Unfallchirurgie des gesichtes und halses

Archly klin. exper. 0hren- , Nasen- u.Kehlkopfheilk. 191, 217--404 (KongreBber. 1968)

Unfallchirurgie des Gesichtes und Halse8 H . - J . D~N~c~v ,

Eingeg~ngen a m 2 . J a n u a r 1968

Inhaltsverzeichnis

A. Allgemeiner Teil I. Bedeutung der Unfallchirurgie des Gesichtes und Halses fiir die Ge-

sellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

I I . Geschich~e der Unfallchirurgie des Gesichtes und t talses . . . . . . . 221

III . Derzeitige Verh~ltnisse am Unfallor~ . . . . . . . . . . . . . . . 228

IV. Allgemeines zum Verhal ten des Oto-Rhino-Laryngologen bei der Erst- versorgung yon Verletzungen im Bereich des Gesichtes und Halses . . . 239

B. Sloezieller Tell

I. Begrenzung des vor]iegenden Referats . . . . . . . . . . . . . . . 233

II . Unfallchirurgie oberfl~chlicher Wunden und Defekte des Gesichtes un4 tIalses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 1. Chirurgische Versorgung frischer t t au twunden und Korrek tur ent-

stellender Narben unter den Gesichtspunkten der plastischen Chirurgie 234 2. Chirurgische Versorgung unfal lbedingter Hautdefekte . . . . . . . 246

a) Hautdefekte nach scharfer und s tumpfer Gewalteinwirkung . . . 246 b) Hautdefekte nach Verbrermungen . . . . . . . . . . . . . . . 252 c) Hautdefekte nach Sch~den dutch elektrischen S~rom . . . . . . 256 d) Hautdefekte nach thermo-nuclearen und nuclearen Sch~den . . 257

I I I . Unfallchirurgie des ext ra temporalen Anteils des N. facialis . . . . . 259

IV. Chirurgische Versorgung unfal lbedingter Blutungen und Gef~$1~sionen im Bereich des Gesichtes und H~lses . . . . . . . . . . . . . . . . 261 i . Chirurgische Versorgung oberfl~ichlicher BluSungen im Bereich des

Gesichtes und Halses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 2. Chirurgische Versorgung yon Blutungen in die ~asenhShle . . . . . 261

a) Allgemeine Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 b) Provisorische Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 c) Endgii | t ige Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

c~) Differentialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 #) Chirurgische Versorgung yon Blutm~gen ~us dem Externagebiet :

permaxi]l~re Ligatur der Maxill~ris in~., Ligatur der Carotis ext. 264 y) Chirurgische Versorgung yon Blumngen aus der Carotis int . :

Problematik, Bluts t rSmungsr ichtung in den C~ro$iden nach Communisligatur, praktische Folgerungen fiir die chirurgische Versorgung, intrakranielle In te rn~unterb indung nach DANDY, intr~arterielle Thrombininjekt ion in die In te rna ~m Verletzungs- ort, Var ianten am Circulus Willisi und ihre lomktischen Kon- sequenzen, aufsteigende Thrombose nach Internalig~tur, endokranielle Schiiden nach Internal igatur , Lebens~lter und Carotis- ligatur, Zeitaufw~nd, Besonderhei ten . . . . . . . . . . . . 265

218 H.-J. DENECKE :

6) Chirurgische Versorgung yon Blutungen aus den Ethmoidal- ar ter ien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

3. Chirurgische Versorgung yon Blutungen in die MundhShle und den Rachenraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 a) Blu tungen in die MundhShle . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 b) Blutungen in den Epipharynx . . . . . . . . . . . . . . . . 273 c) Blutungen in den iVfeso- und Hypopharynx . . . . . . . . . . 273

4. Chirurgische Versorgung yon Blutungen in den Larynx und die Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

5. Chirurgische Versorgung nach scharfen Verletzungen der Halsgef/~Be 275 a) Ligatur der Carotis ext. und ihrer Xste am Hals . . . . . . . . 275 b) GefKl~plastiken und Ligatur der Carotis communis und interna am

Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 c) Chirurgische Yersorgung arterio-venSser Fisteln . . . . . . . . . 277

6. Chirurgische Versorgung der l~olgen s tumpfer Traumen der Carotis in terna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 a) Post t raumat ische Carotisthrombose . . . . . . . . . . . . . . 278 b) Carotisaneurysma nach Hyperextens ionst rauma . . . . . . . . 281

7. Chirurgische Versorgung der Ver]etzungen der Vertebralarterie . . . 282 8. Chirurgische Versorgung der Verletzungen der grol3en Halsvenen . . 286

V. Unf~llchirurgie der ~ul3eren Nase und der lkTasenhShle . . . . . . . . 287 1. Entwicldung der Unfallchirurgie der l~ase in diesem Jah rhunde r t . . 287 2. Chirurgische Versorgung der Nasenverletzungen durch stumpfe

Traumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 a) l~Sntgenologische Untersuchungsverfahren . . . . . . . . . . . 288 b) Messungen der Luftdurchg~ngigkeit . . . . . . . . . . . . . 291 c) Versprengung yon ~ e m d m a t e r i a l . . . . . . . . . . . . . . 291 d) Reposit ion frischer l~rakturen der ~uI~eren iNase . . . . . . . . 291 e) Unfallchirurgie des Septums -- a r c h beim Kind . . . . . . . . 292 f) Fixat ion der Nase nach der Reposit ion . . . . . . . . . . . . 294

g) Plastische Korrektur t raumat i sch bedingter ~asendeformi t~ten . . 295 3. Chirurgische Versorgung der I~asenverletzungen mi t guBeren Wunden

und Defekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 a) Besonderheiten der Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . 295 b) Ersatzplast iken bei 1Nasendefekten . . . . . . . . . . . . . . 297

a) Ersatzplast iken bei ldeinen Defekten der Nase: ldeinere H~ut- defekte, Epitheldefekte im Naseninnern,kleinere Substanzverluste 297

fl) Ersatzplast iken bei partiellem Nasenverlust : Zei tpunkt des Eingriffs, Entnahmegebie t , Verlust der knorpeligen I~ase, Verlust der knSchernen Nase, Schrumpfnase . . . . . . . . . 298

y) Ersatzplast iken beim Totalverlust der Nase . . . . . . . . . 302 8) Besonderheiten: l~ormung der NasenhShle, Borkenbildung,

Abs tand der medialen Augenwinkel, Mongolenfalten . . . . . 303

VI. Unfallchirurgie der Mundh5hle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 1. Chirurgische Versorgung der Lippenverletzungen . . . . . . . . . 305 2. Chirurgische Versorgung der Pf~hlungsverletzungen der MundhShle . 305 3. Chirurgische Versorgung der Verletzungen des har ten und weichen

Gaumens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 4. Chirurgische Versorgung der t raumat i sch bedingten velopharyngealen

Insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 5. Chirurgische Yersorgung fl~chenfSrmiger Epitheldefekte und der

daraus result ierenden velopharyngealen Stenosen . . . . . . . . . 307

Unf~llchirurgie des Gesichtes und Halses 219

6. Chirurgische Versorgung der Zungenver]etzungen . . . . . . . . . 308 7. Chirurgische Versorgung der Speicheldrfisenverletzungen . . . . . . 309

VII. Unfallchirurgie des Ep ipharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

VIII . Unf~llchirttrgie des Mesopharyax, Hypoph~rynx, Oesoph~gusmundes und collaren Oesophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 1. Physiologische Vorbemerkmlg . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 2. Chirurgische Versorgung der Wandver le tzungen ohne Substanzverlust 314

a) Schwierigkeiten bei der Auswertung der Li te ra tur . . . . . . . 314 b) Diagnostik der Speisewegsverletzungen . . . . . . . . . . . . 314 c) Beurteihmg der Speisewegsverletzung und Indikat ion zum opera-

r iven Eingriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 d) Chirurgische Versorgung der Wandver le tzungen des ~esoph~rynx 316 e) Chirurgische Versorgung der Wandverle tzungen des Hypopharynx 316 f) Chirurgische Versorgung der Wandver le tzungen des collaren

Oesophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 g) Chirurgische Versorgung der Wandver le tzungen in H6he des

Oesoph~gusmundes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 h) Wer t der Speichelsaugsonde nach DENECK~ . . . . . . . . . . 322

3. Chirurgische Versorgung der unfal lbedingten Wanddefekte und Stenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

4. Chirurgische Versorgung schwerer N~rbenstenosen und Atresien nach Ver~tzungsunf~ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

5. Chirurgische Versorgtmg der unfa]lbedingten L~hmungen des Speise- wegs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

IX. Unfallchirurgie des Larynx und der collaren Trache~ . . . . . . . . 327 1. Allgemeine Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 2. Erste ~rztliche I-Iilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 3. Spezial~rztliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 4. Chirurgische Versorgtmg yon Frak tu ren trod Dislokationen der

Larynxknorpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 5. Chh'urgische Versorgung der Substanzdefekte des Larynx . . . . . 332

~) Epitheldefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 b) Substanzdefekte am Kehlkopfgeriist . . . . . . . . . . . . . 333

6. Chirurgisehe Versorgung unfallbedingter Stenosen und Atresien des Kehlkopfes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

7. Chirurgisches Vorgehen bei eingelagerten FremdkSrpern . . . . . . 336 8. Chirurgische Versorgung yon Oesophago-Tracheal-Fisteln . . . . . 337 9. Chirurgische Versorgung unf~llbedingter Sch~digungen des N. re-

currens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 10. Chirurgische Versorgung unfa]lbedingter StSrungen des Abst~ndes

zwischen Kehlkopf und Zungenbein . . . . . . . . . . . . . . 343 ~) Der zu weite Abs tand nach querer Dt t rchtrennung der H~lte-

appara tu r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 b) Der zu enge Abs tand nach Narbenkont r~kturen . . . . . . . . 345

11. Chirurgische Versorgung yon Traumafolgen an der coHaren Trachea . 345 a) Di~gnostik der Verletzungen der collaren Trachea und erste Hilfe

bei schweren Traumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 b) Chirurgische Versorgung frischer ]eichterer Sch~den der Tracheal-

wand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 c) Plastische Rekonst rukt ion bei ausgedehnteren frischen Wand-

defekten und bei Narbenstenosen . . . . . . . . . . . . . . 349

220 H.-J. DENECKE:

12. Die Tracheotomie in der Unfallchirurgie des Gesichtes und Halses . . 352 a) Die verschiedenen MSglichkeiten zur ErSffnung des Luf~weges . . 352 b) Postoloerative Komplikationen der Tracheotomie und Wege zu

ihrer Verhfitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 X. Unfallchirurgie der Sehilddriise in ihrer Beziehung zum Luftweg . . . . 358

XI. Unfallchirurgie der HWS in ihrer Beziehung zu den Halseingeweidell . . 359

XII. Unfallchirurgie bei penetrierenden VerleSzungen des Gesichtes und Halses 363 1. Chirurgiscke Versorgung der penetrierenden Halsverletzunger~ im

allgemeinen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 2. Chirurgische Versorgung der Schui~verletzungen der Gesichtsweich-

teile und des Halses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

A. A l l g e m e i n e r Te i l

I. Bedeutung der Unfallchirurgie des Gesichtes und Halses fiir die Gesellschaft

,,Die Wiederherstelinng und Verbesserung verstfimmelter Teile des KSrpers, besonders des menschlichen Angesiehts, sind yon soleher Bedeutsamkeit sowohl fiir den Verstfimmelten selbst als aueh fiir die mensehliche Gesellsehaft iiberhaupt, dal~ auch die geringste FSrderung der Kunst in dieser Beziehung der Bekanntmaehung wert ist." (J. F. DIEF]~E~BAC~, 1828).

Mit diesem Wort beleuchtet DIEFFEI~BACH, damals als praktischer Arzt in Berlin tatig, die groBe Bedeutung, die ein Teflgebiet der Unfall- chirurgie, namlich die rekonstruktive Chirurgie fiir die menschliche Gesellsehaft hat. Von grSBerer Bedeutung noch ist ein anderes Teilgebiet dieser Spezialiti~t, ni~mlieh die Erhaltung des vom Unfall akut bedrohten menschlichen Lebens.

Der Aufsehwung, den die Unfallchirurgie in den letzten Jahrzehnten genommen hat, ist nicht nur aus der groBen Zahl der Pub]ikationen, sondern vor ahem aus den erschreekenden Un/allzi//ern erkennbar. Dabei spielen die Verletzungen an Kopf und ttals eine wesentliche l~olle. Einige Zahlen aus der Literatur seien hier aufgeffihrt: Unter den 450000 Verletzten, die in der Bundesrepublik jahrlieh Opfer yon Verkehrs- unfallen sind, befinden sich 150000--200000 Personen, also etwa 39°/0, die aueh Kopfverletzungen aufweisen. BgAV~STEIN fand bei einer Unter- suchung yon 1000 Unf~llen mit 1213 Verletzten sogar 72,30/0 Kopf- verletzungen, ftalsverletzungen treten infolge der geschfitzteren Lage des ttalses demgegenfiber zuriick. Nach DINGMA~ betragen sie bei Verkehrsunfallen Imr 8,7°/0.

Ulxfgllchirurgie des Gesichtes und I-Ialses 221

Von den 17500 Toten weist ebenfalls ein hoher Prozentsatz Kopf- und Halsverletzungen auf. Aufgrund einer Untersuchung fiber t6dliche Verkehrsunf~lle mit den Methoden der elektrolfischen Datenverarbeitung land HEIFer, dab bei allen Get6teten Gesichtsweiehteilverletzungen gleiehmgBig hgufig, n~tmlich in 63,8 °/o zu finden sind, w~hrend Gesichts- knochenverletzungen bei t6dlieh verungliickten Wagenlenkern mit einer H~ufigkeit yon 37,1°/o welt fiber dem Durchscbnitt (11,6°/o) liegen. Halsweichteilverletzungen sind am hgufigsten bei get6teten Kradfahrern (34,6o/0) und bei Wageninsassen (32,0o/0) zu beobachten.

Naoh DI~GMA~ besagt ein Bericht yon der Cornell Universit/~t (i961), da~ 72,i °/o aller Opfer yon Automobilunfgllen auch Gesichtsverletzungen erlitten haben, wobei die meisten dieser Verletzungen nur die Gesichts- weichtefle, ein groBer Prozentsatz aber auoh Frakturen dos Gesichts- skelets betreffen.

Nach einer Statistik yon K. H. BAVE~ betragt bei Verkebrsunfallen die Zahl der Kopfverletzungen 40,50/0, die der Halsverletzungen 3,2 °/o. Von diesen Verletzten starben 74,40/o.

Zu den angeffihrten Zahlen aus Verkehrsunf~llen treten noch die durch Berufs- und Sportunf~lle verursaehten Traumen sowie die iatrogenen Verletzungen im Gesichts- und tIalsbereieh und in Kriegszeiten die Kriegsverletzungen hinzu.

Diese Zahlen sollen erl~utern, welehe praktisehe Bedeutung don bier zu bespreehenden Problemen zukommt. Da die Zahl der Unf~lle st/~ndig im Wachsen ist, werden sieh die zust~tndigen Spezialisten aueh in zu- nehmendem MaBe mit den Problemen der Unfallchirurgie auseinander- setzen miissen.

II. Geschichte der Unfallchirurgie des Gesichtes und Halses

Die Geschichte der Unfallchirurgie des Gesichtes und I-Ialses reicht weir zurfick. Die Quellen darfiber sind natfirlich besonders im Altertum und im Mittelalter spi~rlich, da derartige Tatsachen kaum schrfftlich niedergelegt wurden. Dennoch ist es interessant, zu sehen, welche Ent- wicklung dieses Gebiet yon seinen Anfi~ngen bis zum heutigen Stand genommen hat, welche FSrderungen es erhielt und welche I-Iemmnisse ihm entgegenstanden. In den Werken yon ZEIS, GusT.T, FI~ITZE, REICH und CLOQUE% um nur einige zu nennen, und in vielen wissenschaftlichen Arbeiten erfahren wir aus Funden, alton Schriften, Briefen und Gesetzen, was aus jenen Zeiten auf unsere Tage gekommen ist.

Verletzungen im Kriege, Strafen an Kriegsgefangenen nnd Ver- brechern, Stiirze aus gr61]erer I-I6he und andere Unfi~lle haben damals das Krankengut gestellt. Obwohl sich die Ursachen also besonders hinsichtlich der Intensit~t in mancher Weise yon den heutigen unterschieden haben, sind die Verletzungsfolgen doch auf alien Gebieten

222 It.-J. D~ECXE:

weitgehend die gleichen geblieben. In vieler Hinsicht haben die Wund- /~rzte der damaligen Zeit die richtigen Ideen zur Heiluug der Verletzten gehabt und haben zum Tell aueh riehtig gehandelt. Nur waren die Mittel unzureichend. Vor allem fehlte die Asepsis. Wir wollen versuehen, einen kurzen AbriB dessen zu geben, was in mfihevoller Kleinarbeit vorwiegend yon den oben angeffihrten Autoren aufgedeekt und zusammengetragen worden ist.

Aufgrund der Funde in kfirzlich erSffneten etruskischen Gr/~bern aus dem 6. bis 5. Jahrhunder t v. Ch. wird angenommen, dab die Ver- sorgung yon Kieferfrakturen mit Golddraht sehon damals yon den Etruskern ausgefiihrt worden ist (DI~G~AN). Das sind die ersten Spuren der Unfallversorgung, die sieh bis heute naehweisen ]assen.

Aueh in Indien und Xgypten reiehen unfallehirurgisehe MaBnahmen weir zuriiek. Ersatzplastiken der Nase sind sehon einige Jahrhunderte vor Christi ausgeffihrt worden, was sowohl aus altindisehen Schriften, als aueh aus ~gyptisehen Hieroglyphen hervorgeht. S~s~TA SAM~ITA hat vor fiber 2000 Jahren in seinem Werk Ayur-Veda die damals fibliche Nfethode der Rekonstruktion yon Nasen aus Stirnhaut und Wangenhaut besehrieben, die aber damals schon auf eine lange Tradition zurfick- blieken konnte.

Aus Grieehenland wird aus der Zeit des Achilles fiber Verletzungen des Gesiehtes, der Nase, des Mundes und des Halses berichtet. Bei einer Sehwertverletzung des Halses ist z. B. die t talsvene mit angeschnitten worden: ,,Der Boden bedeekte sich mit dunklem Blur." Uber die Ver- sorgtmg der Verletzten wird nichts gesagt, da es sich um Sehlacht- besehreibungen handelt und die Verletzten auf Streitwagen aus dem Sehlaehtgetfimmel herausgefahren wurden.

H~POK~ATES (460--377V. Ch.) hat sieh mit der Korrektur der Schie/nase beseh/~ftigt. Unter den Behandlungsarten befindet sieh der Klebeverband, der die Nase in der riehtigen Position fixieren soll.

CV, LS~S (urn die Zeitenwende) besehreibt aus der alexandrinischen Schule erstaunliehe Einzelheiten fiber Operationen an Nase, Lippe und Lidern.

GAL~NgS (131--205) gibt ffir Verletzungen von Nase, Ohr und Mund Anweisungen, die durchtrennten Teile entspreehend zu bearbeiten und sofort wieder mit einem wollenen Faden zusammenzun~hen.

PAULUS VO~¢ A]~GI-ZCA (7. Jahrhundert) beriehtet fiber Verletzungen des Rachens durch Fisehgr£teu und andere FremdkSrper und erkl/~rt, wie man mit Instrumenten und Schlundzangen vorzugehen hat, um die Leiden zu beheben. AuBerdem beriehtet er fiber Verletzungen der Lu/trShre, bei denen beim Spreehen Luft mit einer gewissen Gewalt aus der LuftrShre herausstrSmt, wobei die Stimme verlorengeht. Sowie die Gefahr der Erstiekung voriiber ist, solle man die Wundr/~nder ver-

Unfallchirurgie des Gesichtes und I=[alses 223

einigen. Dabei soll nur die Haut trod nieht der Knorpel vern~ht werden. Gelingt die Iteilung auf diese Weise nieht, so ist die tteflung durch Granulationsbildung zu fSrdern. Auch bei Mensehen, die ,,sich den Tod geben wollten", soll man so vorgehen. Der gleiche Autor beriehtet fiber Fra]cturen und Kontusionen der Nase. Die Luftpassage dureh die ~qase sieht er als unwiehtig an, da der Pat ient aueh durch den Mund Luft bekomme.

Der berfihmteste der ehirurgischen Sehrfftsteller aus Arabien ABULKA- S~ , der um 960 lebte, teilt in seinen Sehrfften mit, d~13 er eine Lu]t- rShrenverletzung bei Selbstmordversuch behandelt habe, bei der die Blutung nur sehr gering war, eine typisehe Beob~ehtung, die uns heute gel~ufig ist. Er vern~hte die Wunde und ffihrte den P~tienten der Heflung zu. Bei Halswunden empfieh]t er, keine 5rtliehen stark adstringierenden Mittel anzuwenden, werm ein Nerv freiliegt. Ausgedehnte Wunden mfissen auch dann durch Naht vereinig~ werden, wenn die Knorpel der LuftrShre angesehnitten oder die LuftrShre ganz durchtrennt, die grol3en Gefiil~e aber mlverletzt sind. Wurde eine Arterie verletz~, so ist diese ganz zu durehsehneiden und dann dureh Unterbindung oder Kauterisation zu versorgen.

Ein anderer beriihmter arabischer Arzt, AWCEN~'A (urn 1000), empfiehlt, bei Bruch der Nasenbeine eine schiefe tteilung der N~se dureh zeitiges Eingreffen zu verhindern. Er beseitigt die D~slokation mittels eines in die Nase eingeffihrten ,,stilus decenter faetus ]enis" und gul3ere Ko~daptation. Die eingeriehtete N~se wird anschliel~end fixiert.

In Mitteleuropa weist die Unfallchirurgie des frfihen Mittel~lters, also der Zeit yon 800--1000, keine besonderen Publikationen auf, da die ~rztliehe Betreuung nur den KSnigen und den Grol3en der /:[eere vorbehalten war. Die Versorgung der verwundeten Sold~ten lug im argen. Auch ~us der Zeit der Kreuzzfige finden wir keine besonderen Leistungen aufgezeiehnet.

In Italien beriehtet S~Icv.To (1210--1280 oder 1274) fiber die Ver- sorgung yon Hiebwunden der Nase und des Gesichtes. Wenn sie nur die ~Veiehteile betreffen, werden sie mittels Naht behandelt oder heilen dureh Eiterung. G~nz abgetrennte Knochenstiieke werden entfernt, noch festsitzende durch einen entspreehenden Verb~nd oder dureh Naht befestigt. Dabei ist ein gewichster Seidenfuden einer Borste vorzuziehen, da er weniger durchschneidet und sieh l~nger h~lt. Auch you einer drei- kun~igen Nadel zum N~hen wJrd berichtet, die das Gewebe besser durchsbieht. Durch Sehwert und Pfeil entstandene Verwundungen des Naekens werden abgehandelt. Vorausgeschickt wird eine topographisch- anatomisehe Bemerkung. Bei gro[den Lgngs- und bedeutenden Querwunden des Halses, bei denen alsbald eine L~hmung der unteren Extremit~ten

224 H.-J. DENECXE:

eintritt, sind die sogenanntcn ,,Confortatia" anzuwenden, bei denen auBer dcr Wundnaht auch Pulver aus Drachenblut eine Rolle spielt. Die Verwundungen des Vorderhalses werden yon SALICrTO wegen der Mitverletzung der LuftrShre, der SpeiserShre oder der grolBen direkt zur Lunge und zum Herzen fiihrenden Gef/~Be als besonders gef/~hrlich bezeiehnet. -- Bcim Bruch der Nasenbeine wird empfohlen, die Disloka- tion mittels eines in die Nase eingefiihrten Fingers oder eines glatten abgerundeten ttolzstabcs so friih wie mSglich zu beseitigen, well dies sp/~ter entweder gar nicht oder nur mit grol3en Schmerzen far den Patien- ten mSglich sei. Bei Kieferbriichen werden die Z/~hne mittels Durch- flechtung yon Drahten fixiert.

Interessant ist die Gesehichte der Reimplantation abgetrennter Teile, besonders der Nase. Im 13. Jahrhunder t hat man sich in Italien sieher schon damit befaBt, denn um 1280 bezeichnet LA~FBA~cnz die Behaup- tung mancher Wund/~rzte, abgetrennte Iqasen, die sie in der Hand gehalten haben, wieder einheflen zu kSnnen, als eine groSe Litge : ,,Quod est maximum mendaeium." Da das Abschneiden der Nase eine haufig geiibte Strafe war, fanden sich in der Folgezeit immer wieder Xrzte, die die abgehauenen RTasen erfolgreich reimplantierten. ]~IO~AVA~TI (1518-- 1588), tier als Wundarzt in Italien lebte, berichtete yon der Wieder- einheilung einer vollst/~ndig abgehauenen b~ase bei einem spanischen Edelmann. Fml~AVANTI selbst babe die in den Sand gefallene hTase auf- gehoben, yore Sand gereinigt und wieder angen~ht. Sie heilte vollst/~ndig an. Pater ANTo~ M~rLnC~TTI, Professor tier Anatomie und Wundarznei- kunst zu Padua hat 1625 einem Mann aus guter Familie zu Venedig den gleichen Dienst erwiesen. Er hat der Urteilsvollstreckung beigewohnt, die Nase in einem warmen Brot aufgefangen und reimplantiert. Ende des 17. Jahrhunderts hat MICHEL L~IS~B bei einem jungen Adeligen, der wegen einer Missetat zum Nasenverlust verurteilt worden war, die abgehauene Nase ebenfalls wieder eingeheilt. Kriegsverletzungen mit Sabelhieb erlaubten im Kriegsgetiimmel der damahgen Zeit natfirlich nicht, abgetrennte Nasen yore Schlachtfeld aufzulesen und wieder einzuheilen. Dagegen sind im Frieden immer wieder RTasen, die im Streit yon Soldaten dutch S/~belhieb abgetrennt wurden, erfolgreich eingcheilt worden. Eine Eeihe bekarmter Namen der damaligen Zeit verbtirgt sich dafiir. Heute wissen wit, da$ sie nicht gelogen haben. Die yon F~ITZ KSsIG angegebenen Uberpflanzung zusammengesetzter Transplantate (composite grafts), die heute allerdings unter vie1 giinstigeren Voraus- setzungen praktisch regelm/~gig gelingt, entspricht etwa der Wieder- einheilung abgetrennter lqasenspitzen.

Leider hat es damals nieht an Stimmen gefehlt, verdienstvolle und ehrenwerte Autoren und Operateure, die sich tier l~eimplantation angenommen hatten, zu verhShnen und zu verspotten. Das hat aueh

Ulffallehirurgie des C~siehtes mad Halses 225

REN~ JAQu~s GAI~ENGEOT erleben mfissen, der in der zweiten Auflage seiner Operationslehre folgenden Fall schildert :

,,Am 26. 9. 1724 hatte ein Soldat . . . mit einem Kameraden eine Schl~gerei und wurde in dieser so gebissen, dal~ ihm beinahe der ganze knorpelige Teil der Nase verlorenging. Sein Gegner, als er fiihlte, dab er ein Stfick FMsch im Munde hatte, spiees in die Gosse und trat ganz zolmig darauf, um es zu zertreten. Der Soldat, nieht minder hitzig, raffte seine Nasenspitze wieder auf und waft sie in meines Mitbruders GALIlV Oflicin, um seinen Feind zu verfo]gen. W~hrend dieser Zeit untersuchte G~IN die Nasenspitze, die man bei ibm eingeworfen, und da sie roll Kot war, wusch er sie am Brunnen. Der Soldat kam, um sieh verbinden zu lassen; man w~rmte Wein fiir seine Wunde und sein mit Blur bedecktes Gesicht; dann wurde die Nase in den Wein gelegt, damit sie etwas erw~rmt wurde. Sobald die Wunde gereinigt war, paBte GALnv die Nase wieder in ihre natiirliche Ste]le an und befestigte sie mit Heftpflaster und der Sehleuder. GMch den Tag darauf sehien sie wieder anzuwachsen, und am 4. Tag verband er sich selbst bei GALI~ und siehe sie war voll- kommen angewachsen und vernarbt."

Dieser Fall ha t dem Erz~hler fiber 50 Jah re Spottgedichte, Lfigen- s trafen und beleidigende Flugbl/i t ter eingetragen. Ein gewisser MO~TAV- ~EV spot te te so furch tbar fiber ihn, dM] GARENGEOT nicht wieder auf- kommen konnte.

Der W u n d a r z t LOUB~T, der eine Monographie fiber SchuBwunden herausgebracht hat, wagte daraufhin nicht, eine eigene Beobach tung von erfolgreicher Reimplan ta t ion der Nase 5ffentlich mitzuteilen. Er war ,,ein einfaeher schfiehterner Mann" und wollte das Sehicksal G.~RE~- G~OTS nicht erleiden. E r beschr/inkte sich darauf, seine Beobach tung 1758 unter dem Siegel der Versehwiegenheit in einem Brief an einen Oberwundarz t zu beriehten.

Aus den Aufzeiehnungen der damaligen Zeit geht aueh hervor, dab nicht alle Reimplanta t ionen glfiekten und dag es auch zu Teileinheilungen und Teilnel~rosen kam. Die heut igen Kenntnisse fiber die notwendige F o r m und GrSBe erfolgverspreehender Transplanta te (D]~NECK]~ u. MEYEr) erkl~ren diese Beobachtungen. ][st der abget rennte Nasenabschni t t zu groB oder die Wundfl£che zu klein, so kann die Einheflung nicht gelingen. Das gleiche grit fiir F£11e, bei denen die Nase herausgerissen und die die Nase umgebende H a u t in grSl]erer Ausdehntmg yon der Unter lage abgehoben wurde.

Die K u n s t der Re implan ta t ion yon Nasenteilen und yon Gesiehts- hau t war aueh in Ind ien sehr frfih bekann t und wurde vielfaeh angewen- de~, wie aus Uberlieferungen und alten Sehriften hervorgeht . W e n n ein Henker einem Verbreeher die Nase abgesehni t ten hatte, so war er ange- wiesen, diese sofort in ein , ,Glutfeuer" zu werfen, dami t sie dem Ver- breeher nieht wiedergegeben und eingeheilt werden k6nne. Da die Proze- dur auf dem Bazar vor sieh ging, war sie ffir die 0ffentl iehkeit zuggnglieh und kontrollierbar.

15 Arch. klin. exp. 0hr.-, Nas.- u. ]~ehlk.Heilk., Bd. 191 (Kongrel?berich~ 1968)

226 H.-J. DENECKE:

Man findet aueh Angaben fiber den Zeitraum, in dem die i~eimplantation noch gelingt. W£hrend man in der Literatur des Mittelalters aus den geschilderten Vorg£ngen eine Zeit von i - - 2 Std erreehnen kann, so wissen wir yon dem Arzt HOF]~AOKE~ in Heidelberg, dab er um 1828 Nasenspitzen innerhalb yon 25 rain naeh der Abtrennung wieder zur Einheflung braehte. BA~HOLOME berichtet yon einer erfolgreiehen Reimplantation 5 Std naeh der Abtrennung.

Es hat nieht an Versuchen gefehlt, anderen Menschen Nasen abzu- schneiden und sieh selbst dureh einen Wundarzt einsetzen zu lassen. Diese Versuehe muBten, nach dam was wir heute wissen, fehlsehlagen, wenn in der Legende aueh fiber Teflerfolge beriehtet wird. Es hat auch Versuche gegeben, Haut yon anderen KSrperteilen eines Gesunden auf der Nase yon Verletzten einzuheilen. Ffir einen reiehen tIerrn hatte man aus der Itinterbacke eines Lastentr/igers ein Stfiek Haut herausgeschnit- ten nlad versucht, die Nase dieses Herrn damit zu rekonstruieren. Naeh einiger Zeit sei die neue Nase jedoch abgefault. Gleichzeitig sei der Lastentr/~ger gestorben.

Heute ist es eine allgemein bekannte Tatsaehe, dab Homoiotransplan- tare der I Iau t nur vorfibergehend zur Einheflung kommen.

Die Ersatzplastik der Nase hat eine sehr alte Gesehichte. Wie wir oben gesehen haben, wurde der Ersatz aus Stirnhaut schon vor fiber 2000 Jahren in Indien und Agypten gefibt, w/~hrend die Plastik mittels Fernlappen aus Italien stammt. Itierfiber wissen wir N/~heres. Um 1450 hat der sizilianische Wundarzt B~-~ca Nasen, die abgetrennt oder verletzt waren oder an denen Teile verlorengegangen waren, durch gestielte Lappen aus dem Oberarm ersetzt. Aueh sein Sohn sell dieses Verfahren beherrseht haben. GASPA~ TAOLIACOZZI, tier yon calabri- schen Operateuren und yon Operierten selbst genauere Kenntnisse fiber diese Methode erlangt und sie dann aueh selbst durehgeffihrt hat, beriehtet 1586 und 1597 in allen Einzelheiten darfiber. Sein berfihmtes Bueh ,,La Chirurgia Plastica per Innesto" (1597) ist 1964 im Neudruck mit italieniseher i~lbersetzung ersehienen. -- Die erste Nachrieht, dab die sogenannte italienische Methode der Nasenrekonstruktion aus dem Oberarm aueh n6rdlieh der Alpen benfitzt wurde, s tammt aus der Zeit am 1590. Der Schweizer Arzt G~IFFON hat diesen Eingriff ausgeffihrt.

,,Als der Herzog yon Savoyn im Jahre 1590 Genf mit Krieg iiberzog, fiel ein schSnes keusches M£dchen in die Hiinde roller Sold~ten, die sie miBbrauchen well- ten. Um sieh ihren Nachstellungen zu en~ziehen, schni~t sie sich selbst die Nase ab." 2 J~hre sparer, also zu einer Zeit als TAOLr~eOZZIS Werk noch nicht erschienen war, ersetzte GgI~'Fo~ diese Nase aus Armhaut. Von einem durchreisenden Italiener hatte er yon der italienischen Methode gehSrt. Die Nase gelang so sch6n, dab sie ,,yon einer natiirlichen kaum zu unterscheiden" war. Aus dem Jahre 1613 wird berichteg, dab sich die Nase des MEdchens gut erhalten habe und nur bei groBer KElte etwas blEulich wiirde.

Unfallchirurgie des Gesichtes und Ha]ses 227

G~IFFO~W ffihrte sp/~ter noch eine zweite Nasenrekonstruktion auf diese Weise durch.

Im 17. und 18. Jahrhunder t fmden sieh auf dem Gebiet der Vnfall- ehirurgie des Gesichtes und des IIalses keine besonderen Neuerungen. Erst zu Anfang des vergangenen Jahrhunderts tauchen neue Ideen und Verfahren auf.

Die indische Methode des Nasenersatzes aus Stirnhau$, die dort schon fiber 2000 Jahre in Anwendung war, blieb in Europa bis zum Ende des 18. Jahrhunderts unbekannt. Erst 1793 t raf aus Indien ein Bericht fiber gelungene Nasenrekonstruktionen aus Stirnhaut ein. 1814 fiihrte der englisehe Arzt CA~FUE, der diesen Berieht studiert hatte, die gleiche Operation mit Erfolg an einem Offizier aus. Andere 0perateure Mittel- europas griffen das Verfahren nun ebenfalls auf und bauten es weiter aus.

Die ersten plastisch-rekonstruktiven Eingri//e an der Trachea, die in Europa ausgeffihrt warden, fallen ebenfalls in diese Zeit. Um 1830 hat man Versuehe unternommen, 0ffnungen der Trachea, die meist traumatisehen Ursprungs waren, durch Einheilen yon Hautstficken zu ver- schliel3en. Diese Eingriffe wurden damals Bronchoplastiken gena~mt. Man benutzte dazu einfaehe oder geroll~e tIautlappen. VELPEAU (1795 bis 1867) soll als erster eine derartige Plastik ausgeffihrt haben. Auch JOBE~T (1799--1867) spricht sehon yon einer Tracheo-Laryngop]astik nach Unfall.

Trotz der hervorragenden Leistungen der damaligen Operatem'e, yon denen hier besonders vo~ G~tEFE und DIEFFENBACH ZU nermen sind, stellen sieh die grogen Fortsehritte auf diesem Gebiet der Unfallehirurgie erst naeh Ein]iihrung der Anaesthesieverfahren und der Asepsis um die M_itte des vergangenen Jahrhunderts ein. Namen wie THIE~SC~, REV~n- DIN, VON LANGENBECK und Bnm~OTI~ sind damit verbunden.

Mit der Entwicklung der I~hino- und Laryngologie als einer besonderen Spezialit£t wurden neue chirurgische Erkenntnisse auf dem Gebiet der Nasen- und tIalsehirurgie gesammelt, die dann der Unfallchirurgie des Gesichtes und des ]=Ialses zugute kamen. Beleuehtungsteehnik sowie die endoskopisehen Untersuehungsmethoden trugen dazu bei, dag noeh vor der Entwicklung der R6ntgen-Diagnostik sichere Diagnosen zu stellen und maneher operative Eingriff dtu'ehzuffihren war. Der Rhino- Laryngologe I~o]~ operierte sehon Ende der 80er Jahre Un]all/olgen an der 1Vase endonasal, also wesentlieh frfiher als JosEPH seine Teehnik bekanntgab. Er braehte damit das endonasale Vorgehen in der UnfaIl- chirurgie der Nase in Gang. I~OE nnd JOSEPH haben offenbar alle beide keine Kenntnis yon der schon lange vor ihnen gefibten endonasalen Operationstechnik DIEFFE~ACHS gehabt.

W/ihrend die Unfallehirurgie des Gesiehtes und des ttalses noah im 70er Krieg al]ein yon den Allgemeinchirurgen bearbeitet wurde, t ra ten

15"

228 H.-J. I)EN~ECKE :

im ersten Weltkrieg die oto-rhino-laryngologisehen Chirurgen (GILLIES; KILLIAN; PASSOW; VOSS u.a.) heffend zur Seite. Gleichzeitig entwickelte Jos]~P~ -- ursprfinglich Orthopgde -- seine plastisch-rekonstruktiven Techniken. Naeh dem Tode Jos~P~s lag die re/construktive Chirurgie des Gesichtes und Halses wieder fiberwicgend in den Hgnden der Allgemein- chirurgen. In Deutschland haben sich L ~ x ~ , B ~ K L E DE LA CAMP u. a., in den USA, W]~BSTE~, KAZANJIAN U. a. und in England GmLI]~S, MC][~DOE U.a. dieser Probleme angenommen. Im zweiten Weltkrieg spaltete sich das Krankengut infolge der ungeheuren Zahl der Verletzten w i d e r auf. Neben den chirurgisehen Kliniken versorgten auch die oto- rhino-laryngologischen Kliniken eine grol~e Zahl yon Verwundungen im Gesichts- und Halsbereich. Gleichzeitig verbreitete sich im deutsch- sprachigen Raum yon zahn£rztlicher Seite her die neue Fachdisziplin der Kiefer- und Gesichtschirurgie (AXgAUSV~; ROSENTgAL; GANZ~R; WACHSMUTH; SCHUC~DT ; R ~ M A N ~ ; SCH~rD ; GA~KA; ZOLTA~ U.a.). Sic leistet heute wichtige Beitri~ge auf dem Gebiet der Unfallchirurgie des Gesichtes und der Kiefer. In den USA entstanden das Fachgebiet der Chirurgie ffir Head and Neck, die Oralchirurgie und die Plastische Chirurgie. Letztere hat sich auch in einigen europ/~ischen Staaten (Schweden, England, Italien, Frankreich, Spanien, Schweiz) als selbst/~n- dige Spezialit/it etablier~ und bew/~hrt. Eine weitere Fachdisziplin, die sich mit der Versorgung der Verletzungen yon Gesicht und Itals befagt, ist die Unfallchirurgie. In ihren Hi~nden liegt vor allem die Frtihver- sorgung.

Ganz wesentlich isg die Unfallchirurgie in den letzten 30 Jahren auch yon der Entwiclclung der Chemotherapeutica und der Antibiotica sowie yon den Leistungen der Anaesthesiologie beeinfluBt worden. Ohne diese Fort- schritte wi~re mancher Eingriff heute undenkbar oder nur yon zweifel- haftem Erfolg.

I l L D e r z e i t i g e Verh~Itn i s se a m Unfa l lor t

Die Erste-Hil/e-Leistung am Un/allort stellt trotz der Fortschrit te des letzten Jahrzehnts auf dicsem Gebiet noch immer einen schwachen Punkt in der Versorgung der Unfallverletzten dar. Aufgrund yon Unter- suchungen y o n ~tOHEISEL, BARTSCI~ U. a. s i n d daran vor allem der Zeit- verlust bei dem Transport der Verletzten ins Krankenhaus und die unge- niigende Ausbildung der Laien und des ~rztlichcn tIilfspersonals auf diesem speziellen Gebiet schuld.

Bei den Verletzungen des Gesichtes und des Halses sind die Patienten vor allem durch die Verlegung der Luftwege und durch Blutungen im Bereich der oberen Luft- und Speisewege gef~hrdet. Beides ist am Unfall- ort m6glichst sofort so zu versorgen, dab Erstickung und Verblutung

Unfallchirurgie des Gesichtes und Halses 229

verhindert werden. Die Entwieklung yon fahrbaren 0perationss/~len leistet sieher ganz wesentliehe Beitrgge zum Erhalten yon ~enschenleben aueh in dieser tIinsieht. Bahnbreehend war das Heidelberger Clinomobil, das auf die Initiative yon K. It . B A u ~ (1957) zur/iekzuffihren ist. Naeh den Angaben yon GSGLE~ betr~gt die durehsehnittliehe Zeit vom Alarm bis zum Abmarsch 85 see und bis zum Eintreffen am Unfallort 9 min. I)as stellt natiirlieh eine sehr gute L6sung des Problems dar. Stehen derartige Notarztwagen nieht zur Verf/igung, so ist der Zeitraum vom Moment des Unfalls bis zum Eintr i t t einer faehgereehten ersten tIilfe wesentlieh grbger und h~ufig durch Laien zu/iberbr/ieken, die in dieser l~iehtung vSllig unzureiehend ausgebildet sind.

ItO~EISV~L und BA~Tscg haben deshalb den Vorsehlag gemacht, mit dem Fahrunterrieht eine Grundausbildung in erster Hilfe zu verbinden tmd zusgtzlich Feuerwehrleute, Verkehrspoiizei und DI~K-IIelfer besser zu sehulen. AuBerdem sollte man naeh unserer Ansieht alle jungen Menschen w~hrend des Militgrdienstes dureh das aktive Sanit~tskorps systematiseh und gr/indlieh darin ausbflden lassen. Das wtirde sich nicht nur f/it den Krieg, sondern aueh ftir die Erstversorgung der Unfall- verletzten im Frieden bew/~hren. Die riehtige Lagerung des Patienten und das Freimaehen der Atemwege im Bereieh yon Mund und Raehen eventuell unter Benutzung des Boyle-Davis-Spatels kann aueh weniger begabten Laien gelehrt werden. Instrumente mit Beleuehtungstr~gern kSnnen dabei die Arbeit erleiehtern. Selbst das Abtamponieren yon Blutnngsquellen kann einem Laien zugemutet werden, wenn er am ModellkSrper entspreehend gesehult worden ist. Es wird auf diese Weise m6glich sein, besonders wenn jeder Kraftwagen das n6tige Instrumen- tarinm ftir diese Versorgung mit sieh f/ihrt, eine Reihe yon Mensehen- leben zn erhalten nnd der /~rztliehen Versorgung zuzuf/ihren, die sonst verloren sind. Wie hoch diese Zahl ist oder wie Mufig der Behandlungs- verlauf eines Sehwerverletzten dureh sachgemgl3e erste tIflfe abgek/irzt werden kann, 1£13t sieh nach ItO~EISEL uncl B~TSC~ nicht mit Sieher- heir sagen. ,,Aus der Zahl und der Schwere der gemaehten Fehler kann man jedoch auf die Gr56e der noeh erreiehbaren Erfolge schlieBen".

Selbstverstgndlieh beschrgnken sich aussiehtsreiehe ttilfeleistungen dureh Laien am Unfallort nur auf einen Tell der Verletzungen. Starke arterielle Blutungen in die Luft- und Speisewege, Abrisse der LuftrShre mit Blutungen in den Luftweg, Zertriimmerungen des Kehlkopfes und ~hnlieh lebensbedrohende Unfallfolgen werden immer zum Tode f/ihren, wenn die Situation ffir die iirztliche Versorgung nicht ganz besonders gltieklich liegt. So]ehe Verletzte mfissen so sehnell wie mSglich in die I-Iand eines versierten Arztes gelangen, damit dureh Intubation, Traeheo- tomie und Abtamponieren ihr Leben gerettet und weitere Komplikatio- nen bis zur endgfiltigen Versorgung vermieden werden kSnnen.

230 H.-J. D~cxE :

Von ~rzten, die in der Versorgung akuter Unfalle nicht geschult sind, sollte die Fortbildung in den Handhabungen der Intubation und der Tracheotomie sowie im Stillen akuter Blutungen dureh Tamponade und Ligatur verlangt werden. Der arztliche Nachwuchs mfil3te diese einfachen Eingriffe yon vornherein noch w~hrcnd des Studiums erlernen. Jeder so geschulte Arzt sollte dann einen Instrumentenkoffer ffir diese Hflfe- leistungen in seinem Auto bei sich haben, der unter Beratung der entsprechenden Fachdisziplinen mit dem n6tigcn Instrumentarium ausgestattet ist. -- Bei der erschreckend hohen Zahl der Unfalttoten wiirde sich dieser kostspielige und zeitraubende Einsatz auf die Dauer sicher lohnen und in Verbindung mit dem fahrbaren Operationssaal und einer gut organisierten TransportmSglichkeit der Verletzten in die entsprechenden Kliniken eine entscheidende Itilfe sein.

Um die Verletzungsgefahr yon Kopf und Hals bei Verkehrsunfallen zu vermindern und das Ausmal3 der Schaden zu reduzieren, sind yon der Automobflindustrie verschiedene Sicherheitsmal3nahmen eingeffihrt worden. Der Wert der Sicherheitsgfirtel wird unterschiedlich beurteilt. Kfirzlich berichtete SALD~N fiber die Gefahr der Decapitation bei der Verwendung der fiblichen Sicherheitsgurte, wenn die Gewalt beim Unfall in schri~ger Richtung einwirkt.

Die Schaden im Bereich des Gesichtssch~dels lie~en sich sicher herab- setzen, wenn nicht nur die Lenksaule mit einer stol3auffangenden Federung ausgestattet ware, sondern auch ffir Armaturenbrett and Wind- schutzscheibe eine um etwa 10 cm nachgebende Federvorrichtung in die Kraftfahrzeuge eingebaut wfirde. In diesem Sinne sprechen auch die Untersuchungen yon HoGso~.

IV. Allgemeines zum Yerhalten des Oto-Rhino-Laryngologen bei der Erstversorgung yon Yerletzungen im Bereich des Gesichtes und IIalses

Sind akute Blutungcn provisorisch oder endgfiltig gestillt (siehe S. 261), ist die Luftpassage ausreichend gewahrleistet (sieheS. 352) und der Patient so gelagert, dal3 er beim eventuellen Vorlicgen einer Verletzung der HWS keinen Schaden am Halsmark erleidet, so mul3 bei schweren Verletzungen im Kopf- und Halsbereich einc genaue Anamnese auf- genommcn werden. Sie hat fiber fo]gende Fragen aufzuklaren:

1. Zeitpunkt der Verletzung, 2. Hergang der Verletzung (KSrperregion; Dauer, Starke und Rich-

tung der Gewalteinwirkung; verletzender Gegenstand), 3. Dauer und Art von aufgetretenen Blutungen, 4. Auftreten yon Atembehinderung, Heiserkeit, Husten, 5. Sehluckbeschwerden oder -schmcrz, 6. St6rungendesBewu~tseins, der Sensibilitat oder Motorik, Schwindel.

Unfallchirurgie des Gesichtes und HMses 231

Die Untersuchung hat sich auf die Beachtung folgender Symptome zu konzentrieren:

1. Ort, Ursache und AusmaB einer evenbuellen Atembehinderung, Zeiehen yon Dyspnoe, Hautemphysem, Luftaustritt aus der Wunde, Iteiserkeit.

2. Art und Sb~rke einer anhMtenden Blutung aus ~uBeren Wunden oder in die oberen Luft- und Speisewege, Aufdecken der Blutungsquelle, Zeichen s~i~rkeren Blutverlustes.

3. MiSverletzung der tIWS und eventuelle Gef/~hrdung des tIals- marks bei weiteren Un~ersuchungen.

4. BewuBtseinsstSrung, l~ervenausf~lle (aueh Acusticus und Vestibu- laris).

Da die operativen MaBnahmen im speziellen Teil dieses Refer~ts eingehend diskutiert werden, sei hier nur ganz allgemein auf einige Punkte hingewiesen, die erfahrungsgemi~B bei der Versorgung noeh vielfach unbeaehtet bleiben, fiir das Endresultat aber h~ufig yon aussehlaggebender Bedeu~ung sind.

1. Bei der Versorgung yon H~utwunden und -defekten mug mit dem erhaltenen Gewebe so spars~m wie mSglich umgegangen und die Naht nach den modernen plastischen Gesichtspunkten angelegt werden (siehe S. 234).

2. Die Reimplantation v611ig oder gro/3enteils abgetrennter Teile, z.B. der Nasenspitze~ hat gute Erfolgsaussiehten und sollte immer ohne Z6gern versucht werden (siehe S. 252).

3. Bei Mitverletzung des N. faciMis sind die I\Tervens~iimiofe in der frischen Wunde aufzusuehen und zu markieren, wenn keine sofortige Naht erfolgt (siehe S. 259).

4. Frakturen der Nase, auch Impressionsfrakturen mit Verlagerung des Stiitzgerfistes in die NasenhShle miissen in den ersten Tagen reponiert und entsprechend fixiert werden. BloBliegende Knorpel- oder Knochen- fragmente werden dabei auf jeden Fall erhalten und reimplantiert, eventuell als Reservematerial an anderen K6rperstellen (siehe S. 291,296).

5. Die 10rovisorisehe Versorgung sti~rkerer Blutungen aus ~ul3eren Wunden und ~us der Nase stellt in der Regel keine Probleme. Bei schwerem arteriellem Nasenbluten und Zertriimmerungen des Mittel- gesichtes miissen feste ~uBere Verbi~nde ein Widerlager fiir die Nasen- tamponade sehaffen (cave Opbicus). Arterielle Blutungen in den Rachen- raum werden dureh Intubation mit versteiften Kathetern oder mit dem Intubationsrohr und fester Tamponade des Raehens provisorisch versorg~ (siehe S.273). Die endgiiltige Versorgung schwererer arterieller Blutungen bedarf genauer Kenntnisse und mug im speziellen Tell naehgelesen werden.

232 H.-J. D~ECK~:

6. Liegt Luftnot vor, so mul~ man rasch zu beurteilen versuchen, wieviel Zeit zur Verfiigung steht. Wenn h6chste Erie geboten ist, so ist die Intubation bzw. die Einfiihrung des Endoskopierohres mit Reinigung der unteren Luftwege und anschliel~ender Tracheotomie auf dem liegenden Rohr der sicherste Weg. ~qur bei Trachealabril~ fiihrt sie nicht zum Ziel. Dann ist das sofortige Aufsuchen des unteren Trachealstumpfes vom Jugulum aus erforderlich (siehe S.346). -- Bleibt mehr Zeit, so wird die Tracheotomie lege artis durchgeffihrt (siehe S.353), bei Ver- legung des Luftweges im Bereich der Mundh6hle, des Rachens und des Kehlkopfeingangs die obere oder mittlere, bei Kehlkopf- oder Tracheal- verletzungen sowie bei Kompression der Trachea im Jugulum durch Emphysem oder H~matom die untere oder anteriore mediastinale. Mul~ die Trachealkaniile lgngere Zeit belassen werden, so bewahrt ein epithelisiertes Tracheostoma mit Protektion der Gef~l~e (siehe S. 354) den Patienten vor Komplikationen.

7. Bei Verletzungen des Stfitzgerfistes von Kehlkopf und Trachea ist frfihzeitiges Reponieren, am besten innerhalb der ersten 48 Std, mit anschlieBender Fixation erforderlich (siehe S. 327). Bei der Wund. versorgung ist mit erhaltenen Knorpel- und Schleimhautanteflen so sparsam wie mSglich umzugehen. Um Narbenstenosen zu vermeiden ist eia erfahrener Spezialist rechtzeitig zuzuziehen. -- Bei Trachealverletzungen kann es zu einem lebensbedrohliehen Emphysem, beitraumatischen Kropf- rupturen zu lebensbedrohlichen H~matomen kommen (siehe S. 345,358).

8. Bei penetrierenden Halsver]etzungen (siehe S. 363) wird die Wunde vorsiehtig sondiert. Ha t sie das Platysma perforiert, so ist die operative Kontrolle der Halseingeweide und Gefgl~e yore fiblichen Zugangsweg aus erforderlich. Fiir die Versorgung verletzter Organe mug auf den speziellen Teil verwiesen werden.

9. Liegen Mehrfachverletzungen vor, was meistens schon das ~rztliche Hilfspersonal erkennen kann, so mul~ der Chirurg die Reihenfolge der erforderlichen Eingriffe entscheiden. In den wenigen Zweifelsf~llen kann die geihenfolge in einer Beratung mit den zustgndigen Fachdisziplinen abgesprochen werden. In einem Tell der F~lle stehen die Verletzungen im Gesichts- und ttalsbereich durch lebensbedrohliche Zust~nde deutlich im Vordergrtmd und bediirfen der Sofortversorgung nach den oben skizzierten Richtlinien. -- Es ist dringend anzuraten, alle Mehrfach- verletzten innerhalb ktirzester Frist dureh die verschiedensten Speziali- sten untersuchen zu lassen. Das trifft besonders ffir die Verletzungen des Kopfes und ttalses zu, da sich viele Fachdisziplinen in diesem Gebiet treffen. Schwer zu korrigierende Komplikationen kSnnen so vermieden werden. ROWBOT~A~ fordert zu Recht, dad das Kopf- und Halsgebiet bei allen Mehrfachverletzungen mit besonderer Sorgfalt angesehen werden miisse.

Unfallchirurgie des Gesichtes und H~lses 233

B. S p e z i e ] l e r Te l l

I. Begrenzung des vorliegenden Referats

Die Unfallchirurgie des Gesichtes und des Halses ist ein sehr umfang- reiches Gebiet, das viele Sparten enth~lt, die mit der Oto-Rhino-Laryngo- logie nicht in direktem Zusammenhang stehen. Im Auftrage des Vor- standes der Gesellschaft wurde dieses Referat deshalb so abgefaf3t, dal3 hier nur die Chfl'urgie der Weichteflverletzungen des Gesichts und die das Fach betreffenden unfallchirurgischen Eingriffe am Hals diskutiert werden. Ferner wir4 die Unfallchirurgie der NasenhShle besproehen, w£hrend die pneumatischen lg£ume im l%eferat yon Herrn KLEY abgehandelt sind. Im l~ahmen der Unfallehfl'urgie des Halses wh'd zu den Eingriffen bei Verletzungsfolgen an den oberen Luft- und Speisewegen Stellung genommen. Das Vorgehen bei Verletzungen der grol~en Hals- gefi~l~e und einige grundlegende wissenschaftliehe Untersuehungen auf diesem Gebiet werden einer kurzen Sichtung nnterzogen. Dabei wird auf die Teehniken der Gefai3plastik nicht eingegangen, da dieses Gebiet heute in den Handen der Gefai~ehirurgen liegt. Aueh die Unfallehirurgie des Unterkiefers und des Kiefergelenks, die in das Gebiet der Kiefer- und Gesichtschirurgie gehSrt, wird nieht besprochen. Die Unfallchirurgie tier HWS wird hier nur so welt dargelegt, a]s sie in Zusammenhang mit Verletzungen der Halsweiehteile steht. Die Nervenverletzungen sind nur in dem Umfang berfieksichtigt worden, in dem sie direkten Einflul~ auf die funktionelle Chirurgie unseres Faehes haben. Die Verletzungen z. B. des Plexus brachialis, des Phrenicus und des Halsmarkes werden wegen der Zustandigkeit der Neurochirurgie nicht abgehandelt.

Der ungeheure Umfang des Stoffes bringt es mit sich, dab die Kennt- nisse aus den allgemeinen und speziellen Operationslehren sowie die /~lteren anatomisehen, pathologisch-anatomisehen und pathologisch- physiologisehen Untersuehungsergebnisse auf dem dargestellten Gebiet als bekannt vorausgesetzt werden mfissen. Auf neuere physiologisehe und patho-physiologische Forsehungsergebnisse z.B. fiber die Spannungs- verhiiltnisse der Haut, fiber die Patho-Physiologie des Gefai~systems yon Plastikenlappen, fiber die StrSmungsrichtung in den Carotiden naeh Communisligatur sowie fiber die Physiologie und Patho-Physio]ogie des Sehluckablaufs wird wegen ihrer Bedeutung ffir das operative t tandeln nach Unfallverletzungen naher eingegangen.

In erster Linie werden die ehirurgischen MSgliehkeiten zur Behand- lung der frisehen und spateren Unfallfolgen unter besonderer Berfick- sichtigung neuerer Beitrage und Erkenntnisse besprochen. Die iatrogenen Verletzungen werden nur in Ausnahmefallen gesondert abgehandelt, da sie in ihrer Auswirkung auf den Patienten und in der Therapie mit den iibrigen Verletzungsarten fibereinstimmen.

234 H.-J. DElgECKE :

Bei schweren Unf~llen handelt es sich hgufig um die gleichzeitige Verletzung mehrerer Organe, z .B. der Halsgef/~ge und der Halseinge- weide, der Parotis und des N. facialis, der Zunge und des Mundbodens. Da sehr viele verschiedene Kombinationen vorkommen, eine Aufgliede- rung aber wegen der iJbersichtlichkeit des geferats erforderlich war, ist die Unfallchirurgie der einzelnen Organe gesondert besprochen. Es ist also immer daran zu denken, dag die beschriebenen Verletzungen h/~ufig mit den Verletzungen der Nachbarorgane kombiniert auftreten.

II. Un~allchirurgie oberfliichlicher Wunden und DeIekte des Gesichtes und Halses

1. Chirurgische Versorgung frischer Hautwunden und Korrektur entstellender l~arben unter den Gesichtspunkten der plastischen Chirurgie

Besonders im Gesicht aber auch am Hals sollte der Operateur schon bei der Erstversorgung unfallbedingter Wunden darum bemfiht sein, Narben zu erzielen, die in /isthetischer tIinsicht befriedigend sind. Da man bezfiglieh der Lage der Wunden yon den Zuf~llen des Unfall- geschehens abh~ngt, kann das besonders bei grSBeren Verletzungen sehwierig sein.

Wenn es sich anhand der Anamnese nnd des Untersuchungsbefundes erweist, dab nur die oberfl/iehliehen Schiehten des Gesiehtes oder ttalses yon der Verletzung betroffen wurden, oder verletzte Organe in der Tiefe bereits faehgereeht versorgt sind, erfolgt die Versorgung der tIautwunde. DaB dabei im Gesichts- und I-Ialsgebiet die modernen Erkenntnisse der plastisehen Chirurgie weitgehend Berfieksiehtigung finden, kann jeder Verletzte heute erwarten, da sie auf das Endresultat von groBem Einflul3 sind.

Bei der Operationsplanung mug man sieh zunachst fiber den Grad der Seh/~digung klar werden, den die Haut in der Umgebung der Wunde erlitten hat, denn eine stark gesch/~digte Haut kann trotz prgziser Wundversorgung infolge yon Ern~hrungsst6rungen der Nekrose anheim- fallen. In der Regel wird man es der Haut ansehen, in welchem Ausmag sie gesch~digt ist, doch spielerl auch die Begleitverletzungen, z. B. bei Quetschwunden, eine gewisse Rolle. Man darf sich nicht allein davon leiten lassen, ob bei Gesichtsverletzungen in der Tiefe eine Fraktur zustande gekommen ist oder nicht, sondern muB die unterschiedliche Toleranz der Gesichtsknochen gegenfiber stumpfer Gewalteinwirkung mit in Rechnung stellen.

Nach den Untersuchungen von HoGso~ tolerieren n/imlich die verschiedenen Gesichtsknochen unterschiedliche Gewalteinwirkungen ohne zu brechen. Auger der Gr6Be der Kraf t bestimmen auch die Einwirkungs- dauer und die Einwirkungsfl/~che das Ausmag des Schadens. So kSnnen


z. B. gro~e KrMte von fiber 1000 Pfund bei einer Einwirkungsfl/~che von t inch 2 nm" far extrem knrze Zeitr~tume (3/1000 see und weniger) ertragen werden, ohne dab der Knochen frakturiert . Bei gr6Berer Einwirkungs- fl/~che kann die KraReinwirknng um 150°/0 his 250% ansteigen, ohne dab Frakturen zustande kommen. Selbstverst~ndlich spielt aueh die Richtung der Gewalteinwirknng sine Rolle, worauf besonders LAT- ~OWSKI hinweist. Bei den Untersuchungen HoGsoss fiber die Belastungs- f~higkeit der verschiedenen Gesichtsregionen hat rich gezeigt, dab das Stirnbein drei- bis viermal soviel vertragen kann wie der Unterkiefer und das Jochbein, die ungef~hr gleieh belastungsf~hig rind.

Die Weichteile fiber einem nicht frakturierten Sth'nbein k6nnen also einen wesentlich st~trkeren Schaden genommen haben, als die Weichteile fiber der nicht frakturierten Nase, dem Jochbein oder dem Unterkiefer. Uber fraktnrierten Knochen ist die Schadigung entsprechend gr61]er. MulRen auBerdem zu/iihrende Ge/iifie untesbunden werden oder wurde die Hau t beim Unfallgeschehen von der Unterlage abgelSst, so ist bei der Wundheilung mit noch ungfinstigeren Ern~hrungsverh/~ltnissen zu rechnen.

H a t man die Sch/~digung in Reehnung gestellt, die die H a u t in der Umgebung der Wunde genommen hat, so mul3 man sich fiber die Lags der Wunde, d.h. fiber die Lags der spgteren Narben Gedanken machen, was vor allem bei Gesichtsverletzungen von groBer Bedeutung ist. Man hat n~mlich die Beobachtung gemacht, dab Wunden in best immten Richtungen zu besonders h/iBliehen und Wunden in anderen Richtungen zu feinen kaum siehtbaren Narben ffihren. Diese Beobachtungen reiehen welt zurfick, sind aber im Laufe der letzten 20 Jahre durch intensive Forschungsarbeit weiter ausgebaut und wesentlich erg~nzt worden. So verffigen wit heute fiber guts Kenntnisse der Spannungsverh/tltnisse der Haut . Die Spannungslinien der Haut, im amerikanisehen Schrifttum als relaxed skin tension lines (RSTL) bezeichnet, und die _];'altenlinlen oder wrinkle lines sind in ihren Ursachen und ihren Wirkungen auf die Narbenbildung genau studiert worden.

CLOQ~ET wies schon im Jahre 1816 darauf hin, dab die H a u t dureh Kontrakt ion der Muskulatur in Serien von kleinen Falten geworfen wird. Unter anderen wichtigen Beobachtungen harts dann im Jahre 1834 DUPUYT~EN bei einem Selbstmordpatienten festgestellt, dab l~ngs- gezogene Wunden resultierten obwohl das verletzende Ins t rument eigentlich sine runde Wundform h~tte ergeben mfissen. Konsequent hat dann LANGER um das Jahr 1869 die Dupuytrenschen Beobachtungen weiterverfolgt nnd an der Hau t yon Mensehenkadavern LScher gesetzt, deren Verformung die Grundlage ffir das Schema der berfihmten Langer~ 8chen Spannungslinien (Abb. la ) ergab. 19¢1 hat Cox mit /thnlichen Methoden die Langerschen Linien/iberprfiR nnd an vielen KSrperstellen,

236 H.-J. DENECK]~:

Abb. 1 a--c. Verlaufsrichtung der Langerschen Linien (a) und der wrinkle lines (b und e). Im Bereieh von Nase, ]ateralem Augenwinkel, Kopfsehwarte und ~[andibula ist die Verl~ufsrichtung vSllig unterschiedlich. [Aus COU~TISS u. Mit- arb.: Ptast. reconstr. Surg. 31, 33 (1963)]

z .B. auch im Gesieht, wesentliehe Abweichungen gefunden. Aul~erdem steltte er eine Abhiingigkeit. der Linien yon Bau und Konfigura, tion des KSrpers lest. Trotzdem werden noch heute, i00 Jahre nach ihrer Enfs. deckung und fiber 25 Jahre nach ihrer Korrektur, die Langerschen Linien in ~de]en Operationstehren als der Oft der Wahl fOx Incisionen empibhlen. Ungliicklicherweise verlaufen sie, wie schon oben erw&hnt,


an vielen K6rperstellen anders als die wahren Spannungslinien der I-Iaut, an manchen, besonders im Gesieht, sogar senkrecht dazu, wie einige Autoren im Laufe der letzten 10 Jahre in subtilen Untersuchungen feststellen konnten (Cox; Cov~Tiss u. Mitarb. ; Bo]~GEs u. Mitarb. u. a.). Die Kr~fte, die eine Verziehung der rnnden Hautwunden verursachen, haften nach LANG~n der Hau~ selbst an, wi~hrend Cox und SHAW fanden, dal~ das subeutane Gewebe daffir verantwortlich zu machen sei.

1935 schlug W~BSTE~ vor, sich nicht mehr an die Langersehen Linien zu halten, da die Erfahrung weitgehend dagegen spr/iehe, sondern sich nach den wrinkle lines, den Faltenlinien der Haut (Abb. 1 b u n d c ) , zu richten. Auch L E x ~ hat schon auf diese Tatsache hingewiesen. 1948 empfahl RuJ3~N, die Incisionen besonders im Gesicht senkrecht zu der Achse der darunterliegenden Muskeln zu legen, was an den meisten K6rperstellen den wrinkle lines entspricht. K~AISSL zeigte 1951, dal3 die wrinkle lines mit einer Bandapparatur in Verbindung stehen, die die I tau t mit der darunterliegenden Fascie verbindet und die in Ebenen angeordnet ist, die senkreeht zu den darunterliegenden Muskeln verlaufen. Auch HOLMSTt~AND hat 1961 nachgewiesen, dab die wrinkle lines parallel zu unter der I t au t gelegenen kollagenen Fasern verlaufen.

In der Umgebung yon K6rper6]/nungen wie Mund, GehSrgang und Nase verlaufen die Linien radi~r auf das Zentrum zu. Eine Ausnahme machen bekanntlieh die Augen. Hier verlaufen sie nur in den Augen- winkeln radi~r, w~hrend sie im fibrigen Bereich parallel zum Lidrand gelegen sind, was mit der Aufh~ngung der Lider an den Ligamenten und der W61bung des Bulbus unter den Lidern zusammenh~ngt.

Naeh Untersuehnngen yon BOl~CEs u. Mitarb. aus dem Jahre 1962 erhi~it man die besten Narben, wenn man sich an die Verlaufsrichtung der sogenannten relaxed s/sin tension lines (RSTL) hi~lt, der Spannungs- linien der Haut (Abb.2), die mit den wrinkle lines nieht identiseh sind, an vielen K6rperstellen abet die gleiche Verlaufsriehtung haben. Sie entstehen naeh Bo~G~s dutch die Spannung, die die t t au t dadureh erh/tlt, dal~ sie zeltartig fiber die darunterliegenden Strukturen wie Knoehen und Knorpel gespannt ist. Im Gesicht verlaufen die wrinkle lines und die RSTL an folgenden Stellen nicht g]eieh: Im Bereieh der vertikalen Stirnfalten, im Bereieh der lateralen Commissuren der Augenlider und im Bereieh der sehr/igen Lachfalten am seitlichen Nasen- abhang.

Die Verlaufsrichtung, der Spannungslinien finder man, indem man die Haut mit zwei Fingern zusammenschiebt oder sie mit einem Finger tangential verschiebt und feststellt, in welcher Richtung parallele Falten entstehen. Diese entsprechen den gesuchten Linien. Durch die Auflage einer Sehicht Puder kann man den Effekt verdeutlichen (Cov~TIss u. Mitarb.). Machen ausgedehnte Verletzungen diese Untersuehung un-

238 H.-J. DnNEC~E:

Abb. 2. Verlaufsriehtung der relaxed skin tension lines (t~STL). Beim Vergleieh mit den wrinkle lines erkermt man eine untersehiedliehe Verlaufsriehtung im Bereieh der vertikMen Stirnfalten, der l~teralen Augenwinkel und der sehrggen Laehfalten am

seitliehen Nasenabhang. [Aus Arch. Otolaryng. (1967)]

a b Abb.3a und b. Zustand naeh Automobilnnfall. a Bei der Versorgung wurden die Wunden ohne Berficksichtigung der Grundprinzipien der plastisehen Chirurgie vern~ht. Infolge U-fSrmiger Lappen ist es zu starken Einziehungen und Wulstungen gekommen, b Zustand nach Aufl6sung tier Narben unter Berfieksiehtignng der Spannungslinien der Haut (RSTL) und unter Verwendung multipler Z- und W-

Plastiken


m6glieh, so kann man sie auf der Gegenseite ausftihren und spiegelbild- lieh fibertragen.

Ob man sieh dort, wo Spannungslinien (tZSTL) und Faltenlinien (wrinkle lines) eine untersehiedliehe Verlaufsriehtung haben, mehr naeh diesen oder jenen riehten sollte, ist naeh unseren Erfahrungen vom Alter des Pat ienten abh/~ngig. W~hrend man sieh bei jiingeren Patienten besser an die RSTL h~lt, legt man die Wunden bzw. Narben bei ~lteren Patienten, die bereits siehtbare Falten im Gesieht und am I-Ials aufweisen, in die Verlaufsriehtung der wrinkle lines.

Zungehst k6nnte man meinen, dab diese Forsehungen mit der Unfall- ehirurgie nieht viel zu tun haben, da man bezfiglieh der Lage der Wunden yon den Zuf/~llen des Unfallgesehehens abhgngig ist. Genau das Gegenteil ist aber der Fall. Da der Un/all Wunden an beliebigen Stellen erzeugt, die bei der iibliehen Wundversorgung oft sehr h£Bliche Narben ergeben, muB man bemfiht sein, die Wunden entweder primiir im Sinne dieser neuen Forschungsergebnisse zu versorgen oder hg/31iehe Narben sekundiir zu korrigieren (Abb.3). Auch hierfiber ist in den beiden ]etzten Jahr- zehnten besonders in den USA viel gearbeitet worden. Die Frage, ob frische Unfallwunden naeh diesen Prinzipien versorgt werden kSnnen, ist davon abh/tngig, ob alas Gewebe in ihrer Umgebung dureh die Gewalt- einwirkung geseh/~digt wurde oder nieht (siehe S. 234). Liegt eine Seh/~digung vor oder finden sieh U-fSrmige Wunden, so sollte man wegen der Iseh/tmie im Nahtbereieh die Wunde immer erst in iiblieher Weise vern/~hen und sp/tter, wenn sie vollst£ndig verheilt ist, eine Narben- korrektur vornehmen (CovA~nVBIAS ; GILLMAN; PENN; KAZANJIAN; BOnGS.S U. a.). Fiir frische Wunden, deren Wnndr/tnder in der Ern/~hrung nicht gestSrt sind, empfiehlt sich die primate Versorgung ira Sinne der Spannungslinien. Voraussetzung ist natfirlich, dag sie in einem Haut- bezirk liegen, der w£hrend der Heilungsphase v611ig entspannt werden kann. I m Bereieh yon Gesieht und Hals ist das auger am Nasenrfieken und an der Stirn fast iibera]l der Fall.

Um die vom Zufall best immten Wunden in die Lage der Spannungs- linien der t I a u t zu bringen, sind best immte plastisehe MaBnahmen erforderlieh. Einfache und multiple Z- und W-Plastiken, oval£re Exeisio- hen und Excisionen yon Burowsehen Dreieeken werden naeh best immten Regeln und in best immter Kombinat ion angewandt. Da die Korrektur entstellender Narben nach den gleiehen Prinzipien ausgefiihrt wird, sollen hier beide gemeinsam besproehen werden. Infolge der fiuBeren Umst~nde bei der Primi~rversorgung und da die frisehen Ver]etzungen heute noeh immer reeht selten in die Hand eines Operateurs gelangen, der mit diesen Fragen ver t raut ist, sind die Eingriffe zur Korrektur entstellender Narben weitaus hgnfiger als die zur plastiseh ausgeriehteten Primgrversorgung.

240 H.-J. D]~]~cI:]~:

Reiche Er fahrung ist auf diesem Gebiet in einer grol~en Anzahl yon vorwiegend amerikanisehen Publ ikat ionen niedergelegt worden (BogGles ; HINDERER ; WRIGHT ; MAI~INO ; KAZANJIAN ; CONVERSE ; MORESTIN ; MIN- CttYANG JU; COVAI~RUBIAS; HAZRATI U. a.). Hier sollen nur die wesent- liehsten Verfahren herausgegriffen und zusammengestel l t werden, die sich auch uns seit vielen Jahren bew/~hrt haben.

l i l l e / l / i l l i # /I, I///////////li,, / - Abb. 4. Prinzip der Versorgung von Narben (AB), die senkrecht zur Verlaufsrichtung der relaxed skin tension lines (RSTL) gelegen sind. Durch eine 60 ° Z-P]astik wird erreicht, dal] die Narbe, auf der der st~rkste Zug ]aster, nach dem Vern~hen parallel zu den RSTL gelegen ist. Die beiden anderen liegen schr~g dazu. Bei l~ngeren Nar- ben wird die multiple Z-Plastik yon jeweils l cm L£nge ausgefiihrt. -- Die parallelen Linien deuten die RSTL an. I)as schraffierte Gebiet zeigt einen der beiden Lappen- zipfel an, die ausgetauscht werden. Die unterbroehenen Linien zeigen die zus~tzlichen Incisionen an [nach BO~G~S u. ~itarb. : Brit. J. P]ast. Surg. 15, 246 (1962)]

1. Bei W u n d e n und ~qarben, die senkrecht zur Verlau/srichtung der Spannungslinien, also in den sogenannten anti tension lines (BoRGv~s) gelegen sind (Abb.4), werden Z-Plastiken ausgefiihrt: Die Wundr/~nder der frisehen W u n d e n werden so eingeschnitten, dab Z-fSrmige N/~hte ents tehen; die Narben werden dnrch Z-fSrmige Schnit te excidiert. Dabei werden die freien Schenkel des Z in einem Winke] yon 60 ° zur W u n d e bzw. zur ~qarbe angelegt (BOnGES). MARINO empfiehlt, die Schenkel des Z nicht 1/tnger a]s jeweils 1 cm zu schneiden. Aul]erdem sollen alle drei Schenkel gleich ]ang sein. Die beiden durch die Z-fSrmige Excision ents tehenden dreieekigen L/~ppchen werden gegeneinander ausgetauscht , wodurch die kTaht, auf der der st/~rkste Zug liegt, in die Rich tung der Spannungslinien zu liegen kommt . Ffir 1/~ngere W u n d e n und Narben, die schriig zu den Spannungslinien verlaufen (Abb.5), werden zwei oder mehr Z-Plast iken empfohlen (BoRGV~S U. a.). Man kann auch eine einzelne Z-Plastik in der Mitre einer 1/£ngeren Wunde oder Narbe zu deren Aufl6sung anlegen.

2. s t a r t der Z-Plastik kann bei ]/~ngeren W u n d e n und Narben auch die multiple W-Plastik ausgeffihrt werden (CovA~RUBIAS U. a.). Die beiden einander gegeniiberliegenden Wundr/ tnder werden dabei wie bei der , ,diamond excision" (Abb. 7) in eine Zickzacklinie verwandel t und bei

Unfallchirurgie des Gesiehtes und tIalses 241

__C .......... A C A__

. B B

_e _ A

g . . . . . . f

B

e , ~ - - A _ _

B N,~'_ h

b

Abb .5a und b. AuflSsung yon Narben, die schrgg zu den I~STL gelegen sind (AB). a Falsch: Bei Wunden und Narben, die sehr~g zu den t~STL gelegen sind, gndert die einJache Z-Plastik nur die Riehtung der Narbe, n icht aber ihre Lage zu den RSTL. Auf das gsthetische Ergebnis ha t das keinen Einflug. b Richtig: Durch die multiple Z-Plastik kann die lange schrgg zu den RSTL gelegene Narbe in mehrere kleine Narben aufgelSst werden, zwischen denen gesundes Gewebe liegt. Die sic verbinden- den Narben liegen in der Verlaufsrichtung der RSTL [naeh BORGSS u. Mitarb. : Brit.

J . Plast. Surg. 15, 246 (1962)]

c

(1

(1

(I

bi_ -

e o

b

Abb. 6a und b. Schema zur Aufl6sung yon U-f6rmigen Narben nach Verletzungen. a Schema ffir U-f6rmige Narben, deren ]~asis gewissermaBen parallel zu den RSTL gelegen ist. Die Verbesserung erfolgt durch zwei 60 ° Z-Plastiken (a und e), zwei Z-Plastiken, deren Schenkel den RSTL fo]gen (b und d) und eine oval~re Excision (c). b Schema fiir U-f6rmige Narben, deren Basis gewissermM]en senkrecht zu den •STL gelegen ist. Die Verbesserung erfolgt durch oval~re Excisionen bei a und e, zwei Z-Plastiken, deren Schenkel den RSTL folgen (b und d) und eine 60 ° Z-Plastik bei c, dem Oft der gr6Bten Spannung [nach BOaGES u. Mitarb. : Brit. J. Plast.

Surg. 15,246 (1962)]

16 Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Kehlk.I4eilk., ]~d. 191 (XongreBberich~ 1968)

242 H.-J. D~ncx~:

der Naht so gegeneinander verschoben, dab die Zipfel in die Aussparun- g e n d e r Gegenseite vern/tht werden. Die Excision der Narben erfolgt in entspreehender Weise mittels zweier Ziekzacklinien. Oft ist es notwcndig, der W-Plast ik an den ~ugeren Enden der Wunde eine Z-Plastik hinzu- zufiigen, um die tIautversehiebung ohne I-Iautwulst zu erm6gliehen. Diesen Effekt kann man auch dureh die Excision eines Burowschen Drei- eeks erzielen.

Multiple Z- und W-Plastiken verursaehen immer eine erhebliehe Ver- lgngerung der Wunde. Man kann dieser Tatsaehe naeh unseren Erfahrnn- gen dadureh entgegenarbeiten, dag man die Hautzipfel bei der Naht mSglichst weir in die Aussparungen der Gegenseite hineinverlagert, also mSglichst viel Haut in ]ede Z-Plastilc hineinschiebt. Das bewirkt zus~tzlich eine Entspannung der Naht.

3. Kleine Wunden oder Narben, die schriig zu den Spannungslinien verlaufen, empfiehlt BO~GES oval~r so zu excidieren, dab die entstehende nat/irlich entsprechend l~ngere Narbe in die Richtung der Spannungs- linien zu liegen kommt.

4. U-]6rmige Wunden werden in konventioneller Weise vern/~ht. Die entstehenden U-f6rmigen Narben (Abb.6) werden nach v611iger Ab- heilung durch eine Kombinat ion mehrerer Z-Plastiken mit ovalgren Excisionen im Sinne der Spannungslinien aufgel6st (Bo~GES).

5. Zur Excision yon kreuz]Srmigen Narben (Abb. 7), die das Resultat nnsorgfgltiger Naht meist bei der ersten tIilfe sind, empfiehlt p v , ~ die diamond excision : Die Kreuze der Narbe werden in Wfirfelform excidiert. Die Naht erfolgt unter Verschiebung der entstehenden Zipfel, so dag eine W-f6rmige Narbe resultiert.

6. Wenn die Hau t bei der Verletzung schriig eingeschnitten wurde (Abb.8), sollen die sehr/tgen Wundr/~nder so excidiert werden, dab vertikale Wundr/~nder entstehen (GoETHEL ; FOMON ; BELL ; SCHATTNER ; SY~Acvs~ u. a.).

Es ist selbstversti~ndlich, dab alle zns/~tzlichen Incisionen, die entweder zur Verl/~ngerung der Unfallwunde oder unabh/~ngig davon als Zugangsweg zu tieferliegenden verletzten Gebieten wie Nebenh6hlen, Sch/~delbasis, Gef/~Be usw. notwendig werden, im Sinne der Spannungs- linien auszuffihren sind. I m Facialisgebiet ist dabei auf den Verlauf dieses Nerven t~ficksicht zu nehmen.

I m Bereich der Augenbrauen und der Lippen ist die exakte Adaptie- rung der Hau t zur Vermeidung von Entstellungen besonders wichtig. Kleinste Einziehungen bringen hier schon erhebliche StSrungen der Kosmet ik mit sich.

Als Nahtmaterial wird feinste Seide oder feinstes Supramid mit atraumatischen Nadeln ~rerwandt. Wenn Ein- und Ausstichstelle unmit telbar neben der Wunde liegen (PENN n.a . ) nnd die F/~den unter

Unfallehirurgie des Gesiehtes und Halses 243

Benu tzung der b e k a n n t e n ausgeschn i t t enen Klebes t re i fen frt ihzeitig, zum Teil sehon nach 48 Std, en t fe rn t werden, resu l t ie ren gute Narben . Die i n t r a e u t a n e Nah t , die yon HALSTEDT, GILLIES u. a. als for t laufende N a h t t iber eine Streeke yon 2 - - 4 em empfohlen wird, h a t sieh bei der Versorgung yon Unf~Lllen n ieh t bew/~hrt. Bei ger ingen StSrungen der

a b

c d Abb.7a--d. Schema fiir die AuflSsung kreuzf6rmiger Narben. a Kreuzf6rmige Narbe; b ,,diamond excision" der Narbe naeh P~N~; c Zuriiekbleibende Liicken, die dutch LaterMverschiebung gesehlossen werden, d Resultat. An den Enden der Narbe ist die Excision yon Burowsehen Dreieeken oder die Versorgung mit Z-Plastiken

nOtig [n~eh PENN: Pl~st. reconstr. Surg. -o5, 74 (1960)]

I nkorrekt

Korrekt

Abb. 8. Vernahen yon schriig zur Hautoberflgche eingeschnittenen Wunden

Wundhe i lung , mi t denen nach Unfgl len immer e inmal zu rechnen ist , mug d a n n immer ein 2 - - 4 cm langer W u n d a b s e h n i t t er6ffnet werden, und es k a n n n ieh t wie bei den m i t K n o p f n g h t e n versorg ten W u n d e n n u t an kle iner Stelle au fgemaeh t werden.

U m die N a h t ganz zu umgehen, h a t m a n aueh bei der t t a u t versueht , die W u n d r g n d e r du tch klebende Autopolymerisate zu vereinigen. I n Deu t sch land s teh t das P r g p a r a t E a s t m a n 910 und 911 der Fa . E th icon zur Verftigung. U m ein besonders gutes VerklebeD der Wundr/~nder zu erreiehen, is t es no twendig , einen m6gl iehs t d i innen Klebef i lm aufzu- s treiehen. Die Resorp t ionsgesehwind igke i t des Ae ry l a t s is t d a n n sehneller und nekrobio t i sehe R e a k t i o n e n sind ger inger (BRESD~L). Die Menge des

16"

244 H.-J. DENECKE:

Klebstoffes mul3 so gering sein, da{~ die Resorptionsgeschwindigkeit gerade mit der Einwanderungsgeschwindigkeit neuer kollagener Fasern Schritt halteu kann. Ba~l)~r~ berichtet, dab er bei 40 Patienten mit der Verklebung yon Hautwanden ausgezeiehnete kosmetische Resultate erzielen konnte. Es ist natfirlieh nieh~ mSglich, dal3 die Rei•festigkeit solcher geklebten Wunden die yon gen~hten Wunden iibersteigt. Wenn man aber die Reif3festigkeit yon geklebten Wunden mit der yon gen~hten Wunden vergleicht, bei denen die Fi~den schon friih gezogen wurden, so halten die geklebten Wunden dem Zug wesentlich besser stand als die geni~hten (B~EN])EL). Zweffellos wird die Industrie immer besser vertr~g- liche und technisch einfacher anzuwendende Kleber anbieten, wie z. B. das kiirzlieh herausgekommene Cyanoacrylat AAA der Japaner . Man sollte sich in Zukunft mit diesen Dingen ver t raut machen, denn gerade ffir die Wunden des Gesichtes und des sichtbaren Halsbereichs wiire diese Technik als das Mittel der Wahl zu bezeichnen.

Einen wesentlichen Faktor ffir eine gute Wundheilung stellt bekanntlich die Ruhigstellung der Wunde dar, worauf unter anderem auch EI~ALT erst kfirzlieh wieder hingewiesen hat. I m Gesicht ist eine absolute Ruhig- stellung wegen der Mimik und des Kauaktes, am Hals wegen des Schluck- aktes nicht mSglich, und man mui3 sich mit einer relativen Ruhigstellung zufrieden geben. Sprechverbot and Breikost kSnnen dabei dienlich sein. Auf der Stirn werden die frisehen Narben dutch das K~mmen der Haare oft mehrmals ti~glich einem mehr oder weniger starken Zug ausgesetzt, wenn man nicht die Stirnhaut gegen diesen Zug fixiert. ~hnliche Verh~ltnisse liegen im Bereich dcr Wangen, des Mundes, des Kinns und des I-Ialses vor, wenn die t~gliche Rasur ein Anspannen der Hau t ver]angt. Auch das h~ufige Seitwi~rtsdrehen des Kopfes im Krankenbet t kann ungiinstige Wirkung auf die Wundheilung tun und muB vermieden werden. Bei Nichtbeachtung dieser einfachen Tatsachen kann ein noch so priizises Arbciten an der Wunde zu einem ungiinstigen kosmetischen Resultat verurteilt sein.

Bei all diesen Verletzungen des Gesichtes und des Italses sind die landli~ufigen al]gemeinchirurgischen Mai3nahmen wie S~uberung der Wunde, Excision yon Schmutz, Tetanusprophylaxe usw. selbstversti~ndlich zu beachten.

Die Behebung von T~towierungen durch Asphaltsplitter und die Beseitigung von Blauver[grbungen der Haut bei Schi~r/wunden stellt ein besonderes Problem dar. Die verf£rbten Schfirfwunden weisen hi~ufig viele dicht nebeneinanderliegende dunkle Striche auf. Wenn sie im Ab- stand von nur 1--2 m m parallel zueinander verlaufen, kann die Excision besonders dort schwierig sein, wo man mit dem Hautmater ia l sparsam umzugehen hat, also an prominenten Stellen des Gesichtes wie Kinn, Nasenrficken und Jochbogen. Lupenchirurgie is~ erforderlich. Fl~chen-


f6rmige Excision kann nur dann vorgenommen werden, wenn geniigend IIaut zur Deekung zur Verftigung steht. Wenn die Fremdk6rper ganz oberfl/~ehlich in die t Iau t eingeheilt sind, kann die Dermabrasio zu ttilfe gezogen werden. Doeh reiehen die FremdkSrper erfahrungsgem/tg oft bis in die mittlere Cutis und tiefer. Die Dermabrasio kommt dann nieht in Frage. H/tufig kommt es bei Vcrkchrsunf/tllen zur Einlagerung yon Fremd/cSrloern in die tieferen Gewebssehiehten. Dabei handclt es sieh um Lacksplitter, Steinehen, Asphaltteile und anderes, oder um die mosaikf6rmigen Splitter yon Sieherheitsglas. Da diese Substanzen im I~Sntgenbild keinen oder nur einen sehr geringen Sehatten geben, kSnnen die Diagnose und das Auffinden sehwierig sehl, besonders wenn sic sieh in der N/the stark gesplitterter Knoehenpartien befinden. Auf den iibliehen harten KnoehcDaufnahmen des Gesiehtsseh~dels sind sic kaum zu entdeeken. Sekuritglas, das bei Verkehrsunf/~llen h/tufig in die Tiefe verlagert wird, enth/tlt im wesentliehen Natrinm, Caleinm, Silieinm, geringe Mengen yon Knpfer und Magnesium und nut Spnren yon Blei und gibt deshalb kaum einen R6ntgensehatten. Ganz besonders weiehe Aufnahmen mtissen angefertigt werden (Abb. 13).

Wie aus der Literatur hervorgeht, werden diese Fremdk6rper bei der Erstversorgung mangels riehtig aufgenommener R6ntgenbilder h/tufig iibersehen (HONER~A~-N ; Si~SSMANN ; SLATIN U. a.). SOSSMANN und SLATIN empfehlen, Aufnahmen in mehreren Richtungen anzufertigen. Aus unserem Erfahrungsgut geht hervor, dab die Splitter besonders leicht dann/ibersehen werden, wenn sic im Bereich der seitlichen Nasenabh/tnge oder im Bereieh der Wangen vor der facialen KieferhShlenwand gelegen sind. Sie k6nnen durch kleine entfernt gelegene Wunden oder ganz ohne /tuBere Wunde dureh das Nasenloeh (HEID~S) gesehoBartig in die Tiefe gelangen, was das Auffinden zusgtzlieh erschwert.

Wenn man diese Fremdk6rper nieht gleieh bei der Erstversorgung entfernt, geben sic zu Wund/compli/cationen Veranlassung und miissen dann sp/tter unter ersehwerten Verh~ltnissen aus einem Narbengebiet herauspr/~pariert werden. Bei 1/~ngerer Einlagerung fiihren sic zu subcutanen Wiilsten und Entziindungsprozessen, die eine entstellende unebene Hautoberfl/tehe verursaehen. Bei einem Patienten konnten wir ein sehweres Bronchialasthma beobaehten, das sieh naeh einem Verkehrs- unfall entwiekelt hat te und das auf eingelagerte Laeksplitter znriiekzu- ftihren war. Naeh ihrer Entfernung verschwand das Asthma ftir eine Beobachtungszeit yon nunmehr 12 Jahren.

Bei jedem Verkehrsnnfall, bei dem Glassplitter entstanden sind oder irgendeine noeh so entfernte andere M6gliehkeit der Versprengung von FremdkSrpern in die tieferen Gewebssehiehten gegeben ist, miissen RSntgenaufnahmen naeh den oben angeffihrten Riehtlinien angefertigt und genauestens durehgesehen werden.

246 H.-J. D ~ c ~ E :

Ist es beim Unfall zum Abheben ausgedehnter Hautpartien gekommen, so ist bei der Erstversorgung besonders sorgf~ltig vorzugehen, da es andernfalls zu ungfinstiger Anheilung der I t au t auf der Unterlage mit h~l~lichen Einziehungen und Verschiebungen kommen kann (Abb. 3). Die Mimik ist dann durch ein anormales Haften der Haut auf der Unterlage gestSrt. Bei der Erstversorgung kann man dem dutch Verschiebung yon subcutanem Fettgcwebe oder von Fascienmaterial vorbeugen. Sp~tere Korrekturen kSnnen schwierig sein und verlangen zuweflen ein Pr£pa- ricrcn in derbcn Narbenmassen. In dcr Nachbarschaft des N. facialis bedarf das besondcrer Erfahrung.

Bci starken Gewebsquetschungen erfolgt die Excision des sichcr zur Nekrose verdammten Gewcbes. Doch soll man sich damit auf das N5tigste beschr~nken und die Excision lieber hinausschieben, um jedcn unnStigen Substanzverlust im Gesicht und am tIals zu vermeiden. Nachexcisioncn und entsprechende Nachkorrekturen kSnnen erforderlich werden.

2. Chirm, gische Yersorgung unfallbedingter Hautdefekte

a) Hautde]e]~te nach schar]er und stump/er Gewalteinwirlcung Wenn cs zu Hautdefckten im Gesicht und am Hals gekommen ist,

werden je nach GrSl~e und Lage der Defckte entweder bei der Sofort- versorgung oder wenn nStig zu einem sp~teren Zeitpunkt Stiellappcn aus der Nachbarschaft, Fcrnlappen yon anderen KSrperstcllen oder freie Transplantate zur Deckung herangezogen. Die MSglichkeiten bei der Lappcnbfldung sind schr vielf/~ltig, und es bedarf in ]edem einzelnen Falle einer genauen 1Jbcrlegung, durch welche der Lappenarten Form und Funktion am besten wicderhergestellt werden kSnnen.

Verschiebelappen aus der unmittelbaren Umgebung des Defektes, Transpositionslappen, Insellappcn (MoNKs), Arterienstiellappcn, Zwci- zipfcllappen ( E s s ~ ; ZIMA~¥) oder Brfickenlappen kommen als Stiel- lappen aus der Nachbarscha]t in Frage. Man kann die Haut der Wange, der Schl~fe, der Stirn, des Halses oder der Brust benutzen. Auch sind verschiedene Kombinationen der einzelnen Lappenformen und Ent- nahmestellen miteinander mSglich. Die Lappen kSnncn vorbereitet (delay) o d e r unvorbcreitet in Anwendung kommen. Die Fernlappen finden als Oberarmlappcn oder als I~undstiellappen yore fibrigen KSrper Verwendung. Sie werden dann zur Deckung herangezogen, wcnn bei grSBeren Defckten nicht geniigend Haut in der Nachbarschaft zur Ver- ffigung steht oder der Patient den verst~ndlichen Wunsch ~ul~ert, im Gesicht keine zus~tzlichcn Narben haben zu wol]en. -- Diesen Lappenarten stehen die/reien Transplantate gegenfiber, die als Spalthautlappen oder Vollhautlappen verwendet werden.

Vielc Operateure stehen auf dem Standpunkt, dal~ auch grS~ere Gesichtsdefekte nach M5glichkeit durch Gesichtshaut ersetzt wcrden

Unfallchirurgie des Gesichtes und I-Ialses 247

mfissen, da sie sieh naturgem~B der Umgebung am besten anpagt. Man sollte dabei aber naeh unserer Auffassung nieht so weir gehen, dab man z. B. eine in takt gebliebene Stirn bei einem jungen Mensehen dureh die Entnahme gr6Berer I tau tpar t ien mit Narben verunziert und in ihrer Funktion, d. h. als mimisehes Ausdrueksorgan, eindeutig sehgdigt. Die Stirn stellt sehlieglieh ein Drittel des Gesiehtes dar. Nur bei glteren Men- sehen mit sehlaffer I-Iaut und Faltenbildung haben diese Gesiehtspunkte keine so groge Bedeutung, da die Narben weitgehend in den Falten ver- sehwinden. Aueh die Wangen und Sehlgfen jfingerer Menschen sollten nieht dutch Gewebsentnahmen in ihrer Einheit gestSrt werden.

Selbst die kleinste Entnahme und die beste Narbe ffihren zu Ver/~nderungen des mimisehen Ausdrueks und der Symmetrie des Gesiehtes. Eine groBe Anzahl der Operateure ist deshalb der Ansieht, dab Gesiehts- defekte am besten dutch Fernlappen ersetzt werden. Die Anwendung yon Lappen aus dem Oberarm (italienisehe Methode) ist sehon seit Jahr- hunderten bekannt (siehe S. 226). Sie hat sieh wegen der dabei erforderliehen Fixation der Sehulter bisher leider nieht reeht durehsetzen kSnnen (ARREGUI, M~RRA¥ u. CANNON U. a.). Uns hat sie in vielen F~llen sehr gute Dienste geleistet, und wit haben sie deshalb immer wieder gem angewandt, unter anderem aueh bei kleinen Kindern. Bei relativ frfih- zeitiger Abtragung des Lalopens naeh 11 --14 Tagen und bei entspreehender Betreuung des Sehultergelenks haben wit aueh bei fiber 70j~hrigen Patienten keine Komplikat ionen erlebt.

Der Rundstiellappen ist im Vergleieh zu den Lappen aus der Naehbar- sehaft in der Verarbeitung etwas sehwieriger zu handhaben. Er bietet aber beim Aufffillen groger Defekte, z. B. beim Fehlen yon Skeletanteilen, erhebliehe Vorzfige. Einerseits kann man reiehlieh Fettgewebe mit dem Lappen im Defekt zur Anheilung bringen, andererseits kann man aueh entspreehend groge Implanta te zum Ersatz des Stfitzgerfistes in den Lappen einheilen. Das erfolgt entweder vor oder naeh der Verpflanzung. Einzelheiten der Teehnik sind in vielen /~lteren und neueren Monogra- phien und Operationslehren ausffihrlieh dargestellt. Von den ~Iteren seien hier nur die Werke yon TRENDELENBURG, LEXER, JOSEPH u. GANZER genannt, yon den neueren die yon CONVERSE, GOHRBANDT, GABKA 11. BERNDOI~tPER, BRAUN, BIER U. KI~MMEL, BATTLE, MAY, BROWN u. MeDowELL, HEOEMANN und DENECKE U. MEYER. Zu einigen in ]etz- ter Zeit in der Literatur immer wieder auftauehenden Fragen soll hier aber doeh kurz Stellung genommen werden, da sie al tbekannte Teeh- niken in maneher Hinsieht beeinflugt nnd verbessert haben.

Sehon bei der Anlage der Lappen mug auf versehiedene neuere Gesichtspunkte Rfieksieht genommen werden. So sollte man sieh bei der Planung des Eingriffs nach den sogenannten ,,esthetic units", den regionalen Einheiten des Gesichtes (WANe, MACOMEER, CONVERSE u. WOOD-

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SMITH U. a.) richten (Abb. 9). Dabei handelt es sieh um eine Anzahl yon F1/iehen oder Einheiten, in die das Gesieht yon Natur aus aufgeteilt ist und deren Zusammenhang gewahrt und nieht dutch Narben unterteilt werden soll. Andererseits mnB man sich bei der Sehnittffihrnng an die oben ausffihrlich geschilderten Falten -- bzw. Spannungslinien der Haut (wrinkle lines bzw. RSTL) halten (siehe S. 235).

Abb. 9. Fiir die Versorgung friseher Gesichtswunden und fiir Ersatzplastiken ist die Beriicksichtigung der regionalen Einheitea (esthetic units) yon ausschlaggebender Bedeutung fiir den ~sthetischen Erfolg (nach CONVERSE: Reconstructive Plastic

Surgery. Philadelphia-London: W. B. Saunders Comp. 1964)

Das Hauptproblem bei der Bildung und Transplantation der Lappen stellt die Frage einer ausreiehenden Ern/~hrung dar. In den letzten zwei Jahrzehnten ist viel dariiber gearbeitet worden, wie man die Ernghrung der Lappen verbessern und Nekrosen vermeiden kann. Ein sehon aus der Zeit TAGmACOZZlS bekanntes Verfahren ist die Autonomisierung der Lappen, im angloamerikanisehen Sehrifttum als ,,delay" bezeichnet. Man hat bis vor kurzem angenommen, dab die gr6Bere Widerstands- f/~higkeit der Lappen naeh der Autonomisierung anf einer Vermehrnng bzw. Erweiterung der Gef/~ge im Lappenende beruhe. Nun konnten aber McFARLA~ u. Mitarb. zeigen, dab das nieht der Fall ist. Sie haben im Tierversueh an umschnittenen Itautlappen die arteriellen GefgB- verh/iltnisse und die Sanerstoffversorgung untersucht.

Nach der Injektion yon Methylacrylat in den linken Ventrikel konnten sie feststellen, dab es anf£nglich zu einer L~ngsrichtung des arteriellen Strombildes kam, am deutlichsten nach 5 Tagen, dab danach aber eine Riickkehr zur Norm eintrat.

UnfMlchirurgie des Gesichtes und HMses 249

Nach 3 Wochen war praktisch der gleiche Zustand erreicht, wie vor der Umschnei- dung des Lappens. Auch die mikroskopischen Untersuchungen zeigten keinen Anstieg der Zaht yon Arterien und Venen, nur eine verschiedenartige Venenerweite- rung in den ersten Tagen. Untersuchungen des Blutstroms mit radioaktivem Phos- phor zeigten ebenfMls, daft die Autonomisierung den Blutstrom am distalen Lappen- ende nicht verbesserte. )/fit radioaktivem Rubidium wurde aul3erdem die Sauerstoff- versorgung der Zellen des autonomisierten Lappens untersucht. Die Studien wiesen in gleicher Richtung: Die Gewebszellen am distalen Lappenende zeigten einen auf- fallend niedrigen RubidiumgehMt, d.h., sie waren hypoxisch. Der SauerstoffgehMt der Zellen war gleich niedrig, ob die L~ppen vorbereitet und daher lebensf/~hig oder ob sie primi~r angelegt und zur Nekrose verurteilt waren.

Die Autoren zogen aus diesen interessanten Beobaehtungen den Sehlug, dab es bei der Autonomisierung der Hautlappen nieht zu einer Umorientierung des Gef/ignetzes, sondern zu einer GewShnung der Gewebs- zellen an hypoxische Zust~inde kommt.

MYErs u. CHE~Y stellten ebenfalls Untersuchungen fiber die Ver- besserung der Lebenschancen yon Hautlappen dutch Vorbereitungs- operationen an. Sie benutzten dabei die Gewebsnekrose als MM?stab. Eine erkennbare Verbesserung durch Vorbereitung mit einfaehen L/ings- schnitten maehte sich anhand ihrer Beobachtungen schon naeh 2 Tagen bemerkbar und stieg bis zum 8.--10. Tag weiter an, um dann langsam wieder abzusinken. Der gfinstigste Zeitpunkt war der 8. Tag.

GovLIa~ jr. konnte im Tierexperiment die klinische Erfahrung best/~tigen, dab die l~berlebenschaneen von Hautlappen auger yon der Anlage der Lappen aueh yon postoperativen Ereignissen wie Odem, Thrombose, In[ektion usw. abh/~ngig isg, und dab eine Prognose fiir den Lappen deshalb intra operationem nieht sieher gegeben werden kann. Gaben yon Rheomakrodex erwiesen sieh bei I-Iautlappen mit typisehem Gef/~gstiel Ms eindeutig vorteflhaft, w&hrend sic bei den anderen Lappen- formen keinen Erfolg zeigten. -- K ~ c H v M u. Mitarb. haben den Einflug yon Itistamin-Iontophorese und Dimethylsulfoxyd auf die Lebensf/ihig- keit der Lappen naeh Durehtrenmmg eines Lappenendes im Tierversueh untersueht und als vorteilhaft befunden. ADAMSON U. Mitarb. konnten diese Ergebnisse nieht ganz best/itigen. Dagegen zeigten die Untersuehun- gen von STA~K U. Mitarb. fiber den Einflug yon Histamin-Iontophorese auf die Vaseularisation in Rundstiellappen eine deutliche Zunahme der Gef&ge, die ihren I-IShepunkt etwa in der 2. Woehe erreiehte.

FUJINO hat die Bedeutung der verschiedenen Ge/ii/3systeme in gestielten Hautlappen untersueht. Er teilt die Gef/~ge in axiale Hauptgef/iBe und perforierende Gef/~ge ein und konnte festste]len, dag die Durehtrennung der perforierenden Gef~Be keine Nekrosen an den Lappen hervorrief. Aueh die Durchtrennung der perforierenden Gef/£ge und der zuffihrenden Arterien ffihrte nieht zu Nekrosen und nur einmM zum 0dem. Bei der Durchtrennung der perforierenden Gef/~ge und der abffihrenden Venen aber kam es mehrfaeh zu Nekrosen und immer zu 0demen und Cyanose.

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Er besti~tigte damit die klinische Erfahrung, dab Hautlappen gegen StSrungen des venSsen Ab/lusses noch empfindlicher sind als gegen St6run- gen der arteriellen Zufuhr.

Ahnliche Ergebnisse erzielte SU~D~LL mit seinen Druckmessungen an den Venen und Arterien im gestielten Hautlappen. Sofort nach der Bildung der Hautlappen kam es bei seinen Untersuchungen zu einem Druckanstieg im venSsen System, der nach 2--4 Std wieder zur Norm abfiel. Das arterielle System ergab praktisch normale Druckwerte. Zug am Hautlappen 15ste sofort einen Druckanstieg im Venensystem aus, der nach 4--6 Std wieder fiel, w~hrend der Gewebsdruck weiter anstieg. In 800/o der Fi~lle wurden Randnekrosen beobachtet. Entspannung der Hautlappen senkte den ven5sen Druck erheblich.

Um die bestm5gliche Durchblutung im Lappen zu bewirken, sol1 das physiologische Glcichgewicht zwischen arteriellem und venSsem Druck stets hergestellt werden. Niedermolekulare Flfissigkeiten oder Saugdrai- nage kSnnen den Gewebsdruek erheblich senken. Aufgrund seiner Unter- suchungen empfiehlt S U ~ L L zur Verbesserung der l~berlebenschancen yon Hautlappen Gewebsdruck senkende MaSnahmen auch fiir die Klinik.

Aus allen diesen Untersuchungen gehen einige Folgerungen ffir die Klinik hervor, die hier kurz zusammengefal~t werden sollen: Die Auto- nomisierung der Lappen ffihrt durch Gew6hnung der Zellen an hypoxische Zust~nde zu besseren ~Jberlebenschancen. Sie ist deshalb fiberall dort anzuwenden, wo Lappen nach der Verpflanzung gef~hrdet erscheinen. Der gfinstige EinfluB der Vorbereitungsoperationen ist zeitlich begrenzt und hat im Tierversuch bei einfachen L~ngsschnitten am 8. Tage seinen H5hepunkt erreicht. -- Allgemeinerkrankungen wie Thrombosen, Infek- tionen und anderes haben auf die l~berlebenschancen der Lappen einen ungfinstigen EinfluB. Es ist deshalb immer darauf zu aehten, dal~ der Kreislauf internis~isch sorgf~ltig fiberwacht und gegebenenfalls behandelt wird. Die geringsten St6rungen fiber wenige Stunden k5nnen die Lebens- f/~higkeit der Lappen gefi~hrden und damit fiber das Gelingen oder Mii~- lingen der Plastik entscheiden. Erfahrungsgem~B sind diese Zusammen- h~nge bei Klteren Menschen besonders zu beachten. -- Gegen St6rungen des venSsen Abflusses sind die Lappen noch empfindlicher als gegen St6rungen des arteriellen Zufiusses. Der geringste Druck oder Zug im Bereich des Lappenstiels, z. B. durch den Verband, die Kleidung oder ungfinstig liegende N~hte, ist deshalb auf jeden Fall zu vermeiden, his der Lappen in seiner neuen Basis fuBgefaSt hat. Aus dem gleichen Grund sollen z. B. Oberarmlappen im Gesicht so eingeheilt werden, dal~ ihre Basis nach caudal und nicht nach cranial zu liegen kommt. Der venOse Abflul~ wird dadurch entsprechend erleichtert. -- Durch die Gabe verschiedener Medikamente und durch die Saugdrainage k6nnen die (3ber- lebenschancen der Lappen verbessert werden.

Unfallchirurgie des Gesichtes und tIalses 251

Neben den Lappen aus der Nachbarsehaft und den Fernlappen kommen zur Versorgung oberfl/£ehlicher Gesiehtsdefekte aueh freie Transplantate in Frage. Thiersch-Lappen, Reverdin-Lappen oder auch die dickeren Spalthautlappen sollten im Gesicht und am Hals nut als Platzhalter zur provisorischen Deckung grSBerer Wundfl£chen Verwen- dung finden (siehe S. 253). Fiir die endgiiltige Versorgung sind sic ungeeignet. Keinesfalls w~d man sic z. B. auf dem Nasenriieken oder auf den Fliigelknorpeln zur Einheilung bringen. Das fiihrt zu ]/icherliehen Ent- stellungen. -- Demgegeniiber werden Vollhautlappen und zusammengesetzte Transplantate yon der Ohrmuschel fiir die endg/iltige Versor- gung mit gutem Erfolg angewandt (siehe S. 255, 297).

Die Vollhautlappen werden bei grogfl/~ehigen Verbrennungsdefekten benutzt, wobei zur Wahrung der regionalen Einheit jeweils ein einheit- ]icher Bezirk, z. B. die gesamte Stirn oder der gesamte Nackenriicken, auf einmal und mit einem Transplantat gedeckt werden sollen (MAcO~r- BER; CONVERSE U. a.). Aueh bei Verbrennungsdefekten am Hals werden die Vollhautlappen yon einigen Autoren gem zur endgiiltigen Versorgung herangezogen (siehe S.256). Allerdings kSnnen sic die Kontrakturen nicht so sieher verhindern wie Stiellappen.--Bei dunkelh/iutigen Patienten sind freie Transplantate im Gesicht wegen der Pigmentierungsverh/~ltnisse praktiseh unm6g]ich (MANEKSttA). Trotz der Keloidgefahr miissen bei diesen Patienten Stiellappen angewandt werden.

Das zusammengesetzte Transplantat aus der Ohrmuschel, im anglo- amerikanischen Schrifttum als composite graft bezeichnet, leistet beim Ersatz yon Teflen der knorpeligen Nase sehr gute Dienste (R. MEYEt¢; S(JHMID; WALTER; SCtIUOHAI~DT; I~EIt!gMANN; CONVERSE u.a.). Der Defekt daf t aber eine gewisse GrSBe nicht fiberschreiten, da man sonst mehrere Transplantate benutzen muB. Das widersprieht einerseits dem wichtigen Grundprinzip, die regionale Einheit zu wahren, und fiihrt andererseits zu entstellenden Defekten an den Ohrmuseheln. Bei grSl3e- ren Nasenspitzendefekten ist deshalb auf Stiellappen zuriickzugreifen (siehe S. 298).

Zum Auff/illen naeh Gewebsverlusten und zur Korrektur eingesunke- ner Partien des Gesichts wird seit langem naeh einem geeigneten in- jizierbaren Kunststoff gesueht. In letzter Zeit finder das fliissige Silicon in diesem Zusammenhang groBes Interesse. Naehdem es in umfangreiehen Tierversuchen erprobt wurde, ist es in den USA jetzt auch zur Injektion beim Mensehen zugelassen. Doeh ist die Zahl der Arzte, die derartige Injektionen vornehmen diirfen, sehr beschr/~nkt. Bestimmte Vorsiehtsmagnahmen sind bei der injektion erforderlieh: Strengste Asepsis mug gewahrt werden. Die Einzeldosen der Injektionen sollen 5--6 em 3 nicht /ibersehreiten. Kommt man mit einer einmaligen In- jektion nieht aus, so soll die Behandlung friihestens nach 2--3 Woehen

252 H.-J. DENECKE :

wiederholt werden. W~hrend der Injektion soll die Nadel im Gewebe bewegt und das Gewebe massiert werden, damit eine kleintropfige Ver- teflung erfolgt. Da im Tierversuch intravenSse und intraarterielle In- jektionen zum Tode fiihren, sind sie peinlichst zu vermeiden. Auch sollte keine Mischung des Silicon mit anderen Substanzen erfolgen. Im Tier- versuch wird das injizierte Silicon um so rascher wieder resorbier~, je diinnflfissiger es ist und in je grSl~eren Deposes im Gewebe liegt. -- Ob sich dieses Pr~parat auf die Dauer durchsetzen oder durch bessere abgel6st werden wird, mul~ die Zukunft zeigen.

Bei Avulsionen von Gesichtsteilen soll das abgetrenn~e Gewebsstfick auf jeden Fall wieder zur Einheilung gebracht werden, werm es zur Verfiigung steht. Darin sind sich alle Autoren einig. Ist noch eine Ge- websbriicke zwischen dem abgetrennten Teil und der Unterlage vorhanden, so wird sie erhalten. Nach sorgf~ltiger Blutstfllung erfolgt die Hautnaht . Die Erfolgsaussichten sind yon dem Verh£1tnis zwisehen der GrSl~e der Wundfl~che an der Defekts~elle und dem reimplantierten Gewebsstfick abh~ngig, worauf auch KAZA~JIA~ u. CO~VE~S~ hingewiesen haben. Ein amputiertes Stfick der knorpeligen Nase finder also ein wesentlich ungfinstigeres Wundbet t vor als die breitfl~chigen Ge- websteile im fibrigen Gesicht. Im Grunde genommen sind die amputierten Nasenspitzenanteile wie freie zusammengesetzte Ohrmuscheltransplan- ta~e aufzufassen und dementsprechend zu behandeln. Neben der GrS~e des Wundbe~tes spielen auch die mechanischen Vorg~nge bei dem Unfall eine Rolle und sind ffir die Prognose maBgeblich. Schnittverletzungen haben z. B. bessere Aussichten als Quetschwunden.

Alle kompetenten Autoron betonen, dal~ man die Reimplantation auch dann noch versuchen mu~, wenn die Verletzung schon mehrere Stunden zuri~ckliegt. Die kosmetischen Resultate sind auch bei partieller Einheflung unvergleichlich viel besser als jede Ersatzplastik. -- Bei drei von uns operierten Patienten mi~ abgebissenen Nasenspitzen (zwei durch Menschen, eine durch ein Pferd) standen die amputierten Tefle nichb mehr zur Verffigung.

b) Hautdelekte nach Verbrennungen

Die Gesichts- und Halsverbrennungen 2. und 3. Grades haben im Laufe der Jahrhunderte ebenso wie die Verbrennungen des iibrigen KSrpers eine unterschiedliche Therapie erfahren. Seit PARS (1537) in Frankreich und K~TISCH (1797) in England sind die Ansichten bis zur heutigen Zeit immer wieder auseinandergegangen. Erst im Laufe des ]etzten Jahrzehnts stimmen die ma~geblichen Autoren in vielen Gesichts- punkten fiberein.

D a es in den ersten Tagen nach der Verbrennung unmSglich ist, die Tiefe des Verbrennungsschadens zu bestimmen, wird heute vor der frfihen


Excision allgemein gewarnt. Die Behandlung besehr~nkt sich auf vor- sichtige Reinigung der Wunde und auf die Entfernung eventueller Fremdk6rper und loser Hautstticke. Die verbandslreie Behandlung (expo- sure method nach WALLACE) isg in dieser Phase angeraten (CoNv~,I~SE). Wenn sich die Wunde je nach dem Grad der Verbrennung naeh 10 his 15 Tagen gereinigt hat und yon frisehem Granulationsgewebe bedeckt wird, sollte die provisorische Versorgung der Wund]l~ichen mit S19althaut- lappen erfolgen. Das wird heute zur Vermeidung yon Kontrakturen praktisch yon allen Autoren empfohlen (Co~vERsE ; MATTHEWS ; BI~OW~ u. MoDowELL ; KAZA~JIA~ ; I~EI~X ; DINO ; MOLL ; JACXSON und viele andere). Dabei sind die dickeren Spalthautlappen den diinnen Thierschtransplan- ta ten vorzuziehen (CoNvm~SE U. a.), da sie der Narbenkontraktur besonders am Hals besser entgegenwirken und aueh im Gesicht eine befriedigendere Zwischenl6sung ergeben. Mit diesen Transplantaten werden nicht nur die Gebiete bedeckt, in denen die Verbrennung die ganze Dicke der Haut betroffen hat, sondern auch die mit un~erschiedlich tiefer Sch~digung. Ftir 48 Std wird ein Druckverband aufgelegt, um Blutungen unter die Lappen zu vermeiden. Danach wird bis zum Abschlul~ des Heflungs- prozesses often weiterbehandelt. Fiir dig Tropen ist die offene Behandlung wegen der hohen Luftfeuchtigkeit allerdings ungeeignet, wie CHO~GCHET aufgrund seiner grol]en Erfahrungen in Indien berichtet. -- Trotz guter Einheflung der Transplantate kann es selbs~ bei Verbrennungen 2. Grades nach den Erfahrungen vieler Autoren zu Kontrakturen kommen, doch stehen sit in keinem Verh~ltnis zu den Kontrakturen, die sich ohne Ein- heilung yon Spalthaut ausbilden.

Sind auch andere K6rperstellen in ausgepr/~gtem Mal~e yon der Vet- brennung betroffen, dann kann die Homoiotransplantation als Zwisehen- 16sung ftir einen Zeitraum yon 3--6 Wochen herangezogen werden (RE,Ix u. a.). Sie stellt dig einzige M6glichkeit dar, schwere 6rtliche und h~Lufig davon ausgehende allgemeine Infektionen zu verhtiten nnd kann allein oder in Verbindung mig autoplastischen Transplantationen angewandt werden. Nach einem Vorschlag yon JACKso~¢ k6nnen auto- und homoioplastische Hautstreffen abweehselnd nebeneinander auf die verbrannten Gebiete aufgelegt werden. DIdO u. Mitarb. sowie MOLL u. Mitarb. empfehlen die Verwendung yon Amnion, das ihnen in vielen F~llen guge Dienste geleistet hat.

Bei Kindern sind sehwere Verbrennungen des Gesichtes und des I-Ialses besonders gef/~hrlich, wenn sie mit L/~sionen des Respirations- traktes vergesellsehaftet sind (LEwlN). Die Schwellung im Bereieh des verbralm~en Gesichtes und Halses und auch das Larynx- lind Tracheal- 5dem sind fiir mehrere Stunden oft nicht deutlieh und erreichen erst nach 24--48 Std ihren H5hepunkt. LEWlN fordert deshalb die ]riihe Tracheotomie, besonders da der durch den Verbrennungsunfall gesch~digte

254 H.-J. DENECKE :

Kreislauf bei ersehwerter Atmung um ein erhebliches Mag zus/~tzlieh belastet ~ r d . Cortisone k6nnen die Gefahr von seiten des Luftweges mildern. Die fr/ihe Deckung der I Iautdefekte ist bei Kindern besonders wiehtig, weil sie in der akuten Phase unruhig und schwierig zu behandeln sind (L~wIN).

Von Interesse ist in diesem Zusammenhang die Mitteilung yon N E u ~ A ~ , der die l~berlebenszeit yon Homoiotransplantaten yon Carci- nompatienten mit der yon anderen Patienten verglichen hat. Naeh Voruntersuchungen an 25 Patienten mit Careinomen transplantierte er bei einem Kind, dessen Hautoberfl~ehe zu 70 °/0 yon tiefen Verbrennun- gen bedeckt war, Leiehenhaut yon einem an Larynxeareinom Verstorbe- hen. Sie tiberlebte ffir 50 Tage, w~thrend die iibrigen Transplantate yon anderen Leichen ohne Carcinom schon nach 9--14 Tagen abgestol~en wurden.

Die endgiiltige Versorgung der verbrannten Gebiete sollte erst unternommen werden, wenn die hypertrophisehen Narben blasser und weicher geworden sind und die Neigung zeigen, sich etwas zuriickzubilden (Co~v~s~) . Ausnahme bilden im Gesicht lediglich die Lider und die Mundwinkel, wo zwischenzeitlieh Z-Plastiken oder erneute freie Trans- plantationen wegen starker Verziehungen notwendig werden k6nnen.

Die Wundverh~ltnisse, die man bei der endgfiltigen Versorgung ro t - finder, sind untersehiedlieh, da die t I a u t nicht gleiehm~gig auf die gleiehe Dauer und die gleiche Intensi t~t der IIi tzeeinwirkung reagiert. Manehe Teile des Gesichtes mit diinner t t a u t wie Angenlider, Nasen- fliigel und Lippen sind empfindlieher gegen Verbrennungen als andere mit dicker t Iaut . AuSerdem kommt es in Gebieten mit sehr straff auf- liegenden Hautpar t ien wie z. B. an der Stirn infolge mangelnder Kon- traktionsm6glichkeit zu HeilungsstSrungen bis zur Entbl6gung des Kno- chens. In anderen Gebieten, wo Kontrakturen aus den anatomisehen Gegebenheiten m6glieh sind, kommt es zu Narbenstri~ngen, die ein auBerordentheh starkes Ausmag annehmen k6nnen. Nach den Aus- ftihrungen yon CONVERSE liegt dabei die Achse der Kont rak tur immer senkreeht zu den Linien der geringsten Spannung in der H a u t (wrinkle lines). Die Kont rak turen kSnnen im Bereieh des Halses so stark sein, dab das Kinn direkt an den Thorax fixiert wird. I m Kindesalter ffihren diese Verziehungen des Kopfes, wenn sie l~ngere Zeit bestehen bleiben, zu EntwicklungsstSrungen der Gesiehtsform und der Kiefer. Da sie sich bei tiefen Verbrennungen trotz provisorischer Deekung mit freien Transplantaten hgufig nicht ausreiehend vermeiden lassen, werden krawattenart ige Dauerprothesen benutzt, die den Kopf in der gewiinschten Lage gegen den IIals fixieren. Sie werden f~r viele Monate st/~ndig, sparer nur nachts getragen. DA FoscA hat eine Prothese aus durehsiehtigem Kunsts toff konstruiert, die leieht zu bedienen und abwasehbar ist.

Unf~llchirurgie des Gesichtes und Halses 255

Ffir die endgtiltige Versorgung der verbrannten Gebiete im Gesicht werden heute Vollhauttransplantate oder gestielte Lappen benutzt. Der Vollhautlappen zeigt zumindest im Bereich yon Wangen und Stirn gute kosmetische Ergebnisse. Von den friiher empfohlenen Spalthaut- lappen kommt man mehr und mehr ab, da die Vermeidung von Narben und Kontrakturen unzureichend ist. SCgUCgA~DT empfiehlt, den mit der Hand pr~parierten Vollhautlappen zu verwenden, der nach seiner Ansicht dem Dermatomlappen iiberlegen ist. MATT~EWS, SA~V~E~O- ROSSELLI U. a. empfehlen im Bereich yon Gesicht und Hals die Deckung durch Stiellappen in Form yon Rundstiel-, Oberarm-, Hals- und Brust- lappen sowie durch Schwenklappen aus der Nachbarschaft. Auch wir bevorzugen bei grSfieren Defekten Stiellappen, da sie nach unserer Erfahrung auf lange Sicht die besseren Resultate ergeben.

CO~VE~SE zieht die Vollhautlappen im allgemeinen vor und ist der Auffassung, dab die Stiellappen bestimmten Indikationen besonders im Kinn- und Nasenbereich vorbehalten bleiben sollten. Er empfiehlt bei ausgedehnten Gesichtsverbrennungen Schritt fiir Schritt vorzugehen und dabei auf jeden Fall die regionalen Einheiten des Gesichtes (siehe S. 248) zu wahren. Die einzelnen Gebiete sollten nacheinander versorgt werden, dann aber immer das ganze Gebiet auf einmal. Auch aus den Darlegun- gen anderer Autoren (SANvENERo-RossELLI; KAZANJIAN ; MATTttEWS ; DEW,eKE U. a.) und aus ihren Behandlungsweisen geht hervor, da~ sie bei der Rekonstruktion immer bestrebt sind, die regionalen Einheiten nicht zu stSren. Das erfolgt sowohl bei Verwendung yon Vollhaut- transplantaten als auch bei gestielten Lappen. Bei partiellen Defekten am Nasenrticken wird deshalb der gesamte Nasenriicken durch einen einheitlichen Lappen gedeckt. Das gleiche gilt fiir die Rekonstruktion bei grSl3eren Stirndefekten. Bei kleineren Defekten, z. B. im Bereich der Nasenspitze, der Nasenfltigel oder der Columella, wird das zusammengesetzte Transplantat aus der Ohrmuschel allein schon wegen der I taut- tSnung und der besonders gut geeigneten Form und Konsistenz empfoh- ]en (R. MEYER; SCHUCHAI~DT; SCHMID ; D•N•C•E u. a.). Trotz der guten kosmetischen Resultate bei kleineren Defekten soll man sich aber nicht dazu verleiten lassen, Ohrmuscheltransplantate auch bei grol3en Defek- ten, z .B. beim kompletten Verlust der Nasenspitze, in Anwendung zu bringen. Es mtissen dann n£mlich mehrere solche Transplantate benutzt werden, was die regionale Einheit stSrt und abgesehen yon den Defekten an den Ohrmuscheln auch an der Nase unschSne Resultate h in te r l~ t .

Durch viele aufeinander abgestimmte und den besonderen Verh~ltnissen angepal~te Eingriffe kann man im Zusammenwirken der oben angegebenen Richtlinien auch bei ausgedehnteren Verbrennungsdefekten im Gesicht im Laufe der Jahre ertr£gliche Resultate erzielen. Z-Plastilcen

256 H.-J. DE~EeKE:

und eventueUe Hautabschlei/ungen mit und ohne Transplantation kSnnen bei Nachkorrekturen eine nfitzliehe Hilfe sein.

Bei Halsverbrennungen ist eine gute plastische Versorgung zur Ver- meidung yon Kontrakturen ebenso wiehtig wie im Gesicht. Besondere Sorgfalt muB den tiefen Verbrermungen gewidmet werden, da sie in ungew6hnlieh starkem Mage zu Kontraktnren neigen. Die Extension des Halses durch Prothesen (PA~cAgsx¥ U. Mitarb.; DA FoscA u. a.) wirkt dem entgegen (siehe S.254). Ob /reie VoUhauttransplantate oder gestielte Lappen zur Versorgung des Halsgebietes am geeignetsten siad, wird unterschiedlieh beurteilt. Die meisten Autoren empfehlen ffir ausgedehnte Verbrennungen die Kombination yon Vollhauttransplantaten mit gestielten Lappen, w~hrend andere die Verwendung yon Vollhaut- lappen ablehnen und nur gestielte Lappen benutzen (FAH~Y; JANVIEI~; KIRSCHBAU~ U. a.). Uns hat sich der beiderseits supraelavieul~r gestielte Brfickenlappen yon der Brust bew~hrt.

Is t as zu Kontrakturen und Narbenstri~ngen gekommen, dann wird die Excision der StrSnge mit ansehliegender Versorgung des entstehenden Defektes vorgenommen. Selten kommt man dabei mit der direkten Nahtvereinigung der Wundrgnder aus. Man mug Z-Plastiken oder 6rt- liehe Verschiebelappen sowie freie Vollhauttransplantate je nach Gr6ge der Defekte zu ttilfe nehmen. Bei ausgedehnten Narbenpanzern werden nach deren Excision l~undstiellappen vom Abdomen oder vom Thorax oder Vollhauttransplantate zur Deckung herangezogen (PAgcAgSKY, CORUJO, LAlCSON u. BENAI1VI, M~NCtIANDA, SINGH U. KESWANI U. a.).

Tiefgreffende Verbrennungen im Halsgebiet k6nnen auch die Hals- eingeweide wie Kehlkopf und Zungenbein erreichen. Im Kindesalter ungeniigend behandelt verursachen sic eine Verziehung des Larynx in gichtung auf die Kinnspitze mit Abknieken der Epiglottis am Zungen- bein (DENECKE). Am waehsenden Organismus wird der Sehaden im Laufe der Jahre immer starker. Deshalb mug eine frfihzeitige Korrektur mit Wiederherstellung des normalen Abstandes zwisehen Znngenbein und Larynx einerseits und Larynx und Kinnspitze andererseits angestrebt werden (sieheS.345). Wir haben ffir die Rekonstruktion nach L6sung der Halseingeweide aus der Kontraktur den Brfickenlappen von der Brust zur Deekung und Aufffillung mit gutem Resultat angewandt. Die Brust ist als Entnahmefl~che deshalb geeignet, well sie benachbart liegt und infolge der Kleidung bei solchen Verbrennungen hi~ufig frei von Schaden ist.

c) Hautde/ekte nach SchSden durch eleIctrischen Strom Die Ansichten fiber die lokale Behandlung bei den elektrischen Ver-

brennungen im Bereich des Gesichtes und Halses differieren. Die Mehr- zahl der Autoren nimmt eine abwartende Haltung ein, bis die Demarkation


und Eliminierung des nekrotischen Gewebes es erlaubt, rekonstruktive Eingriffe durchzuffihren (JELLI~EK; Lv~wIs ; DAL~ ; BROW~; F~YEn ; KRAGH; ERICH U. a.). Eine kleinere Gruppe von Autoren (Muir; DAWS u.a . ) ist besonders bei Verbrennungen mit Haushaltsstrom ffir eine ]riihe Excision und den unmittelbaren Verschlul3 des Defektes durch Stiellappen oder freie t taut t ransplantate . Diese Autoren begrfinden ihren Standpunkt damit, dall die frfihe Excision des nekrotischen Gewebes und der unmittelbare Verschlull des Defektes die bakterielle Invasion verhfiten, die als eine der Ursachen des Fortsehreitens der Ne- krose angesehen werden mfissen. Mcn~ bevorzugt Stiellappen vor freien I tauttransplantaten, auch wenn keine gefiihrdeten Organe bei der Excision freigelegt werden. Er betont, dab der gestielte Lappen, der seine eigene Blutversorgung mitbringt, eine gute Chance zum Uberleben hat und zusatzlich yon Nutzen fiir das fiberlebende aber dutch den Strom geseh~idigte Empfangergebiet ist, eine Beobachtung, die wir bestatigen kSnnen.

Die Schwierigkeit der Frfihversorgung ]iegt darin, den Verlauf der zunichst nicht eindeutig erkennbaren Grenze der Nekrose zu bestimmen. Nach dem Vorsehlag yon Ts=~rEST kann man zur Differentialdiagnose yon partieller und totaler Hautnekrose die i. v. Injektion von Disulphine blue zur Vitalfarbung des Gewebes benutzen (SCtIMIDT-TINTEMANI~-).

Bei Hochspannungsverletzungen des Kopfes, z .B. im Bereich der Stirn, mul~ man warten, bis sich der abgestorbene Knochen abstSl3t. Nach der Entfernung der Sequester wird die Wundflache durch einen gestielten t taut lappen ersctzt. Als Ersatz des entfernten nekrotischen Knochens rat MAx, naeh Einheflung des Stiellappens kSrpereigenen Knochen zu transplantieren. Auch bei Lippenverbrennungen soll nach den Empfehlungen yon MAy zugewartet werden, bis sich eine Demarka- tionslinie ausgebfldet hat. Danach wird das nekrotisehe Gewebe entfernt mid die Rekonstruktion so lange hinausgeschoben bis alle Reaktionen aus dem Gewebe verschwunden und der Heflungsprozelt abgeschlossen ist. -- Bei Kindern kommen die Starkstromverletzungen der Lippen dadurch zustande, dab sic stromffihrende Dr~hte oder Steckkontakte in den Mund stecken. Die dadureh verursachten Defekte sind vorwiegend medial lokalisiert. SCH~CHA~DT benutzt zu ihrer Deckung Rotations- lappen unter Verwendung der erhaltenen Lippenanteile.

d) Hautde]ekte nach thermo-nuclearen und nuclearen Sehgden

Naeh einer Zusammenstellung yon K~LL~R~AV~ teilt sieh die Ge- samtenergie, die bei der Detonation eines AtomsprengkSrpers frei wird, auf in 50°/0 kinetisehe Energie, 350/0 Licht- und thermisehe Energie und 15°/o Kernstrahlung. Aus einer Ubersieht fiber die zu erwartenden ~irztlich zu versorgenden Verletzungen geht hervor, dal~ der Hauptantei l

17 Arch. klin. exp. Ohr.-, Xas.- u. Kchlk.Iieilk., Bd. 191 (Kongregbericht 1968)

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den Verbrennungen zufiillt, wiihrend die Strahlenschi~den demgegenfiber prozentual weir zuriicktreten. Mit steigendem kt-Wert ist eine Zunahme der Verbrennungen und mit fallendem kt-Wert eine Zunahme der Strahlenschgden zu erwarten. Vorherrschend bleiben immer die Kombi- nationssch~den aller Art. Bei einer Kombination yon Strahlenkrankheit mit Verbrennungsschi~den scheint naeh K]~LLW~nAU]~ eine Potenzierung der sch~digenden Wirkung sicher zu sein, und es besteht die Gefahr des Infektionstodes.

Da schwere Strahlensch~den nach AtomsprengkSrperexplosionen zum Tode ffihren und die leichten reinen Strahlenschiiden keine Operatio- nen erforderlich machen, bedi~r/en pralctisch nur Verbrennungsschdden der operativen Versorgung. Sie sind in der Anfangszeit mit einer mehr oder weniger stark ausgepri~gten allgemeinen Strahlenkrankheit verbunden. Nach einem Erfahrungsbericht yon BA~SK¥ fiber 25 yon ihm versorgte Patienten, die die Atombombenexplosion yon Hiroshima fiberlebt, aber schwere Verbrennungssch~den davongetragen batten, waren 950/o dieser Sch£den durch die nur etwa 3 sec einwirkende Hitze wi~hrend der Explosion (/lash type) und 5o/o sekund~r durch Flammen entstanden. Eine Frfihversorgung der Patienten durch freie Transplanta- tionen hatte infolge der katastrophalen Zustande in der Stadt und der unerhSrt grol~en Zahl der Schwerverletzten nicht stattgefunden. Aus diesem Grund und weft die Iteilung der Wunden infolge der Strahlen- krankheit nur langsam vor sich gegangen war, hat ten sich ungewShnlich starke Narbenkontrakturen und pigmentierte Keloide besonders an den exponierten KSrperregionen wie Gesicht und Hals ausgebfldet. Die Ver- sorgung der Patienten erfolgte nach den Prinzipien der Verbrennungs- chirurgie (siehe S. 254).

Die /all out-Sch~den der Haut des Gesichtes und Halses bedfirfen nach den Erfahrungen yon COnrAD U. HICKISG in der I~egel keiner operativen Versorgung, da sie durchschnittlich nach 6 Monaten abheilen. Aufgrund der histologischen Untersuehungen der Autoren sind diese Schi~den meistens nut oberfl~chlich.

Wenn Mund- und RachenhShle st~rkere Folgen des Strahlenschadens aufweisen, ist die Sch~digung des Gesamtorganismus so groin, dal~ der Tod nach einer Aufstellung yon FmCHE~ U. SPANS sp~testens nach 6 Wochen eintritt.

In diesem Zusammenhang soll noch auf Beobachtungen yon B~owN u. F}~EYE~ hingewiesen werden, die fiber Verletzungen durch hohe Elektronenenergie yon Akzelerator-Maschinen (Kathodenstrahlen) berich- te t haben. Reine 5rtliche Strahlenwirkung auf die Haut , die so gering ist, dal~ sie der Pat ient iiberlebt, erzeugt Defekte ohne Keloidbfldung. Diese L~sionen kSnnen durch Excision und Hauttransplantate versorgt werden.

UnfMlchirurgie des Gesichtes und I-IMses 259

Bci Strahlenschiiden der t Iau t wic sic bei der Strahlentherapie, z. B. durch R6ntgenstrahlen, zustande kommen, ist die Versorgung dnrch gestielte Transplantate (ScHucHA~DT ; BAI~SKY ; W. AX~AUSEN ; SA?CVE- NE~O-ROSSnLLI; PLOSn~; DENECXE U. a.) nach unseren Erfahrungen der Versorgung durch freie Transplantate (ScgMID; K~fdCnR u. a.) vorzuziehen. Die Sicherheit der Einheilung ist insbesondere bei gr613eren I)efekten besser, auch wenn man bei der freien Transplantation das ~¥undbett nach der von K~m~R angegebenen Methode vorbereitet hat. Bei Strahlenseh/iden am ttals bringt der Stiellappen insofern zus/~tzhche Vorteile, als er auBer zum Aufffillen der I)efekte auch zur Gef~gprotektion dienlich sein kann. Er hilft damit, lebensgefahrhche Komplikationen zu verhiiten, was freie Transplantate niemals in diesem Ausmag tun k6nnen.

Wie wir schon vor Jahren berichteten, zeigte sich bei den yon uns operierten groBfliichigen Strahlenunf/tllen am Gesicht und I-Ials nach Ein- heilung gestielter Lappen eine deutliche Erholung des bei der Excision der Nekrosen in der Peripherie zurfickgelassenen weniger stark gesch~dig- ten Gewebes. Wit nehmen an, dab die aus dem unbestrahlten Gebiet stammenden Lappen eine bessere I)urehblutung in den bestrahlten Randgebieten bewirken. I)iese Beobaehtung entspricht der yon MUIR bei elektrisehen Seh/iden gemaehten Erfahrung (siehe S. 257).

III. Unfallchirurgie des ext ra temporalen Anteils des 1~ ~. facialis

I)urch die Vermehrung der maxillo-facialen Verletzungen insbesondere bei Automobilunf£11en kommt auch die L£sion des N. faciahs heute h/iufiger zur Beobachtung. Bei bewuBtlosen Patienten oder bei Patienten mit grol3en Kopfverb/~nden kann die L~hmung anfangs leicht iibersehen werden. Wenn abet daran gedacht wird, stellt die Diagnose keine Pro- bleme.

Bei offenen Wunden sollte die operative Kontrolle des Nerven auf jedcn Fall sofort erfolgen. Da sich die Nervenenden bei der Durchtrennung je nach Unfalleinwirkung mehr oder weniger zurfickziehen, ist das Auf- suchen der Stiimpfe oft miihevoll. Die elektrischen Untersuchungsmetho- den kSnnen dabei helfen. Auch bei stumpfen Traumen ohne t tautdefekt ist eine bMdige Kontrolle yore typischen Zugangsweg aus angezeigt, wenn der Nerv aufgrund der Elektrodiagnostik yon einer I)auersch/idi- gung bedroht ist. Nach NESSEL entscheidet sich das bereits in der ersten Woehe.

I)ie Friihversorgung des Nerven ist zweffellos zu empfehlen und sollte, wenn keine anderen Verletzungen des K6rpers im Vordergrund stehen, immer durchgeffihrt werden. Ist das aber bei Mehrfachverletzungen nicht m6glich, oder steht das operative t~iistzeug nicht zur Verffigung,

17"

260 H.-J. DENECKE:

dann shad die Stiimpfe bei der frischen Verletzung wenigstens aufzu- suchen und zu markieren, da sie zu jedem sp/iteren Zeitpunkt schwieriger zu finden sind.

Wenn am Nerven kein Substanzverlust vorliegt, so erfolgt die Naht- vereinigung der Stiimp/e naeh sorgf/~ltigster Kontrolle und eventueller Excision gequetsehter Teile. Die moderne Teehnik der subtilen Nerven- naht is~ vielfaeh besehrieben worden (J. W. SMIT~; ASSlMACOrOULOS; SAL~O~ u. a.). Man bedient sieh dabei am besten des Operationsmikro- skopes. Die VergrS•erung erleichtert das Auffinden der Nervenstfimpfe und ihre Vorbereitung ffir die Naht, die mit feinstem atraumatischem Nahtmaterial erfolgt. Um jede iiberfliissige Bewegung der Nadel bei der Vereinigung der Nervenscheide zu vermeiden, haben ASSlMACOPOCLOS u. Mitarb. einen pneumatischen Nadelhalter angegeben.

Sind grSBere Stficke des Nerven zerstSr~ worden, so sollte die Cfber- briickung durch autogenes Nerventransplantat erfolgen (Co~Lw¥; MAXW~,LT, ; LAT~ROr U. a.). -- Bei ausgedehnten Verletzungen mit groBen Substanz- defekten, die eventuell auch einen Teil des intratemporalen Nerven- absehnittes betreffen, lasse man sich nieht entmutigen. Erfolgreiehe Nerventransplantationen auf 12 cm und mehr sind durchgefiihrt worden. -- Wir sind aufgrund unserer Erfahrung der Ansieht, dab die Um- hiillung der Nervennaht mit Poly~thyleneylindern oder Amnion nieh~ erforderlich ist.

OTTOBONI U. TA~TONELLI haben beim Kaninehen Versuehe unternommen, den durchtrennten Gesichtsnerven dureh ein adhiisives Klebe- mittel wieder zu vereinigen. Die Resultate wurden elektromyographiseh und histologiseh kontrolliert und waren so befriedigend, dab die Au~oren diese 1Vfethode aueh ffir die traumatisehe Facialisl~hmung beim Menschen angewandt wissen wollen. Die Untersuchungen yon H~,ISS u. FAI~L fiber die ,,Nervennahb" mi$ Klebstoff weisen in gleicher Richtung. Der Vorzug ist eine auBerordentlich rasche Vereinigung der Stfimpfe ohne zus/~$zliche Traumatisierung dureh die Einstiehe der Naht. Die Methode is~ im Experiment auch ffir feine und feinste Nerven/iste geeignet und ersetzt auger der herkSmmlichen Naht auch die immer noeh angewandte Tubulisation. Natfirlich darf der Klebstoff nicht zwisehen die zu ver- einigenden Nervenfliichen gebracht werden, da sonst eine StSrung der Wundheilung erfolgen kann. Bei AbschluB des Heilungsprozesses ist der Klebstoff resorbiert.

Wenn die faehgem/~Be Nervennaht bei der Erstversorgung der Ver- letzung aus /~uBeren Grfinden unterlassen wurde, so sollte der Eingriff zum frfihest mSgliehen Terrain naehgeholt werden.

Der Vorschlag, wi~hrend der Erholungsphase des Nerven nach Naht- vereinigung oder Transplantation eine tempordire Au/hiingung des Mund-


winkels mit Tantal und die Plastik nach MOlCEL-FATIO am Oberlid vorzunehmen, sollte welter geprfift und diskutiert werden.

Die funktionellen Ergebnisse nach erfolgreicher Nervennaht sind den anderen rekonstrukt iven Mal3nahmen so sehr fiberlegen, dab die Ein- griffe am Nerven selbst immer zuerst versucht werden so]lten. ])as trifft selbst dann zu, wenn ein gewisser Facialisspasmus zurfickbleibt oder die Beweglichkeit weiterhin eingeschr/inkt ist. Erst bei Versagen der Facialis- nah t sollten nach einem Interval l yon mindestens einem Jahr andere rekonstruktive Mafinahmen ergriffen werden (FRE]~MAN; COI~Lw¥; DOTT; MAXWELL; J. W. SMITH; DE~ECK]~ u. a.). Als solehe kommen in Frage: Die Rhytidektomie, die Masseter-Temporalis-Plastik, die Schw/~chung der Antagonisten durch Neurektomie und Myektomie, die Aufhangung des Mundwinkels und des Augenwinkels durch Tantal- oder Fascia lata- Plastik sowie die Plastik nach MOREL-FATIO am Oberlid und anderes mehr. Wenn der motorische Anteil des Trigeminus bei der Gesichtsver- letzung nicht mit zerst6rt wurde, k6nnen die Muskelplastiken nach L ~ x ] ~ und ihre Modifikationen nach GrLH]~S, A~DE~S]~-, McLAUGHLI~, RAGNELL, SCttMITT-TINTEiKANN 11. a. ausgeffihrt werden, die sich auch uns gut bewi~hrt haben.

Bei zusatzlichen Substanzverlusten der I-Iaut fiber dem Parotis- und Facialisgebiet werden Lappenplastiken zum Auffiillen und Decken der Wunde in Anwendung gebracht. Nach der Faeialisnaht und nach Nerven- t ransplantat ionen ist das eine selbstverst~indliche Voraussetzung ffir den Erfolg.

IV. Chirurgische Versorgung unfallbedingter Blutungen und GefiiBl~isionen im Bereich des Gesichtes und Halses

1. Chirurgische Versorgung oberfl~iehlicher Blutungen im Bereieh des Gesichtes und Halses

Die traumatisch bedingten Blutungen aus den oberfli~chlichen Ge- sichtspartien bereiten keine Schwierigkeiten, da sie fast alle aus den J~sten der A. carotis ext. s tammen. Bei den oberfl~chlichen Wunden des /iugeren ttalses k6nnen arterielle oder ven6se Blutungen vorliegen. Blutungsquelte sind die Aste der A. carotis ext. oder die V. jugularis ext. mi t ihren Verzweigungen. Die Therapie stellt aul~er der Gefahr der Luft- embolie keine Probleme.

2. Chirurgisehe Versorgung yon Blutungen in die Nasenhiihle a) Allgemeine Diagnostik

Die t raumatisch bedhagten Blutungen in die Nasenh6hle s tammen zum fiberwiegenden Tefl aus dem Versorgungsgebiet der Carotis ext., verschwindend wenig aus dem der Carotis int. In ganz seltenen Fgllen

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kann es auch zu ven6sen Blutungen aus dem retromaxill~ren und retro- bulb£ren Venensystem kommen. Doch bedfirfen diese keiner chirurgischen Versorgung, da sie in der Regel auf feste Tamponade stehen.

Die Di//erentialdiagnose der arteriellen Blutungen kann auBerordent- lich schwierig sein. Blutungen aus der Carotis int. direkt iibertreffen an Iteftigkeit und Hartn&ckigkeit meistens die Blutungen aus dem Externa- gebiet. R6ntgenau/nahmen des Gesichtssch~dels in den verschiedensten Ebenen k5nnen in vielen FKllen Hinweise auf das Ursprungsgebiet der Blutung geben. Doch hat sich gezeigt, da$ haarfeine Fissuren im Bereich des Keilbeins besonders auf der seitlichen Sch~delaufnahme nicht immer erkannt werden. Wenn solche kaum erkennbaren Fissuren eine Carotis interna-Blutung bedingen, so fiihrt das leicht zu einer Fehldiagnose und fiir Wochen und Monate zu Fehlbehandlungen mit all ihren Komplika- tionsm5glichkeiten. Wenn sich mit den fiblichen Mitteln nicht sicher feststellen li~Bt, aus welchem GefiiSgebiet die Blutung stammt, sollte man deshalb nicht z6gern, alle differentialdiagnostischen MSglichkeiten wie Tomographie, ophthalmologische Untersuchung und Arteriographie auszuschSpfen. Die Arteriographie leistet gerade bei Carotis interna- Blutungen Hervorragendes.

Bei starken eventuell schwallartigen Blutungen aus der hinteren Nase kann es in seltenen Fiillen sogar schwierig sein, festzustellen, yon welcher Seite die Blu~ung stamm~. Unter Ums~&nden gelingt es nur intra operationem. Ist auch das nicht mSglich, wie klinische Beispiele beweisen, so ist bei intermittierenden Blutungen im Intervall zu untersuchen. Man findet dann an der Blutungsstelle kleine Thromben. -- Blutungen in die Nebenh5hlen, besonders in die KieferhShle sind bei offenen Ostien ebenfalls schwer zu diagnostizieren. Das gleiche gilt fiir die Blutungen aus den J~sten der Ethmoidalarterien. -- Einzelheiten der Diagnostik, die nicht yon der Therapie zu trennen sind, werden dort abgehandelt.

b) Provisorische Versorgung Die provisorische Versorgung der Blutungen aus der Nase am Unfall-

ort mug unter Umst~nden durch Laien bzw. unzureichend ausgebildete Helfer durchgeffihrt werden. Sti~rkere Blutungen bedfirfen aber immer der i~rztlichen provisorischen Versorgung. Kann der Arzt den Unfallort nicht erreichen, dann ist der Pat ient so rasch wie mSglich in die n~chste Klinik zu bringen, damit Nase und Epipharynx schnellstens abtampo- nier~ werden kSnnen.

Die Tamponade sichert bei richtiger Anlage solange Blutungsfreiheit bis alle diagnostischen MaBnahmen wie ophthalmologische und rSntgeno- logische Untersuchung, Arteriographie und eventuell der Abtransport in eine Spezialklinik durchgeffihr~ sind. Bei li~ngerem Liegenlassen der Tamponaden kommt es infolge der Durchfeuchtung zu einem weniger


festen Sitz an der Sehleimhautwand. Deshalb kSnnen bei liegender Tamponade erneute Blutungen eintreten, wie aus versehiedenen Publika- tionen hervorgeht und wie wir selbst aueh beobaehtet haben. Zwar muB man STE~G~ zustimmen, da$ sie nicht so sehwallartig erfolgen, doeh bediirfen sie dringenden /irztlichen Eingreifens. Das gilt nieht nur ffir die Carotis interna-Verletzungen, sondern aueh fiir Blutungen im Bereich der hinteren Nase aus den Asten einer starken A. maxfllaris int.

Zur provisorisehen Blutstillung kann man aueh einen au]blasbaren Ballon einlegen, wie es KRAMPITZ und SEIFFV~I~T erdacht haben. Ffir schw£ehere Blutungen im Nasenraum leistet er gute Dienste. Bei st/~rkeren Blutungen aus den grSBeren Arterien schiebt sieh der Blutstrom aber in den Nasenrachenraum vorbei, und es entstehen Siekerblutungen. Um aueh bei st£rkeren Blutungen eine provisorisehe Blutstillung mit der Ballontamponade zu erreichen, mfissen starkwandigere Ballons beniitzt werden. Der yon O'Co~¢No~, McG~EGO~ u. SHADISI=f empfohlene Foley-Katheter erffillt diese Forderungen.

Bei st~rkeren Zertri~mmerungen des Mittelgesichts und der Seh~delbasis ist dafiir zu sorgen, da$ die frakturierten Knochentefle durch den Druek der Tamponade nicht auseinanderweiehen kSnnen. Daffir sind feste /~uf3ere Verbgnde empfohlen warden (t~EI~I~MANN U.a.). Bei der Tamponade ist in solehen F/~llen darauf zu aehten, da$ der N. opticus keinen Schaden nimmt.

c) Endgiiltige Versorgung

~) Differentialdiagnose

Die endg~iltige Versorgung traumatiseh bedingter Blutungen aus der Nase erfolgt am besten durch dan Facharzt. Bei leichten Blutungen aus der Nase werden die iiblichen Methoden wie Ver/~tzung, Tamponade, Ballon-Tamponade eventuell mit Unterkfihlung auf --20°C (BH:~- s T o ~ ) , Septumresektion usw. ausreiehen. Doch kann ein harmlos anmutendes Nasenbluten das erste Anzeichen einer foudroyanten Blutung aus den grol~en Gef/~l]en sein. Dann stellt sieh die Frage, ob diese Blutung aus dem Externa- oder aus dem Internagebiet stammt. Alle Register der rhino-chirurgischen Diagnostik sind zu ziehen, um die richtige Therapie einleiten zu kSnnen. Zweifellos ist man schon bei mittel- starken Blutungen bei der Inspektion der Nase in der Sieht behindert. Deshalb sollte die R6ntgendiagnostik der NebenhShlen und der Seh~delbasis bei traumatisehem Nasenbluten hie vernachl/£ssigt werden. Die systematisehe diagnostische Tamponade kann hin und wieder bei der Extrakt ion Itinweise geben, ob sich das verletzte Gef/£1~ im Externa- oder Internabereich befindet. Gelingt das nieht, was immer wieder vor- kommt, wie aus einer grof3en Zahl mitgeteflter F/~lle hervorgeht, dann

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darf mit der Arteriographie besonders bei schwallartigen Blutungen aus der hinteren Nase nicht gezSgert werden.

Eine weitere diagnostisehe Sehwierigkeit kann sieh einstellen, wenn die Blutungen aus dem Gebiet der Ethmoidalis gegen die aus der Carotis ext. stammenden abgerenzt werden miissen, t i ler kann bei Versagen der Arteriographie wegen der engen GefgBlumina nut die Aussehaltung der Externa-~ste bzw. die operative Kontrolle des Ethmoidalisgebietes Aufldi~rung bringen. Bei Blutungen aus der Ethmoidahs post. kann, ~de wir beobaehtet haben, das Gefi~B bei Frakturen so angeschnitten sein, dag sich das Hgmatom zwisehen Periorbita und Knoehenlamelle vorschiebt und dureh voriibergehende Selbsttamponade blutungsfreie Intervalle entstehen. Selbst t t~matome im Bereieh der Lider kSnnen sich dann nicht ausbilden, was die Differentialdiagnose zusatzlieh ersehwert.

Bei starken ZerstSrungen der NasenhShle kann eine Seitenlokalisation der Blutung in einem geringen Prozentsatz der Falle erschwert sein, besonders wenn die Blutungen yon den Arterien im hinteren Vomer- bereieh stammen.

Aus der Literatur lassen sich Prozentsiitze fiber das Verhgltnis der Blutungen aus dem Externagebiet, dem Ethmoidalisgebiet und der Interna direkt nieht zusammenstellen, da viele F~lle nicht publiziert werden. Man darf aber annehmen, dal3 die Blutungen aus der Interna und aueh aus der Ethmoidalis einen sehr geringen Prozentsatz, wahrscheinlich unter 3 °/o aller traumatisehen Nasenblutungen ausmaehen.

fl) Chirurgische Versorgung yon Blutungen aus dem Externagebiet: permaxill~re Ligatur der Maxillaris int.,

Ligatur der Carotis ext.

Die stiirkeren Blutungen aus dem Externagebiet sollten nach M6g- lichkeit immer auf rhino-chirurgischem Wege gestfllt werden. Die unangenehmen Blutungen aus verletzten Asten der Maxillaris int. im Bereich der hinteren oberen Nase sind hgufig nieht durch endonasale EingriHe allein zum Stehen zu bringen und man mug permaxillKr vorgehen. Wie wir an einer Reihe yon Patienten untersuehen konnten, weist die ~axillaris int. bei Patienten mit diesen starken Blutungen ein fiberdurchsehnittliehes Kaliber bis zu ihrer Teilungsstelle in unmittel- barer Nachbarschaft der zersplitterten lateralen Nasenwand auf. Der Druek in den Xsten bis zur Verletzungsstelle ist au$erordentlich hoeh. Die Blutung kann deshalb durch endonasale Tamponade auf die Dauer nicht beherrscht werden. In solehen Fgllen ist die Ligatur der Maxillaris int. dutch die KieJerh6hle naeh S]~IFF~T ffir den in der NebenhShlen- ehirurgie bewanderten Operateur die Methode der Wahl. Man kann dabei nicht nur die Maxfllaris int. sondern auch ihre einzelnen ~ste


unterbinden (DENECKE) und schaltet damit den Kollateralkreislauf aus. Nur in sehr seltenen Fallen gelingt die Blutstillnng bei Blutungen aus dem Externagebiet auch auf diesem Wege nieht. Wie dramatiseh sie verlaufen kSnnen, geht aus einer eigenen Beobaehtung wghrend des Krieges hervor, bei der nach Ausschaltung yon Maxillaris int. und Carotis ext. der vermeintlieh blutenden Seite die Blutung unvermindert weiterbestand, weft das verletzte GefgB genau an der hinteren Vomer- kante saB und yon der kontralateralen Seite gespeist wurde. Erst die Unterbindung der Maxillaris int. der Gegenseite braehte die Blutung zum Stehen (DENEcx]s).

Da die diffizile Teehnik der Unterbindnng der Maxillaris int. durch die KieferhShle nicht allen Operateuren gelgufig ist, die auf diesem Unfall- gebiet tgtig sind, ist die Ligatur der Carotis ext. nach Abgang der Lingualis (siehe S. 267) zur Stfllung stgrkerer Blutungen aus den Xsten der Maxilla- ris int. bis heute noch die gebrguehlichste Methode. Sie hat abet den groBen Naehteil, daB sie fern vom Blutungsort einsetzt und deshalb die gut ausgebildeten Anastomosen nicht ausschalten kann. Bei so grol~- lumigen GefgBen, wie sie sich in solchen Fiillen 5fter finden, kommt die Blutung nicht zum Stehen. Eine Fehlorientierung ~drd eingeleitet nnd das verletzte Gefgl~ im Internagebiet gesucht, was weitere Komplikatio- hen mit sich bringen kann.

y) Chirurgisehe Versorgung yon Blutungen aus der Carotis int. : Problematik, BlutstrSmungsrichtung in den Carotiden nach Communisligatur, praktische Folgerungen ffir die chirurgische Versorgung, intrakr~nie]le Internaunter- bindungen nach DANDY, intraarterielle Thrombininjektion in die Intern~ am Ver- letzungsor~, Varianten ~m Circulus Willisi und ihre praktischen Konsequenzen, aufsteigende Thrombose nach Internaligatur, endokranielle Sch~iden nach Interna-

ligatur, Lebensa]ter und Carotisligatur, Zeitaufwand, Besonderheiten

Die Therapie der Carotis int.-Verletzungen im Bereich der Keilbein- hShle mit schweren l~ezidivblutungen aus der Nase ist in den Lehr- biiehern des In- und Auslandes leider bis heute nieht ausreiehend dargestellt. Auf die grundlegenden neuen Erkenntnisse, die das therapeutisehe I tandeln entscheidend beeinflussen, wird nicht eingegangen. Zum Tell werden die Probleme nur gestreift. Die Durehsieht der wissenschaftlichen Publikationen fiber diese Frage, die in den letzten zwei Jahrzehnten im In- und Ausland in grofter Anzahl erschienen sind, ist geradezu ver- wirrend. Die zum Erfolg und aueh zum Mil~erfolg ffihrenden Mai3nahmen widersprechen einander so, daft selbst der erfahrene Opera~uer kaum in der Lage ist, eine klare Anweisung fiber das erforderliche Vorgehen zu erhalten. Das zeigt die Problemati/s der Versorgung dieser Blutungen. I m Folgenden soll ein Uberblick fiber den derzeitigen Stand der Erkennt- nisse und die therapeutisehen FoIgerungen gegeben werden.

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Da die Blutungcn aus der Carotis int. unter den normalen Druek- verh&ltnissen am Ort der Verletzung, d. h. im Bereich der KeilbeinhShle nicht endgfiltig zu versorgen sind, wird die Ligatur der Hals'ge/5[Je in solchen F~llen immer in Anwendung gebracht. Bekanntlich sind diese Ligaturen mit einer hohen Komplikationsrate belastet. Partieller oder kompletter Ausfall des Versorgungsgebietes im Gehirn, auch mit tSd- liehem Ausgang, stellen sich in einem hohen Prozentsatz ein. Da im Bereich der Carotiden ein ausgepri~gtes -- allerdings variantes -- Ana- stomosensystem mit der kontralateralen Seite besteht, hat man schon lange daran gedacht, sich diesen Kollateralkreislauf fiir die Versorgung des Gehirns nach Carotisligatur zunutze zu machen. Die Untersuchungen auf diesem Gebiet sind ffir die Versorgung der Patienten yon eminenter, zum Tefl lebensentscheidender Bedeutung. Es soll deshalb hier ausffihr- licher darauf eingegangen werden.

Ein Tell der Autoren ist der Ansicht, da$ die Interna-Unterbindung bei derartigen Blutungen das Mittel der Wahl ist. Eine andere Gruppe verlangt nach IAgatur der Carotis comm. und in einem Abstand von 8 Tagen die zusiitzliche Internaligatur, um den Nachschub aus der gleichseitigen Externa auszuschalten. Eine weitere Gruppe fordert die Communisligatur mit partieller Externaligatur, d. h. mit Externaligatur unter Offenlassen mindestens eines Arterienastes, um die Thrombose- gefahr in der Interna zu vermindern. Die Ursache dieser unterschiedlichen Auffassungen liegt einmal in den unterschiedlichen Ergebnissen nach den Eingriffen an den Halsarterien begrfindet. Vor allem aber beruht sie auf unterschiedlichen Beobaehtungen fiber die Blutstr6mungsrichtung in den Carotiden nach Communisligatur. W~hrend ein Teil der Autoren glaubt, dal~ der Blutstrom in der Interna retrograd, d. h. vonde r Interna zur Externa verl&uft, dem It i rn also Blur entzogen wird, steht die Mehr- zahl der Autoren auf dem Standpunkt, dab ein orthograder Blutstrom in der Interna besteht, durch den dem H i m zusgtzlich Blur aus dem Externabereich zugeffihrt wird. GULEKE mug in seiner 0perationslehre noeh 1953 feststellen, da$ die Meinungen fiber die StrSmungsrichtung im Interna- und Ex~ernagebiet nach Communisligatur einander ,,diametral gegenfiberstehen". Das gilt auch heute noch, obwohl in den letzten 2 Jah- zehnten sehr ausffihrliehe und genaue Untersuchungen auf diesem Gebiet angestellt worden sind.

Wegen der Bedeutung dieser Untersuchungen ffir das therapeutische t tandeln sollen ihre Ergebnisse hier kurz dargelegt werden, denn alle in der Unfallchirurgie des Gesichtes und Halses t~tigen Operateure werden sich mit diesen StrSmungsproblemen befassen mfissen, wollen sie nieht durch ihre Eingriffe schwerste unnStige Komplikationen erzeugen. Von Tall zu Fall werden sic dann aufgrund dieser Unter- suchungsergebnisse zu entscheiden haben, welches Gefg$ oder welche


Gef/tge sie bei schweren ar ter iel len B lu tungen aus der Nase zu un te rb in-

den und welehe sie offenzulassen haben.

Die Untersuehungen fiber die Strfmungsriehtung in den Carotiden naeh Com- munisligatur warden mit drei versehiedenen auf physiologiseher Basis beruhenden ~egverfahren wiihrend operativer Eingriffe am Hals beim Menschen durchgefiihrt. Nit jedem Verfahren wurden etwa 10--20 Patienten untersueht. Bei den Megver- fahren handelte es sich um das elektromanometrisehe Verf~hren (SWEET U. Mitarb., das thermoelektrisehe Verfahren (DENECKE) und das elektromagnetisehe Verfahren (HARDESTY U. Mitarb.). 1967 haben You3~ANs u. l~Iitarb, mit einer Kombination vort elektromanometrisehem und elektromagne~isehem Verfahren gearbeitet. Die Ergeb- nisse yon SWEET U. Mitarb. und DE~ECKE sowie yon YOUMANS U. Mitarb. stimmten praktiseh fiberein, wghrend die von HA~DESTr U. Mitarb. in einem bestimmten Prozentsatz der Fiille ein zum Teil untersehiedliehes 1%sultat hatten. Naeh unserer Auffassung kfrmen hieran nur die untersehiedliehen Anaesthesieverfahren sehuld sein, da SWEET U. Mitarb. und DENECKE ihre Untersuehungen in Lokalanaesthesie durehfiihrten, w~ihrend HA~DESTY U. Mitarb. mit Fluotann~rkose arbeiteten, also mit einem Anaesthetieum, das zu einer Erweiterung der Entarterien ffihrt. Einzelheiten fiber die Untersuehungen mfissen in den Originalarbeiten naehgelesen werden. Hier sollen nut die Untersuehungsergebnisse von ¥OUNA~S u. Mitarb. angeffihrt werden, die mit den meisten anderen iibereinstimmen. Yous~A~s u. Mitarb. lieBen die Unter- suehungsinstrumente an den GefgBen ffir mehrere Tage liegen und konnten auf diese Weise das untersehiedliehe Verhalten des Blutstroms naeh der Communisligatur wiihrend dieses ganzen Zeitraums kontrollieren. Sie sind damit einer Forderung naeh- gekommen, die wir sehon 1951 aufgestellt haben, mangels geeigneten Instrumenta- riums aber leider nieht selbst durehfiihren konnten. Bei ihren Untersuehungen fend sieh, dab es unmittelbar naeh der Communisligatur zu einem retrograden Blutstrom in der Carotis int., d.h., zu einem AbflieBen des Blutes aus dem Gehirn fiber die Extrena k~m. Aber schon nach einem Zeitraum yon 0--14 Std, durchschnittlich nach 2a/5 Std stellte sich der orthograde Blutstrom in der Interna wieder ein. Es wurde also Blur aus dem Externagebiet dem Him zugeffihrt, eine Beobachtung, die auch schon vie]e Kliniker anhand ihrer Fi~lle in Krieg und l%ieden gemaeht haben. Wiihrend bei dem retrograden/tlutfluB in der Interna ein Abflul~ aus dem Gehirn yon 8--30°/o zustande kam, wurden bei dem orthograden Blutflug etwa 38°/0 der norm~len Blutmenge dem ttirn zugeffihrt. Im ganzen fand sich der Kreislauf in der Interns w~hrend der ersten 24--48 Std nach Communisligatur noch ]abil, wurde aber danach -- offenbar dureh Zunahme des fiber die Kollateralen zustrSmenden Blutes -- stabil, bis er die oben angegebene Menge yon durehsehnitt]ieh 38°/0 des Normal- wertes erreichte.

Hieraus ergeben sich wicht ige pralctische Folgerungen ffir das Han-

deln bei unfa l lbedingten B lu tungen aus der I n t e rna :

1. Bes tehen dJfferentialdiagnostische Schwierigkei ten, ob eine B lu tung

aus dem Ex te rna - oder aus dem In t e rnageb ie t vor l iegt und ist m a n

wegen unst i l lbarer B lu tungen gezwungen, die Carotis ext. am Hals zu ligieren, well m a n die t r ansan t ra le Un te rb indung der Maxillaris int .

n ieh t beherrseht , dann sollte m a n mSglichst viele f~ste der Carotis ext. ]reilassen, u m ffir den Fal l einer doch bes tehenden Carotis i n t . -B lu tung

dieses oben dargelegte Wechselspiel n ieht nega t iv zu beeinflussen.

2. I s t die Gewighei t der Carotis in t . -B lu tung gegeben, dann sollte

m a n sieh zuniiehst mit der Communisligatur begni~gen, da sie in der Rege l

268 H.-J. DE~CKV. :

eine starke Druckentlastung a n der Verletzungsstelle bewirkt (AI~NULF; SWWWT u. Mitarb. ; TOUCAns u. Mitarb. u. a.).

3. Blutet es bei Internablutungen in der der Communisligatur fo]gen- den Zeit welter, was mehrfach beobachtet worden ist, dann sollte man nach abermaliger Freilegung der Gef~l~scheide die StrSmungsrichtung in der Interna mit einem der oben angeffihrten Untersuchungsverfahren feststellen und sich in seinem weiteren Handeln davon leiten ]assen. I s t das nicht m6glich, weft diese Apparaturen nur in sehr wenigen Kliniken zur Verffigung stehen, mu[~ man sich auf die Ergebnisse yon ¥OUMA~S u. Mit- arb. verlassen und einen orthograden Bluts t rom in der In terna nach durchschnittlich 2 8/5 Std annehmen. Eine weitere Druckentlastung kann dann in der Carotis int. nur durch die zusgtzliche Unterbindung der einzelnen A'ste der Carotis ext. zustande kommen, durch die das Blur nach den oben angeffihrten Untersuchungen der Carotis int. zufliei~t. Auf keinen Fall sollte man aber alle ~s te unterbinden, damit es in der In terna nicht zu der geffirch~eten aufsteigenden Thrombose mi~ ihren katastrophalen Folgen kommt, wie das nach Internal igatur wiederholt beobachtet worden is~.

Die yon den Neurochirurgen ffir ihre Belange empfoh]ene Unter- bindung der Carotis int. am Hals 8 Tage nach Communisligatur sollte man in allen Fi~llen yon traumatischer Internablutung in die I~asenh6hle wegen ihrer Gefahren ffir die Ernghrung des Gehirns nur im 5u[3ersten Not/all und nach Ersch6pfung aller anderen M6glichkeiten durchffihren. Die langs~me Drosselung des Gef~Bes vor der Ligatur kann die Gefahr der Hirnkomplikat ion zwar vermindern, doch mul~ man nach Ansicht und Beobachtung der meisten Autoren t rotzdem in einem hohen Prozent- satz damit rechnen (A~ULF; HEB~ER; K~OHT U. a.).

Wenn trotz der Ligatur yon Carotis commmfis und externa oder yon Carotis communis und interna weiterhin Blutungen aus der In terna bestehen, dann k o m m t die intrakranielle Unterbindung des Ge/Sfies nach DANDY in Frage, da die Blutung nur noch dutch gut ausgebildete Anastomosen yore Circulus arteriosus Wfllisi unterhalten werden kann. Dieser Eingriff ist ~ber nicht ungefiihrlich. In einem Fall, in dem er yon neurochirurgischer Seite abgelehnt worden war, und alle anderen 1Yial~- nahmen bereits ersch6pft watch, haben ~ r die intraarterielle Thrombin- in]elction in die Carotis int. am Verletzungsort mit sofortigem Erfolg und ohne nachfolgende Komplik~tionen vollzogen (D~]~cKw). Das ist aber nur in solchen F~llen erlaubt, in denen ein retrograder BlutfluB in der Carotis int. nachweislich weiterbesteht. Nach den Untersuchungen yon YOU~A~S u. Mitarb. sind diese Fi~lle au]~erordentlich se]ten.

Auch die anatomischen Untersuchungen yon K~AYE~BffI~L U. Mitarb., die eine prozentuale Au/schli~sselung der einzelnen Anastomosem6glich- Iceiten und Anastomosestdrken am Circulus Willisi zusammengestellt

Unfallchirurgie des Gesich~s und Ha]ses 269

haben, sprechen in dieser Richtung. Der hintere Abschnitt des Circulus Willisi, d.h . die arterielle Verbindung zwisehen dem StrSmungsgebiet der A. vertebralis und dem der Carotis int. ist aul~erordentlichen Schwan- kungen in der Ausbildung unterlegen. Aufgrund umfangreieher Unter- suchungen an der Leiehe sowie des Studiums der einsehl~gigen IAteratur kommen die Autoren zu folgendem Resultat: In 46°/0 der Fi~lle ist dieser Abschnitt des Cireulus ~¥illisi normal ausgebildet, in 29°/o ist er sehr welt, in 23,9% ist er sehr eng, in 2,250/0 fehlt er einseitig und in 0,25°/0 fehlt er beidseitig. Insgesamt ]i~l~t sich also sagen, dal~ die arterie]le Ver- bindung zwisehen dem Gebiet der A. vertebralis einerseits und dem der Carotis int. andererseits im Bereich des Cireulus Wi]lisi in 25--30°/o der Fiille schwach ausgebildet ist. -- Auch im vorderen Abschnitt des Circu- lus Willisi, der die Carotiden beider Seiten miteinander verbindet, sind Variationen gegeben. Schwach ausgebildete VerbLndungen in diesem Bereich versehlechtern den arteriellen Zuflul~ zus~tzlich und erhShen damit ddie Komplikationsrate.

Yergleicht man die arteriographischen Untersuchungen yon B~Av~ u. Mitarb. und Rov~A mit den Untersuchungsergebnissen yon K~A¥~N- ~OnJ~ u. Mitarb., so ]iiBt sich feststellen, dat~ sie praktisch zu dem gleichen Resultat gefiihrt haben. Diese arteriographisehen Untersuchungen sind allerdings bei Carotisthrombosen ausgef/ihrt worden, sodal~ sich hier bereits ein Kollateralkreislauf ausgebildet haben kann. -- Bei der Ver- wertung arteriographischer Untersuehungen muI~ man natiirlich daran denken, dal~ sic zwar fiber die Anlage yon Anastomosen Auskunft geben k6nnen, die Blutmenge, die in der Zeiteinheit bew~ltigt wird, aber nicht genau bestimmen ]assen.

Leider finder sich bei der Durehsicht der Literatur in den Sektions- protokollen der an Carotis int.-Unterbindungen verstorbenen Patienten hie ein Hinweis auf die Anastomosenverh~ltnisse im Bereich des Cireulus Wfllisi. Auch die F~lle, die sich trotz Carotis int.-Ligatur verblutet haben, sind nicht auf die Ausbildung dieser Anastomosen untersucht worden.

Aus dem Gesagten geht hervor, dal3 man mit der Ligatur der Carotis int. au/3erordentlich zuri~clchaltend sein muir, will man nicht in einem hohen I)rozentsatz der F~lle mit endokraniellen Komplikationen rechnen. Zu dem oben angegebenen Mindestmal3 yon 25--30°/0, die sich aus ungfinstigen Anastomoseverh~tltnissen im J~ereieh des~ Cireulus Wfllisi erkl~ren, t reten noeh die hinzu, bei denen es naeh der Interna-Unter- bindung zu einer aufsteigenden Thrombose bis zum Circulus Willisi gekommen ist. Um diese Thrombose naeh M6glichkeit zu vermeiden, hat man versueht, eine die Int ima sehonende Unterbindungstechnik zu entwicke]n (GvLv.x~; A ~ u L F ; X~LLIAN U. a.).

Es soll hier noeh die Auffassung yon H ~ B n n ~ , RAu u. L 6 ~ wiedergegeben werden, die sie in ihrem Werk, ,Aorta und groBe Arterien"

270 H.-J. DENECKE:

in dem Kapitel fiber die Verletzung der Carotiden wiedergegeben haben, und die auch mit der unseren fibereinstimmt : ,Von der Ligatur der verletzten Arterie ist eindringlieh zu warnen. Sie hat in bis zu 70°/o der F~ille eine Hemiparese zur Folge. It~ufig treten gleiehzeitig Itirnnervenausf~lle auf. Nahezu alle Kranken zeigen, wenn auch manehmal erst naeh vielen Jahren, eine deutliehe ttirnleistungsschw£ehe und vielfach psychische Auff/illigkeit infolge hirnatrophischer Ver~nderungen, die im Pneumenee- phalogramm naehweisbar werden. Angaben fiber die Hiiufigkeit neuro- logischer Ausf~lle nach Unterbindung yon nur 30--40°/0 sind auf Mit- erfassung der ehronischen Gef/il3ver~nderungen (Aneurysma, arterio- venSse Fistel) zurfiekzuffihren, bei denen die Prognose infolge des inzwisehen entwiekelten Umgehungskreislaufes erheblieh besser sein kann !"

Die umfangreiehen Statistiken, die A~NULF in seiner Monographie ,,Pathologie et Chirurgie des Carotides" zusammengestellt hat, und die insgesamt 5243 F/~lle aus der Literatur betreffen, sind ffir die Unfall- chirargie weniger maI3geblich, da sie zum Tell niehts fiber den Ort der Unterbindung aussagen. AuBerdem enthalten sie fiberwiegend ohne Untergliederung alle Erkrankungen, die eine Carotisligatur notwendig gemacht haben, also anch diejenigen F~lle, die sich fiber Jahre hinziehen, und bei denen sieh vor der Ligatur ein Kollateralkreislauf hat ausbilden kSnnen. Aber auch bei AR~ULF liegen die Prozentsi~tze der Mortalit~it bei der Carotisligatur bei 30--~0°/o . Hinzu kommen die F~lle, bei denen es zu postoperativen P~resen nnd Spi~tschi~den gekommen ist. -- Aueh aus der Statistik yon BRACKETT fiber Komplikationen naeh Carotisligatur ohne Berficksichtigung der verursaehenden Erkrankung geht eine Rate yon fiber 40 °/0 hervor.

Da die einzelnen Autoren nur fiber wenige F~lle yon Carotisligatur naeh Unfall verffigen, kSnnen sie keine grSi3eren Statistikem aufstellen. Es wi~re deshalb in Zukunft empfehlenswert, alle F~lle unter Berfick- sichtigung der Erkenntnisse fiber die Str6mungsrichtung in der Carotiden nach Communisligatur nnd fiber die Variationen am Circulus Willisi zu publizieren und dann in einer gut gegliederten Statistik zusammen- zufassen.

Die Ansicht, da~ das Alter des Patienten au/ die Vertr~iglichkeit der Ligatur der Carotiden einen Ein/lu/3 hat, d. h. dal3 die Ligatur yon Patien- ten unter 35 Jahren wesentlich besser vertragen wird als yon ~lteren Patienten, li~13t sich anhand unserer Beobachtungen nicht besti~tigen. Bei drei Kindern im Alter yon 16, 15 und 1 Jahr, bei denen die Carotis int. Ligatur wegen mehrere Monate bestehender unfallbedingter Bintungen, bzw. wegen eines Interna-Aneurysmas am ttals durchgeffihrt worden war, sahen wir Hirnausf~lle, die sich allerdings nach l~ngerer Zeit wieder zuriickbildeten. Bei dem einji~hrigen Kind kam es erst im Alter von

Unfallchirurgie des Gesich~es und HMses 271

31/2 Jahren zur Sprachentwicklung, wghrend sich die Extremit~ten sehon frfiher erholt hatten.

U m den Einfiug des Alters auf die Folgen der Carotisligatur zu untersuchen, hat PAYAN Versuche an g a t t e n angestellt. Dabei zeigte sieh, dag das H i m wi~hrend der Neugeborenenperiode gegen Isehi~mien relativ widerstandsfi~hig ist. Vom 10. Lebenstag an bib zur Geschlechts- reife am 50.--60. Lebenstag bestand dagegen eine i~uBerst hohe Sensibfli- t~t. Danach stellte sich wieder eine relative Resistenz ein.

Der Zeitau/wand, der zur Versorgung traumatisch bedingter Blutun- gen aus der In terna nf t ig ist, entspricht den Schwierigkeiten. Er betrggt nach den vielen, zum Teil sehr dramatisch verlaufenden Fgllcn in der Literatur 14 Tage bis 9 Monate. Eine Reihe grfBerer Eingrffi~e ist in dieser Zeit hi~ufig notwendig. Eine erhebliche Anzahl yon Patienten hat sich nach den Angaben in der Literatur innerhalb dieses Zeitraums auch in schweren Interval lblutungen verblutet.

Einige Besonderheiten, die man bei der Theraloie des schweren arteriellen Nasenblutens immer bedenken sollte, seien hier zur Ergiinzung noch kurz erw~hnt. McCon~mx u. B v . ~ s haben aus der Li teratur 20 bewiesene F/~lle yon rupturiertem sacculSrem Aneurysma des cavernf- sen Teils der Carotis interna mit sehwerem arteriellem Nasenbluten zus~mmengestellt. Die Aneurysmen sind in diesem Abschnit t der Carotis aul~erordentlieh selten. Sie k fnnen congenital odor a theromat fs bedingt sein und kommen spontan oder durch ein Trauma zur Ruptur . - - Unge- wfhnlich selten sind auch die kongenitalen Mifibildungen der Carotis int. am Hals, fiber die MIC~AZ~I u. NEWTO~ berichtet haben. Sie konnten bei einer hypoplastisch ausgebildeten Carotis int. die Einmi~ndung der Carotis ext. in den Carotissyphon arteriogralohiseh nachweisen. Welche katastrolohalen Folgen bier die Carotis ext.-Ligatur haben kann, geht aus den oben angeffihrten Statistiken hervor. - - Weitere Untersuchungen fiber Gef~8anomalien im Bereich des Gesichtes und des Halses, die in der Unfallchirurgie dieses Gebietes Bedeutung gewilmen kfnnen, s tammen yon BLAI~, ~ A I ~ D Y 11. BOUI%NE. - - Auf das sogenannte Rete mirable der Carotis und seine Besonderheiten sind Wwio~E~, HA~)A~]~]~ und MA~KI~A~ eingegangen.

Ein sehr seltenes Vorkommnis stellt auch die unfMlbedingte Blutung aus der Nase bei HSmophilie dar. A~]~zcTz u. HAYWA~]) haben fiber einen Fall yon schwerer Gesichtsfraktur bei einem H£mophflen berichtet. Zus~mmenarbeit mit den H~matologen ist erforderlich, da lokale Mal~nahmen nut yon beschr~nktem Weft sind. Auch Lokal- anaesthesie mit Suprarenin verminderte die Blutung kaum. Als lebens- ret tend bezeichnen die Autoren die digitale Gef~l~kompression wiihrend der Krisis.

272 H.-J. DENECKE:

8) Chirurgische Versorgung von Blutungen aus den Ethmoidalarterien

Verletzungen der Ethmoidalarterien sind haufig dureh Splitter]raktu- render IYase bedingt, die sieh in das Ethmoid und in das Orbitaldach fortsetzen (F~E~ZEL; PELUSE U. FISHLER U. a.). In der Literatur sind aueh Falle beschrieben, bei denen es durch Contrecoupwirkung zu Ethmoi- dalisblutungen kam (Ps~LVSE U. FISHLS~).

Der Ansicht yon PELVSE U. FIS~LE~, dal] die Ethmoidalis post. gewShnlich yon einem ldeineren Kaliber sei als die Ethmoidalis ant. und damit seltener zu foudroyantem ~qasenbluten Veranlassung biete, kann nu t bedingt zugestimmt werden. Wir erlebten einen Fall, bei dem die Ethmoidalis post. dureh Kopftrauma in nnmittelbarer Nahe der 0phthal- mica abgerissen war und 6 Woehen lang zu intermittierendem heftigstem Nasenbluten Anlal~ gab, das durch beiderseitige permaxillare Unterbin- dung der Maxillaris int. natiirlich unbeeinfluBt blieb. Erst die Unter- bindung des verletzten Gefal~es konnte die Blutung endgfiltig zum Stehen bringen. Nach unserem Dafiirhalten ist die Lage der Abril3stelle im Ver- ]auf der Ethmoidalis post. entseheidend ffir die Heftigkeit der Blutung und fiir den eventuellen Vorgang der Selbsttamponade und Selbsthei- lung. Solange ein kleiner Knochensplitter an der Abril3stelle hangenbleibt, mul3 mit intermittierenden Blutungen gereehnet werden. Die Diagnose kann aul~erordentlich schwierig sein, so dal~ haufig vergebliche Eingriffe an der Carotis ext. oder ihren Xsten vorgenommen werden. - - Da die Ethmoidalarterien dureh die fronto-ethmoidale Sutur hindurchziehen, liegen der I taupts tamm und seine Xste auf einer gewissen Strecke in einem kn5ehernen Kanal und k5nnen sich deshalb bei Verletzungen dieses zarten Knochengebietes nicht kontrahieren und retrahieren (PELVSE u. FISHLE~).

Die Diagnose dieser Verletzungen kann aul~erordentlieh sehwierig sein. Auch die versehiedensten RSntgenverfahren kSnnen den Oft der Verletzung in besonders gelagerten Fallen nieht erfassen, da schon kleinste Versehiebungen in der Sutur ein Einreil]en der Arterie oder ihrer ~ste bewirken kSnnen.

Wie aus den in der Literatur publizierten Fallen (KEcHT ; PELUSE U. FISHLEl~ U. a.) und aus eigenen Erfahrungen hervorgeht, ist die konservative Therapie bei massiven Blutungen nur ganz selten yon Erfolg. Die Intervallblutungen mit lebensbedrohlichem Verlauf haben wegen der diagnostisehen Sehwierigkeiten oft mehrere Eingriffe bedingt. Nach vergeblichen Eingriffen an den J~sten der Carotis ext. ist die Ligatur der Ethmoida~arterien das einzige therapeutisehe Mittel, zumal aus den Erfahrungen yon SCHO~STEI~ hervorgeht, dal~ auch die Unterbindung yon Carotis communis und interna am Hals infolge der

Unfallchirurgie des Gesichtes und H~lses 273

Anastomosen an der Sch£delbasis bei derartigen Blutungen erfolglos ist und den I)atienten durch eventuelle intrakranielle Komplikationen nur unnStig gef~hrdet. Die Unterbindung der Ethmoidalarterien innerhalb der Orbita vor dem Eintr i t t in den Canalis orbito cranialis wie sie GOOD¥~A~ und thCENZEL beffirwortet haben, ist der endonasalen Ver- sorgung mit Clips, wie sie I t ~ v ~ R ~ empfahl, aus Sicherheitsgriinden vorzuziehen.

3. Chirurgische Versorgung yon Blutungen in die MundhShle und den Rachenraum

a) Blutungen in die MundhShle Die traumatisch bedingten •lutungen in die MundhShle, die einer

chirurgischen Versorgung bedfirfen, t reten praktisch nur in Verbindung mit Organverletzungen, d .h . mit Verletzungen der Zunge und der Speiche]drfisen auf, und werden dort abgehandelt.

b) Blutungen in den Epipharynx Unfallbedingte Blutungen in den Epipharynx k5nnen aus dem Ver-

sorgungsgebiet der Carotis ext., aus der Carotis int. oder aus der Verte- bralarterie stammen. Sie sind zwar selten, nach Granatsplitterverletzun- gen, Halsdurchschiissen und Verletzungen durch Stichwaffen ~ber doch bin und wieder beobachtet worden. Vereinzelt ist im anglo-amerikanischen Schrifttum dar~uf hingewiesen worden, dal~ es auch bei der Adeno~omie zu einer Verletzung der Carotis int. kommen kann, wenn diese einen geschl~ngelten Verlauf aufweist (McKE~zIE u. Mitarb. u.a.).

Die Differenti~ldiagnose ist ~ul~erordentlich schwierig. Sie kann auger dutch die indirckte und die direkte Inspektion des Epipharynx, die aber nur bei nicht zu s$arken Blutungen oder im Intervall erfolgver- sprechend sind, nnr durch die Arteriographie gekl~rt werden. Bei schweren schwall~rtigen Blutungen hat zun~chs~ die provisorische Ver- sorgung durch feste Belloc-Tamponade 1 und wenn noch Zeit ist, die ~namnestische, rSntgenologische nnd arteriographische Differential- diagnose zu erfolgen. Die Un~erbindung des blutenden Gefal~es erfolgt am Huls yon aul]en (siehe S.276 und S. 282). Bei Blutungen yon der hinteren Vomerkante nach Fraktur (siehe S. 265) ist die Mgxillaris interna beiderseits permaxillar zu unterbinden ( D ~ s c x E ) .

c) Blutungen in den Meso- und Hypopharynx Bei traumatisch verm~sach~en Blutungen in den Meso- und Hypo-

pharynx, zu denen es bei penetrierenden Halsverletzungen und Pf~hlungs-

Die Schreibweise ,,Belocq" oder ,,Bellocque" is~ nach dem Biographischen Lexikon, ~d. I, S. 448, und nach ~ O S S ~ G in Heymgnn's Handbuch der Laryngo- logie und l~hinologie, Bd. III, S. 172, unrichtig.

18 Arch. kiin. exp. Ohr.-, ~as . - u. Kehlk.Hei]k., Bd. 191 (Kongrel~bericht 1968)

274 H.-J. DENECKE:

verletzungen kommen kann, k6nnen die Art und der Weg der Verletzung einen Hinweis auf Seite und H6he der Blutungsquelle geben. Bei groBen auBeren Halswunden bestehen keine Schwierigkeiten im Auffinden des blutenden GefaBes. Wenn aber auBere ~Vunden fehlen oder nur klein sind und sich die Bintung hauptsachlieh naeh innen ergieBt, ist die genaue Lokalisation von auBen unm6glich. Die Insioektion des Rachen- raumes hat dann zu erfolgen. Bei leiehteren Blutungen geniigt die indirekte Untersuehung, eventuell unter Kompression der Carotiden yon auBen.

Bei starkeren Blutungen ist sie natiirlich vSllig unzureichend. Man muB dann die dire/de Untersuchung am gespannten Pharynx in aller Eile und unter gutem Absaugen des Blutes durchffihren. Sie kann mit dem Boyle-Davis-Spatel, der praktisch in jedem Krankenhaus zur Verfiigung steht, oder mit der Bruststiitze erfolgen. Gut gerichtetes Licht, am besten aus der Stirnlampe, ist Voraussetzung. Der Oto-Rhino-Laryngologe, der heute die Tonsillektomie und die Tumorchirurgie am gespannten Pharynx mit dem Boyle-Davis-Spatel beherrschen sollte, bzw. mit der Bruststiitze mit offenem Spatel umzugehen gelernt hat, wird den Ort der Blutung auf diese Weise leicht finden. Allerdings kann es bei star- kerer Blutung passieren, dab der Blutstrahl quer dureh den Pharynx spritz~ und das verletzte GefaB bei unzureiehender Beleuehtung zunaehst auf der falschen Seite gesucht wird. Trotz der Efle, die immer in solehen Fallen geboten ist, muB man ffir gutes Licht sorgen. Man wird den I r r tum dann rasch erkennen. Die sichere Seitenlokalisation vor dem Eingriff yon auBen ist dringend anzuraten und die Untersu- ehung in Pharynxspannung in allen Zweifelsfallen auszufiihren, denn wie aus der Li teratur hervorgeht, ist in vereinzelten Fallen zunachst auf der falsehen Seite unterbunden worden (STE~El~).

In geeigneten Fallen kann man den diagnostischen Eingriff auch dahin erweitern, dab man das blutende GefaB vom Pharynx her mit der Klemme faBt und auf diese Weise eine vorlaufige Blutstillung oder ein Eind~mmen des Blutstroms erzie]t. Auch die Umstechung des angeldemm- ten Ge/g[3es kann durch den Geiibten von bier aus erfolgen. Die Gefahr einer Mitverletzung der Carotiden sollte dabei aber immer bedaeht werden.

Gelingt es bei starken Blutungen und umfangreichen Verletzungen nieht, den Bluts t rom auf diese Weise zu vermindern, dann wird sofort die Intubation mit anschlie[3endem /estem Abstop]en des Pharynx vorgenommen, um bis zur endgfi]tigen Versorgung des blutenden Gef~Bes yon auBen ein AbflieBen des Blutes in die Luft- und Speisewege zu verhindern. Die Blutungsquelle kann nun beim langsamen Ziehen der Tam- ponade aufgedeekt werden.

Stehen die Ins t rumente zur Pharynxspannung nicht zur Verfiigung oder fehlt es an entsprechend gesehulten ~rzten, dann hat bei stfirmiseh


verlaufenden Blutungen die digitale In tubat ion mit anschlieBender fester Tamponade des Rachens und Absaugen der Lunge in aller Eile zu erfolgen. Man k o m m t damit rascher und sicherer zum Ziel als mit der Tracheotomie. Nun steht Zeit fiir den Transport in eine Spezialklinik oder ffir das Richten der Ins t rumente zum Eingriff yon auBen (siehe S.275) zur Verffigung. - - DaB vor der Ligatur yon Carotis communis und interna dringend zu warnen und die Gef/iBplastik anzustreben ist (It]~B~RE~; AR-~-ULr U. a.), wurde oben sehon hervorgehoben.

Bei welt klaffenden tIalswundcn und sehweren arteriellen Blutungen erfolgt die Revision auch bei Mitverletzung des Pharynx selbstverst/ind- Iieh am sichersten und schnellsten von augen. Die Kontrolle yon innen zur Seitenlokalisation, zum Eind/immen des Blutstroms und zur Be- hebung der Luftnot ist dann natiirlich nicht erforderlich.

Die MSglichkeiten zur Versorgung der blutenden Gefi~/3e sind an anderer Stelle in all ihrer Problematik dargestellt (siehe S. 275, S. 276 und S. 282). Bei Mitverletzung des Pharynx unterscheidet sich das Vorgehen insofern yon den fiblichen Eingriffen an den Gef/iBen als unbedingt daffir zu sorgen ist, dab alle Ligaturstellen, Gef/iBn/ihte und -plastiken durch entspreehende plastische MaBnahmen gedeckt werden (siehe S. 323). Dabei ist darauf zu aehten, dab sie in der postoperativen Phase trotz der Zugwirkung des Schluckaktes zum Pharynxlumen hin keinesfalls freigelcgt werden k6nnen, auch wenn die Pharynxnaht nicht h/ilt. MuB ein Pharyngostoma aus anderen Grfinden erhalten werden, so sollte ebenfalls immer eine siehere Protektion der versorgten Ge[g[3wunden erfolgen. Bei grSBeren dutch Unfall bedingten Substanzverlusten ist eine der bekannten Methoden zur Gef/iBprotektion (GvL]~KE ; D~]~CKE ; CO~LE¥ u. a.) in Anwendung zu bringen, wobei man die sp/iteren rekon- s t rukt iven MaBnahmen am Pharynx in Rechnung stellen muB.

4. Chirurgisehe Versorgung yon Blutungen in den Larynx nnd die Trachea

Zu direkten Blutungen in den Larynx und die Trachea kommt es praktisch nur bei Verletzungen dieser Organe, die meist mit Luftnot verbunden sind. Da die Luftnot dann im Vordergrund des Geschehens steht, soil die Versorgung dieser Blutungen dort mitbesprochen werden (siehe S. 327).

5. ehirurgisehe Versorgung nach scharfen Verletzungen der HalsgeNlle

a) Ligatur der Carotis ext. und ihrer ~ste am Hals

Blutungen aus tier Carotis ext. und ihren J~sten nach Stich-, SchuB-, RiB- oder Schnittverletzungen werden dureh Ligatur proximal und distal yon der Verletzungsstelle gestillt, ohne dab man eine Rekanali- sierung des Gef/iBes anstreben mfigte. Die Unterbindung hat dabei

1S*

276 H.-J. DENECKE:

mSglichst welt distal, d. h. in der N~ihe der Verletzungsstelle zu erfolgen. Einmal wird dadurch der Kollateralkreislauf ausgeschaltet, zum anderen ist die Unterbindung der Carotis ext. wegen der Gefahr der retrograden Thrombosierung in die Interna hinein doeh nicht immer ganz ungef~hr- heh. M. H:ERI%MAI~lq hat in acht F~llen yon Externa-Unterbindung Hirnver~nderungen feststellen kSnnen, die sich zwar zum Teil nut ence- phalographiseh naehweisen lieSen, zum Teil aber doeh StSrungen bis zur Hemiplegie verursaeht haben. Leider fehlt in seiner Arbeit die Angabe fiber den Ort der Ligatur. Eine retrograde Thrombosierung zur Interna wird sieh nach Externaligatur nur entwickeln kSnnen, wenn die Unter- bindung in der 1NiChe der Carotisgabel vorgenommen und nieht mindestens ein Ast der Externa o]/engelassen wird, ein Vorgehen, das immer dringend anzuraten ist.

Die Suehe nach dem blutenden Gefi~$, so einfaeh sie in der Regel ist, kann dann ersehwert sein, wenn nut eine ldeine t tautwunde vorliegt und die Verletzung das Gefi~$ bei einer wesentlich anderen Kopfha]tung t ra f als die, in der der Pat ient untersueht, bzw. operiert wird. Verschiebun- g e n d e r Bindegewebsfaseien, Muskeln, ttalseingeweide und der Haut k6rmen dem Blutstrom den Austrit t nach au~en weitgehend verwehren und den Verletzungsweg verschleiern (siehe S. 363).

Besteht keine Mitverletzung des Pharynx, so bringt die Ligatur des verletzten Gefiii3es keine weiteren Probleme mit sich. Die Technik kann in den Operationslehren naehgelesen werden ( SAU]~I~BI~VC~ ; GUL]~KE U.a.).

b) Ge]g/3plastilcen und Ligatur der Carotis communis und interna am Hals

Bei den Verletzungen der Carotis communis oder interna durch scharfe Gewalteinwirkung yon aul3en bestehen keine diagnostischen Schwierig- keiten. Die Therapie stellt dagegen grol3e Anforderungen an die Kennt- nisse des Operateurs.

Vor der Ligatur dieser Arterien wird heute eindringlich gewarnt (siehe S. 269), da sie in bis zu 70°/o der F~lle Itemiparesen mit gleiehzeitigem I~irnnervenausfall zur Folge hat. Die Behandlung soll naeh Ansicht der meisten Gef~i~chirurgen in so/ortiger Wiederherstellung des arteriellen Blutstroms durch seitliche 5Taht, End- zu-End-Anastomose oder Implan- tat ion einer Gefi~13prothese bestehen. A~NULF spricht in diesem Zusam- menhang yon einem konservativen Vorgehen am Gefi~]3, dem er das nicht konservative mit Opferung des Gef~131umens gegeniiberstellt. Die Technik mit Hiffe eines intrainminalen Shunts wird bei der Gef£1~- plastik al]gemein als besser und komplikationsfreier angesehen, als die Eingriffe in I typotermie und unter Kompression (H~Bw~w~ u. a.).

H£ufig wird die Unfallsituation jedoch bei starken Blutungen ein sehnelles Handeln am Gefi~13 erfordern. Die kleinen Gef~13defekte an

Unfallchirurgie des Gesichtes und I-Llses 277

den Carotiden lassen sich zwar dutch direkte Kompressionen und zusi~tz- liehes Abstopfen der Wunde fiir kiirzere Zeit einigermal~en beherrsehen. Das Ausbluten der Pat ienten auf dem Transport in die Spezialklinik kann damit meistens verhindert werden. Bei gr6Beren Defekten der Carotis communis und interna aber ist eine tempor~re Versorgung auf diese Weise ffir einen langeren Transport nieht m6glieh. Wenn dann die nStige instrumentelle Ausrfistung fehlt oder ein entsprechend geschu]ter Operateur nieht zur Verfiigung steht, mul~ auf die Gef~Bplastik verzichtet und die Ligatur vorgenommen werden.

Die Carotis communis sollte wenn m6glich so unterbunden werden, dab die Carotisgabel ]reibleibt, damit die kollaterale Versorgung des Gehirns aus dem Externagebiet nicht verhindert ~ r d . Diese setzt nach den Untersuehungen yon ¥OV~IANS U. Mitarb. durehschnittlich 2 a/5 Std nach Communisligatur ein (siehe S. 267). I s t es bei Mehrfaehverletznngen erforderlieh, auf~er der Carotis eommunis auch ~s te der Externa zu ligieren, so sei man damit so zuriiekhaltend wie m6glich, um den postoperat iv einsetzenden Bluts t rom yon der Externa zur In terna nicht unnStig einzusehri~nken. Bei zus~ttzliehen Verletzungen im Bereieh yon Pharynx, Larynx oder Gesiehtsschadel wird dann zur Blutstfllung nieht die Carotis externa selbst, sondern nur einer ihrer ~s te unterbunden, bei schwerem arteriellem Nasenbluten z. B. die Maxillaris interna auf t ransantra lem Wege.

DaB zusatzlieh al]gemeine Mal~nahmen zur Verbesserung der Hirn- durchblutung wie Infusion, Transfusion, Kreislaufstiitze, Hypothermie und anderes nicht vernaehl~ssigt werden dfirfen, ist selbstverstitndlieh.

I s t die Internaligatur bei Verletzungen aus einem der oben angefiihrten Griinde nieht zu umgehen, so darf die Unterbindung des distalen Stumpfes nicht unterlassen werden. Iqach den Beobaehtungen yon Wi?sT u. a. kann es aus diesem Stumpf zu Interva]]blutungen erheblichen AusmaBes kommen, aueh wenn sich bei der Operation kein Blut aus dem Lumen entleert. Erkl~rung dafiir geben die Untersuehungen yon Yov~;A_~s u. Mitarb., die in diesem Gefi~$ unmit te lbar naeh der Unter- brechnng des Blntstroms Sehwankungen in der Str6mungsrichtung feststellen konnten (siehe S. 267).

c) Chirurgische Versorgung arterio-ven6ser tvisteln Die arterio-ven6sen Fisteln zwisehen den Carotiden und der Jugularis

int. k6nnen sich auf der gesamten Strecke finden, auf der die Gef~13e am Hals in enger Nachbarschaft zueinander liegen, l~ach einer Statistik yon HEBE~ER machen die Carotis-Jugularis-Fisteln 8,1°/0 aller arterio- ven6sen Fisteln des K6rpers aus. Am h£ufigsten finden sie sich zwischen der Carotis communis und der Jugularis int. (nach A ~ V L F in 63°/0). l~elativ selten sind sic zwischen der Carotis int. und der Jugularis int.

278 H . - J ,DENECKE :

(200/0) und zwischen der Carotis ext. und der Jugularis int. bzw. ext. (13°/o) anzutreffen. Ausnahmsweise kann es auch zu einer Fistel zwischen A. vertebralis und V. jugularis kommen (DOST). Die Diagnostik ist in den letzten Jahren ausfiihrlich in den Monographien yon HEBEaER und Aa~ULF dargelegt worden und bietet anhand der klinischen Symptome (Schwirren, Kreislaufinsuffizienz, 1Nicoladoni-Branhamsches Zeiehen usw.) und der Arteriographie keine Schwierigkeiten.

Die ehirurgische Versorgung der Fisteln ist schon allein wegen der Kreislaufst6rungen, aber auch wegen der Gefahr einer Ruptur dringend anzuraten. Die Fisteln ohne Aneurysmabildung sollten eine ge/#i[3. plastische Versorgung der Arterienwand durch Naht oder Deckung des Defektes mit Venen- oder Kunststoffstreifen (patch) erhalten. Von HEBV, aEa U. Mitarb. wird die alleinige Ligatur des Fistclganges ebenso abgelehnt, wie die Ligatur der Arterie selbt. Auch die Fisteln mit arteriellem Aneurysma sind gefai~plastisch entsprechend zu versorgen. Auf jeden Fall sollte man das Arterienlumen der Carotis communis und interna zu erhalten versuehen (siehe S. 269).

Die rasche Erholung des Kreislaufs nach der operativen Behandlung gr6gerer arterio-ven6ser Fisteln, wie sie GULEKE, AI~NULF, HEBEI~E!a, SKALKAES U. a. sahen, konnten auch wir beobachten: Ein junger Mann mit einer traumatiseh bedingten arterio-ven6sen Fistel in H6he der Carotisgabel erholte sich yon einer schweren Kreislaufdekompensation nach der Gef/~gplastik so gut, dag er 14 Tage nach der Operation den fiber I000 km langen Ful3marseh yon Heidelberg nach Pommern antreten und ohne Schwierigkeiten zuriicklcgen konnte.

6. Chirurgische Yersorgung der Folgen stumpfer Traumen der Carotis interna

a) Posttraumatische Carotisthrombose Ein Krankheitsbfld, das erst im letzten Jahrzehnt mehr Beachtung

gefunden hat, obwohl es durch VE~NEUIL schon im Jahre 1872 verifi- ziert wurde, ist die post traumatisehe Thrombose der Carotiden nach s tumpfem t ta ls t rauma. Betroffen werden davon die Carotis communis und vor allem die Carotis interna. Obgleich die Frfihdiagnose nach F6DISCH u. KLoss ,,beinahe in allen F£11en entscheidend ffir das Schick- sal des Pat ienten ist", werden in einem hohen Prozentsatz der Fi~lle Fehldiagnosen gestellt und Fehlbehandlungen eingeleitet.

Zuni~chst seien zur Orientierung einige neuere statistische Daten gegeben. Nach WE~HEIM steht das Trauma als Ursache der Carotis- thrombosen mit 13°/0 bereits an dritter Stelle. Die Alterskurve hat im 3. und 4. Lebensjahrzehnt ihren H6hepunkt und unterscheidet sich damit um mehr als 10 Jahre v o n d e r der nichttraumatischen Thrombose (F6DIscH u. KLOSS). Das m~nnliche Geschlecht ist h~ufiger betroffen

Unfallchirurgie des Gesichtes und Hglses 279

als das weibliche. Eine Differenzierung der Ursachen des Traumas ergab, dab es sich in 42o/0 um Verkehrs-, in 12°/0 um Berufs- und in 13°/0 um Sportunf£]le handelte. In 12 °/0 waren Sehl£gereien und in 21 °/0 verschiedenartige Anl~tsse die Ursache. Die Ausfallserscheinungen am t t i rn ste]len sich in der Regel erst nach einem meist symptomenfreien Intervall yon Stunden, Tagen oder Monaten ein. F/~DISCtt u. I(LOSS fanden bei einer Zusammenstellung yon 70 Fallen ein durchschnittliches Interval l von 1 bis 2 Tagen, PIccoLi u. ZOTTI beobachteten einen Fall, bei dem die L~hmung allerdings erst 21/2 Monate nach dem Trauma auftrat . Bei den diagnostischen Schwierigkeiten ist es verst£ndlich, dal3 Fehl- diagnosen und unnStige Eingriffe am Sch/tdel oft genug erfolgen. Bei Itemiplegie und Bewul3tlosigkeit wird an die MSglichkeit der Carotis- thrombose oft gar nicht gedacht, zumal der Pat ient selbst das Trauma oft nicht ernst genug nimmt. Wie YAMADA u. Mitarb. mit l~echt betonen, stehen die falschen Angaben des Pat ienten fiber den Unfallhergang der richtigen Diagnose oft im Weg. Hinzu kommt, da~ die Aufkl~rung des wahren Sachverhalts besonders bei Kombinat ionst raumen yon t tals und Sch~del erschwert wird, wenn sich Kopfwnnden nachweisen lassen, w~hrend am /~u~eren Ha]s keine Anzeichen einer Unfallfolge bestehen.

Am schwierigsten ist die Di]/erentialdiagnose gegeniiber intra/craniellen Blutungen, da die Symptomat ik der beiden Erkrankungen erstaunlich £hnlich sein kann. F6DISCE u. KLOSS sehen eine der MSgHchkeiten einer klinischen Differentialdiagnose in der unterschiedlichen Reihen- folge des Auftretens der Symptome. W/~hrend es bei der intrakraniellen Blutung erst zu den Zeichen des Hirndrucks und dann zu den motori- schen StSrungen kommt, stellen sich bei der Carotisthrombose in der Regel zuerst die neurologischen Herdsymptome und dann die Bewuf3t- losigkeit ein. Eine endgiiltige Kl£rung bringt erst die Arteriographie, die in Zweifelsf/~llen immer sofort vorgenommen werden mul3. Darin s t immen alle Autoren iiberein. AuSerdem werden die 0phtha lmodynamo- metrie bzw. die Ophthalmodynamographie, die Kompression der gegen- seitigen Carotis unter den entsprechenden VorsichtsmaSnahmen, das E E G und andere neurologische Untersuchungsverfahren zu Hilfe gezogen.

Die pathologisch-anatomische Grundlage der Erkrankung haben unter anderem FODISCH U. KLOSS an einer Anzahl eigener F/~lle und an den aus der Li teratur verwertbaren Befunden studiert. Sic kommen zu dem Sch]uB, dal3 eine Liision der Ge]~ifiwand, sei es durch Zug-, Druck- oder ScherungskrKfte erfolgen muB, damit sich eine Thrombose entwickeln kann. Diese MSglichkeit ist im Bereich yon Carotis communis und interna infolge der topographisch-anatomischen Lage der Gefal3e bei s tumpfen Traumen gegeben, da sie fast wahrend ihres gesamten cervicalen Verlaufs der barren, nur wenig gepolsterten Wirbelsaule

280 H.-J. DE~CKE:

auflicgen und sowohl yon aul~en als auch yon innen nur durch eine relativ diinne Gewebsschicht gegen Traumen geschfitzt sind. Doch ist mit der Gef/~ltwandseh~digung erst der Ansto$ zu weiteren morphologischen Ver~tnderungen an dcr In t ima gegeben. Die t raumatisch bedingte Carotisthrombose vermag sich ,,nut nach Kombinat ion mehrerer und verh/~ltnism/~$ig selten zutreffender Umst~nde zu entwickeln, Umst/~nde, welche die klassischen Voraussetzungen fiir die Thromboseentstehung, n~mlich Xnderung im Bau der Gef~$wand, in der BlutstrSmung und in tier Blutzusammensetzung erfiillen". Die Gef/~$wandsch~digung wird entweder durch direkte Gewalteinwirkung auf das Gef~$ selbst oder dureh Druck des Gef/~$es gegen die t IWS besonders bei Dorsalflexion ausgelSst. Interessant sind in diesem Zusammenhang die Untersuchungen yon BAV~GA~T~'~, tier allein durch gezieite Uberdehnung der Gef/~$- wand eine vSllige Thrombosierung des Lumens erzeugen konnte. V~D- ~ E u. S~AY sind sogar der Auffassung, alas eine direkte Gef/~$wandsch/~digung dutch das Trauma gar nicht nStig ist, sondern sehon ein t raumatisch bedingter Spasmus als auslSsendes Moment genfigt.

Die Thrombose n immt ihren Ursprung am h/~ufigsten yon der Gegend tier Carotisgabel und zwar in etwa 60O/o . In etwa 30O/o sind die In terna und in etwa 10% die Communis das Ausgangsgebiet.

Einige ungewShnliche F/ille aus der Li teratur seien bier kurz angefiihrt: W/~hrend das auslSsende Trauma in der Regal yon aufien auf die Carotis einwirkt, finder sich doch eine Reihe yon F/~llen, bei denen die Gef~$wandsch~digung yon der MundhShle her z. B. bei P]iihlungs- verletzungen erfolgte. Auch bei Kindern karm es zu post t raumatischen Carotisthrombosen kommen. G I ~ r ~ o u. Mitarb. haben dieses Krank- heitsbild bei einem 2j~hrigen M/~dchen beobaehtet, das in tier Tonsillen- gegend ein stumpfes Trauma mit einem Stock erlitten hatte. M I L L ~ u. AYw~s bcrichten yon einer Internathrombose bei einem Kind, die sich 24 Std nach Tonsillektomie entwickelte. Die Arteriographie deckte einen Thrombus in der In terna auf, der das Gef/~f3 yon 2 cm distal tier Carotisgabel bis zum Carotissyphon auf die tt~]fte einengte und yon bier aus vSllig verschlo$. G~EI~SON u. ZO~TA fanden bei einem llj/~hrigen Knaben eine Carotisthrombosc nach einem stumpfen ~ul~eren Hals- t rauma. Das Kind verstarb nach 7 Tagen unter den typisehen Sympto- men. G~NT~OMO beobachtete eine Thrombose nach Pistolenschu$- verletzung am Hals. Es war dabei zu keiner makroskopisch sichtbaren Sch~digung des Gef/~$es gekommen. Der Autor n immt deshalb an, dal~ es sich um reflektorische Vorg~nge am Gef/~$ gehandelt haben mu$.

Die Erfolgsaussichten dcr Therapie sind nicht sehr ermutigend, steigen aber mit der Friihdiagnose. Die medikamentSse Therapie besteht in dam Versuch, einerseits die I t i rndurchblutung zu vcrbesscrn, andererseits das Wachstum des Thrombus mit Antikoagulanticn zu stoppen,


naeh V~DBI~E u. SPAY ein sehr unsicheres Vorhaben. Von den vor- gesehlagenen chirurgischen Verfahren (Ganglienbloekade, Grenzstrang- resektion, Eingriffe an der Arterie selbst) seheint nur die ]ri~hzeitige Thrombektomie eine gewisse Aussieht auf Erfolg zu haben. Doeh sollte man den Patienten naeh V~DRIS~E u. SPAY bei Feh]en schwerer Ausfallserseheinungen diesem nicht ungefahrliehen Eingriff nieht aus- setzen. Auf der anderen Seite soll aber die Thrombose auch nicht alter als 48 Std sein und die Sehadelbasis noch nieht erreieht haben, da eine Rekanalisierung des Gefages sonst unm6g]ieh erseheint.

YAMADA u. Mitarb. haben aus der Literatur 52 Falle zusammengetragen, yon denen 31 ohne und 21 mit Thrombektomie behandelt wurden. Von den 31 nicht operierten Fallen starben 17, wahrend die rest]iehen 14 mit schweren Ausfallserseheinungen ffir immer arbeits- unfahig blieben. Von den 21 operierten starben 3 ; bei 12 blieben sehwere Schaden zurfiek, wahrend 6 wieder arbeitsfahig wurden. Auch diese Autoren empfehlen eine m6gliehst frfihzeitige Opera t ion .

F6DISCg u. KLoss weisen darauf bin, dab es aufgrund tier vorliegenden Statistiken nieht mSglich ist, einen Vergleich zwischen den einzelnen Methoden anzuste]len. ,,Wie problematiseh die Aussage fiber den jeweiligen Therapieerfolg ist, beweist die Beobaehtung yon Kmc~- MAIR, bei der sieh das Gefag naeh zweimaliger Thrombenausraumung ein drittes Mal durch einen Blutpfropfv6]lig verseh]o~, der Pat ient aber t rotzdem bis auf eine geringe Rest lahmung wiederhergestellt werden konnte. Die Zahl der iiberlebenden nieht behandelten Falle mag zur Unterstfitzung daffir angefiihrt werden, daB ein Uberleben nieht immer als Therapieerfolg angesehen werden darf."

Der Oto-Rhino-Laryngologe, der mit den stumpfen Traumen des Halses yon auBen und besonders aueh yon innen konfrontiert wird, sollte immer an die MSgliehkeit ehler Carotisthrombose denken und bei den geringsten Symptomen ohne Zeitverlust die Arteriographie sowie die fibrigen neurologisehen und ophthalmologisehen Untersuehungs- verfahren veranlasseD, selbst wenn die neurologischen Ausfallsersehei- nungen nur flfiehtig und ftir wenige Tage auftreten.

DaB es bei Operationen am Hals aueh dureh den Hakenzug zur Aus- 15sung einer Carotisthrombose kommen kann, liegt auf der Hand. Es ist deshalb empfehlenswert, die freigelegten Gefage so vorsiehtig wie mSglieh beiseite zu h a r e m

b) Carotisaneurysma nach Hyperextensionstrauma Dureh ein typisches Hyperextensionstranma des Halses beim Auf-

fahrunfall ist es naeh einer Beobachtung von LAI u. Mitarb. zur Aus- bildung eines Aneurysmas der A. earotis int. gekommen. Bei nicht krankhaf t verandertem Gef£Bsystem ist ein derartiges Vorkommnis

282 H.-J . ])ENECKE :

ungewShnlich selten, wie die Antoren betonen. Die Theraloie erfolgte dnrch Unterbindung der Carotis int. am Hals, die in diesem Fall zu Itirnnervenausfgllen ffihrte.

7. Chirurgische Versorgung der Verletzungen der Vertebralarterie

Bevor auf die Unfallehirurgie der A. vertebralis n/~her eingegangen wird, sollen noeh einige anatomische Besonderheiten erw/ihnt werden, die ffir die Diagnostik, insbesondere ffir die Arteriographie aber aneh ffir die Therapie yon Bedeutung sein k6nnen. Bei angiographiseh-tensiometrisehen Untersuehungen fand C~AST, dab die Vertebralarterien beider Seiten unterschiedlieh im Lumen angelegt sind, und zwar ist die reehte in zwei Drittel aller untersuchten F/ille enger als die linke. RICKV~AC~v~ hat topographiseh-anatomische Studien besonders fiber den suboccipitalen Abschnitt der Arterie angestellt. Er land, dab die dorsale Umbiegungsstelle vom sagittalen in den frontalen Verlauf 3--5 mm hinter dem Querfortsatz des Atlas liegt. Der Durchmesser der Arterie kann bier betr/iehtliehen Schwankungen unterliegen und zeigt nnr ganz selten eine l~bereinstimmung zwisehen reehts und links. Varia- tionen im Verlauf der Arterie sind in diesem Bereieh mit Variationen in der Ausbildung des Atlas verbunden. Itiiufig land sieh an der Massa lateralis des Atlas fiber dem Suleus arteriae vertebralis eine Knoehen- spange ausgebildet, die die Arterie fiberdaehte. In einigen Fallen war die Spange so stark, dag sie mit dem dorsalen Atlasbogen einen knSeher- hen Kanal bfldete. Von 133 Prgparaten konnte das zweimal reehts, ffinfmal links und siebenmal beidseitig gefunden werden. Auch GuLs, K~ weist in seiner Operationslehre auf solehe kn6chernen Umhfillungen der Arterie in diesem Bereieh hin. In einem Fall fand RICKEZ~BACgE~, dag das Foramen transversarinm des Atlas rechts fehlte. Die Arterie drang unterhalb des Atlas in den Wirbelkanal ein. Im 1. und 2. Absehnitt kann ein ausnahmsweise hoher Eintr i t t des Gefgges in die Foramina transversaria der oberen Halswirbel vorliegen. Eine seltene Anomalie ist auch yon U~IDO besehrieben worden, der eine Verdoppelung der Vertebralis bei gleiehzeitigem Fehlen der A. thyreoidea inf. naehweisen konnte. Ahnliche Besonderheiten haben WITAS und LwCA beobaehtet.

Wie wiehtig die Kenntnis dieser anatomisehen Besonderheiten ffir die Chirurgie des Gef~ges ist, liegt auf der Hand, MiBerfolge bei der Punktion lassen sieh daraus erkl/iren. In ehirurgischer Hinsicht k6nnen die Schwierigkeiten, die dieses an sieh schon nieht einfaehe Operations- gebiet bietet, noch erheblich vergrSBert werden. Aus allem geht hervor, dab man sich in der Diagnostik am besten der Arteriographie bedient.

Die Blutungen aus der Vertebralarterie ergieBen sich je nach der Art des Traumas in den Epipharynx (siehe S. 273) oder selten naeh augen.


Es kann aueh zur Aneurysmabildung mit Selbsttamponade kommen. In der Regel sind dig Blutungen nach KOTTNER I, II , I I I sowie nach HER- L¥~ oder Da0~Ea gut zu versorgen. In sehr wenigen Fgllen kann der t~tickflu[3 aus dem Sch~delinneren fiber die Basilararterie oder extra- eraniell fiber Anastomosen in H6he des Atlas zur Vertebralis der Gegen- seite, zur Oeeipitalis oder zur Cervicalis ascendens der gleichen Seite so stark sein, dal~ die zusgtzliehe Ligatur der Vertebra]is oberhalb der Verletzungsstelle, bzw. die Ligatur der extrakraniellen Anastomosen erforderlich wird. Ganz besonders gilt das fiir Verletzungen in HShe des 1. und 2. Halswirbels, wo die Blutstillung durch Unterbindung herbei- gefiihrt werden mul3, da Tamponbehandlung erwiesenermal3en night zuverlassig ist (GuLEKE). Gerade bei Verwundungen in diesem Bereieh mit und ohne Aneurysmabildung finden sigh hgufig zusatz]iehe Infektionen, die dort infolge des Venenreichtums einen septischen Charak- ter annehmen kSnnen. Das Stil]en yon starken Blutungen in dem entspreehend ver~nderten Gebiet kann manehmal techniseh kaum ]Ssbar erseheinen. Man kann es verstehen, dab SA~E~BRUCH 1934 die Unter- bindung der Vertebralarterie ,,ira Bereieh der Strecke 3 zu den sehwierig- sten Aufgaben der Chirurgie" z~hlte. 1953 betonte GULEKE, da[J, wenn es in diesem Gebiet erst einmal aus einem Aneurysmasack blutet, ,,der Eingriff mitunter yore Erfahrensten abgebrochen werden mul3".

Wir sind aufgrund unserer Erfahrung bei Vertebralisb]utungen und aufgrund anderer Operationen im Bereieh des Bulbus venae jugularis und der umgebenden Seh~delbasis der Ansicht, dab gerade das operative l~tistzeug der oto-rhino-laryngologischen Chirurgie einen wesentliehen Beitrag in der Versorgung derartiger Verletzungsfolgen an der Vertebral- arterie leisten kann. Die Ausleuehtung des tiefIiegenden Operations- gebietes mit Stirnlampe, Lupe oder gar mit dem Operationsmikroskop, sowie das Pr~tzisionsinstrumentarium der heutigen Ohrchirurgie bieten in erfahrener Hand eine gewisse Gewghr, die sonst verlorenen Patienten noeh zu retten. Nach unseren Beobachtungen w/~hrend verschiedener Operationen in dieser Gegend kommen zu den oben schon angefiihrten mSglichen anatomisehen Besonderheiten weitere anatomisehe Erschwer- nisse yon Seiten des KSrperbaus des Patienten yon Fall zu Fall hinzu. Der Zugangsweg zum driLten Abschnitt der Vertebralarterie ist, wie er in. den Operationslehren yon SAC~RBRUOH, GULEKE und anderen darge]egt wird, in seiner Weite und Ubersicht abh~ngig yon dem Winkel zwisehen der oberen HWS und der lateralen posterioren Seh~delbasis. Bei einem Langsch~de] ist der Weg kiirzer und breiter, da der Winkel grSBer ist. Beim Breitsch£del ist er entsprechend langer und bei fallender Seh~tdelbasis info]ge der Verkleinerung des Winkels auch enger. Eine besonders gute Ausleuehtung mat der Stirnlampe ist dann erforderlich, will man nieht durch den Eingriff zerstSrend wirken. Hier soll eine eigene

284 H.-J. DENECKE :

B e o b a c h t u n g k u r z a n g e f i i h r t w e r d e n , u m die S c h w i e r i g k e i t e n zu er lgu-

t e r n , a u f d ie m a n i n d e r a r t i g e n F ~ l l e n t r e f f e n k a n n .

Bei dem Pat . Dr. H . W . w~ren 1944 naeh einer Grsnatspl i t tcrver letzung des Hslsbereiehs drei Stecksplit ter ent fernt worden, w~hrend einer in HShe des 2. Hsls- wirbels li. wegen seines sehwierigen Sitzes belassen worden war (Abb. 10). Da immer

Abb. 10. Grsnatspl i t terver le tzung mit Aneurysma der A. vertebrsl is und septischem Prozel] an den Venen im Bereich des zweiten Ha]swirbels. Der Pfeil zeigt auf den Splitter. Dahinter befindet sich ein Clip yon einer neurochirurgischen Blutstillung. Die vom Mund aus einge]egte Sonde zeigt in t~iehtung auf den ProzelL Glficldicher- weise wurde das Aneurysma dureh diese Sondierung nicht er5ffnet (siehe Fallbericht)

Temperaturen und Kopfschmerzen auftraten, wurde 1951 yon neurochirurgischer Seite aus ein Extrakt ionsversuch un te rnommen aber wcgen starker Blutung abgebrochen. 1958 wurde yon oto-rhino-laryngologischer Seite der Versuch gemacht , den in den Pharynx vorgewSlbten ,,Abscel~" peroral zu er5ffnen und gleichzeitig den Splitter zu entfernen, da er Ursache immer wieder auftretender zum Teil septischer Temperaturen war. Der Versuch miBlang -- wie sich sparer herausstellte zum Gliick des Pat . Im t t e rbs t des gleichcn gahres sollte der Splitter wegen der fort- bestehenden Beschwerden yon einem vorderen Zugangsweg aus entfernt werden. W/~hrend des Eingriffs kam es zu einer massiven Blutung, die such nach sofortiger Ligatur der Vertebralsr ter ie nach KidTTSER I unbeeinfluf~t weiterbestsnd. Deshalb wurden wir zugezogen und f ibernahmen die bereits 5 Std wghrende Operation.

Es zeigte sich, daf~ das sauber pr~parierte 0perat ionsgebiet yon vorn direkt auf eine Blutung aus einem Vertebral isaneurysma in HShe des 2. Halswirbels fiihrte. Es mul]te sich also um einen ungewShnlich starken retrograden Blutflul~ in diesem


Gef~l~ handeln. Da nach unserer Erfahrung diese Blutung veto vorderen Zugangs- weg aus nicht zu stillen war und sich dem sehr erfahrenen neurochirurgischen Vor- operateur auch der latero-posteriore Zugangsweg nach BERECZELLER 11. ](LTPLER bei diesem Pat. nicht bew~ihrt hatte, entschlossen wit uns zu einem kombinierten anterior-lateralen Zugangsweg. Das Operationsgebiet wurde unter Herunter- klappen aller Weichteile, aber unter Schonung des M. sternoeleidomastoideus und der Nerven naeh dorsal fiber den Warzenfortsatz erweitert. Vor Erreichen des Atlas zeigten sieh infizierte Narbenmassen, die die Freilegung des Gefiil3es zwisehen Atlas und Schgdelbasis erschwerten. Da es sich um einen Breitseh~de] mit seitlieh tief- stehender Sch~delbasis handelte, war der Zugangsweg besonders beeng~. Die Liga- turen rutschten an dem groBlumigen GefgB infolge der derben Narben und der Lage des Gef~il3es ab. Deshalb mulRe die Arterie oberhalb des Atlas durchtrennt und hier sofort gefa~t und ligiert werden. -- Sollte auch dieses Vorgehen die Ligatur wegen anatomisch besonders enger Verh~ltnisse nicht ermSglichen, dann ist die partielle Petrosektomie unter Mitnahme eines Teils des Warzenfortsatzes und unter Schonung yon N. facialis, Labyrinthbloek, Porus acustieus int., Carotis int., ]3ulbus V. jugularis und Pauke erforderlich. Danach steht mehr Raum zur Verftigung. Der Eingriff diirfte ffir den Ohrehirurgen kein unlSsbares Problem darst.ellen. -- Wegen der schon lange w5hrenden Operation wurde der Eingriff auf Wunsch des Vor- operateurs nach der Blutstillung abgebrochen und die Splitterentfernung vertagt. Nach Verlegung des Pat. und internis~ischer Vorbehandlung wurde der Splitter 8 Tage sparer in Lokalanaesthesie unter abermaligem Zurfickklappen der noch nicht fest- verklebten WeichteiIe yon uns entfernt: ~'aeh Fortnahme des Processus transversus des 2. ttalswirbels ffihrten Wollfgden in eine Absce~hShle, die his an die Dura des Halsmarks reichte und den Granatsplitter enthieR. Er war nun unschwer zu ent- femen. Mit ohrchirurgischem Instrumentarium wurde die knScherne Abscel~- hShle so ges~ubert und geformt, dal~ sie nach entspreehender Weichteilaufffillung primgr ausheilte. Eine postoperative Schw~che der gleichseitigen Hirnnerven, die sich naeh 14 Tagen wieder verlor, ist sicher nicht auf eine oberhalb der Ligatur entstandene Thrombose mit Seh~digung der Medulla im Sinne WALLE~BERGS zuriiekzuffihren, sondern wahrscheinlich dureh den Druck der Haken wahrend der beiden langdauernden Operationen bedingt.

Eine ~thnliche Deobachtung yon s tarkem re t rogradem Blutflul~ in der Vertebralar ter ie is~ yon EARLY u. Mitarb. publ izier t worden, die ein Ver tebra l i saneurysma in HShe des 2. u n d 3. t ta lswirbels bei Vorliegen derber Narbenmassen wegen rezidivierender B l u t ung in den P h a r y n x operieren mu6ten . W/~hrend wit den I to r izonta l sehni t t yon vorne fiber die Warzenfor tsatzspi tze nach h in t en als bre i ten Zugang w/thlten, empfehlen diese Autoren, die den Fal l in oto-rhino-laryngologischer und neuroehirurgischer Zusammenarbe i t 15sten, den lateralen Zugangsweg nach D ~ x ~ R . Sie operier ten ebenfalls un te r Schonung der Nerven u n d des M. sternocleidomastoideus u n d wahl ten als Anaesthesieverfahren die Lokalanaesthesie.

Negat ive Folgen wie aufsteigende Thrombosen haben wir auch yon der hoehsi tzenden einseit igen Vertebral is l igatur n ich t gesehen. EARLY U. Mitarb. er lebten ebenfalls keine Ausf/~lle. Diese Tatsaehe k a n n aber dami t zusammenhangen , daI3 die Ligatur im 3. Abschn i t t des Gef/tl~es nu r in Fal len mi t s ta rkem re t rogradem BlutfluI~, also mi t einem gut

286 H.-J. DENECKE :

funktionierenden Anastomosensystem ausgeffihrt werden mug. Auch DANDY sah in 20 und TSNNIS in 5 Fgllen bei einseitiger Ligatur keine Komplikationen. Die beiderseitige Ligatur der Vertebralarterie soll nach DA~DY mit dem Leben nieht vereinbar sein (zit. naeh TSN~IS). Deshalb ist D~N]~Rs Vorschlag, bei foudroyanter retrograder Blntung zuni~ehst die Vertebralis der Gegenseite zu ligieren, um den Blutstrom etwas einzud~mmen, auf keinen Fall zu empfehlen. Allerdings ist yon WENDLE~ U. SC~XDLIC~ fiber einen Fall beriehtet worden, bei dem es nach traumatisch bedingtem Verschlug beider Vertebralarterien zu Sprachst6rungen kam. Er mug den beiderseitigen Versehlul? also fiberlebt haben.

Wer sieh die operationsteehnisehe Versorgung dieser Blutungen mangels der nStigen Erfahrung nieht zutraut, mug eine provisorisehe Versorgung vornehmen und den Patienten nach entspreehendem Druck- verband einem Spezialisten zuffihren. Bei Blutnngen aus der Vertebral- arterie in den Nasenraehen ist naeh Art der Belloe-Tamponade vorzugehen, der Epipharynx aber roll auszuffillen.

Naeh allgemeiner Ansieht, auch naeh der der Gef~gehirurgen, ist eine Rekanalisierung der Vertebralarterie oder der Ersatz der Gefggwand auBerhalb des Sehgdels wegen der relativen Enge des Lumens bis heute aussiehtslos. Bei sti~rkeren Blutungen, die anf Tamponade nieht stehen, ist deshalb die Unterbindung des Gef/~Bes der einzige Weg zur ge t tung des Patienten.

8. Chirurgische Versorgung der Verletzungen der grol~en Halsvenen

Die Verletzungen der groBen ven5sen Gef/~ge am Hals k6nnen bei penetrierenden Halswunden insofern ein Problem darstellen, als sie besonders in den unteren Halspartien zu Lu]tembolie ffihren k6nnen. Bei der operativen Kontrolle dieser Halsverletzungen (sieheS.363) ist yon vornherein grSgte Vorsicht geboten, damit nicht w/~hrend des Eingriffs eine derartige Komplikation auftritt . Bei gleichzeitiger Mit- verletzung des Luft- und Speiseweges ist ein unbemerktes Abfliegen des Blutes in den Speiseweg mOglich, wenn sich die Wandschi~digung am Speiseweg unterhalb des Oesophagusmundes befindet. Das AbflieBen yon Blur in den Luftweg und in den Pharynx wird durch Aspiration bzw. durch Ausspeien yon Blut aus dem Munde sofort bemerkt. Es soll betont werden, dag infolge kulissenartiger Verschiebungen kein Blut dureh den Wundkanal nach auBen treten muB, wenn die Stellung des Halses und der Muskulatur im Moment des Unfalls eine andere war als zum Zeitpunkt der Untersuchung und der Operation. Auf diese M6glich- keit ist unter anderem von GREItrENSTEIN, KnnSSNE~, JONES, STEIN u. a. hingewiesen worden.

Unfa,llchirurgie des Gesichtes und Halses 287

V. Un~a,llchirurgie der ~ulleren Nase und der Nasenhiihle

1. Entwieklung der Un~allchirurgie der Nase in diesem Jahrhundert

I m Rahmen der Unfallchirurgie des Gesichtes spielen die Verletzun- gende r Nase eine besondere Eolle. Da sie nicht nur auf die/~nBere Nase besehr/~nkt sind, sondern h/~ufig auch das ~XTasenseptum, die Nasen- museheln und die benaehbarten pneumatisehen l~/~ume betreffen, sollte tier die Nasenverletzungen behandelnde Arzt auch immer die Unfall- ehirurgie dieses gesamten Gebietes beherrschen. Das trifft besonders ffir die Verletzungen im Bereieh der Nasenwurzel und der Glabella zu, bei denen die pneumatisehen R/~ume sehr oft mitbeteiligt sind.

In frfiheren Zeiten waren es vor allem die K_riege, in denen sieh die Verletzungen h/inften und die Probleme tier Versorgung akut wurden. Die Publikationen fiber die Unfallchirurgie tier Nase waren deshalb vorwiegend Erfahrungsberichte fiber Kriegsverletzungen. Aus dem Kriege 1870/71 berichtete KAHLEB fiber 2130 Gesichtsverletzungen mit nur 89 Nasenverletzungen, bei denen wiederum nur 48real der Knochen beteiligt war. Aus dem 1. Weltkrieg konnte er fiber 300 Nasenverletzun. gen mit vielfacher Knochenbeteiligung berichten. ~qach dem 1. Welt- krieg erlebte die rekonstruktive iNasenchirurgie durch JosEPh, LEXEB, G~LL~ES U. a. im Zusammenhang mit der groSen Zah] der kriegsbedingten Defekte eine intensive Weiterentwieklung. Die Erkenntnisse aus dieser Zeit gereiehten den Verletzten des 2. Weltkriegs zum Segen. Auch dieser wurde zum groBen Lehrmeister, da die Zahl tier Verletzten abermals um ein Vielfaehes anstieg.

PEBWITZSCItK¥ sagte 1951 in seinem groBen Erfahrungsberieht: ,,Die relativ seltenen Gesiehtsverletzungen pftegen meist in zeitlich groBen Abstanden vorzukommen. Die Vergleiche fiber die Brauchbarkeit der angewandten Methoden sind deshalb nur aus der Erinnerung mSglieh und infolgedessen wenig zuverlassig." Das gilt heute infolge der Zunahme der Verkehrs-, Berufs- und Sportunf/~lle nur noeh bedingt. Viele Kliniken des In- und Auslandes sind permanent mit der Behandlung yon Verlet- zungen beseh/~ftigt und kSnnen - - anders als zu Kriegszeiten -- in Ruhe und Umsieht und in Zusammenarbei t mit den versehiedensten Fach- disziplinen Diagnostik und Therapie der Unfallfolgen durchffihren. Das hat aueh zu einer Weiterentwicklung der Unfallehirurgie der Nase in den letzten 2 Jahrzehnten geffihrt. Die Erfahrungen der Pioniere frfiherer Zeit wurden mit neuerarbeiteten Methoden, die der J~sthetik des Gesichtes in besonderem MaBe Reehnung tragen, kombiniert. Vielen Patienten wird dadureh, selbst naeh sehwersten Traumen der Nase die Rfiekkehr in das Berufs- und Gesellschaftsleben ohne Beeintraehtigung ermSglicht. Ein Tyeho de Brahe mfil~te heute nieht mehr eine kfinstliche

288 H. - J . DENECKE :

Nase aus Gold benutzen und ein Michelangelo nicht mehr eine die Gesichtszfige vSllig entstellende H6cker-Schief- und Breitnase ertragen.

Die Ansichten der Autoren fiber die Behandlung der Nasenverletzun- gen stimmen auf vielen Gebieten fiberein, divergieren abet auf anderen weitgehend, wie aus den neuesten Bearbeitungen hervorgeht. Da a]le teehnischen Einze]heiten in Lehrbfichern und Monographien (GmLIEs u. MILLAlCD; CONVERSE U. Mitarb.; BRow~ u. McDowELL; SE~CEn; AVBRY u. Mitarb.; GO~RBAND U. Mitarb.; DENECKE u. MEYER; STARK; BATTLn U. a.) ausffihrlich and gut bebildert dargestellt sind, soll hier nur auf bestimmte Kernfragen eingegangen werden, die im Laufe der letzten 2 Jahrzehnte eine Fortentwicklung oder einen Wandel erfahren haben. Nach ErSrterung diagnostischer Fortschritte sol] die Frage, wie bei frischen Unfallverletzungen Entstellungen, funktionelle MiBerfolge und Waehstumsschgden der kindlichen I~Tase verhindert und dadurch Nachoperationen vermieden werden kSnnen, besprochen werden. Bei den Ersatzplastiken ist die Diskussion fiber die verschiedenen Lappenarten undihre Entnahmegebiete in einigen Punkten sehr hart : W~hrend die einen vor allem Wert auf Farbe und Konsistenz der t Iau t ]egen und die Schg- den, die an sichtbaren Entnahmestellen zurfickbleiben oder die St6rung der regionMen Einheiten fiir unbedentend erachten, versuehen die anderen die regionalen Einheiten unter allen Umst~nden zu wahren oder wiederherzustellen und nehmen dabei lieber einen Mange] in Farbe und Qualitgt der Haut in Kauf. Auch der EinfluB yon Mehrfachverletzungen auf die Frfih- und Sp~tversorgung soll hier besprochen werden. -- Uberschnei- dungen mit dem geferat , das L. B. S~FERTH 1954 vor dieser Gesellschaft gehalten hat (Archly Band 165, Seite 2--17) sind nach M6glichkeit vermieden worden.

2. Chirurgische Yersorgung der Nasenverletzungen dureh stumpfe Traumen

a) R5ntgenologische Untersuchungsver/ahren Die stumpfen GewMteinwirkungen auf die Nase durch Schlag oder

Sturz mfissen stets eine eingehende Spezialuntersuchung mit genauer r6ntgenologischer Kontrolle erfahren, damit eine fachgerechte Behand- lung frfihzeitig einsetzen kann. Die Erfassung feinster Frakturen ist oft gar nieht so einfach, da die seitlichen R6ntgenau/nahmen, die beim UnfMl gleichzeitig den Gesichtssch£del erfassen so]len, zu hart sind, und feine Frakturlinien fiberstrahlt werden (MAL~NAC; BROW~; FRi?HWALD U.a.). Das ist besonders bei Kindern der Fall (MALI~AC ; GOSSE~EZ ; GINESTED U.a.). Bei der Auswertung der iiblichen seitlichen Aufnahme besteht aul~erdem die Gefahr, dab die normalen anatomischen Linien im Nasen- bein, wie sic z. B. der Sulcus ethmoidalis hervorruft, als Frakturlinie

UnfalIchirurgie des Gesichtes und HMses 289

gedeutet werden (LoI~ENZ; MITTEI~MEIER u. a.). Auch die 6fter kr~ftig ausgebfldete Sutura nasofrontalis kann zu Fehldiagnosen AnlaI~ geben (LORENZ).

Deshalb sind bei allen Unf~tllen zus~tzlich zur seitlichen Sch~delaufnahme sehr weiche seitliche Nasenau]nahmen erforderlich. Wenn aueh sie unbefriedigend sind, werden Aufnahmen in anderen Richtungen angefertigt. Die yon CAPnosA u. ZATVASKY und yon BIENIAS an einem gro~en klinisehen Krankengut erprobte Okklusionsau]nahme, bei der die Nase mit Aufnahmerichtung yon cranial auf einen zwisehen den Z~hnen fixierten Film projiziert wird, kann besonders dann wertvolle Hilfe leisten, wenn Weiehteilschwellungen im Bereich der Nase das Palpa- tionsergebnis verschlechtern. Aueh fiber traumatisehe Septumver~tnderungen gibt sie einwandfrei AufschluB. Das Aufnahmeverfahren, das von BIENIAS, LORENZ u. a. in seiner technisehen Durehffihrung ausffihrlich beschrieben ist, muB allerdings versagen, wenn besondere anatomische Verh~ltnisse am Seh~del vorliegen: Ein vorspringendes Stirnbein oder ein zurfiekverlagerter 0berldefer maehen die Darstellung der Nase auf diesem Wege unm6glich, da die tangential zum Stirnbein geriehteten R6ntgenstrahlen den kn6chernen Nasenanteil dann nieht ungest6rt er- f a s s e n .

I m letzten Jahrzehnt sind immer wieder Schichtverfahren in Anwen- dung gekommen (BucEET, DULAC U. P~_ILLE~ ; BOZZI; TXNZE~; SWNECHAL U. a.). Zwar mu~ man E. G. MAVEn zustimmen, dal~ die einfaehen R6nt- genaufnahmen der Nase in den meisten FAllen Aufkl/~rung bringen, doeh stellt die Sehiehtaufnahme insofern eine Weiterentwicklung und Verbesserung der Diagnostik dar, als sie dem 0pera teur beim Einriehten genauere Auskfinfte fiber die Lage der Fragmente gibt. Die yon SENECHA~ u. DULAC erarbeitete und empfohlene Aufnahmetechnik, bei der die Strahlenrichtung senkrecht zur Ebene des Nasenriiekens verl£uft und der Abstand der Bilder 1,5 em betr~gt, gibt einen besonders klaren Auf- sehlu~ fiber die Frakturverh~ltnisse z. B. auch im Naseninnern (Abb. 11 und 12). Diese Aufnahmerichtung ist der Schiehtung im Frontalschnit t wie sie z. B. yon AUBA~I~C u. Po~o~ in ihrer Monographie fiber die Radio- anatomie des Kopfes empfohlen wird, vorzuziehen. In der postoperativen Phase erm6glieht sie eine genaue Kontrolle fiber die Lage der Fragmente. SE~ECH~ U. DUL~C sind der Ansieht, dal~ diese Teehnik mit der yon DULAC entwiekelten Appara tur ]eieht durehzuffihren ist. - - Auch die Frakturen am Nasenboden, also im Bereieh des harten Gaumens lassen sich naeh TiNZEa dureh die Tomographie deutlich erfassen. Der Nasen- boden mu~ dabei orthograd abgebildet werden. - - Die ins Siebbein hinein verlau]enden Nasen]rakturen lassen sieh ebenfalls am siehersten durch das Sehichtverfahren verfolgen. Da die Tomographie bei den Gesichts- seh/~delfrakturen ohnehin oft herangezogen wird (blow out-Frakturen

19 Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Kehlk.Iteilk., ]~d. 191 (Kongrel~bericht 1968)

290 H.-J. D~,NECKE :

I I I

Abb. 11. Tomographie bei Nasenbeinfraktur nach SE~EC~AL U. DVLAC. I u n d II bezeichnen die Ebenen der Schichtaufnahmen [bus S~NEO~L U. Mitarb. : Ann. Chir.

plast. 11, 251 (1966)]

Abb. 12. Schichtbild einer Nasenbeinfraktur mit Septumfr~ktur nuch SENECHAL U. DULAC. Die Dislokation der Nasenbeine (1 und 3) und des Septums (2) sind deutlich

zu erkennen [bus SE:bTECHAL u. Mitarb. : Ann. Chir. plast. 11, 25t (1966)]


u. a.), mii•te sie sieh aueh bei der Unfallnase ohne Sehwierigkeiten ein- fiihren lassen.

b) Messungen der Lu]tdurchgiingigkeit Ffir die Beurteilung der Unfallfolgen in funktioneller Hinsicht und

die Bewertung der einzelnen Operationsverfahren in dieser Richtung ist die Einffihrung einer objektiven MeBmethode fiir die LuftstrSmung in der Nase auBerordentlieh wichtig. Welche der zahlreichen in den letzten Jahren entwickelten Methoden (NoLTv~ u. Mitarb., 1967; 1~. FI- SCHER, 1967; ARV~NTSSCHILD, 1966; MASI~G, 1965; COSTLY,, 1963; CRAIG U. Mitarb., 1965; SOLOMON u. Mitarb., 1965; CON~EL, 1966 u. a.) die geeignetste ist, ]~13t sieh zur Zeit noch nicht sagen, doch sollte man sieh international fiir die pr/i- und postoperative Kontrolle auf eine Methode einigen, damit die chirurgischen Verfahren und ihre funktionellen Ergebnisse objektiv miteinander vergliehen werden kSnnen.

c) Versprengung yon Fremdmaterial Bei der Untersuehung ist daran zu denken, dab FremdkSrper un-

bemerkt yore Patienten und sogar ohne Hautdefekt in die Tiefe der Nase gelangen kSnnen, wenn sie z .B . durch das Nasenloch eindringen. HEIDES hat darfiber berichtet. Auch die kleinen wiirfelfSrmigen Glassplitter, wie sie bei Autounf/illen entstehen, kSnnen auf diesem Wege eindringen. IDE u. Mitarb. haben kfirzlich einen Fall beobaehtet, bei dem sie aueh wahrend der Operation Eintr i t t und Weg der entfernten Splitter nicht feststellen konnten. Wie oben schon erwahnt (siehe S. 245), sind derartige Fremd- kSrper rSntgenologisch nur schwer zu diagnostizieren (Abb. 13). MARIUPOLSKY Abb. 13. Der eingelagerte Fremd- berichtet yon einem groBen Nasen- kSrper (Sekuritglassplitter) in fremdkSrper aus Aluminium, das bei der seitlichen kNasenwand wird 270°C bis 800°C geschmolzen war, und ers t auf einer sehr weichen der sich deshalb im R6ntgenbild nicht R6ntgenaufnahme sichtbar

darstellte. - - DaB ]eder diagnostizierte Fremdk6rper sobald wie mSg- rich entfernt werden muB, ist selbstverst/~ndlich.

d) Reposition /fischer Frakturen der iiu]Teren Nase Leider werden die s tumpfen Nasentraumen sowohl vom Patienten

a]s auch yon einem Tell der in dieser Richtung wenig geschulten ~4rzte als Bagatell/iille abgetan. Wertvolle Zeit ffir die chirurgische Behandlung

19.

292 H.-J. DENECKE:

geht dadurch verloren. Auch bei Mehrfachverletzungen wird den Nasen- traumen oft nicht gentigend Beachtung geschenkt. Manche funktionelle und kosmetische StSrung der Nase kSnnte durch einen richtig indizierten und rechtzei~ig ausgefiihrten Eingriff verhindert werden. Eingriffe zu einem sp/~teren Zeitpunkt verlangen, wenn die Narben lest und die Knochenfragmente in falscher Stellung eingeheflt sind, wesentlich schwierigere und aufwendigere 0perationen.

J

' . . . . . . . . .

Abb.14. Einrichten der dislozierten lqasenpyramide. (Aus DENECKE u. MEYER: Plastisehe Operationen an Kopf und Hals, Bd. I. Berlin-GSttingen-Heidelberg:

Springer 1964)

Die technische Durchfiihrung der Reposition /rischer Frakturen bereitet in der Regel keine Probleme (Abb. 14). Wenn sie nicht ohne Weiteres gelingt, so scheue man sich nicht, sofort ein Decollement oder eine Decortication durchzuffihren und die verlagerten Fragmente unter Sicht einzurichten (I~AG~ELL; SE~C~; l~It1~MANN U.a.). Dabei kSnnen gleichzeitig unfallbedingte StellungsstSrungen der Flfigel- und Dreiecks- knorpel im Sinne der korrigierenden Chirurgie nach AUF~IC~T, SAFIA~, I~ODE, ~V[ALBEC, KAZANJL~N, CONVEICSE, FOMON, SELTZEI~ U. &. versorgt werden.

e) Un/allchirurgie des Septums -- auch beim Kind

Septumh/~matome grSBeren AusmaBes sollten in den ersten Tagen entfernt werden (Dv,~wc~:~; MwYE~ u.a.) , damit eine Kontrolle auf Knorpelfraktur und -dislokation durchgeffihrt werden kann. Das Reponieren des frakturierten und dislozierten Septumknorpels und insbesondere seine Reimplantation in die Columella im Sinne von S~LI~- GEE, GALLOWAY U. a. sollte immer sofort vorgenommen werden und kann


ohne langen Kliniksaufenthalt geschehen. Wird das vers~umt, dann erschweren Narben die Nachkorrektur und geben bei spi~ter notwendig werdender Geradestellung nicht selten zu Septumperforationen Anlal~. Vor der Entfernung der Septumfragmente wird wegen der Gefahr der resultierenden Einsenkungen und Verziehungen bei Unfallnasen mit l~echt allgemein driDgend gewarnt. -- Der Zugangsweg zum Septum wird in der Regel das Nasenloch sein. Von It. LO]St~ELL wurde der orale Zugang nach K~]~TSCEMAN~ wieder in Erinnerung gebracht. Wie wir schon damals betonten, soll aber aueh dieser Weg bei Unfa]lnasen nur im Zusammenhang mit der konservativen Septumoperation in Anwen- dung gebraeht werden, da sonst ein eingezogener Nasensteg (hidden columella) resultiert.

Auch ffir die Spiitkorrektur des Septums nach Trauma verdr~ngen die konservativen Verfahren die klassische Septumoperation naeh KrLLIAN U. F ~ v ~ immer mehr. So gut dieser Eingriff als Zugangsoperation zu den oberen NebenhShlen und fiir ei~ige andere endonasale Verfahren auch heute noch ist, so darf er im Zusammenhang mit der Unfallehirurgie der Nase doch nur sehr bedingt eingesetzt werden. Vor seiner planlosen Anwendung nnd den daraus resultierenden Folgen mu~ in diesem Zu- sammenhang gewarnt werden. Die zum TeLl heute noch bestehende Ansicht, da~ eine Septumoperation vor dem 16. Lebens]ahr nicht durchgefiihrt werden darf, ist unzutreffend. Sie beruht auf den Mil3erfolgen, die naeh der Anwendung der Killiansehen Operation bei Kindern mit traumatischen Septumdeviationen beobaehtet worden sind. Diese Mi6- erfolge stellen sieh bei sachgem~l~er Ausfiihrung der verschiedenen Reimplantationsverfahren nicht ein. Es ist ein ganz besonderes Verdienst der anglo-amerikanischen Rhinologen und Plastiker [METZENBAUM; B~cxE~ (USA); COTTLS; Co~v~ss~; DING~AN; FOMO~ U. a.] auf diese Zusammenh~nge immer wieder aufmerksam gemacht zu haben.

Es sei hier auf eine kiirzlieh publizierte Arbeit yon F~¥ hingewiesen, der in Anlehnung an DAws und GIBSO~ die Spannungsverh~iltnisse im Septum]~norpel nach Trauma untersucht hat. Nach Ansicht des Verfassers erkl/~ren diese inneren Spannungsverh~ltnisse die Sp~tdeviationen, zu denen es nach zun~ehst erfolgreieh durehgeffihrter Reposition kommt: Traumen auf das Septum, die nicht so stark sind, dal3 sic den Knorpel breehen, fiihren zu partiellen Frakturen, die nur einen Tell der Dieke des Septumknorpels betreffen. Der Knorpel wird gewissermal3en nur angebrochen. Infolge der inneren Spannungsverh/~ltnisse, die der Autor eingehend studiert hat, kommt es zu Verbiegungen des Knorpels, bei denen die Seite der Verletzung konvex, die Gegenseite konkav gewSlbt wird. Die Korrektur der so verursachten Deviation erfolgt dnrch oberfl/~ehliehe Incisionen des Knorpels auf der konkaven Seite, was zu einem Ausgleieh der inneren Spannung fiihrt.

294 H.-J. D~NECKE:

AuBer einer Behinderung der Nasenatmung bewirken die Stellungs- st6rungen des Septums eine ganze geihe yon De/ormitiiten der iiu[Jeren Nase. Der eingezogene Septumsteg, die Subluxatio septi, die Sattelbil- dung im knorpeligen und knSehernen Anteil sowie die Breit- und Sehief- nase seien hier genannt. Wenn die Ansichten fiber die Stfitzfunktionen des Septums aueh at seinandergehen (AuB]¢¥ ; F~EE~; FOMO~ ; SY~ACUSV, ; PULMAN U. a.), so sind sieh doeh die meisten Rhinologen aufgrund ihrer klinischen Erfahrungen und die Anatomen aufgrund ihrer Untersuehun- gen darfiber einig, dab dem vorderen Anteil des Septums eine wiehtige Stiitz/unlction ]iir die Nasenspitze zuf/tllt. Und wenn der reimplantierte Knorpel nur die Schrumpfung der Weichtefle nach dem Trauma verhindert (FoMo~), so ist auch das eine bedeutungsvolle Aufgabe.

Ganz besondere Bedeutung kommt der t~eposition des Septums und der Reimplantation in den Septumsteg bei den lcindlichen Traumen zu. Eine noch so gut durchgeffihrte Adenotomie kann bei verlegter Nasen- atmung nicht zum Erfolg ffihren, wenn das friiher yon den Eltern fiber- sehene oder yore Hausarzt als belanglos betrachtete Nasentrauma die Ursache der behinderten Nasenatmung ist. Der Oto-Rhino-Laryngologe sollte in seinem Praxisbereich darauf hinwirken, dab gerade die Kinder nach Nasentraumen einer sofortigen spezial/~rztlichen Untersuchung und Behandlung zugeffihrt werden. Beim Wachstum des dislozierten Septums kommt es nicht nur zu einer Zunahme der Atembehinderung, sondern auch zu StSrungen in der Entwicklung der Flfigel- und Dreiecks- knorpel und damit zu Formfehlern der Nase, die sp/~ter nur sehr schwer zu korrigieren sind. Durch ein rechtzeitiges Einrichten des Septums lassen sich auch diese Unfallfolgen vermeiden. Die oben erw~hnten Bedenken gegen die Septumoperation im Kindesalter bestehen absolut zu Unrecht und ftihren, wie wir gesehen haben, zu schwer korrigierbaren Schgden, die im Kindesalter gr613er sind als beim Erwachsenen. Den Iconservativen Septumoperationen lcommt deshalb gerade im Kindesalter eine besondere Bedeutung zu. Die Techniken sind in den Operationslehren nachzulesen.

/) Fixation der Nase nach der Reposition

Die Fixation des in die Columella reimplantierten Septumlcnorpels erfolgt mittels durchgreifender N/ihte, die solange belassen werden, bis eine Verschiebung nicht mehr m6glich ist. Die unangenehme Entstellung einer ,,hidden columella" und andere Formfehler an der Nasenspitze werden so vermieden.

Die Fixation des eingerichteten Septums erfolgt durch lockere Tampo- nade, die unter antibiotischem Schutz einige Tage belassen werden kanu. O ' C o ~ o ~ u. Mitarb. haben start der Tamponade den Foley-Katheter in Anwendtmg gebracht. Zwar hat er den Vorzug, dab er nach Konsoli-


dierung ohne wesentliehe Bel£stigung ffir den Patienten entfernt werden kann, doch scheint nns seine Anwendung wegen der Druckverh/~ltnisse, die jecle Ballontamponade mit sich bringt, nicht zuverlgssig genug. PIAGET U. Mitarb. benutzen die Ballontamponade auch ffir alas Repo- nieren ausgedehnter frischer Mittelgesichtsfrakturen und berichten von guten gesultaten. Wir haben bezfiglich der Stellung der Fragmente die gleichen Bedenken wie beim Vorgehen von O'ConNoR.

Die Fixation der iiu[3eren 2Vase wird dutch fixierende Verb/inde yon augen bewirkt, yon denen eine Vielzahl empfohlen worden ist. Einzel- heiten sind in den 0perationslehren zu finden. Wir bevorzugen den Gips- verband, der ffir 18--21 Tage belassen werden sollte. I)iese relativ lange Zeit ist besonders dann erforderlich, wenn es zu ausgedehnten H/imato- men am seitlichen Nasenabhang gekommen ist, die sich in die Wangen- weichteile ausgebreitet haben, oder wenn sich am seitlichen Nasenab- hang Wunden befinden. Die reponierten aber noch nicht fest verheilten Fragmente k6nnen bei vorzeitiger Entfernung des Fixationsverbandes durch den Narbenzug nach lateral gezogen werden, wodurch der Nasen- rficken abgeflacht wird und eine Breitnase entsteht. Durch die lang- dauernde Fixation soll also das Abflachen der seitlichen Nasenabh/~nge vermieden werden, das durch die Narbenspannung zwischen dem Nasen- rficken und den Wangenbereichen verursacht wird.

g) Plastische Korrektur traumatisch bedingter Nasende/ormitiiten Die Behandlung der Nasendeformit£ten, die nach unzureichender

Versorgung frischer Frakturen und Dislokationen notwendig wird, ist in den zust~ndigen 0perationslehren ausffihr]ich und dem neuesten Stand entsprechend abgehande]t. Eine Orientierung darfiber sollte anhand dieser zahlreichen mit gutem Bildmaterial ausgestatteten Darstellungen keine Schwierigkeiten bereiten (AuBRJg ; BATTLE; BROWN u. McDoWELL; CONVERSE ; DENECKE U. 2-ViEYER; DINGMAN; FoMoN; SANVENERo-Ros- SELLI; SELTZER ; SERCER ; STARK n. a.).

3. Chirurgische Versorgung der Nasenverletzungen mit iiulleren Wunden und De[ekten

a) Be~'onderheiten der Wundversorgung Die Verletzungen der Nase mit /~uBeren Wunden und Substanz-

defekten haben in den letzten 2 Jahrzehnten dutch die Sehwere der Verkehrsunfglle infolge der immer gr6ger werdenden Gesehwindigkeiten erheblieh zugenommen. Die Mlgemeinen Riehtlinien bei der Versorgung yon I-Iautwunden im Gesieht wurden oben sehon ausfiihrlieh besproehen (siehe S. 234). Es soll deshalb hier nur auf die Besonderheiten des Nasen- bereiehes eingegangen werden. -- Bei den Wunden fiber dem Nasenriicken

296 I-I.-J. D ~ e K ~ :

ist w~hrend der Nachbehandlung der Zugwirkung der hier straff gespannten Haut Reehnung zu ~ragen. Nach dem Ziehen der F~tden mfissen ent- lastende tteftpflasterstreffen fiir lgngere Zeit getragen werden. Bei Vet- schiebung oder Rotation yon Hantlappen, die auch ohne das Vorliegen eines Substanzdefektes zur Entspannung der N/~hte nStig werden kSnnen, mug man sich bei der Wahl der Entnahmestelle und hinsichtlich eventueller Erweiterungssehnitte naeh den Falten- bzw. Spannungslinien der Hant (siehe S. 235) richten. Z- und W-Plastiken sowie die Excision yon Burowschen Dreiecken sind in Anwendung zu bringen. Wunden im Be- reich des seitlichen Nasenabhangs sollen, auch wenn sie fiberwiegend in der Richtung dieser Linien verlaufen, dnrch multiple Z-Plastiken so auf- gelSst werden, dug sie sparer dureh den Narbenzug nicht strangf6rmig aus dem hTiveau des Nasenabhangs vorspringen. Es versteht sich yon selbst, dal~ die F~den unter Verwendung der entlastenden Heftpflaster- streifen auch dann in den erstem Tagen gezogen werden, wenn gleichzeitig fixierende Verb~nde angelegt werden mfissen (siehe S.294). Die Verb~nde werden dann kurzfristig geliiftet.

Bei grSGeren unfallbedingten Hautwunden kSnnen die Verletzungen des Sti~tzgeri~stes und der Muscheln yon diesen Wunden aus unter Sieht eingerichtet werden. Gegebenenfalls werden die Wunden durch sparsame zus~tzliche Incisionen erweitert. Von einer Platzwunde fiber dem Nasen- riicken aus haben wir bei einem Kind den in die vordere Seh~delgrube verlagerten kn5ehernen Nasenanteil wieder hervorgeholt und nach Ver- sorgmlg des Duradefektes in seine normale Stellung reponiert. Die Wund- naht wurde spannungsfrei angelegt~ Der Heilverlauf war komplikations- los, 10 Jahre sp~ter zeigte sich, da~ ein einwandfreies Waehstum ohne naehteilige Folgen an der Nasenwurzel, am Nasenriicken oder an den seitliehen Nasenabh~ngen erfolgt war.

Wenn bei frisehen Verletzungen zus~tzlieh die Fli~gel- und Dreiecks- /cnorpel in Mitleidensehaft gezogen sind, mug eine sehr genaue~Sofort- versorgung stattfinden, da anderenfalls Columella, Nasenspitze und Nasenfliigel dureh den sparer einsetzenden Narbenzug so verzogen werden kSnnen, daG starke Entstellungen resnltieren. Vor allem mug das Innere der NasenhShle im knorpeligen Bereieh durch feinste N~hte versorgt werden, damit hier keine Epitheldefekte zurfiekbleiben. Nur auf diese Weise lassen sich unerwfinschte Narbenkontrakturen vermeiden.

Abgetrennte oder gelgste Knorpelpartien uncl Knochen]ragmente sollten bei der Wundversorgung auf keinen Full en~fernt werden. Naeh den modernen plastisehen Erkenntnissen mfissen sie, wenn notwendig, sorgfi~ltige vom Epithel befreit und reimplantiert werden. Ist der Wieder- aufbau der Nase bei Mehrfachverletzungen nieht frfihzeitig mSglieh, dann werden sie an einer anderen KSrperstelle vorfibergehend eingeheilt, damit sie sparer bei der Rekonstrnktion zur Verfagung stehen. Das

Unfallchirurgie des Gesichtes und Ha.lses 297

Fehlen selbst relativ k]einer Knochensplitter und Knorpelanteile kann sich beim Wiederaufbau nachteilig bemerkbar machen (LA F~RLA; M ~ Y ~ u. a.).

b) Ersatzplasti~en bei Nasende/ekten

c~) Ersatzplastiken bei kleinen Defekten der Nase: kleinere Hautdefekte, Epitheldefekte im Naseninnern, kleinere Substanzverluste

Bei Substanzdefekten der Nase ist ein Ersatz notwendig. Bei ]deineren Hautde]elcten ohne Beteiligung der Innenauskleidung oder des Stfitzgertistes sind freie Transplantate, Lappen aus der Nachbarschaft oder auch einmal Fernlappen in Erw/igung zu ziehen. Bei entsprechen- dem aNiveauausgleich kSnnen ]reie Vollhauttransplantate gute Resultate erbringen. Vor der Verwendung yon Thierseh-Lappen ist aber zu warnen, aul3er wenn sie voriibergehend als Platzhalter wirken so]len. Besonders auf der Nasenspitze bedingen sie immer eine Entstellung. Auf die ent- blSl3ten Fltigelknorpel sollten sie auf keinen Fall -- auch nicht als Platz- halter -- eingeheilt werden, da sie infolge ihrer narbigen Schrumlofung zu Verziehungen Veranlassung geben. Aul3erdem miil3ten sie dann bei der endgfiltigen Versorgung vom Perichondrium abgelSst werden, was nur schwer gelingt und Stellungsst5rungen des Knorpels nach sich ziehen kann. -- Gute/~esultate geben die gestielten Nab- und Fernlappen. Eine sp/~tere Nivellierung kann erforderlich werden, wenn die Angleichung nicht gleich beim Einn/~hen der Lalopen erfolgt. Die Verfahren yon KAZA~JIAX, Mv, y~n und t~I~G~,~ zum Ersatz yon Defekten im Bereich der Nasenfltigel und der Nasenspitze arbeiten mit Verschiebelappen aus der lateralen Nasenwand und yon der G]abella. Dabei kommt die Methode yon KAZANJI&N dem Prinzip der regionalen Einheit weniger nach als die Verfahren yon MEYE~ (1964) und R t E G ~ (1967), die beide zu empfehlen sind.

Bei Epitheldefelcten im Innern des vorderen Drittels der Nase sorge man immer dutch tIeranschaffen yon Schleimhautschwenklapioen aus der Tiefe der NasenhShle oder aus der MundhShle, durch IIautlappen aus der Umgebung oder durch freie Transplanta~e dafiir, dal3 eine sichere Deckung herbeigef/ihrt wird. Leider erlebt man immer wieder, dab dieser wichtige Grundsatz nicht befolgt wird und h~131iche Einziehungen der Fliigelrgnder resultieren. Die spgtere Korrektur dieser Sch~den bedarf grol3er Miihe und Sachkenntnis und f/ihrt trotz sorgf/~ltiger Versorgung oft nicht zum vollen Erfolg. In diesem Gebiet geben schon geringffigige Ver/inderungen um wenige Millimeter, die durch Narbenzug im Nasen- innern hervorgerufen werden, Anlal3 zu S?~Srungen der Form.

Bei ]cleineren Substanzverlusten an den Fliigeln mit ZerstSrung des Knorpels und der I~menauskleidung ergeben die zusammengesetzten Transplantate aus der Ohrmuschel entschieden die besten Resultate.

298 H.-,J-. ])ENEOKE :

Lappen aus der Nachbarsehaft sowie Fernlappen stehen demgegenfiber zuriick. Auch beim Totalverlust der knorpeligen Nase ist der Wiederauf- bau aus zusammengesetzten Transplantaten durchgefiihrt worden (ScI~MID). Zwar sind HauttSnung, Konsistenz und Form der Transplan- tare gut geeignet, doeh stSren einerseits die Quer- und Sehrggnarben auf der Nasenspitze, die sich beim Zusammenfiigen mehrerer Transplan- tare ergeben. Andererseits entstehen bei der GrSl3e der entnommenen Gewebsteile an den Ohrmuseheln erheblich entstellende Defekte.

fi) Ersatzplastiken bei partiellem Nasenverlust: Zeitpunkt des Eingriffs, Entnahmegebiet, Verlust der knorpeligen Nase, Verlust der kn6chernen

Nase, Schrumpfnase

Bei groi~en Nasendefekten liegen hgufig Begleitverletzungen an anderen K6rperstellen vor. Es ist d~nn ratsum, die Ersatzplastik an der Nase solange aufzuschieben, bis der Patient wieder in einem guten Allgemein- zustand ist und sieh sein KSrper yon den Traumafolgen weitgehend erholt hat. Mfissen z .B. Marknagelungen an den Extremitgten oder andere gr6Bere Eingriffe vorgenommen werden, dann sei man mit der Bildung yon Stiellappen ffir den Nasenersatz sehr zuriiekhaltend, da es sonst leicht zu KreislaufstSrungen besonders im distalen Lappenende kommt. Am besten wartet man mit der Anlage des Lappens ab, bis der letzte operativ gelegte FremdkSrper entfernt oder die letzte gr6Gere Operation an anderer KSrperstelle ausgefiihrt ist. Die Vernarbung am Nasendefekt kann wghrend dieser Zeit in einem gewissen AusmaB ge- steuert werden.

Wie wir oben sehon erwghnt haben, wird die Frage ~iber ein geeignetes Entnahmegebiet fiir den zur Defektdeekung erforderlichen Hautlappen untersehiedlich beurteilt. Sind die Stirn und die angrenzenden Gesiehts- partien beim Unfall intakt und ohne Substanzverlust geblieben, dann k6nnen diese Gebiete bei alten Mensehen und auch bei jiingeren m~nnli- cben Patienten verwendet werden. Der Nasenersatz aus der Stirn, ein Verfahren, das fiber 2000 Jahre alt ist (siehe S. 222), hat in versehiedenen Variationer~ auch unter den heutigen Autoren beim subtotalen Nasen- defekt viele Anh~nger (Co~vEI~SE ; KAZANalA~ ; GILLIES ; KILNEX ; NEW ; DtI~HA~; MILLAI~I) ; STEVENS ; GO~CZALES ULLOA U. U.). Man kommt damit sehne|ler und mit geringerem Aufwand ans Ziel als bei der Verwendung yon Fernlappen. ~atfirlieh mfissen die Patienten prgoperativ fiber die kosmetischen Folgen der Hautentnahme im Gesicht aufgeklgrt werden. Aul~erdem sollte bei der Entseheidung fiber Ort und GrSl3e der Entnahme die regionale Einheit beriieksiehtigt und die Behinderung der Beweglich- keit bei der Mimik im Entnahmegebiet bedacht werden. Eine niedrige Stirn und ein besonders krgftiger Knoehenbau des Gesichtssehgdels schrgnken die EntnahmemSglichkeit aus der Stirn bei grSlteren Defekten waiter ein.

Unfa, llchirurgie des Gesichtes und HMses 299

b

C

Abb. 15 a--c. Verlust der Nase durch Pferdebig. gekonstruktion durch einen Rund- stiellappen unter Beriicksichtigung der regionMen Einheit (esthetic unit), a Defekt naeh Abbig der Nase mit sehwerer Schgdigung der umgebenden Haut. b GrSl?e des zur Verarbeitung erforderliehen Rundstiellappens bei loartieller Verwendung der verbliebenen Nasenriiekenhaut fiir die Innenauskleidung. e Dutch den Ersatz des gesamten Nasenriiekens und der seitlichen Nasenabhiinge dutch ein einheitliehes

Transplantat ist dem Prinzip der regionalen Einheit entsproehen worden

300 H.-J. DENECKE :

Wir bevorzugen aul~er bei alten Menschen mit faltiger Hau t meist den Fernlappen. Nach unserer Auffassung gibt er deshalb die besseren Resultate, weft er im Gesicht keine zus£tzlichen Narben erzeugt. Wenn im Gesicht schon ein derartig groi~er Defekt an der Nase vorhanden ist, dana sollte sich der Operateur unserer Meinung nach darum bemfihen, alle zusi~tzliehen Narben in den fibrigen Gesiehtspartien, die vom Unfall glficklieherweise verschont geblieben sind und ihr natfirliches Aussehen behalten haben, zu vermeiden. Zur Verwendung gelangen 0berarm- lappen oder Rundstiellappen vom fibrigen KSrper. Uns haben sich beim Teilersatz der Nase die Oberarmlappen ausgezeichnet bew~hrt. Aueh JOI~A~SnN bevorzugt diese Lappenar t beim Teilersatz.

Die technischen Einzelheiten fiber den Ersatz grSBerer Nasendefekte sind in den plastischen Operationslehren so gut und ausffihrlich dargestellt und in ihrer Problematik so eingehend besproehen, dab hier nur zu den Besouderheiten in Hinsicht auf die Unfallehirurgie Stellung zu nehmen ist.

Beim v61ligen Verlust der lcnorpeligen Nase sollte zur Wahrung der regionalen Einheit (siehe S. 247) immer der gesamte Iqasenrfieken yon der Wurzel bis zur Spitze durch einen einheitliehen Lappen gedeckt werden (Abb. 15). Das gibt wesentlieh befriedigendere l~esultate als alle Plastiken mit kleinen Teilstfieken und den dazugehSrigen eingezogenen Quer- und Schri~gnarben. Dabei ist es gleichgfiltig, ob die Deekung aus der Stirn, durch Rundstiel- oder Oberarmlappen erfolgt. Zur Bildung der Innenauskleidung im Bereich des Defektes wird die erhaltene I t a u t fiber der knSehernen Nase benutzt und naeh unten gesehlagen.

Beim Verlust der lcn6chernen ~ase mit partieller Erh~ltung des knorpeligen Anteils, einer Verletzung, die unversorgt zur sogenannten Sehrumpfnase fiihrt, und bei der Schrump/nase selbst liegen die Verhi~ltnisse anders. Da die natfirliche Form der Nasenflfigel und der Nasen- spitze aul~erorden~lieh sehwer herzustellen ist, werden in diesem Fall alle erhaltenen Anteile sorgf~ltig gesehont und in die richtige Lage

Abb. 16a--f. Hochgradige Schrumpfnase mit Substanzverlust nach Automobil- unfall. Rekonstruktion durch einen Stiellappen aus dem Ober~rm. a und b. Zustand vor der t~ekons~ruktion. Man erkermt das Ausmal3 des Substanzdefektes und das starke Auseinanderweichen der medi~len Augenwinkel mi~ .~¢Iongolenfaltenbildung nach Mittelgesichtsfraktur. c Auffiillen des Defekts durch einen Haut-Fett-Lappen yore Oberarm. Zuvor war die Stellung der medialen Augenwinkel und die mongolen- faltenartige Verziehung der Haut dureh versenkte Naht korrigiert worden, d und e Zustand nach Rekonstruktion. Die Quernarbe fiber dem Nasenrficken, die die erhaltenen Nasenflfigel mit dem Transplantat verbindet, ist kaum zu sehen, da sie in Richtung der RSTL verl~uft. Die entstellenden Mongolenfalten sind beseitig~. f Die NasenhShle wurde bei der Rekonstruktion flach am ~qasenboden angelegt, um die Entstehung fStider Borken zu vermeiden (siehe auch D]~ECKE, Fort- schritte der Gesichts- u. Kieferchirurgie, Bd. XII. Stuttgart: G. Thieme 1967)


b

Abb. 16 ~--f (Legende siehe S. 300)

302 H.-J. DEN~CKE:

gebraeht. Zu ersetzen ist dann der Nasenrtieken einsehlieBlieh seiner Innenauskleidung (Abb. 16). Mit dem zur Verwendung kommenden Transplantat aus der Stirn, vom Arm oder vom gundst iel lappen werden die erhaltenen Anteile der knorpeligen Nase unter weitgehender Beriiek- siehtigung der Funktion und der regionalen Einheit der Nase vern/~ht. Dabei kommt man natiirlieh nieht ohne Narbe auf dem Nasenrfieken, d .h . hinter der Nasenspitze aus und legt hier, der Form der Fliigel folgend, eine V-f6rmige Naht. Quernarben sind wegen der entstehenden Einziehungen in diesem Bereieh zu vermeiden. Dureh diese V-f6rmige Deekung wird entspreehend mehr I-Iaut ben6tigt, was bei der Entnahme beriieksiehtigt werden muB. Aueh an den seitliehen Nasenabh/~ngen und im Bereieh yon Nasenwurzel und Glabella sind die Wundverhgltnisse so zu gestalten, dag die regionale Einheit gewahrt und die Spannungs- linien der Hau t beriieksiehtigt werden.

7) Ersatzplastiken beim Totalverlust der Nase

Beim Totalersatz der Nase besteht das Problem eines geeigneten Sttitzgertistes. Wir bevorzugen bei einem derarfig grogen Defekt den Rundstiellappen vom K6rper, da er einerseits gentigend Fet t mit sieh fiihrt, um den Defekt aufzuffillen, andererseits nur ein relativ kleines Implan ta t zum Ersatz des Stiitzgerfistes der Nase n6tig maeht und dieses nach unseren Erfahrungen besser vertr/tgt als fe t tarme Lappen. Auger- dem stellt er je nach Gr6ge beliebig viel H a u t zur Bfldung der Innen- auskleidung und zur Defektdeekung zur Verffigung, ohne im Gesieht zus/ttzliche Narben zu erzeugen.

Eine ebenfalls kosmetisch befried~gende L6sung hat MILLA~D kiirz- rich vorgeschlagen und demonstriert. Er benutzte sowohl fiir den gr613ten Tefl der Innenauskleidung als auch ftir die gesamte /~ul3ere Deckung einen sehr groBen entsprechend vorgeformten Stirnlapl~en. Da es sich dabei um einen fet tarmen Lappen handelt, der zum Aufftillen des Defek- tes nicht ausreicht, bedarf man eines gutgeformten, lest verankerten und tragliihigen Stiitzgeriistes. MmLA~D hat es aus zwei Rippenknorpel- sp/~nen kunstgerecht aufgebaut. Wenn sieh der Pat ient mit dem grogen Entnahmedefekt auf der Stirn einverstanden erkl/~rt und die Stirn entsprechend hoch gebaut ist, kann das Verfahren empfohlen werden.

Die frtiher h/tufig getibte epithetisehe Versorgung von gr6geren Nasendefekten nach Unf~llen ist heute als endgtiltige L6sung weitgehend verlassen und dient in der Unfallchirurgie praktiseh nur noeh zur ~ber- brtiekung bis zur endgtiltigen plastischen Rekonstruktion. Man kann sich dabei an die Riehtlinien yon ROBm~TS halten, die auf einer grogen Erfahrung beruhen. Uber Beginn der epithetischen Versorgung, Material und Herstellung der Epithesen sowie tiber Farbe, Konsistenz und Stand-


haftigkeit u. a. m. sind von ihm sehr brauehbare Angaben gemacht worden. Teehnisehe Einzelheiten k6nnen aueh in den Operationslehren naehgelesen werden (DE~ECKE u. ~V~EYEtl U. a.).

8) Besonderheiten: Formung der Nasenh6hle, Borkenbildung, Abstand der medialen Augenwinkel, Mongolenfalten

Ein besonderes Problem stellt bei der Rekonstruktion der Nase naeh partiellem und totalem Defekt die Ausbi]dung einer [un/~tionstiichtigen NasenhShle dar. Da es zur Sieherung der Luftpassage notwendig ist, der Nase eine Innenauskleidung zu geben und hierffir bei entspreehend groBen Defekten an Stel]e der Seh]eimhaut I t au t verwendet werden muB, leiden die Patienten h~ufig unter i~belriechenden Borken. Der Foetor kann ozaenaartigen Charakter annehmen. Besonders wenn die Nasenh6hle in ihrem mittleren und hinteren Anteil hoch und welt ausgebildet wird, nehmen Borken und fStider Gerueh iiberhand. Wit haben deshalb bei subtotalen und totalen Rekonstruktionen die Nasen- hShle mSglichst flaeh gesta]tet und die Luftpassage am Nasenboden entlanggeffihrt (Abb. 16f). Dureh dieses Vorgehen konnten mehrere Quadratzentimeter t t au t erspart werden, die bei der Ausbildung eines hohen Gew61bes ben6tigt worden w/~ren. Bei vSllig ausreichender Luft- passage nnd normalem Riechverm6gen konnten auf diese Weise die 1/~stigen ozaenaartigen Borken vollst/~ndig vermieden werden. Voraus- setzung ist dafiir natiirlich ein teehniseh einwandfreies Vorgehen ohne Nisehenbildung in der Nase. -- Wie man bei der Durchsieht der Literatur anhand der R6ntgenbilder erkennen kann, haben auch andere Autoren (CLEMENTSCHITSCH; MILLARD n.a.) die LuRpassage am Nasenboden entlanggeffihrt, ohne aber darauf hinzuweisen oder die Grtinde dafiir anzugeben.

Wenn die Gewalteinwirkung die kn6cherne Nase trifft, sind die Verletzungsfo]gen bei best immter St~rke und Einwirkungsrichtung nieht allein auf die Nasenbeine besehr£nkt, sondern erfassen eine weitere sehwaehe Stelle des Gesiehtsseh~dels, die Lamina papyraeea, das Sieb- bein und die knScherne 0rbi ta . SWA~RISG hat dartiber Untersuehungen angestellt und ahnliche Werte ffir die Be]astungsf/~higkeit des kn6cher- nen Gesichtsseh~dels erhalten wie HOGSO~ (siehe S. 234). Infolge von Verschiebungen der Knoehenpart ien im Bereieh des Siebbeins und der Orbita kommt es zu einer Lateralverlagerung des medialen Augenwinkels, einseitig oder beidseitig, mi t mongolen/alten#ihnlicher Hautgestaltung (Abb. 16a). Die friihzeitige Reposition dutch entsprechende operative Magnahmen mit ansehlief3ender Fixation fiihrt oft zu guten Resultaten. Die Fixation kann mittels Drahtnaht , Drahtpla t tennaht (PERwITz- SC~KY; BROW~; McDow~LL; McCoY; MALINAC U.a.) sowie innerer

304 H.-J. DE~eKn:

(KAzANJIAN ; GONZALES ULLOA) und ~u~erer Pelottenvorrichtung (MALI- i~AC; GEORGHIADE) erfolgen, die relativ lange getragen werden mfissen. Wird die rechtzeitige Reposition versgumt, so b]eiben die Stellungs- stSrung der medialen Augenwinke] und die Hautfaltenbfldung bestehen. Man finder diese Deformiti~t deshalb hi~ufig bei traumatischen Schrumpf- nasen und bei Totaldefekten der Nase sowie nach Ersatzplastiken in diesem Bereieh, bei denen die Deformiti~t nieht mitkorrigiert und zur Profilkorrektur lediglich ein Span eingeffigt wurde. Zum Tell beruht es darauf, d~l~ die intraorbitalen Narben einen Zug auf die Haut des ]ateralen Nasenabhangs ausfiben, wodureh ein Naehgeben und Verlagern der medialen Augenwinkel in Verbindung mit der Faltenbfldung zustande kommt. Zum Tell ist aber aueh die muskul£re Einwirkung in der vorderen Orbita (Lidschlag, Kontrakturen des M. orbieularis oculi) daffir verantwort]ich zu machen.

Diese Deformiti~t haben CONVERSE U. SMITH durch Excision der Haut/alten mit anschliefiender multipler Z-Plastik und Einlegen eines Implantats zum Anheben des Nasenrfickens korrigiert. Auch die Re- kanalisierung der Tr/~nenwege, die bei derartigen naso-orbitalen Ver- letzungen hiiufig notwendig wird, konnten sie in gleieher Sitzung bewerkstelligen. Um die durch das Implantat erzeugte HShe und Schmalheit des Nasenrfiekens zu bewahren, bedienten sie sich der Drahtplattennaht. Eine Korrektur des zu weiten Abstandes der medialen Augenwinkel voneinander erfolgt durch diese Plastik natfir]ich nieht.

Wir sind bei derartigen Deformit£ten insofern anders vorgegangen, als wir uns in erster Linie darum bemfiht haben, die medialen Augen- winkel einander zu ndhern. Dabei haben wir die Zugwirkung zur Korrek- tur des zu weiten Abstandes der Augenwinkel in eine tiefere Gewebs- schicht, d. h. fiber die Naseninnenausk]eidung gelegt und damit erreicht, dab sich der Zug nieht auf den Nasenrfieken auswirkte. Man hat es bei diesem Vorgehen in der Hand, jederzeit die HShe des Nasenriiekens und den Abstand der medialen Augenwinkel voneinander ohne die entstellenden Mongolenfalten zu bestimmen. Die Einlagerung yon reiehlich Fet t ist beim Wiederaufbau unbedingt empfehlenswert. -- Gelingt die Kor- rektur auf diesem Wege nieht unmittelbar, so kann zus~ttzlich eine NarbenlSsung in der 0rbi ta vorgenommen oder nach der Methode yon CO~VE~SE U. SMITH verfahren werden.

VI. Unfallchirurgie der Mundhiihle

Die Literatur fiber die Unfallchirurgie der MundhShle s tammt aus den verschiedensten Faehdisziplinen wie Allgemeinehirurgie, Kiefer- und Gesiehtsehirurgie, plastische Chirurgie, 0ralchirurgie und 0to-Rhino- Laryngologie.

UnfMlehirurgie des Gesiehtes und Halses 305

1. Chirurgische Versorgung der Lippenverletzungen Die Versorgung yon Schnitt-, Big- und Platzwunden der Lippen

bereitet keine Schwierigkeiten. Bei der Naht ist darauf zu achten, dab eine sehr genaue Adaptierung an der Grenze des Lippenrots erfolgt, da StSrungen dieser Linie sehr auffgllig sind. Bei Substanzverlusten mit Durchtrennung der Ringmuskulatur sind je nach der Gr6Be des Defekts Lappen aus der Naehbarsehaft (DIEFFE~BACH; ESTLANDEI¢; F. K6NIG, VO~ BXU~S; BA~S~Y; SCHMm U.a.) oder Fernlappen in Anwendung zu bringen. Dabei wird die Innenauskleidung aus Wangensehleimhaut gebildet, soweit sie zur Verffigung steht. Fehlendes Lippenrot wird aus intakten Lippenanteilen oder aus Sehleimhaut gewonnen (JosEpH; SCHUCIIAI~DT; REHR2CIA:NN; SCItMID ; R. MEYER U.a.). Die M6gliehkeiten sind vielf£ltig und in den Operationslehren ausffihrlich abgehandelt. Zum Ersatz des fehlenden Phfltrums hat SCHMID kfirzlich die Implanta- tion eines freien zusammengesetzten Transplantats aus der Ohrmuschel empfohlen.

2. ¢hirurgische Versorgung der Pf~ihlungsverletzungen der MundhShle

Die endoralen Verletzungen dutch scharfe und stumpfe Gewaltein- wirkung sind in der Regel ungefahrlich, wenn nicht die grogen Hals- gefgl]e und -nerven, die HWS mit den dort austretenden Nerven und der A. vertebralis sowie das I~fiekenmark mitbetroffen sind.

Von den Pfghlungsverletzungen sind vorwiegend Kinder betroffen, bei Verkehrs-, Berufs- und Sportunfgllen aueh Erwaehsene. Die ver- ]etzenden Gegenstgnde sind untersehiedlieh. Sie k6nnen abgebroehen oder se]tener unabgebroehen als Fremdk6rper im Gewebe steckenbleiben. Bei den Pf~hlungsverletzungen der Kinder ist nach den Aufstellungen in der Literatur vorwiegend die Gegend fiber der linken Tonsille betroffen. (HEg~s; OS~OnNE u.a.), hgufig aueh der weiche Gaumen oder der l~ber- gang zwischen hartem und weichem Gaumen.

Eine Gegend, die bei den tiefgehenden Pfghlungsverletzungen der Mundh6hle beteiligt sein kann, ist das Spatium maxillo-pharyngicum. Dutch seine kn6eherne Umgebnng liegt es zwar weitgehend gesehfitzt, bei bestimmter Einwirkungsriehtung des verletzenden Gegenstandes kann es abet doeh einmal getroffen werden. Wie THOMAS U. Mitarb. kfirzlieh betonten, kSnnen dabei unangenehme Komplikationen wie Nerven- und Gefggverletzungen abet aueh Phlegmonen ausgelSst werden. -- Etwas welter caudalwgrts gerichtete Pfghlungsverletzungen ffihren zu einer Mitbeteiligung des Spatium parapharyngicum. Aueh bier kann es zu Nerven- und Gefggverletzungen sowie zu Phlegmonen dureh zurfiekgebliebene Fremdk6rper kommen (GERRY u. Mitarb. u. a.).-- g . MtiLLE~ beriehtete kfirzlieh fiber eine tiefgehende Pf~hlungsverlet-

20 Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Kehlk.tIeilk., I~d. 191 (Kongrel3bericht 1968)

306 I t . - J . DENECKE :

zung der MundhShle, bei der der verletzende Gegenstand bis in den retrostyloidalen Raum vorgedrungen war und zu Faeialisparese, Mastoiditis und einem retrostyloidalen Absce2 geffihrt hatte.

Die meisten Pf~hlungsverletzungen der MundhShle heilen spontan ab, wenn alle FremdkSrper entfernt worden sind. K o m m t es nicht zu einer baldigen Konsolidierung, so wird yon allen Autoren die operative

Abb. 17. Entfernung einer abgebrochenen chirurgischen Nadel aus der seitlichen Mesopharynxwand. Der FremdkSrper ist durch zwei eingestochene Nadeln markiert. Die Ruhigste]lung des Gebietes erfolgt durch Pharynxspannung mit dem Boyle- Davis-Spatel. An der 0berkante des t~Sntgenbildes erkennt man den Spatel (Pfeil)

Kontrolle des Verletzungsgebietes empfohlen, bei der sieh dann meistens noeh Fremdk6rlgerreste finden. Das Aufsuehen yon rSntgenologisch nicht naehweisbaren FremdkSrpern, aber aueh yon sehr feinen Drghten, abgebroehenen ehirurgischen Nadeln oder Injektionskanfilen kaml recht sehwierig sein. Man erleichtert sieh die Arbeit, wenn man unter Pharynx- spannung mit dem Boyle-Davis-Spatel vorgeht und sich das unruhige, st£ndig sich verschiebende 0perationsgebiet auf diese Weise fixiert (Abb. 17). Bei rSntgensehattengebenden FremdkSrpern sind spezielle RSntgenverfahren anzuwenden (siehe S. 245). In m~nchen F~llen kann auch die Rekonstrukt ion des Unfallhergangs bei der Suche nach dem FremdkSrper helfen. U m sich fiber den Weg des verletzenden Gegen- standes in der Tiefe einigermal~en klar zu werden, mud man die Stellung des Kopfes und Halses zueinander und die Einwirkungsriehtung des Gegenstandes im Moment des Unfalls in Reehnung stellen. Leider ]assen sich diese Zus~mmenh~nge nieht immer aufklAren.


An eine allerdings sehr seltene Komplikation der Pfithlungsverletzun- gen der Mundh6hle, an die aber immer gedacht werden sollte, sei hier der Vollsti~ndigkeit halber erinnert. Es ist die posttraumatische Thrombose der Carotis interna, zu der es nach allen stumpfen Traumen der Tonsillen- gegend kommen kann (siehe S. 278).

3. Chirurgische Versorgung der Verletzungen des harten und weichen Gaumens

Verletzungen des harten Gaumens, die mit Frakturen und Disloka- tionen verbunden sind, verlangen die friihzeitige Reposition. H/~ufig sind Septumsch~iden mit diesen Verletzungen vergesellsehaftet, die ebenfalls gerichtet werden miissen (siehe S. 292). Bei der l~eposition des Gaumens ist die Luftpassage der Nase zu beaehten. -- Substanzdefekte kleineren AusmaBes k6nnen aus der Umgebung nach den Verfahren yon AXHAUSE~, GA~ZER, WASSMUND U.a. ersetzt werden. Der VerschluB gr6Berer Defekte erfolgt dureh Prothesen oder dureh Rundstiellappen (EssER; GILLIES; lP~OSENTHAL; WALLACE U.a.). - - Die quere Durchtren- nung oder Zerreif~ung des Gaumensegels ist dutch Naht ohne Schwierig- keiten zu versorgen. Die L~ngsdurehtrermungen k6nnen dagegen eine Nahtentspannung verlangen, die dureh seitliche Entlastungen wie bei Gaumenspaltenoperationen herbeigeffihrt wird. -- Substanzverluste sind aus der Umgebung z. B. aus Wange, Pharynxwand oder Zunge zu versorgen.

4. Chirurgische Versorgung der traumatisch bedingten velopharyngealen Insuffizienz

Bei velopharyngealen Insuffizienzen kommen die verschiedensten Rekonstruktionsverfahren in Frage. Welches der Verfahren man w~hlt, ist vom AusmaI~ der Insuffizienz abh£ngig und wird erst entschieden, wenn nach der Wundheilung die Gr613e des verbleibenden Defektes fibersehbar ist. Die Pharynxplastiken naeh SCH61¢BORN, ROSENTHAL, SANVENERo-RoSSELLI, MORAN 1/. a. geben nach unseren Beobachtungen h£ufig nicht so gute Sprachergebnisse wie die Vorver]agerung der hinteren Rachenwand dureh retropharyngeale Implantate (voN GAzA; DENECKE; BLOCKSMA n. a.). Die retropharyugeale Injektion yon gut vertr~gliehen Kunststoffen wurde yon WAaD und WELl)MAN im Tier- versueh erprobt und sparer auch am Mensehen ausgeffihrt.

5. Chirurgische Versorgung fliichenfSrmiger Epitheldefekte und der daraus resultierenden velopharyngealen Stenosen

Verletzungen mit fl/ichenfSrmigen Epitheldefekten im Bereich des Velums und der hinteren Rachenwand, wie sie nach Ver/ttzungen und vereinzelt nach operativen Eingriffen und anderen Gewalteinwirkungen

20*

308 H . - J . DENECKE :

vorkommen, sind m6glichst frfihzeitig durch eine gute Epithelisierung mit Schleimhautlappen zu versorgen. Steht nicht genfigend Schleimhaut zur Verf~gung, so k6nnen auch freie t taut transplantate benutzt werden.

Ist es bei unzureichender Frfihversorgung zur Ausbildnng yon velopharyngealen Stenosen gekommen, dann ist die Anwendung des Ver- fahrens nach KAZA~JIA~ ZU empfehlen, das mit Schleimhautlappen aus der Nachbarsehaft arbeitet und sieh uns vielfach gut bewi~hrt hat. Einzelheiten der Teehnik miissen in den Operationslehren naehgelesen werden.

Auch die fli~chenfSrmigen Epitheldefekte der fibrigen Mundh6hle, meist durch Ver~tzungen verursacht, verlangen eine baldige plastische Versorgung. Sie erfolgt durch freie oder gestie]te Schleimhaut- und t taut- lappen. -- Ausffihrliche Untersuchungen fiber die Einheilung der Auto- transplantate liegen yon U~]~DA vor, der einen groBen Tell der yon vielen Klinikern gemachten Beobaehtungen best~tigen konnte.

6. Chirurgisehe Versorgung der Zungenverletzungen Zungenverletzungen k6nnen durch AbbiB, Sturz und Schlag gegen

das Kinn, operative Eingriffe und Schugverletzungen zustande kommen. Die Entscheidung, ob die Blutstillunff bei den oft recht starken arteriellen Blutungen yon augen oder yon innen zu erfolgen hat, hi~ngt yore Sitz der Verletzung und der St~rke der Blutung ab. Bei starken Blutungen und gr6Beren Verletzungen kann sogar die beiderseitige Unterbindung der A. lingualis notwendig werden. Alle Zungenwunden sind sorgf/iltig dutch tiefgreifende Ni~hte zu versorgen, wie auch schon SO~NSEN betont hat.

Soweit grSBere abgetrennte Teile noch eine mehr oder weniger schmale Verbindung zur Zunge haben, ist nach sorgf~ltiger Blutstillung das Wiederverni~hen auf jeden Fall zu versuchen. Bei TotMabtrennung groBer Anteile ist die Reimplantation versucht worden, bisher aber nicht gelungen. Ursache daffir ist offenbar die auBerordentlich groBe Schwierig- keit einer exakten Blutstillung und der Ruhigstellung des Wundgebietes. Auch bei Tonsilektomien ist es zur Abtrennung der Zungenspitze gekommen. I I o ~ M A ~ N und A. tIERRMA~ berichteten fiber je einen Fall, der ihnen zugewiesen worden war. Bei dem yon A. ~I~.~nMANN beobachteten Patienten war die Wiedereinheilung yon anderer Hand versucht worden, aber nicht gelungen. -- Wenn groBe Teile der Zungen- spitze fehlen, k6nnen Sprachfehler besonders hinsichtlich der Konso- nanten resultieren. Plastische 1KaBnahmen an der Zunge, dnrch die die Form der Zungenspitze so gut wie m6glich wiederhergestellt wird, bringen dabei naeh unseren Erfahrungen Besserung.

Bei Schufiverletzungen im Bereich des Zungengrundes, besonders wenn sie mit Frakturen verbunden sind, ist die Tracheotomie nicht zu urn-

Unfallehirurgie des Gesichtes und Halses 309

gehen. U m die StSrungen des Schluckaktes danach zu vermeiden, kommen die in der Pharynxchirurgie iib]iehen Mal~nahmen in Anwen- dung (siehe S. 313). Die Entfernung yon Fremdk6rpern ist, soweit sie aus der Oberfl~ehe hervorragen, leicht zu bewerkstelligen. Aber aueh kleine in der Tiefe des ZungenkSrpers und am Zungengrund gelegene FremdkSrper sollten, schon wegen der Infektionsgefahr im Bereich des Mundbodens und der Beschwerden, die sie bereiten, frfih entfernt werden. Das Aufsuchen und die Extrakt ion kSnnen schwierig sein und erfolgen unter RSntgenkontrolle am gespannten Pharynx (Abb. 17). Die Pharynxsparmung mi t dem Boyle-Davis-Spatel oder iihnlichen Ins t rumenten hat den Vorzug, dal~ sie das gesamte in Frage kommende Gebiet ruhigstellt, Verschiebungen also nicht mSglich sind. Als RSntgen- verfahren kommen der Bildverst~rker oder die iiblichen RSntgenauf- nahmen in mehreren Richtungen bei gleiehzeitiger Markierung des ver- mutlichen Sitzes des FremdkSrpers mit langen Nadeln in Frage. Auch fiir das Aufsuehen yon FremdkSrpern in der Regio submentalis ist diese technische Hilfe zu empfehlen, wenn man nicht yon au~en vorgehen will.

Bei tiefgehenden Zungenverletzungen kann es zu einer Schiidigung des N. hypoglossus kommen. Der einseitige Ausfall wird ohne wesentliche StSrungen des Sehluekaktes oder der Sprache iiberwunden. Bei beidseitiger Durchtrennung des Nerven sollte die Naht versucht werden, da die Ausfallserseheinungen katastrophal sind. Erfahrungen mit der ~Terven- naht liegen uns aber nieht vor und lassen sieh auch in der Literatur nieht finden.

Eine eigene Beobachtung yon beiderseitiger HypoglossusIiihmung nach Kopf- sprung ins Wasser soll kurz mitgeteitt werden, um die Auswirkung dieser Erkran- ktmg zu demonstrieren. 11/2 Jahre naeh dem Unfa]] hatten sich die Nerven noch nicht wieder erholt und es bestand eine vSllige Unfihigkeit zu schlueken, zumal auch der Vagus beiderseits stark geschidigt war. In diesem Full war die 5;erverdihmung, die sofort nach dem Unfall vorlag, naeh Ansicht der Neurologen dureh L~sionen an der Sch~delbasis und Medulla bedingt. Zur Wiederherstellung des Schluek- vermSgens kommt in solchen F~llen die Larynxexstirpation in Frage.

Die absteigenden In/elctionen nach Unfallverletzungen der Zunge sind heute zwar selten, aber besonders im Bereich des Zungengrundes wegen der Gefahr yon Luftnot und Mediastinitis gef~hrlieh. Bei rechtzeitigem Eingreifen kSnnen sie praktiseh immer abgefangen werden.

7. Chirurgische Versorgung der Speicheldriisenverletzungen

Die Verletznngen der sechs gro~en Speicheldrfisen sind relativ selten. Die Parotis steht in Bezug auf die Hiufigkei t an erster Stelle.

Bei den Parotisl~sionen sollte man zwischen den Verletzungen des DrfisenkSrpers und denen des Stenonsehen Ganges unterscheiden. Bei oberfli~chlichen Verletzungen des ParotiskSrpers finder sich - - auch nach

3i0 H.-J. DE~EC~E:

den Erfahrungen von H]SI~]~KE -- so wenig Speichel im Wundgebiet, dab er kaum zn bemerken ist. Erst bei tiefgehenden L/~sionen tritt der Speiehel im Wundgebiet deutlich in Erscheinung. Selbstverstiindlieh kann bei allen tiefergreifenden Parotisverletzungen die Verletzung des Iq. faeialis oder der Carotis£ste komplizierend hinzukommen,

Die Gangverletzung ist bei den Gewalteinwirkungen yon auflen ein relativ seltenes Ereignis, da Jochbogen und Unterkiefer sehfitzend davorliegen. Die Aussichten auf Spon~anheilung sind sehr gering (HnI- NEKE; REHRMANN u. a.); Speiehelfistein oder Stenosen mit ihren unangenehmen Folgen bleiben in der Regel zurfick. Man sollte das Wund- gebiet deshalb bei allen tiefergreifenden Parotisverletzungen sorgf/iltig danach absuehen. Die Diagnose bietet an sich keine Sehwierigkeiten, da der Speichelflufi schon auf die Gangverletzung hinweist. Naeh I-~EINEKE ragt dig Wand des Ganges besonders bei schr£ger Durch~ren- nung etwas aus der Schnittflache heraus. Dureh Reizung des Speichel- flusses kann man sieh das Auffinden des proximalen Endes erleiehtern. Das distale Ende wird dureh eine Sonde vonder Papille her aufgesueht. Bei vSlliger Zertrfimmerung dieses Bereiehs geniigt das Auffinden des proximalen Gangendes.

Die Relconstru]ction des Ganges erfolg~ dutch Nahtvereinigung der Sttimpfe am besten ~uf liegender Speichelgangssonde mit mikrochirurgischer Technik. Gelingt das wegen Substanzverlustes niche, so wird das proximale Ende des Ganges in die Wangenschleimhaut eingeni~ht, oder es kommen die plastischen Verfahren nach BI~AUN, KOTTIqEE, 1N~ICOLA- DONI, LAUENSTEIN, REHlCMANN U.a. in Anwendung. Unter diesen sind die Verfahren mit gestielten Schleimhautlappen zu bevorzugen. Zur Versorgtmg posttraumatischer Stenosen des Ganges naeh Quetsehung, partiellen Wanddefekten oder unvollsti~ndiger Ausheilung kompletter Durchtrennungen werden entsprechende plastisehe MaBnahmen angewandt. -- Bei Mitverletzungen der Kieferh6hle ist darauf zu aehten, dab kS nieht zur Einheflung der Mfindung des Stenonsehen Ganges in die KieferhShle kommt. Wenn daran gedaeht wird, l~Bt sich dieser Vor- fall leicht vermeiden.

Bei Verletzungen des Stenonschen Ganges yon innen muB man unter- seheiden zwisehen den partiellen und den kompletten Durehtrennungen. Wi~hrend die partielle Durehtrennung keine besondere Komplikation auslSst und deshalb meist keiner Therapie bedarf, sollten die kompletten Durchtrennungen immer operativ versorgt werden, wobei man sieh an die oben angegebenen Rieh~linien halten kann.

Ist es infolge yon abscherenden oder zermalmenden Traumen im Bereich der Parotis zu Zermalmung yon Parotisgewebe gekommen, so sollte man sich nicht seheuen, eine partielle Parotidektomie unter Berfick- sichtigung des N. facialis durchzuffihren. Solehe konservativen Parotis-


resektionen sind schon yon REDON und sp/~ter yon R~Itl~A~?¢ u. a. auch dann empfohlen worden, wenn eine Kontrolle des Nerven erforderlich schien.

Bei subcutanen Rupturen des Stenonschen Ganges infolge stumpfer Gewalteinwirkung kommt es zu SpeichelerguB in die Wangenweichteile. Die F/ille sind selten, sind aber auch in der/~lteren Literatur yon DE- SAVLT, M ~ G ~ I G ~ und P~NISTON besehrieben worden. Die Punktion der in kiirzester Zeit auftretenden pra]len fluktuierenden Schwellung erh/~rtet die Diagnose in der Abgrenzung gegen ein frisehes tI/~matom. Eine mSglichst frfihzeitige Freilegung des Ausfiihrungsganges und seine plastisehe Versorgung sind in solchen F/tllen angezeigt.

Die 5fter bei Ohroperationen beobachteten S19eichel[isteln gehSren in das Gebiet der oberfl/~chlichen SpeicheldriisenkSrperverletzungen und schlieBen sieh yon allein. Nur in seltenen Fg]len machen sie die Excision des Fistelkanals erforderlieh.

Naeh Verletzungen der Parotis kann es zu einem aurieulo-temporalen Syndrom kommen, das besonders in Verbindung mit Parotisfisteln auftritt . Die H/~ufigkeit der Beobachtungen schwankt zwischen 13 und 30°/0 (t~Acca; G~vw~) . Die Therapie ist vielf/~ltig und richter sich nach dem Ausmal3 der Besehwerden. Bei hartngckigen und lgstigen Erscheinungen wird die Verlagerung der Fistelm/indung nach innen empfohlen.

Die Therapie der Parotisverletzungen kann durch die enge Naehbar- sehaft der Driise zum N. [aeialis kompliziert werden. Bestehen z. B. bei noch intaktem Faeialis arterielle Blutungen aus den ParotisgefgBen, dann ist bei der Blutstillung auBerordentlich vorsichtig vorzugehen und der intakte Nerv auf keinen Fall zu verletzen. Dazu kann vorsichtiges Pr/iparieren oder die Ligatur der Gef/iBe an einem yon der }Vunde ent- fernter liegenden Ort erforderlich sein.

Ist der Facialis mitgetroffen, dann mug man die Stfimpfe des dureh- trennten Nerven naeh MSglichkeit sofort aufsuchen und entsprechend vereinigen (siehe S. 259). L/~l]t sieh das bei Mehrfachverletzungen nicht erreichen, dann sollte es zum erstmSgliehen Terrain inncrhalb der n/~chsten 14 Tage erfolgen, ehe die Stiimpfe in Narben eingebettet sind. Zumindest sollte bei der Erstversorgung eine MarMerung der Sttimpfe mit Hilfe der Elektrosonde vorgenommen werden. Der Pat ient kann heute erwarten, daft eine subtile endgiiltige Vereinigung der Nerven- stiimpfe nach den modernen Grunds/~tzen und unter mikrochirurgischer Teehnik erfolgt (siehe S. 260). Die Wiederkehr der Funktion ist in einem hohen Prozentsatz mSglich. Jedem Verletzten sollte diese Chance gegeben werden.

Die Verletzungen der Speicheldriisen des Mundbodens von au[3en sind nach Ansicht aller Autoren und auch nach eigenen Beobachtungen sehr selten, da diese Driisen dureh den Unterkiefer gesehfitzt liegen. Bei

3i2 H.-J. DENv, c~:~:

SchuB-, Stieh- und RiBwunden sowie bei Frakturen des Unterkiefers k6nnen sie vorkommen. Speichelfisteln sind dabei nach den Angaben yon HmN~Kr, der das Material bis 1913 zusammengetragen hat, niemals beobaehtet worden. I~EEi~ANN fand bis 1960 so wenige publizierte Falle, dab er diese Beobaehtung als eine l~aritat bezeichnete. Man mug abet bedenken, dab wegen der Problemlosigkeit der Therapie dieser Ver- letzungen sieher nicht jeder Fall publiziert worden is~.

Bei Lasionen yore Munde her, besonders im Bereieh des Ausffihrungs- ganges, sollte die Gangverletzung auf jeden Fall frfihzeitig diagnostiziert werden, damit die entsprechende Therapie mSgliehst bald eingeleitet werden kann und es nieht zu Stenosen und RfieksSauungen kommt, Besonders wiehtig sind diese Untersuchungen, wenn es im Bereieh der Papille dutch abrutsehende zahnarzthche Bohrer zu gr6geren Substanz- verlusten gekommen ist. Bleibt alas Gebiet sieh selbst fiberlassen, dana bflden sieh sehmerzhafte Stauungszustande im Bereich des Mund- bodens aus. Um die Drfise in solehen Fallen nicht exstirpieren zu mfissen, sollte man versuehen, den Gang gleieh bei tier frisehen Verletzung aufzusuehen und im hinteren Mundboden in die Sehleimhaut einzuheflen. Wenn sieh eine Narbenplatte ausgebildet hat, mug diese mitexstirpiert werden. Der herauspraparierte Gang wird danaeh weiter hinten im Mundboden eingen£ht. Eine eigene Beobaehtung nach zahnarzthcher Frasenverletzung zeigte, dab sich die Submandibulardrfise selbst naeh zweijahriger Stauung wieder erholte.

Gelingt das Auffinden und Einheilen des Ganges irieht, oder ist die Drfise sehon zu sehr infiziert, so ist die Exstirpation indiziert, wie das aueh schon H~C~KE u. a. empfohlen haben. Aus kosmetischen Grfinden kann die Schnittffihrung yon auBen in solehen Fallen unerwfinseht sein. Dann haben wit die Exstirpation peroral durehgeffihrt und komplika- tionslosen Heilverlauf erziel$.

VII. Unfallchirurgie des Epipharynx Der Epipharynx liegt yon alien Seiten so geschfitzt, dab eine direkte

Gewalteinwirkung ohne Mitverletzung der Nachbarorgane praktiseh nicht mSglieh ist. Die Unfallehirurgie des Epipharynx ist deshalb schon in verschiedenen anderen Kapiteln besprochen worden, die hier der besseren ]~bersicht halber aufgezahlt werden solien : Die Blutungen in den Epipharynx sind auf den Seiten 273,276,282 hinsichtlich ihrer Diagnostik und Therapie dargelegt. Die Pfahlungsverletzungen des Epipharynx entspreehen denen der 1V[undhShle (siehe S. 305). Die Unfallchirurgie an der hinteren Epipharynxwand wird im Kapitel fiber die Unfali- chirurgie der HWS abgehandelt (siehe S. 359). Soweit im AnschluB an Unfalle Infektionen hier zustande kommen, sind sie entweder im Kapitel


fiber die HWS oder zusammen mit den peripharyngealen 1)hlegmonen des Meso- nnd ttypopharynx abgehandelt.

VIII. Unfallchirurgie des Mesopharynx, tIypopharynx, Oesophagus- mundes und collaren Oesophagus

1. Physiologische ¥orbemerkung

In der Unfallchirurgie des oberen Speiseweges spielt der auBerordent- lich starke Druck, der beim Schluckakt entsteht und in den einzelnen Absehnitten des oberen Speisetraktes sehr nnterschiedlich ist, sowohl hinsichtlich der Diagnostik als auch hinsichtlich der operativen Therapie

Abb. 18. Das Diagramm zeigt den Ablauf des Sehluekdrueks im Pharynx, am Oeso- phagusmund und im eollaren Oesophagus. Der punktierte Bezirk stellt den Oeso- phagusmtmd dar. An dem Verlauf der dazugeh6rigen Linie erkennl~ man die Er- sehlaffung des Muskels unmittelbar vor der Kon~raktur [naeh KODIeEK u. Mitarb. :

J . Laryng. 75, 406 (1961)]

eine entseheidende Rolle. Ihrer klinisehen Bedeutung entspreehend sollen deshalb einige neuere Erkenntnisse auf diesem Gebiet hier kurz angeftihrt werden, l~ber den Ablauf der Druckwelle beim Schluckakt sind von KODICEK, CREAMER, KIRCHNER U.a. ii1 jfingster Zeit interessante Untersuehungen angestellt worden (Abb. 18). Aus den Experimenten yon KODICEK und CREAM~ geh~ hervor, dab beim Anstieg des Druckes im Hypopharynx an der Ringmuskulatur des Oesophaguseingangs (Pars fundfformis des M. ericopharyngens) fiir einen Moment eine geringe Ersehlaffung und danach ein starker Drnekanstieg zustande kommt, dureh den die Speisen in den cerviealen Oesophagus gespritzt werden. Unmittelbar darauf kommt es dureh Kontraktur der Ringmuskulatur im Bereich des collaren Oesophagus zu einem Druckanstieg in diesem Bereich, wodurch die Speisen in den unteren Oesophagusabschnitt weiterbef6rdert werden. Bei Wanddefekten entweicht der Speisebrei infolge des Sehluckdruekes, der l~iehtnng des geringsten Widerstandes folgend, in den peripharyngealen und perioesophagealen 1%aum. Befinden

314 H.-J. DE~ECKE :

sich Nahtstellen in der operativ versorgten Wand, so werden sie durch den Schluckdruck immer wieder belastet und es kommt einige Tage nach der Operation zu Nahtinsuffizienzen und den damit verbundenen Komplikationen wie perioesophagealen Abscessen, Mediastinitidcn oder langwierigen Fistein.

Versti~ndlicherweise und wie aus Abb. 18 zu ersehen ist erfolgt das in besonders starkem MaGe oberhalb der Enge des Oesophagusmundes, der wie wir an einer grol]en Zahl operierter Patienten beobachten konnten, bei den einzelnen Menschen unterschiedlich stark ausgebildet ist, Ganz anders liegen die Verhiiltnisse unterhalb des Oesophagusmundes. Itier kommt der Druckanstieg zur Wirkung, durch den die Speisen in den unteren Oesophagus geprel~t werden. Da ihnen normalerweise kein Hindernis ~m unteren Oesophagus entgegensteht, wirkt sich dieser Druckanstieg auf die Oesophaguswand wesentlich geringer als im Hypo- pharynx aus. Ffir die traumatisch bedingten Perforationen und Wand- defekte und die zu ihrer operativen Versorgung gelegten N~hte liegen also ganz andere und was die tteilung anbelangt gfinstigere Verh~ltnisse vor. Befindet sich unterhalb einer Perforation im collaren Oesophagus- abschnitt allerdings eine Stenose, dann liegen die Verhi~ltnisse iihnlich wie im Hypopharynx: Der Schluckdruck wirkt sich gegen eine relative Enge aus und die Speisen entweichen durch die Perforation unter starkem Druck in den perioesophagealen Raum.

2. Chirurgisehe Versorgung der Wandverletzungen ohne Substanzverlust

a) Schwieriglceiten bei der Auswertung der Literatur Bei dem Versuch, die Weltliteratur hinsichtlich des Verhaltens der

einzelnen Autoren bei den verschiedenen Wandverletzungen des Speise- wegs aufzuarbeiten, stiel3 man auf die Schwierigkeit, dat~ viele Autoren die oben angeffihrten grunds£tzlichen Erkenntnisse noch nicht berfick- sichtigen. H~ufig wurden keine genauen Angaben fiber den Ort der Ver- letzung gemacht. Zwischen Hypopharynx und Oesophagus wurde nicht gen~u unterschieden, da die Publikationen in dcr fiberwiegenden Mehr- zahl yon ]aryngologisch nicht entsprechend vorgebildeten ~rzten stammen. Lagen Angaben fiber den Ort der Verletzung vor, so muBte man bezfiglich ihrer Korrektheit in vielen F~llen Zweifel haben. Die Diagnose ,,Perforation des collaren Oesophagus bei Endoskopie" wurde sehr oft angetroffen, obwohl es sich dabei bekanntlich um ein un- gewShnlich seltenes Ereignis handelt und es bei diesem Eingriff in der Regel zu Perforationen oberhalb des Oesophagusmundes, also in HShe des Hypopharynx kommt. Vielfach fanden sich much Angaben wie ,,Verletzung des Speisewegs" oder ,,Verletzung des oberen Speisewegs". Da aber aus dem Obengesagtcn hervorgeht, dal~ Prognose und Therapie


bei den Verletzungen des Speisewegs je naeh der Lage des Verletzungs- ortes zum Oesophagusmund grunds/~tzlich unterschiedlieh zu beurteflen sind, konnten derartige Arbeiten ffir die Entseheidung fiber Wert und Unwert der angewandten Methoden ebenfalls nicht benutzt werden. Es war also nieht mSglich, die in der Weltliteratur in groBer Zahl angefiihrten Tabellen und statistisehen Zusammenstellungen ffir dieses l~eferat sieher auszuwerten.

b) Diagnostik der Slgeisewegsverletzungen

Die Diagnose der Verletzungen des oberen Speisewegs yon aufien ist bei der in solchen F~llen immer erforderlichen operativen Kontrolle in der Regel ohne Schwierigkeiten zu stellen. DaB Anamnese, klinischer und rSntgenologischer Befund, sowie eventuell die Endoskopie zu ttilfe gezogen werden, ist selbstverst~ndlich. Das Symptom des Druck- schmerzes kann beim Unfall insofern nicht sicher verwertet werden, als auch andere Unfallfolgen hier Druckschmerz verursachen kSnnen. Als ein sehr zuverl~ssiges Symptom hat sich uns in solchen Fgllen das Zeichen nach MINNIGERODE sen. im RSntgenbild erwiesen, d .h . die Verbreite- rung des pr~vertebralen Weiehteilsehattens eventuell mit Luftansamm- lung.

Bei den Verletzungen yon innen kann eine frfihzeitige Diagnose schwierig sein. Sie ist aber wegen der groBen Bedeutung sofortiger Therapie ffir die Prognose yon eminenter Wichtigkeit. Naeh einer Zusammenstellung yon I%ABINOVICH 1967 stieg die Mortalitgt nach ,,Oesophagusperforationen" yon 25°/0 auf 86°/0, wenn der operative Eingriff sparer als nach 24 Std ausgeffihrt wurde. Wahrscheinlieh handelt es sieh bei diesen Fgllen aber um ttypopharynxperforationen, denn die Prozents~tze sind verglichen mit anderen ebenfalls ungenau aufgeglie- derten Zusammenstellungen yon J]~RwMIZ¢, SMIT~, TA~cv,~ u .a . und unseren eigenen Erfahrungen ungewShnlich hoch. Im ganzen l~Bt sich aus allen Aufstellungen ein starkes Ansteigen der Mortalitiit und eine erhebliehe Verlgngerung der Krankheitsdauer bei Slgiiter Diagnose erkennen.

Wie bei den Verletzungen yon auBen stfitzt sieh auch bei den Ver- letzungen yon innen die Diagnose auBer auf die Anamnese und den klinisehen Befund vor allem auf die RSntgenuntersuehung und die Endoskopie. Bei der Beurteilung der RSntgenaufnahmen ist das Zeiehen naeh MINNIGERODE sen. wieder genau zu beachten, da es sehr friihzeitig einen sieheren tIinweis gibt. Die Luftansammlung im retrooesophagealen bzw. im retropharyngealen Raum entsteht, wenn eine Oesophagus- perforation vorliegt und bei der Endoskopie unter Spontanatmung infolge des intrathorakalen Unterdrucks bei der Inspiration Luft in das perioesophageale Gewebe gesaugt wird. Bei Unfallverletzungen muB man in diesem Zusammenhang natiirlieh aueh an die MSgliehkeit einer

316 H.-J. DENECKE :

Perforation des Luftweges denken, die ebenfalls Ursache der Luft- ansammlung sein kann. Bei der endoslcopischen Untersuchung ist deshalb der Luftweg in solchen Fi~llen gleichfalls zu inspizieren.

c) Beurteilung der Speisewegsverletzung und IndiIcation zum operativen Eingri//

Aus den untersehiedlichen Druckverh~ltnissen ira oberen Speisetrakt wi~hrend des Schluckaktes (Abb. 18) ergeben sich hinsichtlich der Be- urteilung der dutch die Verletzung entstandenen Gefi~hrdung des Patien- ten und der damit zusammenh~ngenden Indikation zum operativen Eingreffen wiehtige Schlfisse. Am meisten sind die Patienten gef~hrdet, bei denen die Perforation oberhalb einer Enge gelegen ist, im Pharynx also oberhalb des gesehlossenen Oesophagusmundes und in der Speise- r6hre oberhalb eventueller Narbenstenosen. Die Verletzungen yon innen sind gefi~hrlieher als die yon aul3en, da der Speisebrei dureh die Perfora- tion in den perioestrophagealen Raum gepreBt wird und nicht durch eine Wunde nach aul3en treten kann. Hat allerdings bei den Verletzungen von auI~en, z. B. bei Stiehverletzungen, eine kulissenartige Versehiebung der Weiehteile stattgefunden, dann wirken aueh sie sich hinsichtlieh der Gef~hrdung des Patienten wie Verletzungen yon innen aus. Aus dem Gesagten geht die Indikation zu den operativen Eingriffen praktisch schon hervor. Einzelheiten werden in den folgenden Kapiteln besprochen.

d) Chirurgische Versorgung der Wandverletzungen des Mesopharynx

Die Mesopharynxverletzungen dutch Gewalteinwirkung yon aul3en, also die Stich-, Schnitt-, Schu~verletzungen und die stumpfen Traumen verheilen, wenn sie klein sind, oft von allein. GrSl3ere Wandverletzungen werden verni~ht. Ist es bei l~nger zuriickliegenden Verletzungen zu einer peripharyngealen Infektion gekommen, so wird wie im Bereich yon Hypopharynx und Oesophagus nach aul3en abgeleitet.

Wandverletzungen des Mesopharynx yon innen, die einer operativen Versorgung bedfirfen, sind bei den Pfi~hlungsverletzungen der MundhShle besproehen. Kleinere und oberfl~ehliehe Verletzungen heflen in der Regel spontan. FremdkSrper sind na~firlich zu entfernen.

e) Chirurgische Versorgung der Wandverletzungen des Hypopharynx

Die Wandverletzungen des Hypopharynx von auflen bedfirfen des Nahtversehlul3es. Damit die N~hte dureh den hier sehr stark ein- wirkenden Druck nicht ausreil3en, ist die gleiehzeitige Durchtrennung des M. cricopharyngeus (Myotomie) yon uns empfohlen worden, was die Operation nicht wesentlich komp]iziert. Wir haben mit diesem zus~tzlichen Eingriff und mit der gleiehzeitigen Durehtrennung der Ringmuskulatur der oberen SpeiserShre (D]~ECKE) bei allen derartigen


Fallen gutc Erfahrungen gemacht. Als sichercr Hinweis, dab jeder musku- lare Widerstand beseitigt ist, der sich dem Schluckdruck entgegen- setzen kSnnte, dient uns das Zeichen des retrograden Lu/tdurchtritts (DEzcECX~). -- Eme ahnlieh gute Entlastung der N&hte bewirkt die yon uns angegebene Speiche]saugsonde (siehe S. 322).

Viele Autoren verzichten auf die Durchtrennung des Cricopharyngeus und versorgen die Perforationen im Bereich des Hypopharynx nur mit friihzeitiger Naht. Es liegt auf der Hand, dab die Nahte bei diesem Vorgehen durch den Schlnckdruck starker gefahrdet und die absteigenden Infektionen zum Mediastinum eher mSglich sind als nach der zusatzlichen Myotomie. Da die Myotomie die Operation abet nur wenig verzSgert, aul~erdem unschwer durchzufiihren ist und den Patienten bei entsprechender Beriicksichtigung des AT. recurrens in keiner Weise belastet, kann man sie fiir alle Hypopharynxverletzungen aus Sicher- heitsgrfinden nur empfehlen.

Das gilt in vermehrtem Mai~e auch ffir die Hypopharynxverletzungen yon innen. Sie sind in den allermeisten Fallen, Schwertschlucken und Selbstbougierung ausgenommen, Folgen arztlicher Eingriffe und kommen bei Endoskopien und Bougierungen des Speisewegs oder bei ungliick- lichen Intubationsversuchen vor. Unbehandelt ffihren sie praktisch immer zu schwerer Mediastinitis, was schon nach kurzer Zeit an dem Schmerz zwischen den Schulterblattern erkennbar ist. hTieht selten enden sie t6dlich. Die konservative Therapie kann wohl den foudroyanten Verlauf erheblich mildern, bringt abet selten eine befriedigende Ausheilung.

Die collare Mediastinotomie, die von allen mai~geblichen Autoren als Sofortmal3nahme empfohlen wird, wandelt zwar die geschlossene Ver- letzung in eine offene um und erm6glicht die INaht der Verletzungsstelle. Ohne zusatzliche Druckentlastung am SpeiserShremnund durch Myo- tomie wird aber die Heilnng besonders bei stark ausgebildetem Muskel erheblich, manchmal um Wochen und Monate verzSgert. AuSerdem ist der Patient bei Unterlassung der Myotomie trotz hoher Dosen anti- biotiseher Mittel hinsichtlieh absteigender Infektionen st&ndig gefahrdet. Wenn die Perforation nicht sofort, d. h. in den ersten Stunden nach der Verletzung angegangen wurde und sich sehon Fistelgange in die Tiefe gesenkt haben, ist die Gefahrdung des Patienten bzw. die Ver]angerung des Krankenlagers besonders groB.

Wir konnten einen Fistelgang beobaehten, der sich nach traumati- seher Hypopharynxperforat ion bis ins untere Mediastinum erstreekte und auswarts ein monatelanges Krankenlager verursacht hatte. Nach eollarer Oesophagotomie mit der yon uns angegebenen Teehnik der Myo- tomie erfo]gte innerhalb weniger Tage Heilung. J~hnlich rasehe Aus- heilung konnten wir bei einem anderen Patienten erzielen, bei dem ein Hypopharynxdivert ikel auswarts anl&glich einer Endoskopie perforiert

318 H.-J. DENEC~ZE :

worden war. Obwohl die Mediastinitis schon fast 1 Woehe vorlag und der Patient ~m 80. Lebensjahr stand, heilte die Infektion nach Resektion des perforierten Divertikelsackes und entsprechender Versorgung dos Hypopharynxdefektes unter Myotomie in kurzer Zeit mit einwandfreiem funktionellen Ergebnis aus.

a

Abb. 19 a-- c. Traumatische Hypopharynxperforationen. a Perforation an der Hinter- wand des I-Iypopharynx nach Motorradunfal]. l~ach posteriorer Medistinotomie finder sieh eine Hypoloharynxfistel am l~iicken, b Iatrogene Perforation an der Hinterwand des IIypoloharynx. Der Brei gleitet ins hintere Mediastinum. c Perfora- tion an der ]ateralen Wand des Hypopharynx durch Fremdk6rper. •ach einer Jahre zurfickliegenden Strumektomie hatte sich eine derbe Narbenplatte ausgebildet, in der sich bei der eollaren Oesophagotomie gr6Bere Aste der A. thyreoidea sup. fanden. Der Pfeil weist auf die obere Begrenzung der Narbenplatte hin. Der Brei tritt hinter und lateral der I~arben ins Mediastinum. -- Die R6ntgenaufnahme einer Perforation an der Vorderwand des Speisewegs zum Lnftweg nach Sportunfall ]iegt

in Abb. 22 vor

Die endoslcopische Schlitzung der Sehwe]le nach Mos~En (1917) bzw. der Wand nach SEIrF~,~T, die auch wir frfiher in solchen Fallen ansge- ffihrt haben, ist heute wegen der Gefahr schwerster, auch tSdlicher Blu- tungen nicht mehr zu empfehlen, zumal die collare Oesophagotomie mit Myotomie technisch perfekt ausgearbeitet ist und hinsichtlich der Gefah- ren einer Gef~Bverletzung praktisch absolute Sicherheit bietet. Bei dem yon uns vor 17 Jahren publizierten Fall yon chronischem Mediastina]- absceB mit Fistel am R/icken (Abb. 19a), den wir durch endoskopische Schlitzung der Heilung zuffihren konnten, wfirden wir heute sicher nicht mehr endoskopisch vorgehen, da wir mehrmals, erstmals 1960, bei collarem Vorgehen die Beobachtung machen konnten, dab es schon nach kurzer Zeit durch die vom Entziindungsprozel3 hervorgerufene Narbenschrump- fung zu unberechenbaren Gef/il3verziehungen in die 17arbe hinein


Abb. 19b Abb. 19c

kommen kann. Auch n~ch jahrelang zurfickliegenden Strumektomien konnten wir bei der wegen Hypopharynxperforat ion durchgefiihrten collaren Oesophagotomie Arterien verschieden groBen Kalibers im Bereich des SpeiserShrenmundes finden (Abb.]9c). Es handelte sich dabei um Aste der Thyreoidalarterie. Endoskopisches Vorgehen hat te in derartigen F~llen unweigerlich zu schwersten Blutungen in den unteren Speiseweg gefiihrt.

Es wird immer noch die Ansicht vertreten, dal3 die Schwellendurch- trennung fiir a r e und reduzierte Patienten ein wesentlich leichter zu ertragender Eingriff sei als die collare Versorgung des Speisewegs. Das ist abet nicht der Fall, wenn der Eingriff yon erfahrener Hand in 5rtlicher Bet~ubung durchgeffihrt wird. Es ist gerade bei alten Patienten zu bedenken, dab es durch den Descensus des Kehlkopfes im Alter zu unberechenbaren Verlagerungen der Gef~l~e in bezug auf den Speiseweg und zu Sehlingenbildungen der Gef~tBe kommen kann; die Schwellen- durchtrennung birgt deshalb in hSherem Alter besondere Gefahren, auch wenn sie schrittweise durchgefiihrt wird.

320 H.-J. DENECKE :

Zweifellos war die endoskopische Schlitzung in den 20er und 30er Jahren, als die ErSffnung des Thorax noch nicht so weit entwickelt war, bei den welt nach unten reichenden Infektionen des Mediastinums ein leistungsf~higer Eingriff (VOGEL ; HUNEI~MANlV ; HERRMANN ; RIECKER ; NEHLS ; DENECKE U. a.), doch mul~ man heute angesichts der Fortschritte der Thoraxchirurgie aus den oben angeffihrten Grfinden dringend da- r e r warnen.

Kommt eine Hypopharynxverletzung bei einem ]riCher strumektomierten Patienten zustande, dann ist dem Infektionsweg besondere Aufmerksam- keit zu schenken, da der Patient sonst in hohem Make gef~hrdet sein kann. Nach unseren Beobachtungen senkt sich die Infektion immer hinter den yon der Strumektomie herriihrenden Narben abw~rts zum Media- stinum. Die Narben bedeuten ffir das operative Vorgehen yon aul~en natiirlieh eine Ersehwernis, ffir das konservative Verhalten aber keine zus£tzliehe Absehirmung des Mediastinums.

]) Chirurgische Versorgung der Wandverletzungen des eollaren Oesophagus

Die frischen Wandverletzungen des eollaren Oesophagus yon aufien werden lediglich vern£ht. Eine Druckentlastung durch Myotomie ist in diesem Bereich wegen der oben dargelegten Grfinde (siehe S. 313) nicht erforderlich. Eventuelle Infektionen werden nach aul~en abgeleitet. Die Seiffertsche Saugdrainage haben wir in den letzten Jahren nicht mehr benStigt. Finder sich unterhalb einer Perforation aber eine Oeso- phagusstenose, so ist sie operativ oder durch Bougierung zu beseitigen, will man nicht mit einem langen Krankenlager rechnen und den Patien- ten unnStig gefahrden.

Die frischen Wandverletzungen des eollaren Oesophagus von innen durch FremdkSrper oder grztliche Eingriffe bedfirfen nur dann einer operativen Therapie, wenn sie entweder besonders grol~ sind oder es zu einer Infektion des perioesophagealen Raumes gekommen ist. Haben Fremd]cSrper die Wandverletzung verursacht, die wegen ihrer Gestalt oder GrSBe nicht ohne Gewalt endoskopisch entfernt werden kSnnen, so wird ebenfalls die collare Oesophagotomie erforderlich (Vosssc~uLTE ; SEIFFERT; DEI~ECKE; UNGEI~ECHT l] .a.) . Bei FremdkSrpern, die endoskopisch zu entfernen sind und eine Wandverletzung verursacht haben, ist an Blutungen aus der Oesophaguswand zu denken, da sich die Patien- ten andernfalls in Kfirze nach innen ausbluten kSnnen. Die endoskopische Kontrolle nach der Extraktion ist deshalb in jedem Fall in unmittel- barem Anschlul~ an die Extraktion erforderlich. Kommt es zu arteriellen Blutungen, so bemfihe man sich, diese umgehend zum Stehen zu bringen. Soweit sie sich im collaren Anteil befinden, kSnnen sie aus Wandarterien, Schflddrfisenarterien oder aus den Carotiden stammen. Eine ausffihrliche

Unfallehirurgie des Gesiehtes ur~d Halses 32i

Darstellung der Gef~ge ist bei NISSE~ zu finden. Die Seitenlokalisation ist bei stgrkeren Blutung endoskopiseh nieht m6glieh. Zum Aufsuehen des verletzten Gef/iges mug man sieh deshalb einer dem Kragensehnitt ~hnliehen Sehnittffihrung bedienen. Die tieferen Blutungen sind dem Chirurgen unverzfiglieh zuzuffihren. Zur provisorisehen Blutstillung empfiehlt sieh das Einlegen einer Sengstaken-Ballontamponade bis zur endgfiltigen Versorgung. Blutungen aus den grogen Arterien lassen sieh damit allerdings nieht zum Stehen bringen.

Die meisten Wandverletzungen des eollaren Oesophagus naeh L/tsio- nen yon innen heilen spontan unter antibiotisehem Sehutz ab. Abet aueh sehon vor der antibiotisehen •ra sind Spontanheilungen dieser Verletzungen h~ufig beobaehtet worden. Trotzdem ist Temperatur- kontrolle in den ersten Tagen geboten, damit man bei beginnender Infek- tion reehtzeitig eingreifen kann.

Dem hier angeffihrten therapeutisehen Verhalten bei Wandverletzun- gen des eollaren Oesophagus yon innen stehen sowohl mehr operativ als aueh mehr konservativ ausgeriehtete Verhaltensweisen gegenfiber. So empfiehlt G~ov~s die [riihzeitige operative Drainage /iir alle Wand- per[orationen, also aueh fiir die, bei denen noeh keine Zeiehen einer beginnenden Infektion vorliegen. Er begrfindet seinen Standpunkt damit, dag es ihm auf diese Weise gelingt, die Krankheitsdauer yon durehsehnittlieh 18 auf durehsehnittlieh 8 Tage abzuk/irzen. Wit k6nnen diese Be- obaehtungen voll und ganz best/ttigen, wenn wir hinsichtlieh der Indika- tion zum operativen Eingreifen aueh konservativer eingestellt sind als GRoves. -- Dem Standpunkt yon GRovEs steht die Auffassung ver- sehiedener anderer Autoren wie BAD~, BOETTE, LI~GLER, A. I-IERt~- ~A~N, DVORAC~K U.a. gegeniiber, die unter hohen Dosen yon antibiotisehen Mitteln aueh darm noeh zuwarten und auf Ausheilung hoffen, wenn eine In]ektion des Mediastinum8 mit Sieherheit vorliegt. Einige Autoren (LEGL~R; It~R~ANN; BOETTE; DVO~ACE~ u. a.) sehieben den operativen Eingriff dann um einige Tage hinaus und erleben in einer Anzahl yon F/~llen Ausheflung, andere greifen iiberhaupt nieht operativ ein und verlassen sieh allein auf die Wirkung der Antibiotiea. So beriehtete BAD]~I~ fiber zwei F/~lle yon Mediastinitis naeh Wandverletzungen des ,,Oesophagus", bei denen er die al]mahliehe l~fiekbildung der mediastinalen Abseesse unter antibiotischer Therapie beobachtete. Der eine Fall wurde naeh dreimonatiger Behandlung mit RestabsceB und Witze]- fistel auf eigenen Wunseh entlassen, der andere im gleichen Zustand nach 7 ~¥ochen. Zu diesen beiden F/~llen ist allerdings zu sagen, dab es sich hierbei wahrscheinlieh nich~ mn Perforationen des ()esophagus, sondern um Hypopharynxperforat ionen gehandelt hat. Bei beiden waren ausw/irts Endoskopien durchgeffihrt worden, yon denen die eine wegen Blutung abgebroehen werden mugte. Aueh die lange Krankheitsdauer

2i Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Kehlk.tIeilk., ]~d. i 9 i (KongreBbericht i968)

322 H.-J. DENECKE :

sprieht ffir das Vorliegen yon tIypopharynxverletzungen und ffir die Notwendigkeit operati~en Vorgehens.

g) Chirurgische Versorgung der Wandverletzungen in HShe des Oesophagusmundes

Die relativ seltenen Verletzungen im Bereich des Oesophagusmundes bedfirfen einer besonderen Besprechung. Soweit sie sich an der ]ateralen und der hinteren Wand des Speisewegs befinden, sind sie wie Hypo- pharynxverletzungen zu beurteilen und zu behandeln. Liegen sie aber nach Gewalteinwirkungen yon vorn an der Vorderwand des SpeJsewegs, so besteht die unangenehme Komplikation einer Oesophago-Tracheal- fistel. Den Hautsymptomen entspreehend wird dieses Krankheitsbild bei den Verletzungen des Luftweges besprochen (siehe S. 337).

h) Weft der Speichelsaugsonde nach Denecke Bei allen Perforationen des Speisewegs kann man zur besseren Ab-

leitung naeh innen die Speichelsaugsonde (DENECKE) benutzen. Ihrer Wirkungsweise entsprechend entlastet sie die Perforationen und N/~hte im Bereich des gesamten oberen Speisetraktes, besonders aber im Bereich des Hypopharynx (Abb. 20). Zus~tzlich ffihrt sie zu einer Ruhigstellung des Gebietes durch die Verminderung der Anzahl der Schluckakte, was auf die absaugende Wirkung w/thrend der Inspiration zuriiekzufiihren ist. Das geht aueh aus den vergleiehenden Untersuehungen yon WEST- ~VES hervor. -- Die Sonde kann bei lgngerem Liegenlassen dureh den Druek des Sehlauehes gegen die Mlerdings sehr selten vorkommenden Lusoriagefi~ge einmal zu einer Arrosionsblutung Veranlassung geben.

3. Chirurgische Yersorgung der unfallbedingten Wanddefekte und Stenosen

Finden sich nach Unf~llen ausgedehntere Wanddefekte und Stenosen im Bereich des Speisewegs, dann werden plastische Magnahmen erforderlich. In diesem Zusammenhang kann auf unsere Ansf~hrungen im I-Iaupt- vortrag vor dieser Gesellschaft 1962 hingewiesen werden, da in den letzten 5 Jahren keine wesentlichen Nenerungen auf diesem Gebiet hinzugekommen sind. Es sollen hier nut einige eigene Erfahrnngen und der sich daraus ergebende Standpunkt knrz wiedergegeben werden.

Frfiher haben wir die Rekonstruktion des oberen Speisewegs durch /reie Transplantate besonders im Bereich des seitlichen und hinteren Umfangs des Hypopharynx ausgeffihrt. Dieses Vorgehen haben wir abet wegen der unberechenbaren Schrumpfung der Transplantate wieder aufgegeben. Es kann n/imlich auch bei sorgf~ltigster Technik oft zu stark vorspringenden Narbenwfilsten am Ubergang yon der normalen Schleim- hau~ zum Transplan~at kommen, so dab man sp/~ter gezwungen ist,


Abtragungen dieser Wfilste auf endoskopisehem Wege oder dureh Wieder- er6ffnung des Pharynx yon augen vorzunehmen. - - Mit der yon GVLn~E empfohlenen Teehnik, bei der der Wanddefekt dureh einen gestielten Hautlappen versorgt wird, haben wit dagegen gute Erfahrungen gemaeht, und ziehen ihn deshalb der freien Transplantat ion heute vor. - - ESCKE~ hat diesen I tau t lappen bei einem groBen Defekt des Speisewegs naeh Ver/~tzung yon beiden Seiten eingesehlagen nnd einen ausgezeiehneten Schluekeffekt erzielt.

Aueh bei grSBeren oder zirkul~ren Wanddefekten z. B. naeh Mord- oder Selbstmordversuehen oder naeh Verkehrsunf~llen, ziehen wir den Wiederaufbau mittels gestielter Haut lappen yore Hals und yon der Brust der Relconstruktion mittels Darmschlinge vor. -- Die M6glichkeiten der Rekonstruktion sind vielfgltig, Einzelheiten fiber die operativen Techniken sind den Operationslehren zu entnehmen.

t t ier sei noeh auf einen Gesichtspnnkt hingewiesen, der bei der Re- konstruktion der Wanddefekte nach frischen Verletzungen yon auBen yon Becleutung ist. Da es bei derartigen Verletzungen hgufig zur Frei- legung oder zur Mitverletzung groger Gef/iBe kommt, mug bei der Sofort- versorgung eine Lappentechnik in Anwendung gebracht werden, die eine sichere Protelction der Ge/ii/3e nach Ligatur, Naht oder Plastik erm6g- licht, da nur auf diese Weise die Gefahr schwerster Nachblutungen gebannt werden kann. Die Plastiklappen mfissen dabei so angelegt und fixiert werden, dab es in der postoperativen Phase keinesfalls zu einer Bloglegung der operativ versorgten Gef~Be zum Pharynx- oder Oeso- phaguslumen hin kommen kann. Gleiehzeitig mhssen sie genfigend Material zum Wiederaufbau des Speisewegs zur Verffigung stellen. (Abb. 20). -- Dag bei diesen Rekonstruktionen mehrzeitig vorgegangen werclen mug, versteht sich.

4. Chirurgische Versorgung schwerer Narbenstenosen und Atresien nach Ver~tzungsunfall

Die Therapie der Ver/~tzungen des oberen Speisewegs ist u. a. yon uns (1953 u. 1962) und yon U~GERECltT (1963) ausfiihrlieh abgehandelt, so dab wit darauf verweisen k6nnen. Wit sind mit U~OERECttT der Ansicht, dab eine sachgem/~13e Bougierung nach dem Ver/~tzungsunfall in den allermeisten F/tllen die operative Rekonstruktion erspart. Auch bei schwersten Ver/itzungen, bei denen es infolge unzureichender Frfihbehandlung zu hochgradigen Narbenstr ikturen auch im thorakalen Oesophagus- abschnitt gekommen war und die iibliche Bougierung am Faden zur Erweiterung der Speiser6hre nicht ausreichte, yore Patienten der Ein- griff von auBen aber abgelehnt wurde, konnten wir durch eine technisch modi/izierte Oesophagotomia interna die Erweiterung der SpeiserShre erzielen. Dag die Oesophagotomia interna nur in erfahrener Hand und

21 '

3 2 4 H . - J . DENECKE :

Haut-Fett-Lappen zur Gef£Bprotektion A. carotis ext. ligiert

a

Abb. 20 a--c. Rekonstruktion des Pharynx bei einem groBen Wanddefekt mit Pro- tektion der tIalsgefiiBe nach Verletzung. a Hypopharynxdefekt mit eingelegter Speichelsaugsonde nach DENECKE. Die Gef/iSe sind ]igiert. Ein Plastiklappen zum Aufffillen des Defekts und zur Protektion der GefiiBe ist umsehnitten, b Der ein- geheilte Lappen, der die GefiiBe schfitzt, wird 10--14 Tage spEter ffir die Rekon- struktion des ttypopharynx umschnitten, e Der Haut-Fett-Lappen wird so fiber der F1Eche gespalten, dab seine tiefe Schicht zur Protektion auf den GefEBen be]assen und seine oberfl£eh]iche zur Rekonstruktion des Hypopharynx umgesehlagen und

mit der Pharynxschleimhaut vernEht wird

un te r Berficksichtigung aller Kompl ika t ionsm6gl ichkei ten durchzuffihren ist, vers teht sich yon allein. I n der yon VOl~ HACKm¢ u n d LOTHEISEN beschriebenen Weise ist sie auf jeden Fal l als unkont ro l l ie rbar u n d gefiihrlich abzulehnen.

Bei Narbens tenosen und Atresien im collaren Antei l des Oesophagus, die der Bougierung trotzen, haben wir den Speiseweg yon aul3en durch Narbenexcis ion u n d entspreehende Transposition von Schleimhaut- und Hautlappen rekonstruier t .

Die End-zu-End-Anastomose ist bei hochgradigen Narbens tenosen u n d narb igen Atresien nach Ver£tzung wegen der ve rminder t en Dehnbarke i t der SpeiserShre n ich t zu empfehlen.

UnfMlchirurgie des Gesichtes und Halses 325

iibersehiissiger, zu resezierender Hautantei l

gedeckte GefiiBseheide

t Iaut -S chleimhaut -Verbindung /

Lappenanteil zur Protektion der Gefgl]e

\ \

Abb.20~; Lappenanteil zur Bildurtg der Pharynxwand

1

Abb. 20 c

326 It.-J. DENECKE :

5. Chirurgische Versorgung der un~allbedingten Liihmungen des Speisewegs

Der einseitige Ausfall der Schluckmuskulatur im Bereich des Pharynx infolge yon traumatischer Schgdigung des N. Vagus bedingt eine erhebliche Behinderung bei der Nahrungsaufnahme. Zusi~tzlich kommt es zu StSrungen in der Bewegliehkeit des gleichseitigen Stimmbandes mit tteiserkeit und starkem Lnftverlust beim Spreehen. Letzteres wirkt sich naeh Untersuchungen yon WEDER nachteilig auf den Kreislauf aus. AuBerdem verursacht die L/~hmung der Pharynxmuskulatur im Zu- sammenhang mit dem unzureiehenden GlottisschlnB ein h£ufiges Ver- sch]ueken bei der Nahrungsaufnahme mit der Gefahr der Aspirations- pneumonie.

Bei einseitigen irreparablen Nervenverletzungen ist deshalb von verschiedenen Autoren die operative Korrektur des gestSrten Schluck- aktes versucht worden. So haben NAFFZIGEt¢, DAVIS, BELL, KAPLAN, DE~ECKE U.a. Operationsverfahren entwickelt, die eine Verbesserung des Schluekablaufs bewirken sollen. In vielen F/illen hat die operative Verstiirkung der Pharynxwand naeh NAFFZIGm~, BET,L U.a. Erfolge gezeigt. KAPLAN und wit haben gleiehzeitig die Myotomien am Speiseweg in Anwendung gebraeht. Es hat sieh aber gezeigt, dab dieser Eingriff zwar eine wesentliche Erleichterung des Schluekaktes bringt, das Fehl- sehlucken aber wegen des unzureiehenden Abschlusses zum Epipharynx and wegen des schleehten Glottisschlusses nicht gen/igend verhindert. Wit haben unser Verfahren deshalb dahingehend erweitert, dab wir den Myotomien mit Priifung des retrograden Luftdurchtri t ts eine Reselction der atrophischen Pharynxwand mit Au/steppen des Gaumensegel.s auf die hintere laterale Rachenwand and einen glottisverengenden Eingri/f am Larynx hinzugeffigt haben. Dureh den Eingriff am Larynx wird auger dem guten VerschluB beim Sehluekakt auch eine Verbesserung der Stimme nnd eine Verminderung des Luftverlustes beim Sprechen herbei- gefiihrt. Diese Operation f~ihrt zu sehr befriedigenden Resultaten.

Erkennt man bei der Versorgung eines frisehen Unfalls, dag sieh der verletzte Nerv auf keinen Fall mehr erholen kann, so sollte man die Korrektur des Funktionsausfalls dureh das oben angeftihrte Verfahren der Frtihversorgung nach M6gliehkeit sofort hinzufiigen. Die Patienten sind sonst durch den Vagusausfall in ihrem Allgemeinbefinden stark beeintr/~chtigt und wegen der Gefahr der Aspirationspneumonie zusi~tzlieh gefahrdet. Bei beidseitiger traumatischer Sch£digung ist die An- wendung dieses korrigierenden Eingriffs nur dann angezeigt, wenn auf einer Seite noch eine Funktion yon mindestens 50 °/0 erhalten geblieben ist. Bei totalem Ausfall beider Seiten ist kein Erfolg zu erwarten.

Eine interessante Beobaehtung konnten wir bei der Chirurgie dieser Unfallverletzungen regelm~tBig machen: Der Oesophagusmund fand sich


aueh bei komplettem Ausfall der Hirnnerven einer SeRe stets /est verschlossen, obwohl die Pharynxmuskulatur unmittelbar dariiber vollst~ndig gel~hmt war. -- In diesem Zusammenhang soll auf die Unter- suchungen yon KI~C~En fiber die motorische Aktivitgt des M. crieo- pharyngeus hingewiesen werden.

Welchen Fortsehritt die modernen Verfahren zur Korrektur der unfallbedingten Schluck]ghmungen ftir die Patienten bedeuten, geht aus einer Anmerkung KSI~X]~Rs aus dem Jahre 1899 in Heymanns Hand- buch hervor: ,,L/~hmungen der tieferen Sehluckmuskeln sind stets gefghrlich. . . Man hat ffir regehni~Bige Entfernung der vor der Epiglottis und den Sinus pirfformes liegengebliebenen Speisen zu sorgen, was der Kranke meist selbst mit dem Finger besorgen lernt." Diesen Ratsehlag braucht man heute dem Patienten dank der inzwisehen entwiekelten Operationsmethoden nieht mehr zu geben.

IX. Unfallchirurgie des Larynx und der collaren Trachea

1. Allgemeine Vorbemerkung

Die Verletzungen des Keh]kopfs und der Trachea sind infolge der relativ geschiitzten Lage dieser Organe verh~ltnism/ti3ig selten. Sowohl die umfangreichen /~lteren Zusammenstellungen, Monographien und Erfahrungsberichte aus dem 1. Weltkrieg, deren Studium sehr empfohlen werden kann (FISCHER, 1880; CHIA~I, 1916; KILLIA5 L 1921; MARSCtIIK, 1928; SOERENS~, 1930) als auch die neueren Statistiken yon Verkehrs- unf~llen (siehe S. 220) weisen in dieser Riehtung. Die chirurgische Ver- sorgung dieser Verletzungen hat im Verlauf tier letzten 50 Jahre eine bedeutende Weiterentwicklung erfahren, und es wird hier die Aufgabe sein, festzustellen, inwieweit neuere Erkenntnisse und Erfahrungen die alten Ansiehten und bew£hrten Operationsverfahren erg/~nzt oder verdr~ngt haben.

Auf die relativ leichten Unfallfolgen wie Commotio oder Contusio laryngis, die keiner speziellen chirurgischen Therapie bediirfen, soll hier nieht eingegangen werden, da sic jedem laryngologiseh geschulten Arzt bekannt sind. Es muB abet betont werden, dab auch diese oft ganz harmlos erscheinenden Verletzungen unbedingt einer genauen laryngologischen Kontro]le und eventuell aueh einer Therapie bediirfen, damit Schleimhautl£sionen oder Granulationspolypen nicht sp/~ter Synechien, StimmstSrungen und andere unliebsame Folgen zur/icklassen. H~imatome kSnnen Narben bedingen, die eine Stimmvergnderung verursachen (BERERDES ; UNGERECHT U. a.). Die stroboskopische Untersuehung sollte deshalb aueh nach ]eiehteren Larynxtraumen Ifieht unterlassen werden.

Die schweren Un/all/olgen am Larynx wie Knorpelfrakturen und -dislokationen, Zertrfimmerungen, Durchtrennungen und partielle De-

328 tt.-J. DENECKE :

fekte sind wegen der akuten Erstitkungsgefahr augerordentlith bedroh- lith. In seinem groBen Erfahrungsberitht aus dem 1. Weltkrieg betonte sehon KILLIAN, dal~ sie in einem hohen Prozentsatz zum Tode fiihren: ,,Was na th 2, 3 und mehr Stnnden herangetragen wird, ist sehon eine Auslese yon gtinstigen Fallen." Wenn die Kehlkopfverletzten bei den heutigen Verkehrsverhaltnissen zwar etwas eher in die Hand des Chirur- gen gelangen, so fiihren die sehweren Seh/iden doeh aueh heute noeh am Unfallort oder auf dem Transport zur Erstitkung, wenn die Verkehrs- verhaltnisse nieht ganz besonders gtinstig liegen.

Es sei noeh ein kurzer ttinweis auf die Lagerung dieser Patienten gegeben. Bei Blutungtn in den Luftwtg ist die Tieflagerung yon Kopf und Oberk6rper erforderlieh, wie sie sehon BARmS~H~V~R im vergangenen Jahrhunder t angewandt hat. A. H~RMAS~ und PAULS~N empfehlen daffir die Knie-Ellenbogenlage mit Kopftieflagerung. Bei Mitverletzung der Extremita ten oder bei Verdaeht auf HWS-Sthaden kommt diese sonst sehr giinstige Lagerung allerdings nieht in Betraeht. Patienten mit reiner Verlegung der Atemwege ohne Blutung, die die auxiliare Atemmuskulatur betatigen, werden zur Entspannung dieser Muskeln in sitzender oder halbsitzender Haltung transportiert. WrLDEGA~S, NADOLS~CZ~Y, KrLLIA~ U. a. empfthlen, dem Kopf eine rtiekgebeugte Haltung zu geben, weil der Kehlkopf dabei dureh Anlagerung an die Wirbelsaule und dureh Spreizen der Sthildknorpelplatten etwas erweitert wird.

Die friih einsetzende arztliehe Hilfeleistung dutch Nottraeheotomie, Freihalten der Luftwege und saehgemaBe Blutstillung sowie die Leistun- gender Anaesthesiologie beziiglieh der Sehoek- und Kreislaufbehandlung erm6gliehen es heute, die friiher sieher verlorenen Patienten zunaehst so weir zu versorgen, dab sie iiberleben und den Transport zum Spezia- listen auf sieh nehmen k6nnen.

2. Erste ~irztliche Hilfe

Wit oben sthon betont wurde, sollen alle Larynxtraumen einer spe- zialarztlithen Untersuthung zugeffihrt werden, da sich auch hinter leithten Beschwerden einmal t in gr6Berer Schaden verbergen und durch die Versaumnis rechtzeitiger Therap~e unangenehme und sthwer zu korrigierende Spatfolgen zuriickbleiben k6nnen. Auth wenn die Behinde- rung der Atmung unmittelbar nach dem Unfall gering erstheint, ist Vorsieht geboten, da es durch reaktive Sthleimhautschwellung und eventuelles Emphysem rasch zu einer weitgehenden Verlegung des Lu- mens kommen kann. Zur rethtzeitigen Tracheotomie mug man immer gerichtet sein.

Alle Larynxtraumen, die mit blutigem Auswur] einhergehen, sind a]s kompliziert anzusehen, zu tracheotomieren und einem erfahrenen

Unfallchirurgie des Gesichtes und t{Mses 329

Laryngologen zuzufiihren. Man muB dem Patienten heute die Chance geben, dab dureh rechtzeitiges faehgema6es operatives Eingreffen aueh bei sehweren Traumen und ausgedehnten ZerstSrungen die Funktion des Larynx erhalten bleibt und die Behandlungszeit nicht durch unsach- gemaBes Verhalten bei der Frfihversorgung unnStig verlangert wird. Monatelanges Krankenlager, eine Reihe operativer Eingriffe und eventuell eine fehlindizierte Totalexstirpation kSnnen so erspart werden (CIi~IARI ; SOERENSEN ; KILLIAN ; KAHLEI~; Hi]IIq:ER1VIAI~N ; GREIFENSTEII~ ; PERWITZSCHKY; Mi~NDNICH; UNGERECHT; CONLEY; I)ENECKE U. a.).

A1]e mit stgrlcerem Stridor einhergehenden Traumen sollten unverzfiglieh intubiert, endoskopiert bzw. traeheotomiert werden. Allein sehon die Intubation unter Sicht kann die Diagnose wesentlieh fSrdern, wenn ein ]aryngologiseh geschulter Arzt diesen Eingriff durehffihrt. ~ber Frakturen der Kehlkopfknorpel, Perforationen zwischcn Luft- und Speisewegen, Funktionsausfall der Stimmb~nder, AbriI~ des Luftweges im subglottischen Raum und anderes kSnnen wichtige Hinweise gesammelt werden. Bei der Intubation dieser Patienten ist mit aller Vor- sicht zu verfahren, da der Tabus schon bei partiellem AbriB des Luft- weges einen fa]schen Weg gehen karm. Aufgrund unserer Erfahrungen sollte man bei starker Luftnot ffir diese Art der Intubation nicht unnStige Zeit verlieren; wenn die Tracheotomie z.B. bei Strumen oder pratra- chealen Narben nicht sofort mSglieh ist, sollte die Ein/i~hrung eines geraden Endos]coprohres sofort vorgenommen werden. Es sichert die Luft- zufuhr, ermSglieht gleiehzeitig ein sicheres Auffinden des Luftweges, bietet Einbliek auch in die tiefgelegenen Luftwege und gestattet die Bronchial- reinigung. Die Tracheotomie au/dean Rohr] yon der Killian- und v. Eicken- schule schon immer ffir derartige Falle empfohlen, kann dann schonender ausgeffihrt werden (siehe S. 353).

3. Spezial~rzfliche Untersuchung Wenn die Blutung gestfllt und die Luftnot behoben ist, hat eine

genaue Untersuchung zu erfolgen, deml eine friihzeitige exakte Diagnose kann bei diesen Verletzungen entscheidend ffir den Therapieerfolg sein. F fir die kl~fische Bewertung ist zun~chst die Feststellung fiber Art und Richtung der Gewalteinwirkung yon Bedeutung. Aueh die Haltung des Halses im Moment des Unfalls ran6 in Betracht gezogen werden. Der Unterschied zur I~ormalhaltung kann zu Fehlsehlfissen Anlal3 geben, worauf sehon I~hLI~IAN und sio~ter G~IF~ST]~I~ ffir die SchuI~- und Granatsplitterverletzungen hingewiesen haben. Durch die Iculissenartige Verschieb~eng der Halsweichteile (WrLD]~¢A~S) ist der riehtige Weg der Gewalteinw~rkung oft nicht mehr zu verfolgen. Auch den Infektionen wird dadurch ein versteekter Zugangsweg in Richtung zum Thorax ermSglicht und H£matome kSnnen sich in R~ume erstrecken, die nur

330 H.-J. DENECKE :

dureh zusitzliche grSBere Eingriffe erreicht werden und deren Zugang in keinem Zusammenhang mit der Unfallwunde stehen muB.

Die Symptome der Larynxverletzungen brauchen hier niehg ngher erliutert zu werden, da sic in allen einsehl/~gigen &lteren und neueren Lehrbtiehern hinreichend abgehandelt sind. Auf einige Untersuehungs- methoden sell aber eingegangen werden.

Neben den indirekten und direkten Untersuehungsverfahren kommt die yon Laryngologen entwickelte retrograde Laryngoslcopie in Frage. Sic ermSglicht es, veto Tracheostoma aus mit Hilfe eines kleinen Kehl- kopfspiegels oder der KieferhShlenoptik den subglottisehen Raum und den Kehlkopf yon unten zu betrachten. Gerade bei schweren Traumen, wenn es zu Mitverletzungen im Rachen gekommen und der Kehlkopf yon oben nur sehwer einzusehen ist, kann sic eine wichtige tIflfe sein. Ist noch keine Tracheotomie erfolgt, so kann diese Untersuehung trotzdem ausgefiihrt werden: Dureh Ptmktion des Luftweges entweder im Lig. conicum oder im Bereich der oberen Traehealspangen mit dem Instrumentarium der KieferhShleninspektion gelangt man in den Luft- weg (DENECKE; FREIER; MAI~T:ENSSON). Mit der Kieferh6hlenoptik gewinnt man nun einen guten Einbliek yon unten. Da es bei Kehlkopf- verletzungen gerade am Larynxeingang, we die Schleimhaut sehr locker angeheftet ist, oft friihzeitig zu 0demen kommt, kann die retrograde Laryngoskopie die Diagnostik in entsprechenden F~llen entscheidend fSrdern und das chirurgische Handeln maBgeblich beeinflussen. Auch in den dem Unfall folgenden Tagen sollte sie nicht unterlassen werden, da sie fiber den Verlauf der Erkrankung mid den Erfolg der Therapie zusgtzlich instruiert.

AuBer den laryngologischen Untersuchungsverfahren kommt je nach der Lage des Falls die R6ntgendiagnostilc mit Tomographie, Laryngo- graphic und R6ntgenkinematographie in Anwendung. Die Tomographie ist ffir die Diagnostik der Frakturen und die R6ntgenkinematographie fiir die den tiefgreifenden Kehlkopfverletzungen folgenden Sehluck- stSrungen z. B. bei Fisteln zum Speiseweg yon groBer Hilfe.

4. Chirurgische Versorgung yon Frakturen und Dislokationen der Larynxknorpel

Frakturen der Larynxknorpel kommen als Folgen stumpfer Traumen unter anderem beim Aufsehlagen auf das Armaturenbrett, beim Fallen auf scharfe Kanten, dureh StoB, Sehlag oder Wiirgen z. B. bei Mord- versuchen vor. Bei Jugendliehen sind sie infolge der Elastizit&t der Knor- pel viel seltener als in h6herem Alter, wenn die Verkalkung oder Ver- kn6eherung der Knorpel eingesetzt hat.

Die einzelnen Kehlkopfknorpel sind untersehiedlieh gef/~hrdet. Naeh einer Aufstellung yon HoP~i~N fiber 121 Kehlkopffrakturen brieht der

Unfallchirurgie des Gesichtes und ttalses 331

Schfldknorpel allein am h/~ufigsten (63ma]), es folgen die Frakturen mehrerer Knorpel (43real), relativ selten bricht der Ringknorpel allein (17 real) und nur ausnahmswcise einmal kommt es zur alleinigen Fraktur des Aryknorpels (lmal).

W/~hrend nach einer Zusammenstellung yon FISCheR aus dem Jahre 1880 die Frakturen des Ringknorpels damals eine Mortatit/~t yon 100% und die des Schildknorpels eine solche yon 60O/o besaBen, hat te sieh die Prognose sehon zu Zeiten yon S o E ~ s ~ dutch tatkr&ftiges Handeln erheblich verbessert, wie er in seiner Operationslehre mitteilt. Auch in der neueren Literatur finden sich Ber~chte fiber die gelungene Wieder- herstellung der Kehlkopffunktion nach Ringknorpelfrakturen. So haben Co~L~y u. Mitarb. sowie OGURA fiber erfolgreich behandelte Frakturen und Zertriimmerungen des Ringknorpels berichtet, w/ihrend U~GrX~rC~T sogar einen Fall yon Zertrfimmerung der Ringknorpelplatte publizieren konnte, bei dem er den Kehlkopf funktionstfichtig erhalten hat.

Die Entscheidung, ob endoskopisch oder von au]3en vorgegangen warden soll, ist beim frischen Unfall vom Ausma$ des Schadens und yon der Erfahrung des Operateurs abh/~ng~g. Man kann as verstehen, werm bei Larynxfrakturen weitgehend versucht wird, yon innen zu reponieren (A. ] = I w ~ A ~ u. a.), damit die Zahl der Fragmente nieht durch eine Thyreotomie oder Laryngofissur zus~tzlich vermehrt wird. Gewinnt man aber den Eindruck, dab die Fraktur endoskopisch nur unzureichend reponiert werden kann, oder liegen Blutungen, grSBere t t / imatome oder tiefgrcifende Sehleimhautl£sionen vor, dan~ mu$ man sich friihzeitig zum Eingriff yon auSen entschlief~en. Einerseits mfissen die Blutungcn gestillt, die H/~matome abgelassen und Schleimhautrisse vern/~ht werden, andererseits darf auch mit der Reponierung nicht gewartet werden, da sic schon nach wenigen Tagen nicht mehr gelingt. B ~ T T empfiehlt, den Eingriff innerhalb der ersten 48 Std durchzuffihren.

Um die l/~stigen Perichondritidcn zu reduzieren, sollte man die Operation immer als einen plastiseh-rekonstruktiven Eingriff mit oftener Behandlung durchffihren, wie das auch schon S o ~ N s ~ - getan hat. Bei komp]izierten Frakturen mit Epithelverletzungen und -defekten ist eventuell durch Lappenplastiken ffir eine vollstiindige Deckung i~ber den Knorpel]ragmenten zu sorgen. Es ist dies zweifellos der sieherste Weg zur Verhfitung von Perichondritiden.

Die reponierten Knorpel sind bis zu ihrer vollst~ndigen Heilung sowohl bei dem endoskopischen Vorgehen als auch beim Eingriff voa auBen durch eine weiche sorgfi~ltige Tamponade in ihrer Lage zu ]ixieren. Auch die modernen weiehen Kunststoffe wie Teflon, Silicone und Acrylic in Form yon Tuben finden Verwendung (CurTis ; Frrz-H~G~; ZAK~Z~W- SKY; P]~N~*CTO~ u.a.). Kommt as zur Perichondritis, dann wird der

332 tt..J. DENECKE:

Knorpel unter Schonung des Perichondriums entfernt und fiber diesem Gebie~ ffir eine sichere plastische Deckung gesorgt.

Die isolierte Zungenbeinverletzung, insbesondere die Fraktur, ist ausfiihrlich in den Monographien yon IV[AlCSCHIK und SOE~E~SE~ dargelegt. Sie ist prognostisch als gutartig zu beurteflen, verlangt aber die Kontrolle des Luftweges auf Begleitverletzungen. Wie aus den klinischen Beobach~ungen und aus den Untersuchungen yon L~so~<~ u. a. hervorgeht, hinterlaBt die Frak¢ur oder der Verlus~ des Zungenbeins ohne weitere Verletzungen der Umgebung keine SchluckstSrungen und bedarf deshalb auch keiner operativen Therapie.

5. Chirurgische Versorgung der Substanzdefekte des Larynx

Der erste, der beim Unfall yon der Laryngo-Traeheoplastik sprach, war JO]3EI~T (1799--1867). Danach finder sich ffir fast 80 Jahre keine Literatur fiber dieses Vorgehen. Selbst CmAnI (1916) schreibt darfiber nichts. Bald darauf nehmen sich aber KILLIA~ (1921), MA~SCmX (1929), Sov,~]~s]~ (1930) und ihre Schiller der plastisch-rekonstruktiven Ver- sorgung der Kehlkopfverletzungen an. ZA~o]~ betont nach 1928: ,,Die Laryngologen haben sich bisher noeh wenig zahlreich, hauptsachlich in neuerer Zeit, damit besch~ftigt." In den foigenden Jahrzehnten ~ndert sich das grundsiitzlich. Gn~r~ST~I~, P~WrrZSCHKX, S~IF~v,~, VOGEL, A. H w ~ L ~ , C o ~ Y , D ~ w c ~ u. a. fordern die Larynxplastik als Friihma~nahme beim frischen Unfall und tragen zum Teil dutch eigene Verfahren zur Weiterentwicklung bei. Auch andere Faehdisziplinen nehmen sieh der t)robleme an. Kilrzlich konnte der plastisehe Chirurg C ~ T ~ dutch die Vermittlung des Broneho-Oesophagologen I~IOL~o~R fiber 82 Larynxtraumen berichten, yon denen er 15 mit plastisch- rekonstruktiven Eingriffen versorgte. Zur Defektdeckung benutzte er freie Transplantate. ttOL~GE~ konnte ihm endoskopisch den guten Erfolg bes~iitigen. Die Luftpassage war dureh die eingeheilten £reien Transplantate wohl gelnngen, die Funktion des Kehlkopfs beim Sprechen und Schlucken war befriedigend.

a) Epithelde/el~te Zur Deckung der Epi~heldefek~e des L~rynx bedient man sich seit

MJ~scmx, K~nIAN und S o ~ s ~ N des freien Transplantats und des gestiel~en Hautlappens. Die /reie Transplantation soll~e eigen~lich nur noch bei gr613eren oberfl/ich|ichen Defekten oder bei Defekten mi~ wenig tiefgehenden Substanzverlusten angewandt werden. Wit haben sie heute pr&ktisoh v611ig verlassen, da sie doch immer wieder einmal zu unkon~rol- lierbarem Narbenzug Veranlassung geben kann. Start dessen bedienen wir uns heute bei oberfliichlichen Defek~en der Schleimhautverschlebe- lappen (D]:~]:cK~), zumal im Larynx aus dem Pharynx, dem Morgagni-


schen Ventrikel und auch aus der Trachea mit der yon uns angegebenen Entnahme~eehnik genfigend Schleimhaut zur Verffigung steht. Die Bewegliehkeit der Aryknorpel wird dadurch bei der Friihversorgung wesentlich sicherer erhalten als bei Verwendung der freien Transplantate.

Bei tiefergreifenden Defekten mit gr6Beren Substanzverlusten hat sieh uns der gestielte Haut-Fettlappen sehr bew/~hrt, da er in der Lage ist, die Defekte einwandfrei aufzuffillen und bei teehniseh richtiger Ver- arbeitung auch die Beweglichkeit im Bereieh der Aryknorpel und der Stimmb~nder garantiert. Bei Skelettverlusten am Sehfldknorpel und am Ringknorpelbogen gestattet er auBerdem, entspreehende Knorpel-, Knoehen- oder Kunststoffimplantate einzuheilen, die der Abstiitzung des Luf~weges dienen. Bei sehr groBen Defekten, bei denen der Schluek- akt gestSrt ist, erreicht man bei entspreehender Anlage und Verarbeitung der Lappen eine ~¥iederherstellung des Glottissehlusses und damit den ungestSrten Ablauf des Schluekaktes. -- Eine Autonomisierung der Lappen ist anzuraten, da das neue Wundbet t nicht ruhig zu stellen ~st und Kompressionsverb~nde n6tig werden.

Die Verwendung yon Rundstiellappen zum Aufffillen der Larymx- defekte (K~LIA~ u. a.) ist wesentlieh zeitraubender und verlangt eine provisorische Versorgung des Verletzungsgebietes zur Verhiitung der Sehrumpfung mit Platzhaltern wie Sehleimhaut-, Spalthaut- oder Voll- hauttransplantaten.

b) Substanzde]ekte am Kehlkop[gerii~t Substanzverluste am Kehlkopfgerfist bringen bei der Rekonstruktion

zum Teil sehr sehwierige Probleme mit sieh. Es ist deshalb bei der Frfih- versorgung der Zertriimmerungsfrakturen dafiir zu sorgen, dab es m6g- lichst nieht zu solehen Verlusten kommt. Mit den erhaltenen Knorpel- anteilen is~ so sparsam wie mSglich umzugehen. Durch sorgfi~ltiges Reponieren und Reimplantieren der Fragmente und eine exakte Declcung mit Sehleimhaut- oder Hautstiellappen spart man sp~tere rekonstruk- t i re Eingriffe (DENECKE; CO~LE¥ u. a.).

Is t es zu Substanzverlusten am Kehlkopfger/ist gekommen, durch die die Aufreehterhaltung des Lumens gestSrt ist, so ist die Rekonstruk- tion mit versteffendem Material zu bewerkstelligen, ein Eingriff, der sehon in beiden Weltkriegen durchgefiihrt worden ist. Zur Verwendung kSnnen Knorpel, Knoehen oder versehiedene Kunststoffe kommen.

Bei Verlust des Sehildlcnorpels hat Z]~G]~ Marlex-Netze zur Stfitze implantiert, doch m6ehten wir vor Kunststoffimplantaten in diesem st£ndig in Bewegung stehendem Gebiet warnen, da sie infolge der jahrelangeu Belastung auch nach grSBeren Zeitr£umen Komplikationen verursaehen k6nnen. Auch Zw~G]~ rouble die Implantate in vier seiner

334 tL-J. DEN~CK~:

F£11e entfernen. Wir bevorzugen wegen der besseren Vertr~glichkeit stets kSrpereigenes Gewebe.

Als zus~tzliehe MaBnahme hat sieh uns zur Aufrechterhaltung des gewonnenen Lumens die ~ixation der rekonstruierten Larynxw~nde ans Zungenbein bew~hrt (DE~ECKE).

Besonders problematisch ist der Wiederaufbau beim Verlust des Ringknorpels. Soweit die ZerstSrung den Ringknorpelbogen betrifft, gilt beziiglieh der konservativen Einstellung bei der Erstversorgung und beziiglich des Wiederaufbaus durch versteifendes Material das fiir den Schildknorpel Gesagte. Anders liegen die Verhgltnisse bei Zer. tri~mmerung der Ringknorpelplatte. Infolge ihrer engen Beziehungen zu den Aryknorpeln kann trotz aller rekonstruktiven Ma~nahmen die vSllige Funktionsunf£higkeit des Kehlkopfs resultieren, wenn nicht reehtzeitig fachgerecht gehandelt wird. Bei der Sofortversorgung ist auf jeden Fall fiir eine sichere Deckung der geriehteten Fragmente zu sorgen, aueh wenn die Luftpassage dadurch zun~ehst verlegt ist. Der vorhandene Knorpel ist besonders sorgfaltig zu erhalten. Die plastische Rekonstruktion erfolgt dann in spgteren Sitznngen. Wenn dieses Vor- gehen bei der Friihversorgung verabs~umt wurde nnd es bei ZerstSrun- g e n d e r Ringknorpelplatte zu subg]ottisehen Stenosen gekommen ist, dann haben OGU~A und ROPER die stenosierenden iNarbenmassen mit grol~en Teilen der Ringknorpelplatte unter Erhaltung einer Basis flit die Aryknorpel reseziert und eine End-zu-End-Anastomose mit der Trachea hergestellt. Sie sehen dieses Verfahren als allen anderen MaB- nahmen iiberlegen an. St[Aw, PAULSO~ und Kv~v~ haben bei einem derartigen Fall den Ringknorpel vollst~ndig reseziert. Sie sahen danach eine beiderseitige Postieusstellung, die die Lateralfixation notwendig machte.Wir kSnnen uns ftir ein derartigesVorgehen aber nieht begeistern, soudern sind immer bemiiht, noch vorhandene gesunde Knorpelanteile sorgf~ltig zu erhalten. Darin stimmen wir mit der Ansicht der meisten tibrigen Autoren iiberein (A. HERR~AN~ ; U~G~RECHT ; X~SS~E~ ; H ~ v ~ M A ~ U. a.). Zus~tzlich bemiihen wir uns, aueh das Perichondrium des periehondritiseh veranderten Knorpels zu schonen (Dv~N~cK~; A. H~R~MA~N).

6. Chirurgische Versorgung unfallbedingter Stenosen und Atresien des Kehlkopfes

Werden bei der Friihversorgung die notwendigen MaBnahmen zur Verhtitung yon Stenosen und Atresien sowohl bei Knorpelfrakturen und -dislokationen als aueh bei Substanzdefekten vers£umt, so fiihrt das dureh Narbenkontraktur zu einer mehr oder weniger starken Ein- engung des Kehlkopflumens. Leider sind die Eingriffe zum Wiederaufbau bei Stenosen und Atresien noch immer h~ufiger als die Operationen bei


der Friihversorgung, da die Patienten erst relativ spat in fachgereehte Behandlung kommen. Nach Untersuehungen yon BE~V.TT an einem grogen Krankengut erreieht der Kehlkopfverletzte naeh schwerem Trauma den Laryngologen im Durehsehnitt erst naeh 6 Wochen, was zum Tell wohl mit den Mehrfachverletzungen zusammenhgngt. Ein Vergleich mit anderen kasuistisehen Publikationen best~tigt die Angaben BENN]STTS.

Der Wiederaufbau des Kehlkopfs kann sehr mfihevoll und langwierig sein, wenn sieh erst einmal Stenosen ausgebfldet haben. Allerdings sind aueh Bem/ihungen zu erkennen, durch einen ,,one stage"-Eingriff zum Ziel zu kommen (CurTIS). -- Naeh der Excision der Narben uuter Sehonung der Schleimhaut ist durch plastische MaBnahmen ffir eine vollst~indige Epithelisierung der WundJliichen zu sorgen, damit es nieht zu Narben- kontrakturen und einer erneuten Einengung kommen kann.

Bei starken Seh~den halten wir die mehrzeitige offene Behandlung ftir gtinstiger als die einzeitige. Die verschiedenen Funktionen des Kehl- kopfes, die meist erheblieh gelitten haben, sind bei dieser Art des Wieder- aufbaus besser wiederherzustellen und aufeinander abzustimmen. So lgl~t sich z. B. eine leidlieh gute Stimme bei ausreiehender Luftpassage und funktionierendem Sehluckakt auf diese Weise sieherer erreiehen als bei einzeitigem Vorgehen, zumal man oft bis an die Grenzen des M6glichen gehen muB. Eine vor dem plastischen VersehluB des Luftweges bestehende geringffigige Insuffizienz des Glottisschlusses wghrend des Sehluekaktes versehwindet nach unseren Erfahrungen vollst/~ndig, werm der Luftweg operativ verschlossen ist. Das leiehte Hiisteln beim Essen und das geringe Fehlschlucken treten dann nicht mehr auf.

Ein weiterer Vorzug des mehrzeitigen Vorgehens liegt darin, dal] es eine siehere Epflation der mit den Plastiklappen in den Kehlkopf trans- plantierten Haar erlaubt. Bei mannliehen Patienten, bei denen Plastik- lappen yore Itals oder yon der Brust zur Epithelisierung herangezogen wnrden, bringen diese Haare h/~ufig eine unangenehme Einsehr/~nkung der Luftpassage mit sieh, zumal sieh Sekret und Borken an ihnen fest- setzen. Vor dem endgiiltigen Verschlul~ des Kehlkopfes hat deshalb eine sorgf/~ltige Epilation zu erfolgen. Uns hat sich dabei ein Verfahren be- w~hrt, das yon R~r~tr in anderen Bereiehen angewandt wurde und das in einer subeutanen Entfernung der Haarwurzeln besteht.

Zur Aufreehterhaltung des Lumens wghrend der offenen Behandlung sind versehiedenartige Einlagen empfohlen worden. Die friiher gebrauch- liehe Bolzeneinlage sol]re zugunsten weicher Tampons, eventue]l aueh aus Kunststoff aufgegeben werden. Durch den Druck, den harte Bo]zen auf die Schleimhaut und den Knorpel ausfiben, kommt es selbst bei noeh so vorsiehtiger Behandlung zu Nekrosen mit erneuter Narbenbildung.

336 H.-J. DENECKE :

Die I)iskussion fiber die Frage, ob man bei der Behandlung yon Stenosen und Atresien allein mit der Bolzung oder Bougierung auskommt und sieh die operative Narbendurchtrennung mit plastiseher Deckung der Wundfliiehen erfibrigt, ist zugunsten der operativen Behandlung entsehieden worden (B~A~])~V~G u.a.).

Mit der Auffassung yon CV~TIS u. Mitarb., dal3 mit tier Versorgung der Stenosen erst nach Abklingen aller entzfindliehen Erseheinungen insbesondere der Periehondritiden begonnen werden darf, stimmen wit nicht fiberein, da man die Perichondritiden dutch entspreehende operative Eingriffe in der Abheilung beschleunigen und dareh ein Zuwarten nur eine weitere EinbuBe an Knorpel erleiden kann. Es hat sich uns beim Vorliegen von Perichondritiden bew~hrt, die erkrankten Knorpelpartien unter Schonung der Periehondriumbl~tter mSglichst bald zu entfernen. Dnreh entspreehende Verbandstechnik oder eventuell durch Aufffillen der entstandenen Defekte mit gestielten I)erma-~ett-Lappen ist an- schlieBend daffir zu sorgen, dab keine I-Iohlr~ume zurfiekbleiben, die zu Fistelbildung und weiteren l~etentionen Yeranlassung geben.

Auch bei ausgedehnten Substanzverlusten bzw. bei hoehgradigen Narbenstenosen und Atresien kann man so dureh geeignete plastiseh- rekonstruktive MaBnahmen einen Wiederaufbau des Kehlkopfes bewerkstelligen. Voraussetzung ist allerdings, dab zumindest noch ein Recurrens einigermaBen funktioniert. Die bei sehweren traumatisehen Kehlkopf- sch£den immer wieder empfohlene Totalexstirpation des Kehlkopfes kann dadureh vermieden werden. -- Einzelheiten der Technik sind den Operationslehren zu entnehmen.

7. Chirurgisches Vorgehen bei eingelagerten Fremdkiirpern Fremdk6rper, die bei Verletzungen als Splitter, Steinchen, GeschoB-

teile und anderes mehr in das Kehlkopfgebiet eingelagert werden, sollen in den allermeisten Fiillen mSgliehst frfihzeitig entfernt werden. Sehr kleine Fremdk6rper, die in der Larynxsubstanz sitzen, keine Perichon- dritis ausgelSst haben und keine Beschwerden bereiten, sollen besser unberfihrt bleiben, da bei Entfernungsversuehen funktionelle Sch£den am Larynx erzeugt werden kSrmen. FremdkSrper aus Kunststoff, die keinen l~Sntgenschatten geben und z.B. bei Verkehrsunfiillen in die den Larynx umgebenden Weiehtefle oder in das Larynxinnere eindringen, k6nnen sowohl bei der Diagnostik als auch beim Aufsuehen ganz erhebliehe Schwierigkeiten bereiten, wenn durch die Unfallfolgen kein einwandfreies laryngoskopisches Bild gewonnen werden kann. Muehen sie keine Besehwerden, so werden sie am besten belassen. Andernfalls l~Bt man sieh beim Aufsuehen yon den 6rtliehen Symptomen leiten.


8. Chirurgische Yersorgung yon Oesophago-Tracheal -Fis te ln

Fisteln am Unterrand der Ring- ]cnorpelplatte zum Speiseweg k o m m e n durch seharfe und s tumpfe Gewalt - e inwirkung zus tande . Es kSnnen alle Grade der Zers tSrung resul t ieren. Bei der s tumpfen Gewal te inwi rkung ist es fas t immer der Abri[t des Keh lkopfs yon der Trachea, bei der scharfen is t es die par t ie l le oder k o m p l e t t e Durch t r ennung , die die F is te l bewirk t .

Ver le tzungen dieser A r t gehen meis t m i t so s t a rken Zers tSrungen einher, dal~ sie fas t i m m e r zum Tode ffihren, wenn n ieh t sofort i~rztliehe Hilfe gele is te t wird. Desha lb f inden sich bei der Durchs ieh t der Wel t - l i t e r a tu r auch nur wenige Ber ichte darf iber . K S n n e n die P a t i e n t e n un te r gl i ickl ichen U m s t £ n d e n ge re t t e t wet- den, oder hande l t es sich u m kleinere Per fora t ionen , d a n n m a e h t die Dia- gnos t ik im a l lgemeinen keine Sehwie- r igkei ten. N u r bei besonderem Sitz und besonderer F o r m k a n n die F i s t e l zuweilen auch dem Er fah renen ve rborgen ble iben und falsehe Vor- s te l lungen fiber die Ursaehe des Versehluckens auslSsen. R5n tgen-

Abb.21a--e. 0esophago-Tracheal-Fistel durch Messerschnitt. Die Wirkung des ~[. cricopharyngeus ist an dem beim ScMuck- akt durch die Fistel und das Tracheos~om~ herausspritzenden Brei deutlich zu erkennen. Au~erdem demonstriert die Folge der einem Film entnommenen Bilder die Geschwindigkeit dieses Vorgangs. Der Film wurde mit 16 Wechseln pro Sekunde ge- dreht, a Zustand vor Beginn des Breiaus- tritts; b, c und d Entleerung des Breis dutch die Fistel; e Ende des Brei~us~rit~s

22 Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Keh]k.Heilk. , Bd. 191 (Kongre~bericht 1968)

338 H.-J. ])ENECKE :

kinematographische Untersuchungen und die Einzelbildauswertung erleiehtern dann die Diagnose. In diesem Zusammenhang mu6 erw~hnt werden, dab der Ablauf des Schluckaktes in seinen einzelnen Phasen wegen der Geschwindigkeit des Phasenwechsels vor dem RSntgen-

Abb.22. Oesophago-Tracheal-Fiste]. Seitliche l~Sntgenaufnahme im Moment des Schluckaktes. Der Brei tritt durch die Fistel cranialwarts in don Larynx und fallt dann nach unten in die Trachea. Man erkennt eine wulstfSrmige Verdickung

zwischen der Vorderwand des Oesophagus und der Hinterwand der Trachea

schirm mit bloBem Auge nicht zu erfassen ist. Auch der erfahrene RSnt- genologe kann nieht genau erkennen, ob der Brei durch den Kehlkopf in den Luftweg gelangt oder durch eine aufw/~rts geriehtete Fistel vom Unterrand der Ringknorpelplatte aus hineingespritzt wird, wie unsere F/~lle beweisen. Es ist deshalb eine spezielle Au/nahmetechni/c (Abb. 22) erforderlich (DENECKE). Schon wenige Millimeter darunter und im iibrigen Bereich der eollaren Trachea verh~lt es sich ganz anders. Der Brei tri t t hier, den Druekverh/~ltnissen entspreehend (siehe S. 313), wesentlich ]angsamer dureh die Fistel.

Die Versorgung derartiger Verletzungen verlangt spezielle plastische Mafinahmen, die wir in einem Hauptvortrag vor dieser Gesellschaft 1962

Unfallchirurgie des Gcsichtes und Hg]ses 339

beschrieben haben. Zun&ehst mul~ der sehr starke Schluckdruck, der yore Speiseweg aus auf die Fistel wirkt (Abb.21), beseitigt werden, damit die Plastik gelingen kann. Danach erfolgt die ~ekonstrukt ion schicht- weise in mehreren Einzeleingriffen, wobei zunachst an der Vorderwand

Abb. 23. Oesophago-Tracheal-Fistel bei TrachealabriB. Er6ffnung des subglottischen t~aums. Der Brei (weiB) wird durch die Fistel cranialw~rts in den Larynx gespritzt. Der Pfeil zeigt auf einen Schleimhautwulst an der Tracheahinterwand, der sparer

zur plastischen Deckung benutzt wird

des Speisewegs, dann an der Hinterwand des Luftwegs und zuletzt an der Vorderwand des Luftwegs gearbeitet werden muG. Bei kleinen Fisteln bedient man sieh am besten der Schleimhaut aus der Um- gebnng der Fistel (Abb.23--25), wahrend man bei gr6~eren Fisteln t taut-Stiel lappen benutzt (Abb. 26).

Die Versorgung vom seitlichen Zugangsweg aus dureh Einsehlagen von Schilddrtisenlappcn (NAV~ATIL) oder Muskellappen (WIn~S), wie es sich im Bereich der collarcn Trachea in Kombinat ion mit der Doppel- naht nach HUETE]a bew/~hrt hat (SAFttASIK; PFEIFFER; LOEBELL U.a.),

22*

340 H.-J. DENECKE:

Abb.24. Oesophago-Tracheal-Fistel. Zustand nach plastischem VerschlulL Der Schleimhautwulst, der auch auf Abb. 23 zu erkennen is~ und eine Einengung des Tracheallumens verursacht hatte, ist zur plastischen Fis~eldeckung verwandt

worden (Pfeil)

Abb.25. Zustand nach VerschluB der Oesophago-Tracheal-Fistel. Die seitliche RSntgenaufnahme zeigt w~hrend des Schluckaktes eine VorwSlbung der hinteren Trachealwand, die das Lumen der Trachea einengt. Da Schluckakt und Inspiration nicht gleichzeitig erfolgen, die VorwSlbung aber nur durch den Schluckdruck hervor-

gerufen wird, ist das Lumen der Trachea bei der Atmung frei

Unfallchirurgie des Gesichtes und HMses 341

ist in diesem Bereich aus anatomischen Grfinden nicht ratsam, da der eventuell noch funktionierende Reeurrens auf jeden Fall gesehont werden muB.

Abb.26. Oesophago-Tracheal-Fistel n~ch Schnittverletzung. Der Verschlug erfolgt durch einen Rundstiellappen nach Myotomie im Bereich des Oesophagusmundes

In diesem Zusammenhang erhebt sich die Frage, warum in anderen F/~llen yon Perforationen am Unterrand der Ringknorpelplatte bei der Prim/irvcrsorgung keine Fisteln zustande gekommen sind. Man kann daffir verschiedene Erkl~rungen finden. Einmal kann der Oesophagus- mundmuskel schon durch den Unfall oder dutch die Naht des Speise- wegs zerst6rt oder geschw/icht worden sein, zum anderen kann eine anlagem~gig schwache Ausbfldung des Muskels vorliegen. I s t die Ring- knorpelplatte wie in dem Fall yon OGURA und Ro~En partiell reseziert, verliert er seine Ansatzpunkte.

9. Chirurgische Versorgung unfallbedingter Schiidigungen des ~. recurrens

Zu den Unfallverletzungen des Larynx geh6ren auch die Sch/~digungen des N. recnrrens, zu dcnen es bei sehweren Traumen durch AbriB des Luftwegs und bei leichteren Traumen durch Contusionen und H~matome (MouNIE~-Ku~N u. Mitarb.) kommen kann. Allgemein sollte man annehmen, dab der komplet te AbriB des Larynx yon der Trachea die Nerven v611ig durchtrennt. Das ist aber auBer bei scharfen beiderseitigen L/isionen nicht immer der Fall. Wir konnten ein gates, zum Tell ein geschw/~chtes Funktionieren der Stimmb/~nder nach derartigen Ver- letzungen beobachten. J4hnliche Befunde konnten U~TERBERG~R, wir u. a. iibrigens auch beim komplet ten DurchreiBen der collaren Trachea

342 H . - J . DENECKE ;

erheben, wahrend FITZ-HUGH u. Mitarb. naeh einer derartigen Unfall- verletzung eine beiderseitige Lahmung der Stimmb/~nder mit Posticus- stellung sahen.

Die Naht des Nerven (LAHEY; STIERLIN) sollte man bei frisehen Ver- ]etzungen immer unter dem Mikroskop versuchen (OGcnh). Eine Funk- tionswiederkehr haben wir allerdings noeh nicht gesehen. Wie problematisch es ist, Therapieerfolge auf diesem Gebiet zu beurteilen, geht aus einer eigenen Beobaehtung hervor: Nach einer absiehtlich herbeigeffihr- ten kompletten Durchtrennung des N. reeurrens t ra t die l%fiekkehr der normalen Bewegliehkeit des vorher ffir 11 Jahre fixierten Stimmbandes ein. Eine zus£tzliche Erschwernis ffir die Beurteflung stellt die yon KREss~R gemachte Beobachtung dar, dab bei einseitigem Ausfal] die gesunde Seite eine leichte Bewegliehkeit der ver]etzten vortausehen kann. ~ber die Fragen der l%einnervation haben sich BERENDES und Kl~SS~ER ausffihrlich geaul3ert.

Die tierexperimentellen Untersuchungen fiber die Reinnervation des Larynx dureh Nervennaht und Nervenpfropfung (HoEssL¥; BALLANCE; SE~AFI~I; SIRIBODHI U. Mitarb. ; MI~HL~;E U. a.) sind hinsiehtlieh ihrer Verwertbarkeit beim Mensehen kritiseh zu beurteilen, wenn die Ergeb- nisse aueh mit elektrophysiologisehen Methoden sehr zuver]~ssig dureh- geprfift worden sin& Die naeh partieller Rfickkehr der Bewegliehkeit beobachtete schlechte Koordination fiihren SIRr~oDHI U. Mitarb. auf ein falseh geriehtetes Zusammenwachsen der Nervenfasern zurfick.

In diesem Zusammenhang soll noch yon Tierexperimenten fiber den Ersatz des vSllig verlorengegangenen Kehlkopfs, d. h. fiber die Homoio- transplantation beriehtet werden. Neben den Schwierigkeiten bei der Nervennaht und der l~e~nnervierung tauehen die Fragen des GefaB- anschlusses und der Anfhangung des Kehlkopfes sowie die immuno- biologisehen Probleme auf. Einzelheiten fiber dieses Thema k6nnen in den Arbeiten yon JAGI u. Mitarb., OGU~A U. Mitarb. und WOrK u. Mitarb. naehgelesen werden.

Es wfirde zu welt ffihren, hier noch auf die operativen MSgliehkeiten zur Korrektur bleibender Sch~den der Stimmbandbeweglichkeit einzu- gehen. Die daffir angewandten Verfahren sind den Operationslehren zu entnehmen. Wesentliche Neuerungen liegen nicht vor, doeh soll auf ein Verfahren hingewiesen werden, das dureh die Fortschritte auf dem Ge- bier der Kunststoffchemie mSglich geworden ist: Bei einseitiger Stimm- bandl~ihmung werden naeh einem Vorschlag yon AI~NOLD neuerdings flfissige Kunststoffe wie Teflon-Paste oder Silicone in die Gegend des gelahmten Stimmbands injiziert. Wenn der Kunststoff etwas lateral vom Stimmband eingespritzt wird, erhalt man bessere Stimmergebnisse (A~NoLD ; F~IEDBERG ; ~IRGItlqEI~ U. Mitarb. ; Ru~IN ; TOOME¥ u. Mitarb. u .a . ) als bei Injektion in das Stimmband selbst.


10. Chirurgisehe Versorgung unfallbedingter Sti~rungen des Abstandes zwisehen Kehlkopf und Zungenbein

a) Der zu weite Abstand nach querer Durehtrennung der Halteapparatur

Is t die Larynxaufh/~ngung supraglottisch bei Durchschneiden des Halses - - meist bei Mord- oder Selbstmordversuchen - - durchtrennt worden, dann muft bei der Frfihversorgung ein sorgf/~ltiges Zusammen- ffihren des Pharynx- und des Larynxanteils erfolgen. Das iibliehe Ver- n/~hen der Pharynxwunde allein ohne Berficksiehtigung des Aufh£nge- apparates des Larynx genfigt nicht, da der Larynx, seiner Verbindung mit dem Zungenbein beraubt, thorakalw/~rts gezogen wird, w/~hrend das Zungenbein mit der angrenzenden Zungenpartie und eventuell mit der abgeschnittenen Epiglottis eranialw/£rts steigt. Dieser Zustand ist schon /£ufter]ich daran zu erkennen, daft der ~¥inkel zwisehen Kinn- spitze, Zungenbein und vorderer Ha]spartie bei gerader Kopfhal tung ein spitzer ist (Abb. 27). I m l~Sntgenbfld ]/il~t er sich deutlich darstellen.

Bei vSlliger Durchtrennung der hinteren Aufh/~ngung kommt es zu erhebliehen Sehluekbesehwerden mit Feh]seh]ueken, da sich der Zungen- grund nieht mehr sehfitzend fiber den Larynx legen kann. Es mnl~ deshalb schon bei der Frfihversorgung eine sichere Aufh/~ngnng des Larynx am Zungenbein erfolgen. Bei der yon uns angegebenen Technik wird diese Crieo-Hyoidopexie mehrfach dutch besondere Nahtffihrung abge- siehert, da der Zug an den N/~hten aufterordentlich stark ist. M~URMAN, tier diesen Zusatzeingriff nach der Entfernung yon Tumoren vornimmt, verwendet Fascia ]ata-Streifen, w/£hrend andere Autoren wie RIEDEI~ u. 1V[itarb. und FIGV~nOA u. Mitarb. Chromcatgutn/~hte benutzen. - - Auf die Bedeutung des Eingriffs ffir die Unfa]lchirurgie hat kfirzlieh auch L~sox~¢~ hingewiesen.

Werden die Maftnahmen zur Crico-Hyoidopexie bei der Frfihversor- gung vers/£umt, so bleiben sehwerste SchluckstSrungen bestehen und k6nnen bei zus/~tzlieher l~ecurrenssch/~digung bis zur Schlnekunf/£higkeit ffihren, so daft eine Larynxexst i rpat ion indiziert scheint. Die operative Wiederherstellung der Schluckfunktion ist also dringend erforderlich. An einem eigenen Fall (Abb. 27u. 28) so]len die entstehenden Sehwierig- keiten und ihre Behebung demonstriert werden.

Nach Durchtrennung der gesamten Halsweichteile his auf die WirbelsEule zwischen Zungenbein und Kehlkopf, bei tier der Schildknorpel v611ig verloren gegangen und die Kehlkopfreste welt nach unten abgerutscht waren, bestand ein absolutes UnvermOgen zu schlucken, als wir die Pat. 2 Jahre nach dem Unfall iiber- nahmen. Bei der Operation wurde die noch erhaltene Kehlkopfpartie mit den Hals- weichteilen aus der oberen Thoraxapertur herauspr/ipariert und apt Zungenbein auf- geh~ingt. Wegen der Gefahr einer ZerstOrung des Cricoids, was die letzte MSg]ichkeit der Rekonstruktion normaler Luft- und Speisewege zunichte gemacht h~tte, wnrden die Fixationsn~hte in diesem Fall nicht am Cricoid befestigt, sondern durch das am

344 H.-J. DENECKE:

Abb. 27

Abb. 27. Schnigtverletzung des Halses durch zwei tiefe Querschnitte (Suicidversuch). Der erste Schnitt hatte den Kehlkopf ober- ha]b TM des Ringknorpels und den Pharynx bis:~auf die Wirbels~ule durchtrennt, der zweite war in eine Zwischenwirbe]seheibe eingedrungen. Nach chirurgischer Sofort- versorgung entwickelte sieh in der postoperativen Phase eine vSllige Unfiihigkeit zu schlucken, da die Niihte zum Verschlu6 des'Pharynx der Zugkraft der Trachea nicht standgehalten hatten und Kehlkopf und Trachea thoraxw~rts, das Zungenbein Abb. 28 crania]w~rts auseinandergewichen waren. Der Zungengrund konnte sich desha]b nicht mehr fiber den Kehlkopfeingang legen. Auf der Abbildung ist dieser Znstand an dem spitzen Winkel zwisehen Unterkinn-

partie und vorderer Ha]sgegend zu erkennen

Abb. 28. Zustand nach Versorgung dieses Patienten. Naeh Aus]Ssen des Restkehl- kopfes aus der oberen Thoraxapertur wurde die Vereinigung der auseinander- gewichenen Luft- und Speisewegsttimpfe mSglich. Plas~ische Absicherung des thoraxw~Lrts ziehenden unteren Stumpfes durch zusggzliehes Aufhgngen an Zungen- bein und Ha]shaut stellt die Seh]uckfghigkeig wieder her und ermSglicht das

Dekaniilemen~

restlichen Kehlkopfs~umpf liegende derbe Narbengewebe gefiihrt. Zusgtzliche Siche- rungsn/ihte wurden in bestimmter Weise gelegt, da der starke Zug in Rechnung gestellt werden mu6te, mit dem der Larynx thoraxwi~rts gezogen wird. Der Pat. wurde der Heilung zugeffihrt.

Der yon CLAIJX U. Mitarb. ftir diese Fglle empfohlenen Methode, bei der die Epiglot t is am Zungenbe in fixier~ wird, kSnnen wir uns n ich t anschliel3en. Sie hinterl/~gt naeh Mit te i lung der Autoren aueh ein sehlech- tes S t immresul ta t .


ZENKE1% und GLA1NTINGEt¢ haben Untersuehungen fiber die Zugwir- kung angestellt, mit der die Trachea nach Durchtrennung in den Thorax hineingezogen wird.

b) Der zu enge Abstand nach Narbenkontra/cturen

Durch Narbenkontrakturen nach Unf~tllen oder Verbrennungen 3. Grades kann es zu einem tteranschrumpfen des Larynx an das Zungen- bein kommen. Laryngoskopisch erkennt man diesen Zustand daran, dab die herausgetretene Epiglottis vom Zungengrnnd abwi~rts gekippt wird und den Einblick in den Larynx versperrt.

Erfolgt der Schaden wiihrend des Wachstums in der Kindheit, so wird die normale Entfaltung des Kehlkopfs gestSrt. Rechtzeitigp Korrektur durch geeignete plastische Mai~nahmen ist deshalb dringend erforderlich.

Im Prinzip beruht die Wiederherstellung normaler Verhgltnisse daranf, daf~ die Narbenmassen zwischen Zungenbein und Schildknorpe] durchtrennt werden, wonach der Kehlkopf in seine normale Lage zurfieksinkt. Um ein erneutes Iteraufschrumpfen zu verhindern, wird der entstandene 10--20 cm lange Defekt plastisch versorgt (DENECI~E). Je nachdem, ob Luft- und Speiseweg erSffnet werden mul~ten oder nicht, werden unterschiedliche Plastiken angewandt.

11. Chirurgische Versorgung yon Traumafolgen an der collaren Trachea

a) Diagnostik der Verletzungen der collaren Trachea und erste Hil/e bei schweren Traumen

Eine isolierte Verletzung der collaren Trachea kann schon bei relativ geringer Gewalteinwirknng zu WandzerreiBungen ffihren und ein lebensgef~hrliches collates und media~tinale8 Emphysem verursachen. Die Verletzten pumpen sich bei der Atmung schon auf dem Transport zur Klinik Luft ins umgebende Gewebe, und es ist eine m6glichst schnelle Entlastung durch Incisionen und Tracheotomie erforderlich, um ein Abdrficken der groBen Venen in der oberen Thoraxapertur und im Mediastinum zu vermeiden.

Da nicht jedes Halsemphysem dnrch eine Verletzung des Luftweges vernrsacht wird, sondern auch einmal bei einer L~sion des Hypopharynx w/~hrend des Schluckaktes entstehen kann, miissen differentialdiagnosti- sche Erw/~gungen angestellt werden: Soweit das Emphysem mit der Atmung laufend zunimmt und ein erhebliches Ausmal~ erreicht, ist die Verletzung im Bereich des Luftweges zu suchen; bei geringffigig ausgebildetem, mehr stationer bleibendem Halsemphysem mnB an eine Verletzung des Speisewegs gedacht werden.

3~6 H.-J. DENECKE:

Wenn die klinischen und r6ntgenologischen Untersuchungsmethoden keine sichere Diagnose stellen lassen, mul~ die Endoskopie hinzugeffig~ werden. D~rfiber sind sieh seit Jahrzehnten alle Autoren einig. Durch die Endoskopie kann aul3er fiber Sitz und Ausma~ der L/~sion anch eine gute Abkl£rung darfiber erfo]gen, ob ehirurgische MM~nahmen erforderlich sind oder nieht (A. t tERRMA~; ttOHSGE~; BEnnETT; FITZ-ItuGtt; BEAL jr. u. a.). - - Verbietet sieh bei Mitverletzung der HWS die Durch- ffihrung der fiblichen Endoskopie, dann kann man sich der endoskopischen Untersuehung mit der KieferhShlenoptik im Sinne der retrograden L~ryngoskopie bedienen (siehe S. 330). M£RT]~SSO~ nennt dieses Ver- fahren, wenn er den Zugang durch das Ligamentum conieum benutzt, die Transconioslcopie.

Wenn Blutungen fehlen, was bei leiehten Liisionen der Knorpel- spangen der Fall sein kann, und kein fiberstarkes Emphysem anftritt , kann unter genauer klinischer Beob~ehtung zun~tehst abgewartet werden. Bei geringster Blutung, bei Vorquellen yon Fettgewebe in das Traeheallumen und bei Zunahme des Emphysems mul3 tracheotomiert werden, was eventue]l auf dem liegenden Endoskopierohr erfolgen kann, wie es sehon K17~LIAN und vo~ EICKEN vorgesehlagen haben.

Bei ausgedehnteren Verletzungen mit Stridor ist die sofortige ErSff- nung des Luftweges dringend angeraten, da man Verdaeht auf einen partiellen oder l~ompletten Abrifi der Trachea haben mul~. D~bei kann es hochdramatiseh zugehen, da alle Grade der ZerstSrung in der Tiefe mSglich sind nnd oft hSehste Eile geboten ist, zumal der Pat ient sehon einige Zeit auf dem Transport verloren hat. L~l~t es das Ansmal~ der Luftnot bei partiellem TraeheMabri~ zu, so kann eine rasch angefertigte weiche seitliehe l~5ntgenaufnahme des Italses Aufkl~rung fiber den Sitz der Abri~stelle bringen (Abb. 29). An zwei versehiedenen eigenen F/~llen sollen die Probleme, die bei der Versorgung derartiger P~tienten ~nf- tauchen, kurz dargestellt werden.

Bei einem am Unfallort bew~$tlos vorgefundenem Pat. war zun~chst nicht an eine TraeheMverletzung gedacht und die ersehwerte Atmung auf die HirnsehKdigung zuriickgeffihrt worden. Erst Ms sich die stridor6se Atmung 8 Tage sparer nach dem Erwachen nicht verlor, wurde eine Verletzung des Luftweges in ErwKgung gezogen. Die endoskopisehe Untersuchung zeigte, dab die Trachea unterhMb des Kehlkopfes abgerissen war und sich der distale TracheMabschnitt infolge des Auseinander- weiehens der Stfimpfe in dem dazwischenliegenden mediastinMen Gewebe night auffinden lieS. Die nun durehgefiihrte Tracheotomie wurde dadurch erschwert, dab schon bei der Incision die letzte Gewebsaufh~ngung verlorenging, die den thorakMen TraeheMstumpf noch etwas hielt, wodurch er weiter abrutschte und die Luftzufuhr vSllig abgestellt wurde. Beim Aufsuchen des StumpfGs zeigte sigh, daS er nur noch durch einen schmalen Gewebsfetzen mit dem craniMen TracheMabschnitt in Verbin- dung gestanden hatte. Nach Toilette der unteren LufSwege erfolgte die Plastik durch ttautversehiebelappen, da die Stiimpfe fiir eine End-zu-End-Anastomose

Unfallchirurgie des Gesiehtes und Halses 347

Abb. 29 TraehealabriB dureh einen Sportunfall. Es handel te sich um eine Strangulat ion dureh ein Drahtseil. Der Pfeil zeigt die AbriBstelle der Trachea vom Larynx an

infolge der Gewebszertrfimmerung noch zu weir auseinanderstanden, als der thorakale S tumpf heraufgezogen worden war.

Noch dramatiseher verl~uft die Versorgung der Traehealabrisse dann, wenn sic mi t Zermalmung eines Sehilddrfisenanteils oder mi t dem Abrig der A. thyreoidea inferior verbunden sind u n d e s zus~tzlich zu einem vollst~ndigen Auseinander- weiehen der Traehealstfimpfe sehon beim Unfall gekommen ist. Wenn es gelingt, derartige Pa t ien ten noch ~rztlicher Hilfe zuzufiihren, kann man weder durch In tuba- t ion noch durch Tracheoskopie den distalen Traeheals tumpf auffinden. In einem yon uns beobaehte ten Fall waren die Trachea]stfimpfe nach AbriB in der oberen Thorax- apertur fiber 12 em anseinandergewichen und alles s tand unter Blur. Die No%raeheo- tomie mi t sofortiger provisorischer Blutst i l lung der SchilddrfisengefiiBe und das Auf- suchen des distalen Traehealstumpfes im Thorax durch Pa]patiom mi t dem Finger vom Jugulum aus waren erforderlich. Eine End-zu-End-Anastomose war nach dem Heraufziehen des distMen Stumpfes auch in diesem Fall wegen volls~indiger Zer- t r i immerung des yore Trauma betroffenen Traehealabschni t ts n icht mSglich. Der thorakale S tumpf wurde deshalb dureh Niihte an die Hau t im Jugulum fixiert. Die P]astik erfolgte durch Versehiebelappen. - - Beide F~lle heilten fibrigens otme Re- eurrenssch~digung aus.

348 H.-J. D ] ~ c x ~ :

Auch SO]~SNSE~ hat schon das starke Auseinanderweichen der Trachealstfimpfe nach Abri~ beschrieben und betont, da6 das Herauf- ziehen des unteren Stumpfes aus dem Thorax keine Schwierigkeitcn bereitet. I s t die Versorgung der unteren Luftwege durch Aussaugen des Blutes und Einlegen eines Tubus mit Blockermanschette vollzogen, dann wendet man sich der endgfiltigen Behandlung der mitverletzten Halsorgane zu. Auf keinen Fall sollte man solche Patienten als verloren aufgeben, zumal die Betreuung durch die Anaesthesisten heute eine erhebliehe Hflfe dargestellt.

b) Chirurgi~che Versorgung /rischer leichterer Schiiden der Trachealwand

Die leichteren Sch£den der Trachealwand mit ~'ral~turen der Knorpel und Schleimhautrissen werden mSglichst sofort durch Einrichten und sauberes Vern~hen der Knorpelspangen versorgt (FITz-HvGH; BENNETT; DENECKE U.a.). Die Schleimhautliisionen an der Hinterwand werden vern~ht. Mit dem erhaltenen Gewebe ist dabei au~erordentlich sparsam und schonend umzugehen, urn spatere Stenosen zu vermeiden. Zur Aufreehterhaltung des Lumens wahrend der Heilung werden oberhalb der Trachealkanfile wciche Kunststoff tuben oder Tampons in Gummi- fingcrlingen in die Trachea eingelegt. Das Tracheostoma kann auch sofort wieder versehlossen und der weiche tIohltubus, der auch dann zur inneren Schienung notwendig ist, durch Naht fixiert werden. Auf diese Weise gelingt es in den allermcisten F~llen, nach leichteren Trau- men die Ausbildung yon Stenosen zu vermeiden.

In der Umgebung der verletzten Trachea sollen alle Hiimatome sorgfaltig ausgeraumt und Nachblutungen vermieden werden, damit keine unnStigen l~arbenkontrakturen zustande kommen. - - In diesem Zusam- menhang sei auf eine Arbeit yon FUCHSIG fiber die Beziehungen zwischen narbigen Trachealstenosen und vorangegangenen Strumaoperationen hingewiesen. Er land, da6 ein direkter Zusammenhang zwischen dem Operationstrauma und dem AusmaI~ der narbigen Traehealver£nderung besteh~ und r~t, alle Ursachen ffir sti~rkcre Narbenbildnng in der Iq~he der Trachea zu vermeiden und auch am Knorpel mSglichst schonend vorzugehen.

Bei leichteren Traehealverletzungen wurde frfiher und wird zum Tell anch heute noch nach Anlage der Tracheotomie auf ein plastisehes Vorgehen und ein si~uberliches Vernghen verzichtct. Sehr oft mul3 dann aber eine Dilatationsbehandlung fiber einen mehr oder weniger langen Zeitranm in Anwendung gebracht werden (Scg~5~Tv~; DvPvIs ; LIsTo~; SCI-IOLLEI¢ ; THOST ; BlCf)CGEMAI'~I~ ; JACKSON ; KNICK ; I~]~THI ; SEIFFERT ; M]~U~MA~ U. a.). Die Ergebnisse sind, wie aus den Angaben der Autoren und auch aus cigenen Beobachtungen hervorgeht, recht gut und recht-

Unfallchirurgie des Gesichtes and Halses 349

fertigen eine derartige Thcrapie. Jedoeh sollte man in Larynxn/~hc auf Dilatoren aus festem Material z. B. aueh aus Guttapercha verziehten, dan]it der Ringknorpel keine Drucksch/~digung erleidet.

c) Plastische Rekonstruktion bei ausgedehnteren [rischen Wandde/e]cten und bei Narbenstenosen

Die So/ortvereinigung der Trachealstiimp/e sollte naeh Durchtrennung auf jeden Fall immer versueht werden, wcnn die Distanz zwischen den Stiimpfen nieht grSger als 4- -5 cm ist (EIsELsBERG, 1889; I~[~STER; SOERENSEN; KILLIAN; Mou~I~.I~-KuH~; J~N~Y; BEAL jr. u. a.). KAPUR hat den Eingriff aueh bei einem Abstand yon 5- -6 cm noch ausgeffihrt. - - Diese End-zu-End-Anastomose ohne nachfolgende tieferliegende Traeheo- tomie durchzuffihren, halten wir fiir zu gef~thrlieh und ersehen aus dem Sehrifttum, dab aueh andere Autoren eine Trachealkanfile eingelegt haben.

Gelingt die End-zu-End-Anastomose bei frisehen Verletzungen nieht oder ist sie bei Narbenstenosen wegen der fehlenden Bewegliehkeit der Trachea nieht m6glich, so kommen nach entspreehender Vorbereitung des Wund- bzw. Narbengebietes Ersatzplastiken in Anwendung.

Klinisehe Beobaehtungen an eigenen Fallen und auch die l~Sntgen- aufnahmen, die den Publikationen anderer Autoren beigegeben sind, zeigen, dab es nieht n6tig ist, die Trachea auf das urspri~ngliche Lumen zu rekonstruieren. Man kann die volle Leistungsfahigkeit des Patienten schon mit einem kleineren Lumen herbeiffihren. Experimentelle Unter- suchungen yon FuCHSlG, bei denen er vergleichende Messungen des Str6mungswiderstandes am Modell angestellt hat, bestatigen diese klinische Erfahrung. Er land, dab sieh eine Einengung des Lumens der Trachea auf 300/o nicht bemerkbar macht. Erst bei 14°/0 bzw. 11°/o lieg sich ein Druckabfall (StrSmungswiderstand) erkennen. Die Unter- suehungen wurden aueh bei Versehmalerung der Glottis vorgenommen und zeigten, dab es dann sehon bei einer Einengung des Tracheal- lumens auf 20 °/0 zu cintra Druekabfall kam.

Aufgrund dicser Untersuchungen und vor allem aufgrund der klinisehen Erfahrungen l~gt sieh sagen, dab man bei der t~ekonstruktion nicht die urspriingliehe Weite der Trachea zu erreiehen braueht, sondern sehon mit einem Lumen gut auskommt, das 50% des normalen betragt. Trotz dieser Einsparung verlangen die plastisehen Magnahmen an der Trachea zuweilen erhebliehe tIautfl~chen. Es kommen daffir Lappen aus der Nachbarsehaft, Stiellappen yon anderen K6rperteilen oder freie Transplantate in Frage. Ftir die kleineren Wanddefekte und fiir die plastisehe Versorgung des Traeheostomas haben sieh uns Lappen aus der Naehbarsehaft vielf/tltig bewghrt. Da die Wanddefekte in der gegel ein lgngeres Offenhalten der Trachea w~hrend der Nachbehandlung

350 H.-J. DENECKE :

n6tig machen, mug am besten sehon beim frischen Unfall w/ihrend der Anlage des Traeheostomas daffir gesorgt werden, day eine Stenosen- bildung in diesem Bereich vermieden und, wenn die Verletzung in It6he der groBen Gefage (Truneus braehiocephalieus, V. anonyma) erfolgte, der Arrosionsblutung dureh plastische Ge/iifiprotektion vorgebeugt wird (Abb.30).

Beides kann gleiehzeitig dureh einen entsprechend vorbereiteten Haut-Fettstiellappen aus der Nachbarscha/t erfolgen. Er f/~ngt den Druek der Kanfile gegen die Gef~tl~w/~nde ab und vermeidet dutch Aufffillen mittels des mittransplantierten Fettgewebes die sehr unangenehme Stenosenbildung unter dem Manubrium. Bei dem plastisehen Wieder- aufbau der vorderen Traehealwand unter dem Manubrium gestattet der Lappen aul~erdem die Bildung der Vorderwand. Die Spaltung fiber der Fl/iehe,/~hnlieh wie wit es bei der Pharynxplastik in Anwendung gebraeht haben (Abb.20), erlaubt dureh Belassen der tieferen Gewebssehiehten des Lappens eine siehere Protektion der Gef/~ge (D~NEC~;E). Eventuell mfissen vor dem Einsehwenken der t taut-Fettst iel lappen auf die Gef/~ge Teile des Manubriums im Sinne der mediastinalen Traeheotomie (GuLwKE ; SAUERBRUCtI; NLOAN; COWLEY; BENEDETTI-VALENTINI U. a.) reseziert werden.

Um die Hinterwanddefekte fiberbrficken zu k5nnen, muB man unter Umst~nden auf den Schleimhauttranspositionslappen aus der Hinterwand selbst zurfiekgreffen (D~]~CKE). Steht Material infolge yon starkem Verlust nieht zur Verffigung, dann sind andere Lappenplastiken in Anwendung zu bringen.

Die Halshaut, die nur 1/a 0 der Hautoberflgche betrggt, deren vordere Partie also nur 1/100 ausmaeht, reieht bei ausgedehnten Verletzungen der collaren Trachea mit Substanzverlust nicht aus. Entnahmen aus anderen K6rpergebieten sind deshalb schon seit ]angem als gestielte Lappen verschiedener Art in Anwendung gebraeht worden (ScHIMM]~L- BUSCtt; KILLIAN; VON MANGOLD; ESSEt¢; SOERENSEN; GANZER; I~gTHI u. a.). Sie bedfirfen meistens einer Naehmodellierung.

Auch/reie Hauttransplantate von untersehiedlicher Dicke haben gute Erfolge gezeigt. Kfirzlieh hat 1%. M ~ Y ~ bewiesen, dab frei transplantierte Schleimhaut noch gfinstigere Ergebnisse in der postoperativen Phase hat. Die Verst/~rkung der Wand 1/~Bt sich bei der Versorgung des frisehen Unfal]s nur selten durchffihren, weft die Einheilungstendenz infolge der Infektionsgefahr ungfinstig ist. Aber schon nach einem Zeit- raum yon einigen Wochen k6nnen die versehiedensten Methoden herangezogen werden. Das Heranffihren yon Knorpel (F. KSNIG; KILLIAN U. a.) und Knoehen (Sc~IIMM]~LBUSCH, PFWIFFEI~ U.a.) mittels gestielter Lappen dfirfte heute durch die freie Transplantation yon Knorpel bzw. durch die Implantation yon Kunststo/[ verdrangt sein. Die Transplantate


und Implantate kommen in Form yon Spangen zur Verwendung (HERs- lVIANN ; BRiTGGEMANN ; W I E T t I E ; PLEIqT ; SCI-IOBEL 11. a . ) .

In den Details der technisehen Ausffihrung sowie in der Wahl des Implantationsmaterials befinden sich diese Operationsmethoden noch in stancligem Wandel, doeh zeigten sie im ganzen so gute Erfo]ge (ScHOBEL ; W I E T H E ; H]~RI~MANN) dab man sie empfehlen kann. Ablehnen so]ire man Substanzen, die biegsam sind, da sie z. B. beim Wiirgegriff zum Erstiekungstode ffihren kSnnen (HE~MANS).

Die Stenosenbeseitigung, fiber gesehlossener Trachea durehgeffihrt, setzt keinen oder nur einen geringffigigen zirkul~tren Substanzverlust voraus. Beim Versagen der Methode infolge yon AusstoBens der Implan- tate kann jederzeit auf die offene Behandlung mit den oben erwi~hnten Verfahren zurfickgegriffen werden (Sc~oBEL; D ~ c x ~ u. a.).

Die Wandverst~rkungen dutch Einheilung von Kunststo/lnetzen aus Marlex haben im Tierexperiment gute Erfolge gezeigt. Beim 1V[enschen konnten fiber kurze Defektstrecken auch schon Erfolge erzielt werden, doch sind alle diese Methoden ffir zirkuliire Defekte fiber 8--10 em und mehr auf die Dauer als unzureichend zu bezeiehnen. Die Epithelisierung yon den Stfimpfen her li~ngs des Implantats benStigt bei ausgedehnten zirkul£ren Defekten einen sehr groi~en Zeitraum, so daI~ die Granulations- bildung in dem nieht epithelisierten Zwischenstfick zur Ausbildung einer kr~ftigen Narbe fiihrt, ehe sich die yon beiden Seiten einwaehsende Epitheldecke geschlossen hat. Diese Methode ist deshalb ffir zirkul~re Defekte yon grSl3erer Ausdehnung als DauerlSsung unbrauchbar. F fir niehtzirkuli~re Wanddefekte sollte sie wegen der relativ schnellen Aus- heilung immer versueht werden. -- Bs~AL jr., tier im Tierexperiment nach der Implantation yon Marlexnetzen die Innenauskleidung der Trachea Jahre spater untersuchte, fand, dab das Epithel im Narben- bereich nur zum Tell dem normalen Epithel der Trachea glieh.

Bei einem yon P~]SSSMA~ ffir die Behandlung yon Traehealabrissen angegebenen und yon FITZ-HUGH, KUPI~YASHKIN U.a. nachgeprfiften und empfohlenen Verfahren wird zur Verhiitung der Stenosenbildung ein Polydithylentubus in die Trachea einge]egt und/i~r einige Jahre belassen. Nach Entfernung sei das Lumen ausreichend welt. Ffir kfirzere Streeken mag dieses Verfahren zu guten Erfolgen fiihren, doch ist aus der klinischen Erfahrung mit /~hnlichen Methoden zu beffirchten, dab bei der Uberbrfiekung l~ngerer Strecken der Narbendruck gegen den Tubus die Epithelisierung stSrt.

Wahrend bei der Rekonstruktion des unteren Absehnittes der thorakalen Trachea yon den Chirurgen ein einzeitiges Vorgehen gefordert werden muB, ist bei den Verletzungen der col]aren Trachea und des oberen Absehnittes der thorakalen Trachea wohl ein einzeitiges Vorgehen

352 H.-J. ])E~:ECKE :

anzustreben, doch fiihrt es oft nicht zum Erfolg. Auch bietet das mehrzeitige Vorgehen in diesem Abschnitt die grSl3ere Sicherheit.

Die Anzahl der Verfahren, die Luftdurchg~ngigkeit der collaren Trachea nach der Unfallverletzung zu erhalten oder wiederherzustellen ist, wie man sieht, derartig vielfgltig und verschiedenartig, dab man die einzelnen Methoden nur schwer auf ihre Brauchbarkeit gegeneinander abwggen kann. Hinzu kommt, dab in den Publikationen schon Erfolge mitgeteilt werden, wenn die rekonstruktiven Verfahren erst wenige Monate zuvor ausgeftihrt wurden. Das fiihrt leicht zu Fehlschlfissen. ~Vie aus der Chirurgie des Strumarezidivs hervorgeht, treten nach der hierbei erfolgten ,,Traumatisierung" der Trachea die Stenosen oft erst Bach vielen Jahren auf (STs, I~V~; FvcI~sIG u. a.). Es ist also damit zu rechnen, dal3 sich auch bei der Trachealrekonstruktion durch weniger zweckmgl3ige Operationsverfahren die Stenosen erst Bach Jahren einstellen.

12. Die Tracheotomie in der Unfallchirurgie des Gesichtes und Halses

a) Die verschiedenen MSglichlceiten zur ErS]/nung des Luflweges Wie aus dem oben Dargelegten hervorgeht, ist die Tracheotomie

heute bei den Unf~llen des Gesichtes und tlMses hiiufig ein unumgiingli- chef Eingriff. So mfissen in manchen Kliniken bis zu 80 °/0 aller Tracheo- tomien wegen Unfallfolgen durchgeftihrt werden (TYPovst~A u. Mitarb.). Da in vielen Fi~llen keb~e Zeit ffir den Transport zum Spezialisten bleibt, mul~ die Tracheotomie auch yon J~rzten ausgeffihrt werden, die keine ti~gliche Erfahrung in der HMschirurgie haben. Info]ge unterschiediicher anatomischer Gegebenheiten, pathologischer Veriinderungen an der Schilddrtise, frtiheren Halsoperationen und anderem kann sie aber so kompliziert sein, dal3 selbst der Erfahrene bei Nottracheotomien unter dem Zeitdruck auf Schwierigkeiten st51~t. Trachealverletzungen, Durch- trennungen der t t interwand mit Er6ffnung des Oesophagus und Ver- letzungen der Kehlkopfknorpel k6nBen die Folge sein. Alle diese Ver- letzungen sollten wie Unfallverletzungen dieses Gebietes behandelt, also mSglichst frfihzeitig der fachiirztlichen Versorgung zugeffihrt werden.

Das Interesse ffir die Coniotomie, die abet nut bei oberhalb des l~ing- knorpels gelegenen Verletzungen in Frage kommt, hat sich in den letzten Jahren versti~rkt (SI~,LI)O~¢; CAI'ABOSA; SAI~VATOI~n U. a.), und es sind Verbesserungen des Instrumentarinms vorgeschlagen worden. Bei diesem Eingriff und bei der Cricothyreoidotomie (N~LsoN) mfissen bei der notwendigen Eile aber zus/~tzliche Verletzungen des Kehlkopfes und der hinteren Trachealwand in Rechnung gcstellt werden und man mul~ SOEI~E~NSE~¢ zustimmen, wenn e r v o r der ,,Tracheotomie dans un seul temps" (St. Germain) warnt und empfiehlt, sich bei der Tracheotomie an die anatomisch vorgezeichneten Bahnen zu halten.

Unfallehirurgie des Gesichtes und ttalses 353

Die Wirksamkeit der Nadeltracheotomie d.h . des DurchstoBens der Traehealwand mit einer grol~kalibrigen Punktionsnadel wurde yon HUGHES tierexperimentell untersucht. Er stellte lest, dab die Luftzufuhr unzureichend ist und best/~tigte damit die klinisehen Erfahrungen und die Modellversuehe yon FgcKsIo (siehe S. 349). Deshalb sollte man keine unnStige Zeit damit verlieren.

Bei groBer Zeitnot kSnnen die In tubat ion bzw. die Einffihrung des Endoskopierohres in die Trachea mit anschliegender Tracheotomie au[ liegendem Rohr die ge t t ung bedeuten. Sie stellen zweifellos den schnel]- sten Weg dar, dem Patienten Luft zu versehaffen und die unteren Luftwege abzusaugen, und sind darin der Nottracheotomie und der Coniotomie iiberlegen. Bei spastischer Kieferklemme, z. B. naeh Hirn- kontusionen empfieh]t G6GL~I~ die In tubat ion mit Relaxation unter Pantolax. Beim TrachealabriB versagen allerdings In tuba t ion und Endo- skopie. Dann ist das Aufsuchen des unteren Trachealstumpfes r u m Jugulum aus das einzige Mittel (siehe S. 346).

Steht mehr Zeit ffir den Eingriff zur Verfiigung, ist man also nieht gezwungen eine Nottracheotomie vorzunehmen, so wird die Ausfiihrung des Eingriffs im Sinne der klassischen Eiuteilung: obere, mittlere und untere Traeheotomie angestrebt. Bei Verletzungen im Bereieh des Kehl- kopfes und der Trachea wird yon allen Autoren die tiefe, d. h. mSglichst weit vom Verletzungsort entfernte Tracheotomie angeraten. Bei Ver- letzungen des Luftweges, die sieh welter cranial also im Pharynx- oder Gesiehtsbereich befinden, ist es besser, die mittlere oder obere Tracheo- tomie auszuffihren.

Wie bei der mittleren, so empfiehlt sich aueh bei der sogenannten tiefen Tracheotomie d .h . bei der unterhalb des I s thmus angelegten, die Durchtrennung bzw. Reselstion des Isthmus (Rt~EDI; DENECKE; RffGHEIMER; NELSON U. a.), wenn man mit einem l~ngeren Verweilen der Kanfile reehnen und ein epithelisiertes Tracheostoma anlegen muB. Die Hau t legt sich dann spannungsfreier an die Traehealschleimhaut an.

Bei tiefsitzenden Verletzungen der collaren Trachea kann die anteriore mediastinale Tracheotomie mit Abtragen yon Sternumanteilen erforderlich werden, fiber die yon SAUEI~BI~UCtt, GULEKE, KT)TTNEI~, KLEITSCI-I u. a. und neuerdings auch yon BENEDETTI-VALENTINI berichtet wurde. Sie erfordert eine besondere Kanfilenform und macht nach unserer Erfah- rung auBerdem eine Gefal~protektion in der oberen Thoraxapcr tur durch plastisehe Ma[~nahmen in besonderem Mal~e notwendig, will man nicht unnStige lebensgefahrliehe Komplikat ionen erzeugen.

Auf die Frage, wie welt dureh die In tuba t ion eine Traeheotomie vermieden oder hinausgesehoben werden kann, soll noeh kurz vom laryngologischcn Standpunkt aus eingegangen werden. Wie wir schon frfiher betont haben, sollten Tuben aus har terem Material wie z. B. die

23 Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.- u. Xehlk.tteilk., Bd. 191 (Kongrel~bericht 1968)

354 H.-J. DENECKE:

Tuben nach O'DwYER nicht li~nger als ffir 4 - -6 Std eingelegt werden, da es bei den durch den Unfall und die Luftnot an sich schon geschgdigten Pat ienten bei l~ngerem Verweilen leicht zu erheblichen Schi~den des Larynx und der Trachea mit schwer zu korrigierenden Funktions- stSrungen kommen kann. Dies gilt besonders ffir Kinder. Weiche elasti- sche Tuben, auch mit Blockermansehette, k5nnen einige Stunden ]~nger belassen werden. Die Sorge, durch die Tracheotomie Komplikat ionen wie erschwertes Dekanfilement oder Arrosionsblutungen herbeizuffihren, ist heute kaum noch berechtigt, wenn man sich nach den im Folgenden dargelegten plastischen Grunds/itzen richter.

b) Postoperative Komplikationen der Tracheotomie und Wege zu ihrer Verhi~tung

Nach einem Auszug aus mehreren grol~en Statistiken, yon PoTo~I)i u. MRarb. zusammengestellt , kommt es bei Traeheotomien in 13°/o bis 300/o zu postoperat iven Komplikationen, die allein dureh die Traeheo- tomie verursacht werden. Bei Nottracheotomien ]iegt der Prozentsatz nach der Angabe dieser Autoren noeh zweimal hSher.

Die geffirehtetste aller postoperat iven Komplikat ionen ist die Arro- sionsblutung aus dem Truncus brachioeephalieus oder anderen gro~en Halsgef£Ben, die immer letal endet. Sie kommt nach BIHLE~ U. Mitarb. in etwa 1 °/0 aller Tracheotomien vor, wie sie aus mehreren groBen Sta- tistiken und aus ihrem eigenen Krankengut ersehen konnten. Der yon AMSTUTZ bei der Auswertung yon 828 Traeheotomien gefundene Prozent- satz von 0,72°/0 liegt etwas niedriger, wiihrend der von MIEc~ u. Mitarb. bei 229 Tracheotomien gefundene Prozentsatz yon 1,7°/0 hSher liegt. PODO~DI u. Mitarb. betonen aufgrund yon Sektionsbefunden, dal~ ffir diese Arrosionsblutungen vor allem die tie/en Tracheotomien verantwortlich zu maehen sind, bei denen die Kanfile ganz in die NiChe der pulsieren- den Gef~l~e zu ]iegen kommt. Sie wollen diese Form der Tracheotomie deshalb vermieden wissen. ErhSht wird die Arrosionsgefahr aul~erdem durch li~ngeres Verweilen der Kanfile besonders bei Kehlkopftiefstand.

Bei den Verletzungen des Kehlkopfes und der Trachea ist aber beides nicht zu umgehen. Man mui~ sowohl eine mSglichst tiefe Tracheotomie anlegen als auch die Kanfile fiber l~ngere Zeit liegenlassen. Es ist deshalb dringend angeraten, sowohl bei der tiefen als aueh besonders bei der anterioren mediastinalen Tracheotomie die siehere Prote]ction der Ge]~i[3e in der oberen Thoraxapertur durch entsprechend ausgebildete Haut- Fettlappen vorzunehmen, was auch BENEDETTI-VALENTINI fiir die mediastinale Form kfirzlich empfohlen hat. Wir ffihren sowohl die tiefe als auch die anteriore mediastinale Tracheotomie nur noch in Verbindung mit der Protektionsplastik aus und haben bei fiber 200 Tracheotomien keine Arrosionsblutung erlebt. Den Haut-Fettlappen benutzen wir


sp/~ter naeh entspreehender Bearbeitung zum Aufbau der vorderen Trachealwand (Abb. 30).

Wenn dieser Gesichtsl0unkt der Gef~gprotektion in der oberen Thoraxapcrtur beriieksiehtigt mad die plastische Versorgung des Traeheo- stomas rcgelm/~gig in Anwendung gebracht wird, wird die Fureht vor

Abb. 30. Traumatische zirkul~re Trachealstenose im Bereieh der oberen Thorax- apertur naeh TraehealriB. Aufsieht yon cranial. Die grogen Gef~ge sind gegen den Kaniilendruek dureh Transloositionslappen yon der vorderen Thoraxwand geschiitzt

(Pfeil)

den Komplikationen der Tracheotomie schwinden. Die verlgngerte In- tubat ion mit ihren unangenehmen Komplikat ioncn an Larynx und Trachea wird dann gegenfiber der Traeheotomie weiter in den It inter- grund treten.

Aueh bei der mittleren und oberen Tracheotomie kann es zu Arrosions- blutungen aus den groBen Gef~gen in der oberen Thoraxaper tur kommen. Der Entstehungsmechanismus ist allerdings ein anderer. Bei diesen Traeheotomien driiekt das untere Kaniilcnende auf die vordere Tracheal- wand in der Gegend der grogen Gef/~Be, wenn die Kaniile zu lang gew~hlt und dann fest angezogen wird. Besonders gef/thrdet sind in dieser Rich- tung Patienten, bei denen es naeh einer Kehlkopf- oder Traehcalver- letzung zu einem starken I ta lsemphysem gekommen ist. Nach Abklingen des Emphysems ist die Kaniile zu lang. Wird sic dann nicht ausgetausch~, sondern weiterhin lest angezogen, so wird der untere Kanfilenrand an die vordere Traehealwand gepreBt, zumal der Kaniilenbogen an der Hinterwand der Trachea ein Widerlager findet (Abb.31).

I m Bereich dieses Widerlagers kann es bei besonders ungtinstiger Kan/ilenform auch zu Per[orationen zum Speiseweg kommen, wenn zur

23*

356 H.-J. DENECKE:

Ern i th rung gleichzeit ig eine Dauersonde e ingelegt wurde. Bei Verweu- dung yon f lexiblen Kanf i len nach dem Pr inz ip der Hummerschwanz - kanfi le bzw. nach den Pr inz ip ien yon F~ANZ K6NIG und von y o n B n u ~ s wie sie in mode rne r F o r m z. B. yon R~GHWIM~R aus Kuns t s t o f f ent- wickel t worden sind, k6nnen derar t ige Sch/iden n ich t erfolgen.

V. anonyma

Truncus bracbiocephMicus

Abb. 31. Arrosion der grol]en Gef~l]e in der oberen Thoraxapertur durch die Tracheal- kaniile. Wenn bei der Tracheotomie eine zu ]ange TracheMkanfile gewi~hlt wird, besteht die Gefahr der Gef~fiarrosion. Hat ein traumatisch bedingtes Emphysem bei der Tracheotomie eine besonders lange Kaniile notwendig gem~cht, so ist nach Abklingen des Emphysems die Gefahr der Gefitl3arrosion besonders gro~, weft die urspriingliche Kaniile dann zu ]ang ist, wenn man sie nicht wechselt. (Aus DEN]~CXE : Die oto-rhino-laryngologischen Operationen, in: Kirschnersche Operationslehre,

Band V. Berlin-G6ttingen-I-Ieidelberg: Springer 1953)

Es sei hier noch eine B e m e r k u n g zu der Benu tzung yon Kaniilen mit Blockermanschetten gemacht . Sie s ind in der pos tope ra t i ven Phase fiir die B e a t m u n g unumg/tngl ich, doch soll te m a n yon e inem Liegenlassen der aufgeblasenen Mansche t t e absehen, wenn m a n d a m i t nur das AbflieBen yon W u n d s e k r e t in die un te ren Luf twege ve rh inde rn will. Der Dauer-

U nf~llchirurgie des Gesichtes und ~alses 357

druck kann n~mlich zu zirkul£ren Wandschadigungen in der Trachea und damit zu tiefsitzenden Trachealstenosen oder durch intra- tracheales Platzen der aufgeblasenen Manschette zu Trachealrupturen ffihren (LITTLe), wenn solche Mitteilungen aueh se]ten sind.

In diesem Zusammenhang sei auf eine Arbeit von Lf3D~R hingewiesen, der kfirzlich Untersuchungen fiber die Druckbelastung der Trachea bei Benutzung yon Manschettentuben vorgenommen hat und die Fest- stellung yon ADRIA~I U. PHILLIrS best£tigen konnte, da~ die Belastung der Trachealwand nicht mit dem Mansehetteninnendruek identisch ist.

U m den Abflul~ des blutig-serSsen Sekrets aus dem Wundgebiet in die unteren Luftwege zu verhindern, benutzen wir eine mansehetten- artige Umscheidung der Kaniile aus Mull in Verbindung mit dem Miku- liez-Tampon, also einen intratrachealen Verband. Wegen der Gefahr der Aspiration yon Wundsekret sollte man bei frischen Tracheotomien oder wenn die Epithelisierung des Traeheostomas noch nicht abgeschlossen ist, nie eine Kanfile einlegen, die nicht mit Mull umwickelt ist.

Eine recht h~ufige Komplikat ion der Tracheotomie, die zwar nicht lebensgefahrlich ist, deren Korrektur aber recht langwierig sein kann, ist die Ausbildung yon Trachealstenosen. Sie ist besonders dann gegeben, wenn ein ]i~ngeres Verweilen der Kanfile erforderlich wird, was bei Unfallfolgen meist der Fall ist. Man beugt dieser Komplikation vor, indem man ein vSllig epithelisierte8 Tracheostoma schafft. Schon SOE~N- SEN hat darauf aufmerksam gemacht, daI~ die Verbindung yon Schleim- haut mit Halshaut bei der Anlage des Tracheostomas vorteilhaft ist. Seitdem sind his in die jfingste Zeit immer wieder Modifikationen ffir die Ausbildung des Tracheostomas publiziert worden (Pnz~WA; E. MAYEU; ROOHE¥ u.a . ) . Sie mfissen im Zusammenhang mit den Unfallfo]gen je nach ZerstSrung und Substanzverlust benutzt werden.

Am unteren t~and des Tracheostomas ist die vollsti~ndige Epitheli- sierung am schwierigsten zu erreichen, da hier der st~rkste Zug auf der Wunde ]aster. Wir bedienen uns deshalb fast bei jeder Tracheotomie, regelmgi~ig aber bei der tiefen und der anterioren mediastinalen, wenn mit ]i~ngerem Verweilen der Kanfile gerechnet werden mul~, einer Ver- schiebelappenplastilc yon der vorderen Thoraxwand. Mit ihr bewirken wir gleichzeitig die Protektion der grol~en G e f ~ e . Bei diesem Vorgehen vermeidet man aul~erdem die Entstehung tines , ,Granulationskanals" (R~G~I~IM~) und die damit verbundene unberechenbare Schrumpfung, durch die die Kanfile in unerwfinschte Richtung gedrfickt werden kann. Auch erfibrigt sich das yon YASA~GIL kfirzlich zur Erleichterung des Kanfilenweehsels empfohlene Anseilen der Trachea in den ersten Tagen. Vor allem abet kommt es nicht zu einem erschwerten Dekanfilement infolge einer Stenose am Tracheostoma, wenn man bei der Verschlu/3- plastilc genfigend H a u t nach innen schlggt. Man rekonstruiert auf diese

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Weise die vordere Trachealwand, die durch das lunge Verweilen der Kaniile zerst6rt bzw. bei der Tracheotomie gleich als Fenster partiell excidiert wurde. N~LsoN konnte fibrigens im Tierexperiment feststellen, dag die Entwicklung yon Trachealstenosen in keinem Zusammenhang mit der Art der ErSffnung der Trachea steht, dug es also ohne EinfluB ist, ob ein Fenster angelegt oder nur incidiert wird.

Bei Retracheotomien ist das Auffinden der Trachea h/iufig auBerordent- lich schwierig, wenn das Tracheostoma bei der ersten Tracheotomie sich selbst iiberlassen blieb. Naeh plastischer Versorgung in der oben angeffihrten Weise ist es dagegen eine Leiehtigkeit, die Trachea wieder aufzu- finden, da narbige Verziehungen und Stenosebildungen wegfallen.

AMSTUTZ fund bei seinem Krankengut eine Zunahme der tiefen Stenosen, besonders bei Patienten, die fiber 50 Jahre waren. Es handelt sich also um Patienten mit tie/erstehendem Kehllcop], bei denen praktiseh immer zur Schonung des Ringknorpels eine Tracheotomie im Jugulum notwendig ist. An der Trachea ist das dann zwar eine ,,obere Tracheo- tomie". Da sie im Jugulum ausgefiihrt wird, verlangt sie aber dringend der plastisehen Versorgung des Raumes unter dem caudalen t~and des Tracheostomas.

X. Un~allchirurgie der Schilddriise in ihrer Beziehung zum Luftweg

Die Schilddriisenverletzungen gehSren in das Fachgebiet der All- gemeinchirurgie. Oft stehen sie aber im Zusammenhang mit Verletzun- gen des Luftweges und k6nnen dann bcsondere Magnahmen am Luftweg erforderlich machcn. Ein Arzt, der die Schilddrfisenverletzungen operativ angeht, mul~ natfirlich die Mlgemeine Schilddrfisenchirurgie sicher beherrsehen.

~Jber alleinige Verletzungen der Sehilddrfise finden sich in der Litera- fur nut wenige Mitteilungen (ZuKsC~WERDT U. BAY ; BILLROTg ; Hw~T~L u.a.). Bei offenen IIalswunden naeh scharfer Gewalteinwirkung sind Diagnose und Therapie ohne wesentliche Probleme. Bei traumatischen Krop/rupturen dureh stumpfe Gewalteinwirkung, fiber die unter anderem VON BURG, BISHOPH, DUR~ANN, ZUKSCH~VErCDT U. BAY berichtet haben, kann es dagegen zu lebensbedrohlichen Blutungen in die Schfld- drfise und ihre Umgebung mit Luftnot kommen. Nach BAY stehen die Adenome an und ffir sich schon unter erhebliehem Druek, so dab verhi~ltnism~Big geringe Traumen zur Ruptur und massiven Blutung fiihren und auch tSdlich enden kSnnen (PAsTn~EY~; SIMON; CEAMPIOS und ALDRIDG]~). Aueh bei Schilddrfisen-Carcinomen gcnfigt schon eine geringe Gewalteinwirkung, um schwerste Blutungen hervorzurufen.

Die Kompression des Atemweges durch die Blutung und die Folgen der EinfluBstauung der grogen Halsvenen im Bereich der oberen Thorax-

Unfallchirurgie des Gesicht.es und Halses 359

apertur ist, um den Tod durch Hypoxie zu verhfiten, zun~chst durch eine sofortige Intubation, eventuell auch mit dem Endoskopierohr anzu- gehen. Danach erfolgt die Versorgung des Halses yon auBen durch Naht der verletzten Schilddriise und eventuelle Resektion zerma]mten Gewe- bes. Es ist zu bedenken, dag bei derartigen stumpfen Traumen auch einmal ein AbriB der Luftr6hre vorliegen kann, der dann durch die sofortige Tracheotomie behandelt werden muB (siehe S. 346). Aneury8men der Schilddrfisenarterien durch stumpfe Traumen sind nicht beobachtet. Dagegen finden sie sich nach SchuB- und Stichverletzungen in der Litera- tur beschrieben.

XI. Unfal lchirurgie der H W S in ihrer Beziehung zu den ]:Ialseingeweiden

Die Verletzungen der HWS geh6ren in diagnostischer und ther~peuti- scher Hinsicht grundsgtzlich in das Gebiet der Allgemeinchirurgen und ihrer Nebendisziplinen. Ffir den Oto-Rhino-Laryngologen sind sie nut bei Mehrfachverletzungen des Italses und des Gesichtes yon Interesse und deshalb immer zusammen mit den zust~ndigen Fachdisziplinen zu kli~ren und zu behandeln.

Schon bei Verdacht auf eine Wirbelsgulenverletzung ist der Verun- fallte bib zum sicheren Ausschlu/3 des Wirbelsiiulenschadens wie ein Wirbel- s~iulenverletzter zu behandeln (DIEHBAOH U. a.). Dieser wichtige Grundsatz darf bei allen Verletzungen des Halses nie aul~er acht gelassen werden. BABIN u. CHEVAYE haben mit Recht darauf hingewiesen, dab durch Laienhelfer und unfachgemi~Be erste Hilfe am Unfallort irreparabele Schgden am Halsmark verursacht werden k6nnen, zumal die Wirbel- s~ulenverletzungen ohne R6ntgenaufnahme nur schwer zu entdecken sind. WELL~iE~ U. LA~E~E-AvELLA~EDA haben bei 286 Kombinations- t raumen 13 Fiille yon HWS-Frakturen und HWS-Luxat ionen gefunden. Nur bei 4 dieser Pat ienten war die HWS-Verletzung bei der Erstunter- suchung festgestellt worden. Auch G~EIFENSTEIN weist anhand seiner Erfahrungen aus dem letzten Weltkrieg darauf hin, da[t die Verletzungen der I tWS bei gleichzeitigen L~sionen der hinteren Pharynxwand, z. B. bei prgvertebralen Steckschfissen anfangs hi~ufig nicht erkannt werden und sich auch auf der seitlichen R6ntgenaufnahme nur schwer darstellen lassen.

Der Laryngologe, der die Verletzungsfolgen an den oberen Luft- und Speisewegen im Halsbereich behandelt, sollte sich bei dem geringsten Verdacht auf einen ~¥irbelsgulenschaden sofort mit den zust~ndigen Fachdisziplinen in Verbindung setzen (GIEBEL; EM~IXGE~; JA~ZE~ ; KUgLENDAL U. a.). Schon die Bewegungen des Kopfes und Halses ffir spezielle R6ntgenaufnahmen oder fiir endoskopische Untersuchungen

360 H.-J . DENECKE :

mfissen mit dem Fachmann besprochen werden, da diese diagnostisehen Mai3nahmen bei geringffigig erscheinenden Verletzungeu der HWS zu tlalsmarksehaden ffihren kSnnen.

In Anlehnung an LEICHSENRING wies kfirzlich Lo~w~z darauf hin, dab es aueh ohne knScherne Wirbelsaulenverletzung zu sehweren traumatischen Sehi~den des Halsmarks kommen kann. Blutungen, Durarisse, Bander- und Bandseheibenlasionen sind dann die Ursaehe.

Sind alle diagnostischen Fragen geklart, so wird die Reihenfolge der Eingriffe an den Italsweiehteilen, bzw. an der Italswirbelsaule beraten. Gegebenenfalls haben sich die Eingriffe an den Halsweichteilen, wenn die Luftpassage garantiert und die Blutungen gestillt sind, der Behand- lung der verletzten HWS nachzuordnen, auch wenn dadureh die spi~tere Behandlung operationstechniseh in hohem MaBe erschwert werden sollte. In besonderen Fallen kann eine gemeinsame operative Behandlung yon Oto-l~hino-Laryngologen, Orthopi~den und Neuroehirurgen vorgenommen werden, wie unten naher ausgeffihrt wird.

Eine wesentliehe Ursache ffir Sehaden an der I tWS stellt heute das Schleudertrauma (whiplash injury) dar. Bei entspreehendem Unfallher- gang mug es immer in Betraeht gezogen werden. Es kommt dabei zu Subluxationen und Luxationen der HWS. Aueh Wirbelbrfiche, vorwiegend des Zahnes des 2. Italswirbels (EMMINGEI¢) oder Deekplattenbriiche unterer Halswirbel, Sehaden an allen versehiedenen Anteilen des Band- Gelenk- und Muskelapparates sowie Mark- und Itirnschaden kSnnen resultieren.

Interessant sind tierexperimentelle Untersuchungen an Affen, die CoE, CALVIn, RUJ)]~NBE~¢ U. YEW in diesem Zusammenhang unternommen haben. Sie haben unfallahnliehe Ersehiitterungen und Bewegun- gen am eervicalen Anteil der Wirbelsau]e erzeugt, um eine Erkl/~rung fiir die Hirn- und BewuBtseinsstSrungen nach derartigen Traumen zu erhalten. Nach ihren Untersuchungen sind vascu]are Spasmen in der Carotis und der Vertebralarterie mit resultierender vorfibergehender cerebraler t typoxie im Spiele. Als Reaktionen beim Tier ergaben sich Bradykardie, Hypotension, verlangsamte Atmung und eine VerzSgerung der Reaktionen auf die Umwelt. Bei Studien mit dem Hoehgeschwindig- keitsfilm zeigte sieh, dab sieh beim Sehleudertrauma die Fraktur im eervicalen Segment der Wirbelsaule nicht am Punkt der grSBten Winkel- beschleunigung und Geschwindigkeit ereignet, sondern in der Mitre zwischen zwei solehen schnell bewegten Punkten. WIcKsT~o~I hat ahn- liehe Resultate erzielt. Er konnte auBerdem feststellen, dab das AusmaB der Beschleunigung ffir die Sehwere der Veranderung an der HWS nieht so wichtig ist wie die Zeitdauer der Einwirkung: Die ZerstSrung ist erheblieh grSBer, wenn die Einwirkungszeit yon 3 msee auf 40--50 msee


erhSht wird, als wenn eine wesentlich intensivere Kraft ffir den gleichen kurzen Zeitraum einwirkt.

Bei der chirurgischen Behandlung yon Dislokationen der Halswirbel bietet sich dem Oto-l%hino-Laryngologen in bestimmten F~llen eine gute MSgliehkeit, dem Neurochirurgen oder dem Orthop~den helfend zur Seite zu stehen. Bekanntlieh steht bei derartigen Verletzungen der konservativen Therapie die chirurgische gegenfiber. Beim Vorgehen von vorn wird ein Knochenzapfen vom Darmbeinkamm zwischen die beiden dislozierten Wirbel zu ihrer Fixierung eingeschoben. Da er genau in anterior-posteriorer Richtung eingeffihrt werden soll, ist eine gute Frei- legung des pr~vertebralen Raumes Voraussetzung fiir den Erfolg. Der Zugangsweg zu diesem l%aum yon vorn her bringt ffir den mit der Hals- Chirurgie weniger vertrauten Operateur ]eicht die Gefahr einer Verletzung wichtiger Nerven und Gefi~13e mit sieh. Hier 5ffnet sich dem Oto-Rhino- Laryngologen ein dankbares Arbeitsfeld (SHUMRICK)~ indem er den Zu- gangsweg zur Wirbelsiiule vorbereitet. Die Arbeit an den WirbelkSrpern selbst wird dann yon den Orthop£den oder Neurochirurgen ausgefiihrt. W/ihrend derartige Eingriffe zwischen dem 3. und 4. Halswirbel und darunter schon 5fter ausgeffihrt worden sind (RoBI-~SO~ u. Mitarb. ; FAnG u. Mitarb. u. a.), haben ihn SHU1KI%ICK ll. Mitarb. jetzt aueh zwischen dem 2. und 3. Halswirbel mi~ Erfolg vollzogen. P~tienten, die sonst ffir Monate ruhig gestellt werden mfissen, konnten sieh danach schon 10 Tage spi~ter wieder bewegen.

Man mu]3 SHUMt%ICK zustimmen, da~ der Oto-Rhino-Laryngologe, der t~glieh in diesem Gebiet operiert, den anderen Faehdiszip]inen einen sehr guten und tibersicht]iehen Zugangsweg zur t tWS vorbereiten kann, zumal er alle Komplikationsm6glichkeiten kennt und beherrscht.

Aueh wir kSnnen seit 1955 fiber gute Erfahrungen mit diesem Zugangs- weg zur Wirbels£ule berichten.

Bei einem Pat. war es anl~Blich eines Automobilunfalls unter anderem zu einer Fraktur des 5. und 6. Halswirbe]s gekommen. Infolge einer Osteomyelitis in diesem Bereich bestand eine pr~vertebrale Weichteilschwellung mit Luftnot (Abb.32a). Die Wirbelverletzung war in den ersten Woehen yon anderer Seite iibersehen und der Pat. tins iiberwiesen worden. Zur Entlastung der pr~vertebralen Weichteil- schwellung bedienten wir uns des anterioren Zugangsweges zur Wirbelsgule, indem wir medial yon der Gef~Bscheide und lateral yon den Luft- und Speisewegen ein- schliel~lich der Schilddrfise auf den pr~vertebralen Raum eingingen. Wir benutzten also nicht den zu jener Zeit noch viel angewandten Weg nach C~IE~E, der yon lateral auf den pr~vertebr~len Raum fiihrt, sondern den, der dem Oto-Rhino-Lar.yngologen aufgrund seiner Erfahrungen am n~chsten liegt. Von diesem Zugung aus wurde der pr~vertebrale AbsceI] er6ffnet und gleichzeitig die osteomyelitisch ver~nderte Partie der WirbelkSrper mit ohrchirurgischem Instrumentarium entfernt. Vom Ortho- p~den wurde ein Gipsschalenverband angelegt. Die Ausheilung erfolgte durch Ver- kn6cherung (Abb. 32b). Luft- und Speiseweg funktionierten postoperativ und nach der endgiiltigen Ausheilung einwandfrei.

362 H.-J. DENECKE :

a b Abb.32a und b. Zustand nach Halswirbelfraktur durch Automobilunfall. Lut~not durch ein pr~vertebrales infiziertes Hgmatom. a Verbreiterung des prgvertebralen Weichteilschattens dutch ein infiziertes Hgmatom. Knoehensplitter vor der Wirbel- fraktur, b Zustand naeh Ausheilung des Wirbelprozesses 2 Jahre naeh dem UnfMl. Der Prozeg wurde dureh den anterioren parapharyngealen Zugangsweg erSffnet; die Fragmente wurden entfernt. Orthop~tdisehe Ruhigstellung dutch Lagerung in

Gilos

Dieser Zugangsweg is t sp~tter auch yon f ranz6sischen Autoren , die bei W i r b e l f r a k t u r e n und - luxa t ionen wesent l ieh opera t ionsf reudiger e ingeste l l t Sind, und vere inze l t yon amer ikan i sehen Au to ren in Anwen- dung geb rach t worden.

I n gu te r Z u s a m m e n a r b e i t m i t 0 r t h o p ~ d e n und Neuroch i ru rgen lgl3t sieh au f d iesem Gebie t sieher m a n e h e m Unfa l l pa t i en t en aueh yon oto- rh ino- la ryngologischer Seite aus helfen.

Zu bedenken i s t bei d iesem Zugangsweg zur H W S bei gle iehzei t iger Ver le tzung yon Luf t - und Speisewegen die M6gliehkei t der In fek t ion des Opera t ionsgebie tes an der Wirbels/~ule. - - Von ALeXAnDER U. Mitarb . u n d yon R. KIt~SCt~NER wurden ki irzl ieh Opera t ionsver fahren vorgesehlagen, bei denen die ver le tz te Wirbels/~ule yon h in ten her angegangen wird. W/~hrend ALEXA~DW~ U. Mitarb . die repon ie r ten Wi rbe l dureh eine Drah t f ixa t ion der Proe. spinosi und zus/~tzliehe Einf t ihrung

UnfMlehirurgie des Gesichtes and Halses 363

von zwei Knochenkeilen in der normalen Lage festhalten, besehrgnkt sieh R. KIRSCI~NS~ allein auf die Drahtfixation der Proe. spinosi und kann fiber gute Erfolge beriehten. Beide Verfahren maehen den sonst fiir lgngere Zeit notwendigen Fixationsverband des IIalses fiberflfissig, was besonders bei Mitverletzung der Halseingeweide yon groBem Vor- tell ist.

XI1. Unfal lchirurgie bei penetr ierenden Verletzungen des Gesichtes und IIalses

1. Chirurgische Versorgung der penetrierenden Halsverletzungen im a]lgemeinen

W~hrend man sieh fr/iher bei den penetrierenden Halsverletzungen, d .h . bei allen t{alsverletzungen, die die t t au t durehdrungen hatten, fiberwiegend abwartend verhielt, hat sieh im 2. Weltkrieg und aueh in den folgenden Jahrzehnten ein aktives Vorgehen durehgesetzt. Sehon GULEKE wies 1953 darauf hin, dab eine Verletzung, die das Platysma per]oriert hat, immer ehirurgisch kontrolliert werden mug. Die Richtig- keit dieser Ansicht haben die Erfahrungen vieler Autoren auch im ]etzten Jahrzehnt best/~tigt (STO~E ; CAL5AI~A~" ; S H I ~ Y ; BEALL ; DE BAKEY ; ~OGELMAN ; STE~VAI~D ; JONES ; TERRELL ; SALYER ; LIECttTENSTEIN U.a . ) .

Um sieh ein Bild machen zu k6nnen, mit welcher Wahrseheinlichkeit man bei penetrierenden Halswunden mit der Ver]etzung einiger Organe in der Tiefe rechnen mug, sei hier auf eine Statistik yon STEIN U. Mitarb. hingewiesen. Sie fanden bei 200 Fgllen Verletzungen der Gef/iBe in l 5,5 °/o , Verletzungen yon Larynx und Trachea in 9,5 °/o and Verletzungen yon Pharynx und Oesophagus in 1,5°/o . JoNv, s u. Mitarb. kamen bei 274 F/t]len auf/~hnliche Zahlen, nur waren bei ihnen die Verletzungen des Speisewegs relativ h/~ufiger. In ihrem grol3en Krankengut trafen sie 15mal, also in 5,50/0, auf die sogenannte ,,negative Halswunde". Es handelt sieh dabei um eine Wunde mit Gefggverletzung in der Tiefe, die nicht nach auBen blutet oder geblutet hat und die aueh kein sichtbares H/ tmatom aufweist.

Alle Au~oren empfehlen, sieh naeh vorsichtiger Sondierung der Wunde bei der Kontrolle der Organe in der Tiefe nicht yon der Wunde best immen zu lassen, sondern die iibliehen Zugangswege zn benutzen. Man erleichtert sieh auf diese Weise die Freilegung. Das technische Vor- gehen in der Tiefe is~ im Rahmen der Ulffallehirurgie der einzelnen Organe bereits ausf/ihrlich diskutiert worden. Eventuell mitverletzte oder durchtrennte Muske]n sind entsprcchend zu vern~hen.

FOGELMA~ U. Mitarb. sowie LIECHTENSTEIN U. a. halten den Zeit- punkt der Versorgung nach dem Unfall ffir wiehtig. Nach ihren Erfahrun- gen steigt die Mortalitgt yon 6 °/o auf 25 °/0 an, wenn sp£ter als 6 Std

364 H.-J . DENECKE :

nach der Verletzung eingegriffen wird. STEI~ u. Mitarb. k6nnen das nicht bestatigen. Nach ihrer Ansicht ist vor allem die Schwere der Ver- letzung in der Tiefe ffir die Mortalitat ansschlaggebend. Es liegt auf der Hand, dal~ beides zutrifft.

DaB man doch in einem ziemlich hohen Pr0zentsatz mit Mortali tat rechnen mul~, geht aus einigen gr61~eren Statistiken der letzten Zeit hervor : S T O ~ u. Mitarb. fanden 1947--1961 bei 241 Fallen eine Mortali- t a t von 10°/0, Snll~I(]~Y u. Mitarb. 1950--1961 bei 225 Fallen eine Morta- litgt yon 9,80/0, FOG~ELMAi~ u. Mitarb. 1948--1955 bei 100 Fallen eine Mortalitgt yon 11°/0 und J o ~ s u. Mitarb. 1957 bis 1964 bei 274 Fallen eine Mortali tat yon 40/0. Der relativ niedrige Prozentsatz der letzten Autoren erklart sich wahrscheinlich aus der Auswahl der Fiille, wie die Autoren selbst sagen.

2. Chirurgische ¥ersorgung der Sehullverletzungen der Gesichtsweichteile und des Halses

Die SchuBverletzungen der Gesichtsweichteile und des Halses unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Versorgung in einigen Punkten yon den fibrigen Verletzungsarten (PERwITZSCttKY ; GlCEIFENSTEIN ; EHALT ; SPn~A u. Mitarb. u.a.). Einerseits neigen sie mehr als andere Wunden zu Infek- tionen, andercrseits handelt es sich in dcr Regel um Verletzungen, bei denen Fremdk6rper aus der Tiefe des Gewebes entfernt werden miissen.

Wegen der Infektionsneigung empfiehlt EHALT, die Wunde nach Excision des Schu~kanals omen zu behandeln. Nach unseren Erfahrungen ist das nicht immer n6tig. Wenn eine sorgfa]tige Kontrolle des Schui~- kanals mit sauberer Excision zerst6rter Gewebsteile und Entfernung allen Fremdmaterials erfolgte und vor allem die in der Tiefe eventuell mitverletzten Organe entsprechend versorgt wurden, kann die Hau tnah t sofort angeschlossen werden. Natfirlich t r i t t bei Mitverletzung, z.B. der Nebenh6hlen, der Mundh6hle oder des Pharynx die Chirurgie dieser Organe in den Vordergrund, und entscheidet fiber das Vorgehen im Bereieh der oberfiachlichen Verletzungsfolgen. Doch kann man die Verletzungsfolgen an diesen Organen in vielen Fallen operativ so versorgen, bzw. nach innen drainieren, dab eine primare Naht der Haut- wunde eventnell unter Einlage von Gummilaschen m6glich ist.

Ffir das Auffinden der FremdkSrper in der Tiefe bedient man sich der R6ntgenkontrolle eventuell unter Benutzung des Bildverstiirkers. ESCHZ]~I~ u. Mitarb. empfehlen die Lokalisation yon Fremdk6rpern im Gesicht und ihrc gezielte Entfernung mittels eines stereotaktischen Gerates und der Anfarbung des Zugangsweges. Sind die Nebenh6hlen mitverletzt, so werden sie nach rhino-chirurgischen Grundsatzen operat ic versorgt, wobei auf eine zuverlassigc Drainage zur l~asenh6hle besonderer Wert zu legen ist (siehe Referat KLEY).


Bei Mitbeteiligung des Endoeraniums ist der Neuroehirurg zu bemfihen. Sind gleiehzeitig die pneumatisehen g/~ume und das Endo- cranium verletzt, so empfiehlt sieh eine enge Zusammenarbeit zwischen den Neuroehirurgen und den ghinologen (siehe Referat KL•¥). -- Bei Verlagerung der Projektile in die Orbita k6nnen die rhino-ehirurgisehen Zugangswege dem Ophthalmologen beim Auffinden der Gesehol3teile be- hilflieh sein. Je naeh der Lage der Fremdk6rper kann der transantrale (HmSCH; SEI~FERT), der transethmoidale oder der infratemporale ( D ~ E C ~ ) Zugangsweg in Anwendung kommen. Aueh die mediane Orbitotomie (M~z~io; D~z~ca~) hat sieh uns dabei in mehreren Fallen bew/~hrt. Die angefiihrten Zugangswege maehen es bei Mitbeteiligung des pneumatisehen Systems m6glieh, dieses gleiehzeitig nach den rhino- ehirurgisehen Prinzipien mit zu versorgen.

Bei Ge/iifiverletzungen am Hals, besonders bei Verletzung der Carotis int. und der Carotis comm. ist die Gr6Be des in der Gef/~l~wand erzeugten Defektes fiir das Handeln mal~gebend. Wghrend die iibrigen Gef/~Be dureh Ligatur versorgt werden, ist man mit der Unterbindung dieser beiden Gef/~ge wegen der drohenden Ausfallserseheinungen im Hirn auBerordentlieh zurfickhaltend. L/~Bt sich bei relativ kleinen Wandver- letzungen eine voriibergehende Blutstillung ohne Lebensgefahr ftir den Patienten herbefftihren, so sollte eine faehgereehte gefi~gehirurgisehe Versorgung auf jeden Fall angestrebt und die Unterbindung vermieden werden (siehe S. 276).

Bei allen Nervenverletzungen ist naeh neuroehirurgischen Grundsgtzen zu verfahren (siehe S. 259) und gegebenenfalls der Neuroehirurg zuzuziehen. Die Sehugverletzungen, die Wandde/elcte der Lu[t- und Speisewege erzeugt haben, sind grunds/~tzlieh wie die aus anderen Griinden entstandenen Verletzungen dieser Organe zu versorgen (siehe S. 313 und S. 327). Im Bereich des Oropharynx und des Hypopharynx ist der Ge- fahr der absteigenden Mediastinitis besondere Beaehtung zu sehenken. Beim Aufsuehen der Fremdk6rper in der Umgebung der Pharynxwand empfiehlt es sieh naeh unseren Erfahrungen unter dauernder Pharynx- spannung zu operieren (Abb. 17), da sieh die Versehiebliehkeit des Pha- rynx gegen die Umgebung andernfalls sehr ungfinstig auf das Auffinden der Fremdk6rper auswirken kann.

Schrotachufiverletzungen zeiehnen sieh dutch ausgedehnte Gewebs- zerst6rungen in der Tiefe und eine hohe Infektionsneigung aus. Darin fibertreffen sie die iibrigen Sehul~verletzungen. SemA u. Mitarb. empfehlen deshalb, sich naeh Entfernung der Sehrotk6rner und Knochensplitter und naeh Reinigung der Wunde zun~tehst auf keinerlei endgiiltige plastisehe MaBnahmen einzulassen und h6chstens eine zeitweise Versorgung der Hautdefekte mit Spalthautlappen vorzunehmen. Alle gr61~eren rekonstruktiven Eingriffe sollten 3 Monate und mehr aufgesehoben

366 H.-J. DENECKE:

werden. Die Entfernung der Sehrotk6rner wird wie die aller anderen metallisehen FremdkSrper mit ttilfe der RSntgenkontrolle, gegebenenfalls unter Benutzung des Bildverst£rkers, vorgenommen.

SehuBverletzungen mit Lu/tdruclcwaMen sind ffir den Menschen in der Regel nur als Nahschfisse gef~hrlich, sieht man yon Einschfissen in die Or- bita ab. Die Mitteilungen yon WOLFF, LAUFEt~ und HAUSTEI~ erlauben die Annahme, dag es mit zunehmender Schul~entfernung zu einer rasehen Abnahme der Mfindungsenergie kommt. Allerdings konnten KELL und I~SDr~G k~irzlieh fiber einen Fall beriehten, bei dem es anl£1~lieh eines Suicidversuehes zum Eindringen yon Gesehossen in das Endocranium and in die BauchhShle kam. Die chirurgisehe Versorgung entspricht der der iibrigen Sehugverletzungen. Die Wunden sind abet in der Regel oberfl£chlieh.

Ganz allgemein soll nochmals darauf hingewiesen werden, dal~ die SchuBver]etzungen wie aueh die fibrigen Ver]etzungen des Gesichtes und Halses ste~s unter Berfieksichtigung der allgemeinchirurgisehen und rhino-laryngologisehen Grunds~ttze so zu versorgen sind, da~ in der Tiefe keine lebensgef£hrlichen Komplikationen entstehen. Durch entspreehende operative Magnahmen ist gerade bei don frischen Verletzun- gen so vorzugehen, dal~ z. B. der Entwicklung einer Thrombophlebitis der Fliigelgaumengrube mit nachfolgender Cavernosusthrombose oder anderen endokraniellen Komplikationen vorgebeugt wird. Bei Hals- sehugverletzungen sind die Wunden so zu versorgen, dab sieh keine peripharyngealen Phelgmonen mit Sepsis oder Mediastinitis entwickeln kSnnen. Eine gute Drainage nach innen durch entspreehende plastische MaBnahmen wird beides verhindern helfeu.

Zusammenfassung Naeh einem kurzen ~berblick fiber die geschichtliehe Entwieklung der

Unfallehirurgie des Gesichtes und Halses yon ihren ersten Anf~ngen bis heute wird das Verhalten bei der Erstversorgung yon Verletzungen im Gesichts- und Halsbereich eingegangen. Die neueren Erkenntnisse fiber die Spannungs- verh~iltnisse der t t au t und die iisthetischen Einheiten des Gesichts sollten jedem Operateur bei der Versorgung oberfl~ichlieher Wunden und Defekte gel~iufig sein, da sie ffir das Endresultat yon aussehlaggebender Bedeutung sind. Auch die Korrek- tur entstellender Unfallnarben sowie die Anlage und Verarbeitung von Haut- lappen sol]te unter Berficksichtigung der oben erw£hnten Erkenntnisse erfolgen. Die Verwendung von Fern- und Nahlappen zur Defektdeckung nach sch~rfer und stumpfer Gewalteinwirkung, nach Verbrennungen sowie nach elektrisehen und thermo- nucleuren Seh~iden wird unter Auswertung der Weltliter~tur erSrtert. Der Wert der freien Transplantation wird in diesem Zusammenhang diskutiert.

hn Rahmen der Unfallchirurgie des extratemporalen Anteils des IN. faeialis wird uuf die MSgliehkeiten einer Wiederherstellung der Funktion durch Eingriffe am Nerven se]bst und -- bei deren Versagen -- auf die Korrekturverfahren eingegangen.

Fiir die ehirurgische Versorgung unf~llbedingter Blutungen im Bereieh des Gesichtes und Halses sind z.B. die neuesten Erkenntnisse fiber die StrSmungs-


riehtung in den Carotiden nach Communisligatur von ausschlaggebender Bedeutung. Sic erm6glichen es, die Komp]ikationsrate von Seiten des tIirns zu reduzieren, und werden]~deshalb ausfiihrlicher und auch hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf das operative Vorgehen besprochen. Zu technisehen Einzelheiten der Blutstillung bei unfa]lbedingten Blutungen im Bereich der Nase, des Rachens, des Larynx, der eollaren Trachea und des collaren Oesophagus wird Stellung genommen.

Bei der UnfMlchirurgie der ~ugeren Nase und der NasenhShle wird besonders auf die Dringlichkeit rechtzeitigen Eingreifens im Kindesalter hingewiesen und die Bedeutung der korrigierenden Septumchirurgie naeh Unf~llen -- auch am wachsen- den Gesichtssch~del -- dargelegt. Die Verfahren fiir die plastische Rekonstruktion der Nase nach frischen und alten Unfalldefekten wird unter Hinweis auf die in den Operationslehren dargestellten Operationstechniken kritisch besprochen.

Die Unfallchirurgie des Mundes, des Pharynx, der collaren Trachea und des collaren Oesophagus wird unter besonderer Beriieksichtigung der funktionellen I~ekonstruktion er6rtert. In diesem Zusammenhang war es notwendig, auch die Unfallchirurgie der Schilddriise in ihrer Beziehung zum Luftweg und die Unfall- chirurgie der I tWS in ihrer Beziehung zu den Halseingeweiden sowie das operative Vorgehen bei penetrierenden Verletzungen kurz abzuhandeln.

Wegen ihrer Bedeutung fiir die Unfallchirurgie des Kopfes und Halses wird auf die Tracheotomie ausfiihrlicher eingegangen. Nach einer kritischen Betrachtung der verschiedenen MSglichkeiten zur Behebung akuter Luftnot und zur Beatmung werden die postoperativen Komplikationen der Traeheotomie and ihre Ursachen er5rtert and Wege zu ihrer Vermeidung durch p]astisehe Mat]nahmen aufgezeigt.

Ein ausfiihrliches Verzeichnis yon Arbeiten aus der gesamten Weltliteratur, deren Ergebnisse zum grol~en Teil mit eigenen Erfahrungen verglichen werden konnten, sell das Studium des dargestellten Gebietes erleiehtern, zumal der iiberwiegende Tell der erw~hnten Arbeiten im Zentralblatt fiir ORL in Referaten erfagt ist.

Die Bet~tigung mehrerer Fachdisziplinen auf dem Gebiet der Unfallchirurgie des Gesichtes und Halses l i eges erforderlich erseheinen, die neueren Erkenntnisse aus der Allgemeinchirurgie, der Unfallchirurgie, der Plastischen Chirurgie, der 0to- t~hino-Laryngologie, der Kiefer- und Gesiehtschirurgie sowie der Chirurgie fiir head and neck aber aueh aus der pathologischen Physiologic und der pathologischen Anatomic unter einem gemeinsamen Bliekwinkel zu betrachten und zum Wohle des Unfallpatienten auszuwerten.

Summary Accident Surgery o] Face and Neclc

After a short survey of the historical development of accident surgery of face and neck from its beginning to its present level, the procedure in primary management of injuries in the region of face and neck is discussed. In the treatment of superficial wounds and defects, every surgeon should be familiar with the latest knowledge concerning the relaxed skin tension lines, the wrinkle lines and the esthetic units of the face, since they are of great importance for the final result. In addi- tion the correction of posttraumatic sears as well as the transplantation of skin flaps should be done with regard to the knowledge mentioned above. The use of distant or neighbouring flaps for covering defects after sharp or blunt injuries, after burns, as well as after electrical and thermonuclear damage is discussed with evalua- tion of the world literature on the subject. The value of free grafts is treated in this context.

In the scope of accident surgery of the extemporal part of the facial nerve, the possibilities of functional restoration by means of surgery on the nerve itself and-- in ease of their failure--the corrective procedures are discussed.


For the surgical management of accidental-caused bleeding in the region of face and neck, the latest findings concerning the direction of blood flow in the carotid arteries following common carotid artery ligature are of decisive importance. This information makes it possible to reduce the degree of brain complications. There- fore it is discussed in more detail and in relation to its effect on surgical procedures. Technical details of stopping bleeding in accident-caused hemorrhage in the region of nose, pharynx, larynx, cervical trachea and cervical esophagus are treated.

In accident surgery of the external nose and nasal cavity special emphasis placed on the urgency of surgery at proper time in childhood and the importance of corrective septum surgery after accidents--on the growing facial structures as well. The procedures for plastic reconstruction of the nose after recent and older accident defects is discussed critically with reference made to the surgical techniques presented in surgical textbooks.

Accident surgery of the mouth, pharynx, larynx, cervical trachea and cervical esophagus is treated with particular regard to functional reconstruction. In this context it was also necessary to discuss briefly accident surgery of the thyroid gland in its relation to the airway and accident surgery of the cervical spine in its relation to the soft structures of the neck, as well as the surgical procedures in penetrating injuries.

Because of its importance for accident surgery of head and neck, the tracheotomy is discussed in greater detail. After a critical examination of the various possibilities for relieving from acute suffocation and for artificial respiration, the postoperative complications of the tracheotomy and their causes are mentioned, together with ways to avoid them by means of plastic surgery.

An extensive bibliography of works from the entire world literature is intended to make the study of the area presented easier; the results of these works have been for the most part compared with this author's own experience. The majority of the works mentioned are contained in the Zentr~lblatt ffir Hals-~asen-Ohren- heilkunde in summarized form.

The participation of several specialized disciplines in the area of accident surgery of face and neck made it necessary, for the benefit of the accident patient, to regard from a common viewpoint the more recent findings and observations of general surgery, accident surgery, plastic surgery, oto-rhino-laryngology, oral surgery, and surgery of head and neck, as well as pathological physiology and pathological anatomy.

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Unfallchirurgie des gesichtes und halses