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Revista Cubana de Pediatriacutea 202193(1)e1205
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Artiacuteculo original
Un modelo de estudio de la funcioacuten tubular renal que no depende de la
coleccioacuten de orina de 24 horas
A model of study of renal tubular function that does not depend on the 24-hour
urine collection
Joseacute Reynaldo Salabarriacutea Gonzaacutelez1 httpsorcidorg0000-0001-7451-1944
Sergio Santana Porbeacuten1httpsorcidorg0000-0001-6557-9875
Mariacutea del Rosario Liriano Ricabal1httpsorcidorg0000-0003-0443-9478
1Hospital Pediaacutetrico Universitario ldquoJuan Manuel Maacuterquezrdquo Laboratorio de Estudios de la
Funcioacuten Renal Servicio de Laboratorio Cliacutenico La Habana Cuba
Autor para la correspondencia ssergitoinfomedsldcu
RESUMEN
Introduccioacuten El ensayo de muestras matutinas de orina pudiera mejorar el estudio de la
funcioacuten tubular en nintildeos y adolescentes
Objetivo Describir las tubulopatiacuteas diagnosticadas en nintildeos y adolescentes despueacutes del
ensayo de muestras matutinas de orina
Meacutetodos Se completoacute un estudio retrospectivo y analiacutetico en el Laboratorio de Estudio de la
Funcioacuten Renal Servicio de Laboratorio Cliacutenico Hospital Pediaacutetrico Docente ldquoJuan Manuel
Maacuterquezrdquo con 70 informes de la funcioacuten tubular hechos en muestras matutinas de orina de
56 probandos (varones 500 edad promedio 43 plusmn 55 antildeos edades lt 12 meses 411 )
atendidos entre 2015ndash2019 (ambos inclusive) que conteniacutean los valores del filtrado
glomerular la excrecioacuten urinaria absoluta y fraccional de las sustancias de intereacutes la brecha
anioacutenica la presioacuten parcial de los gases y la acidez titulable el pH la densidad y la
osmolaridad de los fluidos pertinentes Los resultados obtenidos se integraron dentro de las
construcciones de caso de varias tubulopatiacuteas
Resultados La funcioacuten tubular estaba conservada en el 411 de los probandos La
inmadurez tubular explicoacute los hallazgos en otros dos nintildeos La hipercalciuria idiopaacutetica
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(160 ) la diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 ) y la insuficiencia renal aguda
(53 ) fueron los hallazgos
maacutes frecuentes En 14 de los probandos se diagnosticaron 10 tubulopatiacuteas que recorrieron el
raquitismo carencial la hipofosfatasia la enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter la
enfermedad de Dent y la acidosis tubular I II y IV
Conclusiones El estudio tubular en muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico de
importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Palabras clave tubulopatiacuteas excrecioacuten urinaria excrecioacuten fraccionada filtrado glomerular
ABSTRACT
Introduction The morning urine sample assay may improve the study of tubular function
in children and adolescents
Objective Describe the tubulopathies diagnosed in children and adolescents after the trial
of morning urine samples
Methods A retrospective and analytical study was completed at the Renal Functionacutes Study
Laboratory in the Clinical Laboratory Service at Juan Manuel Marquez Teaching
Pediatric Hospital with 70 reports of tubular function made in morning urine samples of 56
testees (males 500 average age 43 plusmn to 55 years ageslt 12 months 411) attended
from 2015 to 2019 (both inclusive) containing glomerular filtration values absolute and
fractional urinary excretion of substances of interest anionic gap partial gas pressure and
titrable acidity pH density and osmolarity of relevant fluids The results obtained were
integrated into the case constructions of various tubulopathies
Results Tubular function was preserved in 411 of the testees Tubular immaturity
explained the findings in two other children Idiopathic hypercalciuria (160 )
nephrogenic diabetes insipidus (89) and acute renal failure (53 ) were the most frequent
findings In 14 of the testees 10 tubulopathies were diagnosed were through deficiency
rickets hypophosphatasia Leighs disease Bartter syndrome Dent disease and tubular
acidosis I II and IV
Conclusions The tubular study with morning urine samples allows the diagnosis of
important tubulopathies in the pediatric ages
Keywords tubulopathies urinary excretion fractional excretion glomerular filtration
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Recibido 10022020
Aceptado19112020
Introduccioacuten
La funcioacuten tubular reuacutene varias actividades imprescindibles para el organismo entre ellas la
homeostasis del agua los electrolitos y el equilibro aacutecido-baacutesico(12) El sistema tubular renal
complementa las funciones del aparato glomerular y asegura la constancia del medio interno
mediante la produccioacuten de una orina con propiedades fiacutesicas y quiacutemicas adecuadas(3) Por
consiguiente el examen de la funcioacuten tubular es indispensable ante cualquier sospecha de
trastornos hidroelectroliacuteticos y aacutecido-baacutesicos dantildeo renal agudo expulsioacuten de caacutelculos e
infecciones recurrentes entre otras entidades(456) Sin embargo y antes de considerar como
anoacutemalas las cantidades que se pierden en la orina de una sustancia es necesario conocer la
situacioacuten de su balance corporal Una eliminacioacuten aumentada de la sustancia en cuestioacuten
puede corresponder a una respuesta renal ante una sobrecarga o a una diuresis de solutos o a
la accioacuten de un faacutermaco o por el contrario ser secundaria a alteraciones intriacutensecas del
propio sistema tubular
El estudio del aparato renal ha descansado histoacutericamente sobre la coleccioacuten de 24 horas de
orina(7) Las insuficiencias de los meacutetodos de estudio de la funcioacuten renal basados en la
coleccioacuten de 24 horas han sido documentadas extensamente(89) Como alternativa los
autores de la presente comunicacioacuten han elaborado modelos estadiacutestico-matemaacuteticos para el
estudio de la excrecioacuten urinaria de sustancias de intereacutes diagnoacutestico que se basan en el
examen de una muestra matutina de orina(10) Estos modelos se han extendido al estudio de
sustancias de intereacutes cliacutenico como las proteiacutenas los minerales y los cuerpos
azoados(11121314) Es posible lograr una exactitud analiacutetica y una concordancia diagnoacutestica
mayor que 800 con el uso de estos modelos suficiente para un estudio integral de la
funcioacuten renal
Los meacutetodos de estudio de la funcioacuten renal mediante el ensayo de muestras matutinas de
orina asiacute establecidos y validados se emplearon entonces para estimar la frecuencia de
ocurrencia de diferentes siacutendromes tubulares entre los nintildeos y adolescentes de ahiacute que el
objetivo del estudio es describir las tubulopatiacuteas diagnosticadas en nintildeos y adolescentes
despueacutes del ensayo de muestras matutinas de orina
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Meacutetodos
Locacioacuten del estudio
Laboratorio de Estudios de la Funcioacuten Renal (LEFR) Servicio de Laboratorio Cliacutenico
Hospital Pediaacutetrico Docente ldquoJuan Manuel Maacuterquezrdquo La Habana Cuba
Disentildeo del estudio
Retrospectivo analiacutetico De los registros del LEFR se obtuvieron los datos
sociodemograacuteficos (sexo y edad) cliacutenicos (diagnoacutestico presuntivo) antropomeacutetricos (talla
en centiacutemetro y peso corporal en kilogramo) y bioquiacutemicos (analitos de intereacutes diagnoacutestico
presente en sangre y orina) de nintildeos y adolescentes atendidos consecutivamente en LEFR en
respuesta a pedidos de estudio de la funcioacuten tubular de los equipos baacutesicos de trabajo del
Hospital Pediaacutetrico Docente El perfil bioquiacutemico completado en cada nintildeo adolescente
comprendioacute las determinaciones hechas tanto en muestras de sangre venosa obtenidas
despueacutes de una noche de ayuno como en muestras matutinas de orina Los registros del
LEFR almacenan los datos de nintildeos y adolescentes atendidos entre los antildeos 2008-2019(15)
En consecuencia se incluyeron en la serie de estudio los nintildeos y adolescentes en los que se
completoacute un estudio de la funcioacuten tubular y en los que se recuperaron los datos requeridos
para el diagnoacutestico del estado del aparato tubular Por complementariedad se excluyeron los
nintildeos y adolescentes en los que no se recuperaron los datos requeridos para el estudio de una
presunta tubulopatiacutea Tambieacuten se excluyeron de la presente serie de estudio los nintildeos y
adolescentes que fueron atendidos en el LEFR por diagnoacutesticos diferentes de las
tubulopatiacuteas
Las ecuaciones empleadas en los caacutelculos estaacuten incluidas dentro de la aplicacioacuten
NEFROCALC construida sobre ACCESS para OFFICE de WINDOWS (Redmon Virginia
EE UU)(15) El filtrado glomerular se estimoacute indistintamente de las ecuaciones de
Schwartz(16) Hoste(17) y otros basadas en la creatinina seacuterica o de las de Zapitelli(18)
Pottel(19) y otros para la cistatinaA
El aclaramiento osmolar (ml minuto-1) y el aclaramiento de agua libre se estimaron seguacuten lo
descrito previamente (20) Para los minerales se calcularon los correspondientes iacutendices de
excrecioacuten(10) Los iacutendices de excrecioacuten se convirtieron a su vez en estimados de la
excrecioacuten diaria del mineral(10) En el caso de los electrolitos se calculoacute la excrecioacuten
fraccionada (EF) corregida para el iacutendice de creatinina Donde fuera meritorio para el
ejercicio diagnoacutestico se calculoacute ademaacutes la reabsorcioacuten tubular como la diferencia entre la
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EF de la sustancia y una excrecioacuten de 100 El gradiente transtubular de potasio (GTTK)
se calculoacute siempre y cuando la osmolaridad orinagt 300 mOsmolL-1
La extensioacuten ldquoAnaacutelisis de datosrdquo de la aplicacioacuten EXCEL para OFFICE de WINDOWS
(Redmon Virginia EE UU) se empleoacute en el procesamiento de los datos y el anaacutelisis
estadiacutestico-matemaacutetico de los resultados Los valores obtenidos de los diferentes indicadores
empleados como descriptores de la funcioacuten tubular se redujeron hasta estadiacutegrafos de
locacioacuten (media) dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar) y agregacioacuten (frecuencias absolutas o
relativas porcentajes) seguacuten fuera el tipo de la variable Los valores estimados para cada
indicador se contrastaron univariadamente con los correspondientes intervalos de referencia
Asimismo los valores estimados de los indicadores de la funcioacuten tubular se integraron
dentro de las respectivas construcciones de caso de las tubulopatiacuteas de intereacutes mediante
sistemas de expertos que combinan criterios cliacutenicos y bioquiacutemicos
Construccioacuten de caso de los siacutendromes tubulares
Los indicadores colectados en los nintildeos y adolescentes examinados en el LEFR se
emplearon en la construccioacuten de caso de los diferentes siacutendromes tubulares La tabla 1
muestra las reglas seguidas en la construccioacuten de los casos
Consideraciones eacuteticas
La naturaleza de las acciones y servicios diagnoacutesticos del LEFR implica el consentimiento
de los padresguardianescustodios de los nintildeos y adolescentes en la conduccioacuten de los
procederes requeridos para el diagnoacutestico de la condicioacuten de salud del probando El
consentimiento se extiende hacia las garantiacuteas de confidencialidad discrecioacuten y
aseguramiento del anonimato en el tratamiento de los datos de todo tipo obtenido de los
probandos
El estudio completado y resentildeado en esta publicacioacuten se corresponde con los objetivos de
desarrollo e innovacioacuten del LEFR Tales objetivos son del dominio puacuteblico de la institucioacuten
de pertenencia de los autores Las propuestas de investigacioacuten e innovacioacuten del LEFR ha
sido expuestas ante el Comiteacute hospitalario de Investigaciones y los resultados presentados
en las correspondientes jornadas de temas terminados
Tabla 1 - Reglas seguidas en la construccioacuten de caso de los distintos siacutendromes tubulares
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Fuente Construccioacuten propia con elementos de diagnoacutestico obtenidos de la literatura internacional
Resultados
La tabla 2 muestra las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas y antropomeacutetricas de los
pacientes atendidos en el LEFR entre 2014ndash2019 por distintas causas de presunto dantildeo
tubular Se recuperaron los registros analiacuteticos de 56 pacientes los que representaron 05
de los casos atendidos durante la misma ventana temporal La serie de estudio se distribuyoacute
uniformemente seguacuten el sexo La edad promedio fue de 43 55 antildeos Predominaron los
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nintildeos con menos de 12 meses de vida extrauterina Los nintildeos con edades entre 1ndash5 antildeos
constituyeron el segundo grupo de edad maacutes representado en la serie de estudio
Tabla 2 - Caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de nintildeos incluidos en
cada estrato de la caracteriacutestica correspondiente En instancias selectas se colocan la media
desviacioacuten estaacutendar de la caracteriacutestica
Nuacutemero de casos 56
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De los 56 pacientes estudiados se obtuvieron 70 estudios de la funcioacuten tubular Se hace notar
que algunos de los pacientes fueron estudiados en el LEFR en momentos separados en antildeos
diferentes La poliuria (161 ) de los casos la afectacioacuten del desarrollo pondo-estatural
(143 ) la acidosis metaboacutelica de causa diversa (107 ) y la infeccioacuten urinaria recurrente
(71 ) fueron las causas maacutes frecuentes de estudio de la funcioacuten tubular Otros 13 pacientes
fueron atendidos en el LEFR por causas diversas que recorrieron desde la acidosis tubular y
la aminoaciduria hasta la hematuria persistente y la hiperfosfatemia En la quinta parte de los
nintildeos estudiados no se dispuso de un diagnoacutestico presuntivo en el momento del examen de
la funcioacuten tubular Las edades extremas de los nintildeos atendidos se tradujeron en valores
tambieacuten extremos de las caracteriacutesticas antropomeacutetricas talla 460 - 760 cm peso corporal
23 - 820 kg iacutendice de masa corporal 93 - 283 kgm-2 y superficie corporal 02 - 20 m2
respectivamente (rango de las observaciones) La serie de estudio fue afectada por la doble
carga de morbilidad nutricional desnutricioacuten 268 vs exceso de peso 107
En la tabla 3 se aprecia que el 471 de las instancias se observoacute un pH lt 74 Los valores
promedio de pCO2 reflejaron la fuente venosa de la muestra de sangre obtenida para las
determinaciones Ello explicariacutea (en parte) que la mitad maacutes uno de las determinaciones de
pCO2 fueran 35 mm Hg Sin embargo en poco maacutes de la tercera parte de las instancias
concurrieron un pH lt 74 junto con una PCO235 mm Hg La osmolaridad sanguiacutenea
promedio fue de 2877 136 mOsmL-1 con valores extremos entre 2580 ndash 3334 mOsmL-
1 El AG (del ingleacutes anion gap = brecha anioacutenica) sanguiacuteneo promedio fue de 176 76 con
valores extremos entre 25 y 617 La cuarta parte de los valores calculados del AG
sanguiacuteneo quedoacute incluida dentro del rango de la normalidad bioloacutegica Los valores promedio
de Na+ seacuterico fueron de 1408 59 mmolL-1 El 114 de los valores determinados de Na+
fueron menores de 135 mmolL-1 Por su parte los valores promedio del K+ seacuterico fueron de
45 09 mmolL-1 El 100 de las determinaciones de K+ fueron menores de 35 mmolL-
1 mientras que otra cantidad similar fue mayor que los 55 mmolL-1 Los valores promedio
de calcio seacuterico fueron de 23 05 mmolL-1 La tercera parte de las determinaciones de
calcio seacuterico fueron mayores de 25 mmolL-1
Los valores promedio de creatinina seacuterica fueron de 509 317 molL-1 mientras que los
de la cistatina C seacuterica fueron de 11 07 mgL-1 Los estimados del filtrado glomerular
fueron independientes del analito de referencia FG estimado a partir de la creatinina seacuterica
883 305 mLminuto-1 vs FG estimado a partir de la cistatina C seacuterica 820 324 305
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mLminuto-1 (p gt 005 test t-Student para muestras independientes) Asimismo el nuacutemero
de sujetos con un eFGlt 60 mLminuto-1 fue independiente del analito de referencia FG
estimado a partir de la creatinina seacuterica 143 vs FG estimado a partir de la cistatina C
seacuterica 114 ( = + 29 pgt 005 test de comparacioacuten de proporciones independientes)
Tabla 3 - Indicadores hematoloacutegicos de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas
causas de presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador
hematoloacutegico En instancias selectas se colocan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las
determinaciones que quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
AG Anion-gap nuacutemero de registros 70
En la tabla 4 se aprecia que el pH urinario promedio fue de 62 07 con valores extremos
entre 49-78
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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(160 ) la diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 ) y la insuficiencia renal aguda
(53 ) fueron los hallazgos
maacutes frecuentes En 14 de los probandos se diagnosticaron 10 tubulopatiacuteas que recorrieron el
raquitismo carencial la hipofosfatasia la enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter la
enfermedad de Dent y la acidosis tubular I II y IV
Conclusiones El estudio tubular en muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico de
importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Palabras clave tubulopatiacuteas excrecioacuten urinaria excrecioacuten fraccionada filtrado glomerular
ABSTRACT
Introduction The morning urine sample assay may improve the study of tubular function
in children and adolescents
Objective Describe the tubulopathies diagnosed in children and adolescents after the trial
of morning urine samples
Methods A retrospective and analytical study was completed at the Renal Functionacutes Study
Laboratory in the Clinical Laboratory Service at Juan Manuel Marquez Teaching
Pediatric Hospital with 70 reports of tubular function made in morning urine samples of 56
testees (males 500 average age 43 plusmn to 55 years ageslt 12 months 411) attended
from 2015 to 2019 (both inclusive) containing glomerular filtration values absolute and
fractional urinary excretion of substances of interest anionic gap partial gas pressure and
titrable acidity pH density and osmolarity of relevant fluids The results obtained were
integrated into the case constructions of various tubulopathies
Results Tubular function was preserved in 411 of the testees Tubular immaturity
explained the findings in two other children Idiopathic hypercalciuria (160 )
nephrogenic diabetes insipidus (89) and acute renal failure (53 ) were the most frequent
findings In 14 of the testees 10 tubulopathies were diagnosed were through deficiency
rickets hypophosphatasia Leighs disease Bartter syndrome Dent disease and tubular
acidosis I II and IV
Conclusions The tubular study with morning urine samples allows the diagnosis of
important tubulopathies in the pediatric ages
Keywords tubulopathies urinary excretion fractional excretion glomerular filtration
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Recibido 10022020
Aceptado19112020
Introduccioacuten
La funcioacuten tubular reuacutene varias actividades imprescindibles para el organismo entre ellas la
homeostasis del agua los electrolitos y el equilibro aacutecido-baacutesico(12) El sistema tubular renal
complementa las funciones del aparato glomerular y asegura la constancia del medio interno
mediante la produccioacuten de una orina con propiedades fiacutesicas y quiacutemicas adecuadas(3) Por
consiguiente el examen de la funcioacuten tubular es indispensable ante cualquier sospecha de
trastornos hidroelectroliacuteticos y aacutecido-baacutesicos dantildeo renal agudo expulsioacuten de caacutelculos e
infecciones recurrentes entre otras entidades(456) Sin embargo y antes de considerar como
anoacutemalas las cantidades que se pierden en la orina de una sustancia es necesario conocer la
situacioacuten de su balance corporal Una eliminacioacuten aumentada de la sustancia en cuestioacuten
puede corresponder a una respuesta renal ante una sobrecarga o a una diuresis de solutos o a
la accioacuten de un faacutermaco o por el contrario ser secundaria a alteraciones intriacutensecas del
propio sistema tubular
El estudio del aparato renal ha descansado histoacutericamente sobre la coleccioacuten de 24 horas de
orina(7) Las insuficiencias de los meacutetodos de estudio de la funcioacuten renal basados en la
coleccioacuten de 24 horas han sido documentadas extensamente(89) Como alternativa los
autores de la presente comunicacioacuten han elaborado modelos estadiacutestico-matemaacuteticos para el
estudio de la excrecioacuten urinaria de sustancias de intereacutes diagnoacutestico que se basan en el
examen de una muestra matutina de orina(10) Estos modelos se han extendido al estudio de
sustancias de intereacutes cliacutenico como las proteiacutenas los minerales y los cuerpos
azoados(11121314) Es posible lograr una exactitud analiacutetica y una concordancia diagnoacutestica
mayor que 800 con el uso de estos modelos suficiente para un estudio integral de la
funcioacuten renal
Los meacutetodos de estudio de la funcioacuten renal mediante el ensayo de muestras matutinas de
orina asiacute establecidos y validados se emplearon entonces para estimar la frecuencia de
ocurrencia de diferentes siacutendromes tubulares entre los nintildeos y adolescentes de ahiacute que el
objetivo del estudio es describir las tubulopatiacuteas diagnosticadas en nintildeos y adolescentes
despueacutes del ensayo de muestras matutinas de orina
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Meacutetodos
Locacioacuten del estudio
Laboratorio de Estudios de la Funcioacuten Renal (LEFR) Servicio de Laboratorio Cliacutenico
Hospital Pediaacutetrico Docente ldquoJuan Manuel Maacuterquezrdquo La Habana Cuba
Disentildeo del estudio
Retrospectivo analiacutetico De los registros del LEFR se obtuvieron los datos
sociodemograacuteficos (sexo y edad) cliacutenicos (diagnoacutestico presuntivo) antropomeacutetricos (talla
en centiacutemetro y peso corporal en kilogramo) y bioquiacutemicos (analitos de intereacutes diagnoacutestico
presente en sangre y orina) de nintildeos y adolescentes atendidos consecutivamente en LEFR en
respuesta a pedidos de estudio de la funcioacuten tubular de los equipos baacutesicos de trabajo del
Hospital Pediaacutetrico Docente El perfil bioquiacutemico completado en cada nintildeo adolescente
comprendioacute las determinaciones hechas tanto en muestras de sangre venosa obtenidas
despueacutes de una noche de ayuno como en muestras matutinas de orina Los registros del
LEFR almacenan los datos de nintildeos y adolescentes atendidos entre los antildeos 2008-2019(15)
En consecuencia se incluyeron en la serie de estudio los nintildeos y adolescentes en los que se
completoacute un estudio de la funcioacuten tubular y en los que se recuperaron los datos requeridos
para el diagnoacutestico del estado del aparato tubular Por complementariedad se excluyeron los
nintildeos y adolescentes en los que no se recuperaron los datos requeridos para el estudio de una
presunta tubulopatiacutea Tambieacuten se excluyeron de la presente serie de estudio los nintildeos y
adolescentes que fueron atendidos en el LEFR por diagnoacutesticos diferentes de las
tubulopatiacuteas
Las ecuaciones empleadas en los caacutelculos estaacuten incluidas dentro de la aplicacioacuten
NEFROCALC construida sobre ACCESS para OFFICE de WINDOWS (Redmon Virginia
EE UU)(15) El filtrado glomerular se estimoacute indistintamente de las ecuaciones de
Schwartz(16) Hoste(17) y otros basadas en la creatinina seacuterica o de las de Zapitelli(18)
Pottel(19) y otros para la cistatinaA
El aclaramiento osmolar (ml minuto-1) y el aclaramiento de agua libre se estimaron seguacuten lo
descrito previamente (20) Para los minerales se calcularon los correspondientes iacutendices de
excrecioacuten(10) Los iacutendices de excrecioacuten se convirtieron a su vez en estimados de la
excrecioacuten diaria del mineral(10) En el caso de los electrolitos se calculoacute la excrecioacuten
fraccionada (EF) corregida para el iacutendice de creatinina Donde fuera meritorio para el
ejercicio diagnoacutestico se calculoacute ademaacutes la reabsorcioacuten tubular como la diferencia entre la
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EF de la sustancia y una excrecioacuten de 100 El gradiente transtubular de potasio (GTTK)
se calculoacute siempre y cuando la osmolaridad orinagt 300 mOsmolL-1
La extensioacuten ldquoAnaacutelisis de datosrdquo de la aplicacioacuten EXCEL para OFFICE de WINDOWS
(Redmon Virginia EE UU) se empleoacute en el procesamiento de los datos y el anaacutelisis
estadiacutestico-matemaacutetico de los resultados Los valores obtenidos de los diferentes indicadores
empleados como descriptores de la funcioacuten tubular se redujeron hasta estadiacutegrafos de
locacioacuten (media) dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar) y agregacioacuten (frecuencias absolutas o
relativas porcentajes) seguacuten fuera el tipo de la variable Los valores estimados para cada
indicador se contrastaron univariadamente con los correspondientes intervalos de referencia
Asimismo los valores estimados de los indicadores de la funcioacuten tubular se integraron
dentro de las respectivas construcciones de caso de las tubulopatiacuteas de intereacutes mediante
sistemas de expertos que combinan criterios cliacutenicos y bioquiacutemicos
Construccioacuten de caso de los siacutendromes tubulares
Los indicadores colectados en los nintildeos y adolescentes examinados en el LEFR se
emplearon en la construccioacuten de caso de los diferentes siacutendromes tubulares La tabla 1
muestra las reglas seguidas en la construccioacuten de los casos
Consideraciones eacuteticas
La naturaleza de las acciones y servicios diagnoacutesticos del LEFR implica el consentimiento
de los padresguardianescustodios de los nintildeos y adolescentes en la conduccioacuten de los
procederes requeridos para el diagnoacutestico de la condicioacuten de salud del probando El
consentimiento se extiende hacia las garantiacuteas de confidencialidad discrecioacuten y
aseguramiento del anonimato en el tratamiento de los datos de todo tipo obtenido de los
probandos
El estudio completado y resentildeado en esta publicacioacuten se corresponde con los objetivos de
desarrollo e innovacioacuten del LEFR Tales objetivos son del dominio puacuteblico de la institucioacuten
de pertenencia de los autores Las propuestas de investigacioacuten e innovacioacuten del LEFR ha
sido expuestas ante el Comiteacute hospitalario de Investigaciones y los resultados presentados
en las correspondientes jornadas de temas terminados
Tabla 1 - Reglas seguidas en la construccioacuten de caso de los distintos siacutendromes tubulares
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Fuente Construccioacuten propia con elementos de diagnoacutestico obtenidos de la literatura internacional
Resultados
La tabla 2 muestra las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas y antropomeacutetricas de los
pacientes atendidos en el LEFR entre 2014ndash2019 por distintas causas de presunto dantildeo
tubular Se recuperaron los registros analiacuteticos de 56 pacientes los que representaron 05
de los casos atendidos durante la misma ventana temporal La serie de estudio se distribuyoacute
uniformemente seguacuten el sexo La edad promedio fue de 43 55 antildeos Predominaron los
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nintildeos con menos de 12 meses de vida extrauterina Los nintildeos con edades entre 1ndash5 antildeos
constituyeron el segundo grupo de edad maacutes representado en la serie de estudio
Tabla 2 - Caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de nintildeos incluidos en
cada estrato de la caracteriacutestica correspondiente En instancias selectas se colocan la media
desviacioacuten estaacutendar de la caracteriacutestica
Nuacutemero de casos 56
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De los 56 pacientes estudiados se obtuvieron 70 estudios de la funcioacuten tubular Se hace notar
que algunos de los pacientes fueron estudiados en el LEFR en momentos separados en antildeos
diferentes La poliuria (161 ) de los casos la afectacioacuten del desarrollo pondo-estatural
(143 ) la acidosis metaboacutelica de causa diversa (107 ) y la infeccioacuten urinaria recurrente
(71 ) fueron las causas maacutes frecuentes de estudio de la funcioacuten tubular Otros 13 pacientes
fueron atendidos en el LEFR por causas diversas que recorrieron desde la acidosis tubular y
la aminoaciduria hasta la hematuria persistente y la hiperfosfatemia En la quinta parte de los
nintildeos estudiados no se dispuso de un diagnoacutestico presuntivo en el momento del examen de
la funcioacuten tubular Las edades extremas de los nintildeos atendidos se tradujeron en valores
tambieacuten extremos de las caracteriacutesticas antropomeacutetricas talla 460 - 760 cm peso corporal
23 - 820 kg iacutendice de masa corporal 93 - 283 kgm-2 y superficie corporal 02 - 20 m2
respectivamente (rango de las observaciones) La serie de estudio fue afectada por la doble
carga de morbilidad nutricional desnutricioacuten 268 vs exceso de peso 107
En la tabla 3 se aprecia que el 471 de las instancias se observoacute un pH lt 74 Los valores
promedio de pCO2 reflejaron la fuente venosa de la muestra de sangre obtenida para las
determinaciones Ello explicariacutea (en parte) que la mitad maacutes uno de las determinaciones de
pCO2 fueran 35 mm Hg Sin embargo en poco maacutes de la tercera parte de las instancias
concurrieron un pH lt 74 junto con una PCO235 mm Hg La osmolaridad sanguiacutenea
promedio fue de 2877 136 mOsmL-1 con valores extremos entre 2580 ndash 3334 mOsmL-
1 El AG (del ingleacutes anion gap = brecha anioacutenica) sanguiacuteneo promedio fue de 176 76 con
valores extremos entre 25 y 617 La cuarta parte de los valores calculados del AG
sanguiacuteneo quedoacute incluida dentro del rango de la normalidad bioloacutegica Los valores promedio
de Na+ seacuterico fueron de 1408 59 mmolL-1 El 114 de los valores determinados de Na+
fueron menores de 135 mmolL-1 Por su parte los valores promedio del K+ seacuterico fueron de
45 09 mmolL-1 El 100 de las determinaciones de K+ fueron menores de 35 mmolL-
1 mientras que otra cantidad similar fue mayor que los 55 mmolL-1 Los valores promedio
de calcio seacuterico fueron de 23 05 mmolL-1 La tercera parte de las determinaciones de
calcio seacuterico fueron mayores de 25 mmolL-1
Los valores promedio de creatinina seacuterica fueron de 509 317 molL-1 mientras que los
de la cistatina C seacuterica fueron de 11 07 mgL-1 Los estimados del filtrado glomerular
fueron independientes del analito de referencia FG estimado a partir de la creatinina seacuterica
883 305 mLminuto-1 vs FG estimado a partir de la cistatina C seacuterica 820 324 305
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mLminuto-1 (p gt 005 test t-Student para muestras independientes) Asimismo el nuacutemero
de sujetos con un eFGlt 60 mLminuto-1 fue independiente del analito de referencia FG
estimado a partir de la creatinina seacuterica 143 vs FG estimado a partir de la cistatina C
seacuterica 114 ( = + 29 pgt 005 test de comparacioacuten de proporciones independientes)
Tabla 3 - Indicadores hematoloacutegicos de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas
causas de presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador
hematoloacutegico En instancias selectas se colocan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las
determinaciones que quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
AG Anion-gap nuacutemero de registros 70
En la tabla 4 se aprecia que el pH urinario promedio fue de 62 07 con valores extremos
entre 49-78
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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38 Morris AAM Leonard JV Brown GK Bidouki SK Bindoff LA Turnbull DM et al
Deficiency of respiratory chain complex I is a common cause of Leigh disease Ann Neurol
19964025-30
39 Finsterer J Scorza F Renal manifestations of primary mitochondrial disorders Biomed
Rep 20176487-94
40 Emma F Salviati L Mitochondrial cytopathies and the kidney Neacutephrol Theacuter
201713(Suppl 1)S23-S28 doi httpsdoiorg101016jnephro201701014
41 Martos-Moreno GA Calzada J Couce ML Argente J Hipofosfatasia Manifestaciones
cliacutenicas recomendaciones diagnoacutesticas y opciones terapeacuteuticas An Pediatr 201888356-
61
42 Luna Ceballo E Domiacutenguez Peacuterez ME Aacutelvarez Nuacutentildeez R Hipofosfatasia Presentacioacuten
de un caso Rev Cubana Ortoped Traumatol 20011587-9
43 Awad H El-Barbary M Imam S El-Safty I Evaluation of renal glomerular and tubular
functional and structural integrity in neonates Am J Med Sci 2002324261-6
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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Recibido 10022020
Aceptado19112020
Introduccioacuten
La funcioacuten tubular reuacutene varias actividades imprescindibles para el organismo entre ellas la
homeostasis del agua los electrolitos y el equilibro aacutecido-baacutesico(12) El sistema tubular renal
complementa las funciones del aparato glomerular y asegura la constancia del medio interno
mediante la produccioacuten de una orina con propiedades fiacutesicas y quiacutemicas adecuadas(3) Por
consiguiente el examen de la funcioacuten tubular es indispensable ante cualquier sospecha de
trastornos hidroelectroliacuteticos y aacutecido-baacutesicos dantildeo renal agudo expulsioacuten de caacutelculos e
infecciones recurrentes entre otras entidades(456) Sin embargo y antes de considerar como
anoacutemalas las cantidades que se pierden en la orina de una sustancia es necesario conocer la
situacioacuten de su balance corporal Una eliminacioacuten aumentada de la sustancia en cuestioacuten
puede corresponder a una respuesta renal ante una sobrecarga o a una diuresis de solutos o a
la accioacuten de un faacutermaco o por el contrario ser secundaria a alteraciones intriacutensecas del
propio sistema tubular
El estudio del aparato renal ha descansado histoacutericamente sobre la coleccioacuten de 24 horas de
orina(7) Las insuficiencias de los meacutetodos de estudio de la funcioacuten renal basados en la
coleccioacuten de 24 horas han sido documentadas extensamente(89) Como alternativa los
autores de la presente comunicacioacuten han elaborado modelos estadiacutestico-matemaacuteticos para el
estudio de la excrecioacuten urinaria de sustancias de intereacutes diagnoacutestico que se basan en el
examen de una muestra matutina de orina(10) Estos modelos se han extendido al estudio de
sustancias de intereacutes cliacutenico como las proteiacutenas los minerales y los cuerpos
azoados(11121314) Es posible lograr una exactitud analiacutetica y una concordancia diagnoacutestica
mayor que 800 con el uso de estos modelos suficiente para un estudio integral de la
funcioacuten renal
Los meacutetodos de estudio de la funcioacuten renal mediante el ensayo de muestras matutinas de
orina asiacute establecidos y validados se emplearon entonces para estimar la frecuencia de
ocurrencia de diferentes siacutendromes tubulares entre los nintildeos y adolescentes de ahiacute que el
objetivo del estudio es describir las tubulopatiacuteas diagnosticadas en nintildeos y adolescentes
despueacutes del ensayo de muestras matutinas de orina
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Meacutetodos
Locacioacuten del estudio
Laboratorio de Estudios de la Funcioacuten Renal (LEFR) Servicio de Laboratorio Cliacutenico
Hospital Pediaacutetrico Docente ldquoJuan Manuel Maacuterquezrdquo La Habana Cuba
Disentildeo del estudio
Retrospectivo analiacutetico De los registros del LEFR se obtuvieron los datos
sociodemograacuteficos (sexo y edad) cliacutenicos (diagnoacutestico presuntivo) antropomeacutetricos (talla
en centiacutemetro y peso corporal en kilogramo) y bioquiacutemicos (analitos de intereacutes diagnoacutestico
presente en sangre y orina) de nintildeos y adolescentes atendidos consecutivamente en LEFR en
respuesta a pedidos de estudio de la funcioacuten tubular de los equipos baacutesicos de trabajo del
Hospital Pediaacutetrico Docente El perfil bioquiacutemico completado en cada nintildeo adolescente
comprendioacute las determinaciones hechas tanto en muestras de sangre venosa obtenidas
despueacutes de una noche de ayuno como en muestras matutinas de orina Los registros del
LEFR almacenan los datos de nintildeos y adolescentes atendidos entre los antildeos 2008-2019(15)
En consecuencia se incluyeron en la serie de estudio los nintildeos y adolescentes en los que se
completoacute un estudio de la funcioacuten tubular y en los que se recuperaron los datos requeridos
para el diagnoacutestico del estado del aparato tubular Por complementariedad se excluyeron los
nintildeos y adolescentes en los que no se recuperaron los datos requeridos para el estudio de una
presunta tubulopatiacutea Tambieacuten se excluyeron de la presente serie de estudio los nintildeos y
adolescentes que fueron atendidos en el LEFR por diagnoacutesticos diferentes de las
tubulopatiacuteas
Las ecuaciones empleadas en los caacutelculos estaacuten incluidas dentro de la aplicacioacuten
NEFROCALC construida sobre ACCESS para OFFICE de WINDOWS (Redmon Virginia
EE UU)(15) El filtrado glomerular se estimoacute indistintamente de las ecuaciones de
Schwartz(16) Hoste(17) y otros basadas en la creatinina seacuterica o de las de Zapitelli(18)
Pottel(19) y otros para la cistatinaA
El aclaramiento osmolar (ml minuto-1) y el aclaramiento de agua libre se estimaron seguacuten lo
descrito previamente (20) Para los minerales se calcularon los correspondientes iacutendices de
excrecioacuten(10) Los iacutendices de excrecioacuten se convirtieron a su vez en estimados de la
excrecioacuten diaria del mineral(10) En el caso de los electrolitos se calculoacute la excrecioacuten
fraccionada (EF) corregida para el iacutendice de creatinina Donde fuera meritorio para el
ejercicio diagnoacutestico se calculoacute ademaacutes la reabsorcioacuten tubular como la diferencia entre la
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EF de la sustancia y una excrecioacuten de 100 El gradiente transtubular de potasio (GTTK)
se calculoacute siempre y cuando la osmolaridad orinagt 300 mOsmolL-1
La extensioacuten ldquoAnaacutelisis de datosrdquo de la aplicacioacuten EXCEL para OFFICE de WINDOWS
(Redmon Virginia EE UU) se empleoacute en el procesamiento de los datos y el anaacutelisis
estadiacutestico-matemaacutetico de los resultados Los valores obtenidos de los diferentes indicadores
empleados como descriptores de la funcioacuten tubular se redujeron hasta estadiacutegrafos de
locacioacuten (media) dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar) y agregacioacuten (frecuencias absolutas o
relativas porcentajes) seguacuten fuera el tipo de la variable Los valores estimados para cada
indicador se contrastaron univariadamente con los correspondientes intervalos de referencia
Asimismo los valores estimados de los indicadores de la funcioacuten tubular se integraron
dentro de las respectivas construcciones de caso de las tubulopatiacuteas de intereacutes mediante
sistemas de expertos que combinan criterios cliacutenicos y bioquiacutemicos
Construccioacuten de caso de los siacutendromes tubulares
Los indicadores colectados en los nintildeos y adolescentes examinados en el LEFR se
emplearon en la construccioacuten de caso de los diferentes siacutendromes tubulares La tabla 1
muestra las reglas seguidas en la construccioacuten de los casos
Consideraciones eacuteticas
La naturaleza de las acciones y servicios diagnoacutesticos del LEFR implica el consentimiento
de los padresguardianescustodios de los nintildeos y adolescentes en la conduccioacuten de los
procederes requeridos para el diagnoacutestico de la condicioacuten de salud del probando El
consentimiento se extiende hacia las garantiacuteas de confidencialidad discrecioacuten y
aseguramiento del anonimato en el tratamiento de los datos de todo tipo obtenido de los
probandos
El estudio completado y resentildeado en esta publicacioacuten se corresponde con los objetivos de
desarrollo e innovacioacuten del LEFR Tales objetivos son del dominio puacuteblico de la institucioacuten
de pertenencia de los autores Las propuestas de investigacioacuten e innovacioacuten del LEFR ha
sido expuestas ante el Comiteacute hospitalario de Investigaciones y los resultados presentados
en las correspondientes jornadas de temas terminados
Tabla 1 - Reglas seguidas en la construccioacuten de caso de los distintos siacutendromes tubulares
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Fuente Construccioacuten propia con elementos de diagnoacutestico obtenidos de la literatura internacional
Resultados
La tabla 2 muestra las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas y antropomeacutetricas de los
pacientes atendidos en el LEFR entre 2014ndash2019 por distintas causas de presunto dantildeo
tubular Se recuperaron los registros analiacuteticos de 56 pacientes los que representaron 05
de los casos atendidos durante la misma ventana temporal La serie de estudio se distribuyoacute
uniformemente seguacuten el sexo La edad promedio fue de 43 55 antildeos Predominaron los
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nintildeos con menos de 12 meses de vida extrauterina Los nintildeos con edades entre 1ndash5 antildeos
constituyeron el segundo grupo de edad maacutes representado en la serie de estudio
Tabla 2 - Caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de nintildeos incluidos en
cada estrato de la caracteriacutestica correspondiente En instancias selectas se colocan la media
desviacioacuten estaacutendar de la caracteriacutestica
Nuacutemero de casos 56
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De los 56 pacientes estudiados se obtuvieron 70 estudios de la funcioacuten tubular Se hace notar
que algunos de los pacientes fueron estudiados en el LEFR en momentos separados en antildeos
diferentes La poliuria (161 ) de los casos la afectacioacuten del desarrollo pondo-estatural
(143 ) la acidosis metaboacutelica de causa diversa (107 ) y la infeccioacuten urinaria recurrente
(71 ) fueron las causas maacutes frecuentes de estudio de la funcioacuten tubular Otros 13 pacientes
fueron atendidos en el LEFR por causas diversas que recorrieron desde la acidosis tubular y
la aminoaciduria hasta la hematuria persistente y la hiperfosfatemia En la quinta parte de los
nintildeos estudiados no se dispuso de un diagnoacutestico presuntivo en el momento del examen de
la funcioacuten tubular Las edades extremas de los nintildeos atendidos se tradujeron en valores
tambieacuten extremos de las caracteriacutesticas antropomeacutetricas talla 460 - 760 cm peso corporal
23 - 820 kg iacutendice de masa corporal 93 - 283 kgm-2 y superficie corporal 02 - 20 m2
respectivamente (rango de las observaciones) La serie de estudio fue afectada por la doble
carga de morbilidad nutricional desnutricioacuten 268 vs exceso de peso 107
En la tabla 3 se aprecia que el 471 de las instancias se observoacute un pH lt 74 Los valores
promedio de pCO2 reflejaron la fuente venosa de la muestra de sangre obtenida para las
determinaciones Ello explicariacutea (en parte) que la mitad maacutes uno de las determinaciones de
pCO2 fueran 35 mm Hg Sin embargo en poco maacutes de la tercera parte de las instancias
concurrieron un pH lt 74 junto con una PCO235 mm Hg La osmolaridad sanguiacutenea
promedio fue de 2877 136 mOsmL-1 con valores extremos entre 2580 ndash 3334 mOsmL-
1 El AG (del ingleacutes anion gap = brecha anioacutenica) sanguiacuteneo promedio fue de 176 76 con
valores extremos entre 25 y 617 La cuarta parte de los valores calculados del AG
sanguiacuteneo quedoacute incluida dentro del rango de la normalidad bioloacutegica Los valores promedio
de Na+ seacuterico fueron de 1408 59 mmolL-1 El 114 de los valores determinados de Na+
fueron menores de 135 mmolL-1 Por su parte los valores promedio del K+ seacuterico fueron de
45 09 mmolL-1 El 100 de las determinaciones de K+ fueron menores de 35 mmolL-
1 mientras que otra cantidad similar fue mayor que los 55 mmolL-1 Los valores promedio
de calcio seacuterico fueron de 23 05 mmolL-1 La tercera parte de las determinaciones de
calcio seacuterico fueron mayores de 25 mmolL-1
Los valores promedio de creatinina seacuterica fueron de 509 317 molL-1 mientras que los
de la cistatina C seacuterica fueron de 11 07 mgL-1 Los estimados del filtrado glomerular
fueron independientes del analito de referencia FG estimado a partir de la creatinina seacuterica
883 305 mLminuto-1 vs FG estimado a partir de la cistatina C seacuterica 820 324 305
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mLminuto-1 (p gt 005 test t-Student para muestras independientes) Asimismo el nuacutemero
de sujetos con un eFGlt 60 mLminuto-1 fue independiente del analito de referencia FG
estimado a partir de la creatinina seacuterica 143 vs FG estimado a partir de la cistatina C
seacuterica 114 ( = + 29 pgt 005 test de comparacioacuten de proporciones independientes)
Tabla 3 - Indicadores hematoloacutegicos de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas
causas de presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador
hematoloacutegico En instancias selectas se colocan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las
determinaciones que quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
AG Anion-gap nuacutemero de registros 70
En la tabla 4 se aprecia que el pH urinario promedio fue de 62 07 con valores extremos
entre 49-78
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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Meacutetodos
Locacioacuten del estudio
Laboratorio de Estudios de la Funcioacuten Renal (LEFR) Servicio de Laboratorio Cliacutenico
Hospital Pediaacutetrico Docente ldquoJuan Manuel Maacuterquezrdquo La Habana Cuba
Disentildeo del estudio
Retrospectivo analiacutetico De los registros del LEFR se obtuvieron los datos
sociodemograacuteficos (sexo y edad) cliacutenicos (diagnoacutestico presuntivo) antropomeacutetricos (talla
en centiacutemetro y peso corporal en kilogramo) y bioquiacutemicos (analitos de intereacutes diagnoacutestico
presente en sangre y orina) de nintildeos y adolescentes atendidos consecutivamente en LEFR en
respuesta a pedidos de estudio de la funcioacuten tubular de los equipos baacutesicos de trabajo del
Hospital Pediaacutetrico Docente El perfil bioquiacutemico completado en cada nintildeo adolescente
comprendioacute las determinaciones hechas tanto en muestras de sangre venosa obtenidas
despueacutes de una noche de ayuno como en muestras matutinas de orina Los registros del
LEFR almacenan los datos de nintildeos y adolescentes atendidos entre los antildeos 2008-2019(15)
En consecuencia se incluyeron en la serie de estudio los nintildeos y adolescentes en los que se
completoacute un estudio de la funcioacuten tubular y en los que se recuperaron los datos requeridos
para el diagnoacutestico del estado del aparato tubular Por complementariedad se excluyeron los
nintildeos y adolescentes en los que no se recuperaron los datos requeridos para el estudio de una
presunta tubulopatiacutea Tambieacuten se excluyeron de la presente serie de estudio los nintildeos y
adolescentes que fueron atendidos en el LEFR por diagnoacutesticos diferentes de las
tubulopatiacuteas
Las ecuaciones empleadas en los caacutelculos estaacuten incluidas dentro de la aplicacioacuten
NEFROCALC construida sobre ACCESS para OFFICE de WINDOWS (Redmon Virginia
EE UU)(15) El filtrado glomerular se estimoacute indistintamente de las ecuaciones de
Schwartz(16) Hoste(17) y otros basadas en la creatinina seacuterica o de las de Zapitelli(18)
Pottel(19) y otros para la cistatinaA
El aclaramiento osmolar (ml minuto-1) y el aclaramiento de agua libre se estimaron seguacuten lo
descrito previamente (20) Para los minerales se calcularon los correspondientes iacutendices de
excrecioacuten(10) Los iacutendices de excrecioacuten se convirtieron a su vez en estimados de la
excrecioacuten diaria del mineral(10) En el caso de los electrolitos se calculoacute la excrecioacuten
fraccionada (EF) corregida para el iacutendice de creatinina Donde fuera meritorio para el
ejercicio diagnoacutestico se calculoacute ademaacutes la reabsorcioacuten tubular como la diferencia entre la
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EF de la sustancia y una excrecioacuten de 100 El gradiente transtubular de potasio (GTTK)
se calculoacute siempre y cuando la osmolaridad orinagt 300 mOsmolL-1
La extensioacuten ldquoAnaacutelisis de datosrdquo de la aplicacioacuten EXCEL para OFFICE de WINDOWS
(Redmon Virginia EE UU) se empleoacute en el procesamiento de los datos y el anaacutelisis
estadiacutestico-matemaacutetico de los resultados Los valores obtenidos de los diferentes indicadores
empleados como descriptores de la funcioacuten tubular se redujeron hasta estadiacutegrafos de
locacioacuten (media) dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar) y agregacioacuten (frecuencias absolutas o
relativas porcentajes) seguacuten fuera el tipo de la variable Los valores estimados para cada
indicador se contrastaron univariadamente con los correspondientes intervalos de referencia
Asimismo los valores estimados de los indicadores de la funcioacuten tubular se integraron
dentro de las respectivas construcciones de caso de las tubulopatiacuteas de intereacutes mediante
sistemas de expertos que combinan criterios cliacutenicos y bioquiacutemicos
Construccioacuten de caso de los siacutendromes tubulares
Los indicadores colectados en los nintildeos y adolescentes examinados en el LEFR se
emplearon en la construccioacuten de caso de los diferentes siacutendromes tubulares La tabla 1
muestra las reglas seguidas en la construccioacuten de los casos
Consideraciones eacuteticas
La naturaleza de las acciones y servicios diagnoacutesticos del LEFR implica el consentimiento
de los padresguardianescustodios de los nintildeos y adolescentes en la conduccioacuten de los
procederes requeridos para el diagnoacutestico de la condicioacuten de salud del probando El
consentimiento se extiende hacia las garantiacuteas de confidencialidad discrecioacuten y
aseguramiento del anonimato en el tratamiento de los datos de todo tipo obtenido de los
probandos
El estudio completado y resentildeado en esta publicacioacuten se corresponde con los objetivos de
desarrollo e innovacioacuten del LEFR Tales objetivos son del dominio puacuteblico de la institucioacuten
de pertenencia de los autores Las propuestas de investigacioacuten e innovacioacuten del LEFR ha
sido expuestas ante el Comiteacute hospitalario de Investigaciones y los resultados presentados
en las correspondientes jornadas de temas terminados
Tabla 1 - Reglas seguidas en la construccioacuten de caso de los distintos siacutendromes tubulares
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Fuente Construccioacuten propia con elementos de diagnoacutestico obtenidos de la literatura internacional
Resultados
La tabla 2 muestra las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas y antropomeacutetricas de los
pacientes atendidos en el LEFR entre 2014ndash2019 por distintas causas de presunto dantildeo
tubular Se recuperaron los registros analiacuteticos de 56 pacientes los que representaron 05
de los casos atendidos durante la misma ventana temporal La serie de estudio se distribuyoacute
uniformemente seguacuten el sexo La edad promedio fue de 43 55 antildeos Predominaron los
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nintildeos con menos de 12 meses de vida extrauterina Los nintildeos con edades entre 1ndash5 antildeos
constituyeron el segundo grupo de edad maacutes representado en la serie de estudio
Tabla 2 - Caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de nintildeos incluidos en
cada estrato de la caracteriacutestica correspondiente En instancias selectas se colocan la media
desviacioacuten estaacutendar de la caracteriacutestica
Nuacutemero de casos 56
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De los 56 pacientes estudiados se obtuvieron 70 estudios de la funcioacuten tubular Se hace notar
que algunos de los pacientes fueron estudiados en el LEFR en momentos separados en antildeos
diferentes La poliuria (161 ) de los casos la afectacioacuten del desarrollo pondo-estatural
(143 ) la acidosis metaboacutelica de causa diversa (107 ) y la infeccioacuten urinaria recurrente
(71 ) fueron las causas maacutes frecuentes de estudio de la funcioacuten tubular Otros 13 pacientes
fueron atendidos en el LEFR por causas diversas que recorrieron desde la acidosis tubular y
la aminoaciduria hasta la hematuria persistente y la hiperfosfatemia En la quinta parte de los
nintildeos estudiados no se dispuso de un diagnoacutestico presuntivo en el momento del examen de
la funcioacuten tubular Las edades extremas de los nintildeos atendidos se tradujeron en valores
tambieacuten extremos de las caracteriacutesticas antropomeacutetricas talla 460 - 760 cm peso corporal
23 - 820 kg iacutendice de masa corporal 93 - 283 kgm-2 y superficie corporal 02 - 20 m2
respectivamente (rango de las observaciones) La serie de estudio fue afectada por la doble
carga de morbilidad nutricional desnutricioacuten 268 vs exceso de peso 107
En la tabla 3 se aprecia que el 471 de las instancias se observoacute un pH lt 74 Los valores
promedio de pCO2 reflejaron la fuente venosa de la muestra de sangre obtenida para las
determinaciones Ello explicariacutea (en parte) que la mitad maacutes uno de las determinaciones de
pCO2 fueran 35 mm Hg Sin embargo en poco maacutes de la tercera parte de las instancias
concurrieron un pH lt 74 junto con una PCO235 mm Hg La osmolaridad sanguiacutenea
promedio fue de 2877 136 mOsmL-1 con valores extremos entre 2580 ndash 3334 mOsmL-
1 El AG (del ingleacutes anion gap = brecha anioacutenica) sanguiacuteneo promedio fue de 176 76 con
valores extremos entre 25 y 617 La cuarta parte de los valores calculados del AG
sanguiacuteneo quedoacute incluida dentro del rango de la normalidad bioloacutegica Los valores promedio
de Na+ seacuterico fueron de 1408 59 mmolL-1 El 114 de los valores determinados de Na+
fueron menores de 135 mmolL-1 Por su parte los valores promedio del K+ seacuterico fueron de
45 09 mmolL-1 El 100 de las determinaciones de K+ fueron menores de 35 mmolL-
1 mientras que otra cantidad similar fue mayor que los 55 mmolL-1 Los valores promedio
de calcio seacuterico fueron de 23 05 mmolL-1 La tercera parte de las determinaciones de
calcio seacuterico fueron mayores de 25 mmolL-1
Los valores promedio de creatinina seacuterica fueron de 509 317 molL-1 mientras que los
de la cistatina C seacuterica fueron de 11 07 mgL-1 Los estimados del filtrado glomerular
fueron independientes del analito de referencia FG estimado a partir de la creatinina seacuterica
883 305 mLminuto-1 vs FG estimado a partir de la cistatina C seacuterica 820 324 305
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mLminuto-1 (p gt 005 test t-Student para muestras independientes) Asimismo el nuacutemero
de sujetos con un eFGlt 60 mLminuto-1 fue independiente del analito de referencia FG
estimado a partir de la creatinina seacuterica 143 vs FG estimado a partir de la cistatina C
seacuterica 114 ( = + 29 pgt 005 test de comparacioacuten de proporciones independientes)
Tabla 3 - Indicadores hematoloacutegicos de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas
causas de presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador
hematoloacutegico En instancias selectas se colocan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las
determinaciones que quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
AG Anion-gap nuacutemero de registros 70
En la tabla 4 se aprecia que el pH urinario promedio fue de 62 07 con valores extremos
entre 49-78
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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EF de la sustancia y una excrecioacuten de 100 El gradiente transtubular de potasio (GTTK)
se calculoacute siempre y cuando la osmolaridad orinagt 300 mOsmolL-1
La extensioacuten ldquoAnaacutelisis de datosrdquo de la aplicacioacuten EXCEL para OFFICE de WINDOWS
(Redmon Virginia EE UU) se empleoacute en el procesamiento de los datos y el anaacutelisis
estadiacutestico-matemaacutetico de los resultados Los valores obtenidos de los diferentes indicadores
empleados como descriptores de la funcioacuten tubular se redujeron hasta estadiacutegrafos de
locacioacuten (media) dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar) y agregacioacuten (frecuencias absolutas o
relativas porcentajes) seguacuten fuera el tipo de la variable Los valores estimados para cada
indicador se contrastaron univariadamente con los correspondientes intervalos de referencia
Asimismo los valores estimados de los indicadores de la funcioacuten tubular se integraron
dentro de las respectivas construcciones de caso de las tubulopatiacuteas de intereacutes mediante
sistemas de expertos que combinan criterios cliacutenicos y bioquiacutemicos
Construccioacuten de caso de los siacutendromes tubulares
Los indicadores colectados en los nintildeos y adolescentes examinados en el LEFR se
emplearon en la construccioacuten de caso de los diferentes siacutendromes tubulares La tabla 1
muestra las reglas seguidas en la construccioacuten de los casos
Consideraciones eacuteticas
La naturaleza de las acciones y servicios diagnoacutesticos del LEFR implica el consentimiento
de los padresguardianescustodios de los nintildeos y adolescentes en la conduccioacuten de los
procederes requeridos para el diagnoacutestico de la condicioacuten de salud del probando El
consentimiento se extiende hacia las garantiacuteas de confidencialidad discrecioacuten y
aseguramiento del anonimato en el tratamiento de los datos de todo tipo obtenido de los
probandos
El estudio completado y resentildeado en esta publicacioacuten se corresponde con los objetivos de
desarrollo e innovacioacuten del LEFR Tales objetivos son del dominio puacuteblico de la institucioacuten
de pertenencia de los autores Las propuestas de investigacioacuten e innovacioacuten del LEFR ha
sido expuestas ante el Comiteacute hospitalario de Investigaciones y los resultados presentados
en las correspondientes jornadas de temas terminados
Tabla 1 - Reglas seguidas en la construccioacuten de caso de los distintos siacutendromes tubulares
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Fuente Construccioacuten propia con elementos de diagnoacutestico obtenidos de la literatura internacional
Resultados
La tabla 2 muestra las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas y antropomeacutetricas de los
pacientes atendidos en el LEFR entre 2014ndash2019 por distintas causas de presunto dantildeo
tubular Se recuperaron los registros analiacuteticos de 56 pacientes los que representaron 05
de los casos atendidos durante la misma ventana temporal La serie de estudio se distribuyoacute
uniformemente seguacuten el sexo La edad promedio fue de 43 55 antildeos Predominaron los
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nintildeos con menos de 12 meses de vida extrauterina Los nintildeos con edades entre 1ndash5 antildeos
constituyeron el segundo grupo de edad maacutes representado en la serie de estudio
Tabla 2 - Caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de nintildeos incluidos en
cada estrato de la caracteriacutestica correspondiente En instancias selectas se colocan la media
desviacioacuten estaacutendar de la caracteriacutestica
Nuacutemero de casos 56
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De los 56 pacientes estudiados se obtuvieron 70 estudios de la funcioacuten tubular Se hace notar
que algunos de los pacientes fueron estudiados en el LEFR en momentos separados en antildeos
diferentes La poliuria (161 ) de los casos la afectacioacuten del desarrollo pondo-estatural
(143 ) la acidosis metaboacutelica de causa diversa (107 ) y la infeccioacuten urinaria recurrente
(71 ) fueron las causas maacutes frecuentes de estudio de la funcioacuten tubular Otros 13 pacientes
fueron atendidos en el LEFR por causas diversas que recorrieron desde la acidosis tubular y
la aminoaciduria hasta la hematuria persistente y la hiperfosfatemia En la quinta parte de los
nintildeos estudiados no se dispuso de un diagnoacutestico presuntivo en el momento del examen de
la funcioacuten tubular Las edades extremas de los nintildeos atendidos se tradujeron en valores
tambieacuten extremos de las caracteriacutesticas antropomeacutetricas talla 460 - 760 cm peso corporal
23 - 820 kg iacutendice de masa corporal 93 - 283 kgm-2 y superficie corporal 02 - 20 m2
respectivamente (rango de las observaciones) La serie de estudio fue afectada por la doble
carga de morbilidad nutricional desnutricioacuten 268 vs exceso de peso 107
En la tabla 3 se aprecia que el 471 de las instancias se observoacute un pH lt 74 Los valores
promedio de pCO2 reflejaron la fuente venosa de la muestra de sangre obtenida para las
determinaciones Ello explicariacutea (en parte) que la mitad maacutes uno de las determinaciones de
pCO2 fueran 35 mm Hg Sin embargo en poco maacutes de la tercera parte de las instancias
concurrieron un pH lt 74 junto con una PCO235 mm Hg La osmolaridad sanguiacutenea
promedio fue de 2877 136 mOsmL-1 con valores extremos entre 2580 ndash 3334 mOsmL-
1 El AG (del ingleacutes anion gap = brecha anioacutenica) sanguiacuteneo promedio fue de 176 76 con
valores extremos entre 25 y 617 La cuarta parte de los valores calculados del AG
sanguiacuteneo quedoacute incluida dentro del rango de la normalidad bioloacutegica Los valores promedio
de Na+ seacuterico fueron de 1408 59 mmolL-1 El 114 de los valores determinados de Na+
fueron menores de 135 mmolL-1 Por su parte los valores promedio del K+ seacuterico fueron de
45 09 mmolL-1 El 100 de las determinaciones de K+ fueron menores de 35 mmolL-
1 mientras que otra cantidad similar fue mayor que los 55 mmolL-1 Los valores promedio
de calcio seacuterico fueron de 23 05 mmolL-1 La tercera parte de las determinaciones de
calcio seacuterico fueron mayores de 25 mmolL-1
Los valores promedio de creatinina seacuterica fueron de 509 317 molL-1 mientras que los
de la cistatina C seacuterica fueron de 11 07 mgL-1 Los estimados del filtrado glomerular
fueron independientes del analito de referencia FG estimado a partir de la creatinina seacuterica
883 305 mLminuto-1 vs FG estimado a partir de la cistatina C seacuterica 820 324 305
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mLminuto-1 (p gt 005 test t-Student para muestras independientes) Asimismo el nuacutemero
de sujetos con un eFGlt 60 mLminuto-1 fue independiente del analito de referencia FG
estimado a partir de la creatinina seacuterica 143 vs FG estimado a partir de la cistatina C
seacuterica 114 ( = + 29 pgt 005 test de comparacioacuten de proporciones independientes)
Tabla 3 - Indicadores hematoloacutegicos de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas
causas de presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador
hematoloacutegico En instancias selectas se colocan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las
determinaciones que quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
AG Anion-gap nuacutemero de registros 70
En la tabla 4 se aprecia que el pH urinario promedio fue de 62 07 con valores extremos
entre 49-78
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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37 Kretzschmar HA DeArmond SJ Koch TK Patel MS Newth CJ Schmidt KA Packman
S Pyruvate dehydrogenase complex deficiency as a cause of subacute necrotizing
encephalopathy (Leigh disease) Pediatrics198779370-3
38 Morris AAM Leonard JV Brown GK Bidouki SK Bindoff LA Turnbull DM et al
Deficiency of respiratory chain complex I is a common cause of Leigh disease Ann Neurol
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39 Finsterer J Scorza F Renal manifestations of primary mitochondrial disorders Biomed
Rep 20176487-94
40 Emma F Salviati L Mitochondrial cytopathies and the kidney Neacutephrol Theacuter
201713(Suppl 1)S23-S28 doi httpsdoiorg101016jnephro201701014
41 Martos-Moreno GA Calzada J Couce ML Argente J Hipofosfatasia Manifestaciones
cliacutenicas recomendaciones diagnoacutesticas y opciones terapeacuteuticas An Pediatr 201888356-
61
42 Luna Ceballo E Domiacutenguez Peacuterez ME Aacutelvarez Nuacutentildeez R Hipofosfatasia Presentacioacuten
de un caso Rev Cubana Ortoped Traumatol 20011587-9
43 Awad H El-Barbary M Imam S El-Safty I Evaluation of renal glomerular and tubular
functional and structural integrity in neonates Am J Med Sci 2002324261-6
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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Fuente Construccioacuten propia con elementos de diagnoacutestico obtenidos de la literatura internacional
Resultados
La tabla 2 muestra las caracteriacutesticas demograacuteficas cliacutenicas y antropomeacutetricas de los
pacientes atendidos en el LEFR entre 2014ndash2019 por distintas causas de presunto dantildeo
tubular Se recuperaron los registros analiacuteticos de 56 pacientes los que representaron 05
de los casos atendidos durante la misma ventana temporal La serie de estudio se distribuyoacute
uniformemente seguacuten el sexo La edad promedio fue de 43 55 antildeos Predominaron los
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nintildeos con menos de 12 meses de vida extrauterina Los nintildeos con edades entre 1ndash5 antildeos
constituyeron el segundo grupo de edad maacutes representado en la serie de estudio
Tabla 2 - Caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de nintildeos incluidos en
cada estrato de la caracteriacutestica correspondiente En instancias selectas se colocan la media
desviacioacuten estaacutendar de la caracteriacutestica
Nuacutemero de casos 56
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De los 56 pacientes estudiados se obtuvieron 70 estudios de la funcioacuten tubular Se hace notar
que algunos de los pacientes fueron estudiados en el LEFR en momentos separados en antildeos
diferentes La poliuria (161 ) de los casos la afectacioacuten del desarrollo pondo-estatural
(143 ) la acidosis metaboacutelica de causa diversa (107 ) y la infeccioacuten urinaria recurrente
(71 ) fueron las causas maacutes frecuentes de estudio de la funcioacuten tubular Otros 13 pacientes
fueron atendidos en el LEFR por causas diversas que recorrieron desde la acidosis tubular y
la aminoaciduria hasta la hematuria persistente y la hiperfosfatemia En la quinta parte de los
nintildeos estudiados no se dispuso de un diagnoacutestico presuntivo en el momento del examen de
la funcioacuten tubular Las edades extremas de los nintildeos atendidos se tradujeron en valores
tambieacuten extremos de las caracteriacutesticas antropomeacutetricas talla 460 - 760 cm peso corporal
23 - 820 kg iacutendice de masa corporal 93 - 283 kgm-2 y superficie corporal 02 - 20 m2
respectivamente (rango de las observaciones) La serie de estudio fue afectada por la doble
carga de morbilidad nutricional desnutricioacuten 268 vs exceso de peso 107
En la tabla 3 se aprecia que el 471 de las instancias se observoacute un pH lt 74 Los valores
promedio de pCO2 reflejaron la fuente venosa de la muestra de sangre obtenida para las
determinaciones Ello explicariacutea (en parte) que la mitad maacutes uno de las determinaciones de
pCO2 fueran 35 mm Hg Sin embargo en poco maacutes de la tercera parte de las instancias
concurrieron un pH lt 74 junto con una PCO235 mm Hg La osmolaridad sanguiacutenea
promedio fue de 2877 136 mOsmL-1 con valores extremos entre 2580 ndash 3334 mOsmL-
1 El AG (del ingleacutes anion gap = brecha anioacutenica) sanguiacuteneo promedio fue de 176 76 con
valores extremos entre 25 y 617 La cuarta parte de los valores calculados del AG
sanguiacuteneo quedoacute incluida dentro del rango de la normalidad bioloacutegica Los valores promedio
de Na+ seacuterico fueron de 1408 59 mmolL-1 El 114 de los valores determinados de Na+
fueron menores de 135 mmolL-1 Por su parte los valores promedio del K+ seacuterico fueron de
45 09 mmolL-1 El 100 de las determinaciones de K+ fueron menores de 35 mmolL-
1 mientras que otra cantidad similar fue mayor que los 55 mmolL-1 Los valores promedio
de calcio seacuterico fueron de 23 05 mmolL-1 La tercera parte de las determinaciones de
calcio seacuterico fueron mayores de 25 mmolL-1
Los valores promedio de creatinina seacuterica fueron de 509 317 molL-1 mientras que los
de la cistatina C seacuterica fueron de 11 07 mgL-1 Los estimados del filtrado glomerular
fueron independientes del analito de referencia FG estimado a partir de la creatinina seacuterica
883 305 mLminuto-1 vs FG estimado a partir de la cistatina C seacuterica 820 324 305
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mLminuto-1 (p gt 005 test t-Student para muestras independientes) Asimismo el nuacutemero
de sujetos con un eFGlt 60 mLminuto-1 fue independiente del analito de referencia FG
estimado a partir de la creatinina seacuterica 143 vs FG estimado a partir de la cistatina C
seacuterica 114 ( = + 29 pgt 005 test de comparacioacuten de proporciones independientes)
Tabla 3 - Indicadores hematoloacutegicos de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas
causas de presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador
hematoloacutegico En instancias selectas se colocan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las
determinaciones que quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
AG Anion-gap nuacutemero de registros 70
En la tabla 4 se aprecia que el pH urinario promedio fue de 62 07 con valores extremos
entre 49-78
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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nintildeos con menos de 12 meses de vida extrauterina Los nintildeos con edades entre 1ndash5 antildeos
constituyeron el segundo grupo de edad maacutes representado en la serie de estudio
Tabla 2 - Caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de nintildeos incluidos en
cada estrato de la caracteriacutestica correspondiente En instancias selectas se colocan la media
desviacioacuten estaacutendar de la caracteriacutestica
Nuacutemero de casos 56
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De los 56 pacientes estudiados se obtuvieron 70 estudios de la funcioacuten tubular Se hace notar
que algunos de los pacientes fueron estudiados en el LEFR en momentos separados en antildeos
diferentes La poliuria (161 ) de los casos la afectacioacuten del desarrollo pondo-estatural
(143 ) la acidosis metaboacutelica de causa diversa (107 ) y la infeccioacuten urinaria recurrente
(71 ) fueron las causas maacutes frecuentes de estudio de la funcioacuten tubular Otros 13 pacientes
fueron atendidos en el LEFR por causas diversas que recorrieron desde la acidosis tubular y
la aminoaciduria hasta la hematuria persistente y la hiperfosfatemia En la quinta parte de los
nintildeos estudiados no se dispuso de un diagnoacutestico presuntivo en el momento del examen de
la funcioacuten tubular Las edades extremas de los nintildeos atendidos se tradujeron en valores
tambieacuten extremos de las caracteriacutesticas antropomeacutetricas talla 460 - 760 cm peso corporal
23 - 820 kg iacutendice de masa corporal 93 - 283 kgm-2 y superficie corporal 02 - 20 m2
respectivamente (rango de las observaciones) La serie de estudio fue afectada por la doble
carga de morbilidad nutricional desnutricioacuten 268 vs exceso de peso 107
En la tabla 3 se aprecia que el 471 de las instancias se observoacute un pH lt 74 Los valores
promedio de pCO2 reflejaron la fuente venosa de la muestra de sangre obtenida para las
determinaciones Ello explicariacutea (en parte) que la mitad maacutes uno de las determinaciones de
pCO2 fueran 35 mm Hg Sin embargo en poco maacutes de la tercera parte de las instancias
concurrieron un pH lt 74 junto con una PCO235 mm Hg La osmolaridad sanguiacutenea
promedio fue de 2877 136 mOsmL-1 con valores extremos entre 2580 ndash 3334 mOsmL-
1 El AG (del ingleacutes anion gap = brecha anioacutenica) sanguiacuteneo promedio fue de 176 76 con
valores extremos entre 25 y 617 La cuarta parte de los valores calculados del AG
sanguiacuteneo quedoacute incluida dentro del rango de la normalidad bioloacutegica Los valores promedio
de Na+ seacuterico fueron de 1408 59 mmolL-1 El 114 de los valores determinados de Na+
fueron menores de 135 mmolL-1 Por su parte los valores promedio del K+ seacuterico fueron de
45 09 mmolL-1 El 100 de las determinaciones de K+ fueron menores de 35 mmolL-
1 mientras que otra cantidad similar fue mayor que los 55 mmolL-1 Los valores promedio
de calcio seacuterico fueron de 23 05 mmolL-1 La tercera parte de las determinaciones de
calcio seacuterico fueron mayores de 25 mmolL-1
Los valores promedio de creatinina seacuterica fueron de 509 317 molL-1 mientras que los
de la cistatina C seacuterica fueron de 11 07 mgL-1 Los estimados del filtrado glomerular
fueron independientes del analito de referencia FG estimado a partir de la creatinina seacuterica
883 305 mLminuto-1 vs FG estimado a partir de la cistatina C seacuterica 820 324 305
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mLminuto-1 (p gt 005 test t-Student para muestras independientes) Asimismo el nuacutemero
de sujetos con un eFGlt 60 mLminuto-1 fue independiente del analito de referencia FG
estimado a partir de la creatinina seacuterica 143 vs FG estimado a partir de la cistatina C
seacuterica 114 ( = + 29 pgt 005 test de comparacioacuten de proporciones independientes)
Tabla 3 - Indicadores hematoloacutegicos de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas
causas de presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador
hematoloacutegico En instancias selectas se colocan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las
determinaciones que quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
AG Anion-gap nuacutemero de registros 70
En la tabla 4 se aprecia que el pH urinario promedio fue de 62 07 con valores extremos
entre 49-78
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
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Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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De los 56 pacientes estudiados se obtuvieron 70 estudios de la funcioacuten tubular Se hace notar
que algunos de los pacientes fueron estudiados en el LEFR en momentos separados en antildeos
diferentes La poliuria (161 ) de los casos la afectacioacuten del desarrollo pondo-estatural
(143 ) la acidosis metaboacutelica de causa diversa (107 ) y la infeccioacuten urinaria recurrente
(71 ) fueron las causas maacutes frecuentes de estudio de la funcioacuten tubular Otros 13 pacientes
fueron atendidos en el LEFR por causas diversas que recorrieron desde la acidosis tubular y
la aminoaciduria hasta la hematuria persistente y la hiperfosfatemia En la quinta parte de los
nintildeos estudiados no se dispuso de un diagnoacutestico presuntivo en el momento del examen de
la funcioacuten tubular Las edades extremas de los nintildeos atendidos se tradujeron en valores
tambieacuten extremos de las caracteriacutesticas antropomeacutetricas talla 460 - 760 cm peso corporal
23 - 820 kg iacutendice de masa corporal 93 - 283 kgm-2 y superficie corporal 02 - 20 m2
respectivamente (rango de las observaciones) La serie de estudio fue afectada por la doble
carga de morbilidad nutricional desnutricioacuten 268 vs exceso de peso 107
En la tabla 3 se aprecia que el 471 de las instancias se observoacute un pH lt 74 Los valores
promedio de pCO2 reflejaron la fuente venosa de la muestra de sangre obtenida para las
determinaciones Ello explicariacutea (en parte) que la mitad maacutes uno de las determinaciones de
pCO2 fueran 35 mm Hg Sin embargo en poco maacutes de la tercera parte de las instancias
concurrieron un pH lt 74 junto con una PCO235 mm Hg La osmolaridad sanguiacutenea
promedio fue de 2877 136 mOsmL-1 con valores extremos entre 2580 ndash 3334 mOsmL-
1 El AG (del ingleacutes anion gap = brecha anioacutenica) sanguiacuteneo promedio fue de 176 76 con
valores extremos entre 25 y 617 La cuarta parte de los valores calculados del AG
sanguiacuteneo quedoacute incluida dentro del rango de la normalidad bioloacutegica Los valores promedio
de Na+ seacuterico fueron de 1408 59 mmolL-1 El 114 de los valores determinados de Na+
fueron menores de 135 mmolL-1 Por su parte los valores promedio del K+ seacuterico fueron de
45 09 mmolL-1 El 100 de las determinaciones de K+ fueron menores de 35 mmolL-
1 mientras que otra cantidad similar fue mayor que los 55 mmolL-1 Los valores promedio
de calcio seacuterico fueron de 23 05 mmolL-1 La tercera parte de las determinaciones de
calcio seacuterico fueron mayores de 25 mmolL-1
Los valores promedio de creatinina seacuterica fueron de 509 317 molL-1 mientras que los
de la cistatina C seacuterica fueron de 11 07 mgL-1 Los estimados del filtrado glomerular
fueron independientes del analito de referencia FG estimado a partir de la creatinina seacuterica
883 305 mLminuto-1 vs FG estimado a partir de la cistatina C seacuterica 820 324 305
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mLminuto-1 (p gt 005 test t-Student para muestras independientes) Asimismo el nuacutemero
de sujetos con un eFGlt 60 mLminuto-1 fue independiente del analito de referencia FG
estimado a partir de la creatinina seacuterica 143 vs FG estimado a partir de la cistatina C
seacuterica 114 ( = + 29 pgt 005 test de comparacioacuten de proporciones independientes)
Tabla 3 - Indicadores hematoloacutegicos de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas
causas de presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador
hematoloacutegico En instancias selectas se colocan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las
determinaciones que quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
AG Anion-gap nuacutemero de registros 70
En la tabla 4 se aprecia que el pH urinario promedio fue de 62 07 con valores extremos
entre 49-78
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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mLminuto-1 (p gt 005 test t-Student para muestras independientes) Asimismo el nuacutemero
de sujetos con un eFGlt 60 mLminuto-1 fue independiente del analito de referencia FG
estimado a partir de la creatinina seacuterica 143 vs FG estimado a partir de la cistatina C
seacuterica 114 ( = + 29 pgt 005 test de comparacioacuten de proporciones independientes)
Tabla 3 - Indicadores hematoloacutegicos de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas
causas de presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador
hematoloacutegico En instancias selectas se colocan el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las
determinaciones que quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
AG Anion-gap nuacutemero de registros 70
En la tabla 4 se aprecia que el pH urinario promedio fue de 62 07 con valores extremos
entre 49-78
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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Tabla 4 - Indicadores urinarios de la funcioacuten renal de los pacientes atendidos por distintas causas de
presunto dantildeo tubular Se presentan la media desviacioacuten estaacutendar del indicador urinario En
instancias selectas se coloca el nuacutemero y [entre corchetes] el porcentaje de las determinaciones que
quedaron incluidas en cada estrato del indicador en cuestioacuten
Solo calculado para valores de osmolaridadgt 300 mOsmL-1 nuacutemero de registros 70 AG Anion-gap
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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httpscielosldcuscielophppid=S1817-59962018000300001ampscript=sci_arttextamptlng=pt
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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La tercera parte de los valores del pH fueron lt 60 La densidad urinaria promedio fue de
1013 0008
La tercera parte de las muestras ensayadas de orina tuvo una densidadlt 1010 Por su parte
la osmolaridad urinaria promedio fue de 4958 2884 mOsmL-1
Las tres cuartas partes de las muestras ensayadas de orina tuvieron una Osmgt 300 mOsmL-
1 El GTTK en estas muestras fue de 46 32 Casi la mitad de estas muestras tuvo un
GTTKlt 4
El AG urinario promedio fue de +25 334 como corresponde a la esperanza bioloacutegica
Los valores extremos del AG urinario fueron como sigue AGlt -20 157 vs AGgt 0 557
La acidez titulable promedio de las muestras de orina fue de 217 174 con valores
extremos entre 00 - 721
La excrecioacuten fraccional de los electroacutelitos y minerales fue como sigue Magnesio 58 68
Sodio 13 24 Cloro 21 31 Potasio 138 124 y Fosfatos 164 174
respectivamente Los estados de excrecioacuten fraccionada aumentada de los electroacutelitos y
minerales se comportaron como sigue Magnesio EFgt 20 443 Sodio EFgt 10
343 Cloro EFgt 11 500 Potasio EFgt 117 429 y Fosfatos EFgt 122
743 respectivamente La RTP promedio fue de 838 172 La tercera parte de los
valores de la RTP fue menor de 878
Por su parte la excrecioacuten urinaria de los minerales fue como sigue calciuria 24 horas 45
66 mgkg-124 horas-1 fosfaturia de 24 horas 219 164 mgkg-124 horas-1 uricosuria de
24 horas 175 112 mgkg-124 horas-1 y magnesuria de 24 horas 29 34 mgkg-124
horas-1 respectivamente Los estados alterados de la excrecioacuten urinaria de los minerales
anteriormente expuestos se comportaron como sigue calciuria 24 horasgt 40 mgkg-124
horas-1 329 fosfaturia 24 horasgt 170 mgkg-124 horas-1 471 uricosuria 24 horasgt
155 mgkg-124 horas-1 700 y magnesuria 24 horasgt 20 mgkg-124 horas-1 343
respectivamente
Finalmente la tabla 5 muestra los diagnoacutesticos hechos a la conclusioacuten de los estudios
mostrados en este trabajo La funcioacuten tubular estaba conservada en 411 de los nintildeos y
adolescentes estudiados Los hallazgos encontrados en otros dos nintildeos se explicaron por la
inmadurez presente del sistema tubular
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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de proteinuria para el diagnoacutestico de la nefropatiacutea asociada al lupus eritematoso sisteacutemico
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httpscielosldcuscielophppid=S1817-59962018000300001ampscript=sci_arttextamptlng=pt
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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La hipercalciuria idiopaacutetica fue el diagnoacutestico maacutes frecuente en la serie de estudio y se
presentoacute en e160 de los nintildeos y adolescentes examinados
En uno de estos casos la hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis y
la enfermedad renal croacutenica (ERC)
La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica (89 de los casos) y la IRA (53 ) fueron los
otros dos diagnoacutesticos maacutes frecuentes en la serie de estudio
Finalmente en 14 de los nintildeos y adolescentes examinados en este trabajo se diagnosticaron
10 causas de dantildeo tubular que recorrieron desde el raquitismo carencial la hipofosfatasia la
enfermedad de Leigh el siacutendrome de Bartter y la enfermedad de Dent hasta los cuadros I II
y IV de la acidosis tubular
Tabla 5 - Diagnoacutesticos hechos en los nintildeos y adolescentes atendidos a la conclusioacuten de los estudios
de la funcioacuten tubular
IRA insuficiencia renal aguda ERC enfermedad renal croacutenica sectraquitismo no carencial ligado al cromosoma X secundaria a la
presencia de una valva uretral posterior(1) secundaria a diarreas agudas(1) concurrente con hiperamonemia de causa no esclarecida β
progresioacuten hacia la nefrocalcinosis(1) yen nefritis tuacutebulo-intersticial secundaria a la enfermedad de Sjoumlgren(1) hipoplasia renal bilateral(1)
ERC descompensada(1)
Nuacutemero de casos 56
Discusioacuten
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
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de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
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de Siacutendrome Metaboacutelico JONNPR 20205307-28
15 Santana Porbeacuten S Salabarriacutea Gonzaacutelez JR Herramientas informaacuteticas para el caacutelculo de
los indicadores de la funcioacuten renal En Salabarriacutea Gonzaacutelez JR Santana Porbeacuten S editores
Laboratorio cliacutenico y funcioacuten renal Madrid Editorial EAE Acadeacutemica Espantildeola 2011 p
125-36
16 Schwartz GJ Haycock GB Edelmann CM Spitzer Jr A A simple estimate of
glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine
Pediatrics 197658259-63
17 Pottel H Hoste L Dubourg L Ebert N Schaeffner E Eriksen BO et al An estimated
glomerular filtration rate equation for the full age spectrum Nephrol Dial Transplant
201631798-806
18 Zappitelli M Parvex P Joseph L Paradis G Grey V Lau S Bell L Derivation and
validation of cystatin Cndashbased prediction equations for GFR in children Am J Kidney Dis
200648221-30
19 Pottel H Delanaye P Schaeffner E Dubourg L Eriksen BO Melsom T et al
Estimating glomerular filtration rate for the full age spectrum from serum creatinine and
cystatin C Nephrol Dial Transplant 201732497-507
20 Bacallao Meacutendez R Exploracioacuten de la funcioacuten renal La Habana Editorial Ciencias
Meacutedicas 2018
21 Ryan LE Ing SW Idiopathic hypercalciuria Can we prevent stones and protect bones
Cleveland Clin J Med 20188547-54
22 Coe FL Worcester EM Evan AP Idiopathic hypercalciuria and formation of calcium
renal stones Nat Rev Nephrol 201612519-33
Revista Cubana de Pediatriacutea 202193(1)e1205
Esta obra estaacute bajo una licencia httpscreativecommonsorglicensesby-nc40deedes_ES
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23 Bockenhauer D Bichet DG Pathophysiology diagnosis and management of
nephrogenic diabetes insipidus Nat Rev Nephrol 201511576-88
24 Kavanagh C Uy NS Nephrogenic Diabetes insipidus Pediatr Clin North Am
201966227-34 doi httpsdoiorg101016jpcl201809006
25 Dalmau AC Martiacutenez-Baylach J del Castillo MT Voss D Martiacuten RD Raquitismo
carencial Formas de presentacioacuten diferentes para una misma entidad fisiopatogeacutenica
emergente Acta Pediaacutetr Esp 201270221-5
26 Oumlzkan B Nutritional rickets J Clin ResPediatr Endocrinol 20102137-43
27 Ehlayel AM Copelovitch L Update on Dent disease Pediatr Clin 201966169-78
28 Pook MA Wrong O Wooding C Norden AG Feest TG Thakker RV Dents disease a
renal Fanconi syndrome with nephrocalcinosis and kidney stones is associated with a
microdeletion involving DXS255 and maps to Xp1122 Human Mol Genet 199322129-
34
29 Hodgin JB Corey HE Kaplan BS DAgati VD Dent disease presenting as partial
Fanconi syndrome and hypercalciuria Kidney Int 2008731320-3
30 Corey HE Eckstein D Renal tubular acidosis En Ronco C Bellomo R Kellum JA
Ricci Z editors Critical Care Nephrology Third ed Philadelphia Elsevier 2019 p405-8
doi
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31 Soares SBM de Menezes Silva LAW de Carvalho Mrad FC Simŏes e Silva AC Distal
renal tubular acidosis Genetic causes and management World J Pediatr 201915422-31
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of multiple etiologies Nephrol Dial Transplant 2012274273-87
33 Karet FE Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis J Am Soc Nephrol
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34 Amirlak I Dawson KP Bartter syndrome An overview Quarter J Med 200093207-
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41 Martos-Moreno GA Calzada J Couce ML Argente J Hipofosfatasia Manifestaciones
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functional and structural integrity in neonates Am J Med Sci 2002324261-6
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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El sistema tubular renal es esencial en la preservacioacuten de la constancia del medio interno y la
regulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de electrolitos y minerales En cumplimiento de tal
objetivo este trabajo ha presentado un sistema procedural para el estudio de la funcioacuten
tubular en nintildeos y adolescentes El sistema procedural expuesto en este artiacuteculo combina la
determinacioacuten de diferentes analitos en sangre y orina el ensayo de muestras matutinas de
orina y un sistema informaacutetico para la captacioacuten y el tratamiento matemaacutetico de los
resultados a fin de identificar las situaciones de disfuncioacuten tubular que se puedan presentar
en estas subpoblaciones El sistema procedural descrito permite al final de un diacutea de trabajo
la realizacioacuten de una evaluacioacuten exhaustiva integral y sistemaacutetica de la funcioacuten tubular
renal y con ello la asignacioacuten del paciente a cualquiera de los diferentes siacutendromes
tubulares preexistentes lo que ciertamente hariacutea maacutes expedito el diagnoacutestico meacutedico y la
intervencioacuten terapeacuteutica
Las edades pediaacutetricas constituyen una poblacioacuten demandante de estudios de la funcioacuten
tubular debido a sus posibles afectaciones a causa de la inmadurez o la presencia de dantildeos
congeacutenitosadquiridos Como prueba de ello se identificaron 33 casos de disfuncioacuten tubular
entre los 56 pacientes estudiados que recorrieron desde la acidosis tubular en sus distintas
formas hasta la insuficiencia renal aguda
Las consideraciones hechas en este trabajo en torno al estudio de la funcioacuten renal en recieacuten
nacidos lactantes nintildeos y adolescentes refuerzan lo necesario que es disponer de la mayor
suma posible de informacioacuten preanaliacutetica asiacute como de asegurar la calidad de los
procedimientos analiacuteticos empleados en las determinaciones de las sustancias de intereacutes a
fin de emitir conclusiones diagnoacutesticas que sean congruentes con la sintomatologiacutea
encontrada en el nintildeo a estudiar
La hipercalciuria idiopaacutetica constituyoacute el diagnoacutestico prevalente en la presente serie de
estudio corroborando los hallazgos de una publicacioacuten previa(12) La hipercalciuria
idiopaacutetica denota la excrecioacuten urinaria aumentada del mineral concurrente con cifras seacutericas
preservadas(21) La hipercalciuria idiopaacutetica podriacutea explicarse por el aumento de la
eliminacioacuten urinaria del mineral ante una mayor actividad oacutesea resortiva o una absorcioacuten
intestinal incrementada(21) Se ha descrito una forma renal de la hipercalciuria idiopaacutetica
dada por defectos de la reabsorcioacuten del mineral en toda la extensioacuten del tuacutebulo renal junto
con invarianza del pH urinario tras estiacutemulo con furosemida(22) Se ha de notar que la
hipercalciuria idiopaacutetica habiacutea progresado hasta la nefrocalcinosis en uno de los nintildeos
afectados por esta condicioacuten
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
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La diabetes insiacutepida de causa nefrogeacutenica fue el segundo diagnoacutestico en orden de frecuencia
en la presente serie de estudio(23)La poliuria es el signo distintivo de la diabetes insiacutepida
pero a diferencia de la forma central en la de causa nefrogeacutenica no se observa respuesta a la
vasopresina exoacutegena debido a la ausencia de los canales de acuoporinas en la porcioacuten distal
del tuacutebulo colector(24)
El raquitismo fue otro de los diagnoacutesticos prevalentes en la serie de estudio El raquitismo
sobreviene de defectos de la deposicioacuten oacutesea de calcio y foacutesforo secundarios a ingresos
insuficientes o absorcioacuten intestinal disminuida de los minerales en cuestioacuten(2526) En tales
condiciones se estimula la actividad resortiva oacutesea y las cantidades liberadas de calcio y
foacutesforo se excretan en la orina El fenotipo bioquiacutemico se distingue entonces por las cifras
seacutericas disminuidas de calcio y foacutesforo que concurren con excrecioacuten urinaria aumentada en
nintildeos atendidos por retraso pondo-estatural
En este punto se debe hacer notar la identificacioacuten en la serie de estudio de un caso de la
enfermedad de Dent La enfermedad de Dent ha sido reconocida como causa de un
raquitismo no carencial asociado a hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X(27) La
enfermedad de Dent es causada por mutaciones geneacuteticas de las proteiacutenas que constituyen
los canales de cloro activados por cambios en el voltaje a nivel del tuacutebulo renal proximal La
enfermedad de Dent deberiacutea incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la hipercalciuria
idiopaacutetica y tenida en cuenta como causa del siacutendrome de Fanconi(2829)
Seis nintildeos se diagnosticaron en la presente serie de estudio con IRA de diversa topografiacutea
Tres de ellos mostraron una IRA de causa renal secundaria a una enfermedad renal croacutenica
preexistente (y ahora descompensada) una hipoplasia renal bilateral (que fue diagnosticada
en la institucioacuten de pertenencia de los autores a la par que se conduciacutean los estudios de la
funcioacuten tubular) y una nefritis tuacutebulo-intersticial aguda que se manifestoacute durante el curso de
un siacutendrome de Sjoumlgren respectivamente El cuarto de los nintildeos desarrolloacute una IRA
posrenal en ocasioacuten de una valva de la uretra posterior que conllevoacute a la accioacuten quiruacutergica
El quinto caso fue diagnosticado con una IRA prerrenal secundaria a un cuadro diarreico
agudo Por uacuteltimo el sexto de estos casos desarrolloacute un cuadro agudo de insuficiencia renal
en el transcurso de una hiperamonemia de presunta causa metaboacutelica
Los tipos I II y IV de la acidosis tubular se presentaron en 5 de los nintildeos estudiados La
acidosis tubular tipo I (tambieacuten denominada distal) es causada por afectacioacuten de la
acidificacioacuten de la orina a nivel del tuacutebulo distal y se manifiesta por la incapacidad del rintildeoacuten
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
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de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
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de disminuir maacuteximamente el pH urinario cuando se presenta una acidosis sisteacutemica
mediante la excrecioacuten compensatoria de iones H+(3031)
Por el contrario la acidosis tubular tipo II (proximal) es causada por el dantildeo en la
reabsorcioacuten de HCO3- en el tuacutebulo proximal mientras los mecanismos de la acidificacioacuten
distal estaacuten conservados(313233) Se produce entonces la peacuterdida incontrolada del anioacuten No
obstante el dantildeo aislado de la reabsorcioacuten proximal de HCO3- es de rara ocurrencia y la
acidosis tubular II suele acompantildear a un gran nuacutemero de otros cuadros cliacutenicos (como el
siacutendrome de Fanconi) e intoxicaciones por medicamentos(33) Los nintildeos afectados pueden
mostrar retraso pondo-estatural razoacuten que justifica el pedido de estudio de la funcioacuten
tubular renal
Por su parte el defecto de la acidificacioacuten de la orina en la acidosis tubular tipo IV
(hipercalieacutemica) radica en la afectacioacuten de la amoniogeacutenesis y con ello la excrecioacuten
disminuida de NH4+(3133) Los defectos de la produccioacuten y excrecioacuten renal de NH4
+
concurren con aumento de las concentraciones seacutericas de potasio lo que apuntariacutea hacia la
coexistencia de estados alterados de la produccioacuten y actividad de la hormona aldosterona(33)
El siacutendrome de Bartter denota varias enfermedades renales que comparten la hipocalemia y
la alcalosis metaboacutelica(34) La hipocalemia puede explicar siacutentomas cliacutenicos asociados como
los coacutelicos abdominales y los calambres musculares(3435) Los nintildeos afectados suelen mostrar
retraso pondo-estatural notable La peacuterdida urinaria de potasio suele deberse a muacuteltiples
mutaciones geneacuteticas de proteiacutenas indispensables para el intercambio de electroacutelitos en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle(3536) El siacutendrome de Bartter suele presentar
desafiacuteos diagnoacutesticos respecto del siacutendrome de Gittelman(343536)
La enfermedad de Leigh ha sido descrita como una causa de encefalitis necrotizante en
recieacuten nacidos(37) El defecto molecular primario de la enfermedad de Leigh parece radicar
en el complejo mitocondrial de la deshidrogenasa del aacutecido piruacutevico(38) Como se ha descrito
en otras enfermedades mitocondriales la enfermedad de Leigh puede manifestarse a traveacutes
de acidosis laacutectica acidosis tubular renal nefrocalcinosis aminoaciduria e
hiperuricemia(3940) eventos estos que pueden culminar en una insuficiencia renal aguda cuya
aparicioacuten puede hacer auacuten maacutes compleja el tratamiento meacutedico de tales pacientes
El diagnoacutestico de hipofosfatasia fue hecho en un lactante que fallaba en prosperar y
mostraba una nefrocalcinosis La hipofosfatasia es una enfermedad causada por una
actividad defectuosadisminuida de la enzima fosfatasa alcalina (FAL) y que suele trazarse
hasta mutaciones del gen ALPL(4142)
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
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11 Blanco Mesa B Santana Porbeacuten S Salabarriacutea Gonzaacutelez JR Importancia de los valores
de proteinuria para el diagnoacutestico de la nefropatiacutea asociada al lupus eritematoso sisteacutemico
Rev Cubana Reumatol 2018 [06022020]20(3) Disponible en
httpscielosldcuscielophppid=S1817-59962018000300001ampscript=sci_arttextamptlng=pt
Revista Cubana de Pediatriacutea 202193(1)e1205
Esta obra estaacute bajo una licencia httpscreativecommonsorglicensesby-nc40deedes_ES
18
12 Quintildeones-Vaacutezquez S Liriano-Ricabal MDR Santana-Porbeacuten S Salabarriacutea-Gonzaacutelez JR
Calcium-creatinine ratio in a morning urine sample for the estimation of hypercalciuria
associated with non-glomerular hematuria observed in children and adolescents Bol Med
Hosp Infant Mex 20187541-8
13 Garciacutea Areacutevalo L Santana Porbeacuten S Nitroacutegeno ureico urinario estimado del iacutendice de
excrecioacuten urea-creatinina construido para una muestra uacutenica de orina Rev Cubana Aliment
Nutr (RCAN) 201525314-26
14 Rodriacuteguez Pentildea Y Santana Porbeacuten S Liriano Ricabal MDR Salabarriacutea Gonzaacutelez JR
Valdeacutes Alonso MDC Excrecioacuten urinaria de uratos en nintildeos y adolescentes obesos aquejados
de Siacutendrome Metaboacutelico JONNPR 20205307-28
15 Santana Porbeacuten S Salabarriacutea Gonzaacutelez JR Herramientas informaacuteticas para el caacutelculo de
los indicadores de la funcioacuten renal En Salabarriacutea Gonzaacutelez JR Santana Porbeacuten S editores
Laboratorio cliacutenico y funcioacuten renal Madrid Editorial EAE Acadeacutemica Espantildeola 2011 p
125-36
16 Schwartz GJ Haycock GB Edelmann CM Spitzer Jr A A simple estimate of
glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine
Pediatrics 197658259-63
17 Pottel H Hoste L Dubourg L Ebert N Schaeffner E Eriksen BO et al An estimated
glomerular filtration rate equation for the full age spectrum Nephrol Dial Transplant
201631798-806
18 Zappitelli M Parvex P Joseph L Paradis G Grey V Lau S Bell L Derivation and
validation of cystatin Cndashbased prediction equations for GFR in children Am J Kidney Dis
200648221-30
19 Pottel H Delanaye P Schaeffner E Dubourg L Eriksen BO Melsom T et al
Estimating glomerular filtration rate for the full age spectrum from serum creatinine and
cystatin C Nephrol Dial Transplant 201732497-507
20 Bacallao Meacutendez R Exploracioacuten de la funcioacuten renal La Habana Editorial Ciencias
Meacutedicas 2018
21 Ryan LE Ing SW Idiopathic hypercalciuria Can we prevent stones and protect bones
Cleveland Clin J Med 20188547-54
22 Coe FL Worcester EM Evan AP Idiopathic hypercalciuria and formation of calcium
renal stones Nat Rev Nephrol 201612519-33
Revista Cubana de Pediatriacutea 202193(1)e1205
Esta obra estaacute bajo una licencia httpscreativecommonsorglicensesby-nc40deedes_ES
19
23 Bockenhauer D Bichet DG Pathophysiology diagnosis and management of
nephrogenic diabetes insipidus Nat Rev Nephrol 201511576-88
24 Kavanagh C Uy NS Nephrogenic Diabetes insipidus Pediatr Clin North Am
201966227-34 doi httpsdoiorg101016jpcl201809006
25 Dalmau AC Martiacutenez-Baylach J del Castillo MT Voss D Martiacuten RD Raquitismo
carencial Formas de presentacioacuten diferentes para una misma entidad fisiopatogeacutenica
emergente Acta Pediaacutetr Esp 201270221-5
26 Oumlzkan B Nutritional rickets J Clin ResPediatr Endocrinol 20102137-43
27 Ehlayel AM Copelovitch L Update on Dent disease Pediatr Clin 201966169-78
28 Pook MA Wrong O Wooding C Norden AG Feest TG Thakker RV Dents disease a
renal Fanconi syndrome with nephrocalcinosis and kidney stones is associated with a
microdeletion involving DXS255 and maps to Xp1122 Human Mol Genet 199322129-
34
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30 Corey HE Eckstein D Renal tubular acidosis En Ronco C Bellomo R Kellum JA
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httpsdoiorg101016B978-0-323-44942-700068-6
31 Soares SBM de Menezes Silva LAW de Carvalho Mrad FC Simŏes e Silva AC Distal
renal tubular acidosis Genetic causes and management World J Pediatr 201915422-31
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32 Haque SK Ariceta G Batlle D Proximal renal tubular acidosis A not so rare disorder
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33 Karet FE Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis J Am Soc Nephrol
200920251-4
34 Amirlak I Dawson KP Bartter syndrome An overview Quarter J Med 200093207-
15
35 Favero M Calograve LA Schiavon F Punzi L Bartterrsquos and Gitelmanrsquos diseases Best Pract
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36 Thakore P Anderson M Yosypiv IV Classic Bartter syndrome A cause of severe
hypokalemic metabolic alkalosis ClinPediatr 2019581557-61
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37 Kretzschmar HA DeArmond SJ Koch TK Patel MS Newth CJ Schmidt KA Packman
S Pyruvate dehydrogenase complex deficiency as a cause of subacute necrotizing
encephalopathy (Leigh disease) Pediatrics198779370-3
38 Morris AAM Leonard JV Brown GK Bidouki SK Bindoff LA Turnbull DM et al
Deficiency of respiratory chain complex I is a common cause of Leigh disease Ann Neurol
19964025-30
39 Finsterer J Scorza F Renal manifestations of primary mitochondrial disorders Biomed
Rep 20176487-94
40 Emma F Salviati L Mitochondrial cytopathies and the kidney Neacutephrol Theacuter
201713(Suppl 1)S23-S28 doi httpsdoiorg101016jnephro201701014
41 Martos-Moreno GA Calzada J Couce ML Argente J Hipofosfatasia Manifestaciones
cliacutenicas recomendaciones diagnoacutesticas y opciones terapeacuteuticas An Pediatr 201888356-
61
42 Luna Ceballo E Domiacutenguez Peacuterez ME Aacutelvarez Nuacutentildeez R Hipofosfatasia Presentacioacuten
de un caso Rev Cubana Ortoped Traumatol 20011587-9
43 Awad H El-Barbary M Imam S El-Safty I Evaluation of renal glomerular and tubular
functional and structural integrity in neonates Am J Med Sci 2002324261-6
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
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En dos de los casos estudiados el cuadro cliacutenico-metaboacutelico encontrado fue calificado como
propio de la inmadurez del sistema tubular En tal aspecto se ha de reconocer que casi la
mitad de los pedidos de examen de la funcioacuten renal se originoacute de nintildeos con edades entre 1 ndash
12 meses que se presentaron con falla en prosperar trastornos del medio interno acidosis
metaboacutelica e incluso nefrocalcinosis El rintildeoacuten no ha culminado el desarrollo y
diferenciacioacuten orgaacutenicos en el momento del nacimiento lo que se convierte en un
importante factor de riesgo de enfermedad renal en nintildeos prematuros o desnutridos
intrauacutetero(43) Las medidas de contencioacuten del dantildeo encontrado la regularizacioacuten del medio
interno la intervencioacuten nutricional y el reexamen de la funcioacuten tubular suelen servir para
confirmar este diagnoacutestico
Es indudable que el estudio de la funcioacuten tubular constituye un verdadero reto para el
laboratorio cliacutenico dadas las muacuteltiples funciones del sistema tubular en el mantenimiento de
la homeostasis del medio interno y la elaboracioacuten de una orina adecuada entre otras
funciones Se ha de tener tambieacuten en cuenta que las complejas funciones del sistema tubular
se realizan sobre el producto de la filtracioacuten glomerular por lo que se impone valorar al
mismo tiempo la funcioacuten glomerular junto con las concentraciones en sangre de los
diferentes analitos que se excretan por la orina En esta tarea son de una ayuda inestimable el
estudio de los iacutendices de excrecioacuten urinaria de estos analitos asiacute como el caacutelculo de la
fraccioacuten de su excrecioacuten El presente trabajo ha demostrado que el estudio integral de la
funcioacuten renal puede realizarse mediante el ensayo de muestras matutinas (o por la misma
razoacuten uacutenicas) de orina combinado con el ensayo al uniacutesono en una muestra de sangre de la
mayor parte de las sustancias reguladas homeostaacuteticamente por el rintildeoacuten De esta manera se
soslaya el requerimiento de la coleccioacuten de 24 horas de orina y todos los inconvenientes que
ello comporta los que se acrecientan notablemente en las edades pediaacutetricas y que a pesar
de las mejores intenciones pueden resultar en errores diagnoacutesticos apreciables
El estudio integral de la funcioacuten tubular renal implica el suministro de datos cliacutenicos
detallados con la orden de anaacutelisis para una mejor interpretacioacuten de los resultados El
diagnoacutestico de las tubulopatiacuteas requeririacutea tambieacuten de la determinacioacuten de proteiacutenas tubulares
como la -2 microglobulina (B2M) igualmente el protocolo de trabajo puede incorporar pruebas
de supresioacutenestimulacioacuten de la excrecioacuten urinaria de analitos selectos como parte del diagnoacutestico
diferencial de diversas tubulopatiacuteas por otro lado este diagnoacutestico se hariacutea maacutes exacto si se
contemplara la posibilidad de un segundo estudio para evaluar los cambios ocurridos en el
tiempo y la respuesta terapeacuteutica
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
de importantes tubulopatiacuteas en las edades pediaacutetricas
Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
artiacuteculo con estudios genoacutemicos y asiacute lograr un diagnoacutestico abarcador del siacutendrome tubular
encontrado en el nintildeo interconsultado
Referencias bibliograacuteficas
1 Verbalis JG Disorders of body water homeostasis Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
200317471-503
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de proteinuria para el diagnoacutestico de la nefropatiacutea asociada al lupus eritematoso sisteacutemico
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12 Quintildeones-Vaacutezquez S Liriano-Ricabal MDR Santana-Porbeacuten S Salabarriacutea-Gonzaacutelez JR
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Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
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Se concluye que el estudio tubular con muestras matutinas de orina permite el diagnoacutestico
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Se recomienda complementar el fenotipo tubular establecido mediante el protocolo discutido en este
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httpscielosldcuscielophppid=S1817-59962018000300001ampscript=sci_arttextamptlng=pt
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12 Quintildeones-Vaacutezquez S Liriano-Ricabal MDR Santana-Porbeacuten S Salabarriacutea-Gonzaacutelez JR
Calcium-creatinine ratio in a morning urine sample for the estimation of hypercalciuria
associated with non-glomerular hematuria observed in children and adolescents Bol Med
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15 Santana Porbeacuten S Salabarriacutea Gonzaacutelez JR Herramientas informaacuteticas para el caacutelculo de
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19 Pottel H Delanaye P Schaeffner E Dubourg L Eriksen BO Melsom T et al
Estimating glomerular filtration rate for the full age spectrum from serum creatinine and
cystatin C Nephrol Dial Transplant 201732497-507
20 Bacallao Meacutendez R Exploracioacuten de la funcioacuten renal La Habana Editorial Ciencias
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22 Coe FL Worcester EM Evan AP Idiopathic hypercalciuria and formation of calcium
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23 Bockenhauer D Bichet DG Pathophysiology diagnosis and management of
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24 Kavanagh C Uy NS Nephrogenic Diabetes insipidus Pediatr Clin North Am
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25 Dalmau AC Martiacutenez-Baylach J del Castillo MT Voss D Martiacuten RD Raquitismo
carencial Formas de presentacioacuten diferentes para una misma entidad fisiopatogeacutenica
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28 Pook MA Wrong O Wooding C Norden AG Feest TG Thakker RV Dents disease a
renal Fanconi syndrome with nephrocalcinosis and kidney stones is associated with a
microdeletion involving DXS255 and maps to Xp1122 Human Mol Genet 199322129-
34
29 Hodgin JB Corey HE Kaplan BS DAgati VD Dent disease presenting as partial
Fanconi syndrome and hypercalciuria Kidney Int 2008731320-3
30 Corey HE Eckstein D Renal tubular acidosis En Ronco C Bellomo R Kellum JA
Ricci Z editors Critical Care Nephrology Third ed Philadelphia Elsevier 2019 p405-8
doi
httpsdoiorg101016B978-0-323-44942-700068-6
31 Soares SBM de Menezes Silva LAW de Carvalho Mrad FC Simŏes e Silva AC Distal
renal tubular acidosis Genetic causes and management World J Pediatr 201915422-31
doi httpsdoiorg101007s12519-019-00260-4
32 Haque SK Ariceta G Batlle D Proximal renal tubular acidosis A not so rare disorder
of multiple etiologies Nephrol Dial Transplant 2012274273-87
33 Karet FE Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis J Am Soc Nephrol
200920251-4
34 Amirlak I Dawson KP Bartter syndrome An overview Quarter J Med 200093207-
15
35 Favero M Calograve LA Schiavon F Punzi L Bartterrsquos and Gitelmanrsquos diseases Best Pract
Res Clin Rheumatol 201125637-48
36 Thakore P Anderson M Yosypiv IV Classic Bartter syndrome A cause of severe
hypokalemic metabolic alkalosis ClinPediatr 2019581557-61
Revista Cubana de Pediatriacutea 202193(1)e1205
Esta obra estaacute bajo una licencia httpscreativecommonsorglicensesby-nc40deedes_ES
20
37 Kretzschmar HA DeArmond SJ Koch TK Patel MS Newth CJ Schmidt KA Packman
S Pyruvate dehydrogenase complex deficiency as a cause of subacute necrotizing
encephalopathy (Leigh disease) Pediatrics198779370-3
38 Morris AAM Leonard JV Brown GK Bidouki SK Bindoff LA Turnbull DM et al
Deficiency of respiratory chain complex I is a common cause of Leigh disease Ann Neurol
19964025-30
39 Finsterer J Scorza F Renal manifestations of primary mitochondrial disorders Biomed
Rep 20176487-94
40 Emma F Salviati L Mitochondrial cytopathies and the kidney Neacutephrol Theacuter
201713(Suppl 1)S23-S28 doi httpsdoiorg101016jnephro201701014
41 Martos-Moreno GA Calzada J Couce ML Argente J Hipofosfatasia Manifestaciones
cliacutenicas recomendaciones diagnoacutesticas y opciones terapeacuteuticas An Pediatr 201888356-
61
42 Luna Ceballo E Domiacutenguez Peacuterez ME Aacutelvarez Nuacutentildeez R Hipofosfatasia Presentacioacuten
de un caso Rev Cubana Ortoped Traumatol 20011587-9
43 Awad H El-Barbary M Imam S El-Safty I Evaluation of renal glomerular and tubular
functional and structural integrity in neonates Am J Med Sci 2002324261-6
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
httpnefrocalcsarhugocom Tambieacuten se ofrece al lector interesado una aplicacioacuten para dispositivos moacuteviles
httpnefrotoolboxsarhugocom
Revista Cubana de Pediatriacutea 202193(1)e1205
Esta obra estaacute bajo una licencia httpscreativecommonsorglicensesby-nc40deedes_ES
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Revista Cubana de Pediatriacutea 202193(1)e1205
Esta obra estaacute bajo una licencia httpscreativecommonsorglicensesby-nc40deedes_ES
18
12 Quintildeones-Vaacutezquez S Liriano-Ricabal MDR Santana-Porbeacuten S Salabarriacutea-Gonzaacutelez JR
Calcium-creatinine ratio in a morning urine sample for the estimation of hypercalciuria
associated with non-glomerular hematuria observed in children and adolescents Bol Med
Hosp Infant Mex 20187541-8
13 Garciacutea Areacutevalo L Santana Porbeacuten S Nitroacutegeno ureico urinario estimado del iacutendice de
excrecioacuten urea-creatinina construido para una muestra uacutenica de orina Rev Cubana Aliment
Nutr (RCAN) 201525314-26
14 Rodriacuteguez Pentildea Y Santana Porbeacuten S Liriano Ricabal MDR Salabarriacutea Gonzaacutelez JR
Valdeacutes Alonso MDC Excrecioacuten urinaria de uratos en nintildeos y adolescentes obesos aquejados
de Siacutendrome Metaboacutelico JONNPR 20205307-28
15 Santana Porbeacuten S Salabarriacutea Gonzaacutelez JR Herramientas informaacuteticas para el caacutelculo de
los indicadores de la funcioacuten renal En Salabarriacutea Gonzaacutelez JR Santana Porbeacuten S editores
Laboratorio cliacutenico y funcioacuten renal Madrid Editorial EAE Acadeacutemica Espantildeola 2011 p
125-36
16 Schwartz GJ Haycock GB Edelmann CM Spitzer Jr A A simple estimate of
glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine
Pediatrics 197658259-63
17 Pottel H Hoste L Dubourg L Ebert N Schaeffner E Eriksen BO et al An estimated
glomerular filtration rate equation for the full age spectrum Nephrol Dial Transplant
201631798-806
18 Zappitelli M Parvex P Joseph L Paradis G Grey V Lau S Bell L Derivation and
validation of cystatin Cndashbased prediction equations for GFR in children Am J Kidney Dis
200648221-30
19 Pottel H Delanaye P Schaeffner E Dubourg L Eriksen BO Melsom T et al
Estimating glomerular filtration rate for the full age spectrum from serum creatinine and
cystatin C Nephrol Dial Transplant 201732497-507
20 Bacallao Meacutendez R Exploracioacuten de la funcioacuten renal La Habana Editorial Ciencias
Meacutedicas 2018
21 Ryan LE Ing SW Idiopathic hypercalciuria Can we prevent stones and protect bones
Cleveland Clin J Med 20188547-54
22 Coe FL Worcester EM Evan AP Idiopathic hypercalciuria and formation of calcium
renal stones Nat Rev Nephrol 201612519-33
Revista Cubana de Pediatriacutea 202193(1)e1205
Esta obra estaacute bajo una licencia httpscreativecommonsorglicensesby-nc40deedes_ES
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23 Bockenhauer D Bichet DG Pathophysiology diagnosis and management of
nephrogenic diabetes insipidus Nat Rev Nephrol 201511576-88
24 Kavanagh C Uy NS Nephrogenic Diabetes insipidus Pediatr Clin North Am
201966227-34 doi httpsdoiorg101016jpcl201809006
25 Dalmau AC Martiacutenez-Baylach J del Castillo MT Voss D Martiacuten RD Raquitismo
carencial Formas de presentacioacuten diferentes para una misma entidad fisiopatogeacutenica
emergente Acta Pediaacutetr Esp 201270221-5
26 Oumlzkan B Nutritional rickets J Clin ResPediatr Endocrinol 20102137-43
27 Ehlayel AM Copelovitch L Update on Dent disease Pediatr Clin 201966169-78
28 Pook MA Wrong O Wooding C Norden AG Feest TG Thakker RV Dents disease a
renal Fanconi syndrome with nephrocalcinosis and kidney stones is associated with a
microdeletion involving DXS255 and maps to Xp1122 Human Mol Genet 199322129-
34
29 Hodgin JB Corey HE Kaplan BS DAgati VD Dent disease presenting as partial
Fanconi syndrome and hypercalciuria Kidney Int 2008731320-3
30 Corey HE Eckstein D Renal tubular acidosis En Ronco C Bellomo R Kellum JA
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of multiple etiologies Nephrol Dial Transplant 2012274273-87
33 Karet FE Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis J Am Soc Nephrol
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34 Amirlak I Dawson KP Bartter syndrome An overview Quarter J Med 200093207-
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35 Favero M Calograve LA Schiavon F Punzi L Bartterrsquos and Gitelmanrsquos diseases Best Pract
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36 Thakore P Anderson M Yosypiv IV Classic Bartter syndrome A cause of severe
hypokalemic metabolic alkalosis ClinPediatr 2019581557-61
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37 Kretzschmar HA DeArmond SJ Koch TK Patel MS Newth CJ Schmidt KA Packman
S Pyruvate dehydrogenase complex deficiency as a cause of subacute necrotizing
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38 Morris AAM Leonard JV Brown GK Bidouki SK Bindoff LA Turnbull DM et al
Deficiency of respiratory chain complex I is a common cause of Leigh disease Ann Neurol
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Rep 20176487-94
40 Emma F Salviati L Mitochondrial cytopathies and the kidney Neacutephrol Theacuter
201713(Suppl 1)S23-S28 doi httpsdoiorg101016jnephro201701014
41 Martos-Moreno GA Calzada J Couce ML Argente J Hipofosfatasia Manifestaciones
cliacutenicas recomendaciones diagnoacutesticas y opciones terapeacuteuticas An Pediatr 201888356-
61
42 Luna Ceballo E Domiacutenguez Peacuterez ME Aacutelvarez Nuacutentildeez R Hipofosfatasia Presentacioacuten
de un caso Rev Cubana Ortoped Traumatol 20011587-9
43 Awad H El-Barbary M Imam S El-Safty I Evaluation of renal glomerular and tubular
functional and structural integrity in neonates Am J Med Sci 2002324261-6
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
Declaracioacuten de contribucioacuten autoral
Los autores colaboraron a partes iguales en el disentildeo del estudio la buacutesqueda extraccioacuten y
procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
las referencias bibliograacuteficas correspondientes
AUna calculadora que ofrece los caacutelculos descritos en este trabajo estaacute disponible online en
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23 Bockenhauer D Bichet DG Pathophysiology diagnosis and management of
nephrogenic diabetes insipidus Nat Rev Nephrol 201511576-88
24 Kavanagh C Uy NS Nephrogenic Diabetes insipidus Pediatr Clin North Am
201966227-34 doi httpsdoiorg101016jpcl201809006
25 Dalmau AC Martiacutenez-Baylach J del Castillo MT Voss D Martiacuten RD Raquitismo
carencial Formas de presentacioacuten diferentes para una misma entidad fisiopatogeacutenica
emergente Acta Pediaacutetr Esp 201270221-5
26 Oumlzkan B Nutritional rickets J Clin ResPediatr Endocrinol 20102137-43
27 Ehlayel AM Copelovitch L Update on Dent disease Pediatr Clin 201966169-78
28 Pook MA Wrong O Wooding C Norden AG Feest TG Thakker RV Dents disease a
renal Fanconi syndrome with nephrocalcinosis and kidney stones is associated with a
microdeletion involving DXS255 and maps to Xp1122 Human Mol Genet 199322129-
34
29 Hodgin JB Corey HE Kaplan BS DAgati VD Dent disease presenting as partial
Fanconi syndrome and hypercalciuria Kidney Int 2008731320-3
30 Corey HE Eckstein D Renal tubular acidosis En Ronco C Bellomo R Kellum JA
Ricci Z editors Critical Care Nephrology Third ed Philadelphia Elsevier 2019 p405-8
doi
httpsdoiorg101016B978-0-323-44942-700068-6
31 Soares SBM de Menezes Silva LAW de Carvalho Mrad FC Simŏes e Silva AC Distal
renal tubular acidosis Genetic causes and management World J Pediatr 201915422-31
doi httpsdoiorg101007s12519-019-00260-4
32 Haque SK Ariceta G Batlle D Proximal renal tubular acidosis A not so rare disorder
of multiple etiologies Nephrol Dial Transplant 2012274273-87
33 Karet FE Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis J Am Soc Nephrol
200920251-4
34 Amirlak I Dawson KP Bartter syndrome An overview Quarter J Med 200093207-
15
35 Favero M Calograve LA Schiavon F Punzi L Bartterrsquos and Gitelmanrsquos diseases Best Pract
Res Clin Rheumatol 201125637-48
36 Thakore P Anderson M Yosypiv IV Classic Bartter syndrome A cause of severe
hypokalemic metabolic alkalosis ClinPediatr 2019581557-61
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37 Kretzschmar HA DeArmond SJ Koch TK Patel MS Newth CJ Schmidt KA Packman
S Pyruvate dehydrogenase complex deficiency as a cause of subacute necrotizing
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38 Morris AAM Leonard JV Brown GK Bidouki SK Bindoff LA Turnbull DM et al
Deficiency of respiratory chain complex I is a common cause of Leigh disease Ann Neurol
19964025-30
39 Finsterer J Scorza F Renal manifestations of primary mitochondrial disorders Biomed
Rep 20176487-94
40 Emma F Salviati L Mitochondrial cytopathies and the kidney Neacutephrol Theacuter
201713(Suppl 1)S23-S28 doi httpsdoiorg101016jnephro201701014
41 Martos-Moreno GA Calzada J Couce ML Argente J Hipofosfatasia Manifestaciones
cliacutenicas recomendaciones diagnoacutesticas y opciones terapeacuteuticas An Pediatr 201888356-
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de un caso Rev Cubana Ortoped Traumatol 20011587-9
43 Awad H El-Barbary M Imam S El-Safty I Evaluation of renal glomerular and tubular
functional and structural integrity in neonates Am J Med Sci 2002324261-6
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Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
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procesamiento de los datos primarios el anaacutelisis estadiacutestico-matemaacutetico y la interpretacioacuten
de los resultados obtenidos la redaccioacuten del presente texto y la identificacioacuten y acotacioacuten de
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S Pyruvate dehydrogenase complex deficiency as a cause of subacute necrotizing
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41 Martos-Moreno GA Calzada J Couce ML Argente J Hipofosfatasia Manifestaciones
cliacutenicas recomendaciones diagnoacutesticas y opciones terapeacuteuticas An Pediatr 201888356-
61
42 Luna Ceballo E Domiacutenguez Peacuterez ME Aacutelvarez Nuacutentildeez R Hipofosfatasia Presentacioacuten
de un caso Rev Cubana Ortoped Traumatol 20011587-9
43 Awad H El-Barbary M Imam S El-Safty I Evaluation of renal glomerular and tubular
functional and structural integrity in neonates Am J Med Sci 2002324261-6
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realizacioacuten del estudio
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