UNA BAMBINA CON DOLORE

ADDOMINALE

AIF Tutor Dott. N. Improda Prof. R. Berni Canani

Dipartimento di Pediatria

CASI CLINICI

mercoledi 7 novembre 2012

Giunge a ricovero presso il nostro DAP per approfondimento in merito

a episodi di dolore addominale e vomito da circa 2 anni.

Ambra, 12 anni e 11/12…

Anamnesi familiare

Nonni paterni deceduti per complicanze del diabete; nonno materno

deceduto per Ca epatico; nonna materna deceduta per IMA; zia paterna

operata per Ca papillifero della tiroide; padre con diabete ed ipertensione

Anamnesi personale

Nata a termine da gravidanza normodecorsa, con TC per pregresso TC

PN kg 3.200

Fenomeni perinatali normoevoluti

Latte formulato dalla nascita

Svezzamento a 3 mesi

Crescita staturo-ponderale adeguata; SPM nella norma

Anamnesi patologicaIntervento di appendicectomia a 4 anni di vita.

Sempre in buona salute fino a marzo 2010, quando cominciava a presentare sintomatologia caratterizzata da episodi di dolore addominale diffuso ma in prevalenza in sede epigastrica con irradiazione al dorso. Il dolore ha una frequenza elevata (quasi tutti i giorni), è accentuato dall’assunzione di alimenti ed in alcuni casi è stato causa di risvegli notturni.

Spesso la sintomatologia dolorosa si accompagna a vomito e a cefalea.

Riferita in passato emissione di feci «scure».

A novembre 2011, per la persistenza sia della sintomatologia dolorosa che del vomito, nel sospetto di malattia da reflusso gastro-esofageo viene prescritta terapia con Lansoprazolo, senza alcun giovamento.

Frequente utilizzo di FANS anche 2 volte/die in occasione degli episodi di cefalea più importanti.

P 43 kg (25°-50° ct), A 152.6 cm (25° ct), BMI 18,6 (50°)

FC 96 bpm. PA 110/80 mmHg

Colorito cutaneo roseo-pallido

Addome trattabile con dolorabilità alla palpazione

in regione epigastrica e periombelicale.

Sviluppo puberale: P3, B3, ascelle ++-/++-

Esame obiettivo…

Es. laboratorio di routine all’ingresso

PCR: negativa;

Emocromo: GB 5,500 cell/ul; N 2,90; L 2,07; M 0,35.

Hb 13,6g/dl; PLT 298.000 cell/ul;

Indici di funzionalità d’organo: nella norma eccetto BT 1,60

mg/dl;

Sideremia: 100 ug/dl;

Ferritina: 17 ng/ml.

Diagnosi differenziale della dispepsiaDispepsia = sensazione fastidiosa di ripienezza post prandiale, senso di sazietà precoce, dolore epigastrico, bruciore epigastrico, vomito, disconfort (comprende sintomi aspecifici

come nausea, pirosi ed eruttazioni)

Disfagia

Vomito persistente

Disfonia

Perdita improvvisa di peso

Febbre

Storia di ittero

Ematemesi e/o melena

Sintomi d’allarme

Diagnosi differenziale della dispepsia

Sintomi severi

Durata >6-12 mesiStoria familiare di ulcera

peptica/infezione da HP

Sintomi notturni

Limitazione delle normali attività

Età>10 anniPeggioramento dei sintomi

dopo il pasto

Presenza di altri sintomi

Indicazioni all’ EGDS in bambini con dispepsia

Utilizzo dell’ EGDS non mandatorio in bambini con dispepsia ma giustificato nei seguenti casi:

Presenza di disfagia

Sintomi persistenti nonostante

farmaci anti-acido

Ricorrenza dei sintomi alla

sospensione di ogni terapia

Conferma della diagnosi di

patologia associata ad HP

Roma III EGDS in bambini con dispepsia

Rasquin A. et al. Gastroenterology 2006 Guariso G. et al. JPGN 2010

EGDS…..

Nodularità della mucosa antrale e del corpo gastrico gastrite nodulare

Piccola ulcera non sanguinante a livello del bulbo duodenale

Test rapido all’ureasi (CLO test) positivo

Infezione da Helicobacter Pylori

Esame istologico

Lembi di mucosa di tipo esofageo sede di congestione.

Mucosa gastrica tipo antro e corpo sede di gastrite cronica a moderata attività, con infezione da Helicobacter pylori

Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (1)

Almeno la metà della popolazione mondiale infetta da H. pylori. Negli ultimi anni ridotta incidenza nell’Europa occidentale, con una prevalenza molto al di sotto del 10% in bambini ed adolescenti.

A differenza di quanto avviene nell’adulto, patologie clinicamente rilevanti in età pediatrica derivanti dall’infezione da H. pylori sono alquanto infrequenti, probabilmente a causa di una minore risposta infiammatoria del sistema immunitario immaturo.

Numerosi studi indicano che la madre è la principale sorgente di infezione per il bambino.

H. pylori rappresenta la principale causa di ulcera peptica a livello duodenale nel bambino (>85% dei casi).

In un recente studio multicentrico che includeva 1233 bambini con infezione da H. pylori sintomatica, l’ulcera peptica veniva diagnosticata in <5% dei bambini sotto i 12 anni e fino al 10% sopra tale età

Koletzko S. et al. GUT 2006

Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (2)

Vi sono inadeguate evidenze che la gastrite da H. pylori possa causare sintomi addominali in assenza di patologia ulcerosa

L’iniziale diagnosi di infezione da H. pylori va posta con la positività del CLO test e dell’istopatologia, oppure con una coltura positiva.

In caso di discordanza tra questi 2 test si può utilizzare un test non invasivo di conferma

I test non invasivi sono utilizzati di preferenza per determinare se H. pylori è stato eradicato

Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (3)

Terapia di prima linea

Infezione da Helicobacter pylori e FANS in età pediatrica

H. pylori e secondariamente l’utilizzo di FANS rappresentano le principali

cause di malattia ulcerosa nel bambino

L’ulcera peptica da FANS si localizza prevalentemente a livello gastrico

Nella popolazione adulta alcuni studi hanno suggerito un effetto sinergico

tra questi 2 fattori di rischio nella patogenesi dell’ulcera peptica; altri hanno

proposto, invece un effetto protettivo dell’ H. pylori sullo sviluppo di ulcera

peptica, mediante l’over-espressione di COX-2

In età pediatrica ci sono pochi studi riguardanti tale relazione, ma sembra

che l’eradicazione dell’ H. pylori non riduca la severità del danno

mucosale indotto da FANS

Tornando ad Ambra… Inizia terapia di prima linea con Amoxicillina (50

mg/kg/die) + Esomeprazolo (1 mg/kg/die) + Claritromicina (20 mg/kg/die) in due somministrazioni giornaliere per 10 giorni

Al termine dei 10 giorni continua terapia antiacida per 6 settimane con successiva graduale riduzione

Dopo 4 settimane dalla sospensione dell’assunzione di esomeprazolo verifica dell’avvenuta eradicazione mediante ricerca dell’antigene fecale di H. pylori negativa

Graduale miglioramento della sintomatologia con scomparsa degli episodi di dolore epigastrico

Controllo endoscopico a distanza di tempo….

non necessario!!

TAKE HOME MESSAGES

Il dolore epigastrico rappresenta il principale sintomo di

presentazione dell’ulcera peptica in età pediatrica.

Il vomito rappresenta un frequente sintomo di accompagnamento.

Anche se l’anamnesi familiare non è contributoria, ricercare la

presenza di H. pylori in bambini con sospetta dispepsia organica

sottoposti ad EGDS

La terapia eradicante riduce il rischio di ricorrenza dell’ulcera

peptica

Non è necessario routinariamente il controllo endoscopico a

distanza dell’ulcera peptica