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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA
FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA TRANSOPERATORIA EN PACIENTES CON
QUEMADURA EXTENSA CON USO DE SUFENTANIL COMPARADO CON
FENTANIL
DIRECTOR DE TESIS
DRA. GUADALUPE AZAHALIA CAMACHO VALDEZ
ASESORES
DRA. MARÍA DEL REFUGIO GUTIÉRREZ BELTRÁN ANESTESIOLOGÍA
DRA. ALBA ESTRADA ANESTESIOLOGÍA
DRA. MARÍA ELENA MARTÍNEZ TAPIA EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA
2
HOSPITAL GENERAL DE CHIHUAHUA “DR. SALVADOR ZUBIRAN ANCHONDO”
TESIS DE POSGRADO EN MEDICINA INTERNA
Titulo: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA TRANSOPERATORIA EN PACIENTES CON QUEMADURA EXTENSA CON USO DE SUFENTANIL COMPARADO CON
FENTANIL
INVESTIGADOR RESPONSABLE: DRA. GUADALUPE AZAHALIA CAMACHO VALDEZ Dr. Julio César López González __________________ Secretario de Posgrado e Investigación Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Chihuahua Dr. Carlos Benítez Pineda _________ __________ Jefe De Enseñanza e Investigación Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” Dra. María del Refugio Gutiérrez Beltrán ____________________ Profesor Titular del Curso de Especialización De Anestesiología del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo Asesor de Tesis Dra. Alba Estrada ____________________ Jefa de servicio de Anestesiología Unidad De Quemados del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo Asesor de Tesis Dr. Ma. Elena Martínez Tapia ___________________ Jefe de Servicio de Medicina Preventiva Y Epidemiología del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo Asesor de Tesis
3
ÍNDICE Página
1. INTRODUCCIÓN 5
1.1 MARCO TEÓRICO 6
1.2 ANTECEDENTES 23
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 24
1.4 JUSTIFICACIÓN 24
1.5 HIPÓTESIS 26
1.6 OBJETIVO GENERAL 26
1.7.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 27
2. MATERIAL Y MÉTODOS 27
2.1 TIPO DE ESTUDIO 27
2.2 UNIVERSO DE ESTUDIO 27
2.3 UNIDAD DE ESTUDIO 27
2.4 LIMITES 27
2.5 MUESTRA 27
2.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN 29
2.7. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 30
2.8. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO 32
2.9 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 33
3. RESULTADOS 34
4. DISCUSIÓN 56
4
5. CONCLUSIÓN 59
6. BIBLIOGRAFÍA 59
5
1. INTRODUCCIÓN
Las quemaduras constituyen una de las forma s más
costosas y complejas de atención a los pacientes
traumatizados y, de hecho, de todos los servicios de salud.
Los índices de personal a paciente en salas de quem ado son
los más altos de todo el sistema de salud; a menudo , los
pacientes quemados requieren medicamentos y equipos costosos,
y generalmente procedimientos múltiples además de e stancias
hospitalarias prolongadas. [1] [2]
Las lesiones térmicas pueden causar muchas
complicaciones y muertes. En los Estados Unidos,
aproximadamente 1,25 millones de personas son trata das
anualmente por quemaduras, 50.000 pacientes están i ngresados
en hospitales, y 5.500 mueren a causa de las compli caciones
de grandes quemaduras, un estudio reporte comprendi do entre
1999-2009 registra informes de 127.016 pacientes en este
periodo, presentándose mayormente en edades compren didas 20 a
30 años y menor incidencia en mayores de 80 años [3 ] [4].
Las estadísticas vitales son incompletas, con respe cto a
las Quemaduras, en México según datos del I.N.E.G.I . existen
en toda la república mexicana más de 106.7 millone s
6
habitantes, de los cuales en promedio el 62%, ha su frido
algún tipo de Accidente; de cuya cifra son entre 50 millones
de habitantes y de los cuales el 5.7% ha sufrido y ha tenido
que ser atendido por causa de Quemaduras, casi 3 mi llones de
estos, en su mayoría niños. [5]
1.1 MARCO TEÓRICO
Definimos como quemaduras a las lesiones físicas de
la piel, donde no intervienen fuerzas mecánicas, qu e pueden
involucrar otros tejidos, generadas por agentes fís icos y
ocasionalmente químicos con extensión y profundidad variable
en diferentes partes del cuerpo.[4]
Estas se clasifican según el área de superficie
corporal total quemado (SCT), la profundidad de la quemadura,
y la presencia o ausencia de una inhalación lesione s. La SCTQ
se calcula utilizando la regla de los nueves. Consi derando
que la regla de los nueves predice con exactitud la
superficie que participan en los adultos, incluso u na versión
modificada parece subestimar el grado de quemadura en los
niños (Figura 1). [5] [10] [26]
7
FIGURA 1. Regla de los 9
Los criterios para definir al paciente gran quemado ha
sido discutido en extensas revisiones concluyendo q ue será
aquel paciente que presente SCTQ superior al 25% en adultos o
20% en edades extremas, con quemaduras profundas su periores
al 10%, que afecten en su mayoría cara y/o cuello, con
traumatismo asociado e inhalación, o bien quemadura s en
pacientes con enfermedades de base graves clasifica dos en ASA
II o mayor. [6] [26]
8
La alteración fundamental que produce la quemadura es de
tipo circulatorio y compromete tanto la macro, como
microcirculacion con aumento de permeabilidad capil ar
generalizada. Se produce una importante pérdida de agua,
electrolitos y proteínas. Esta fuga del espacio pla smático al
intersticial será la causa de edema e hipovolemia, con
trastornos hidroelectroliticos y acido base. [6] [7 ]
Fisiopatológicamente los problemas hemodinámicos so n
debido a varios factores, principalmente la trasloc ación de
liquido, y debido a la liberación de mediadores en las zonas
quemadas, siendo uno de los efectos principales un aumento en
la permeabilidad capilar en primer lugar interviene n los
radicales libres, agentes oxidantes, eicosanoides,
metabolitos del acido araquidonico. Paralelamente s e produce
la activación e intervención de mediadores locales y
sistémicos: activación de cadena de complemento, li beración
de acido araquidonico, liberación de histamina por
mastocitos, secuestro y activación de neutrofilos, activación
de macrófagos con producción de citoquinas fundamen talmente
IL1, IL6 y TNF, agregación plaquetaría con liberaci ón de
diversos factores especialmente serotonina, activac ión del
sistema calicreina-cinina y de cascada proteolítica . [6][7]
9
El movimiento de los líquidos durante las primeras 24
hrs, la reacción inflamatoria del organismo es gene ralizada,
localizada sobre todo en áreas quemadas. La consecu encia de
la exudación y secuestro de líquidos se traducirá e n una
disminución del volumen plasmático con hemoconcentr ación.
Generalmente en este caso al aporte se realiza con soluciones
cristaloides isotónicos a dosis de 4 Ml/Kg de peso por cada
1% de superficie quemada para restablecer el volume n
extracelular eficaz por formula de Parkland. [8][9]
Posterior a sufrir quemadura grave se observa una
depresión de la función miocárdica. Esta depresión se
presenta de manera precoz afectando a ambos ventríc ulos, la
hipovolemia por choque postquemadura es la responsa ble de la
caída del gasto cardiaco, la reanimación hídrica me jorara
esta disfunción pero no será suficiente en las prim eras horas
para retornar el gasto cardiaco a la normalidad. [6 ][11]
En pacientes con un 70% de superficie corporal quemada
ocasionalmente se presentara insuficiencia cardiaca
izquierda, puede ocurrir insuficiencia cardiaca con gestiva la
cual suele presentarse a las 24 hrs o entre el 3° y 7° día.
[11]
La secreción inadecuada de Hormona Antidiuréti ca
influirá considerablemente en la depresión del mioc ardio, a
10
su vez un descenso del gasto cardiaco, simultáneo c on un
incremento de las resistencias periféricas y vasopr esina,
donde esta ultima tendrá un aumento de 5 veces su v alor
basal, permaneciendo un lapso aproximado de 5 días. [6]
La piel quemada produce a su vez glicoproteína s toxicas
que reducen a su vez la contractilidad miocárdica. En las
fases de hipermetabolismo habrá aumento de níquel e ndógeno el
cual puede producir vasoconstricción coronaria e is quemia
miocárdica. [6][11]
Se presentaran eventos arrítmicos no en todos los c asos
a excepción de quemaduras por electricidad, el uso de
digitalicos y diuréticos precipitaran la aparición de estas.
El infarto agudo al miocardio, miocarditis o endoca rditis
generalmente se presentaran tardíamente en estos pa cientes
por presencia de focos sépticos. [7]
Todo esto se traducirá clínicamente en el paciente con
hipotensión arterial, taquicardia, reducción de pre sión
venosa central, hipoalbuminemia, reducción de flujo sanguíneo
histico, disminución de perfusión parenquimatosa, e ctasia
circulatoria por hemoconcentración con tendencia a la
trombosis, coagulación intravascular diseminada,
posteriormente fibrinólisis, lisis y atrapamiento d e glóbulos
rojos, oliguria consecutiva a disminución de filtra ción
11
glomerular con elevación moderada de la retención d e
catabolitos nitrogenados, shock hipovolemico grave con
hipopotasemia inicial, con una hiperpotasemia secun daria que
puede agravar cuadro clínico. [6][7]
Después de la reanimación con éxito en las primeras 24-
48 horas después de una quemadura, la gran cantidad de
mediadores inflamatorios y citocinas liberadas, cam bia la
respuesta cardiovascular en el síndrome de respuest a
inflamatoria clásica sistémica, que se manifiesta p or aumento
del gasto cardíaco y la reducción de la resistencia vascular
sistémica y refleja una marcado aumento de la tasa
metabólica. Las consecuencias de esto son important es. Las
manifestaciones de respuesta síndrome inflamatorio son
idénticas a los observados en la sepsis. Además, el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica es la causa pri ncipal de
la hipermetabolismo manifestado por el paciente que mado
grave.[11][15][16]
El efecto en los parámetros hematológicos y de
coagulación dependerá de la magnitud de la quemadur a y el
tiempo de la lesión. [6][16]
Inmediatamente después de la lesión, aumenta el niv el de
hematocrito y permanece elevado durante las primera s 48 horas
y no se puede utilizar como un parámetro significat ivo de
12
reanimación. La anemia es característica se produc e durante
las semanas de la atención a la lesión. Durante la
reanimación de los pacientes con quemaduras graves y
moderadas, el recuento de plaquetas por lo general disminuye.
El recuento de plaquetas vuelve a un nivel normal a l final de
la primera semana y permanece en este nivel al meno s que se
presenten complicaciones como sepsis o disfunción o rgánica
múltiple. [7]
El pulmón está en riesgo en pacientes con quemadura s
cutáneas, incluso en ausencia de una lesión por inh alación.
Los mecanismos involucrados incluyen los efectos de la
quemadura, mediadores liberados, complicaciones de la
terapia de quemaduras, y la infección. El edema se produce
incluso en el pulmón que no ha sido directamente pe rjudicado.
La presión oncótica del plasma se reduce por la pér dida de
proteínas plasmáticas, tanto en el tejido quemado y normal, y
la hipertensión pulmonar se ha detectado en las pri meras 24-
36 h después de la quemadura. Estos factores dispo nen al
pulmón a un edema pulmonar. Los pacientes con mayor riesgo de
lesión pulmonar son los que tienen la inhalación de humo y
quemaduras graves combinados. Daño pulmonar inicia l se ve
agravado por la manipulación de herida, postración en cama
13
durante días y semanas, dando lugar a bacteriemia y sepsis
pulmonar. [7] [15]
La incidencia de insuficiencia renal aguda en pacie ntes
quemados varía de 0,5% a 38%, dependiendo principal mente de
la gravedad de la quemadura. La tasa de mortalidad asociada
es consistentemente alta (73 - 100%). Se presentara por
reducción del flujo sanguíneo renal secundario a hi povolemia
y disminución del gasto cardíaco. Los niveles elev ados de
catecolaminas, la angiotensina, la aldosterona, y p rovocar
vasoconstricción sistémica vasopresina y pueden con tribuir a
la insuficiencia renal. Otros mecanismos para la
insuficiencia renal incluyen los efectos nefrotóxic os de las
drogas, la mioglobina, y la sepsis. [7]
EL estado hipermetabólico aumenta en proporción a l a
gravedad de las lesiones por quemadura. Los primero s estudios
sugirieron que la tasa metabólica podría duplicarse en los
pacientes con quemaduras del 60% superficie corpora l total.
Estudios recientes han demostrado aumentos menores en la tasa
metabólica, y esto se ha atribuido a la herida, a p rincipios
de la escisión y el aumento del uso de antimicrobia nos
tópicos, que disminuyen la colonización bacteriana. [11]
La temperatura ambiente tiene un efecto importante sobre
la tasa metabólica en pacientes quemados. Un estud io de
14
pacientes con una media de tamaño de la quemadura d el 44%
superficie corporal total mostró que los pacientes a
temperatura ambiente termoneutral (28 - 32 grados
centígrados) tenían tasas metabólicas 1,5 veces los de los
controles de pacientes no quemados. Sin embargo, cu ando la
temperatura ambiente se redujo a 22 – 28 grados cen tígrados,
la tasa metabólica aumenta en proporción al tamaño de la
quemadura. Por lo tanto la temperatura ambiente a menor que
el rango termoneutral se debe evitar, ya sea en la unidad de
quemados o en la sala de operaciones, para minimiza r los
aumentos en la tasa metabólica. [7]
Mecanismos postulados para explicar el aumento en el
metabolismo incluyen la liberación de mediadores
inflamatorios, los mediadores hormonales, la pérdid a de
calor, y la translocación bacteriana de la quemadur a o el
intestino. [7]
Otros efectos fisiopatológicos de las quemaduras g raves
se ven en la función inmune donde existe un declive , la
presencia de tejido desvitalizado en la quemadura c oloca el
paciente quemado en un riesgo considerable para la infección
de la herida y sepsis sistémica. [7]
Los cambios fisiopatológicos que ocurren después d e la
lesión térmica alteran los parámetros farmacocinéti cas como
15
la absorción, biodisponibilidad, unión a proteínas, volumen
de distribución y eliminación. El alcance de estos cambios
depende de la magnitud de la lesión y el tiempo ent re la
administración de drogas y lesiones. [7]
Después de la fase de reanimación inicial, el gas to
cardíaco aumenta en el estado hipermetabólico se de sarrolla.
Esto aumenta el flujo sanguíneo a los riñones y el hígado y
con ello el aclaramiento de la droga. [7]
Los agentes anestésicos. La elección del agente vo látil
no parece influir en el resultado de la anestesia p ara la
cirugía de quemaduras. La experiencia con halotano ,
enflurano, isoflurano es extensa, pero la selección de un
agente en particular no tiene por qué ser influenci ada por la
presencia de una lesión por quemadura. Debido a su rápido
inicio y la falta de sabor irritante el sevoflurano puede
ofrecer ventajas como un agente para la inducción d e la
anestesia inhalada en niños o adultos con vías resp iratorias
anormales. [7]
Varios agentes intravenosos se han dado con éxito a
pacientes con quemaduras. La ketamina tiene la ven taja de
mantener una hemodinámica estable y analgesia, se h a
utilizado ampliamente como el principal agente para la
anestesia general y analgesia para los cambios de a pósito.
16
Su mayor inconveniente es su tendencia a producir r eacciones
disociativas. En el paciente hemodinámicamente ine stable,
etomidato, tiopental o propofol es una alternativa razonable
a la ketamina para inducir la anestesia. [7]
Independientemente de la elección del agente de
inducción o el mantenimiento, la necesidad de admin istrar
opioides suplementario es importante. Los pacient es
experimentan dolor intenso y por lo general requier en grandes
dosis de opioides para estar cómodo, incluso en la ausencia
de procedimientos de circulación o quirúrgico. Por otra
parte, debido a que habitualmente reciben opioides como parte
de su cuidado diario, se convierten en resistentes a estos
fármacos. [7]
El paciente quemado tendrá a bien necesidad de
reposición de líquidos como tratamiento inicial,
posteriormente habrá necesidad de realizar tratamie ntos más
agresivos y resolutivos, de los cuales los realizad os dentro
del área quirúrgica son Balneoterapias, escarotomia s,
escarectomias, amputaciones, por ultimo TAI.[14][19 ]
17
Los opiodes son drogas semejantes al opio o a l a Morfina
en sus propiedades, son potentes analgésicos, pero poseen
además muchas otras propiedades farmacológicas, int eractúan
con varios subtipos de receptores denominados: µ(mu);
k(kappa); d (delta); sigma y e (épsilon). Comparten muchas
propiedades con los péptidos opiodes endógenos: enc efalinas,
endorfinas y dinorfinas, que son analgésicos natura les que
están presentes en el sistema nervioso central (SNC ) de todos
los vertebrados. [23,24]
Los alcaloides del opio, pueden ser divididos
químicamente en dos grupos: derivados fenantrenicos y
derivados benzilisoquinolicos, que son hipnoanalges icos
naturales que poseen acción estimulante del musculo liso e
hipnoanalgesia. Los semisinteticos que poseen activ idades
antitusígenas, y los sintéticos que poseen acciones
especiales sobre analgesia y en los encontramos al fentanil y
sufentanil. [23, 24,25]
Los opiodes poseen gran poder analgésicos con respu esta
clínica importante en casi todas las situaciones de dolor
cualquier tipo, intensidad y localización, actúan
principalmente a nivel de SNC afectando al sistema aferente
conductor de la información y el sistema eferente m odulador
de la transmisión. Pueden causar disforia a una pri mera dosis
18
y en repetición euforia que se caracterizara por se dación
ansiolisis y sensación de bienestar. Poseen algunas acciones
sobre el centro termorregulador, en el hombre se pr oduce una
ligera hipotermia con dosis terapéuticas únicas y p uede
aumentar con dosis altas y crónicas. [24, 25]
Los opiodes actúan en el hipotálamo inhibiendo la
liberación de hormona liberadora de gonadotrofinas y de
factor liberador de corticotrofina (CRF), con lo cu al
disminuyen las concentraciones circulantes de horm ona
luteinizante (LH), hormona folículo estimulante (FS H),
corticotrofina, y b- endorfina, éstas dos últimas d erivan del
mismo precursor y se liberan simultáneamente, a par tir de los
corticotrofos de la hipófisis. Producen constricció n pupilar
(miosis), en casos de intoxicación la pupila es usu almente
puntiforme por la intensa miosis, constituyendo un signo
patognomónico de esta intoxicación .Con dosis
suprafarmacológicas suelen observarse convulsiones. Producen
una clara y permanente depresión de la respiración, por
acción directa sobre el centro respiratorio. Suprim en el
efecto penoso de la sensación de disnea, que padece n algunos
pacientes, por acción central. Inhibic ión del
centro de la tos, pueden provocar broncoconstricció n,
probablemente por liberación de histamina. Del mism o modo que
19
la apomorfina, la morfina y derivados producen frec uentemente
vómitos, y estado nauseoso. [25]
Con dosis clínicas de morfina, se observan muy poco s
efectos sobre la presión arterial, frecuencia, y ri tmo
cardíaco, en cambio las mismas dosis son capaces de producir
vasodilatación arteriolar, con disminución de la re sistencia
periférica e inhibición de los reflejos barorrecept ores.
Reducen la actividad gástrica, incrementan el tono del antro
pilórico y primera porción del duodeno, retardando
marcadamente, hasta en 12 hs. el vaciamiento gástri co.
Provocar dificultad en la micción, provocan usualme nte
vasodilatación, lo que ocasiona rubicundez, sobre t odo en la
cara. [23, 25]
La distribución de la morfina se hace rápidame nte y se
concentra en el hígado, bazo, pulmones, riñón, músc ulo
estriado, y cerebro. No hay acumulación en los teji dos y a
las 24 hs. la concentración es muy pequeña. La meta bolización
es hepática y se hace a través de glucuronoconjugac ión y
sulfoconjugación, estos conjugados inactivos se enc uentran en
orina, y bilis. La excreción se realiza por vía ren al,
principalmente, sobre todo las formas conjugadas, a unque
también lo hacen pequeñas cantidades de morfina act iva. El
20
90% de una dosis de morfina, se elimina en 48 hs. y el
principal mecanismo es la filtración glomerular. [2 5]
Fentanilo: se sintetizo en 1960, su potencia es de 50 a
100 veces mayor que la morfina. La analgesia esta m ediada por
receptores µ y produce una analgesia profunda dependiente de
la dosis, su principal efecto adverso es el prurito
principalmente en cara, depresión respiratoria y tó rax
leñoso. Su extrema solubilidad en lípidos, le permi te cruzar
membranas biológicas y llegar rápidamente a órganos altamente
perfundidos como cerebro, corazón y pulmón. Su dosi s
terapéutica es entre los 3 a 6 mcg/kg/peso, con un inicio de
acción de los 4 a 6 minutos, y duración terapéutica de 4 a 6
hrs. [25]
Sufentanil : Es un analgésico opioide altamente potente, (7-10
veces más potente que Fentanil en el hombre) con un a alta
proporción de seguridad (DL50 /DE50 para el nivel m ás bajo de
analgesia) esta proporción es más alta que para Fen tanil y
para la morfina. Posee un rápido comienzo de acción . La
limitada acumulación y la rápida eliminación de los tejidos
permiten una recuperación rápida. La profundidad de la
analgesia depende de la dosis y puede adaptarse al nivel del
dolor del procedimiento quirúrgico. Puede producirs e rigidez
muscular, la cual también puede afectar los músculo s
21
torácicos, así como movimientos mioclónicos no epil épticos.
Puede producirse bradicardia y posiblemente asistol ia si el
paciente ha recibido una insuficiente cantidad de
anticolinérgicos o cuando se combina con relajantes
musculares no vagolíticos. [25]
1.2 ANTECEDENTES
La unidad de quemados del estado de Chihuahua surge de
la propuesta de una fundación no lucrativa conocida en
nuestro país como fundación Michou y Mau creada por Virginia
Sendel quien después de una trágica pérdida quizá r emediable
decide crear esta fundación. Al saber de las necesi dades e
índice de quemaduras sufridas en el estado de chihu ahua
propone al gobierno del estado la creación de un ce ntro
especializado en atención a esta problemática, el g obernador
Lic. José Reyes Baeza Terrazas en conjunto con la f undación
inauguran la unidad de quemados el día 27 de Septie mbre del
2006, las instalaciones de la unidad se encuentran en el
sexto piso del Hospital General “Salvador Zubirán A nchondo”,
la cual tiene un total de 6 cuartos aislados, 2 áre as para
Balneoterapia, 1 quirófano, 1 área de Ceye, central de
Enfermería, y vestidores. El día 28 de Noviembre de l 2006 da
inicio de actividades e ingresó el primer paciente con gran
porcentaje de quemaduras. La fundación con ayuda de Hospital
22
Shriners Galveston proporciona cursos de actualizac ión en
quemaduras a médicos encargados de la unidad, y apo ya a la
institución recibiendo traslados para manejo tercer nivel,
desde su inicio se han trasladado un total de 5 pac ientes en
su totalidad niños, se ah recibido donación de piel
cadavérica en 3 ocasiones por California USA. En el trascurso
de los 3 años de vida de esta Unidad se ha atendido un
aproximado de 178 pacientes gran quemados, de los c uales se
ha tenido un total de 24 descensos.
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En lo que respecta a la patología y sus cambios
hemodinámicos durante procedimientos anestésicos qu irúrgicos
no se tiene bien estudiado el uso por vía intraveno sa de
Sufentanil en estos pacientes.
¿El Sufentanil nos proporciona mejor estabilidad he modinámica
durante los procedimientos quirúrgicos en los pacie ntes con
quemaduras graves?
1.4 JUSTIFICACIÓN
Dada la importancia de las lesiones por quemaduras y
sus complicaciones hemodinámicas, es importante rea lizar un
estudio del comportamiento hemodinámico del pacient e durante
el periodo transoperatorio utilizando en forma comp arativa
dos fármacos opiodes que nos brindan estabilidad
23
hemodinámica, analgesia y sedación del mismo, lo c ual nos
dará la pauta para ofrecer un mejor control en la h emodinámia
del paciente durante el procedimiento quirúrgico pa ra así
tomar las decisiones terapéuticas más adecuadas y o portunas,
tratando de disminuir la morbilidad y mortalidad de l
padecimiento, sin contar los beneficios en el coste
hospitalario y de salud pública que resulten.
De forma rutinaria se utilizan opiodes debida a la
rápida administración y disponibilidad, son base fu ndamental
del tratamiento del dolor agudo del quemado, la mor fina,
fentanilo y meperidina son los fármacos de primera elección,
el uso de ketamina en paciente quemado ha sido util izada con
resultados muy efectivos en estos pacientes por sus
propiedades analgésicas, por potenciar a otro fárma co,
estabilidad hemodinámica y por mantener la ventilac ión
espontanea e inducir anestesia disociativa, el uso de
benzodiacepinas, relajantes musculares, fármacos de inducción
y agentes volátiles podrán utilizarse para tanto pa ra la
inducción y mantenimiento de la anestesia.
Debido a los altos costos que produce la estancia
hospitalaria del paciente gran quemado, a la necesi dad de
aseos quirúrgicos, fármacos para control de dolor, y
necesidad de mantener un estado hemodinámico establ e, nace
24
la necesidad de realizar un estudio administrando S ufentanil
en estos pacientes durante sus procedimientos, teni endo
conocimiento que este fármaco es un analgésico más potente
que fentanil, tiene menor costo y proporciona mayor
estabilidad hemodinámica.
1.5 HIPÓTESIS
Hipótesis nula: Con el uso de sufentanil los parámetros
fisiológicos en pacientes quemados no sufren modifi caciones
importantes en la estabilidad hemodinámica, durante el
periodo preoperatorio, transoperatorio y postoperat orio.
Hipótesis alternativa: con el uso de sufentanil los
parámetros fisiológicos en pacientes quemados si su fren
modificaciones importantes en la estabilidad hemodi námica,
durante el periodo preoperatorio, transoperatorio y
postoperatorio.
1.6 OBJETIVO GENERAL
Demostrar que el Sufentanil proporciona mejor
estabilidad hemodinámica en pacientes críticamente quemados
en comparación al Fentanil.
25
1.7 OBJETIVO ESPECIFICO
*Comparar los beneficios que proporciona el Sufenta nil y
fentanil en la estabilidad hemodinámica durante los
procedimientos quirúrgicos en los pacientes crític amente
quemados
*Medir la estabilidad hemodinámica basándose en los
parámetros fisiológicos, mediante cuantificación de presión
arterial, frecuencia cardiaca, presión venosa centr al,
saturación de oxigeno.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1 Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado
2.2 Universo de estudio: Unidad de Quemados del Hospital
General “Salvador Zubirán Anchondo” de la Ciudad de
Chihuahua.
2.3 Unidad de estudio: pacientes que hayan sufrido algún tipo
de quemadura que involucre una superficie corporal total de
30% a más y sean sometidos a algún procedimiento qu irúrgico
2.4 Límite de tiempo : Del 1° de Octubre del 2009 al 28 de
febrero de 2011
Ensayo clínico. Comparación entre dos grupos de pac ientes,
cambios hemodinámicas tensión arterial y frecuencia cardiaca
26
utilizando Fentanil contra Sufentanil en pacientes con
quemaduras de 30% o más de superficie corporal tota l
quemada, con confirmación por monitoreo preoperator io,
transoperatorio por medición de tensión arterial y
frecuencia cardiaca. Se compararán tiempo de estanc ia
transoperatoria, cambios hemodinámicas, patologías agregadas
y complicaciones. Las actividades del presente Prot ocolo
estarán coordinadas por medico Anestesiólogo respon sable de
la unidad de quemados y por el Investigador a travé s del
Médico Residente tesista. Los materiales que se emp learán
serán los disponibles en el Hospital, de no haberlo s serán
comprados por médico residente responsable. Los pac ientes y
la administración del medicamento serán elegidos
aleatoriamente. Todos serán inducidos con Midazolam a dosis
de 100 Mcg/Kg, ketamina a Dosis subanalgesica 0.3 M g,
Propofol 1 Mg/Kg, Sufentanil a 0.3 Mcg/Kg dosis de
impregnación y de ser necesario bolos de 5 Mcg, o F entanil a
3 Mcg/Kg impregnación con bolos de 50 Mcg, y Sevofl orane a 1
CAM, con flujos bajos de O2 y Aire. Los gastos hosp italarios
serán aquellos generados en la cuenta del paciente y se
calcularán de acuerdo al Servicio de Trabajo Social de la
Institución
27
2.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de Inclusión
• Mayores de 18 años de edad
• Sexo indistinto
• ASA II-III
• Choque hipovolemico grado 1 a 2
Criterios de Exclusión
• Pacientes embarazadas
• Cuando exista alguna contraindicación para la aplic ación
de estos fármacos
• Pacientes con uso de alfa adrenérgicos para tratami ento
de alguna patología
Criterios de Eliminación
Paciente que presente una complicación durante even to
anestésico como Evento vascular cerebral, Infarto a gudo al
miocardio
28
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLE
Variables Independientes
Variable Definición Indicador Medición
OPIODES Es un analgésico derivado del opio altamente potente, sus principales efectos terapéuticos son en el sistema nervioso central y medula espinal, sus principales efectos son analgesia, sedación, cambios afectivos, depresión respiratoria, nausea, vomito, prurito, además de cambios endocrinos, urinarios y autónomos. Actúan como agonistas de receptores µ1, µ2, δ, ε, κ, σ. Tiene una gran potencia, más rápida iniciación de acción, y una más corta duración de acción. Mayor solubilidad en los lípidos comparado con la morfina siendo más fácil el paso a través la barrera hematoencefálica resultando en una mayor potencia y una más rápida iniciación de acción.
1.Sufentanil 2.Fentanil
Cualitativa
binomio
29
Variables Dependientes Variable Definición Indicado
r Medición
PRESIÓN ARTERIAL
Resultante de la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias cada vez que el corazón se contrae. Depende de la distensibilidad de las arterias, volumen de eyección, resistencia vascular, volemia y gasto cardiaco. Valor normal es entre 120/80 MmHg por arriba de estos rangos 140/90 entra en estudio para hipertensión, debajo de 90/50 hipotensión.
MmHg Numérica continua
FRECUENCIA CARDIACA
Se define la frecuencia cardiaca como las veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo. Es modificado por el estado clínico del paciente, estado hemodinámica, sepsis, temperatura, actividad física, problemas cardiacos. Se expresa como Bradicardia cuando es menor de 50 latidos en un minuto y taquicardia cuando es por arriba de 100 pulsaciones.
FC x’ Numérica continua
SATURACIÓN DE O2
Medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.
% Numérica continua
30
Variables de Control
Variable Definición Indicador Medición
Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha del estudio.
Años Numérica continua
Índice de Masa Corporal (IMC)
Asociación entre la masa (peso) y la talla de un individuo obtenido de la división del peso entre el cuadrado de la talla.
Kg/m2 Numérica continua
Género Características fenotípicas masculinas o femeninas del paciente.
1.Masculino
2.Femenino
Cualitativa binomial
Comorbilidad Estados patológicos con diagnóstico previo al ingreso del paciente diferente a la patología quirúrgica objeto de estudio.
1.SI
2.NO
Cualitativa binomial
2.8 PROCEDIMIENTO
1. Pacientes que al ingresar al servicio cumplieron co n los
criterios requeridos.
2. Se lleno consentimiento informado por el paciente s i se
encontraba consciente, de no ser así este fue llena do por
el familiar o tutor.
3. Se brindo el manejo habitual a cada paciente, de ac uerdo a
las características propias de cada uno.
31
4. Se asigno el grupo de estudio de acuerdo a hoja
aleatorizada.
5. Se observaron y registraron los valores estudiados (que
marca el monitor de máquina de anestesiología) (Fre cuencia
cardiaca, presión arterial no invasiva, saturación)
obtenidas durante el periodo preoperatorio,
transoperatorio y postoperatorio.
6. Se registraron las complicaciones que se vayan agre gando
al cuadro clínico inicial encontrado y los hallazgo s.
7. Se realizo un formato para registro y control de lo s
pacientes incluidos en estudio de investigación.
2.9 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La información será capturada en una base de datos en
EXCEL y posteriormente analizada en el programa est adístico
EPIINFO. Se obtendrán medidas de frecuencia, resume n y
dispersión. Para comparación de pruebas de hipótesi s se
realizara Chi cuadrada, T de Studen dependiendo el tipo de
variable, y como valor para establecer significanci a
estadística se utilizara p <0.005.
3. RESULTADOS
32
Durante el periodo de estudio se incluyeron un tota l de
62 pacientes, de los cuales 40 corresponden al grup o 1
(Fentanil) y 22 al grupo 2 (Sufentanil). De acuerdo al sexo
el género que mas predomino el grupo 1 fueron 65% h ombres y
en el grupo 2 86.4% también fueron hombres. Sin emb argo no
existió diferencia significativa entre el sexo y el grupo de
estudio. X 2= 3.2026 y p= 0.07 (Tabla 1, grafica 1).
Tabla 1. Distribución por género y grupo de estudio
Grafica 1. Distribución por género y grupo de estud io.
0
5
10
15
20
25
30
FEMENINO MASCULINO
FENTANIL
SUFENTANIL
SEXO GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL n % n %
FEMENINO 14 65.0 3 13.6 MASCULINO 26 35.0 19 86.4
TOTAL 40 100.0 22 100.0
33
De acuerdo al grupo de edad, en el grupo 1 el 32.5% se
encontraron entre 19 y 29 años y en el grupo 2 el 4 0.9% se
encontraron entre las mismas edades. Sin embargo no existió
diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de
edad y el grupo de estudio. T=1.4031 y p=0.1657 (Ta bla 2 y
Grafica 2).
Tabla 2. Distribución por Grupo de Edad y Grupo de Estudio
Grafica 2. Distribución por Grupo de Edad y Grupo d e Estudio
0
2
4
6
8
10
12
14
19 - 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
NÚ
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
GRUPO DE EDAD
FENTANIL
SUFENTANIL
GRUPO EDAD GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL n % n %
19- 29 13 32.5 9 40.9 30- 39 7 17.5 7 31.8 40- 49 10 25.0 1 4.5 50- 59 2 5.0 5 22.7 60- 69 6 15.0 0 0.0 70- 79 2 5.0 0 0.0 TOTAL 40 64.5 22 35.5
MEDIA Y DE 40.9±16.05 35.3±13.2 PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P Estadístico T = 1.4031
Valor p= 0.1657
34
De acuerdo al grupo de IMC, en el grupo 1 el 27.5% se
encontraron entre 24 a 28 y en el grupo 2 el 27.2% se
encontraron entre 24 a 26. Sin embargo no existió d iferencia
estadísticamente significativa entre el grupo de IM C y el
grupo de estudio. T=0.7751 y p=0.4413 (Tabla 3 y Gr afica 3).
Tabla 3. Distribución por Grupo de IMC y Grupo de E studio
IMC GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL n % n %
18- 20 1 2.5 0 0.0 20.1 - 22 4 10.0 3 13.6 22.1 - 24 5 12.5 3 13.6 24.1 - 26 11 27.5 6 27.2 26.1 - 28 11 27.5 2 9.0 28.1 - 30 3 7.5 5 22.7 30.1 - 32 4 10.0 1 4.5 32.1 - 34 1 2.5 1 4.5 34.1 - 36 0 0.0 0 0.0 36.1 - 38 0 0.0 0 0.0 38.1 - 40 0 0.0 1 4.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 25.9±3.20 26.6±4.17
PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T = 0.77 Valor p= 0.44
35
Grafica 3. Distribución por Grupo de IMC y Grupo de Estudio
De acuerdo a las comorbilidades presentes, en el gr upo 1
el 16% la presentaron y en el grupo 2 el 8% la pres entaron.
Sin embargo no existió diferencia estadísticamente
significativa entre las comorbilidades y el grupo d e estudio.
X2= 1.0043 y p= 0.316 (Tabla 4 y Grafica 4).
Tabla 4. Distribución por comorbilidad y Grupo de E studio
0
2
4
6
8
10
12
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
IMC
FENTANIL
SUFENTANIL
COMORBILIDAD GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL n % n %
SI 13 32.5 10 45.5 NO 27 67.5 12 54.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0
36
Grafica 4. Distribución por comorbilidad y Grupo de Estudio
De acuerdo a la TA media basal, en el grupo 1 el 30 %
presentaron medias entre 91-100 MmHg y en el grupo 2 el 50%
presentaron medias iguales. Sin embargo no existió diferencia
estadísticamente significativa entre la TA media ba sal y el
grupo de estudio. T= o.9570 y p=0.3424 (Tabla 5 y G rafica 5).
0
5
10
15
20
25
30
SI NO
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
COMORBILIDAD
FENTANILO
SUFENTANIL
37
Tabla 5. Distribución por TA media basal y Grupo de Estudio
Grafica 5. Distribución por TA media basal y Grupo de Estudio
0
2
4
6
8
10
12
70-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121-130 131-140
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
TA mmHg
FENTANIL
SUFENTANIL
TA MEDIA BASAL GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
70- 80 3 7.5 3 13.6 81- 90 10 25 4 18.1
91- 100 12 30 11 50 101- 110 8 20 2 9.09 111- 120 6 15 2 9.09 121- 130 0 0.0 0 0.0 131- 140 1 2.5 0 0.0
TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 97.2±13.3 93.7±11.6
PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T = 0.9570 Valor p= 0.3424
38
De acuerdo a la frecuencia cardiaca basal, en el gr upo 1
el 32.5% presentaron Fc basal entre 81-90x´ y en el grupo 2
el 27.2% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que
no existió diferencia estadísticamente significativ a entre la
Frecuencia cardiaca basal y el grupo de estudio. T = 1.5434
y p= 0.1280 (Tabla 6 y Grafica 6)
Tabla 6. Distribución por FC media basal y Grupo de Estudio
Grafica 6. Distribución por FC media basal y Grupo de Estudio
0
5
10
15
20
50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
FC Latido por minuto
FENTANIL
SUFENTANIL
FC MEDIA BASAL GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL n % N %
50- 60 1 2.5 1 4.5 61- 70 2 5 4 18.1 71- 80 2 5 3 13.6 81- 90 13 32.5 6 27.2
91- 100 16 40 4 18.1 101- 110 6 15 4 18.1
TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 91.20±10.73 86.04±15.43
PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T =1.5434 Valor p= 0.1280
39
De acuerdo a la saturación basal, en el grupo 1 el 60%
presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2 el 54.5%
la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que no existió
diferencia estadísticamente significativa entre la saturación
basal y el grupo de estudio. T= 1.0367 y p= 0.304 (Tabla 7 y
Grafica 7.
Tabla 7. Distribución por saturación basal y Grupo de Estudio
Grafica 7. Distribución por saturación basal y Grup o de Estudio
0
5
10
15
20
25
89-91 92-94 95-97 98-100
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
SATURACION DE OXIGENO
FENTANIL
SUFENTANIL
SPO2 BASAL MEDIA GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
89- 91 2 5 3 13.6 92- 94 5 12.5 2 9.09 95- 97 24 60 12 54.5
98- 100 9 22.5 5 22.7 TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 95.92±2.01 95.2±2.91 PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P Estadístico T =1.0367
Valor p= 0.3040
40
De acuerdo a la TA media transoperatoria, en el gru po 1
el 32.5% presentaron medias entre 81 a 90 MmHg y e n el grupo
2 el 27.2% presentaron medias iguales. Sin embargo no existió
diferencia estadísticamente significativa entre la TA media
transoperatoria y el grupo de estudio. T= 0.6015 y p=
0.5498 (Tabla 8 y Grafica 8).
Tabla 8. Distribución por TA media trans. Y Grupo d e Estudio
Grafica 8. Distribución por TA media trans. Y Grupo de Estudio
0
2
4
6
8
10
12
14
50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
TA MmHg
FENTANIL
SUFENTANIL
TA MEDIA TRANS GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
50- 60 1 2.5 1 4.5 61- 70 2 5 1 4.5 71- 80 5 12.5 3 13.6 81- 90 13 32.5 6 27.2
91- 100 12 30 3 13.6 101 - 110 4 10 5 22.7 111 - 120 3 7.5 3 13.6
TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 90.3±13.3 92.6±16.0
PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T =0.6015 Valor p= 0.5498
41
De acuerdo a la frecuencia cardiaca transoperatoria , en
el grupo 1 el 32.5% presentaron Fc transoperatoria entre 91 a
100 x´ y en el grupo 2 el 22.7% la presentaron entr e 81 a
90x´. Sin embargo no existió diferencia estadística mente
significativa entre la Frecuencia cardiaca basal y el grupo
de estudio. T=1.0454 y p= 0.3000 (Tabla 9 y Graf ica 9)
Tabla 9. Distribución por FC trans. Y Grupo de Estu dio
Grafica 9.Distribución por FC trans. Y Grupo de Est udio
0
2
4
6
8
10
12
14
50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
FC latido x minuto
FENTANIL
SUFENTANIL
FC TRANSOPERATORIA GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
50- 60 1 2.5 2 9 61- 70 3 7.5 4 18.1 71- 80 7 17.5 3 13.6 81- 90 9 22.5 5 22.7
91- 100 13 32.5 3 13.6 101- 110 6 15 4 18.1 111- 120 1 2.5 1 4.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 88.6±12.5 84.6±16.6
PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T = 1.0454 Valor p=0.3000
42
De acuerdo a la saturación transoperatoria, en el g rupo
1 el 55% presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2
el 54.5% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que
no existió diferencia estadísticamente significativ a entre la
saturación basal y el grupo de estudio. T= 1.0925 y p=
0.2790 (Tabla 10 y Grafica 10)
Tabla 10. Distribución por saturación trans. Y Grup o de
Estudio
Grafica 10. Distribución por saturación trans. Y Gr upo de Estudio
0
5
10
15
20
25
89-91 92-94 95-97 98-100
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
SATURACION DE OXIGENO
FENTANIL
SUFENTANIL
SPO2 TRANSOPERATORIA GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
89- 91 0 0.0 1 4.5 92- 94 2 5 1 4.5 95- 97 22 55 12 54.5
98- 100 16 40 8 36.3 TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 97.1±1.41 96.5±2.26 PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P Estadístico T = 1.0925
Valor p= 0.2790
43
De acuerdo a la TA media postoperatoria, en el grup o 1
el 40% presentaron medias entre 81 a 90 MmHg y en el grupo 2
el 36.3% presentaron medias iguales. Sin embargo no existió
diferencia estadísticamente significativa entre la TA media
basal y el grupo de estudio. T = 0.0958 y p= 0.9240 (Tabla 11
y Grafica 11).
Tabla 11. Distribución por TA media Post. Y Grupo d e Estudio
Grafica 11.Distribución por TA media Post. Y Grupo de Estudio
0
5
10
15
20
60-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
TA MmHg
FENTANIL
SUFENTANIL
TA MEDIA POST GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
60- 70 1 2.5 1 4.5 71- 80 4 10 2 9 81- 90 16 40 8 36.3
91- 100 10 25 4 18.1 101 - 110 4 10 3 13.6 111 - 120 5 12.5 4 18.1
TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 92.5±11.5 92.8±14.0
PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T = 0.0958 Valor p= 0.9240
44
De acuerdo a la frecuencia cardiaca postoperatoria, en
el grupo 1 el 27.5% presentaron Fc postoperatoria e ntre 91 a
100 x´ y en el grupo 2 el 27.2% la presentaron entr e 81 a
90x´. Sin embargo no existió diferencia estadística mente
significativa entre la Frecuencia cardiaca basal y el grupo
de estudio. T = 0.8613 y p= 0.3925 (Tabla 12 y Graf ica 12)
Tabla 12. Distribución por FC Post. Y Grupo de Estu dio
Grafica 12. Distribución por FC Post. Y Grupo de Es tudio
0
2
4
6
8
10
12
50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
FC latido por minuto
FENTANIL
SUFENTANIL
FC MEDIA POST GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
50- 60 1 2.5 1 4.5 61- 70 3 7.5 4 18.1 71- 80 7 17.5 3 13.6 81- 90 12 30 6 27.2
91- 100 11 27.5 4 18.1 101 - 110 5 12.5 3 13.6 111 - 120 1 2.5 1 4.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 88.9±12.0 85.9±15.6
PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T = 0.8613 Valor p= 0.3925
45
De acuerdo a la saturación postoperatoria, en el gr upo 1
el 55% presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2
el 63.6% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que
no existió diferencia estadísticamente significativ a entre la
saturación basal y el grupo de estudio. T = 1.2814 y p=
0.2050 (Tabla 13 y Grafica 13)
Tabla 13. Distribución por saturación trans. Y Grup o de
Estudio
Grafica 13. Distribución por saturación trans. Y Gr upo de Estudio
0
5
10
15
20
25
86-88 89-91 92-94 95-97 98-100
NU
ME
RO
DE
PA
CIE
NT
ES
SATURACION DE OXIGENO
FENTANIL
SUFENTANIL
SPO2 POST MEDIA GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
86- 88 0 0.0 1 4.5 89- 91 1 2.5 0 0.0 92- 94 1 2.5 1 4.5 95- 97 22 55 14 63.6
98- 100 16 40 6 27.2 TOTAL 40 100.0 22 100.0
MEDIA Y DE 96.9±1.57 96.3±2.45 PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P Estadístico T = 1.2814
Valor p= 0.2050
46
De acuerdo a la dosis inicial, en el grupo 1 el 37. 5% la
dosis inicial de acuerdo relación a µcg x kg/peso fue de 181
a 210 µcg y en el grupo 2 el 40.9% de la dosis inicial fu e
de 19 a 22 µcg. Sin embargo si existió diferencia
estadísticamente significativa entre la dosis inici al del
fármaco y el grupo de estudio. T = 23.9639 y p= 0.0000
(Tabla 14 y Grafica 14) (Tabla 15 y Grafica 15).
Tabla 14. Distribución por dosis inicial de fármaco y Grupo de Estudio
Grafica 14. Distribución por dosis inicial de fárma co y Grupo
de Estudio
0
2
4
6
8
10
12
14
16
150-180 181-210 211-240 241-270
num
ero
de
pa
cie
nte
s
Dosis en Mcg
FENTANIL
DOSIS INICIAL FENTANIL
N % 150 - 180 8 20 181 - 210 15 37.5 211 - 240 8 20 241 - 270 6 15 271 - 300 3 7.5
TOTAL 40 100.0 MEDIA Y DE 218.3±37.96
47
Tabla 15. Distribución por dosis inicial de fármaco y Grupo de Estudio
Grafica 15. Distribución por dosis inicial de fárma co y Grupo de Estudio
De acuerdo a la dosis subsecuente, en el grupo 1 el 30%
la dosis fue de 100 a 150 µcg y en el grupo 2 el 36.8% de la
dosis fue de 5 µcg. Sin embargo si existió diferencia
estadísticamente significativa entre la dosis inici al del
fármaco y el grupo de estudio. T =9.2006 y p= 0.000 0 (Tabla
16 y Grafica 16).
0
2
4
6
8
10
15-18 19-22 23-26 27-30
Nu
me
ro d
e p
aci
en
tes
Dosis en Mcg
SUFENTANIL
DOSIS INICIAL SUFENTANIL
n %
15- 18 3 13.6 19- 22 9 40.9 23- 26 6 27.2 27- 30 3 13.6 31- 34 1 4.5 TOTAL 22 100.0
MEDIA Y DE 22.9±4.57 PRUEBA DE HIPÓTESIS
Y VALOR P Estadístico T =23.9639
Valor p= 0.0000
48
Tabla 16. Distribución por dosis subsecuente de fár maco y Grupo de Estudio
Grafica 16. Distribución por dosis subsecuente de f ármaco y Grupo de Estudio
0
2
4
6
8
10
12
0 5 10 15 50 100 150 200 250
Nu
mero
de
pa
cie
nte
s
Dosis en Mcg
FENTANIL
SUFENTANIL
DOSIS SUBSECUENTE GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
0 0 0.0 3 13.6 5 0 0.0 8 36.3
10 0 0.0 7 31.8 15 0 0.0 4 18.1 50 6 15 0 0.0
100 12 30 0 0.0 150 12 30 0 0.0 200 7 17.5 0 0.0 250 1 2.5 0 0.0
TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 123.7±58.8 7.72±4.81
PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T =9.2006
Valor p= 0.0000
49
De acuerdo a la dosis total requerida del fármaco
durante los procedimientos, en el grupo 1 el 35% la dosis fue
de 200 a 250 µcg y en el grupo 2 el 31.8% de la dosis fue
de 31 A 35 µcg. Por lo que si existió diferencia
estadísticamente significativa entre la dosis inici al del
fármaco y el grupo de estudio. T = 22.9038 y p= 0.0 000 (Tabla
17 y Grafica 17) (Tabla 18 y Grafica 18).
Tabla 17. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo de Estudio
DOSIS TOTAL FENTANIL
N %
200 - 250 14 35 251 - 300 8 20 301 - 350 11 27.5 351 - 400 5 12.5 401 - 450 1 2.5 451 - 500 1 2.5
TOTAL 40 100.0 MEDIA Y DE 342.1±63.39
PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T = 22.90
Valor p= 0.00
50
Grafica 17. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo de Estudio
Tabla 18. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo de Estudio
0
2
4
6
8
10
12
14
200-250 251-300 301-350 351-400 401-450 451-500
Num
ero
de
pa
cie
nte
s
Dosis en mcg
FENTANIL
DOSIS TOTAL SUFENTANIL
N %
20- 25 6 27.2 26- 30 6 27.2 31- 35 7 31.8 36- 40 2 9 41- 45 0 0.0 45- 50 1 4.5 TOTAL 22 100.0
MEDIA Y DE 36.5±6.04 PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P
Estadístico T = 22.90
Valor p= 0.00
51
Grafica 18. Distribución por dosis total de fármac o y Grupo de Estudio
De acuerdo a la necesidad de uso de efedrina requer ida
durante el transoperatorio por descenso de tensión arterial
respecto a la basal, en el grupo 1 el 2.5% se utili zo y en el
grupo 2 el 4.5% requirió dosis de efedrina. Por lo que no
existió diferencia estadísticamente significativa e ntre el
uso de efedrina y el grupo de estudio. Con una X 2= 0.1872
y p= 0.665 (Tabla 19 y Grafica 19).
0
1
2
3
4
5
6
7
20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 45-50
Nu
mero
de
pa
cie
nte
s
Dosis en Mcg
SUFENTANIL
52
Tabla 19. Distribución por dosis de Efedrina y Grup o de Estudio
Grafica 19. Distribución por dosis de Efedrina y Gr upo de Estudio
De acuerdo a las complicaciones presentes durante e l
periodo transanestesico, en el grupo 1 el 2.5% pres ento
complicaciones durante el procedimiento y en el gru po 2 el
4.5% también las presento. Por lo que no existió d iferencia
estadísticamente significativa entre el uso de efed rina y el
grupo de estudio. Con una X 2= 0.1872 y p= 0.665 (Tabla 20
y Grafica 20).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
SI NO
Num
ero
de
pa
cie
nte
s
Efedrina
FENTANILO
SUFENTANIL
EFEDRINA GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
SI 1 2.5 1 4.5 NO 39 97.5 21 95.4
TOTAL 40 100.0 22 100.0
53
Tabla 20. Distribución por complicaciones y Grupo d e Estudio
Grafica 20. Distribución por complicaciones y Grupo de Estudio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
SI NO
Num
ero
de
paci
en
tes
Complicaciones
FENTANILO
SUFENTANIL
COMPLICACIONES GRUPO
FENTANIL SUFENTANIL N % N %
SI 1 2.5 1 4.5 NO 39 97.5 21 95.5
TOTAL 40 100.0 22 100.0
54
2. DISCUSIÓN
Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de
62 pacientes, de los cuales 40 correspondieron al g rupo 1
(Fentanil) y 22 al grupo 2 (Sufentanil). De acuerdo al sexo,
edad, peso, talla, IMC, estado físico, Diagnostico,
porcentaje y área de quemadura, tipo de cirugía, ti empo de
anestesia y tiempo quirúrgico no se encontraron dif erencias
significativas entre los grupos estudiados. De acue rdo a lo
estandarizado en este estudio respecto a los grupos
estudiados no se encontraron al igual diferencias e ntre el
estudio realizado ni los artículos de referencia se gún lo
mencionado en American burn association, national b urn
repository 2009 report.
De acuerdo a las comorbilidades presentes en los
pacientes estudiados, se encontró que en el grupo 1 el 16% la
presentaron y en el grupo 2 el 8% la presentaron si endo este
porcentaje expresado en pacientes con edades de ent re los 40
a 70 años, donde predominaban enfermedades crónicas como
Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial de las cu ales no se
observo existieran cambios importantes en la hemodi námia del
paciente.
55
Respecto a los parámetros fisiológicos basales que se
tomaron en cuenta para la medición del estado hemod inámico
del paciente no existió diferencia estadísticamente
significativa entre la tensión arterial media, frec uencia
cardiaca, saturación de oxigeno durante los periodo s
preoperatorio, transoperatorio, postoperatorio en l os que
fueron sometidos a estudio en el grupo de los fárma cos a
comparar. Por lo cual mantiene relación con otros e studios
donde se comparo estos fármacos para diversos proce dimientos
quirúrgicos anestésicos concluyendo así su eficacia en la
estabilidad hemodinámica del paciente.
En cuanto a la dosis inicial, en el grupo 1 el 37.5 % la
dosis inicial de acuerdo a relación µcg x kg/peso fue de 181
a 210 µcg y en el grupo 2 el 40.9% de la dosis inicial fu e
de 19 a 22 µcg. Por lo que se encontró existió diferencia
entre la dosis inicial del fármaco y el grupo de es tudio, ya
que las dosis fueron administradas en espejo tomand o en
cuenta la potencia de ambos fármacos.
De acuerdo a la dosis subsecuente, en el grupo 1 el 30%
la dosis fue de 100 a 150 µcg y en el grupo 2 el 36.8% de la
dosis fue de 5 µcg. En que se encontró que Sufentanil
requiere menor cantidad de dosis subsecuentes que F entanil lo
56
que comprueba que este medicamento tiene mayor pote ncial
analgésico. Referente a dosis total del medicamento se
encontró de igual manera que Sufentanil requiere me nor dosis
para mantener estabilidad hemodinámica y analgesia.
En cuanto a la necesidad de uso de efedrina requeri da
durante el transoperatorio por descenso de tensión arterial
respecto a la basal, solo se requirió dosis en un p aciente de
cada grupo lo cual demuestra la estabilidad de ambo s
medicamentos. De acuerdo a las complicaciones prese ntes
durante el periodo transanestesico, se presento vom ito biliar
en un paciente de cada grupo, sin encontrar otro ti po de
complicaciones durante este periodo.
La estancia hospitalaria promedio de estos paciente s fue
de entre un mes y medio a 4 meses, con complicacion es en
todos los pacientes de infecciones de piel por lo g eneral por
pseudomona entre otros, insuficiencia renal aguda e n el 65%
de los pacientes requiriendo hemodiálisis solo el 7 %
aproximadamente, de los pacientes estudiados fallec ieron 6
pacientes de los cuales fueron los de mayor porcent aje de
quemadura por complicaciones cardiacas y falla orgá nica
múltiple encontrándose correlación con estudios de referencia
57
BURNS, Critical care medicine y American burn ass ociation,
national burn repository 2009 report.
3. CONCLUSIÓN
Los resultados de este estudio demostraron que el Sufentanil
al igual que el Fentanil proporciona mejor estabili dad
hemodinámica en pacientes críticamente quemados som etidos a
procedimientos medico quirúrgicos.
Sin embargo cabe mencionar que aun cuando ambos man tienen una
estabilidad hemodinámica adecuada, el numero de dos is
subsecuentes y totales es menor con Sufentanil que con
Fentanil lo que genera un menor coste de medicament o
utilizado, así como la analgesia brindada por el me dicamento
se vio que los pacientes del grupo que se uso Sufen tanil
tenían una Escala visual algo lógica menor que los del grupo
de Fentanil
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