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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA (CASO CLINICO)
TEMA:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TORUS MANDIBULAR UTILIZANDO LA
TÉCNICA DE PIMPOLLO.
AUTORA:
Dominike Milena Oyague Baquerizo
TUTOR/A:
Dr. Kleber Lalama González MSc.
GUAYAQUIL, MAYO 2016
ECUADOR
II
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TORUS MANDIBULAR UTILIZANDO
LA TÉCNICA DE PIMPOLLO, presentado por la SRTA. DOMINIKE MILENA
OYAGUE BAQUERIZO del cual he sido su tutor, para su evaluación y
sustentación, como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, 6 de Mayo del 2016.
__________________________________
DR. KLEBER LALAMA GONZALEZ MSC.
CI: 0900811357
III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, DOMINIKE MILENA OYAGUE BAQUERIZO, con C.I. 0922569454, declaro ante
el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil,
que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido
tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, 6 de Mayo del 2016.
_________________________________________
DOMINIKE MILENA OYAGUE BAQUERIZO
C.I. 0922569454
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título
de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad
de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………… …………………………………..
Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg. Decano Subdecano
.........................................................
Dr. Patricio Proaño Yela, Mg
Gestor de Titulación
V
DEDICATORIA
Dedico este proyecto de tesis a Dios como pilar principal de mi vida, el que me lleno
de fe, protegiéndome cada paso que doy, cuidándome guiándome y dándome la
fortaleza para continuar, a mi madre la Sra. Piedad con mucho amor por ser mi
apoyo en todo momento de manera incondicional, depositando su entera confianza
en cada reto que se me presentaba; a Mi Amor por su apoyo entregado, por cada
animo que me daba y por haber estado en el momento más importante de mi carrera;
a Mi Familia más cercana por esos cariños en el momento justo para continuar con
este sueño que ahora ya es un logro.
Es por estas personas especiales que me dieron lo mejor de ellas para llegar a mi
meta, me siento feliz de que se llenen de orgullo y satisfacción por lo que hoy en día
he logrado con mucho esfuerzo, dedicación y amor.
VI
AGRADECIMIENTO
Ante todo agradezco a Dios por todas las bendiciones que me ha dado a lo largo de
mi carrera.
Mi entero agradecimiento a la Facultad Piloto de Odontología que ha sido mi
segundo hogar y a los docentes que algunos se convirtieron en amigos.
A mi madre por ser padre y madre a la vez, por estar siempre para mi, por ser mi
pilar mas fuerte, es por ella que soy lo que soy ahora.
A mi amor por estar en los momentos más importantes de mi carrera, por ser mi
apoyo en cada situación.
Al tutor de mi análisis de caso clínico el Dr. Kleber Lalama González, esta tesis es el
resultado de mi esfuerzo pero sobre todo por la dedicación y enseñanza de mi tutor.
A mis pacientes por su confianza, tiempo y colaboración.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Mario Ortiz San Martín, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “TRATAMIENTO
QUIRURGICO DE TORUS MANDIBULAR UTILIZANDO LA TECNICA DE
PIMPOLLO.” realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontóloga a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, 6 de Mayo del 2016.
_____________________________________
DOMINIKE MILENA OYAGUE BAQUERIZO
C.C. 0922569454
VIII
INDICE GENERAL
A. PÁGINAS PRELIMINARES:
i. Carátula o portada.
ii. Aprobación por el tutor.
iii. Declaración de autoría de la investigación.
iv. Certificación de aprobación
v. Dedicatoria.
vi. Agradecimiento.
vii. Cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil.
viii. Índice General.
ix. Índice de figuras o fotos
x. Resumen
xi. Abstract
B. TEXTO
1. Introducción…………………………………………………………………………….. 1
2. Objetivo…………………………………………………………………………………23
3. Desarrollo del caso……………………………………………………………………24
3.1Historia clínica del paciente
3.1.1 Identificación del paciente
3.1.2 Motivo de consulta
3.1.3 Anamnesis
3.2 Odontograma……...……………………………………………………………25
3.3 Examen Extraorales………...………...………………………………….26 - 28
3.4 Examen Intraorales……………………………………………………….29 - 32
3.5 Modelo de Estudio………………………………………………………..33 - 35
3.4 Diagnóstico………………………………………………………………………..35
4. Pronóstico ……………………………………………………………………………...36
5. Planes de tratamiento…………………………………………………………....36 - 62
5.1 Tratamiento
6. Discusión…………...……………………………………………………………………63
7. Conclusiones………...………………………………………………………………….64
8. Recomendaciones ……………………………………………………………………..65
9.-Referencias Bibliográficas……………………………………………………..…66 - 69
10.-Anexos…………………………….…………………………………………………...70
IX
INDICE DE FIGURAS Y FOTOS
Figura 1: Odontograma de la paciente…………………………………..............25
Foto 1: Fotografía Frontal Facial ………………………………….......................26
Foto 2: Fotografía Lateral Facial Derecha………………………………............27
Foto 3: Fotografía Lateral Facial Izquierda………………………………..…….28
Foto 4: Arcada Superior, paladar ………………………………….…..…………29
Foto 5: Arcada inferior, piso de la boca (Lingual)…………...…….…………..30
Foto 6: Arcada frontal de ambos maxilares en oclusión………………..........31
Foto 7: Arcada lateral de ambos maxilares en oclusión……………...………32
Foto 8: Modelos en oclusión frontal articulados en bisagra…………………33
Foto 9: Modelos en oclusión lateral articulados en bisagra…………...........34
Foto 10: Modelos en oclusión posterior articulados en bisagra .…………...35
Foto 11: Mesa quirúrgica principal ……………………………………………....38
Foto 12: Mesa quirúrgica auxiliar………………………………………..………..39
Foto 13: Asepsia extraoral………………………….………………………….…...40
Foto 14: Asepsia intraoral……………………………….………………….....…...41
Foto 15: Indicaciones previas a la anestesia..…………………………………..42
Foto 16: Técnica anestésica por vestibular..……………………….…..............43
Foto 17: Técnica de anestesia por lingual (Izquierdo)…………………..…….44
Foto 18: Isquemia del tejido del torus (Izquierdo)………………………..........45
Foto 19: Incisión festoneada……………………………………………….............46
Foto 20: Exposición del levantamiento del colgajo…………...........................47
Foto 21: Exposición del torus izquierdo…………………………………………..48
Foto 22: Desgaste del torus………………………………………………………….49
Foto 23: Proceso de irrigacion………………………………………………………50
Foto 24: Termino de desgasta del torus…………………………………………..51
Foto 25: Colocación y sutura del colgajo…………………………………...........52
X
Foto 26: Técnica de anestesia por vestibular (Derecho)……………………….53
Foto 27: Técnica de anestesia lingual (Derecho)……………............................54
Foto 28: Incisión festoneada………………………………………….....................55
Foto 29: Exposición del torus (derecho)………………………………….............56
Foto 30: Desgaste del espolón………………………………………………………57
Foto 31: Desgaste de la basal con fresa quirúrgica 703………………………..58
Foto 32: Colocación del colgajo y sutura...……………………………………….59
Foto 33: Termino de sutura.…………………………………………………...........60
Foto 34: Sutura terminada……………………………………………………...........61
Foto 35: Post Operatorio (7 días después)………………………………………..62
XI
RESUMEN
Los torus o exostosis óseas se consideran excrecencias no neoplásicas, las cuales se localizan en los maxilares, proveniente del mismo hueso. Se presenta el caso de una paciente con torus mandibular bilateral con antecedentes de tener molestias en su fonética, en la limpieza por el tamaño del torus y por dolor leve en el piso de la boca. Los huesos maxilares son parte de la estructura esquelética corporal por lo cual no son ajenos a las patologías que se presentan en ella. Algunas guardan semejanza entre sí, otras son muy singulares por sus características patognomónicas, por ejemplo, los torus palatinos, los torus mandibulares, y las exostosis de los maxilares. El propósito del presente trabajo es la rehabilitación bucal del paciente tomando en cuenta todos los factores quirúrgicos y prostodoncicos la elección de la técnica quirúrgica que en el presente caso fue la técnica quirúrgica del pimpollo, se irrigó el torus con suero fisiológico para evitar la necrosidad ósea. Los resultados obtenidos después de la técnica quirúrgica son satisfactorios, la cirugía fue un éxito, en la actualidad la paciente está en su recuperación total, sin presentar problemas en su fonética, ni de limpieza ni de dolor. Se logró la rehabilitación bucal total.
Palabras Clave: Torus mandibular, Exostosis, Rehabilitación Bucal.
XII
ABSTRACT
The torus or bone exostosis are considered non-neoplastic growths, which are located in the jaws, from the same bone. the case of a patient with bilateral mandibular torus with a history of having discomfort in his phonetics, cleaning the size of the torus and mild pain on the floor of the mouth is presented. The jawbones are part of the body skeletal structure which are no strangers to the pathologies that occur in it. Some bear resemblance to one another, others are very unique for its pathognomonic characteristics, for example, the palatine torus, mandibular torus, and exostosis of the jaws. The purpose of this work is the oral rehabilitation of the patient taking into account all surgical factors and prosthetic the choice of surgical technique in this case was the surgical technique sapling the torus was irrigated with saline to avoid necrosidad that is. The results obtained after surgical technique are satisfactory, the surgery was a success, now the patient is in full recovery, without presenting problems in phonetics, or cleaning or pain. full mouth rehabilitation was achieved.
Key words: Mandibular torus, exostosis, Oral rehabilitation
1
INTRODUCCIÓN
Los torus son protuberancias nodulares de hueso maduro; su nombre preciso
depende de su localización anatómica, no son neoplásicos y rara vez causan
malestar. La superficie mucosa puede en ocasiones estar ulcerada por
traumatismos y provocar una herida dolorosa de cicatrización lenta. (Rodríguez,
2000)
Desde el siglo pasado diferentes autores, como Fox y Danniels, trataron de definir el
Torus desde el punto de vista clínico e histopatológico, mientras que para los años
50 del presente siglo, Woo lo hace de acuerdo a su localización. Según Shafer y Levi
en 1983 y Stafne en 1987, definen a los torus como protuberancias o exostósis que
se encuentran en forma localizada en la región bucal, mientras que Antoniades, y
Sapp, en 1998, coinciden en que los torus son excrecencias no neoplásicas , las
cuales se pueden localizar en los maxilares provenientes del mismo hueso.
(Rodríguez, 2000)
A pesar que su etiología es desconocida, se han formulado diferentes teorías
multifactoriales, pero no excluyentes, que explican la naturaleza genética en la
formación de estas excrecencias óseas. (Rodríguez, 2000)
Garguilo y Arrocha en 1967 y Czuszah en 1996, describen que después de realizar
injertos gingivales libres, se podían observar la formación de torus o exostósis en
áreas en las cuales se realizaron dichos injertos. Hegtvedt en 1990, propone tres
teorías que explican la existencia de estas protuberancias óseas luego de realizar
injertos libres de encía. (Rodríguez, 2000)
Los torus y exostósis normalmente aparecen en mujeres de la tercera década de
2
vida, edad, en una proporción de mujer: hombre de 2. En niños son sumamente
raros. (Rodríguez, 2000)
El torus representa una protuberancia ósea o exostosis no neoplásica, con la
histopatología del tejido óseo cortical, escasa médula ósea y cubierto por una fina
mucosa pobremente vascularizada de unos 6 mm de espesor promedio. La
prevalencia global se calcula entre un 12 a 26%, pero esta varía mucho dependiendo
del grupo étnico que sea estudiado o escrutado. (Dutto, 2012)
Por ejemplo en Corea, el torus mandibular (TM) con tomografía computarizada se
halló en un 24,1 %, en Iowa, 16%, 0% en aborígenes australianos, 5,2% en
alemanes, 7,2% en españoles y 60-80% en esquimales, siendo esta última la mayor
prevalencia del mundo. No hay diferencias significativas en género, la edad
promedio es de 30 años, aunque se han observado casos desde el nacimiento hasta
los 70 años. (Dutto, 2012)
El torus mandibular, localizado sobre la cresta miloioidia, se encuentra en general en
forma bilateral a nivel del primero y segundo premolares, menos frecuentemente a
nivel de los caninos. El torus palatino, en la línea media del paladar, es el más
conocido. Si bien son masas óseas dinámicas con procesos de reabsorción y
remodelamiento, podrían considerarse normales anatómicamente; en ocasiones se
remueve parte o toda la exostosis, para ser utilizada como injerto óseo autólogo.
(Dutto, 2012)
La causa del torus se divide en genética (30% aproximadamente de los casos) y
externas, entre ellas: la obstrucción de la vía aérea superior (ronquidos, apnea del
sueño, bruxismo nocturno), dado que los músculos masticatorios son antagónicos de
los constrictores faríngeos, el estrés oclusivo, las injurias superficiales alveolares por
3
el excesivo desarrollo de los músculos masticatorios, serían importantes en el
desarrollo del torus. Ambos, el palatino y el mandibular son inversamente prevalentes
con la edad. En un caso excepcional, luego de un accidente en bicicleta, se
documentó la fractura de un torus mandibular. (Dutto, 2012)
En algunos grupos étnicos el torus mandibular predomina sobre el palatino, como es
el caso de Gana donde el TM es de 12% y el palatino del 4%.
El TM suele ser lobulado o nodular, liso y la mayoría son de pequeño tamaño, menos
de 3 mm. Como en nuestro caso, de no conocer la entidad, se puede caer en el
diagnóstico diferencial con neoplasias malignas del piso de la boca; no es raro el
temor al cáncer en los pacientes. (Dutto, 2012)
Aunque la cirugía no está exenta de complicaciones, por lo que el riesgo-beneficio
debe ser evaluado cuidadosamente. (Dutto, 2012)
El torus palatino y el mandibular se reconocen fácilmente, sin embargo este último es
mencionado raramente en la literatura dermatológica, motivo por el que
comunicamos este caso florido, con el fin de evitar estudios de diagnóstico por
imágenes o incluso biopsias innecesarias. (Dutto, 2012)
MANDÍBULA
La mandíbula es uno de los huesos de la cara que más cambios, modificaciones
sufren por efecto de la perdida de dientes, edad y otros factores endógenos. La
cirugía oral y maxilo-facial, especialidad de la odontología, es la encargada de
estudiar su anatomía, estructura y procesos patológicos, pero también es bien
estudiada por la actual disciplina denominada Implantología, debido a la importancia
de hacer un profundo estudio topográfico y arquitectónico del hueso mandibular
donde se colocaran los implantes (Testut L. , 2000)
4
La mandíbula (denominado anteriormente maxilar inferior) es un hueso plano en
forma de herradura, que representa el hueso más denso, resistente y prominente de
la cara. La cirugía oral y maxilo-facial, especialidad de la odontología, es la
encargada de estudiar su anatomía, estructura y procesos patológicos. Presenta un
cuerpo horizontal y dos ramas ascendentes verticales, situadas a ambos lados del
cuerpo. Es el mayor y más fuerte hueso de la cara, y es el único que se articula por
medio de una doble diartrosis con los dos huesos del cráneo (los huesos
temporales), por lo cual es el único capaz de realizar movimientos amplios
(Gotszens, 2006)
Se articula con los dos huesos temporales y contacta con el maxilar superior por
medio de los dientes o de la oclusión. (Testut L. , 2000)
En opinión del anatomista, investigador y autor Henry Gray la mandíbula, es el hueso
más grande y fuerte de la cara, que sirve para la recepción de los dientes inferiores y
para la masticación. (Figun & Garino, Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada.
Tercera ediciòn, 1988)
Según palabras de este autor la mandíbula se compone de una parte curva,
horizontal, el cuerpo, y dos porciones perpendiculares, las ramas, que se unen con
los extremos del cuerpo casi en ángulo recto (Testut L. , 2000)
La mandíbula constituye el esqueleto a la parte inferior de la cara y se articula con el
hueso temporal del cráneo constituyendo la articulación temporomandibular; participa
en los movimientos de la masticación y en los de la articulación de palabras.
(Gotszens, 2006)
Cara externa: cuerpo, ramos, arco alveolar, foramen mental, proceso coronoideo,
proceso condileo con su cabeza y cuello, incisura, ángulo. (Gotszens, 2006)
5
Hueso, simétrico, impar y mediano; es un hueso móvil situado en la parte antero-
inferior de la cara. Constituye por sí solo la parte de la cara denominada
antiguamente mandíbula, pero que hoy se llama así al hueso maxilar inferior. Está
configurado en un cuerpo cóncavo hacia atrás en forma de herradura; y dos ramas
ascendentes o montantes de forma cuadriláteras cuyos extremos se dirigen
verticalmente hacía arriba formando con el cuerpo un ángulo casi recto. (Figun &
Garino, Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada. Tercera ediciòn, 1988)
Posición del hueso en la posición anatómica del cuerpo: Considerando que se
describen un cuerpo y dos ramas ascendentes, se debe colocar hacia adelante la
porción convexa del cuerpo mandibular en un plano horizontal y hacia arriba el borde
superior de dicho cuerpo o reborde alveolar; quedando las ramas hacia atrás y
dirigidas hacia arriba. (Testut L. , 2000)
CUERPO MANDIBULAR
En él se distinguen dos caras y dos bordes (Testut L. , 2000)
CARA ANTERIOR, EXTERNA O CUTÁNEA:
En la región anterior, en la línea mediana, presenta una cresta vertical, resultado de
la soldadura de ambas mitades del hueso: la sínfisis mandibular. Por debajo de
ésta se encuentra la protuberancia mentoniana. (Testut L. , 2000)
Lateralmente y hacia atrás, a la altura de la implantación del 2° premolar. Se halla el
foramen mentoniano, por donde emergen el nervio y los vasos mentonianos. (Testut
L. , 2000)
6
Casi a mitad de distancia entre el arco alveolar y la base (borde inferior) de
la mandíbula, a ambos lados de la protuberancia mentoniana, emerge la línea
oblicua externa. En su comienzo sigue paralela a la base del hueso, para dirigirse
luego hacia arriba y atrás; atraviesa en diagonal esta cara y se continúa con el borde
anterior de la rama. (Testut L. , 2000)
En esta línea rugosa se insertan los músculos: depresor del labio inferior y depresor
del ángulo de la boca (Cuadrado del mentón y Triangular del labio inferior
respectivamente). (Testut L. , 2000)
En el área comprendida por encima de la línea oblicua externa y por debajo del
reborde alveolar, se observan salientes verticales que se denominan
eminencias alveolares, las cuales corresponden a las raíces de los dientes que están
internamente; entre estas salientes existen surcos que corresponden internamente a
los tabiques o crestas interalveolares. (Testut L. , 2000)
CARA POSTERIOR, INTERNA O BUCOCERVICAL:
Hacia adelante presenta un surco vertical que corresponde a la sínfisis mandibular.
En su parte inferior se observan salientes de inserción, las espinas mentonianas o
geni, en número de cuatro: dos superiores, que dan inserción a los músculos
genioglosos. y dos inferiores, donde se insertan los músculos genihioideos.
(Gotszens, 2006)
7
Próximo a la línea mediana se encuentra el origen de la línea milohioidea, también
llamada línea oblicua interna, que asciende en forma oblicua hacia atrás, pasando
por debajo del último molar, hacia la cara medial de la rama. En esta línea se inserta
el músculo milohioideo, y en su parte posterior, el músculo constrictor superior de la
faringe. (Gotszens, 2006)
Esta línea milohioidea divide a esta cara en dos partes: una superior (bucal), que
presenta, a cada lado de las espinas mentonianas, la fosita sublingual. En ella se
aloja el extremo anterior de la glándula sublingual. (Testut L. , 2000)
En la porción situada por debajo de la línea milohioidea se observa una depresión en
la cual se aloja la glándula submandibular: la fosita submandibular. Existe, además,
un surco subyacente a la línea milohioidea: el surco o canal milohioideo, impreso por
el nervio y vasos milohioideos. (Figun & Garino, Anatomía Odontológica Funcional y
Aplicada. Tercera ediciòn, 1988)
Borde superior:
Es llamado reborde o arco alveolar y recibe a las raíces dentarias mediante unas
cavidades denominadas alveolos. Los alvéolos son simples adelante (una sola
cavidad) y más complejos hacia atrás, donde están formados por dos cavidades,
separadas por los tabiques interradiculares, puentes óseos que separan a las raíces
y donde se insertan ligamentos dentarios. (Figun & Garino, Anatomía Odontológica
Funcional y Aplicada. Tercera ediciòn, 1988)
Borde inferior:
Es redondeado. Cerca de la línea mediana se observa la fosa digástrica,
en la cual se inserta el vientre anterior del músculo digástrico. Hacia atrás, en el
8
límite con la rama mandibular, este borde puede presentar la escotadura facial, para
el pasaje de la arteria facial. (Gotszens, 2006)
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA MANDIBULA
La mandíbula es bastante superficial y se la puede explorar en una gran extensión.
Determina la configuración de la parte inferior del macizo facial, y su ángulo postero-
inferior es una referencia importante. Su cara profunda puede ser visible y explorada
en el interior de la cavidad bucal. Su movilidad condiciona los movimientos de la
masticación y la presencia, así como el desarrollo o la desaparición, de los dientes
modifica el aspecto general del hueso y, por lo tanto, de la cara. (Gómez, 2009)
Torus y Exóstosis
Los torus son un tipo de exóstosis óseas (crecimiento anormal de hueso, no tumoral,
que produce una protuberancia sobre la superficie), que pueden aparecer tanto en la
cara interna de la mandíbula como en el paladar. Tienen un crecimiento muy lento, y
hasta en un 90 % de los casos pueden ser bilaterales. Histológicamente muestran
la estructura del hueso cortical maduro. Radiológicamente aparecen como lesiones
radio-opacas difusas. (Gómez, 2009)
CLASIFICACIÓN DE LOS TORUS
Las exostosis también conocida como hiperostosis, son protuberancias óseas
benignas que se levantan sobre la lámina central, afectando frecuentemente al
esqueleto mandibular. Diferentes tipos de exostosis han sido descritos; el torus
9
palatinus (TP) y el torus mandibularis (TM) son dos de las mas comunes exostosis
intraorales, otros tipos de exostosis que afectan a los maxilares son menos
frecuentes, uno o más torus pueden estar presentes aunque son muy raros en un
mismo individuo. (Duque, 2006)
El torus es considerado una anomalía de crecimiento lento a lo largo de la vida,
puede ser el resultado de una leve isquemia periosteal crónica secundaria a una
suave presión del septum nasal (torus palatinus), de la acción de la fuerza de torsión
del arco de la mandíbula (torus mandibularis), de la presión lateral de los dientes
subyacentes (exostosis bucal), pero esto es una gran especulación. La prevalencia
del torus es de 27/1000 adultos, cerca del 10% de la población general está
afectada, el juanete lateral del pie es la estructura ósea que mas se parece al torus
siendo este un crecimiento óseo externo del maxilar y la primera publicación sobre el
torus palatinus en una revista fue probablemente en 1857 en un ensayo por
Parmentier relacionándolo como un tumor del paladar. (Duque, 2006)
Estas entidades tienen sitios muy específicos, el Torus Palatino es encontrado
solamente en la línea media del paladar duro, el Torus mandibular es encontrado en
la superficie lingual de la mandíbula, cerca de la bicúspide del diente. La exostosis
bucal es encontrada solamente en la superficie facial del hueso alveolar
esencialmente de los alvéolos maxilares, las otras proliferaciones óseas en otros
sitios atípicos pueden ser provocados por trauma, reacciones periosteales,
inflamaciones o neoplasias . (Duque, 2006)
10
La mayoría de los torus son encontrados entre los 11 a 30 años y son raros antes de
los 10 años. Menos del 3% ocurre en niños y son encontrados en menos del 3% de
los adultos y son más comunes en mujeres que en hombres. Los torus pueden ser
prominentes o multilobulados pero mayormente son únicos, estas lesiones pueden
tener de 3 a 4 cm de diámetro pero son usualmente menores de 1.5 cm., el factor
hereditario ha sido establecido para algunos casos de torus, especialmente en los
coreanos, teniendo una alta prevalencia en relación a otros grupos raciales. (Díaz,
2016)
La ocurrencia del torus es considerado una relación de factores genéticos y medio
ambiente, esta teoría propone que los factores ambientales son los primeros en
iniciar este proceso y los factores genéticos posteriormente pueden expresarse al
mismo tiempo en el paciente, de aquí que ambos factores genéticos y ambientales
determinan el riesgo de esta entidad. (Díaz, 2016)
La incidencia del TM varia entre 0.5 a 85% y su alta prevalencia es encontrada en
habitantes de ciudades del norte, esta peculiaridad es conocida desde 1814, su
distribución geográfica está descrita en la literatura, para muchos autores el TM es
comúnmente visto en adultos jóvenes y hombres de edad media y generalmente no
causa discomfort, la etiología no es clara probablemente puede ser causada por la
acción conjunta de factores genéticos, medio ambiente y la hiperfunción
masticatoria(8), es visto raramente antes de los 10 años de edad. (Díaz, 2016)
Axelsson y colab. han reportado una asociación positiva, altamente significativa entre
la edad, la frecuencia de ocurrencia y el tamaño en el TM, siendo la forma única la
mas prevalente que la múltiple, también aparece a edad mas temprana, predomina
11
en forma simétrica pero cuando es unilateral, el torus es encontrado mayormente en
el lado derecho. (Díaz, 2016)
El TP es la mas común de las exostosis intraorales, es conocido ampliamente que el
TP tiene diferencias raciales, tiene una predominancia en mujeres, puede ser dividido
en plano, nodular, lobular, fusiforme e irregular, la forma fusiforme es la mas común,
una amplia variedad de rangos de prevalencia han sido reportados en numerosos
estudios en diferentes poblaciones raciales para el TP y TM. Kolas et. al, reportan
14.7% para el TP. (Donohué, 2007)
El TP fue encontrado en 13.5% de 1317 pacientes alemanes, en 23% de 947
tailandeses; las mujeres alemanas con TP fueron afectadas en 28.5% y los hombres
15.8%, el TM se encontró en 5.2% de pacientes alemanes con 8.6% de hombres y
2.4% de mujeres en 5000 Noruegos, el TP fue predominantemente en mujeres con
un rango en la relación al sexo de 5 a 3, el TM fue mayormente en hombres la
proporción sexual fue de 5 a 3. La prevalencia del TP fue evaluado en un grupo de
1002 israelíes, esta fue observada en 21%. (Donohué, 2007)
El TP y TM fue verificado en 200 indios residentes de 2 reservas indias brasileñas,
ocurriendo el TP mas frecuentemente que el TM . De un total de 2203 niños de edad
escolar nigerianos entre 10-19 años, se encontró el TP en 4.5% y el TM en 1.9%.
(Donohué, 2007)
12
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
Edad: Se presenta a cualquier edad (edad promedio 30 – 40 años), pero es raro en
niños (Gay, 2004)
Localización: región lingual del cuerpo mandibular a nivel de los premolares, puede
se unilateral o bilateral y es de tamaño variable. (Gay, 2004)
Forma:
Variable (nodular o lobulada), pueden tener de uno, tres o cuatro lóbulos. (Centeno,
1968)
Localizada a lingual del cuerpo mandibular a nivel de los premolares, caninos y a
veces llega hasta zona de molares dependiendo de su tamaño Zona de Caninos,
Premolares y molares. (Donato, 2014)
Simetría: hay cierta tendencia a ser simétricos en tamaño, numero y forma.
Consistencia: Pétrea . Es asintomático y recubierto por una mucosa lisa y brillante y
de igual color del resto de la mucosa de la boca. (Donato, 2014)
La exposición de un torus y el subsecuente secuestro óseo, suele deberse a varias
causas Sobre un torus prominente puede haber irritación crónica por daño
traumático producido por alimentos duros Tambien pueden originar secuestros en un
torus el cepillado o hábitos orales, una posible constricción vascular, exceso de
fuerzas de oclusión y o un trauma quirúrgico. (Ceccotti, 2016)
En la última década las exostosis de los maxilares , en especial el torus palatino y en
menor medida el torus mandibular, constituyen un área de observación obligada por
parte del profesional. Por su mayor exposición al trauma, se consideran factores de
riesgo para el desarrollo de osteonecrosis en pacientes que reciben agentes
antirresortivos especialmente por vía intravenosa. (Ceccotti, 2016)
13
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO.
Podemos describir histológicamente al torus como una excrecencia nodular
exofística del hueso cortical denso y un centro de hueso esponjoso en el cual se
pueden observar zonas calcificadas formando bandas delgadas y separadas por
espacios ocupados de médula ósea. (Gómez, 2009)
Cuando se realizan cortes transversales de un torus palatino grande, se pueden
observar varias capas. Estas capas son la nasal compacta, esponjosa y bucal
mientras que en los torus pequeños estas mismas capas tienden a estar fusionadas.
La capa de tejido esponjoso en los torus palatinos se desarrolla a expensas de la
sutura media palatina y en los torus mandibulares solamente se podrá observar ésta
capa cuando éstos presenten un gran tamaño. (Gómez, 2009)
DESARROLLO EMBRIOLOGICO DE LA MANDIBULA.
El inicio de la formación del tejido óseo se produce a las seis o siete semanas de la
vida intrauterina. En la cuarta semana se forma el primer arco faríngeo, el cual da
origen al proceso mandibular, que contiene el cartílago de Meckel. Este cartílago se
halla ubicado en forma tal que más tarde, sirve como guía o sostén para la
osificación de este proceso. (Langman, 2008)
La osificación comienza en la vecindad del ángulo formado por las ramas del nervio
mentoniano y del nervio incisivo, al separarse del nervio mandibular. Cada mitad es
osificada desde un centro que aparece cerca del agujero mentoniano. Se inicia como
un anillo óseo alrededor del nervio mentoniano, la osificación se extiende en
dirección medial y posterocraneal para formar el cuerpo y la rama, primero debajo y
después alrededor del nervio mandibular y la rama incisiva, y hacia arriba para
14
formar inicialmente una depresión y más tarde criptas destinadas a los gérmenes
dentarios en desarrollo. Las trabéculas (Langman, 2008)
Se van a extender hacia atrás y hacia delante, en relación externa al cartílago de
Meckel.La porción ventral del cartílago de Meckel es la que sirve de guía al proceso
de osificación intramembranoso del cuerpo mandibular. Hacia la décima semana de
gestación, el cartílago de Meckel aparece rodeado e invadido por hueso. (Langman,
2008)
El hueso embrionario del cuerpo mandibular tiene el aspecto de un canal abierto
hacia arriba, donde se alojan el paquete vasculonervioso y los gérmenes dentarios
en desarrollo. Al avanzar la osificación el cartílago de Meckel involuciona excepto a
nivel de la sínfisis mentoniana. (Langman, 2008)
La formación del cuerpo de la mandíbula finaliza en la región donde el paquete
vasculo-nervioso se desvía en forma manifiesta hacia arriba. A las doce semanas
aparecen otros centros de cartílago para la osificación endocondral de las ramas
mandibulares. Existen cuatro centros cartilaginosos secundarios: el coronoideo, el
incisivo (sinfisial o mentoniano), el condíleo y el angular. (Langman, 2008)
El condíleo es el de mayor tamaño y juega el papel principal en el crecimiento de la
rama mandibular, tiene su mayor actividad durante los primeros 10 años y persiste
aproximadamente como una lámina muy delgada hasta los 20 años de edad. En los
sitios donde aparecen estos cartílagos secundarios, tomarán inserción los músculos
masticadores. Los cartílagos coronoideo y angular desaparecen antes del
nacimiento, mientras que el incisivo o sinfisial se mantiene hasta los 2 años de edad.
(Langman, 2008)
Durante la vida fetal las dos mitades de la mandíbula están unidas por una sínfisis
fibrocartilaginosa, llamada sincondrosis. Las dos mitades se sueldan definitivamente,
15
constituyéndose la sínfisis mentoniana al tercer mes de vida extrauterina. El
crecimiento de la mandíbula hacia abajo y adelante se desarrolla a expensas del
cartílago condilar, en sentido vertical por la formación de los rebordes o apófisis
alveolares. (Langman, 2008)
En sentido anteroposterior el crecimiento se produce por aposición en el borde
posterior de la rama y por reabsorción en el borde anterior de la misma. En la región
incisal comienza la reabsorción después de las 16 semanas lo que contribuye el
crecimiento hacia delante de esta región del cuerpo mandibular. A los siete meses
comienza el proceso de remodelación ósea. (Smith, 1992)
Las proporciones se equiparan en tamaño con los huesos del cráneo alrededor de
los siete años. (Smith, 1992)
En las corticales se producen refuerzos de tejido óseo en sitios específicos,
conocidos como sistemas trayectoriales. Este sistema está constituido por columnas
y arcos; se denominan columnas cuando tienen orientación vertical o arcos cuando
son horizontales. (Smith, 1992)
DIAGNOSTICO.
Para realizar un diagnóstico veraz y certero debemos valernos del examen clínico,
realizando la palpación y evaluación de la mucosa, pruebas de vitalidad a los dientes
involucrados, exámenes radiográficos y estudios histopatológicos. (Centeno,
1968)
Las exostosis y torus carecen de significado patológico y rara vez adquieren
importancia clínica. (Donato, 2014)
16
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
El correcto diagnóstico diferencial excluye imágenes similares como el
fibromaosificante, el hematoma subperiostico calcificado, un callo óseo no resuelto,
el osteoma, el osteosarcoma y el condrosarcoma en sus períodos iniciales, absesos
y tumores de origen salival y algunos linfomas NH. (Ibesen, 2014)
En muchas ocasiones los torus se han podido confundir con formaciones de
abscesos, neoplasias de origen óseo, vascular y de glándulas salivales (Ibesen,
2014)
MANEJO DE LAS EXOSTOSIS ÓSEAS
Las exostosis óseas o torus no requieren tratamiento a menos que sean de gran
tamaño, compliquen las funciones de fonación, masticación, dicción, deglución o la
posición normal de la lengua , generen desplazamiento dental o produzcan trauma y
ulceración de la superficie mucosa, pero, especialmente, cuando imposibilitan la
colocación y uso de las prótesis totales o removibles. (Tenelanda, 2014)
Cuando está indicado el tratamiento, la eliminación quirúrgica, mediante su tallado o
remoción desde la base de la unión, es la técnica habitual. (Tenelanda, 2014)
Sin embargo, la presencia de torus podría ser útil, ya que estos aumentos óseos
podrían utilizarse como fuentes de recolección de hueso cortical autólogo en
procedimientos quirúrgicos para reemplazar el tejido óseo perdido. (Tenelanda,
2014)
17
TRATAMIENTO.
La plastia es toda intervención quirúrgica destinada a dar a un órgano lesionado un
aspecto y una función lo más cercanas posibles a la normal. (Flores, 2009)
CIRUGIA PREPROTESICA
La cirugía preprotesica es el área de la cirugía bucal y maxilofacial que engloba
todas aquellas técnicas o procedimientos quirúrgicos cuyo fin es preparar a los
tejidos duros y blandos, (hueso y encía) para la colocación adecuada y duradera de
prótesis dentales (Flores, 2009)
REQUISITOS REBORDE ALVEOLAR
1.- Soporte óseo adecuado para la prótesis. (Flores, 2009)
2.- Hueso cubierto con tejido blando adecuado.
3.- Ausencias de socavados o protuberancias sobresalientes. (Flores, 2009)
4.- Ausencia de rebordes agudos.
5.- Surcos vestibular y lingual adecuados. (Flores, 2009)
6.- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan el asentamiento normal de la
prótesis en su periferia.
7.- Ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen la periferia de las prótesis.
(Flores, 2009)
8.- Relación satisfactoria de los rebordes alveolares superior e inferior.
18
9.- Ausencia de tejidos blandos, redundancias o hipertrofias en los rebordes o en los
surcos. (Flores, 2009)
10.- Ausencia de enfermedades neoplásicas.
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA PLÁSTICA BUCAL
MANIPULACIÓN SUAVE DE LOS TEJIDOS BLANDOS (Flores, 2009)
PRESERVACIÓN DE LA IRRIGACIÓN
INCISIONES LINEALES Y NÍTIDAS (Flores, 2009)
COLGAJO MUCOPEROSTICO
BUENA SINTESIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS (Flores, 2009)
SUTURAS NO A TENSION (Flores, 2009)
PREVENCION DE LAS INFECCIONES
COMPLICACIONES
Las posibles complicaciones pueden ser: (Toledo, 2009)
lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios, cavidades),
hematomas, (Toledo, 2009)
19
edemas,
neuralgias, (Toledo, 2009)
hemorragias,
infecciones, (Toledo, 2009)
formación de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos,
problemas en la retención, (Toledo, 2009)
recidiva.
ELIMINACIÓN DE TOROS MANDIBULAR POR DESGASTE.
La anestesia se la obtiene con la simple irrigación del plexo perilesional o con el
bloqueo del nervio lingual. (Chiapasco, 2013)
De acuerdo con la posición en sentido ápico-coronal del torus, se podrá ejecutar una
incisión intersulcular en los pacientes dentulos o en la cresta de los pacientes
edentulos, o una incisión paramarginal sobre la vertiente lingual. (Chiapasco, 2013)
Posteriormente, se procede a la elevación subperióstica y a la exposición de la
lesión, manteniendo bien protegidos los tejidos blandos con separadores o espátulas
metálicas, para evitar lesiones peligrosas en piso de la boca y lesiones de las
estructuras de bajo riesgo, se procede a la eliminación del torus por seccionamiento
o por desgaste. Una vez obtenida una superficie lisa después de la regularización
con las fresas de diamante o limas para hueso se procede al desgaste con la fresa
pimpollo de utilización quirúrgica. (Chiapasco, 2013)
20
OTRO REQUERIMIENTO DE TRATAMIENTO
Traumatismos de la mucosa: si su tamaño llega a alcanzar un tamaño grande, puede
provocar la inflamación, ulceración y traumatismo constante de la mucosa de
revestimiento del torus.
Cuando se ve comprometida la higiene del paciente: cuando los torus alcanzan
formas lobuladas, sobre todo los torus mandibulares, pueden producir zonas de
acúmulos de alimentos y producir halitosis en el paciente.
Cuando este comprometida la estética del paciente.
INDICACIONES Y MEDICACIÓN POST OPERATORIA
Amoxicilina + Acido Clavulánico de 875mg. VO cada 12 horas por 5 días. (Cava,
5(1))
Dexametasona 4mg/5ml IM cada 12 horas por 2 días.
Ketorolaco 60mg IM cada 12 horas por 2 días. (Cava, 5(1))
Colutorios con Clorhexidina al 0.12% por 7 días.
Dieta blanda durante 6 semanas. (Cava, 5(1))
Reposo absoluto por 48 horas y relativo por 7 días.
21
Evitar hacer esfuerzo físico y actividades deportivas durante 6 semanas. (Cava, 5(1))
Se realizaron los controles respectivos evaluando los tejidos a los 2 días, y a los 7
días de la cirugía se retira el cemento y puntos de sutura, dejando la placa por 5 días
más. (Cava, 5(1))
Finalmente se realizó un control al mes, observándose una evolución favorable.
(Cava, 5(1))
COMPLICACIONES PARA LA REMOCIÓN DEL TORUS
Las complicaciones en la remoción quirúrgica del torus, raramente han sido
reportadas. Generalmente estas pueden ocurrir cuando se levanta el mucoperiostio.
También se pueden producir seccionamientos del Conducto de Wharton o
Submaxilar, laceraciones del piso de la boca y demás estructuras anatómicas que
puedan requerir posteriormente una reparación quirúrgica. Hay que evitar el daño del
nervio dentario inferior y lingual ya que las laceraciones de estos pueden producir
parestesias en el paciente. (Biomédicas, 2011)
Al realizar la remoción de un torus palatino se debe mantener intacta la arteria
palatina y no provocar una comunicación bucosinusal con el seno maxilar. .Las
infecciones postquirúrgicas al remover un torus también constituyen una
complicación en estos pacientes si no se tienen los cuidados necesarios. (Londoño J.
, 2013)
El torus mandibular es, junto al torus palatino, la exostosis intraoral más común. La
prevalencia varía entre el 6 y el 40%. La frecuencia y el tamaño aumentan con la
edad, siendo raros antes de los 10 años. (Biomédicas, 2011)
22
En la radiografía no se aprecia el torus cuando es menor de 4 mm. Predomina en
forma simétrica en el 80% de los casos, pero cuando es unilateral se encuentra
mayormente en el lado derecho. (Lopez M. , 2012)
Se ha visto que son muy frecuentes en pacientes con torus alteraciones para
funcionales, como el bruxismo, de ahí que en su mayoría se asocie un desgaste
dentario a nivel de las caras oclusales, que son las que se enfrentan unas con otras
cuando el paciente bruxa. Asimismo, los pacientes con torus tienen, en promedio, un
mayor número de dientes. (Londoño J. , 2013)
23
2. OBJETIVO
Analizar la eficiencia de la técnica quirúrgica a base de pimpollo como una alternativa
en la exéresis de los torus mandibulares. Atendida en la Clínica de Cirugía de la
Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.
24
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 Historia Clínica del paciente # 085093
3.1.1 Identificación del paciente
Apellidos: TRIVIÑO DOYLET
Nombres: MELIZA EMILIANA
No De Historia Clínica: 085093
Fecha De Nacimiento: 14 de Octubre 1984
Edad: 31 Años
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Soltera
Dirección: Alborada 4ta etapa Mz DT Villa 8
Ocupación: Operadora Call Center De Prati
3.1.2 Motivo de consulta
Paciente acude a consulta por que manifiesta molestia al hablar, comer y a la
limpieza
3.1.3 Anamnesis
Enfermedad o problema actual:
Tiene ligero dolor debajo de la lengua por ulceración que se le presentan,
molestia al hablar normal y que tiene poco espacio para la misma lo que
ocasiona que se muerda la lengua y principalmente para tener la certeza de
que no es un tumor canceroso
Antecedentes personales y familiares:
La paciente no refiere ser alérgico a ningún tipo de antibióticos y tampoco de
padecer problemas sanguíneos, ni enfermedades como: Diabetes,
hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, asma o problemas
respiratorios, tuberculosis o VIH
25
Familiares: Abuela paterna presenta diabetes pero está controlada con su
médico.
Signos vitales
Presión arterial: 110/ 70 mg/Hg
F. Cardiaca: 80 x min
Temperatura: 37°C
F. Respiración: 12 x min
Examen del sistema estomatognático:
Torus palatino
Torus mandibular bilateral.
3.2 Odontograma
Figura 1: Odontograma de la paciente
Figura 1. Odontograma
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Ausencia de las piezas # 24–44; Obturación piezas # 36-37-38-46-47-48;
Caries pieza # 38
26
3.3 Examen Extraoral
Foto 1: Fotografía Frontal Facial
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague
Baquerizo
Presenta cara mesofacial y cráneo
mesocéfalo el cuello los ganglios
linfáticos y la nariz esta normal.
27
Foto 2: Fotografía Lateral Facial Derecha.
Fuente: Propio de la Investigación.
Autor: Dominike Milena Oyague
Baquerizo.
Presenta Perfil Convexo
28
Foto 3: Fotografía Lateral Facial Izquierda.
Fuente: Propio de la Investigación.
Autor: Dominike Milena Oyague
Baquerizo.
29
3.4 EXAMEN INTRAORAL
Foto 4: Arcada Superior, paladar.
Fuente: Propio de la Investigación.
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo.
Se observa caries en la pieza #38, y torus
palatino, desviación de la línea media hacia la
izquierda
30
Foto 5: Arcada inferior, piso de la boca (Lingual).
Fuente: Propio de la Investigación.
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo.
Observamos torus mandibular bilateral,
desviación línea media hacia la derecha
31
Foto 6: Arcada frontal en oclusión.
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Presenta desviación de la línea media superior
e inferior
32
Foto 7: Arcada lateral de ambos maxilares en oclusión.
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Presenta mesioclusion clase lll de angle y
clase canina lll Clase de spee normal, Overbite
normal
33
3.5 MODELOS DE ESTUDIO
Foto 8: Modelos en oclusión frontal articulados en bisagra
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Impresión en modelos de la cavidad bucal
del paciente. Presenta desviación de la línea
media superior e inferior.
34
Foto 9: Modelos en oclusión lateral articulados en bisagra
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Presenta mesioclusion clase lll de angle y
clase canina lll Clase de spee normal, Overbite
normal
35
Foto 10: Modelos en oclusión posterior articulados en bisagra.
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo.
Podemos viasualizar el torus mandibular que
presentaba el paciente.
3.4 Diagnóstico
Paciente femenino de 31 años de edad, de estado civil soltera, ocupación empleada
privada, acude a la consulta por manifestar molestias en su cavidad bucal, en
ocasiones tiene ligero dolor debajo de la lengua por ulceración que se le presentan,
molestias al hablar y poco espacio debajo de la lengua lo que ocasiona que se la
muerda y principalmente para tener la certeza de que no es un tumor canceroso, sus
signos vitales presión arterial 110/70 mg/Hg, frecuencia cardiaca es de 80* min,
temperatura es de 37º C, frecuencia respiratoria es de 12 * min, antecedentes
familiares de diabetes.
Examen clínico presenta torus palatino y torus mandibular bilateral, piezas perdidas #
24-44.
36
4. PRONÓSTICO
Paciente de 31 años de edad, sexo femenino, con resultados de los exámenes de
sangre afirmando encontrarse en buen estado se salud general y salud bucal, por lo
tanto el tratamiento quirúrgico a realizarse es favorable.
5. PLANES DE TRATAMIENTO
Puede ser tratado aplicando diferentes técnicas quirúrgicas como:
La Técnica de cincel y martillo,
La Técnica instrumento giratorio a base de fresa de carburo de tungsteno
La técnica de pimpollo quirúrgico.
De estas técnicas se optó por la técnica del pimpollo quirúrgico la misma que se
realiza con bastante irrigación a base de suero fisiológico para evitar el
recalentamiento óseo con lo que se evita su necrosidad.
5.1 Tratamiento
Una historia clínica y una correcta exploración previa son indispensables para
alcanzar un correcto diagnóstico.
Lo primero antes de intervenir quirúrgicamente al paciente fue darle un nivel de
atención primaria, donde se reforzaron los métodos de higiene bucal, se realizó una
profilaxis y se obturo la pieza cariada.
Una vez superada esa etapa, se envían exámenes de laboratorio (hemograma
completo, T.P., T.P.T., Glucosa, Na+, K, Urea y Creatinina, y se coordina la cita para
la cirugía. Se decide empezar por retirar quirúrgicamente el torus de lado izquierdo y
luego el torus del lado derecho, procediendo en ambos lados bajo anestesia local
37
bloqueando el nervio dental inferior y nervio mandibular, así como un refuerzo de la
región mentoniana. Luego se procede a realizar la incisión del colgajo mucoperiostico
papilar marginal de espesor completo con una hoja de bisturí número 15. Se utiliza
una pieza de baja velocidad con pimpollo quirúrgico para realizar los desgastes a
nivel óseo, irrigando continuamente con suero fisiológico para evitar necrosis ósea,
terminando con la regularización ósea. Debemos tener sumo cuidado de no perforar
el piso de boca (este se puede proteger colocando el sindesmotomo por debajo del
límite del torus), así como de no sobre extenderse en la eliminación de estructura
ósea, se limpia la zona irrigando varias veces con suero fisiológico y se aproximan
los tejidos, se ajusta el colgajo en su posición inicial y suturando adecuadamente
los bordes. La resección debe ser limitada al mínimo indispensable y debe preservar
el periostio.
Al terminar se le explica a la paciente los cuidados postoperatorios que debe de
tener de manera oral y escrita. Por último se da una cobertura profiláctica, de
manera inmediata se inyecta dolgenal de 60mg V. I. M y se prescribe Amoxicilina 500
mg V.O. c/8horas por 7 días e Ibuprofen 400 mg v.o. c/6horas. por 4 días en caso de
inflamación y dolor. A los 7 días se retiran los puntos de sutura y se evidencia el
tejido sano, en proceso de cicatrización idóneo.
38
Foto 11: Mesa quirúrgica principal
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Instrumental previamente esterilizado para la
cirugía.
39
Foto 12: Mesa quirúrgica auxiliar
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
En la mesa se coloca hilo de sutura, jeringuilla
para irrigar, bisturí, dos riñoneras, en una se
pone el suero destroxa al 5% para irrigar, en la
otra riñonera ponemos el yodo povidine con
suero en el cual colocamos los anestésicos y
el succionador para la desinfección.
40
Foto 13: Asepsia extraoral
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Se realizan la asepsia extraoral con gasa
previamente humedecida con yodo povidine y
suero dejando la zona libre de
microorganismos.
41
Foto 14: Asepsia intraoral
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Se realizan la asepsia intraoral con gasa
previamente humedecida con yodo povidine y
suero dejando la zona libre de
microorganismos.
42
Foto 15: Indicaciones previas a la anestesia
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Previo a las indicaciones se procede anestesiar
la zona.
43
Foto 16: Técnica anestésica por vestibular
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Bajo anestesia local al 2% con lidocaína se
bloquea el nervio mentoniano.
44
Foto 17: Técnica de anestesia por lingual
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Con anestesia local al 2% con lidocaína se
bloquea el nervio dental inferior y nervio
mandibular.
45
Foto 18: Isquemia del tejido del torus.
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Se anestesia local al 2% con lidocaína la zona
del torus de manera subcutánea hasta hacer
una isquemia del tejido que recubre al torus
evitando asi menos sangrado y que el colgajo
podamos retirarlo con más facilidad y menos
trauma.
46
Foto 19: Incisión festoneada
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Momento en que se está realizando la incisión
festoneada desde incisivo central hasta
premolares (lado izquierdo) Se hace la incisión
logrando retirar el colgajo sin desgarrarlo y sin
mayor trauma.
47
Foto 20: Exposición del levantamiento del colgajo
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Levantamiento del colgajo desde incisivo
central hasta premolares lado izquierdo.
48
Foto 21: Exposición del torus izquierdo
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Exposición del torus mandibular lado izquierdo
listo para realizar el desgaste con el pimpollo
quirúrgico.
49
Foto 22: Desgaste del torus
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Se empieza realizando el desgaste por lado
izquierdo con el pimpollo quirúrgico
previamente ajustado en micromotor de aire.
50
Foto 23: Proceso de irrigación.
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Durante el desgaste del torus con el pimpollo
quirúrgico, se irriga constantemente para
prevenir el sobrecalentamiento del hueso, este
proceso evita la necrosis del hueso.
51
Foto 24: Termino de desgaste del torus
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo.
Finalizando el desgaste del torus puliendo bien
el hueso dejando lisa el área donde estuvo el
torus.
52
Foto 25: Colocación y sutura del colgajo (izquierdo)
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Realizada la eliminación total del torus del lado
izquierdo se lava bien y se procede a la
colocación del colgajo correctamente y la
sutura inmediatamente donde se hizo la
incisión desde incisivo central hasta
premolares.
53
Foto 26: Técnica de anestesia por vestibular (Derecho)
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Se anestesia el nervio mentoniano.
54
Foto 27: Técnica de anestesia lingual (Derecho)
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
De la misma manera anestesiamos el nervio
lingual y el tejido o encía que cubre al torus
provocando la isquemia.
55
Foto 28: Incisión festoneada
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Anestesiado el lado derecho del torus
realizamos la incisión festoneada desde
incisivo central a premolar
56
Foto 29: Exposición del torus (derecho)
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Exposición del torus mandibular lado derecho
listo para realizar el desgaste con el pimpollo
quirúrgico.
57
Foto 30: Desgaste del espolón.
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Desgastamos el espolón con el pimpollo
quirúrgico usando micromotor de aire, se hacla
irrigación con suero fisiológico constante para
evitar necrosis ósea.
58
Foto 31: Desgaste de la basal
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
En este paso se usó la fresa quirúrgica #703
para desgastar la basal para evitar más
desgaste de lo adecuado por lo que este lado
del torus estaba profundizado al piso de la
boca.
59
Foto 32: Colocación del colgajo y sutura
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Realizada la eliminación total del torus del lado
derecho se lava bien y se procede a la
colocación del colgajo correctamente y la
sutura inmediatamente donde se hizo la
incisión desde incisivo central hasta
premolares.
60
Foto 33: Terminando sutura
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo.
Ya terminada la sutura con el dedo índice se
palpa la superficie del tejido donde se realizó la
sutura para confirmar que el área quede lisa
adicional se da un poco de presión para
eliminar lo que haya quedado del suero y de
esta manera ajustamos la encía al hueso para
que se adhiera.
61
Foto 34: Sutura terminada
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
Se realizó la sutura sin ningún problema, se
palpo la superficie confirmando que quedo lisa
sin restosdel torus mandibular.
62
Foto 35: Post Operatorio (7 días después)
Fuente: Propio de la Investigación
Autor: Dominike Milena Oyague Baquerizo
El post operatorio fue un éxito, se retiraron los
puntos de sutura después de 7 días de
realizada la cirugía, se nota la cicatrización y la
encía bien adherida.
63
6. DISCUCION
La técnica quirúrgica empleada en la intervención de la exostosis mandibular fué
realizada con pimpollo quirúrgico
Según el Dr. J. S. López Arraz la técnica empleada por el autor se lleva a cabo con
un despegamiento subperiostico hasta exponer la exostosis que es eliminada
mediante cincel y martillo o fresa quirúrgica.
Mientras que el Dr. Howe refiere la indicación quirúrgica sólo si dificulta la fabricación
de una prótesis o probablemente la hagan, o al eliminar los dientes no restaurables y
conservar los que van a restaurar en el maxilar inferior, o inmediatamente después
de hacer la extracciones.
En este citado por Carlos Navarro Vila indica que los torus mandibulares son una
excelente zona donante de injertos corticales. Se abordan por una incisión
intramuscular lingual, y tras la desperiostización y tallado del perímetro del injerto
con fresa. Se desprenden con un escoplo o un despegador.
Menciona el Dr. Jose Y. Ozawa Deguchi que el torus se elimina con fresas rotatorias
para hueso o cincel. Suturas colocadas con cuidado y seguidas de presión digital
permite una reposición exacta de los márgenes del colgajo que no necesitan apósito
quirúrgico, y la cicatrización sucede dos a cuatro semanas después.
Existen hallazgos diferentes de las técnicas aplicadas, como la del cincel y martillo,
el de fresas quirúrgicas, y desgaste con pimpollo quirúrgico, pero de las
investigaciones realizas sumada a la técnica que se aplicó en este caso clínico
puedo confirmar como criterio personal la mejor técnica es la de fresa quirúrgica
combinada con pimpollo quirúrgico.
64
7. CONCLUSIONES
Es esencial realizar una historia completa y una correcta exploración para el
diagnóstico de enfermedades de tejidos bucales duros, como es el torus mandibular,
siendo también necesario un adecuado examen de laboratorio y la toma de
impresión para obtener los modelos de yeso.
De la experiencia quirúrgica se desprenden resultados relacionados con la
enucleación. El empleo del pimpollo requiere constante refrigeración para evitar la
necrosidad del hueso, también es necesario usar una cureta quirúrgica para retirar
las virutas y por último se debe emplear una fresa cilíndrica de carburo de tungsteno
para poder eliminar la basal del torus.
De las investigaciones realizas sumada a la técnica que se aplicó en este caso
clínico puedo confirmar como criterio personal la mejor técnica es la de fresa
quirúrgica combinada con pimpollo quirúrgico.
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8. RECOMENDACIONES
Una de las recomendaciones de vital importancia es detectar a tiempo la presencia
del torus mandibular tomando en cuenta las molestias que llega a tener el paciente
como lo es en la fonética, limpieza, al tener la acción de masticar alimentos, y
muchas veces acompañado de dolor por la lesiones que puede causar.
Solicitar exámenes de laboratorio, para confirmar el estado de salud de la paciente
que permita realizar la cirugía.
Realizar el tratamiento quirúrgico a tiempo para evitar el crecimiento del torus que
causan molestias a la paciente, llevar un control postquirúrgico para verificar la
correcta cicatrización.
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9. BIBLIOGRAFÍA Batres, E. (2008). Cirugia menor bucal. Mexico: Universal Juarez Autonoma de tabasco.
Biomédicas, r. C. (2011). Torus Palatino, Torus Mandibulares y Exostosis de los Maxilares: Discusión.
Revista Ciencias Biomédicas Colombianas, Volumen 1 No. 1.
Cava, C. (5(1)). EXTIRPACIÓN DE TORUS PALATINO POR PENSAMIENTO DISMÓRFICO. Kiru 5, 2008.
Ceccotti, E. (2016). Exostosis benignas de los maxilares. INTRAMED, 47-55.
Centeno. (1968). Cirugía bucal con patología clínica y terapéutica .
Chiapasco, M. (2010). Tacticas y tecnicas en cirugia oral. Venezuela: Amolca.
Chiapasco, M. (2013). Manuale illustrato di chirurgia oral. ROMA: Edra Masson.
Diaz. (2010). Surgical removal of a bilateral mandibular tori, for a partial denture.
Díaz, S. (2016). Impacto de lesiones orales sobre la calidad de vida en pacientes adultos. Av
Odontoestomatol , vol.32 no.1.
Donado, M. (2014). Cirugia Bucal Patologia y tecnica. Barcelona - España: GEA.
Donato, M. (2014). Cirugía bucal patología y técnica. Barcelona, España.
Donohué, A. (2007). Distribución de condiciones y lesiones de la mucosa bucal en pacientes adultos
mexicanos. Rev Cubana Estomatol , v.44 n.1 7.
Duazary. (2005). TORUS PALATINO, TORUS MANDIBULAR.
Duque, L. G. (2006). Semiología Médica integral. ANTIOQUIA: UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA.
Dutto, M. (2012). Torus mandibular. Rev. argent. dermatol., vol.93 no.3.
Espinoza, M. (2007). La autonomia orientada en el diagnostico y tratamiento de las complicaciones
locales en cirugia bucal. Caracas: Graficas Tao, C.A.
Figun. (1988). Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada. Tercera ediciòn. ARGENTINA: El Ateneo.
Figun, & Garino. (1988). Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada. Tercera ediciòn. ARGENTINA: El
Ateneo.
Flores, R. (2009). Plastia. Univ. Cienc. Soc. , v.1 n.1.
Gay, C. (2004). Tratado de Cirugía bucal. Barcelona: Ergon.
67
Gómez, M. E. (2009). Histologa, embriologa e ingeniera tisular bucodental / histología, embriología.
Madrid: Médica Panamericana . Copyright .
Gonzalez, M. C. (2005). El aparato bucal y su relacion con las regiones de la cara. Caracas: Universidad
Central de Venezuela.
Gotszens, D. V. (2006). Anatomía humana: descriptiva, topográfica y funciona.tomo 1. Barcelona:
Elsevier España. Copyright.
Howe. (1987).
howe. (1987). cirugía bucal menor.
Howe. (1987). cirugía bucal menor.
Hupp. (2012). Cirugía oral y maxilofacial contemporánea.
Hupp, Ellis, & Tucker. (2012).
Ibesen, O. C. (2014). Patología bucal para el higienista dental. barcelona: elsevier.
Krenzer, U. (2010). Compendio de métodos antropológico forenses para la reconstrucción del perfil
osteo-biológico. Ciudad de Guatemala: CAFCA.
Kruger, G. O. (1982). Cirugia Buco-Maxilofacial. Buenos aires: Medica Panamericana.
Lalama., D. K. (2004). Cirugia Bucal. Guayaquil - Ecuador: Interprin.
Langman, S. (2008). Langman embriología médica: con orientación clínica. MADRID: Ed. Médica
Panamericana. Copyright. .
Lascaris, G. (2010). Odontologia Pediatrica/ La salud bucal del niño y el adolescente en el mundo
actual. Buenos Aires - Argentina: Medica Panamericana.
Latarjet, M. (2008). Anatomía humana, Volume 2. 6TA IMPRESION. BUENOS AIRES: Ed. Médica
Panamericana. Copyright. .
Londoño. (2013). ASPECTOS CLAVES TERCER MOLAR. MEDELLIN: CIB FONDO EDITORIAL.
Londoño, J. (2013). ASPECTOS CLAVES TERCER MOLAA. MEDELLIN: CIB FONDO EDITORIAL.
Lopez, J. (1991). Cirugia Oral. Oviedo - España: Interamericana McGraw- Hill.
Lopez, M. (2012). Cirugía oral y maxilofacial.
Manotas. (2005). Duazary.
68
Manotas. (2005). TORUS MANDIBULAR. DUAZARY, Vol. 2 Nº 2.
Manotas. (2005). TORUS PALATINO, TORUS MANDIBULAR Y EXOSTOSIS MAXILARES. DUAZARY, Vol. 2
Nº 2.
Manotas, Pertuz, & Suarez. (2005). Revista de la facultad de Ciencias de la Salud.
MANOTAS, PERTUZ, & SUÁREZ. (2005). TORUS MANDIBULAR. 115-116-117-118-119-120-121.
Martin, L. y. (2012). Cirugía oral y maxilofacial.
Martin; Lopez. (2012). Cirugía oral y maxilofacial.
Mead, S. (1948). Cirugia bucal.
Miller. (1975).
Navarro, C. (2008). Cirugia Oral. España: Aran S.L.
Navarro, C. (2008). Cirugía oral. Madrid: Arán Ediciones .
Orellana, R. F. (2015). “ESTUDIO COMPARATIVO DE CARACTERÍSTICAS
MORFOFUNCIONALES,SINTOMÁTICAS Y DE AUTOPERCEPCIÓN DE FRACTURAS DE CÓNDILO
MANDIBULAR, TRATADAS QUIRÚRGICA VERSUS ORTOPÉDICAMENTE, EN INSTITUTO
TRAUMATOLÓGICO Y HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU. Santiago: UNIVERSIDAD DE CHILE.
Ozawa, J. Y. (1995). Prostodoncia total. Mexico: Universidad autonoma de mexico.
Payton. (2006). Odontologia Clinica de Norteamerica. Michigan: Mundi.
Pynn. (1995). Tori Mandibularis. Journal of the Canadian Dental Association.
Pynn, & Cols. (1995). Tori Mandibularis. Journal of the Canadian Dental Association .
Raspall, G. (1990). Buenos Aires: Medica Panamericana.
Raspall, G. (1997). Buenos Aires: Medica Panamericana.
Regezzi, J. A., & Sciuba, J. (1995). Patologia Bucal. Interamericana - McGraw-hill.
Reyes, M. M., Diaz, L. G., Garcia, G., Sandoval, J., & Zarza, M. E. (2005). Caso clinico Vol. 29 N. 2 .
Revista Mexicana de ANestesiologi, 109-115.
Ries, G. (1945). Cirugia Bucal.
Rodríguez, L. (2000). TORUS Y EXOSTÒSIS ÓSEAS . REVISIÓN DE LA LITERATURA. Acta Odontologica
Venezolana, VOLUMEN 37 Nº 2 .
69
Rovira, A. (2009). Actualizaciones SERAM: Radiología de Cabeza y Cuello. BUENOS AIRES: MEDICA
PANAMERICANA.
Sandner. (2007). Tratado de cirugía oral y maxilofacial .
Santoro, V. (2009). Tácticas y técnicas en cirugía oral .
Sellevold. (1980). Mandibular torus morphology.
Shafer. (1986). Tratado de Patología Bucal. México: Interamericana.
Shafer, & levi. (1986). México: Interamericana.
Shafer, & levi. (1986). Tratado de Patología Bucal . México : Interamericana.
Smith, V. (1992). Manual de embriología y anatomía en general. Valencia: Universitat de València.
Sole. (2012). Cirugía bucal para pregrado y el odontólogo en general.
Sole, F., & muñoz, f. (2012). Cirugía bucal para pregrado y el odontólogo en general .
Suzuki. (1960.). A familial study of the torus palatinus and torus mandibularis..
Tenelanda, C. (2014). DISEÑO DE UN SISTEMA CODIFICADO EN PRÓTESIS DENTALES TOTALES PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS,REALIZADO EN EL LABORATORIO DENTAL “SCORPIO” DE LA
CIUDAD DE RIOBAMBA. Riobamba.: UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO .
Testut. (1983). TRATADO DE ANATOMIA TOPOGRAFICA. BARCELONA: SALVAT.
Testut, L. (2000). TRATADO DE ANATOMIA HUMANA. BARCELONA: SALVAT EDITORES.
Toledo, S. (2009). PLASTIA. revista boliviana, v.1 n.1.
Velásquez. (2010). MANUAL DE TERAPEUTICA ODONTOLOGICA. MEDELLIN: HEALTH BOOKS.
Wood, N. K., & Goaz, P. W. (1998). Diagnostico Diferencial de las lesiones orales y maxilofaciales.
España: Elsevier.
70
10.-ANEXOS
