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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CARATULA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
Rehabilitación de paciente con comunicación buco sinusal post la
exodoncia de la pieza 26
AUTOR:
Plaza Mejía Kerving Jonathan
Tutor:
Dra. Narda Aguilera Molina
Guayaquil, abril de 2016
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de Titulación
Certificamos
Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo
para optar por el título de tercer nivel de Odontología. Cuyo tema se
refiere a:
Rehabilitación de paciente con comunicación buco sinusal post exodoncia
de la pieza 16.
Presentado por:
Kerving Jonathan Plaza Mejía
CI: 0927462366
Dra. Narda Aguilera Molina
Tutora Académico – Metodológica
Dr. Mario Ortiz San Martin. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc.
Decano Subdecano
Dr. Patricio Proaño Yela. MSc.
Director Unidad Titulación
III
IV
AUTORÍA
Yo, Kerving Jonathan Plaza Mejía, con cédula de identidad N°
092746236-6 declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es
de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros
autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, 15 de abril de 2016.
____________________________________
Kerving Jonathan Plaza Mejía
Nombre del estudiante
CC: 0902746236-6
V
DEDICATORIA
A la Dra. Narda Aguilera Molina, por compartir
su vasto conocimiento teórico-práctico para mi
formación intelectual y a todos los docentes
involucrados en la rehabilitación de mi paciente
VI
AGRADECIMIENTO
A Dios por brindarme la paciencia y la sabiduría
para mi desarrollo intelectual en esta etapa de
mi vida académica.
A mi madre por ser un pilar fundamental, ya
que ella es la razón de mis esfuerzos por ser
incondicional conmigo, a pesar de no contar
físicamente con mu padre sé que el intercede
por mí en las alturas y guía protege.
Estoy totalmente agradecido a mi hermano por
su apoyo económico y anímico ya que sin él no
podría culminar esta meta y al resto de mis
familiares por su apoyo incondicional.
A mi novia Evelyn Pita Morales le agradezco
por su paciencia y compañía en los momentos
más difíciles y por ser parte de los felices.
A mi tutora Dra. Narda Aguilera Molina, por la
paciencia, el cariño y tiempo brindado para el
desarrollo de este trabajo de investigación,
gracias por ser nuestro mayor ejemplo a seguir
y por convertirse en nuestra inspiración para
continuar aprendiendo cada día y a los
docentes que a más de brindar sus
conocimientos supieron convertirse en grandes
amigos.
.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Mario Ortiz San Martín, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de
la Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo
análisis de caso clínico en la Rehabilitación de paciente con comunicación
buco sinusal post la exodoncia de la pieza 26, realizado como requisito
previo para la obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de
Guayaquil.
Guayaquil, 15 de abril del 2016.
…………………………….
Kerving Jonathan Plaza Mejía
Nombre del estudiante
CC: 0902746236-6
VIII
INDICE GENERAL
Contenido Pág.
CARATULA ............................................................................................... I
CERTIFICACIÓN DE TUTORES ...............................................................II
APROBACIÓN DE LA TUTORA ................. ¡Error! Marcador no definido.
AUTORÍA ................................................................................................ IV
DEDICATORIA ......................................................................................... V
AGRADECIMIENTO ................................................................................ VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .................................................... VII
INDICE GENERAL ................................................................................ VIII
Indice de Ilustraciones ............................................................................. XI
Índice Fotográfico ................................................................................. XII
ABSTRACT ........................................................................................... XIV
1. INTRODUCCION ................................................................................1
Seno Maxilar 1
Mecanismo Mucoso 2
Mecanismo Ciliar 2
Relación del seno maxilar con los ápices de los dientes vecinos 2
Función del seno maxilar 3
Comunicaciones bucosinusales 3
Comunicaciones iatrogénicas 4
Comunicaciones no iatrogénicas 5
Estudios Diagnósticos 6
Maniobra de Valsalva 7
Tratamiento de comunicaciones buco-sinusales 8
IX
Sinusitis 9
Tipos de Sinusitis 9
Signos y síntomas de la Sinusitis Maxilar Odontogénica Crónica 10
La anamnesis 10
Inspección clínica 10
Palpación ..........................................................................................11
Interpretación Radiológica ................................................................11
Técnicas convencionales ..................................................................11
Tratamiento quirúrgico 12
Técnicas quirúrgicas de cierre primario ............................................13
Técnica de Rehrman (Incisión transversal de Wasmund) .................13
Técnicas quirúrgicas de cierre tardío ................................................14
Colgajo Rotacional Palatino ..............................................................14
Colgajo Yugal ...................................................................................14
Colgajo Trapezoidal (Técnica Berger) ..............................................15
Técnica de Kazanjian .......................................................................15
Técnica de Lautenschläger ...............................................................16
Técnica de doble colgajo vestibular y palatino ..................................17
Técnica de Caldwell-Luc ...................................................................18
Técnica de Ries Centeno .......................................................................19
Tratamiento no quirúrgico 20
Sistema adhesivo de fibrina ..............................................................20
Prótesis obturadoras ....................................................................21
Curación por segunda intención .......................................................21
Fracaso en el cierre 22
Indicaciones postoperatorias 23
X
2. OBJETIVO ........................................................................................25
3. DESARROLLO DEL CASO .............................................................26
3.1. HISTORIA CLÍNICA 28
3.1.1 IDENTIFICACION DEL PACIENTE .....................................28
3.1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA ...............................................28
3.1.3 ANAMNESIS ........................................................................28
3.2 ODONTOGRAMA 28
3.3 DIAGNÓSTICO 35
4. PLANES DE TRATAMIENTO ..........................................................36
4.1. TRATAMIENTO 36
5. DISCUSIONES .................................................................................37
6. CONCLUSIONES .............................................................................39
7. RECOMENDACIONES ....................................................................40
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .........................................................41
ANEXOS .................................................................................................44
ANEXOS .................................................................................................45
XI
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Técnica de Berger ...............................................................15
Ilustración 2 Técnica de Kazanjian. .........................................................16
Ilustración 3 Técnica de Lautenschlager ..................................................17
Ilustración 4 Técnica doble de colgajo .....................................................17
Ilustración 5 técnica alternativa para áreas edentulas..............................18
Ilustración 6 Protesis obturadoras ............................................................21
Ilustración 7 Curación de una comunicación por segunda intención ........22
XII
ÍNDICE FOTOGRÁFICO
FOTO 1 Análisis frontal ...........................................................................29
FOTO 2 Perfil lateral izquierdo.................................................................30
FOTO 3 Arcada superior..........................................................................31
FOTO 4 Arcada inferior ...........................................................................31
FOTO 5 Oclusión céntrica .......................................................................32
FOTO 6 Oclusión lateral derecho ............................................................32
FOTO 7 Oclusión lateral izquierda ...........................................................33
FOTO 8 Radiografía panorámica ............................................................33
FOTO 9 Radiografía Periapical ................................................................34
FOTO 10 Tomografía axial computarizada (T.A.C.) .................................34
FOTO 11 Ficha clínica Año 2014 .............................................................45
FOTO 12 Ficha clínica Año 2015 .............................................................49
FOTO 13 Diagnostico de radiografia panoramica ....................................52
FOTO 14 Resultados de T.A.C. ...............................................................52
FOTO 15 Resultado de biopsia................................................................53
FOTO 16 Rx Periapical al año .................................................................54
FOTO 17 Resultado de Rx ......................................................................54
FOTO 18 Rx Panorámica al año ..............................................................55
FOTO 19 Hemograma .............................................................................56
FOTO 20 Pruebas Especiales .................................................................57
FOTO 21 Prueba de Rh ...........................................................................58
FOTO 22 Prueba de glucosa ...................................................................59
FOTO 23 Prueba de VIH .........................................................................60
FOTO 24 Tratamiento periodontal ...........................................................61
FOTO 25 Tratamiento Periodontal ...........................................................61
FOTO 26 Vista Frontal .............................................................................62
FOTO 27 Medida de trabajo ....................................................................62
FOTO 28 Rx de Diagnostico ....................................................................62
FOTO 29 Obturacion ...............................................................................63
FOTO 30 Conometria ..............................................................................63
FOTO 31 Radiografia Panoramica Final ..................................................63
file:///C:/Users/jose%20manuel/Documents/ultimo%20kerrrrrr.docx%23_Toc450561429file:///C:/Users/jose%20manuel/Documents/ultimo%20kerrrrrr.docx%23_Toc450561430file:///C:/Users/jose%20manuel/Documents/ultimo%20kerrrrrr.docx%23_Toc450561432file:///C:/Users/jose%20manuel/Documents/ultimo%20kerrrrrr.docx%23_Toc450561433file:///C:/Users/jose%20manuel/Documents/ultimo%20kerrrrrr.docx%23_Toc450561434file:///C:/Users/jose%20manuel/Documents/ultimo%20kerrrrrr.docx%23_Toc450561435
XIII
RESUMEN
Indudablemente, uno de los accidentes odontológicos en el área de
Cirugía buco-dental de las piezas dentarias del sector póstero-superior,
son las comunicaciones buco-sinusales, las cuales pueden ser dadas por
causa iatrogénica como la impericia o realización de una mala
interpretación radiográfica y esto a su vez repercutirá en su diagnóstico,
por accidentes trans-operatorios lo cual le puede pasar incluso a los
cirujanos más experimentados ya que toda intervención quirúrgica esta
acompañada de cierta complejidad, pues ninguna cirugía es considerada
sencilla dada a las variaciones de los detalles anatómicos de un individuo
a otro. Este estudio fue realizado en un paciente sintomático que llego a
la consulta odontológica con fines protésicos pero con la anamnesis y el
estudio radiográfico se determinó la presencia de una lesión
comprometiendo el seno maxilar causada por una exodoncia iatrogénica
de la pieza 26 realizada meses atrás. Para confirmar la lesión se procedió
a tomar una T.A.C debido a la amplia lesión. La terapéutica elegida fue la
quirúrgica con técnica de Cadwell Luck. De los resultados obtenidos se
observó una evidente mejoría ya que desapareció en su totalidad la
sintomatología luego de intervención quirúrgica. Por lo que llegamos a la
conclusión de que la terapéutica fue la más acertada para este caso en
particular ya que al eliminar el agente causal la salud del paciente se
restituyó en su totalidad e incluso luego del seguimiento por un año con
ocho meses.
PALABRAS CLAVE: Sinusitis, Caldwell-Luc, exodoncia, iatrogenia, seno
maxilar, anamnesis.
XIV
ABSTRACT
Undoubtedly one of the dental accidents in the area of buco-dental
surgery dental parts postero-superior sector are buco-sinus
communications which may be given by iatrogenic causes such as
incompetence or making a bad radiographic interpretation and this in turn
affect their diagnosis, accidents trans-operative which can even pass
surgeons to more experienced since any surgical intervention is
accompanied by a certain complexity, since no surgery is considered
simple due to variations in the anatomical details of one individual to
another. This study was conducted in a symptomatic patient came to the
dental office for prosthetic purposes but with the anamnesis and
radiographic study the presence of a lesion was determined compromising
the maxillary sinus caused by iatrogenic extraction of the piece 26, to
confirm the injury we proceeded to take a TAC due to extensive lesion
was chosen tarapeutica surgicaL with Luck Cadwell technique. From the
results it was observed a clear improvement since disappeared entirely
symptoms after surgery. So we conclude that the therapy was the most
successful for this particular case as to eliminate the causative agent
patient health was restored in full even after follow-up to one year and
eight months
.
KEYWORDS: therapeutic , causal agent , extraction , iatrogenic ,
symptomatic , anam
1
1. INTRODUCCION
Seno Maxilar
Los senos paranasales son cavidades excavadas en varios huesos craneales,
que están en comunicación con las fosas nasales. Están divididos en cuatro:
maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal. De estos, el seno maxilar o antro de
Highmore es el mayor de los senos paranasales su forma es piramidal y está
situado en el cuerpo del hueso maxilar. (Grillo, 1994)
Su base se encuentra en la pared nasoantral y su ápice en la pared del cigoma
(vértice que corresponde a la apófisis cigomática del hueso). La pared superior
está situada debajo de la órbita, donde se encuentra el conducto del nervio
alveolar posterosuperior y los nervios infraorbitarios, el piso del seno es la apófisis
alveolar, que normalmente rebasa el nivel del suelo de la raíz lo que dificulta el
drenaje cuando se encuentra en posición vertical. Las raíces del primer y segundo
premolar, el tercer molar y ocasionalmente la raíz del canino se proyectan dentro
del seno. Frente a la pared de la fosa canina, está la porción facial del maxilar.
La pared posterior o esfeno maxilar, que es la de menor importancia, está
formada por una delgada capa de hueso, que la separa de la fosa infratemporal,
en esta pared se hallan los nervios dentarios posteriores y las ramas de la arteria
molar hasta los molares. La pared nasal separa el seno de la cavidad nasal hacia
la línea media.
La cavidad nasal contiene la salida del seno maxilar, que se encuentra en el hiato
semilunar del meato medio, inmediatamente por debajo del techo del antro. Esta
abertura está parcialmente cerrada por los siguientes huesos: apófisis unciforme
del etmoides, apófisis posterior del cornete inferior, porción vertical del palatino, y
una pequeña parte del lacrimal o ungis. El drenaje del seno maxilar ocurre a
través del ostium, que está situado en la pared media del seno y es variable en su
tamaño, posición y eficacia como drenaje de la cavidad. (Craft, 1991)
2
La mucosa del seno está compuesta por una capa simple de epitelio
seudoestatificado cilíndrico ciliado. (Bascones, 2000)
La lámina propia es muy delgada y está compuesta por una capa superficial de
tejido conectivo y una capa profunda de tejido conectivo muy compacto, el cual se
fusiona con el periostio para formar el mucoperiostio.
El epitelio de la mucosa del seno interviene en su defensa mediante dos
mecanismos:
1. Mecanismo mucoso
2. Mecanismo ciliar
Mecanismo Mucoso
Mediante las secreciones derivadas de las glándulas de la mucosa y de las
células caliciformes del epitelio, las bacterias que se depositan en la mucosa del
seno son inactivadas debido en parte a la lisozima, enzima bacteriolítica que se
encuentra en este moco. (Bascones, 2000)
Mecanismo Ciliar
Los cilios del epitelio ciliar impulsan el contenido del seno hacia el ostium maxilar,
a nivel del cornete medio. Un mecanismo ciliar inadecuado o una obstrucción del
orificio de drenaje van a favorecer un acúmulo de secreciones y la infección del
seno. (Bascones, 2000)
Relación del seno maxilar con los ápices de los dientes vecinos
Como hemos señalado los ápices de las raíces de muchos de los dientes están
en estrecha relación con el suelo del seno maxilar. Su número varía de un
paciente a otro dependiendo del tamaño del seno maxilar y de la longitud de las
raíces. Los que se relacionan con mayor frecuencia son los ápices de:
Segundo y primer molar
Tercer molar
3
Segundo y primer premolar
Canino.
Inervación
La inervación del seno maxilar proviene del nervio infraorbitario que es la rama
maxilar del V par craneal.
Drenaje linfático:
El drenaje linfático es llevado a cabo por los ganglios submaxilares. (Craft, 1991)
Función del seno maxilar
Los senos paranasales tienen cuatro funciones:
1. Respiratoria, al mantener una reserva de aire caliente para el funcionamiento
ideal del aparato naso – laríngeo – pulmonar. El aire que hace un remolino al
pasar por los cornetes es calentado. (Montilla, 2007)
2. Vocal, por la presencia de cámaras de resonancia destinadas a sostener y
amplificar la emisión del sonido laríngeo. (Montilla, 2007)
3. Disminuye el peso de los huesos faciales al resultar hueca la arquitectura de
estos.
4. El seno maxilar forma parte de dos pilares de resistencia en la arquitectura
facial. (Montilla, 2007)
Comunicaciones bucosinusales
El seno maxilar ocupa todo el cuerpo del hueso maxilar. Sufre durante toda la vida
un proceso de expansión progresiva. A pesar de la gran variabilidad
interindividual, el seno tiende a desarrollarse hacia abajo en dirección del proceso
alveolar. Esta situación anatómica puede implicar un riesgo, durante las
4
intervenciones quirúrgicas de esta área, crear una comunicación entre la cavidad
oral y el seno maxilar (y en consecuencia con la nariz), situación que puede llevar,
si no es tratada adecuadamente, a la aparición de una serie de signos y síntomas
y a la infección del seno, por el desequilibrio de dos floras bacterianas distintas.
Las comunicaciones bucosinusales pueden ser subdivididas en iatrogénicas y no
iatrogénicas. (Chiapasco, 2009)
Otras causas pueden estar asociadas a patologías como anomalías del
desarrollo, fisuras palatinas con comunicación, enfermedades infecciosas: ya sea
de origen dentario como un granuloma o un absceso periapical; origen sinusal por
una sinusitis aguda o crónica; por osteítis u osteomielitis; o por infecciones
específicas. Patología quística, crecimiento progresivo de quistes sinusales o de
quistes odontogénicos maxilares que pueden destruir estructuras óseas. (Kwon,
Laskin, & Madrid, 2003)
Patología tumoral, el carcinoma epidermoide gingival con extensión sinusal y el
granuloma maligno centrofacial. Enfermedades óseas, producen secuestros
óseos, pueden dar lugar a fístulas bucoantrales residuales al efectuar su exéresis.
Sida y fístulas bucosinusales como complicación de la enfermedad periodontal.
(Kwon, Laskin, & Madrid, 2003)
Cuando una comunicación bucosinusal es reciente sus bordes son edematosos y
tumefactos, por lo que su cicatrización espontánea depende de la existencia de
un coágulo normal, estable y no infectado, de que este pueda recubrirse con el
epitelio ciliado de la mucosa sinusal, del epitelio escamoso de la mucosa bucal y
de la longitud de la comunicación. La comunicación debe ser menor que el
diámetro de la pieza extraída. (Escoda, 1999)
Comunicaciones iatrogénicas
Representan la gran mayoría de las comunicaciones, pueden ser consecuencia
de errores técnicos del operador y representar un evento relacionado con la
especial situación anatómica de contigüidad entre el reparo patológico a ser
5
removido y el seno. Pueden producirse de acuerdo a varios sucesos. (Chiapasco,
2009)
1. Extracción de piezas dentarias erupcionadas en los sectores laterales
posteriores del maxilar superior. Los dientes que pueden tener raíces en
relación con el seno maxilar son sobre todo los primeros y los segundos
molares, siguen los terceros molares, los premolares y por último, los
caninos. La comunicación bucosinusal se produce con mayor frecuencia en
el caso de raíces largas y divergentes.
2. Extracción quirúrgica de dientes incluidos, especialmente terceros
molares.
3. Dislocación de raíces o dientes en el seno maxilar (en este caso, el
evento siempre se relaciona con un error técnico).
4. Remoción de neoformaciones benignas como, odontomas u otros
tumores odontogenos y no odontogenos en relación directa con la mucosa
sinusal.
5. Preparación de zonas implantares en los sectores posterolaterales del
maxilar (también se relaciona con un error técnico, causado por una
evaluación inapropiada del espacio entre el margen alveolar y el piso del
seno). (Chiapasco, 2009)
Comunicaciones no iatrogénicas
Por lo general, son la consecuencia de trauma que ha determinado, por
ejemplo, la extracción traumática de piezas dentarias y del proceso
alveolar. También pueden relacionarse con fenómenos sépticos del seno
maxilar que pueden crear una comunicación después de la fistulización
espontánea del seno. (Chiapasco, 2009)
En base a la zona, las comunicaciones pueden dividirse en,
comunicaciones alveolo – sinusales, comunicaciones palatino – sinusales y
comunicaciones vestíbulo – sinusales. En base a la histología, las
comunicaciones pueden diferenciarse en tres cuadros diferentes,
6
comunicaciones oroantrales, fístulas oroantrales y pseudopólipos
sinusales. (Chiapasco, 2009)
Comunicaciones oroantrales: Se caracterizan por la presencia de una
vía entre cavidad oral y seno sin revestimiento epitelial en la misma.
Representa la fase inicial del proceso patológico y son aun susceptibles a
la cicatrización espontánea. (Chiapasco, 2009)
Fístulas oroantrales: Están representadas por una vía recubierta por
epitelio, que se origina a partir de la mucosa oral y de la mucosa sinusal, y
que impide, si no son tratadas, la cicatrización espontánea. Representan la
fase más avanzada del proceso patológico. (Chiapasco, 2009).
Pseudopólipos sinusales: Se forman después de la extroflexión de la
mucosa sinusal a través de la comunicación. Por lo general, se producen
después de comunicaciones muy amplias acompañadas por una infección
crónica del antro. (Chiapasco, 2009)
Estudios Diagnósticos
Las comunicaciones oroantrales no tratadas quirúrgicamente pueden tener
diferente tipo de desarrollo, que son determinados tanto por las
dimensiones de la comunicación como el grado de infección secundaria del
seno maxilar. Como regla general, las comunicaciones de origen
traumático y de pequeñas dimensiones, pueden también resolverse
espontáneamente. En el caso de comunicaciones más amplias, la
probabilidad de cicatrización espontánea disminuye, por lo tanto dependen
de la extensión, la bacteremia y arquitectura tisular. (Chiapasco, 2009)
Las maniobras a ser efectuadas para diagnosticar una comunicación
oroantral son enumeradas a continuación.
7
1. Inspección: Las comunicaciones limitadas pueden no
serinmediatamente visibles, al contrario de las amplias. La utilización
de un espejo odontológico puede ser de ayuda como también el
sondeo cuidadoso con un instrumento romo.
2. Aspiración: Colocando la punta de una cánula de aspiración en la
comunicación es posible advertir un ruido sordo y amplificado debido
al flujo de aire creado en el interior del seno maxilar.
3. Irrigación: La irrigación de la zona operatoria al finalizar la
intervención es advertida por el paciente con el paso de líquido
hacia la nariz.
Maniobra de Valsalva
Esta maniobra, determinando un aumento de la presión aérea intrasinusal,
en el caso de comunicación se manifiesta bajo la forma de pequeñas
burbujas a nivel de la solución de continuación entre cavidad oral y seno.
(Chiapasco, 2009)
En ausencia de infección declarada, el estudio extraoral puede no
evidenciar nada anómalo. Solo en el caso de sinusitis puede aparecer
tumefacción de la región paranasal o de la mejilla asociada con dolor,
enrojecimiento, etc. (Chiapasco, 2009)
Las comunicaciones orosinusales presentan una sintomatología muy
variable, en relación con la duración del proceso y las dimensiones de la
comunicación. Los síntomas pueden ser inmediatos o se pueden
manifestar después de cierto tiempo de la producción de la lesión. Los
síntomas típicos consisten en la sensación de paso de aire o liquido entre
cavidad oral y nasal. Normalmente, el dolor está ausente a menos que
estén presentes patologías inflamatorias agudas de la mucosa del seno.
(Chiapasco, 2009).
8
Radiológicamente, la comunicación luce como una discontinuidad del piso
del antro (signo no siempre presente), acompañada de una menor
radiolucidez del mismo cuando está presente una reacción inflamatoria de
la mucosa o una recolección purulenta. Existen diferentes tipos de
radiografías para determinar si existe o no una comunicación. (Chiapasco,
2009)
Radiografía intraoral es la radiografía más utilizada para las
comunicaciones postextractivas, pero ofrece un campo limitado. Una
imagen en conjunto puede ser mejor suministrada por la Radiografía
panorámica. Por último, para una evaluación detallada y tridimensional, la
Tomografía computarizada es el instrumento ideal, especialmente en los
casos complejos con infección sinusal. (Chiapasco, 2009).
Tratamiento de comunicaciones buco-sinusales
Según (Chiapasco, 2009) el tratamiento se diversifica de acuerdo con:
Amplitud de la comunicación. Epitelizacion o no de la comunicación.
Presencia o ausencia de infección sinusal.
Como ya se mencionó, las comunicaciones de dimensiones limitadas,
pueden presentar una cicatrización espontánea en la mayoría de los casos.
(Chiapasco, 2009)
En presencia de comunicaciones amplias, se debe proceder con el cierre
quirúrgico de la lesión mediante colgajos locales de rotación o de
desplazamiento.
Los colgajos más utilizados son:
Colgajo vestibular.
Colgajo palatino (No en la actualidad).
9
Colgajo vestibular junto con un colgajo palatino.
(Chiapasco, 2009)
Sinusitis
La inflamación del seno maxilar se denomina Sinusitis Maxilar. Puede
presentarse como una sinusitis aguda supurada o como una inflamación crónica
con un marcado engrosamiento epitelial o con formaciones poliposas. (Sailer &
Pajarola, 1997)
La sinusitis odontogena, se presenta en un tercio de los casos de inflamación de
esta cavidad. Esta inflamación proviene generalmente del primer molar, le sigue
en frecuencia el segundo molar, luego el segundo premolar, primer premolar y por
último el canino y tercer molar. Las aperturas accidentales del seno maxilar,
durante una exodoncia o un acto quirúrgico si no es atendida correctamente van a
ser causa indiscutible de una sinusitis por la penetración de detritus alimenticios y
microorganismos de la cavidad bucal. Igualmente, se puede producir si durante la
exodoncia ha penetrado un ápice dentario no detectado, en el seno (Montilla,
2007)
Tipos de Sinusitis
Las sinusitis maxilares pueden ser agudas o crónicas. Las odontógenas son,
prácticamente siempre crónicas. En ellas, la mucosa sinusal, puede sufrir diversos
cambios, englobados bajo dos denominaciones:
1. Sinusitis crónica hiperplásica
2. Sinusitis crónica fibrosa o atrópica
Sinusitis crónica hiperplásica:
Caracterizada por una hiperplasia de las células calciformes, con una producción
incrementada de mucina; y una metaplasia mucoide combinada con una
metaplasia seudoescamosa, siendo frecuente la formación de pólipos.
10
Sinusitis crónica fibrosa o atrófica:
En ella se asiste a una atrofia epitelial, acompañada de una desaparición de las
glándulas de la lámina propia, que adopta entonces un aspecto fibroso, cicatrizal.
(López, 1991)
Signos y síntomas de la Sinusitis Maxilar Odontogénica Crónica
La Sinusitis Maxilar Odontogénica Crónica, se caracteriza por rinorrea purulenta
unilateral, cacosmia, dolor sinusal discreto o sustituído por algias mal
sistematizadas, con ausencia de malestar general, aunque en casos de larga
evolución puede aparecer astenia. (Bascones, 2000)
La anamnesis
Empieza por la realización de una breve historia clínica, en donde es de
extraordinaria importancia los procedimientos terapéuticos que refiera el paciente
que se haya realizado recientemente, en la arcada afectada como son
tratamientos de conducto, la cirugía periapical, los tratamientos radiculares, las
exodoncias simples o complejas, etc. Así como la posibilidad de que hayan
existido maniobras intempestivas o procesos infecciosos de evolución de la
misma manera, se investigará la existencia de procesos agudos o crónicos de
carácter infeccioso en los premolares y molares del sector en estudio. Una
correcta anamnesis nos permitirá discernir sobre la posibilidad de los agentes
etiológicos de carácter infeccioso Iatrogenia y conocer donde cómo, y desde
cuando aparecen los síntomas que el paciente nos refiere relacionándonos con
los procesos mencionado. (Cosme Gay Escoda 1991.p.836)
Inspección clínica
Durante la inspección clínica debe efectuarse un detallado examen local y
regional de los tejidos blandos bucales y de los dientes presentes en la
hemiarcada afectada. Cuando la perforación se establece en el momento de
realizar la exodoncia, podemos realizar el diagnóstico intraoperatorio mediante la
maniobra de Valsalva. Es importante recordar que los defectos que se observen
en los tejidos blandos no aportan ninguna indicación del tamaño y de la forma del
11
defecto del hueso, ya que este suele ser generalmente más grande. Los bordes
de la comunicación estarán edematosos y tumefactos si la lesión es reciente, o
lisos y cicatriciales si la lesión es antigua. Las comunicaciones bucosinusales
presentan una sintomatología muy variada, en relación con la duración del
proceso. (Cosme Gay Escoda 1991.p.836)
Palpación
Se propone sondear con cuidado el alveolo o el trayecto de la posible
comunicación; sin embargo la mayoría recomendamos no realizar ningún tipo de
sondaje. Para las aberturas pequeñas en el seno maxilar, se inicia el tratamiento
sin tratar de confirmar el diagnóstico, ya que los procedimientos como el de pedir
al paciente que sople con las fosas nasales ocluidas, los sondajes y las
irrigaciones para demostrar el paso de los fluidos, solo sirven para agrandar más
la perforación y además pueden provocar una infección en un seno maxilar que
antes era normal. (Cosme Gay Escoda 1991.p.837)
Interpretación Radiológica
El seno maxilar normal se observa como una zona radio lúcida, debido a que se
encuentra lleno de aire, rodeada de una delgada capa de hueso cortical
radiopaco; a diferencia de cuando se produce una comunicación bucosinusal,
esta imagen se altera observándose discontinuo la cortical del hueso. (Cosme
Gay Escoda 1991.p.837)
Técnicas convencionales
Una comunicación bucoantral puede provocar cambios rápidos dentro de la
cavidad sinusal. Por ello en muchos casos en vez de la típica imagen nítida radio
transparente se suelen observar borramientos y niveles en la radiografía, debido a
la acumulación de secreciones sangre, moco o pus. A pesar de ello se pueden
utilizar radiografías intrabucales, como las periapicales y las oclusales, pero estas
no suelen revelar todos los aspectos de la membrana de recubrimiento o del
septo óseo, además no ofrecen una imagen de ambos senos maxilares en la
12
misma radiografía, por lo que no se puede establecer comparaciones entre ellos.
(Cosme Gay Escoda 1991.p.837)
Tratamiento quirúrgico
Las comunicaciones bucoantrales pueden cerrarse espontáneamente siempre
que la solución de continuidad sea pequeña y no exista patología sinusal.
Por el contrario cuando el tamaño es importante, el tiempo trascurrido es largo y
existe patología sinusal asociada, es necesario instaurar un tratamiento no sólo
orientado al cierre del orificio sino además tratar la sinusitis asociada.
Criterio clínico con respecto al tamaño de la comunicación
1. Comunicación pequeña (menor 2mm.). Instrucciones al paciente.
2. Comunicación moderada ( 2 – 7 mm ). Prevenir el desalojamiento del
coágulo alveolar con sutura .
3. Comunicación grande ( mayor 7mm). Cierre quirúrgico.
Fuente: Raspall,G. Cirugía Oral. Editorial Médica Panamericana. España. 1994.
Pp. 175.
En los casos en que exista una colección purulenta sinusal, es recomendable
practicar el lavado del antro, lo que nos permite evacuar el contenido sinusal e
instilar en el interior de la cavidad soluciones antibióticas. (López, 1991)
13
Técnicas quirúrgicas de cierre primario
Este nos permite reducir la posibilidad de contaminación del seno por fluidos
orales, evita las complicaciones patológicas del seno que pueden persistir durante
algún tiempo y que requieren mayores esfuerzos terapéuticos, además evita la
formación de una fístula buco-antral que exigirá una cirugía posterior más
extensa.
Técnica de Rehrman (Incisión transversal de Wasmund)
Para esta técnica, primero se incide la mucosa alrededor del borde de la
comunicación (debridación) para suturar sus bordes entre sí y conseguir así la
continuidad de la mucosa sinusal. Posteriormente, se realizan varias incisiones a
nivel del periostio del colgajo para que éste se estire y su borde alcance el
extremo palatino. El socavamiento de los bordes se realizará una plastía para
conseguir el plano bucal. (Peterson, 1988)
Algunas veces es necesario colocar una membrana, o bien una lámina metálica
entre el defecto y el colgajo suturado para que haya un mejor cierre tisular. Para
tal efecto, también se realiza una osteotomía de la pared vestibular del hueso
alveolar, permitiéndole al colgajo vestibular alcanzar el borde palatino. (Peterson,
1988)
Es importante prescribir gotas nasales para contraer la mucosa de la nariz y
proveer el drenaje. La presencia de raíces desplazadas en el seno, puede
producir situaciones en las cuales debemos de dejarlas incluidas dentro del
espacio antral, ya que podrían presentarse patologías quie impidan su remoción,
desplazándose causando una infección aguda. Si la herida es grande se debe
realizar un cierre primario, explicándole al paciente la presencia de un fragmento
desplazado dentro del seno maxilar y que su remoción no puede hacerse
accesado por el alvéolo. Para este tipo de problemas lo indicado es una incisión
Caldwell-Luc. Si se intenta remover una pieza con patología periapical, puede que
haya una perforación, producto de que el proceso inflamatorio crónico haya
destruido el hueso comprendido entre la raíz y el seno. (Peterson, 1988)
14
Técnicas quirúrgicas de cierre tardío
El cierre tardío es utilizado a la hora de corregir una falla producida por un cierre
primario o para la resolución de una fístula bucoantral, por medio de colgajos de
desplazamiento o mediante colgajos de rotación. Los cuales se dividen de la
siguiente manera:
Colgajo Rotacional Palatino
Colgajo yugal
Colgajo trapezoidal (Técnica Berger)
Colgajo Rotacional Palatino
El cierre de una fístula bucoantral especialmente si es grande, puede, realizarse
utilizando el colgajo palatino, pediculado, grueso y con un suministro sanguíneo,
aumentando las posibilidades de éxito. Con una hoja Nº 15 de bisturí se realiza
una incisión en tejido blando y se levanta el colgajo. Se levanta el pedículo con el
periostio, el cual debe contener una, rama de la arteria palatina, para proporcionar
un adecuado suministro sanguíneo de los tejidos bandos desplazados. Se avivan
los márgenes del defecto fistular y se socavan los bordes. Luego se lleva el
colgajo por debajo del borde socavado del colgajo vestibular. Se sutura con seda
3-0 con puntos interrumpidos o separados y se espera 5 o 7 días para la remoción
de éstos. Además el hueso expuesto del paladar puede ser cubierto con cemento
quirúrgico y cicatriza por segunda intención. (Peterson, 1988)
Si por alguna razón, al operar el colgajo con la arteria completa ésta es pinchada
con un instrumento, lo mejor sería abortar el procedimiento y esperar un tiempo
prudencial (algunos meses) para volver a realizar esta técnica.
Colgajo Yugal
Este colgajo es de forma cuadrangular y la técnica consiste en realizar dos
incisiones transversales al periostio que llegan hasta el vestíbulo, de forma que
permiten levantar un colgajo mucoperiostio y avanzarlo para después cubrir el
defecto óseo. La zona del tracto fistuloso es excisionada y el colgajo es suturado
sin tensión con el borde palatino de la preparación. (López, 1991)
15
Colgajo Trapezoidal (Técnica Berger)
Esta técnica se basa en la obtención de un colgajo trapezoidal a expensas de la
mucosa alveolar y vestibular vecina. Para lo cual se realizan dos incisiones
oblicuas a partir de los bordes extremos de la comunicación y en sentido
divergente hasta el fondo del vestíbulo. Se levanta el colgajo y se realizan
pequeños cortes transversales que afectan solo al periostio con lo que permiten
alargar el colgajo para que pueda deslizarse sobre la abertura. El cierre se realiza
con seda 3-0, con puntos separados y se retiran a los 5 o 7 días. (López, 1991)
Ilustración 1 Técnica de Berger
Esta técnica puede combinarse con la de Caldwell-Luc. La sinusitis crónica que
está presente en pacientes con fístula persistente, debe ser erradicada y
extirparse los pólipos antrales antes de que se pueda producir el proceso de
cicatrización, para poder tener un buen acceso al seno con la técnica combinada,
el extremo anterior del colgajo utilizado en la técnica de Berger se extiende hacia
delante al interior del surco vestibular desde su extremo superior haciendo
innecesaria una incisión de Caldwell-Luc por separado. (López, 1991)
Técnica de Kazanjian
Esta técnica se basa en el uso de un colgajo “en puente” en el maxilar
desdentado con defectos de la cresta alveolar. (López, 1991)
El colgajo se toma del lado mesial al defecto, uno de sus pedículos se talla en la
mejilla y el otro en el paladar duro, medial respecto a la cresta alveolar. Sin
16
dificultad, cabe hacer el colgajo doble de ancho que lo que representa el diámetro
mesio-distal del defecto, por el deslizamiento dorsal del colgajo queda cubierta
con seguridad la perforación, originándose tan solo un pequeño defecto en la
cresta del proceso maxilar. Las ventajas de esta plastía consisten en que no se
disminuye la altura del vestíbulo y en que en ella no se produce ninguna cicatriz
que pueda perturbar el asiento de la prótesis. (López, 1991)
Ilustración 2 Técnica de Kazanjian.
Técnica de Lautenschläger
En comunicaciones situadas en vestíbulo y que no tengan un gran tamaño es útil
la técnica de Lautenschläger que consiste en una incisión circular entorno al
defecto, a unos milímetros de este y sobre hueso firme, se despega con cuidado y
obteniéndose un colgajo marginal, que se invagina para que su cara epitelial
quede dirigida hacia la cavidad del seno maxilar, se sutura con material
reabsorbible. Luego se hace un colgajo de deslizamiento yugal desde el borde
superior de la herida, de tal modo que socavándola puede ser trasladado hasta el
otro extremo de la herida como un delantal y se sutura el borde inferior de la
herida.
17
Ilustración 3 Técnica de Lautenschlager
Técnica de doble colgajo vestibular y palatino
El mayor propósito de esta técnica es el de cubrir defectos mayores, realizándose
dos incisiones, una por mesial y otra por distal de la abertura, que se prolongan
hacia vestibular y hacia palatino formando dos colgajos trapezoidales. En la base
se puede realizar una relajante (siempre y cuando se respete la vascularización
del colgajo), luego se aproximan los bordes para suturarlo. De igual manera se
puede suturar en dos planos, sólo que la sutura del plano profundo debe
realizarse con material reabsorbible. (López, 1991)
Imagen 4
Ilustración 4 Técnica doble de colgajo
18
Técnica de Caldwell-Luc
Ilustración 5 técnica alternativa para áreas edentulas
Esta técnica fue descrita por primera vez por George Caldwell en Nueva York
(1893) y por Henri Luc en Peris (1897). (Bascones, 2000)
Se realiza un colgajo mucoperióstico trapezoidal de pedículo superior, con una
incisión extendida entre el canino y el segundo molar y con sendas incisiones de
descarga, divergentes, en sus extremos, procediendo al levantamiento
mucoperióstico cuidadoso, evitando lesionar el nervio infraorbitario e irrigando
submucosamente suero fisiológico. (López, 1991).
Luego se emplea fresas de acero para completar la osteotomía por encima de los
ápices de los premolares, obteniendo un orificio en la pared anterior maxilar,
hasta permitir la exploración digital de la cavidad antral. (López, 1991).
Cuando existan lesiones extensas de la mucosa sinusal, debemos resecarla en su
totalidad, utilizando para ello periostótomos, curetas y pinzas Luc. Ante lesiones
de extensión limitada, se debe resecar la mucosa afectada, respetando la
restante, siendo éstas últimas lesiones las más frecuentes. (López, 1991)
La sutura intrabucal se realiza con seda negra de 2/0 ó 3/0. Tras una intervención
de Caldwel-Luc, puede presentarse las siguientes complicaciones:
19
Transtornos sensitivos en el territorio del nervio infraorbitario, debido a una
lesión del mismo durante el despegamiento del colgajo
Mucoperióstico oral.
Insensibilidad incisivo- canino, ocasionada por una lesión del nervio
Alveolodentario anterior, durante la ostectomía de acceso al seno maxilar.
Odontalgias y necrosis pulpares, causadas por la lesión de los ápices
dentarios.
La persistencia de una comunicación bucoantral vestibular, producida por
una dehiscencia de la sutura del colgajo mucoperióstico bucal.
Una fibrosis intrasinusal que suele seguir a una denudación completa de la
mucosa sinusal y como consecuencia de la misma, pueden aparecer
cuadros infecciosos. (López, 1991)
Técnica de Ries Centeno
Cuando antes de realizar una exodoncia se prevé, con el estudio radiológico que
se va a establecer una comunicación buco-sinusal, Ries Centeno propone
levantar un pequeño colgajo vestibular para facilitar la extracción
dentaria y al mismo tiempo favorecer el cierre posterior de la comunicación.
Según el autor, esta técnica da muy buenos resultados.
Descripción de la técnica
Se realiza una incisión desde el cuello del diente a extraer y de su
contiguo lateral hasta mesial del diente problema y en este punto se hace una
descarga hacia vestibular, que termina con una pequeña curvatura hacia
distal. Seguidamente levantamos el colgajo y una vez hecha la
exodoncia, lo rotamos hacia el defecto y lo suturaremos. (Cosme Gay &
Berini, 1991)
20
Tratamiento no quirúrgico
Existen dos maneras de entender el concepto de tratamiento no quirúrgico, de las
cuales la primera representa un intento por parte del profesional de cerrar la
comunicación utilizando métodos no cruentos y se corresponde con el uso de la
prótesis obturadora y de los selladores de fibrina. La segunda opción se identifica
con la capacidad de regeneración propia de los tejidos, a través de la formación
de un coágulo sanguíneo a nivel de abertura. (Bascones, 2000)
Sistema adhesivo de fibrina
Existen numerosas referencias en la literatura acerca del uso del
sistema adhesivo de fibrina (Tissucol®) como hemostático local después de la
cirugía en pacientes con alteraciones de la hemostasia o tratamientos
anticoagulantes. Stajcic ha descrito su uso como método para conseguir
el cierre de las comunicaciones bucosinusales.
El sistema adhesivo de fibrina se basa en la aplicación de un sellador
cuyo principal componente es la fibrina liofilizada de origen humano. Este
material forma un coágulo gelatinoso, elástico, de color blanquecino al
reaccionar con una solución de trombina, cloruro cálcico y aprotinina
(antifibrinolítico) y se adhiere con firmeza a la pared del defecto. Para
su aplicación en las comunicaciones bucosinusales se utiliza una
jeringa especial, gracias a la cual se introducen simultáneamente todos los
componentes dentro del defecto; la única precaución que tomaremos al utilizar este
sistema es que la aguja de la jeringa debe introducirse unos milímetros
por encima del suelo del seno, con el objeto de proteger el coágulo del paso
del aire.
La efectividad del sistema adhesivo de fibrina es muy alto y se
cons igue la c icat r i zac ión comp le ta de l defec to a l cabo de un
mes, pero es necesaria la cooperación del paciente para mejorar los
resultados. (Cosme Gay & Berini, 1991)
21
Prótesis obturadoras
Están indicadas en aquellas perforaciones en las que no podemos realizar el
tratamiento quirúrgico, debido al diámetro de las mismas, al estado de
los tejidos circundantes o al estado general del paciente, sin olvidar su
aplicación en aquellos casos en los que ha fracasado el citado tratamiento.
El cierre de la comunicación sólo se consigue mientras está aplicado el
aparato; por lo tanto, no es un tratamiento definitivo, pero aporta una
solución válida en algunos casos. (Cosme Gay & Berini, 1991)
Ilustración 6 Protesis obturadoras
Autor: Kerving Plaza Mejía
Fuente: (Cosme Gay & Berini, 1991)
Curación por segunda intención
Para la mayoría de autores, el cierre por segunda intención es precisamente el
método que consigue los mejores resultados cuando se produce una pequeña
comunicación bucosinusal accidental después de una exodoncia, siempre y
cuando no realicemos maniobras que puedan interferir en la organización del
coágulo, como hacer enjuagues violentos, estornudar sin tener la boca abierta o
sonarse la nariz.
22
Para favorecer la curación por segunda intención, recomendamos
rellenar el alvéolo con material hemostático reabsorbible (apósito
texturado de colágeno) y colocar puntos de sutura (tipo colchonero) que
afronten del bordes gingivales de la herida (figura27.18). (Cosme Gay & Berini,
1991)
La reparación espontánea vendrá condicionada por el tamaño y la
localización de la comunicación, y por la cantidad y calidad de los
tejidos locales que van a intervenir en la regeneración tisular. Este cierre
primario con sutura inmediata reduce la posibilidad de contaminación del seno
maxilar, evita los cambios patológicos del seno y muchas veces impide la
formación de una comunicación bucosinusal. (Cosme Gay & Berini, 1991)
Imagen 8
Ilustración 7 Curación de una comunicación por segunda intención
Autor: Kerving Plaza Mejía
Fuente: (Cosme Gay & Berini, 1991)
Fracaso en el cierre
Las causas más frecuentes de fracaso en el cierre de una comunicación
bucosinusal, independientemente de la técnica utilizada, son las
siguientes:. (Cosme Gay & Berini, 1991)
23
- Alteraciones del estado físico general del paciente o preparación
inadecuada antes de la intervención.
- Por minimizar los riesgos de la anestesia regional
- La manipulación incorrecta de los colgajos.
- La eliminación incompleta de la infección dentro de la cavidad
sinusal antes del cierre.
- El colgajo debe ser suturado sobre apoyo óseo para que cicatrice
adecuadamente.
Wasmund da también tres normas para que los colgajos pediculados
(vestibulares, palatinos o mixtos) tengan éxito en el cierre de las
comunicaciones bucosinusales:. (Cosme Gay & Berini, 1991)
El ancho del colgajo debe tener las dos terceras partes (por lo
menos la mitad) de su largo. Colgajos de longitud
desproporcionada respecto a la anchura se necrosan en su
extremo libre.
E l espesor de l co lga jo debe a lcanzar t odo e l espesor de la
fibromucosa palatina y de la mucosa vestibular; los colgajos de
mucosa yugal, labial, etc. deben tener un espesor mínimo de 4 a 5mm.
La base del colgajo debe ser mayor que su vértice
Indicaciones postoperatorias
El paciente sometido al cierre quirúrgico de una comunicación an t robuca l
debe observ ar unas normas espec ia les de conducta. El profesional
debe transmitir la información de manera verbal o mejor de forma escrita, a
través de unas hojas informativas preparadas para tal eventualidad,
para garantizar así una correcta comprensión de las
recomendaciones. (Cosme Gay & Berini, 1991)
Deben darse las siguientes instrucciones:
24
Prohibición absoluta de fumar en los diez días siguientes a la
intervención.
En el caso de que aparezca una hemorragia nasal leve en los días
posteriores al cierre, el paciente no debe sonarse la nariz.
En la semana siguiente a la intervención, deben ingerirse, únicamente,
a l imen tos l í qu idos o t r i t urados .
Aplicarse un descongestionante nasal tres veces al día, en la fosa
nasal correspondiente.
A partir del tercer día, se recomienda hacer vahos con manzanilla todas
las noches.
25
2. OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es identificar la técnica quirúrgica de Caldwell-Luc
como una maniobra efectiva de abordaje en cirugías buco-sinusales y de esta
manera realizar la extirpación de cuerpos extraños o crecimientos patológicos en
el antro de Highmore, logrando la recuperación del paciente en poco tiempo.
26
3. DESARROLLO DEL CASO
A la consulta odontológica (Facultad Piloto de Odontología - Universidad de
Guayaquil). Llega paciente con deseos de realizarse exodoncias con fines
protésicos.
Mediante la anamnesis se estimó una posible sinusitis maxilar postexodoncia de
la pieza 26 que fue realizada particularmente la cual tardo en cicatrizar alrededor
de 7 meses.
El paciente nos relata que acudió a consultas privadas y públicas médicas y
odontológicas de las cuales no le ofrecieron un diagnóstico definitivo, para lo que
se consideró un estudio radiográfico para aseverar o descartar una lesión sinusal
post-exodoncia.
Examen radiográfico (radiografia panorámica) revela que hay pérdida de varias
piezas dentales, atrofia ósea horizontal y pérdida de densidad ósea en la zona del
maxilar superior izquierdo compatible con quiste. Al confirmar la patología se
procedió la toma de exámenes complementarios incluyendo una T.AC.
(Tomografía axial computarizada) con finalidad de valorar el área afectada y la
mejor puerta de entrada quirúrgica al resultar favorables los exámenes se decidió
ser un paciente acto para una intervención quirúrgica.
Durante el preoperatorio preparamos al paciente para la intervención y le damos
las indicaciones realizamos la asepsia intra y extra-oral y colocamos el campo
quirúrgico para proceder con la cirugía. En el trans-operatorio realizamos un
bloqueo anestésico del palatino anterior para realizar la técnica de Carrea para
evitar molestia también se procedió a infiltrar el nervio dentario posterior con fines
hemostáticos por la presencia de epinefrina del anestésico. La incisión utilizada
fue la lineal combinada con festoneada y colgajo triangular luego se procedió a
ser el legrado separando el colgajo muco-periostico, se procedió a la osteotomía
para formar la ventana quirúrgica para abordar el seno maxilar, se extrajo en su
totalidad el quiste con ayuda de curetas y gasas para no dejar residuos
capsulares ya que esos son los causantes dela recidiva quística. En la síntesis se
27
reposicionó el colgajo y se procedió a suturar; a los 8 días se retiraron las suturas
y se evaluó al paciente que nos refirió una gran mejoría de la sintomatología del
cuadro de sinusitis, ya no presentaba dolor, calor ni halitosis. Se le recomedó que
continúe con la medicación y las indicaciones dadas.
Al año se tomó una radiografía de seguimiento para valorar la evolución del
paciente, en la que se observó una lesión radiolúcida compatible con absceso
periapical de la pieza 25 que estaba continua al área quirúrgica. Se llegó a la
conclusión de la exodoncia de dicha pieza dental para disminuir el riesgo de una
reinfección del seno maxilar, en la extracción de la pieza 25 no se presentó
complicación alguna el tratamiento quirúrgico se complementó con terapias
periodontales y endodónticas y operatorias dentales y finalmente prostodoncia
para así restablecer en su totalidad la salud del paciente.
Luego de trascurrir 1 año y ocho meses se tomó nuevamente una radiografía
para continuar con el seguimiento en la cual se evidenció la mejoría ya que no se
presentó ninguna alteración en el seno maxilar, por lo que concluimos que el
tratamiento de elección fue la más idónea para nuestro caso por la evidente
mejoría del paciente.
28
3.1. HISTORIA CLÍNICA
3.1.1 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre del Paciente: Cristóbal Luis Morales Freire
Edad: 48 Años
Sexo: Masculino
Teléfono:
Fecha: 12 de abril de 2016
3.1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA
Paciente llega a consulta odontológica por exodoncias con fines protésicos
3.1.3 ANAMNESIS
Durante la anamnesis refiere presentar dolor en la zona sinusal del lado izquierdo
el cual se intensifica al inclinarse hacia adelante y a la palpación empeora con las
altas de temperaturas, mal sabor, dolor dental rinorea y halitosis
3.2 ODONTOGRAMA
29
Paciente parcialmente edéntulo, presencia de caries en varias piezas dentales
(13, 12, 25, 37, 45, 47) y enfermedad periodontal moderada.
Índice de caries
C P O TOTAL
6 11 0 17
c e o total
0 0 0 0
FOTOS EXTRAORALES
FOTO 1 Análisis frontal
Autor: Kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
30
En reposo si no en sonrisa si no
Simetría Facial x armonía facial x
Contacto Labial x
Incompetencia X estética x
FOTO 2 Perfil lateral izquierdo
Autor: Kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
Análisis de perfil: Convexo
Ganglios: normal
31
Examen Intrabucal Arcada superior
FOTO 3 Arcada superior
Autor: Kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
En el exámen intraoral; mucosa normal, encías de color rosada pálido sin
patología gingival, edéntulo parcial, obturación en la pieza 12-27
FOTO 4 Arcada inferior
Autor: Kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
32
Piso de la boca normal, glándulas salivales normal, edéntulo parcial
FOTO 5 Oclusión céntrica
Autor: Kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
FOTO 6 Oclusión lateral derecho
Autor: Kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
33
FOTO 7 Oclusión lateral izquierda
Autor: Kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
FOTO 8 Radiografía panorámica
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
34
FOTO 9 Radiografía Periapical
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
FOTO 10 Tomografía axial computarizada (T.A.C.)
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
35
3.3 DIAGNÓSTICO
Sinusitis séptica
PRONÓSTICO
Ante el tratamiento quirúrgico acompañado de tratamiento farmacológico el
pronóstico es favorable
36
4. PLANES DE TRATAMIENTO
o Tratamiento farmacológico (antibioterapia)
o Tratamiento quirúrgico con técnica Caldwell-Luc
o Tratamiento quirúrgico con técnica cuadrangular
o Cirugía endoscópica nasosinusal
o Lavados sinusales
4.1. TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico con técnica Caldwell-Luc
37
5. DISCUSIONES
Debido a la interrelación e íntima proximidad de diversas estructuras
anatómicas puede llegar invadir o agravar el cuadro de la sinusitis. Los
mecanismos patogénicos más comunes encontrados en estas complicaciones
son las infecciones a través de la vía del hueso y la vascular. Entre las
complicaciones características y comunes de los procesos sinusales se
encuentran el mucocele, osteomielitis de los huesos del cráneo, meningitis,
tromboflebitis del seno cavernoso, empiema epidural y subdural y el absceso
cerebral. (Brook, 2005)
Las complicaciones orbitales corresponden al edema inflamatorio, celulitis,
absceso orbitario, dacriocistitis purulenta (que es una supuración aguda del
saco lagrimal y que puede ser secundaria a etmoiditis, sinusitis frontal o
incluso maxilares) la y tromboflebitis de vena oftálmica. (Bomeli & Branstetter,
2009)
La correcta diferenciación de las sinusitis odontogénica según la etiliología
permite la elección del mejor tratamiento a seguir. Las sinusitis odontogénicas
se pueden clasificar como traumáticas (casos en que se vulnera de manera
directa del suelo del seno maxilar como resultado de la extracción mal
sucedida o accidentes traumáticos) y no traumática (causada por el avance de
secreción de pus de origen dental al interior del seno maxilar). (Mehra,
Caiazzo, & Bestgen, 1999)
Siguiendo esta clasificación, el caso presentado se trata de una sinusitis
odontogénica atraumática, pues se observó que la etiología del proceso
infeccioso del seno maxilar (que podría causar más complicaciones), tuvo su
origen en una lesión de caries en el cíngulo profundo de la cara palatina del
incisivo lateral maxilar sin tratar, desde la cual se desarrolló una lesión pulpar
que progresó hasta llegar a la cortical del suelo del seno maxilar derecho.
El tratamiento de la sinusitis de origen odontológico por lo general requiere de
una intercalación de tratamiento farmacológico y quirúrgico. Eliminar la causa
38
(el resto de raíz dentro en el interior del seno o terapia endodóntica) es
importante para prevenir la recurrencia de esta condición. El tratamiento
clínico incluye 7-28 días de tratamiento antibiótico específico para la microflora
del seno maxilar. (Brook I. , 2006)
Aunque el tratamiento dental y drenaje quirúrgico son de suma importancia, la
administración de la terapia antimicrobiana es esencial para ayudar a tratar o
incluso prevenir las complicaciones. (Brook I. , 2006)
Basándose en estos informes, fue apropiado el abordaje quirúrgico para el
caso descrito, ya que el paciente había recibido tratamiento médico sin
obtener el resultado esperado, fue sometido a nuevo diagnóstico y tratamiento,
eliminándose de este tiempo el foco inicial del periápice dental y cureteando la
lesión, inclusive del interior del seno maxilar. La técnica de Caldwell-Luc se
define como una técnica para remover el tejido infectado del seno maxilar con
acceso desde la pared lateral del seno maxilar sobre las raíces de los dientes
restantes. Este procedimiento quirúrgico ofrece un buen postoperatorio y tiene
pocas complicaciones. En los casos de sinusitis odontogénica, esta técnica es
de elección debido a la facilidad de acceso al interior del seno maxilar. (Huang
& Chen, 2012)
39
6. CONCLUSIONES
El tratamiento de elección para nuestro paciente fue el tratamiento quirúrgico
según Caldwell-Luc ya que la lesión presentaba una gran dimensión previo a
la intervención se hizo necesaria una profilaxis antibiótica con la finalidad de
bajar la carga bacteriana del seno maxilar.
El paciente luego de 7 días presento una gran mejoría la sintomatología
desapareció en su totalidad y la lesión desaparición aun después de la toma
radiográfica de seguimiento luego de un año.
Viendo la buena respuesta de nuestro tratamiento se procedió a su
rehabilitación total con prostodoncias tratamiento periodontal, endodóntico y
operatorias dental.
40
7. RECOMENDACIONES
De acuerdo a las conclusiones, se recomienda:
No consumir lácteos luego de dos horas a la intervención. No fumar. No
ingerir bebidas alcohólicas. No ingerir alimentos muy condimentados.
41
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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con lonómero de vidrio modificado con resina, vitrebond (3M ESPE) y
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Bomeli, S., & Branstetter, B. (2009). Frequency of a dental source for acute
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ANEXOS
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ANEXOS
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FOTO 11 Ficha clínica Año 2014
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
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Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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FOTO 12 Ficha clínica Año 2015
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
51
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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FOTO 13 Diagnostico de radiografia panoramica
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
FOTO 14 Resultados de T.A.C.
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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FOTO 15 Resultado de biopsia
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
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SEGUIMIENTO RADIGRAFICO AL AÑO
FOTO 16 Rx Periapical al año
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
FOTO 17 Resultado de Rx
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación.
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FOTO 18 Rx Panorámica al año
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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BIOMETRÍA AL AÑO CON FINES DE EXODONCIA DE LA PIEZA 25
FOTO 19 Hemograma
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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FOTO 20 Pruebas Especiales
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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FOTO 21 Prueba de Rh
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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FOTO 22 Prueba de glucosa
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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FOTO 23 Prueba de VIH
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
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REABILITACION DEL PACIENTE:
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
FOTO 24 Tratamiento periodontal
FOTO 25 Tratamiento Periodontal
Después
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PROSTODONCIA
FOTO 26 Vista Frontal
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
ENDODONCIA
FOTO 28 Rx de Diagnostico
FOTO 27 Medida de trabajo
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Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigación
FOTO 31 Radiografia Panoramica Final
Autor: kerving Plaza Mejía
Fuente Propia de la investigació
FOTO 30 Conometria FOTO 29 Obturacion