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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
Prevalencia de la profilaxis anticoagulante oral de acuerdo a la puntuación
en la escala CHA2DS2-VASC en pacientes con ictus isquémico y fibrilación
auricular hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo en el periodo de abril 2014 – septiembre 2016.
Informe final de Investigación presentado como requisito para optar por el Título
de Especialista en Medicina Interna.
Autora: Montero Oleas María Evangelina.
Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski.
D.M. DE QUITO, Diciembre 2016.
ii
DERECHOS DE AUTORÍA
Yo, María Evangelina Montero Oleas, en calidad de autora del trabajo de
investigación: PREVALENCIA DE LA PROFILAXIS ANTICOAGULANTE
ORAL DE ACUERDO A LA PUNTUACION EN LA ESCALA CHA2DS2-
VASc EN PACIENTES CON ICTUS ISQUEMICO Y FIBRILACION
AURICULAR HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE NEUROLOGIA
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO EN EL
PERIODO DE ABRIL 2014 – SEPTIEMBRE 2016, autorizo a la Universidad
Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o
parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y
su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
María Evangelina Montero Oleas
C.C.N°: 0604454355
e-mail: [email protected].
Fijo: (03) 261-6305
Celular: 0967996353.
iii
APROBACION DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Robert Gonzalo Salinas Suikouski en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARÍA
EVANGELINA MONTERO OLEAS; cuyo título es: PREVALENCIA DE LA
PROFILAXIS ANTICOAGULANTE ORAL DE ACUERDO A LA
PUNTUACION EN LA ESCALA CHA2DS2-VASc EN PACIENTES CON
ICTUS ISQUEMICO Y FIBRILACION AURICULAR HOSPITALIZADOS
EN EL SERVICIO DE NEUROLOGIA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO DE ABRIL
2014 – SEPTIEMBRE 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en
Medicina Interna; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de
titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 9 días del mes de enero de 2017.
Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski
DOCENTE TUTOR
CI: 170922210-1
iv
DEDICATORIA
A mis padres y hermanas, por ser el pilar fundamental de mi vida, por guiarme,
pero sobre todo por siempre ofrecerme el apoyo necesario para cumplir mis
objetivos. Este logro se lo debo a ellos,
A Juan, quien con su compañía ha llenado mi vida de hermosos momentos.
A Diego, por alegar mi vida, creer en mí y brindarme la confianza que
necesitaba.
María Evangelina.
v
ÍNDICE GENERAL
PORTADA ………………………………………………………………………..i
DERECHOS DE AUTORÍA .............................................................................................. ii
APROBACION DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ............................... iii
DEDICATORIA .................................................................................................................iv
ÍNDICE GENERAL ........................................................................................................... v
ÍNDICE DE TABLAS ...................................................................................................... viii
ÍNDICE DE ANEXOS ....................................................................................................... xi
RESUMEN …………………………………………………………………………………………………………………. xii
ABSTRACT ...................................................................................................................... xiii
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ...................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema .......................................................................... 3
1.1.1 Planteamiento, descripción y definición del problema ................................. 4
1.2 Preguntas de investigación ............................................................................ 6
CAPÍTULO II ..................................................................................................................... 7
2. MARCO REFERENCIAL ...................................................................................... 7
2.1 Tipos de fibrilación auricular: ....................................................................... 7
2.2 Clasificación de la fibrilación auricular ....................................................... 8
2.3 Mecanismos fisiopatológicos ......................................................................... 9
2.4 Fibrilación auricular y riesgo de ictus ........................................................ 10
2.5 Epidemiologia del ictus ................................................................................ 10
2.6 ICTUS en América Latina ........................................................................... 10
2.7 Prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular ....................... 12
2.8 Estratificación de riesgo .............................................................................. 13
2.9 Escala de CHA2DS2-VASc como predictor de riesgo de ictus ................... 14
2.10 Evaluación de riesgo de sangrado ............................................................... 15
2.11 Adecuación de la profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación
auricular no valvular e ictus isquémico .................................................................. 15
vi
2.12 Adecuación de la profilaxis anticoagulante en América Latina ................ 17
CAPÍTULO III .................................................................................................................. 19
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ...................................................................... 19
CAPÍTULO IV.................................................................................................................. 21
4. OBJETIVOS ......................................................................................................... 21
4.1.1 Objetivo general ........................................................................................... 21
4.1.2 Objetivos específicos..................................................................................... 21
4.2 Matriz de relación de variables .................................................................... 22
4.3 Definición de variables ................................................................................ 22
4.4 Matriz de operacionalización de variables. ................................................. 25
CAPÍTULO V ................................................................................................................... 27
5. METODOLOGÍA. ................................................................................................ 27
5.1 Diseño de la investigación ........................................................................... 27
5.2 Población, muestra y asignación ................................................................. 27
5.3 Criterios de inclusión ................................................................................... 28
5.4 Criterios de exclusión ................................................................................... 28
5.5 Metodología y flujograma ............................................................................ 29
5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar ..................................... 31
5.7 Consideraciones bioéticas ............................................................................ 31
5.8 Validez y confiabilidad (de observadores técnicas y/o instrumentos) ........ 31
5.9 Procedimiento de recolección de datos ........................................................ 32
5.10 Procedimiento para el análisis de datos ...................................................... 33
5.11 Recursos humanos, técnicos y económicos ................................................. 33
CAPÍTULO VI.................................................................................................................. 35
6. RESULTADOS ..................................................................................................... 35
6.1 Descripción ................................................................................................... 35
6.2 Análisis ......................................................................................................... 43
6.3 Discusión ...................................................................................................... 47
vii
6.4 Conclusiones y recomendaciones ................................................................ 50
6.4.1 Conclusiones ................................................................................................ 50
6.4.2 Recomendaciones ......................................................................................... 50
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................................. 52
ANEXOS .......................................................................................................................... 56
viii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Mortalidad y morbilidad cardiovascular asociada con fibrilación
auricular................................................................................................................... 8
Tabla 2 Clases de fibrilación auricular. ................................................................. 9
Tabla 3 Factores de riesgo para accidente cerebrovascular, ataque isquémico
transitorio y embolismo sistémico en la puntuación CHA2DS2-VASc ............... 14
Tabla 4 Recursos económicos del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en
paciente con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –
Septiembre 2016.................................................................................................... 34
Tabla 5 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable edad del estudio
sobre profilaxis anticoagulante oral en paciente con fibrilación auricular e ictus
isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016. ............................................ 35
Tabla 6 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable días de
hospitalización del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con
fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016. 36
Tabla 7 Distribución de frecuencias según género del estudio sobre profilaxis
anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del
HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016 .................................................................... 36
Tabla 8 Distribución de frecuencias según factores de riesgo establecidos en la
escala de CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en
pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –
Septiembre 2016.................................................................................................... 37
ix
Tabla 9 Distribución de frecuencias según clase de fibrilación auricular del
estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e
ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016. ................................... 38
Tabla 10 Distribución de frecuencias según el factores de riesgo para sangrado
establecidos en la escala de HAS-BLED del estudio sobre profilaxis
anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del
HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016 .................................................................... 39
Tabla 11 Distribución de frecuencias según riesgo de sangrado por HAS-BLED
del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación
auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016 .................. 40
Tabla 12 Distribución de frecuencias según condición de egreso del estudio sobre
profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus
isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016 ............................................. 40
Tabla 13 Distribución de frecuencias según medicación prescrita para la
profilaxis anticoagulante del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en
pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –
Septiembre 2016.................................................................................................... 41
Tabla 14 Distribución de frecuencias según puntaje CHA2DS2-VASc del estudio
sobre profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del
HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016 .................................................................... 41
Tabla 15 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable puntaje
CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con
fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016. ................. 42
Tabla 16 Distribución de frecuencias según necesidad de anticoagulación
(puntaje CHA2DS2-VASc ≥ 2) del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en
x
pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016
............................................................................................................................... 42
Tabla 17 Distribución de frecuencias del cruce de variables profilaxis
anticoagulante y puntaje CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis
anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 –
Septiembre 2016.................................................................................................... 43
Tabla 18 Distribución de frecuencias del cruce de variables adecuación de la
profilaxis anticoagulante y riesgo de sangrado según HAS-BLED del estudio
sobre profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del
HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016 .................................................................... 44
Tabla 19 Diferencia de medias del cruce de variables adecuación de la profilaxis
anticoagulante y tiempo de evolución de fibrilación auricular del estudio sobre
profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. 45
Tabla 20 Diferencia de medias del cruce de variables prescripción adecuada de
profilaxis anticoagulante y días de hospitalización del estudio sobre profilaxis
anticoagulante de los pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril
2014 – Septiembre 2016........................................................................................ 46
xi
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1. Hoja de recoleccion de datos.............................................................. 56
ANEXO2. Cronograma ....................................................................................... 58
ANEXO 3. Aprobacion protocolo de investigacion ............................................ 59
ANEXO 4. Declaratoria de confidencialidad …………………………………...60
ANEXO 5. Aprobación Hospital Eugenio Espejo ………………...……………61
ANEXO 6. Aprobación Servicio de Neurología ………………………………..62
ANEXO 7. Curriculum vitae …………………………………………………….63
xii
ABSTRACT
ABSTRACT
TEMA: ¨Prevalencia de la profilaxis anticoagulante oral de acuerdo a la puntuación en
la escala CHA2DS2-VASc en pacientes con ictus isquémico y fibrilación auricular
hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo en el periodo de Abril 2014 – Septiembre 2016.¨
Autora: María Evangelina Montero Oleas
Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski
RESUMEN
El ictus isquémico constituye una de las principales causas de muerte en la población
general, es además causante de discapacidad en un alto porcentaje de pacientes, con un
enorme impacto en la calidad de vida. La fibrilación auricular es responsable de
aproximadamente un tercio de los accidentes cerebrovasculares, representando un
importante factor de riesgo para ictus. Sin embargo esta condición puede ser prevenida
mediante una correcta anticoagulación profiláctica. Por lo que se han desarrollado
herramientascomo la escala CHA2DS2-VASc que permiten la estratificación de riesgo
de ictus. El objetivo de la presente investigación fue determinar la prevalencia de la
adecuación de la profilaxis anticoagulante oral en los pacientes hospitalizados en el
Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo. La adecuación de la profilaxis
anticoagulante, es decir la anticoagulación prescrita de manera correcta y de acuerdo a
lo que establece la evidencia científica actual fue determinada considerando la
puntuación obtenida en el score de CHA2DS2-VASc. Se incluyó a 46 pacientes, de los
cuales 45 requirieron anticoagulación, el 53,3% recibieron anticoagulación profiláctica
(95% IC de 39,0 a 67,8), mientras que el 46,7% no la recibieron (95% IC de 32,9 a
60,9). Previo a la admisión hospitalaria el 37% (95% IC de 24,5 a 51,4) recibían
warfarina y el 17,4% (95%IC de 9,0 a 30,7) nuevos anticoagulantes orales. La media de
CHA2DS2-VASc fue 4,25 puntos DS ± 1,53 (95% IC de 3,76 a 4,74). Adicionalmente
no se encontró una relación estadísticamente significativa entre adecuación de la
anticoagulación profiláctica y riesgo de sangrado según HAS-BLED (chi2 0,22) p=0,63.
En conclusión: Un alto porcentaje de pacientes de la población estudiada no estuvieron
correctamente anticoagulados previo al desarrollo del ictus isquémico.
PALABRAS CLAVE: ICTUS ISQUEMICO, FIBRILACION AURICULAR,
ESCALA DE CHA2DS2-VASc, ADECUACION, PROFILAXIS
ANTICOAGULANTE, HAS-BLED
xiii
TITLE: ¨Prevalence of oral anticoagulant prophylaxis, in accordance with the
score on the CHA2DS2-VASc scale, in patients with ischemic ictus and auricular
fibrillation who were hospitalized at the Neurology Service of Eugenio Espejo
Specialties Hospital throughout the period between April 2014 and September
2016.¨
Author: MD. María Evangelina Montero Oleas
Tutors: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski
ABSTRACT
Ischemic ictus constitutes one of the main causes of death in the general
population, and it is the cause of disability in a high percentage of patients, with
an enormous impact on their quality of life. Auricular fibrillation is responsible
for approximately a third of cerebrovascular accidents, representing an important
risk factor for ictus. However, this condition can be prevented through proper
anticoagulation prophylaxis, which is why there are tools such as the CHA2DS2-
VASc scale that allow stratifying the risk of ictus. The goal of this research work
was to determine the prevalence of proper oral anticoagulant prophylaxis in
patients hospitalized at the Neurology Service of Eugenio Espejo Hospital. The
use of proper anticoagulant prophylaxis, meaning correctly prescribed
anticoagulation in accordance with scientific evidence, was determined
considering the score obtained in the CHA2DS2-VASc. The study included 46
patients, from which 45 required anticoagulation treatment; 53,3% received
prophylactic anticoagulation (CI 95% from 39,0 to 67,8), whereas 46,7% did not
(CI 95% from 32,9 to 60,9). Prior to hospitalization, 37% (CI 95% from 24,5 to
51,4) received warfarin and 17,4% (CI 95% from 9,0 to 30,7) received new oral
anticoagulants. The average CHA2DS2-VASc score was 4,25 DS ± 1,53 (IC 95%
from 3,76 to 4,74). Additionally, there was no statistically significant relation
between proper prophylactic anticoagulation and risk of hemorrhage, according to
the HAS-BLED (Chi2 0.22) p= 0.63. In conclusion, a high percentage of the
assessed population did not receive proper anticoagulation treatment before the
development of ischemic ictus.
KEYWORDS: ISCHEMIC ICTUS/ AURICULAR FIBRILLATION/
CHA2DS2-VASc SCALE/ PROPER APPLICATION/ ANTICOAGULANT
PROPHYLAXIS/ HAS-BLED.
1
INTRODUCCIÓN
La presente investigación, trata sobre fibrilación auricular e ictus isquémico,
patologías con notable prevalencia, pues cada año, millones de personas sufren un
accidente cerebrovascular y se prevé que su cantidad aumente dramáticamente a
medida que la población envejece. Las enfermedades cerebrovasculares
representan la tercera causa de muerte en la población general ecuatoriana,
además para quienes sobreviven a un accidente cerebrovascular, el impacto y las
consecuencias en su calidad y estilo de vida pueden ser catastróficas. Es conocido
que la fibrilación auricular constituye un importante factor de riesgo para el
desarrollo de ictus y que aproximadamente un tercio de los accidentes
cerebrovasculares isquémicos se deben a esta arritmia. (1) Por otra parte, los
accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes con fibrilación auricular son
más graves y se asocian con un mayor deterioro y riesgo de mortalidad (2).
Es por ello que se han desarrollado algunas herramientas que permiten estratificar
el riesgo de desarrollo de ictus agudo en pacientes con fibrilación auricular, la más
utilizada es la escala de CHA2DS2-VASc, cuyo uso se ha popularizado en las
unidades de asistencia hospitalaria en nuestro país.
Por lo descrito, es indiscutible la importancia de la aplicación de la escala de
CHA2DS2-VASc pues es uno de los parámetros que permite la toma de
decisiones sobre el inicio de la terapia anticoagulante, como medida preventiva
para el desarrollo de ictus, en pacientes que padecen de fibrilación auricular de
tipo no valvular.
2
La evidencia científica disponible ha demostrado que la administración de terapia
anticoagulante de manera profiláctica en personas con alto riesgo trombótico y
específicamente en quienes padecen de fibrilación auricular, puede prevenir la
mayoría de ictus .(3) Sin embargo la infrautilización de anticoagulantes es todavía
común.
En nuestro país no se han realizado estudios que nos permitan establecer el grado
de cumplimiento de estas recomendaciones, es por ello que el propósito de la
presente investigación fue determinar la prevalencia de la adecuación de la
profilaxis anticoagulante oral en los pacientes hospitalizados en el Servicio de
Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Es importante señalar
que la adecuación de la profilaxis anticoagulante, es decir la anticoagulación
prescrita de manera correcta y de acuerdo a lo que establece la evidencia científica
actual fue determinada considerando la puntuación de CHA2DS2-VASc.
Considerando que el Hospital Eugenio Espejo es uno de los referentes nacionales
de salud y que al momento cuenta con una Unidad para atención especializada en
ictus, este estudio arroja datos epidemiológicos importantes como riesgo de
sangrado de acuerdo a la puntuación de HAS-BLED, duración de estancia
hospitalaria, media de edad, comorbilidades asociadas, tipo de anticoagulación,
condición de egreso al alta hospitalaria. Por otra parte Se evaluó si estos factores
tienen alguna asociación con la adecuación de la profilaxis anticoagulante en este
grupo de pacientes.
Para la realización del estudio se contó con la aprobación de las distintas
autoridades del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo previo a la
autorización de su Comité de Bioética y del Instituto Superior de Investigación y
Postgrado de la Universidad Central del Ecuador.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
A lo largo del tiempo se ha identificado al ictus como un importante problema de
salud pública, es así que en los últimos años, el número de accidentes
cerebrovasculares han aumentado drásticamente en América Latina. Los datos
disponibles muestran tasas de incidencia anuales ajustadas por edad que oscilan
entre 80 y 230 por 100.000 habitantes. (4)
El accidente cerebrovascular también impone una carga sustancial, tanto
emocional como física en los familiares cercanos de quienes sobreviven a un
accidente cerebrovascular, por lo que no sorprende que la carga económica del
accidente cerebrovascular sea enorme. Esta es una epidemia que ya comienza a
aparecer, y se requieren medidas inmediatas para evitar una crisis.
Según datos publicados por el Ministerio de Salud del Ecuador en lo referente a
causas de defunciones en el año 2014, las enfermedades cerebrovasculares
constituyen la tercera causa de muerte en la población general ecuatoriana y son
responsables de discapacidad en un alto porcentaje de pacientes. En el Ecuador no
existen estudios que permitan conocer datos precisos sobre el impacto del ictus en
nuestra población. Sin embargo en las publicaciones hechas por Del Brutto y
colaboradores, realizadas en la población rural de Atahualpa, sector localizado en
la región costera de nuestro país, se estableció una incidencia de ictus comparable
a la reportada en otras poblaciones.(4)
4
1.1.1 Planteamiento, descripción y definición del problema
Muchos accidentes cerebrovasculares potencialmente prevenibles ocurren cada
año, lo que ocasiona miles de muertes tempranas y un devastador impacto para los
pacientes, sus familias y la sociedad.
La fibrilación auricular (FA) representa uno de los principales factores de riesgo
para ictus isquémico, pues según algunos trabajos publicados esta patología
aumenta en 5 veces el riesgo de ictus y tromboembolia. (5)
Las consecuencias del accidente cerebrovascular relacionadas con fibrilación
auricular son catastróficas, pues esta condición aumenta el riesgo de discapacidad
en casi un 50%, además los pacientes con FA que sufren un accidente
cerebrovascular tienen un riesgo de muerte del 50% en el término de 1 año. (6)
Por lo tanto, los pacientes que padecen esta arritmia son una población
particularmente importante en la prevalencia general de esta patología.
Actualmente, se desconocen la incidencia y la prevalencia de la FA y del
accidente cerebrovascular relacionado con la FA en muchos países de
Latinoamérica. Se necesitan con urgencia estudios que proporcionen datos acerca
del impacto actual del accidente cerebrovascular relacionado con FA en la región,
y aunque los datos respecto de la prevalencia de esta arritmia en Latinoamérica
son escasos, se cree que una gran cantidad de pacientes en Latinoamérica viven
con esta afección.
En un estudio publicado por Gudiño y Buitrón sobre fibrilación auricular en la
población mestiza, realizado en el Hospital General de las Fuerzas Armadas en
Quito, la prevalencia reportada de FA en pacientes diabéticos fue del 25%. (7) En
el Ecuador, no se cuenta con datos epidemiológicos precisos sobre fibrilación
auricular, o estudios que impliquen ictus isquémico y fibrilación, y menos aún
sobre adecuación de profilaxis anticoagulante en estas situaciones.
5
Para prevenir un accidente cerebrovascular asociado a FA, es necesario de una
correcta prescripción de profilaxis anticoagulante oral previa al ictus. Es conocido
que cuando se usa en forma adecuada y se monitorea cuidadosamente la
anticoagulación, se reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en alrededor de
dos tercios. (6) Sin embargo a pesar de la existencia de guías para su utilización,
dicha terapia se subindica y se maneja incorrectamente en la práctica clínica.
Por todo lo mencionado, actualmente existen varias escalas que permiten
clasificar el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular, una de las más
utilizadas es la puntuación de CHA2DS2-VASc que por sus siglas en ingles
significa: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial, edad mayor de
75 años, diabetes, ictus, enfermedad vascular y género. Esta escala es fácil de
recordar y calcular por lo que es ampliamente utilizada en varias unidades
hospitalarias de nuestro país. La escala de CHA2DS2-VASc ha sido validad para
la estratificación de riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular no
valvular. (8)
El CHA2DS2-VASc ha perfeccionado la estratificación de riesgo para el
desarrollo de ictus y facilita la toma decisiones en lo referente a profilaxis
antitrombótica, pues es conocido que la anticoagulación oral (ACO) es muy eficaz
para reducir el riesgo de ictus y las tasas de mortalidad.(9) Como se mencionó
anteriormente, en el Ecuador no existen datos epidemiológicos sobre ictus,
además pese a su importancia no se cuenta con estudios que nos permitan conocer
si la anticoagulación profiláctica, es adecuadamente prescrita.
El término adecuación de la profilaxis anticoagulante se refiere a la
anticoagulación prescrita de manera correcta y según lo establecido por el peso de
la evidencia científica actual. En la investigación presentada se tomó como único
parámetro para medir adecuación el puntaje obtenido en el score de CHA2DS2-
VASc.
Este estudio pretende aportar información clara sobre la adecuación de la
prescripción de la profilaxis anticoagulante en pacientes con ictus isquémico
hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo.
6
1.2 Preguntas de investigación
Ante esta problemática surge una interrogante principal:
¿Cuál es la prevalencia de la adecuación de la profilaxis anticoagulante oral según
la puntuación de CHA2DS2-VASc en pacientes con ictus isquémico y fibrilación
auricular?
Y algunas interrogantes secundarias:
¿El riesgo de sangrado calculado por HAS-BLED es un factor que modifica la
adecuación de la profilaxis anticoagulante?
¿Existe asociación entre la adecuación de la profilaxis anticoagulante según la
escala de CHA2DS2-VASc y el tiempo de fibrilación auricular?
¿Cuál es la frecuencia de pacientes correctamente anticoagulados según la escala
de CHA2DS2-VASc en relación a la condición de egreso?
¿Existe asociación entre la adecuación de la profilaxis anticoagulante según el
puntaje obtenido en la escala CHA2DS2-VASc y el tiempo de estancia
hospitalaria por ictus?
¿Cuál es el tipo de profilaxis anticoagulante prescrita con mayor frecuencia?
¿Cuál es clase de fibrilación auricular más frecuente?
7
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular con activación
auricular sin coordinación y, en consecuencia contracción ineficiente. (8)
Los hallazgos electrocardiográficos que determinan fibrilación auricular son: a)
Intervalos RR irregulares b) Ausencia repetida de ondas P c) Actividad auricular
irregular.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente en la población
general, su prevalencia aumenta en forma significativa con la edad, presencia de
factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus y
cardiopatía estructural. (10)
En ensayos clínicos contemporáneos, controlados y aleatorizados, la tasa anual
media de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular, es de
aproximadamente el 1,5%. En la vida real, la mortalidad anual puede ser diferente
(tanto mayor como menor). La FA también se asocia con altas tasas de
hospitalización, en relación a infarto y complicaciones asociadas al tratamiento.(3)
2.1 Tipos de fibrilación auricular:
Fibrilación auricular no valvularse limita a los casos en los que la alteración del
ritmo se produce en ausencia de enfermedad de la válvula mitral reumática o una
válvula protésica de corazón. Una actualización de AHA / ACC / ESC 2 añade ¨o
reparación de la válvula mitral¨ (11)
8
Fibrilación auricular valvular se relaciona con enfermedad valvular reumática
(estenosis mitral predominante) o prótesis valvulares cardíacas.
Tabla 1 Mortalidad y morbilidad cardiovascular asociada con fibrilación auricular.
EVENTO
ASOCIACIÓN CON FIBRILACIÓN AURICULAR
Muerte Aumento de la mortalidad, especialmente mortalidad cardiovascular por muerte súbita, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular.
Ictus El 20-30% de todos los accidentes cerebrovasculares se deben a FA. Un número creciente de pacientes con accidente cerebrovascular son diagnosticados con FA paroxística "silenciosa".
Hospitalización El 10 a 40 % de los pacientes con FA son hospitalizados cada año.
Calidad de vida La FA afecta la calidad de vida de los pacientes que la padecen, independientemente de otras afecciones cardiovasculares.
Disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca
La disfunción ventricular izquierda se encuentra en el 20-30% de todos los pacientes con FA. La FA causa o agrava la disfunción del VI en muchos pacientes con FA, mientras que otros han preservado completamente la función del VI a pesar de FA de larga duración.
Deterioro cognitivo y demencia vascular
El deterioro cognitivo y la demencia vascular pueden desarrollarse incluso en pacientes con FA anticoagulada. Las lesiones de la sustancia blanca del cerebro son más comunes en los pacientes con FA que en los pacientes sin FA.
*FA= fibrilación auricular. *VI = Ventrículo izquierdo Fuente: Guía 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de fibrilación auricular.(3)
2.2 Clasificación de la fibrilación auricular
En muchos casos, la FA progresa desde episodios cortos e infrecuentes hasta
ataques más prolongados y frecuentes. Otros pacientes desarrollarán formas
sostenidas de FA. En una pequeña proporción de pacientes, la FA se mantendrá
paroxística durante varias décadas (2-3%), sin embargo la FA puede regresar de la
FA persistente a paroxística. Por otra parte, las recurrencias asintomáticas de la
FA son frecuentes en los pacientes con FA sintomática. Basándose en la
presentación, duración y terminación espontánea de los episodios de FA,
tradicionalmente se distinguen cinco tipos de FA. (Ver tabla 2)
9
Tabla 2Clases de fibrilación auricular.
CLASE
DEFINICIÓN
Primer episodio de FA
FA que no se ha diagnosticado antes, independientemente de la duración de la arritmia o de la presencia y gravedad de los síntomas relacionados.
FA Paroxística Revierte espontáneamente, generalmente antes de 7 días (muy a menudo a las 48 h) y suele seguir un patrón recurrente (dos o más episodios). Si la cardioversión se realiza dentro de los 7 días se debe considerar paroxística.
FA Persistente Dura más de 7 días y no revierte espontáneamente, sí con cardioversión farmacológica ó eléctrica.
FA Persistentemente prolongada
Continua, dura más de 1 año. Adopta una estratega para control del ritmo.
FA Permanente Aceptada por el paciente y por el médico. No intervenciones para control del ritmo. Si se adopta estrategias para el control del ritmo reclasificar
Fuente: Guía 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de fibrilación auricular.(3)
2.3 Mecanismos fisiopatológicos
La fibrilación auricular se produce cuando existen anomalías estructurales y
electrofisiológicas que alteran el tejido auricular y promueven la formación
anormal de impulsos. Estas anomalías son causadas por diversos mecanismos
fisiopatológicos, de tal modo que la fibrilación auricular representa el fenotipo
final común.(8)
La fibrilación auricular contribuye en la aparición del síndrome de
hipercoagulabilidad. La hipocontractilidad reduce el estrés endotelial local, lo que
aumenta la expresión del PAI-1, incrementa la isquemia inducida por la
inflamación, aumenta la expresión de moléculas de adhesión endoteliales y
promueve el desprendimiento de células endoteliales, lo que resulta en la
exposición del factor tisular en la circulación sanguínea. Estos cambios
contribuyen al medio trombogénico.(3)
10
2.4 Fibrilación auricular y riesgo de ictus
El ictus es la complicación más severa en los pacientes con fibrilación auricular,
esta condición se asocia a un estado protrombótico que incrementa el riesgo de
enfermedad cerebrovascular con respecto a la población general. (12) Es así que
según un estudio realizado por Renfrew y Paisley, la tasa de ictus es 2,5 a 3,2
veces mayor en los pacientes con fibrilación auricular.
Estudios contemporáneos indican que entre el 20-30% de los pacientes con un
accidente cerebrovascular isquémico han sido diagnosticados de fibrilación
auricular antes, durante o después del evento inicial.(3) La incidencia anual
reportada en personas con ictus isquémico y fibrilación auricular de origen no
valvular es de 4,5% (rango, 3% - 7%) y sobre la mitad de ellos resulta en muerte o
discapacidad permanente. (9)
2.5 Epidemiologia del ictus
En el 2010 el ictus fue causante de 12,9 millones de muertes. La cardiopatía
isquémica, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
infecciones de las vías respiratorias inferiores, cáncer de pulmón, y el virus de la
inmunodeficiencia humana / virus de la inmunodeficiencia adquirida fueron las
principales causas de muerte en 2010. (13)
2.6 ICTUS en América Latina
Las naciones latinoamericanas están experimentando un período de rápido
crecimiento económico. Esta fase de crecimiento se ha caracterizado por cambios
socioeconómicos desiguales que han tenido efectos significativos en el estilo de
vida y en los indicadores demográficos de la salud. La edad media de la población
11
también está aumentando, lo que da lugar a una elevada carga de enfermedades
crónicas ya una mayor demanda de los sistemas nacionales de salud. (14)
Los datos latinoamericanos sobre las características de los pacientes con accidente
cerebrovascular son limitados, pero algunos reportes demuestran que la etiología
primaria del accidente cerebrovascular es menos identificada en comparación con
los países occidentales. (14)
En Bolivia, en 1994 se realizó una encuesta de puerta a puerta dentro de las áreas
rurales de la Provincia Cordillera del Departamento de Santa Cruz. La encuesta
proyectó 9.955 sujetos en 55 comunidades (con <600 habitantes) encontrándose
una prevalencia cruda de accidente cerebrovascular de 174 por 100.000 (322 por
cada 100.000 habitantes ajustadas por edad a la población estándar mundial) y
663 por 100.000 en sujetos mayores de 35 años. La prevalencia del accidente
cerebrovascular fue más de 2 veces mayor en los hombres que en las mujeres (247
por cada 100.000 habitantes y 99 por cada 100.000 habitantes, respectivamente) y
aumentó rápidamente con la edad.
En Argentina, otro estudio de la prevalencia de la enfermedad cerebrovascular se
llevó a cabo en Junín. Se evaluaron 5.648 hogares. En 1991, se identificaron 148
pacientes con accidente cerebrovascular. La proporción de prevalencia puntual fue
868,1 casos por cada 100.000 habitantes en la población total (473,4 por 100.000
edad ajustada a la población mundial).(13)
En un estudio publicado en 2011 que analiza la prevalencia de ictus en adultos
mayores en Latinoamérica se reporta que la prevalencia cruda de ictus varía
considerablemente entre los distintos sitios, y que es mayor en las zonas urbanas
en comparación con las zonas rurales. Con la excepción de Perú rural, la mayor
parte de sitios de América Latina tuvieron una prevalencia similar, que van desde
el 6,5% en el México rural al 8,4% en la República Dominicana. La prevalencia
de accidentes cerebrovasculares osciló entre el 6% y el 9% en la mayoría de los
sitios de América Latina sin embargo se reportó una prevalencia mucho menor en
sitios rurales del Perú (2,7%).(15)
12
La fibrilación auricular es un importante factor de riesgo de accidente
cerebrovascular y es un problema importante en América Latina. Aunque los
datos en cuanto a su prevalencia en América Latina son escasos, se cree que un
gran número de personas en la región tienen fibrilación auricular. En Brasil, se
estima que 1,5 millones padecen de esta condición. En Venezuela,
aproximadamente 230.000 pacientes pueden tener fibrilación auricular, se prevé
que esta cifra aumente a 1 millón para el año 2050.(13)
2.7 Prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular
El tratamiento con anticoagulantes puede prevenir la mayoría de los accidentes
cerebrovasculares isquémicos en pacientes con FA. El beneficio clínico neto es
casi universal, con la excepción de los pacientes con un riesgo de accidente
cerebrovascular muy bajo y, por lo tanto la anticoagulación debería ser utilizada
en la mayoría de los pacientes con FA. A pesar de esta evidencia, la subutilización
o terminación prematura del tratamiento con anticoagulantes, es frecuente. Esto
puede verse reflejado en numerosos estudios, en los cuales se observó una tasa
baja de anticoagulación en pacientes con FA. (16)
Ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados realizados en pacientes con
fibrilación auricular han demostrado que el riesgo de presentar ictus disminuye
con el empleo de la anticoagulación oral (ACO), con una reducción relativa del
riesgo frente a placebo del 68% (IC 39-83%) y de ácido acetilsalicílico (reducción
relativa del riesgo frente a placebo del 36%.(17)
Los antagonistas de la vitamina K (warfarina) han demostrado una reducción de
2,7 % anual del riesgo absoluto en prevención primaria y 8,4 % en prevención
secundaria, además de reducción en la mortalidad por todas las causas, en un 26
%.(18)
A pesar de alta eficacia antitrombótica, la warfarina tiene una serie de desventajas
que hacen que sea un inconveniente para su uso, específicamente debido a la alta
variabilidad del efecto anticoagulante (sangrado con dosis mínimas o resistencia a
la warfarina).
13
2.8 Estratificación de riesgo
Existen varios estudios en los que se ha analizado la relación existente entre varias
condiciones consideradas como protrombóticas y grado de riesgo de eventos
embólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
El estudio observacional FraminghamHeart analizó prospectivamente una cohorte
de 866 participantes con fibrilación auricular no valvular de comienzo reciente. Se
desarrollaron índices de riesgo de enfermedad cerebrovascular y muerte, con un
seguimiento de la población a cuatro años. Los aspectos considerados para el
desarrollo de estos índices de riesgo fueron edad avanzada, sexo femenino,
aumento de la tensión arterial sistólica, accidente isquémico transitorio (AIT) o
enfermedad cerebrovascular (ECV) previa y diabetes. El Score de Riesgo de ECV
de Framingham atribuye un puntaje para predecir riesgo de ACV a los 5 años
analizando esos factores de riesgo. (19)
En un estudio realizado por el Registro Nacional estadounidense de pacientes con
fibrilación auricular no valvular se analizó la frecuencia de episodios embólicos
en pacientes no anticoagulados clasificándolos como de alto riesgo (AR), riesgo
intermedio (RI) o bajo riesgo (BR) es así como se desarrolla la escala de Riesgo
denominado CHADS2, que surge de: C (insuficiencia cardíaca), H (Hipertensión
arterial), A (edad), D (diabetes), S (Accidente isquémico transitorio – Accidente
cerebrovascular). Todos estos factores de riesgo recibieron un puntaje de 1, a
excepción de las isquemias neurológicas que tuvieron 2 puntos; es decir que el
puntaje máximo posible fue 6. Un puntaje de 3 o más resultó de alto riesgo. La
escala de CHADS2 se relacionó muy bien con la frecuencia de eventos por 100
pacientes/año, de los estudios se concluyó que este esquema de calificación de
riesgo es útil para cuantificar el riesgo de ictus en pacientes con FA y que pueden
ser de utilidad en la selección de la terapéutica anticoagulante. (19)
14
El CHADS2 ha sido validado en múltiples cohortes con pacientes con FA no
valvular, con resultados que indican un aumento de la frecuencia de ictus
aproximadamente 2,0% por cada aumento de 1 punto en CHADS2. (Desde el
1,9% con una puntuación de 0 a 18,2% con una puntuación de 6). Una limitación
de la escala de CHADS2 es que una puntuación de 1 se considera un riesgo
"intermedio" además se ha cuestionado su utilidad para identificar riesgos más
bajos. Por otra parte, los pacientes cuyo único factor de riesgo es un CHADS2 con
una puntuación de 2, debido a un accidente cerebrovascular previo, pueden tener
un riesgo mayor. (8)
2.9 Escala de CHA2DS2-VASc como predictor de riesgo de ictus
La puntuación CHA2DS2 - VASc es recomendada por la Sociedad Europea de
Cardiología/American HeartAssociation / American College of Cardiology /
HeartRhythmSociety como herramienta de evaluación de riesgo para accidente
cerebrovascular en pacientes con FA no valvular.
Esta puntuación incluye una serie de factores de riesgo que permiten estratificar a
los pacientes con fibrilación auricular en bajo, intermedio y alto riesgo. Una
puntuación de 0 representa un riesgo bajo, 1 riesgo intermedio y ≥2 un alto
riesgo, obteniéndose como puntuación máxima 9.
Tabla 3 Factores de riesgo para accidente cerebrovascular, ataque isquémico
transitorio y embolismo sistémico en la puntuación CHA2DS2-VASc
Factores de riesgo CHA2DS2-VASc
Puntaje
C Insuficiencia cardiaca congestiva: Signos / síntomas de insuficiencia cardíaca o evidencia objetiva de reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
+ 1
H Hipertensión: Presión arterial en reposo> 140/90 mmHg en al menos dos ocasiones o tratamiento antihipertensivo actual
+ 1
A Edad: 75 años o mas + 2
D Diabetes mellitus: Glucosa en ayunas> 125 mg / dL (7 mmol / L) o tratamiento con hipoglucemiante oral y / o insulina
+ 1
S Antecedente de ictus, ataque isquémico transitorio o tromboembolismo + 2
V Enfermedad vascular: Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o placa aórtica
+ 1
A Edad de 65 – 74 años + 1
S Sexo (categoría femenino) + 1
Fuente: Guía 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de fibrilación auricular.(3)
15
2.10 Evaluación de riesgo de sangrado
El riesgo de ictus está estrechamente ligado al riesgo de sangrado, lo cual explica
que las clasificaciones que estratifican los riesgos de ictus y de hemorragia
compartan algunos de sus criterios. A la hora de indicar el inicio del tratamiento
anticoagulante resulta imprescindible hacer una adecuada valoración del
beneficio/riesgo del tratamiento en función de sus características clínicas, es por
eso que la estratificación del riesgo de sangrado debe formar parte de la
evaluación del paciente antes de comenzar la anticoagulación. (20)
El score HAS-BLED es una herramienta que sirve para la estratificación de riesgo
de sangrado. El cual fue creado a partir de una cohorte europea
(EuroHeartSurvey)formada por 3.978 sujetos con FA.
La puntuación HAS-BLED incluye los siguientes factores de riesgo: hipertensión,
función renal, función hepática, accidente cerebrovascular, antecedentes de
hemorragia o predisposición, INRlábil, edad 65 años,drogas, alcohol. Sin embargo
un puntaje alto de riesgo de sangrado generalmente no debe resultar en la no
utilización de anticoagulantes, por el contrario, deben identificarse los factores de
riesgo hemorrágico y corregir los factores tratables. (21)
2.11 Adecuación de la profilaxis anticoagulante en pacientes con
fibrilación auricular no valvular e ictus isquémico
El término adecuación de la profilaxis anticoagulante se refiere a la
anticoagulación prescrita de manera correcta y según lo establecido por la
evidencia científica actual.
En este contexto la última guía publicada por la Sociedad Europea de Cardiología
del 2016 para el manejo de la Fibrilación auricular, establece de forma clara las
recomendaciones para prevención de ictus.
16
Con un nivel de evidencia IA se recomienda prescripción de anticoagulación oral
para prevenir tromboembolismo en todos los pacientes con fibrilación auricular de
sexo masculino con una puntuación de CHA2DS2-VASc de 2 o más, y en sexo
femenino una puntuación de 3 o más.(3) Sin embargo en esta misma publicación
se estable con evidencia IIa B que la terapia de anticoagulación oral para prevenir
el tromboembolismo debe considerarse en pacientes con FA de sexo masculino
con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1, considerando las características
individuales y las preferencias del paciente. En relación a mujeres la terapia
profiláctica debe ser considerada con un puntaje de CHA2DS2-VASc de 2. (3)
Esta guía Europea señala además que en pacientes con FA de sexo masculino o
femenino sin factores de riesgo adicionales de accidente cerebrovascular, no se
recomienda la terapia anticoagulante o antiplaquetaria para la prevención del
ictus.
Sin embargo en la Guía del Colegio Americano de Cardiología / Asociación
Americana del Corazón 2014 sobre el manejo de pacientes con fibrilación
auricular se establece que la valoración del riesgo tromboembólico de la
fibrilación auricular debe realizarse con el score CHA2DS2VASc.
(Recomendación Clase I).(8)Merece destacarse el énfasis que se realiza sobre la
utilización del score CHA2DS2VASc (en lugar del CHADS2) para guiar la
conducta. Se realza la importancia de detectar a los pacientes con verdadero bajo
riesgo en lugar de pesquisar a aquellos con riesgo elevado.
En las indicaciones de clase I para anticoagulación de los pacientes con FA no
valvular, se acepta que no se administre ningún tratamiento antitrombótico frente
a un CHA2DS2VASc de 0, y se recomienda dicha terapia en presencia de un
puntaje CHA2DS2VASc ≥ 2, pero la evidencia es de categoría A para la warfarina
y de categoría B para los nuevos anticoagulantes orales. El riesgo intermedio
queda para los pacientes con puntaje CHA2DS2VASc de 1, en quienes se acepta
cualquier opción (no dar tratamiento antitrombótico, dar aspirina o indicar
anticoagulación) (recomendación clase IIb, nivel de evidencia C).(8)
17
Aunque la puntuación de CHA2DS2VASc es clínicamente útil como una guía
para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular, su valor predictivo en
pacientes con un único factor de riesgo es relativamente débil. Por lo tanto, para
los pacientes con puntuaciones CHA2DS2VASc de 1, los clínicos deben
considerar individualmente los factores de riesgo adicional, así como el riesgo de
hemorragia, e incorporar las preferencias del paciente para garantizar una
evaluación equilibrada y completa de los riesgos y beneficios. (22)
2.12 Adecuación de la profilaxis anticoagulante en América Latina
La determinación del riesgo de accidente cerebrovascular para un paciente
individual es un proceso multifactorial, dependiente de una serie de factores de
riesgo distintos. Como se ha descrito previamente la puntuación de CHA2DS2-
VASc se utiliza comúnmente para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular
y la utilidad potencial de la anticoagulación. Una puntuación de 0 (varones) o 1
(mujeres) sugiere un bajo riesgo de ictus y en estos pacientes es probable que los
riesgos de anticoagulación superen los beneficios.(14)
La puntuación de CHA2DS2VASc se derivó inicialmente en poblaciones
europeas predominantemente blancas, pero posteriormente se ha validado en otras
poblaciones étnicas. Hasta la fecha no se ha realizado validación específica en
América Latina. En el estudio publicado por Massaro y Lip en el 2016, sobre la
prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular, se propone un
algoritmo para anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular, en el que se
indica que los pacientes hombres con un puntaje CHA2DS2-VASc 0 y mujeres
con puntaje 1 presentan bajo riesgo de tromboembolismo y no requieren terapia
anticoagulante, sin embargo quienes presenten un puntaje mayor a los
mencionados podrían requerir anticoagulación. (14)
Por lo descrito, en la presente investigación la adecuación de la profilaxis
anticoagulante, es decir la anticoagulación prescrita de manera correcta en función
del score de CHA2DS2-VASc fue determina en base a las recomendaciones del
Colegio Americano de Cardiología/ Asociación Americana del Corazón y el
18
algoritmo para anticoagulación en Latinoamérica publicado por Massaro y Lip en
el 2016, en donde se indica que un puntaje CHA2DS2-VASc de 2 o más es
indicativo de anticoagulación como medida preventiva para el desarrollo de ictus
isquémico en los pacientes que padecen de fibrilación auricular. (14)
19
CAPÍTULO III
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Las enfermedades cerebrovasculares son uno de los motivos más frecuentes de
asistencia neurológica urgente. Según la OMS, esta afección representa la tercera
causa de muerte y la primera de invalidez en adultos. Dicha carga epidemiológica
supone un enorme costo humano y económico.
Latinoamérica está pasando por un proceso de "transición epidemiológica", donde
la esperanza de vida aumenta y los factores de riesgo de ictus son cada vez más
frecuentes, lo que ha provocado un aumento en la prevalencia de accidentes
cerebrovasculares hasta el punto de que esta condición ha sido considerada una de
las próximas epidemias de la región. (23)
En América Latina, existen pocos estudios de prevalencia de accidentes
cerebrovasculares y los disponibles en la literatura utilizan diferentes
metodologías, por lo que debido a la discrepancia de los datos, no es
científicamente apropiado proporcionar una comparación válida que incluya datos
de prevalencia estandarizados por edad entre países latinoamericanos.(13) Así lo
demuestra Del Brutto y colaboradores, en su estudio realizado en una zona rural
del Ecuador costanero, en el que se evaluó el estado de salud cardiovascular en
una población nativa y mestiza mayoritariamente ecuatoriana (n=616), donde los
estilos de vida y acceso a la atención médica son completamente diferentes a los
de otras poblaciones, en la mencionada investigación se concluyó que existe
diferencias en el estado de salud cardiovascular de la población ecuatoriana de
Atahualpa (Provincia de Santa Elena) con respecto a un grupo de hispanos de
Manhattan, en forma general el estado de salud cardiovascular de los habitantes de
20
Atahualpa es mejor. Además se indica que estos resultados probablemente están
relacionadas con un estilo de vida más saludable en el entorno rural. (24)
La fibrilación auricular es un factor de riesgo para ictus y constituye un problema
importante en América Latina. (13) Estudios internacionales han publicado
descripciones epidemiológicas sobre fibrilación auricular para la región
demostrando que la epidemiologia de esta condición es comparable a la de Europa
Occidental y los Estados Unidos, lo que sugiere una carga de enfermedad similar.
(25)
Pese a esto no contamos con datos epidemiológicos que nos permitan conocer la
realidad del país, es por ello que este estudio tiene la finalidad de aportar datos
sobre esta patología tan frecuente y causante de un sin número de muertes en el
Ecuador.
A nivel internacional existe amplia preocupación por esta patología, por lo que se
han creado herramientas como la escala de CHA2DS2-VASc cuyo propósito es
estratificar el riesgo de enfermedad cerebrovascular en pacientes con fibrilación
auricular, para determinar la necesidad de anticoagulación. El score de
CHA2DS2-VASc es la herramienta más conocida en nuestro medio
probablemente debido a la facilidad de su aplicación e interpretación.
Es así, que el propósito principal de este trabajo fue determinar la prevalencia de
la adecuación de la anticoagulación profiláctica en los pacientes con fibrilación
auricular e ictus isquémico en el servicio de neurología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, lo que permitió conocer las características de
estos pacientes según los datos obtenidos en la escala de CHA2DS2-VASc,
además de datos de marcada relevancia como la duración de la estancia
hospitalaria, tipo más frecuente de fibrilación auricular y condición al egreso de
mencionados pacientes. Adicionalmente se determinó si el riesgo de sangrado
calculado por HAS-BLED es un factor que modifica la adecuación de la profilaxis
anticoagulante.
21
CAPÍTULO IV
4. OBJETIVOS
4.1.1 Objetivo general
Determinar la prevalencia de la adecuación de la profilaxis anticoagulante oral
según la puntuación de CHA2DS2-VASc en los pacientes con ictus isquémico y
fibrilación auricular hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo.
4.1.2 Objetivos específicos
Determinar el riesgo de sangrado calculado mediante la escala de HASBLED
como factor que modifica la adecuación de la profilaxis anticoagulante.
Determinar la existencia de asociación entre la adecuación de la profilaxis
anticoagulante según la escala CHA2DS2-VASc y el tiempo de fibrilación
auricular.
Identificar la frecuencia de pacientes correctamente anticoagulados según
CHA2DS2-VASc en relación a la condición de egreso.
Determinar la asociación entre la adecuación de la profilaxis anticoagulante según
CHA2DS2-VASc y el tiempo de estancia hospitalaria por ictus.
Identificar el tipo de profilaxis anticoagulante prescrita con mayor frecuencia.
Identificar la clase de fibrilación auricular más frecuente.
22
4.2 Matriz de relación de variables
4.3 Definición de variables
Adecuación de la profilaxis anticoagulante: Anticoagulación prescrita de
manera correcta y de acuerdo a lo que establece la evidencia científica actual. La
adecuación fue establecida, cuando un paciente con un puntaje en la escala CHA2
DS2 –VASC mayor o igual a 2 estuvo recibiendo profilaxis anticoagulante
(warfarina o nuevos anticoagulantes orales) previa a presentar el evento de ictus
isquémico.
- Puntaje CHA2 DS2 –VASc: es una escala de 9 puntos.
El resultado final se obtiene por la suma de puntos asignados a cada variable. Se
trató como variable cuantitativa para los estadísticos descriptivos. Posteriormente
se categorizó según la necesidad de anticoagulación cuando se obtenían puntajes
mayores o iguales a 2.
La escala CHA2 DS2 –VAScincluye las siguientes variables:
Adecuación de la profilaxis
anticoagulante
Riesgo de Sangrado
Tiempo de fibrilación auricular
Condición de egreso
Días de hospitalización
23
C: Insuficiencia cardiaca (1 punto)
H: Hipertensión arterial (1 punto)
A: Edad > 75 años (2 puntos)
D: Diabetes (1 punto)
S: Antecedentes de ictus/ accidente isquémico transitorio/ tromboembolismo (2
puntos)
V: Enfermedad Vascular (1 punto)
A: Edad de 65 – 74 años (1 punto)
S: Sexo. Femenino (1 punto)
Profilaxis Anticoagulante: Son las medidas farmacológicas que están dirigidas a
impedir la formación de trombos. Incluye todos los anticoagulantes orales.
Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha de evaluación. Se
la trato como variable cuantitativa para los estadísticos descriptivos.
Género: Determinación del aspecto fenotípico para diferenciar hombre - mujer.
Se manejó como variable categórica.
Riesgo de Sangrado: El riesgo se basa en la posibilidad que tiene un paciente que
recibe terapia anticoagulante de desarrollar un proceso hemorrágico (hemorragia
intracraneal, una hemorragia que requiera hospitalización ó que necesite
transfusión) o una caída de hemoglobina > 2g/l. El riesgo de sangrado fue
definido mediante el puntaje obtenido en la escala HASBLED. (26) Los pacientes
con una puntuación HAS-BLED ≥3 tienen un alto riesgo de sangrado durante la
terapia con anticoagulantes. (21)
- Puntaje HAS-BLED: La puntuación HAS-BLED es una herramienta para
evaluar el riesgo de hemorragia de los pacientes con fibrilación auricular
de tipo no valvular. El resultado final se obtiene por la suma de puntos
asignados a cada variable.
24
La escala HAS-BLED toma su nombre desde el acrónimo originado con las
iniciales de los factores de riesgo, en inglés:
H: Hipertensión [TA> 160 mmHg] (1 punto)
A: Función renal alterada (1 punto) o función hepática alterada (1 punto)
S: Accidente cerebrovascular previo (1 punto)
B: Sangrado (historia previa de sangrado ó predisposición a sangrado) (1 punto)
L: INR lábil (INR inestable, elevado o < del 60% del tiempo en su rango)(1
punto)
E: edad > 65 años(1 punto)
D: Fármacos que predisponen a sangrado (antiplaquetarios, antiinflamatorios no
esteroideos) (1 punto)o alcohol. (1 punto)
- Riesgo bajo de sangrado: 0 puntos
- Riesgo intermedio de sangrado: 1 – 2 puntos
- Riesgo alto de sangrado: ≥ 3 puntos
Días de hospitalización: Número de días transcurridos desde el ingreso del
paciente a hospitalización hasta su egreso o muerte. Se la trato como variable
cuantitativa para los estadísticos descriptivos.
Tiempo de evolución de fibrilación auricular: Numero de meses transcurridos
desde el diagnostico de fibrilación auricular. Se la trato como variable cuantitativa
para los estadísticos descriptivos.
Clase de fibrilación auricular: Clasificación de acuerdo a lo establecido por la
Guía Europea de FA del 2016. Primer episodio, paroxística, persistente,
persistentemente prolongada y permanente. Se manejó como variable categórica.
Dato registrado en la historia clínica.
Condición de egreso: Es el estado del paciente al retiro de los servicios de
hospitalización, puede ser vivo o muerto. Se manejó como variable categórica.
Dato obtenido de la historia clínica.
25
4.4 Matriz de operacionalización de variables.
VARIABLE
DEFINICION
CONCEPTUAL
DIMENSION
INDICADOR
ESCALA
Adecuación de la
profilaxis
anticoagulante
Anticoagulación
prescrita de manera
correcta y de acuerdo
a lo que establece la
evidencia científica
actual.La adecuación
fue establecida,
cuando un paciente
con un puntaje de
CHA2DS2–VASC
mayor o igual a 2
estuvo recibiendo
profilaxis
anticoagulante
(warfarina o nuevos
anticoagulantes
orales) previo a
presentar el evento de
ictus isquémico.
Si = Anticoagulación
correcta
No = Anticoagulación
incorrecta
Frecuencia
Nominal
Dicotómica
Profilaxis
anticoagulante
Son las medidas
farmacológicas que
están dirigidas a
impedir la formación
de trombos. Incluye
todos los
anticoagulantes orales.
Si = Administración de
anticoagulantes
(warfarina o nuevos
anticoagulantes)
No=ningún
anticoagulante
Frecuencia
Nominal
Dicotómica
Edad
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta la fecha de
evaluación
Años cumplidos.
Medidas de
tendencia central
y de dispersión.
Continuas
Genero
Determinación del
aspecto fenotípico
para diferenciar
hombre - mujer.
1.Femenino
2.Masculino
Frecuencia
Nominal
Dicotómica
Riesgo de Sangrado Se basa en la
posibilidad que tiene
un paciente que recibe
terapia anticoagulante
de desarrollar un
proceso hemorrágico
(hemorragia
intracraneal, una
hemorragia que
requiera
hospitalización ó que
necesite transfusión) o
Fue definido mediante
el puntaje obtenido en
el score HASBLED
Riesgo bajo de
sangrado: 0 puntos
Riesgo intermedio de
sangrado: 1 – 2 puntos
Riesgo alto de
sangrado: ≥ 3 puntos
Frecuencia
Nominal
Politómica
26
una caída de
hemoglobina > 2g/l.
Días de hospitalización
Tiempo transcurrido
desde el ingreso a
hospitalización hasta
su egreso o muerte.
Cantidad de días que el
paciente requirió
hospitalización según
registro en la historia
clínica.
Medidas de
tendencia central
y de dispersión.
Continuas
Tiempo de evolución de
fibrilación auricular
Tiempo transcurrido
desde el diagnostico
de fibrilación
auricular
Numero de meses
transcurridos desde el
diagnostico de
fibrilación auricular.
Media
Continuas
Clase de fibrilación
auricular
Clasificación de
acuerdo a lo
establecido por la
Guía Europea de FA
del 2016. (*ver tabla2)
-Primer episodio: FA
que no se ha
diagnosticado antes
-Paroxística: Revierte
espontáneamente
-Persistente: Dura más
de 7 días y no revierte
espontáneamente.
-Persistentemente
prolongada: Continua,
dura más de 1 año.
-Permanente:
Aceptada por el
paciente y por el
médico.
Según datos
encontrados en historia
clínica
Primer episodio=1
Paroxística=2
Persistente=3
Persistentemente
prolongada=4
Permanente=5
Frecuencia
Nominal
Politómica
Condición al egreso
Estado del paciente al
retiro de los servicios
de hospitalización.
Datos obtenidos de la
historia clínica
Vivo= 1
Muero = 2
Frecuencia
Nominal
Dicotómica
27
CAPÍTULO V
5. METODOLOGÍA.
5.1 Diseño de la investigación
Estudio epidemiológico, observacional, transversal y retrospectivo.
5.2 Población, muestra y asignación
El estudio se realizó con todos los pacientes hombres o mujeres mayores de 18
años con diagnóstico confirmado en base a cuadro clínico y de imagen de ictus
isquémico y fibrilación auricular.
La unidad de estudio fueron los pacientes que ingresaron al Servicio de
Neurología del Hospital Eugenio Espejo en el periodo comprendido entre los
meses de abril del 2014 a septiembre 2016.
La unidad de información es la historia clínica detallada.
Muestra
Por las características definidas anteriormente sobre la unidad de estudio, la
presente investigación se realiza con todos los pacientes en el período de abril
2014 a septiembre 2016.
Sin embargo el mínimo número de pacientes que debe reunir esta investigación de
acuerdo a la muestra calculada para este propósito, aplicando la fórmula para un
marco muestral desconocido es de 45 pacientes.
Error Alfa 0,050
28
Nivel de Confianza 1 – alfa
Z de ( 1 – alfa) z ( 1 – alfa)
Prevalencia de la enfermedad : p 0,030
Complemento de p: q : 0,940
Precisión: d : 0,050
TAMAÑO DE LA MUESTRA 44,71
5.3 Criterios de inclusión
Pacientes ingresados en el servicio neurología con diagnóstico de ictus isquémico
agudo
Ambos géneros
Mayores de 18 años de edad.
Diagnóstico establecido de fibrilación auricular no valvular previa(Fibrilación
auricular no valvular diagnosticada o en seguimiento por cardiólogo o presencia
de algún holter que demuestre la arritmia)
5.4 Criterios de exclusión
Pacientes con fibrilación auricular de origen valvular
Pacientes con fibrilación auricular de reciente diagnóstico (Durante
hospitalización)
Pacientes con prótesis valvulares
Pacientes que no cuenten con todos los datos necesarios para el cálculo de la
escala de HAS-BLED.
29
Pacientes que no cuenten con todos los datos necesarios para el cálculo de la
escala de CHA2DS2-VASc.
Pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación
5.5 Metodología y flujograma
Previa autorización y aprobación del protocolo de investigación por el Instituto
Superior de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador, del Subdirector de
Docencia e Investigación, del Comité de Bioética, del Líder de Estadística, Líder
del Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y del
Tutor del Trabajo de Titulación se procedió a la recolección de datos y realización
de la presente investigación.
Primero se obtuvo el registro de historias clínicas de todos los pacientes con
diagnóstico de ictus isquémico que ingresaron a hospitalización del Servicio de
Neurología clínica en el periodo de abril 2014 a septiembre 2016 (Información
proporcionada por el Departamento de Estadística del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo), seguidamente se identificó a todos los pacientes que tenían
historia de fibrilación auricular no valvular.
Se obtuvo un total de 46 pacientes que cumplieron con todos los criterios
establecidos. Para la obtención de los datos necesarios, se utilizó una hoja
diseñada específicamente para este fin. La información obtenida fue trasladada a
una hoja de cálculo de Excel en donde se realizó la base de datos de la
investigación. Luego de ser depurados los datos fueron trasladados al programa
SPSS versión 22 educativa del ISP-UCE, para su posterior análisis.
30
Elaboración
del protocolo
de
investigación
Historias clínicas
379 pacientes hospitalizados por
ictus entre abril 2014 a noviembre
del 2016
46 pacientes con
fibrilación auricular
no valvular
Elaboración del
informe final
Flujograma
56 pacientes con fibrilación
auricular
31 perdidos por no encontrarse
historia clínica
292 excluidos por no tener
fibrilación auricular
Autorización y aprobación por el Instituto
Superior de Postgrado, Subdirector de
Docencia e Investigación, del Comité de
Bioética, del Líder del servicio de Estadística,
Líder del servicio deNeurología del HEE
Departamento de estadística del
HEE
10 excluidos por ser fibrilación
auricular valvular o de reciente
diagnóstico
Hoja de recolección de datos
Elaboración de Base de datos
Traslado a SPSS
Análisis estadístico en SPSS
31
5.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar
El Departamento de Estadística proporción 348 historias clínicas, con sus
respectivos registros, proporcionadas por el departamento de estadística del
Hospital Eugenio Espejo. Hoja de recolección de datos, con distintos parámetros
para el registro de la información necesaria. Se empleó un computador portátil
HP, Windows 7, en el cual se instaló el programa estadístico SPSS versión 22
para el análisis de los correspondientes datos.
5.7 Consideraciones bioéticas
La presente investigación estuvo sujeta a todas las normas éticas que promueven y
aseguran el respeto a todos los seres humanos, según lo establecido por la
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM), de los
principios éticos para investigación médica en seres humanos aprobados en la 18ª
Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964
y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre 1975,
35ª. Ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios
éticos para investigación médica en seres humanos.
Los datos obtenidos fueron recolectados de las historias clínicas previa
autorización del Comité de Bioética de Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo.
Se mantuvo confidencialidad de los datos obtenidos y los resultados serán
publicados de forma global para los fines pertinentes.
Al ser este un estudio retrospectivo, observacional y sin intervención en los
sujetos objetos de estudio no se realizó consentimiento informado.
La investigadora declara no existir conflicto de intereses para la realización de la
investigación.
5.8 Validez y confiabilidad (de observadores técnicas y/o instrumentos)
Las 348 historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de neurología
con diagnóstico de ictus isquémico en el periodo comprendido entre abril 2014 a
32
septiembre 2016. Las historias clínicas fueron proporcionadas por el
Departamento de Estadística del hospital y los datos fueron obtenidos únicamente
por la investigadora, no hubo intervención de otros participantes. Se cuenta con la
hoja de recolección de datos de 56 pacientes, de los cuales 46 fueron incluidos en
el estudio por cumplir con los criterios establecidos. Se recalca que la información
se encuentra codificada.
5.9 Procedimiento de recolección de datos
Se identificó a los casos de pacientes con ictus isquémico agudo a través de los
registros de ingresos hospitalarios en el Servicio de Neurología del Hospital
Eugenio Espejo. Se incluyó todos los casos definitivos, detectados desde abril del
año 2014 a septiembre del año 2016, posteriormente fueron seleccionados los
pacientes con historia de fibrilación auricular no valvular a quienes se les aplico la
escala de CHA2DS2VASc.
Primero se obtuvo el registro de historias clínicas de todos los pacientes que
ingresaron a hospitalización del Servicio de Neurología clínica con diagnóstico de
ictus isquémico, posteriormente se utilizó una hoja diseñada para la recolección de
datos, para todos los pacientes que tenían historia de fibrilación auricular, la
información obtenida fue trasladada a una hoja de cálculo de Excel diseñada
específicamente para el presente estudio. Luego de ser depurados los datos fueron
trasladados al programa SPSS versión 22 educativa del ISP-UCE, para su
posterior análisis.
Los pasos a seguirse para la estandarización de la información fueron:
1. Recolección de la información mediante la revisión de las historias
clínicas.
2. Se verificó los criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente.
3. Se llenó la hoja de recolección de datos por cada paciente.
4. Se realizó una base de datos con la información de los formularios.
5. Posteriormente se realizó la depuración de la base de datos.
6. Finalmente se analizó los datos obtenidos
33
5.10 Procedimiento para el análisis de datos
El análisis de datos fue realizado mediante el cálculo de frecuencias absolutas y
relativas con su respectivo intervalo de confianza al 95% para las variables
nominales.
Para las variables continuas se procedió a calcular medidas de tendencia central,
dispersión y posición, con el respectivo intervalo de confianza al 95% (media).
Además, se evaluó la normalidad de su distribución con la prueba de
Kolmogorov-Smirnov, al cumplirse la normalidad se usaron pruebas paramétricas.
Se evaluaron diferencias entre grupos con la prueba de chi2 para variables
categóricas y con prueba de t para muestras independientes para variables
cuantitativas. En todos los casos una p < 0.05 fue considerada estadísticamente
significativa.
Para la obtención de datos se coordinó con el personal del Servicio de Neurología,
se cuenta con el apoyo del Jefe del servicio y se dispone del archivo de la base de
estudios de neuro-imagen de los pacientes, y de las historias clínicas completas.
De la base de datos formada en el programa Microsoft Office Excel versión 2010,
luego de la depuración, se trasladó la información a una base de datos del
programa estadístico SPSS, Statistics Base, versión 22.0.
5.11 Recursos humanos, técnicos y económicos
Humanos
Director del Instituto Superior del Posgrado de la Universidad Central del
Ecuador: Dr. Hernán Ramírez
Coordinador del Posgrado de Medicina Interna: Dr. Fernando Mosquera.
Tutor del Proyecto de Investigación: Dr. Robert Salinas.
Asesor metodológico: Dr. Marco Guerrero.
Investigadora: Md. María Evangelina Montero Oleas.
Técnicos
34
Historias clínicas, base de datos en Excel, computadora personal HP, impresora,
programa estadístico SPSS versión 22.
Económicos
Tabla 4 Recursos económicos del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en
paciente con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –
Septiembre 2016.
Materiales
Cantidad
Valor Unitario
Total
Computador personal 1 $400 $400 Internet 8 meses $25.00 $200
Transporte 5 días a la semana $5 $120 Llamadas 2 veces a la semana 0.10 centavos $32
Resma de hojas 1000 0.05 centavos $50.00 Esferos/ lápiz 10 0.35 centavos $3,5 Impresiones 500 0.15 centavos $75.00
Copias 200 0.02 centavos $4.00 Anillado 3 $1.50 $4.5
Empastado 1 $30.00 $30 Carpetas 3 0.45 centavos $1.35
Flash memory 8GB 1 $9.00 $9.00 TOTAL $ 928
Elaborado: Montero M.
El presupuesto para la realización del trabajo de investigación es de $928
(novecientos veinte y ocho dólares americanos). Esta cantidad de dinero será
autofinanciada.
35
CAPÍTULO VI
6. RESULTADOS
6.1 Descripción
Características descriptivas de los pacientes de la muestra
De la muestra calculada (n=46), La media de edad general fue de 76,65 años (IC
95% 73,37 a 79,93 años). Con una media mayor 78,1 años (IC 95% 74,53 a 81,21
años) para las mujeres y 71,88 años para los hombres (IC 95% 65,31 a 77,86
años).
Tabla 5 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable edad del estudio
sobre profilaxis anticoagulante oral en paciente con fibrilación auricular e ictus
isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016.
Columna1 General
Masculino
Femenino
Media 76,65 71,88 78,1
Mediana 78,5 75,5 80
Desviación estándar
±10,26 ± 13,23 ± 8,81
Varianza 117,4 175,05 77,74
95 % IC de la media 73,37 – 79,93 65,31 – 77,86 74,53 – 81,21
Rango 51 45 43
Mínimo 40 40 48
Máximo 91 85 91
Error estándar de la media
1,59 3,3 1,61
Coeficiente de variación
0,13 0,15 0,11
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
36
La media de días de hospitalización fue 18 días (IC 95% 15,45 a 20,48 días).
Tabla 6 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable días de
hospitalización del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con
fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016.
Días de hospitalización
Media 18 Mediana 17,5 Desviación estándar ±8,81 Varianza 77,7 95 % IC de la media 15,5 – 20,48 Rango 39 Mínimo 4 Máximo 43 Error estándar de la media 1,30 Coeficiente de variación 0,48
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
La mayoría de los pacientes fueron mujeres, representando 65,2% del total
pacientes (95%IC de 50,7 – 77,3).
Tabla 7 Distribución de frecuencias según género del estudio sobre profilaxis
anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del
HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016
Frecuencia
Porcentaje
IC 95 %
Femenino Masculino Total
30 16 46
65,2 % 34,8 % 100 %
50,7 – 77,3 22,6 – 49,2
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
En relación a los factores de riesgo establecidos en la escala de CHA2DS2-
VASc:El 28,3% (95% IC de 17,3– 42,5)de pacientes tuvieron antecedente de
insuficiencia cardíaca, el 60,9% de la muestra igualaron o superaron los 75 años
(95% IC de 46,4 – 73,6) mientras que el 26,1% tuvieron entre 64 y 74 años.
37
La mayoría de pacientes fueron hipertensos el 76,1%. (95% IC de 62,0 a 86,0), el
17,2% (95% IC de 7,5 – 28,2) fueron diabéticos, el 37% (95% IC de 24,5 – 51,4)
presentaron antecedentes de ictus, ataque isquémico transitorio u otro tipo de
tromboembolismo y el 17,4% (95% IC de 9,0 – 30,7)presentaron antecedentes de
infarto agudo miocardio, placas ateromatosas en aorta o enfermedad arterial
periférica.
Tabla 8 Distribución de frecuencias según factores de riesgo establecidos en la
escala de CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en
pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –
Septiembre 2016
Frecuencia
Porcentaje
IC 95 %
Puntaje
asignado
C:Insuficiencia cardiaca
Si 13 28,30% 17,3 – 42,5 1
No 33 71,70% 57,4 – 82,6
H:Hipertensión arterial
Si 35 76,10% 62,0 – 86,0 1
No 11 23,90% 13,9 – 37,9
A:Edad mayor 75 años
Si 28 60,90% 46,4 – 73,6 2
No 18 39,10% 26,3 – 53,5
D:Diabetes Mellitus
Si 7 17,20% 7,5– 28,2 1
No 39 84,40% 71,7– 92,4
S:Antecedentes de
Ictus/ATI/Tromboembolismo Si 17 37,00% 24,5– 51,4 2
No 29 63,00% 48,6– 75,4
V:Enfermedad Vascular
Si 8 17,40% 9,0 – 30,7 1
No 38 82,60% 69,2– 90,9
A:Edad de 64 a 74 años
Si 12 26,1% 15,6 – 40,2 1
No 34 73,9 % 59,7 – 84,4
S: Sexo Femenino
Si 30 65,20% 50,7– 77,3 1
No 16 34,80% 22,6– 49,2
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
38
El dato de la clase de fibrilación auricular fue posible recoger solamente en 20
pacientes. La clase más frecuente fue la paroxística 17,4% (95% IC de 9,0 a 30,7).
Seguida de la clase permanente 15,2% (95% IC de 7,5 a 28,2).
Tabla 9 Distribución de frecuencias según clase de fibrilación auricular del estudio
sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus
isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016.
Frecuencia
Porcentaje
IC 95 %
Paroxística Persistente Persistente Prolongada Permanente No clasificada
8 1 4 7 26
17,4% 2,4 % 8,7 % 15,2 % 56,5 %
9,0 – 30,7 0,3 – 11,3 3,4 – 20,3 7,5 – 28,2 42,2 – 69,7
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
Con respecto al riesgo de sangrado calculado por HAS-BLED el 6,5 % de
pacientes (95 % IC de 2,2 a 17,5) presentaron una tensión arterial sistólica > 160 a
mmHg, el 15,2% (95% IC de 7,5 a 28,2) tuvieron alteración en la función renal o
hepática y el 37% (95% IC de 24,6 a 51,4) presentaron historia previa de
accidente cerebrovascular.
Al recoger datos sobre historia de sangrado previa, solamente el 17,4% (95% IC
de 9,0 a 30,7) tuvieron antecedentes de sangrados, reportándose además un INR
inestable o lábil en el 4,3% (95% IC de 1,2 a 14,5).
La mayoría de los pacientes de la muestra 95,7%(95% IC de 85,4 a 98,8%) no
presentaron historia de alcoholismo, mientras que el 6,5% (95% IC de 2,2 a 17,5)
consumían fármacos que predispones a sangrados (antiplaquetarios o
antinflamatorios no esteroideos).
39
Tabla 10 Distribución de frecuencias según el factores de riesgo para sangrado
establecidos en la escala de HASBLED del estudio sobre profilaxis anticoagulante
oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 –
Septiembre 2016
Frecuencia
Porcentaje
IC 95 %
Puntaje
H: Hipertensión arterial
(TAS ≥ 160mmHg)
Si
3
6,50%
2,2 - 17,5
1
No 43 93,50% 82,5 - 97,7
A: Alteración en la función renal o hepática
Si
7
15,20%
7,5 – 28,2
1
No 39 84,80% 71,7 – 92,4
S: Accidente cerebrovascular previo
Si 17 37,00% 24,6 - 51,4 1
No 29 63,00% 48,6 - 75,4
B: Sangrado (Historia de sangrado)
Si 8 17,40% 9,0 – 30,7 1
No 38 82,60% 69,2 – 90,9
L: INR lábil
Si 2 4,30% 1,2 - 14,5 1
No 44 95,60% 85,4 - 98,8
E: Edad ≥ 65 años
Si 11 24,00% 13,9 - 37,9 1
No 35 76,00% 62,0 - 86,0
D:Farmacos que predisponen a sangrado
Si 3 6,50% 2,2 - 17,5 1
No 43 93,50% 82,5 - 97,7
D: Alcoholismo
Si 2 4,30% 1,2 - 14,5 1
No 44 95,60% 85,4 - 98,8
El 60,9% (IC de 46,4 a 73,6%) de los pacientes tuvieron riesgo bajo a intermedio
de sangrado evaluado por HAS-BLED.
40
Tabla 11 Distribución de frecuencias según riesgo de sangrado por HASBLED del
estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e
ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016
Frecuencia
Porcentaje
IC 95 %
Riesgo de sangrado por HASBLED
Alto riesgo Bajo o intermedio
18 28
39,1 % 60,9 %
26,3 – 53,5 46,4 – 73,6
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
La condición de egreso de la hospitalización fue recogida en términos de
mortalidad, el 15,2% (IC de 7,5% a 28,2%) murió durante la hospitalización.
Tabla 12 Distribución de frecuencias según condición de egreso del estudio sobre
profilaxis anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular e ictus
isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016
Frecuencia
Porcentaje
IC 95 %
Condición de egreso
Vivo Muerto
39 7
84,8 % 15,2 %
71,7 – 92,4 7,5 – 28,2
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
Datos de anticoagulación preadmisión
De los 46 pacientes de la muestra, solo el 37% (95% IC de 24,5 a 51,4) estuvieron
tomando warfarina previo a la admisión hospitalaria por ictus (N=17), y 17,4%
(95%IC de 9,0 a 30,7) estuvieron recibiendo nuevos anticoagulantes orales.
41
Tabla 13 Distribución de frecuencias según medicación prescrita para la profilaxis
anticoagulante del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con
fibrilación auricular e ictus isquémico del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016
Frecuencia
Porcentaje
IC 95 %
Medicación
Warfarina Nuevos anticoagulantes Anti agregación simple Anti agregación doble
Ninguna Total
17 8 3 2
16 46
37,0 % 17,4 % 6,5 % 4,3 % 34,8 % 100 %
24,5 – 51,4 9,0 – 30,7 2,2 – 17,5 1,2 – 14,5 2,2 – 49,2
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
La mayoría de pacientes de la muestra tuvieron un puntaje CHA2DS2-VASc de 3
(28,3%), seguido por 5 (21,7%) previo al ingreso a hospitalización.
Tabla 14Distribución de frecuencias según puntaje CHA2DS2-VASc del estudio
sobre profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del
HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
La media de puntaje CHA2DS2-VASc previa al ingreso fue de 4,25 puntos DS
±1,53 (95% IC de 3,76 a 4,65). El puntaje mínimo fue 1 y el máximo 8, con un
rango de 7.
Puntaje
CHA2DS2-VASc
Frecuencia
de pacientes
Porcentaje
de pacientes
95% IC
1
1
2,2
0,3 – 11,3
2 4 8,7 3,4 – 20,3 3 13 28,3 17,3 – 42,5 4 8 17,4 9,0 – 30,7 5 10 21,7 12,2 – 35,5 6 8 17,4 9,0 – 30,7 7 1 2,2 0,3 – 11,3 8 1 2,2 0,3 – 11,3
42
Tabla 15 Medidas de tendencia central y dispersión de la variable puntaje
CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes con
fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016.
Puntaje CHA2DS2-VASc
Media 4,2 Mediana 4 Desviación estándar ±1,51 Varianza 2,29 95 % IC de la media 3,76 – 4,65 Rango 7 Mínimo 1 Máximo Error estándar de la media Coeficiente de variación
8 0,22 0,35
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
El 97,8% (IC 95% de 88,6 a 99,6) de pacientes de la muestra obtuvieron puntajes
CHA2DS2-VASc mayores o iguales a 2, es decir que estaba indicado el inicio de
profilaxis antitrombótica. Solamente un paciente tuvo un puntaje de 1.
Tabla 16Distribución de frecuencias según necesidad de anticoagulación (puntaje
CHA2DS2-VASc ≥ 2) del estudio sobre profilaxis anticoagulante oral en pacientes
con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016
Frecuencia
Porcentaje
IC 95 %
CHA2DS2-VASc ≥2 Requiere anticoagulación CHA2DS2-VASc <2 No requiere anticoagulación
45
1
97,8
2,2
88,6 – 99,6
0,3 – 11,3
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
43
6.2 Análisis
La adecuación de la profilaxis anticoagulante fue determinada mediante el cruce
de las variables puntaje de CHA2 DS2 –VASC y profilaxis anticoagulante. Se
determinó que los paciente con puntaje de CHA2 DS2 –VASC < 2 no requerían
estar anticoagulados, mientras que quienes obtuvieron un puntaje > o igual a 2
requerían anticoagulación.
Como se puede observar en la tabla 16, de los 45 pacientes que requerían
profilaxis anticoagulante según CHA2DS2-VASc, 53,3% recibieron
anticoagulación profiláctica (95% IC de 39,0 a 67,8), mientras que 46,7%
pacientes no la recibieron (95% IC de 32,9 a 60,9).
Es decir la adecuación de la profilaxis anticoagulante en los pacientes con
fibrilación auricular e ictus isquémico fue del 53,3%.
Tabla 17Distribución de frecuencias del cruce de variables profilaxis
anticoagulante y puntaje CHA2DS2-VASc del estudio sobre profilaxis
anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014 –
Septiembre 2016
Profilaxis anticoagulante
Total
No Administrada
Si Administrada
Puntaje CHA2DS2-VASc ≥a 2
Requiere
anticoagulación
21
24
45
No requiere anticoagulación
0
1
1
Total
21
25
46
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
44
No existe asociación estadísticamente significativa entre riesgo de sangrado
calculado por HASBLED y adecuación de la profilaxis anticoagulante (p=0,63).
El riesgo de sangrado no es un factor que modifica la adecuación de la profilaxis
anticoagulante.
Tabla 18 Distribución de frecuencias del cruce de variables adecuación de la
profilaxis anticoagulante y riesgo de sangrado según HASBLED del estudio sobre
profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE.
Abril 2014 – Septiembre 2016.
Adecuación de la profilaxis
anticoagulante
Total No Si
RIESGO DE SANGRADO
Alto
9
9
18
42,9% 36,0% 39,1%
Bajo e intermedio
12 16 28
57,1% 64,0% 60,9%
Total 21 25 46
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
No existe asociación estadísticamente significativa entre profilaxis anticoagulante
oral y tiempo de evolución de fibrilación auricular (p=0,56).
45
Tabla 19 Diferencia de medias del cruce de variables adecuación de la profilaxis
anticoagulante y tiempo de evolución de fibrilación auricular del estudio sobre
profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE.
Anticoagulación
N (%)
Media
Desviación estándar
Media de error
estándar
Tiempo
de evolución
FA (meses)
Inadecuación
21
(45,6%)
26,71
37,70
8,227
Adecuación
25
(54,4%)
32,88
39,56
7,913
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
El 59% de pacientes vivos estuvieron correctamente anticoagulados, mientras que
el 71,4 % de los pacientes que fallecieron no lo estuvieron.
No existe asociación estadísticamente significativa entre adecuación de la
profilaxis anticoagulante y condición de egreso (p= 0,13).
Tabla 20 Distribución de frecuencias del cruce de variables adecuación de
profilaxis anticoagulante y condición de egreso del estudio sobre profilaxis
anticoagulante del HEE. Abril 2014 – Septiembre 2016
Condición de egreso
Total
Vivo Muerto
Anticoagulación
adecuada
Si
23
2
25
59,0% 28,6% 53,3%
No
16 5 21 41,0% 71,4% 46,7%
Total 39 7 46
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
46
No existe asociación estadísticamente significativa entre la adecuación de la
profilaxis anticoagulante y días de hospitalización.
Tabla 21 Diferencia de medias del cruce de variables prescripción adecuada de
profilaxis anticoagulante y días de hospitalización del estudio sobre profilaxis
anticoagulante de los pacientes con fibrilación auricular e ictus del HEE. Abril 2014
– Septiembre 2016
Anticoagulación
Adecuada
N
Media
Desviación estándar
Media de error
estándar
DH
NO
21
17,52
9,729
2,123
SI
25 18,40 8,155 1,631
Fuente: Base de datos de la investigación Autora: Montero M.
47
6.3 Discusión
Pese a que se ha demostrado que el riesgo de presentar un ictus isquémico en
pacientes con fibrilación auricular puede reducirse significativamente mediante
una correcta profilaxis antitrombótica, en el presente estudio se encontró que un
46,7% de pacientes con fibrilación auricular admitidos por ictus no recibieron una
prescripción correcta de profilaxis anticoagulante antes de sufrir dicho evento.
Estos hallazgos son compatibles con los encontrados por otros estudios en
diferentes poblaciones, en los cuáles se demostró que solo una pequeña minoría
de los pacientes con fibrilación auricular fueron correctamente anticoagulados
para prevenir eventos de ictus. (27)
Más de un tercio de la población estudiada no recibía ningún tipo de medicación
anitrombótica pese a que casi todos tuvieron puntajes de CHA2DS2-VASC
superiores o iguales a 2. Nuevamente este hallazgo, está en línea con reportes
previos.(1)
Hay varios factores que los prescriptores toman en cuenta, más allá del
CHA2DS2-VASc para decidir la anticoagulación. Uno de estos es el riesgo de
sangrado, que en el caso de este estudio se evaluó con la puntuación de HAS-
BLED. Sin embargo, en el presente estudio no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en el riesgo de sangrado entre los pacientes que
recibieron profilaxis anticoagulante de manera adecuada de quienes no la
recibieron.
Esto podría explicar que en varios estudios han encontrado que la frecuencia de
complicaciones hemorrágicas se incrementan cuando el riesgo de ictus es alto y
viceversa, dada la co-distribución de factores de riesgo para ictus y riesgo de
sangrado(28). Incluso se han publicado estudios que proponen el uso de
CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de sangrado, pero siempre con resultados
inferiores a los conseguidos con HAS-BLED .(29)
En la presente investigación, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en relación a la prescripción adecuada de la profilaxis
48
anticoagulante oral con respecto a riesgo de sagrado, tiempo de evolución de la
fibrilación auricular, condición de egreso y días de hospitalización.
Con respecto a diferencias por sexo otros investigadores han encontrado que,
aunque la evidencia demuestra que las mujeres obtienen un mayor beneficio de la
anticoagulación, una menor proporción de mujeres son anticoaguladas con
respecto a los hombres. (30)
Se explica que esto podría ser el resultado de que las pacientes mujeres tienden a
tener mayor edad y por tanto puntajes de CHA2 DS2-VASc y HAS- BLED altos.
La media de edad encontrada en la presente investigación fue de 76,65 años, cifra
similar a la reportada por Martin y colaboradores (75,9 años) (31) estudio que al
igual que el presente coincide con medias de edad mayores para mujeres con
respecto a hombres. En la mencionada investigación se demostró además que la
edad avanzada es uno de los principales factores de riesgo para ictus y que se
encuentra asociada a accidentes cerebrovasculares más severos. Además al igual
que estudios previos realizados en otras muestras poblacionales el porcentaje de
mujeres (65,2%) fue superior que el de hombres.
Se ha demostrado que la subutilización de la terapia anticoagulante en pacientes
con riesgo elevado de accidente cerebrovascular es decir con puntajes CHA2
DS2-VASc iguales o mayores a 2 se asocia con un riesgo significativamente
mayor de muerte durante la hospitalización. (6) Esto se confirmó en un estudio en
Argentina que estableció que la mortalidad aumenta significativamente en
pacientes con fibrilación auricular que no reciben terapia con anticoagulantes, el
análisis comparativo de mortalidad entre los pacientes anticoagulados y los no
anticoagulados fue del 17,6% y 29,4%, respectivamente .(32) Sin embargo en el
presente estudio no se encontró la existencia de asociación estadísticamente
significativa entre la condición de egreso al alta (vivo o muerto) y adecuación,
hecho que podría explicarse por el reducido número de pacientes de la muestra.
En relación a días de hospitalización, investigaciones recientes han demostrado
que la mayoría de los gastos asociados con FA se atribuyen al costo de la estancia
hospitalaria (33). En un estudio publicado por Kimura y colaboradores se reportó
49
que la fibrilación auricular prolonga la mortalidad y los días de hospitalización,
encontrándose una media de 35,3 días, con un rango bastante amplio de entre 0 y
374 días, además se estableció que la FA encarece marcadamente los costos de
salud en los pacientes con ictus isquémico.(34) En la presente investigación, la
media de días de estancia hospitalaria en los pacientes con fibrilación auricular e
ictus isquémico hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital Eugenio
Espejo fue de 18,4 días sin embargo como se indicó previamente no se demostró
una asociación estadísticamente significativa con la adecuación de la profilaxis
anticoagulante.
Varias son las limitaciones del presente estudio, las principales vienen
determinadas por el diseño del estudio. Los datos han sido recogidos
retrospectivamente, a partir de la historia clínica, por lo que puede existir un
sesgo de información, ya que la recolección de la información en la historia
clínica no fue estandarizada y no fue realizada al momento de la asistencia.
Otra limitación importante tiene que ver con el reducido número de la muestra,
que dado el pequeño porcentaje de muchos de los eventos estudiados no permite
demostrar diferencias significativas. Esto se produce por una parte, porque el
cálculo de la muestra estuvo realizado para evaluar la proporción de adecuación
de la anticoagulación en base a una observada. En futuros estudios se debe
considerar diferencias en desenlaces clínicos (como mortalidad o estancia
hospitalaria) para el cálculo muestral. Por otra parte, se tomó como referencia solo
un servicio de neurología del país, para obtener muestras más grandes se debe
realizar un estudio multicéntrico.
Otra limitación es que el cálculo de las puntuaciones de CHA2DS2-VASc y HAS-
BLED fue realizado de manera retrospectiva, por lo que hubo muchas pérdidas de
datos, que no permitieron calcular de manera apropiada dichas escalas.
Como fortaleza del presente estudio cabe señalar la originalidad del mismo,
puesto que no conocemos de estudios previos que hayan evaluado la adecuación
de la anticoagulación a ningún nivel de atención en nuestro país. Evaluar la
adecuación de la calidad asistencial es un campo no abordado de la investigación
50
en Ecuador. Este campo es promisorio, ya que permite con sus resultados
establecer medidas para mejorar la calidad de atención y optimizar recursos.
6.4 Conclusiones y recomendaciones
6.4.1 Conclusiones
La prevalencia de la adecuación de la profilaxis anticoagulante en los pacientes
con diagnóstico de fibrilación auricular e ictus isquémico ingresados en el
Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo fue del 53,3%.
El 46,7% de pacientes no estuvieron correctamente anticoagulados previo al ictus,
es decir tuvieron un ictus potencialmente reversible.
En los pacientes con ictus isquémico y fibrilación auricular hospitalizados en el
Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo en el periodo de abril 2014 a
septiembre 2016, no existe asociación estadísticamente significativa entre riesgo
de sangrado calculado por HAS-BLED, tiempo de evolución de la fibrilación
auricular, días de estancia hospitalaria y condición de egreso al alta hospitalaria.
La fibrilación auricular paroxística fue el tipo de fibrilación auricular más
frecuente (17,4%), en el grupo de pacientes estudiados.
La warfarina fue el tipo de anticoagulante prescrito previo al ictus en mayor
porcentaje 37% seguida de los nuevos anticoagulantes orales 17,4%.
6.4.2 Recomendaciones
Son necesarios más estudios sobre adecuación y específicamente sobre uso
correcto de anticoagulación profiláctica, pues como se demuestra en la
investigación descrita, cerca del 50 % de pacientes no recibieron anticoagulación
de manera correcta, por lo que resulta de suma importancia estudios nacionales
que permitan establecer datos epidemiológicos claros sobre esta problemática.
51
Es necesaria la capacitación del personal de salud involucrado en el manejo de
pacientes con ictus isquémico, sobre el uso de herramientas importantes y
prácticas como las escalas de CHA2DS2VASc y HAS-BLED, ya que el beneficio
de las mismas en la toma de decisiones como la anticoagulación profiláctica es
probado. Sin embargo se debería realizar estudios nacionales que permitan validar
estas escalas en nuestra población.
Se debe promover políticas de salud que incentiven el diagnóstico temprano de la
fibrilación auricular y anticoagulación profiláctica, con el objetivo de reducir el
riesgo de accidente cerebrovascular en quienes padecen la arritmia. Estas políticas
deberían incluir, iniciativas educativas y de concientización sobre las estrategias
para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.
Es importante además, la creación de guías nacionales propias y adaptadas a la
población ecuatoriana sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento de fibrilación
auricular e ictus, en las que se debe incluir aspectos importantes como datos
epidemiológicos, etiología y prevención de la FA. Dichas acciones estarían de
acuerdo con uno de los objetivos de la OPS: prevenir y reducir la carga de las
enfermedades crónicas y de sus factores de riesgo en las Américas.
52
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56
ANEXOS
ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
No. de paciente:…………. C.I:.....………………………………………
Fecha de nacimiento…….…Edad…………Historia clínica:………………………
Nombres y apellidos:.……………………………….………………………………
Fecha de ingreso:…..…………Fecha de Egreso:……..Días hospitalización ……..
Tiempo de Evolución Fibrilación auricular (meses)………………………...
Tipo de fibrilación auricular:
Valvular (1) No valvular (2)
Clase de Fibrilación Auricular:
Paroxística (1) Persistente (2)
Persistente prolongada (3) Permanente (4)
No clasificada (5)
Tratamiento anticoagulante que recibía previo a ICTUS (especifique y dosis)……
Warfarina (1) Nuevos anticoagulantes orales (2)
Heparinas (3) Aspirina (4)
Puntuación CHA2 DS2 –VASc: (previo a ICTUS)
C: Insuficiencia cardiaca: Si (1punto) No
H: Hipertensión arterial: Si (1punto) No
A: Edad > 75 años: Si (2puntos) No
D: Diabetes mellitus. : Si (1punto) No
S: Antecedentes de ictus/ accidente isquémico transitorio/ tromboembolismo:
Si (2 puntos) No
57
V: Enfermedad Vascular: Antecedentes de infarto agudo al miocardio,
enfermedad arterial periférica o placas ateromatosas en aorta.
Si (1punto) No
A: Edad ( 65 – 74 años) Si (1punto) No
S: Sexo: Masculino Femenino (1 punto)
PUNTAJE / TOTAL……………………
Valor de CHA2 DS2 –VASc:
CHA2 DS2 –VASc 0 CHA2 DS2 –VASc 1
CHA2 DS2 –VASc: >2
INR (ultimo previo registrado previo a ictus)…………………….
Rango terapéutico (2 – 3) Rango subterapeutico
INR (al ingreso)…………………….
Rango terapéutico (2 – 3) Rango subterapeutico
INR (al egreso)…………………….
Rango terapéutico (2 – 3) Rango subterapeutico
Paciente valorado por cardiología durante la hospitalización (Diagnostico de FA)
Si 1 No 2
Comorbilidades asociadas ¿Cuáles especifique?
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
HAS-BLE (Puntaje)
CONDICIÓN DE EGRESO: VIVO 1 FALLECE 2
COMENTARIO
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
__________________________________ __________________
FECHA DE RECOLECCION DE DATOS RESPONSABLE
58
ANEXO2. CRONOGRAMA
ACTIVIDADES AÑO 2016
JUN
IO
JUL
IO
AG
OS
TO
SE
PT
IEM
BR
E
OC
TU
BR
E
NO
VIE
MB
RE
DIC
IEM
BR
E
Selección de tema X
Elaboración del protocolo X
Aprobación del protocolo X
Recolección de datos X X
Tabulación de datos X X
Análisis de datos X X
Realización del informe final de tesis X
59
ANEXO 3. APROBACION PROTOCOLO DE INVESTIGACION
60
ANEXO 4. DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD
61
ANEXO 5. APROBACIÓN HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
62
ANEXO 6. APROBACIÓN SERVICIO DE NEUROLOGÍA
63
ANEXO 7. CURRICULUM VITAE
CURRICULUM VITAE
María Evangelina Montero Oleas, CI: 0604454355, fecha de nacimiento 5 de
octubre de 1987. Medico graduada en la Universidad Central del Ecuador, Año de
medicina rural en el Subcentro de Salud San Andrés. Provincia de Chimborazo;
periodo diciembre 2012 a noviembre 2013. Egresada del postgrado de Medicina
Interna Universidad Central del Ecuador, Diciembre 2016.