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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
Trastorno de la consolidación ósea en fractura del tercio superior del fémur
Elaboración de caso clínico previo a la obtención del grado de Licenciada en Terapia Física
AUTOR: Cruz Palma Katherine Pamela
TUTOR: MSc. Diana Jazmina Maldonado Borja
Quito, 2018
ii
DERECHO DE AUTOR
Yo, Katherine Pamela Cruz Palma en calidad de autor y titular del trabajo de titulación Trastorno
de la consolidación ósea en fractura del tercio superior del fémur, modalidad caso clínico,
autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me
pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y
demás pertinentes a la ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de
este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art.
144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Katherine Pamela Cruz Palma
CC. 172185146-5
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Diana Jazmina Maldonado Borja en mi calidad de tutora del trabajo de titulación, modalidad
Caso Clínico, elaborado por KATHERINE PAMELA CRUZ PALMA; cuyo título es:
TRASTORNO DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA EN FRACTURA DEL TERCIO SUPERIOR
DEL FÉMUR, previo a la obtención de Grado de Licenciada en Terapia Física; considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,
para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 18 días del mes de mayo de 2018.
MSc. Diana Jazmina Maldonado Borja
DOCENTE-TUTORA
iv
DEDICATORIA
A Dios. Por su infinita bondad, permitiendo que mi vida vaya de su mano y por darme la fuerza
para cumplir mi sueño de ser una profesional.
A mis padres Wilfrido y Letty. Porque siempre supieron como guiar mis pasos, con sus valores,
consejos, motivación, amor, para hacer de mí una persona de bien, sin duda todo mi apoyo estará
sin condición para ellos, con todo el amor y respeto que les tengo.
A mis hermanos. Cristian y Alejandra por confiar en mí y ser ejemplo de superación y sacrificio
para lograr los objetivos en la vida.
v
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Contenido
DERECHO DE AUTOR………………………………………………………………………ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN………………………iii
DEDICATORIA……………………………………………………………………………….iv
ÍNDICE DE CONTENIDOS…………………………………………………………………..v
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES…………………………………………………………........viii
ÍNDICE DE TABLAS…………………………………………………………………………viii
ÍNDICE DE ANEXOS…………………………………………………………………………ix
RESUMEN……………………………………………………………………………………..xi
ABSTRACT…………………………………………………………………………………...xii
OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………………..xiii
OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………………………………………..xiii
Introducción………………………………………………………………………..………..…..1
Anatomía…………………………………………………………………………….……..…...2
1. Esqueleto de la cintura pélvica……………………………………………..….......................2
2. Esqueleto del muslo…………………………………………………………….….…..…….3
3. Articulaciones de la cadera….…………………………………………….….………..…….4
5. Músculos de cadera y pelvis………………………………………………….…....................6
6. Medios de unión……………………………………………………………………….……12
vi
Biomecánica………………………………………………………………………….….…….13
1. Planos y ejes de movimientos de cadera……………………………………………………13
2. Ángulos de inclinación………………………………………………………..………….…14
3. Amplitud de movimientos de la cadera………………………………………......................16
Palpación de tejido óseo y blando de miembro inferior……………….....................................17
Fracturas Introducción y Generalidades……………………………………………………...20
Etapas de formación del callo de fractura…………………………………………………….22
Factores que influyen en la consolidación ósea……………………………………………....22
Trastornos de la consolidación ósea……………………………………….……………….....23
1. Retardo de consolidación y pseudoartrosis…………………………………………….…..23
Patología Traumática……………………………………………………………..…...............26
Fractura subtrocantérica de fémur……………………………………….................................26
Método de tratamiento quirúrgico………………………………………….………………....27
Evaluación de cadera……...…………………………………………………………………..28
Pruebas activas de arcos de movilidad en cadera………………………..................................28
Pruebas pasivas de los arcos de movilidad de cadera……..…………………………….……29
Valoración del dolor……………………………………………………………………..……31
Valoración del test postural……………………………………………………………….......31
Prueba de marcha patológica…………………………………………………….....................32
vii
Pruebas de la diferencia de longitud de las piernas…………………………………………...32
Exploración Neuromuscular……………………………………………………………..……33
Pruebas especiales de valoración de cadera…………………………….………………..……35
Tratamiento Fisioterapéutico………………………………………………………………….37
Caso Clínico……………………………………………………………………………...……41
Evaluación Fisioterapéutica………………………………………………….……….……….46
Inspección/palpación………………………………………………………………….….……47
Valoración postural……………………………………………………………………..………48
Evaluación de la marcha…………………………………………………………………..……51
Análisis Cuantitativo…………………………………………………………………………...51
Perímetros……………………………………………………………………………………...52
Longitudes…………………………………………………………………………………......52
Evaluación Goniométrica……………………………………………………………….…..…53
Valoración muscular………………………………………………………………...................54
Pruebas especiales de valoración de cadera…………………………….……………………..55
Razonamiento Clínico………………………………………………………………………....57
Diagnóstico Kinésico……………………………………………………………….................57
Objetivos de tratamiento…………………………………………………………....................57
Tratamiento Fisioterapéutico…………………………………………………….....................57
viii
Discusión……………………………………………………………………………….….….67
Conclusiones……………………………………………………………………….…….........68
Recomendaciones…………………………………………………………………….……….68
Bibliografía……………………………………………………………………………….…...69
ANEXOS……………………………………………………………………………………...72
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Anatomía de cadera (huesos)……………………………………………….……..4
Ilustración 2 Músculos de cadera y muslo…………………………………………….………..12
Ilustración 3 Ángulos de inclinación de cadera………………………………………….……..15
Ilustración 4 Ángulos de anteroversión de cadera……………………………………………...15
Ilustración 5 Amplitud de movimientos de cadera……………………………………...……...16
Ilustración 6 Amplitud de movimientos de cadera…………………………………….….….…17
Ilustración 7 Fractura subtrocantérica tratada con placa y tornillo deslizante de cadera……….28
Ilustración 8 Escala Visual Análoga…………………………………………………………….31
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Músculos de Cadera y Muslo……………………………………………………………8
Tabla 2 Valores de rango de movilidad funcional………………………………………….…...16
Tabla 3 Clasificación de las fracturas desde un punto de vista funcional…………………….....21
Tabla 4 Test de Daniels……………………………………………………………………….…34
ix
Tabla 5 Equipos de Electroterapia utilizados en el paciente…………………………………….37
Tabla 6 Test Postural………………………………………………………………………….…48
Tabla 7 Mediciones Antropométricas……………………………………………………….…..52
Tabla 8 Longitud de miembros inferiores…………………………………………………….…52
Tabla 9 Medición Goniométrica de cadera……………………………………………………...53
Tabla 10 Medición Goniométrica de rodilla……………………….........………………….…..54
Tabla 11 Escala de Daniels……………………………………………………………………...54
Tabla 12 Pruebas especiales de Valoración en cadera………..……………………………..…..55
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1 Certificado Médico……………………………………………………………………72
Anexo 2 Parte Policial del suceso………………………………………………………………72
Anexo 3 Historia Clínica (Hospital Eugenio Espejo)…………………………………….…….73
Anexo 4 Estudios radiográficos, intervención quirúrgica ……………………………………..73
Anexo 5 Historia Clínica (Centro de Rehabilitación Integral Especializado)………………….74
Anexo 6 Radiografías de Fémur izquierdo Vista Anterosuperior………………………………75
Anexo 7 Radiografías de rodilla izquierda Vista anterosuperior y lateral……………………...75
Anexo 8 Palpación………………………………………………………………………………76
Anexo 9 Inspección……………………………………………………………………………..76
Anexo 10 Prueba de Trendelenburg……………………………………………………………77
Anexo 11 Mediciones Antropométricas………………………………………………………..77
x
Anexo 12 Medición Goniométrica……………………………………………………………..78
Anexo 13 Evaluación de fuerza muscular………………………………………………………78
Anexo 14 Electroterapia………………………………………………………………………..79
Anexo 15 Magnetoterapia………………………………………………………………………79
Anexo 16 Ejercicios Isométricos de cuádriceps y glúteos………………………………….….80
Anexo 17 Ejercicios activos resistidos con pesa de 2lbs y banda azul…………………………80
Anexo 18 Estiramiento de Cuádriceps e isquiotibiales…………………………………………81
Anexo 19 Láserterapia………………………………………………………………………….81
Anexo 20 Punción seca…………………………………………………………………………82
Anexo 21 Fortalecimiento muscular……………………………………………………………82
Anexo 22 Propiocepción y equilibrio…………………………………………………………..83
Anexo 23 Marcha………………………………………………………………………………84
xi
TEMA: TRASTORNO DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA EN FRACTURA DEL TERCIO
SUPERIOR DEL FÉMUR
RESUMEN
La articulación coxofemoral permite la movilidad y funcionalidad de todo el miembro inferior.
El objetivo de este estudio es proponer un programa de tratamiento fisioterapéutico para un
paciente masculino de 25 años de edad con diagnóstico de trastorno de consolidación ósea en
fractura de tercio superior de fémur izquierdo a causa de accidente de tránsito, fue intervenido
quirúrgicamente en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, para continuar con
rehabilitación física en el Centro de Rehabilitación Integral Especializado (CRIE) N° 1
Conocoto, presentó disminución de la capacidad funcional normal de miembro inferior afecto,
dolor y trastorno de consolidación en callo de fractura.
En este seguimiento de caso se describirá la valoración fisioterapéutica y se observará la
evolución del paciente mediante el tratamiento propuesto por el equipo multidisciplinario del
Centro de Rehabilitación Integral Especializado (CRIE) N° 1 Conocoto.
En este caso se busca implementar nuevas alternativas de tratamiento que puedan ayudar a una
mejor y pronta recuperación para pacientes con patologías traumáticas de este tipo, mediante
técnicas fisioterapéuticas actuales comprobadas científicamente y de revisión sistemática.
PALABRAS CLAVE: Fractura, fémur, consolidación, punción seca.
xii
TITLE: DISORDER OF BONE CONSOLIDATION IN FRACTURE OF THE UPPER THIRD
OF THE FEMUR
ABSTRACT
The coxofemoral joint allows mobility and functionality of the entire lower limb.
The aim of this study is to propose a program of physiotherapy treatment for a 25-year-old male
patient diagnosed with bone consolidation disorder in fracture of upper third from the left femur
due to traffic accident, he was exposed to surgery at Hospital Eugenio Espejo, to continue with
physical rehabilitation at the Centro de Rehabilitación Integral Especializado (CRIE) N° 1
Conocoto, presenting a decrease in the normal functional capacity of the lower limb, concern,
pain and consolidation disorder in callus of fracture.
In this case follow-up, the physiotherapeutic assessment will be described and the evolution of
the patient will be observed through the treatment proposed by the multidisciplinary team of the
Centro de Rehabilitación Integral Especializado (CRIE) N° 1 Conocoto.
In this case, it is sought to implement new treatment alternatives that can help a better and faster
recovery for patients with traumatic pathologies of this type, through current physiotherapeutic
techniques scientifically proven and systematic review.
KEYWORDS: Fracture, femur, consolidation, dry needling.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the
original document in Spanish
M.Sc. Edison Alejandro Almachi M.
ENGLISH TEACHER/TRANSLATOR
ID 1713981817
xiii
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer ideas de tratamiento fisioterapéutico para el manejo de un paciente con
trastorno de consolidación ósea en fractura del tercio superior del fémur izquierdo
mediante información bibliográfica científica y que ha sido atendido en el Centro de
Rehabilitación Integral Especializado Conocoto N°1.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Detallar las diferentes evaluaciones fisioterapéuticas realizadas en el Centro de
Rehabilitación Integral Especializado Conocoto N°1 al paciente con trastorno de
consolidación ósea en fractura de tercio superior de fémur izquierdo.
Aportar con un plan de tratamiento fisioterapéutico adicional para disminuir el dolor en
un paciente con fractura del tercio superior de fémur izquierdo, atendido con el
procedimiento de rehabilitación dado por el equipo multidisciplinario del CRIE.
1
Introducción
Las fracturas de fémur suponen una causa importante en pacientes que han sufrido un
traumatismo de alta energía. La morbilidad viene dada por las complicaciones derivadas en los
cuidados de la fractura, tipo de tratamiento elegido y lesiones asociadas; se producen
acortamientos, alteraciones de la rotación y angulación, contracturas e inestabilidades de la
rodilla y lesiones vasculo-nerviosas que pueden desembocar en limitaciones funcionales muy
graves para el paciente.
La incidencia de las fracturas femorales proximales es más frecuente en personas adultas
mayores a causa de caídas y adultos jóvenes siendo la causa principal impacto directo como
accidentes de tránsito.
El presente estudio de caso clínico en fractura de tercio superior de fémur es un paciente de 25
años de edad que fue intervenido quirúrgicamente en el Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo y tratado en el Centro de Rehabilitación Integral Especializado N°1 Conocoto en áreas de
Traumatología y Rehabilitación Física, tiene como objetivo revisar el procedimiento
fisioterapéutico efectuado en el CRIE N°1 Conocoto y su evolución, además investigar el plan
de tratamiento más óptimo para pacientes con esta patología traumática mediante artículos
evidenciados científicamente y que pueda servir de complemento en protocolos de tratamiento
utilizados en centros de nuestro país con el fin de brindar al paciente una mejor intervención que
ayude a una pronta recuperación.
El aporte terapéutico de la magnetoterapia en casos de fracturas es muy importante ya que ha
sido evidenciada su efectividad en patologías traumáticas, brindando mejora para los pacientes.
2
Anatomía
Cuatro segmentos constituyen el miembro inferior y son:
a) Cintura del miembro inferior o cintura pélvica
b) Muslo
c) Pierna
d) Pie (Rouviére, 2005)
1. Esqueleto de la cintura pélvica
La cintura del miembro inferior, cintura pélvica o cintura pelviana une el miembro inferior al
tronco. Comprende los dos huesos coxales y el hueso sacro. Los huesos coxales circunscriben
junto con el hueso sacro y el cóccix una cintura ósea, la pelvis. (Rouviére, 2005)
Hueso coxal. Es un hueso plano y ancho, cuyas partes se hallan torsionadas sobre su eje
adoptando un aspecto de aspas de molino de viento o de hélice. El hueso coxal consta de tres
segmentos:
a) Un segmento medio grueso y estrecho excavado en un parte lateral por una cavidad articular,
denominada acetábulo.
b) Un segmento superior, aplanado y muy ancho, denominado ílion.
c) Un segmento inferior que forma dos bordes o marco de un amplio orificio denominado agujero
obturador; la mitad anterior de este marco óseo se halla formada por el pubis y la posterior por el
isquion. (Rouviére, 2005)
Acetábulo. Su orientación es anterior, lateral e inferior. Está limitado por un borde saliente, el
limbo del acetábulo o borde acetabular; este presenta tres escotaduras, que corresponden a los
puntos de unión de las tres piezas constituyendo el hueso ílion, pubis e isquion. (Rouviére,
2005)
3
La escotadura iliopúbica y la escotadura ilioisquática. Son simples depresiones, a menudo
poco visibles. La escotadura acetabular, que es isquiopúbica y está situada inferiormente, es, por
el contrario, ancha y muy profunda.” (Rouviére, 2005)
2. Esqueleto del muslo
El fémur es un hueso largo que forma por sí solo el esqueleto del muslo. Se articula
superiormente con el hueso coxal e inferiormente con la tibia. En posición vertical el fémur se
orienta oblicuamente de superior a inferior y de lateral a medial. Esta oblicuidad es más
acentuada en la mujer que en el hombre, lo cual se debe a que en la mujer la pelvis es más ancha
y los acetábulos se hallan más separados. El fémur presenta también una curvatura de
concavidad posterior y una torsión sobre su eje longitudinal de tales características que el eje
mayor transversal del extremo superior, ligeramente oblicuo en sentido medial y anterior, forma
con el del extremo inferior, que es casi transversal, un ángulo agudo abierto medialmente.
(Rouviére, 2005)
Se describe en el fémur un cuerpo y dos extremos.
Cuerpo: prismático triangular. Tiene tres caras y tres bordes. (Rouviére, 2005)
Caras: hay tres anterior, posterolateral y posteromedial.
a) Cara anterior: es convexa y lisa, donde se insertan los músculos vasto intermedio y articular
de la rodilla.
b) Cara posterolateral: esta es ancha, excavada en canal en su parte media y convexa y afilada
en sus extremos. En ella se inserta el músculo vasto intermedio.
c) Cara posteromedial: al igual que la anterior, se estrecha en sus extremos. Se halla desprovista
de toda inserción muscular. (Rouviére, 2005)
Bordes: las caras están separadas por tres bordes: lateral, medial y posterior.
a) Bordes lateral y medial: redondeados y se confunden con las caras que separan.
b) Borde posterior: este borde es saliente, grueso y rugoso; se designa con el nombre de línea
áspera, en la misma que se reconoce un labio lateral en el cual se fija el músculo vasto lateral,
4
un labio medial en el que se inserta el músculo vasto medial, y un intersticio en el que se
fijan los músculos aductores y la cabeza corta del músculo bíceps femoral. (Rouviére, 2005)
El extremo superior está compuesto por:
a) Una eminencia articular redondeada cabeza del fémur.
b) Dos eminencias rugosas, el trocánter mayor y el trocánter menor.
c) Un segmento cilíndrico denominado cuello del fémur. (Rouviére, 2005)
Ilustración 1 Anatomía de cadera (huesos)
Fuente: (Técnicos Radiólogos, 2014)
3. Articulaciones de la cadera
La articulación coxofemoral, articulación sacroiliaca y sínfisis del pubis, son tres articulaciones
que constituyen el cinturón pélvico: ellos trabajan conjuntamente para cumplir funciones dando
movilidad y estabilidad al cuerpo. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
De ellas, dos articulaciones la sacroiliaca y sínfisis del pubis, son prácticamente inmóviles,
aunque pueden verse afectadas desde el punto de vista patológico, rara vez impiden la función y
producen dolor sin embargo la articulación de cadera es móvil, y la patología que la afecta se
5
percibe de inmediato durante la marcha como dolor o limitación de movimientos. (Hoppenfeld y
Stanley, 1999)
La articulación coxofemoral, o articulación de la cadera, es una enartrosis; une el fémur al hueso
ilíaco (Rouviére, 1994)
Superficies articulares. Estas por una parte constituyen, la cabeza del fémur, y por la otra, la
cavidad cotiloidea del hueso coxal, agrandada por un fibrocartílago, llamado rodete cotiloideo.
La cabeza del fémur es una eminencia redondeada; representa cerca de los dos tercios de una
esfera de 20 (veinte) a 25 (veinticinco) milímetros de radio. Esta es lisa, excepto en su tercio
inferior. Se dirige en sentido medial, superior, y ligeramente anterior, acoplándose al acetábulo
de la cadera. Por debajo y posterior al centro de la cabeza se encuentra una fosa, en la que se
inserta el ligamento redondo. (Rouviére, 1994) (Moore, 1997)
La cabeza del fémur está revestida por una capa de cartílago más gruesa en la parte superior que
en la mitad inferior de la cabeza, y más gruesa, igualmente, en el centro que en la periferia. El
cartílago no se extiende a la fosita del ligamento redondo.
El límite periférico del revestimiento cartilaginoso corresponde a las dos líneas curvas superior e
inferior, que bordean, hacia el cuello, la cabeza femoral, de tal suerte que la superficie articular
está más extendida hacia delante y hacia atrás que hacia arriba y hacia abajo. Sin embargo, el
cartílago puede aún, extenderse más allá de este límite, sobre la impresión iliaca. (Rouviére,
1994)
En la cavidad cotiloidea, la cual es casi hemisférica, presenta dos partes distintas; una articular,
en forma de media luna, en la que las extremidades o cuernos limitan hacia delante y hacia atrás
la escotadura isquiopubiana; y la otra, enmarcada por la precedente y no articular, llamada
trasfondo de la cavidad cotiloidea, la misma que está enmarcada por la media luna articular y se
continúa hacia abajo, con la escotadura isquiopubiana. (Rouviére, 1994)
El revestimiento cartilaginoso, recubre la parte articular de la cavidad cotiloidea. Del mismo
modo que en la cabeza del fémur, el cartílago, es más grueso hacia arriba que hacia abajo, pero
6
contrariamente al que existe en la cabeza de fémur, el espesor del cartílago es mayor en la
periferia que en el centro. (Rouviére, 1994)
Sobre su estructura interna se encuentra el hueso esponjoso y hueso compacto (cortical). El
primero está formado por las trabéculas las mismas que al están ubicadas en la epífisis.
Organizadas, dispuestas paralelamente entre sí. El hueso cortical localizado en la diáfisis entre el
endostio que recubre la cavidad medular y el periostio. El hueso esponjoso consolida más
rápidamente que el cortical, debido que en este existe mayor superficie de hueso por unidad de
volumen, lo que crea numerosos puntos de contacto ricos en células y vasos. (Díaz, 2015)
4. Irrigación
La irrigación de la cabeza femoral depende de los vasos retinaculares posterosuperiores, vasos
retinaculares posteroinferiores y la arteria del ligamento redondo. (De Palma, 1994)
Arteria femoral: Ubicada bajo el ligamento inguinal, a nivel de su centro. La cabeza femoral está
más profunda que esta arteria, pero como está cubierta por la capsula articular anterior (lig.
Iliofemoral) y el tendón y las fibras del músculo psoas, no es palpable. (Hoppenfeld y Stanley,
1999)
5. Músculos de cadera y pelvis
Los músculos superficiales de cadera y región de la pelvis se encuentran en cuadrantes, según su
posición y su función. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
a) Grupo flexor: cuadrante anterior.
b) Grupo aductor: cuadrante medial.
c) Grupo abductor: cuadrante lateral.
d) Grupo extensor: cuadrante posterior.
5.1 Grupo Flexor. Músculo psoasilíaco: Es el flexor primario de la cadera. No es palpable,
puesto que es profundo con respecto a otros músculos y fascias. La bolsa del psoas se encuentra
por debajo del psoasilíaco, en contracción de este músculo sobre la bolsa inflamada produce
dolor en la región inguinal.
7
La contractura anormal del psoas iliaco ocasiona una flexión de cadera anormal.
Músculo sartorio: Músculo largo, que recorre en sentido oblicuo por la parte anterior del muslo.
Músculo recto anterior del muslo: Este músculo cruza la articulación de la cadera y rodilla,
actuando como flexor de la primera y extensor de la segunda. Único músculo de dos
articulaciones, posee un origen doble, una cabeza directa (espina iliaca anteroinferior), cabeza
indirecta (ilion, encima del acetábulo), no son palpables puesto a que el músculo desaparece en
posición proximal respecto a la depresión que se encuentra entre el sartorio y el tensor de la
fascia lata. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
5.2 Grupo Extensor. Está constituido por los músculos glúteo mayor y tendones de la corva.
Glúteo mayor: Músculo voluminoso, extensor primario de la cadera. Su origen e inserción
difíciles de palpar, sin embargo, si el paciente se encuentra en decúbito prono con las regiones
glúteas apretadas es palpable, se vuelve prominente cuando está en activación muscular el
paciente en posición prona, extiende la cadera y hace flexión con la rodilla. (Hoppenfeld y
Stanley, 1999)
Es importante realizarlo de manera simultánea para obtener una comparación del tono, tamaño,
forma y calidad. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
5.3 Grupo Aductor. Está compuesto por cinco músculos:
a) recto interno,
b) pectíneo
c) primer aductor,
d) segundo aductor,
e) tercer aductor.
Siendo en primer aductor el más superficial y mejor palpable. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
5.4 Grupo Abductor. Constituido por los músculos glúteos medio y menor. Siendo en
segundo más profundo con respecto al glúteo medio, y no es palpable.
8
Músculo glúteo medio: Principal abductor de la cadera. Se palpa con mayor facilidad con el
paciente en decúbito lateral, con la pierna libre elevada en unos cuantos grados de abducción. En
esta posición el músculo sobresale con claridad. Se lo palpa por debajo de la cresta iliaca.
(Hoppenfeld y Stanley, 1999)
El vientre muscular se lo palpa hasta su inserción superficies anterior y lateral del trocánter
mayor. La debilidad da como resultado inclinación del glúteo medio. (Hoppenfeld y Stanley,
1999)
Músculos del complejo articular de la cadera
Tabla 1 Músculos de Cadera y Muslo
MÚSCULOS DE LA CADERA Y PELVIS
Músculo Origen Inserción Función Inervación
GRUPO MUSCULAR FLEXOR (CUADRANTE ANTERIOR)
Iliaco Fosa iliaca y
espina iliaca
anteroinferior.
Trocánter
menor.
Flexión, rotación
externa y
aducción de la
cadera.
Nervio crural,
plexo lumbar,
L1-L3.
Psoas mayor Porción
superficial en las
superficies
laterales de los
cuerpos
vertebrales de
T12-L4, y
porción profunda
de las apófisis
costiformes de
L1-L5.
Trocánter
menor.
Estabilizador de
la columna
lumbar, Flexión
e inclinación
lateral de la
columna lumbar.
Flexión,
aducción y
rotación externa
del muslo.
Plexo lumbar,
L1-L3
Psoas menor Vertebras T12- Fascia iliaca, Estabilización de Plexo lumbar,
9
L1. eminencia
iliopúbica y arco
iliopectíneo.
la columna
lumbar.
L1-L3
Recto femoral Espina iliaca
anteroinferior y
surco
supraacetabular.
A través del
tendón del
cuádriceps, en la
tuberosidad
tibial.
Flexión de la
cadera y
extensión de
rodilla.
Nervio femoral
L2,L3yL4.
Sartorio Espina iliaca
antersuperior.
Medial a la
tuberosidad
tibial.
Flexión,
abducción y
rotación externa
de la cadera.
Flexión y
rotación interna
de la rodilla.
Nervio femoral,
L2-L3.
GRUPO MUSCULAR EXTENSOR (CUADRANTE POSTERIOR)
Glúteo mayor Cresta iliaca,
espina iliaca
posterosuperior,
ala del iliaco,
fascia
toracolumbar,
sacro, cóccix,
ligamento
sacrotuberoso y
aponeurosis
glútea.
Tracto iliotibial
y tuberosidad
glútea.
Extensor
principal, rota
externamente,
abduce y aduce
la cadera.
Nervio ciático
menor raíz
nerviosa S1.
Semitendinoso Tuberosidad
isquiática.
Cóndilo medial
de la tibia.
Extensión,
aducción y
rotación interna
de la cadera.
Nervio tibial,
L5-S2
10
Flexión y
rotación interna
de la rodilla.
Semimembranoso Tuberosidad
isquiática.
Cóndilo medial
de la tibia,
ligamento
poplíteo oblicuo,
parte
posteromedial de
la cápsula
articular de la
rodilla
Extensión,
aducción y
rotación interna
de la cadera.
Flexión y
rotación interna
de la rodilla.
Tensa la cápsula
articular de la
rodilla.
Nervio tibial,
L5-S2
GRUPO ADUCTOR (CUADRANTE MEDIAL)
Aductor mayor Cara anterior del
ramo inferior del
pubis y ramo
inferior del
isquion hasta la
tuberosidad
isquiática.
Línea áspera de
la cara posterior
del fémur y
mediante un
tendón en el
tubérculo
aductor del
epicóndilo
medial.
Aducción y
rotación externa
de la cadera.
Extensión de la
cadera cuando
ésta está en
flexión, y flexión
de la cadera
cuando éste está
en extensión.
Nervio
obturador L2-L4
y nervio tibial
L3-L5.
Aductor medio Cara anterior del
ramo superior
del pubis.
Medial en el
tercio medio de
la línea áspera en
la cara posterior
del fémur.
Aducción y
rotación externa
de la cadera.
Extensión de la
cadera cuando
ésta está en
Nervio
obturador L2-
L4.
11
flexión, y flexión
de la cadera
cuando éste está
en extensión.
Aductor menor Cara anterior del
ramo inferior del
pubis, próximo a
la sínfisis.
Tercio superior
de la línea áspera
en la cara
posterior del
fémur.
Aducción y
rotación externa
de la cadera.
Extensión de la
cadera cuando
ésta está en
flexión, y flexión
de la cadera
cuando éste está
en extensión.
Nervio
obturador L2-
L4.
Pectíneo Eminencia
iliopúbica, cresta
pectínea y
tubérculo
púbico.
Línea pectínea
bajo el trocánter
menor y parte
superior de la
línea áspera en la
cara posterior
del fémur.
Aducción y
rotación externa
de la cadera.
Extensión de la
cadera cuando
ésta está en
flexión, y flexión
de la cadera
cuando éste está
en extensión.
Nervio femoral,
L2-L3, y nervio
obturador L2-
L4.
GRUPO ABDUCTOR CUADRANTE LATERAL)
Glúteo medio Cara lateral del
ilíaco, cresta
iliaca y
aponeurosis
glútea.
Trocánter
mayor.
Abducción,
extensión,
flexión, rotación
interna y externa
de cadera.
Nervio glúteo
superior, L4-L5.
Tensor de la fascia Espina iliaca Por debajo del Abducción, Nervio glúteo
12
lata anterosuperior trocánter mayor
en la fascia lata,
que se inserta en
el cóndilo lateral
de la tibia
flexión y
rotación interna
de la cadera.
superior L4-L5.
Glúteo menor Cara lateral del
ilíaco.
Trocánter
mayor.
Abducción,
extensión,
flexión, rotación
interna y externa
de cadera.
Nervio glúteo
superior L4-S1.
Fuente: (Jarmey, 2008) (Ylinen, 2009)
Ilustración 2. Músculos de cadera y muslo
Fuente: Recuperado: (http://resizeandsave.online, 2013)
6. Medios de Unión
Ligamentos de la cadera. La cabeza del fémur encaja en el acetábulo, donde es firmemente
sostenida por una cápsula gruesa, dividida en capas ensanchadas que forman los ligamentos
iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral. (Cailliet, 2006).
13
Ligamento iliofemoral. Es de banda fuerte, anterior y con forma de Y. Se inserta
proximalmente a la espina iliaca anteroinferior y borde acetabular. Sus fascículos; superior, corto
fuerte y resistente, sigue el borde superior de la cápsula y termina en el borde anterior del
trocánter mayor, debajo del tendón del glúteo menor; inferior, más delgado desciende casi
vertical sobre la parte anteromedial de la cápsula y se fija algo por delante del trocánter menor.
Ligamento pubofemoral. Se inserta la porción púbica del borde acetabular y eminencia
iliopúbica, cuerpo y rama del pubis y se une con la parte medial del ligamento iliofemoral
(fascículo inferior). Refuerza inferior y anterior la cápsula. Es débil, pero contribuye a evitar la
separación excesiva del muslo.
Ligamento isquiofemoral. Refuerza posteriormente. Se inserta en porción isquiática del
borde acetabular y sigue un trayecto superolateral espiral dirigiéndose al cuello del fémur, medial
a la base del trocánter mayor. Impide la hiperextensión.
Biomecánica
“La articulación coxofemoral es un excelente ejemplo de articulación congruente. La superficie
cóncava (acetábulo) y la convexa (cabeza femoral) son simétricas, y el espacio articular es igual
en todos los puntos, con una leve desviación para propiciar una lubricación adecuada. Esta
simetría permite la rotación alrededor de un eje fijo y simplifica la acción muscular en la
articulación”. (Cailliet, 2006).
1. Planos y ejes
La cadera es la articulación proximal del miembro inferior; situada en su raíz, su función es
orientarlo en todas las direcciones del espacio, para lo cual posee tres ejes y tres grados de
libertad:
a) Un eje transversal, situado en el plano frontal, alrededor del cual se ejecuta los movimientos
de flexo-extensión; (Kapandji, 1998).
b) Un eje anteroposterior, situado en el plano sagital, que pasa por el centro de la articulación,
alrededor del cual se efectúan los movimientos de abducción – aducción. (Kapandji, 1998).
14
c) Un eje vertical, permite los movimientos de rotación externa y rotación interna. (Kapandji,
1998).
La articulación coxofemoral tiene menos amplitud de movimientos, compensada, en cierta
medida por el raquis lumbar, en cambio, es mucho más estable resultando ser, la articulación más
difícil de luxar de todo el cuerpo. Todas estas características están condicionadas por la función
de soporte del peso corporal y de locomoción, desempeñadas por el miembro inferior. (Kapandji,
1998).
La carga de peso recae sobre la quinta vértebra lumbar, desplazándose posteriormente a la base,
del sacro y el ilion a través de las articulaciones sacroilíacas. En bipedestación el peso corporal
se traslada hacia los acetábulos y, finalmente, a los fémures. En sedestación el peso corporal lo
soportan ambas tuberosidades isquiáticas. (Cailliet, 2006)
La cabeza femoral se articula dentro del acetábulo, que tiene forma de herradura y está recubierto
de cartílago. El centro carece de cartílago. El fondo del anillo del acetábulo periférico es
incompleto. El anillo lo cierra el ligamento acetabular transverso. Su profundidad se ve
aumentada por un anillo cartilaginoso llamado labrum. (Cailliet, 2006)
2. Ángulos de Inclinación
Entre la cabeza y el cuello del fémur existen diferentes ángulos importantes por considerar. La
cabeza y el cuello del fémur, vistos frontalmente, presentan un ángulo de inclinación. Vistos
superiormente, presentan un ángulo de anteroversión. Formado por la intersección del cuello
(AC) femoral con el eje trazado por el cuerpo del fémur (ACF), denominado ángulo de
inclinación. Este ángulo oscila normalmente entre los 90° y los 160°, siendo el promedio 135.
(Cailliet, 2006)
Ilustración 3 Ángulos de inclinación de cadera
15
Fuente: (Cailliet, 2006)
Ilustración 4 Ángulos de anteroversión de cadera
A, eje transcondíleo (ETC) constituye una línea transversa que atraviesa los cóndilos femorales.
El eje localizado en el eje femoral (EC) forma un ángulo con el (ETC) denominado ángulo de
anteroversión. B, ángulo de la cabeza femoral, vista superiormente. Un ángulo de entre 15° y 20°
se considera normal. C, cambio del ángulo de anteroversión debido a la rotación interna de la
pierna.
Fuente: (Cailliet, 2006)
3. Amplitud de movimientos de la cadera
16
La amplitud de movimientos incluye: flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones. Esta
se verá limitada fisiológicamente por la presencia de tejidos blandos en la articulación. (Cailliet,
2006)
Tabla 2 Valores de rango de movilidad funcional.
Movimiento Normal Funcional
Flexión 125°-128° 90°-110°
Extensión 0°-20° 0°-5°
Abducción 45°-48° 0°-20°
Aducción 40°-45° 0°-20°
Rotación interna 40°-45° 0°-20°
Rotación externa 45° ?0°-15°
Fuente: (Hoppenfeld 2001)
Ilustración 5 Amplitud de movimientos de la cadera
Fuente: (Cailliet, 2006)
17
A, persona en decúbito lateral con la pierna superior en posición neutra (X). B, abducción de la
pierna (Y) y rotación del muslo (Z). C, flexión de la cadera de la pierna derecha (F) y posición
extendida neutral de la pierna inferior (X).
La flexión de cadera está limitada por los músculos de la corva. La extensión la limita el
engrosamiento ligamentoso de cápsula; la abducción el grupo de músculos aductores; la
aducción, los músculos tensor de la fascia lata y abductores; la rotación las fibras capsulares.
(Cailliet, 2006)
Ilustración 6 Amplitud de movimiento de cadera
Fuente: (Cailliet, 2006)
Palpación de tejido óseo y blando de miembro inferior
1. Inspección
Cuando el paciente entre a la sala de exploración es de vital importancia prestar atención a su
marcha, puesto que muchos de los problemas de cadera se presentan al momento de la
deambulación o marcha. De preferencia el paciente debe tener la menor cantidad de ropa posible
para una exploración mucho más minuciosa y completa. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Revisar además las regiones de cadera y pelvis en busca de erosiones, alteración de color,
señales de nacimiento, tumefacciones, bultos o pliegues cutáneos anormales. A continuación,
observar la posición del enfermo y verificar si las espinas iliacas anterosuperiores se encuentran
en el mismo plano horizontal. Si no lo están puede existir cierta oblicuidad pélvica secundaria a
diferencia en la longitud de las piernas. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
18
Cuando el cuerpo se encuentra en una posición lateral, en la porción lumbar en condiciones
normales se observa una ligera lordosis, (curvatura fisiológica). La falta de esta curvatura sugiere
espasmo de los músculos paravertebrales. Si la columna posee una curvatura exagerada el
problema puede ser debilidad de los músculos abdominales anteriores, ayudando a impedir que
la columna lumbar se vuelva más lordótica. El aumento de curvatura lordótica puede ser a causa
también de la cadera fija en flexión (anteversión). (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Si se observa desde la parte posterior de la pelvis se encontrará dos hoyuelos (hoyuelos de
Venus), formados por el rombo de Michaelis es el espacio anatómico comprendido entre la
apófisis espinosa, las espinas ilíacas posterosuperiores y el punto de unión de los glúteos. Si
existe alguna desviación del plano horizontal de estos hoyuelos es señal de oblicuidad pélvica.
(Hoppenfeld y Stanley, 1999)
2. Palpación de los huesos
Paciente recostado en posición cómoda. Si es posible se explorará en posición erguido puesto
que las alteraciones patológicas que pasan inadvertidas en la posición en la que no se carga peso
pueden volverse manifiestas bajo la tensión de la carga de peso. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Superficie anterior. Contacto suave y firme. Conforme se realiza la palpación, medir la
temperatura cutánea, tomar nota de posibles manifestaciones de sensibilidad que aparezcan. La
palpación se lo realiza de manera contralateral para facilitar la comparación. (Hoppenfeld y
Stanley, 1999)
Superficie posterior. Paciente en decúbito lateral con flexión de cadera para una mejor
exploración. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
3. Palpación de tejidos blandos.
La exploración de cadera y la región pélvica se divide en cinco zonas: (1) triángulo de Scarpa,
(2) trocánter mayor, (3) nervio ciático, (4) cresta iliaca y (5) músculos de la cadera y pelvis.
(Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Zona I: Triángulo de Scarpa. Limitado por arriba del reborde inguinal, en sentido medial por
el músculo primer aductor, y en sentido lateral por el reborde del músculo sartorio. El piso del
19
triángulo está formado por partes de primer aductor, pectíneo y psoasiliaco. La arteria femoral y
los ganglios linfáticos son superficiales al psoasiliaco, y en relación profunda con este músculo
se encuentran la bolsa de psoas y la articulación de la cadera.
La posición supina es la adecuada para una mejor exploración el paciente se encuentra en con la
rodilla de la pierna que se explora apoyada sobre la rodilla opuesta. Esta posición coloca a la
cadera en flexión, abducción y rotación externa. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Ligamento inguinal. Localizado entre las espinas iliacas anterosuperiores y los tubérculos
púbicos.
Nervio crural. Tiene una posición lateral en relación a la arteria femoral; no es palpable.
Vena femoral. Esta es medial en relación a la arteria, sitio de punción venosa. Normalmente
no es palpable.
Músculos principales. Músculo sartorio: Forma el borde lateral del triángulo de Scarpa,
músculo más largo del cuerpo. Ligeramente palpable por debajo de la espina iliaca
anterosuperior. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Músculo primer aductor: Es palpable con las piernas en abducción, prominente desde la sínfisis
del pubis hacia medial del muslo. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
En una actividad de mucho esfuerzo experimenta distensión por lo que puede ser doloroso a la
palpación. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Zona II: Trocánter Mayor. Es necesario que el paciente en decúbito lateral para palpar
correctamente ésta zona.
Glúteo medio. Se inserta en la porción lateral superior del trocánter. Siendo un músculo muy
importante para la deambulación. Cuando la cadera está en posición de flexión y aducción y
cargando peso, el musculo tensor de la fascia lata actúa sobre el trocánter mayor, esto ocasiona
un chasquido audible y palpable cuando vuelve a la posición neutra. A pesar que produce dolor,
las caderas que chasquean son rara vez problemas importantes. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
20
Zona III: Nervio Ciático. El paciente permanecerá en decúbito lateral para ser palpado.
Este nervio está localizado en la mitad entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática,
cuando la cadera se encuentra en extensión el nervio ciático está cubierto por el músculo glúteo
mayor, por el contrario, cuando existe flexión de cadera este nervio queda expuesto para ser
palpado. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Su alta sensibilidad puede ser consecuencia de hernia de disco de la columna lumbar, espasmo
del músculo piramidal o ya sea por traumatismo directo del propio nervio (fractura de extremo
superior de fémur). (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Zona IV: Cresta Iliaca. Esta zona es muy importante porque la cruzan los nervios lumbares
superficiales de la región glútea y por debajo de la misma (cresta iliaca) se originan los músculos
glúteo y sartorio. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Nervios lumbares superficiales de la región glútea. Proporcionan la sensibilidad de la piel
sobre la cresta iliaca, entre las espinas iliacas posterosuperiores y los tubérculos iliacos. Cuando
se toma injerto de hueso iliaco se cortan a menudo estos nervios, por lo que debe palparse la
cresta en busca de neuromas de los mismos que reemplace los extraídos. (Hoppenfeld y Stanley,
1999)
Fracturas Introducción y Generalidades
Se define fractura como pérdida de solución de continuidad de un hueso, puede ser de origen
traumático o no traumático. El grado del traumatismo se deriva del daño en el tejido óseo y
partes blandas adyacentes y de la presencia de una patología previa y a otras variables, como son
el estado físico, fisiológico y psicológico del paciente. (Díaz, Manual de Fisioterapia en
Traumatología , 2015)
Una clasificación está basada en la opinión y punto de vista del profesional atendiendo a diversos
criterios como son (localización, trazo de fractura mecanismo de producción, etc.). (Díaz,
Manual de Fisioterapia en Traumatología , 2015)
21
Tabla 3 Clasificación de las fracturas desde un punto de vista funcional.
1. Etiología Traumatológicas (o traumáticas): las que se suceden por as
accidentes de variada intensidad. Las más frecuentes.
Patológicas (o por insuficiencia): resultado de traumatismos de
poca intensidad sobre un hueso afectado patológicamente.
Por fatiga (o estrés): cuando el hueso está sometido a un
esfuerzo excesivo de forma repetida.
2. Mecanismo de
producción
Mecanismo directo: es aquel producido en el lugar de impacto de
la fuerza que provocó la lesión.
Mecanismo indirecto: se produce a distancia del lugar del
traumatismo, por concentración de fuerzas en dicho punto.
3. Patrón de
interrupción
Incompletas: líneas de fractura no abarcan todo el espesor del
hueso en su eje transversal.
Completas: la solución de continuidad afecta a la totalidad del
espesor del hueso y periostio. Estas pueden ser a su vez simples,
con desplazamiento y esquirladas.
4. Estabilidad Estable: no hay tendencia al desplazamiento de los fragmentos
óseos involucrados una vez conseguida la reducción.
Inestable: tienden a desplazarse los segmentos fracturados una
vez reducida.
Fuente: (Díaz, Manual de Fisioterapia en Traumatología , 2015)
Un aspecto muy importante que ayudará a determinar un correcto abordaje fisioterapéutico en
este tipo de lesiones será el relacionado con la consolidación ósea.
Etapas de formación del callo de fractura
a) Fase de inflamación. Comienza poco después del impacto y dura hasta que se produce cierta
unión fibrosa en zona de fractura (0-48h). Existe interrupción de aporte sanguíneo en el
momento de la lesión formándose hematoma fracturario, descenso de tensión de oxígeno y
22
pH. Este entorno favorece el crecimiento de callo fibroso (cartilaginoso) precoz que ayuda de
manera eficaz para la posterior circulación y la producción de cartílago y hueso endóstico.
(Díaz, Manual de Fisioterapia en Traumatología , 2015)
b) Fase de reparación. Formación de callo blando (desde 48 h hasta la 2da-3ra semana), el
dolor y la inflamación ceden y dura hasta que se unen los fragmentos óseos mediante tejido
fibroso. Presenta aumento de vascularización y proliferación celular. El hematoma se
organiza con tejido fibroso y con la formación de cartílago y hueso termina por inmovilizar
los fragmentos. (Díaz, Manual de Fisioterapia en Traumatología , 2015)
A partir de la 3ra hasta la 6ta-8va semana existe formación de callo duro: se mineraliza el
callo blando, cubre los extremos de la fractura y termina cuando hueso nuevo une los
fragmentos. (Díaz, Manual de Fisioterapia en Traumatología , 2015)
c) Fase de remodelación. La fractura esta tanto clínica como radiológicamente consolidada.
Finaliza cuando el hueso ha recuperado su disposición y la permeabilidad del canal medular.
El hueso fibrilar se transforma en hueso laminar, con reorganización trabecular dependiendo
de requerimientos biomecánicos y el canal medular queda ocupado por medula ósea. (Díaz,
Manual de Fisioterapia en Traumatología , 2015)
Factores que influyen en la consolidación ósea
a) Tipo de hueso. Consolidación de hueso esponjoso es mucho más rápida que hueso cortical;
de igual manera huesos anchos se consolidan antes que los largos. (M. Serra, 2003)
b) Edad. Niños consolidación mucho más rápida que en adultos. (M. Serra, 2003)
c) Separación de fragmentos. Si es en exceso no permite la organización de hematoma
fracturario dando complicaciones. (M. Serra, 2003)
d) Interposición de partes blandas. Existencia de diferentes tejidos, como el muscular
(sección), dando obstáculo mecánico (M. Serra, 2003)
e) Alteraciones circulatorias. Afectación de vasos en el propio traumatismo, la inflamación y
la inactividad. Hiperemia congestiva, dificultando la normal irrigación en la zona; inactividad
produciendo enlentecimiento de la circulación al descenso del efecto de bombeo que generan
los movimientos (M. Serra, 2003)
23
f) Infección por cuerpos extraños. Placas, alambres, tornillos, etc. Aunque sea causantes de
infección y retrasen las fases de consolidación, no se suelen retirar hasta que la maduración
del callo óseo ofrezca ciertas garantías de estabilidad.
g) Estabilidad del foco. La movilidad de la fractura (cizallamiento) dificulta la irrigación del
hematoma fracturario y su consolidación. (M. Serra, 2003)
Alteraciones de la consolidación
a) Consolidación lenta (retardo de consolidación). La fractura tarda más tiempo de lo normal
en consolidarse, pero pasa por todas las fases de reconstrucción ósea. (M. Serra, 2003)
b) Ausencia de consolidación (pseudoartrosis). Determinante de un factor biológico total. El
hueso fracturado no consolida. Se puede encontrar dos tipos de estancamiento, hipertrófico y
atrófico. (M. Serra, 2003)
En la fractura hipertrófica los extremos óseos están ensanchados, presentan esclerosis y se
parecía la línea de fractura repleta de tejido fibroso y cartilaginoso. En la fractura atrófica no se
aprecian signos de actividad, los extremos óseos son estrechos, redondeados, osteoporóticos y
frecuentemente avasculares. El proceso de reconstrucción ósea va a depender del tiempo que
tarde cada fase de consolidación en los diferentes huesos del cuerpo, por lo que es importante
saber plazos normales de cada uno de ellos antes de establecer un criterio de consolidación lenta
o ausencia de la misma. (M. Serra, 2003)
Trastornos de la consolidación ósea
1. Retardo de consolidación y Pseudoartrosis
No existe una definición globalmente aceptada de pseudoartrosis; sin embargo si la
consolidación no se realiza en 6-8 meses, sin duda se está frente a una pseudoartrosis. Existe en
el proceso de consolidación la posibilidad que puede ser alterado o perturbado por factores
mecánicos, biológicos o una combinación de ambos. El retardo de consolidación y la
pseudoartrosis, se refieren a los dos procesos que se diferencian en su fisiopatología, pronóstico
y tratamiento. Una manera de atención al paciente se basará en el trato individualizado,
analizando todos los factores presentes en el paciente. (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos,
Rodriguez Martín Juan., 2009)
24
Con la aparición de una fractura, la reparación ósea puede tomar dos caminos: continuar un
proceso reparativo exitoso o sufrir algún cambio en el proceso normal reparativo que retrase el
proceso o no lograr realizarlo en ningún momento. Los resultados de la consolidación varían
según el tipo de tratamiento; pudiendo ser: ortopédico o quirúrgico, siendo una posible influencia
en el desarrollo de los mencionados trastornos de la consolidación. (Pretell Mazzini Juan, Ruiz
Semba Carlos, Rodriguez Martín Juan., 2009)
Las alteraciones de la consolidación forman parte de las complicaciones locales de las fracturas y
sus causas son el exceso de movimiento en el lugar de la fractura y la insuficiente
vascularización de los fragmentos. Se pueden clasificar en: retardo de la consolidación y
pseudoartrosis, procesos que difieren en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.
(Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos, Rodriguez Martín Juan., 2009)
El retardo de la consolidación se refleja cuando no ha avanzado a la velocidad media esperada
para la localización y tipo de fractura (3-6 meses), se habla de e n cambio, la pseudoartrosis es la
incapacidad completa de la consolidación por fracaso definitivo de la osteogénesis. (Pretell
Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos, Rodriguez Martín Juan., 2009)
Epidemiología. Según Clinton y col, se puede presentar retardo de consolidación o
pseudoartrosis en el 5%-10% de las fracturas. (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos,
Rodriguez Martín Juan., 2009)
Etiopatogenia. La alteración en el proceso de consolidación está dado por factores mecánicos
(fuerzas de compresión y flexión que favorecen la formación de callo óseo; fuerzas de
cizallamiento y torsión que inhiben la formación de callo óseo; factores bioquímicos como la
producción de colagenasa por los macrófagos y fibroblastos localizados en el foco fracturario lo
que contribuye a la aparición de pseudoartrosis. (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos,
Rodriguez Martín Juan., 2009)
Diagnóstico. En esta patología a diferencia de otras, la sintomatología no es tan importante
como lo es la radiología y la historia natural de la consolidación ósea. (Pretell Mazzini Juan,
Ruiz Semba Carlos, Rodriguez Martín Juan., 2009)
25
En los estudios radiológicos, el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis, presentan
características particulares. (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos, Rodriguez Martín Juan.,
2009)
En el retardo de la consolidación existe descalcificación de los extremos óseos, el canal medular
no está cerrado, no hay fibrosis marginal y se encuentran sombras de calcificaciones en las partes
blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba
Carlos, Rodriguez Martín Juan., 2009)
Tratamiento. En el retardo de consolidación, se debe corregir la causa que lo provoca. Como
medida de inicio y principal es corregir la inmovilización inadecuada, con lo que se asegura una
inmovilización completa y continua; tratar la infección si está presente, corregir el estado
nutricional, estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde sea posible y retirar
cuerpos extraños. Se tomará en cuenta que no es un proceso patológico, es una disminución de la
velocidad del proceso normal de consolidación. (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos,
Rodriguez Martín Juan., 2009)
En tanto que en la pseudoartrosis, el tratamiento difiere debido a que es un proceso patológico
que requiere una intervención más agresiva, el objetivo es curar la pseudoartrosis y lograr una
funcionalidad del miembro afectado, mediante la resección de la cicatriz fibrosa, reavivamiento
de los extremos óseos, apertura del canal medular y con frecuencia aplicación de injertos óseos
extraídos de la cresta iliaca. (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos, Rodriguez Martín Juan.,
2009)
2. Pseudoartrosis
Se observa recalcificación y esclerosis de los extremos óseos que se ven redondeados, uno de
ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea, hay cierre
del canal medular, ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura, separación de
los extremos óseos y a veces engrosamiento de los extremos óseos (hipertrófica) por
26
calcificación del tejido fibroso cicatricial. (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos, Rodriguez
Martín Juan., 2009)
El (TAC) es utilizado con frecuencia cuando no se encuentren muy claras las imágenes de
radiología simple, la realización de una tomografía computarizada puesto que presenta mayor
especificidad y esto ayudará a confirmar el diagnóstico. (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba
Carlos, Rodriguez Martín Juan., 2009)
Es importante descartar una etiología infecciosa a través de la clínica (viendo la herida
operatoria, cultivando secreciones sospechosas). (Pretell Mazzini Juan, Ruiz Semba Carlos,
Rodriguez Martín Juan., 2009)
Patología Traumática
Fractura Subtrocantérica de Fémur
Entre el 10-30% de las fracturas de cadera son producidas en la zona entre el trocánter menor y
el tercio proximal del eje femoral, en la mayoría de casos extendiéndose a la región
intertrocantérea. (Hoppenfeld, 2001)
Mecanismos de lesión
Producidos por traumatismos de alta energía en pacientes jóvenes o por extensión distal de las
fracturas intertrocantéreas en ancianos. (Hoppenfeld, 2001)
Objetivos ortopédicos
Alineamiento: Restablecer la rotación para que la cabeza femoral y el cuello este en
anteversión de 15° a 20° respecto al eje.
Estabilidad: Restablecer la continuidad del apoyo medial (calcáneo) y la capacidad de
resistir la carga de compresión.
Tiempo previsto para la consolidación ósea
Doce a dieciséis semanas.
Complicaciones prequirúrgicas
27
Trombosis venosa profunda
Complicaciones pulmonares
Infecciones urinarias y alteraciones de la piel. (López, 2015)
Complicaciones postquirúrgicas
Pérdida de fijación
Deformidad con rotación patológica
Infección de la herida quirúrgica
Tromboembolismo
Úlceras de decúbito (López, 2015)
Signos y Síntomas
Dolor severo en área de lesión
Equimosis en partes adyacentes de zona lesional
Impotencia funcional
Acortamiento y rotación externa de la extremidad (López, 2015)
Método de tratamiento quirúrgico
Tornillo de compresión y placa lateral (reducción abierta y fijación interna).
Biomecánica. Sistemas de protección de carga de peso.
Forma de consolidación ósea. Primario en la fractura fijadas rígidamente; secundario en las
fracturas muy conminutas y en las que se realiza un injerto óseo. (Hoppenfeld, 2001)
Indicaciones. Placa condilar dinámica de 90° mantiene la longitud de la fractura consiguiendo
una fijación por debajo y por encima de ésta. Ayudando a evitar un colapso interfragmentario y
puede ser útil para recuperar la longitud perdida a causa del impacto directo en el hueso esto en
pacientes jóvenes con fracturas conminutas.
Este mecanismo también es útil en fracturas que se extienden en la fosa piriforme (inserción de
clavos femorales). Si la conminución es muy severa como para requerir de este dispositivo, se
28
considera la colocación de injerto óseo o simplemente para sujetar parte del trocánter mayor si
este estuviese fracturado. (Hoppenfeld, 2001)
Ilustración 7 Fractura subtrocantérica tratada con placa y tornillo deslizante de cadera
Fuente: (Hoppenfeld, 2001)
Evaluación de cadera
Pruebas activas de arcos de movilidad en cadera
Pruebas para descubrir la existencia de limitación en los arcos de movilidad de la cadera.
Flexión: se le pide al paciente que eleve la rodilla hacia el tórax lo más que pueda sin inclinar el
dorso. Debe ser capaz de poner las rodillas casi en contacto con el tórax 135° aproximadamente.
Extensión: se le pide al paciente que cruce los brazos a través del tórax y, con el dorso erguido,
se levante de la silla. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Abducción: paciente en posición erecta, abduzca las piernas lo que más pueda. Debe ser capaz de
separar cada pierna por lo menos 45° desde la línea media. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Aducción: paciente que junte las piernas desde la posición de abducción, y que cruce de manera
alternada. Debe ser capaz de lograr 20° de aducción. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
29
Rotación interna y externa: no hay pruebas activas específicas y rápidas para valorar la rotación
interna y externa del fémur; in embargo, estas funciones ya han sido sometidas a prueba de
manera adecuada durante las pruebas previas. (Hoppenfeld y Stanley, 1999) (Hoppenfeld, 1999)
Pruebas pasivas de los arcos de movilidad de cadera
Existen movimientos compensatorios como el de pelvis y columna lumbar que el enfermo usará
para ayudar al movimiento ineficaz de cadera. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Para una adecuada valoración de estos arcos de movilidad se debe prevenir estos movimientos
compensatorios, estabilizando la pelvis durante todas las pruebas respectivas. (Hoppenfeld y
Stanley, 1999)
Prueba de Thomas: flexión 120°-135°
Esta es específica para descubrir contracturas de la cadera en flexión y puede ser usada también
para valorar los arcos de flexión de la cadera. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Enfermo de decúbito supino, pelvis alineada con respecto al plano horizontal, se estabiliza la
pelvis colocando la mano bajo la columna lumbar del paciente, realizamos flexión de cadera de
modo que su muslo quede contra el tronco. Notar en qué punto el dorso del enfermo toca su
mano. La lordosis previa de la columna lumbar se ha aplanado, por lo tanto, la pelvis se ha
estabilizado. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Los arcos normales de flexión de cadera permiten que el muslo descanse contra el abdomen, y
casi toque la pared del tórax. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Para la prueba más común de Thomas se la realiza con el paciente en decúbito supino y se le
pide que flexione la cadera mientras que la pierna contralateral la debe mantener extendida por
completo, si la cadera no se extiende el paciente tiene probablemente contractura en flexión de
esa cadera. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Extensión: 30°
30
Paciente en decúbito prono sobre la mesa de exploración, se estabiliza la pelvis colocando el
brazo sobe la cresta iliaca y parte baja de la columna lumbar del enfermo. Se le pide que realice
una flexión de rodillas para disminuir la tensión en los tendones de la corva, para una mejor
evaluación de extensión de cadera. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Se coloca la mano bajo el muslo y se eleva la pierna de enfermo. Se repite en la pierna
contralateral y se compara los arcos de movilidad. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Abducción: 45°-50°
El paciente de decúbito supino y las piernas en posición neutral, se estabiliza la pelvis colocando
el antebrazo a través del abdomen y la mano sobre la espina iliaca anterosuperior opuesta.
(Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Aducción: 20°-30°
Paciente en posición supina, se estabiliza la pelvis, guiar la pierna hacia la línea media del cuerpo
sobre la extremidad opuesta. Medir los arcos de movilidad y repetir en la pierna opuesta.
Importante saber que en muslos demasiado gruesos los tejidos blandos pueden ofrecer cierta
resistencia a la aducción completa. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Rotación interna: 35° y Rotación externa: 45°
Paciente en posición supina se le pide que cuelgue las piernas por el extremo de la camilla con
las rodillas en flexión. Estabilizar el muslo para que el fémur no esté sometido a tracción durante
la prueba. Se sujeta el extremo inferior de la tilia y hacer rotación de toda la extremidad en
sentido externo e interno, usando la tibia y el peroné como palanca, repetir en la extremidad
opuesta y comparar los resultados. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Valoración del Dolor
Se realizó el test de dolor mediante la Escala Analógica Visual (EVA): la cual mide la intensidad
de dolor. Consta de una línea de 10 cm. de longitud. Uno de los extremos es la ausencia
31
completa de dolor y el otro es un dolor insoportable. El paciente hace una marca donde él piensa
que se encuentra su dolor. (F. Torre, 2008)
Ilustración 8 Escala Visual Análoga
Fuente: (F. Torre, 2008)
Valoración de Test postural
La postura corporal equilibrada consiste en la alineación del cuerpo con una eficiencia
fisiológica, biomecánica lo que reduce al stress y sobrecargas ejercidas sobre el sistema de
sustentación, por los efectos de la gravedad. (EFISIOTERAPIA, 2012)
En la postura correcta, la línea de gravedad pasas a través de los ejes de todas las articulaciones
con los segmentos corporales alineadas verticalmente. La cabeza, el tronco, los hombros y la
cintura pélvica son los segmentos más importantes que deben estar en equilibrio muscular y
mecánico. (EFISIOTERAPIA, 2012)
La valoración postural estará dada en cuatro planos: plano anterior, plano lateral izquierdo, plano
lateral derecho y plano posterior. (EFISIOTERAPIA, 2012)
Prueba de marcha patológica
Prueba de Trendelemburg. Tiene como objetivo valorar la potencia del músculo glúteo
medio. Se coloca detrás del paciente y se observan los hoyuelos que están por encima de las
espinas iliacas posterosuperiores. En condiciones normales, cuando el enfermo carga peso
32
sobre ambas piernas, estos hoyuelos están a nivel. A continuación, se le pide al enfermo que
se sostenga sobre una pierna. Si se conserva erguido el músculo glúteo medio del lado que
sostiene el cuerpo debe contraerse tan pronto como la pierna deja el piso, y debe elevar la
pelvis en el lado que no sostiene el cuerpo. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Esta elevación indica que el músculo del lado apoyado funciona bien (signo negativo de
Trendelenburg). Sin embargo, si la pelvis del lado que no sostiene al cuerpo se conserva en
su posición o desciende en realidad, el músculo glúteo medio de lado en el que se apoya el
cuerpo será débil o no funcionará (signo positivo de Trendelenburg). (Hoppenfeld y Stanley,
1999)
Insuficiencia de glúteo medio. Después de una fractura trocantérica, el glúteo medio
inicialmente no es eficaz para evitar la caída de la hemipelvis contralateral durante la fase de
balanceo. Esta es la insuficiencia del glúteo medio, o marcha del Trendelemburg no
compensada. Si la insuficiencia persiste, el paciente comienza a disminuir el peso sobre la
pierna fracturada trasladando el centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esto hace que el
tronco se apoye en el lado del glúteo medio funcionante (inclinación lateral) y se trata de la
marcha de Trendelemburg compensada. (Hoppenfeld, 2001).
Pruebas de la diferencia de longitud de las piernas
Si durante la inspección sospecha que una de las piernas del enfermo es más corta que la otra, los
procedimientos a continuación harán establecer si esta diferencia es verdadera o nada más
aparente. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Diferencia verdadera en la longitud de las piernas. Para saber la longitud verdadera de las
piernas, coloque primero las piernas del enfermo en posición que se puedan comparar con
precisión, y mida la distancia desde las espinas iliacas anterosuperiores hasta los maléolos
mediales. Inicie la medición en la concavidad ligera que está justamente por debajo de la
espina iliaca anterosuperior, puesto que la cinta métrica puede deslizarse si se hace presión
directamente sobre la espina. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
El acortamiento verdadero puede ser la resultante de poliomielitis o de una fractura que cruzó
la placa epifisiaria (placa de crecimiento) durante la niñez. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Diferencia aparente en la longitud de las piernas. El acortamiento aparente puede ser
producido por oblicuidad pélvica o deformidad en aducción o en flexión a nivel de la
33
articulación de la cadera. Durante la inspección la oblicuidad pélvica se manifiesta como una
desigualdad entre las espinas iliacas anterosuperiores, o posteroinferiores, cuando el
individuo está en posición bípeda. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Haga que el paciente se coloque en decúbito supino con las piernas en la posición más neutra
que pueda adoptar, y mídase desde el ombligo hasta los maléolos mediales. Las distancias
distintas sugieren desigualdad aparente en la longitud de las piernas, sobre todo si las
mediciones verdaderas de longitud de estas extremidades son iguales. (Hoppenfeld y Stanley,
1999)
Exploración Neuromuscular
Esta se divide en dos partes: (1) pruebas musculares y (2) pruebas de la sensibilidad.
(Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Pruebas musculares. Serán sometidos por grupos musculares: flexores, extensores, aductores
y abductores. Es esencial realizar ya que cada grupo funcional recibe inervación de un nervio
periférico específico. La integridad del abastecimiento nervioso desde la médula espinal hacia el
músculo debe ser valorado en parte por investigación de la potencia de dicho músculo.
(Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Tabla. 4 Test de Daniels
Graduación de fuerza muscular
34
Graduación muscular Descripción
5 normal Arcos de movilidad completos contra la
gravedad y resistencia total.
4 buena Arcos de movilidad completos contra la
gravedad y resistencia mínima.
3 aceptable Arcos de movilidad completos contra la
gravedad.
2 pobre Arcos de movilidad completos con
eliminación de la gravedad.
1 indicios Pruebas de contractilidad ligera. No hay
movimiento articular.
0 nula No hay pruebas de contractilidad.
Fuente: (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Pruebas de la sensibilidad. La región pélvica y el muslo reciben sensibilidad de nervios que
se origina en las raíces de las columnas torácica, lumbar y sacra. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Cada nivel neurológico está dividido por bandas, o dermatomas que cubren ciertas zonas de la
piel. Los dermatomas de la pared abdominal anterior corren en bandas transversas ligeramente
oblicuas. La banda que está aproximadamente a nivel del ombligo es inervada por D10, la que
está por encima del ligamento inguinal lo es por D12, y la que se encuentra entre ambas recibe
inervación de D11. El área sensitiva de L1 se encuentra por debajo del ligamento inguinal, y es
paralela al mismo en la porción anterosuperior del muslo. La banda oblicua que está
inmediatamente por encima de la rodilla representa a L3, y la que se encuentra entre L1 y L3 en
la pared media del muslo es inervada por L2. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Los nervios lumbares superficiales de la región glútea (raíces L1, L2 y L3) cruzan la porción
posterior de la cresta iliaca y abastecen sensibilidad: (1) sobre la cresta iliaca, (2) entre la espina
iliaca posterosuperior y el tubérculo iliaco, y (3) a nivel de las regiones glúteas. El nervio
cutáneo posterior del muslo (S2) proporciona sensibilidad a una banda longitudinal de la
superficie posterior del muslo que se extiende desde el surco glúteo hasta más allá de la fosa
35
poplítea. El nervio cutáneo lateral del muslo (S3) proporciona sensibilidad a una zona amplia de
forma oval en la superficie lateral del muslo. (Hoppenfeld y Stanley, 1999)
Pruebas especiales de valoración de cadera
1. Prueba de Thomas
Objetivo: Valorar el grado de flexibilidad-acortamiento de la musculatura flexora de cadera.
Posición del paciente: Decúbito supino estricto.
Posición del examinador: Indiferente.
Ejecución: El paciente abarca con ambas manos la rodilla contralateral y la lleva hacia el tronco
en flexión máxima de cadera. (Porqueres, 2014)
Hallazgo positivo: en el caso de contractura en flexión, la ejecución de la maniobra produce
flexión de la cadera y la rodilla contralaterales, incrementándose la distancia entre el hueco
poplíteo y la camilla. (Porqueres, 2014)
2. Prueba de contractura del recto anterior
Objetivo: valorara el grado de flexibilidad-acortamiento del recto anterior del cuádriceps.
Posición del paciente: Decúbito supino, con las rodillas flexionadas al borde de la camilla y pies
en el aire.
Posición del examinador: indiferente.
Ejecución: el paciente abarca con ambas manos la rodilla contralateral de la cadera a estudiar e
induce en ambas una flexión máxima. (Porqueres, 2014)
Hallazgo positivo: si la rodilla no movilizada inicia la extensión, es indicativo de contractura del
recto anterior. (Porqueres, 2014)
Nota: debe ser estudiadas y comparadas ambas extremidades.
36
3. Prueba de Ober
Objetivo: valorar el grado de flexibilidad-acortamiento de la banda iliotibial.
Posición del paciente: decúbito lateral contralateral. La extremidad inferior en flexión de cadera
y rodilla para dotar de mayor estabilidad a la maniobra y reducir la lordosis lumbar. Extremidad
a examinar en extensión. (Porqueres, 2014)
Posición del examinador: de pie, aborda al paciente por detrás. Fija el segmento pélvico con su
mano cefálica sobre la cresta ilíaca mientras la otra acuna la rodilla por su cara medial.
(Porqueres, 2014)
Ejecución: el examinador lleva a cabo extensión de cadera y cierta abducción, hasta que la
extremidad queda alineada con el tronco, fuera de la camilla. En este punto se permite el
descenso del muslo hacia la aducción. (Porqueres, 2014)
Hallazgo positivo: déficit de aducción de la cadera debido a la presencia de contractura de la
banda iliotibial. (Porqueres, 2014)
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
Tabla. 5 Equipos de Electroterapia utilizados en el paciente
37
Equipos ¿Qué es? Dosificación Contraindicaciones Dosis aplicada al
paciente.
Magnetoterapia Aplicación de
campos magnéticos
y así prevenir y
curar enfermedades
de nuestro
organismo.
Frecuencia: pulsación
fija 50Hz o variable de 1
a 100Hz; las frecuencias
medias-altas 50-100Hz
en patologías
traumatológicas;
frecuencias medias-
bajas 10-20Hz en
patologías del SNC,
renales y respiratorias
crónicas.
Intensidad: medias-altas
50-90 Gauss para
estimulación de
reparación tisular y
efecto antiedematoso y
medias-bajas 10-50
Gauss efecto analgésico
y relajación muscular.
Tiempo de aplicación: 15
a 30min.
*Pacientes con
marcapasos.
*Enfermedades
virales y micosis de
la piel.
*embarazadas
*foco de
hemorragias
*insuficiencias
coronarias
*Procesos
neoplásicos
malignos.
Magnetoterapia 15
min todos los días,
frecuencia de 20 Hz e
intensidad del 50
Gauss.
Electroterapia Aplicación
científica de los
efectos de la
corriente eléctrica
de baja, mediana y
alta frecuencia para
el tratamiento de las
afecciones del
SNME.
Baja frecuencia: efecto
exitomotríz y efecto
analgésico. Frecuencia
inferior a 1000Hz.
Mediana frecuencia:
efecto exitomotríz y
electronarcosis.
Frecuencias entre 1000 a
100.000Hz.
*Marcapasos.
*Pérdida de
sensibilidad en la
zona
*Tumores
*Embarazos
*Tromboflebitis y
varices
*Cartílagos de
crecimiento.
*Hemorragias
recientes.
Electro estimulación
rusa por 15min,
pasando un día (3
veces/sem). Con
frecuencia 2500Hz,
50Hz e intensidad de
13.5 mA.
Láserterapia Es la aplicación de
energía lumínica
Patologías superficiales:
dosis 3-8J/cm2 efecto
*Infecciones
bacterianas
Aplicación de láser
pasando un día
38
unidireccional
monocromática.
Acrónimo en inglés
“Light
Amplification by
Stimulated
Emission of
Radiation”
regenerador de los
tejidos. Procesos
superficiales bajo la piel:
dosis 5-10J/cm2 varices,
procesos degenerativos
de la piel. Patologías
más profundas: dosis
media 10-20 J/cm2
esguinces, tendinopatías
superficiales, reabsorción
de hematomas.
Patologías localizadas
profundas: dosis más alta
20 y 35J/cm2 bursitis y
mialgias.
*Estados febriles
*Niños y ancianos
*Procesos tumorales
*Arteriopatías
(3veces/sem) en
región inguinal por
1min con dosis de
9.00J/cm2, ciclo de
carga 80%, frecuencia
10.0 Hz
Fuente: (Fisioterapia, 2016) (Cifuentes, 2006) (Díaz, 2015)
Cinesiterapia: tratamiento de las patologías a través del movimiento.
Cinesiterapia Activa: engloba todo aquel movimiento articular que ejecuta el paciente
voluntariamente, con o sin ayuda externa. (Díaz, 2015)
Objetivos de la cinesiterapia activa:
Neuropsicomotores: regulación e integración de la actividad muscular.
Bioquímicos: transformar la energía química en mecánica y mejorar el aporte de
nutrientes al aparato locomotor.
Biomecánicos: desplazar o fijar los elementos corporales.
Cinesiterapia activa libre: el paciente realiza por sí solo y voluntariamente al movimiento, sin
ayuda o resistencia externa (exceptuando la gravedad). (Díaz, 2015)
Para poder realizar esta movilización, el músculo debe tener como mínimo una puntuación de 3
en la escala de fuerza muscular (Daniels). Se diferencian dos tipos:
39
Estática: son contracciones isométricas, no existe variación de la distancia entre
origen e inserción muscular.
Gravitacional: es la contracción isotónica. El paciente desplaza el segmento en la
dirección deseada venciendo la fuerza de la gravedad. Se obtiene un aumento de la
tensión intramuscular y una variación de la longitud del músculo. Se diferencian dos
tipos de contracción isotónica: concéntrica y excéntrica.
Cinesiterapia activa resistida: el paciente, al realizar la contracción muscular, genera movimiento
y vence resistencias externas que se oponen a este. En función de la forma de aplicación de la
resistencia externa distinguimos entre cinesiterapia activa resistida manual y mecánica. Se utiliza
especialmente para devolver al músculo atrofiado una fuerza normal. (Díaz, 2015)
Estiramiento: el estiramiento miotendinoso consiste en la elongación del tejido muscular y sus
tendones, alejando sus puntos de origen e inserción en diversos planos del espacio. (Díaz, 2015)
Objetivo de los estiramientos musculares:
Restablecer la longitud miotendinosa dentro de los rangos fisiológicos normales.
Se utiliza dos tipos de estiramientos musculares:
Estiramiento pasivo: se produce por una acción externa al segmento en el que está incluido el
músculo o grupo muscular que se desea estirar.
Estiramiento estático: se produce al adquirir un determinado estado de elongación y se mantiene
durante cierto tiempo
Reeducación propioceptiva: es el proceso de reequilibrio articular a través de estímulos
posturales, tendinosos y neuromusculares que, en sus aferencias, facilitan el equilibrio y control
articular. (Díaz, 2015)
Objetivos de la reeducación propioceptiva:
Reestablecer la función muscular
40
Reeducar propioceptores
Aprendizaje de posiciones críticas
Facilitación de movimientos coordinados: gesto.
Punción seca: técnica invasiva mediante la cual se introduce una aguja de acupuntura en el
cuerpo sin introducir ninguna sustancia. (Díaz, 2015)
Objetivo de la técnica:
Desactivar la sintomatología del punto gatillo para conseguir la relajación refleja de la
musculatura.
Es una técnica levemente dolorosa en el momento y tras varias horas, con una duración de
punción de unos 5 min. Se puede realizar masaje de la zona y estiramientos suaves tras la
punción para disminuir la sensación dolorosa.
A raíz dela punción, el SNC comienza un proceso de regeneración del músculo dañado de forma
que llegan más nutrientes, y, si la punción ha sido acertada, el músculo se relaja, desapareciendo
la sintomatología. (Díaz, 2015)
Reeducación de la marcha: van encaminados a reentrenar las diferentes fases de la marcha.
Estos cambios tratan de reducir la fatiga al ahorrarnos esfuerzos y evitar malas posturas al
mejorar las zonas de apoyo. (Díaz, 2015)
Equilibrio: son ejercicios que ponen en funcionamiento los mecanismos que nos permiten
movernos, ya que controlan nuestra postura. El tronco juega un papel importante en este control.
Con los ejercicios provocaremos desequilibrios que hay que compensar. La velocidad de
ejecución de los movimientos será lenta para permitir respuestas de equilibrio. (Díaz, 2015)
CASO CLÍNICO
Paciente: David Moisés Becerra Chipugsi Edad: 25 años (13 de noviembre).
41
Fecha de suceso: 21 de octubre del 2016
Hora de suceso: 21:15
Diagnóstico al momento que ingresa al Hospital Eugenio Espejo.: trauma cráneo encefálico
grave, contusiones frontales, shock hipovolémico, fractura expuesta de extremo superior de
fémur izquierdo, trauma facial, herida tipo escalpe occipital y herida región glútea
izquierda.
Atropellamiento a la altura del sector de la Concepción en sentido Pintag el Colibrí patrulla de
policía llega al hecho constatando que se trataba de atropello con vehículo retirado del lugar, se
verificó que se trataba del señor Becerra Chipugsi David Moisés de 23 años de edad con CI:
172691261-9, según versiones de moradores el vehículo causante se trataba de una camioneta
doble cabina color blanco, posteriormente del hecho llega la ambulancia del Ministerio Público
en donde se le intervino con primeros auxilios, fue trasladado al Hospital General de Sangolquí
donde luego de ser evaluado e intubado fue transferido hasta el Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo en la Cuidad de Quito, ingresando al área de emergencia aproximadamente a las
23h del mismo día, quedando hospitalizado y atendido por el médico emergenciólogo dando el
diagnóstico de politraumatismo grave más shock hipovolémico. (Ver Anexo 1) (Ver Anexo 2)
Al día siguiente de lo sucedido 22 de octubre del 2016 ingresa al área de traumatología
orointubado con Glasgow 3/15 bajo sedación con Midazolam, inestable hipotenso, taquicárdico e
hipotérmico con evidencia de sangrado activo por herida tipo escalpe en región occipital de
aprox 10 cm, a nivel de herida en región glútea izquierda de aprox. 7 cm., además de presencia
de sangrado por boca por evidencia de pérdida de piezas dentales. En estas condiciones se decide
el ingreso al área crítica luego de realización de estudios de imagen.
Paciente ingresa área crítica en las siguientes condiciones:
Neurológico: Glasgow 3/15, TAC de cráneo presencia de contusiones frontales sin edema ni
criterios neuroquirúrgicos.
Respiratorio: paciente con apoyo ventilatorio en modo controlado por volumen, sin existencia de
ruidos sobre añadidos.
42
Hemodinámico: soporte vasopresor (noradrenalina).
Renal: sonda Foley (orina clara).
Infeccioso: sin foco infeccioso, se inicia tratamiento antibiótico para cobertura de fractura
expuesta de extremo superior de fémur.
Paciente ingresa con TCE grave, shock hipovolémico y requerimiento hemodinámico y
ventilatorio, limpieza quirúrgica.
Fecha de ingreso a HEE: 22/10/2016
Fecha de ingreso a la UCI: 22/10/2016
Fecha de egreso de UCI: 26/10/2016
Cuadro clínico de interconsulta
Paciente masculino de 24 años, nacido y residente en Pintag, instrucción primaria, casado,
serígrafo.
Antecedentes personales clínicos: Hepatitis A (9 años), Fiebre reumática.
Antecedentes personales quirúrgicos: cirugía oftálmica (prótesis ocular izquierda) 5 años.
Alergias: no conocidas.
Procedimientos terapéuticos:
Ingesta de medicación: Tramadol 100mg cada 8h, Metoclopramida 10mg cada 8h, Omepazol
40mg, Cefazolina 1g cada 6h, Paracetamol 1g y Enoxaparina 40mg.
Intervenciones realizadas:
22/10/2016 tenorrafia de extensor de D3 a nivel de zona VI mano izquierda
08/11/2016 limpieza quirúrgica de área parieto-occipital.
12/11/2016 MMII izquierdo, tracción de partes blandas en buenas condiciones, pulsos
distales presentes, no edemas.
43
24/11/2016 herida en proceso de curación, valva de yeso pedio crural en MMII izquierdo
más tracción de partes blandas de 5kg.
25/11/2016 procedimiento quirúrgico se suspende por falta de material.
30/11/2016 se realiza injerto en región parieto-occipital por parte de cirugía plástica.
Herida de más o menos 4cm de diámetro con buen tejido de granulación sin signo de infección.
13/12/2016 paciente ingresa a quirófano procedimiento quirúrgico.
Reducción abierta más fijación interna con placa de compresión dinámica de contacto óseo
limitado LCDCP en fractura subtrocantérica de fémur izquierdo.
Incisión de aproximadamente 15cm longitud en cara lateral de fémur izquierdo.
Incisión de 6cm longitud a nivel de crestas iliacas bilateral.
Hallazgos iniciales:
Fractura subtrocantérica de fémur izquierdo con cabalgamiento y desplazamiento
posterolateral. (Ver Anexo 4)
Colección de aproximadamente 10cc de aspecto turbio color achocolatado en foco de
fractura.
Abundante callo óseo en trocánter mayor y diáfisis femoral.
Abundante tejido fibroso.
Sale del Hospital Eugenio Espejo el 16 de Diciembre del 2016.
Interconsultas con médico tratante cada 1-3 meses para control hasta la presente fecha (13
de noviembre del 2017).
Ingresa el 09 de febrero del 2017 al Centro de Rehabilitación Integral Especializado CRIE
N° 1 Conocoto, donde es atendido por el área de Traumatología y referido a Fisioterapia. (Ver
Anexo 5)
Al inicio de la rehabilitación presentó atrofia muscular muy marcada, déficit de movilidad
articular de todo el miembro inferior izquierdo (afecto) y debilidad muscular e ingresa con apoyo
de muletas axilares, cumple una serie de sesiones de Fisioterapia donde observan una lenta
44
recuperación y posibilidad de retardo de consolidación ósea en foco de fractura evidenciado
mediante estudio radiográfico.
Se procede a plantear el tratamiento fisioterapéutico con ayuda de médico tratante cumpliendo
un total de 60 sesiones las cuales fueron conformadas en cuatro grupos cada una de 15 sesiones
de terapia.
Nombre: Becerra Chipugsi David
Moises
CI: 172691261-9
Género: Masculino Estado civil: Unión libre
Fecha de
Nacimiento
(edad):
25 años Teléfono: 0998578414
Ocupación: Serígrafo
Profesión: --------
Domicilio: Entrada a Tolontag, vía a
Pifo; barrio San Juanito
Correo
electrónico:
Lateralidad: Izquierda Biotipo: Ectomorfo
Peso: 52kg
Talla: 1,62m IMC: 19
Antecedentes Patológicos
Antecedentes
Patológicos
Personales
APP:
El paciente refiere que en su niñez fue diagnosticado con fiebre reumática sin
presentar síntoma alguno de enfermedad, a la edad de 5 años pierde ojo izquierdo
a causa de proyectil de fuego artificial por lo que es colocada prótesis.
Hepatitis A (19 años)
45
Antecedentes
Patológicos
Familiares
APF:
Madre diagnosticada recientemente Artritis Reumatoidea.
Diagnóstico médico: Fractura subtrocantérica de extremo superior de
fémur izquierdo.
Hábitos
Alimentación: Tres comidas al día de manera regular.
Alergias: Paracetamol, gastritis (hace 5 meses).
Miccional/Defecatorio: Normal en ambos.
Alcohol: A partir de los 14 años, 3 veces por semana hasta llegar a la
embriaguez.
Ultima vez que ingirió hace 4 meses. (Miércoles 22 nov. del 2017)
Cigarrillo: A partir de los 15 años, 3 unidades diarias.
Drogas: A partir de los 14 años, 5 veces diariamente todos los días.
Ultima vez que ingirió hace 5 meses. (Miércoles 22 nov. del 2017)
Actividad
Física/Deporte:
Antes de la lesión: no realizaba actividad física.
Después de la lesión: no realiza debido a su condición física, paciente
utiliza muletas por asimetría de miembros inferiores y retardo de
consolidación ósea.
Farmacológico: Pastilla de calcio (Lu-Mier-Vier-Dom) calcitriol 0,5 mcg.
Exámenes Complementarios
Estudio Fecha Hallazgo
Examen Físico Visual.
27 Sept. 2017
Ceguera ojo izquierdo (prótesis ocular), astigmatismo e
pterigion ojo derecho. Motilidad ocular normal.
46
Radiografías de
miembro inferior
afecto. (Ver Anexo 6)
(Ver Anexo 7)
18 Enero 2018
Proceso de consolidación de fractura de tercio superior
de fémur de un 60- 70%.
Motivo de consulta
Paciente con fractura expuesta de extremo superior de fémur hace aproximadamente un año
(2016), requiere de rehabilitación física por presunto retardo de consolidación ósea.
Enfermedad Actual
Paciente que hace aproximadamente 1año y medio (octubre del 2016) sufre un accidente de
tránsito, causando un mecanismo de lesión directa en fémur izquierdo, con inicio súbito del dolor
y limitación funcional, asociado a herida en la cara posterior y externa del muslo y glúteo del
mismo lado, con exposición ósea, tejido cianótico y pérdida de conocimiento.
Luego del accidente, es referido al Hospital Eugenio Espejo donde el paciente manifiesta haber
perdido el conocimiento y mantenerse en estado de coma durante cinco días, se le coloca una
tracción muscular (de Buck) con yeso durante un mes, refiere que 15 días estuvo sin tracción
muscular y posteriormente es sometido a cirugía el 13 de diciembre del 2016 para reducción y
osteosintesis de fractura.
Evaluación Fisioterapéutica
Paciente refiere no haber recibido Terapia Física mientras se encontraba en el Hospital Eugenio
Espejo. Inicia su rehabilitación física a partir del 13 de febrero del 2017 (2 meses sin movilidad)
en el Centro de Rehabilitación Integral Especializado CRIE N°1.
Observación General
Se observó marcha de Trendelenburg, por el momento se desplaza con ayuda externa (muletas).
A simple vista presenta considerable atrofia muscular.
47
Evaluación del dolor
En la evaluación del dolor con la Escala visual-analógica (EVA) el paciente refiere dolor grado 9
o dolor severo en extremo superior lateral del muslo en pierna izquierda. (13 de noviembre del
2017)
Presentó dolor irradiado de grado 6 dirigido hacia el extremo superior de la rótula.
Inspección específica/palpación
Se observa movilidad compensada de miembro inferior izquierdo por presencia de dolor a nivel
de callo óseo.
Al realizar la inspección comparativa de los miembros inferiores se observa diferencias en
coloración de la piel, pierna afecta (izquierda) cianótica en el extremo inferior de miembro
afecto, presencia de cicatriz tanto en muslo como en parte posterior de pierna y talón, pierna
derecha (sana) tono muscular normal en relación a la afecta. (Ver Anexo 8)
A la palpación de ambas extremidades presenta notable atrofia muscular en pierna afecta y
asimetría de miembros.
48
Valoración Postural
Fecha de Evaluación: martes 14 de noviembre.
Tabla. 6 Test Postural
VISTA ANTERIOR
Cabeza levemente rotada hacia la
izquierda.
Hombro izquierdo ascendido y
próximo a la oreja izquierda.
Clavícula derecha más prominente.
Ángulo de la talla derecho amplio.
Cresta iliaca derecha ascendida
Espinas iliacas anterosuperiores
asimétricas.
Muslos simétricos.
Rótulas en ojos de rana (hacia fuera)
Rodillas valgas.
Mayor volumen de pierna derecha.
Tobillos valgos.
VISTA POSTERIOR
Cintura escapular asimétrica.
Hombro derecho descendido.
49
Escápulas lateralizadas
Escoliosis dorsal de lado izquierdo
Inclinación lateral pélvica.
Espinas iliacas posterosuperiores
asimétricas
Pliegue glúteo de pierna derecha
mucho más marcada.
Muslo simétricos
Rodillas valgas.
Pantorrilla izquierda con menor
volumen.
Maléolos internos prominentes.
Tendón de Aquiles de pie derecho
perpendicular.
Tendón de Aquiles de pie izquierdo
cae medial.
50
VISTA LATERAL IZQUIERDA
Conducto auditivo externo anterior
en relación al acromion.
Mentón en elevación.
Cabeza en ligera extensión.
Cuello en extensión.
Hombros en antepulsión.
Hipercifosis dorsal.
Hiperlordosis lumbar.
Pecho prominente (derecho).
Abdomen prominente.
Anteversión pélvica.
Brazos paralelos respecto al tronco.
Rodilla derecha recuvatum.
Rodilla izquierda flexión (retracción
muscular de isquiotibiales).
Arco plantar normal.
Fuente: (Especializado, 2017)
Observaciones: en la evaluación final se pudo observar una mejor postura por parte de paciente,
ya que se logró reeducar la marcha con ayuda de alza ortopédica de 1cm mejorando la
bipedestación, se ganó fuerza muscular en miembros inferiores y abdomen disminuyendo la
curvatura hiperlordótica ya descrita anteriormente en la figura y se recupera extensión normal de
rodilla izquierda con ejercicios de estiramiento en isquiotibiales.
51
Evaluación de la marcha
Evaluación inicial 22 de noviembre del 2017.
Paciente ingresa con marcha en 4 puntos con ayuda de muleta axilar y carga del 60%, proceso de
consolidación ósea incompleta.
Evaluación final 16 de Enero del 2018
Marcha de Trendelenburg positiva por deficiencia de músculo glúteo medio de pierna izquierda
afecta, se lo realiza sin ayuda externa y con carga de un 75-80% por recomendación de médico
tratante dando como resultado marcha de tipo patológica.
Evaluación de Marcha Patológica Trendelenburg
Para la prueba se colocó detrás del paciente y se observó los hoyuelos que están por encima de
las espinas iliacas posterosuperiores. En condiciones normales, cuando el enfermo carga peso
sobre ambas piernas, estos hoyuelos se encuentran nivelados. (Ver Anexo 10). Luego se le pidió
al enfermo que se sostenga sobre una pierna. Si se conserva erguido el músculo glúteo medio del
lado que sostiene el cuerpo debe contraerse tan pronto como la pierna deja el piso, y debe elevar
la pelvis en el lado que no sostiene el cuerpo.
Observación: en el momento de la prueba dio como resultado marcha de Trendelenburg
positivo, existió dificultad al elevar la pierna sana mientras la afecta (izquierda) se encontraba
apoyada y cargando el peso del cuerpo en el suelo, en el momento de la marcha, específicamente
en la fase de balanceo el paciente comenzó a disminuir el peso sobre la pierna fracturada
trasladando el centro de gravedad a la pierna de apoyo, provocando una inclinación lateral hacia
el glúteo medio funcionante ocasionado una marcha de Trendelenburg compensada.
Análisis cuantitativo
Evaluación lunes, 13 de noviembre del 2017
1.1.Perímetros
52
Tabla. 7 Mediciones Antropométricas
13 Noviembre
Inicial
14 Diciembre
Media
2 Febrero
Final
Referencias anatómicas
para la medición
Pierna
Derecha
P.I.
Afecta
Pierna
Derecha
P.I.
Afecta
Pierna
Derecha
P.I.
Afecta
TERCIO INFERIOR 33,7 cm
32 cm
34,7 cm
33 cm
35 cm 33 cm 5cm por encima del extremo superior de la rótula.
TERCIO MEDIO 36,5 cm
35 cm
42,8 cm
38,5 cm
44 cm 39 cm 1cm por debajo del pliegue
glúteo.
TERCIO SUPERIOR 43 cm
43 cm
44,5 cm
45 cm
44 cm 46 cm 5cm por debajo del trocánter mayor
Observaciones: en la tercera evaluación después de tres meses de tratamiento se observó un
aumento en masa y tono muscular del paciente descrito en la valoración de perímetros, gracias a
la tonificación y fuerza muscular ganada durante el tratamiento fisioterapéutico. (Ver Anexo 11)
1.2.Longitud de miembros inferiores
Tabla. 8 Longitud de miembros inferiores
13 noviembre
Inicial
14 diciembre 2 febrero
final
Pierna
derecha
Pierna
izquierda
(afecta)
Pierna
derecha
Pierna izquierda
(afecta)
Pierna
derecha
Pierna izquierda
(afecta)
90 cm
89 cm 90 cm
88 cm
90 cm 88,5 cm
Observaciones: a simple vista presenta asimetría de miembro inferior izquierdo, pero con la
medición correspondiente (cinta métrica) se comprueba dicho problema con una relación de 1 a
1,5 centímetro de diferencia.
Por orden del médico se le recomendó utilizar alza ortopédica (1cm) para disminuir el grado de
asimetría presente.
Importante:
53
Se realiza únicamente diferencia verdadera en la longitud de las piernas mas no
diferencia aparente en la longitud de las piernas.
Cada una de las valoraciones de longitud de miembros inferiores fueron realizadas por
diferentes profesionales por tal razón las mediciones son diferentes.
Evaluación Goniométrica
Movimiento activo y pasivo de cadera
Evaluación 14 de diciembre
Tabla. 9 Medición Goniométrica de cadera
Tabla. 10 Medición Goniométrica de rodilla
13 de Noviembre Inicial 2 de Febrero
Final
Movimiento Rango normal Derecho Izquierdo
Afecto
Izquierdo Afecto
Flexión de
cadera
110°-120º Activo 1050
Pasivo 1100
Activo 600
Pasivo 900
Activo 90°
Pasivo 110°
Extensión de
cadera
10º-15° Activo 100
Pasivo 150
Activo 50
Pasivo 100
Activo 10°
Pasivo 15°
Abducción de
cadera
0-45° 300 15
0 25°
Rotación
interna de
cadera
0-40-45o
100
100
30°
Rotación
Externa de
cadera
0o-50-45
o 15
0 10
0 10°
54
Observaciones: hay que tener en cuenta que se debe realizar el test antes y al final del
tratamiento para poder observar los cambios requeridos, con el paciente se logró aumento en
arcos de movilidad articular tanto pasiva como activa. (Ver Anexo 12)
Calidad movimiento: Deficiencia (sección) de músculo glúteo medio por fractura expuesta
dando como resultado marcha en Trendelenburg.
Dolor presente en foco de fractura (consolidación ósea).
Valoración muscular
1.3.Test de fuerza muscular
Tabla. 11 Escala de Daniels
Valoración individual
Fechas de
valoración
13 Noviembre
Inicial
14 Diciembre
Media
2 Febrero
Final
pierna derecha pierna izquierda
(afecta)
pierna
derecha
pierna
izquierda
(afecto)
pierna
derecha
pierna
izquierda
(afecto)
CUADRICEPS Grado 4 Grado 2+ Grado 5 Grado 4+ Grado 5 Grado 4+
ISQUIOTIBIALES Grado 3+ Grado 2 Grado 4 Grado 3+ Grado 5 Grado 4+
GLÚTEO MAYOR Grado 3+ Grado 3 Grado 4 Grado 3+ Grado 5 Grado 5
13 de Noviembre Inicial 2 de Febrero
Final
Movimiento Rango normal Derecho Izquierdo
Afecto
Izquierdo Afecto
Flexión de
rodilla
135°-150º Activo 1400
Pasivo 1550
Activo 1200
Pasivo 1250
Activo 125°
Pasivo 140°
Extensión de
rodilla
10º-10° Activo -100
Pasivo -100
Activo 00
Pasivo -100
Activo -5°
Pasivo -10°
55
GLÚTEO
MEDIANO
Grado 3 Grado 2 Grado 4 Grado 3 Grado 5 Grado 4+
PSOAS Grado 4+ Grado 2+ Grado 5 Grado 4+ Grado 5 Grado 4+
Observación: en la valoración inicial se pudo observar una disminución de fuerza no solo en la
pierna afecta (izquierda) sino también en la sana con un rango de 2-3 grados de fuerza muscular
en la escala de Daniels. (Ver Anexo 13)
En la valoración final se observó una mejora en fuerza muscular en ambos miembros inferiores
con un incremento de 4+ a 5 grados de fuerza muscular en la escala de Daniels.
Pruebas especiales de valoración de cadera
Tabla. 12 Pruebas de Valoración en cadera
Test Positivo/Negativo
Prueba de Thomas Negativo
Prueba para contractura del
recto anterior
Positivo
Prueba de Ober Negativo
Observaciones: se realizan tres pruebas de las cuales dio como resultado positivo en la
valoración del recto anterior con la prueba de dicho nombre, mientras que en las otras pruebas de
Thomas y Ober no hubo signo positivo alguno.
Pruebas de funcionalidad
No existe dificultad alguna en la realización de actividades de la vida cotidiana, excepto dolor de
columna lumbar y cadera debido a la asimetría de miembros inferiores que presenta.
Al momento de realizar la acción de caminar y si esta es durante un tiempo prolongado
incrementa molestas a nivel de callo óseo.
Resumen de Hallazgos
56
Valoración postural se encontró asimetría pélvica por acortamiento de MMII izquierdo
Rodillas valgas
Cintura escapular asimétrica.
Escápulas lateralizadas.
Pliegue glúteo de pierna derecha mucho más marcada.
Coloración de la piel parte distal de pierna izquierda cianótica.
Hombros en antepulsión.
Hipercifosis dorsal.
Hiperlordosis lumbar.
Abdomen prominente.
Anteversión pélvica.
Rodilla derecha hiperextensión (recurvatum).
Rodilla izquierda flexión (retracción muscular de isquiotibiales).
Marcha patológica Trendelenburg positiva.
Disminución de tono y fuerza muscular en pierna afecta (izquierda) en relación a la otra.
Asimetría de MMII izquierdo de 1-1,5cm de diferencia en relación a la sana.
Disminución en rango de movilidad articular en flexión y abducción de cadera.
En la valoración muscular se observa inicialmente una disminución de fuerza muscular
en pierna afecta de grado 2-3 en la escala de Daniels.
En la valoración goniométrica inicialmente existe pérdida de rango de movilidad articular
del 50% de flexión de cadera, limitación al movimiento de extensión, abducción, rotación
interna y externa de cadera.
En valoración de dolor el paciente refiere dolor grado 9 o dolor severo en extremo
superior lateral del muslo en pierna izquierda, presentando dolor irradiado de grado 6
dirigido hacia el extremo superior de la rótula.
Razonamiento Clínico
En el proceso inicial de evaluación 13 de noviembre existe dificultad en el examen de marcha, ya
que el paciente inicia su plan de rehabilitación con ayuda externa muletas, por lo que el médico
57
ordena evitar cargas fuertes y prolongadas del miembro inferior afecto, debido a trastorno de
proceso de consolidación ósea, con estudio radiográfico se afirma un 60% de consolidación.
Es importante tener en cuenta que el retardo de consolidación no es un proceso patológico,
simplemente es una disminución de la velocidad del proceso normal de consolidación, por lo que
su manejo deber ser cuidadoso y con carga progresiva.
Diagnóstico Kinésico
Trastorno de consolidación ósea en fractura de tercio superior de fémur izquierdo.
Retracción muscular de músculo recto anterior de fémur, con adherencia subcuadricipital
de tendón rotuliano de pierna izquierda
Objetivos Específicos de Tratamiento
Aumentar tono muscular en pierna lesionada mediante ejercicios de isométricos.
Ganar fuerza muscular y aumentar rango de movilidad articular de todo el miembro
inferior lesionado.
Restablecer patrón normal de marcha y marcha independiente.
Tratamiento Fisioterapéutico
Tratamiento realizado en el CRIE
13 de febrero del 2017 - agosto 2017
Al momento que ingresa a tratamiento rehabilitatorio se le realizó:
Ejercicios de amplitud de movimiento:
Técnicas Especiales para lograr arcos de movimiento (FNP): Sostén-relajación.
Ejercicios de Fuerza muscular:
Ejercicios isométricos de cuádriceps.
Ejercicios isotónicos: concéntricos y excéntricos.
Reeducación de la Marcha:
Marcha en tres puntos con muletas sin descarga de peso (miembro inferior pendular).
Marcha en cuatro puntos con muletas con descarga del 25% del peso corporal.
Marcha con muleta contralateral al lado afectado (descarga del 50% del peso corporal).
Bicicleta estática.
58
Magnetoterapia.
Se realizó de 20 a 30 sesiones y descansar 10 días.
Laserterapia
Las bajas potencias de 05 a 10 J/cm2 producen efectos estimulantes en casos de:
a) Atrofia por inactividad o por inmovilización prologadas.
b) Atrofias post-cirugía.
Tratamiento Fisioterapéutico realizado en el Centro Rehabilitación Integral Especializado
Conocoto N°1
Por orden médica se lleva a cabo su rehabilitación con plan de tratamiento.
Paciente cumple total de 60 sesiones de fisioterapia comprendidas en 4 grupos cada una de 15
sesiones.
Inicio de sesiones: 13 de Noviembre 2017 Fin: 1 de Diciembre 2017. (15ss).
Electro estimulación rusa por 15min, pasando un día (3 veces/sem). Con frecuencia
2500Hz, 50Hz e intensidad de 13.5 mA. (Ver Anexo 13)
Magnetoterapia 15 min todos los días, frecuencia de 20 Hz e intensidad del 50%. (Ver
Anexo 14)
Ejercicios Isométricos de cuádriceps y glúteos 20 repeticiones. (Ver Anexo 15)
Ejercicios activos resistidos con pesa de 2lbs y banda azúl. (Ver Anexo16)
Estiramiento de cuádriceps e isquiotibiales. (Ver Anexo 17)
Reeducación de la marcha con muletas. (Carga 50%).
Nota: es importante no exigir al paciente con la aplicación de muchos aparatos eléctricos
en una sola sesión de terapia, para su adecuada asimilación de tratamiento.
El ejercicio debe ser medido de acuerdo a las condiciones de cada paciente y más aún si
existe un proceso de consolidación no completo.
Inicio de sesiones: 11 de Diciembre 2017 Fin: 29 de Diciembre 2017. (15ss).
Corriente analgésica TENS primeras 7 sesiones, en zona de muslo.
59
Láser pasando un día (3veces/sem). En zona de rodilla por 1min con dosis de 9.00J/cm2,
ciclo de carga 80%, frecuencia 10.0 Hz.
Magnetoterapia 15 min todos los días, frecuencia de 20 Hz e intensidad del 50%.
Punción seca (músculos cuádriceps y aductor pierna izquierda). (Torres-Lacomba.,
2009). (García-Franco et al., 2006). (Dommerholt et al., 2013).
Isométricos de cuádriceps y glúteos 20 repeticiones.
Ejercicios activos libres de miembro inferior afectado (izquierdo).
Estiramiento de grupos musculares.
Reeducación de la marcha (carga 40%) con una muleta.
Inicio de sesiones: 3 de Enero 2018 Fin: 23 de Enero 2018. (15ss).
Compresa química caliente en muslo y rodilla de pierna izquierda. 10 min todos los días.
Aplicación de láser pasando un día (3veces/sem) en zona de rodilla e ingle por 1min con
dosis de 9.00J/cm2, ciclo de carga 80%, frecuencia 10.0 Hz
Magnetoterapia 15 min todos los días, frecuencia de 20 Hz e intensidad del 50%.
Isométricos de cuádriceps y glúteos 2 series de 20 repeticiones.
Ejercicios activos libres y después con resistencia progresiva (3lbs).
Estiramiento de grupos musculares.
Reeducación de la marcha sin muleta (carga 60%) al finalizar las 15ss (carga del 80%)
con alza y sin muleta.
Inicio de sesiones: 31 de Enero 2018 Fin: 22 de Febrero 2018. (15ss).
Compresa química caliente en muslo y rodilla de pierna izquierda. 10 min todos los días.
Aplicación de láser pasando un día (3veces/sem) en región inguinal por 1min con dosis
de 9.00J/cm2, ciclo de carga 80%, frecuencia 10.0 Hz (Ver Anexo 18)
Aplicación de magnetoterapia por 15 min con una frecuencia de 20 Hz e intensidad del
50%.
Punción seca (músculo recto femoral) (Ver Anexo 19)
(Torres-Lacomba., 2009). (García-Franco et al., 2006). (Dommerholt et al., 2013).
Isométricos de cuádriceps y glúteos 20 repeticiones.
60
Ejercicios de fortalecimiento con pesa de 5lbs y banda negra. (Ver Anexo 20)
Estiramiento de grupos musculares.
Propiocepción y equilibrio. (Ver Anexo 21)
Reeducación de la marcha (carga del 100%) con alza y sin muleta. (Ver Anexo 22)
Plan de Rehabilitación Propuesto
Fase 1: inmediato a una semana
Consolidación ósea: no existe estabilidad de consolidación, no hay callo la línea de fractura se
visualiza claramente. Fase inflamatoria.
Movilización:
Cadera: se realizan ejercicios activos asistidos a tolerancia. Inicialmente, la amplitud esta
disminuida por dolor, edema y adherencia inmediata entre vasto lateral y tensor de la fascia lata.
(Hoppenfeld, 2001).
Realizar movilidad activa completa de rodilla.
Fuerza muscular:
Ejercicios isométricos de glúteos e isotónicos de tobillo para mantener la fuerza en todo
el miembro inferior afectado. (Hoppenfeld, 2001).
Objetivo: incremento del metabolismo y oxigenación celular a través de la contracción evitando
debilidad por desuso.
Actividades funcionales:
En fractura expuesta se realiza apoyo del pie sano y se indica al paciente una marcha de
tres puntos de apoyo con muleta.
Se le enseña a subir y bajar gradas: al subir primero se coloca la pierna sana encima de la
grada, seguida de ambas muletas y al bajar primero ambas muletas sobre el piso seguidas
de la pierna sana, la pierna afecta se encuentra pendular todo el tiempo.
Disminuir la flexión de cadera y la carga en el foco de fractura mediante el uso de
barandillas de asiento en el aseo.
61
Ejercicios de Buerguer Allen: mejorar el estado de flujo sanguíneo en trastornos de
circulación periférica. (Díaz, 2015)
Recomendaciones:
Precauciones: evitar movimientos de abducción y aducción de la cadera ya que estos
movimientos realizan fuerzas de torsión en el foco de fractura. No realizar ejercicios isométricos
de los cuádriceps ni de los músculos de la pata de ganso. (Hoppenfeld, 2001).
Amplitud de movimiento: ejercicios activos de la cadera y la rodilla en flexión y extensión.
Fuerza muscular: ejercicios isométricos de glúteo. (Hoppenfeld, 2001).
Actividades funcionales: no hay carga, marcha con tres puntos de apoyo con dispositivos de
ayuda. (Hoppenfeld, 2001).
Fase 2: Dos semanas
Consolidación ósea: estabilidad de consolidación ninguna o mínima. Fase de reparación
Movilización:
Movilidad activa libre de cadera, si no realiza aún se debe tener cuidado con la movilidad pasiva
asistida de la cadera protegiendo la flexión y extensión.
Continuar con movilidad de rodilla. (Hoppenfeld, 2001).
Fuerza muscular:
Ejercicios isométricos de glúteos.
Los ejercicios isométricos de cuádriceps y de la pata de ganso se deben iniciar al final de
la segunda semana.
Sirve para mantener la fuerza y evitar que haya excesiva pérdida de musculatura en períodos de
inmovilidad, evitando que la zona lesional sufra a causa de trabajo precoz de la articulación.
Electro-estimulación si existe inhibición refleja. (Hoppenfeld, 2001).
Recomendaciones:
Precauciones: evitar fuerzas de torsión en la fractura. Evitar la aducción y abducción excesiva.
62
Amplitud de movimiento: activos, activos-asistidos a pasivos de cadera en flexión y extensión.
Fuerza muscular: ejercicios isométricos de glúteos, cuádriceps y pata de ganso.
Actividades funcionales: apoyo de la carga según tolerancia durante los desplazamientos y
caminar con tres puntos de apoyo.
Fase 3: Cuatro a seis semanas
Consolidación ósea: estabilidad del foco de fractura comienza aparecer entre los fragmentos de
la fractura en la región femoral. Se observa el puente óseo en la región del eje femoral. Fase de
reparación
Movilización:
Continuar con amplitud de movimiento en cadera y rodilla
Fuerza muscular:
Ejercicios isométricos del cuádriceps y glúteo
Iniciar ejercicios isométricos de los músculos de la pata de ganso. Con el paciente
sentado y el talón apoyado en el suelo con el tobillo en flexión. (Hoppenfeld, 2001).
Recomendaciones:
Precauciones: evitar fuerzas de torsión en el foco de fractura.
Amplitud de movimiento: activos, activos-asistidos a pasivos de la cadera en flexión y extensión.
Fuerza muscular ejercicios isométricos de los glúteos, cuádriceps y la pata de ganso.
Carga de peso: carga según tolerancia en la extremidad lesionada en las fracturas estables.
Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con reducción abierta y fijación.
Fase 4: Ocho a Doce semanas
Consolidación ósea: Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase precoz de remodelación
Movilización:
63
Movilidad completa en todos los planos de la cadera.
Fuerza muscular:
Se continúa con ejercicios isométricos de glúteos, cuádriceps y parata de ganso.
A la décima semana se inician ejercicios de cuádriceps y pata de ganso con leve
resistencia a tolerancia del paciente, aumentando gradualmente si es necesario y en base
al dolor.
Fortalecimiento isométrico de abductores y aductores de cadera. (Hoppenfeld, 2001).
Recomendaciones:
Precaución: ninguna
Amplitud de movimiento: amplitud completa de movimientos en todos los planos de la cadera y
la rodilla.
Fuerza muscular: ejercicios de resistencia graduales de la cadera y rodilla.
Actividades funcionales: carga según tolerancia o completa al caminar.
Fase 5: Doce a dieciséis semanas
Consolidación ósea: estable. Fase de remodelación casi completa.
Movilización:
Amplitud de movimiento en todos los planos
Fuerza muscular:
Ejercicios progresivos de resistencia a tolerancia.
Fortalecimiento isotónico e isométrico de todos los grupos musculares de la extremidad
lesionada. (Hoppenfeld, 2001).
Actividades funcionales:
Carga completa de peso sin ayuda de dispositivos para caminar.
Marcha:
64
Iniciar marcha con apoyo talar y control de rodilla en fase de balanceo.
Recomendaciones:
Precaución: ninguna
Amplitud de movimiento: completa de movimientos en todos los planos de la cadera y la
rodilla.
Fuerza muscular: ejercicios de resistencia progresiva de la cadera y rodilla.
Actividades funcionales: completa en los desplazamientos.
Carga de peso: total, excepto en retardos de consolidación.
Tratamiento Adicional para control de dolor.
Como existió retardo de consolidación se propone el siguiente plan de tratamiento
La aplicación de corriente estimulante de mediana frecuencia en este caso la de KOTS (rusa)
frecuencia básica 2500 Hz y frecuencia de 10 Hz-150Hz proporción contracción-intervalo es de
1:5, contracción 10s; intervalo 50s, es beneficiosa Tiempo de aplicación 10 min. (PHYSIOMED,
2004).
Objetivos: aumentar de tono muscular, reclutar fibras musculares para su activación
muscular.
Magnetoterapia durante 30 minutos diarios, a una frecuencia de 50 Hz e intensidad de 80 Gauss.
(C.Martínez Escudero, 2001)
Objetivo: ayudar a la consolidación ósea.
Baños de parafina en rodilla de pierna lesionada, puntos de fusión de 42 a 45 °C. (Díaz, 2015)
Objetivo: disminuir adherencias y rigidez de articulaciones.
Estiramiento de grupo muscular flexor y extensor de cadera. (Xhardez, 2002)
Objetivos: restablecimiento de la longitud miotendinosa dentro de los rangos fisiológicos
normales.
Ejercicios isométricos cúadriceps, y glúteos 15 repeticiones por 3 series.
Objetivo: disminuir el riesgo de atrofia muscular por desuso y preparar la musculatura
para el fortalecimiento con resistencia progresiva.
65
Trabajo intensificado de glúteo mayor con movilidad activa libre de extensión de cadera.
(Xhardez, 2002)
Ejercicio activo libre de abducción de cadera para glúteo medio. (Xhardez, 2002)
Objetivos: impedir posibles contracturas y retracciones musculares, conservar el
recorrido de movilidad articular.
Carga de peso corporal ligera y progresiva (Xhardez, 2002).
Objetivo: brindar control articular propioceptivo y ayudar a la precoz descarga de peso.
El paciente tuvo un inconveniente (lesión) fuera del centro de rehabilitación el 13 de
diciembre del 2017, debido a carga excesiva de peso en pierna lesionada por lo que se
modificó su plan de tratamiento.
Corriente ultraestimulación “UR” Trabert tiene una frecuencia de estimulación de 143 Hz,
impulsos rectangulares 2 ms y tiempo de pausa 5 ms, tiempo de aplicación 10 min. (3veces/sem).
(PHYSIOMED, 2004).
Objetivo: disminuir el dolor y dar analgesia e hiperemia con su efecto de masajeo sobre
el tejido lesionado.
Magnetoterapia durante 30 minutos diarios, a una frecuencia de 50 Hz e intensidad de 80 Gauss.
(C.Martínez Escudero, 2001)
Objetivo: ayudar a la consolidación ósea.
Ejercicios isométricos cúadriceps, y glúteos 15 repeticiones por 3 series. (Xhardez, 2002).
Ejercicios activos con resistencia progresiva en todos los rangos de movilidad de cadera (evitar
rotaciones). (Xhardez, 2002).
Ejercicios con leve resistencia (tera-band azul) para glúteo mayor y medio. (Xhardez, 2002)
Propiocepción estática (Xhardez, 2002).
Objetivo: restablecer la función muscular, reeducar propioceptores y crear contracciones
musculares de protección, aprendizaje de posiciones críticas.
Reeducación de la marcha con apoyo progresivo sin muleta con ayuda de alza. (Carga 50%).
66
Se continúa sin ningún problema el tratamiento
Magnetoterapia durante 15 minutos diarios, a una frecuencia de 50 Hz e intensidad de 80 Gauss.
(C.Martínez Escudero, 2001)
Ejercicios isométricos cúadriceps, y glúteos 20 repeticiones por 3 series. (Xhardez, 2002).
Ejercicios activos con resistencia (tera-band azul) en todos los rangos de movilidad de cadera
(evitar rotaciones). (Xhardez, 2002).
Propiocepción estática y dinámica. (Xhardez, 2002).
Objetivo: reeducar propioceptores y centros nerviosos, intensificar el trabajo de equilibrio
dinámico.
Técnicas de energía muscular (TEM), movilidad activa del paciente mediante contracción
voluntaria en grupos musculares lesionados. (Díaz, 2015)
Están encaminadas para el tratamiento de disfunciones osteopatías de los tejidos blandos, donde
el paciente colabora realizando una activación de la musculatura a tratar desde una posición
controlada, en una dirección específica y en contra resistencia que aplica el fisioterapeuta.
Objetivos: fortalecer el tono muscular.
Estiramiento de músculos y fascias.
Movilizar las articulaciones restringidas por el movimiento.
Mejorar la circulación local. (Fisioterapia Online, 2015)
Reeducación de la marcha en piscina con carga total por 15 min, 3 veces/sem. (Xhardez, 2002).
Tratamiento final
Ejercicios de potenciación muscular de miembro inferior afecto. (Xhardez, 2002).
Ejercicios isométricos cuádriceps, y glúteos 20 repeticiones por 3 series. (Xhardez, 2002).
Ejercicios activos con resistencia (tera-band negra) en todos los rangos de movilidad de cadera
20 repeticiones por 2 series. (Xhardez, 2002).
Propiocepción dinámica. (Xhardez, 2002).
67
Reeducación de la marcha con carga total en superficie sólida (suelo) con ayuda de alza.
(Xhardez, 2002).
Discusión
Las fracturas de tercio proximal de fémur a menudo son consecuencia de traumatismos de alta
energía en adultos jóvenes como choques automovilísticos y mecanismo de baja energía en
ancianos como caídas. Es importante conseguir una movilizaron precoz del paciente para evitar
posibles complicaciones como: necrosis isquemia y alteraciones del proceso de consolidación. Se
puede realizar tratamiento conservador o quirúrgico. La elección dependerá del profesional, en
este caso se le realizó al paciente reducción abierta más fijación interna con placa LCDCP por
fractura subtrocantérica de fémur siendo ésta la opción de tratamiento más recomendada para el
mismo.
Para plantear un adecuado procedimiento fisioterapéutico es importante tener los objetivos claros
y en lo posible cumplirlos, la evaluación debe ser minuciosa y completa evitando cometer errores
y teniendo en consideración las capacidades físicas del paciente para llegar al diagnóstico
fisioterapéutico acertado.
En este caso se investigó la eficacia de la magnetoterapia en trastorno de consolidación ósea
artículo publicado en la página Science Direct, estudio que ha demostrado el efecto de la
magnetoterapia para estimular la formación ósea en retrasos de consolidación de fracturas de
huesos largos.
Conclusiones
La valoración fisioterapéutica debió ser completa teniendo en consideración todos los
hallazgos clínicos del paciente y parámetros de valoración para llegar a un adecuado
diagnóstico fisioterapéutico y planear el tratamiento más adecuado para el paciente.
La aplicación de la magnetoterapia con protocolos establecidos y previamente
comprobados científicamente muestra la eficacia en trastornos de consolidación ósea de
huesos largos.
En tratamiento propioceptivo precoz es muy importante para una pronta y adecuada
reincorporación a las AVD en pacientes con fracturas del extremo superior de fémur.
68
Recomendaciones
Realizar una correcta y completa evaluación fisioterapéutica para llegar al plan de
tratamiento más óptimo en beneficio del paciente.
En retardo de consolidación ósea casi superada es importante trabajar de una manera
rápida mediante ejercicios de activación muscular y propioceptiva con el fin de ayudar a
una asimilación de carga del miembro afecto y por ende a la activación osteogénica
mediante el movimiento.
Si un método de tratamiento no es el adecuado para cierta enfermedad o lesión es
importante buscar alternativas terapéuticas las cuales sean comprobadas científicamente
ayudando al paciente a su pronta recuperación.
69
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72
ANEXOS
Anexo 1
Fuente: (Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, 2016)
Anexo 2
Fuente: (Policia Nacional del Ecuador, 2016)
73
Anexo 3
Fuente: (Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, 2016)
Anexo 4 Radiografías anteroposteriores de cadera
Después del accidente Después de la cirugía
Fuente: (Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, 2016)
74
Radiografía anteroposterior y lateral de fémur izquierdo
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
Anexo 5
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
75
Anexo 6 Radiografías de Fémur izquierdo Vista Anterosuperior
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
Anexo 7 Radiografías de rodilla izquierda Vista anterosuperior y lateral
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
76
Anexo 8 Palpación de tejidos
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
Anexo 9 Inspección
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
77
Anexo 10 Prueba de Trendelemburg
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
Anexo 11 Mediciones Antropométricas
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
78
Anexo 12 Medición Goniométrica
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
Anexo 13 Evaluación de fuerza muscular
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
79
Anexo 14 Electroterapia
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
Anexo 15 Magnetoterapia
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
80
Anexo 16 Ejercicios Isométricos de cuádriceps y glúteos
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
Anexo 17 Ejercicios activos resistidos con pesa de 2lbs y banda azul
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
81
Anexo 18 Estiramiento de Cuádriceps e isquiotibiales
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
Anexo 19 Láserterapia
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
82
Anexo 20 Punción seca
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
Anexo 21 Fortalecimiento muscular
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
83
Anexo 22 Propiocepción y equilibrio
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
84
Anexo 23 Marcha
Con muleta
Sin muleta
Fuente: (Centro de Rehabilitación Integral Especializado, 2017)
