Unidad 05 - ffomc.org · UD 05 – ESTUDIOS OBSERVACIONALES I. Estudios Descriptivos Autor: Jokin de Irala Indice 1. Objetivos 2. Introducción 3. ... Las características poblacionales

Diploma Superior en Metodología de la Investigación 5ª Edi.

UD 05 – ESTUDIOS OBSERVACIONALES I. Estudios Descriptivos Autor: Jokin de Irala

Unidad 05

ESTUDIOS OBSERVACIONALES I.

Estudios Descriptivos



Indice

1. Objetivos

2. Introducción

3. Estudios descriptivos, estudios analíticos

4. Clasificación de los estudios epidemiológicos

4.1. Intención al realizar el estudio

4.2. Asignación de la exposición

4.3. Seguimiento en el tiempo

4.4. Sentido del análisis

4.5. Comienzo del estudio

4.6. Medición individual o poblacional

5. Estudios observacionales descriptivos

5.1. Estudio de un caso o una serie de casos

5.2. Estudios transversales

5.3. Estudios poblacionales

5.4. Resumen comparativo de las características de los diseños epidemiológicos

6. Resumen

7. Tablas

8. Figuras

9. Bibliografía

1. Objetivos

Al finalizar este capítulo el alumno debera:

1) Comprender la diferencia entre la epidemiología descriptiva y la analítica.

2) Conocer las dimensiones fundamentales utilizados para clasificar los diseños

epidemiológicos.

3) Conocer las características fundamentales de los diferentes estudios observacionales

descriptivos.

4) Saber cuándo es pertinente utilizar un estudio observacional descriptivo y cómo deben

interpretarse sus resultados.



2. Introducción

Las definiciones modernas de la Epidemiología convergen en definirla como una

metodología científica que nos ayuda, entre otras, a investigar hipótesis de

causalidad o a valorar la efectividad de procedimientos diagnósticos

oterapéuticos. Queda claro que posee un componente cuantitativo, "medir frecuencias",

que es intrínseco a esta metodología. Para que las frecuencias quemidamos y

comparemos estén exentas de errores y para que las conclusiones sean un fiel reflejo de

lo que realmente queremos medir, es importante diseñar bien la investigación que dará

lugar a los datos que pretendemos analizar. Cada aspecto de la ciencia que queramos

estudiar con la metodología epidemiológica, precisa de un tipo de investigación propio que

tiene sus propias características y dificultades. Existen varios diseños epidemiológicos

apropiados a cada pregunta científica específica. El conocimiento de cada uno de

estos diseños ayudará a la persona que inicia una investigación a plantear

mejor el diseño que responderá a sus preguntas y a criticar trabajos científicos

publicados.

En este capítulo vamos a describir los principales criterios de clasificación de los

estudios epidemiológicos para centrarnos en los estudios observacionales descriptivos. Se

hace hincapié en las ventajas y desventajas de estos diseños y se señalan en qué

circunstancias es más recomendable la utilización de los mismos (De Irala y cols., 2004).

Las etapas del método epidemiológico, pueden en realidad resumirse en unas

pocas fases como las presentadas en el "ciclo de los estudios epidemiológicos" de la

figura 5.1. El comienzo del ciclo suele situarse en estudios o análisis de datos,

donde solo se "describen" ciertos fenómenos biológicos (estudios descriptivos),

como puede ser la existencia de grupos en la población que se diferencian en sus tasas de

enfermedad o cuando observamos un aumento de incidencia de enfermedad en un grupo

poblacional. Al examinar estos datos descriptivos, nos podemos preguntar por las razones

que conducen a cualquier diferencia observada y generamos hipótesis científicas que

intentaremos confirmar o refutar, con la metodología de investigación apropiada, que

requiere el uso de diseños que llamaremos "analíticos".



Los estudios "analíticos" consisten, por lo tanto, en investigaciones

planificadas de antemano para rechazar o aceptar las hipótesis planteadas, así

como para la generación de más hipótesis de trabajo para futuros

estudiosdescriptivos o analíticos (figura 5.1.).

Vamos a comenzar el estudio de los diseños epidemiológicos definiendo algunos criterios de clasificación para a continuación estudiar los diseños observacionales descriptivos. 3. Estudios descriptivos, estudios analíticos

La epidemiología descriptiva tiene como objetivo principal, estudiar y cuantificar las

características generales y la distribución poblacional y espacio-temporal de las

enfermedades. Las características poblacionales pueden incluir tanto variables como la

edad, el sexo, el grupo étnico, el estado civil, las actividades profesionales desempeñadas,

o los estilos de vida (por ejemplo, los hábitos dietéticos, la utilización de medicamentos, el

ocio y el ejercicio físico). Las características espaciales se refieren a la distribución

geográfica de la enfermedad como se observó, por ejemplo, en la epidemia de cólera de

Londres donde los casos se concentraban alrededor de la fuente de Broad Street, e

incluyen las diferencias observables entre países y dentro de un mismo país entre el

ámbito rural y el urbano o cualquier otra disposición geográfica. El tiempo (días, meses,

años) también puede servir para describir una enfermedad como se observa, por ejemplo,

en los cambios estacionales de las incidencias de ciertas infecciones o alergias.

Los estudios descriptivos tienen un gran valor para la administración de

los recursos sanitarios, así como para desarrollar programas de prevención y

educación sanitaria. Sin embargo, aunque puedan ser el origen de hipótesis de trabajo

para otros estudios, no deben utilizarse para llegar a conclusiones sobre los

determinantes de la enfermedad (relaciones causa-efecto) porque poseen

limitaciones metodológicas que llevarían a conclusiones prematuras y/o erróneas.

La figura 5.2. representa un esquema del mapa de Londres elaborado por John Snow

donde figuraban las muertes producidas durante la epidemia de cólera en Septiembre de

1832 (Snow J, 1936). Además de describir la localización de los casos en el mapa de

Londres, presentó en tablas el número de infecciones y muertes que se diagnosticaban

cada día (tabla 5.1.).



Observese que al representar los datos de la tabla en una figura, se obtienen dos

imágenes típicas de epidemias (figura 5.3.). Dicha epidemia se concentraba alrededor de

la fuente de agua de Broad Street. Cómo es lógico la epidemia de infecciones es anterior a

la de fallecimientos (figura 5.3.).

La presencia de muchos casos de cólera alrededor de la fuente de la calle Broad de

Londres le llevó a preguntarse si dicha fuente pudiera ser la causa de la epidemia pero

nunca a concluir que efectivamente se hubiera demostrado que era la causa real de la

epidemia.

En cualquier caso no perdamos de vista que, aunque un estudio epidemiológico

sea descriptivo, pueden existir componentes analíticos aunque éstos sean implícitos. Por

ejemplo, ante una mayor incidencia de infección nosocomial que apareciese en un grupo

de pacientes de una Unidad de Cuidados Intensivos, se realiza en primer lugar una

descripción detallada de estos pacientes para intentar hallar la causa de su infección.

Sin embargo, existe en la mente de la persona que realiza esta descripción un

componente analítico (comparativo), porque lo que le lleva a realizar este estudio es el

conocimiento de que la incidencia observada no se ajusta a lo "esperable" en dichos

pacientes. Esta persona realiza un ejercicio descriptivo motivado por una comparación

implícita previa: "lo que observo es mayor que lo que debería observar".

En el ejemplo de la epidemia de cólera de John Snow, pudo realizar algunas

comparaciones para, de alguna manera, confirmar que la fuente de broad Street estaba

involucrada en la epidemia (tabla 5.2.). La compañía Southwark Vauxhall, asociada a una

mayor mortalidad, abastecía efectivamente la fuente de Broad Street y recogían el agua

del Thamesis en un lugar cercano a la desembocadura del alcantarillado de Londres.

En los estudios analíticos, la comparación es explícita y busca responder

directamente a una pregunta de tipo etiológico (causa-efecto). La utilización de

un grupo comparativo válido y del diseño adecuado permitirán valorar

directamente las hipótesis epidemiológicas de causalidad y los factores de

Riesgo.

A veces, no es sencillo distinguir entre los estudios puramente descriptivos y los

analíticos. Por ejemplo, cuando construimos una tabla, a partir de datos poblacionales,

para resaltar diferencias de frecuencias de enfermedad entre grupos, lo podemos hacer



porque algo nos ha llamado la atención, porque quizás la frecuencia de enfermedad

observada nos parece diferente a lo esperado y en este sentido estaría procediendo (de

manera implícita) a una comparación entre lo observado y lo esperado y éste es un

proceso de "análisis comparativo de datos", es un proceso "analítico" porque nos conduce

a valorar posibles causas de las diferencias objetivadas. Por otra parte, aunque no

tengamos ninguna idea preconcebida sobre lo que deberíamos hallar en nuestros datos, la

descripción de los mismos nos puede llevar a realizar comparaciones entre subgrupos de

la muestra estudiada y a encontrar diferencias que sugieran la existencia de factores de

riesgo. La diferencia entre este estudio (con carácter eminentemente descriptivo) y otro

que fuera analítico de entrada, es que el primero tiene como objetivo generar hipótesis

mientras que el segundo se diseña específicamente para que las comparaciones sean lo

más correctas posible y para llegar a conclusiones etiológicas.

No le vamos a dejar sin saber lo que pasó con la fuente de Broad Street. John

Snow recomendó su cierre y bajaron las infecciones. Posteriormente las compañías de

agua decidieron abastecerse de otros lugares del Thamesis alejados de las

desembocaduras de las alcantarillas de Londres.

4. Clasificación de los estudios epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos se clasifican atendiendo a diferentes dimensiones" como

la intención para la cual se realiza el estudio, la asignación de la exposición, el

seguimiento de las personas en el tiempo, el momento del comienzo del estudio

y el sentido del análisis. Además, existe otra dimensión que valora si la exposición y/o

el desenlace se miden de manera agregada en una población o de manera individual (De

Irala J y cols, 2004).

4.1. Intención al realizar el estudio Un estudio será descriptivo cuando lo

realizamos para responder a las preguntas de la epidemiología descriptiva que

hemos comentado anteriormente y, por el contrario, será analítico cuando el objetivo

es llegar a una cierta conclusión de tipo etiológico o causa-efecto.



4.2. Asignación de la exposición

Existen dos metodologías básicas para valorar una hipótesis científica de

causalidad: el método "experimental" y el método "observacional". El método

experimental es el más conocido en los centros de salud y hospitales donde son

frecuentes los "ensayos clínicos". En un estudio experimental, la persona que

realiza el estudio controla la asignación de la exposición a varios grupos de

personas o animales de laboratorio y la asociación entre esta exposición y los

desenlaces de interés. La exposición puede tratarse de un factor de riesgo (estudios en

animales) o de un tratamiento o intervención preventiva (estudios en animales y

humanos). Por ejemplo, podemos someter a ciertas ratas al humo de tabaco para valorar

su efecto cancerígeno comparándolas con otras ratas no expuestas al humo.

En los estudios observacionales (no experimentales), el investigador no

asigna el factor de exposición. Se limita a observar y a valorar si las diferencias en

incidencias de enfermedad, por ejemplo de Cáncer de Pulmón, están relacionadas con la

exposición a factores de riesgo como el tabaco. El mayor inconveniente de los estudios

observacionales es que, además de diferenciarse respecto a la presencia del factor de

exposición, los grupos comparados también suelen diferenciarse en otras características

que podrían ser responsables del desenlace estudiado. Por ejemplo, y siguiendo con el

ejemplo del tabaco, es bien sabido que actualmente y en los países desarrollados, los

fumadores suelen pertenecer a niveles socioeconómicos más desfavorecidos. Por lo tanto,

puede coincidir que los fumadores vivan en lugares con más contaminación atmosférica, la

cual también es un determinante de cáncer de pulmón. Estaríamos haciendo una

comparación sesgada, al comparar la incidencia de cáncer en fumadores y no fumadores,

si no tuviéramos en cuenta este efecto adicional del nivel socioeconómico.

Sin embargo, es posible controlar dichos sesgos adecuadamente, tanto en la fase

de diseño de los estudios como durante el análisis de los resultados, como veremos más

adelante. Si bien los estudios experimentales siempre suelen ser analíticos, los estudios

observacionales pueden ser tanto descriptivos como analíticos.



4.3. Seguimiento en el tiempo

Los estudios epidemiológicos son transversales, también llamados de

sección transversal o de corte (cross sectional studies en inglés), cuando se

realiza una observación instantánea. Medimos, a la vez, la frecuencia de la

enfermedad y de la exposición sin que haya un seguimiento en el tiempo de las personas

del estudio, por ejemplo cuando medimos el peso y la dieta en un mismo cuestionario.

Son longitudinales cuando obtenemos los datos que analizamos después de un

período de seguimiento de las personas en el estudio, por ejemplo porque recogen

primero una información sobre una variable y en otro momento la información sobre otra

variable. En este caso se trata de un seguimiento que realizamos de manera explícita. En

ocasiones, algunos estudios presentan un seguimiento que está implícito en el diseño (ver

estudios de cohortes retrospectivos más adelante).

4.4. Sentido del análisis

El diseño epidemiológico es un estudio de cohortes si lo primero que hacemos

es identificar a personas expuestas y otras no expuestas al factor de riesgo de

interés, o a personas con diferentes grados de exposición cuando todas están expuestas,

antes de realizar el análisis epidemiológico de los datos, para posteriormente medir y

comparar la frecuencia de desenlace entre ambos grupos (enfermedad o lesión). Cuando,

por el contrario, empezamos identificando a personas con el desenlace y otras

sin desenlace para medir y comparar la prevalencia de exposición entre ambos

grupos en épocas anteriores, el diseño se llama estudio de casos y controles.

4.5. Comienzo del estudio

Hablamos de estudios prospectivos o retrospectivos según se haya producido o no,

el desenlace en el momento del inicio de los estudios. Cuando el factor de riesgo y el

desenlace se han producido antes de iniciarse el estudio hablamos de estudio

retrospectivo. Por el contrario, cuando el efecto se produce después del inicio

del estudio, hablamos de estudio prospectivo.



Evidentemente, un mismo diseño de investigación puede llevar diferentes nombres.

Por ejemplo, un estudio de cohortes lleva implícito el seguimiento de los participantes

(expuestos y no expuestos, o personas con diferentes grados de exposición) durante un

tiempo y por ello es longitudinal. Por otra parte, al iniciarse el estudio, partimos de

personas sanas y vamos a medir la incidencia del desenlace a lo largo del período de

observación y por lo tanto ese estudio de cohortes es también prospectivo. Finalmente,

como nos limitamos a observar quiénes están expuestos y quiénes no lo están, se tratará

de un estudio observacional.

4.6. Medición individual o poblacional

La mayoría de los estudios epidemiológicos, y particularmente los clínicos, recogen

la información sobre la exposición y el desenlace a nivel individual. Se estudian muestras

de personas obteniéndose de cada una la información sobre su exposición y sobre la

presencia o ausencia del desenlace. Estos estudios se suelen llamar estudios

"individuales". Por el contrario, cuando la medición de la exposición y del

desenlace o solamente de la exposición se realiza de manera agregada

hablamos de estudios "poblacionales" o "ecológicos". En Medicina Comunitaria y

en Salud Pública, es frecuente trabajar con estudios ecológicos. Se comparan, por

ejemplo, incidencias de melanomas en dos comunidades que se diferencian en sus

exposiciones al sol.

Atendiendo a todas estas dimensiones, los diseños de investigación más frecuentes

se pueden clasificar como en la tabla 5.3. Aparte de estos diseños, existen otros que son

híbridos pero cuya descripción sería apropiada en cursos más avanzados de epidemiología

(de Irala J y cols, 2004). En este capítulo nos centraremos en los estudios descriptivos y

presentaremos las ventajas y desventajas de estos diseños que resaltamos en gris en la

tabla 5.3.



5. Estudios observacionales descriptivos

Existen dos tipos fundamentales de estudios observacionales descriptivos (tabla 5.3.). Los

estudios descriptivos poblacionales, donde la unidad de observación y análisis es una

población: estudios de correlación o ecológicos. En los estudios poblacionales, se

utilizan valores medios de exposición (de ahí que se puedan llamar ecológicos) y

desenlace que se aplican o se refieren a una población de estudio entera. Las

poblaciones de estudio pueden definirse por zonas geográficas o por el tiempo. Los

estudios observacionales descriptivos individuales son aquellos diseños donde

tanto los datos sobre la presencia de una enfermedad como sobre la presencia del factor

de exposición se estudian en personas individualmente: estudio de un caso, de

una serie de casos y en los estudios transversales.

5.1. Estudio de un caso o una serie de casos

Definición

El estudio de un caso representa el tipo más básico de estudios descriptivos. Se

trata de estudiar, y describir detalladamente, un fenómeno inusual observado en

un solo paciente y de comunicarlo al mundo científico con el fin de generar

hipótesis etiológicas. Por ejemplo, en 1996 se publicó la descripción del caso de un

hombre joven con antecedentes de abuso de alcohol y drogas que presentaba con una

hemiparesia izquierda precedida de tres accidentes isquémicos transitorios, dos de los

cuales tuvieron lugar mientras que consumía cannabis (Lawson TM y Rees A, 1996). Los

accidentes isquémicos transitorios suelen ser más frecuentes en personas de más edad y

este caso nos puede llevar a preguntarnos si el abuso de estas substancias no pudiera

desempeñar un papel importante en los accidentes isquémicos transitorios de este joven.

Esta pregunta científica se dilucidaría, por ejemplo, planteando un estudio que compare la

incidencia de accidentes entre varones expuestos al consumo de estas substancias y otros

varones no expuestos. Se han realizado, de hecho, estudios analíticos subsiguientes para

aclarar mejor los efectos del cannabis sobre la salud.



El Evento Centinela se define como un caso aislado que ocurre y hace sospechar

que algo grave y anormal está ocurriendo (por ejemplo, el descubrimiento de un caso de

cólera en una ciudad española).

El estudio de una serie de casos no es más que la generalización del

estudio de un caso a varios pacientes con características de enfermedad y

exposición similares. Por ejemplo, en un período de 6 meses entre 1980 y 1981, el

sistema de vigilancia de los CDC de Atlanta (Centers for Disease Control, Atlanta GA, USA)

detectó cinco casos de neumonías por Pneumocystis carinii en cinco hombres

homosexuales, que eran jóvenes y previamente sanos (MMWR, 1981). Esta neumonía se

diagnosticaba, hasta entonces, casi exclusivamente en ancianos inmunodeprimidos y su

aparición en estos hombres hizo pensar en una epidemia nueva que enseguida llegó a

llamarse el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida).

Aplicaciones

Se utilizan fundamentalmente por clínicos o centros de vigilancia epidemiológica

cuando se precisa llamar la atención, con relativa urgencia, sobre la observación de un

fenómeno nuevo. Los epidemiólogos se sirven de estas observaciones para elaborar

hipótesis y estudios relevantes.

Ventajas

- son fáciles, económicos y rápidos de realizar.

- permiten llamar la atención sobre un fenómeno nuevo y detectar

epidemias graves con bastante rapidez.

- sirven para generar hipótesis de trabajo para futuras investigaciones

sobre la enfermedad o fenómeno de interés porque se pueden recoger muchos

datos y en detalle, sobre el paciente o el pequeño grupo de pacientes.

Desventajas

Al poseer un solo caso o unos pocos casos y no tener un grupo de

referencia ni un seguimiento previo a la observación, no es posible realizar

comparaciones adecuadas para llegar a conclusiones sobre la etiología de una



enfermedad, ni a conclusiones generalizables a la población general. Las series de

casos son mejores que la descripción de un solo caso, a la hora de formular

hipótesis útiles.

5.2. Estudios transversales

Definición

En los estudios transversales, encuestas de prevalencia o estudios de sección

transversal, no existe seguimiento sino que se recogen simultáneamente la

exposición y el efecto. La recogida de datos se refiere a un momento puntual de

tiempo, sin que se pueda asumir un período de inducción y de latencia entre la exposición

y el desenlace. Es el caso de las encuestas sobre la salud de la población realizada por el

Instituto Nacional de Estadística o por las comunidades autónomas. Un ejemplo de estudio

transversal es el realizado sobre una muestra representativa de 15.239 personas de los 15

países miembros de le Comunidad Europea (Martínez-González MA et al, 2001). Uno de

los resultados de este estudio fue que la prevalencia de ejercicio físico durante el tiempo

libre en la Unión Europea era baja y que existe un gradiente entre las mayores

prevalencias de los países del norte de Europa (91,9% en Finlandia) y los países del sur de

Europa (40,7% en Portugal) (figura 5.4.). Se encontró también una asociación entre una

práctica más frecuente de ejercicio físico y un mayor nivel económico y un menor

tabaquismo. Se observaba también una asociación inversa entre el ejercicio físico y

presentar valores mayores en el índice de masa corporal (IMC=(peso en kg)/(altura en

metros)2) pero si las personas más activas se hacen más delgadas o si la delgadez les

hace ser más activas no se puede delucidar (inversión de la secuencia temporal) puesto

que la encuesta sólo recoge la información de peso y actividad física simultáneamente.

En la figura 5.5. se representa el diseño de un estudio transversal. La recogida de

datos de la exposición y de los desenlaces se hace simultáneamente sin que haya

seguimiento de las personas estudiadas y se obtienen los datos pertinentes para la tabla

de contingencia que nos permite estimar prevalencias y compararlas entre sí.



Aplicaciones

Se suelen utilizar a partir de los datos de encuestas como las encuestas de salud,

por motivos administrativos en planificación sanitaria y para generar hipótesis de

asociaciones causales para estudios analíticos. Por ejemplo a partir del estudio Europeo

que acabamos de nombrar, nos podemos preguntar cuál es el papel que desempeña el

nivel económico como estímulo para el ejercicio físico durante el

tiempo libre.

Ventajas

- son relativamente sencillos.

- son de gran utilidad cuando se precisa valorar el estado de salud y/o las

necesidades sanitarias de una población y en un determinado momento.

- tienen más valor cuando se estudian factores de riesgo que no se

alteran con el tiempo porque tenemos más seguridad de que la secuencia

temporal se respeta mejor. Por ejemplo, con variables de exposición como el

sexo, el grupo étnico, el grupo sanguíneo o un polimorfismo genético, que

están presentes desde el nacimiento, la secuencia temporal entre causa y

efecto se respeta mejor porque son variables claramente anteriores al

desenlace en cuyo caso se parecen más a un estudios de casos y conroles

dónde los datos se recogen simultáneamente aunque haya una secuencia

temporal implícita en el diseño.

Desventajas

- el inconveniente principal de los estudios transversales es la ambigüedad de la

secuencia temporal entre la exposición y el desenlace. No siempre podemos

tener la seguridad de que la presencia del factor de riesgo haya sido anterior a la

aparición de la enfermedad si observamos y medimos ambos fenómenos en un

mismo momento. En la figura 5.6., ilustramos este problema. Si medimos y

comparamos las prevalencias de enfermedad respiratoria en los trabajos A (mina

de carbón) y B (administrativos, bedeles de la misma empresa) en un momento

T1, parece que hay menos enfermedad relacionada con el trabajo en las minas

(razón de prevalencia=0,8). Diríamos que el trabajo del minero "protege" de



enfermedad respiratoria, en comparación con trabajar como administrativo o bedel.

Sin embargo, esto es debido a que 10 mineros habían cambiado de trabajo como

consecuencia de encontrarse enfermos por trabajar en la mina durante mucho

tiempo. En el caso de estos 10 trabajadores la secuencia temporal es inversa

respecto a la de los demás trabajadores enfermos: la enfermedad no es el

resultado de estar trabajando como administrativo o bedel sino, al revés, trabajan

ahora en este lugar por culpa de la enfermedad. Estos fenómenos son difíciles de

percibir y controlar cuando utilizamos estudios transversales.

5.3. Estudios poblacionales

Definición

También llamados estudios de correlación o ecologicos, son estudios que

relacionan la frecuencia de enfermedad de una población entera con su

exposición global a un factor de riesgo. En la figura 5.7., por ejemplo, se correlaciona

el consumo per capita de carne (en gramos) con la incidencia de cáncer por 100.000

mujeres. Se observa una correlación positiva y bastante marcada entre el consumo de

carne y la incidencia de cáncer de colon y vemos que países con gran consumo de carne

como Nueva Zelanda y Estados Unidos presentan mayores incidencias de cáncer de colon

que países como Nigeria o Japón. Lo que hacemos de hecho, al utilizar estos diseños, es

asumir que todas las personas de los países comparados están expuestas a un mismo

consumo "medio" de carne y que padecen la incidencia "media" del desenlace estudiado.

Como puede entenderse, esto no corresponde necesariamente a la realidad y es la fuente

de los principales inconvenientes de este diseño, que es más grave cuanto más diferentes

sean tanto la exposición como la enfermedad, a esa “media utilizada”.

Aplicaciones

Suelen utilizarse estos estudios, de modo preliminar, cuando existen datos

poblacionales suficientes. La utilidad de estos estudios es mayor cuando la

exposición es más uniforme en la población. Por ejemplo, si una población se

abastece de dos fuentes de agua, una con flúor y otra sin flúor, es razonable pensar que



podemos estudiar el efecto de la exposición al flúor porque cada casa suele abastecerse

de una sola fuente de agua y los que vivan en las dependencias del agua fluorada se

pueden considerar, con relativa exactitud, como personas expuestas. El consumo de los

productos controlados por el estado, como el tabaco, el alcohol, etc., se suelen poder

medir bien porque se pueden encontrar cifras exactas de ventas, las cuales se

correlacionan bien con el consumo poblacional.

Algunas intervenciones preventivas de tipo legislativo sólo pueden medirse a este nivel,

por ejemplo la prohibición de beber alcohol con menos de 18 ó 21 años o la legislatura

que regula el aborto en un país.

Ventajas

- son relativamente fáciles, económicos y rápidos de realizar porque su

aplicación depende frecuentemente de información que ya existe (encuestas

nacionales de salud, registros rutinarios de enfermedad).

- sugieren la posible existencia de una relación causal. Sirven para

generar hipótesis de trabajo para futuras investigaciones sobre la enfermedad

o fenómeno de interés.

Desventajas

- el inconveniente obvio de estos estudios es que la correlación asume que todos

los miembros de las poblaciones están expuestos a la misma cantidad del factor de

riesgo. El cálculo "per capita" de nuestro ejemplo es una media realizada a partir

del consumo total de carne. Las relaciones, entre la enfermedad y el factor de

riesgo, que no sean lineales, quedarían enmascaradas al asumir que todo el mundo

tiene la misma exposición. Además, no podemos estar seguros de que las personas

que han tenido cáncer de colon son precisamente aquellas que han consumido

mucha carne. En resumidas cuentas, no podemos relacionar un individuo

enfermo con su exposición específica al factor estudiado. Este fenómeno se

llama la "falacia ecológica".

La falacia ecológica puede llevarnos a confundir el efecto de una exposición

individual (es o que solemos buscar en epidemiología) con el efecto de un contexto



particular (por ejemplo, el efecto de pertenecer a una cohorte de edad

determinada, el efecto de estar expuestos a la polución o a unas leyes de

seguridad vial). Aparece cuando la asociación entre dos variables en

comparaciones poblacionales (comparaciones ecológicas) difiere de la asociación

entre esas mismas variables en comparaciones individuales (Diez Roux AV et al,

2002). Por ejemplo, si estimáramos la asociación ecológica entre el índice de masa

corporal (IMC) y el nivel económico encontraríamos mayores IMC en los países de

mayor nivel económico (figura 5.8.). El efecto contextual de vivir en un país con

mayor nivel económico es una mayor prevalencia de obesidad. Así, en la figura 5.8.

los países A, B, C y D representan países de menor (A) a mayor nivel económico

(D) y la prevalencia de obesidad va aumentando del país A al país D. Si

comparamos la prevalencia de obesidad entre estos países (asociación ecológica)

estamos valorando el efecto ecológico del contexto, el efecto de vivir en un país

con mayor nivel económico. Pero en realidad el objetivo de nuestro estudio puede

consistir en evaluar qué efecto tiene el nivel económico sobre una persona. En este

caso, tenemos que estudiar qué pasa en cada país entre personas de nivel

económico alto y los de nivel bajo. Hallaríamos un efecto contrario, es decir, dentro

de cada país las personas de nivel económico bajo son quienes con mayor

frecuencia presentan obesidad (efecto individual de la exposición, figura 5.8.).

Los estudios ecológicos tienen una mayor utilidad cuando la variabilidad "entre

grupos" es mucho mayor que la variabilidad "intra-grupos" (Diez Roux AV et al,

2002). Es el caso por ejemplo, al comparar dos comunidades autónomas, una que

haya aplicado una ley de seguridad vial determinada y otra donde no está vigente.

Tenemos cierta seguridad de que ambas comunidades son muy diferentes en

cuanto a esta exposición a la ley mientras que en cada comunidad, todos están

expuestos o no a dicha ley1.

- tampoco podemos controlar la existencia de posibles sesgos. Por ejemplo, los

países con consumo alto de carne también tienen dietas altas en grasas saturadas

y pobres en fibras, las cuales se han relacionado con el cáncer de colon en otros

estudios. No podemos saber si el efecto observado en la figura 5.7.



se debe a la carne o a otros factores que denominaremos "factores de confusión",

aunque podríamos corregir alguno de esos factores en el análisis.

En resumen, los estudios ecológicos son menos deseables cuando la

Exposición estudiada tiene una gran variabilidad a nivel individual. Es decir, donde la

información poblacional no es verdaderamente representativa de los valores

individuales.

En ocasiones los estudios ecológicos se realizan mezclando datos poblacionales con

datos individuales. Por ejemplo, podemos comparar la tasa de accidentes de bicicleta

entre dos ciudades donde asumimos que una está "expuesta a una legislación

determinada en materia de uso de casco" y otra, "expuesta a otra legislación más

permisiva". Podríamos realizar un muestreo en cada ciudad, recoger variables individuales

como la edad de los ciclistas, el número de kilómetros recorridos al año y otros hábitos de

conducción a la vez que asignamos a cada persona en el estudio "la exposición o no a una

ley de uso de casco determinada". Este estudio sería híbrido de estudio descriptivo y

analítico y sería posible valorar cuál de las legislaciones (variable poblacional) es más

efectiva para prevenir las lesiones por accidente entre los ciclistas teniendo en cuenta una

serie de variables individuales, es decir a igualdad de edad y demás hábitos de

conducción. Sería un ejemplo de estudio ecológico con componente individual que nos

permite llegar a ciertas conclusiones válidas de tipo causa-efecto.

5.4. Resumen comparativo de las características de los diseños epidemiológicos

En la tabla 5.4., se presentan las principales características de los estudios

epidemiológicos. El caso que nos ocupa en este capítulo (estudios bservacionales

descriptivos) se señala en gris en esta tabla. Se analizan también las características de los

demás diseños para que usted pueda ir comparandolas según vaya estudiando los

diferentes diseños.

Pese a que la calidad de cada uno de los estudios específicos puede variar

enormemente incluso dentro de un mismo diseño, las características generales de los

estudios nos permiten clasificarlos en un "orden de credibilidad" que se utiliza en

ocasiones para juzgar la calidad de los resultados provenientes de diferentes



estudios. Así por ejemplo, en el desarrollo de las recomendaciones de la "US Task

Force" (Guide to Clinical Preventive Services) se incluyen criterios para valorar las

evidencias científicas a la luz de las características de los estudios y de sus diseños. Los

estudios se clasifican entonces en una escala del I al III como se describe en la tabla 5.5.

(U.S. Preventive Services Task Force Ratings; 2002-2003).

Por otra parte, en la edición 2002-2003 de la "US Task Force", la calidad de la

evidencia se describe sin hacer referencias específicas a diseños concretos de estudios y

más bien centrándose en características concretas de la metodología empleada para

implementarlos (U.S. Preventive Services Task Force Ratings; 2002- 2003). La calidad de

la evidencia se clasifica entonces de la manera siguiente:

- Calidad buena: la evidencia incluye resultados consistentes de estudios bien diseñados e

implementados en poblaciones representativas y que valoran efectos sobre desenlaces

relacionados con la salud.

- Calidad aceptable: la evidencia es suficiente para determinar el efecto sobre desenlaces

relacionados con la salud pero la fuerza de la evidencia está limitada por el número,

calidad o consistencia de los estudios individuales, por la dificultad de generalizarlos a la

práctica rutinaria o por la naturaleza indirecta de la evidencia

sobre los desenlaces relacionados con la salud.

- Calidad pobre: la evidencia es insuficiente para valorar los efectos sobre los desenlaces

relacionados con la salud porque el número de estudios o su potencia es limitado, porque

existen problemas importantes en su diseño o implementación, por la falta de información

en algún aspecto de la cadena de la evidencia o por falta de información sobre desenlaces

importantes.

En términos generales y a igualdad de calidad en la metodología e implementación,

podemos decir que para la evaluación de la eficacia de fármacos o procedimientos

diagnósticos y terapéuticos el ensayo clínico (doble, triple ciego) se ha convertido en la

referencia, es decir, se trata del diseño ideal para estos fines.

Incluso en áreas como la epidemiología nutricional, y las enfermedades cardiovasculares,

muchos de los estudios realizados son de cohortes; sin embargo, con toda seguridad los



estudios experimentales que se hagan en el futuro en este campo ayudarán con mayor

fuerza a esclarecer el papel de la dieta en estos desenlaces. En la epidemiología de

investigación de factores de riesgo donde la aleatorización es menos factible,

fundamentalmente por razones éticas, los estudios observacionales son más comunes. En

cambio, en otras áreas como las enfermedades poco frecuentes y algunos otros problemas

de Salud Pública como el estudio de las lesiones por accidente, son más utilizados los

estudios descriptivos y los estudios de casos y controles.

6. Resumen

Los estudios observacionales descriptivos son estudios donde la exposición

estudiada no es asignada por la persona que realiza la investigación. Por el contrario, uno

se limita a valorar la posible asociación entre el desenlace y la exposición, presentes o no,

en los participantes del estudio. El estudio de uno o varios casos, el estudio transversal y

el estudio ecológico son ejemplos de estudios observacionales descriptivos.

El estudio exhaustivo de un caso o de varios casos no conlleva la comparación

explícita de los mismos con otras personas sin el desenlace estudiado.

Su utilidad radica en llamar la atención sobre casos que puedan ser inusuales en la

población, por ejemplo ante una epidemia emergente, y se limitan a generar hipótesis

para futuros estudios analíticos.

El estudio Transversal sí conlleva cierta comparación entre grupos pero la recogida

simultánea de la información sobre exposición y desenlace normalmente no nos permite

asegurar que existe la debida secuencia temporal entre la posible causa y su efecto y por

lo tanto tampoco nos permite habitualmente realizar conclusiones de tipo etiológico entre

una posible causa y un desenlace.

Los estudios poblacionales o ecológicos suelen comparar datos de exposición y de

desenlaces que se obtienen de manera agregada en poblaciones y no en personas

individualmente. Presentan por ello el inconveniente de sesgos y de la falacia ecológica al

no estar seguros de que quienes precisamente estan expuestos son aquellos que

presentan el desenlace estudiado. A no ser que se realicen con algunos datos recogidos de

manera individual, no suelen ser útiles tampoco para llegar a conclusiones de tipo

"analítico".



Todos estos diseños suelen ser sencillos de realizar y eficientes y tienen una gran utilidad

como diseños iniciales para preparar mejor los estudios analíticos posteriores que

confirmen o no las hipótesis generadas por los descriptivos.



7. TABLAS Tabla 5.1. Epidemia de cólera de Broad Street (personas infectadas y mortalidad)





Tabla 5.4. Principales características de los diseños epidemiológicos





8. FIGURAS











9. Bibliografia

Si deseas aumentar la información de este módulo, puedes consultar la siguiente

bibliografía:

1. ARMSTRONG BK, DOLL R.Environmental factors and cancer incidence and mortality

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3. DIEZ ROUX AV, SCHWARTZ S, SUSER E.Ecological variables, ecological studies, and

multilevel studies in public health research. En: DETELS R, MC EWEN J, BEAGLEHOLE R,

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en: http://www.ahrq.gov/clinic/prevnew.htm

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and Quality of Evidence.Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition: Periodic

Updates, 2000-2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.

http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm

8. LAWSON TM, REES A. Stroke and transient ischaemic attacks in association with

substance abuse in a young man. Postgrad Med J 1996;72:692-3

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KEARNEY J, MARTINEZ JA.Prevalence of physical activity during leisure time in the

European Union. Med Sci Sports Exerc 2001;33:1142-46

10. MARTINEZ-GONZALEZ MA, GUAL P, LAHORTIGA-RAMOS F, ALONSO Y, DE



IRALA- ESTEVEZ J, CERVERA-ENGUIX S.Parental Factors, mass media influences, and

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2003;111:3315-320

11. MMWR Epidemiologic Notes and reports. Pneumystis Pneumonia. 1981;30:1-3

12. PEREZ GASPAR M, GUAL P, DE IRALA-ESTEVEZ J, MARTINEZ GONZALEZ MA,

LAHORTIGA F, CERVERA S. Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

en las adolescentes navarras. Med Clin (Barc) 2000;114:481-486 (Ver editorial pag. 543-

544)

13. YARIKTAS M, DONER F, DOGRU H, DEMIRCI M. Asymptomatic food

hypersensitivity prevalence in patients with ezcematous external otitis. Am J Otolaryngol

2004;25:1-4 --Pueden descargarse Ejemplos disponibles en documentos PDF (dentro del

material virtualizado en la 3ª pagina del apartado Bibliografia)

Documents

Unidad 05 - ffomc.org · UD 05 – ESTUDIOS OBSERVACIONALES I. Estudios Descriptivos Autor: Jokin de Irala Indice 1. Objetivos 2. Introducción 3. ... Las características poblacionales