UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR …€¦ · de la muestra, en pacientes con ERC en tratamiento dialítico, pacientes anticoagulados y pacientes clínicamente sanos. Material y métodos

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS

ESCUELA DE MEDICINA

POSTGRADO DE PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA DE LABORATORIO

Estabilidad de TP, TTP e INR en muestras de sangre total y plasma

citrato, en diversas condiciones de almacenamiento y tiempo de

procesamiento, en pacientes con insuficiencia renal crónica en

hemodiálisis, con tratamiento anticoagulante y pacientes clínicamente

sanos.

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el

Título de Especialista en Patología Clínica-Medicina de Laboratorio

Autora: Dra. Asanza Morales.Gabriela del Rocío

Tutor : Dr. Francisco Barrera.

Quito, Diciembre 2016

II

DEDICATORIA

A mi madre, por su ejemplo de generosidad y compasión, pese a todas las

adversidades, no dejó de confiar en mi.

A mi hijo, Rodrigo por su paciencia, apoyo y confianza.

Gracias

III

RECONOCIMIENTO

La realización del presente trabajo fue posible al apoyo y asesoramiento de

mis profesores, Doctor Kléver Sáenz y Doctor Francisco Barrera.

Al equipo técnico de laboratorio Net-Lab S.A.

A Delia compañera incansable en mis batallas.

Eternamente, reconocida.

IV

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Gabriela del Rocío Asanza Morales en calidad de autora del trabajo de

investigación: ―Estabilidad de TP, TTP e INR en muestras de sangre total

y plasma citrato, en diversas condiciones de almacenamiento y tiempo

de procesamiento, en pacientes con insuficiencia renal crónica en

hemodiálisis, con tratamiento anticoagulante y pacientes clínicamente

sanos” autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos

los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con

fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

Dra. Gabriela del Rocío Asanza Morales

C.I.: 1716756489

Email: [email protected]

Fijo: 022521671

Celular: 0984251390

V

APROBACIÓN DELTRABAJO DE TITULACIÓN DE INVESTIGACIÓN

Yo, Juan Francisco Barrera Guarderas en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por GABRIELA

DEL ROCÍO ASANZA MORALES; cuyo título es: ―Estabilidad de TP, TTP

e INR en muestras de sangre total y plasma citrato, en diversas

condiciones de almacenamiento y tiempo de procesamiento, en

pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, con

tratamiento anticoagulante y pacientes clínicamente sanos.”, previa a la

obtención de Grado de especialista en Patología clínica- Medicina de

laboratorio; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios

en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la

evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo

APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el

proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 30 días del mes de diciembre de 2016

Dr. Juan Francisco Barrera Guarderas.

DOCENTE- TUTOR

C.C1708072846

VI

ÍNDICE DE CONTENIDOS

DEDICATORIA ................................................................................................................. I

RECONOCIMIENTO ....................................................................................................... III

© DERECHOS DE AUTOR .............................................................................................. IV

APROBACIÓN DELTRABAJO DE TITULACIÓN DE INVESTIGACIÓN ................................. V

ÍNDICE DE CONTENIDOS............................................................................................... VI

LISTA DE TABLAS ........................................................................................................ VIII

LISTA DE ANEXOS ......................................................................................................... IX

LISTA DE GRAFICOS ....................................................................................................... X

RESUMEN ..................................................................................................................... XI

ABSTRACT. ................................................................................................................... XII

INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................ 1

CAPITULO I .................................................................................................................... 3

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 3

1.1 Planteamiento del problema ...................................................................... 3

1.2 Justificación ................................................................................................. 5

1.3 Pregunta de la investigación ....................................................................... 5

1.4 Hipótesis: .................................................................................................... 5

1.5 Objetivos ..................................................................................................... 6

CAPITULO II ............................................................................................................... 7

2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 7

2.1 Pruebas de coagulación. ............................................................................... 12

2.2. Anticoagulantes, mecanismo de acción. ...................................................... 13

2.3 Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular ............................... 14

2.4. Variabilidad biológica. .................................................................................. 15

2.5. Herramientas de calidad en el laboratorio clínico. Delta check o Delta

crítico. .................................................................................................................. 16

VII

CAPITULO III ................................................................................................................ 18

3. DISEÑO, UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................. 18

3.1 Diseño ....................................................................................................... 18

3.2 Variables ................................................................................................... 18

3.3 Operacionalización de variables ............................................................... 19

3.4 Universo y muestra. ...................................................................................... 21

3.5. Recursos. ...................................................................................................... 22

3.6. Descripción general de los instrumentos utilizados .................................... 23

3.7. Plan de análisis de datos .............................................................................. 25

3.8. Consideraciones bioéticas ............................................................................ 25

CAPITULO IV ................................................................................................................ 26

4. RESULTADOS .................................................................................................... 26

4.1 Discusión ....................................................................................................... 38

4.2 Conclusiones................................................................................................. 40

4.3 Recomendaciones ........................................................................................ 41

4.4 MARCO ADMINISTRATIVO ............................................................................ 42

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. .................................................................................. 43

ANEXOS ....................................................................................................................... 46

Anexo A Formulario de recolección de datos. ........................................................... 46

ANEXO B. Consentimiento informado. ....................................................................... 47

ANEXO C. PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN DE SANGRE venosa de la Sociedad

Brasilera de Patología Clínica para la extracción de Sangre Venosa. ......................... 49

ANEXO D. Especificaciones del equipo utilizado en este estudio ............................... 59

ANEXO E. Reactivo para determinación de TP (inserto en español) .......................... 63

ANEXO F. Reactivo para determinación de TTP (inserto en español) ........................ 69

ANEXO G. Documento de Aprobación por la Unidad de Titulación. .......................... 75

ANEXO H. Formulario de evaluación Trabajo de Titulación. ...................................... 76

ANEXO I. Curriculum vitae de la autora. ..................................................................... 78

VIII

LISTA DE TABLAS

Tabla I Distribución por sexo – grupos de estudio. ...................................... 27

Tabla ii Niveles de TP por tipo de paciente estudiado, tiempo y condición de

almacenamiento .......................................................................................... 27

TablaIII Niveles de TTP por tipo de paciente estudiado, tiempo y condición de

almacenamiento .......................................................................................... 27

Tabla IV Niveles de INR por tipo de paciente estudiado, tiempo y condición

de almacenamiento ..................................................................................... 28

Tabla V diferenicas promedio tp ttp e inr en diferentes condiciones de

almacenamiento y tiempo de resguardo pacientes clinicamente sanos ....... 28

Tabla VI Diferencias promedio TP, TTP e INR en diferentes condiciones de

almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes ERC - hemodiálisis. .... 29

Tabla VII Diferencias promedio TP, TTP e INR en diferentes condiciones de

almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes anticoagulados -

Warfarina. .................................................................................................... 30

Tabla VIII Diferencias porcentuales (mediana) TP, TTP e INR en diferentes

condiciones de almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes

Clínicamente Sanos. .................................................................................... 30

Tabla IX Diferencias porcentuales (mediana) TP, TTP e INR en diferentes

condiciones de almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes ERC -

hemodiálisis. ................................................................................................ 31

Tabla X Diferencias porcentuales (mediana) TP, TTP e INR en diferentes

condiciones de almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes en

tratamiento anticoagulante. .......................................................................... 32

IX

LISTA DE ANEXOS

Anexo A Formulario de recolección de datos. ............................................. 46

ANEXO B. Consentimiento informado. ........................................................ 47

ANEXO C. PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN DE SANGRE venosa de la

Sociedad Brasilera de Patología Clínica para la extracción de Sangre

Venosa. ....................................................................................................... 49

ANEXO D. Especificaciones del equipo utilizado en este estudio ................ 59

ANEXO E. Reactivo para determinación de TP (inserto en español) ........... 63

ANEXO F. Reactivo para determinación de TTP (inserto en español) ......... 69

ANEXO G. Documento de Aprobación por la Unidad de Titulación. ............ 75

ANEXO H. Formulario de evaluación Trabajo de Titulación. ........................ 76

ANEXO I. Curriculum vitae de la autora. ...................................................... 78

X

LISTA DE GRAFICOS

Gráfico I Distribución de edad (años) por grupo .......................................... 26

Gráfico II Estado de adecuación (ok) a criterios de delta crítico. tp 6*,18* y

24** horas. pacientes sanos ........................................................................ 33

Gráfico III. Estado de adecuación (ok) a criterios de delta crítico. Ttp 6*,18* y


Gráfico IV Estado de adecuación (ok) a criterios de delta crítico. INR 6*,18* y


Gráfico V. Estado de adecuación (ok) a criterios de delta crítico. tp 6*,18* y

24** horas. pacientes CON ERC EN HEMODIÁLISIS ................................. 34

Gráfico VI. Estado de adecuación (ok) a criterios de delta crítico. Ttp 6*,18* y

24** horas. pacientes CON ERC EN HEMODIÁLISIS ................................. 35

Gráfico VII. Estado de adecuación (ok) a criterios de delta crítico. INR 6*,18*

y 24** horas. pacientes CON ERC EN HEMODIÁLISIS ............................... 35

Gráfico VIII. Estado de adecuación (ok) a criterios de delta crítico. tp 6*,18* y

24** horas. pacientes ANTICOAGULADOS ................................................. 36

Gráfico IX. Estado de adecuación (ok) a criterios de delta crítico. Ttp 6*,18* y


Gráfico X. Estado de adecuación (ok) a criterios de delta crítico. INR 6*,18* y


XI

“Estabilidad de TP, TTP e INR en muestras de sangre total y plasma citrato, en diversas condiciones de almacenamiento y tiempo de procesamiento, en pacientes con insuficiencia renal crónica en

hemodiálisis, con tratamiento anticoagulante y pacientes clínicamente sanos.”

Autora: Dra. Gabriela del Rocío Asanza Morales

Tutores: Dr. Juan Francisco Barrera Guarderas

Dr. Washintong Paz

RESUMEN

El procesamiento de las muestras para tiempos de coagulación, tiene que llevar un estricto control (tiempo y almacenamiento) dado la sensibilidad de la prueba. Sin embargo cuando el transporte de la muestra se retrasa y tiene que ser preservada como laboratorio se debe garantizar la veracidad de los resultados. Objetivo: Establecer las diferencias en las concentraciones del TP, TTP e INR, en muestras de sangre total y plasma citrato, si varía la condición de almacenamiento y tiempo de procesamiento de la muestra, en pacientes con ERC en tratamiento dialítico, pacientes anticoagulados y pacientes clínicamente sanos. Material y métodos. Se utilizó un diseño factorial mixto de bloques. Se incluyeron 3 grupos de pacientes todos adultos y de ambos sexos. Se extrajo, un tubo de sangre con citrato de sodio por paciente. Las muestras fueron procesadas en el coagulómetro CS 2100 sysmex. De cada muestra se guardó una alícuota y se preservó a temperatura ambiente, el resto de la muestra fue centrifugada y refrigerada. Las muestras fueron procesadas a las 6, 18 y 24 horas. Para análisis estadístico se usó el programa SPSS v18. Resultados: Previo al cálculo se excluyeron los valores aberrantes ―outliers‖. En el análisis existen diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) en TP a las 6-18 y 24 horas, el TTP a las 18h e INR a las 18 y 24h de los pacientes sanos. Los pacientes con enfermedad renal crónica que presentaron p<0.05 fue en TP e INR 6 y 18 horas. Los pacientes anticoagulados presentaron diferencia en TP, TTP e INR a las 18horas (p<0.05). Sin embargo, el análisis Deltacheck, cumple criterios de aceptabilidad para la toma de decisión clínica, excepto en los pacientes con anticoagulantes. Conclusión: La estabilidad de la muestra no presenta cambios clínicamente relevantes, si es preservada a temperatura ambiente (22°C) y temperatura de refrigeración (4±2°C).

Palabras clave: TP, TTPa, INR, ESTABILIDAD. SANGRE TOTAL, PLASMA CITRATO.

XII

“Stability of TP, TTP and INR in samples of total blood and citrate plasma, in different conditions of storage and time of processing, in patients with

chronic renal insufficiency in hemodialysis, with anticoagulant treatment and clinically healthy clients.”

Author: Dra. Gabriela del Rocio Asanza Morales Tutors: Dr. Juan Francisco Barrera Guarderas

Dr Washington Paz

ABSTRACT.

The processing of samples for coagulation times has to maintain a strict control (time and storage) due to sensitivity of the test. However, when transportation of the sample delays and has to be stored, the laboratory must guarantee accuracy of the results. Objetive: Establish differences in concentrations of storage condition and processing time of the sample in patients with IRC in dialysis treatment, anticoagulated patients and clinically healthy patients. Material and methods: a mixed factorial design of blocks was used. Three groups of patients were included, adults and both genders. A tube of blood with sodium citrate per patient was extracted. The samples were processed in the coagulometer CS 2100 sysmex. An aliquot from every sample was kept and stored at room temperature, the rest of the sample was centrifuged and cooled. The samples were processed in 6, 18, and 24 hours. The program SPSS v18 was used for the statistical analysis. Results: Prior to calculations, outliers were excluded. There are statically significant differences in the analysis (p<0.05) en TP at 6-18 and 24 hours, TPP at 18 hours and INR at 18 and 24 hours in healthy patients. Patients with chronic renal disease present p<0.05 in TP and INR 6 and 18 hours. Anticoagulated patients presented differences in TP, TTP and INR at 18 hours (p<0.05). However, the Deltacheck analysis, complies criteria of acceptability for clinic decision making, expect in patients with anticoagulants. Conclusion: Stability of the sample does not present clinically

relevant changes if it is stored at room temperature (22 C) and cool temperature (4+/-2 C) Key words: TP, TTPa, INR, STABILITY, TOTAL BLOOD, CITRATE PLASMA.

El Centro Educacional de Idiomas y Especializaciones Administrativas CENDIA C.A, acuerdo ministerial número 3904, certifica, mediante firma del traductor y sello de la institución, haber realizado la traducción del presente documento.

INTRODUCCIÓN.

Al considerar la diversidad de criterios, en cuanto al manejo y conservación

de las muestras, para la realización de tiempos de coagulación y ante la

escasa información respecto al comportamiento de las variables en muestras

preservadas, este trabajo valorará el efecto del tiempo 6 - 18 y 24 horas pos

toma, sobre los tiempos de coagulación, bajo condiciones de manejo de

muestras sanguíneas diferentes a las recomendadas (temperatura y

condición de almacenamiento), y se definirá si la estabilidad (resultados) se

alteran, aplicando a tres grupos de pacientes, clínicamente sanos, otros con

enfermedad renal crónica en hemodiálisis y pacientes en tratamiento con

anticoagulantes independientemente de su patología.

De acuerdo a las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards

Institute (CLSI) norma H21-A5 , las muestras para Tiempo De Protrombina

(TP) tienen que ser procesadas dentro de las primeras 24 horas pos toma y

para Tiempo Parcial De Tromboplastina Activada (TTP) se procesará,

máximo 4 horas posteriores a su toma a temperatura de 25 ° C.(1) Sin

embargo, no existen recomendaciones si fuese necesario almacenar la

muestra a temperatura de refrigeración.

Dado la relevancia clínica que tienen los estudios de coagulación, en el

diagnóstico y seguimiento de ciertas patologías hematológicas, se ha

enfocado este estudio en cómo influenciaría en el resultado de los

parámetros de coagulación TP, TTP e INR si se modifican: la temperatura de

almacenamiento, y tiempo de procesamiento; al resultado obtenido se aplicó

variabilidad biológica intra e interindividual mediante la herramienta de

calidad en laboratorios DeltaCheck.

2

Este estudio se lo realizará bajo estrictas normas de calidad, en un

laboratorio especializado de referencia a nivel nacional, NETLAB S.A.

ubicado en Quito, cuenta con la garantía de Certificación ISO 9001: 2008,

ISO 15189, está acreditado por Accreditation Canada (ISQua).

Palabras clave: TP, TTPa, INR, ESTABILIDAD. SANGRE TOTAL, PLASMA

CITRATO.

3

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 Planteamiento del problema

De acuerdo a la guía del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)

norma H21-A5, las condiciones pre analíticas previo procesamiento de

muestras de tiempos de coagulación en el laboratorio deben ser de extremo

control, dado la sensibilidad de las mismas. (1)

En la recolección de la muestra, se vigilará: la concentración de

anticoagulante (citrato de sodio), la superficie de contacto (tubo contenedor)

y la centrifugación inmediata de la sangre citrada para obtener plasma.

Para la conservación de muestras se recomienda que:

a) Para Tiempo De Protrombina (TP), la muestra tiene que ser procesada

dentro de las primeras 24 horas pos toma.

b) Para Tiempo Parcial De Tromboplastina Activada (TTPa) se procesará

la muestra, hasta 4 horas posteriores a su toma a temperatura de 25 °

C.

Muestras para evaluar función plaquetaria se procesan dentro de las 4 hs.

Posterior a la extracción de la muestra.

Para su transporte: Cualquiera sea la distancia se remitirán las muestras de

plasma citrato congeladas (-2°C), y en un medio de transporte adecuado

para su conservación, en un tiempo no mayor al recomendado.

4

De la estabilidad: para usar plasma o reactivos congelados, descongelarlos

rápidamente a 37ºC, dejar a temperatura ambiente 30 minutos y utilizarlos

antes de 2 horas. No deben usarse muestras congeladas y descongeladas

más de una vez.

Sin embargo se han realizado estudios como el de Zurcher,et al. (2008)

donde se sugiere que, el uso de muestras de sangre entera transportadas a

temperatura ambiente pueden ser aceptadas para posterior realización de

análisis de la coagulación. Además dentro de los resultados se recalcan que

los parámetros investigados medidos después de 24 – 48 horas posterior a la

recolección de muestras no presentan cambios clínicamente significativos.(2)

Otro estudio, (Rao, LV 2000) demostró que existen diferencias

estadísticamente significativas, pero sin relevancia clínica, dependiendo de la

prueba a realizarse sea TTPa o TP y la muestra mantiene su estabilidad

hasta 12 h y 24 h respectivamente, con almacenamiento a temperatura

ambiente y refrigeración. (3)

La relevancia de este estudio radica en demostrar que la estabilidad

(resultados) del TP, TTPa, e INR no se ve afectada al modificar las

condiciones de manejo establecidas y si se presentan cambios significativos

no serán clínicamente relevantes, demostrable mediante la aplicación de

herramientas de calidad en el laboratorio.

Este estudio no toma en cuenta las solicitudes de urgencia de tiempos de

coagulación, ni muestras donde se soliciten dosificación de factores de

coagulación.

5

1.2 Justificación

La necesidad, de estandarizar los procedimientos de manejo de muestras en

el caso que requieran mayor tiempo de almacenamiento, y por ende el

procesamiento será más tardío. La determinación del efecto sobre los

resultados en diferentes grupos de pacientes.

1.3 Pregunta de la investigación

¿Cómo alteraría en la estabilidad de las pruebas de tiempos de coagulación,

si variamos la temperatura de almacenamiento y el tiempo de procesamiento

de la muestra, independientemente de que el paciente sea sano, presente

patología renal, o tome anticoagulantes?

1.4 Hipótesis:

Habría alteración en la estabilidad de las pruebas para TP, TTP e INR, si

existen modificaciones en las condiciones de manejo y almacenamiento de la

muestra, demostrable en diferentes grupos de pacientes.

6

1.5 Objetivos

1.5.1. Objetivo general

Establecer las diferencias en las concentraciones del TP, TTP e INR, en

muestras de sangre total y plasma citrato, si varía la condición de

almacenamiento y tiempo de procesamiento de la muestra, en pacientes con

enfermedad renal crónica (ERC) en tratamiento dialítico, pacientes

anticoagulados y pacientes clínicamente sanos.

1.5.2. Objetivos específicos.

a) Establecer el impacto sobre la determinación cuantitativa de TP, TTP e

INR al procesar la muestra en diferentes condiciones de almacenamiento

(temperatura de refrigeración y temperatura ambiente). Utilizando

muestras de plasma y sangre total, respectivamente.

b) Analizar si la estabilidad del TP, TTP e INR no se modifica al procesar la

muestra de plasma citrato inmediatamente posterior a la toma y su valor

se mantiene si es procesada después de: 6, 18 horas de su toma, la

muestra de sangre total se procesará 24 horas después.

c) Evaluar si la estabilidad de las muestras de pacientes sanos, con IRC en

tratamiento dialítico y pacientes anticoagulados se mantiene al variar los

estándares conocidos.

d) Generar recomendación de manejo de muestra

7

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

Los procesos de hemostasia y coagulación son dinámicos y complejos, su

finalidad, es lograr evitar hemorragia ante la presencia de una lesión tisular.

En los mencionados procesos intervienen el endotelio vascular, las plaquetas

y los factores de coagulación.(4) Se realizará una revisión de la teoría celular

de la coagulación anteriormente llamada cascada de la coagulación.

Hemostasia: Ante una lesión, donde se afecta la integridad de los vasos

sanguíneos, la hemostasia se activa para detener la hemorragia. Esta tiene

dos fases:

La hemostasia primaria

Controla la hemorragia mediante vasoconstricción con posterior activación

plaquetaria y su característica es ser temporal. Al fenómeno de formación de

fibrina se le denomina hemostasia secundaria y la función es reforzar el

tapón hemostático. (5)

En el endotelio se da un control rápido de la hemorragia, mediante la

vasoconstricción, se inicia la secreción de factor tisular (FT), y se genera

trombina que permite la adhesión plaquetaria además se producen

activadores de plaquetas, leucocitos y monocitos. (5)(6)

El flujo sanguíneo cambia la fluidez y hemostasia normales, se facilita el

transporte de plaquetas y factores a la lesión, luego se limpia el área de

plaquetas y factores activados. Los eritrocitos intervienen en la hemostasia

8

liberando adenosíndifosfato para la adhesión plaquetaria e incrementando su

reactividad. Los neutrófilos en cambio inhiben la activación plaquetaria y su

reclutamiento, y así se modula el tamaño del coágulo. (5)(7)

Plaquetas

Plaquetas o trombocitos, son fragmentos citoplasmáticos de los

megacariocitos, contienen gránulos que poseen múltiples factores

hemostáticos e inflamatorios, además de actina que retrae el coágulo y que

permite el cambio de forma y contracción plaquetarias. Posee además un

sistema canalicular citoplasmático que le permite intercambiar sustancias con

el plasma; cuando su membrana esta activada se acelera la hemostasia.

La formación del coágulo plaquetario tiene varias etapas:

a) Adhesión al subendotelio expuesto a la sangre: las plaquetas se unen al

colágeno vascular y luego se convierten en esferas con pseudópodos.

b) Secreción de sustancias que aceleran la formación del coágulo. Los

agonistas se unen a sus receptores plaquetarios e intervienen en la

(agregación) plaquetaria. El fibrinógeno y su receptor, la glicoproteína

IIb/IIIa, participan en la agregación. Las plaquetas activadas aceleran la

formación de fibrina y proveen los fosfolípidos de las reacciones de la

fase fluida. La membrana activada expone fosfolípidos negativos,

expresa ligandos para los factores Va, VIIIa, IX, IXa y Xa y ofrece una

superficie ideal para las reacciones hemostáticas

c) Reparación tisular. (5)(6)

Hemostasia Secundaria.

De acuerdo al modelo celular se divide en: iniciación, amplificación y

propagación.

9

Fase de Iniciación.

Para que la hemostasia secundaria se active, tiene que haber lesión del

endotelio, donde hay lugar al contacto del plasma con el factor III conocido

también como factor tisular, presente en las membranas celulares. El factor

VII en el plasma es proteína dependiente de vitamina k, circula de forma

activada y no activada, esta se une al factor tisular, forma el complejo FT/VIIa

y estimula a proteasas procoagulantes y anticoagulantes. El complejo puede

activarse a si mismo y activa el factor IX y X, este último activa al factor V y

otras proteasas no coagulantes. Sin embargo, puede ser inhibido por la vía

del factor tisular (inhibidor) (TFPI, por sus siglas en inglés) o por la

antitrombina III (ATIII).

Las características del factor VIIa

a) En su forma libre, no puede ser inactivado por proteasas plasmáticas.

b) Tiene una vida media de dos horas.

c) Está protegido de la inactivación a menos que se encuentre unido al FT.

d) Su función principal es circular de manera libre y buscar sitios donde esté

presente el FT.

Mientras tanto, el factor Xa que se mantiene en la superficie celular, se

combina con el factor Va y produce pequeñas cantidades de trombina (paso

fundamental en la activación plaquetaria y del factor VIII durante la

amplificación). (7,8)

Fase de Amplificación

La trombina generada actúa como:

a) Potente activador de las plaquetas que están adheridas a la superficie

endotelial mediante el receptor (glicoproteína Ia/IIa) y el factor Von

Willebrand.

10

b) Activa además el factor V, convierte el factor VIII activándolo y este

funciona como cofactor del factor IXa para mantener generando factor

Xa.

c) Convierte el factor XI en XIa

En esta fase también se activan los anticoagulantes naturales TFPI (inhibidor

del complejo TF/FVIIa), antitrombina y proteína C, importantes en la

regulación procoagulante. (8)(9)

Fase de Propagación.

En las superficies celulares ricas en fosfolípidos procoagulantes,

principalmente en las plaquetas, el factor XIa convierte FIX en activado, el

factor IXa junto con el VIIIa, se unen a la membrana de las plaquetas y

forman el complejo de «ten asa» (se compone del factor IXa, VIIIa, X y

calcio) activa al factor X, forma factor Xa. Se considera que el complejo

tenasa es 50 veces más eficaz para activar al factor X que el complejo de

FT/VIIa

El factor Xa inicia el ensamble del complejo de protrombinasa, el cual es

constituido por el factor Va, Xa y calcio (FXa/FVa + Ca), el complejo cataliza

la conversión de trombina suficiente para la formación de fibrina e iniciar

(cascada de trombina) con la subsecuente formación de fibrina y la formación

del coágulo.

La trombina activa al FXIII o factor estabilizador de fibrina, el cual forma

enlaces covalentes entre las cadenas de fibrina para la formación del

coágulo y del inhibidor fibrinolítico (TAFI), que tiene un efecto positivo en la

estabilidad del coágulo y una resistencia a la plasmina que limita la lisis.

(9)(7)

Inhibición de la Coagulación.

11

La función de los inhibidores, es controlar la cascada de coagulación ante la

presencia de una lesión vascular y mantener las condiciones fisiológicas. En

este proceso se involucran:

a) Vía de la proteína C/ proteína S.

b) Antitrombina, Cofactor de heparina II, TFPI (inhibidor del factor tisular) e

inhibidor C1, son proteasas inhibitorias circulantes que eliminan los

factores de la coagulación atacando sus sitios activos de acción.

c) Sistema fibrinolítico. (4,10)

-Proteína C. es una glucoproteína dependiente de vitamina K, ejerce sus

acciones anticoagulantes inactivando los factores V y VIII que actúan como

cofactores en la activación de los factores X y II; y promoviendo la fibrinólisis

por la inhibición del inhibidor de activador del plasminógeno PAI-I. La

activación de la proteína C se limita a las superficies endoteliales vasculares,

por la trombina a través de la unión con su receptor (EPCR) y la

glucoproteína transmembrana la trombomodulina con su cofactor la proteína

S.

-Proteína S. tiene actividad anticoagulante, en ausencia de Proteína Ca,

compitiendo con la protrombina (unión al factor Va), inhibiendo al factor Xa o

favoreciendo la interacción de factor Xa – TFPI (inhibidor del factor tisular)

Cuando se une el complejo de proteína C / proteína S al factor Va disminuye

la actividad de la protrombina.

-La trombomodulina altera la lisis del coágulo mediante la supresión de la

actividad fibrinolítica, se une al activador del inhibidor de fibrinólisis (TAFI),

que posteriormente es activado por la trombina (TAFIa) y elimina residuos de

lisina de la fibrina, lo que impide la unión del plasminógeno y la degradación

del coágulo.

-El inhibidor del factor tisular (TFPI) presente en las plaquetas y en el

endotelio microvascular, actúa en la inhibición del factor Xa y mediante

12

interacción con el complejo TF/FVIIa/FXa, donde actúa como cofactor la

proteína S.

-La antitrombina es una proteasa con efecto inhibidor de la trombina,

mediante la inactivación de tres serinas clave de la coagulación, factor IXa,

factor Xa y trombina.

-Sistema Fibrinolítico. Donde la plasmina se une a la fibrina y degrada el

coágulo a (PDF y dímero D), la plasmina es activada por tPA(activador del

plasminógeno) y la urokinasa activadora plasminógeno uPA. El inhibidor de

los activadores es el, activador de plasminógeno (PAI-1), y la plasmina es

inhibida por la antiplasmina alfa2, lo que evita la fibrinólisis. (8)(11)

2.1 Pruebas de coagulación.

2.1.1. Tiempo de Protrombrina (TP)

Es la medición del tiempo en segundos, requeridos para la formación del

coágulo de fibrina en una muestra de plasma citrato, al cual se le adiciona

tromboplastina tisular (factor tisular) que puede ser de conejo vs humana y

cloruro de calcio. Su uso es para valorar, la Vía extrínseca (factor VII) y la

común (factores X, V, II y I ). (12)

En condiciones normales, su valor es de 11 a 15 segundos.

Se expresa en actividad o INR, que significa INTERNATIONAL

NORMALIZED RATIO, surge del uso indistinto de diferentes tipos de

tromboplastina (de acuerdo a su origen, cerebro, corazón o placenta), un

mismo TP con diferentes tromboplastinas refleja diferentes grados de

anticoagulación, lo que disminuye la sensibilidad de la prueba, por este

motivo en el año 1983 se creó el índice de sensibilidad internacional (ISI);

donde toda la tromboplastina, independientemente de su origen o fabricante,

señalará su valor en la etiqueta o prospecto. De ahí se calcula el INR índice

(= tiempo paciente/ tiempo control) elevado al ISI (exponente). El valor

normal es en INR de 0,8 - 1,2. (13)

13

Esta prueba se usa también para el control del tratamiento con cumarínicos.

En los métodos automatizados cada fabricante equipara su reactivo con un

reactivo estándar, calificado por la OMS. El ISI de una de las tromboplastinas

de referencia (la de origen humano) está muy próximo a 1. Cada fabricante

determina el valor ISI de su lote de reactivo emparejando su lote de

producción de tromboplastina con un lote maestro que se calibra frente a la

tromboplastina de referencia de la OMS. El valor ISI determinado de este

modo entra en el cálculo de INR como un valor exponencial que depende del

lote y el método. (14)

2.1.2 Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)

El TTPa es el tiempo en segundos necesarios para la formación del coagulo

después de la adición de: fosfolípidos, un activador como caolín y calcio

(para revertir el efecto anticoagulante) al plasma citrato. Es una prueba que

valora las vías: intrínseca o vía de activación por contacto y la vía común de

la coagulación (factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y I), por lo que está

particularmente indicado para el diagnóstico de las anomalías de estas vías y

la vigilancia de la terapia con heparina. En general su valor normal es de 25

a 35 segundos. (12)

2.2. Anticoagulantes, mecanismo de acción.

2.2.1 Dicumarínicos .

Los anticoagulantes orales como la warfarina y el acenocumarol, son

sustancias que inducen la síntesis defectuosa de todas las proteínas

vitamina K dependientes, inhibiendo el ciclo de conversión de la vitamina K

impide la γ -carboxilación de su forma oxidada a reducida, la forma reducida

14

es el cofactor para la síntesis, de los factores II (protrombina) VII, IX y X, los

cuales serán acarboxilados con actividad coagulante reducida. (15,16)

El efecto anticoagulante de la warfarina disminuye de acuerdo a su vida me -

dia, puede variar desde 6 horas para el factor VII hasta 60 horas para el fac -

tor II; es decir se requiere de tres a cinco días para que los factores almacen

esu nivel más bajo de actividad después de iniciada la terapia. (15,16)

Dentro de las limitaciones para el uso de estos fármacos es que existe

variabilidad en la respuesta, necesidad de control frecuente de tiempos de

coagulación, además presentan numerosas interacciones medicamentosas.

A la actualidad, existen nuevos fármacos anticoagulantes como: Dabigatran

el cual inhibe de forma selectiva a la trombina humana con una afinidad elev

ada e inhibe la agregación plaquetaria inducida por trombina. Rivaroxaban y

Apixaban, inhibidores potentes y selectivos del factor Xa, independientement

e de la presencia de antitrombina, comercializados en España para profilaxis

del tromboembolismo venoso, uso posterior a cirugía de reemplazo de cader

a o rodilla y para la profilaxis del ictus en la fibrilación auricular.(17)

2.2.2 Heparina: Es molécula grande, que atraviesa con dificultad

membranas, no atraviesa barrera placentaria. Vías de administración: en

infusión, intravenosa y subcutánea. Es metabolizada por el sistema retículo

endotelial y su vida media es de 1 a 5 horas; el mecanismo de acción:

estimulando la actividad de la antitrombina III (ATIII), acelerando su acción

anticoagulante, con efecto inmediato. Control: con TTP activado.(18)

2.3 Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular

15

Su efecto, sobre la activación de la antitrombina III, que luego inhibe a la

trombina y al factor Xa, se obtienen por despolimerización de la heparina

convencional, la vía de administración subcutánea facilita el manejo extra-

hospitalario. La heparina de bajo peso molecular tiene una vida media

circulante larga que puede ser de hasta 3 a 4 horas, además posee una

biodisponibilidad alta, próxima al 90%. La curva dosis-respuesta es muy

estable, por lo que generalmente no requiere seguimiento de laboratorio. Su

uso es netamente profiláctico, en patologías como la trombosis venosa

profunda. (18)(10)

2.4. Variabilidad biológica.

2.4.1. Definición de variabilidad biológica.

Los componentes de una muestra biológica están sometidos a variaciones

por el hecho de pertenecer a un ser vivo. Las variaciones más conocidas

son, las relacionadas con la edad, el sexo, la dieta, el ejercicio físico, también

existen modificaciones en pacientes con patologías y su tratamiento, hay

variaciones dentro del día y estacionales.

La variación debido al equilibrio entre el recambio metabólico y la regulación

homeostática es a lo que se denomina Variación Biológica. (19)

La variación biológica (VB) es la fluctuación fisiológica de un constituyente en

un fluido biológico. Existen 2 componentes en la variación biológica: la

variación en un individuo alrededor del punto homeostático (variación

individual) y las diferencias en los puntos homeostáticos en un grupo de

individuos (variación interindividual). Los componentes de la variabilidad

biológica se basan en el análisis de varias muestras seriadas, el estadístico

análisis de la varianza (ANOVA).(19)(20)

16

2.4.2. Importancia del estudio de la variabilidad biológica.

a) Descripción de las especificaciones de la calidad analítica como base

para la toma de decisiones médica.

b) Determinar el número de muestras que se requieren para la estimación

del punto homeostático.

c) Establecer la utilidad del intervalo de referencia poblacional.

d) Calcular el valor de referencia de un cambio (VRC) entre resultados

seriados de un paciente, se ha utilizado en el control de la evolución

clínica de un paciente y se discrimina si hay cambios significativos en

una serie de resultados analíticos, es decir, si la diferencia entre los

resultados obtenidos en 2 análisis consecutivos realizados en un tiempo

determinado se debe a cambios en el estado de salud del paciente o a la

variabilidad analítica y/o biológica (21)

2.5. Herramientas de calidad en el laboratorio clínico. Delta check o

Delta crítico.

La parte práctica de la base de datos de Variación Biológica, es el Delta-

Check, definido como el chequeo sistemático de diferencias entre resultados

consecutivos, de un mismo paciente, para la misma prueba, con el fin de

detectar errores no analíticos. (19)

Delta-Check es un método de control de calidad, en la fase pos-analítica, que

compara los resultados de pruebas actuales con las anteriores de los

pacientes y detecta si la diferencia entre los dos resultados excede criterios

explicables por la metrología1 y la Variación Biológica (valor de referencia al

cambio). (22)

17

En los laboratorios que cuentan con sistemas informáticos (LIS), se introduce

la fórmula

Donde. VRC = referencia de cambio Utilizamos el 2 porque tenemos dos

muestras. CVA% = Coeficiente de Variación analítico. Se obtiene a partir de

los datos del control de calidad interno que procesa el laboratorio diariamente

CVI% = Coeficiente de variación Intra Individuo (variación biológica) Estos

CVI% se obtiene de las tablas de Variabilidad Biológica. Z = es un

estadístico: Para considerar un cambio significativo con 95% de confianza

(p<0.05) se debe utilizar como valor de z el valor de 1.96 (z=1.96). Para

considerar un cambio significativo con 99% de confianza (p<0.01) se debe

utilizar como valor z el valor de 2.56 (z=2.58). El análisis de los resultados, es

mediante la diferencia porcentual entre dos valores y se compara con el valor

de referencia al cambio. Si existe modificación o es mayor, el sistema

informático aparece da una alarma en el LIS una flecha verde, de ahí parte la

decisión de validar o no el resultado. (23)(19)

El coeficiente de variación analítico, o imprecisión de un método cuantitativo

es obtenido de un promedio mínimo de los valores del control de calidad

interno de una prueba por 6 meses, esto se lo realiza para verificar la

estabilidad del proceso analítico. (24).

En NETLAB S.A. el Delta-Check para tiempos de coagulación calculado es:

TP: 16.1% TTP: 15.1% INR. 16.1%.-

1 Metrología, m ciencia de la medición Incluye todos los aspectos teóricos y prácticos

relacionado con las mediciones.

18

CAPITULO III

3. DISEÑO, UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA

3.1 Diseño

Para este estudio se requirió de un diseño factorial mixto de bloques.

3.2 Variables

3.2.1 Matriz de Relación de variables

19

3.3 Operacionalización de variables

Variable Definición Dimensión Indicador Escala

Condiciones Pre

Analíticas:

Temperatura de

almacenamiento.

Tiempo de

procesamiento

Conjunto de

pasos y

normas

previos al

procesamiento

de la muestra.

Pasos y

normas

establecidas.

Temperatura

en grados

centígrados

para

mantenimiento

de la muestra.

Tiempo de

procesamiento.

En horas.

Numérica.

Muestras

procesadas:

inmediatamente,

almacenadas a

temperatura

ambiente y de

refrigeración de 2

a 8 °C.

Procesamiento a

las 6-18-24 horas

luego de su

toma.


Condiciones

clínicas del

paciente

(pacientes

sanos, sin

patología

aparente.

pacientes

con ERC, y

en

tratamiento

con

anticoagulat

Pacientes, con

patología renal

que requieran

hemodiálisis.

Pacientes que

requieran

tratamiento con

anticoagulantes

. Pacientes que

no manifiesten

antecedentes

patología.

Pacientes en

tratamiento

dialítico.

Pacientes en

tratamiento con

anticoagulantes

.

Pacientes

clínicamente

sanos.

Diagnóstico

previo de

paciente que

posee,

enfermedad

renal y/o

patología

vascular.

Grupo de

pacientes

clínicamente

sanos.

Numérica.

30 pacientes con

enfermedad crónica

en tratamiento

dialítico.

30 pacientes en

tratamiento con

anticoagulantes.

30 pacientes

clínicamente sanos.

20

Variable Definición Dimensión Indicadores Escala

Estabilidad

de la

muestra.

(niveles de

TP, TTP e

INR)

Condiciones de la

muestra en estudio,

que me dan la

confianza al

momento de ser

procesada de un

resultado veraz, y

con la capacidad

de repetibilidad. Sin

riesgo de errores

clínicos

Condiciones

idóneas de la

muestra.

Resultados

en segundos

e INR.

Numérica con

rango de valores

considerados

normales menor

o igual a

TP: 11 - 14

segundos

TTP: 25 -

35segundos

INR. 0.8 - 1.2


TIPO DE

MUESTR

A.

Sangre

Total y

Plasma

Citrato

Sangre total

(muestra magra, tal

cual sale del

paciente, al tubo

colector con

anticoagulante, a

la que no se le

realiza ningún

procedimiento)

Plasma Citrato.

(muestra de sangre

total tomada en

tubo con

anticoagulante, la

que es

posteriormente

centrifugada)

Un tubo de

muestra de

Sangre total

y otro tubo

de plasma

citrato.

-Tubo que

contiene

anticoagulante

con muestra de

sangre sin

centrifugar.

-Tubo con

anticoagulan

te, muestra

de sangre

centrifugada

que contiene

plasma.

*Centrifugada

*No

Centrifugada.

21

3.4 Universo y muestra.

3.4.1 Universo.

El universo del presente estudio, fue conformado por pacientes que forman

parte de convenios interinstitucionales con NET LAB S.A., de las unidades de

hemodiálisis (30), pacientes en tratamiento con anticoagulantes (30), además

pacientes clínicamente sanos (30) para un total de 90 sujetos.

3.4.2 Muestra

(a) Se tomó una muestra a 30 sujetos de cada bloque. Se requirieron 3

bloques de sujetos (pacientes ERC en tratamiento dialítico, pacientes en

tratamiento anticoagulante y clínicamente sanos) total 90 sujetos.

(b) Dos bloques, cada uno con tres factores intersujetos y cada bloque

tiene tres mediciones intrasujetos; en el primer bloque y una medición en el

segundo bloque. En quienes se realizará 4 mediciones, para lo cual se

requieren 360 determinaciones de tiempo de coagulación. Un sujeto de cada

3 fue escogido para participar en el estudio (asignación por afijación) y se

consideró los siguientes criterios.

3.4.3. Criterios de inclusión.

a) Pacientes que brinden su consentimiento para participar en este

estudio.

b) Pacientes mayores de 18 años, clínicamente sanos.

c) Paciente con insuficiencia renal crónica en tratamiento de

hemodiálisis.

22

d) Pacientes en tratamiento con anticoagulantes.

3.4.4. Criterios de exclusión

a) Pacientes que otorguen negativa para participar en el estudio.

b) Referentes a la muestra, la misma que relacionada por mala técnica

de toma se encuentre hemolizada.

c) Pacientes que cuenten con solicitud de TP, TTP e INR urgente.

d) Solicitud de dosificación de factores de coagulación.

3.5. Recursos.

3.5.1 Recursos humanos

El presente estudio contó con el apoyo de un tutor el Dr. Francisco Barrera,

el personal técnico y operativo de los laboratorios especializados de

Referencia NETLAB S.A. de la ciudad de Quito y con un médico

posgradista de Patología Clínica para la extracción de sangre de los

pacientes.

3.5.2 Recursos financieros

MATERIALES COSTO (USD) *Costo total de pruebas, incluido material y toma de muestra.

1440

*Hojas de formularios 20 *Anillados y empastados 20 *Impresiones y papel 30 *imprevistos 500

23

*Transporte 200 TOTAL 2210

3.5.3 Presupuesto y financiamiento.

Se solicitó, crédito educativo a la cooperativa Don Bosco por 2000 usd, el

estudio fue autofinanciado, no contó con apoyo institucional.

3.6. Descripción general de los instrumentos utilizados

De acuerdo a los procesos del laboratorio, se cumplió con los parámetros

establecidos desde la fase pre-analítica, analítica y pos-analítica, así se

asegura la calidad de la muestra.

Para la fase pre-analítica, se utilizó un formulario, para la recolección de

datos donde constan los datos de filiación de cada paciente, como nombres

y apellidos, edad, sexo, dirección domiciliaria, teléfono más los

antecedentes patológicos personales. (Anexo A)

El formulario fue procesado por la autora de este trabajo, mismo que fue

aplicado a pacientes que acuden a toma de muestras en NETLAB S.A. y

que por sus co-morbilidades fueron de interés para el presente trabajo. Se

explicó la información clara y detallada acerca de este estudio y

posteriormente los pacientes procedieron a firmar el consentimiento

informado (Anexo B).

El proceso de los datos se realizó con la ayuda del programa Excel para

Windows, versión 2010.

El análisis de los datos se realizó en el programa estadístico SPSS v18.0

Posteriormente, se extrajo un tubo de sangre, por venopunción estándar en

base a las recomendaciones de la sociedad brasileña de patología clínica

/medicina de laboratorio (25) (Anexo C) en tubos al vacío, se mezcló una

24

parte de anticoagulante citrato de sodio (0.109 mol/L o 3.2%) con nueve

partes de sangre venosa, evitando la formación de espuma. La muestra fue

centrifugada en el número de uno, de pacientes con insuficiencia renal

terminal en tratamiento dialítico, pacientes en tratamiento regular con

anticoagulantes, y clínicamente sanos, sin antecedentes de patología

hematológica. A todas las muestras de estos pacientes se les asignó un

código de identificación.

Para la fase Analítica, al tubo de sangre extraído se le tomó una alícuota de

1000µl de sangre total citrada en un tubo eppendorf y se lo almacenó a

temperatura ambiente (22°c) sin centrifugar. El resto de sangre total, fue

centrifugado a 1,500 g durante al menos 15 minutos a temperatura

ambiente, en tiempo máximo de una hora posterior a su toma, se obtuvo

plasma y se procesó la muestra en el coagulómetro Sysmex CS 2100

(equipo que cuenta con controles habituales internos de calidad previa

corrida de muestras y externos) (ver anexo D) para las pruebas de TP,

TTPa, e INR. Los reactivos utilizados fueron Dade® Innovin® de siemens

para (TP) y para TTPa Dade Actin Reactivo de cefaloplastina activada (ver

anexo E y G respectivamente). Al terminar su primer procesamiento, se

conservó la muestra de plasma a temperatura de refrigeración entre 2°c a

8°c, y fueron nuevamente procesadas a las 6 y 18 horas después de su

toma en el mismo equipo. A la muestra que estaba almacenada en el tubo

eppendorf se la centrifugó y procesó al día siguiente (24h) posterior a su

obtención.

Fase pos-analítica, los resultados se compararon entre sí, con el resultado

de la primera muestra que se procesó y posteriormente a estos resultados

se aplicó el método de control de calidad en laboratorio clínico DeltaCheck.

25

3.6.1 Procedimiento de recolección de datos

Se elaboró un formulario específico para la recolección de los datos, para la

recopilación de los mismos se creó una base de datos en Ms Excel y para

limpieza y análisis en SPSS v18.0.

3.7. Plan de análisis de datos

Sobre la información obtenida se aplicó: promedio y desvío estándar, se

identificó las diferencias de promedio. Si existen diferencias en las distintas

formas de conservación de las muestras, frente al valor obtenido en las

muestras analizadas a la primera hora, se utilizó una t de diferencia de

promedios, aceptando como válido un nivel de significación del 95% (p°<

0,05). Las diferencias porcentuales (mediana) fueron comparadas con el

estado de Delta Check o Delta Crítico.

3.8. Consideraciones bioéticas

La presente tesis respetó las normas éticas de investigación en sujetos

humanos establecidas en el Protocolo de Helsinki II. No se ha evaluado

ningún riesgo asociado a esta investigación, salvos los relacionados con el

procedimiento de veno punción, que generalmente son los mínimos y

habituales. Todos los pacientes que ingresen al estudio fueron informados

sobre los probables riesgos previo a extender el consentimiento informado,

en el cual se aclara también la posibilidad de retirarse del estudio si así lo

consideran prudente.

26

CAPITULO IV

4. RESULTADOS

Se analizaron un total de 90 muestras, sin embargo existían valores

aberrantes ―outliers‖, estos valores fueron excluidos. Las muestras

estudiadas son en total 81. De estas muestras las provenientes de sujetos

aparentemente sanos (n=28), con diagnóstico de insuficiencia renal en

hemodiálisis (n=27) y sujetos en tratamiento con anticoagulantes (n=26).

La edad promedio para la totalidad de sujetos estudiados fue de 53.5 ± 18.6

años. La distribución de edad por grupo de estudio, se muestra en el

siguiente gráfico:

Gráfico I Distribución de edad (años) por grupo

La distribución por sexo en los grupos de estudio, se muestra en la Tabla I.

27

Tabla I Distribución por sexo – grupos de estudio.

Grupo

Sexo n (%)

Hombres Mujeres

Sanos (n=26) 13 (50) 13 (50)

ERC-Hemodiálisis (n=27) Warfarina (n=28)

14 (51.9) 13 (48.1)

9 (32.1) 19 (67.9)

N= 81pacientes

Todas las muestras obtenidas de los pacientes, fueron sometidas a

determinación de TP, TTP y cálculo de INR a la hora post toma y a las 6 - 18

horas post toma conservándose en refrigeración y a las 24 horas a

temperatura ambiente. Los resultados por grupo de estudio y condición de

almacenamiento, se muestra en las Tablas II - III y IV.

Tabla II Niveles de TP por tipo de paciente estudiado, tiempo y condición de almacenamiento

Tipo de Paciente Tiempo de Protrombina (segundos) – X±S

1h 6h* 18h* 24h**

Sanos 11.6 ± 0.6 11.6 ± 0.6 12.0 ± 0.6 11.8 ± 0.6 ERC-Hemodiálisis 11.7 ± 0.7 11.4 ± 0.6 11.6 ± 0.6 11.8 ± 0.7 Warfarina 29.4 ± 14.9 29.3 ± 14.8 30.3 ±14.9 29.2 ± 14.4

* Muestras mantenidas en refrigeración (2-8 oC)/** Muestra mantenida temperatura ambiente

(< 25 oC)

28

Tabla III Niveles de TTP por tipo de paciente estudiado, tiempo y condición de almacenamiento

Tipo de Paciente Tiempo parcial de Tromboplastina (segundos) – X±S

1h 6h* 18h* 24h**

Sanos 31.0 ± 2.8 31.2 ± 2.9 31.8 ± 3.0 31.2 ± 2.8 ERC-Hemodiálisis 38.6 ± 26.1 32.1 ± 6.3 33.3 ± 5.1 31.3 ± 4.9 Warfarina 45.8 ± 13.4 45.9 ± 13.2 48.2 ± 15.6 46.8 ± 13.8


(< 25 oC).

Tabla IV Niveles de INR por tipo de paciente estudiado, tiempo y condición de almacenamiento

Tipo de Paciente International Normalized Ratio – X±S

1h 6h* 18h* 24h**

Sanos 1.15 ± 0.06 1.15 ± 0.06 1.19 ± 0.06 1.17 ± 0.06 ERC-Hemodiálisis 1.16 ± 0.07 1.12 ± 0.06 1.19 ± 0.07 1.17 ± 0.07 Warfarina 2.97 ± 1.55 2.97 ± 1.53 3.13 ± 1.58 3.02 ± 1.57


(< 25 oC).

Las diferencias promedio entre las diferentes mediciones de muestras

almacenadas por parámetro y grupo de estudio se muestran en las Tablas V

a VII

Tabla V Diferencias promedio TP, TTP e INR en diferentes condiciones de almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes Clínicamente Sanos.

TP difX±SD IC 95% diferencia

P

TP1H –TP 6H* 0.053±0.10 0.01 a 0.09 < 0.05

TP1H-TP18H* TP1H-TP24H**

-0.33±0.13 -0.39 a -0.28 < 0.05

-0.15±0.11 -0.20 a - 0.11 < 0.05

29

Tabla V Continuación

TTP difX±SD IC 95% diferencia

P

TTP1H–TTP6H* -0.17±0.79 -0.48 a 0.13 > 0.05

TTP1H-TTP18H* -0.80±0.72 -1.08 a -0.51 < 0.05

TTP1H-TTP24H** -0.20±1.33 -0.72 a 0.31 > 0.05

INR difX±SD IC 95% diferencia

P

INR1H–INR6H* 0.002±0.01 -0.001 a 0.007 > 0.05

INR1H-INR18H* 0.01±0.003 -0.04 a -0.29 < 0.05

INR1H-INR24H** 0.01±0.002 -0.023 a -0.011 < 0.05

* Muestras mantenidas en refrigeración (2-8 oC)/** Muestra mantenida temperatura

ambiente (< 25 oC).

Tabla VI Diferencias promedio TP, TTP e INR en diferentes condiciones de almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes ERC - hemodiálisis.

TP

difX±SD

IC 95% diferencia

P

TP1H –TP 6H* 0.31±0.27 0.20 a 0.42 < 0.05


-0.26±0.34 -0.40 a -0.12 < 0.05

-0.12±0.32 -0.25 a 0.005 > 0.05


P

TTP1H–TTP6H* 1.71±7.97 -1.44 a 4.86 > 0.05

TTP1H-TTP18H* 0.48±4.84 -1.42 a 2.40 > 0.05

TTP1H-TTP24H** 2.57±6.81 -0.12 a 5.26 > 0.05


P

INR1H–INR6H* 0.03±0.03 0.02 a 0.04 < 0.05

INR1H-INR18H* -0.02±0.03 -0.04 a -0.01 < 0.05

INR1H-INR24H** -0.01±0.03 -0.02 a 0.001 > 0.05


ambiente (< 25 oC)

30

Tabla VII Diferencias promedio TP, TTP e INR en diferentes condiciones de almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes anticoagulados

TP difX±SD IC 95% diferencia

P

TP1H –TP 6H* -0.02±0.66 -0.29 a 0.24 > 0.05


-0.98±1.75 -1.69 a -0.27 < 0.05

0.11±0.92 -0.25 a 0.49 > 0.05


P

TTP1H–TTP6H* -0.17±1.57 -0.81 a 0.46 > 0.05

TTP1H-TTP18H* -1.88±2.35 -2.83 a -0.93 < 0.05

TTP1H-TTP24H** -0.64±2.52 -1.66 a 0.37 > 0.05


P

INR1H–INR6H* -0.002±0.07 -0.03 a 0.02 > 0.05

INR1H-INR18H* -0.14±0.19 -0.22 a -0.07 < 0.05

INR1H-INR24H** -0.03±0.09 -0.07 a 0.003 > 0.05


ambiente (< 25 oC)

El análisis del comportamiento de las diferencias porcentuales entre las

diferentes mediciones de muestras almacenadas por parámetro y grupo de

estudio se muestran en las Tablas VIII a X.

(Estas tablas de cumplimiento, comparan, los valores promedio de variación

y su intervalo de confianza frente al criterio.)

Tabla VIII Diferencias porcentuales (mediana) TP, TTP e INR en diferentes condiciones de almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes Clínicamente Sanos.

TP %

diferencia

(mediana)

P2.5 – p97.5% Estado Delta Crítico (16.1%)

TP1H –TP 6H* 0 -2.58 a 0.909 Cumple


3.1 0.9 a 5 Cumple

1.68 - 0.9 a 2.8 Cumple

31

Tabla VIII Continuación

TTP %

diferencia

(mediana)


TTP1H–TTP6H* 0.5 -4,7 a 6.23 Cumple

TTP1H-TTP18H* 1.7 -1.8 a 7.1 Cumple

TTP1H-TTP24H** 1.2 -6,4 a 10 Cumple

INR %

diferencia

(mediana)


INR1H–INR6H* 0 -2.6 a 1.7 Cumple

INR1H-INR18H* 3.3 0 a 6,6 Cumple

INR1H-INR24H** 1.7 -0.8 a 4.1 Cumple


ambiente (< 25 oC).

Tabla IX Diferencias porcentuales (mediana) TP, TTP e INR en diferentes condiciones de almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes ERC - hemodiálisis.

TP %

diferencia

(mediana)


TP1H –TP 6H* -2.6 -6.7 a 1.8 Cumple


1.2 -3.3 a 9.7 Cumple

0.4 -4.2 a 7.2 Cumple

TTP %

diferencia

(mediana)


TTP1H–TTP6H* -6.9 -27.1 a 10.9 Cumple

TTP1H-TTP18H* -0.5 -27.6 a 27.6 Cumple

TTP1H-TTP24H** -8.7 -39.3 a 3.0 No Cumple

INR %

diferencia

(mediana)


INR1H–INR6H* -2.9 -7.0 a 1.8 Cumple

INR1H-INR18H* 1.2 -3.4 a 10.7 Cumple

INR1H-INR24H** 0 -4.2 a 6.3 Cumple

32


ambiente (< 25 oC).

Tabla X. Diferencias porcentuales (mediana) TP, TTP e INR en diferentes condiciones de almacenamiento y tiempo de resguardo. Pacientes en tratamiento anticoagulante.

TP %

diferencia

(mediana)


TP1H –TP 6H* 0 -6 a 6.4 Cumple


4.0 -4.4 a 27.2 No Cumple

0 -7.2 a 7.1 Cumple

TTP %

diferencia

(mediana)


TTP1H–TTP6H* 0.1 -7.8 a 7.7 Cumple

TTP1H-TTP18H* 3.7 -4.5 a 18.1 No Cumple

TTP1H-TTP24H** 0.7 -9.6 a 19.1 No Cumple

INR %

diferencia

(mediana)


INR1H–INR6H* 0 -6.1 a 7.0 Cumple

INR1H-INR18H* 6.0 -2.3 a 31.7 No Cumple

INR1H-INR24H** 1.3 -5.3 a 9.7 Cumple


ambiente (< 25 oC).

Los porcentajes de adecuación a criterio clínico de variación biológica

aceptable (Delta Crítico), se muestra en los siguientes gráficos.

33

Gráfico II

Gráfico III

100 100 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

6 horas 18 horas 24 horas

E S T A D O D E A D E C U A C I Ó N ( O K ) A C R I T E R I O S D E D E L T A C R Í T I C O . T P 6 * , 1 8 * Y 2 4 * * H O R A S . P A C I E N T E S S A N O S

OK OUT

100 100 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


E S T A D O D E A D E C U A C I Ó N ( O K ) A C R I T E R I O S D E D E L T A C R Í T I C O . T T P 6 * , 1 8 * Y 2 4 * * H O R A S . P A C I E N T E S

S A N O S

OK OUT

34

Gráfico IV

Gráfico V

100 100 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


E S T A D O D E A D E C U A C I Ó N ( O K ) A C R I T E R I O S D E D E L T A C R Í T I C O . I N R 6 * , 1 8 * Y 2 4 * * H O R A S . P A C I E N T E S

S A N O S .

OK OUT

100 100 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


E S T A D O D E A D E C U A C I Ó N ( O K ) A C R I T E R I O S D E D E L T A C R Í T I C O . T P 6 * , 1 8 * Y 2 4 * * H O R A S . P A C I E N T E S C O N

E R C E N H E M O D I Á L I S I S

OK OUT

35

Gráfico VI

Gráfico VII

100 100

80

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


E S T A D O D E A D E C U A C I Ó N ( O K ) A C R I T E R I O S D E D E L T A C R Í T I C O . T T P 6 * , 1 8 * Y 2 4 * * H O R A S . P A C I E N T E S C O N


OK OUT

100 100 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


E S T A D O D E A D E C U A C I Ó N ( O K ) A C R I T E R I O S D E D E L T A C R Í T I C O . I N R 6 * , 1 8 * Y 2 4 * * H O R A S . P A C I E N T E S C O N


OK OUT

36

Gráfico VIII

Gráfico IX

100 96 100

4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


E S T A D O D E A D E C U A C I Ó N ( O K ) A C R I T E R I O S D E D E L T A C R Í T I C O . T P 6 * , 1 8 * Y 2 4 * * H O R A S . P A C I E N T E S

A N T I C O A G U L A D O S

OK OUT

100 92 96

8 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


E S T A D O D E A D E C U A C I Ó N ( O K ) A C R I T E R I O S D E D E L T A C R Í T I C O . T T P 6 * , 1 8 * Y 2 4 * * H O R A S . P A C I E N T E S


OK OUT

37

Gráfico X

100 92

100

8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


E S T A D O D E A D E C U A C I Ó N ( O K ) A C R I T E R I O S D E D E L T A C R Í T I C O . I N R 6 * , 1 8 * Y 2 4 * * H O R A S . P A C I E N T E S


OK OUT

38

Si bien, la variación promedio está dentro de criterio de delta crítico, un 10%

(out) de muestras variaron más que el mismo.

4.1 Discusión

En el presente estudio, se analizó el impacto de modificar la temperatura de

almacenamiento, y tiempo de procesamiento en muestras de sangre total y

de plasma citrato, en 3 grupos de pacientes.

Los resultados de este estudio muestran que, en el grupo de pacientes

sanos, después de realizar una t de diferencia de promedios, con un intervalo

de confianza del 95% el TTP a las 6 y 24 horas e INR a las 6 horas, no

presentan cambios estadísticamente significativos (p>0.05). Sin embargo en

el TP 6, 18 y 24 horas, TTP a las 18 horas y el INR de las 18 y 24 horas hubo

cambios estadísticamente significativos (p<0.05). No obstante, al realizar la

diferencia porcentual y determinar el estado del delta crítico (tabla VIII) se

concluye que cumplen criterios de aceptabilidad para la interpretación de

resultados, en otras palabras el resultado entregado no cambiará la

interpretación clínica del mismo. Esto se corrobora con el estudio realizado

por Rao LV. 2000 (3), donde la recomendación es que, en plasma o sangre

entera se pueden aceptar las muestras para TP hasta 24 horas y TTP hasta

12 horas pos toma para su procesamiento, y el transporte se lo puede

realizar a temperatura ambiente o a 4°C.

Al estudiar el grupo de pacientes con enfermedad Renal Crónica en

hemodiálisis las diferencias de promedios obtenidas con un intervalo de

confianza de 95% se observa que existen diferencias estadísticamente

significativas (p<0.05) en el TP e INR a las 6 y 18h, en los otros parámetros

no existen diferencias estadísticamente significativas (p>0.05). Pero al

determinar el delta crítico, únicamente el TTP procesado a las 24 horas no

39

cumple con criterios de aceptabilidad y su resultado si modificará la decisión

clínica frente al paciente. En el estudio de Adcock 1998 (26) , se analizaron

cuatro grupos de pacientes (sanos, hospitalizados, anticoagulados con

heparina y pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales), sus

muestras fueron sometidas a cuatro condiciones: se centrifugó

inmediatamente y se almacenaron las muestras a temperatura ambiente (20-

22 °C), se centrifugaron inmediatamente las muestras y se almacenaron en

hielo (4 ° C), almacenaron como sangre completa y la preservaron sin

centrifugación a temperatura ambiente y almacenaron las muestras sin

centrifugación, en hielo. Si bien es cierto en este estudio no se contemplan

pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento dialítico, aquí constan

pacientes en tratamiento con heparina, (la heparina es el anticoagulante

usado más comúnmente para evitar la coagulación de la sangre en los tubos

de los equipos de diálisis y las complicaciones que derivan de ello), donde

las muestras de los pacientes que no fueron centrifugadas inmediatamente y

estuvieron almacenadas a temperatura ambiente presentan diferencias

clínicamente significativas en los niveles de TTPa, con una disminución

superior al 50% de los factores de coagulación. Existiendo concordancia con

el presente estudio.

El grupo de pacientes en tratamiento con anticoagulantes presentaron

diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) a las 18 horas de

procesamiento de las muestras tanto de TP, TTP e INR, en las pruebas

procesadas a las 6 y 24 horas, no existe diferencia estadísticamente

significativa (p>0.05). En este grupo de pacientes el cálculo de delta crítico o

delta check únicamente cumple con criterio de aceptabilidad las muestras

procesadas hasta las 6 horas pos toma, en el caso de TP e INR en 24 horas

también cumple la tolerancia a variación, sin embargo el TTP no, ni a las 18 y

24 horas. (un 10% de muestras variaron más que el valor de referencia al

cambio o Delta check). En el estudio de Feng, Limin/Zhao 2014 (27), donde

40

se analizaron 72 muestras de pacientes anticoagulados, y se dosificó

factores de coagulación en diferentes condiciones de almacenamiento y

temperatura, existieron cambios porcentuales superiores al 25% en el TTPa

de las muestras que fueron almacenadas durante 12h a temperatura de

refrigeración y a temperatura ambiente a las 8 horas.

4.2 Conclusiones

a) Este estudio ha demostrado que al modificar las condiciones conocidas

de manejo de muestras para el procesamiento de la prueba de tiempos

de coagulación sí se mantiene la estabilidad de la misma, lo que genera

un aporte nuevo para el transporte de las muestras.

b) La centrifugación inmediata de la muestra no es estrictamente necesaria.

c) Las muestras pueden ser conservadas sin centrifugar a temperatura

ambiente hasta 24 horas pos toma, con seguridad en pacientes sin

antecedentes de patología, una excepción es con pacientes que se

encuentren en tratamiento con anticoagulantes orales y la cuantificación

del TTPa en pacientes con ERC en hemodiálisis.

d) La temperatura de refrigeración del plasma citrato, es un buen método

para conservación de muestra.

e) Uso de la herramienta de calidad Deltacheck o deltacrítico es un factor

de ayuda, al momento de la interpretación de resultados, tomando en

cuenta la variabilidad biológica del paciente y los datos del laboratorio.

41

4.3 Recomendaciones

a) Insistir que en la solicitud de exámenes del paciente se coloquen los

antecedentes patológicos personales y la medicación que toma

regularmente.

b) En el caso de ser un laboratorio especializado que recibe muestras de

otros laboratorios y que la distancia es un factor limitante para el

transporte de las muestras, se debe estandarizar las condiciones de

manejo de muestras, en especial la de tiempos de coagulación, prueba

de gran sensibilidad. Este estudio muestra, cómo en los pacientes

clínicamente sanos, no es estrictamente necesario la centrifugación y el

procesamiento inmediato de la muestra.

c) Tener cautela y procesar la muestra de los pacientes en tratamiento con

anticoagulantes en un tiempo inferior a las 18 horas.

d) Evitar procesar la muestra para TTPa en pacientes con enfermedad renal

crónica, si la muestra excede las 18 horas pos toma.

e) Aplicar en los laboratorios clínicos herramientas estadísticas como el

Delta crítico o Delta Check, para establecer si la variación en el resultado

de un analito es causada por alteraciones en los procesos del laboratorio;

o se debe a la variación biológica del individuo, o por su patología

concomitante.

42

4.4 MARCO ADMINISTRATIVO

4.4.1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:

Actividades

Sep/15

Oct/15

Nov/15

Dic/15

Junio/16

Julio/16

Ago/16

Sep/16

Oct/16

Nov/16

Dic/16

Elaboración de propuesta

Aceptación propuesta

Obtención de permisos

Presentación y aprobación protocolo

Aplicación de cuestionario

Recolección de muestras

Elaboración de base de datos

Procesamiento datos

Análisis de datos

Informe

Presentación y defensa

TUTORIA

43

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. CLSI. Blood Collection on Filter Paper for of Collection , Transport, and Processing Newborn Screening Approved Blood Specimens for Programs; Testing Plasma-Based Standard — Fifth Edition Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays  ; Approved Guideline. Blood.

2. Manuel Zürcher, Irmela Sulzer, Gabriela Barizzi, Bernhard Lämmle, Lorenzo Alberio. Stability of coagulation assays performed in plasma from citrated whole blood transported at ambient temperature. Thromb Haemost 2008; 99:416-426.

3. Rao L., Okorodudu a. ., Petersen J., Elghetany M. Stability of prothrombin time and activated partial thromboplastin time tests under different storage conditions. Clin Chim Acta. 2000;300(1–2):13–21.

4. Piedra PD, Adrián H, Bello J, Alfonso F, Becerra L. las pruebas básicas de coagulación en población mexicana. 2014;61(2):115–7.

5. García-Chávez J, Carrillo-Esper R, Majluf-Cruz A. Fisiología del sistema de coagulación. Gac Med Mex. 2007;143(SUPPL. 1):7–9.

6. Gailani D, Broze Jr. GJ. Factor XI activation in a revised model of blood coagulation. Science (80- ) [Internet]. 1991;253(5022):909–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1652157

7. Flores-Rivera OI, Meza-Márquez JM, Nava-López JA, Ramírez-Morales K. Fisiolog??a de la coagulaci??n. Rev Mex Anestesiol. 2014;37:S382–6.

8. Dra. Paulina Espitia-Huerter´O. Actualidades en coagulacion. Rev Mex Anestesiol. 2015;38:S143–6.

44

9. Betsou F, Roussel B, Guillaume N, Lefrère JJ. Long-term stability of coagulation variables: Protein S as a biomarker for preanalytical storage-related variations in human plasma. Thromb Haemost. 2009;101(6):1172–5.

10. Martínez-Murillo C. Mecanismos de activación de la coagulación. Rev Med Inst Mex Seguro Soc [Internet]. 2006;51–8. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2006/ims062l.pdf

11. Dalmau A. Fisiologia De La Hemostasia. 2006;

12. Zamora-González Y. Pruebas del coagulograma y componentes de la hemostasia. Utilidad para diagnosticar las diátesis hemorrágicas. Rev Cuba Hematol Inmunol y Hemoter. 2012;28(2):141–50.

13. Electr R, Issn C. 6)Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007; 5(1) Especial. 2007;5(1):93–101.

14. S.L. RD. CoaguChek. Roche diagnostics [Internet]. 2011; Available from: http://www.coaguchek.net/es/index.php?target=/es/professionals/mas_informacion/preguntas_frecuentes/3

15. Trejo I. C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad Cirugía. 2004;18(1):83–90.

16. Quintero-González JA. Cincuenta años de uso clínico de la warfarina. Invest Clin. 2010;51(2):269–87.

17. Albadalejo G, Frade J, Fernandez M. Guía Sobre Los Nuevos Anticoagulantes Orales. Soc Española Trombos y Hemost. 2012;

18. Duarte M. Coagulación  : sistema biológico complejo. Iui’04. 2007;VIII:83–96.

19. Ricós C, Perich C, Doménech M, Fernández P, Biosca C, Minchinela J, et al. Variaci??n; biol??gica. Revisi??n desde una perspectiva

45

pr??ctica. Rev del Lab Clin. 2010;3(4):192–200.

20. Sbpc/Ml RDSBDPCL, Oliveira GL, Lippi G, Banfi G, Church S, Cornes M, et al. Gestão da qualidade laboratorial. Clin Chem Lab Med [Internet]. 2011;1(3):357–70. Available from: http://www.degruyter.com/view/j/cclm.2015.53.issue-3/cclm-2014-1051/cclm-2014-1051.xml

21. Vicenta Doménech M, Hernández A, Ricós C, Minchinela J, Vicente García-Lario J, Perich C, et al. Variaci??n biol??gica en patolog??as: revisi??n de datos y consecuencias cl??nicas. Rev del Lab Clin. 2008;1(1):17–23.

22. Park SH, Kim SY, Lee W, Chun S, Min WK. New decision criteria for selecting delta check methods based on the ratio of the delta difference to the width of the reference range can be generally applicable for each clinical chemistry test item. Ann Lab Med. 2012;32(5):345–54.

23. Isa DGD, Rubinstein M. Originales Interpretando Los Resultados Del Laboratorio  : Valor De Referencia De Cambio Y Delta Check. 2012;XIX:8–13.

24. Ana María Guzmán D. ¿Cuándo Dos Exámenes Seriados De Laboratorio Representan Un Cambio En El Estado De Salud De Un Paciente? Rev Med Chil. 2010;138(6):780–3.

25. Translated T. T Translated & reproduced with permission – Jan. 2010. 2010;

26. adcock1998.pdf.

27. Feng L, Zhao Y, Zhao H, Shao Z. Effects of storage time and temperature on coagulation tests and factors in fresh plasma. Sci Rep [Internet]. 2014;4:3868. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24463857%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC3902390

46

ANEXOS

Anexo A Formulario de recolección de datos.

TEMA: Estabilidad de TP, TTP e INR en muestras de sangre total y plasma citrato, en diversas condiciones de almacenamiento y tiempo de procesamiento, en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, con tratamiento anticoagulante y pacientes clínicamente sanos.

FORMULARIO N°____________

DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDOS

NOMBRES

GENERO

EDAD

TELÉFONO FIJO

MÓVIL

EMAIL

DIRECCIÓN DOMICILIARIA

MEDICACIÓN QUE TOMA

ACTUALMENTE

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES.

47

ANEXO B. Consentimiento informado.

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

TÍTULO DEL ESTUDIO: TEMA: Estabilidad de TP, TTP e INR en muestras

de sangre total y plasma citrato, en diversas condiciones de

almacenamiento y tiempo de procesamiento, en pacientes con

insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, con tratamiento

anticoagulante y pacientes clínicamente sanos.

INVESTIGADORES: Dra. Gabriela Asanza Morales LUGAR DONDE SE LLEVARÁ A CABO EL ESTUDIO: Laboratorios de Referencia NET-LAB. Quito, 2016. El presente estudio tiene como objetivo determinar la estabilidad de los tiempos de coagulación en distintas formas de manejo a las conocidas. PARTICIPANTES DEL ESTUDIO: Para el presente estudio se tomará en cuenta pacientes clínicamente sanos; que presenten patología renal y pacientes que estén en tratamiento con anticoagulantes. PROCEDIMIENTO: Para el estudio necesitaremos una muestra de sangre que será extraída de una vena (parte anterior del codo o dorso de la mano). El sitio de punción se limpia con un antiséptico y luego se coloca un torniquete alrededor del antebrazo para restringir el flujo sanguíneo a través de la vena y facilitar que la aguja alcance alguno de los vasos sanguíneos. Luego, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un envase hermético. Una vez que se ha recogido la sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado. RIESGOS O INCOMODIDADES Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura.

48

PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD Si usted elige participar en este estudio, el investigador obtendrá información sobre usted y su salud que podría identificarse mediante examen de laboratorio, sin embargo, su nombre será mantenido en confidencialidad. CONSENTIMIENTO INFORMADO: He leído la información provista en este formulario de consentimiento, o se me ha leído de manera adecuada. Todas mis preguntas sobre el estudio y mi participación en este han sido atendidas. Libremente consiento a participar en este estudio de investigación. Autorizo el uso y la divulgación de la información de salud a las entidades antes mencionadas en este consentimiento para los propósitos descritos anteriormente. Al firmar esta hoja de consentimiento, no he renunciado a ninguno de mis

derechos legales.

Nombre del Participante: _________________________________________

Edad: _________ años

Dirección: _____________________________________________________

Teléfono (celular):_______________________________________________

Teléfono (local):_________________________________________________

Correo electrónico:

____________________________________________________

Firma del Investigador Principal o persona autorizada para obtener el

consentimiento;

________________________________________________

Firma del Participante: ___________________________

Fecha: (Día/Mes/Año)

__________________________________________________

49

ANEXO C. PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN DE SANGRE venosa de la Sociedad Brasilera de Patología Clínica para la extracción de Sangre

Venosa.

Generalidades sobre la venopunción

La venopunción constituye un procedimiento complejo si no lo realiza un

profesional, debe seguir ciertas fases:

(a) Verificar la solicitud del médico y el registro de la petición

(b) Presentarse al paciente, estableciendo la comunicación y ganándose su

confianza (c) Explicar al paciente o a su responsable el procedimiento al que

el paciente va a someterse, siguiendo la política institucional.

(d) Realizar la asepsia de las manos entre paciente y paciente, conforme a la

recomendación del Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

La zona más idónea para las venopunciones es la fosa antecubital, en la

parte anterior del brazo, frente y bajo el codo, donde se localiza un gran

número de venas, relativamente próximas a la superficie de la piel. Las

figuras 1 y 2 muestran la localización de las venas del miembro superior y del

dorso de la mano, respectivamente.

50

Técnicas para detectar la vena

(a) Observar las venas de mayor calibre.

(b) Movimiento: Pedir al paciente que baje el brazo y que abra y cierre la

mano. Los movimientos de apertura de las manos reducen la presión venosa

y relajan los músculos.

(c) Masajes: Masajear suavemente el brazo del paciente (del puño hacia el

codo).

(d) Palpación: Realizada con el dedo índice de la persona que extrae la

sangre. No utilizar el dedo pulgar por la baja sensibilidad de la percepción de

las pulsaciones. Ese procedimiento ayuda a distinguir entre venas y arterias

por la presencia de pulsaciones, gracias a la mayor elasticidad y grosor de

las paredes de los vasos arteriales.

(e) Fijar las venas con los dedos, en los casos de flacidez.

Procedimientos

(a) Colocar el brazo del paciente, inclinándolo hacia abajo, desde la altura del

hombro.

(b) Colocar el torniquete con el lazo hacia arriba para evitar la contaminación

de la zona de punción.

(c) No aplicar el procedimiento de golpear sobre la vena con dos dedos al

seleccionar la vena. Este tipo de procedimiento provoca hemólisis capilar y,

por tanto, altera el resultado de algunos analitos.

(d) Si se usa el torniquete para la selección preliminar de la vena, aplicarlo

durante un breve momento, pidiendo al paciente que cierre la mano.

Localizar la vena y aflojar el torniquete enseguida. Esperar 2 minutos para

utilizarlo nuevamente.

(e) El torniquete no deberá ser utilizado en algunas pruebas como lactato o

calcio, para evitar variaciones en el resultado.

51

(f) Aplicar el torniquete de 7,5 a 10 cm por encima de la zona de la punción

para evitar la contaminación de la zona.

(g) No utilizar el torniquete de forma continuada durante más de 1 minuto.

(h) Al aplicar el torniquete, pedir al paciente que cierre la mano para hacer

visible la vena.

(i) No apretar el torniquete con intensidad, puesto que el flujo arterial no debe

ser interrumpido. El pulso debe permanecer perceptible.

(j) Cambiar el torniquete siempre que haya sospecha de contaminación.

Procedimientos en paciente sentado

(a) Pedir al paciente que se siente de cómodamente en una silla adecuada

para la extracción de sangre. Se recomienda que la silla tenga reposabrazos

y evite caídas en caso de que el paciente pierda la consciencia. Las sillas sin

reposabrazos no proporcionan el apoyo adecuado al brazo, ni protegen a los

pacientes en caso de desfallecimiento.

(b) Se recomienda que en el reposabrazos de la silla, el brazo del paciente

esté inclinado levemente hacia abajo y extendido, formando una línea recta

desde el hombro hasta la muñeca. El brazo debe estar apoyado firmemente

por el reposabrazos y el codo no debe estar doblado. Una leve curvatura

puede ser importante para evitar la hipertensión del brazo. (Imágenes 3 - 4- 5

).

52

Procedimientos para la antisepsia e higiene en la extracción de sangre

venosa

(a) Las manos deber ser limpiadas después de entrar en contacto con cada

paciente, evitando de este modo, la contaminación cruzada.

(b) La limpieza se puede realizar con agua y jabón, conforme al

procedimiento ilustrado en la imagen 6, o utilizando alcohol en gel.

(c) La fricción con alcohol reduce en 1/3 el tiempo dedicado por los

profesionales de la salud a la higiene de las manos, aumentando la

adherencia a esta acción básica de control. En lo que respecta a sus

desventajas, se encuentran el olor que permanece en las manos y la

inflamabilidad, que se observa sólo en soluciones de etanol por encima del

70% de concentración.

53

Uso adecuado de Guantes

Los guantes desechables son barreras de protección y pueden ser

confeccionados en látex, vinilo, polietileno o nitrilo.

Algunos funcionarios pueden desarrollar dermatitis por el uso prolongado de

estos elementos de protección individual. En tales casos, se deben utilizar

guantes de otros materiales (nitrilo, polietileno y otras composiciones). El uso

de guantes sin talco, así como la utilización de guantes revestidos

internamente de algodón, también pueden ser una alternativa para estos

funcionarios con sensibilidad a estos materiales. Es prudente verificar si el

paciente tiene hipersensibilidad al látex, puesto que hay informes de choque

anafiláctico en la literatura. En tales situaciones, se debe evitar el uso de los

guantes de látex. (Imágenes 7 y 8)

54

Extracción de sangre por vacío

La extracción de sangre por vacío es la técnica de extracción de sangre

venosa recomendada por el CLSI en la actualidad. Se utiliza en todo el

mundo y en la mayoría de los laboratorios brasileños, puesto que

proporciona al usuario innumerables ventajas:

(a) La facilidad en la manipulación es una de sus ventajas, dado que el tubo

para la extracción de la sangre por vacío tiene en su interior vacío calibrado y

en capacidad proporcional al volumen de sangre informado en su etiqueta

externa, lo que significa que cuando la sangre deja de fluir dentro del tubo, la

persona que extrae la sangre tendrá la certeza de que se extrajo el volumen

de sangre correcto. La cantidad de anticoagulante/ activador del coágulo es

proporcional al volumen de sangre que tiene que ser extraída, generando, al

final de la extracción, una muestra de calidad para ser procesada o

analizada.

(b) La comodidad del paciente es esencial, dado que con una única punción

venosa se pueden llenar rápidamente todos los tubos que son necesarios

para las pruebas solicitadas por el médico.

(c) Los pacientes con accesos venosos difíciles, como niños, pacientes en

tratamiento médico, sometidos a quimioterapia, etc., también se benefician,

puesto que hay productos que facilitan estas extracciones.

Procedimientos de extracción de sangre por vacío

(a) Verificar que la cabina de extracción está limpia y guarnecida para iniciar

las extracciones

(b) Solicitar al paciente que diga su nombre completo para confirmar la

petición del médico y las etiquetas.

(c) Comprobar y ordenar todo el material a utilizar con el paciente, de

acuerdo con la petición del médico (tubo, gasa, torniquete, etc.). Esa

identificación de los tubos se debe realizar frente al paciente.

(d) Informar al paciente del procedimiento.

55

(e) Abrir el precinto de la aguja de extracción múltiple de sangre al vacío

frente al paciente.

(f) Enroscar la aguja al adaptador del sistema de vacío (imagen 21)

(g) Limpiarse las manos.

(h) Colocarse los guantes.

(i) Colocar el brazo del paciente, inclinándolo hacia abajo, a la altura del

hombro (imagen 22)

(j) Realizar la antisepsia.

(k) Aplicar el torniquete al brazo del paciente

(l) Retirar la protección que cubre la aguja de extracción múltiple de sangre

por vacío (imagen 23).

56

(m)Realizar la punción en un ángulo oblicuo de 30º, con el bisel de la aguja

hacia arriba (imagen 24). Si es necesario, para ver mejor la vena, estirar la

piel con la otra mano (lejos de la zona donde se ha realizado la antisepsia).

(n) Insertar el primer tubo de vacío (imagen 25).

(o) Cuando la sangre empiece a fluir dentro del tubo, quitar el torniquete del

brazo del paciente y pedirle que abra la mano (imagen 26).

57

(p) Homogeneizar inmediatamente después de retirar el tubo, invirtiéndolo

suavemente de 5 a 10 veces (imagen 27).

(q) Después de retirar el tubo, sacar la aguja y comprimir la zona de punción

con algodón o gasa secos (imagen 28).

(r) Ejercer presión en la zona, en general, de 1 a 2 minutos, evitando así la

formación de hematomas y sangrados (imagen 29). Si el paciente está en

58

condiciones de hacerlo, oriéntelo adecuadamente para que realice la presión

hasta que el orifico de la punción deje de sangrar.

(s) Tirar la aguja inmediatamente después de sacarla del brazo del paciente

en un recipiente para materiales punzantes (imagen 30).

(t) Aplique un parche oclusivo en la zona de la punción (imagen 31).

(u) Indique al paciente que no doble el brazo, que no coja peso o bolsa en

bandolera en el mismo lado de la punción durante, al menos, 1 hora, y que

no mantenga el brazo doblado, pues puede funcionar como un torniquete.

59

(v) Verificar si tiene alguna pregunta, proporcionando al paciente

orientaciones adicionales si fuese necesario.

(w)Asegurarse del estado general del paciente, preguntándole si está en

condiciones de moverse por sí solo y en caso afirmativo, entregar el

comprobante de retirada del resultado al paciente y después dejarle marchar.

(x) Colocar las muestras en un lugar adecuado o enviarlas inmediatamente a

procesar.

ANEXO D. Especificaciones del equipo utilizado en este estudio

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61

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63

ANEXO E. Reactivo para determinación de TP (inserto en español)

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ANEXO F. Reactivo para determinación de TTP (inserto en español)

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ANEXO G. Documento de Aprobación por la Unidad de Titulación.

76

ANEXO H. Formulario de evaluación Trabajo de Titulación.

77

78

ANEXO I. Curriculum vitae de la autora.

GABRIELA DEL ROCÍO ASANZA MORALES

[email protected]

Celular: 593-984251390

Fijo: 593-2-2521671

La doctora Gabriela Asanza Morales, es una profesional, dedicada al servicio

de los pacientes. Fue ganadora de concurso interno,

trabajó en el año 2011 en el Hospital Militar como

médico residente, en las áreas clínicas, cumpliendo

reglamento interno de la institución. En el año 2012 ganó

concurso en el IESS e inició labores en el hospital

Carlos Andrade Marín Servicio, de Gastroenterología

como médico residente, y en el año 2014 ingresó al

posgrado de Patología Clínica/Medicina de Laboratorio,

de la Universidad Central del Ecuador, cuyo pensum

culminó este diciembre 2016.

Educación

2014 – 2016 Universidad Central del Ecuador, Posgrado de Patología Clínica y Medicina de Laboratorio (en curso)

2003 – 2009 Escuela Latinoamericana de Medicina, La Habana – Cuba Titulo de: Doctora en Medicina.

Formación relacionada con el posgrado.

A) Noviembre 2014, Congreso Latinoamericano de Patología Clínica y

Medicina de Laboratorio, Punta del Este Uruguay (asistente).

B) Agosto 2015, Congreso Actualización en Medicina de Laboratorio

Hotel Hilton Colon Quito, asistente.

C) Octubre 2015 I Conversatorio de Medicina de Laboratorio modulo

hematología, asistente

D) Junio 2016 II conversatorio Medicina de Laboratorio

E) Octubre 2016 III Conversatorio de Medicina de Laboratorio Netlab.

S.A. Módulo, pruebas especiales (asistente)

mailto:[email protected]

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR …€¦ · de la muestra, en pacientes con ERC en tratamiento dialítico, pacientes anticoagulados y pacientes clínicamente sanos. Material y métodos