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Artritis Séptica
Universidad Autónoma de Nuevo LeónHospital Universitario “José E. González”
Departamento de Medicina InternaServicio de Reumatología
Dra. Med. Cassandra M. Skinner TaylorProfesora Adjunta de Reumatología
Introducción
• Definición– Invasión de la membrana sinovial por
microorganismos que usualmente se extiende dentro del espacio articular para producir infección de un espacio cerrado.
Introducción
• Epidemiología– Mortalidad 10-25%– Incapacidad permanente 25-50%– Incidencia
• 2-5/100 mil por año en poblacion general• 28-38/100 mil por año en pacientes con AR• 40-68/ 100mil por año en pacientes con protesis
– En poliartritis hay 8 veces más mortalidad.
Introducción
• Inmunocomprometidos– HIV, Diabéticos, uso inmunosupresores
• Edad• Enfermedad articular preexistente
– AR, OA, Artritis microcristalinas (Gota, CPPD)• Abuso de drogas• Procedimientos invasivos
– Artrocentésis, artroscopías, prótesis articulares.
FACTORES PREDISPONENTES
Etiología
MICROORGANISMO
• Staphylococcus ssp• Streptococcus ssp• Neisseria gonorrhoea• Haemophilus influenzae• Gram negativos• Micobacterias, hongos
ADULTOS NIÑOS
35 27 10 16 50 8 <1 **** 5 9 <1 <1
Localización
ARTICULACIONES MAS AFECTADAS
• Rodillas 55%• Cadera 11%• Tobillo 8%• Hombro 7%• Carpo 7%
Evaluación
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
• Historia Clínica• Exploración Física• Paraclínicos• Artrocentésis• Bacteriología• Radiología
Evaluación
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• GONOCOCCICA– Poliartritis migratoria, fiebre, tenosinovitis y lesiones
vesicopustulares
• NO GONOCOCICA– Inicio súbito, dolor e inflamación articular, limitación
de movimiento, 80% monoarticular posición antálgica
Paraclínicos
ARTROCENTESIS (Líquido sinovial)
• Aspecto purulento• Recuento celular 50,000• Gram (+) 50-75% pmn
Paraclínicos
CULTIVO
• CULTIVO (+) 85-95%– Gonocócicas: Thayer Martin y Agar Chocolate
– Lyme: Barbour-Stoenner-Kelly
ARTRITIS SEPTICAPCR (REACCION CADENA POLIMERASA)
• Técnica útil con agentes infecciosos que no son detectados fácilmente por cultivos, útiles en:– Enfermedad de Whipple– Borreliosis (Enfermedad de Lyme)– Gonococos– Micobacterias– Enfermedades virales
ARTRITIS SEPTICA
CAMBIOS TEMPRANOS• Osteoporosis
periarticular• Derrame articular• Inflamación de tejidos
blandos• Pérdida del espacio
interarticuar
CAMBIOS TARDIOS• Reacción perióstica• Erosiones centrales y
marginales• Destrucción del hueso
subcondral• Subluxación,
dislocación• Anquilosis intrarticular
CAMBIOS RADIOGRÁFICOS
Resonancia Magnética
• T1. Los procesos infecciosos se observan con intensidad baja
• T2. Inflamación y procesos infecciosos intensidad elevada, áreas brillantes.
Tratamiento
DRENAJE ARTICULAR
– Aspiración• Método inicial de elección en articulaciones
accesibles.
– Artrotomía – Artroscopía• Útil para eliminar los detritus, cuando la tasa
de llenado articular es rápido• Drenar caderas y hombros
Tratamiento
REHABILITACIÓN
• Lo más importante para preservar rangos de movimientos y protección al cartílago.
• Se debe realizar desde el inicio• Se deben inmovilizar en posición funcional• En el momento que se controla la infección
debe iniciarse movilización• 24-48 hrs después que cedan los síntomas.
Enfermedad de Lyme
Universidad Autónoma de Nuevo LeónHospital Universitario “José E. González”
Departamento de Medicina InternaServicio de Reumatología
Dra. Med. Cassandra M. Skinner TaylorProfesora Adjunta de Reumatología
DEFINICIÓN• Es una enfermedad sistémica de origen
infeccioso que presenta manifestaciones dermatológicas, reumatológicas, neurológicas y cardíacas.
Introducción
• Identificada en la comunidad de Lyme, Connecticut, E.U.A. en niños diagnosticados con artritis reumatoide juvenil.
• Descrita como artritis de Lyme en los 70’s por Allen Steere.
• En 1909 en Europa el Dr. Afzelius describió el eritema crónico migrans
Introducción
• Europa 60 mil casos NUEVOS al año.• E.U.A. 17 mil casos NUEVOS al año.• Chile, Cuba (casos aislados)
Epidemiología
• Ixodes pacificus−Costa pacífico, desde California hasta México
• Ixodes dentatus− Este de EUA
• Ixodes Scapulari (damini)
−Canadá, este y sur de EUA y México
• Ixodes ricinus− Europa oeste a Asia central y Norte de África
• Ixodes persulcatus− Este Europa, Rusia, Asia, Norte de Japón
Vector: Garrapatas Complejo Ixodes
• El 96% de los casos de enfermedad de Lyme son ocasionados por Borrelia burgdorferi
• Descubierta en 1982 por Willy Burgdorfer– Espiroqueta– Gram negativo microaerofílico– Longitud (20-30 micras), Ancho (0.2-0.3 micras)– Crece a 33-35 ºC– Se cultiva en el medio Barbour Stoenner Kelly– Nivel de seguridad P2 en cultivos in vitro
Borrelia Burgdorferi
• 2 membranas (interna, externa) y flagelo longitudinal entre las membranas.
• Antígenos; FlaB, FlaA,
• Lipoproteinas como Osp A, B, C, D, E , F y G. BmpA y VIsE
• p66 (proteína transmembranal)
Borrelia Burgdorferi
Borrelia burgdorferi y sus genoespecies
• B. sensu stricto• B. afzelii • B. garinii • B. valaisiana• B. lonestar
Borrelia Burgdorferi
1. Borrelia habita en el intestino
2. Picadura indolora por la secreción de bradicinina
3. Borrelia emigra a glándulas
salivales
4.Se transmiteBorrelia por
saliva
Patogenia
• Invade tejidos por diferentes mecanismo de patogenicidad:– Varian la expresión de Ag superficie por
recombinación del locus VIsE y por expresión secuencial de productos de distintos genes
• Invade al endotelio vascular causando espiroquetemia:– Se produce vasodilatación local y previene la
agregación plaquetaria.
Patogenia
INFECCIÓN TEMPRANA– Estadio 1 localizada
– Estadio 2 diseminada
INFECCIÓN TARDÍA– Estadio 3
• Piel• Musculoesquelético• Neurológico• Cardíaco• Linfático• Ocular• Hepático• Respiratorio• Renal• Síntomas
constitucionales
Cuadro Clínico
TEMPRANA
• Inicia 3 - 30 días después de la picadura• Bacterias presentes en lesión• Asintomático o ligeramente pruriginoso• Mayor de 5 cm usualmente• Síntomas semejantes al resfriado:
– Cefalea, fiebre, ataque al estado general, mialgias, artralgias y fatiga.
Cuadro Clínico
TEMPRANANeurológico
• Parálisis de Bell• Meningitis• Neuritis craneal • Radículoneuritis• Clásico:
– Meningitis linfocítica con parálisis facial y/o radículoneuropatía llamado Síndrome de Bannwarths.
Cuadro Clínico
TEMPRANACutáneo
• Lesión anular secundaria• Rash malar• Urticaria• Lesión evanescente• Linfocitoma
Cuadro Clínico
DISEMINADACardiovascular
• Bloqueo Auriculoventricular• Pancarditis• Miopericarditis• Malestar y Fatiga
Cuadro Clínico
DISEMINADAHematológico
• Linfadenopatía Regional • Esplenomegalia• Linfadenopatía Generalizada
Cuadro Clínico
DISEMINADAOftalmológico
• Conjuntivitis• Iritis• Uveítis• Panoftalmitis• Desprendimiento de retina
Cuadro Clínico
TARDÍAMusculoesquelético
• Poliartritis crónica 60%• Ataques poliartritis
prolongados
Cuadro Clínico
TARDÍAMiscelaneos
• Fatiga • Dolor musculoesquelético• Alteraciones cognitivas• Fibromialgia• Fatiga crónica
Cuadro Clínico
CRITERIOS DEL CDC
CASO: Eritema migrans observado por el médico
Manifestación clínica y evidencia de infección por laboratorio.
Evidencia de laboratorio: Aislar B.burgdorferi de tejidos o detección de niveles de anticuerpos contra espiroqueta por prueba ELISA y Western Blot
Diagnóstico
• Es la prueba más común • Se detecta IgM e IgG en la
semana 6 a 8 después del Eritema Migratorio
• Todas las pruebas positivas o equívocas tendrían que confirmarse con Western-blot
• KIT de VIDAS (bioMérieux).
Diagnóstico: ELISA
• Peptido sintético C6 tiene la secuencia IR6 Inmunodominante
• Detecta anticuerpos de las genospecies de B. burgorferi sensu lato incluyendo las cepas europeas
• Los dudosos deben confirmarse con Western Blot
Diagnóstico: ELISA C6
FASE SENSIBILIDAD
Aguda 74%Convaleciente 85-90%
Tardía 100
• Western Blot (WB) para cualquier ELISA indeterminado o positivo– WB IgM necesita 2 a 3 bandas 23,
39, 41 Kd– WB IgG necesita 5 de las10
bandas de 18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93Kd
Diagnóstico: Western Blot
• Acceso limitado• El riesgo de falsas positivas siempre es un peligro• Validado solamente para líquido sinovial, util en
LCR• Mas útil para confirmación de infección que el
cultivo
Diagnóstico: PCR
Diagnóstico Diferencial
• Fibromialgia.
• Síndrome de la guerra del golfo.
• Encefalomielitis miálgica.
• Síndrome Post Lyme
TRES SEMANAS DE TRATAMIENTO (ORAL):• 1a. Línea: Amoxicilina 500mg 3 x día Doxiciclina 100mg 3 x día
• Alternativos: Cefuroxima 500mg 2 x día
Tetracicilina 500mg 4 x día
• 2a. Línea: Azitromicina 500mg (5d. S/N) Eritromicina 500mg 4 x día
Tratamiento
LEVETRES SEMANAS DE TRATAMIENTO (ORAL):
• Parálisis del 7mo. Nervio craneal con LCR normal• Carditis leve, eritema migrans anular, artritis breve
LOS MEDICAMENTOS SON LOS MISMOS A LOS USADOS EN LA FASE LOCALIZADA
Tratamiento
LEVETRES SEMANAS DE TRATAMIENTO (ORAL):
• Parálisis del 7mo. Nervio craneal con LCR normal• Carditis leve, eritema migrans anular, artritis breve
LOS MEDICAMENTOS SON LOS MISMOS A LOS USADOS EN LA FASE LOCALIZADA
Tratamiento
GRAVEDOS A CUATRO SEMANAS DE
TRATAMIENTO (IV):
• Cualquier síndrome con pleocitosis del LCR• Bloqueo AV de 2o. y 3o grado, miocarditis y
pericarditis.– Ceftriaxona 2 gramos por día IV– Penicilina G 20,000,000 por día– Cefotaxima 2 gramos cada 8 hrs
Tratamiento
CUATRO SEMANAS DE TRATAMIENTO (ORAL o IV)
• Artritis persistente o recurrente debe recibir retratamiento
• La artritis que persista después de 2 ciclos de medicación oral o después de 1 ciclo de terapia parenteral; debe ser tratada sintomáticamente.
Tratamiento