UN CASO DI PIEDE DIABETICO

DATI ANAMNESTICI

DIABETE MELLITO DALL’ETA’ DI 45 ANNI

IPERTENSIONE ARTERIOSA DALL’ETA’ DI 45 ANNI

DISLIPIDEMIA TIPO IV

INTERVENTO DI ANGIOPLASTICA CORONARICA A 49 ANNI

RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE

POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA ARTI INFERIORI

PRINCIPALI DATI DI LABORATORIO

COLESTEROLO: 234 mg/dl

COLESTEROLO LDL: 155 mg/dl

HDL-COLESTEROLO: 31 mg/dl

TRIGLICERIDI: 242 mg/dl

HbA1c: 8,4%

PRESSIONE ARTERIOSA: 150/100 mmHg

MICROALBUMINURIA: 46 mg/l

FUNZIONE EPATICA E RENALE: nella norma

FUNDUS OCULI: retinopatia non proliferante

TERAPIA IN CORSO

DIETA IPOCALORICA IPOGLUCIDICA

METFORMINA: 500 mg 3 compresse al di

ATENOLOLO: 100 mg al giorno

CLORTALIDONE: 25mg al giorno

ANAMNESI RECENTE

DA ALCUNI MESI IL PAZIENTE PRESENTA ASTENIA

AGLI ARTI INFERIORI CON DOLORE SIA DURANTE

LA DEAMBULAZIONE CHE A RIPOSO.

DA CIRCA DUE SETTIMANE COMPARSA DI UNA

LESIONE TROFICA ALLA REGIONE LATERALE DEL 5

DITO DEL PIEDE SINISTRO (DAPPRIMA ERA COMPARSA UNA

BOLLA CHE ROMPENDOSI HA DATO ORIGINE AD UNA ULCERA) CON

SCARSA TENDENZA ALLA GUARIGIONE.

QUALE LA DIAGNOSI CLINICA ?

COME VA CONDOTTO L’ESAME CLINICO?

QUALI INDAGINI STRUMENTALI CONSIGLIARE?

CONSULTERESTI UNO SPECIALISTA? QUALE?

QUALE TRATTAMENTO INTRAPPRENDERESTI?

QUALE LA MEDICAZIONE PIU’ ADATTA?

QUESITI

Quale la diagnosi clinica ?

RISPOSTA AL QUESITO 1

IL NOSTRO PAZIENTE E’ PORTATORE DI UN PIEDE

DIABETICO ISCHEMICO DOVUTO AD UNA UNA

ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI CHE HA

DETERMINATO LA COMPARSA DI UNA ULCERA

ISCHEMICA

ULCERA ISCHEMICA

FONTAINE RUTHERFORD

stage CLINICAL grade category CLINICAL

I ASYMPTOMATIC 0 0 ASYMPTOMATIC

IIaMILD

CLAUDICATIONI 1

MILD

CLAUDICATION

IIbMODERATE –

SEVERE CLAUDICATION

I 2 MODERATE CLAUDICATION

I 3 SEVERE CLAUDICATION

IIIISCHEMIC

REST PAINII 4

ISCHEMIC

REST PAIN

IVULCERATION

OR GANGRENE

III 5MINOR TISSUE LOSS

III 6 MAJOR TISSUE LOSS

TASC WORKING GROUP ON PERIPHERAL ARTERY DISEASE

Come va condotto l’esame clinico?

RISPOSTA AL QUESITO 2

ANAMNESI:

MIRATA ALLA SITUAZIONE VASCOLARE (CLAUDICAZIO, DOLORE A

RIPOSO, PREGRESSE ULCERE O LESIONI) E ALLA RICERCA DEI

FATTORI DI RISCHIO (FUMO, DISLIPIDEMIA, IPERTENSIONE, DIABETE

SCOMPENSATO) E ALTRE PATOLOGIE CORRELATE (CARDIOPATIA,

CEREBROVASCULOPATIA, INSUFFICIENZA RENALE, ANEMIA, POLICITEMIA,

IPERCOAGULABILITA’)

ESAME OBIETTIVO :

PALPAZIONE DEI POLSI ARTERIOSI

RICERCA DI SOFFI VASCOLARI

TROFISMO CUTANEO E MUSCOLARE, LESIONI TROFICHE, EDEMA,

ESITI DI PREGRESSE LESIONI

Quali indagini strumentali consigliare?

RISPOSTA AL QUESITO 3

INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (1° livello)

DOPPLER C.W. (1° livello)

ECO-COLOR- DOPPLER ARTI INFERIORI (2° livello)

OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcpO2) (2°livello)

ANGIOGRAFIA DEGLI ARTI INFERIORI (3° livello)

RX PIEDE ( PER ESCLUDERE OSTEOMIELITE)

TAMPONE CUTANEO CON ANTIBIOGRAMMA

ECODOPPLER TRONCHI SOPRA AORTICI

ECG, SCINTIGRAFIA MIOCARDICA

CONSIDERAZIONI SUGLI ESAMI STRUMENTALI

LINEE GUIDA SOCIETA’ ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE E

ENDOVASCOLARE (SICVE)

INDICE CAVIGLIA-BRACCIO: POSSIBILI FALSI NEGATIVI NEI

DIABETICI PER LA PRESENZA DI CALCIFICAZIONI DELLA PARETE

ARTERIOSA

ECO-COLOR- DOPPLER: NON VA USATO DI ROUTINE PER IL

FOLLOW-UP DEI PAZIENTI CON AOCP MA COME PRELIMINARE

ALL’ANGIOGRAFIA

OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcpO2): SI TRATTA DI UN

ESAME COMPLEMENTARE UTILE PER DEFINIRE IL GRADO DI

PERFUSIONE DEI TESSUTI, PER PREVEDERE LA POSSIBILITA’ DI

GUARIGIONE DI UNA LESIONE O IL LIVELLO DI AMPUTAZIONE

ANGIOGRAFIA DEGLI ARTI INFERIORI: ESAME INVASIVO

DA EFFETTUARE SOLO IN PREVISIONE DI UNA RIVASCOLARIZZAZIONE

Consulteresti uno specialista? quale?

RISPOSTA AL QUESITO 4

DIABETOLOGO (SE IL CENTRO SPECIALISTICO E’ DOTATO DI

AMBULATORIO PER IL PIEDE DIABETICO O SE VI E’ UN DIABETOLOGO

ESPERTO DI QUESTA COMPLICANZA)

ANGIOLOGO (INDAGINI DIAGNOSTICHE)

CHIRURGO VASCOLARE (RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA E

ENDOVASCOLARE)

Quale trattamento intraprenderesti?

QUESITO 5

SOSPENSIONE DEL FUMO

MAGGIORE ADESIONE ALLA DIETA

CONTROLLO METABOLICO

ACIDO ACETIL-SALICILICO: PER RIDURRE MORBILITA’

E MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE

ANTICOAGULANTI ORALI: INDICATI SOLO SE

PRESENTE STATO DI IPERCOAGULABILITA’

STATINA O FIBRATI

ACE-INIBITORE O SARTANO (IN AGGIUNTA AL

DIURETICO E b-BLOCCANTE)

TERAPIA DEL DOLORE: ANTIDOLORIFICI. BLOCCO

EPIDURALE O CATETERE PERIDURALE

TRATTAMENTI DI SUPPORTO

PROSTANOIDI:INDICATI SE L’INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE NON

E’ POSSIBILE, IN CASO DI FALLIMENTO O QUANDO NON E’

INDICATO, O NEI CASI IN CUI L’UNICA ALTERNATIVA E’

L’AMPUTAZIONE DELL’ARTO

OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA:TERAPIA DI SUPPORTO IN PAZIENTI GIA’ SOTTOPOSTI A

RIVASCOLARIZZAZIONE, PER ACCELERARE LA

GUARIGIONE DI LESIONI TROFICHE O IN PRESENZA DI

SOVRAINFEZIONE DELLA LESIONE DA ANAEROBI.

NON VI SONO A TUTTO OGGI STUDI PROSPETTICI E

CONTROLLATI CHE NE ABBIANO DIMOSTRATO GLI

EFFETTI BENEFICI

LINEE GUIDA SOCIETA’ ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE E ENDOVASCOLOARE

RACCOMANDAZIONI SOCIETA’ ITALIANA DI ANGIOLOGIA E PATOLOGIA VASCOLARE

TRANS ATLANTIC INTER. SOCIETY CONSENSUS (TASK WORKING GROUP)

Quale la medicazione piu’ adatta?

RISPOSTA AL QUESITO 6

DETERSIONE PRIMARIA:GARZA + SOLUZIONE FISIOLOGICA

ANTISEPSI:ANTISETTICI’ IN POMATA O LIQUIDI

DETERSIONE SECONDARIA (DEBRIDEMENT):COLLAGENASI O FIBRINOLISINA ALLO SCOPO DI LIQUEFARE

L’ESCARA E SEPARARE IL TESSUTO DEVITALIZZATO

DA QUELLO SANO

APPLICAZIONE DI GARZA STERILE

E FASCIATURA