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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA ENFERMERIA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
INCIDENCIA DE LA POLIPOSIS NASAL EN PACIENTES DE 20
A 60 AÑOS DE EDAD EN EL HOSPITAL “JOSE CARRASCO
ARTEAGA DE LA CIUDAD DE CUENCA”, DESDE ENERO DEL
2012 A FEBRERO DEL 2013
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PREVIO
A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MEDICO
INVESTIGADOR:
LORENA MSHEL MORA CRESPO
DIRECTORA:
DRA. OLGA QUEZADA
2013
CUENCA - ECUADOR
- 2 -
Dra. OLGA QUEZADA
DIRECTORA DE TESIS
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: Lorena Mishel Mora Crespo, ha sido
orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad
Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación.
Cuenca, Agosto 2013
f)…………………………
DIRECTOR (A)
CERTIFICACION
- 3 -
Yo, LORENA MISHEL MORA CRESPO declaro bajo juramento que el trabajo aquí descrito es
de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional;
y, que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este documento.
f)…………………………
AUTOR (A)
AUTORIA
- 4 -
Yo, LORENA MISHEL MORA CRESPO, declaro ser autora del presente trabajo y eximo
expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director de tesis de
posibles reclamos o acciones legales.
Cuenca, Agosto 2013
__________________
AUTOR
C.I. 0105718068
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
- 5 -
DEDICTORIA
Este Trabajo es dedicado a esas personas maravillosas que me han
sabido educar correctamente mis Padres, Manolo y Nancy que
siguen siendo mi inspiración, el impulso para salir adelante, la
guía que ha hecho de mí el ser humano y el profesional que soy.
- 6 -
AGRADECIMIENTO
Agradezco por su contribución a al presente trabajo de
investigación, a mi Familia por el apoyo brindado,a la
Universidad Católica de Cuenca y a todo su cuerpo laboral,
al rector Dr. Cesar Cordero Moscoso, a la Dra. Olga
Quezada así como al Hospital José Carrasco Arteaga por
permitirmeculminar la profesión con éxitos.
- 7 -
CONTENIDO
1.-ANATOMÍA DE LOS SENOS PARANASALES ............................................................................................... - 14 -
1.2 Tipos De Senos Para nasales .................................................................................................................. - 14 -
1.2.3 Seno Maxilar ........................................................................................................................................ - 19 -
1.2.4 SENO FRONTAL .................................................................................................................................... - 21 -
1.2.5SENO ESFENOIDAL ................................................................................................................................ - 23 -
2. ANATOMIA DE LA NARIZ .......................................................................................................................... - 25 -
2.1 Generalidades.- ...................................................................................................................................... - 25 -
2.2 Pirámide nasal ........................................................................................................................................ - 25 -
2.3 Aparato de sostén de la nariz:-............................................................................................................... - 28 -
2.4 Tipos de nariz.......................................................................................................................................... - 28 -
3. ANATOMIA DE LAS FOSAS NASALES ..................................................................................................... - 29 -
2.1 FUNCIONAMIENTO NASAL ............................................................................................................... - 31 -
2.1.1 NARIZ: CORRIENTESAÉREAS EN LAS FOSAS NASALES .................................................................. - 31 -
2.2 FUNCIONAMIENTO DE LOS SENOS PARA NASALES .......................................................................... - 37 -
2.2.1 Introducción:- ...................................................................................................................................... - 37 -
EXPLORACION RINOLOGICA Y NASOSINUSAL .............................................................................................. - 40 -
3.1 GENERALIDADES ..................................................................................................................................... - 40 -
3.2 INSPECCIÓN – PALPACIÓN ............................................................................................................... - 40 -
3.3 RINOSCOPIA...................................................................................................................................... - 41 -
3.4 ENDOSCOPIA NASAL ......................................................................................................................... - 42 -
3.5 EXPLORACIÓN POR IMAGEN ............................................................................................................ - 45 -
3.6EXPLORACIÓN DE LA PERMEABILIDAD NASAL ........................................................................................ - 46 -
3.7 FUNCION MUCOCILIAR ........................................................................................................................... - 47 -
- 8 -
3.8MEDICIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO NASAL ..................................................................................................... - 48 -
POLIPOSIS NASOSINUSAL ............................................................................................................................. - 49 -
4.1 CONCEPTO ........................................................................................................................................ - 49 -
4.2 GENERALIDADES ............................................................................................................................... - 49 -
4.3 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................................... - 50 -
4.4 CLASIFICACION ................................................................................................................................. - 50 -
4.5 HISTOPATOLOGÍA ............................................................................................................................. - 52 -
4.6 ETIOLOGÍA ........................................................................................................................................ - 53 -
4.6.3 Teoría inmunológica:-.......................................................................................................................... - 54 -
4.7 CLINICA ............................................................................................................................................. - 55 -
4.8 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................... - 55 -
4.9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................................. - 56 -
4.10 PRONOSTICO .................................................................................................................................... - 56 -
4.11 COMPLICACIONES ............................................................................................................................ - 56 -
TRATAMIENTO MEDICO .............................................................................................................................. - 58 -
5.1 GENERALIDADES ............................................................................................................................... - 58 -
5.2 ANTIBIOTICOS ................................................................................................................................... - 59 -
5.3 CORTICOIDES ......................................................................................................................................... - 59 -
CIRUGIA ENDOSCOPICA FUNCIONAL ........................................................................................................... - 62 -
6.1 ABORDAJE ANTERIOR A POSTERIOR. ..................................................................................................... - 62 -
6.2 ESFENOIDECTOMIA ENDOSCOPICA TOTAL: ABORDAJE POSTERIOR A ANTERIOR ........................... - 70 -
6.3 ENFERMEDAD SINUSAL FRONTAL .................................................................................................... - 78 -
6.4 SINUSOTOMIA ENDOSCOPICA INTRANASAL .................................................................................... - 83 -
6.5 SINUSOTOMIA FRONTAL II ............................................................................................................... - 84 -
6.6 SINUSOTOMIA FRONTAL III .............................................................................................................. - 85 -
6.7 CIRUGIA DE CADWELL-LUC OSINUSOTOMIA MAXILAR .................................................................... - 85 -
- 9 -
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA POLIPOSIS NASAL ...................................................................... - 86 -
7.1 GENERALIDADES ............................................................................................................................... - 86 -
7.2 RINITIS ALERGICA ............................................................................................................................. - 87 -
7.2.1. Manejo de la Rinitis Alérgica:- ............................................................................................................ - 87 -
7.3 SINUSITIS PARANASAL ...................................................................................................................... - 87 -
7.4 ASMA ................................................................................................................................................ - 90 -
7.5 FIBROSIS QUISTICA ........................................................................................................................... - 90 -
7.6 INTOLERANCIA AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO. ................................................................................... - 91 -
7.7 SINDROME DE WIDAL ....................................................................................................................... - 91 -
MATERIALES: ................................................................................................................................................ - 92 -
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................................................... - 93 -
DISCUSION .................................................................................................................................................. - 104 -
CONCLUSIONES. ......................................................................................................................................... - 107 -
RECOMENDACIONES .................................................................................................................................. - 107 -
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................. - 108 -
ANEXOS ...................................................................................................................................................... - 110 -
- 10 -
La Poliposis nasal es un proceso inflamatorio crónico que afecta a las mucosas de las fosas nasales y
los senos para nasales. Su etiología es desconocida, no mediada por inmunoglobulina E (IgE)
sistémicas; los pólipos están formados por tejido conectivo laxo, edema, células inflamatorias,
algunas glándulas y capilares. Los eosinófilos son las células inflamatorias que aparecen con mayor
frecuencia en los pólipos nasales, Localmente predomina la interleuquina-5 (IL-5), lo que conlleva
que los eosinófilos estén más activos y sobrevivan durante más tiempo. Asociado a esto se ha
descrito que la IgE específica contra Staphylococcus o superantígenos actuaría como moduladora de
esta enfermedad, Se estima que la prevalencia en la población general es de 1% a 4%, dependiendo
del método de estudio empleado. Dentro de las opciones de tratamiento médico que han sido
respaldadas por la evidencia, están los corticoides inhalados y los corticoides sistémicos el
tratamiento quirúrgico estaría indicado en: a) Poliposis masiva; b) falta de respuesta al tratamiento
médico; c) sospecha de rinosinusitis fúngica alérgica; y d) frente a recurrencia a pesar de la terapia
médica. Más del 50% de los pacientes con Poliposis requerirá de una intervención quirúrgica
durante el estudio realizado en el Hospital José Carrasco Arteaga desde Enero de 2012 a Febrero de
2013 se encontró, que la prevalencia es mayor en nuestro medio en el sexo masculino y la edad
predominante es entre los 50 a 60 años; así como la recurrencia de la patología pese a la medicación
empleada que generalmente incluía antibióticos corticoides y analgésicos por periodos de tiempo, no
fue la opción terapéutica eficaz; sin embargo la asociación con la Cirugía Endoscópica de Senos
para nasales , conocida como ―Sándwich‖, es la que se ha impuesto y que ha dado mejores
resultados, si bien no erradica la enfermedad por lo menos prolonga la aparición de recidiva, así
mismo el consumo de aspirina, el asma , la rinosinusitis entre otras son las enfermedades altamente
relacionadas, así como ciertos hábitos tales como el consumo de sustancias energizantes, contacto
con el polvo, por lo que con el trabajo investigativo determinó que a pesar de la terapéutica
empleada la recidiva persiste; pues aún continua siendo inexplicable la patogenia por lo que la
medicación y la cirugía siguen siendo la opción más apropiada en estos pacientes, si bien sus
síntomas mejoran rápidamente, la mala utilización de los mismos , la resistencia a su efecto ha
provocado la prolongación del tiempo estimado de tratamiento, pero continúan considerándose pilar
de la terapéutica de la Poliposis.
Palabras Clave: Poliposis Nasal
RESUMEN
- 11 -
The Nasal polyps is a chronic inflammatory process that affects the mucous membranes of the nasal
passages and sinuses. Its etiology is unknown, not mediated by immunoglobulin E (IgE) systemic;
polyps are formed by loose connective tissue, edema, inflammatory cells, some glands and
capillaries. Eosinophils are inflammatory cells that appear most often in nasal polyps predominates
Locally interleukin-5 (IL-5), which implies that eosinophils are more active and survive longer.
Associated with this has been reported that specific IgE or superantigen Staphylococcus act as a
modulator of the disease, the prevalence is estimated that in the general population is 1% to 4%
depending on the study method employed. Within the medical treatment options that have been
supported by evidence, are inhaled corticosteroids and systemic corticosteroids surgical treatment
would be indicated in: a) massive polyposis b) lack of response to medical treatment, c) suspected
fungal rhinosinusitis allergic and d) against recurrence despite medical therapy. Over 50% of
patients with polyposis require surgery during the study ―José Carrasco Arteaga‖ Hospital from
January 2012 to February 2013, we found that the prevalence is higher in our midst in males and
age predominant among the 50-60 years and the recurrence of the disease despite medication
included antibiotics usually used steroids and analgesics for periods of time was not effective
treatment option, but the association with Sinuses Endoscopic Surgery , known as the "Sandwich",
is what has set and has yielded better results, but does not eradicate the disease at least prolong the
onset of recurrence, also taking aspirin, asthma, rhinosinusitis among others are highly related
diseases and certain habits such as substance energizing contact with dust, so that research work
determined that despite the persistent recurrence treatment employed, for still unexplained
pathogenesis remains so that medication and surgery are still the most appropriate option in these
patients, although their symptoms improve quickly, the misuse of the same, the resistance to its
effect has caused the extension of the estimated time of treatment, but still considered a pillar of
polyposis therapeutics.
Key words: Nasal Polyps
ABSTRACT
- 12 -
La nariz es la estructura más fija del tracto respiratorio. Las dos cavidades nasales son dos cámaras
paralelas separadas entre sí por un cartílago septal o pared medial. Consta cada una de narina y
coana, además de piso y techo. Los orificios externos (vestíbulos nasales o narinas) (orificios
posteriores las coanas) La distancia entre las narinas y la Carina es en promedio 32 cm en el hombre
y 27 cm en la Mujer El tabique nasal está formado por el vómer, la lámina perpendicular del
etmoides y el cartílagoseptal. El piso está compuesto por el proceso palatino del maxilar superior
ylalámina horizontal del hueso palatino
Está irrigada por la red o plexo de Kiesselbach en la pared anterior medial de lanariz que es sitio
común de sangrado nasal.
Los senos para nasales, son muy variables entre las personas su anatomía compleja fue motivo de
discusión por varios años pero finalmente es su desarrollo embriológico la clave de su formación y
fue el punto de partida de la cirugía endoscópica, el seno maxilar es con frecuencia almacenaje de
material infeccioso del seno frontal y del grupo anterior de celdillas etmoidales.
La exploración rinología, debe hacerse siempre de forma sistematizada iniciando por lo más sencillo
hasta técnicas complejas siempre que lo requiera el correcto diagnóstico.
La endoscopia rígida y flexible ha desplazado a rinoscopia tradicional. Las técnicas de imagen
como la Tomografía y la Resonancia Magnética completan el estudio morfológico de las fosas
nasales y senos para nasales. La rinomanometría y la rinometría acústica son pruebas funcionales
que deben realizarse después de cada procedimiento quirúrgico nasal, para evaluar el grado de
obstrucción recidivante en caso de persistiese.
La Poliposis nasal como proceso inflamatorio crónico que afecta a las mucosas de las fosasnasales
y los senos para nasales. Su etiología es desconocida, no mediada por inmunoglobulina E(IgE)
sistémica. Actualmente se considera que esta enfermedad constituye un subgrupo dentro delas
rinosinusitis crónicas, pero no es del todo aceptado
Los pólipos están formados por tejido conectivo laxo, edema, células inflamatorias, algunas
glándulas y capilares. Los eosinófilos son las células inflamatorias que aparecen con mayor
frecuencia en los pólipos nasales.
Se estima que la prevalencia en la poblacióngeneral es de 1% a 4%, dependiendo del métodode
estudio empleado. Representa el 5% de las consultas Otorrinolaringología.
INTRODUCCION
- 13 -
Dentro de las opciones de tratamiento médico que han sido respaldadas por la evidencia, estánlos
corticoides inhalados y los corticoides sistémicos
El tratamiento quirúrgico estaría indicado en: a) Poliposis masiva; b) falta de respuesta al
tratamientomédico; c) sospecha de rinosinusitis fúngica alérgica; y d) frente a recurrencia a pesar de
la terapia médica. Más del 50% de los pacientes con Poliposis requerirá de una intervención
quirúrgica.En las últimas dos décadas la cirugía endoscópica (CE) se ha consolidado para el manejo
de la poliposis, ya que presenta una baja tasa de complicaciones graves, y exhibe resultados
satisfactorios.Sus objetivos son recuperar la mucosa enferma, facilitar la ventilación y el
aclaramiento mucociliar, y mejorar la llegada del corticoide tópico a la mucosa nasal.
La presente investigación tiene por objetivo fundamental determinar la edad más común de
presentación de la patología, así como la determinación de la terapia adecuada para estos pacientes
en relación a los diferentes factores de riesgo, a través de la investigación realizada en el Hospital
―José Carrasco Arteaga ―desde Enero de 2012 a Febrero de 2013 para un adecuado y responsable
manejo del paciente.
- 14 -
1.-ANATOMÍA DE LOS SENOS PARANASALES
1.1Generalidades
La investigación de la anatomía de los senos paranasales podría haber empezado con el anatomista
Galeno en el segundo siglo A.C. La profundidad y la naturaleza de las descripciones de los senos
han cambiado considerablemente a través de la historia. En este aspecto fueron notables las
descripciones del seno maxilar de Da Vinci y las descripciones iníciales del seno esfenoidal de
Berengario Da Carpí (Da Vinci), 1489; da Carpi 1522). En los siglos XVII y XVIII, los estudios se
comenzaron a enfocar en los senos mismos.
Las observaciones e ilustraciones de Zuckerkandl fueron tan precisas y meticulosas que forman la
base de gran parte del conocimiento actual, se lo considera como el ―padre‖ de la moderna anatomía
de los senos (Stammberger, 1989; Lawson, 1994)
La anatomía separada de los senos ahora visualizada, ha llevado a los cirujanos modernos a enfocar
su atención en el papel del seno etmoidal en las infecciones recurrentes de los senos paranasales.
1.2 Tipos De Senos Para nasales
1.2.1 Seno Etmoidal.-
La apariencia de panal de abeja de sus celdillas aéreas combinada con sus pasajes laberínticos,
llevando a los investigadores a referirse a este hueso como un ―laberinto etmoidal‖ Al igual que
otros senos nasales accesorios las celdillas etmoidales son extremadamente variables en sus
características anatómicas. La apariencia de panal de abejas da la impresión de una mezcla de
celdillas con poco diseño o razón, pueden considerarse como un laberinto, puesto que su diseño
permite que el seno se colapse para proteger los ojos y el cerebro.
El desarrollo prenatal de los senos para nasales comienza como una evaginación del epitelio mucoso
respiratorio, entre el día 38 y el 40 del crecimiento prenatal cuando se observan dos surcos
superficiales por encima y por debajo de la región donde la concha nasal inferior o maxiloturbinal
eventualmente se desarrolla. En los días 63 al 70 del desarrollo prenatal, se desarrollan seis
CAPITULO 1
- 15 -
pliegues mayores que dan origen a las conchas etmoidales que al nacimiento debido a fusión u
obliteración, solo dos o tres conchas etmoidales pueden persistir(Fig. 1)
Al nacimiento, los etmoides llenos de fluidos son difíciles de reconocer en radiografías de rutina, las
dimensiones del sistema de senos etmoidales del recién nacido eran de 8 a 12 mm. En longitud
anteroposterior, 1 a 5 mm en altura superior e inferior y de 1 a 3 mm en anchura mediolateral. Las
cedillas aéreas etmoidales anteriores y posteriores eran completas en número, pero no de tamaño
adulto
A la edad de 12 años los etmoides casi han alcanzado su tamaño adulto, con una expansión durante
la pubertad que involucra principalmente los huesos que están por fuera de la capsula etmoidal.
Fig. 1: Desarrollo embriologico del seno etmoidal A: corte de la capsula nasal cartilaginosa en un feto humano de 8
semanas de gestacion la capsula cartilaginosa es vista en le cornete iferior adyacente (1), cornete medio (2) y proceso
uncinado (3) B: es un pepecimne de de la semana 19 y muesstra el proceso uncinado(A) cornete inferior (C) y la bulla
etmoidal (D), el seno maxilar a empezado a fromarse mas que por la absorcion del cartilago por l aivancion del epitelio.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
1.2.1.1 Anatomía Clínica
En el adulto, el seno etmoidal visto en un corte transverso forma una pirámide con el ápex (o
apéndice) romo localizado anteriormente y la base más ancha localizada posteriormente, todo el
seno mide de 4 a 5 cm antero posteriormente, 2,5 cm ínfero superiormente, 0,5 cm de ancho
anteriormente y 1,5 cm posteriormente. . Laterales a la lámina cribosa de la lámina cribiforme, a la
inserción del cornete medio y a la lamella de la láminacribiforme, numerosas celdillas etmoidales
aéreas se abren superiormente y son cerradas por el hueso frontal, y se lo considera anatómicamente
como el techo del complejo etmoidal. .
- 16 -
De las diversas clasificaciones, la división del etmoides en seno anterior y posterior se entiende
mejor si se considera el ―desarrollo arquitectónico‖ del laberinto etmoidal.
Durante el desarrollo, las inserciones de varias estructuras óseas que salen del hueso etmoides es
decir: conchas y procesos uncinados a la pared lateral son formadas por una de las diferentes
láminas fundamentales o lamellas basales.
Aunque las inserciones laterales de estas láminas terminan abruptamente, sus aspectos mediales se
proyectan más allá del laberinto y forman prominencias que se extienden en la cavidad nasal. La
más anterior de estas lamellas es la extensión lateral del proceso uncinado. La segunda lamella es
conocida como la lámina de bulla porque su extensión en la cavidad nasal forma la bulla etmoidal,
mientras que la tercera lamella es una estructura anatómica importante que demarca la división entre
las celdillas etmoidales anteriores y posteriores.
Los patrones de drenaje de estas celdillas aéreas en los meatos medio y superior, respectivamente la
tercera lamella es clínicamente significativa se la considera como un límite natural a la difusión de
infección en el etmoides posterior y es el marcador posterior en la etmoidectomía anterior.
Otras variaciones importantes en la anatomía etmoidal son los recesos por encima y por detrás de la
bulla etmoidal. El receso supra bullar es un espacio superior en la bulla y cuando la segunda lamella
no se extiende hacia la base del cráneo, este receso se extiende anteriormente al receso frontal.
Detrás de la bulla está el receso retrobullar, sinónimo del receso infrabullar, el cual se encuentra
limitado con la superficie posterior de la bulla y posteriormente con el tercio lamellar. Cuando la
pared posterior de la bulla lamellar no está en contacto con la base lamellar del cornete medio, los
recesos supra bullar y retrobullar forman un espacio conocido como seno lateral de ―Grunwald‖ y la
celdilla sub bullar de Mouret. El seno lateral está limitado lateralmente por la lámina papirácea,
posteriormente por la lamella del cornete medio, anteriormente por el aspecto posterior de la bulla
etmoidal y superiormente por la base del cráneo. La cuarta lamella se localiza en la unión del
cornete superior y cuando un cornete supremo está también presente, una quinta lamella sale lateral
a este cornete. (Fig.2)
- 17 -
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca. Fig. 2: A: el cuerpo del cornete medio se ha removido dejando intacto el borde del cornete medio, B muestra el curso de la tercera lamella basal la cual
sostiene al cornete medio. Esta lamella tiene tres segmentos: uno horizontal sueprior, unooblicuo anterosuperior o posteroinferior y un segmento
inferior horizontal.A1 la siguiente diseccion revela la pared nasal leral el orificio del seno maxilar esta canulado por una varilla de madera B1 diagrama de A1
A1
B1
- 18 -
Las celdillas, mas anteriores son las celdillas del receso frontal (rango 0-4 celdillas), las cuales se
derivan del crecimiento anterosuperior de las celdillas etmoidales en el hueso frontal ya sea al
formar el seno frontal dando lugar a la bulla frontal o formando las celdillas etmoidales
supraorbitales, estas celdillas varían en tamaño, numero, localización y nomenclatura.
Las celdillas infundibulares son las segundas celdillas más anteriores. Lo más constante de estas
celdillas es la neumatización extramural del hueso lacrimal, lo cual da lugar a una prominencia en
la pared lateral nasal anterior, el aggernassi que significa montecillo o eminencia, también el
nombre de una región empinada de la Roma antigua. Drenan en el espacio, bolsa o canal que
termina superiormente en receso frontal. El infundíbulo etmoidal yace anterior a la bulla etmoidal y
está limitado medianamente por el cornete medio. El infundíbulo es también el sitio de drenaje para
el seno frontal y otras celdillas etmoidales anteriores que involucran los huesos frontal, lacrimal y
nasal adyacentes.
Las celdillas bullares drenan en el meato medio vía el orificio semilunar, el cual yace superior,
posterior y paralelo a la fisura semilunar más grande de la pared lateral nasal, la entrada que
Zuckerkandldescribió como hiato semilunar, el proceso uncinado está inmediatamente posterior al
hueso aggernassi, su visualización en la pared lateral nasal depende de la expansión anterior e
inferior del cornete medio. (Fig.3)
El proceso uncinado es considerado uno de los más importantes marcadores quirúrgicos de la pared
nasal lateral para la cirugía sinusalendonasal, además forma el limite anterior del complejo ostio
meatal asciende al hueso lacrimal. La dinámica mucociliar de esta región es tal, que cualquier
crecimiento anormal o neumatización excesiva del proceso uncinado puede potencialmente encoger
y finalmente obstruir el flujo.
El infundíbulo es la base o la región más lateral del hiato se designa esa parte del infundíbulo que
comunica con el orificio natural del seno maxilar como: el infundíbulo maxilar. Varias
descripciones del hiato incluyen parte del infundíbulo; el hiato debería ser visto como una estructura
bidimensional y ser referido como la entrada al infundíbulo.
- 19 -
Fig. 3: A: un septum divide el seno maxilar en dos compartimentos a esta variacion se la denominaria posteriormente
compartimiento maxilar, posterior, EN B las celdillas unfundibulares se han expandido superiro y lateralmente para
nuematizar la lamina supraorbitaria del hueso frontal.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Cualquiera que sea la terminología utilizada, estas estructuras son importantes marcadores y
constituyen la ruta por la que las secreciones fluyen de las celdillas frontales y etmoidales anteriores
hacia el orificio del seno maxilar y la nariz.
1.2.3 Seno Maxilar
1.2.3.1 Historia Y Anatomía Del Desarrollo.-
El seno maxilar es conocido como el antro de Highmore
El seno maxilar que yace en el cuerpo del hueso maxilar, es el más largo y el más constante de los
cuatro senos paranasales. El seno maxilar es generalmente descrito como la forma piramidal, su
pared anterior es la superficie facial del maxilar, donde cursan las arterias y venas maxilares. La
pared medial constituye la pared lateral de la cavidad nasal, donde se encuentran muchas estructuras
vasculares las ramas de la arteria esfeno palatina, la rama septal del labio superior y arteria
etmoidales. La pared superior del techo de este seno es el piso de la órbita y el piso del seno es el
proceso alveolar del maxilar.(Fig.4)
El desarrollo del seno maxilar comienza alrededor del día 65 de la gestación lo cual lo convierte en
el primer seno en desarrollarse in útero. El estado inicial del desarrollo de este seno se ha descrito
- 20 -
inicialmente como una evaginación de la mucosa o sea pequeña protuberancia en el ambiente
cartilaginoso lateral de la capsula nasal.
La localización exacta de esta evaginación del seno maxilar proviene del infundíbulo medial
primitivo, también conocido como la ranura uncibullar, la cual llegará a ser laFutura estructura
uncinar y bulla etmoidal. Esta Fase del desarrollo explica porque cualquier drenaje desde este seno
ira a través del infundíbulo etmoidal antes de alcanzar el meato medio.
Al nacer, el seno tiene un volumen promedio de 6 a 8 ml. Pero como está lleno de fluido es difícil la
interpretación de radiografías simples. El seno maxilar experimenta luego dos periodos de
crecimiento rápido, estos dos periodos de crecimiento alrededor de los cuatro años el seno se
extiende lateralmente a través del canal infra orbital. Después del segundo periodo de crecimiento
rápido la expansión subsiguiente incluye la neumatización del proceso alveolar del maxilar. Debido
a que el descenso de este seno coincide con la erupción dental, existe una creencia de larga data
sobre una íntima relación entre el desarrollo de estos dos eventos.
Fig. 4: ilustracion original de la descripcion de Higmore de l seno maxilar.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
1.2.3.2Anatomía Clínica.
En el adulto el seno maxilar puede ser descrito a grandes rasgos como de forma triangular midiendo
25 mm a lo largo del borde anterior a su base, 34 mmen profundidad y 33 mm en altura. El seno
puede ser parcialmente compartimentalizado por un septo completo o incompleto. El orificio
- 21 -
primario o natural de este seno está localizado en el aspecto superior de la pared medial del seno y
drena vía su infundíbulo etmoidal y por lo tanto hacia el hiato semilunar.
El orificio natural tiende a ser elíptico entre 1 a 20 mm en longitud, además se encontraron orificios
accesorios del seno maxilar entre 15 y 40 %. Esta pared membranosa es conocida como el meato
membranoso o fontanela. Esta región está localizada inferior al proceso uncinado y superior a la
inserción del cornete inferior, es importante porque puede ser usado como una alternativa para abrir
el orificio natural cuando este no puede ser encontrado durante el desarrollo de una antrostomia del
meato medio. (Fig.5)
Fig. 5: A: superficie psoterior del corte coronal en el aspecto ventral del seno frontal;B: este corte es lo suficiente mete
ventral al cuerpo del seno frontal para incluir un remante de las celdillas del reseso forntal del etmoides anterior .
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
1.2.4 SENO FRONTAL
1.2.4.1 Historia Y Anatomía Del Desarrollo.-
Volcher Coiter de Holanda fue el primero en descubrir el seno frontal. Tiene dos superficies dentro
de las cuales se presenta un notable vacío, así que no se hunde por su propio peso en el cuerpo
(Berengario da Carpi 1522).
- 22 -
El desarrollo del seno frontal se inicia en el cuarto mes fetal cuando el total del área nasofrontal está
representada por el receso frontal y es el último seno paranasal en desarrollarse. Los senos frontales
usualmente aparejados tienen varios posibles orígenes, cada uno delos cuales influye en la relación
de este seno con la pared lateral nasal y su patrón de drenaje en el meato medio. Kasper encontró
que el origen más común del seno frontal eran unos hoyos o surcos originados en el receso frontal, a
los que se considera como las celdillas etmoidales anteriores rudimentarias. Al término del segundo
año de vida, una de las celdillas etmoidales anteriores migrará hacia arriba en el hueso frontal para
formar el seno frontal. Si ninguna celdilla etmoidal anterior se desarrolla en el receso del seno
frontal, resulta otro medio de formación de son frontal; entonces la extensión de la celdilla aérea
etmoidal del infundíbulo etmoidal puede crear un seno frontal.
Al nacer es a veces indiferenciable de las celdillas etmoidales anteriores. Durante el segundo año
ocurría una evaginación en la porción vertical del hueso frontal. A los 3 años de edad; su trayectoria
de crecimiento en una tasa promedio anual de 1.5 mm hasta los 15 años. El crecimiento final se
completa antes de los 20 años
El potencial de diversos patrones de crecimiento inicial de los senos frontales significa que el seno
adulto es altamente variable, así que cada configuración se considera única en cada individuo. Las
grandes diferencias observadas en los patrones de neumatización del hueso frontal y se abren a tres
factores pueden ser, en último término, responsables: configuración cráneo facial, grosor del hueso
frontal y factores de crecimiento hormonal.(Fig.6)
1.2.4.2Anatomía Clínica
El seno frontal descrito clásicamente como de forma piramidal. La base y piso inferior de la
pirámide es la porción nasal de la órbita del esplacnocráneo; el ápice se extiende hacia afuera en una
distancia variable sobre la órbita y la pared anterior es subcutánea mientras que la pared posterior es
cerebral. Se ha reportado que las dimensiones del seno frontal adulto son 28 mm de altura, 27 mm
de ancho y 17 mm de longitud. El seno es además compartimentalizado por el septo intrasinusal y
limitado por hueso irregular. El término conducto naso frontal, que se utiliza para describir la
comunicación del seno frontal a través del meato medio y hacia la cavidad nasal.
- 23 -
Fig 6: A:reseso frontal del hueso etmoides izquerdo
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Finalmente el conducto nasofrontal, es cualquier pasaje óseo cubierto por mucosa mayor de 3 mm
en longitud. La variabilidad del desarrollo del seno frontal conduce a los múltiples patrones de
drenaje observados y ello puede complicarse aún más por la alta neumatización variable de las
celdillas aéreas etmoidales y por la posición del proceso uncinado.
La celdilla agger nassi o celdilla frontal se extienden hacia el piso del seno frontal, Zuckerkandl lo
llamo bulla frontal. Otra variación de las celdillas del receso frontal es la celdilla etmoidal
supraorbital. Esta celdilla se describe surgiendo del tercer o cuarto hoyuelo frontal, para extenderse
sobre la órbita a través de neumatización del hueso frontal y dado su origen, al seno frontal.
1.2.5SENO ESFENOIDAL
1.2.5.1 Historia y Anatomía del Desarrollo:-
El promedio del seno adulto tiene seis superficies: las paredes anterior, posterior, superior, inferior,
medial y lateral. Además, el hueso esfenoides, donde reside este seno, se encuentra localizado
estratégicamente en una de las regiones más complejas de toda la anatomía humana. El crecimiento
de los senos esfenoidales usualmente pareados se inicia durante el tercer mes de desarrollo
intrauterino. Estos dos senos generalmente se desarrollan asimétricamente y generalmente un seno
invade por encima y limita el crecimiento del otro a un tamaño rudimentario.
La partición ósea entre los dos senos ha sido incorrectamente llamada ―septum medio‖. El término
septum intersinusal es más apropiado ya que, con frecuencia, la división se encuentra más lateral
que medial y este es el término aceptado en la actualidad. La aceptación tanto completa como
- 24 -
parcial de los senos ocurre con frecuencia, ya que no ha surgido un patrón claro de numerosos
estudios. La variedad de patrones de invasión, la neumatización de las estructuras contiguas y las
irregularidadesde su septum sinusal son todas consideradas dentro de la variación normal.
1.2.5.2 Anatomía Y Desarrollo:-
El seno esfenoidal comienza su desarrollo como una evaginación de la mucosa nasal hacia la
porción posterior de la cápsula nasal cartilaginosa.(Fig.7)
Fig. 7: A: las incidencias de diversos resesos resumidas graficamente por Johannes Lang, B : prominencia de la pared
lateral y el piso del seno esfeniodal
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
A
B
- 25 -
2. ANATOMIA DE LA NARIZ
2.1 Generalidades.-
La cara se divide en tres segmentos que guardan relación armoniosa y son:
1. Región de la frente que se extiende entre la raíz nasal, NASION Y LA INSERCION cabello
2. Región de la nariz o NASAL entre la raíz nasal y la espina nasal del maxilar
3. Región de la boca :desde la espina nasal del maxilar al mentón mandibular
4. Las tres regiones tienen una similar altura y simetría.
Por lo que se ha propuesto que la región nasal es más ampliamente representada por la nariz
como estructura externa, se describe a continuación.
La nariz es una protuberancia que forma parte del sistema respiratorio en los vertebrados. Es
el órgano del olfato y la entrada del tracto respiratorio.
En los seres humanos, la nariz está situada centralmente en la cara, en la mayoría de los otros
mamíferos se encuentra en la parte superior del hocico.
La forma de la nariz humana está determinada por el hueso etmoides y por el tabique nasal.
La estructura ósea de la nariz está constituida por huesos, cartílagos duros y cartílagos blandos. Los
huesos duros forman la parte superior y los laterales del puente, mientras que los cartílagos forman
los laterales de las fosas nasales y el tabique nasal.
Las paredes nasales están revestidas por mucosas que tienen como función esencial el
acondicionamiento del aire inhalado. Además, la mucosa atrapa el aire y quita el polvo y los
gérmenes del aire cuando éste se introduce en la nariz.
2.2 Pirámide nasal
La pirámide nasal o nariz está conformada por dos paredes laterales que se proyectan desde la cara y
que se unen anteriormente en el dorso de la nariz. Hacia cefálico el dorso se continúa con la raíz de
la nariz y la frente, mientras que hacia caudal termina en el ápice. Las paredes laterales de la nariz
están formadas por el hueso nasal y el proceso nasal del hueso maxilar superiormente, y por
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cartílago y tejido fibro adiposo inferiormente. Inferiormente y entre las paredes divergentes de la
nariz, se encuentran dos orificios o narinas, separados en la línea media por cartílago septal.
La parte ósea que forma la parte superior de la nariz puede ser fracturada en forma directa (fractura
de los huesos propios) o a través de injurias en la parte central de la cara.
La parte cartilaginosa que se ubica en posición inferior es de menor riesgo frente a traumas cerrados
por su estructura elástica, pero está en riesgo frente a laceraciones y heridas a bala.
La posición, forma y propiedades del hueso y cartílago de la nariz determinan considerablemente la
forma y armonía de la cara y de la función de la cavidad nasal.(Fig.8)
La irrigación de la nariz externa está dada por:
1. arteria facial y ramas
2. arteria nasal dorsal que se origina de la arteria oftálmica
Su inervación sensorial es de la I y II rama de los músculos por el nervio facial trigémino y la
inervación motora de los músculos por el nervio facial.
El interior de la nariz puede ser dividida por el septum nasal en dos cavidades, que se extienden
desde las narinas anteriormente, hasta las coanasposteriormente, continuándose desde allí con la
nasofaringe. Usualmente ambas cavidades son de diferente tamaño.
Cada lado a su vez puede ser dividido en el vestíbulo nasal y la cavidad nasal propiamente tal. El
vestíbulo nasal es la porción más anterior, limitada lateralmente por el ala de la nariz y medialmente
por la porción más anterior del septum. El vestíbulo está recubierto por epidermis que contiene pelos
(vi brisas) y glándulas sebáceas. Este último es el único sitio posible de origen de los furúnculos
nasales. La pared medial del vestíbulo nasal encierra el soporte de la estructura de la parte anterior
del septum cartilaginoso y tejido conectivo del septo, llamada columela. El techo del vestíbulo está
formado por cartílago alar, ya que su crura medial se extiende en la columela y su parte lateral da
soporte a la pared externa del vestíbulo. Así los cartílagos alares determinan la forma de la punta
nasal y el grado de apertura de ella. Es por esto que esta área es un parte importante en la rinoplastia.
- 27 -
Fuente: http://www.ingsw.ccbas.uaa.mx Fig. 8:pirámide nasal
La cavidad nasal propiamente tal posee paredes laterales, mediales, techo y piso. La pared medial,
formada por el septum, es vertical, mientras que la pared lateral se inclina hacia medial
superiormente. De este modo, el piso de la cavidad nasal es más ancho que el techo. El techo posee
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las porciones frontonasal anterior, central (formada por la placa cribiforme del hueso etmoides) y
esfenoidal posterior. Las células nerviosas del epitelio olfatorio se encuentran en la mucosa del
techo de la cavidad nasal, el cornete superior y la porción más superior del septum. Desde allí las
fibras nerviosas pasan a través de la placa cribiforme al bulbo olfatorio. El resto de la mucosa
constituye la porción respiratoria de la mucosa nasal. Ésta se adhiere firmemente al periostio y
pericondrio subyacente, y posee una rica irrigación y anastomosis arterio-venosas, especialmente en
el cornete inferior, lo que permite un rápido entibiamiento y humidificación del aire inspirado (ya
que el aire inspirado viaja mayoritariamente por el meato inferior).
2.3 Aparato de sostén de la nariz:-
El esqueleto de la pirámide nasal es óseo y cartilaginoso, desde el punto de vista quirúrgico se
divide en tres partes:
Parte alta ósea y fija constituida por los huesos propios nasales y apófisis ascendente del maxilar
Parte media móvil que está constituida por los cartílagos superiores y triangulares así como una
parte inferior también móvil que corresponde a los cartílagos laterales o alas de la nariz.
2.4 Tipos de nariz
Se clasifican en los siguientes tipos de forma nasal:
1. Nariz recta: dorso rectilíneo, ángulo naso frontal pronunciado, y el ángulonasolabial casi
recto.
2. Nariz respingada: dorso cóncavo el ángulonasofrontal y el ángulo labial casi obtusos narina
y narices hacia arriba
3. Nariz gibosa: dorso con joroba más o menos saliente
4. Nariz durja: punta caída y ángulonasolabial agudo
5. Nariz negroide: dorso nasal ancho y las alas muy separadas
6. Nariz puntiaguda su tabique muy largo y ángulonaso labial obtuso
7. Dorso nasal fino y punta en pico de águila
Músculos: en total son seis pares de músculos cutáneos, son simétricos, en la infancia tienen
una función respiratoria y son el musculo piramidal, el transverso, el mirtiforme, el musculo
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dilatador de los orificios nasales, musculo elevador del ala nasal y del labio superior , el musculo
triangular de los labios
Los músculos que favorecen a la movilidad de la nariz son:
El dilatador de las narinas, elevador común del ala nasal y labio superior y musculo mirtiforme o
constrictor.
3. ANATOMIA DE LAS FOSAS NASALES
Las fosas nasales poseen una cubierta diferenciada en el vestíbulo, en el área respiratoria y la
tercera área sensorial olfatoria.
Las fosas nasales son dos conductos anteroposteriores estrechos cuya pared interna es el tabique
o septo nasal, tiene una constitución ose cartilaginosa arriba es fija y está dada por la lámina
perpendicular del etmoides y abajo el hueso vómer, en la zona nasal anterior está el cartílago
cuadrangular que es móvil en la cirugía.
La pared externa o pared turbinar: importante por sus tres cornetes o conchas superior, medio,
inferior, el inferior es un hueso independiente y los otros dos son parte del hueso etmoides.
La mucosa del cornete inferior esta ricamente vascular izada y tiene vasos cavernosos con
propiedades eréctiles, quedando debajo de cada cornete su respectivo meato.
El los cornetes medio e inferior se reconoce una cabeza un cuerpo y una cola posterior.
En el meato inferior desemboca el conducto lacrimonasal, en el meato superior drena el meato
esfenoidal en el resessusesfeno etmoidal, así como el etmoides posterior.
En el meato medio se recibe drenaje de los senos maxilares, frontal y etmoidal anterior
Aproximadamente a medio meato medio existe la bulla etmoidal que es una celda aérea que
hace prominencia dentro del meato.(Fig. 9)
- 30 -
Fuente : Atlas de Nettler
Fig.9: Cavidad Nasal
3.1 Vascularización e inervación de la nariz:-
El riego arterial es tributario de ambas carótidas, la carótida externa lo hace a través de la rama
terminal de la maxilar interna, la arteria esfeno palatina llamada también arteria de los rinólogos,
por la importancia y extensión de su territorio vascular.
La arteria carótida interna a través de la arteria oftálmica da: la etmoidal anterior y posterior que
irrigan la parte anterior y superior de las fosas.
3.1.1 Inervación:-
La inervación del dolor es la primera y segunda rama del trigémino, ramas olfatorias del primer
par craneal (n. olfatorio) y luego las ramas parasimpáticas del nervio petrososo superficial
mayor, que hace sinapsis en el ganglio esfeno palatino distribuyéndose a la mucosa nasal
Las fibras simpáticas que alcanzan la nariz, vienen del ganglio estrellado cervical, a través del
plexo carotideo, se unen formando el nervio petroso profundo que junto con el nervio petrosos
superficial mayor constituyen el nervio vidiano.
- 31 -
2.1 FUNCIONAMIENTO NASAL
2.1.1 NARIZ: CORRIENTESAÉREAS EN LAS FOSAS NASALES.
En el ser humano la función primordial de las fosas nasales es la respiratoria. En el recién
nacido, la atresia coanal completa constituye una urgencia quirúrgica, pues provoca la muerte por
asfixia si no se realiza un tratamiento adecuado.
2.1.1.1 El Ciclo Nasal:-
En el sujeto normal el flujo de aire que pasa por ambas fosas nasales es habitualmente
asimétrico y alternante, estando sujeto a los cambios en la congestión y descongestión nasal que se
producen espontáneamente durante el día cambiando la resistencia de cada fosa al paso del aire: es
lo que se denomina ciclo nasal.
La mucosa nasal experimenta variaciones cíclicas en la vaso motricidad del tejido eréctil
nasal: vasodilatación y vasoconstricción que cambian alternativamente. Este es un mecanismo
espontáneo, irregular en frecuencia y amplitud, en el que mínimas fluctuaciones de breve duración
se sobreponen a otras de lenta evolución, pero la reciprocidad de ambas fosas es bastante constante.
Se produce por cambios en la actividad de las fibras simpáticas que regulan la circulación sanguínea
nasal y el efecto conseguido de esta manera es tan intenso como el que puede provocar la
administración tópica de cualquier sustancia vasoconstrictora.
El ciclo vasomotor es acompañado de un ciclo secretor: la fase de retracción mucosa se
acompaña de una liberación de secreción nasal, mientras que la fase de congestión se acompaña de
una disminución de la secreción.
CAPITULO 2
- 32 -
Las variaciones de la resistencia nasal en el transcurso del ciclo nasal se hacen de forma
sinusoidal en periodos de 2 a 5 horas. La duración del ciclo es relativamente constante en cada
persona pero varía mucho de un sujeto a otro. La alternancia del ciclo de un lado al otro hace que la
resistencia nasal global no varíe prácticamente en transcurso de cada ciclo, y es por lo que el sujeto
no experimenta ninguna sensación subjetiva de obstrucción nasal.
En condiciones de funcionamiento normal este ritmo cíclico no es percibido por el sujeto, y
su periodicidad e intensidad están sujetas a una serie de circunstancias o factores, tanto individuales
como climáticos:
- Es el factor postural ya que el ciclo nasal está presente durante el sueño. En decúbito lateral y,
en particular, en transcurso del sueño, la evolución del ciclo depende de la posición de la cabeza,
- la actividad electrocortical, la sudoración, el tamaño pupilar y el diámetro capilar pupilar.
- La influencia de la presión venosa. La compresión de la yugular interna conlleva un aumento
de la resistencia en la fosa del mismo lado.
- Los factores emocionales
- Influencia de factores hormonales. Los estrógenos producen congestión de la mucosa y edema
del estroma, por ello hay un aumento de la resistencia nasal en período premenstrual, en el embarazo
y con la toma de anticonceptivos.
La regulación del ciclo nasal es de origen vegetativo, siendo el resultado de alternancias en el
dominio entre el sistema simpático que regula la vasoconstricción y el parasimpático que regula la
vasodilatación. La coordinación entre los centros simpáticos y parasimpáticos se considera que es
realizado por el hipotálamo.
2.1.1.2 Válvula nasal.
La regulación del flujo aéreo valvular es más bien cualitativa: induce un cambio en las
características del flujo aéreo a la entrada en la cavidad nasal. Este cambio del flujo laminar o
turbulento promueve el íntimo contacto entre el aire y la mucosa nasal, facilitando la humectación,
el calentamiento y la filtración del aire inspirado.
- 33 -
El término válvula nasal propiamente se usa para designar la apertura limitada por el borde
caudal del cartílago nasal lateral y el tabique, es decir, el ostium de Zuckerkandl.
Las estructuras que mantienen la válvula funcionante son de orden estático y dinámico. Los
componentes estáticos son el cartílago y el hueso septales. Los componentes dinámicos son: el tejido
eréctil de la cabeza del cornete inferior y del tabique y los cartílagos y músculos de la pared nasal
lateral. El músculo dilatador del ala nasal se contrae sincrónicamente con la respiración. Se contrae
más cuando la ventilación o la resistencia a la respiración están aumentadas y disminuye con la
respiración oral o por traqueostomo. Esta actividad muscular se opone al colapso alar durante la
inspiración, que, incluso en la respiración de reposo.
Los músculos dilatadores de las vías aéreas muestran respuestas similares a los cambios de
resistencia de la vía aérea y de la presión pulmonar, y estas respuestas y su actividad física con la
respiración son abolidas con la sección vagal.
La válvula nasal externa está compuesta por el soporte cutáneo y cartilaginoso del ala nasal móvil,
es decir, por la cruz lateral, medial, el borde caudal del tabique, el lóbulo alar y el tejido fibroso
adyacente a la apertura piriforme. Su disfunción produce el colapso alar.
La válvula nasal y el tejido eréctil funcionan conjuntamente como reguladores del flujo nasal en la
parte más anterior de la nariz, ya que la cabeza del cornete inferior, el tejido eréctil de las paredes
laterales de las fosas nasales anteriores al cornete inferior y del tabique nasal cartilaginoso son
capaces de modificar el diámetro de la válvula nasal. Debido a estos, la mucosa superpuesta a los
elementos estructurales que estabilizan la parte anterior de la nariz y la fosa nasal rígida estrecha la
luz nasal ósea. en lugares de diámetro crítico, especialmente en la válvula nasal, la resistencia al
flujo aéreo es modificada de forma sustancial por cambios fisiológicos o patológicos en el grado de
espesor de la mucosa. La contribución de la mucosa a la resistencia al flujo aéreo nasal depende
fundamentalmente del contenido sanguíneo de los vasos de capacitancia que constituyen los
componentes eréctiles de las paredes nasales septal y lateral.
- 34 -
La mucosa respiratoria, y por tanto la mucosa nasal como parte integrante de la misma,
constituye una de las barreras superficiales de defensa del organismo con el ambiente
exterior. Continuamente se encuentra expuesta y confrontada a los agentes externos y para luchar
contras estas agresiones está equipada con un complejo sistema de defensa local y general.
Los mecanismos locales de defensa son:
- la barrera anatómica formada por la propia mucosa nasal.
- el sistema ciliar.
- la secreción mucosa y su transporte.
- la flora saprofita.
Los mecanismos generales son:
- la inmunidad humoral,
- la inmunidad celular.
2.1.1.3 Humidificación y calentamiento.
Las fosas recalientan el aire inspirado y lo humidifican. Estas dos funciones están
íntimamente relacionadas pues la saturación del aire inspirado no podría alcanzar porcentajes de
humedad relativa cercanos al 100% si el aire inspirado no es recalentado.
La humidificación del aire inspirado es fundamental para la actividad ciliar a todo lo largo
del árbol respiratorio y es igualmente necesaria para el epitelio alveolar, que no podría realizar los
intercambios gaseosos si no estuviese recubierto por una película líquida. La contribución de las
fosas nasales a la humidificación del aire inspirado no es más que del 10%, el resto lo realiza el
conjunto del árbol respiratorio, por esto la principal función del acondicionamiento del aire
inspirado por parte de las fosas nasales no es la humidificación sino el recalentamiento.
La capacidad de humidificación es regulada activamente por la producción de secreciones y
pasivamente por la condensación de vapor de agua sobre la mucosa durante la espiración y
evaporación en la inspiración siguiente debida a la diferencia de temperatura.
- 35 -
La humedad en el interior de las fosas en buenas condiciones se halla próxima al 100%. Para
alcanzar entre el 80-100% de humedad relativa en el aire inspirado.
El recalentamiento está producido por la red arterio-capilar superficial. Lavaso motricidad
actúa de manera que permite el recalentamiento óptimo de un aire frío y seco mediante la
vasodilatación. La vasodilatación aumenta el flujo arteriolar y la congestión del tejido cavernoso lo
que ralentiza el flujo aéreo e incrementa los intercambios térmicos entre el aire y la mucosa.
La eficacia de la función de acondicionamiento por parte de las fosas nasales es tal que
durante el breve paso que realiza por ellas el aire inspirado alcanza una temperatura en torno a los
37ºC. A una temperatura ambiente de 23ºC, hacia la mitad de las fosas la temperatura del aire es de
30ºC y en la nasofaringe de 33ºC, en la tráquea es sólo ligeramente superior.
2.1.1.4 Función de depuración y mecanismos defensivos de la mucosa nasal
Los 10.000 litros de aire que cada día respiramos contienen un gran número de partículas en
suspensión pululando. Una de las funciones de las fosas nasales es realizar la depuración o filtrado
del aire inspirado con el fin de proteger los alvéolos pulmonares contra el depósito de estas
partículas en suspensión. Si dichas partículas llegan a los alveolos su proceso de limpieza es muy
lento, de 60 a 120 días. Las fosas actúan como filtro que se opone a le entrada en la corriente
respiratoria de partículas inhaladas que pueden ser inertes o microbianas.
El filtro nasal posee diversas barreras contra la penetración de partículas. Las partículas de
gran calibre pueden ser detenidas por las vibrisas del vestíbulo nasal que forman una empalizada a la
entrada en el ostium interno. La estructura de las fosas hace que la mayor parte de las partículas,
según entran en las fosas nasales queden depositadas en la cabeza del cornete inferior y medio.
La composición química de las partículas y su estado físico no influye en el comportamiento
aerodinámico ni en el depósito de las mismas en la vía aérea. La eficacia del filtro nasal depende
fundamentalmente del tamaño, densidad y configuración de las partículas inhaladas así como del
volumen del aire corriente y velocidad de los flujos. Las fosas nasales retienen en torno al 80% de
las partículas de 3 a 5 micras de diámetro y en torno al 60% de las partículas de 2 micras, muchas de
menor dimensión pasan. El filtro nasal es poco eficaz para partículas de un diámetro inferior a una
- 36 -
micra, sin embargo algunas pueden depositarse a nivel de la zona anterior no ciliada de las fosas
nasales. La fuerza de los cilios y las propiedades adhesivas del moco son tales que incluso partículas
de 0´5 mm de diámetro son transportadas por el sistema mucociliar.
Un caso particular lo constituyen las gotitas de Pflugger que miden entre 2 y 4 micras. Como
son gotas de moco propulsadas por la tos y el estornudo, higroscópicas por tanto, su hidratación
durante su paso por le hendidura nasal favorece su aumento de tamaño y su depósito. Las bacterias
también son atrapadas y depuradas antes de penetrar y establecerse en el epitelio. La protección
frente a virus no parece ser tan eficaz, dado que algunos virus pueden incluso poseer una especial
afinidad por los receptores ciliares.
Las partículas filtradas se depositan en la cubierta del moco nasal al impactar por inercia en
la misma, de donde van a ser eliminadas pro dos mecanismos. El moco, mediante la función
mucociliar, actúa sobre todo como un agente mecánico de transporte, realizando una emigración de
las partículas adheridas hacia la rinofaringe. La moco tiene además una función bactericida pues
contiene sustancias capaces de neutralizar agentes infecciosos: lisozima, IgA e interferón.
Generalmente estos dos mecanismos son capaces de parar la mayor parte de las partículas inhaladas,
limitar el tiempo de contacto de las mismas con la mucosa nasal y eliminarlas enseguida de la vía
respiratoria.
La nariz supone además un filtro protector frente a los gases irritantes. El anhídrido
sulfúrico, muy irritante y nocivo para los tejidos, es retenido en más del 99% en la nariz, que actúa
como una verdadera máscara de gas. Un comportamiento similar se observa en otros gases
hidrosolubles, en tanto que los poco hidrosolubles atraviesan las fosas nasales en mucha mayor
proporción.
Si la función mucociliar no es capaz de impedir a un elemento infeccioso su penetración en
el corion, éste posee una segunda barrera que son los conocidos mecanismos de la inflamación. La
inflamación hace que lleguen al corion elementos celulares del torrente circulatorio como
polinucleares y macrófagos que van a fagocitar y lisar a los elementos extraños. A la vez los
macrófagos van a movilizar agentes de la defensa específica ya que transmiten información
- 37 -
inmunológica específica sobre el agente fagocitado a los linfocitos T. Los linfocitos T se
transforman rápidamente en una inmunocompetentes informada que da lugar a dos líneas celulares:
- Plasmocitos secretores de Ac específicos contra el agente infeccioso, cuyos Ac secretores van a
ser secretados en el moco.
- Linfocitos memoria que van a guardar la información antigénica del agente infeccioso y que
estarán preparados ante una nueva agresión para participar en la reacción inmunológica.
Todos estos mecanismos de barrera hacen que las fosas nasales constituyan una gran barrera
de defensa contra los agentes infecciosos respiratorios.
2.2 FUNCIONAMIENTO DE LOS SENOS PARA NASALES
2.2.1 Introducción:-
Su intervención en la fonación como resonadores fue propuesta por Haile en 1931. Pero esta función
no ha sido comprobada. Así, tras su relleno con grasa en las intervenciones sinusales no se han
observado cambios significativos en la fonación. parece tener una importancia significativa en el
canto, se dice que embellecen el canto.
También se les ha atribuido, una función de protección del oído interno frente a los sonidos emitidos
por el propio sujeto, impidiendo la transmisión ósea de los sonidos.
Por su relación con las fosas nasales se les han atribuido funciones como la olfativa, sólo aplicable a
los animales macrosmáticos, y en la regulación de la presión nasal y nasofaríngea en el curso de la
respiración nasal y de amortiguación de los cambios bruscos de presión, aunque su pequeña
capacidad no confiera una gran importancia a la misma.
Ahora bien, como ninguna de estas propuestas ha podido ser demostrada, se admite que el papel de
los senos sigue siendo desconocido.(Fig.10)
- 38 -
Fuente : Imágenes de fisiología.com
FIGURA 10: fisiología de los senos para nasales
2.3.2 Funciones intrínsecas sinusales.
Estas funciones aseguran su integridad y defensa ante agresiones externas: ventilación y
equipresión, efectuada a través de los ostium; secreción de moco y su correspondiente drenaje, a
cargo, como en las fosas nasales, de las Células caliciformes y los cilios.
2.3.4Ventilación sinusal.
Los orificios sinusales desembocan en los meatos. Las variaciones en la presión del aire a
nivel de las fosas nasales, mientras que la permeabilidad de los ostium se mantenga, se transmiten
inmediatamente a los senos. Como puede deducirse, cualquier proceso inflamatorio de la mucosa
nasal puede alterar en mayor o menor grado el funcionalismo sinusal por bloqueo de su
comunicación con el exterior.
Los intercambios gaseosos entre las fosas nasales y las cavidades sinusales se realizan por
diversos mecanismos:
- Los cambios en la presión respiratoria generan un ciclo de intercambio gaseoso que se realza
en cuatro tiempos
El primer tiempo es la presión negativa creada por la inspiración del aire en la cavidad nasal
provocando una salida de aire sinusal que se mezcla con el aire inspirado.
- 39 -
El segundo tiempo se produce al finalizar la inspiración. El débito gaseoso en la cavidad
nasal se anula; la presión se hace igual a la presión atmosférica y la depresión relativa que se
produce durante un momento en el seno genera una entrada de aire en la cavidad sinusal.
El tercer tiempo tiene lugar al comienzo de la espiración. La presión intranasal aumenta
bruscamente lo que conlleva la entrada de aire en los senos.
El cuarto tiempo se produce al finalizar la espiración. La presión en la nariz alcanza el nivel
basal la baja presión que hay en ese momento en los senos origina una salida de aire hacia la cavidad
nasal.
Por tanto, el aire sale de los senos al comienzo de la inspiración y al fin de la espiración. El
aire entra en los senos en la parte final de la inspiración, cuando la cavidad nasal contiene aire
inspiratorio, y al comienzo de la espiración, cuando el aire de la cavidad nasal es todavía aire
inspiratorio o aire del espacio muerto respiratorio. Es decir, que el aire que penetra en los senos es
fundamentalmente inspiratorio.
La función respiratoria nasal es doble: camino de tránsito de las corrientes aéreas y
regulación del paso de la corriente aérea.
Los ostium de los senos no son unos simples orificios sino unos auténticos canales cuya
longitud, anchura, forma y dirección varia de unos individuos a otros.
- 40 -
EXPLORACION RINOLOGICA Y NASOSINUSAL
3.1 GENERALIDADES
La exploración rinológica debe hacerse siempre de forma sistematizada y completa,
comenzando por los procedimientos más sencillos y finalizando con las técnicas más complejas,
siempre que lo requiera el correcto diagnóstico.
La endoscopia rígida y flexible ha desplazado a la rinoscopia tradicional, sobre todo cuando se trata
de visualizar el cavum o el meato medio.
Las técnicas de imagen como la RM1 y la TC
2completan el estudio morfológico de las fosas
nasales y senos paranasales y han relegado totalmente a la radiología clásica.
La rinomanometría y la rinometría acústica son pruebas funcionales objetivas que deberían
realizarse antes y después de cualquier procedimiento quirúrgico nasal que pretenda mejorar el
grado de obstrucción.
3.2 INSPECCIÓN – PALPACIÓN
La exploración rinológica se inicia con la inspección y palpitación de la pirámide nasal y región
medio facial. En la inspección se deben valorar las características de la piel y las partes blandas.
1 RM: Resonancia Magnética Nuclear
2 TC: Tomografía Axial Computarizada
CAPITULO 3
- 41 -
A continuación se valorará la morfología de la nariz, indicando la presencia de deformidades. La
palpitación del esqueleto osteocartilaginoso se verifica con la finalidad de determinar la presencia de
líneas de fractura o dismorfías nasales.
3.3 RINOSCOPIA
La rinoscopia consiste en la visualización de las fosas nasales. Se puede diferenciar entre rinoscopia
anterior, rinoscopia posterior y endoscopia nasal.
3.3.1 Rinoscopia Anterior:-
Requiere una fuente de luz y un espéculo nasal.
La valoración de la mucosa nasal precisa con frecuencia efectuar con anterioridad una
limpiezamás o menos exhaustiva de la fosa. Cabe considerar dos puntos esenciales:
En el territorio medial se halla el septo nasal, conviene recoger presencia de
dismorfiasseptales en forma de crestas oblicuas o crestas verticales.
Alguna las deformidades septales anteriores tienen mayor trascendencia funcional que las
deformidades septales posteriores.
En el territorio septal anterior, se inspeccionará la región de la mancha vascular o área de
Kiesselbach, punto de elección de las epistaxis anteriores.
3.3.2Rinoscopia Posterior:-
Un depresor lingual mantiene a la lengua en posición caudal. Se introduce un espejito
sujetado por la mano libre hasta rebasar por detrás el velo del paladar y la úvula. El espejito no debe
contactar con ninguna estructura circundante (base de la lengua). El paciente durante la prueba debe
respirar pausadamente a través de la nariz.
- 42 -
3.4 ENDOSCOPIA NASAL
Endoscópica nasal se constituye en un procedimiento de rutina, imprescindible e
insoslayable ante la sospecha de una afección nasosinusal.(Fig. 11)
El paciente se coloca en posición supina o sentada. Se pueden emplear ópticas rígidas o flexibles. El
nasofibroscopio flexible permite el estudio de la fosa nasal, del cavum y, si se considera pertinente,
se puede prolongar la exploración fácilmente hacia la faringe y laringe. Se presenta en dos
modalidadesa tenor del diámetro de la fibra, puede ser de 2,1 mm o de 3,7 mm de diámetro. Resulta
especialmente útil en el niño, donde aporta una ayuda inestimable en el diagnóstico de la hipertrofia
adenoidea y en la atresia coanas. La ventaja de la fibra flexible consiste en la rapidez con la
exploración y su buena tolerancia; como inconvenientes cabe enumerar en primer lugar la
necesidad de emplear las dos manos en el curso de la prueba, en segundo lugar la fibra rígida ofrece
una calidad de imagen algo superior y en cualquier caso el endoscopio rígido tiene la gran ventaja de
permitir la utilización de una mano para aspirar secreciones nasales, tocar, palpar, y biopsiar si es
preciso, mientras que con la otra mano se sostiene la óptica.
La mejor óptica para verificar una endoscopia nasal diagnóstica es el endoscopio rígido de 0º. En
regiones estrechas el empleo del endoscopio de 2,7 mm de diámetro externo muy útil.
La zona más importante del examen se halla situada alrededor del meato medio. La exploración
endoscópica debe iniciarse obteniendo una visión de conjunto, con la óptica 0º preferiblemente
dirigida hacia el meato medio. Debe recoger las principales características de la fosa nasal en
estudio, tal como la presencia de deformidades septales, secreciones mucoides o muco purulento,
costras, así como permitir contrastar el trofismo de la mucosa y a grandes rasgos informar de la
permeabilidad general de la cavidad nasal.
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A: normal B: pólipo nasal
Fuente;www.escuela.med.puc.cl
Fig. 11 Endoscopia nasal.
El examen endoscópico debe seguir una progresión sistemática en tres escalones:
En primer lugar, se debe inspeccionar el vestíbulo nasal, el septo, la nasofaringe y el meato
inferior.
En segundo lugar, hay que valorar el receso esfenoetmoidal y el meato superior.
En tercer lugar, se tiene que examinar al territorio más importante que es el meato medio
Septo nasal, nasofaringe, meato inferior
El arco conasal es una referencia anatómica de inestimable valor al explorar la rinofaringe y
el receso esfenoetmoidal, está formado por la conjunción del vómer con el cuerpo del
esfenoides
Resulta esencial el estudio del cavum o rinofaringe. El ostium de la trompa de Eustaquio constituye
una referencia muy útil para localizar la rinofaringe. El rodete tubárico ocupa la pared lateral del
cavum. Los pliegues de la pared posterior de cavum, respecto al rodete, delimitan una zona de
especial interés en la fosa de Rosenmüller.
- 44 -
Resulta importante comprobar la movilidad correcta de la mucosa de la rinofaringe y de los rodetes
tubáricos, para ello se puede pedir al paciente que efectúe movimientos de deglución o que emita
vocablos tales como ―on‖.
Reviste especial interés valorar la presencia de adenoides o de restos adenoideos; conviene precisar
su volumen y su eventual asociación a fenómenos inflamatorios locales.
3.4.1 Receso esfenoetmoidal y meato superior
El endoscopio medial al cornete medio y dirigirse hacia la coana, siempre que ella sea técnicamente
posible y no aparezca alguna deformidad septal o variante anatómica.
La zona más posterior se dispone en un plano frontal, prácticamente vertical y se corresponde al
segmento medial de la cara anteriordel esfenoides.
3.4.2 Meato medio y cornete medio
El tercer escalón en la exploración endoscópica consiste en el punto crucial y se refiere al estudio
del cornete medio y meato medio, dónde drenarán el seno frontal, el seno maxilar y el etmoides
anterior.
La región que más interés reviste es el meato medio. Se pueden detallar las siguientes
referencias anatómicas en dirección anteroposterior:
La primera estructura está constituida por la giba lagrimal o relieve de la vía lagrimal. En la línea
media el campo visual está ocupado por la cabeza del cornete medio, algo más posterior respecto al
relieve de la víalagrimal.
Posteriormente, se puede apreciar la apófisis unciforme con el tipo y grado de patología
presente, un segmento más o menos amplio de la bulla etmoidal.
En síntesis, en la exploración endoscópica se debe comprobar la ausencia de patología a este
nivel, tales como secreciones patológicas, adema de mucosa, pólipos o tumores.
- 45 -
3.5 EXPLORACIÓN POR IMAGEN
3.5.1Radiología simple:-
Se trata de una exploración muy utilizada en el pasado pero desde la introducción de la endoscopia
nasal y la TC resulta obsoleta. No reviste ningún interés en la patología inflamatoria, infecciosa o
tumoral naso sinusal.
3.5.2Tomografía computarizada:-
Evita la superposición de estructuras y proporciona imágenes de gran que permiten estudiar no sólo
el hueso sino también las partes blandas.
Las indicaciones principales consisten en la patología inflamatoria crónica, las neoplasias, los
traumatismos y las malformaciones.
En el cuadro inflamatorio agudo, la TC está indicada ante la sospecha de una complicación de
patología sinusal.
El estudio con Tc constituye una pieza esencial en el diagnóstico de las sinusopatías crónicas.
Confirma la presunción diagnóstica y ofrece un mapa-guía lesional de las diferentes cavidades
afectadas y de las características anatómicas del campo operativo.
En los tumores nasosinusales, la TC permite valorar la extensión local y es el método de elección
para determinar si existe infiltración ósea. Mediante la TC no es posible diferenciar entre el
componente tumoral y una posible retención mucosa por obstrucción del ostium.
3.5.3 Resonancia magnética:-
La RM es la técnica de elección para la valoración de las partes blandas.
- 46 -
Permite diferenciar entre una simple retención de secreciones, cambios inflamatorios y tejido
tumoral, determinar la extensión tumoral real.
3.5.4Angiografía:-
Esta técnica se utiliza en la patología naso sinusal con fines diagnósticos y terapéuticos. Sirve para
la detección el angiofibroma juvenil, es útil para confirmar el diagnóstico e igualmente permite
practicar una embolizaciónpre quirúrgica. Ello es posibilita una cirugía mucho menos sangrante y,
por lo tanto, más segura. Otras indicaciones de la angiografía con embolización son las epistaxis
masivas, no controlables con otros procedimientos terapéuticos.
3.6EXPLORACIÓN DE LA PERMEABILIDAD NASAL
3.6.1 Rinomanometría:-
Las resistencias mecánicas que ofrecen las fosas nasales al ser atravesadas por una columna aérea en
las distintas fases de la respiración.
La función respiratoria nasal puede medirse por métodos dinámicos, con el paciente respirando
activamente. También puede medirse por métodos estáticos o pasivos, indicando al paciente que
contenga su respiración.
En la exploración clínica hay que basarse esencialmente en la rinomanometría anterior activa
empleando una mascarilla facial y un registro informatizado.
3.6.1.1 Rinometría acústica:
La finalidad es el estudio de la geometría de la cavidad nasal. Se basa en el análisis de la reflexión
de un sonido enviado a través de las fosas nasales y proporciona un cálculo de las áreas de sección
transversa de la fosa nasal, así como valores de volúmenes nasales.
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El valor más importante es el cálculo del área de sección transversa mínima, un valor por debajo de
0,4 cm2 se correlaciona bien con el síntoma obstrucción nasal.
3.7 FUNCION MUCOCILIAR
3.7.1 Estudio Funcional del Drenaje Mucociliar:-
El drenaje mucociliar permite depurar la mucosa nasal de partículas nocivas, ya que
garantiza su transporte hacia la faringe. Su eficacia depende del número de cilios y de la frecuencia
y organización de sus batidos. También depende de la viscosidad y espesor del moco.
Los métodos funcionales que estudian el drenaje mucociliar se basan en la determinación del
tiempo requerido para transportar un indicador, desde la entrada de la fosa nasal hasta la faringe. Si
indicación principal es la detección de las discinesias ciliares.
3.7.2Test de la sacarina sódica:-
Se aplica una partícula de sacarina sódica de 1 mm de tamaño 1 cm por detrás de la cabeza
del cornete inferior. Se mide el tiempo que transcurre desde la introducción de la partícula de
sacarina hasta la evidencia de sabor dulce en la orofaringe.
El valor del tránsito nasal promedio varía en la población normal entre 6 y 20 minutos. Se
considera negativo cuando no se obtiene ninguna respuesta una hora después de la estimulación.
3.7.3Técnica isotópica: test del tecnecio:-
Mediante una gamma cámara se puede detectar el movimiento endo nasal del marcador
radioactivo. Este método permite diferenciar la velocidad de transporte en los distintos segmentos
nasales. Los inconvenientes de este método son su mayor complejidad, la gran variabilidad de los
resultados.
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3.7.4Estudio del movimiento o batido ciliar:-
En la medida que el estudio funcional previamente descrito se halla alterado o ante la
sospecha de alteraciones específicas de los cilios, éstos pueden estudiarse mediante un microscopio
de contraste de fase provisto de una célula fotométrica .La frecuencia del movimiento ciliar
expresada en Hertz a nivel de los cornetes inferiores se sitúa entre 12 y 15 Hz.
3.7.5Estudio con microscopio electrónico:-
Intentar dilucidar la alteración ultra estructural de los cilios, tal y como se aprecia en la di
cinesia ciliar primitiva.
3.8MEDICIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO NASAL
Las concentraciones de óxido nítrico (NO) son las más elevadas que de todo traqueo-bronquial. El
NO nasal es un buen exponente del grado de inflamación nasosinusal. Presenta valores muy
elevados en la rinitis alérgica, disminuidos en la Poliposis nasal no operada y mínimos en la
discinesias ciliares primitivas y mucoviscidosis.
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POLIPOSIS NASOSINUSAL
4.1 CONCEPTO
Los pólipos nasales son el resultado de una reacción de la mucosa a varias enfermedades. La
Poliposis naso sinusal es la forma más frecuente. Puede asociarse a asma y a intolerancia bronquial a
la aspirina.
Otras formas de presentación incluyen los pólipos coanales (antrocoanal y esfenocoanal) y la
Poliposis asociada a fibrosis quística.
El tratamiento más eficaz de la Poliposis nasosinusal es la corticoterapiaintranasal.
La cirugía endoscópica naso sinusal se reserva para casos resistentes al tratamiento farmacológico.
Pólipo se refiere a un crecimiento, provine de la raíz griega polipus que significa tener varios pies ya
que etimológicamente indica paydos pies y polis muchos.
4.2 GENERALIDADES
Los pólipos nasales son una condición inflamatoria de la mucosa de la nariz y senos
paranasales. La formación de pólipos nasales es parte de un complejo fenómeno manifestado por
edema de la mucosa nasal y de los senos paranasales. Se han asociado a diferentes enfermedades
sistemáticas incluyendo fibrosis quística, asma y enfermedades de la movilidad ciliar entre otras
diferentes entidades locales como rinitis o rinosinusitis crónica.
Pólipo se refiere a un crecimiento, proviene de la raíz griega polipus que significa tener
varios pies ya que etimológicamente indica paydos pies y polis muchos Existen descripciones de
pólipos nasales desde hace 3000 años en la literatura hindú, así como otras posteriores atribuidas a
CAPITULO 4
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Hipócrates que describen el cuadro clínico que los caracterizan, mencionando que se extraían con un
―lazo‖ para posteriormente cauterizar con un hierro caliente, con la recomendación al paciente de
inhalar diferentes infusiones.
Algunas entidades nosológicas se asocian a una incidencia mayor, como la fibrosis quística
en los que los pólipos se presenta hasta en el 20% de los casos. Aparece también en
aproximadamente el 5% de los pacientes con intolerancia a la aspirina. La tríada de Sampter
(intolerancia a la aspirina, asma y pólipos) ocurre en el 8% de los pacientes con Poliposis nasal.
Esta entidad nosológica también puede presentarse en pacientes con síndrome de Young
(enfermedad pulmonar, azoospermia y Poliposis) y síndrome de Kartagener (sinusitis, situsinversus,
bronquiectasias).
4.3 EPIDEMIOLOGIA
Estudios de la Poliposis Naso sinusal en la población general mediante endoscopia nasal, la
prevalencia oscila entre el 0,5% y el 4%.
En un estudio en cadáveres que utilizaba endoscopia nasal combinada con cirugía
endoscópica se halló una prevalencia del 40%.
Suelen afectar a adultos, con un predominio de hombres/mujeres de 2/1. La existencia de
Poliposis en un paciente menor de 10 años hará sospechar de una fibrosis quística. El pólipo
antrocoanal aparece en pacientes algo más jóvenes que la PNS, casi siempre es unilateral y la tasa de
recidivas tras su extirpación mediante cirugía endoscópica suele ser baja en comparación con la
PNS.
4.4 CLASIFICACION
Tradicionalmente se llama pólipo nasal a cualquier lesión con aspecto gelatinoso que se
localice en la fosa nasal o algún seno paranasal. Se pueden distinguir varios tipos de Poliposis nasal.
4.4.1 Poliposis naso sinusal bilateral:
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Se desarrollan pólipos o inflamación en ambas fosas nasales. Puede darse aisladamente o
bien asociada a asma bronquial. La Poliposis con asma puede producirse aisladamente o asociarse a
intolerancia bronquial a la aspirina, llamada tríada de Widal o de Sampter.
La Poliposis Naso sinusal se considera una forma especial de rinosinusitis crónica,
entendiendo por ésta la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y de uno o más senos
paranasales durante más de 12 semanas.
4.4.2Poliposis coanal:-
Es una forma especial de pólipo nasal que suele ser único, y que crece ocupando la fosa nasal
y la coana. Es menos frecuente que la PNS. El más común es el antrocoanal, que se origina en la
mucosa del seno maxilar, crece a través del ostium maxilar y ocupa la fosa. El pólipo esfenocoanal,
se origina en el seno esfenoidal y crece ocupando la coana.
4.4.3Poliposis nasal asociada a fibrosis quística:-
Fibrosis quística es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en la raza blanca. En más
de un tercio de casos se asocia a PNS.
4.4.4Poliposis nasal asociada al Asma:-
Esta entidad cuando se acompaña de Poliposis nasal, asma e intolerancia al A.A.S. y/o AINES
constituyen el Síndrome de FernandWidal, descrito por primera ocasión en el año 1922 y retomado
en 1968 por Sampter. ES más frecuente en hombres de la raza blanca y de la 4ta década de la vida;
presentaron Se encontró el antecedente de hipertensión arterial y rinitis alérgica. Asistieron los
pacientes a consulta por referir anosmia, obstrucción nasal y cefalea. ADEMAS historia de alergia
con cifras elevadas en el conteo absoluto de eosinófilos y en la secreción nasal.. En los hallazgos
tomográficos, según la clasificación de Metson/Glicklich (M/G) predominó el M/G 1 que se
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caracteriza por estar afectado un solo grupo de los senos paranasales y/o con una variable
anatómica.
4.4.5Poliposis nasal asociada a Rinosinusitis:-
La rinosinusitis crónica (RSC) es actualmente una de las patologías crónicas de mayor prevalencia
en nuestra sociedad. Se distinguen dos formas clínicas: la RSC con pólipos (RSCCP) y la RSC sin
pólipos (RSCSP). Es considerada, en términos generales, como una inflamación de la cavidad nasal
y senos paranasales de una duración superior a 12 semanas.
En la actualidad, los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados ubican al componente
inflamatorio como entidad central en su etiología. La relación entre inflamación y poliposis nasal es
aún objeto de gran debate.
Existen distintos tratamientos médicos con evidencia científica de diferentes niveles de calidad,
dentro de los cuales se encuentran antibióticos, corticoides, lavados nasales y antileucotrienos.
El uso de macrólidos en bajas dosis y por períodos prolongados de tiempo surge como una eficaz
alternativa tanto en el control de síntomas como de parámetros objetivos, principalmente en
pacientes con RSCSP.
4.5 HISTOPATOLOGÍA
Macroscópicamente los pólipos son múltiples, bilaterales, suaves, amarillentos, móviles,
indoloros y de varios tamaños, unidos a la mucosa nasal por un pedículo. En el caso de que el
padecimiento sea crónico pueden tornarse de aspecto rojizo; usualmente emergen del hiato
semilunar, cornete medio y celdillas etmoidales. Pueden llegar a tener un tamaño grande que
protruya por fosas nasales y/o coanas. Por su localización pueden obstruir el ostium de drenaje.
Microscópicamente están compuestos por epitelio respiratorio, epitelio plano estratificado
columnar ciliado. Las células que predominan son los eosinófilos, pero también se encuentran
neutrófilos, macrófagos y linfocitos.
- 53 -
Varios tipos de inmunoglobulinas se encuentran en la superficie de los pólipos. Por
inmunofluoresencia han demostrado niveles elevados de IgE en asociación con linfocitos y células
plasmáticas. La IgA se encuentra intracelularmente pero se llega a encontrar en la superficie del
moco.
El pólipo se caracteriza por tener un abundante edema con una estructura de soporte formada
por fibroblastos y un infiltrado inflamatorio donde predominan los eosinófilos activados, mientras
que en la rinosinusitis crónica sin pólipos y en la fibrosis quística predominan los linfocitos y los
neutrófilos.
Múltiples estudios han demostrado la existencia en la PNS de una sobreexpresión de
mediadores eosinofílicos, como la interleucina, independientemente de la existencia de atopía en el
paciente.
4.6 ETIOLOGÍA
Teorías sobre la formación de pólipos se dividen en dos: aquellas que indican que los
pólipos son un desarrollo primario y las que señalan que son un evento secundario.
4.6.1 Teoría mecánica (Fenómeno de Bernoulli):-
En esta, la inflamación crónica de la mucosa nasal se edematiza y adelgaza particularmente
en la región etmoidal, donde el tejido subepitelial es más laxo. Produciendo un efecto de válvula y
presión negativa, teniendo como resultado la formación mecánica de pólipos.
4.6.2 Teoría vasomotora:-
Existe una difusión autonómica de la mucosa nasal. Se encuentra un incremento de aminas
(catecolaminas, histaminas, serotonina) en los pólipos y mucosa de pacientes enfermos. Se propone
un modelo de formación basado en la activación de receptores alfa-adrenérgicos por sustancias
vasoactivas.
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4.6.3 Teoría inmunológica:-
Indica la mediación de IgE, sustentadas en mecanismos de hipersensibilidad y el hallazgo de
eosinófilos en moco nasal. Sin embargo las alergias mediadas por IgE sólo juegan un papel limitado
en la acumulación de eosinófilos. Al parecer existen factores quimiotácticos que atraen a éstos y
que se señalan en la siguiente hipótesis.
4.6.4 Teoría inflamatoria:-
Los procesos inflamatorios de la mucosa nasal son los acusantes de poliposis nasal, existe
evidencia histológica de flebitis, linfangitis e infiltrados celulares, así como predisposición genética
para mantener un estado de inflamación persistente en la mucosa nasal, predominantemente en la
cabeza del cornete medio y etmoides anterior mediado por moléculas de adhesión intercelular.
Actualmente se sabe que diferentes citoquinas están presentes en los pólipos nasales y de éstas
principalmente las interleucinas IL-4, IL-5 y IL-6. En meses recientes se ha postulado la
participación de los RANTES,3 los cuales actúan como quimiotácticos para eosinófilosymastositos,
lo que condiciona su presencia, el aumento de los mecanismos de inflamación local a través de la
estimulación intrínseca y así promover la síntesis de colágeno y por ende la formación de pólipos.
Además se ha involucrado recientemente al factor de crecimiento beta.
4.6.5 Teoría infecciosa:-
Existe evidencia de la participación bacteriana en la formación de pólipos comprobada a
través de estudios en animales a los que se les produce artificialmente sinusitis crónica , lo cual
indicó al cabo de 90 días la formación de pólipos, sin embargo por su localización y la obstrucción
del ostium, la participación bacteriana también puede ser secundaria.
3 RANTES: Proteínas quimiotácticas de monocitos-1 con propiedades inflamatorias
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4.7 CLINICA
El síntoma fundamental de la PNS suele ser la obstrucción. Otros síntomas rinorrea anterior
y posterior, los estornudos, la hiposmia o anosmia y la sensación de presión facial.
En un porcentaje de casos los pacientes sufren asma bronquial y, desarrolla intolerancia
bronquial a la aspirina. En este último grupo no es infrecuente que puedan desarrollar otitis serosa,
densidad de la secreción en el oído y a su tendencia a la recidiva. Mediante endoscopia nasal se
pueden apreciar masas de consistencia gelatinosa, con forma de uva, que suelen nacer del meato
medio nasal. Lildholt propuso la siguiente estatificación de la poliposis.
Estadio 0. Ausencia de pólipos.
Estadio 1 (leve). Pólipos de pequeño tamaño que no llegan al lomo del cornete inferior.
Estadio 2 (moderado). Pólipos situados entre el borde más craneal y el más caudal del
cornete inferior.
Estadio 3 (grave). Pólipos de gran tamaño que rebasan el borde inferior del cornete
inferior.
4.8 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de PNS se comprueba mediante la endoscopia nasal. El‖ European Position
Paperon Rhinosinusitis and Nasal Polyposis‖ propone definiciones levemente distintas de PNS para
su uso epidemiológico. La rinosinusitis crónica se caracteriza clínicamente por la presencia de dos o
más síntomas, uno de los cuales ha de ser o bien obstrucción/congestión/bloqueo nasal. Los otros
síntomas posibles son el dolor/presión facial o la hiposmia/anosmia.
La TC es un paso previo imprescindible antes de llevar a cabo la cirugía endoscópica
nasosinusal. La estadificación mediante TC se usa con mayor profusión es la descrita por Lund-
Mackay que otorga. No obstante, este sistema no tiene una buena correlación con la gravedad de los
síntomas ni con el pronóstico.(Fig. 12)
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FUENTEwww.scielo.org.ve
Fig.12Tomografia de senos para nasales: a la izquierda seno ocupado por pólipo a la derecha seno con paredes
engrosadas.
4.9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante una masa en la fosa nasal, sobre todo si es unilateral, se debe descartar una neoplasia,
que también se manifiestan clínicamente con obstrucción nasal, hiposmia y rinorrea. Las estirpes
histológicas más frecuentes son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma.
El encefalocele es un diagnóstico diferencial que se debe tener presente de forma especial,
debido a que una biopsia de esta lesión con fines diagnósticos podría producir serias
complicaciones. Otros tumores benignos, como el papiloma invertido, se pueden confundir con los
pólipos unilaterales o solitarios.
4.10 PRONOSTICO
La mayoría de los casos de Pólipos naso sinusales recidivan a pesar del tratamiento médico o
quirúrgico, sobre todo si se asocian a asma e intolerancia a la aspirina.
4.11 COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la poliposis son la recurrencia y recidiva de la
enfermedad, los reportes varían desde un 15 a 40%, lo cual hace que sea un padecimiento frustrante
para el médico y desde luego para el paciente. Otras complicaciones dependen de la localización,
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erosión ósea, y la presencia de infección agregada. Además puede presentarse hemorragia trans
operatoria o posoperatoria, así como complicaciones propias de la cirugía endoscópica.
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TRATAMIENTO MEDICO
5.1 GENERALIDADES
Tiene como objetivo disminuir la obstrucción nasal y la rinorrea, mejorar la olfacción y
evitar las recidivas. Normalmente se intenta controlar la enfermedad con tratamiento médico y se
reserva la cirugía para casos que no se controlan farmacológicamente.
El pilar fundamental del tratamiento de la Poliposis nasal, es el corticoide intranasal. Pueden
administrarse en forma de gotas, nebulización o polvo inhalado. Las gotas nasales son más eficaces
que el resto de vías de administración. El síntoma que mejor responde con corticoide intranasal es
la obstrucción, pero las alteraciones del olfato no mejoran tanto. Para casos más graves se puede
añadir corticoide sistémico en pautas descendentes. A pesar de que son enormemente eficaces, no
suelen utilizarse de forma crónica a causa de sus efectos secundarios.
Los macrólidos han demostrado su capacidad para reducir el tamaño de los pólipos. Los
descongestionantes nasales no han demostrado una disminución en el tamaño de pólipos medida con
TC o endoscopia. En cuanto al tratamiento con mucolíticos, no se ha llevado a cabo ningún estudio
aleatorizado. Los antihistamínicos han demostrado mejorar la obstrucción, la rinorrea y los
estornudos, pero no el tamaño de los pólipos. Los antagonistas de los leucotrienos parecen ser útiles
como complemento a los corticoides, mejorando la inflamación eosinofílica, el flujo aéreo nasal, la
rinorrea posterior y los estornudos.
El tratamiento con capsaicina4intranasal, disminuye la hiperreactividad nasal y disminuye el
tamaño de los pólipos, aunque produce un dolor no desdeñable. La anfotericina B administrada en
4Capsaicina: componente de la cayena, es mediador primario del dolor en el sistema nervioso periférico, su administración tópica está indicada en
dolores musculares y reumáticos.
CAPITULO 5
- 59 -
lavados intra nasales, que en teoría podría ser útil si la PNS tuviese un origen micótico, no ha
demostrado su eficacia comparada con placebo.
El tratamiento farmacológico de la poliposis nasal contempla el uso sinérgico de antibiótico terapia
vacunas, antiinflamatorios, etc.
5.2 ANTIBIOTICOS
El uso apropiado de un antibiótico en los pacientes con Poliposis nasosinusal requiere de cultivo y
antibiograma de la secreción tomada del meato medio tomado de en la rinoscopia, se utilizaran
antibióticos de amplio espectro.
De no poder contar con la sensibilidad bacteriana se iniciara con trimetropimsulfametoxazol 80 mg
mas rifampicina 300mg dos veces al día, por 5 días de esta forma se descoloniza estafilococo
ampicilinoresistente, en forma simultánea y con fines sinérgicos se administra azitromicina por tres
días repitiéndose a los 15 , 30 y 45 días.
Actualmente también se añade a la lista de antibióticos la claritromicina prefiriéndose como
antibiótico macrólido por su mayor capacidad antiinflamatoria ya que estos reducen la producción
de la IL8 (interleukina 8) además actúan sobre los eosinófilos, en pólipos secundarios a fibrosis
quística debemos tener en cuenta a la pseudomona auriginosa, y al estafilococo dorado, se ha
empleado y con buenos resultados aminoglucososidos – quinolonas fluoradas, a través de
irrigaciones nasales.
5.3 CORTICOIDES
Es uno de los pilares fundamentales de la Poliposis nasosinusal pues mejora los síntomas de rinitis,
disminuye el tamaño de los pólipos y recupera la capacidad olfativa, y ventiladora de los senos
paranasales.
Para el uso de estos fármacos debemos considerar vida media de los mismos, duración del
tratamiento, horario de administración y dosis total y su acción está limitada a la actividad
intermedia siendo las mejores opciones la metilprednisolona y el deflazacort.
- 60 -
Los corticoides orales deben administrarse por kilogramo de peso teniendo en cuenta que estos
deben darse en dosis inicial elevada para la patología nasal polipoide, para luego continuar con
reducción paulatina de la misma.
La dosis única en la mañana es ideal pues esta no afecta el ritmo circadiano durante la fase de
ataque(3 a 4 semanas ) aunque pro periodos más prolongados es preferible dosis única a días
alternos .
La suspensión brusca de la corticoterapia se expone a la reaparición polipoide, este esquema
conocido como ―Tapering‖, se adecua para cualquier corticoide.
5.3.1 Corticoides tópicos:-
Los corticoides inhalatorios tópicos tiene gran capacidad para reducir el tamaño de los pólipos
nasales y los síntomas acompañantes que también se usan previo cirugía nasal, además esta no
aumenta la susceptibilidad de la vía aérea a infecciones, sin tener efecto sobre el transporte
mucociliar, los corticoides tópicos más utilizados son la budesonida, fluticasona y mometasona .
La budesonida se utiliza especialmente para la prevención de la recidiva después de la cirugía, la
fluticasona tiene excelente acción como antiinflamatorio local pero no una buena respuesta
sistémica,
Se utiliza la fluticasona y la budesonida en el tratamiento inicial, y la mometasona en la profilaxis de
la recidiva, la dosis variedad de acuerdo a la gravedad del caso y al tiempo de aplicación.
5.4 FÁRMACOS ANTIALÉRGICOS
La asociación alergia-pólipos nasal no es frecuente, se puede estar preparado , debemos ocupar
drogas que realicen tres efectos farmacológicos.
1. Modificando los efectos mediados por órganos blancos
2. Previniendo totalmente los efectos y bloqueando la liberación de mediadores.
Los antihistamínicos tienen su efecto primario a nivel del mediador- órgano blanco, los
descongestionantes en el órgano blanco y el cromoglicolato a nivel de la membrana celular
- 61 -
Previo a la intervención quirúrgica el manejo farmacológico es importante por lo que se empleara
una terapéutica de cortico terapia de 8 a 10 días, a la que se agregara antibióticos si existe infección
- 62 -
CIRUGIA ENDOSCOPICA FUNCIONAL
6.1 ABORDAJE ANTERIOR A POSTERIOR.
6.1.1 Indicaciones:-
Basada en dos principios:
1.- la obstrucción en el etmoides anterior puede bloquear los senos maxilares, frontales y etmoidales
posteriores y ocasionalmente el seno esfenoidal y trompa de Eustaquio.
2. el alivio de la obstrucción en el etmoides anterior puede permitir que los otros senos drenen y
regresen a la normalidad.
Esta técnica está indicada siempre y cuando el tratamiento médico adecuado en la sinusitis
bacteriana es la primera alternativa de intervención y una rápida recuperación.
6.1.2 Contraindicaciones:-
Fuera de la sinusitis frontal complicada, no tiene contraindicaciones absolutas esta técnica, una
complicación relativa seria la etmoiditis por manos inexpertas o un complicación orbital.
Instrumentación:
Los telescopios que se utilizan son de varios grados pero en este tipo de cirugía se recomienda
telescopios de 0 a30°, 70°ode ángulo ancho o de 25°, 30 y 110 grados en diámetro de 4mm, la
mayor parte de la disección se puede utilizar fórceps de Weil – blakesley de 45 °, pero también el
fórceps de punzón y el fórceps punzante reverso.
6.1.3Anestesia:-
Generalmente anestesia general o local, en cualquier caso es NECESARIO vasoconstricción
completa con oximetasolina (afrin) o algún otro nebulizador vasoconstrictor, además lidocaína al1%
CAPITULO 6
- 63 -
con epinefrina 1:100.00 dejando por 3 a 5 min luego de la infiltración, si existen pólipos
significativos pueden removerse en ese momento en la forma tradicional por fosforo .
El 20 al 30% de los pacientes tienen indicación de septoplastia, para corregir la desviación septal o
una obstrucción nasal independiente, o la corrección de la desviación septal del cornete medio,
teóricamente la septoplastia electiva debe posponerse para el final con el fin de evitar infección del
cartílago septal, en la práctica no parece riesgo significativo.
6.1.4 Técnica quirúrgica:-
1. Una vez obtenida la vasoconstricción se debe realizar un examen completo con un telescopio
de 0 grados o uno de 25 o 30 grados de ángulo ancho, cuidadosamente a fin de evitar
desgarramiento de la mucosa y sangrado molesto.(Fig.13.1)
2. El proceso uncinado puede ser removido de varias formas , la base uncinada es retirada con un
bisturí de hoz y después es agarrada y removida DE CORTE RECTO otros prefieren realizar
una incisión en la porción inferior y luego resecar el proceso uncinado con
microdesbridador.(Fig.13.2)
3. Remoción de la bulla etmoidal ya sea a través del fórceps de Weil –Blankesley o el
microdesbridador. Luego de la etmoidectomia se hace antrostomia del meato medio esto es
controversial si el orificio se puede visualizar o parece muy pequeño probablemente deba ser
agrandado.(Fig. 13.3)
El procedimiento debería estar ya completo pero como también hay lesión en el seno maxilar el
siguiente paso sería identificar el orifico natural y si puede estar abierto en este punto no se
requiere hacer nada adicional si no está patente o ella está en duda entonces el orifico natural
debe ser agrandado anteriormente con fórceps punzantes reversos o posteriormente con
fórceps recto, sin embargo hasta completar la disección etmoidal anterior el orificio natural
no era visible por la hipertrofia mucosa se puede encontrar palpando ligeramente encima del
cornete inferior a través de un fórceps de 90° , observaremos el orifico agrandado ..(Fig.
13.4)
6.1.5 Maniobras Adicionales:-
4. Enfermedad Etmoidal posterior: se debe completar los pasos anteriores , se indica mayor
disección, al contemplar los pasos precedentes el limite posterior del campo quirúrgico debe
- 64 -
ser la lamella (va desde cornete medio hasta la lámina papirácea ,separando las celdillas
etmoidales anteriores de las posteriores, se debe perforar esta división y penetrar las celdillas
posteriores, teniendo cuidado en su límite superior por su cercanía con la órbita y la fosa
craneal anterior .(Fig. 13.5)
5. La laminilla (lamella) basal debe perforarse medial e inferiormente se debe recordar
constantemente que el piso de la fosa craneal anterior se inclina inferiormente y se extiende
posteriormente.(Fig. 13.6)
6. En la enfermedad esfenoidal: se puede penetrar el esfenoides después completar la
etmoidectomia posterior usualmente se puede identificar el orificio natural y después se
agranda en dirección ínfero medial, si el orifico natural no puede ser identificado se debe
perforar la pared anterior del seno y agrandar el orificio , la perforación debe hacerse en 1cm
en el cornete medio y no más de un ángulo de 30° desde el piso de la nariz, o por el extremo
posterior del cornete medio y el septo de 10 a 12 cm dela coana posterior .(Fig. 13.7)
7. En la enfermedad esfenoidal: se puede penetrar el esfenoides después completar la
etmoidectomia posterior usualmente se puede identificar el orificio natural y después se
agranda en dirección ínfero medial, si el orifico natural no puede ser identificado se debe
perforar la pared anterior del seno y agrandar el orificio , la
perforación debe hacerse en 1cm en el cornete medio y no más de un ángulo de 30° desde el
piso de la nariz, o por el extremo posterior del cornete medio y el septo de 10 a 12 cm dela
coana posterior .(Fig. 13.7)
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FIG.13.1: A: vista endoscópica del meato medio izquierdo que muestra el cornete medio, medialmente, el abultamiento
del uncinado, anteriormente y la bulla etmoidal por detrás. B ilustración artística de A . Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 13.2: A: vista del fórceps de 45 resecando el proceso uncinado
B: ilustración artística de A. C fotografía sagital con el elevador de
Cottle incidiendo el aspecto anterior del proceso uncinado, la abertura
del uncinado es el paso inicial para empezar la resección
A
B
C
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 13.3: A: vista endoscópica del proceso uncinado removido
y la bulla etmoidal adelante. B ilustración del proceso A , C
imagen del fórceps de 45 ° entrando a la bulla etmoidal luego de
la remoción del proceso uncinado
C
Fig. 13.4 : fórceps Weil –Blaskesley de 45°dentro del
a bulla etmoidal
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
FIGURA 13.5: celdillas etmoidales posteriores después de perforar la laminilla basal con el fórceps de 45 °
FIG.13.6: agrandamiento del orificio del seno maxilar
mediante el fórceps de 45°
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
8. En la enfermedad esfenoidal: se puede penetrar el esfenoides después completar la
etmoidectomia posterior usualmente se puede identificar el orificio natural y después se
agranda en dirección infero medial, si el orifico natural no puede ser identificado se debe
perforar la pared anterior del seno y agrandar el orificio , la perforación debe hacerse en 1cm
en el cornete medio y no más de un ángulo de 30° desde el piso de la nariz, o por el extremo
posterior del cornete medio y el septo de 10 a 12 cm dela coana posterior .
9. En la enfermedad sinusal FRONTAL: se debe realizar igual a cualquier otro esquema pero se
debe abrir las celdillas etmoidales supero anteriores en el área del receso frontal y el conducto
naso frontal u orificio debe ser limpiado, es necesario la remoción completa de estas celdillas
aéreas para asegurar un drenaje continuo adecuado, esta se usa más fácilmente con fórceps
Weil –Blankesley de 45 grados, el orificio del seno frontal es visible por lo que se debe
remover la mucosa circulante y las celdillas etmoidales..(Fig. 13.8)
10. Concha bullosa: se debe abrir una celdilla dentro del cornete medio si: a) está enferma o b) a
dilatado el cornete hasta el meato medio se maneja perforando la celdilla aérea en el extremo
anterior del cornete medio con bisturí en hoz o unos fórceps punzantes se remueve la pared
lateral para un drenaje apropiado y agrandar el meato medio..(Fig. 13.9)
Fig. 13.7: aspecto anterior del
seno etmoidal después de que
todas la celdillas de este seno
fueron removidas
- 69 -
Patología sinusal maxilar: consiste de mucosa edematosa , pólipos y quistes de retención
mediante un drenaje adecuado a través de a través del orificio natural que permitirá que la
mucosa regrese a la normalidad con el tiempo , en este seno se puede realizar una
antrostomia amplia del meato medio..(Fig. 13.10)
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 13.8: Etmoidectomia completa
Fig. 13.9: fórceps de doble cuchara en el
receso frontal luego de la remoción de las
celdillas del agger nassi y del receso frontal
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 13.10: Vista de la concha bullosa de la cavidad nasal derecha antes y después deLa de la transeccion en plano
sagital
6.1.6 Cuidado Postquirúrgico
EL Objetivo es mantener los senos abiertos con un adecuado drenaje, aquí se puede empezar
con corticoides, y antibióticos por 5 a 7 días.
6.1.7 Complicaciones
Escape del LCR
Lesión naso lacrimal en general la órbita está más cercana anteriormente que posteriormente.
6.2 ESFENOIDECTOMIA ENDOSCOPICA TOTAL: ABORDAJE POSTERIOR A
ANTERIOR
6.2.1 Indicaciones:-
La esfenoidectomia total está reservada para el paciente con sinusitis o pólipos extensos que
involucran los senos etmoidal, esfenoidal y maxilar.
- 71 -
6.2.2 Contraindicaciones:-
No hay contraindicaciones.
La esfeno etmoidectomia total está reservada cuando los senos maxilar, frontal etmoidal, posterior y
ocasionalmente el seno esfenoidal y la trompa de Eustaquio para el paciente con sinusitis o pólipos
extensos que involucran los senos para nasalesipsilateral, bilaterales:
Siempre y cuando haya fracasado el tratamiento médico adecuado en la sinusitis bacteriana .es la
primera alternativa de intervención y la técnica da con frecuencia buenos resultados, con una
mortalidad mínima y una rápida recuperación.
6.2.3 Procedimiento quirúrgico
Septoplastia previo al inicio de la cirugía endoscópica sinusal, la nariz es examinada por un
endoscopio de 25 grados o 30 grados se debe distinguir el cornete medio e inferior
6.2.4 Contraindicaciones:-
No hay ninguna en pacientes sanos, a excepción de pacientes con sinusitis frontal complicada en
donde se debe usar técnicas más tradicionales
6.2.5 Instrumentación
Se dispone de una diversidad de endoscopios que pueden ser usados para realizar la esfeno
etmoidectomia total de Wigand:
1. Un sistema de succión irrigación , para tratar el sangrado incrementado que puede ocurrir en
este abordaje más extenso
2. Los fórceps de han sido específicamente para mantener la remoción del tejido dentro de los
recesos de los senos maxilares y frontales, y son de utilidad para la succión –irrigación
6.2.6 Anestesia:
General o local
6.2.7 Procedimiento quirúrgico:-
Paso 1
se realiza septoplastia antes de comenzar la cirugía endoscópica funcional, la nariz es examinada
con un telescopio de 5° de ángulo ancho. (Fig14.1)
- 72 -
Paso 2
El aspecto inferior del cornete medio es realizado incisiones en número de dos usando tijeras de
cornetes y con una segunda incisión da una abertura especial dentro de la celdillas etmoidales
posteriores.(Fig. 14.2 )
Paso 3
Dependiendo de la visualización del orificio esfenoidal esta estructura puede ser identificada porque
yace a nivel de la inserción posterior del cornete medio y el cornete posterior para lo cual se usan
fórceps etmoidales de Weil blakesley de 45 grados.(Fig.14.3)
Paso 4
Luego de realizada la esfeno etmoidectomia se penetra nuevamente las celdillas etmoidales del seno
frontal del etmoides.(Fig. 14.4)
Paso 5
Si posteriores por medio de los fórceps etmoidales o el microdebridador teniendo como límites:
hueso frontal en la parte superior y el limite anterior si se remueven las celdillas el flujo del seno
está parcialmente a merced de las celdillas del agger nassi siendo posible visualizar mejor las
celdillas del receso frontal y el oficio del conducto del mismo nombre. (Fig. 14.5, 14.6, 14.7, 14.8)
Colocación de una antrostomia suprainferior del cornete
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 14.1: exploración rinología con técnica de Wigand con telescopio de 25 ° de ángulo ancho.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig.14.2: el aspecto inferior del cornete medio es incidido por tijeras para cornetes con una incisión posterior.
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig14.3: el oricio del seno esfenoidal es
expuesto por resección parcial del cornete
medio y agrandado usando fórceps
sacabocados, en un numero significativos de
individuos el orificio esfenoidal no es visible
aún después de la incisión posterior del
cornete medio, una vez agrandado el orificio
del seno esfenoidal se puede remover la pared
anterior.
El aspecto lateral de la pared anterior del seno
esfenoidal debe ser removido con cuidado
para evitar lesiones a la carótida interna y al
nervio óptico
Fig.. 14.5 A: Nervio Óptico, cruzando
medial a la arteria carótida interna (B)
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 14.5 luego de la esfenoidectomia, se
realiza la excentración de las celdillas
etmoidales posteriores quedando el hueso
como límite superior de la disección(A,B)
A B
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 14.6 A: exente ración de las celdillas del
receso frontal del etmoides B: posición del
fórceps previo la remoción de las celdillas C:
exente ración de las celdillas agger nassi, junto
al receso frontal posterior D: remoción de las
celdillas etmoidales anteriores
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 14.7: muestran como se completa
la exente ración de las celdillas
etmoidales del receso frontal para lo
cual utiliza fórceps doble cuchara o
de 90°
Fig. 14.8 fórceps doble cuchara
penetrando la antrostomia
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
6.2.8 Complicaciones:-
6.2.8.1 Lesiones oftalmológicas:-
Durante la ejecución de etmoidectomia o la antrostomia se puede perforar la lámina papirácea,
lesionando los tejidos orbitales, la más común de estas lesiones es la ruptura del tejido, la lesión
menos común es el trauma del nervio óptico.
6.2.8.2 Lesiones neurológicas:-
La más común es la fístula de LCR entre otros.
6.3 ENFERMEDAD SINUSAL FRONTAL
6.3.1 Historia y desarrollo de las técnicas quirúrgicas
Se desarrollaron dos abordajes para la aplicación de los telescopios ópticos para lo cual los cirujanos
denominaron ―abordaje combinado de senos paranasales ―el método clásico de resección del cornete
medio para obtener exposición de las celdillas etmoidales posteriores y a la cara del seno esfenoidal
canulacion del orificio esfenoidal o remoción de la pared anterior del seno esfenoidal y
etmoidectomia total, conocida como técnica de Wigand.
La desventaja del procedimiento de posterior anterior es que el paciente con enfermedad menor debe
someterse a cirugía de los senos esfenoidal, etmoidal y maxilar, al desarrollar la cirugía de anterior a
posterior se observó ventajas grandes entre ella que la cirugía empieza con etmoidectomia anterior y
se extiende posteriormente, dependiendo de los senos enfermos , la desventaja de esta técnica es la
Fig. 14.8: continuación de la figura
anterior técnicas de antrostomia
- 79 -
dirección de las celdillas etmoidales en sentido anterógrado y la potencial penetración a la base del
cráneo.
Con base en los fundamentos Meserklinger, Wigand, Stammberger, Kennedy ofreció el concepto
de cirugía endoscópica funcional que reconoce el principio potencial para el restablecimiento del
drenaje sinusal y la recuperación de la mucosa.
Con el tiempo las metas de estos cirujanos para la sinusitis extensa o los pólipos llegaron a ser las
mismas difiriendo solamente de elementos tales como la preservación del cornete medio y la
disección del laberinto etmoidal.
6.3.2 Indicaciones
En todos los procesos sinusoidales, pues este abordaje es completo.
6.3.3 Contraindicaciones:-
Se atribuye a que según la salud del paciente, se debe evitar la cirugía con anestesia general o local
y la experiencia del cirujano con la cirugía de los senos intranasales.
6.3.5 Técnica quirúrgica:-
PASO1.- (Fig.15.1)
Usando un endoscopio de 0°la cirugía empieza con la remoción del proceso uncinado, si hay
pólipos que obstruyan el proceso uncinado se remueven, por medio de una cureta, el punto de unión
del uncinado con la pared nasal lateral se conoce como línea maxilar se puede usar algunas técnicas
para extracción del uncinado:
-incisión ligeramente posterior la línea maxilar con el bisturí en hoz y remoción con fórceps
- remoción retrograda con fórceps de corte retrogrado y descendente
- usando un desfibrilador de tejido
Estenotico debe ser agrandado inferior a posteriormente, con un desbridador o fórceps (angulado o
doble cuchara). Caso de pólipo u obstrucción de este orificio debe ser corregido, (Fig. 15,2)
PASO 2-.-(figura 15,2)
La remoción completa del proceso uncinado expone el orificio del seno maxilar, en caso de pólipo
u obstrucción de este orificio debe ser corregido.
PASO 3.-(Fig. 15,3)
- 80 -
La pared antero inferior de la bulla etmoidal se remueve con fórceps o microcureta , si la
enfermedad se limita al seno etmoidal anterior se realizara excenteracion, hasta la lámina basal del
cornete medio.
En seguida se remueven las celdillas etmoidales anterosuperiores de forma retrograda usando una
microcureta, de, la debridador o fórceps bajo visualización endoscópica de 30°, si la enfermedad
compromete la totalidad del seno etmoidal, la excenteracion continua posteriormente hasta el seno
esfenoidal.
PASO 4.- (Fig. 15,4)
La pared anterior del etmoides se remueve cuando la enfermedad así lo indica la sinusotomia se
agranda con fórceps de kerrisson o en cabeza de hongo
PASO5.-( Fig. 15,5)
Con un endoscopio de 30° se exentaran, las celdillas etmoidales superiores residuales en una
disección retrograda hasta el infundíbulo etmoidal
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 15.1: Remoción del proceso uncinado, en la figura c se aprecia bisturí en hoz para incidir en el proceso uncinado.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 15.2: Etmoidectomia con remoción
completa del proceso uncinado superior RF:
receso frontal; REE: receso esfeno etmoidal;
SE seno esfenoidal
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
Fig. 15.3: esfenoidotomia
Fig. 15.4: finalización de la etmoidectomia
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Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
6.4 SINUSOTOMIA ENDOSCOPICA INTRANASAL
Desde la época de los Egipcios practicaron formas de trepanación sinusal frontal para infecciones
supurativas y para la evacuación de la hemorragia subdural en 1704,‖ Letrre‖ describió el
tratamiento de la sinusitis frontal por trepanación y a finales del siglo 19 divido en dos abordajes: el
primer abordaje consistió en separar el seno frontal por remoción de la pared anterior u obliterar el
seno con materiales autógenos o heterogéneos.
El segundo abordaje consistió en la restauración del flujo de salida fronto nasal por medio de
diversos procedimientos externos que fue combinada con la trepanación de la zona ceja-orbital
media a través de lo cual logró la exposición del piso del seno frontal y las celdillas etmoidales
anteriores permitiendo la remoción del piso y del septo intrasinusal del seno frontal, y del septo
nasal subyacente.
Pero este tipo de abordaje externo aumento la mortalidad, por lo que en 1990 con el advenimiento
de la cirugía endoscópica siendo practicada inicialmente por Lake y Neal
Sacan los primeros estudios en donde indican modificaciones a la sinusotomia endoscópica frontal
para permitir una remoción más extensa del piso del seno frontal, del septo intra sinusal y del septo
nasal adyacente
6.4.1 Desarrollo de las técnicas quirúrgicas:-
Fig.15.5: Después de realizar una
sinusotomia frontal tipo I, el tracto de
salida frontal se comunica libremente con
la nariz al finalizar se observa la lamina
papirácea y la base del cráneo
- 84 -
En medida de en qué la sinusotomia avanza la cirugía endoscópica frontal que se decolado como
varios procedimientos diferentes, otros autores También engloba el abordaje nasofrontal.(Fig.16)
Es la remoción de la enfermedad sinusal de tipo obstructiva inferior al orificio frontal, las celdillas
etmoidales antero superiores que obstruyen el tracto de salida frontonasal se remueven sin alterar el
orificio sinusal frontal.
Fuente: DALE H. RICE, SHAEEFER STEVEN D. Cirugía Endoscópica de los senos para nasales, tercera edición, 2006, l Amolca.
6.5 SINUSOTOMIA FRONTAL II
Procede del agrandamiento del drenaje del seno frontal o tracto de salida por mayor apertura del
orificio del seno O la remoción de las celdillas etmoidales anterosuperiores que obstruyen La fuente
de salida fronto nasal, sirviéndonos para exponer el orificio del seno frontal (drenaje de Draff
tipoIIa)5 y la otra resección del piso del seno frontal entre la lámina papirácea y el septo nasal para
dar una abertura máxima de un lado
5(drenaje de Draff tipo IIa:) es la remoción de las celdillas etmoidales que protruyen en el seno frontal entre la lámina papirácea y el cornete medio
Fig. 16: Se ilustran los tres tipos de sinusotomia
endoscópica frontal Tupo I la remoción del receso frontal
(A)tipo IIA remoción parcial del piso del seno frontal
lateral del cornete medio ; tipo IIB es la remoción del piso
entero, tipo II resección total del piso de los senos
frontales, el septum intrafrontal y el septum nasal superior
A B
C
- 85 -
6.6 SINUSOTOMIA FRONTAL III
Es el agrandamiento bilateral contiguo, del drenaje del seno frontal, el acceso máximo se da por
procedimiento de drenaje mediano de remoción del piso del seno frontal a ambos lados y remoción
de las partes adyacentes del septo infra orbital y nasal el cual se puede combinar con sinusostomia
frontal endonasal con sinusotomia osteoplastia ayudando estas incisiones para drenar o
marzupializa rmucoceles epidurales en la nariz.
6.7 CIRUGIA DE CADWELL-LUC OSINUSOTOMIA MAXILAR
Se realiza una incisión del lado a operar a nivel del surco gingivo bucal, llegando hasta el hueso de
la pared anterior del seno maxilar, se procede a practicar un orificio de 2 a 2,5 cm. de diámetro
mediante osteotomos a tal efecto. Se logra así visualizar la cavidad del seno maxilar, posterior a
aspirar su contenido, se decola el muco periostio adherido al hueso en toda su periferia, extrayendo
posteriormente la mucosa de la cavidad. Se identifica la pared inter sinuso nasal a nivel del meato
inferior y se talla una abertura. Se complementa con correcciones del tabique y de los cornetes
medio e inferior .Se dejan catéteres de drenaje y se cierra la herida gingivo bucal, postoperatorio
molesto y que a veces deja insensibilidades dentales. ―Hay que tomar como referencia de límite
superior del área quirúrgica al orificio y emergencia del nervio infraorbitario al cual no se debe
lesionar, por lo cual se lo debe tener presente en todo momento.‖6
6 www.otorrinomarbella.com Cirugía de CadwellLuc
- 86 -
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA POLIPOSIS NASAL
7.1 GENERALIDADES
Por su relación con la poliposis nasal la rinitis alérgica, la sinusitis infecciosa y alérgica y el
asma bronquial tienen diversas interrelaciones que pueden influir de manera importante en la
expresión, severidad y aproximaciones al manejo de estas enfermedades. La rinitis alérgica es un
trastorno muy común, que afecta entre un 5 y un 22% de niños y adultos. El asma afecta un 5 a 8%
de la población y sigue siendo la causa principal de hospitalización de niños en Estados Unidos; la
rinitis alérgica, se encuentra presente en aproximadamente el 50% de niños y adultos en el momento
en que se presentan para evaluación de su enfermedad alérgica del tracto respiratorio.
Aproximadamente el 10% de los pacientes adultos con asma crónica tienen el síndrome de
hipersensibilidad del tracto respiratorio bajo exposición a aspirina u otros medicamentos
antiinflamatorios no esteroides.
La rinitis alérgica, con los factores asociados de inflamación sinusal y mucosa, edema,
obstrucción parcial o completa de los orificios sinusales, es considerada como un importante factor
de predisposición para la sinusitis infecciosa. Estudios en adultos y niños han indicado que la
sinusitis puede llevar a la expresión o al empeoramiento marcado del asma a través de diversos
mecanismos.
CAPITULO 7
- 87 -
7.2 RINITIS ALERGICA
El término rinitis alérgica se refiere a la inflamación mediada por la inmunoglobulina E (IgE) de la
conjuntiva, los conductos lacrimales, la mucosa nasal, la mucosa sinusal y las trompas de Eustaquio.
La activación antigénica de las células mastocitos conduce al clivaje del ácido araquidónico de los
lípidos de la membrana y la subsiguiente transformación de esta molécula en productos de ciclo-
oxigenasa, predominantemente prostaglandina D2 y tromboxano A2 y los productos de la 5-
lipoxigenasa, los leucotrienos C4 y LTD4.
Las reacciones clínicas iniciales disminuyen en un periodo que va de minutos hasta horas
para ser seguidas por una fase tardía recurrente de inflamación clínica que ocurre aproximadamente
6 horas después de la fase inicial.
El diagnóstico de la rinitis alérgica está basado en la presencia de síntomas y hallazgos
físicos consistentes con inflamación alérgica de estos tejidos y es verificado por la demostración de
la presencia de anticuerpos IgE. Los estornudos, prurito, rinorrea clara, o la obstrucción de las fosas
nasales ocurren casi siempre durante la rinitis alérgica activa. Se puede observar ardor conjuntival,
prurito, lagrimar, edema peri orbital, vasodilatación peri orbital, un pliegue transverso en el puente
de la nariz, mucosa nasal pálida y edematosa, secreciones nasales.
Los anticuerpos IgE específicos pueden ser demostrados por test cutáneo o por una variedad
de métodos in vitro.
7.2.1. Manejo de la Rinitis Alérgica:-
El evitar la exposición a antígenos ocupacionales y la eliminación de fuentes domésticas de
antígenos, tales como mascotas específicas, pueden tener un tremendo impacto. Las medidas
domésticas sistemáticas para disminuir la exposición a los antígenos y ácaros del polvo, así como el
lavado semanal de las mascotas, pueden reducir de manera significativa la cantidad de exposición a
antígenos cando no es posible evitarlos por completo. (Cuadro N°1)
7.3 SINUSITIS PARANASAL
La inflamación de los senos para nasales puede derivarse de diversos estímulos, incluyendo
inflamación alérgica, infecciones y trauma. La inflamación alérgica en este tejido es similar
a aquella vista en los pulmones de asmáticos. Las células mastositos submucosas son des
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granuladas y la submucosa es infiltrada con eosinófilos, linfocitos y macrófagos. Se cree
que la apariencia histológica desordenada del epitelio sinusal y la probable función
desordenada, son factores importantes de predisposición a infección recurrente en pacientes
con rinitis alérgica y sin ella
Cuadro N°1: Manejo de la Rinitis Alérgica
Fuente: Tratamiento médico de la rinosinusitis crónica, David Jofré P, Javiera Pardo J, Andrés Finkelstein K, Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza
Cuello v.69 n.2 Santiago ago. 2009
La evaluación de pacientes con sinusitis requiere una historia médica cuidadosa, con
particular atención a condiciones agudas o crónicas que pudieran disponer el paciente a sinusitis.
Los factores pre disponentes agudos incluyen infecciones virales del tracto respiratorio; en especial
del superior; intervenciones médicas tales como procedimientos odontológicos, colocación del tubo
nasogástrico, colocación del tubo naso traqueal o empaquetamiento o compresas nasales; cuerpos
extraños y baro traumas. Los factores de predisposición presentes de manera persistente, incluyen
rinitis alérgica, sensibilidad a la administración rinitis hipertrófica, poliposis nasal, enfermedades de
inmunodeficiencia como la gammaglobulinemia e infecciones por VIH y desórdenes anatómicos
como tabique desviado, fibrosis quística.
La sinusitis aguda puede estar asociada a cefaleas, dolor y sensibilidad en el área de los senos
afectados, inflamación peri orbital en niños, congestión nasal y obstrucción, secreciones nasales
purulentas, drenaje post nasal, dolor de garganta, tos y esputo purulento.
La evaluación por ultrasonido de los senos ha mostrado poco valor, aunque cuando hay niveles
hidroaéreos en los senos maxilares se puede determinar su presencia con exactitud. Las radiografías
convencionales de los senos paranasales pueden confirmar la presencia de sinusitis, pero son
comunes las interpretaciones falsas negativas y falsas positivas de estas. La RMN también puede
• Antibióticos: particularmente, los macrólidos
• Corticoides: sistémicos e inhalados
• Antihistamínicos
• Anti fúngicos
• Descongestionantes
• Lavados nasales salinos
• Inhibidores de bomba de protones
• Antileucotrienos
- 89 -
ser muy efectiva en la evaluación de los senos. El diagnóstico de sinusitis está basado en estas
técnicas históricas, de examen físico y de imágenes. El contexto clínico es críticamente importante
para la evaluación de la posibilidad de sinusitis alérgica, viral, bacteriana o fúngica.
El manejo médico de la sinusitis bacteriana está basado en tres principios: terapia médica
antimicrobiana, drenaje de los seños y corrección de los factores predisponentes subyacentes. Las
bacterias que más comúnmente infectan, incluyen con frecuencia cepas de bacterias productoras de
betalactamasas; los medicamentos antimicrobianos resumidos en el Cuadro N° 2 tienen al menos
un 80% de posibilidad de erradicar la bacteria presente.
Cuadro N°2:
Medicamentos antimicrobianos para la sinusitis para nasal y poliposis
Agentes afectivos Horario de tratamiento
Niños
Amoxicilina 40 mg/kg/día en 3 dosis divididas
Amoxicilina-clavulanato 40 mg/kg/día en 3 dosis divididas
Cefaclor 40 mg/kg/día en 3 dosis divididas
Cefuroxime Acetil 250 ó 500 mg/día en 2 dosis
divididas
Adultos
Ampicilina 2g en 4 dosis divididas
Amoxicilina 1.5 g en 3 dosis divididas
Amoxicilina-clavulanato 1.5 g en 3 dosis divididas
Cefuroxime acetil 0.5 g en 2 dosis dividas
Trimetoprimsulfametoxasol 320-1600 mg en 2 dosis divididas
Fuente:Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello. Carlos Suarez ycols. Ed. Panamericano. 2007. Tomo 1.
La terapia médica antimicrobiana, debería resultar de una mejoría clínica detectable en 2 a 7 días. La
sinusitis aguda podría resolverse después de 10 a 14 días de terapia. Sin embargo la sinusitis
crónica y a veces la sinusitis aguda, requieren terapia durante por lo menos 3 semanas Las medidas
diseñadas para facilitar la oxigenación y el drenaje de los senos abarcan un amplio rango de agentes
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farmacológicos. La administración tópica o sistémica de agonistas alfa adrenérgicos puede
descongestionar las superficies mucosas y facilitar la aereación y el drenaje. Los esteroides tópicos
son efectivos en la supresión de la inflamación alérgica y no parecen dañar el proceso de curación.
Entre un 0.5% y un 4.5% de los sujetos con rinitis alérgica presentan también PN. Por otro
lado se ha comunicado que pacientes con PN, la prevalencia de las afectaciones alérgicas alcanza
valores tan dispares como el 10%. Recientemente Bachert y cols. han observado que la PN existe
una asociación entre las concentraciones de IgE totales y específicas y la infiltración por eosinófilos
Según resultados obtenidos en cuestionarios se ha indicado que las alergias alimentarias afectan a un
22% y unos 31% de los pacientes con PN (Pólipos Nasales) cifras que son significativamente más
elevadas que las registradas en sujetos de control sin PN.
7.4 ASMA
El asma de aparición tardía se asocia a la presencia de PN. Un 69% de los pacientes afectados por
asma y RSC con PN, el asma se manifiesta en primer lugar. Los PN tardan entre nueve y trece años
en formarse, y solo dos años en el caso del asma inducida por ácido acetilsalicílico.
7.5 FIBROSIS QUISTICA
La fibrosis quística es una enfermedad genética de herenciaautosómica recesiva que afecta
principalmente a los pulmones, y en menor medida al páncreas, hígado e intestino.
El moco en los senos paranasales es igualmente denso y pegajoso, y también puede causar oclusión
de los orificios por donde los senos habitualmente drenan, lo cual hace que se acumulen secreciones
que actúan como caldo de cultivo para los patógenos antes mencionados. En estos casos, se pueden
presentar dolor facial, fiebre, secreción nasal profusa y cefaleas. En las personas con FQ7 a menudo
se observa crecimiento sobreabundante de tejido nasal (pólipos), a consecuencia de la inflamación
por infección sinusal crónica. Estos pólipos pueden agravar la obstrucción de las vías respiratorias
superiores e intensificar las dificultades respiratorias.
7FQ: Fibrosis Quística Enfermedad
- 91 -
7.6 INTOLERANCIA AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO.
En pacientes con intolerancia se observa RSC con PN en un 36-96% de los casos y cambios
radiológicos de los senos paranasales en hasta un 96%
7.7 SINDROME DE WIDAL
Esta entidad cuando se acompaña de poliposis nasal, asma e intolerancia al A.A.S. y/o AINES
constituyen el Síndrome de FernandWidal, descrito por primera ocasión en el año 1922 y reto-
mado en 1968 por Sampter. El 6.5% de los pacientes con Rinosinusitis crónica y poliposis nasal
se diagnosticaron con el Síndrome de FernandWidal; más frecuente en hombres de la raza
blanca y de la 4ta década de la vida; presentaron Rinosinusitis crónica con poliposis nasal,
alergia a la aspirina, a los anti inflamatorios no esteroideos y asma bronquial. Se encontró el
antecedente de hipertensión arterial y rinitis alérgica.
- 92 -
Universo y Muestra: De los aproximadamente 960 pacientes hospitalizados en el área de Cirugía
por el departamento de Otorrinolaringología para cirugía planificada, se encontró, una muestra
representativa de 20 pacientes que simboliza un margen de error del 5 % aceptable en toda
investigación científica los cuales oscilaban en edades comprendidas entre 20 a 60 años con
Diagnóstico de poliposis nasal, desde enero de 2012 a Febrero de 2013, en el Hospital ― José
Carrasco Arteaga‖ de la ciudad de Cuenca, Ecuador.
Método Epidemiológico descriptivo
Para lo cual se utilizó como base de datos las historias clínicas de los pacientes entre 20 a 60 años
con Diagnóstico de poliposis nasal, desde enero de 2012 a Febrero de 2013, en el Hospital ― José
Carrasco Arteaga‖ así como la aplicación de encuestas(véase anexo 1 ) tomando en cuenta la
cronicidad de la patología en estudio, los factores agravantes, enfermedades acompañantes, el
tratamiento médico empleado , el tiempo del mismo, el tratamiento quirúrgico , las complicaciones y
la recidiva en caso hubiera.
A partir de los cuales, se realizaron gráficos estadísticos y análisis minucioso de los datos, que
permiten una mayor compresión de los resultados obtenidos, en esta investigación, así mismo
ayudan a dar una explicación más clara de las conclusiones y recomendaciones que se detallan a
continuación
MATERIALES:
Recursos humanos: Pacientes del área de Otorrinolaringología (ORL) del Hospital José Carrasco
Arteaga de la ciudad de Cuenca, Directora de Tesis, Investigador, Colaboradores.
Recursos materiales: encuestas, material de oficina, bibliografía, revistas científicas, artículos de
revisión computadora, material web, transporte.
MATERIALES Y METODOS
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RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
De los 20 pacientes de 20 a 60 años del Hospital José Carrasco Arteaga con diagnóstico de
poliposis Nasal encontrados entre enero de 2012 a febrero de 2013, investigados se determinó que:
Por el sexo: hay una amplia diferencia entre el masculino sobre los pacientes de sexo femenino así
el grafico 1 muestra una relación 2 a 1 H/M, lo que indica que la prevalencia de la enfermedad es
definitivamente en el sexo masculino
GRAFICO N° 1:
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE POLIPOSIS NASAL DE ENTRE 20 A 60 AÑOS
DEL HOSPITAL JOSE CARRASCO ARTEAGA POR SEXO ENTRE ENERO DE 2012 A FEBRERO DE 2013
Fuente: mixta : Encuestas ,H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
Según la edad podríamos decir que es más común en personas de edad avanzada, la probabilidad
de presentar esta patología va aumentando en forma considerable, si se observa la gráfica los
pacientes de entre 20 y 30 años apenas representan un 15 % (3 pacientes), entre los 30y 40 años el
20%/(4 pacientes); de 40 a 50 años 25 %(5 pacientes) y finalmente el 40% entre 50 a 60 años(8
pacientes ) casi el doble de su antecesor, por lo que entonces esta enfermedad se ve con mayor
frecuencia al incremento de la edad, lo cual se ve explicado en el grafico N°2.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
SEXO
PO
BLA
CIO
N
PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE POLIPOSIS NASAL POR SEXO
MASCULINO
FEMENINO
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GRAFICO N°2:
PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE POLIPOSIS NASAL SEGÚN LA EDAD
Fuente: encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
En cuanto a la ocupación de los pacientes esta en alto puntaje, aquellos catalogados como
empleados públicos /privados dentro de los cuales se encuentran individuos con trabajos que
producen exposición, al polvo, sustancias toxicas por lo que se hallan de entre 25-30%(5 a 6) con
un +- 5% de diferencia, sin embargo otras profesiones que involucran la pintura las artesanías y la
contaminación con la polución y gases tóxicos (pintor, chofer, artesano) tiene una equivalencia
similar de aproximadamente 10% de los casos de la muestra general, el resto de ocupaciones tienen
poca relevancia.(véase grafico 3).
15% 20%
25%
40%
20 -30 años 30-40 años 40-50 años 50 - 60 años
PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE POLIPOSIS NASAL POR LA EDAD
EDAD
- 95 -
GRAFICO N °3
OCUPACIONES MÁS COMUNES RELACIONADAS CON LA POLIPOSIS NASAL
Fuente: encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
La grafica 4 muestra, el tiempo de padecimiento de la patología, que es, entre 1 a 5 años en
todas las edades, con tendencia al aumento, en número de pacientes conforme se incrementa la edad,
a excepción, de entre los 40 a 50 años en donde los pacientes indican un igualitario porcentaje en
cuanto al tiempo de la patología
GRAFICO N° 4:
TIEMPO DE DIAGNOSTICO DE POLIPOSIS NASAL
Fuente: Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
JUBILADOMILITAR
EMPLEADO PUBLICOEMPLEADO PRIVADO
PROFESORAGRICULTOR
CHOFERPINTORARTESANO
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
OCUPACION
JUBILADO
MILITAR
EMPLEADO PUBLICO
EMPLEADO PRIVADO
PROFESOR
AGRICULTOR
CHOFER
PINTOR
ARTESANO
0%
5%
10%
15%
20%
20 a 30 años 30 a 40 años 40 a 50 años 50 a 60 años
<1año
1 a 5 años
5 a 10 años
10 a 15 años
- 96 -
La sintomatología predominante en todas las edades; es la cefalea, la dificultad respiratoria y la
rinorrea, le siguen en orden de frecuencia el insomnio, la hiposmia, pero como dato curioso
podemos observar en el grafico N°5 que dicha hiposmia es un síntoma constante en todas las
edades, y que dentro de otros síntomas que los pacientes han mencionado han sido estornudos,
dolor nasal y sordera.
GRAFICO N° 5
SINTOMATOLOGÍA MÁS FRECUENTE EN LA POLIPOSIS NASAL
FUENTE :Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
NOTA: cuando se refiere a otros dentro de este grupo se halla dolor nasal, estornudos y sordera
En cuanto al sexo diremos que la predominancia masculina en síntomas como la cefalea, dificultad
respiratoria, rinorrea es mayoritaria , así como el insomnio y la halitosis que pertenecen netamente a
este grupo , en el sexo femenino, la sintomatología es igual a los del sexo masculinos su porcentaje
es menor con la hiposmia en porcentaje igualitario.(Grafico N°6)
0%
20%
40%
60%SINTOMATOLOGIA
20 A 30 30 A 40 40 A 50 50 A 60
- 97 -
GRAFICO N° 6
RELACIÓN HOMBRE – MUJER DE LOS SINTOMAS PREDOMINANTES POR SEXO
Fuente: Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
En relación a la muestra tomada diremos que hay un claro predominio de los pacientes de entre 50 a
60 años en cuanto al contacto al polvo, el humo, lana y el uso de sustancias; ya que en estos casos
dichos pacientes son portadores de patologías crónicas y por ello consumen sustancias como asa
en forma regular , la exposición prolongada de algunos de ellos por sus empleos a polvo, humo o
la lana han provocado que aunque actualmente no estén en ese medio, constituya un factor
agravante de la patología en estudio, así los pacientes del grupo entre los 20 a 30 años tienen un alto
índice de consumo de sustancias como el alcohol e incluso las bebidas energizantes, el polvo es
también otro factor agravante y de alto ´porcentaje, pero aun menor al grupo anteriormente
indicado.(grafico N°7)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SINTOMATOLOGIA FRECUENTE
MUJER
HOMBRE
- 98 -
GRAFICO N° 7:
ACTIVIDADES AGRAVANTES, EN LA POLIPOSIS NASAL
FUENTE encuestas
NOTA: ―otras‖ refiere a otros elementos‖, ―sustancia‖ a la inhalación de químicos, alcohol , aspirina , sustancias energizantes
Como se puede analizar , en el grafico N° 7 independientemente al grupo de edad , la rinosinusitis
ocupa el Primer lugar al estar íntimamente ligada con la poliposis nasal, siendo ella persistente en
todas las edades, con incremento progresivo, a medida que avanza la edad , el asma es una
patología constante, en nuestros investigados en todos los grupos de edad , la alergia a la aspirina,
es común en pacientes de entre 40 a 50 años, así como la diabetes mellitus tipo II y por último en la
categoría de otras se hallan , HTA y el desvió del septo nasal las cuales constituyen también factores
importantes.(véase anexo 2).
POLVOHUMO-LANA
SUSTANCIAS OTRAS NINGUNA
20-30 AÑOS 15% 0% 10% 0% 0%
30-40 AÑOS 5% 0% 0% 0% 0%
40-50AÑOS 10% 0% 5% 0% 5%
50 -60 AÑOS 25% 10% 15% 0% 0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
ACTIVIDADES AGRAVANTES
- 99 -
GRAFICO N°9
ENFERMEDADES ALTAMENTE RELACIONADAS CON LA POLIPOSIS NASAL EN EL SEXO MASCULINO
Fuente: Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
La rinosinusitis en la patología de estudio está altamente relacionada en el sexo masculino
seguido del asma , alergia al asa , diabetes así como, otras patologías que aparecen en edades más
avanzadas y que constituyen la minoría en los pacientes varones consideradas como ―otras‖ están
la HTA y desvió septal ( grafico N°9)
GRAFICO N° 10:
ENFERMEDADES ALTAMENTE RELACIONADAS CON LA POLIPOSIS NASAL EN EL SEXO FEMENINO
Fuente: Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
50%
15%
5%
15%
15%
HOMBRE
RINOSINUSITIS ASMA ALERGIA ASA DIABETES OTRAS
RINOSINUSITIS 25%
ASMA 15% OTRAS
10%
NINGUNA 50%
MUJER
- 100 -
Aunque en la mujer la producción de la enfermedad, es menos común, podríamos decir que la
mayoría de las pacientes no han presentado patología previa alguna, no así la rin sinusitis sigue
jugando un factor determinante, para la posible aparición de la enfermedad.(Grafico N° 10)
Hay una clara tendencia a la elevación de eosinófilos en la formula sanguínea en todos los pacientes
independientemente de la edad o del sexo, así mismo para el diagnostico se utilizo tac que mostraba
pan sinusitis, así como un examen rinologico completo que incluía rinoscopia (Grafico N° 11)
GRAFICO N° 11:
SEGÚN LA BIOMETRIA DE LOS PACIENTES DEL HJCA CON POLIPOSIS NASAL
Fuente: Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
Si observamos la tendencia al tratamiento combinado médico quirúrgico en estos pacientes(véase
anexo 3) es del 86% aproximadamente 14 , mientras que el 7% fue solo quirúrgico y otros 7%
medico es decir que apenas 2 pacientes de la muestra solo se realizaron cirugía sin tratamiento
médico previo y a lo contrario , 2 pacientes no se realizaron intervención quirúrgica y tuvieron
tratamiento médico , esto no quiere decir que estos pacientes no necesiten intervención quirúrgica
sino que problemas médicos , deterioran su salud por lo que se les contraindica intervención,
quedando esta rezagada por el mismo paciente para una próxima ocasión.
0%
100%
BIOMETRIA
EOSINOFILIA
NORMALIDAD
- 101 -
GRAFICO N° 13
PRINCIPALES ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO MEDICO POR EDADES.
Fuente: Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
La medicación, ampliamente empleada por los pacientes y recetada por los especialistas de ORL
son: los antibióticos que analizado por edades diríamos que a medida que incrementa la misma , su
uso se incrementa y esto se debe al mayor número de pacientes así a los 20 a 30 años está en un
15%, mientras que a los 30 a 40 años es de 20 % a los 40 años hasta los 50 de 25 % y a los más de
50 años del 40 %, de modo que; en todos los grupos de edad, el uso de antibióticos es
imprescindible , ya que forma parte del esquema terapéutico de la patología (gráfico N°13)
GRAFICO N° 14
CORTICOIDES EN LA POLIPOSIS NASAL
Fuente: Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
Los antialérgicos son otro elemento fundamental, los cuales curiosamente sufren incrementos
progresivos, pero en el grupo de entre 40 a 50 años el porcentaje es igual a edades más jóvenes (15
0%
10%
20%
30%
40%
50%
20 A 30 AÑOS 30 A 40 AÑOS 40 A 50 AÑOS 50 A 60 AÑOS
TRATAMIENTO MEDICO
ANTIBIOTICOS
ANTIALEGICOS
CORTICOIDES
ANALGESICOS
CORTICOIDE
ORAL
INHALADO
INTRAMUSCULAR
NIN GUNO
- 102 -
%), con tendencia al alza como se mostró en el grupo antibiótico a las edades entre 50 a 60 años
(45%).
Los corticoides (graficoN°14) en sus diferentes formas de presentación son otros elementos
ampliamente empleados, cuyo uso se eleva conforme lo demuestren los requerimientos médicos de
esos pacientes, y por último los analgésicos que se aprecian en todos los grupos de edad, son
semejante.
GRAFICO N° 15
ANTIBIOTICOS USADOS COMO ESQUEMA TERAPEUTICO EN EL HJCA
Fuente: Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
Recordando que hay variabilidad entre el tiempo que se aplicó la medicación así por ejemplo hay
esquemas individualizados aplicados a pacientes, pero no se ha comprobado un esquema definitivo.
Así los antibióticos más usados que pueden ser vistos en la grafica son la moxifloxacina, en
segundo lugar el ampicilina sulbactam y Amoxicilina IBL(grafico N°15) aunque por las encuestas
un amplio rango de pacientes desconocía la medicación empleada gracias a la revisión de las
historias clínicas se observo que a todos los pacientes sometidos a terapéutica medicamentosa se les
administro en por lo menos 3 ocasiones en un periodo de tiempo de 10 días los antibióticos
cualquiera que fueren estos, los corticoides se administraron por 30 días , antialérgicos por 30 días
esquema de una vez al día
Los corticoides en general para la patología se utilizan en forma inhalada por 2 veces al día en 30
días y algunas ocasiones hasta 60 días, pero el intramuscular, oral, se utilizan en un rango inferior
de tiempo el primero se coloca por una ocasión, mientras que el oral es administrado por máximo 5
días, según revisión a fichas clínicas
20% 25%
30% 40%
25% 15%
20% 20%
35% 25% 25%
30% 20%
35% 25%
10%
20-30 años 30-40 años 40-50 años 50-60 años
ANTIBIOTICOS MAS USADOS
moxifloxacina Ampi Sulbacta Amox+IBL no indica
- 103 -
La loratadina es el antialérgico más ampliamente utilizado en los pacientes investigados, pues es el
medicamento que ingresa dentro del cuadro básico del hospital en donde se realizo esta
investigación, y esta se administra una vez al día por 30 días.
Finalmente el tratamiento quirúrgico, (grafico N°16) es aplicado a todos los pacientes, en los cuales
fe tras varios esquemas médicos no se consiguió remisión peor mejoría por lo que se aplica en
forma moderna la cirugía endoscópica funcional, y antiguamente la cirugía de Cadwell Luc, de los
pacientes investigados se determino que del 10% (2 pacientes ) has sido re intervenidos por 2 y
hasta 3 ocasiones.
GRAFICO N° 16
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE POLIPOSIS NASAL
Fuente: Encuesta, H. Clínicas de los Pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga (HJCA)
analizando el postquirúrgico(véase anexo 5 ) diríamos que las complicaciones más comunes
fueron la hiposmia la cefalea y la rinorrea, son por igual entre los 20 a 30 años (25%) entre los 30 a
40 años la cefalea y rinorrea son los predominaste(25 % y 20%)respectivamente; 40 a 50 años la
hiposmia se impone y de los 50 a 60 años la rinorrea, todas estas complicaciones aparecieron
mayoritariamente a los 15 días postquirúrgico, tras dos revisiones rutinarias por parte del
especialista de Otorrinolaringología .
En cuanto a la anatomía patológica de los pólipos obtenidos quirúrgicamente, diremos que los
resultados fueron pólipos hiperplásicos, en todos los casos
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
20 A 30 AÑOS 30 A 40 AÑOS 40 A 50 AÑOS 50 A 60 AÑOS
CEF
CADWELL LUC
OTRAS
- 104 -
En el estudio histopatológico de las muestras para biopsias, se tuvieron en cuenta las alteraciones de
tres elementos: el epitelio, la membrana basal y la lámina propia.
DISCUSION
Los pólipos nasales son una condición inflamatoria de la mucosa de la nariz y senos paranasales. La
formación de pólipos nasales es parte de un complejo fenómeno manifestado por edema de la
mucosa nasal y de los senos paranasales. Se han asociado a diferentes enfermedades sistémicas
incluyendo fibrosis quística, asma y enfermedades de la movilidad ciliar entre otras y pueden
acompañar también a diferentes entidades locales como rinitis o rinosinusitis crónica, La incidencia
de pólipos nasales dentro de la población mundial no se conoce con exactitud, sin embargo es un
padecimiento que se detecta comúnmente en la práctica diaria y constituye el pseudo tumor
intranasal más frecuente.
De la muestra tomada para la realización de esta investigación, con diagnóstico de poliposis nasal
entre enero de 2012 a febrero de 2013, se sabe que, en esta enfermedad la relación hombre- mujer
es 2 a 1 por lo que esta patología es de mayor en el sexo masculino que en el femenino.
En cuanto a la edad, diremos, que la patología va aumentado en forma considerable, a medida, que
se incrementa la edad de los investigados, en especial de entre los 40 a 60 años; por otro lado la
ocupación con mayor riesgo , son aquellos empleados que públicos / privados cuyos trabajos están
en constante exposición, al polvo, sustancias tóxicas.
El tiempo de padecimiento de la patología, es entre 1 a 5 años en todas las edades, con
tendencia al incremento, en número de pacientes conforme se incrementa la edad, En cuanto a la
sintomatología predominante en todas las edades ; esta la cefalea, la dificultad respiratoria y la
rinorrea, le siguen en orden de frecuencia el insomnio, la hiposmia, es un síntoma constante en todas
las edades, la predominancia masculina en síntomas como la cefalea, dificultad respiratoria, rinorrea
es mayoritaria , así como el insomnio y la halitosis que pertenecen netamente a este grupo , en el
sexo femenino, la sintomatología es semejante; la exposición crónica de algunos de ellos por sus
empleos a polvo, humo o constituyen un factor agravante de la patología en estudio, los pacientes
más jóvenes tiene un alto índice de consumo de sustancias como el alcohol e incluso las bebidas
energizantes.
- 105 -
La rinosinusitis ocupa el Primer lugar, dentro de las enfermedades acompañantes o agravantes al
estar íntimamente ligada con la poliposis nasal, siendo ella persistente en todas las edades, con
incremento progresivo, a medida que avanza la edad, el asma es una patología constante, en
nuestros investigados en todos los grupos de edad , la alergia a la aspirina, es común en pacientes de
entre 40 a 50 años, así como la diabetes mellitus tipo II.
El diagnostico de estos pacientes se basó, en la rinoscopia , en la consulta de ORL del Hospital José
Carrasco Arteaga, así como exámenes complementarios tales como la biometría hemática en donde
se observó que la mayoría de pacientes tenia tendencia a la eosinofilia, y el gabinete tomográfico
que determina la aparición de pan sinusitis.
El tratamiento seguido por los pacientes en la mayoría de casos fue médico – quirúrgico es decir el
tratamiento ―sándwich‖; ocupando antibióticos, antialérgicos, corticoides y analgésicos.
los antibióticos más empleados fueron la moxifloxacina(o), la ampicilina subastan y Amoxicilina
IBL aunque por las encuestas un amplio rango de pacientes desconocía la medicación empleada
gracias a la revisión de las historias clínicas se observó que, a todos los pacientes sometidos a
terapéutica medicamentosa se les administro en por lo menos 3 ocasiones, en un periodo de tiempo
de 10 días los antibióticos cualquiera que fueren estos, los corticoides se administraron por 30
días que se utilizan en forma inhalada por 2 veces al día en 30 días y algunas ocasiones hasta 60
días, en forma intramuscular, oral, se utilizan en un rango inferior de tiempo el primero se coloca
por una ocasión , mientras que el oral es administrado por máximo 5 días, según revisión a fichas
clínicas.
la loratadina es el antialérgico ampliamente utilizado en los pacientes investigados, y esta es
administrada una vez al día por 30 días .
Finalmente el tratamiento quirúrgico, es aplicado a todos los pacientes, la cirugía endoscópica
funcional, y antiguamente la cirugía de Cadwell Luc, analizando el post quirúrgico encontramos
que las complicaciones más comunes fueron la hiposmia la cefalea y la rinorrea en un tiempo
aproximado de 15 días tras la cirugía, y con dos revisiones rutinarias por parte del especialista de
ORL.
En relación a un estudio realizado en el extranjero en Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"
de la Habana Cuba en donde se tomaron una muestra de 50 pacientes de entre 40 a 50 años desde
el periodo comprendido entre Enero de 2000 a Junio del 2004, y el estudio realizado en el Hospital
José Carrasco Arteaga de la Ciudad de Cuenca se determinó 20 casos entre pacientes de sexo
- 106 -
masculino y femenino de 20 a 60 años de entre Enero de 2012 a Febrero de 2013 que al igual que
en la Habana Cuba la predominancia masculina sobre la femenina era igual; llama la atención el
hecho de que en nuestro medio la casuística en personas más jóvenes se vea mayormente reflejada
en relación a dicho país y que la patología parecería ser más común en nuestro medio; Los
antecedentes de tipo alérgico aparecen en la mayoría de los casos de dicho estudio, en nuestra
investigación se ha determinado que la rinosinusitis es también de predominio alérgico, es la
principal enfermedad acompañante de la patología y a la larga uno de los factores desencadenantes,
si bien la alergia a la aspirina, se ve en menor proporción es un dato importante a considerar, así
como dentro de los factores agravantes esta la exposición al polvo, lana, humo así como el consumo
de ciertas sustancias (alcohol, tabaco, bebidas energizantes) , en el Estudio realizado en el Hospital
Militar de la Habana no está especificado, si hubieron factores agravantes de la patología estudiada.
Los síntomas, más comunes encontrados en ambos casos fueron la rinorrea, cefalea, la dificultad
respiratoria y la hiposmia, sin embargo, en cuanto al examen físico empleado diremos que la
rinoscopia fue el método de elección para el diagnóstico, así como la realización de exámenes de
laboratorio en los cuales se hallan la biometría hemática, la tomografía ; en Cuba se les realizó
examen otorrinolaringológico pero no se les aplico TC sino que ,se les hizo radiografía de senos
para nasales para su diagnóstico, pese a ello no a todos los pacientes se les aplicó tratamiento
farmacológico y quirúrgico, pues en ese país es de reciente aparición el modelo terapéutico
quirúrgico que consistió en polipectomía nasal anterior, en ocasiones asociada a la técnica de
maxilo etmoidectomia, así el tratamiento médico se aplicó en relación únicamente a la clínica del
paciente, aunque dicho estudio no indica recidivas, en nuestro país la CEF es ampliamente
difundida, así como el llamado tratamiento ―sándwich‖; sabemos que las modernas técnicas
quirúrgicas y la medicación empleada continúan proporcionando recidivas, y que a pesar de varios
estudios histopatológicos no se ha encontrado un definición clara de la patogenia.
- 107 -
CONCLUSIONES.
1. La patología polipoide nasal es más común en el sexo masculino que en el femenino en
relación2:1, así mismo la edad más vulnerable está ubicada entre los 50 a 60 años.
2. La rinosinusitis es la enfermedad más ampliamente relacionada con la aparición de la
patología en estudio, que en la mayoría de los casos es de etiología alérgica.
3. No se ha logrado determinar la patogenia de la enfermedad pero se ha determinado ciertos
síntomas predominantes que nos darían indicios para sospechar de la patología polipoide
tales como la rinorrea, dificultad respiratoria y la hiposmia.
4. Se ha comprobado que el modelo terapéutico ―sándwich‖ fármaco –quirúrgico es el más
aplicable en este padecimiento en cualquier edad.
5. No podríamos hablar de ventajas o desventajas de la CEF sobre el tratamiento médico pues
estos son sinérgicos en la patología en estudio quizá ambos tienen sus ventajas por separado
como el hecho de que la cirugía resuelve en forma inmediata las molestias de los pacientes,
al extraer el pólipo , mientras que la ventaja del tratamiento farmacológico es que ofrece la
capacidad de aminorar los síntomas sin pasar por la cirugía, pero no retira el pólipo y la
desventaja principal de ambos es la recidiva.
RECOMENDACIONES
Evitar los ambientes contaminados en la medida de las posibilidades, creando medidas de
bioseguridad, en caso de individuos expuestos a factores de riesgo, para promover al paciente
el cumplimiento del tratamiento, a través del proporcionar información de la patología,
realizando chequeos continuos con el otorrinolaringólogo, que facilite la detección de
complicaciones y varianza de los esquemas terapéuticos, según el caso sea necesario.
- 108 -
BIBLIOGRAFIA
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tercera edición, editorial Amolca, año 2006.
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OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO, , Segunda,
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- 109 -
9. David Jofré P, Javiera Pardo J, Andrés Finkelstein KTratamiento médico de la
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10. Rodrigo Arregui V1, Jaime Osorio M1, Andrés Readi S1, Tamara Barría E2. Manejo
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11. Victoriano Vicente Machín González, I René OrtízJacobo,IIIlsa García Estrada,IIIOsmany
Reyes García, IVNélido González Fernández V Resultados de la cirugía endoscópica
nasosinusal en la Poliposis nasosinusal, con microdesbridador y sin él Revista Cubana
de Cirugía 2011:50(1):1-9
12. Ricardo Silva, MD, Nelson Delgado, MD,Complicaciones en cirugía Endoscópica
Funcional de Senos Paranasales.
- 110 -
ANEXOS
ANEXO 1
CUESTIONARIO SOBRE POLIPOSIS NASAL
Lea atentamente las siguientes preguntas y responda las mismas de la mejor manera:
SEXO:…………… RAZA_________ EDAD: ………………….
PROFESION……………………………. OCUPACION-………………………
1. USTED HA SIDO DIAGNOSTICADO DE POLIPOSIS NASAL SI----- NO------
QUE TIEMPO TIENE YA ESTA PATOLOGIA (enfermedad) ------------- (meses( )) año(s)—
2. SEÑALE LOS SINTOMAS MAS COMUNES QUE USTED SUFRIA EN ESTA PATOLOGIA :
DOLOR DE CABEZA………………… DIFICULTAD PARA RESPIRAR…………….. MAL
ALIENTO………. DIFICULTAD PARA CONSCILIAR EL SUEÑO…………. ABUNDANTE SECRECION
NASAL…………… OTROS ……………………….. (INDIQUE)
3. SEÑALE ALGUNAS ACTIVIDADES QUE AGRABAN SUS SINTOMAS:
CONTACTO CON POLVO……………….. EXPOSICION A HUMO, LANA ………………
CONSUMO DE SUSTANCIAS …………………. OTROS……………………
4. PREVIO AL DIAGNOSTICO DE POLIPOSIS NASAL USTED PADECIA DE ALGUNAS DE LAS
SIGUIENTES AFECCIONES:
RINOSINUSITIS………….. ASMA…………….. ALERGIA A LA
ASPIRINA……………
FIBROSIS QUISTICA………………..diabetes…………. Otras ………………………..
5. SI HA PRESENTADO ALGUNA DE ELLAS INDIQUE EL TIEMPO DE DIAGNOSTICO , Y EL
TRATAMIENTO RECIBIDO
6. QUE EXAMENES DE LABORATORIO QUE RECUERDE LE PRACTICARON PARA
DIAGNOSTICARLE POLIPOSIS NASAL
7. CUANDO LE DX POLIPOSIS NASAL QUE TRATAMIENTO EMPLEARON Y POR CUANTO TIEMPO
8. RECUERDA USTED HACE QUE TIEMPO LE OPERARON DE LOS POLIPOS Y PORQUE???,
CUANTAS OCACIONES
9. CUANTAS VECES ACUDE A CONTROL CON EL OTORRINO LUEGO DEL PROCEDIMIENTO,
10. LUEGO DE LA CIRUGIA A PRESENTADO ALGUNAS MOLESTIAS:
QUE MOLESTIAS?EN QUE TIEMPO?
- 111 -
ANEXO 2
GRAFICO N°8
ENFERMEDADES ALTAMENTE RELACIONADAS CON LA POLIPOSIS NASAL.
FUENTE : encuestas e H. Clínicas de los pacientes del HJCA
NOTA: dentro de ―otras ― se encuentra la hipertensión arterial y desvió del tabique nasal
ANEXO 3
GRAFICO N°12
TRATAMIENTO TOMADO POR LOS PACIENTES INDEPENDIENTE DE LA EDAD O EL SEXO
FUENTE : encuestas e H. Clínicas de los pacientes del HJCA
0%
5%
10%
15%
20%
25%
20-30AÑOS
30-40 AÑOS
40-50 AÑOS
50-60 AÑOS
87%
6% 7%
TRATAMIENTO
MEDICO/QX QUIRURGICO MEDICO
- 112 -
ANEXO 4
GRAFICO N ° 17
COMPLICACIONES DE LA CEF ―CIRUGÍA ENDOSCOPICA FUNCIONA
FUENTE : encuestas e H. Clínicas de los pacientes del HJCA
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
20 a 30años
30 a 40años
40 a 50años
50 a 60años
hiposmia
rinorrea
cefalea
dificultad respiratoria
sinequias
otras
ninguna
- 113 -
ANEXO N°5
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
TEMA:
INCIDENCIA DE LA POLIPOSIS NASAL EN PACIENTES DE 20 A 60 AÑOS DE EDAD
EN EL HOSPITAL “JOSE CARRASCO ARTEAGA DE LA CIUDAD DE CUENCA”,
DESDE ENERO DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013.
PROTOCOLO DE TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE MEDICO
INVESTIGADOR: LORENA MSHEL MORA CRESPO
DIRECTOR: DRA. OLGA QUEZADA
AÑO: 2013
- 114 -
INTRODUCCION
La anatomía de la vía aérea se puede estudiar desde varios puntos de vista dependiendo de los
objetivos del interesado.
La nariz es la estructura más fija del tracto respiratorio. Las dos cavidades nasales son dos cámaras
paralelas separadas entre sí por un cartílago septal o pared medial. Consta cada una de narina y
coana, además de piso y techo. Los orificios externos (vestíbulos nasales o narinas) (orificios
posteriores las coanas) La distancia entre las narinas y la carina es en promedio 32 cm en el hombre
y 27 cm en la Mujer El tabique nasal está formado por el vómer, la lámina perpendicular del
etmoides y el cartílago septal. El piso está compuesto por el proceso palatino del maxilar superior y
la lámina horizontal del hueso palatino. El techo de la nariz es la estructura cribiforme del hueso
etmoides a través del cual pasa el nervio olfatorio en ruta hacia el cerebro.
Las paredes laterales son irregulares y están formados por partes adicionales del hueso etmoides
(cornetes nasales superior y medio).
Está irrigada por la red o plexo de Kiesselbach en la pared anterior medial de la nariz que es sitio
común de sangrado nasal.
Los senos para nasales, son muy variables entre las personas su anatomía compleja fue motivo de
discusión por varios años pero finalmente es su desarrollo embriológico la clave de su formación y
fue el punto de partida de la cirugía endoscópica, el seno maxilar es con frecuencia almacenaje de
material infeccioso del seno frontal y del grupo anterior de celdillas etmoidales.
La exploración rinología, debe hacerse siempre de forma sistematizada iniciando por lo más sencillo
hasta técnicas complejas siempre que lo requiera el correcto diagnóstico.
La endoscopia rígida y flexible ha desplazado a rinoscopia tradicional.
Las técnicas de imagen como la TC (Tomografía Axial Computarizada) y la RM (resonancia
Magnética Nuclear) completan el estudio morfológico de las fosas nasales y senos paranasales.
obstrucción, renal
- 115 -
La poliposis nasal es un proceso inflamatorio crónico que afecta a las mucosas de las fosas nasales y
los senos paranasales. Su etiología es desconocida, no mediada por inmunoglobulina E(IgE)
sistémica
Actualmente se considera que esta enfermedad constituye un subgrupo dentro delas rinosinusitis
crónicas
Los pólipos están formados por tejido conectivo laxo, edema, células inflamatorias, algunas
glándulas y capilares. Los eosinófilos son las células inflamatorias que aparecen con mayor
frecuencia en los pólipos nasales.
Localmente predomina la interleuquina-5 (IL-5), lo que conlleva que los eosinófilos estén más
activos y sobrevivan durante más tiempo. Asociado a esto se ha descrito que la IgE específica contra
Staphylococcus o super antígenos actuaría como moduladora de esta enfermedad.
Se estima que la prevalencia en la población general es de 1% a 4%, dependiendo del método de
estudio empleado. Representa el 5% de las consultas Otorrinolaringología.
Dentro de las opciones de tratamiento médico que han sido respaldadas por la evidencia, están los
corticoides inhalados y los corticoides sistémicos
El tratamiento quirúrgico estaría indicado en: a) Poliposis masiva; b) falta de respuesta al
tratamiento médico; c) sospecha de rinosinusitis fúngica alérgica; y d) frente a recurrencia a pesar de
la terapia médica. Más del 50% de los pacientes con Poliposis requerirá de una intervención
quirúrgica.
En las últimas dos décadas la cirugía endoscópica (CE) se ha consolidado para el manejo de la
Poliposis, ya que presenta una baja tasa de complicaciones graves, y exhibe resultados satisfactorios.
Sus objetivos son recuperar la mucosa enferma, facilitar la ventilación y el aclaramiento mucociliar,
y mejorar la llegada del corticoide tópico a la mucosa nasal
En diversas publicaciones se describe entre70% y 90% de éxito quirúrgico, con diferentes criterios
de evaluación y plazos de seguimiento.
La tríada de la aspirina, caracterizada por intolerancia a la aspirina, asma bronquial y
Poliposis nasal, fue descrita inicialmente por Widal en 1922. La prevalencia de intolerancia a la
aspirina en la población general es de aproximadamente 6%, pero estudios han revelado que hasta
78% de los pacientes con poliposis nasal padecen la TRIADA ya mencionada.
- 116 -
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La poliposis nasal (PN) es una enfermedad multifactorial y su prevalencia en la población general es
del 2 al 5 %. Se caracteriza por la presencia de una inflamación difusa de la mucosa nasal y senos
paranasales, en cuya histología aparecen edema y un infiltrado de numerosas células inflamatorias,
principalmente eosinófilos, mastocitos, linfocitos y células plasmáticas).
Su patogenia es DESCONOCIDA y Están planteadas distintas hipótesis que explican por qué
algunas rinosinusitis crónicas (RSC) llegan a producir PN y otras no. Se ha descrito un mecanismo
alérgico local diferente de la alergia sistémica mediada por inmunoglobulina IgE, en el que es
importante la IgE específica contra Staphylococcus súper antígeno
Para lo cual se tomara en cuenta a los pacientes con Poliposis Nasal en edades entre los 20 y 60
años de edad del Hospital José Carrasco Arteaga en un periodo de tiempo comprendido entre enero
del 2012 a febrero de 2013.
Se espera con este trabajo investigativo reconocer, la incidencia, el método terapéutico apropiado
para evitar la recidiva del cuadro, además encontrar modelos apropiados que se ajusten a un correcto
tratamiento.
- 117 -
HIPOTESIS
Comprobar el grado de recidiva de la patología luego de la aplicación del tratamiento en relación a
la edad del paciente
Identificar el método terapéutico eficaz, que disminuya los remanentes y aumente la posibilidad de
curación.
Conocer los grupos de edad más vulnerables a esta enfermedad y planificar planes de protección
para evitar la progresión de la patología
- 118 -
ANTECEDENTES:
Los pólipos nasales son una condición inflamatoria de la mucosa de la nariz y senos paranasales. La
formación de pólipos nasales es parte de un complejo fenómeno manifestado por edema de la
mucosa nasal y de los senos paranasales. Se han asociado a diferentes enfermedades sistémicas
incluyendo fibrosis quística, asma y enfermedades de la movilidad ciliar entre otras y pueden
acompañar también a diferentes entidades locales como rinitis o rinosinusitis crónica.
Pólipo se refiere a un crecimiento, provine de la raíz griega polipus que significa tener varios pies ya
que etimológicamente indica paydos pies y polis muchos.
Existen descripciones de pólipos nasales desde hace 3000 años en la literatura hindú, así como otras
posteriores atribuidas a Hipócrates que describe el cuadro clínico que los caracterizan, mencionando
que se extraían con un ―lazo‖ para posteriormente cauterizar con un hierro caliente, con la
recomendación al paciente de inhalar diferentes infusiones. La incidencia de pólipos nasales dentro
de la población mundial no se conoce con exactitud, sin embargo es un padecimiento que se detecta
comúnmente en la práctica diaria y constituye el pseudo tumor
Intranasal más frecuente. Se presenta en una relación dos a uno entre el género masculino y
femenino y se observa en todos los grupos de edad.
Algunas entidades nosológicas se asocian a una incidencia mayor, como la fibrosis quística en los
que los pólipos se presentan hasta en el 20% de los casos. Aparecen también en aproximadamente el
5% de los pacientes con asma y hasta en el 35% de los pacientes con intolerancia a la aspirina. La
tríada de Sampter (intolerancia a la aspirina, asma y pólipos) ocurre en el 8% de los pacientes con
poliposis nasal. Esta entidad nosológica también puede presentarse en pacientes con síndrome de
Young (enfermedad pulmonar, azoospermia y poliposis) y síndrome de Kartagener (sinusitis,
situsinversus, bronquiectasias).
Un gran número de teorías sobre la formación de los pólipos han surgido a través de los años,
algunas con interés histórico, otras sin embargo ofrecen valiosa información sobre la patogénesis de
éstos. Se dividen en dos: aquellas que indican que los pólipos son un desarrollo primario y las que
señalan que son un evento secundario como los siguientes:
Fenómeno de Bernoulli hay inflamación crónica de la mucosa nasal se edematiza y adelgaza en la
región etmoidal, donde el tejido sub epitelial es más laxo. Progresivamente la expansión de la
- 119 -
mucosa resulta en un tejido elástico que crece por gravedad y flujo, produciendo un efecto de
válvula y presión negativa, teniendo como resultado la formación mecánica de pólipos.
Teoría vasomotora
a disfunción autonómica de la mucosa nasal. Se encuentra un incremento de aminas (catecolaminas,
histaminas, serotonina) en los pólipos y mucosa de pacientes enfermos con activación de receptores
alfa-adrenérgicos por sustancias vasoactivas, de tal manera que existe un incremento de la
permeabilidad vascular y edema submucoso.
Teoría inflamatoria
Los procesos inflamatorios de la mucosa nasal son los causantes de poliposis nasal.
Teoría infecciosa
Existe evidencia de la participación bacteriana en la formación de pólipos.
La exploración física con rinoscopia revela la presencia de poliposis, sin embargo es indispensable
realizar una exploración endoscópica
El tratamiento médico siempre es indispensable en el manejo del paciente con poliposis nasal. A
este respecto los esteroides tópicos han sido por largo tiempo el tratamiento de elección para la
reducción del tamaño de los pólipos, para disminuir y prevenir recurrencias.
De igual manera la utilización de periodos cortos de cortico esteroides sistémicos son una buena
alternativa para controlar los síntomas, disminuir de tamaño los pólipos y como tratamiento previo a
la cirugía con el objeto de prevenir la recurrencia.
Las indicaciones para la intervención en el caso de Poliposis son: pacientes con obstrucción nasal
severa, pacientes con rinosinusitis recurrente debido a los pólipos por obstrucción del drenaje,
pacientes con mala respuesta al tratamiento médico y pacientes con contraindicación para uso de
esteroides.
En la actualidad la polipectomía se practica con técnica endoscópica y cirugía funcional de senos
paranasales y al menos debe realizarse una etmoidectomia parcial. La exéresis de la lesión debe
realizarse con la ayuda del microdebridador, el cual facilita la cirugía y minimiza el sangrado.
Las principales complicaciones de la Poliposis son la recurrencia y recidiva de la enfermedad, los
reportes varían desde un 15 al 40%, lo cual hace que sea un padecimiento frustrante para el médico
y desde luego para el paciente. Otras complicaciones dependen de la localización, erosión ósea, y la
- 120 -
presencia de infección agregada. Además puede presentarse hemorragia transoperatoria o
posoperatoria, así como complicaciones propias de la cirugía endoscópica.
Algunas patologías respiratorias están relacionadas con la poliposis nasal como:
La rinosinusitis, La disponibilidad de recursos técnicos para diagnosticar y tratar la rinosinusitis y
los pólipos nasales varían de forma importante entre las distintas especialidades, de modo que la
necesidad de distinguir entre los subgrupos no siempre es la misma.
Se identifica como una Inflamación de las fosas nasales y de los senos para nasales caracterizada por
la presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser o bien
bloqueo/obstrucción/congestión nasal o bien secreción nasal (rinorrea anterior/posterior):
dolor/sensación de presión facial; Y pérdida total o parcial del sentido del olfato.
La tríada de la aspirina, caracterizada por intolerancia a la aspirina, asma bronquial y poliposis
nasal, fue descrita inicialmente por Widal en 1922. La prevalencia de intolerancia a la aspirina en la
población general es de aproximadamente 6%, pero estudios han revelado que hasta 78% de los
pacientes con Poliposis nasal padecen la triada. La presentación clínica consiste en un patrón
característico evolutivo de la aparición de los síntomas, presentándose en primer lugar rinitis, luego
Poliposis nasal, asma bronquial y finalmente IA. Si bien es sabido que esta patología corresponde a
una pseudo alergia, donde ocurre una de granulación inespecífica de los mastocitos, los mecanismos
fisiopatológicos que gatillan esta de granulación no están totalmente dilucidados, siendo la hipótesis
más aceptada actualmente aquella que guarda relación con las modificaciones en el metabolismo del
ácido araquidónico causadas por la aspirina. Actualmente no existen exámenes de laboratorio para la
confirmación diagnóstica de intolerancia a la aspirina, por lo que frente a la sospecha clínica de esta
patología debe someterse al paciente a pruebas de provocación para hacer el diagnóstico certero de
esta enfermedad, siendo la más utilizada la prueba de provocación con aspirina oral.
- 121 -
OBJETIVOS:
Objetivo General
Identificar de forma clara la Incidencia, producción de la PATOLOGIA en todas sus etapas, la
aplicación del modelo terapéutico en relación a la edad y demás factores de riesgo relacionados con
los investigados para evitar la aparición de recidiva en pacientes del hospital José Carrasco
Arteaga de la ciudad Cuenca.
Objetivos Específicos:
1.- Identificar en forma clara la producción de esta patología en todas sus etapas.
2.-Discernir el modelo terapéutico apropiado en relación a la edad de los investigados
3.- comparar las ventajas y desventajas de la cirugía endoscópica funcional sobre el tratamiento
clínico para un adecuado y responsable manejo del paciente.
4.- Instaurar una terapéutica apropiada de acuerdo a la edad y demás factores asociados con la
aparición de dicha enfermedad, para llegar a la remisión de dicho cuadro.
- 122 -
JUSTIFICACION
La Poliposis naso sinusal es un proceso inflamatorio crónico de la mucosa rino sinusal, de etiología
desconocida, y que requiere de tratamiento quirúrgico en más de 50% de los pacientes
Existe una predisposición genética a mantener un estado de inflamación persistente en la mucosa
nasal. Se han asociado a diferentes enfermedades sistémicas y locales, incluyendo fibrosis quística,
asma, rinitis y rinosinusitis crónica entre otras. No existe mayor incidencia de poliposis nasal en
pacientes alérgicos y no alérgicos. El estudio del paciente debe incluir: endoscopia nasal diagnóstica
y tomografía computada de nariz y senos paranasales en cortes axiales y coronales. El tratamiento
médico es a base de esteroides orales y tópicos, cuando no es efectivo se debe realizar polipectomía
endoscópica asistida con microdebridador.
El presente trabajo está altamente comprometido a encontrar el tratamiento apropiado que
disminuya la recidiva en el medio el que nos desenvolvemos que dista de las realidades
socioeconómicas y culturales de las diferentes aéreas del mundo.
La meta de esta propuesta investigativa no se limita solo al manejo adecuado de la patología
poliploide sino que también está encaminada a los factores asociados a ella que pueden complicarla
terapéutica
La cirugía endoscópica funcional es uno de los métodos más ampliamente aceptados mundialmente,
y aunque la recidiva es una de sus principales desventajas y algunas otras como escape del lCR o
lesión ocular, epiforas, sinequias, es mejor evaluar el riesgo beneficio., su aplicación en relación a la
edad de los pacientes
Esta investigación pretende demostrar que la poliposis nasal es una patología con opciones
terapéuticas que están encaminadas a la remisión del cuadro, así como a la determinación en nuestro
medio de la terapéutica apropiada
- 123 -
CONTENIDO
CERTIFICACION
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
INTRODUCCION
JUSTIFICACION
CAPITULO I : ANATOMIA DE LOS SENOS PARANASALES Y LA NARIZ
1) SENOS PARANASALES : GENERALIDADES
2) TIPOS DE SENOS PARANASALES :
2.-1 SENO ETMOIDAL :
A. HISTORIA Y ANATOMIA DEL DESARROLLO
B. ANATOMIA CLINICA
2.-2 SENO MAXILAR
A. HISOTRIA Y ANATOMIA DE DESARROLLO
B. ANATOMIA CLINICA
2.-3 SENO FORNTAL
A. HISTORIA Y ANATOMIA DE DESARROLLO
B. ANATOMIA CLINICA
2.-4 SENO ESFENOIDAL
A. HISTORIA Y ANATOMIA DEL DESARROLLO
B. ANATOMIA CLINICA
3) NARIZ : GENERALIDADES
3.1 PIRAMIDE NASAL
3.2 APARATO DE SOSTEN
3.3 TIPOS DE NARIZ.
4) ANATOMIA DE LAS FOSAS NASALES : ANATOMIA E INERVACION
CAPITTULO II: FUNCIONAMIENTO NASAL
1. NARIZ:
a) CORRIENTES AEREAS EN LAS FOSAS NASALES
b) RESISTENCIA NASAL
c) CICLO NASAL
d) VALVULA NASAL
- 124 -
e) HUMIDIFICACION Y CALENTAMIENTO
f) DEPURACION Y MECANISMO DE DEFENSA DE LA MUCOSA NASAL
2. SENOS PARANASALES: INTRODUCCION
a) FUNCIONES INTRISECAS SINUSALES
b) VENTILACION SINUSAL
c) FUNCION DE LOS OSTIUM NASALES
CAPITULO III: EXPLORACION NASOSINUSAL
1. GENERALIDADES
2. INSPECCION Y PALPACION
3. RINOSCOPIA
3.1 ANTERIOR
3.2 POSTERIOR
3.3 ENDOSCOPICA NASAL
3.3.1 SEPTONASAL FARINGE Y MEATO NASAL INFERIOR
3.3.2 RESESO ESFENOETMOIDAL Y MEATO NASAL SUPERIOR
3.3.3 CORNETE MEDIO Y MEATO MEDIO
4. IMÁGENES
4.1 RADIOGRAFIA SIMPLE
4.2 TOMOGRAFIA COMPUTADA
4.3 RESONANCIA MAGNETICA
4.4 ANGIOGRAFIA
5. EXPLORACION DE LA PERMEABILIDAD NASAL
5.1 RINOMANOMETRIA : ACUSTICA Y SIMPLE
6. FUNCION MUCOCILIAR
6.1 ESTUDIO FUCIONAL DEL DRENAJE MUCOCILIAR
6.2 ESTUDIO DEL MOVIMIENTO CILIAR
6.3 MEDICION DEL OXIGENO NITRICO NASAL
CAPITULO IV : POLIPOSIS NASAL
1. CONCEPTO
2. GENERALIDADES
2.1 EPIDEMIOLOGIA
3. CLASIFICACION :
3.1 BILATERAL
3.2 COANAL
3.3 ASOCIADA A OTRAS PATOLOGIAS
3.3.1 FIBROSIS QUISTICA
- 125 -
3.3.2 ASMA
3.3.3 RINOSINUSITIS
4. HISTOPATOLOGIA
5. ETIOLOGIA
5.1 TEORIAS: MECANICA, VASOMOTORA, INMUNOLOGICA, INFECCIOSA, INFLAMATORIA.
6. CLINICA
7. DIAGNOSTICO
8. DX DIFERENCIAL
9. PRONOSTICO Y COMPLICACIONES
CAPITULO V: TRATAMIENTO MEDICO
GENERALIDADES
1. ANTIBIOTICOS
2. CORTICOIDES
3. ANTIALERGICOS
CAPITULO VI: TRATAMIENTO QUIRURGICO: CIRUGIA ENDOSCOPICA FUNCIONAL ABORDAJE
ANTERIOR Y POSTERIOR: INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES
1. TECNICA QUIRURGICA
2. MANIOBRAS ADICIONALES
2.1 ENFERMEDAD ETMOIDAL POSTERIOR
2.2 ENFERMEDAD ESFENOIDAL
2.3 ENF. SINUSAL FRONTAL
2.4 CONCHA BULLOSA
2.5 PATOLOGIA SINUSAL MAXILAR.
2.6 CIRUGIA CONVENCIONAL : CADWELL LUK
3. CUIDADO POSTQUIRURGICO
4. ESFENODECTOMIA ENDOSCOPICA TOTAL
4.1 INDICACIONES
4.2 CONTRAINDICACIONES
4.3 TECNICA QUIRUGICA
4.4 COMPLICACIONES
5. SINUSOTOMIA ENDOSCOPICA FRONTAL INTRANASAL
5.1 HISTORIA
5.2 DESARROLLLO DELAS TECNICAS QUIRURGICAS
5.3 TECNICA QUIRUGICA
CAPITULO VII ENFERMEDADES ALTAMENTE RELACIONADAS CON LA POLIPOSIS NASOSINUSAL
1. RINOSINUSITIS
- 126 -
2. AMA
3. INTOLERANCIA A LOS AAS (Acido Acetil salicilisílico)-
4. S. WIDAL
5. . FIBROSIS QUISTICA
RESULTADOS
RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
- 127 -
METODOLOGIA
Se utilizara el método epidemiológico descriptivo que permita en forma clara , objetiva desarrollar
el tema propuesto en el grupo de pacientes de 20 a 60 años de edad en el período comprendido
entre enero del 2012 a febrero del 2013 en el Hospital José Carrasco Arteaga de la ciudad de
Cuenca para lo cual se empleará como base de datos las historias clínicas de dichos pacientes ,
realizando un análisis minucioso de las, mismas, tomando en cuenta la población en estudio, el
desarrollo de dicha patología por paciente y la comparación de la misma a partir de los mecanismos
más frecuentes de producción, y la observación del tratamiento seguido por cada paciente, que nos
permitirá conocer si ha mejorado o no su calidad de vida, la aplicación de, encuestas, cuadros
comparativos, diagramas estadísticos.
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