Undersøgelseaftemporal* summationognaturlig ... · ! !1* Forord! Dette!speciale!er!udarbejdet!i!foråret2014!på!kandidatuddannelsenKliniskVidenskab og Teknologi! ved Aalborg Universitet,!

Undersøgelse af temporal summation og naturlig

smertehæmning hos raske forsøgsdeltagere før og under

muskelømhed Klinisk Videnskab og Teknologi, 4. Semester Department of Health Science and Technology

Afleveringsdato: 03.06.2014 Vejledere: Thomas Graven Nielsen & Kristian Kjær Petersen

Gruppe 14gr1091 Afleveringsdato: 03.06.201 Neeraja Srimurugan, studienummer: 20121212 Susanne Badsberg, studienummer: 20110644 Tatiana Hoberg, studienummer: 20120785

Titelblad Titel: Undersøgelse af temporal summation og naturlig smertehæmning hos raske forsøgsdeltagere før og under muskelømhed Projektgruppe: Klinisk videnskab og teknologi, 4. Semester, 14gr1091 Periode: Februar 2014 – juni 2014 Vejledere: Thomas Graven-‐Nielsen Kristian Kjær Petersen Deltagere: Neeraja Srimurugan Susanne Badsberg Tatiana Hoberg

Sideantal: Rapporten: Bilag:

Introduktion: Patienter med kroniske smerter behandles ofte ens i sundhedsvæsenet uden differentiering af, hvilke centrale smertemekanismer, der er påvirkede. Ved at skelne mellem mekanismerne vil behandlingen heraf kunne målrettes. Temporal summation (TS) og conditioned pain modulation (CPM) er smertemekanismer, der er påvirkede ved flere kroniske smertetilstande, men interaktionen imellem de to mekanismer er sparsomt belyst. Formålet med dette studie er at undersøge interaktionen hos raske forsøgsdeltagere før og under delayed onset muscle soreness (DOMS). Metode: 20 raske forsøgsdeltagere (10 mænd og 10 kvinder, gennemsnitsalder 28,9±8,52 år) deltog i fire forsøgs-‐sessioner. DOMS blev induceret i musklerne quadriceps femoris og triceps surae i randomiseret rækkefølge. Forsøgsdeltagerne blev undersøgt ud fra randomiserede quantitative sensory testing (QST) paradigmer med håndholdt tryk algometer og computer-‐kontrolleret cuff algometer. Resultater: DOMS blev detekteret perifert ved kvantificering med håndholdt algometer, men ikke med cuff-‐algometer. Visuel analog skala (VAS) score under TS steg før og under DOMS. Pressure pain threshold faldt under CPM. Ved quadriceps femoris var der signifikant forskel for VAS score under TS før (p<0,01) og under CPM (p<0,05) både før og under DOMS. Ved triceps surae var der signifikant forskel på VAS score for TS under CPM (p<0,001) under DOMS, men ikke før (p<0,146). Diskussion/konklusion: TS inhiberes af CPM i det raske smertesystem. Det smertefulde respons af TS under DOMS blev intensiveret, hvilket indikerer at centrale mekanismer kan spille en rolle i facilitering af smerter. Resultaterne tyder på, at interaktionen mellem CPM og TS ændrede sig under DOMS. Der er behov for yderligere kliniske studier omkring interaktionen mellem TS og CPM. Keywords: Temporal summation, conditioned pain modulation, delayed onset muscle soreness, quantitative sensory testing.

Abstract Introduction Chronic pain patients are often treated equally not taking into consideration, which of

the central pain mechanisms are affected. The treatment can be individualized by

distinguishing between the mechanisms. Temporal summation (TS) and conditioned

pain modulation (CPM) are affected in many chronic pain conditions, but the interaction

between the mechanisms is sparsely assessed. The aim of the study was to examine this

interaction in healthy volunteers before and during delayed onset muscle soreness

(DOMS).

Methods Twenty healthy subjects (10 males and 10 females, mean age 28,9±8,52) participated in

four experimental sessions. DOMS was randomly induced in quadriceps femoris and

triceps surae muscles. The subjects were assessed using randomized quantitative

sensory testing (QST) paradigms with handheld pressure algometry and computer

controlled cuff algometry.

Results DOMS was detected by assessment with handheld algometer but there was no

significant reduction in pain thresholds when using the cuff-‐system. Visual analogue

scale (VAS) scores were increased during TS before and during DOMS. Pressure pain

thresholds were reduced during CPM. In quadriceps femoris there was a significant

difference in VAS scores for TS before (p<0,01) and during CPM (p<0,05) both before

and during DOMS. In the triceps surae there was a significant difference in the VAS

scores for TS during CPM (p<0,001) during DOMS, but not before (p<0,146).

Conclusion TS seems to be inhibited by CPM in the healthy pain system, but both facilitated and

inhibited during DOMS. The pain response of temporal summation during DOMS was

intensified indicating that central mechanisms may play a role in pain facilitation. These

findings suggest that the interactions of CPM and TS shifted during DOMS. Further

clinical studies on the interaction between TS and CPM are needed.

Keywords Temporal summation, conditioned pain modulation, delayed onset muscle soreness,

quantitative sensory testing.

1

Forord

Dette speciale er udarbejdet i foråret 2014 på kandidatuddannelsen Klinisk Videnskab

og Teknologi ved Aalborg Universitet, 4. Semester, af Neeraja Srimurugan, Susanne

Badsberg og Tatiana Hoberg. Specialet er skrevet til studerende med samme

uddannelsesniveau, vejledere og fagprofessionelle med lignende kvalifikationer.

Målet for dette semester var at identificere og dokumentere videnskabelige

problemstillinger indenfor et forskningsområde samt tilrettelægge og gennemføre et

projekt med fokus på evaluering og vurdering af teknologi-‐anvendelse i forhold til

etableret klinisk viden. Specialet tog udgangspunkt i manglende differentiering af, hvilke

smertemekanismer, der er påvirket ved en række kroniske lidelser. En ny teknologi til

kvantificering af faciliterende og inhiberende smertemekanismer blev anvendt til at

afdække interaktionen af disse før og efter eksperimentelle smerter.

Forfatterne vil gerne takke Thomas Graven-‐Nielsen og Kristian Kjær Petersen for

vejledning vedrørende projektets faglige indhold og udformning heraf. Ligeledes vil

forfatterne takke forsøgsdeltagerne for deres deltagelse i projektet.

Der er blevet udarbejdet et første udkast til en videnskabelig artikel, som følger

retningslinjerne til European Journal of Pain (Bilag 1).

Projektet er finansieret af Center for Sanse-‐Motorisk Interaktion (SMI) og

Siemensfonden.

Anvendt referencesystem: Harvard British Standard.

Aalborg, 3. juni 2014

Neeraja Srimurugan Susanne Badsberg Tatiana Hoberg

2

Forkortelser ANOVA = Analysis of variance CNS = Centrale nervesystem CPM = Conditioned pain modulation DRt = Nucleus reticularis dorsalis DOMS = Delayed onset muscle soreness IASP = International Association for the Study of Pain MVC = Maksimal isometrisk kontraktionsevne PAG = Periakveduktale grå substans PDT = Pain detection threshold PNS = Perifere nervesystem PPT = Pressure pain threshold PTT = Pain tolerance threshold QST = Quantitative sensory testing RBE = Repeated bout effect RVM = Rostral ventromedial medulla SMI = Center for Sanse-‐Motorisk Interaktion SD = Standardafvigelse SS = Spatial summation TS = Temporal summation VAS = Visuel analog skala VL = Vastus lateralis VM = Vastus medialis

3

Figuroversigt Figur 1: Skematisk fremstilling af smertesystemet s. 9 Figur 2: Illustration af sensibilisering ved stimulus-‐respons kurve s. 12 Figur 3: Skematisk fremstilling af overgangen fra lokal vævsskade til udbredt

smertetilstand s. 13

Figur 4: Visualisering af testparadigme med conditioned pain modulation s. 14 Figur 5: Visualisering af sensation detection threshold, pain detection threshold og

pain tolerance threshold ud fra ramping paradigme s. 16

Figur 6: Illustration af cross-‐over design s. 20 Figur 7: Visualisering af testpunkterne til afdækning af pressure pain threshold

med håndholdt trykalgometer s. 23

Figur 8: Visualisering af opblæsning af cuffen med 1 kPa/sec (ramp paradigme) s. 24 Figur 9: Visualisering af opblæsning af cuffen ved temporal summation s. 24 Figur 10: Visualisering af opblæsning af cuffs ved conditioned pain modulation s. 25 Figur 11: Anvendt smertetegning ved anden og fjerde forsøgssession s. 27 Figur 12: Samlet smertetegning for forsøgsdeltagerne fordelt på side og muskel-‐

gruppe s. 30

Figur 13: Grafisk afbildning af gennemsnittene for Likert-‐scores ved inducering af delayed onset muscle soreness i læg og lår

s. 31

Figur 14: Barplots for middelværdierne af de otte pressure pain threshold testpunkter ved læg på siden, hvor der induceredes delayed onset muscle soreness samt på kontrol siden

s. 32

Figur 15: Barplots for middelværdierne af de otte pressure pain threshold testpunkter ved lår på siden, hvor der induceredes delayed onset muscle soreness samt på kontrol siden

s. 33

Figur 16: Barplots for middelværdierne af pain detection threshold og pain tolerance threshold for single og double cuff for læg og lår

s. 34

Figur 17: Grafisk fremstilling af temporal summation før og under conditioned pain modulation ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i læg på DOMS siden og kontrol siden

s. 38

Figur 18: Grafisk fremstilling af temporal summation før og under conditioned pain modulation ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i lår på DOMS siden og kontrol siden

s. 39

Billedoversigt Billede 1: Somedic håndholdt tryk algometer til afdækning af pressure pain threshold s. 22 Billede 2: Anvendt double cuff samt elektronisk visuel analog skala s. 23 Billede 3: Visualisering af hvordan de to cuffs var påsat under test med conditioned

pain modulation s. 25

4

Tabeloversigt Tabel 1: Karakteristika for nociceptorer s. 9 Tabel 2: Oversigt over undersøgelserne, fordelt på de fire forsøgssessioner s. 21 Tabel 3: Anvendt Likert-‐skala til dokumentation af forsøgsdeltagernes niveau for

delayed onset muscle soreness s. 27

Tabel 4: Demografiske data for forsøgsdeltagerne s. 28 Tabel 5: Inklusions-‐ og eksklusionskriterier for forsøgsdeltagerne s. 28 Tabel 6: Tabel for resultaterne af ANOVA for håndholdte pressure pain thresholds

for læg s. 31

Tabel 7: Tabel for resultaterne af ANOVA for håndholdte pressure pain thresholds for lår

s. 32

Tabel 8: Oversigt over resultater af parret t-‐test ved pressure pain threshold for lår s. 33 Tabel 9: Tabel for resultaterne af ANOVA for cuff-‐algometri for læg s. 34 Tabel 10: Tabel for resultaterne af ANOVA for cuff-‐algometri for lår s. 34 Tabel 11: Tabel for resultaterne af ANOVA for pressure pain tolerance ved vastus

medialis før og under conditioned pain modulation ved delayed onset muscle soreness i læg

s. 35

Tabel 12: Tabel for resultaterne af ANOVA for pressure pain tolerance ved vastus lateralis før og under conditioned pain modulation ved delayed onset muscle soreness i læg.

s. 35

Tabel 13: Oversigt over resultater af parret t-‐test ved pressure pain threshold for vastus medialis og vastus lateralis før og under conditioned pain modulation, ved delayed onset muscle soreness i læg

s. 36

Tabel 14: Tabel for resultaterne af ANOVA for pressure pain tolerance (PPT) ved vastus medialis (VM) før og under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i lår

s. 36

Tabel 15: Tabel for resultaterne af ANOVA for pressure pain tolerance (PPT) ved vastus lateralis (VL) før og under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i lår

s. 36

Tabel 16: Oversigt over resultater af parret t-‐test ved pressure pain threshold for vastus medialis og vastus lateralis før og under conditioned pain modulation, ved delayed onset muscle soreness i lår

s. 37

Tabel 17: Tabel for resultaterne af ANOVA for temporal summation (TS) og TS under conditioned pain modulation ved delayed onset muscle soreness i læg

s. 37

Tabel 18: Tabel for resultaterne af ANOVA for temporal summation (TS) og TS under conditioned pain modulation ved delayed onset muscle soreness i lår

s. 38

Tabel 19: Resultater for interaktionen mellem temporal summation og conditioned pain modulation within session på siden, hvor der induceres delayed onset muscle soreness

s. 39

Tabel 20: Resultater for interaktionen mellem temporal summation og conditioned pain modulation within session på kontrol siden.

s. 40

Tabel 21: Resultater for temporal summation før og under conditioned pain modulation på siden, hvor der induceredes delayed onset muscle soreness

s. 40

Tabel 22: Resultater for temporal summation før og under conditioned pain modulation på kontrol siden.

s. 40

5

1. INITIERENDE PROBLEM ........................................................................................................... 7 2. BAGGRUND ................................................................................................................................... 8 2.1 SMERTER ...................................................................................................................................................... 8 2.1.1 Smertesystemet ................................................................................................................................... 8

2.1.1.1 Nociceptorer ............................................................................................................................................................... 9 2.1.1.3 Smertesignaler i de dorsale horn .................................................................................................................... 10 2.1.1.4 Smerteregulerende systemer ............................................................................................................................ 10

2.2 SMERTEMEKANISMER ............................................................................................................................. 11 2.2.1 Sensibilisering .................................................................................................................................. 11

2.2.1.1 Perifer sensibilisering .......................................................................................................................................... 12 2.2.1.2 Central sensibilisering ......................................................................................................................................... 12

2.2.2 SS ............................................................................................................................................................ 13 2.2.3 TS ........................................................................................................................................................... 13 2.2.5 Conditioned pain modulation .................................................................................................... 14

2.3 BEHANDLING AF KRONISKE SMERTER .................................................................................................. 14 2.4 KVANTIFICERING AF SMERTER .............................................................................................................. 15 2.3.1 QST ........................................................................................................................................................ 15 2.3.2 Tryk algometri ................................................................................................................................. 15

2.4 SUBJEKTIVE REDSKABER TIL KVANTIFICERING AF SMERTE .............................................................. 16 2.4.1 VAS ........................................................................................................................................................ 17 2.4.2 Smertetegninger .............................................................................................................................. 17

2.5 EKSPERIMENTELLE SMERTEMODELLER ............................................................................................... 17 2.5.1 Delayed onset muscle soreness .................................................................................................. 17

2.5.1.1 Likert skala ................................................................................................................................................................ 18 2.6 OPSAMLING ............................................................................................................................................... 18

3. FORMÅL ....................................................................................................................................... 19 3.1 FORSKNINGSSPØRGSMÅL ........................................................................................................................ 19

4. METODE ....................................................................................................................................... 20 4.1 STUDIEDESIGN .......................................................................................................................................... 20 4.1.1 Randomisering ................................................................................................................................. 21

4.2 FORSØGSPROTOKOL ................................................................................................................................. 21 4.2.1 Håndholdt algometri ..................................................................................................................... 22 4.2.2 Cuff-‐algometri .................................................................................................................................. 23

4.2.2.1 Testparadigme for TS ........................................................................................................................................... 24 4.2.2.2 Testparadigme for CPM ....................................................................................................................................... 25

4.2.4 Inducering af DOMS ....................................................................................................................... 26 4.2.3 Smertetegninger .............................................................................................................................. 26 4.2.5 Likert-‐skala ........................................................................................................................................ 27

4.3 PILOTFORSØG ............................................................................................................................................ 27 4.4 FORSØGSDELTAGERE ............................................................................................................................... 28 4.4.1 Risici for forsøgsdeltagere .......................................................................................................... 28

6.5 ETISKE OVERVEJELSER ............................................................................................................................ 29 6.6 DATABEHANDLING OG STATISTISK ANALYSE ...................................................................................... 29

5. RESULTATER .............................................................................................................................. 30 5.1 SUBJEKTIV VURDERING AF DOMS ........................................................................................................ 30 5.2 PPT ............................................................................................................................................................. 31 5.3 PDT OG PTT FOR SINGLE OG DOUBLE CUFF ........................................................................................ 34 5.4 PPT UNDER CPM ..................................................................................................................................... 35 5.5 TS FØR OG UNDER CPM .......................................................................................................................... 37

6. DISKUSSION ................................................................................................................................ 41 6.1 DISKUSSION AF RESULTATER ................................................................................................................. 41

6

6.1.1 Detektering af DOMS med tryk algometri ........................................................................... 41 6.1.2 TS før og under DOMS ................................................................................................................... 42 6.1.3 CPM ved PPT før og under DOMS ............................................................................................. 43 6.1.4 Interaktion mellem TS og CPM ................................................................................................. 43

6.2 DISKUSSION AF METODE ......................................................................................................................... 44 6.2.1 Design ................................................................................................................................................... 44 6.2.2 Anvendelse af DOMS ...................................................................................................................... 44 6.2.3 Anvendelse af VAS ........................................................................................................................... 45 6.2.4 Læring og opmærksomhed gennem sessionerne .............................................................. 45

7. KONKLUSION ............................................................................................................................. 47 8. PERSPEKTIVERING .................................................................................................................. 48 9. REFERENCELISTE ..................................................................................................................... 49 10. BILAGSLISTE ............................................................................................................................ 53

1. Initierende problem

7

1. Initierende problem Op mod 19 % af den danske befolkning lider af kroniske smerter (Eriksen et al., 2003;

Højsted, Handberg & Jensen, 2013), hvilket udgør en stor samfundsøkonomisk udgift

(Graven-‐Nielsen, 2006). Kroniske smerter bliver ofte behandlet ens, og der bliver ikke

differentieret mellem de mekanismer, der kan ligge til grund herfor (Granovsky &

Yarnitsky, 2013; Olesen et al., 2013; Yarnitsky, Granot & Granovsky, 2013).

Objektiv beskrivelse af smerte giver mulighed for at målrette behandling og monitorere

effekten heraf samt skabe grundlag for evidensbaseret praksis (Arendt-‐Nielsen, 2013).

Quantitative sensory testing (QST) anvender standardiserede testparadigmer til at

kvantificere funktionen af det sensoriske nervesystem (Shy et al., 2003; Rolke et al.,

2005; Hansson, Backonja & Bouhassira, 2007) og kan anvendes til registrering og

måling af smerter med det formål at kvantificere subjektive data (Hawker et al., 2011;

Spyridonis & Ghinea, 2011).

På Aalborg Universitet benyttes cuff-‐algometri til kvantificering af smertemekanismer

(Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2001). Inhiberende smertemekanismer

er nedsat hos patienter med bl.a. fibromyalgi (Kosek & Hansson, 1997), artrose (Kosek

& Ordeberg, 2000) og muskelsmerter (Nahman-‐Averbuch et al., 2013). Faciliterende

smertemekanismer kan ligeledes være øget hos patienter med bl.a. artrose og

muskelsmerter (Yarnitsky, Granot & Granovsky, 2013). Interaktionen mellem

faciliterende og inhiberende mekanismer er ikke fuldt afdækket og ej heller undersøgt

med cuff-‐systemet. Interaktionen søges derfor kvantificeret ved brug af et nyt

testparadigme, hvor cuff-‐algometri anvendes som undersøgelsesmetode. Indblik i

interaktionen mellem smertemekanismerne forventes fremadrettet at kunne bidrage til

diagnosticering af kroniske smerter.

2. Baggrund

8

2. Baggrund

I afsnittet præsenteres problembaggrund herunder smerter, neurobiologien bag

opfattelsen af smerter samt kvantificering heraf.

2.1 Smerter

Smerter defineres af The International Association for the Study of Pain (IASP) som ”en

ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel

vævsskade, eller beskrevet som hvis en sådan vævsskade var til stede” (IASP, 2012).

Smerte er en subjektiv oplevelse, der består af tre dimensioner (Basbaum & Jessell,

2000; Craig, 2006; Melzack & Katz, 2006; IASP, 2012): Den sensorisk diskriminerende

dimension omfatter kortlægning af skadelige stimuli, deres placering, intensitet og

spatiale-‐temporale aspekter. Den affektive motiverende dimension omfatter

emotionelle reaktioner på smertefulde stimuli, der kræver reaktion i form af fx

reflekser. Den kognitive evaluerende dimension omfatter opfattelse af kontekst samt

integration af tidligere erfaringer til evaluering af smerte. (Craig, 2006; Melzack & Katz,

2006)

Smerter kan være akutte eller kroniske. Akutte smerter er en advarselsmekanisme for

en potentiel eller underliggende vævsskade og aftager, når vævsskaden er helet (Craig,

2006; Wilder-‐Smith, 2013). Akutte smerter omfatter bl.a. brud på knogler og læsion af

væv (Wilder-‐Smith, 2013). Kroniske smerter er vedvarende smerter i mere end tre til

seks måneder uden overensstemmelse mellem opfattelsen af smerter og graden af

vævsbeskadigelse (Craig, 2006; Baastrup et al., 2013). Kroniske smerter kan fx være

fibromyalgi og artrose (Kosek & Hansson, 1997; Eriksen et al., 2003; Graven-‐Nielsen et

al., 2012). Kroniske smerter har store personlige og samfunds-‐økonomiske

konsekvenser, da patienter risikerer at blive afhængige af hjælp i daglig-‐dagen, miste

deres arbejdsevne og potentielt deres levegrundlag (Eriksen et al., 2003; Craig, 2006;

Poleshuck & Green, 2008).

2.1.1 Smertesystemet

Smertesystemet beskytter organismen ved signalering af vævsskadelige stimuli fra

nociceptorer. Disse signaler transmitteres langs ascenderende ledningsbaner fra det

perifere nervesystem (PNS) til højere liggende dele af det centrale nervesystem (CNS)

(Figur 1). Transmissionen giver anledning til oplevet smerte, men foregår ikke

2. Baggrund

9

upåvirket, da smertesystemet omfatter regulerende mekanismer (Basbaum & Jessell,

2000)

2.1.1.1 Nociceptorer

Nociceptorer er afferente nervefibre, der aktiveres af kraftige vævsskadelige stimuli

(Meyer et al., 2006; Baastrup et al., 2013). De kan inddeles efter, hvilken modalitet der

specifikt aktiverer dem: De kan være termiske, kemiske, mekaniske eller poly-‐modale

(Gardner, Martin & Jessell, 2000; Meyer et al., 2006). De kan derudover inddeles efter

myelinisering, hvorunder der findes to primære grupper: Tyndt myeliniserede Aδ-‐fibre

med en nerveledningshastighed på 12-‐30 m/s, og umyeliniserede C-‐fibre med en

nerveledningshastighed på 0.5-‐2 m/s (Gardner, Martin & Jessell, 2000) (Tabel 1).

Receptortype Undertype Fibertype Kvalitet Nociceptorer Mekanisk Aδ Skarp, prikkende smerte

Termisk, mekanisk Aδ Brændende smerte Termisk, mekanisk C Isnende smerte Polymodal C Langsom, brændende smerte Kemiske C Kløende smerte

Tabel 1: Karakteristika for nociceptorer (efter Gardner, Martin & Jessell , 2000)

Figur 1: Skematisk fremstilling af smertesystemet. Nociceptive signaler løber (rød bane) til de dorsale horn via afferente baner, og danner synapser med andre neuroner. Projektionerne ascenderer gennem den kontralaterale spinothalamiske bane, og signalerne sendes til flere nuclei i mesencephalon: nucleus reticularis dorsalis (DRt), rostral ventromedial medulla (RVM) og den periakveduktale grå substans (PAG) samt thalamus. Thalamus projicerer bl.a. til amygdala, hvor opfattelsen af smerte integreres. Inhiberende mekanismer medieres gennem descenderende (grøn bane) projektioner til DRt, PAG og RVM. (Tilpasset efter Ossipov, Dussor & Porreca 2010)

2. Baggrund

10

Aδ-‐fibre signalerer den første skarpe smerte, hvorimod C-‐fibre signalerer den diffuse og

brændende smerte, der er mindre lokaliserbar (Meyer et al., 2006). Når nociceptorer

stimuleres, genereres et aktionspotential i de nociceptive nervefibre, som sendes fra det

skadede væv til de dorsale horn i rygmarven (Figur 1). (Julius & McCleskey, 2006; Meyer

et al., 2006; Baastrup et al., 2013)

2.1.1.3 Smertesignaler i de dorsale horn

De dorsale horn modtager information fra primære afferente nervefibre (Basbaum &

Jessell, 2000; Todd & Koerber, 2006), der danner faciliterende synapser med neuroner i

de dorsale horn (Ibid.). Neuronerne kan være projicerende neuroner, der videresender

information til CNS eller interneuroner, der bidrager til faciliterende og inhiberende

processer i rygmarven (Kandel & Siegelbaum, 2000; Todd & Koerber, 2006). Funktionen

af disse neuroner er ikke kendt, men de forventes at bidrage til bl.a. fordeling af

sensorisk information i rygmarven (Todd & Koerber, 2006). De dorsale horn modtager

ligeledes information fra descenderende axoner fra CNS, der bidrager til

smerteregulering (Ibid.). De synaptiske forbindelser er organiseret topografisk i forhold

til fibertype, hvilket bidrager til korrekt transmission af information om onset, varighed,

lokalisering og kvalitet af det nociceptive stimulus (Woolf & Salter, 2006).

2.1.1.4 Smerteregulerende systemer

Smerteregulerende systemer kan undertrykke eller forstærke reflekser og handle-‐

mønstre, der iværksættes af nociceptive stimuli. Smertereguleringen kan være

ascenderende eller descenderende (Fields, Basbaum & Heinricher, 2006).

2.1.1.4.1 Ascenderende smerteregulering

Ascenderende smerteregulering antages at spille en rolle i forhold til at integrere

oplevelsen af nociceptive input (Dostrovsky & Craig, 2006). Reguleringen kan være

direkte eller indirekte (Baastrup et al., 2013). Ved direkte regulering filtreres transport

af nociceptiv information og repræsentationen heraf dannes, herunder bl.a. smertens

karakteristika fx brændende eller kløende (Dostrovsky & Craig, 2006). Ved indirekte

regulering kan baner der projicerer til telencephalon, aktiveres og påvirke den

nociceptive bearbejdning i bl.a. thalamus (Dostrovsky & Craig, 2006; Baastrup et al.,

2013).

2.1.1.4.2 Descenderende smerteregulering

Den descenderende smerteregulering foregår bl.a. i den periakveduktale grå substans

(PAG) og rostral ventromedial medulla (RVM) i mesencephalon (Fields, Basbaum &

2. Baggrund

11

Heinricher, 2006; Pertovaara & Almeida, 2006; Ossipov, Dussor & Porreca, 2010) (Figur

1). PAG-‐RVM er tæt knyttet til hypothalamus og det limbiske system, hvorfor centre i

CNS kan regulere opfattelsen af smerter afhængigt af organismens tilstand (Basbaum &

Jessell, 2000; Fields, Basbaum & Heinricher, 2006) (Figur 1).

PAG modtager input fra det limbiske system og diencephalon og projicerer via hypo-‐

thalamus til RVM, der projicerer til de dorsale horn. Herigennem reguleres

smerteopfattelsen ved hjælp af faciliterende on-‐celler og inhiberende off-‐celler (Fields,

Basbaum & Heinricher, 2006; Pertovaara & Almeida, 2006).

Smertesystemets ascenderende og descenderende regulering beskytter organismen

mod vævsskadelige stimuli bl.a. gennem en række smertemekanismer, der bidrager til

at regulere opfattelsen af smerte (Baastrup et al., 2013).

2.2 Smertemekanismer

Aktivering af smertesystemet medfører en række adfærdsmønstre bl.a. motoriske og

autonome, der har som mål at undgå eller begrænse væsskade (Baastrup et al., 2013).

Disse mekanismer indebærer bl.a. perifer og central sensibilisering samt spatial

summation (SS) og temporal summation (TS). Kvantificering af nervesystemet er vigtigt

ved diagnosticeringen af kroniske smerter, da det kan bidrage til at målrette

behandlingen (Arendt-‐Nielsen & Yarnitsky, 2009; Nijs, Houdenhoved & Oostendorpe,

2010).

2.2.1 Sensibilisering

Nociceptorer er plastiske og kan sensibiliseres (Reichling & Levine, 2009).

Sensibilisering er defineret ved, at stimulus-‐respons kurven, der relaterer graden af

neural respons til intensiteten af stimulus, forskubbes mod venstre (Figur 2) (Meyer et

al., 2006; Wilder-‐Smith, 2013). Sensibilisering er karakteriseret ved et fald i

tærskelværdier, et overdrevet respons på stimuli, der ligger under tærskelværdien, en

øgning af nervefibrenes modtageområder samt vedvarende spontan aktivitet (Meyer et

al., 2006; Wilder-‐Smith, 2013).

2. Baggrund

12

Figur 2: Illustration af sensibilisering: Ved traume kan stimulus-‐respons kurven forskubbes mod venstre, hvilket indikerer at smertesystemet er sensibiliseret. Dette medfører, at nociceptive stimuli opfattes kraftigere (hyperalgesi) og stimuli, der normalt ikke er smertefulde, opfattes som smertefulde (allodyni) (Gottschalk & Smith, 2001, s. 1980)

2.2.1.1 Perifer sensibilisering

Perifer sensibilisering opstår ved ændringer i PNS efter vævsskade og involverer

inflammatoriske og neurogene processer. Resultatet af perifer sensibilisering er

hyperexcitabilitet, hyperalgesi og allodyni (Baastrup et al., 2013). Perifer sensibilisering

kan bl.a. manifestere sig som ændringer i det kemiske miljø omkring nociceptorerne, så

der dannes ekstra Na-‐kanaler (Meyer et al., 2006; Baastrup et al., 2013) eller ved

fænotypiske skift, hvor myeliniserede fibre, fx Aβ-‐fibre, begynder at signalere smerte

(Meyer et al., 2006; Baastrup et al., 2013) (Figur 3).

2.2.1.2 Central sensibilisering

Central sensibilisering opstår, når de dorsale horn bliver udsat for øget smerteinput som

følge af perifer sensibilisering (Meyer et al., 2006). Excitabiliteten af neuronerne i de

dorsale horn øges og de reagerer ikke proportionelt med smerteinput (Ibid.). Central

sensibilisering medfører bl.a. ændring af det kemiske miljø, så neuronerne fyrer

hurtigere og uafhængigt af aktivering, og samtidig øges produktionen af receptorer,

ionkaneler og transmitterstoffer, der ligeledes påvirker opfattelsen af nociceptive

stimuli. Hertil kan komme tab af hæmning pga. degenering af inhiberende

interneuroner, som følge af vedvarende stimulering af excitatoriske neurotransmittere.

(Meyer et al., 2006; Baastrup et al., 2013) (Figur 3).

Central sensibilisering er involveret i bl.a. mekanisk hyperalgesi, dynamisk taktil

allodyni (Woolf, 2010) samt forstærket TS (Nie, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2008;

Arendt-‐Nielsen et al., 2010) og har vist sig at spille en rolle ved overgangen fra akut til

2. Baggrund

13

kronisk smerte (Arendt-‐Nielsen & Graven-‐Nielsen, 2003). Central sensibilisering ses i

rheumatoid arthritis (Ibid.), artrose (Arendt-‐Nielsen et al., 2010), fibromyalgi (Staud,

Robinson & Price, 2007), neuropatiske smerter (Campbell et al., 1988) og post-‐operative

smerter (Buvanendran et al., 2010). På trods af disse fund er der stadig meget, der er

uafklaret omkring central sensibilisering (Woolf, 2010).

Figur 3: Skematisk fremstilling af overgangen fra lokal vævsskade til udbredt smertetilstand: Figuren illustrerer, hvordan vævsskade kan medføre perifer sensibilisering af smertesystemet samt hvordan dette kan udvikle sig til en central sensibilisering medførende bl.a. hyperalgesi (Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2010).

2.2.2 SS

SS er en neural mekanisme, der koder for intensiteten af smerte (Polianskis, Graven-‐

Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2002b) og defineres som en øgning af smerteintensiteten ved

øgning af stimulationsareal (Nie, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2008). Dette skyldes

bl.a., at flere nociceptorer aktiveres på samme tid ved stimulering af et større område

(Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2010).

2.2.3 TS

TS er en neural mekanisme, der koder for intensiteten af smerte (Polianskis, Graven-‐

Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2002a) og defineres som frembringelse eller øgning af

smerter ved gentagne stimuli (Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2010). TS er påvist for

kutant (Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 1998) og dybereliggende væv (Staud et al., 2003; Nie,

Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2005) med termiske, mekaniske og elektriske stimuli.

TS menes at være en adfærdsregulerende mekanisme, baseret på den indledende fase af

wind-‐up processen i de dorsale horn hos dyr (Woolf & Salter, 2006). Wind-‐up

indebærer, at gentagne perifere nociceptive stimuli medfører en frekvens-‐afhængig

øgning i neuronernes excitabilitet, som varer længere end stimuli (Ibid.) TS menes at

have indflydelse på udvikling af kroniske smerter (Staud et al., 2003; Nie, Graven-‐

Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2005; Woolf & Salter, 2006).

2. Baggrund

14

2.2.5 Conditioned pain modulation

Conditioned pain modulation (CPM) er en inhiberende mekanisme, som er

karakteriseret ved, at nociceptive stimuli til et segment af kroppen, kan inhibere

perceptionen af smerter fremkaldt af nociceptiv stimulering andre steder på kroppen.

Dette skyldes, at nociceptiv stimulering af fjerntliggende områder i kroppen, inhiberer

aktiviteten i de dorsale horn (Fields, Basbaum & Heinricher, 2006; Granovsky &

Yarnitsky, 2013) (Figur 4). CPM afspejler funktionen af de descenderende baner, der

kontrollerer og regulerer smerteopfattelsen (Granovsky & Yarnitsky, 2013). Patienter

med hæmmet CPM mekanisme har større risiko for at udvikle kroniske postoperative

smerter (Yarnitsky, Granot & Granovsky, 2013).

Figur 4: Visualisering af conditioned pain modulation (CPM). Indledningsvis gives en test-‐stimulus, og smerteintensiteten heraf angives ved brug af visuel analog skala (VAS). Herefter gives en konditionerende, længerevarende stimulus, og efter et passende tidsrum gives test-‐stimulus igen, og smerteintensiteten angives på VAS. CPM er reduktionen i smerteopfattelsen af test-‐stimulis under konditionerende stimuli. (Tilpasset efter Granovsky & Yarnitsky, 2013, s. 3)

2.3 Behandling af kroniske smerter

Behandling af kroniske smerter er en stor udfordring, der bl.a. kompliceres af

begrænsninger i diagnosticering, da mekanismerne bag kroniske smerter ikke er

afdækket (Bouwense et al., 2012). Mange patienter bliver derfor behandlet ens, da man

ikke kan differentiere mellem de mekanismer, som ligger til grund for smerterne,

hvilket kan have alvorlige konsekvenser (Olesen et al., 2013). Patienter med kroniske

smerter bliver i flere tilfælde behandlet operativt, hvilket kan medføre kroniske

postoperative smerter grundet sensibilisering (Woolf, 2010; Bouwense et al., 2012).

Dertil udsættes patienterne for unødige bivirkninger bl.a. hormonelle påvirkninger og

immunsuppression uden analgetisk effekt (Benyamin et al., 2008).

2. Baggrund

15

Det er relevant at undersøge, hvordan der kan differentieres mellem årsagsmekanismer,

således at behandlingen i praksis kan målrettes (Graven-‐Nielsen et al., 2010; Yarnitsky

et al., 2012; Olesen et al., 2013).

2.4 Kvantificering af smerter

Forholdet mellem rapporteret smerte og nociceptive stimuli afhænger af en række

faktorer bl.a. tilstedeværelsen af andre sensoriske stimuli samt psykologiske faktorer

som vågenhed, opmærksomhed og forventninger (Rolke et al., 2005; Craig, 2006;

Arendt-‐Nielsen & Yarnitsky, 2009). Smerte er samtidig forbundet med variabilitet

mellem individer. På trods af disse problemstillinger søges smerter kvantificeret ved

brug af QST (Rolke et al., 2005; Yarnitsky & Granot, 2006; Arendt-‐Nielsen & Yarnitsky,

2009).

2.3.1 QST

QST omfatter undersøgelsesteknologier med det formål at kvantificere sensoriske

funktioner samt forstå de mekanismer, der er påvirket hos patienter med neurologiske

lidelser (Shy et al., 2003; Rolke et al., 2005; Yarnitsky & Granot, 2006; Arendt-‐Nielsen &

Yarnitsky 2009). QST baseres på undersøgelser, hvor egenskaberne for et objektivt test-‐

stimulus og den subjektive perception heraf sammenholdes (Shy et al., 2003). Ud fra en

stimulus-‐respons kurve opnås indsigt i smertesystemets karakteristika (Wilder-‐Smith,

2013). Test-‐stimuli kan være nociceptive stimuli, der kontrolleres af automatiserede

apparater (Hansson, Backonja & Bouhassira, 2007). QST baseres på viden om

egenskaberne ved stimulus bl.a. modalitet, intensitet og placering, hvorved det er muligt

at kvantificere nervesystemets funktion (Hansson, Backonja & Bouhassira, 2007).

Ved QST anvendes forskellige stimulationstyper bl.a. termiske, elektriske, mekaniske og

kemiske (Rolke et al., 2005) som anvendes på kutant væv, muskelvæv og visceralt væv

(Ibid.). Der findes flere dynamiske QST testparadigmer, der er designet til at aktivere og

måle centrale smertemekanismer, skelne mellem smerteregulerende systemer og til

identifikation af ændringer i systemet. Disse omfatter bl.a. TS og CPM (Pud, Granovsky &

Yarnitsky, 2009; Yarnitsky, 2010).

2.3.2 Tryk algometri

Stimulering af nociceptorer i dybereliggende væv kan ske ved brug af tryk-‐algometri

(Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2001). Med tryk algometri kan

tærskelværdier afdækkes bl.a. pain detection threshold (PDT) og pressure tolerence

threshold (PTT) (Gracely, 2006) (Figur 5). PDT defineres som den mindste stimulus der

2. Baggrund

16

skal til for, at stimulus udløser smerte i 50 % af tilfældene (Ibid). PTT defineres som den

maksimale nociceptive stimulus, som personen er villig til at udholde (Ibid).

Figur 5: Visualisering af sensation detection threshold, pain detection threshold og pain tolerance threshold ud fra ramping paradigme, hvor stimulus påføres med stigende intensitet (Efter Wilder-‐Smith, 2013, s. 10).

Håndholdt tryk-‐algometri er en valideret og pålidelig metode til afdækning af

smertesensitivitet af et lille område, men præges af interpersonelle variationer

(Antonaci, Sand & Lucas, 1998; Finocchietti et al., 2010; Graven-‐Nielsen & Arendt-‐

Nielsen, 2010;). Teknikken kan kvantificere sensorisk funktion for fx SS (Nie, Graven-‐

Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2008) og anvendes bl.a. til at afdække hyperalgesi samt

effekten af behandling (Antonaci, Sand & Lucas, 1998; Graven-‐Nielsen, 2006; Arendt-‐

Nielsen, Sluka & Nie, 2008).

Cuff-‐algometri kan, modsat håndholdt trykalgometri, afdække smertesensitivitet af et

større område ved opblæsning af en cuff. Opblæsningen er computerstyret, kontrolleret

og brugeruafhængig (Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2001) Cuff-‐systemet

kan afdække SS, TS og CPM (Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2002b). Cuff-‐

algometri er ligeledes blevet anvendt til at afdække funktionaliteten af smertesystemet

ved flere kroniske smertetilstande (Jespersen et al., 2007; Skou et al., 2013).

2.4 Subjektive redskaber til kvantificering af smerte Ved kvantificering af smerte er det vigtigt at der anvendes valide måleredskaber til

opsamling af data. Smerter kan registreres ved hjælp af forskellige redskaber fx visuel

analog skala (VAS) og smertetegninger (Hawker, 2011).

2. Baggrund

17

2.4.1 VAS

VAS er en subjektiv skala, der kvantificerer smerteintensitet ud fra smerteopfattelse

(Hawker, 2011; Kemp, Despres & Dufour, 2012). VAS er den mest anvendte metode til

måling og registrering af smerter på trods af, at den er baseret på en subjektiv

vurdering. Dette skyldes, at metoden vurderes statistisk robust og sensitiv i forhold til

vurdering af effekten af behandling (Bijur, Silver & Gallagher, 2001; Kelly, 2001).

Metoden er enkel og effektiv at anvende (Bijur, Silver & Gallagher, 2001; Kelly, 2011;

Werner & Arendt-‐Nielsen. 2013), dog skal resultaterne tolkes med forsigtighed grundet

subjektivitet og bias (Kemp, Despres & Dufour, 2012).

2.4.2 Smertetegninger

Smertetegninger er et anerkendt og pålideligt redskab til registrering og måling af

smerter og giver et hurtigt overblik over oplevelsen af smerter (Margolis, Tait & Krause,

1986; Bertilson et al., 2007). De består af todimensionelle illustrationer af menneske-‐

kroppen forfra og bagfra, hvorpå udbredelse og type af smerter kan indtegnes (Margolis,

Tait & Krause, 1986; Ghinea et al., 2008). Ved brug af smertetegninger kan der bl.a.

opnås indsigt i mekanismer som refereret smerte og sensibilisering.

2.5 Eksperimentelle smertemodeller

Ved eksperimentelle smerter aktiveres smertesystemet på en standardiseret og

reproducerbar måde, hvorefter smertesystemets fysiologiske reaktioner herpå kan

kvantificeres og beskrives (Arendt-‐Nielsen, 2013). På SMI ved Aalborg Universitet

arbejdes med mange eksperimentelle smertemodeller bl.a. intramuskulær injektion af

hypertonisk saltvand, termiske modeller med varme og kulde, intramuskulær elektrisk

stimulation og træningsinducerede smerter (Arendt-‐Nielsen, Sluka & Nie, 2008).

2.5.1 Delayed onset muscle soreness

Delayed onset muscle soreness (DOMS) er et eksempel på træningsinducerede smerter.

DOMS er kendetegnet ved palpationsømhed og smerte ved bevægelse (Nelson, 2013).

Smerterne er mest udtalte mellem 24-‐72 timer efter belastning og varer op imod 10

dage (Armstrong, 1984; Cheung, Hume & Maxwell, 2003; Kawczynski et al., 2012;

Nelson, 2013). Udløsende faktorer for DOMS er excentriske eller intensive uvante

belastninger (Cheung, Hume & Maxwell, 2003; Kawczynski et al., 2012; Nelson, 2013).

DOMS er indledningsvist koncentreret distalt i musklen ved overgangen mellem muskel

og sene, men breder sig til hele musklen i løbet af 24-‐48 timer (Cheung, Hume &

Maxwell, 2003).

2. Baggrund

18

Flere faktorer spiller en rolle i udviklingen af DOMS (Gulick & Kimura, 1996; Cheung et

al., 2003; Nelson, 2013) bl.a. mikro-‐skader, der opstår i muskelfibrene og sarcolemma

ved mekanisk belastning. Herved påbegyndes en inflammatorisk proces med ødematøse

tilstande, samt øget tilstedeværelse af kemiske stoffer i musklen (Cheung, Hume &

Maxwell, 2003). Induceret DOMS hos raske forsøgsdeltagere medfører en forøget grad

af TS ved tryk-‐stimulation, hvilket indikerer en central sensibilisering af nervesystemet

(Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2010). Ved DOMS skal der tages højde for repeated

bout effect (RBE), der indebærer, at gentagen udførsel af samme excentriske belastning

vil fremkalde en beskyttende virkning, og dermed reduceres symptomer i op til 42 dage

(Nelson, 2013). RBE påvirker den belastede muskelgruppe samt den kontralaterale side

af kroppen, hvilket ligeledes er et tegn på, at DOMS medfører en central påvirkning af

nervesystemet (Starbuck & Eston, 2012).

2.5.1.1 Likert skala

En Likert skala er en psykometrisk skala, der anvendes til vurdering af styrken af et

udsagn (Jamieson, 2008). Likert skalaen er en simpel skala der, på en pålidelig og valid

måde, indsamler personers vurdering af et givet udsagn. Skalaen indeholder typisk 5-‐7

graduerede udsagn, hvor det udsagn, der bedst beskriver personens oplevelse, angives

(Ibid.). Likert-‐skalaen kan bl.a. anvendes til vurdering af graden af smerter (Gibson,

Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2006).

2.6 Opsamling Funktionen af TS og CPM er ofte ændret hos patienter med kroniske smerter. Dybere

indsigt i differentiering mellem disse smertemekanismer kan potentielt bidrage til en

optimering af undersøgelse og behandling af patienter med kroniske smerter

(Granovsky & Yarnitsky, 2013). Smertemekanismerne søges kvantificeret ved

anvendelse af cuff-‐algometri. Teknologien forventes at kunne detektere forandringer i

smertemekanismerne og deres funktion. Dette undersøges ved inducering af DOMS, der

kan medføre sensibilisering af nervesystemet (Hosseinzadeh et al., 2013). I tidligere

studier er CPM og TS blevet undersøgt individuelt, dog er interaktionen mellem de to

mekanismer kun sparsomt belyst (Serrao et al., 2004). Netop denne interaktion er

relevant, da den kan belyse hvilke mekanismer, der er sensibiliserede ved kroniske

smerter (Yarnitsky, Granot & Granovsky, 2013).

3. Formål

19

3. Formål Formålet med studiet er at undersøge interaktionen mellem den faciliterende

smertemekanisme TS og den inhiberende smertemekanisme CPM, ved brug af tryk med

håndholdt algometer samt cuff-‐algometer før og efter inducering af DOMS i læg og lår.

3.1 Forskningsspørgsmål

Hvilken indvirkning har CPM på TS før og efter inducering af DOMS, og kan dette

detekteres med cuff-‐algometri?

For at besvare projektets forskningsspørgsmål opstilles følgende hypoteser:

Hvilke ændringer i smertesystemet, som følge af DOMS, kan cuff-‐systemet detektere?

Hvordan er interaktionen mellem TS og CPM i det raske smertesystem?

Hvordan er interaktionen mellem TS og CPM hos individer med DOMS?

4. Metode

20

4. Metode I afsnittet præsenteres projektets metode, design, inklusions-‐ og eksklusionskriterier,

forsøgsdeltagere, dataopsamling samt statistisk databehandling.

4.1 Studiedesign

Studiet var et randomiseret cross-‐over design, hvor forsøgsdeltagerne fremstod som

deres egen kontrol. Forsøgsdeltagerne gennemførte fire forsøgssessioner, hvor DOMS

induceredes i triceps surae og quadriceps femoris ved første og tredje session (Figur 6).

Figur 6: Illustration af cross-‐over design. Hver forsøgsdeltager fik induceret DOMS i læg (triceps surae) og lår (quadriceps femoris) med en wash-‐out periode på minimum ti dage efter anden forsøgssession.

Ved alle sessioner blev følgende undersøgelser udført: Pressure pain threshold (PPT)

med håndholdt algometer samt PDT, PTT, TS og CPM med cuff-‐algometri. DOMS blev

registreret ved smertetegninger og modificeret Likert-‐skala. Ved cuff-‐algometri blev

smerteoplevelsen registreret ved elektronisk VAS. Bilateral undersøgelsestid var ca. 60

minutter og data blev registreret i studiespecifik side (Bilag 2). Forløbet for

forsøgsdeltagerne er opstillet i tabel 2:

Forsøgsdeltagere DOMS:

Triceps surae

DOMS: Triceps surae

DOMS: Quadriceps femoris

DOMS: Quadriceps femoris

4. Metode

21

Undersøgelse Session

1 Session 2

Wash-‐out periode: 10 dage

Session 3

Session 4

Håndholdt algometer: Pressure pain threshold

X X X X

Cuff-‐algometri: Pain detection threshold Pain tolerance threshold Temporal summation Conditioned pain modulation

X

X

X

X

Smertetegninger X X Delayed onset muscle soreness (DOMS)

X X

DOMS: Likert-‐skala X X Tabel 2: Oversigt over undersøgelserne fordelt på de fire forsøgssessioner, som forsøgs-‐deltagerne gennemgik.

Forsøgssessionerne var adskilt med 48 timer, for at sikre maksimal DOMS, hvilket

indtræffer mellem 24-‐72 timer efter belastning (Armstrong, 1984; Cheung, Hume &

Maxwell, 2003; Kawczynski et al., 2012). Wash-‐out perioden var minimum ti dage for at

sikre, at DOMS ikke længere var tilstede (Gulick & Kimura, 1996; Cheung, Hume &

Maxwell, 2003; Nelson, 2013).

4.1.1 Randomisering

Forsøgsben (side), model for DOMS (læg eller lår) samt rækkefølge af undersøgelser

(håndholdt algometer eller cuff-‐algometer) blev randomiseret. Der blev anvendt

www.random.org og resultaterne blev indsat i randomiseringsskema (Bilag 3). CPM blev

udført afslutningsvis, da det inhibitoriske system aktiveres (Arendt-‐Nielsen, Sluka & Nie

2008). Derved blev det undgået, at smertetærsklerne for PPT og TS blev påvirket af CPM

(Lewis et al., 2012).

4.2 Forsøgsprotokol

Inden forsøget blev deltagerinformation (Bilag 4) gennemgået og samtykkeerklæring

underskrevet. Forsøgsdeltagerne blev instrueret i at berette ubehag samt at

undersøgelserne til enhver tid kunne afbrydes. Herefter blev testpunkterne til

håndholdt algometri samt placering af cuff optegnet for at sikre ensartethed mellem

målingerne. Forsøgsdeltagerne blev informeret omkring undersøgelserne, hvorefter de

blev afprøvet for at sikre kendskab hertil. Der var indlagt pauser mellem

undersøgelserne.

4. Metode

22

4.2.1 Håndholdt algometri

Et håndholdt tryk-‐algometer (type II, Somedic AB, Sweden) blev anvendt til

kvantificering af PPT (Billede 1). En 1 cm2 flad probe blev placeret vinkelret på huden,

hvorefter der blev påført et stigende tryk med 30 kPa/s indtil forsøgsdeltageren

definerede trykket som værende smertefuldt og trykkede på en afbryder. Dette blev

defineret som PPT.

Der blev udført PPT målinger på 8 bilaterale testpunkter. Der blev udført tre målinger

for hvert punkt til beregning af gennemsnit (Figur 7).

Én måling på underarmen:

• Midt på brachioradialis Tre målinger på låret:

• Ved overgangen til patellasenen for vastus lateralis (VL) • Ved overgangen til patellasenen for vastus medialis (VM) • Midt på VL

Fire målinger på underbenet:

• Midt på tibialis anterior • Midt på den laterale del af gastrocnemius • Midt på den mediale del af gastrocnemius • Ved overgangen til achillesenen

Billede 1: Somedic håndholdt tryk-‐algometer til afdækning af pressure pain threshold.

4. Metode

23

Figur 7: Visualisering af testpunkter til pressure pain threshold med håndholdt tryk-‐algometer. Testpunkterne er angivet med røde prikker: Midt på brachioradialis, på overgangen til patellasenen for vastus lateralis og vastus medialis, midt på vastus lateralis, midt på den mediale del og laterale del af gastrocnemius, ved overgangen til achillesenen og ved tibialis anterior.

4.2.2 Cuff-‐algometri Ved undersøgelserne med cuff-‐algometri opblæste et computer-‐kontrolleret

compressor (NociTech Aps, Danmark) en cuff (Tourniquet cuffs, single og dobbelt

kammer, VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Tyskland) (Billede 2) omkring enten læg

eller lår samt kontralaterale arm med 1 kPa/s (Figur 8). Forsøgsdeltagernes

smerteoplevelse blev registreret på en elektronisk VAS (Aalborg Universitet, Danmark)

(Billede 2).

Billede 2: Anvendt dobbelt cuff (venstre) samt elektronisk visuel analog skala (højre) til undersøgelserne med cuff-‐algometri.

4. Metode

24

På elektronisk VAS angav 0 cm ingen smerte og 10 cm den værst tænkelige smerte

(Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2002b). Forsøgsdeltagerne blev

instrueret i at flytte VAS markøren, når trykket begyndte at være smertefuldt og

fortsætte indtil PTT blev nået. PDT blev angivet som det tryk, der var i cuffen, når VAS

oversteg 1 cm. PTT blev angivet som det tryk, der var i cuffen, når forsøgsdeltagerne

afbrød trykket. På elektronisk VAS var der en knap til afbrydelse af trykket.

Figur 8: Visualisering af opblæsning af cuffen med 1 kPa/s (ramp paradigme). På x-‐aksen ses tid (s) og på y-‐aksen ses tryk (kPa)

4.2.2.1 Testparadigme for TS

Cuffen blev hurtigt opblæst til forsøgsdeltagerens single cuff PTT 10 gange med et inter-‐

stimulus-‐interval på ét sekund (Figur 9). Forsøgsdeltagerne angav kontinuerligt deres

smerte på elektronisk VAS. (Graven-‐Nielsen, 2006; Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐

Nielsen, 2002b). TS blev udført bilateralt.

Figur 9: Visualisering af opblæsning af cuffen ved temporal summation. Cuffen blev opblæst til forsøgsdeltagerens pain tolerance threshold. På x-‐aksen ses tid (s) og på y-‐aksen ses tryk (kPa).

4. Metode

25

4.2.2.2 Testparadigme for CPM

Kvantificering af CPM blev foretaget med cuff-‐algometri og suppleret med PPT-‐målinger.

En single cuff (7,5 cm) blev påsat den kontralaterale overarm med underkanten af

cuffen tre cm proksimalt for fossa cubuti. Samtidig havde forsøgsdeltageren en dobbelt

cuff (13 cm) om enten læg eller lår (Billede 3).

Billede 3: Visualisering af hvordan de to cuffs var påsat under testparadigme med conditioned pain modulation ved stimulering af arm og lår.

Cuffen på overarmen blev opblæst til et smertefuldt tryk, der blev opretholdt under hele

undersøgelsen (Figur 10). Forsøgsdeltagerne blev bedt om at angive, om den

konditionerende smerte var uudholdelig. Var dette tilfældet blev undersøgelsen afbrudt.

Den konditionerende stimulus blev opretholdt, da effektiviteten af CPM er på sit højeste,

når stimulus er til stede (Lewis et al., 2012). CPM blev udført bilateralt.

Figur 10: Visualisering af opblæsning af cuffs ved conditioned pain modulation (CPM). Som eksempel ses, at den konditionerende stimulus (blå) gives ved 60 kPa og efter 40 sekunder opblæses cuffen om benet til den individuelle pain tolerance threshold (grøn), som anvendes til kvantificering af temporal summation. På x-‐aksen ses tid (s) og på y-‐aksen ses tryk (kPa).

4. Metode

26

Håndholdt algometer under CPM:

• Ti sekunder efter påføring af konditionerende stimulus på armen, blev der

foretaget to PPT målinger på overgangen til patellasenen ved VL og ved VM.

Cuff-‐algometer under CPM:

• Efter ca. 40 sekunder blev cuffen på læg/lår opblæst med testparadigmet for TS

og forsøgsdeltagerne angav smerter i læg/lår på elektronisk VAS. VAS for TS

uden CPM blev derefter sammenlignet med VAS for TS med CPM:

𝐶𝑃𝑀 = 𝑉𝐴𝑆!" 𝐶𝑃𝑀 − 𝑉𝐴𝑆!"

4.2.4 Inducering af DOMS

Ved inducering af DOMS i læggen stod forsøgsdeltagerne på en platform med fødderne

placeret således, at kun forfoden berørte platformen. Øvelsen startede i en fuld

plantarfleksion på DOMS benet. Derefter løftede de det kontralaterale ben fra

platformen. De udførte en langsom og kontrolleret bevægelse ned i fuld dorsalfleksion

på DOMS benet (excentrisk kontraktion) og derefter en kontrolleret bevægelse retur til

fuld plantarfleksion (koncentrisk kontraktion). Øvelsen blev udført i 10 sæt af 40

gentagelser eller til udmattelse med pause på tre minutter imellem sæt. (Kanda et al.,

2013)

Ved inducering af DOMS i låret udførte forsøgsdeltagerne en skridt-‐cyklus bestående af

trin op på en platform med DOMS benet (koncentrisk kontraktion) efterfulgt af skridt

ned fra platformen med det kontralaterale ben, hvorved DOMS benet bar kroppens vægt

(excentrisk kontraktion). Øvelsen blev modificeret og skridt-‐cyklussen blev gentaget til

udmattelse. Der blev indlagt pauser ved behov. (Zimmermann et al., 2012)

4.2.3 Smertetegninger

Forsøgsdeltagerne indtegnede DOMS på smertetegninger ved anden og fjerde

forsøgssession (Figur 11). De blev instruereret i at indtegne smerter, som de havde

oplevet siden inducering af DOMS.

4. Metode

27

Figur 11: Anvendt smertetegning ved anden og fjerde forsøgssession.

4.2.5 Likert-‐skala

En modificeret Likert-‐skala, som tidligere er anvendt til kvantificering af graden DOMS,

blev benyttet (Tabel 3) (Gibson, Arendt-‐Nielsen & Graven-‐Nielsen, 2006; Impellizzeri &

Maffiuletti, 2007). Forsøgsdeltagerne fik fire Likert-‐skalaer, som skulle udfyldes morgen

og aften indtil næste forsøgssession.

Afkryds venligst sætningen nedenfor, der bedst beskriver din grad af muskelømhed 0 Ingen muskelømhed 1 Let muskelømhed i musklen ved berøring / svag ømhed 2 Moderat muskelømhed ved berøring / svag vedvarende smerte 3 Let muskelømhed ved gang op og ned ad trapper 4 Let muskelømhed ved almindelig gang 5 Moderat muskelømhed, stivhed eller svaghed ved gang 6 Kraftig muskelømhed, stivhed eller svaghed, der begrænser bevægeevnen. Tabel 3: Anvendt Likert-‐skala til dokumentation af delayed onset muscle soreness (Efter Gibson, Arendt-‐Nielsen & Graven-‐Nielsen, 2006).

4.3 Pilotforsøg

Inden dataopsamlingen blev der udført fem pilotforsøg med henblik på afklaring af

problemstillinger omkring udstyr, smertemodeller og tidsforbrug. Der blev afprøvet

DOMS modeller og de mest specifikke modeller blev valgt. Antallet af testpunkter til PPT

blev reduceret fra 15 til 8 efter pilotforsøgene pga. risiko for generel sensibilisering.

4. Metode

28

4.4 Forsøgsdeltagere

Der blev rekrutteret 20 raske forsøgsdeltagere via opslag på Aalborg Universitet samt

netværk. Forsøgsdeltagerne var i alderen 21-‐56 år. Nedenstående tabel illustrerer

demografiske data (Tabel 4).

Enhed Værdier Køn (kvinder/mænd) 10/10 Alder (mean ± SD) (år) 28,9 ± 8,52 Højde (mean ± SD) (cm) 172,15 ± 11,28 Vægt (mean ± SD) (kg) 71,70 ± 16,30 BMI (mean ± SD) 24,0 ± 3,90 Dominans (højre/venstre) 20/0

Tabel 4: Demografiske data for forsøgsdeltagerne.

Forsøgsdeltagere fik udleveret deltagerinformation og fik minimum 24 timers

betænkningstid inden beslutning om deltagelse. Inden forsøget blev forsøgsdeltagere

screenet i henhold til inklusions-‐ og eksklusionskriterierne (tabel 5) og underskrev

samtykkeerklæring.

Inklusionskriterier Eksklusionskriterier

Alder: 18-‐80 år

Skal være sund og rask

Skal være habil og

samarbejdsvillig

Skal kunne udtrykke sig verbal

Skal kunne forstå, tale og læse

dansk eller engelsk

Graviditet

Stofmisbrug

Tidligere neurologisk, muskuloskeletale eller

mentale lidelser

Tidligere kroniske smerter

Anvendelse af medicin, der kan påvirke

resultaterne, fx analgetika

Indtagelse af alkohol, koffein, nicotin eller

smertestillende midler på forsøgsdagen

Fysisk træning to eller flere gange om ugen

Tabel 5: Inklusions-‐ og eksklusionskriterier for forsøgsdeltagerne.

4.4.1 Risici for forsøgsdeltagere

De anvendte undersøgelsesredskaber og metoder er alle anvendt i tidligere studier, og

er ikke blevet forbundet med alvorlige risici (Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐

Nielsen, 2002b; Arendt-‐Nielsen et al., 2010). Forsøgsdeltagerne blev under forsøget

udsat for nociceptive påvirkninger, men havde kontrol over undersøgelsen og kunne til

enhver tid afbryde påvirkningen.

4. Metode

29

6.5 Etiske overvejelser

Forsøgsprotokollen efterlevede Helsinki-‐deklarationen og var anmeldt og godkendt af

Den Videnskabsetiske Komité for Region Nordjylland, sagsnummer: N-‐20140002 (Bilag

5). Deltagelse baserede sig på frivillighed, informeret samtykke og ret til at tilbagekalde

samtykke. Der var ikke umiddelbart fordel ved deltagelse, men deltagerne bidrog til på

sigt at forbedre den diagnostiske proces for smertepatienter. Da der kun blev påført

lette smerter, blev studiets fordele anset for at opveje ulemper.

6.6 Databehandling og statistisk analyse

Data fra undersøgelserne med håndholdt algometer blev registreret i excel (Microsoft),

mens data fra undersøgelserne med cuff-‐algometri blev registreret i Cuff Control

(Aalborg Universitet). Data blev struktureret og bearbejdet i MatLab version 2014a

(MathWorks), og Microsoft Excel version 2010. Den statistiske analyse af data blev

udført i programmet SPSS version 22 (IBM). Der blev udført normalfordelingstest, two-‐

way analysis of variance (tovejs ANOVA) og post hoc parrede t-‐tests i de tilfælde, hvor

ANOVA viste signifikante forskelle.

Tovejs ANOVA blev udført ud fra de tre antagelser: Normalfordelte data, ens varians

mellem data og sfæricitet (Landau & Everitt 2004). Alle data for håndholdt algometer og

cuff-‐algometer var normalfordelte. Grundet uens varians og manglende sfæricitet blev

der anvendt Greenhouse-‐Geisser korrektion (Welkowitz, Cohen & Lea 2011). Data blev

inddelt ud fra tre faktorer for håndholdt algometer og cuff-‐algometer i ANOVA. Session

angav før og under DOMS. Måling angav enten de otte testpunkter til PPT med

håndholdt algometer eller PDT og PTT med single og double cuff. Side angav DOMS side

eller kontrol side. De parrede t-‐tests blev udført for at undersøge, om der var en

signifikant forskel mellem middelværdierne af datasættene før og under DOMS samt

med eller uden konditionerende stimulus. Der blev beregnet en populationsstørrelse på

18,25 med en styrke på 80% og et signifikansniveau på α = 0,05. (Bowers 2008)

5. Resultater

30

5. Resultater I afsnittet præsenteres resultaterne for inducering af DOMS og sammenligning af

resultaterne for tryk-‐ og cuff-‐algometri for læg og lår.

5.1 Subjektiv vurdering af DOMS

Smertetegningerne præsenteres som en samlet smertetegning ud fra DOMS side og

muskelgruppe (Figur 12). Gennemsnittet af Likert-‐scores for hver dag er plottet (Figur

13).

5.1.1 Smertetegninger for læg og lår

Figur 12: Samlet smertetegning for forsøgsdeltagerne fordelt på side og muskelgruppe. Grøn = delayed onset muscle soreness (DOMS) i læg, blå = DOMS i lår. A = Højre læg, n = 11, B = Venstre læg, n = 9, C = Højre lår, n =9, D = Venstre lår, n = 11

5. Resultater

31

5.1.2 Grafisk fremstilling af Likert scores

Figur 13: Grafisk afbildning af gennemsnittene for Likert-‐scores ved inducering af delayed onset muscle soreness i læg og lår. X-‐aksen viser tidspunkterne for vurderingen efter eccentrisk belastning og y-‐aksen viser gennemsnitsværdien for Likert scoren.

5.2 PPT

Resultaterne for håndholdt PPT er fremstillet i barplots (Figur 14 & 15). De signifikante

forskelle, der blev fundet for ’Måling’ (p<0,001)(p<0,001), blev ikke yderligere testet, da

det var forventeligt, at der var signifikante forskelle mellem de otte testpunkter (Tabel 6

& 7). Der blev fundet signifikante forskelle for ’Session’ for lår (p=0,009) (Tabel 7).

Resultaterne for t-‐test for lår er angivet i tabel (Tabel 8). Der blev fundet signifikante

forskelle ved vastus lateralis, proksimalt (p<0,001) og gastrocnemius, lateralt (p=0,014)

på DOMS siden. På kontrol siden blev der fundet signifikante forskelle for, achillesenen

proksimalt (p=0,009), gastrocnemius, lateralt (p=0,005) og brachioradialis (p=0,0024).

5.2.1 Tabel for ANOVA resultater for PPT, læg

Faktorer Sig. Session 0,955 Måling <0,001* Side 0,113 Tabel 6: Tabel for resultaterne af ANOVA for håndholdt pressure pain thresholds for læg. Session angiver før og under delayed onset muscle soreness (DOMS). Måling angiver testpunkter ved håndholdt tryk algometri. Side angiver DOMS eller kontrol side. * Angiver signifikans

0 1 2 3 4 5

Dag 0 aften Dag 1 morgen Dag 1 aften Dag 2 morgen

Mean af Likert scores

Dage

Likert-‐scores

Lår

Læg

5. Resultater

32

5.2.2 Grafisk fremstilling af PPT, læg

Figur 14: Barplots for middelværdierne af de otte pressure pain threshold testpunkter ved læg på siden, hvor der induceredes delayed onset muscle soreness (DOMS) og kontrol siden. Målingerne er angivet før og under DOMS (Pre-‐DOMS & DOMS). De beregnede standardafvigelser (SD) er afbilledet for hvert testpunkt. På x-‐aksen ses de otte testpunkter for DOMS siden og på y-‐aksen ses middelværdierne i kPa.

5.2.3 Tabel for ANOVA resultater for PPT, lår Faktorer Sig.

Session 0,009* Måling <0,001* Side 0,891 Tabel 7: Tabel for resultaterne af ANOVA for håndholdte pressure pain thresholds for lår. Session angiver før og under delayed onset muscle soreness (DOMS). Måling angiver testpunkter ved håndholdt tryk-‐algometri. Side angiver DOMS eller kontrol side. * Angiver signifikans

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Middelværdi (kPa)

Punkter

Læg -‐ DOMS side

Pre-‐DOMS DOMS

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Middelværdi (kPa)

Punkter

Læg -‐ kontrol side

Pre-‐DOMS DOMS

5. Resultater

33

5.2.4 Grafisk fremstilling af PPT, lår

Figur 15: Barplots for middelværdierne af de otte pressure pain threshold testpunkter ved lår på siden, hvor der induceredes delayed onset muscle sorenes (DOMS) og kontrol siden. Målingerne er angivet før og under DOMS (Pre-‐DOMS & DOMS). De beregnede standardafvigelser (SD) er afbilledet for hvert testpunkt. På x-‐aksen ses de otte testpunkter på DOMS siden og på y-‐aksen ses middelværdierne i kPa.

5.2.5 Tabel for sammenligning af PPT ved parret t-‐test, lår Lår (kPa)

DOMS side Kontrol side Pre-‐DOMS DOMS Sig.

Pre-‐ DOMS DOMS Sig.

Mean ± SD Mean ± SD VM, overgang ved patellasenen

409,42 ± 178,20

444,47 ± 197,42

0,058 508,60 ± 195,90

466,70 ± 216,37

0,066

VL, overgang ved patellasenen

503,92 ± 212,48

462,15 ± 228,51

0,159 552,60 ± 247,11

497,10 ± 240,02

0,270

Midt på VL 433,73 ± 188,11

304,52 ± 161,05

<0,001*

424,78 ± 178,69

375,83 ± 162,55

0,055

Achillesenen, proksimalt

476,08 ± 191,95

448,12 ± 222,28

0,380 500,22 ± 204,51

441,23 ± 208,39

0,009*

Grastrocnemius, lateralt

517,58 ± 240.73

495,90 ± 236,03

0,555 496,12 ±187,85

414,07 ± 212,90

0,005*

Gastrocnemius, medialt

440,03 ± 180,51

371,38 ± 192,20

0,014* 413,23 ± 164,26

362,07 ± 189,71

0,053

Tibialis anterior 579,35 ± 256,37

541,08 ± 300,49

0,238 555,47 ± 230,63

537,27 ± 299,28

0,489

Brachioradialis 388,97 ± 182,0

342,05 ± 185,39

0,081 392,02 ± 200,34

354,60 ± 187,19

0,024*

Tabel 8: Oversigt over de beregnede middelværdier (mean), standardafvigelser (SD) og signifikans (sig.) for pressure pain threshold for de otte testpunkter med håndholdt algometer for lår. Målingerne er fordelt efter sessionerne før og under delayed onset muscle soreness (DOMS: Pre-‐DOMS & DOMS) samt for DOMS eller kontrol side. * Angiver signifikans

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Middelværdi (kPa)

Punkter

Lår -‐ DOMS side

Pre-‐DOMS DOMS

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Middelværdi (kPa)

Punkter

Lår -‐ Kontrol side

Pre-‐DOMS DOMS

5. Resultater

34

5.3 PDT og PTT for single og double cuff

Resultaterne for PDT og PTT for single og double cuff er præsenteret i barplots (Figur

16). Der blev fundet signifikante forskelle for ’Måling’ for læg (p<0,001) og lår (p<0,001)

for PDT og PTT (Tabel 9 & 10).

5.3.1 Tabel for ANOVA resultater for PDT og PTT, læg

Faktorer Sig. Session 0,817 Måling <0,001* Side 0,653 Tabel 9: Tabel for resultaterne af ANOVA for cuff-‐algometri for læg. Tabellen gælder for målingerne: pain detection threshold (PDT) og pain tolerance threshold (PTT) for såvel single (sr) som double (dr) cuff. Session angiver før og under delayed onset muscle soreness (DOMS). Målingerne omfatter PDTsr, PTTsr, PDTdr og PTTdr. Side angiver DOMS side og kontrol side. n=16. * Angiver signifikans

5.3.2 Tabel for ANOVA resultater for PDT og PTT, lår Faktorer Sig.

Session 0,123 Måling <0,001* Side 0,154 Tabel 10: Tabel for resultaterne af ANOVA for cuff-‐algometri for lår. Tabellen gælder for målingerne: pain detection threshold (PDT) og pain tolerance threshold (PTT) for såvel single (sr) som double (dr) cuff. Session angiver før og under delayed onset muscle soreness (DOMS). Side angiver DOMS side og kontrol side. n=18. * Angiver signifikans

5.3.3 Grafisk fremstilling af PDT og PTT ved single og double cuff for læg og lår

Figur 16: Barplots for middelværdierne af pain detection threshold (PDT) og pain tolerance threshold (PTT) for single (sr) og double (dr) cuff for læg og lår. Målingerne før og under delayed onset muscle soreness (DOMS: Pre-‐DOMS & DOMS) er sammenlignet på såvel DOMS (ipsi) som kontrol (kontra) side. De beregnede standardafvigelser (SD) er angivet for hver måling. På x-‐aksen ses de enkelte tærskelværdier og på y-‐aksen ses middelværdierne i kPa.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Middelværdi (kPa)

Stimulation

Læg

Pre-‐DOMS DOMS

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Middelværdi (kPa)

Stimulation

Lår

Pre-‐DOMS DOMS

5. Resultater

35

5.4 PPT under CPM

Der blev fundet signifikante forskelle for ’måling’ for VM (p<0,001) og VL (p<0,001) ved

patellasenen for læg (Tabel 11 & 12) samt VM (p<0,001) og VL (p<0,001) for lår (Tabel

14 & 15).

Der blev fundet signifikante forskelle for læg for VM før DOMS (p<0,001), VM under

DOMS (p<0,001), VL før DOMS (p<0,001) og VL under DOMS (p<0,001) på DOMS siden.

På kontrol siden var der signifikante forskelle for VM før DOMS (p<0,001), VM under

DOMS (p=0,002), VL før DOMS (p<0,001) og VL under DOMS (p<0,001). (Tabel 13)

For lår blev der fundet signifikante forskelle ved VM før DOMS (p<0,001), VM under

DOMS (p<0,001), VL før DOMS (p<0,001) og VL under DOMS (p<0,001) på DOMS siden.

På kontrol siden blev der fundet signifikante forskelle ved VM før DOMS (p=0,025), VM

under DOMS (p<0,001), VL før DOMS (p=0,023) og VL under DOMS (p<0,001). (Tabel

16)

5.4.1 ANOVA tabel for PPT før og under CPM på VM, læg Faktorer Sig.

Session 0,939 Måling <0,001* Side 0,106 Tabel 11: Tabel for resultaterne af ANOVA for pressure pain tolerance (PPT) ved vastus medialis (VM) før og under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i læg. Session angiver før og under DOMS. Måling angiver PPT for VM før og under CPM. Side angiver henholdsvis DOMS og kontrol side. * Angiver signifikans 5.4.2 ANOVA tabel for PPT før og under CPM på VL, læg

Faktorer Sig. Session 0,971 Måling <0,001* Side 0,466 Tabel 12: Tabel for resultaterne af ANOVA for pressure pain tolerance (PPT) ved vastus lateralis ved patellasenen (VL) før og under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i læg. Session angiver før og under DOMS. Måling angiver PPT for VL før og under CPM. Side angiver henholdsvis DOMS og kontrol side. * Angiver signifikans

5. Resultater

36

5.4.3 Tabel for PPT ved VM og VL før og under CPM, læg Læg (kPa)

DOMS side Kontrol side

PPT PPT under CPM Sig. PPT PPT under

CPM Sig. Mean ± SD Mean ± SD

VM Pre-‐DOMS

449,25 ± 187,66

563,4 ± 226,96

<0,001* 476,8 ± 214,76

612,05 ± 260,37

<0,001*

VM DOMS 463,3 ± 217,13

566,40 ± 232,88

<0,001* 488,55 ± 224,11

576,3 ± 206,45

0,002*

VL Pre-‐DOMS

453,05 ± 177,20

554,15 ± 178,03

<0,001*

434,85 ± 193,71

575,35 ± 217,10

<0,001*

VL DOMS 444,42 ± 187,70

584,15 ± 219,02

<0,001* 430,78 ± 178,83

560,55 ± 203,16

<0,001*

Tabel 13: Sammenligning ved parret t-‐test af beregnede middelværdier (mean), standardafvigelser (SD) og signifikans (sig.) for pressure pain tolerance (PPT) ved vastus medialis (VM) og vastus lateralis ved patellasenen (VL) før og under conditioned pain modulation (CPM), samt før og under delayed onset muscle soreness (DOMS: Pre-‐DOMS & DOMS) i læg. Resultaterne er fremstillet for både DOMS side og kontrol side. * Angiver signifikans 5.4.4 ANOVA tabel for PPT før og under CPM på VM, lår

Faktorer Sig. Session 0,439 Måling <0,001* Side 0,209 Tabel 14: Tabel for resultaterne af ANOVA for pressure pain tolerance (PPT) ved vastus medialis (VM) før og under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i lår. Session angiver før og under DOMS. Måling angiver PPT for VM før og under CPM. Side angiver henholdsvis DOMS og kontrol side. * Angiver signifikans 5.4.5 ANOVA tabel for PPT før og under CPM på VL, lår

Faktorer Sig. Session 0,274 Måling <0,001* Side 0,895 Tabel 15: Tabel for resultaterne af ANOVA for pressure pain tolerance (PPT) ved vastus lateralis ved patellasenen (VL) før og under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i lår. Session angiver før og under DOMS. Måling angiver PPT for VL før og under CPM. Side angiver henholdsvis DOMS og kontrol side. * Angiver signifikans

5. Resultater

37

5.4.6 Tabel for PPT ved VM og VL før og under CPM, lår Lår (kPa)

DOMS side Kontrol side

PPT PPT under CPM Sig.

PPT PPT under CPM Sig.

Mean ± SD Mean ± SD VM Pre-‐DOMS

503,92 ± 212,48

618,7 ± 207,57

<0,001* 528,95 ± 248,17

608,3 ± 251,06

0,025*

VM DOMS 462,15 ± 228,51

579,55 ± 274,96

<0,001* 506,85 ± 237,85

621,35 ± 278,32

<0,001*

VL Pre-‐DOMS

507,55 ± 178,10

614,16 ± 185,20

<0,001* 505,92 ± 194,08

616,4 ± 272,63

0,023*

VL DOMS 446,83 ± 197,02

598,05 ± 236,18

<0,001* 441,33 ± 214,67

613,55 ± 246,60

<0,001*

Tabel 16: Sammenligning ved parret t-‐test af beregnede middelværdier (mean), standardafvigelser (SD), og signifikans (sig.) for pressure pain tolerance (PPT) ved vastus medialis (VM) og vastus lateralis ved patellasenen (VL) før og under conditioned pain modulation (CPM), samt før og under delayed onset muscle soreness (DOMS: Pre-‐DOMS & DOMS) i lår. Resultaterne er fremstillet for både DOMS side og kontrol side. * Angiver signifikans

5.5 TS før og under CPM

Der blev fundet signifikante forskelle for ’session’ (p<0,001), ’måling’ (p<0,001) og ’side’

(p<0,001) for læg og signifikante forskelle for ’session’ (p<0,001), ’måling’ (p=0,021) og

’side’ (p<0,001) for lår (Tabel 17 & 18). Der blev fundet signifikante forskelle for TS

(p=0,002) og TS under CPM (p<0,001) for læg på DOMS siden samt TS (p<0,044) og TS

under CPM (p<0,001) på DOMS siden for lår. For kontrol siden blev der fundet

signifikante forskelle for TS (p=0,008) og TS under CPM (p=0,003) for lår (Tabel 19 &

20).

Der blev fundet signifikante forskelle mellem TS og TS under CPM for læg (p<0,001)

under DOMS, samt før DOMS (p=0,01) og under DOMS (p=0,05) på DOMS siden for lår

(Tabel 21). På kontrol siden blev der fundet signifikante forskelle før DOMS (p<0,001)

og under DOMS (p<0,001) for læg. For lår blev der fundet signifikante forskelle under

DOMS (p<0,001) (Tabel 22). Gennemsnittet af bilaterale VAS scores for hver stimulation

under TS er præsenteret for læg (Figur 17) og lår (Figur 18).

5.5.1 ANOVA tabel for TS før og under CPM, læg

Faktorer Sig. Session 0,001* Måling <0,001* Side <0,001* Tabel 17: Tabel for resultaterne af ANOVA for temporal summation (TS) og TS under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i læg. Session angiver før og under DOMS. Måling angiver henholdsvis TS og TS under CPM. Side angiver DOMS og kontrol side. * Angiver signifikans

5. Resultater

38

5.5.2 Grafisk fremstilling af TS før og under CPM for læg

Figur 17: Grafisk fremstilling af temporal summation (TS) før og under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i læg samt på kontrol siden. På x-‐aksen ses de 10 stimuli, og på y-‐aksen ses gennemsnittet for forsøgsdeltagernes vurdering ved visuel analog skala (VAS).

5.2.3 ANOVA tabel for TS før og under CPM for lår Faktorer Sig.

Session <0,001* Måling 0,021* Side <0,001* Tabel 18: Tabel for resultaterne af ANOVA for temporal summation (TS) og TS under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i lår. Session angiver før og under DOMS. Måling angiver henholdsvis TS og TS under CPM. Side angiver DOMS og kontrol side. * Angiver signifikans

0 0,5 1

1,5 2

2,5 3

3,5 4

4,5 5

5,5 6

6,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VAS

Stimulationer

Læg -‐ DOMS side

TS

TS under CPM

TS DOMS

TS under CPM DOMS

0 0,5 1

1,5 2

2,5 3

3,5 4

4,5 5

5,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VAS

Stimulationer

Læg -‐ Kontrol side

TS

TS under CPM

TS DOMS

TS under CPM DOMS

5. Resultater

39

5.5.4 Grafisk fremstilling af TS før og under CPM for lår

Figur 18: Grafisk fremstilling af temporal summation (TS) før og under conditioned pain modulation (CPM) ved delayed onset muscle soreness (DOMS) i lår samt på kontrol siden. På x-‐aksen ses de 10 stimuli, og på y-‐aksen ses gennemsnittet for forsøgsdeltagernes vurdering ved visuel analog skala (VAS).

5.5.5 Tabel for sammenligning af TS og TS under CPM for siden på DOMS siden

Tabel 19: Resultater for interaktionen mellem temporal summation (TS) og conditioned pain modulation (CPM) within session på siden, hvor der induceres delayed onset muscle soreness (DOMS). Angivet er summen af scoren på visuel analog skala (VAS), standardafvigelse (SD) samt test for signifikans for forskellen i score på VAS før og under CPM.* Angiver signifikans

DOMS side (cm) Læg Lår

Pre-‐DOMS DOMS Sig. Pre-‐DOMS DOMS Sig. Sum ± SD Sum ± SD TS 16,3 ±

0,77 19,1 ± 0,92

0,002* 18,8 ± 0,88

19,7± 0,94 0,044*

TS under CPM

16,9 ± 0,77

24,8 ± 1,12

<0,001* 17,5 ± 0,86

21,5 ± 1,03

<0,001*

0 0,5 1

1,5 2

2,5 3

3,5 4

4,5 5

5,5 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VAS

Stimulationer

Lår -‐ DOMS side

TS

TS under CPM

TS DOMS

TS under CPM DOMS

0 0,5 1

1,5 2

2,5 3

3,5 4

4,5 5

5,5 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VAS

Stimulationer

Lår -‐ Kontrol side

TS

TS under CPM

TS DOMS

TS under CPM DOMS

5. Resultater

40

5.5.6 Tabel for sammenligning af TS og TS under CPM for kontrol siden

Tabel 20: Resultater for interaktionen mellem temporal summation (TS) og conditioned pain modulation (CPM) within session på kontrol siden. Angivet er summen af scoren på visuel analog skala (VAS), standardafvigelse (SD) samt test for signifikans for forskellen i score på VAS før og under CPM. DOMS = Delayed onset muscle soreness. * Angiver signifikans 5.5.7 Tabel for sammenligning af TS og TS under CPM før og under DOMS på DOMS siden

DOMS side (cm) Læg Lår

Pre DOMS DOMS Pre DOMS DOMS Sum ± SD Sig. Sum ±

SD Sig. Sum± SD Sig. Sum ±

SD Sig.

TS 16,3 ± 0,77 0,146

19,1 ± 0,92 <0,001*

18,8 ± 0,88 0,01*

19,7 ± 0,94 0,05* TS under

CPM 16,9 ± 0,77

24,8 ± 1,12

17,5 ± 0,86

21,5 ± 1,03

Tabel 21: Resultater for temporal summation (TS) før og under conditioned pain modulation (CPM) på siden, hvor der induceredes delayed onset muscle soreness (DOMS). Angivet er summen af scoren på visuel analog skala (VAS), standardafvigelse (SD) samt test for signifikans for forskellen i score på VAS for TS samt TS under CPM før og under DOMS. * Angiver signifikans 5.5.8 Tabel for sammenligning af TS og TS under CPM før og under DOMS på kontrol siden

Kontrol side (cm) Læg Lår

Pre DOMS DOMS Pre DOMS DOMS Sum ± SD Sig. Sum ±

SD Sig. Sum ± SD Sig. Sum ±

SD Sig.

TS 16,2 ± 0,78 <0,001*

15,6 ± 0,79 <0,001*

20,5 ± 0,94 0,310

19,6 ± 0,88 <0,001* TS under

CPM 18,0 ± 0,80

17,5 ± 0,86

20,0 ± 0,98

22,6 ± 0,98

Tabel 22: Resultater for temporal summation (TS) før og under conditioned pain modulation (CPM) på kontrol siden. Angivet er summen af scoren på visuel analog skala (VAS), standardafvigelse (SD) samt test for signifikans for forskellen i score på VAS for TS samt TS under CPM før og under delayed onset muscle soreness (Pre-‐DOMS og DOMS). * Angiver signifikans

Kontrol side (cm) Læg Lår

Pre-‐DOMS DOMS Sig. Pre-‐DOMS DOMS Sig. Sum ± SD Sum ± SD TS 16,2 ±

0,78 15,6 ± 0,79

0,066 20,5 ± 0,94

19,6 ± 0,88

0,008*

TS under CPM

18 ± 0,80 17,5 ± 0,86

0,141 20 ± 0,98 22,6 ± 0,98

0,003*

6. Diskussion

41

6. Diskussion I afsnittet præsenteres diskussion af studiets resultater og metode i forhold til andre

studier inden for sensibilisering af smertesystemet og kvantificering med cuff-‐algometri.

6.1 Diskussion af resultater I dette studie blev der for håndholdt PPT fundet signifikante forskelle mellem

sessionerne ved lår, men ikke ved læg. For cuff-‐algometri blev der ikke fundet

signifikante forskelle for PDT eller PTT. Der blev fundet signifikante forskelle for PPT for

VM og VL under CPM. Der blev fundet signifikante forskelle mellem TS og TS under CPM

og ligeledes mellem sessionerne for TS og TS under CPM for læg og lår.

6.1.1 Detektering af DOMS med tryk algometri Studiets resultater for Likert-‐skala og smertetegninger viste, at forsøgsdeltagerne

oplevede DOMS. Udviklingen stemte overens med tidligere studier for quadriceps

femoris (Baker et al., 1997) og trapezius (Nie et al., 2006). Dette blev ikke understøttet

af resultaterne for håndholdt PPT eller cuff-‐algometri ved læg. Den manglende

signifikans ved håndholdt PPT kan skyldes en række faktorer, herunder valget af

målepunkter (Gibson, Arendt-‐Nielsen & Graven-‐Nielsen, 2006), probens design

(Finocchietti et al., 2010) samt manglende pålidelighed for målinger mellem sessioner

(Yarnitsky et al., 1996). Fra litteraturen ses, at DOMS kan detekteres ved måling af PPT

på muskelbugen samt ved senetilhæftninger (Gibson, Arendt-‐Nielsen & Graven-‐Nielsen,

2006). Ved DOMS i læggen blev en signifikant forskel forventet på den laterale-‐ eller

mediale del af gastrocnemius. Det er muligt, at målepunkterne til PPT er blevet påvirket

af probens design. Et studie har fundet, at en flad probe medfører stræk i kutant væv,

hvorved målingerne ikke kun afspejler smerte i dybe strukturer (Finocchietti et al.,

2010). For at imødekomme denne problematik, kunne en afrundet probe i stedet være

anvendt (Ibid.). Dog er det kendt at såvel kutane som dybe strukturer påvirkes ved tryk-‐

algometri og dette må antages at have påvirket resultaterne (Polianskis, Graven-‐Nielsen

& Arendt-‐Nielsen, 2002b; Graven-‐Nielsen, 2006; Finocchietti et al., 2011).

Den subjektive vurdering af DOMS i lår blev understøttet af resultaterne for håndholdt

PPT og stemmer overens med tidligere fund (Gibson, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen,

2006; Hosseinzadeh et al., 2013). Resultaterne for cuff-‐algometri var ikke signifikante

for PDT eller PTT ved lår. Tidligere studier har fundet, at cuff-‐algometri er en valid og

pålidelig teknologi til kvantificering af muskelsensitivitet ved induceret hypo-‐ og

6. Diskussion

42

hyperalgesi (Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2002a). I litteraturen ses, at

mekanismerne bag DOMS ikke er fuldt afdækket og det er uvist, præcis hvorfra de

nociceptive påvirkninger stammer (Armstrong, 1984; Cheung, Hume & Maxwell, 2003;

Kanda et al., 2013). Det er usikkert, om DOMS har manifesteret sig i muskelvæv eller i

højere grad i fascier eller lignende strukturer (Gulick & Kimura, 1996; Baker et al., 1997;

Cheung et al., 2003; Nelson, 2013), der ikke påvirkes af cuff-‐algometri i samme grad som

muskelvæv.

Håndholdt algometer og cuff-‐algometer påvirker samme modalitet men med forskelligt

overfladeareal (Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2001). Ved håndholdt

algometer påvirkes 1 cm2 og ved cuff-‐algometri påvirkes et langt større areal (Graven-‐

Nielsen et al., 2012). De fundne tærskelværdier for metoderne var forskellige, hvilket

stemmer overens med teorien bag SS, hvor antallet af påvirkede nociceptorer har

indflydelse på intensiteten af det nociceptive stimuli (Defrin et al., 2003; Nie, Graven-‐

Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2008). Intensiteten af stimulus er derfor lavere ved

stimulering med cuff end ved håndholdt algometer (Polianskis, Graven-‐Nielsen &

Arendt-‐Nielsen, 2001) og det er usikkert, om DOMS kan detekteres med cuff-‐algometri.

Hastigheden hvormed stimulus påføres har ligeledes indflydelse på smerteoplevelsen

(Antonaci, Sand & Lucas, 1998; Polianskis, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2001;

Melzack & Katz, 2006). De to anvendte metoder påfører tryk med henholdsvis 1 kPa/s

og 30 kPa/s. Øgning af hastighed hvormed stimulus påføres øger smerteintensiteten og

påvirker tærskelværdierne (List, Helkimo & Karlsson, 1991; Polianskis, Graven-‐Nielsen

& Arendt-‐Nielsen, 2001; Graven-‐Nielsen, 2006), hvilket kan være årsag til forskellene i

metodernes resultater.

6.1.2 TS før og under DOMS Ud fra studiets resultater fremgår det, at VAS steg under TS både før og under DOMS,

hvilket stemmer overens med, at der vil indtræffe et øget nociceptivt respons ved

hurtigt gentagne stimuli (Nie et al., 2005; Graven-‐Nielsen, 2006; Arendt-‐Nielsen og

Graven-‐Nielsen, 2011). Et tidligere studie har fundet tegn på, at DOMS kan øge de

centrale komponenter af TS for mekaniske stimuli (Nie et al., 2006). Ligeledes er cuff-‐

systemet blevet anvendt på patienter med fibromyalgi (Jespersen et al., 2007) og artrose

(Skou et al., 2013), hvor ændringer i bl.a. TS er blevet dokumenteret. Studiets resultater

understøtter cuff-‐systemets anvendelighed til at detektere ændringer i TS.

Der blev fundet signifikante forskelle i VAS mellem sessionerne for kontrol siden ved lår,

selvom dette ikke var påvirket af DOMS. Dette kan skyldes flere faktorer, fx var modellen

for DOMS i låret ikke specifik for muskelgruppen, og flere muskelgrupper blev påvirket.

6. Diskussion

43

Fundet kan også skyldes, at DOMS har induceret en central sensibilisering med

mekanisk hyperalgesi til følge (Gibson, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2006). Dette

understøttes sparsomt af studiets fund for håndholdt PPT, hvor der bl.a. findes en

signifikant forskel på kontralateral brachioradialis.

6.1.3 CPM ved PPT før og under DOMS Studiets resultater for PPT under CPM viste, at CPM blev aktiveret ved konditionerende

tryk både før og under DOMS og følsomheden over for nociceptive stimuli andre steder i

kroppen blev sænket (Graven-‐Nielsen et al., 1998). Der viste sig ingen signifikant forskel

på virkningen af CPM mellem sessionerne, hvilket indikerer, at CPM mekanismen ikke

blev påvirket efter 48 timer med DOMS. Effekten af CPM afhænger af hvilken modalitet,

stimuli påvirker (Arendt-‐Nielsen & Graven-‐Nielsen, 2011). Et studie har bl.a. fundet, at

CPM testparadigmer med kulde udviser højere pålidelighed mellem sessioner, end

testparadigmer med tryk (Lewis et al., 2012). Effekten af CPM præges ligeledes af, at det

hos mennesker ikke er muligt at skelne mellem inhiberende og faciliterende

smertemekanismer og derfor er det den kombinerende effekt, der kommer til udtryk

ved CPM (Arendt-‐Nielsen & Graven-‐Nielsen, 2011). Det kan derfor ikke entydigt afvises,

at DOMS efter 48 timer ikke har haft indflydelse på CPM mekanismen.

6.1.4 Interaktion mellem TS og CPM Studiets resultater viste, at TS blev inhiberet af CPM før DOMS. Et andet studie fandt, at

CPM havde en dæmpende effekt på TS for den nociceptive fleksionsrefleks, hvor

tærskelværdien for test-‐stimulus ved TS blev forøget (Serrao et al., 2004), hvilket

stemmer overens med litteraturen om CPM mekanismens inhiberende effekt

(Granovsky & Yarnitsky, 2013).

Resultaterne for TS under CPM under DOMS var ikke entydige. Der blev fundet både en

inhiberende og en faciliterende effekt på TS. PTT blev anvendt som teststimulus og

intensiteten til TS blev ikke ændret mellem undersøgelserne for TS og TS under CPM. I

et tidligere studie er PDT blevet anvendt til teststimulus (Cathcart et al., 2009). Ved TS

er summationseffekten afhængig af intensiteten af stimulus (Nielsen & Arendt-‐Nielsen,

1998), hvorfor anvendelsen af PTT som test-‐stimulus kan være årsagen til, at

resultaterne ikke kun viser en inhiberende effekt af CPM på TS under DOMS.

Resultaterne viser, at DOMS har medført en påvirkning af smertesystemet, som også er

fundet ved tidligere studier (Gibson, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2006; Nie et al.,

2006), hvor man fandt, at eksperimentelle muskelsmerter hæmmer effekten af

descenderende inhibering (Arendt-‐Nielsen, Sluka & Nie, 2008). Tilstedeværelsen af

DOMS kan derfor have medført, at CPM mekanismen blev hæmmet, hvilket kan være

6. Diskussion

44

årsag til, at TS blev faciliteret under DOMS i flere tilfælde. En reduktion i effekten af CPM

mekanismen understøttes dog ikke af studiets resultater for PPT under CPM. I

litteraturen fremgår det, at CPM dækker over summen af såvel faciliterende som

inhiberende smertemekanismer (Arendt-‐Nielsen, Sluka & Nie, 2008; Arendt-‐Nielsen &

Graven-‐Nielsen, 2011) og resultaterne tyder på, at balancen mellem disse er blevet

påvirket ved inducering af DOMS.

Overordnet tyder resultaterne fra dette studie på, at CPM inhiberer TS i det raske

smertesystem, men det tyder samtidigt på, at DOMS har medført en ændring i

smertemekanismernes interaktion, hvor CPM ikke længere har samme inhiberende

effekt på TS. Studiets resultater er dog ikke entydige.

6.2 Diskussion af metode Studiets metode har medført en række problematikker, der har resulteret i systematiske

fejl og bias, som bl.a. kan relateres til studiets design, den anvendte smertemodel,

anvendelsen af VAS samt den læringsproces, som forsøgsdeltagerne gennemgik.

6.2.1 Design

Studiets design medførte systematiske bias, da smertemodellen for lår ikke var specifik:

12 ud af 20 forsøgsdeltagere fik DOMS i låret samt kontralateral læg og syv af disse

startede med DOMS i lår, hvilket kan have påvirket resultaterne for læg pga. RBE

(Starbuck & Eston, 2011; Nelson, 2013), der kan reducere symptomer efter belastning i

op til 42 dage (Ibid.). Der har dermed været risiko for carry-‐over effekt, hvilket kunne

være imødekommet ved et parallel design, som dog havde krævet en større strikprøve

(Hackshaw, 2009).

6.2.2 Anvendelse af DOMS

Modellen for inducering af DOMS i læg (Kanda et al., 2013) var specifik og

forsøgsdeltagerne oplevede stort set udelukkende DOMS i triceps surae. Set i forhold til

problematikkerne ved inducering af DOMS i låret kunne det have været relevant at

anvende en specifik model for DOMS fx KinCom Isokinetic Dynanometer, hvor udførslen

af øvelserne baseres på deltagernes maksimale isometriske kontraktionsevne (MVC)

(Hedayatpour & Falla, 2013).

19 forsøgsdeltagere udviklede DOMS i læg, mens 18 udviklede DOMS i lår, som blev

vurderet til ≥2 på Likert-‐skalaen 48 timer efter excentrisk belastning. Manglende

udvikling af DOMS kan skyldes, at forsøgsdeltagernes træningstilstand var bedre end

forventet og den excentriske belastning ikke var tilstrækkelig, hvilket ligeledes

problematiseres i et andet studie (Gibson, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2006).

6. Diskussion

45

Udtrætning af musklerne blev baseret på en vurdering fra forsøgslederne. Denne

vurdering kunne have været baseret på fx hastigheden, hvormed øvelsen blev udført

(Gleeson et al., 1995) eller udtrætningen af musklen kunne vurderes ved test af MVC før

og efter excentrisk belastning (Gibson, Graven-‐Nielsen & Arendt-‐Nielsen, 2006).

6.2.3 Anvendelse af VAS

VAS anvendes ved vurdering af sensoriske oplevelser (Hawker, 2011; Kemp, Despres &

Dufour, 2012), men bliver mere sensitiv overfor bias, når den anvendes til vurdering af

nociceptive stimuli (Rosier, Iadarola & Coghill, 2002). VAS er et respons-‐afhængigt

redskab, der forudsætter, at forsøgsdeltagerne kan kvantificere objektive stimuli

(Gracely, 2006). Forsøgsdeltagerne fik samme instruktion i anvendelsen af VAS, men det

er usikkert, om der blev opnået tilstrækkelig forståelse herfor. Flere forsøgsdeltagere

angav deres smerte som værende i det maksimale område på VAS, selvom dette blev

instrueret som værende den værst tænkelige smerte. Det tyder på, at VAS er blevet

anvendt til at indikere intensiteten af stimulus, fremfor intensiteten af smerte, hvilket

også problematiseres i litteraturen (Kemp, Despres & Dufour, 2012).

I litteraturen problematiseres det ligeledes, at forsøgsdeltagerne vil forsøge at give

samme vurdering af deres smerter på VAS ved gentagne stimuli (Yarnitsky et al., 1996;

Gracely, 2006). Dette imødekommes delvist ved anvendelsen af en elektronisk VAS, der

sikrer kontinuerlig vurdering af smerten. Forsøgsdeltagerne kunne ikke se hvilket tal, de

havde opnået på VAS, hvorfor det er sværere at ramme den samme værdi ved alle

målinger (Gracely, 2006).

Der knytter sig en række problemstillinger til brugen af VAS, bl.a. er der manglende

konsensus omkring pålideligheden heraf. Der findes studier, der viser, at pålideligheden

af VAS er høj (Bijur, Silver & Gallagher, 2001), hvorimod andre viser, at pålideligheden

er utilfredsstillende (Yarnitsky et al., 1996). Resultater opnået med VAS bør tolkes med

forsigtighed (Yarnitsky et al., 1996).

6.2.4 Læring og opmærksomhed gennem sessionerne Confounding ved læringseffekt gennem sessionerne blev søgt mindsket ved

randomisering af rækkefølgen, hvormed forsøgsdeltagerne gennemgik undersøgelserne

(Hackshaw, 2009). I litteraturen problematiseres det, at målinger fra første

forsøgssession ikke kan tolkes som den reelle baseline og at resultater skal tolkes med

forsigtighed eller ekskluderes (Yarnitsky et al., 1996). Det er uvist, om dette er gældende

for cuff-‐algometri, men problematikken kunne være imødekommet ved at have forsøgs-‐

deltagerne igennem en træningssession for at sikre kendskab til undersøgelserne.

6. Diskussion

46

Smerteoplevelsen kan intensiveres, når opmærksomheden er rettet mod smerten

(Villemure & Bushnell, 2002; Fields, Basbaum & Heinricher, 2006). Litteraturen viser, at

PAG i højere grad aktiveres, når man distraheres fra smerten, end når man fokuserer på

denne (Ibid.). Det blev angivet verbalt, når en undersøgelse blev igangsat. Dette kan

have haft indflydelse på dataopsamlingen, hvor forsøgsdeltagerne var særligt

opmærksomme ved TS, hvorfor deres smertevurdering kan være påvirket (Fields,

Basbaum & Heinricher, 2006).

7. Konklusion

47

7. Konklusion På baggrund af studiets resultater konkluderes, at cuff-‐systemet ikke kan detektere

perifere smerter som følge af DOMS udtrykt ved PDT og PTT. Den manglende

detektering af DOMS kan skyldes cuff-‐systemets design. Stimulus-‐intensiteten er lav ved

cuff-‐algometri grundet de neurale principper bag SS, hvilket muligvis begrænser

teknologiens mulighed for at detektere forandringer som følge af DOMS. Det er ligeledes

usikkert om trykket fra cuff-‐algometri rammer netop det væv, som påvirkes af DOMS, da

de præcise mekanismer bag DOMS er uafklarede.

Som følge af resultaterne for TS og CPM, kan det dog konkluderes, at cuff-‐systemet kan

detektere centrale forandringer i smertesystemet forårsaget af DOMS.

For interaktionen mellem TS og CPM kan det konkluderes, at CPM har en inhiberende

effekt på TS i det raske smertesystem. DOMS medførte en øgning af TS, hvilket

påvirkede interaktionen mellem TS og CPM.

Der er metodiske begrænsninger, der skal tages i betragtning ved studiets resultater og

der er bl.a. derfor behov for yderligere forskning i interaktionen mellem TS og CPM for

at opnå bedre forståelse for ændringerne i smertesystemet ved akutte smerter.

8. Perspektivering

48

8. Perspektivering Der fortsat meget viden omkring smertemekanismer, der er uafklaret på trods af de

fund, der er gjort de senere år om smertesystemet og dets plasticitet (Jensen, Arendt-‐

Nielsen & Dahl 2013). Dette studie undersøgte interaktionen mellem TS og CPM, men

smertesystemet består af adskillige mekanismer. Grundlæggende viden omkring flere af

disse mekanismer og deres specifikke indvirkning på smertesystemet er fortsat

utilstrækkelig, hvorfor yderliggere forskning heri er nødvendigt.

En mekanisme-‐baseret tilgang hvor patienter med kroniske smerter inddeles i

undergrupper efter, hvilke forandringer deres smertesystem er underlagt, vil

fremadrettet medføre mere præcis behandling af smerter (Olesen et al. 2013; Granovsky

& Yarnitsky 2013). For at imødekomme den mekanisme-‐baserede tilgang, kan det være

relevant med implementering af undersøgelsesredskaber fra QST såsom cuff algometri i

klinisk praksis. QST kan bidrage til at forbedre de diagnostiske procedurer i klinisk praksis, men dette

afhænger bl.a. af standardisering, uddannelse af personalet samt instruktionen til

undersøgelsen (Geber et al., 2010). Cuff-‐systemet er ikke færdigudviklet, og det er

nødvendigt, at undersøgelsens udformning og instruktion heri, bliver overvejet og

afprøvet inden eventuel implementering i klinisk praksis (Geber et al., 2010; Backonja et

al., 2013).

9. Referenceliste

49

9. Referenceliste Antonaci, F., Sand, T.S., & Lucas G.A., 1998. Pressure algometry in healthy subjects: Inter-‐examiner variability. Scand J Rehabil Med, vol. 30, s. 3–8

Arendt-‐Nielsen, L., 2013. Eksperimentel måling af smerter. I: Jensen, Dahl & Arendt-‐Nielsen. 2013. Smerter. Baggrund. Evidens. Behandling. 3 udgave. FADL´s forlag. Kap. 3, s. 35 – 45

Arendt-‐Nielsen, L. et. al., 2010. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain, vol. 149, s. 573-‐581

Arendt-‐Nielsen, L. & Graven-‐Nielsen, T., 2003. Central Sensitization in Fibromyalgia and Other Musculoskeletal Disorders. Curr Pain Headache Rep, vol. 7, s. 355–361

Arendt-‐Nielsen, L. & Graven-‐Nielsen, T., 2011. Translational musculoskeletal pain research. Best Pract Res Clin Rheumatol, vol. 25, issue 2, s. 209-‐26

Arendt-‐Nielsen, L., Sluka, K.A. & Nie, H.L., 2008. Experimental muscle pain impairs descending inhibition. Pain, vol. 140, issue 3, s. 465–471

Arendt-‐ Nielsen, L. & Yarnitsky, D, 2009. Experimental and clinical applications of quantitative sensory testing applied to skin, muscles and viscera. J Pain, vol. 10, no. 6, s. 556-‐572

Armstrong R.B., 1984. Mechanisms of exercised-‐induced delayed onset muscular soreness: a brief review. Med Sci Sports Exerc, vol. 16, no. 6, s. 529-‐538

Backonja, M., et al., 2013. Value of quantitative sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG consensus. Pain, vol. 154, s. 1807-‐1819

Basbaum, A.L. & Jessell, T.M., 2000. The Perception of Pain, s. 473-‐491, I: Kandel, E.R, Schwartz, J.H. & Jessell, T.M., eds. 2000, Principles of Neural Science, 4. Udgave, The McGraw-‐Hills Companies

Baastrup, C.S. et al., 2013. Smerteanatomi og fysiologi. I: Jensen, Dahl & Arendt-‐Nielsen. 2013. Smerter. Baggrund. Evidens. Behandling. 3 udgave. FADL´s forlag. Kap. 2, s. 15-‐33

Bertilson, B. et al., 2007. Pain Drawing in the Assessment of Neurogenic Pain and Dysfunction in the Neck/Shoulder Region: Inter-‐Examiner Reliability and Concordance with Clinical Examination. Pain Med, vol. 8, s. 134-‐146

Bijur, P., Silver, W. & Gallagher, E.J. 2001. Reliability of the Visual Analog Scale for Measurement of Acute Pain. Acad Emerg Med, vol. 8, issue 12, s. 1153-‐1157

Bouwense, S. A. W., et al., 2012. Effects of Pregabalin on Central Sensitization in Patients with Chronic Pancreatitis in a Randomized, Controlled Trial. PLoS One, vol. 7, issue 8, s. 1-‐10

Bowers, D., 2008. Medical statistics from scratch. 2. udgave. John Wiley and Sons Ltd, s. 152-‐3 Buvanendran, A. et al., 2010. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg, vol. 110,, s. 199-‐207

Campbell J. N., et al., 1988. Myelinated afferents signal the hyperalgesia associated with nerve injury. Pain, vol.32, s. 89-‐94

Cathcart, S., et al., 2009. Reliability of temporal summation and diffuse noxious inhibitory control. Pain Res Manage, vol. 14, issue 6, s. 433-‐38

Cheung, K. Hume, P. A. & Maxwell, L., 2003. Delayed Onset Muscle Soreness Treatment Strategies and Performance Factors. Sports Med, vol. 33, issue 2, s. 145-‐164

Craig, 2006. Emotions and psychobiology. I: McMahon, S. & Koltzenburg, M., 2006. Wall & Melzack's Textbook of Pain. Elsevier. Kap 14. s. 231-‐239

Defrin, R., et al., 2003. Spatial summation of pressure pain: effect of body region. Pain, vol. 106, s. 471-‐480

Dostrovsky, J. O. & Craig, A. D. 2006. Ascending projection systems. I: McMahon, S. & Koltzenburg, M., 2006. Wall & Melzack's Textbook of Pain. Elsevier. Kap. 11, s. 187-‐204

Eriksen, J. et al., 2003. Epidemiology of chronic non-‐malignant pain in Denmark. Pain, vol. 106, issue 3, s. 221-‐228

Fields, H.L., Basbaum, A.L. & Heinricher, M.M. 2006. Central nervous system mechanisms of pain modulation. I: McMahon, S. & Koltzenburg, M., 2006. Wall & Melzack's Textbook of Pain. Elsevier, Kap. 7 s. 125-‐142

Finocchietti et al., 2010. Pressure-‐induced muscle pain and tissue biomechanics: A computational and experimental study. Eur J Pain, vol. 15, s. 36–44

Gardner, E.P., Martin, J.H. & Jessell, T.M., 2000. The bodily senses. I: Kandel, E.R., Schwartz J.H. & Jessell, T.M., eds. 2000. Principles of Neural Science. 4. udgave. The McGraw-‐Hill Companies, s. 432-‐451

9. Referenceliste

50

Geber, C., et al., 2010. Test-‐retest and interobserver reliability of quantitative sensory testing accordring to the protocol of the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): A multi-‐centre study. Pain, vol. 152, s. 548-‐56

Ghinea, G. et al., 2008. 3-‐D Pain Drawings—Mobile Data Collection Using a PDA. IEEE Trans inf technol biomed, vol. 12, issue 1, s. 27-‐33

Gibson, W., Arendt-‐Nielsen, L. & Graven-‐Nielsen, T., 2006. Delayed onset muscle soreness at tendon–bone junction and muscle tissue is associated with facilitated referred pain. Exp Brain Res, vol. 174, s. 351-‐60

Gleeson, M., et al., 1995. Haematological and acute-‐phase responses associated with delayed-‐onset muscle soreness in humans. Eur J Appl Physiol, vol. 71, s. 137-‐42

Gottschalk, A. & Smith, D. S., 2001. New Concepts in Acute Pain Therapy: Preemptive Analgesia, Am Fam Physician, vol. 63, s. 1979-‐84

Gracely, R. H., 2006. Studies of pain in human subjects. I: McMahon, S. & Koltzenburg, M., 2006. Wall & Melzack's Textbook of Pain. Elsevier. Kap. 17, s. 267-‐ 91

Granovsky, Y. & Yarnitsky, D., 2013. Personalized Pain Medicine: The Clinical Value of Psychophysical Assessment of Pain Modulation Profile. Rambam Maimonides Med J, vol. 4, s. 1-‐8

Graven-‐Nielsen, T., 2006. Fundamentals of muscle pain, referred pain, and deep tissue hyperalgesia. Scand J Rheumatol Suppl, vol. 35, s. 1–43

Graven-‐Nielsen, T., et al. 2000. Ketamine reduces muscle pain, temporal summation, and referred pain in ®bromyalgia patients. Pain, vol. 85, s. 483-‐91

Graven-‐Nielsen, T., et al., 2012. Normalization of Widespread Hyperesthesia and Facilitated Spatial Summation of Deep-‐Tissue Pain in Knee Osteoarthritis Patients After Knee Replacement. Arthritis & Rheumatism, vol. 64, no. 9, s. 2907-‐16

Graven-‐Nielsen, T., et al., 1998. Experimentally induced muscle pain induces hypoalgesia in heterotopic deep tissues, but not in homotopic deep tissues, Brain Res, vol. 787, s. 203-‐10

Graven-‐Nielsen, T. & Arendt-‐Nielsen, L. 2010. Assessment of mechanisms in localized and widespread musculoskeletal pain. Nat Rev Rheumatol, vol. 6, s. 599–606

Gulick, D.T & Kimura, I.F. 1996. Delayed Onset Muscle Soreness: What Is It and How Do We Treat It? JSR, vol. 6, s. 234-‐243

Hackshaw, A., 2009. A Concise Guide to Clinical Trials. Oxford, Wiley-‐Blackwell. Hansson, P. Backonja, M. & Bouhassira, D. 2007. Usefulness and limitations of quantitative sensory testing: Clinical and research application in neuropathic pain states. Pain, vol. 129, s. 256–59.

Hawker, G. A. et al., 2011. Measures of adult pain. Arthritis Care Res, vol. 63, s. 240–52 Hedayatpour, N. & Falla, D., 2013. Delayed onset of vastii muscle activity in response to rapid postural perturbations following eccentric exercise: a mechanism that underpins knee pain after eccentric exercise? Br J Sports Med, vol. 48, s. 429-‐34

Hosseinzadeh, M., et al., 2013. Pain sensitivity is normalized after a repeated bout of eccentric exercise. Eur J Appl Physiol, vol. 113, issue 10, s. 2595-‐2602

Højsted, J., Handberg, G. & Jensen, N. H., 2013. Organisation af smerteområdet – nu og i fremtiden. I: Jensen, Dahl & Arendt-‐Nielsen. 2013. Smerter. Baggrund. Evidens. Behandling. 3 udgave. FADL´s forlag. Kap. 27, s. 387-‐399

Impellizzeri, F. M. & Maffiuletti, N. A., 2007. Convergent evidence for construct validity of a 7-‐point likert scale of lower limb muscle soreness. Clin J Sport Med, vol. 17, s. 494-‐6

International Association for the Study of Pain (IASP), 2012. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on Usage -‐ Classification of Chronic Pain. Second Edition. IASP Task Force on Taxonomy. [Tilgået online d. 02.06.14] på:

< http://www.iasp-‐pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions > Jamieson, S., 2008. Likert scale, s. 603-‐605. I: Encyclopedia of Epidemiology. SAGE Publications, Inc.

Jespersen, A., et al., 2007. Computerized cuff pressure algometry: A new method to assess deep-‐tissue hypersensitivity in fibromyalgia. Pain, vol. 131, s. 57-‐62.

Julius, D. & McCleskey, E.W. 2006. Cellular and molecular properties of primary afferent neurons. I: McMahon, S. & Koltzenburg, M., 2006. Wall & Melzack's Textbook of Pain. Elsevier, kap. 2, s. 35-‐48

Kanda, K., et al., 2013. Eccentric exercise-‐induced delayed-‐onset muscle soreness and changes in markers of muscle damage and inflammation. Exerc Immunol Rev, vol. 19, s. 72-‐85

9. Referenceliste

51

Kandel, E. R. & Siegelbaum, S. A., 2000. Synaptic Integration. I: Kandel, E.R, Schwartz, J.H. & Jessell, T.M., eds. 2000, Principles of Neural Science, 4. Udgave, The McGraw-‐Hills Companies, s. 208-‐29

Kemp, J., Despres, O. & Dufour, A., 2012. Unreliability of the Visual Analog Scale in Experimental Pain Assessment: A Sensitivity and Evoked Potentials Study. Pain Physician, vol. 15, s. 693-‐99.

Kelly, A. M., 2001. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J, vol. 18, s. 205–07

Kawczynski, A. et al., 2012. Sensory mapping of the upper trapezius muscle in relation to consecutive sessions and excentric exercise. J Strength Cond Res, vol. 16, s. 1577-‐83.

Kosek E. Ordeberg G., 2000. Lack of pressure pain modulation by heterotopic noxious conditioning stimulation in patients with painful osteoarthritis before, but not following, surgical pain relief. Pain, vol. 88, s. 69-‐78

Kosek, E., & Hansson, P., 1997. Modulatory influence on somatosensory perception from vibration and heterotopic noxious conditioning stimulation (HNCS) in fibromyalgia patients and healthy subjects. Pain, vol. 70, s. 41-‐51

Landau S. & Everitt B. S., 2004. Analysis of Repeated Measures. I: A Handbook of Statistical Analyses Using SPSS. Chapman and Hall/CRC. Kap. 7.

Lewis, G. N., et al., 2012. Reliability of the conditioned pain modulation paradigm to assess endogenous inhibitory pain pathways, Pain Res Manage, vol. 17, issue 2, s. 98-‐102

List T, Helkimo M, Karlsson R. 1991. Influence of pressure rates on the reliability of a pressure threshold meter. J Craniomandib Disord, vol. 5, s. 173–8

Margolis, R. B., Tait, R. C. & Krause, S. J., 1986. A Rating System for Use with Patient Pain Drawings. Pain, vol. 24, s. 57-‐65

Melzack, R. & Katz, J., 2006. Pain assessment in adult patients. I: McMahon, S. & Koltzenburg, M., 2006: Wall & Melzack's Textbook of Pain. Elsevier. Kap 18, s. 291-‐304

Meyer, R. A. et al., 2006. Peripheral mechanisms of cutaneous nociception, I: McMahon, S. & Koltzenburg, M., 2006: Wall & Melzack's Textbook of Pain. Elsevier. Kap. 1, s. 3-‐34

Moont, R., et al., 2011. Temporal changes in cortical activation during conditioned pain modulation (CPM), a LORETA study. Pain, vol. 152, s. 1469–77

Nahman-‐Averbuch, H., et al., 2013. Waning of “Conditioned Pain Modulation”: A Novel Expression of Subtle Pronociception in Migraine. Headache, vol. 53, s. 1104-‐15

Nelson, N. 2013. Delayed onset muscle soreness: Is massage effective? J Bodyw Mov Ther, vol. 17, s. 475-‐82

Nie, H., et al., 2005a. Temporal Summation of Pain Evoked by Mechanical Stimulation in Deep and Superficial Tissue. J Pain, vol. 6, issue 6, s. 348-‐55

Nie, He, et al., 2006. Enhanced temporal summation of pressure pain in the trapezius muscle after delayed onset muscle soreness. Exp Brain Res, vol. 170, issue 2, s. 182-‐90

Nie, H., Graven-‐Nielsen, T. & Arendt-‐Nielsen, L. 2008. Spatial and temporal summation of pain evoked by mechanical pressure stimulation. Eur J Pain, vol. 13, issue 6, s. 592-‐9

Nielsen, J. & Arendt-‐Nielsen, L. 1998. The importance of stimulus configuration for temporal summation of first and second pain to repeated heat stimuli. Eur J Pain, vol. 2, issue 4, s. 329-‐34

Nijs, J., Houdenhoved, B. V. &. Oostendorpe, R. A. B., 2010. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther, vol. 15, s. 135–41

Olesen, S. S. et al., 2013. Quantitative Sensory Testing Predicts Pregabalin Efficacy in Painful Chronic Pancreatitis. PLoS One, vol. 8, issue 3, s. 1-‐9

Ossipov, M. H., Dussor, G. O., & Porreca, F., 2010. Central modulation of pain, J Clin Invest, vol. 120, issue 11, s. 3779-‐87

Pertovaara, A., & Almeida, A. 2006. Handbook of Clinical Neurology: Descending Inhibitory Systems. Pain, vol. 81, s. 179-‐92

Poleshuck E. L. & Green C. R., 2008. Socioeconomic disadvantage and pain. Pain, vol. 138, s. 235-‐38

Polianskis, R., Graven-‐Nielsen, T. & Arendt-‐Nielsen, L. 2001. Computer-‐controlled pneumatic pressure algometry -‐ a new technique for quantitative sensory testing. Eur J Pain, vol. 5, s. 267-‐77

Polianskis, R., Graven-‐Nielsen, T. & Arendt-‐Nielsen, L. 2002a. Pressure-‐Pain Function in Desensitized and Hypersensitized Muscle and Skin Assessed by Cuff Algometry. J Pain, vol. 3, issue 1, s. 28-‐37

Polianskis, R., Graven-‐Nielsen, T. & Arendt-‐Nielsen, L. 2002b. Spatial and temporal aspects of

9. Referenceliste

52

deep tissue pain assessed by cuff algometry. Pain, vol. 100, s. 19-‐26 Pud, D., Granovsky, Y. & Yarnitsky, D., 2009. The methodology of experimentally induced diffuse noxious inhibitory control (DNIC)-‐like effect in humans. Pain, vol. 144, s. 16-‐19

Reichling, D. B. & Levine, J. D., 2009. Critical role of nociceptor plasticity in chronic pain. Trends Neurosci, vol. 32, issue 12, s. 611-‐8

Rolke, R., et al., 2005. Quantitative sensory testing: a comprehensive protocol for clinical trials. Eur J Pain, vol. 10, s. 77–88

Rosier, E. M., Iadarola, M. J. & Coghill, R. C., 2002. Reproducibility of pain measurement and pain perception. Pain, vol. 98, s. 205-‐16

Serrao, M., et al., 2004. Effects of diffuse noxious inhibitory controls on temporal summation of the RIII reflex in humans. Pain, vol. 112, s. 353-‐60

Shy, M. E., et al. 2003. Quantitative sensory testingReport of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, vol. 60, s. 898–904

Skou, S. T., et al., 2013: Widespread sensitization in patients with chronic pain after revision total knee arthroplasty. Pain, vol. 154, s. 1588-‐94

Spyridonis, F. & Ghinea, G., 2011. 3-‐D Pain Drawings and Seating Pressure Maps: Relationships and Challenges. IEEE Trans Inf Technol Biomed, vol. 15, issue. 3, s. 409-‐15

Starbuck, C & Eston, R. G., 2012. Exercise-‐induced muscle damage and the repeated bout effect: evidence for cross transfer. Eur J Appl Physiol, vol. 112, s. 1005–13

Staud, R., et al., 2003. Temporal summation of pain from mechanical stimulation of muscle tissue in normal controls and subjects with fibromyalgia syndrome. Pain, vol. 102, s. 87-‐95.

Staud, R., Robinson, M. E., & Price, D. D., 2007. Temporal summation of second pain and its maintenance are useful for characterizing widespread central sensitization of fibromyalgia patients. J Pain, vol. 8, s. 893-‐901

Todd, A.J. & Koerber, R.H. 2006. Neuroanatomical substrates of spinal nociception, I: McMahon, S. & Koltzenburg, M., 2006. Wall & Melzack's Textbook of Pain. Elsevier. Kap. 4, s. 73-‐90

Villemure, C. & Bushnell, C. B., 2002. Cognitive modulation of pain: how do attention and emotion influence pain processing? Pain, vol. 95, s. 195-‐99

Wilder-‐Smith, O.H.G., 2013: A Paradigm-‐Shift in Pain Medicine: Implementing a Systematic Approach to Altered Pain Processing in Everyday Clinical Practice, Based on Quantitative Sensory Testing. [Doktor afhandling] Department of Health Science and Technology -‐ Center for Sensory-‐Motor Interaction. Aalborg Universitet.

Welkowitz, J., Cohen, B. H. & Lea, R. B., 2011. Introductory Statistics for the Bahavioral Sciences. 7. udgave. Whiley. [Tilgået online d. 02.06.14] på:

< http://site.ebrary.com/lib/aalborguniv/docDetail.action?docID=10521438 > Werner, M.U., Arendt-‐Nielsen, L., 2013. Vurdering af smerte. I: Jensen, Dahl & Arendt-‐Nielsen. 2013. Smerter. Baggrund. Evidens. Behandling. 3 udgave. FADL´s forlag. Kap 4, s. 47-‐50

Woolf, C. J., 2010. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, vol. 152, s. 2-‐15.

Woolf, C.J. & Salter, M.W., 2006. Plasticity and pain: role of the dorsal horn. I: McMahon, S. & Koltzenburg, M., 2006: Wall & Melzack's Textbook of Pain. Elsevier. Kap 5, s. 91-‐105

Yarnitsky, D. 2010. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-‐like effect): its relevance for acute and chronic pain states. Curr Opin Anaesthesiol, vol. 23, s. 611-‐15

Yarnitsky, D., et al., 1996: Multiple session experimental pain measurement. Pain, vol. 67, s. 327-‐33

Yarnitsky, D., et al., 2008. Prediction of chronic post-‐operative pain: Pre-‐operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain, vol. 138, s. 22-‐28

Yarnitsky, D., et al., 2012. Conditioned pain modulation predicts duloxetine efficacy in painful diabetic neuropathy. Pain, vol. 153, s. 1193-‐98 Yarnitsky, D. & Granot, M. 2006. Quantitative sensory testing. Handbook of Clinical Neurology, vol. 81. s. 397-‐409.

Yarnitsky, D., Granot, M. & Granovsky, Y., 2013. Pain modulation profile and pain therapy: Between pro-‐ and antinociception. Pain, vol. 155, s. 663-‐5.

Zimmermann, K., et al., 2012. Central Projection of Pain Arising from Delayed Onset Muscle Soreness (DOMS) in Human Subjects. PLoS One, vol. 7, issue 10, s. 1-‐11

10. Bilagsliste

53

10. Bilagsliste Bilag 1: Første udkast til videnskabelig artikel:

Assessment of temporal summation and condition pain modulation in healthy

subjects before and during delayed onset muscle soreness

Bilag 2: Studiespecifik side

Bilag 3: Randomiseringsskema

Bilag 4: Etisk protokol, deltagerinformation, version 2, af 11. februar 2014

Bilag 5: Etisk protokol, forsøgsprotokol, version 2, af 11. februar 2014

Documents

Undersøgelse*af*temporal* summationognaturlig ... · ! !1* Forord! Dette!speciale!er!udarbejdet!i!foråret2014!på!kandidatuddannelsenKliniskVidenskab og Teknologi! ved Aalborg Universitet,!

Undersøgelseaftemporal* summationognaturlig ... · ! !1* Forord! Dette!speciale!er!udarbejdet!i!foråret2014!på!kandidatuddannelsenKliniskVidenskab og Teknologi! ved Aalborg Universitet,!