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Unidad 6. Cuidados y problemas de la madre

Marta Costa Romero: Servicio de Neonatología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Blanca Espínola Docio: Pediatra. CS Luis Vives. Alcalá de Henares. Madrid. España.

PROBLEMAS DE LAS MAMAS

A lo largo de la lactancia pueden aparecer problemas en el pecho que pueden abocar en un abandono precoz de la lactancia. No se trata, por tanto, de situaciones banales o sin importancia, ya que el cese precoz de la lactancia priva al niño y a la madre de los beneficios de esta.

El pediatra debe reconocer estos problemas y saber manejarlos para evitar que repercutan en la lactancia.

Dolor del pecho

El dolor durante el amamantamiento es una queja habitual de las madres1. Se pueden diferenciar dos tipos de dolor:

• Dolor transitorio de los primeros días. Es muy frecuente. Aparece los primeros días de vida del niño. Es intenso pero breve, atenuándose tras las primeras succiones del niño de cada toma. Suele ser debido a alteraciones hormonales. Desaparece a lo largo de los días si el agarre es adecuado.

• Dolor permanente. El 85% de las mujeres sufren molestias más allá de la segunda semana de lactancia, pero solo un tercio lo cataloga como dolor intenso. Suele ser secundario a un mal agarre. Si no se ponen medidas puede abocar en grietas, obstrucciones y mastitis. Se recomienda optimizar el agarre y comenzar la toma por el pecho sano.

Existen muchas causas que pueden provocar el dolo del pecho:

Causa Solución

Mecánica Succión enérgica Disfunción de la succión Anquiloglosia Uso excesivo del sacaleches

Entrenamiento de la succión Frenotomía Cambio de la técnica del uso sacaleches

Trauma Heridas

Infecciones del pezón Infección bacteriana Infección vírica Cándidas

Tratamiento antimicrobiano tópico/oral (no lactancia si hay infección herpética activa)

Infección de la glándula: mastitis Analgesia, antibioterapia oral, drenaje frecuente de la mama

Dermatitis Eccema Psoriasis

Valorar corticoides tópicos

Vasoespasmo/Raynaud Valorar nifedipino

Depresión Analgesia, tratamiento psicológico/psiquiátrico

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Ante un cuadro de dolor durante la toma, es fundamental hacer una adecuada historia clínica de madre e hijo, historia clínica sobre la lactancia, preguntar por los detalles del dolor, exploración del niño, exploración de la madre y revisar la técnica de lactancia.

Historia clínica de la lactancia

Se debe preguntar por problemas de lactancia en embarazos previos, si existía sensibilidad en el pecho o pezón antes del embarazo, cantidad de leche que tiene la madre, características de la lactancia: número de tomas al día, duración de las tomas, vaciamiento de uno o dos pechos por toma, uso de bombas para extracción de leche, visión de la madre sobre su capacidad de amamantar y expectativas sobre la lactancia

Características del dolor

Cuándo comenzó, contexto (inicio de la toma, toda la toma, entre tomas…), localización, duración del dolor (continuo, intermitente, breve…), características del dolor (quemazón, opresión, pinchazos…), intensidad (uso de escalas o gradación 0-10), síntomas asociados (locales, fiebre…), factores que aumentan o disminuyen el dolor, tratamiento usado hasta el momento

Historia clínica de madre e hijo

• Madre: enfermedades sistémicas (depresión, infecciones, enfermedades reumatológicas, cáncer…) o locales (cáncer, infecciones cutáneas, mastitis…), cirugía del pecho (cuándo y por qué), fármacos

• Niño: edad gestacional y peso al nacimiento, edad cronológica, incidencias en embarazo, parto o posparto, síndrome o cromosomopatías, enfermedades sistémicas (reflujo gastroesofágico, problemas cerebrales, pulmonares, cardiacos, enfermedades metabólicas, infecciones…), problemas locales (Muguet, anquiloglosia, retrognatia…), fármacos

Exploración del niño

Se debe valorar rasgos sindrómicos o cromosomopatías, contacto con el entorno, tono muscular, fijación de la mirada, desarrollo psicomotor. Analizar si existe asimetría cefálica o facial, la anatomía de la boca: mandíbula, labios, lengua y su movilidad, paladar, encías), características de la vía aérea, movilidad del cuello

Exploración de la madre

Apariencia general (anemia, cansancio…), examen del pecho observando las características de los pezones (asimetría, tamaño, retracción, infecciones…), de la piel (erupciones, infecciones, heridas…), de la glándula (masas, zonas dolorosas, zonas inflamadas), sensibilidad local

Revisar técnica de lactancia

Posición de ambos, comportamiento de ambos, reacción del niño ante el contacto con el pezón, dinámica de la succión (succión nutritiva/no nutritiva, características de la succión), fin de la toma (comportamiento del niño, aspecto del pezón, sensación de la madre)

El manejo depende del origen del dolor. Una revisión sistemática actual evalúa la eficacia de apósitos de gel de glicerina, las pezoneras con lanolina, la lanolina sola o las pomadas multiusos para el pezón, sin detectar la superioridad de ninguna medida sobre las otras. De hecho, parece que aplicarse leche materna extraída es igual de eficaz. No obstante, si la mujer está utilizando una crema que cree que le ayuda y se ha demostrado su seguridad para ella y para el lactante, se puede respetar su uso.

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Ingurgitación mamaria

Se denomina ingurgitación a la distensión y edema de la glándula mamaria que ocurre en los siguientes días al parto.

En el posparto inmediato tiene lugar un aumento del flujo venoso y linfático hacia las mamas que determina un marcado aumento de la tensión y tamaño pecho con enrojecimiento y dolor.

Existen factores que predisponen a sufrir ingurgitación:

• Retraso en las primeras succiones.

• Frecuencia escasa entre tomas.

• Limitación del tiempo de succión.

• Suplementación precoz de las tomas con fórmula adaptada.

• Separación prolongada entre madre e hijo.

• Administración excesiva de líquidos a la madre durante el parto.

• Cirugía previa sobre el pecho.

En el manejo es fundamental la prevención de este cuadro. Una vez que ya aparece, la mejor terapia es el amamantamiento frecuente empezando por el pecho más afectado.

Otras medidas que se pueden aplicar:

• Antes de la toma, aplicar calor local mediante una ducha templada o compresas húmedas calientes con un masaje circular (facilita la salida de la leche).

• Tras la toma, aplicar frío (efecto vasoconstrictor y antiinflamatorio).

• Si la mama está tan tensionada que dificulta la succión, es recomendable extraer un poco de leche para ablandar el pecho.

• Usar un sujetador poco prieto pero que sujete el pecho.

• Medicación analgésica: ibuprofeno.

• Masaje: presión inversa suavizante.

Grietas

La aparición de grietas en el pezón es uno de los problemas más habituales en las madres lactantes y causa frecuente del abandono de la lactancia.

Las grietas son dolosas heridas, en ocasiones profundas, que aparecen en el pezón. El traumatismo continuo por la succión del niño unido a un ambiente húmedo dificulta su cicatrización.

Existe varias causas del desarrollo de grietas, siendo la más frecuente un mal agarre:

• Mal agarre del pecho.

• Traumatismos sobre el pecho secundarios a la retirada brusca del bebé cuando aún está succionando, lavado agresivo del pezón, uso incorrecto del sacaleches.

• Dermatitis.

• Infecciones locales.

• Fenómeno de Raynaud.

• Pezón muy grande.

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• Anquiloglosia.

• Retrognatia.

• Lavado excesivo del pezón.

• Aplicación frecuente de pomadas.

• Ingurgitación mamaria.

• Tomas con horarios marcados.

• Síndrome de confusión por introducción de chupetes o biberones.

El tratamiento se basa en corregir los problemas de agarre del pecho, buscando una buena postura y un buen enganche del pecho en el que el niño abarque con la boca una gran porción del pecho. Así la fuerza la ejercerá sobre la areola y no sobre el lesionado pezón.

También se debe limpiar diariamente del pecho. En cuanto al tratamiento local no se ha demostrado la supremacía de un medicamento sobre otro, siendo igual de eficaz aplicar la leche recién extraída. En cualquier caso, si la madre nota mejoría con una pomada concreta y es compatible con la lactancia, esta se puede mantener. El uso de pezoneras es controvertido ya que podría aumentar el dolor por el rozamiento de la pieza. En caso de anquiloglosia se valorará realizar frenotomía.

Mastitis aguda

Es la inflamación de uno o varios lóbulos de la glándula mamaria, acompañada o no de infección11. Es un cuadro frecuente y representa una importante causa de abandono evitable de la lactancia materna.

En su patogenia figuran la retención de leche y el sobrecrecimiento bacteriano. Existiendo uno factores predisponentes bien definidos. La bacteria más frecuentemente implicada es el Staphylococcus aureus.

Factores predisponentes para desarrollo de mastitis:

Retención de leche Factores maternos Otros

Obstrucción de los conductos lácteos

Disminución de las defensas maternas relacionadas con el posparto y el estrés

Bombas de extracción en madres con bebes internados en la UCIN

Tomas poco frecuentes o programadas de antemano

Malnutrición La higiene inadecuada de los sets de extracción, o la falta de lavado de manos antes y después de la extracción y masajes mamarios

Separación de tomas de forma súbita

Grietas Uso de chupetes que reemplazan tomas

Agarre inadecuado del niño con extracción ineficaz de la leche

Mastitis previa Abuso de pomadas antifúngicas

Separación entre la madre y el recién nacido en las primeras 24 horas de vida

Estado de portador de S. aureus en nariz

Uso rutinario de cremas “preventivas de grietas” que dificultan una buena adhesión boca-pezón

Determinadas variaciones en la anatomía de la mama (pezón plano o pezón invertido)

La mancha blanca en el pezón o conducto bloqueado

Presión en el pecho

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Los síntomas son dolor mamario y signos inflamatorios (calor, rubor y eritema), asociando un cuadro sistémico de intensidad variable (temperatura superior a 38,5 °C, decaimiento, dolores articulares, escalofríos, náuseas… síntomas que recuerdan un cuadro gripal.

El diagnóstico es clínico, pero puede apoyarse en pruebas complementarias como recuento leucocitario y cultivo de leche. Para ello es necesario que la recogida, transporte y análisis de la muestra sea correcta.

El tratamiento de las mastitis se basa en unas medidas generales, en conseguir un total vaciado del pecho y un tratamiento médico con antiinflamatorios. Los antibióticos se deben pautar si persisten los síntomas más de 24 horas, ante síntomas graves o si el cuadro empeora a pesar del tratamiento previo. Se pautarán:

• Tratamiento empírico: o Amoxicilina-clavulánico 875-1000/125 mg/8 h durante 10-14 días.

• Si se sospecha S. aureus resistente a la meticilina: o Clindamicina 300 mg/8 h. o Trimetroprim-sulfametoxazol (> 1 mes) 160/800 mg/12 h.

• Alérgicas a penicilina: o Clindamicina: 300 mg/6-8 h. o Eritromicina: 250-500/6 h. o Ciprofloxacino: 500-750 mg/12 h 7-10 días.

• Tratamiento específico: según el resultado del cultivo y antibiograma.

Es importante recordar que la leche del pecho afectado puede ser tomada por el niño sin problemas.

Obstrucción de un conducto

La obstrucción aparece como consecuencia de un vaciado defectuoso de un lóbulo mamario, generalmente por una mala técnica de lactancia que impide el drenaje total de una zona del pecho o por excesiva presión del sujetador.

Se manifiesta como un bulto doloroso y eritematoso en el pecho, sin fiebre ni síntomas generales (a diferencia de las mastitis).

El tratamiento consiste en drenar ese lóbulo. Para ello se colocará al niño de manera que la barbilla apunte hacia la zona obstruida, ya que es la porción de pecho que queda bajo la barbilla, la que mejor se drena. Además, se pueden aplicar otras medidas como aumentar la frecuencia de las tomas, masajear la zona moviendo los dedos hacia el pezón, usar extractores si no se consigue eliminar la obstrucción. Se usarán antiinflamatorios si precisa

Si se obstruye un conducto a la altura del pezón se forma la perla de leche o punto blanco.

HIPOGALACTIA

La baja producción de leche es una de las principales razones de destete precoz. Es por ello importante saber reconocerla y tratarla para evitar un cese prematuro de la lactancia1.

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No obstante, la verdadera hipogalactia es una situación mucho menos frecuente de lo que a priori podríamos pensar. En muchas ocasiones los padres observan signos en sus hijos que atribuyen a escasa ingesta y que acaban de forma injustificada con el abandono de la lactancia.

El llanto excesivo, el sueño discontinuado por las noches, la discordancia entre la ganancia de peso real del niño y la deseada por los padres o la existencia de experiencia cercanas de supuesta baja producción de leche confunden muchas veces a los padres, que interpretan todos estos signos de forma poco adecuada.

No obstante, existen situaciones en las que verdaderamente el niño no está obteniendo la cantidad de leche necesaria para su crecimiento óptimo. Para distinguir de forma adecuada la verdadera hipogalactia de la falsa hipogalactia tendremos que prestar atención a una serie de signos objetivos que variarán dependiendo de la edad del niño14.

Signos de baja producción de leche en el primer mes de vida

Los signos que deben alertarnos de una posible falta de aporte en los primeros días de vida son los siguientes16:

• Pérdida de > 7-10% peso al nacimiento.

• Si tras los primeros 4 días no inicia recuperación peso.

• No recuperación del peso al nacimiento en la 2.ª-3.ª semana.

• Menos de 4 deposiciones amarillentas (entre el 4.º día y la 4.ª semana).

• Micciones escasas y concentradas (después del 4.º día).

Para hacer una valoración inicial del recién nacido, además de todos estos datos, deberemos observar una toma y constatar la presencia de signos de succión nutritiva:

• Patrón de succión nutritiva con ciclos de succión, deglución y respiración en un minuto de forma coordinada.

• Sonidos de deglución con movimiento del hueso hioides y existencia de leche en la boca del niño.

• Reflejo de eyección referido por la madre como sensación de hormigueo o calambres justo antes de la salida de leche por el pezón.

Signos de baja producción de leche a partir del mes de edad

Más allá del mes de edad para valorar la evolución de la lactancia nos debemos fijar en16:

• Cómo es la ganancia de peso.

• Estado general del niño.

• Presencia de signos de succión nutritiva anteriormente citados.

Es importante conocer que en este momento las micciones y deposiciones son de manera habitual menos frecuentes y que incluso pueden pasar varios días sin hacer deposición sin que eso signifique que sea estreñido.

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Las causas de hipogalactia son:

Causas hormonales:

• Prolactina disminuida: o Placenta retenida. o Embarazo. o Síndrome de Sheehan. o Ovario poliquístico. o Disfunción tiroidea. o Medicamentos: estrógenos, ergotamina.

• Oxitocina disminuida: o Desinterés, aversión, estrés, fatiga. o Drogas: alcohol, opiáceos. o Otros: hipotiroidismo, diabetes.

Causas glandulares:

• Hipoplasia glandular primaria (rara).

• Hipoplasia glandular secundaria: cirugía, radiación, infección.

Técnica de lactancia inadecuada:

• Separación madre-niño: inicio tardío, chupete, horario.

• Vaciamiento insuficiente: mala colocación, pezoneras, pezones invertidos, desproporción madre-bebé, anquiloglosia, hipotonía, malformaciones o disfunciones orofaciales…

Tratamiento

El tratamiento de la baja producción de leche debe atender a varios aspectos:

• En primer lugar, si existe una causa identificable habrá que intentar tratarla.

• Es fundamental recordar a los padres la importancia de la lactancia materna a demanda, sin horarios.

Por otro lado, es preciso informar a los padres del papel crucial que juega el contacto piel con piel. Si a pesar de corregir la técnica, favorecer el contacto piel con piel y asegurar que las tomas son a demanda no se corrige la situación, será necesario recomendar extracción de leche y en ocasiones ofrecer suplementos14,16.

A la hora de ofrecer suplementos es importante hacerlo de forma que se interfiera lo menos posible con el aprendizaje de la succión directa del pecho.

Galactogogos

La utilización de sustancias que aumentan la producción de leche es un tema controvertido. Existen dos tipos de galactogogos17-20:

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• Farmacológicos: se trata de fármacos antagonistas dopaminérgicos. Los más conocidos son la metoclopramida y la domperidona. Hay que ser muy cautos en su utilización puesto que no existe evidencia clara de que el incremento de la prolactina que producen tenga una correlación clínica con el aumento de la producción láctea. Los estudios existentes son pocos y de baja calidad. Estos fármacos no están exentos de potenciales efectos adversos.

• Herbales: existen multitud de hierbas, alimentos o bebidas que, supuestamente, aumentan la producción de leche de la madre. Entre otros están el fenogreco, galega o ruda cabruna, cardo mariano, avenas, diente de león, mijo, algas marinas, anís, albahaca, cardo bendito, semillas de hinojo, malvavisco, cerveza.

Existen muy pocos estudios que avalen su utilización. Se desconoce su mecanismo de acción y sus efectos secundarios que pueden llegar a ser perjudiciales. Por tanto, no se aconseja su consumo.

ENFERMEDADES EN LA MADRE Y SU REPERCUSIÓN EN LA LACTANCIA

Enfermedades infecciosas

La gran mayoría de las enfermedades infecciosas permiten continuar la lactancia de forma habitual. No obstante, existen algunas situaciones en las que hay que hacer recomendaciones específicas:

• Infecciones bacterianas comunes. En las infecciones bacterianas se debe iniciar el tratamiento indicado, habiendo comprobado previamente su compatibilidad con la lactancia, en las infecciones víricas se tratará de evitar el contagio del niño, con un lavado frecuente de manos y evitando toser o estornudar junto al niño. En ambos casos no se suspenderá la lactancia ya que podría resultar beneficiosa para el niño al recibir los anticuerpos generados por la madre contra dicha infección a través de la leche.

• Infecciones bacterianas graves con hospitalización. El hecho en sí de la hospitalización no debería ser causa de la interrupción de la lactancia. Habrá que valorar la causa de la hospitalización y los medicamentos utilizados. Habrá que recomendar extracciones frecuentes para el mantenimiento de la producción y reanudar la lactancia directa en cuanto sea posible.

• Brucelosis. Se transmite a través de la leche humana, aunque hay muy pocas publicaciones sobre el contagio a través de esta vía y no hay mucho acuerdo sobre qué recomendar. Se podría continuar el amamantamiento, tratar a la madre y vigilar al bebé o suspender la lactancia 48-72 horas tras haber iniciado el tratamiento y reiniciarla transcurrido ese periodo.

• Toxoplasmosis. No hay evidencia de que se transmita a través de la leche por lo que se debe continuar normalmente con la lactancia.

• Tuberculosis. La tuberculosis activa no contraindica la lactancia puesto que no se aísla el bacilo TBC en leche salvo en los raros casos de abscesos mamarios. Si se diagnostica durante el embarazo hay que iniciar la lactancia normalmente puesto que en el momento del parto la madre ya no será bacilífera. Se deberá estudiar el posible contagio neonatal. Si se diagnostica durante la lactancia habrá que iniciar el tratamiento a la madre de forma inmediata y continuar el amamantamiento normalmente puesto que se considera que el lactante ya ha sido expuesto. Por tanto, se le debe realizar Mantoux e iniciar quimioprofilaxis (deberá ajustarse a la baja puesto que la isoniacida pasa mucho a la leche).

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• En el caso de que el diagnóstico se realice menos de 15 días después del parto se aconseja iniciar el tratamiento de forma inmediata y suspender la lactancia durante 15 días para evitar el contacto respiratorio. Se aconseja extraerse la leche para mantener la producción y administrársela directamente al niño si la madre no tiene lesiones activas en la mama.

• Hepatitis A. Es compatible con la lactancia. Se recomienda administración de gammaglobulina estándar al lactante (0,02 cc/kg de peso) y extremar las medidas higiénicas puesto que la transmisión es fecal-oral.

• Hepatitis B. Es compatible con la lactancia. Se recomienda administrar gammaglobulina hiperinmune específica y la vacuna de la hepatitis B en las 12 horas siguientes al nacimiento.

• Hepatitis C. No hay casos descritos de transmisión a través de la leche materna por lo que existe consenso en que no hay que suspender la lactancia.

• Virus de la leucemia de células T (HTLV-1). Se detecta el virus en leche materna por lo que se trata de una contraindicación para la lactancia. La congelación de la leche inactiva el virus.

• Herpes simple. Solo se contraindica en el caso de que existan lesiones activas en el pezón o la areola.

• Rubeola. Es compatible con la lactancia tanto la infección como la vacuna.

• Varicela. No está justificada la separación ni la interrupción de la lactancia. El paso de anticuerpos a través de la leche puede ser beneficioso para el niño. En casos en los que el exantema aparece entre los 5 días previos al parto y las 48 horas posteriores se recomienda administrar al recién nacido gammaglobulina hiperinmune y se valorará tratamiento con Aciclovir. En el caso de herpes zoster solo hay que evitar el contacto con las lesiones.

• Sarampión. Se recomienda administrar al lactante gammaglobulina inespecífica en los 6 días siguientes a la exposición y continuar con la lactancia

• Citomegalovirus. Existe consenso generalizado en que la lactancia no está contraindicada en lactantes a términos cuya madre es seropositiva para CMV. En grandes prematuros se han publicado casos de infección por CMV de especial gravedad por lo que algunos autores recomiendan congelar o pasteurizar la leche en estos casos. La congelación reduce la carga viral aunque no la elimina. La pasteurización consigue eliminar la carga viral.

• VIH. La infección materna por VIH contraindica en los países desarrollados la lactancia materna. En países en desarrollo en los que el acceso a agua potable no está garantizado, la utilización de sucedáneos puede generar mayor morbimortalidad que la posible transmisión del VIH a través de la leche. Por tanto, en estos países, donde no se garantizan unas condiciones sociosanitarias adecuadas y cuando la alimentación con fórmula no es asequible, sostenible y segura, se recomienda mantener la lactancia materna exclusiva. La pasteurización de la leche inactiva el virus.

Enfermedades no infecciosas

En el caso de las enfermedades no infecciosas los principales factores que deberemos valorar a la hora de asesorar sobre la continuidad de la lactancia será la compatibilidad con los medicamentos prescritos y cómo puede influir la misma en la evolución de la enfermedad. Las principales patologías que presentas las madres lactantes son:

• Patología tiroidea. El tratamiento del hipotiroidismo es compatible con la lactancia. En el caso del hipertiroidismo el fármaco de elección es el metimazol aunque pueden también utilizarse propiltiouracilo y carbimazol. En el caso de necesitar yodo123 se suspenderá la lactancia durante 4 días y 1 día si se trata de tecnecio99.

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• Diabetes. Es recomendable la lactancia en mujeres diabéticas. Las necesidades de insulina disminuyen durante la misma consiguiéndose mejores controles glucémicos y requiriendo mayor ingesta calórica.

• Prolactinoma. Existe consenso en que se debe promover la lactancia materna en casos de prolactinoma. En el caso de ser necesario el empleo de agonistas dopaminérgicos el mayor efecto secundario es la inhibición de la producción láctea y no los efectos secundarios en el niño que son muy improbables.

• Síndrome de Sheehan. Es la única enfermedad endocrina común que causa fracaso de lactancia debido al hipopituitarismo que ocasiona la necrosis de la hipófisis.

• Hipertensión arterial. La lactancia puede continuarse eligiendo el fármaco adecuado.

• Patología digestiva. Los fármacos empleados en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa son compatibles con la lactancia. Es importante vigilar la ictericia en prematuros en el caso de la sulfasalazina porque compite con el metabolismo de la bilirrubina.

• Patología neurológica. La epilepsia no contraindica la lactancia y muchos de los fármacos empleados son seguros. Algunos de ellos como el fenobarbital pueden producir algo de sedación en el niño los primeros días. Hay más riesgo de convulsiones neonatales en lactantes no amamantados por descenso brusco de los niveles del fármaco al interrumpir la lactancia. La lactancia no aumenta el riesgo de recaídas de esclerosis múltiple y los fármacos son seguros. No hay más riesgo de complicaciones de la miastenia gravis en la lactancia aunque su curso en el puerperio puede ser impredecible y algunos autores recomiendan interrupciones parciales con lactancia mixta en el caso de cansancio extremo. La mayoría de los tratamientos son seguros. Se pueden ver casos de miastenia neonatal transitoria por paso transplacentario de anticuerpos. No hay datos de que se excreten anticuerpos en leche en cantidad significativa.

• Asma. Los fármacos empleados en el tratamiento son compatibles con la lactancia. La teofilina puede producir vómitos e irritabilidad en algunos casos.

• Enfermedades reumatológicas. En casos de lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y fibromialgia se recomienda mantener la lactancia eligiendo cuidadosamente los fármacos empleados.

• Patología psiquiátrica. La depresión posparto probablemente sea la enfermedad más común del postparto. La lactancia materna es muy beneficiosa en estos casos favoreciendo el bienestar de la madre, el desarrollo del bebé y fortaleciendo el establecimiento del vínculo. Existen varios antidepresivos y ansiolíticos seguros en madres lactantes. En la psicosis puerperal es la propia gravedad de la patología la que dificulta enormemente la lactancia. El tratamiento con litio tradicionalmente desaconseja la lactancia. Existen otros neurolépticos que a dosis bajas son seguros.

Enfermedades de la mama

• Mastitis. Como ya se ha comentado anteriormente el mantenimiento de la lactancia no solo no está contraindicado, sino que, la base del tratamiento de las mastitis está en el vaciado efectivo de la mama. La leche del pecho con mastitis no supone ningún problema para el lactante más allá de que pueda tener un sabor ligeramente salado

• Cáncer de mama. Es una situación infrecuente durante la lactancia, pero, cuando aparece, suele haber un cierto retraso diagnóstico por la dificultad que entraña el mismo durante la lactancia, lo que supone peor pronóstico. La interpretación de las pruebas de imagen y de anatomía patológica es algo diferente en la mama lactante lo que requiere de personal

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experto. La radioterapia produce una involución de la mama con disminución de la producción de leche de la mama radiada. Los tratamientos con quimioterapia y hormonales contraindican la lactancia. Una vez finalizado el tratamiento y con hijos posteriores es posible y recomendable.

• Cirugía de mama. La lactancia tras una cirugía de reducción mamaria es posible, aunque no siempre exclusiva. Ello depende de la técnica quirúrgica que haya recibido la madre, de qué cantidad de tejido mamario se haya extirpado o del daño de los nervios que inervan la mama. La cirugía de aumento mamario no debería interferir con la lactancia si la prótesis se coloca a través de una incisión realizada cerca de la pared torácica. Cuando la incisión es periareolar se pueden dañar terminaciones sensitivas del pezón que puede alterar el estímulo necesario para la producción y eyección láctea. Cirugías menores sobre la mama (abscesos o biopsias) no interfieren con la lactancia si se realizan con una técnica cuidadosa.

En resumen, en la práctica son muy pocas las situaciones que contraindiquen la lactancia. Es importante hacer una valoración individualizada de cada situación a la hora de hacer una recomendación.

Si una madre necesita una medicación se debe buscar un fármaco que sea adecuado para la madre y compatible con la lactancia. El apoyo activo, la colaboración y las orientaciones adecuadas de los profesionales sanitarios son esenciales para el éxito de la lactancia.

FÁRMACOS Y LACTANCIA

Es cada vez más frecuente que las lactantes precisen tomar medicación durante la lactancia. Esto es debido a una mayor duración de la lactancia, a un retraso en la edad de los embarazos, a la mejoría de la atención obstétrica en mujeres con enfermedades crónicas, y al aumento de ciertas patologías como la obesidad, distimia/depresión, o hipertensión arterial.

El pediatra debe conocer los recursos existentes para informar y aconsejar a estas madres con el fin de evitar destetes prematuros.

Pasos del fármaco

Para que un fármaco tomado o aplicado por la madre afecte al lactante debe, o bien inhibir la producción de leche, o seguir todos los pasos descritos a continuación. En cada uno de ellos hay unas mediciones de la concentración del fármaco en sangre o leche que ayudan a valorar el riesgo de afectación del niño.

1. Inhibición de la producción de leche: su principal efecto es inhibir la síntesis de prolactina y con ello la producción de leche.

Los más conocidos son:

• Estrógenos.

• Derivados de Ergot.

• Anticolinérgicos.

• Antihistamínicos de primera generación.

• Tiazidas.

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• Nicotina.

• Prostaglandinas.

2. Pasar a la sangre de la madre: biodisponibilidad: es el porcentaje del fármaco que llega a la sangre tras su absorción y metabolización intermedia (generalmente hepática). La concentración sanguínea de un fármaco depende de:

• Vía de administración: prácticamente nula en tratamientos tópicos y máxima en tratamientos intravenosos.

• Dosis.

• Número de dosis.

• Intervalo entre dosis.

3. Pasar a la leche: índice leche/plasma: Relación entre la concentración del fármaco en la leche y en el plasma materno. Cuanto mayor sea (mayor de 1), mayor es la cantidad del medicamento en la leche. El índice depende de:

• Fijación del fármaco a las proteínas: muchos fármacos se unen a proteínas plasmáticas en la sangre. Si la unión es mayor del 80% el paso a la leche es mínimo. Es el caso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, fenitoína, eritromicina, heparina, haloperidol, midazolam.

• Liposolubilidad: cuanto más liposoluble sea, es mayor el paso a la leche a través de transporte activo transcelular.

• Peso molecular: los fármacos pequeños pasan mejor entre las células de la glándula mamaria y llegan a la leche con más facilidad. Si el peso es mayor de 700 Dalton el paso es menor. Son fármacos de gran peso y nulo paso a la leche: contrastes, glicopéptidos, hormonas, interferón.

• pH: los fármacos ligeramente básicos pasan mejor a la leche.

4. Persistencia en la leche: semivida de eliminación: es el tiempo que tarda en reducirse la concentración del fármaco a la mitad. Cuanto más corto sea menos es la duración en la leche y hay menos probabilidad de que pase al niño.

5. Ser absorbido por el niño y pasar a su torrente sanguíneo: según la capacidad de paso a la leche y de la absorción por el niño se definen tres variables:

• Dosis teórica del lactante: cantidad teórica máxima que puede recibir un lactante del fármaco tomado por la madre a través de la leche.

• Dosis relativa del lactante: porcentaje de la dosis materna que llega al niño. Se considera un fármaco seguro si pasa < 10%.

• Porcentaje de la dosis terapéutica: relación entre dosis teórica y dosis usual de tratamiento en la población infantil. Se considera un fármaco seguro si es < 10%.

6. Resultar toxica para el niño: la mayoría de los fármacos llegan al niño en dosis subterapéutica, pero existen circunstancias que aumentan la sensibilidad del niño a los fármacos como son la edad cronológica y la edad gestacional.

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¿Qué fármacos se pueden tomar?

Realmente existen muy pocos fármacos incompatibles con la lactancia:

• Fenindiona.

• Amiodarona.

• Derivados de Ergot.

• Bromogriptina.

• Carbegolina y lisurida.

• Antineoplásicos.

• Anfetaminas.

• Yoduros.

• Anfetamina, cocaína, heroína, lsd, marihuana, exceso de alcohol.

Si una madre debe tomar un medicamento, debe buscarse siempre su idoneidad y las posibles alternativas, tratando de evitar fármacos de acción prolongada y eligiendo aquellos con menor paso a la leche y menor semivida de eliminación. Se recomienda tomarlos inmediatamente después de una toma.

Si es una combinación de fármacos debe comprobarse la inocuidad de todos los compuestos.

¿Dónde buscar información?

En la actualidad tenemos a nuestro alcance múltiples fuentes de información sobre los medicamentos y las lactantes:

• Prospectos de los medicamentos y el vademécum: en general ofrecen poca información.

• Protocolos, artículos, libros: los protocolos y los libros suelen tener información bastante completa sobre un determinado grupo de fármacos. Existen libros de consulta con tablas que gradúan el riesgo de los medicamentos.

• Páginas web especializadas: son la herramienta idónea y más utilizada por los pediatras: o www.e-lactancia.org: se trata de una página web de consulta gratuita desarrollada

por APILAM en España. Incluye cerca de 23 000 términos que incluyen, además de fármacos, productos naturales y de fitoterapia. Se puede hacer búsquedas por el nombre del principio activo o el nombre comercial. Ofrece una clasificación de 0 (verde: producto seguro) a 3 (rojo: producto de riesgo muy alto) y posibles alternativas. Recoge además varias características químicas como peso molecular, porcentaje de unión a proteínas, índice leche/plasma…

o Lactmed: página web creada por el Instituto Nacional de Salud de EE. UU. Recoge el nombre genérico, científico, resumen de datos sobre uso en lactancia y controversias, niveles del fármaco, efectos en lactante, posibles efectos sobre la lactancia, alternativas, referencias, datos de registro…

o Lactancia y medicamentos: selección de publicaciones sobre lactancia y medicamentos del Comité de Lactancia de la AEP.

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Lactancia materna y consumo de sustancias tóxicas

La mayoría de las mujeres que toman sustancias toxicas están en edad fértil, por lo que es frecuente que tengan embarazos y se planteen dar leche materna. Además, a las drogas se unen otras circunstancias que suelen coexistir como infecciones, malnutrición, nivel socioeconómico bajo…

Lo ideal es que las mujeres consumidoras de sustancias tengan un embarazo bien controlado y se involucren en un tratamiento integral durante la gestación y tras ella30.

Metadona

Para las mujeres embarazadas y puérperas consumidoras de opioides, la metadona es el tratamiento de elección en muchos países.

Las concentraciones de metadona encontradas en la leche materna son bajas, y la mayoría de los estudios concluyen que se debe fomentar la lactancia entre las mujeres sometidas a dosis estables de mantenimiento con metadona si así lo desearan, independientemente de la dosis de metadona materna.

La mayoría de los niños procedentes de estos embarazos presentaran un síndrome de abstinencia de mayor o menor intensidad, y se ha visto que, si se instaura la lactancia materna, el síndrome de abstinencia es menos intenso y duradero.

Se cataloga como riesgo bajo, compatible con la lactancia.

Marihuana

El componente principal de la marihuana, D9-tetrahidrocannabinol, está presente en la leche materna en una concentración ocho veces mayor que en plasma materno. Se ha encontrado también en las heces de bebés amamantados, lo que demuestra su absorción. Se distribuye rápidamente por el cerebro de los niños y se acumula en el tejido graso durante semanas o meses. Se ha demostrado hipotonía, succión pobre, sedación y retraso psicomotor al año de edad en lactantes expuestos a cannabis a través de la leche materna.

Está catalogada como de riesgo muy alto, contraindicada con la lactancia.

Tabaco

Aproximadamente la mitad de las mujeres fumadoras que dejaron el tabaco durante el embarazo lo retoman tras el parto. El efecto del tabaco en el lactante es doble: por un lado, la nicotina y otros compuestos (metales pesados) llegan al niño a través de la leche, condicionado nerviosismo, irritabilidad, menor talla futura… y, por otro, el humo al que están expuestos los niños determina un aumento de los casos de síndrome de muerte súbita del lactante y asma en edades posteriores.

Se sabe además que el tabaco disminuye la cantidad de leche.

Hay menos paso de nicotina a la leche si se espera unas 2 horas a amamantar tras el último cigarrillo.

Se considera como riesgo alto probable.

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Alcohol

Los niveles de alcohol en la leche son similares a los existentes en la sangre materna. Se han observado un descenso en la producción láctea de hasta el 25% y consecuencias en el niño como alteraciones en el desarrollo psicomotor temprano, sedación, coma y convulsiones.

La mayoría de las fuentes recomienda no tomar nada de alcohol durante la lactancia, aunque sería posible si se limita el consumo a dos cervezas. En el cálculo del tiempo requerido para la desaparición del alcohol de la sangre materna interviene el tipo y cantidad de bebida y el peso de la madre. En general se recomienda esperar un mínimo de 2 horas después del consumo para dar el pecho por cada 10 g de alcohol ingerido (equivale a 330 ml de cerveza o un vaso de vino).

Se considera como riesgo alto probable.

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