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UN CASO DE NEUMONÍA: LA IMPORTANCIA DE HACER SEGUIMIENTO EN LOS TRATAMIENTOS ANTIMICROBIANOS

CON LA TÉCNICA DE ANTIBIOGRAMA DIRECTO MOS

Margaret Ordóñez Smith de Danies PhD*

* Doctorado en Biología de la Atlantic International University de Estados Unidos, Máster en Microbiología de la Pontificia Univer-sidad Javeriana, Colombia, Especialización en Microbiología e Inmunología de la Universidad Federal de Río de Janeiro, Brasil, Microbióloga y Bacterióloga de la Universidad de Los Andes, Co-lombia. Directora del Instituto de Microbiología Colombiano Ltda. ‘IMICOL”, Bogotá - Colombia.

M I C R O B I O L O G Í A

RESUMEN

Paciente varón de 78 años de edad, con un EPOC como padecimiento de base, consultó a una institución de salud en Bogotá, con un cuadro gripal de 5 días, 2 días con fiebre de 39.3˚C y tos persistente; se le prac-ticaron estudios para el diagnóstico de su enfermedad: BK seriado, cultivo de esputo y dos hemocultivos. Se descartó una TBC (tuberculosis) y sólo hubo positividad en los dos hemocultivos por un Streptococcus pneumo-niae, sensible a la penicilina. Se diagnosticó neumonía multilobar adquirida y se le dio: claritromicina y ampici-lina sulbactam.

Al cuarto día de hospitalización, el paciente presentó un grave compromiso de su función respiratoria y de su estado general, requiriendo estudios complementarios para conocer la etiología verdadera de su neumonía. Los métodos fueron: 1. El Antibiograma Directo MOS, una modificación de la técnica de difusión en disco, la cual da a conocer la sensibilidad del antimicrobiano. A las 7 horas de recibida la muestra, demostró in vitro la presencia de bacilos Gram negativos resistentes a los

dos antibióticos del tratamiento dado. A las 18 horas se confirmó que las bacterias, Escherichia coli y Citrobac-ter diversus (koseri), sólo eran sensibles a ceftriaxona y ertapenem. Al séptimo día le cambiaron el tratamiento y su evolución fue satisfactoria con fluconazol de 800 mg única dosis y ceftriaxona 2 gr/día por 7 días. 2. Frotis directo de Gram del esputo, el cual demostró a los 5 minutos una sobre infección micótica, confirmado con un cultivo por Cándida albicans. Ningún equipo siste-matizado puede dar estos resultados tan rápidamente porque se requiere de bacterias aisladas y el paciente tenía 2 bacterias y un hongo.

Conclusión: Se debe implementar este sistema de téc-nicas sencillas, económicas y rápidas para confirmar y verificar cómo está obrando el tratamiento antimicrobia-no y saber si está actuando adecuadamente “in vivo”, en especial cuando el paciente no evoluciona favora-blemente. Lo más seguro es que el desenlace hubiese sido diferente sin la ayuda diagnóstica de los exámenes paraclínicos y se le evitó al paciente días de hospitaliza-ción, deterioro de salud, y además, una economía en los medicamentos y exámenes de diagnóstico.

Palabras claves: Neumonía, Cándida, Citrobacter, Antibiogramas Directos MOS.

INTRODUCCIÓN

Se presenta este caso clínico para mostrar a las personas que manejan infecciones qué tan importante es hacer seguimiento en los tratamientos antimicrobianos con

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técnicas sencillas, rápidas y económicas, como la nue-va técnica de antibiograma directo MOS, y el frotis de Gram, las cuales se deben implementar para confirmar si el antibiótico “in vivo” está obrando correctamente, en especial cuando el paciente no evoluciona favora-blemente.

Hay que cambiar conceptos como “no hacer cultivos o frotis directos, cuando el paciente está con tratamiento antimicrobiano” o “si creció un solo germen y es el úni-co causal de la afección”.

En Colombia y a nivel mundial, hay mucha resistencia bacteriana como lo describen Álvarez C (2006), Espino-sa CJ (2011), González-Mejía EB (2006), Agudelo CI (2006), Gaitán C (2009), Serhan A (2011), Renvoisé A (2013), Ordóñez Smith M (2014) y se debe evitar con el estudio de antibiogramas precisos. La Organización Mundial de la Salud en el año 2008 concluyó: “La neu-monía provoca aproximadamente un 19% de todas las defunciones entre niños menores de cinco años, y más del 70% de esas muertes se producen en el África sub-sahariana y en Asia sudoriental. Aunque la evidencia disponible es aún limitada, estudios recientes señalan a Streptococcus neumoniae, Haemophilus influenzae y el virus sincitial respiratorio como los principales agentes patógenos asociados a la neumonía en la niñez (Rudan I 2008)”.

En el año 2000, L Burtner afirma: “La neumonía es la principal causa de mortalidad en los Estados Unidos, es una infección de los pulmones causada por bacteria, virus, hongos u otros organismos”.

Por estas razones es vital diagnosticar la etiología correc-tamente y es muy importante tratar de suministrar el an-timicrobiano con certeza y no empíricamente. Para ello, presentamos este caso, para divulgar la técnica del An-tibiograma Directo MOS descrito desde 1994 (Ordóñez Smith M 1994, 2005, 2006, 2014). Y retomar el frotis de Gram, hoy en día en desuso (Murray PR 2007, Gray LD 2011, Ordóñez Smith 2013, Ordóñez Smith 2014).

MATERIAL Y MÉTODOS

CASO CLÍNICO

Estos resultados son el resumen que se encuentra en la historia clínica de 101 páginas de la institución del 26 de febrero al 8 de marzo del presente año.

1. Médico general. Al ingreso de la institución anota: Varón de 78 años de edad, regular estado general, satu-ración de oxígeno 84.00%, temperatura de 39.0˚C, fre-cuencia cardíaca de 100 por minuto, frecuencia respira-toria de 28 por minuto, tensión arterial 160/70 mmHg, mucosa oral húmeda, conjuntiva normocrómica, oro-faringe normal, al examen pulmonar RSRS (ruidos res-piratorios) conservados sin agregados. Con un EPOC como padecimiento de base. Paciente refiere cuadro

gripal hace 5 días y hace 2 días con fiebre de 39.3˚C y tos persistente.

Le inician oxígeno, claritromicina y ampicilina sulbac-tam, al día siguiente sin fiebre. Al tercer día con fiebre y aumento del malestar y dificultad al respirar.

2. Paraclínicos: Al ingreso BK seriados negativos, cultivo de esputo no refiere en la historia clínica el resultado, y dos hemocultivos con resultados positivos por un Strep-tococcus pneumoniae sensible a la penicilina. Al cuarto día:

Cuadro hemático con 8.970 mm3 de leucocitos, neutro-filia, glicemia de 200 mg/dl.

3. Neumólogo: En el cuarto día: broncoespasmo, sibi-lancias respiratorias, estertoles finos difusos, tos húmeda poco productiva. Hipo refractario desde que se le inició los dos antibióticos, por el hipo suspenden la claritromi-cina y continúa la ampicilina sulbactam.

4. Radiografía del tórax: al cuarto día: escaso infiltrado alveolar basal derecho sin consolidación franca.

5. Paraclínicos realizados en el laboratorio clínico exter-no, al cuarto día:

a. El Antibiograma Directo MOS. Se realiza del esputo la técnica en mención; se observan dos bacterias Gram negativas, (Escherichia coli y Citrobacter diversus (kose-ri)), se ve la resistencia a 6 antibióticos (ampicilina sul-bactam, eritromicina (misma clase de la claritromicina), sulfa+trimetoprim, entre otros), y la sensibilidad sólo a la ceftriaxona y ertapenem (Figura No. 1). A las 7 horas se hizo la primera lectura preliminar y a las 18 horas se reconfirmó el resultado de la sensibilidad antimicrobia-na e inmediatamente se hizo el Gram de las colonias y se aislaron para tener la bacteria pura, hacer el antibio-grama de difusión en disco estándar, de acuerdo a la CLSI para dar el resultado final 7

(CLSI 2012 y 2013), y a cada bacteria se le identifica (Gray LD 2011 Murray PR 2007, MacFaddin JF 2003).

Figura No. 1. Antibiograma Directo MOS con la muestra de esputo.

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c. Cultivo de Hongos. Se hizo la siembra del esputo al ver el resultado del frotis de Gram para confirmar con cultivo. Se observa la abundancia del crecimiento de la Candida albicans antes del tratamiento (cuarto día) en la foto superior de la figura No. 3, y en la foto inferior, se ve el escaso crecimiento del cultivo después del trata-miento antimicótico (onceavo día).

6. Neurólogo: al quinto día de hospitalización da hela-dos para disminuir los impulsos anormales del frénico, continúa la tos y sin fiebre.

7. Cardiólogo: en el sexto día se hace un Ecocardiogra-ma, es normal.

8. Tratamiento por internista e infectólogo. Al séptimo día por las placas blanquecinas múltiples difusas y mu-cositis de la boca que encontró el neurólogo, le formulan fluconazol de 800 mg en una dosis y como la fiebre con-tinuaba en 38.3˚C, suspenden la ampicilina sulbactam, e inician la ceftriaxona con 2 gr al día por 7 días. El paciente evolucionó muy bien a los dos días, después de recibir el nuevo tratamiento.

9. Paraclínicos realizados por el laboratorio externo al noveno día: Frotis de Gram del esputo con escasas blas-toconidias, ausencia de micelios y polimorfonucleares, escasos bacilos Gram negativos. El cultivo del esputo creció pocas colonias de la Candida albicans como se puede observar en la foto inferior de la Figura No.4, ya no había E coli ni Citrobacter diversus (koseri) (El Harrif-Heraud 1997), solo creció escasamente un Ente-robacter spp.

10. Salida de hospitalización. Al onceavo día para conti-nuar en hospitalización domiciliaria. No presentó fiebre ni hipo desde el noveno día, hubo mejoría clínica con acceso de tos leve, concluyendo que el manejo de la ceftriaxona y fluconazol fueron favorables. Siguió con oxígeno, hubo disminución de murmullos y roncus bi-basales.

11. En los controles en agosto: se encontró muy bien de salud, sin tos, y no requiere de oxígeno.

RESULTADOS

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO EN EL LABORATORIO EXTERNO

La hija odontóloga al ver que su padre no mejoraba al cuarto día de hospitalización y conocedora de los pro-cesos paraclínicos, solicita a un laboratorio externo, el estudio de los cultivos y frotis. El paciente presenta un grave compromiso de su función respiratoria y estado general, requiriendo estudios complementarios para co-nocer la etiología verdadera de su neumonía. Se rea-lizaron los cultivos de acuerdo a los estándares para reportar el resultado definitivo (Murray PR 2007, Gray LD 2011, Ordóñez Smith 2014) y a la vez, las técnicas rápidas, estas fueron dos:

1. Método de Antibiograma Directo MOS. El esputo se toma con un escobillón se coloca directamente en la caja de Petri con agar Mueller Hinton achocolatado (por si acaso hay un Haemophilus), se siembra aséptica-mente en forma masiva como haciendo un antibiogra-ma estándar de difusión en disco, luego se colocan los

b. El frotis de Gram del esputo indicó a los cinco minu-tos que tenía polimorfonucleares, blastoconidias, mice-lios, bacilos Gram negativos, diplococos Gram positivos, moco (Figura No. 2). Se destaca lo observado al micros-copio en aumento 100X que demuestra la presencia de infección micótica y bacilos Gram negativos.

Figura No. 2. Frotis de Gram del esputo observado al microscopio óptico 100X.

Figura No. 3. Cultivos de la Candida albicans antes (superior) y des-pués del tratamiento (inferior).

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8 sensidiscos y se incuba a 37˚C. Se hace una lectura preliminar, del antibiograma a las 7 horas de la siembra, midiendo el diámetro de la zona de inhibición, como Barry la describió (Barry AL 1974), y luego se lee a las 18 horas de la incubación a 37˚C de acuerdo a las lec-turas del CLSI, se comparan los diámetros con las tablas de interpretación de los antibióticos de difusión en dis-co (CLSI 2012, 2013, Ordóñez Smith M, 2005, 2006 y 2014) (Figura No. 1).

2. Gram–frotis del esputo. Se toma la muestra de espu-to, en un recipiente estéril. Al lado del mechero eléctri-co se coloca con el asa una porción del esputo sobre una lámina de vidrio, se deja secar, se fija al calor o con metanol y se procede a hacer la coloración de Gram (ver Figura No. 4). Cada institución determina los tiem-pos, que pueden ir desde 20 segundos hasta 1 minuto para: violeta de Gram, lugol de Gram, alcohol acetona y safranina.

Una vez la lámina coloreada, se seca y se observa al mi-croscopio óptico con aceite de inmersión a 100X (figura No. 2).

Diagnóstico final: Neumonía multilobar adquirida. He-mocultivos positivos con Streptococcus pneumoniae.

Pruebas de apoyo diagnóstico: El estudio con técnicas sencillas, rápidas y económicas evitó complicaciones y días de hospitalización al paciente; fueron las que cam-biaron el rumbo de la evolución, porque el cuadro se-guía sin diagnóstico preciso.

Los métodos fueron: 1. El método de Antibiograma Di-recto MOS, es una modificación de la técnica de difusión en disco, la cual puede dar una información preliminar de la sensibilidad antibacteriana en 7 a 18 horas después de recibida la muestra. No requiere de bacteria aislada, puede usarse en cultivos mixtos. Está comprobado que si la muestra tiene más de 10ˆ8 Unidades Formadoras de Colonias da los resultados tan confiables como los de la técnica estándar de difusión en disco de la CLSI (Cli-nical and Laboratory Standards Institute) (CLSI 2012 y 2013) y del equipo sistematizado Phoenix (Ordóñez Smith 2014). Sin embargo, no en todos los laboratorios de Bacteriología Clínica realizan esta técnica y por eso traemos este caso clínico para que se compruebe la gran ayuda que puede suministrar y quedó demostrado en este caso de neumonía.

2. El frotis de Gram es una herramienta que no están solicitando actualmente, y es muy útil, muy económica, se puede reportar en 5 minutos, todos los laboratorios clínicos, nivel I a IV, tienen una coloración de Gram. (Ordóñez Smith M 2013 y 2014).

Éste se puede hacer, tomando una muestra de cualquier parte del cuerpo humano, sangre, orina, secreciones, heridas, esputo, etc. En nuestro caso clínico el frotis del esputo informó que había una infección micótica fran-ca, y en ese momento el paciente no tenía las placas blanquecinas, creemos que no es necesario esperar has-ta que salgan las placas en la boca para dar tratamiento. Por ello, se cultivó para confirmar lo observado en el frotis.

Caso Clínico. Presentamos este caso no como crítica del manejo del paciente sino como aporte a mejorar la calidad en la atención al paciente. Por eso, sugerimos hacer seguimiento a las infecciones con frotis o cultivos, con o sin tratamiento antibiótico o antimicótico. Si el antimicrobiano está obrando, el germen causal no va a crecer; y, si no le está sirviendo, como sucedió en este caso, la(s) bacteria(s) u hongo(s) van a estar presentes en la muestra. Hay que cambiar el concepto “cuando se está dando tratamiento no se pueden hacer cultivos”. Todo lo contrario, se pueden hacer cultivos para verifi-car cómo va el tratamiento, para saber si el antimicro-biano está actuando adecuadamente “in vivo”. Cuando la hija solicitaba a los médicos tratantes de la clínica que le realizaran cultivos y un frotis del esputo para saber qué le estaba causando ese malestar, pues cada día se sentía peor; la respuesta era “El neumococo de su padre se está muriendo y no se preocupe”. Inicialmente pen-

Figura No. 4. Procedimiento de la coloración de Gram. (Ordóñez Smith, 2014).

Cultivos para Hongos. Después de leer el frotis de Gram se realiza la siembra del esputo, directamente en el agar Sabouraud, se incuba a 37˚C por 18 horas y luego se deja a 22˚C para esperar su crecimiento, se confirmó la presencia de la Cándida albicans (Figura No. 3 foto superior). En el día séptimo de hospitalización le dan el tratamiento antimicótico con fluconazol porque tiene placas en la boca compatibles con una candidiasis. En el día onceavo se realiza otro cultivo del esputo, para hacer el seguimiento del tratamiento antimicótico, el cual se puede ver la franca disminución de la Cándida albicans en la foto inferior de la figura No. 3.

DISCUSIÓN

Los diagnósticos diferenciales fueron: Bronquitis o Neu-monía, TBC.

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saron en la TBC y estuvo correcto porque cada día hay más incidencia (Mohammod J C 2013).

El paciente perdió 3 días de hospitalización, calidad de vida, deterioro de salud, dinero en medicamentos; él se estaba quedando sin respiración y su estado general se estaba complicando, porque los médicos no creyeron inicialmente en los análisis encontrados por el labora-torio externo, pensaron que era por un solo germen el neumococo. Sólo hasta cuando observaron las placas blanquecinas en la boca, y cuando la fiebre estaba otra vez en 38.3˚C cambiaron el tratamiento.

Etiología. Creemos que la Cándida albicans segura-mente se presentó por la terapia antimicrobiana (Wil-son D 2014) y el Citrobacter y Escherichia coli, no son bacterias comunes en neumonías pero en la literatura se ha visto implicada en neumonías (Dzeing-Ella D 2009, Brown R B 1990, BastidasA 2012). Las bacterias más frecuentes son el Streptococcus pneumoniae, Haemo-philus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomo-nas aeruginosa, Moraxella catarrhalis; menos frecuentes Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Serratia marces-cens, Acinetobacter calcoaceticus, Chlamydia pneumo-niae, Mycoplasma pneumoniae, Leigonella pneumophi-la, Pneumocystis jiroveci, Hantavirus, virus influenza A (Mandel LA,2007).

Métodos sistematizados. Estos son muy modernos pero requieren de la bacteria pura, totalmente aislada. Ningún equipo sistematizado de Microbiología da resul-tados de sensibilidad con cultivos mixtos y nuestro pa-ciente tenía 3 microorganismos. En la institución donde estaba hospitalizado hay un equipo sistematizado marca Vitek2 y si hubiesen realizado los cultivos se obtendrían los resultados de 3 a 5 días hasta obtener cada micro-organismo aislado. Hoy en día, hay métodos sistemati-zados costosos como el MALDI-TOF que puede deter-minar en pocos minutos la sensibilidad, pero la bacteria debe estar pura, eso implica que en este caso clínico mínimo se hubiese tenido que esperar varios días hasta poder obtener cada bacteria Gram negativa pura y las blastoconidias aisladas (Descy J 2010, Dubois D 2012, Sparbier KI 2012, Winner JL 2012). 15

CONCLUSIONES: Las preguntas son: ¿Vale la pena hacer estos cultivos manuales rápidos “Antibiograma Directo MOS”, que dan una información preliminar y oportuna de qué antibiótico se puede usar? Se debe implementar en todo laboratorio este sistema para po-der hacer un seguimiento del tratamiento, en especial cuando el paciente no evoluciona favorablemente. Y se demostró en este caso clínico que en 48 horas el pacien-te evolucionó favorablemente con el nuevo tratamiento. ¿Será que el paciente hubiese esperado hasta obtener la sensibilidad del equipo sistematizado?

¿Qué hubiese pasado si la hija no insiste en los análisis? ¿Cuántas personas conocen y manejan infecciones? La mayoría de las instituciones no aceptan resultados de

otros laboratorios clínicos, pero el manejo de las mues-tras son del paciente o del tutor, no de las instituciones Será que le ¿salvamos su vida? Creo que lo más seguro es que hubiese tenido un desenlace fatal.

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