Gastroenterol Clin Biol, 2005, 29

[5]. Un traitement anticoagulant est également recommandé en cas de thrombose porte sur cirrhose Child A avec anoma- lies de la coagulation ou inscrite sur liste de greffe [6]. De même, en cas de thrombose veineuse mésentérique aiguë, le traitement par héparine non fractionnée est conseillé car il diminue la mortalité. L'indication chirurgicale est retenue en fonction des signes cliniques ou radiologiques (71. Lors d'une insuffisance hépatocellulaire, au décours d'une hémorragie digestive ou d'une résection du grêle, comme chez notre malade, l'utilisation des anticoagulants expose à une aug- mentation du risque hémorragique. Dans la série rétrospec- tive rapportée par Lefrançois et al. en 1994 sur dix-huit observations de thrombose splanchnique, un malade avec cir- rhose présentait un infarctus veineux mésentérique. Le traite- ment comprenait une résection du grêle ainsi qu'une anticoagulation par héparine non fractionnée relayée par des anticoagulants oraux pendant 6 mois sans complication hémorragique ou thrombotique [7]. L'utilisation dans ce con- texte d'une héparine de bas poids moléculaire permet d'éviter l'abord intraveineux, de diminuer le nombre d'iniections et de poursuivre le traitement au domicile.

Au total, en cas de thrombose veineuse mésentérique au cours d'une cirrhose la recherche d'une anomalie de la coagula- tion doit être demandée en urgence afin de confirmer l'indica- tion d'un traitement anticoagulant même en présence d'une insuffisance hépatocellulaire. Les héparines de bas poids molé- culaire pourraient constituer une alternative à l'héparine en terme de sécurité et de facilité d'emploi.

REMERCIEMENTS - À Mlr~e Clieilol. Bibliorlre'crrire nrc Cerltre Hosj~ir~i/ic~r de Voler~ciciiiie.s.

Anne-Bérangère MARKS-BRUNEL ( 1 j, Marc DOUTRIAUX (2), Patrick DUTHILLEUL (3j, Beniamin AlEXANDRE (11,

Didier CAPARROS (41, Jean-Luc CHAGNON (5j, Philippe GOWER (1 j, Arnaud BORUCHOWICZ (1 j

( 1 J Service des Maladies d e l'A pareil Digestif, /2] Service de Chirurgie Viscérale, (3) Laboratoire dPh6mostase. (4) Service de Pneumologie,

(5) Service d e Réanimation, Centre Hospitalier de Valenciennes.

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Une complication rare de I'exérèse endoscopique d'une Iésion colique : une occlusion sur bride du grêle

L es hémorragies et les perforations coliques sont les complications les plus fréquentes survenant au décours de I'exérèse endoscopique d'une Iésion colique [ I l . Devant un tableau douloureux abdominal aigu survenant au décours immédiat d'une mucosectomie, la première hypothèse

diagnostique à évoquer est une erforation colique. Ce risque de perforation est d'autant plus important P que la Iésion à traiter est plane, arge et localisée au niveau du côlon droit [ l . De rares cas de syndrome

B I occlusif du grêle de cause mécanique ont été ra portés au décours d'une CO oscopie [2]. Nous rapportons le cas d'une occlusion sur bri e du grêle survenue 48 heures après I'exérèse endoscopique selon la technique de mucosectomie d'une Iésion plane colique.

Un homme de 68 ans était hospitalisé en mars 2004 pour l'exérèse endoscopique sous anesthésie générale d'un large adé- nome plan en dysplasie sévère du côlon droit. I I avait pour anté- cédents un ulcère duodénal hémorragique traité médicalement en 1997 une hypertension artérielle ancienne traitée par Ténor- datealet ~ y p é r i u m ~ , une lombosciatique S1 droite en 1993, une dermat~~olymyosite atypique post-virale en 2004 et une cure de hernie ombilicale selon la technique de Stop a en 1993. Une coloscopie réalisée en février 2004 dans le ca c r re de la recherche d'une origine para-néoplasique de la dermatopol myosite avait mis en évidence une large lésion plane du côlon J roit. L'examen anatomopathologi ue des biopsies réalisées au niveau de cette lésion montrait qu'i 1 s'agissait d'un adénome en dysplasie sévère. Un mois plus tard, une exérèse endoscopique de cette Iésion selon

la technique de mucosectomie a été pratiquée sans com lication immédiate. Lors de la procédure, il n'a pas été ratiqué dPiléoim pie et la valvule ileocaecale n'apparaissait as éante. Le malade était sorti asymptomatique du service 24 1 eures après le geste. Vingt-quatre heures plus tard, le malade était hospitalisé en urgence pour un tableau douloureux abdominal aigu asso~ié à une fébricule à 38" C et à un arrêt des matières et des gaz. A son admission, le scanner réalisé en urgence montrait une dilatation modérée d'anses iéiunales sans jonction grêle plat - grêle dilaté, une minime lame d'épanchement péri-hépatique, considérée comme non spécifique, et l'absence de collection et de signe de perforation. L'évolution sous traitement médical comprenant un repos digestif avec une mise en aspiration digestive associé à un traitement antalgique n'était pas favorable en raison d'une maio-

Lettres a la rédaction

ration des douleurs abdominales et du météorisme abdominal. II s'y associait l'apparition d'une hyperleucoc ose à 13 000/mm3 à de polynucléaires neutrop l' iles. Compte tenu de cette évolution défavorable sous traitement médical, un nouveau scanner était pratiqué quarante-huit heures après l'admission du malade. II faisait apparaître une occlusion franche du grêle d'allure mécanique avec une dilatation des anses iéiunales et une iondion grêle plat-grêle dilaté au niveau de la portion distale du jéjunum associées à une majoration de l'épanchement péritonéal constaté sur le scanner initial. Une cœlioscopie exploratrice était alors décidée en urgence. L'exploration per-opératoire de l'ensemble du grêle montrait, en position médio-grêlique, l'incar- cération d'un segment de 4 cm de grêle iéiunal entre deux adhé- rences de frange graisseuse sigmo'idienne avec la paroi abdominale antérieure. Le segment de grêle incarcéré, qui était d'aspect violacé et pétéchial, récupéra rapidement, après sa libé- ration, une bonne vitalité et un péristaltisme sur toute sa longueur. L'évolution post-opératoire était simple avec une reprise rapide du transit et une sortie du service 5 jours après la cœlioscopie.

Une occlusion sur bride du, grêle est une complication excep- tionnelle de la coloscopie. A notre connaissance, seulement 4 cas certains d'occlusion du grêle sur bride compliquant une coloscopie ont été rapportés [2-51. Deux observations d'occlu- sion du grêle sur une hernie interne au décours immédiat d'une coloscopie ont été aussi rapportées [6]. Ce iy e de complication P rare et mettant en jeu le pronostic vital est dif icilement chiffrable en terme de fréquence car il a uniquement fait I'obiet de publica- tions sous la forme de cas cliniques. La pothogénie de cette com- plication est probablement une dilatation du grêle par de I'air insufflé dans le côlon qui favorise la survenue d'une strangula- tion du grêle au niveau d'un obstacle mécanique qui peut être une bride ou une hernie. Les autres facteurs susceptibles de favo- riser cette complication sont une valvule iléo-caecale béante, la réalisation d'une iléoscopie au cours de laquelle de I'air est directement insufflé dans I'intestin grêle ou une anastomose grêlo-colique avec ou sans résection iléocaecale [2]. Dans notre observation, l'origine de la bride au niveau de laquelle l'intestin grêle s'est incarcéré est liée à une effraction péri- tonéale survenue lors de la cure de hernie ombilicale réalisée dix ans auparavant. L'originalité de notre observation tient au Fait que c'est la première fois qu'une occlusion du grêle sur bride est rapportée dans les suites d'une mucosectomie d'une large Iésion plane du côlon droit. L'hypothèse que nous formulons est que la réalisation d'une résection endoscopique difficile d'une Iésion colique droite détermine probablement la survenue de cette com- plication. En effet, compte tenu de la taille et du caractère plan

de la Iésion colique droite, son traitement endoscopique était techniquement difficile ce qui a nécessité un allongement de la durée de l'examen avec pour corollaire une insufflation colique plus importante que celle pratiquée à I'occasion d'une colosco- pie standard.

En conclusion, une occlusion sur bride de I'intestin grêle est une complication rare de la coloscopie au cours de laquelle est pratiquée une mucosectomie. En l'absence de perforation ou de collection directement liée à la résection endoscopique, ce dia- gnostic doit être évoqué devant un tableau douloureux abdomi- nal aiau. a fortiori. chez un malade aux antécédents de chirurgYe'abdominalé. II s'agit toutefois d'un diagnostic d'élimi- nation. L'hvwthèse aue nous évoauons dans le déterminisme de , , cette complication es;, qu'indépeddamment de l'existence d'une bride, l'importance et la durée de l'insufflation pratiquée lors d'une coloscopie au cours de laquelle une mucosectomie diffi- cile est réalisée, sont susceptibles de favoriser ce iype de com- plication.

Thierry LECOMTE ( I ), Bruno LAND/ ( I j, Jean-Marc FERRAZ (21, Richard DOUARD (21, Paul-Henri CUGNENC (21, Raymond JlAN ( 7 j,

Christophe CELLIER ( I j ( 7 ) Service d'Hépato-gastro-entérologie,

(2) Service de Chirurgie Générale, Digestive et Ontologique, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris.

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