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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA:
CIRUGIA PERIODONTAL CON COLGAJO DESPLAZADO PARA
RECUBRIMIENTO DE EXPOSICION RADICULAR.
AUTOR/A:
JOSELIN KATHERINE BRIONES PARRALES
TUTOR/A:
DRA. RUTH DURAN
Guayaquil, Abril, 2017
Ecuador
II
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Cirugia Periodontal Con Colgajo Desplazado Para Recubrimiento De
Exposicion Radicular, presentado por el Sr/Srta Joselin Katherine Briones
Parrales, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como
requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil enero del 2017.
Dra.Ruth Duran Reyes
III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Joselin Katherine Briones Parrales , con cédula de identidad N° 0919369033 ,
declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que
haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, enero del 2017.
Joselin Katherine Briones Parrales
CC 0919369033
IV
DEDICATORIA
Mi tesis va dedicada con mucho cariñó a mi madre Susana por todo su esfuerzo,
sacrificio y amor , al brindarme la oportunidad de seguir adelante en mis estudios
sin ella nada de esto fuera posible, le agradezco no solo la ayuda brindada si no
los momentos vividos.
A mi hijo Henry Alejandro y a mi hermana Scarlette por ser mi principal fuente de
motivación para seguir progresando día a día, por siempre tener una palabra de
aliento para mi.
A mi tío Jhony que aunque el ya no está conmigo , fue un gran apoyo y confio en
mi , siempre supo que yo lograría alcanzar esta meta.
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por permitirme tener y disfrutar a mi familia, gracias a mi madre
por apoyarme en cada decisión y proyecto, gracias a la vida porque cada día me
demuestra lo hermosa que es la vida y lo justa que puede llegar a ser; gracias a
toda mi familia por permitirme cumplir con excelencia el desarrollo de esta carrera.
Gracias por creer en mí.
No ha sido sencillo el camino hasta ahora, pero gracias a sus aportes, a su amor,
a su inmensa bondad y apoyo, lo complicado de lograr esta meta se ha notado
menos. Les agradezco, y hago presente mi gran afecto hacia ustedes, mi
hermosa familia.
Agradezco también a mi tutora de tesis por brindarme sus conocimientos y
asesorarme paso a paso para cumplir este caso clínico.
Agradezco a mis amigos presentes y pasados que me brindaron sus
conocimientos, alegrías y tristezas y estuvieron ahí apoyándome en todo
momento desinteresadamente.
VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Cirugia Periodontal
Con Colgajo Desplazado Para Recubrimiento De Exposicion Radicular, realizado
como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil enero del 2017.
JOSELIN KATHERINE BRIONES PARRALES
CC:0919369033
VII
INDICE GENERAL
Contenido PORTADA ………………………………………………………………………………………………………………………………..I
APROBACIÓN DEL TUTOR/A .........................................................................................................II
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................................III
DEDICATORIA ............................................................................................................................. IV
AGRADECIMIENTO ...................................................................................................................... V
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .............................................................................................. VI
INDICE GENERAL ....................................................................................................................... VII
INDICE DE FIGURAS .................................................................................................................. VIII
RESUMEN ....................................................................................................................................IX
ABSTRACT .................................................................................................................................... X
1.INTRODUCCION .........................................................................................................................1
2.OBJETIVO...................................................................................................................................6
3.DESARROLLO DEL CASO ............................................................................................................7
3.1 HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE .......................................................................................7
3.1.1 IDENTIFICACION DEL PACIENTE .......................................................................................7
3.1.2 MOTIVO DE CONSULTA ...................................................................................................7
3.1.3 Anamnesis .......................................................................................................................7
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES ............................................................................7
3.2 Odontograma .....................................................................................................................8
3.3 Fotos intraorales ,extraorales .............................................................................................9
3.4 Diagnostico .......................................................................................................................11
4.PRONOSTICO ...........................................................................................................................12
5.PLAN DE TRATAMIENTO ..........................................................................................................12
5.1Tratamiento ......................................................................................................................15
6.DISCUSIÓN ..............................................................................................................................24
7.CONCLUSIONES .......................................................................................................................25
8.RECOMENDACIONES ...............................................................................................................26
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................................................................27
Referencias.................................................................................................................................27
ANEXOS ......................................................................................................................................29
VIII
INDICE DE FIGURAS
Ilustración 1 ODONTOGRAMA .......................................................................................................... 8
Ilustración 2 VISTA LATERAL DE LA PACIENTE ................................................................................... 9
Ilustración 3 VISTA FRONTAL DE LA PACIENTE .................................................................................. 9
Ilustración 4 ARCADAS EN OCLUSION ............................................................................................... 9
Ilustración 5 OCLUSION LATERAL DERECHA .................................................................................... 10
Ilustración 6 OCLUSION LATERAL IZQUIERDA.................................................................................. 10
Ilustración 7 ARCADA INFERIOR ...................................................................................................... 10
Ilustración 8 ARCADA SUPERIOR ..................................................................................................... 10
Ilustración 9 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE LA PACIENTE ........................................................... 11
Ilustración 10 PRESENTACION INICIAL DE LA RECESION .................................................................. 15
Ilustración 11 ANESTESIA fuente: autor .......................................................................................... 16
Ilustración 12 INCISION PARA LA PREPARACION DE COLGAJO ........................................................ 16
Ilustración 13 RASPADO DE LA SUPERFICIE RADICULAR .................................................................. 17
Ilustración 14 PREPARACION DE TETRACICLINA CON SUERO FISIOLOGICO .................................... 17
Ilustración 15 COLOCACION DE LA TETRACICLINA EN LA SUPERFICIE RADICULAR .......................... 17
Ilustración 16 ANESTESIA POR PALADAR ......................................................................................... 18
Ilustración 17 INCISION HORIZONTAL ............................................................................................. 18
Ilustración 18 SUTURA .................................................................................................................... 19
Ilustración 19 TEJIDO CONECTIVO-DONANTE ................................................................................. 19
Ilustración 20 COLOCANDO EL TEJIDO CONECTIVO......................................................................... 19
Ilustración 21 COLOCADO EL TEJIDO DONANTE .............................................................................. 20
Ilustración 22 SUTURA DEL TEJIDO DONANTE AL COLGAJO ............................................................ 21
Ilustración 23 SE INICIA LA SUTURA SUSPENSORIA ......................................................................... 21
Ilustración 24 SUTURA SUSPENSORIA :SECUENCIA ......................................................................... 22
Ilustración 25 RESULTADO FINAL DE LA SUTURA DEL PALADAR ..................................................... 22
Ilustración 26 RESULTADO FINAL DE SUTURA DEL COLGAJODESPLAZADO CORONALMENTE ......... 23
IX
RESUMEN
La recesión gingival definida es un proceso en el que la encía se retrae
apicalmente y así deja parte del diente descubierto, este puede provocar desde
una sensibilidad hasta la perdida de la pieza dentaria también puede producir una
desarmonía estética en la persona.
En este documento presentaremos el caso clínico de una paciente que presenta
una recesión gingival en varias piezas dentales, presenta poca sensibilidad y que
la paciente refiere que no está contenta con el aspecto que muestran sus encías,
procedemos a realizar exámenes explorativos, toma de radiografía panorámica y
exámenes de laboratorio necesarios, hasta obtener el diagnóstico definitivo.
A la paciente primero se le indica cuales son las técnicas de cepillados que le
favorecería para evitar que siga avanzando la recesión, diferentes propuestas de
tratamientos son evaluadas y así se llega a la conclusión que la técnica más
idónea para realizar dicha cirugía periodontal en la paciente es hacer un
recubrimiento de las raíces que están expuestas con un colgajo desplazado
coronalmente también realizamos un pequeño injerto de tejido conectivo y
finalizamos con una sutura tipo suspensoria , se le prescribe a la paciente reposo
por 48 horas y control a las 72 horas, después de la cirugía.
Palabras claves
Colgajo desplazado –Sutura suspensoria – Recesión gingival – Tejido conectivo
X
ABSTRACT
The definite gingival recession is a process in which the gingiva is retracted
apically and thus leaves part of the discovered tooth, this can cause from a
sensitivity to the loss of the tooth can also produce an aesthetic disharmony in the
person.
In this paper we present the clinical case of a patient presenting with a gingival
recession in several dental pieces presenting little sensitivity and that the patient
reports that she is not happy with the appearance of her gums, we proceed to
perform exploratory examinations, Necessary laboratory tests, until obtaining the
definitive diagnosis.
The patient is first told which are the brushing techniques that would favor him to
prevent further recession progress, different treatment proposals are evaluated
and thus it is concluded that the technique most suitable to perform such
periodontal surgery in the patient is Make a coating of the roots that are exposed
with a coronally displaced flap. We also perform a small connective tissue graft
and finish with a suspension type suture. We send the patient to rest and return to
72 hours for a control.
Keywords
Displaced flap - Suspension suture - Gingival recession - Connective tissue
XI
1
1.INTRODUCCION
La cirugía mucogingival es un "procedimiento quirúrgico plástico destinado a
corregir los defectos en la morfología, la posición y el aumento de las encías que
circundan los dientes". Según lo manifestado por (Miller, Periodontal Plastic
Surgical Techniques for Regeneration, 1993) sugiere que el término de cirugía
plástica periodontal puede ser más apropiado, ya que la cirugía mucogingival ha
ido más allá del tratamiento tradicional de los problemas asociados con la
cantidad de encía y el tipo de recesión e incluye también, la corrección de la
forma del reborde y la estética de los tejidos blandos.
Por consiguiente, la cirugía plástica periodontal puede definirse como "los
procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir, corregir o eliminar
deformidades anatómicas del desarrollo o traumáticas de la encía o de la mucosa
alveolar. (Wennstrom, 1996) (Camargo, 2000)
Según lo manifestado por (Caffesse, 1978) la recesión gingival se define como ¨el
desplazamiento del tejido gingival marginal hacia la zona apical del límite
amelocementario, produciendo así la exposición de la superficie radicular.¨
La clasificación de recesiones gingivales, hasta ahora aceptada, fue propuesta
por Preston Miller en los años ochenta, de la siguiente forma: Clase I = Recesión
del margen gingival que no alcanza la línea mucogingival, ni involucra pérdida de
tejido interproximal, Clase II = La recesión alcanza la unión mucogingival e incluso
puede sobrepasarla, sin pérdida de tejido interproximal; Clase III = La recesión
gingival alcanza la unión mucogingival, e involucra pérdida de tejido interproximal,
y Clase IV = La recesión llega hasta o más allá de unión mucogingival, con severa
pérdida de tejido periodontal interproximal; en estos dos últimos casos, no se
espera la cobertura completa de la terapia mucogingival. (Miller, A classification of
marginal tissue recession., 1982)
2
Actualmente la recesión gingival se ha hecho frecuente en los jóvenes, y se
producen por diversos factores etiológicos como : el cepillado inadecuado,
acumulación de la placa bacteriana , problemas oclusales , edad, entre otros que
serán las causas principales de que se produzca este desplazamiento gingival.
Este desplazamiento ocasionara algunos inconvenientes entre los cuales
tenemos: la estética aún más si están afectando al sector anterior, sensibilidad
dentinaria, dificultad para tener una correcta higiene bucal y en el mayor de los
riesgos la pérdida dental. (Zucchelli G, 2005)
Al existir recesiones podemos plantearnos algunas posibilidades entre las cuales
tenemos injertos preventivos de tejidos blandos , otra técnica es el colgajo de
reposición coronal , que al ser mucosa de recubrimiento elástica , puede estirarse
un colgajo mucoso levantado desde más allá de la unión mucogingival , en
dirección coronaria , para así cubrir las superficies radiculares expuestas. (D.,
1986)
Un colgajo periodontal es la parte de encía o mucosa o ambos, que se separa
quirúrgicamente de los tejidos subyacentes para permitir la visibilidad y acceso al
hueso y las superficies radiculares.
En los pacientes con lesiones mucogingivales, el colgajo también permite
desplazar la encía a diferentes posiciones.
El colgajo es uno de los tratamientos más actualizados y utilizados en
periodoncia. (Genco RJ, 19990)
El colgajo puede ser empleado para el recubrimiento radicular de un solo diente,
así como de varios, siempre que haya tejido donante apropiado (Lindhe 2005); en
este procedimiento el desplazamiento es con un movimiento vertical en dirección
coronal. (Bouchard, 2001)
Los colgajos se clasificaran en
De acuerdo a su espesor:
1. De espesor total: mucoperiósticos
2. De espesor parcial: mucosos
3
De acuerdo a su ubicación:
1. Reposicionados, posicionados o desplazados
2. No reposicionados o no desplazados.
Dependiendo de la posición del colgajo al final del procedimiento quirúrgico:
a) El Colgajo no desplazado se coloca en la posición que tenía antes de la cirugía.
b) El Colgajo desplazado puede colocarse apical, coronal o lateral con respecto a
su posición original.
El diseño del colgajo esto va a depender de los objetivos de la operación y del
criterio del operador, ya que este debe de considerar 3 cosas: EL grado de
acceso necesario al hueso subyacente y a las superficies radiculares. La posición
final del colgajo. La conservación de un buen aporte sanguíneo al colgajo.
(Carranza, Peridontologia clínica de Glikman, 1993)
El posicionamiento de colgajos permite el mantenimiento del aporte vascular al
tejido, mientras que la remoción completa de un injerto de tejido blando autógeno
con un aporte vascular intacto a una localización distinta, requiere la formación de
un aporte vascular al tejido injertado. (Oates, 2003)
Se define como recubrimiento radicular completo, después de la cicatrización total
de la zona, cuando se consigue situar el margen gingival a nivel de la línea amelo
cementaría, el surco gingival tiene una profundidad de sondaje inferior a los dos
milímetros y no hay sangrado al sondaje. (Miller, 1985) Algunos autores
proclaman que esta cobertura radicular puede ser alcanzada bien de forma
primaria o bien de forma secundaria como describía Goldman en 1964 como
"creeping attachment" al referirse a la migración que sufría el margen gingival en
sentido coronal en los meses posteriores a la cicatrización. Migración que se
puede producir incluso hasta los nueve meses posteriores a la cirugía. (Harris,
1997)
4
Es preciso diferenciar entre la ubicación real y aparente de la encía. La posición
real corresponde al nivel de la adherencia epitelial al diente, mientras que la
aparente corresponde a la altura del margen gingival. Entonces, la posición real
de la encía, no su ubicación aparente, determina la gravedad de la recesión.1 La
recesión puede localizarse en ocasiones en una sola superficie dental, en un
grupo de dientes o generalizarse en toda la boca. (Carranza, Mucogingival
techniques in periodontal surgery. J Periodontol, 1970)
Los tipos de sutura que se pueden utilizar en una cirugía periodontal son
Sutura interrumpida interdental, Sutura suspensoria, Sutura continua.
La sutura interdental interrumpida provee una estrecha adaptación interdental
entre los colgajos vestibular y lingual con igual tensión sobre ambas unidades. Por
lo tanto, no se recomienda este tipo de sutura cuando se reubican los colgajos
vestibulares y linguales en distintos niveles. Cuando se emplea esta técnica de
sutura, la aguja pasa a través del colgajo vestibular desde la cara extrema, a
través del área interdental y a través del colgajo lingual desde la cara interna, o
viceversa. Al anudar la sutura, se pondrá cuidado para evitar el desgarramiento
de los tejidos de los colgajos. (Vieira, 2014)
La sutura suspensoria se utiliza primordialmente cuando el procedimiento por
colgajo tiene una extensión limitada e incluye sólo los tejido vestibulares o
linguales. También es la sutura de elección cuando se reubican los colgajos
vestibular y lingual en distintos niveles. Se pasa la aguja a través del colgajo
vestibular en distal del diente, también desde la cara extrema. Se vuelve la sutura
al punto de partida pasando alrededor de la cara lingual nuevamente y allí se
anuda. Si se hubiera elevado también un colgajo lingual, a éste se lo asegurará
en la posición deseada por medio de la misma técnica. (Vieira, 2014)
La sutura continua, por lo común, se emplea cuando hay que reubicar
apicalmente colgajos que incluyan varios dientes. Cuando se elevó un colgajo a
cada lado de los dientes, se asegura uno por vez en su posición apropiada. Se
inicia el procedimiento de sutura en mesial / distal del colgajo vestibular pasando
la aguja a través del colgajo y sobre el área interdental; se ubica la sutura por
5
lingual del primer diente y se va hacia el lado vestibular sobre el espacio
interdental siguiente. Se repite el procedimiento diente por diente hasta llegar a
distal/mesial del colgajo. Después, se pasa la aguja por el colgajo lingual, con la
sutura ubicada del lado vestibular de cada diente y sobre cada espacio
interproximal. Al completar la sutura del colgajo lingual, la aguja habrá llegado al
primer espacio interdental; ahí se ajustan los colgajos en la posición deseada y se
anuda la sutura para asegurarlos allí. Por tanto, se necesita sólo un nudo. (Vieira,
2014)
Hoy por hoy la estética es muy importante y por lo cual es el motivo de consulta
en primer lugar para la mayoría de pacientes, es así que la estética va vinculada
también con la periodoncia y Miller nos define el concepto de cirugía plástica
periodontal al referirse a la cirugía mucogingival que ha sido definida como un
conjunto de procedimientos de cirugía plastia destinado a corregir defectos en la
morfología, posición y cantidad de encía en torno a los dientes. (Miller,
Regenerative and reconstructive periodontal, 1988)
6
2. OBJETIVO
Establecer una técnica idónea para restaurar la forma fisiológica de la encía y una
completa recuperación en el sector mucogingival y así evitar complicaciones a
largo plazo.
7
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
3.1.1 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE: Melani Kristel
Apellido : Aviles Henrriquez
Fecha de Nacimiento : 20 de Junio de 1992
Edad : 24 años
Sexo : Femenino
Numero de cedula: 0931217095
Dirección : sauces 6 bloque 17 dep 2
3.1.2 MOTIVO DE CONSULTA
¨Quiero que me realicen un tratamiento en las encías ¨
3.1.3 ANAMNESIS
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
Tuberculosis no
Diabetes no
Hipertensión no
Asma no
VIH no
Hemorragias no
8
Alergias no
Enfermedades cardiacas no
Esta tomando algún tipo de medicamento
No se encuentra tomando ningún tipo de medicamento
Recibe algún tipo de tratamiento
No se encuentra recibiendo ningún tipo de tratamiento
SIGNOS VITALES
Presión arterial 125/80
Temperatura 37
EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO
LABIOS normal
MEJILLAS normales
CARRILLOS normales
LENGUA normal
MAXILAR SUPERIOR normal
MAXILAR INFERIOR normal
ATM normal
GANGLIOS normales
3.2 ODONTOGRAMA
Recesiones en las piezas 13-14-15
Ilustración 1 ODONTOGRAMA
9
3.3 FOTOS INTRAORALES,EXTRAORALES
Ilustración 3 VISTA FRONTAL DE LA PACIENTE
Ilustración 2 VISTA LATERAL DE LA PACIENTE
Ilustración 4 ARCADAS EN OCLUSION
10
Ilustración 5 OCLUSION LATERAL DERECHA Ilustración 6 OCLUSION LATERAL IZQUIERDA
Ilustración 7 ARCADA INFERIOR
Ilustración 8 ARCADA SUPERIOR
11
3.4 DIAGNOSTICO
Paciente de sexo femenino con 24 años de edad, refiere molestias al cepillarse ,
sensibilidad en el sextante superior derecho , se puede visualizar que presenta
una recesión gingival en las piezas 13-14-15 , existiendo una mayor recesión de
3mm en la pieza 14 con ancho de encía muy pobre con 1.5 mm.
Ilustración 9 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE LA PACIENTE
12
4. PRONOSTICO
Basándonos en el diagnóstico podemos decir que nuestro pronóstico será
favorable, transcurrida la cirugía se podrá observar que se logró el completo
recubrimiento radicular y posteriormente realizar controles necesarios.
5. PLAN DE TRATAMIENTO
Hoy en día las recesiones gingivales son muy común y la razón principal es el factor estético por el cual los pacientes acuden a una consulta odontológica.
Hay factores anatómicos que condicionan la posición y estabilidad del margen gingival (encía adherida estrechas, frenillos de inserción alta o baja, mal posiciones dentarias, desarmonías dento esqueléticas, fenestraciones, dehiscencias óseas, biotipos finos).
A más de estas causas hay otros factores desencadenantes como ser inflamación gingival, traumatismo por cepillado, movimientos ortodóncicos de riesgo e iatrogenia. (Hall, 1981)
Para el plan de tratamiento se puede elegir entre injertos pediculados, injertos
libres o la regeneración de tejidos.
INJERTOS DE TEJIDO BLANDO.
En 1993 Miller, P los clasificó en: totales, epitelio conectivos o parciales únicamente conectivos.
Los primeros no tienen como objetivo cubrir la recesión con fines estéticos pero si se han usado para evitar la progresión de la recesión con resultados satisfactorios. (Rateitschak, Egli, & Fringeli, 1979)
De todas formas se obtienen coberturas totales con su utilización.
Estudios histológicos afirman la formación de nueva inserción, incluso nuevo hueso tras la utilización de injertos epitelializados. (Pasquinelli, 1995)
13
Los injertos subepiteliales o conectivos tienen su fundamento en los estudios de Karring, T que demostró en estudios animales que las características del tejido epitelial no las define la adaptación funcional sino la información genética del conectivo subyacente. (Langer, 1985)
TÉCNICAS DE REGENERACIÓN TISULAR GUIADA.
Se han documentado técnicas de regeneración tisular guiada, especialmente de la escuela italiana, con resultados que no superan a los injertos subepiteliales especialmente en casos de biotipos finos. (Zuchelli, M.Mucogingival versus guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type defects., 1998)
Por otro lado algunos estudios encontraron que a través de RTG se gana más inserción clínica que con la utilización de injertos pero con estos se gana más encía insertada. (Pini Prato, Tinti, & Vincenzi, 1992)
El costo, manejo clínico y sus resultados han limitado estas técnicas.
-US0 DE EMDOGAIN.
El uso de este producto de origen porcino (amelogenina porcina) en regeneración periodontal y tratamiento de recesiones gingivales es prometedor.
Su uso combinado con injerto de tejido conectivo mostró formación de cemento y hueso, no se observó formación de epitelio de unión largo. (Carnio, Camargo, & Kenney, 2002)
Estudios que comparan el injerto conectivo con el colgajo desplazado coronal adicionándole emdogain demuestran que el primero logra mayor ganancia de encía insertada, en cuanto a la cobertura radicular se obtienen resultados similares ( 95%) . Hay estudios que indican mayor cobertura al año con el injerto de conectivo. (Nemcovsky, Artzi, & Tal, 2004)
La ventaja del colgajo desplazado coronal – emdogain es lo fácil de la técnica, el mejor postoperatorio y la velocidad de cicatrización (Carnio, Camargo, & Kenney, 2002)
Al comparar el colgajo desplazado coronal con o sin emdogain se observan mayores ventajas en cuanto a cobertura radicular con la adición del producto. (Mc Guire & Nunn, 2003)
USO DE ALLODERM.
El Alloderm o matriz dérmica a celular obtenida de humano cadavérico es un material que en periodoncia se está usando en cirugía mucogingival.
14
Estudios que comparan este material con el injerto conectivo demostraron similares resultados en cuanto a cobertura radicular y mayor ganancia de encía insertada con el último. (Abbas, Wennstrom, & Van der Weijden, 2003)
Así llegamos a elegir técnica mediante colgajos pediculados .Según la dirección
del desplazamiento pueden ser colgajos rotados o desplazados coronalmente.
(Grupe H, 1956) La necesidad de encía insertada periférica al área a tratar es la
principal limitación de estas técnicas. Se indican principalmente para tratamiento
de dientes. Sus ventajas son la facilidad técnica y la estética lograda. (Zuchelli G,
2003)
Frente a la ausencia de tejido queratinizado se indicaban injertos libres. Sus
principales desventajas son la estética y el manejo del área palatina. Es una
técnica predecible para aumentar el ancho de encía insertada. (Ferrao J, 2012)
15
5.1 TRATAMIENTO
Paciente de sexo femenino con 24 años de edad se encuentra inconforme por
presentar recesiones en las piezas 13-14-15, se ha decido realizar un cirugía
periodontal con un colgajo desplazado coronalmente y un injerto de tejido
conjuntivo en dicha zona.
El colgajo posicionado coronal ha sido usado en periodoncia con algunas
variaciones. Al ser la mucosa de recubrimiento elástica, puede estirarse un
colgajo mucoso levantado desde más allá de la unión mucogingival, en dirección
coronaria, para cubrir las superficies radiculares expuestas. El colgajo puede ser
empleado para el recubrimiento radicular de un solo diente, así como de varios,
siempre que haya tejido donante apropiado. (Bouchard, 2001)
Ilustración 10 PRESENTACION INICIAL DE LA RECESION
16
Se aplica anestesia infiltrativa y se realiza una incisión crevicular luego de esto 2
incisiones verticales divergentes apicalmente extendiéndolas más allá del límite
mucogingival , se procedió al decolamiento, inicialmente de espesor total y luego
de espesor parcial liberando los planos musculares y así alcanzar gran elasticidad
del mismo, con el objetivo de poder recubrir las zonas con recesión.
Se prepara un colgajo de espesor total, por la zona media y distal de la recesión,
hacia la zona apical del margen de tejido blando retraído, por la cara vestibular del
diente, y se levanta un colgajo de espesor parcial con el objetivo de mantener el
máximo grosor en los tejidos que serán usados para cubrir la raíz. (Bruno, 1904)
Ilustración 11 ANESTESIA fuente: autor
Ilustración 12 INCISION PARA LA PREPARACION DE COLGAJO
17
Se prepara las superficies radiculares mediante el uso de curetas.
Una vez que se hizo el raspado y alisado de las superficies radiculares se
procedió a colocar tetraciclina hidratada con suero fisiológico, en las superficies
radiculares por unos tres minutos transcurrido el tiempo irrigamos con suero
fisiológico abundante
Ilustración 13 RASPADO DE LA SUPERFICIE RADICULAR
Ilustración 14 PREPARACION DE TETRACICLINA CON SUERO FISIOLOGICO
Ilustración 15 COLOCACION DE LA TETRACICLINA EN LA SUPERFICIE RADICULAR
18
Una vez prepara el lecho receptor se procedió a anestesiar el paladar a nivel de la
zona de los premolares izquierdos, se realiza el abordaje tipo puerta trampa para
obtener el injerto conectivo de aproximadamente 2 mm por 10mm
Se realiza una incisión horizontal paralela al plano oclusal y dos pequeñas
incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior. Desde la horizontal se abre
una ventana para tener acceso al interior de la fibromucosa palatina; con un
bisturí se secciona todo el contorno del injerto que se desea obtener y con un
periostotomo se despega el tejido donante. (Grupe H, 1956)
Ilustración 16 ANESTESIA POR PALADAR
Ilustración 17 INCISION HORIZONTAL
19
Luego de esto se procedió a colocar el injerto a nivel del lecho receptor el cual se
lo fijó con dos puntos simples en sus extremos para que el aporte sanguíneo del
injerto sea inmediato y así evitar la necrosis del mismo, quedando el injerto sujeto
y cubierto al colgajo.
Según lo manifestado por (Langer, 1985) los primeros autores en describir el
injerto de tejido conectivo, este procedimiento nos va a permitir aumentar la
cantidad de encía queratinizada y así también obtener el recubrimiento radicular.
Ilustración 19 TEJIDO CONECTIVO-DONANTE Ilustración 18 SUTURA
Ilustración 20 COLOCANDO EL TEJIDO CONECTIVO
20
En lugar de permitir que el tejido conectivo quede coronal al colgajo, se va a
ubicar el colgajo coronal, de esta forma cubre completamente el tejido conectivo
injertado; por lo tanto, en la cicatrización inicial, el grosor y el color
correspondientes al tejido son excelentes, ya que el propio tejido cubre el tejido
conectivo. (Miller, Periodontal Plastic Surgical Techniques for Regeneration.,
1994)
Con la colocación de tejido conectivo completamente por debajo del colgajo
posicionado coronal, el cirujano puede lograr un resultado más estético y
funcional, si el tejido conectivo se extiende por debajo de la mucosa alveolar. Este
tejido, en una cicatrización a largo plazo, se puede convertir en tejido
queratinizado; el procedimiento quirúrgico es similar al injerto de tejido conectivo
subepitelial. (Langer, 1985)
Ilustración 21 COLOCADO EL TEJIDO DONANTE
21
La reposición del colgajo coronal desplazado coronalmente se realizó con sutura
suspensoria única de punto separado con la finalidad de mantener el colgajo en
su nueva posición.
La sutura suspensoria se la utiliza principalmente cuando el procedimiento quirúrgico
es de extensión limitada e involucra solo el tejido de la cara lingual o vestibular de
los dientes. Cuando los colgajos vestibular y lingual se reubican en diferentes
niveles. La aguja se pasa a través del colgajo vestibular desde su superficie
externa en el lado mesial del diente, la sutura se aplica en torno de la superficie
lingual y se pasa la aguja a través del colgajo vestibular en el lado distal del
diente. (Vieira, 2014)
Ilustración 22 SUTURA DEL TEJIDO DONANTE AL COLGAJO
Ilustración 23 SE INICIA LA SUTURA SUSPENSORIA
22
La sutura se trae de nuevo hasta a el punto de partida por vía de la superficie
lingual del diente y se anuda.
Luego de este procedimiento vamos ahora si a realizar la sutura del paladar solo
con puntos simples utilizando hilo nylon 5.0
Ilustración 24 SUTURA SUSPENSORIA :SECUENCIA
Ilustración 25 RESULTADO FINAL DE LA SUTURA DEL PALADAR
23
Una vez terminada la cirugía a la paciente se recomienda a la paciente a tener
reposo absoluto por unos tres días, evitando realizar ejercicios físicos excesivos,
se indica realizar una dieta ligera a base de líquidos fríos, comida pastosa por 48
horas luego comida blanda por setenta y dos horas y luego comida suave hasta
completar siete días de dieta. .
Se le indica que al pasar el efecto de la anestesia podrá sentir dolor por lo que es
necesario que tome analgésico.
También se le explica que podría existir algún tipo de inflamación tiempo después
de la cirugía periodontal por lo que es importante que se aplique bolsas de hielo
haciendo intervalos de tiempo durante cuarenta y ocho horas.
Para finalizar se le indica a la paciente que es necesario que por ese día trate de
no escupir ni realizar enjuagues ni se cepille, al día siguiente podrá realizar
cepillado dental y el enjuague bucal deberá ser sin alcohol y no realizar buchadas
Se cita a la paciente 72 horas después para un control postoperatorio y se le
indica que las suturas serán retiradas una vez que hayan transcurrido ocho días
de cicatrización y así observaremos un recubrimiento radicular con éxito.
Ilustración 26 RESULTADO FINAL DE SUTURA DEL COLGAJODESPLAZADO CORONALMENTE
24
6. DISCUSIÓN
La recesión gingival problema que está siendo tratado con diversas variedades de
técnicas quirúrgicas en el que se desea obtener encía queratinizada y el
recubrimiento radicular.
Cuando existen recesiones, se deben tomar ciertas consideraciones a la hora de
escoger una técnica quirúrgica para corregir estos defectos. Estas
consideraciones dependen de ciertos factores que son: expectativas estéticas del
paciente, el ancho y el largo del tejido interdental, la profundidad del vestíbulo, la
presencia de frenillos, la presencia o ausencia de tejido queratinizado adyacente
al tejido y el tamaño de la recesión. (Zuchelli, Treatment of multiple recession-type
defects in patients, 2000)
El colgajo pediculado lateral es mostrado por Grupe y Warren en 1956 y a este
tiempo después se le adjuntan mas modificaciones. Estos colgajos se podrán
dividir según a donde se realice el desplazamiento, sean colgajos rotados o
colgajos desplazados hacia coronal. (Grupe H, 1956)
También se describió la técnica del injerto gingival libre autógeno con algunas
modificaciones, pero existen algunos problemas como estéticos, otros autores
describen peores resultados a diferencia de otras técnicas. (BJorn, 1963)
La técnica más idónea para realizar un recubrimiento radicular es la técnica de
cirugía mucogingival descrita por Edel y que fue popularizada por Langer y
Langer, sobre todo porque nos ofrece estética, menor molestia postoperatoria, un
aporte sanguíneo doble y se puede combinar con otras técnicas quirúrgicas.
(Edel, 1974)
El injerto de tejido conectivo se lo considera un Gold estándar al ser un material
autólogo, y por obtener un gran porcentaje de éxito, aunque existen algunas
desventajas al ser dos zonas a tratar una para obtener el injerto y la otra que es la
zona afectada es así que en los últimos años se está utilizando un derivado de
matriz de esmalte para mejorar resultados postoperatorios.
25
7. CONCLUSIONES
En este caso clínico podemos concluir que el cepillado traumático es una de las
causas por la que se produjo la recesión gingival por lo que fue necesario dar una
instrucción de higiene bucal en primera instancia realizada la cirugía se logró
obtener un recubrimiento radicular deseado y esperamos a largo plazo una
evolución al 100% y una ganancia de encía queratinizada.
Un resultado favorable en una cirugía periodontal de este tipo no solo va a
depender del éxito de la cirugía si no del manejo postoperatorio que el paciente
lleve a cabo.
26
8. RECOMENDACIONES
Realizar charlas de instrucción de higiene bucal.
Implementar la técnica adecuada del cepillado dental.
Cepillarse los dientes tres veces al día
Usar hilo dental.
Programar visitas a la clínica dental una vez cada seis meses y someterse a
limpiezas dentales profesionales.
Evitar malos hábitos como fumar y consumir bebidas alcohólicas.
No te hagas piercings en la boca. Las joyas de metal colocadas dentro de la boca,
no solo causan problemas con tus dientes, sino que también dañan las encías.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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using emdogain gel: procedure and case report.
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deep recession type defects.
Zuchelli. (2000). Treatment of multiple recession-type defects in patients.
Zuchelli G, A. C. (2003). Bilaminar techniques for the treatment of recession type defects.
29
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS, VIDEOS,
FILMACIONES O ENTREVISTA.
Yo Melani Kristel Aviles Henrriquez, con cédula de identidad N° 0931217095,
autorizo a la estudiante Joselin Katherine Briones Parrales para que tome fotografías,
cintas de video, películas y grabaciones de sonido de mi persona o para que me realicen
una entrevista y puedan ser copiadas, publicadas ya sea en forma impresa sólo con fines
académicos.
Firma
Fecha Febrero 2017
30
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR LOS
PROCEDIMIENTOS
Yo Melani Kristel Aviles Henrriquez, con cédula de identidad N° 0931217095,
autorizo y doy mi consentimiento a la estudiante Joselin Katherine Briones Parrales para
que realice los procedimientos que me ha dado a conocer.
FIRMA
FECHA Febrero 2017
31
LABORATORIO CLINICO DRA.LORENA QUIROZ DE JARAMILLO
QUIMICA LABORATORISTA DIRECCION: CDLA.FLORESTA II MZ.123 VILLA 12
TELEF.LAB: 2424389 DOM: 2436806/2490326 MOVIL: 0994645706
GUAYAQUIL, 31 DE ENERO DEL 2017
NOMBRE: MELANIE AVILES HENRRIQUEZ
RESULTADO
VIH: NO REACTIVO (-)
_____________________________
DRA.LORENA QUIROZ DE JARAMILLO QUIMICA
LABORATORISTA
32
LABORATORIO CLINICO DRA.LORENA QUIROZ DE JARAMILLO
QUIMICA LABORATORISTA DIRECCION: CDLA.FLORESTA II MZ.123 VILLA 12
TELEF.LAB: 2424389 DOM: 2436806/2490326 MOVIL:0994645706
GUAYAQUIL, 31 DE ENERO DEL 2017
NOMBRE: MELANIE AVILES HENRRIQUEZ
CITOMETRIA HEMATICA
HEMATOCRITO 36% EOSINOFILOS 1%
HEMOLOBINA 12.0 G% N.SEGMENTADOS 43%
HEMATIES 3.860.000 X mm LINFOCITOS 56
LEUCOCITOS 6.800 X mm
V.S.G 30 MIN 60 MIN
T. DE COAGULACION 4 MIN V.N 3 A 6 MIN
T. PROTROMBINA V.N 10 14 SEG
T. DE TROMBOPLASTINA V.N 30 A 43 SEG
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LABORATORIO CLINICO DRA.LORENA QUIROZ DE JARAMILLO
QUIMICA LABORATORISTA DIRECCION : CDLA.FLORESTA II MZ.123 VILLA 12
TELEF.LAB: 2424389 DOM:2436806/2490326 MOVIL:0994645706
GUAYAQUIL,31 DE ENERO DEL 2017
NOMBRE: MELANIE AVILES HENRRIQUEZ
BIOQUIMICA SANGUINEA
EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL
GLUCOSA COLESTEROL 98.3 mg/dl 70-110
HDL COLESTEROL mg/dl Hasta 200
LDL COLESTEROL mg/dl 30-65
TRIGLICERIDOS mg/dl Hasta 140
LIPIDOS TOTALES mg/dl Hasta 165
BILIRRUBINA TOTAL mg/dl 400-800
CREATININA mg/dl Hasta 1.4
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