UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/3222/1/tesina... · 2014. 3. 2. · Que hemos analizado el trabajo de

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN

Previo a la obtención del título de

ODONTÓLOGA

TEMA:

Necrosis pulpar y necropulpectomía en un incisivo central

superior izquierdo

AUTORA:

Andrea del Carmen Caiza Rennella

TUTOR:

Dra. Nelly Vásquez

Guayaquil, Abril 2011

CERTIFICACION DE TUTORES

En calidad de tutor del trabajo de graduación:

Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de

Odontología de la Universidad de Guayaquil.

CERTIFICAMOS:

Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar

por el Título de tercer nivel de Odontóloga.

El trabajo de graduación se refiere a Necrosis pulpar y

necropulpectomía en un incisivo central superior izquierdo

Presentado por:

Caiza Rennella Andrea del Carmen 092563199-6

Apellidos y Nombres Cédula de Ciudanía

Tutores:

____________________ _____________________

Dra. Nelly Vásquez Metodológico

Académico

_______________________

Dr. Washington Escudero Doltz

Decano

Guayaquil, Abril 2011.

AUTORÍA

Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo de

graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora.

Andrea del Carmen Caiza Rennella.

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios ante todo, por la bendición de sembrar en mí la vocación

de servir a los demás, a través de esta valiosa profesión.

Agradezco a mis padres infinitamente, por todo el apoyo incondicional que

durante todos los años de mi carrera me brindaron de manera constante, son

ellos el motor que siempre me ah impulsado a seguir superándome.

A mis hermanos, quienes siempre estuvieron dispuestos a ayudarme, y

confiaron en mí constancia.

A mi familia en general y amigos, los cuales siempre estuvieron ahí, para

impulsarme y valorar todo mi esfuerzo.

De manera especial le agradezco a las autoridades y catedráticos de la

Facultad Piloto de Odontología, quienes me brindaron la oportunidad de

pertenecer a tan valiosa institución del saber, donde eh adquirido todos los

conocimientos necesarios para ejercer con éxito esta hermosa profesión.

Y por ultimo pero no menos importante, agradezco a mis compañeros por

brindarme toda su confianza y cariño, ocupan un lugar valioso en mi corazón.

DEDICATORIA

El esfuerzo empleado en la realización de este trabajo y todos los 5 años de

estudio se lo dedico a Dios, quien me lleno de fuerza y valor para seguir

adelante y me brindo la oportunidad de tener una familia maravillosa, a

quienes les dedico mi esfuerzo con todo el amor y cariño, ya que, son las

personas más importantes de mi vida, los pilares que me sostienen y me

inspiran a seguir superándome.

A mi padre, por su amor, confianza y por brindarme los recursos necesarios

y estar siempre a mi lado apoyándome.

A mi madre, por hacer de mí una mujer de bien, a través de sus enseñanzas

y amor.

A mis hermanos por estar siempre presentes dándome todo su apoyo y

cariño.

I NDICE

CARATULA

CERTIFICACION DE TUTORES

AUTORÍA

AGRADECIMIENTO

DEDICATORIA

INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1

OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 2

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 3

CAPÍTULO 1.- FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA. ............................................. 4

1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ENDODONCIA ........................... 4

1.2 DEFINICIÓN DE ENDODONCIA................................................................. 5

1.3 PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ENDODONCIA .......................... 6

1.3.1Principio biológico .............................................................................. 6

1.3.2 Principios quirúrgicos ...................................................................... 6

1.3.3 Principio terapéutico ......................................................................... 6

1.4 OBJETIVO DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA ........................................... 6

1.5 FASES BÁSICAS DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA ................................ 6

1.6 CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA. ................... 7

1.7 INDICACIONES .......................................................................................... 8

CAPÍTULO 2.- PULPA DENTARIA .................................................................. 9

2.1 DEFINICION ............................................................................................... 9

2.2 FUNCIONES ............................................................................................... 9

2.3 ESTRUCTURA ......................................................................................... 10

2.4 VASCULARIZACIÓN ................................................................................ 10

CAPÍTULO 3.- NECROSIS PULPAR ............................................................ 11

3.1 DEFINICION ............................................................................................. 11

3.2 MICROORGANISMOS PRESENTES EN PULPAS NECRÓTICAS .......... 11

3.3 MICROBIOTA Y MICROFLORA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS

RADICULARES EN PULPAS NECRÓTICAS ................................................ 13

3.4 TIPOS DE MICROORGANISMOS Y ESPECIES INVOLUCRADAS EN EL

SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES EN PULPAS NECRÓTICAS .. 14

3.5 NUMERO DE CITAS EN PULPAS NECRÓTICAS ................................... 14

3.6 BIOFILM ................................................................................................... 15

3.7 IRRIGACIÓN ............................................................................................. 16

3.8 BIOMECÁNICA ........................................................................................ 17

3.9 AGENTES QUELANTES .......................................................................... 19

3.9.1 Mecanismo de acción ...................................................................... 19

3.9.2 EDTA ................................................................................................. 20

3.10 MEDICACIÓN INTRACONDUCTO. ........................................................ 20

3.10.1 Medicacion intraconducto en pulpas necroticas ........................ 22

3.10.2 Hidroxido de calcio ........................................................................ 23

3.10.3 Hidróxido de calcio+ clorhexidine ................................................ 24

CAPÍTULO 4.- CASO CLINICO ..................................................................... 25

4.1 PRIMERA CITA ........................................................................................ 25

4.2 SEGUNDA CITA ...................................................................................... 31

4.3 TERAPÉUTICA ......................................................................................... 34

4.4 INSTRUMENTAL Y MATERIAL UTILIZADO ........................................... 36

CONCLUSIÓN ................................................................................................ 41

RECOMENDACIONES ................................................................................... 42

BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 43

ANEXOS ......................................................................................................... 44

1

INTRODUCCION

La endodoncia es la ciencia y el arte que se encarga de la prevención y

tratamiento de la pulpa dentaria.

La pulpa dental es un tejido conjuntivo que se ubica dentro de los órganos

dentarios, su apariencia es blanda y conforme avanza la edad esta se va

cubriendo de fibras, este tejido es de los más sensibles del organismo y ante

la presencia de irritantes que pueden ser físicos, químicos o bacterianos,

reacciona irritándose y cuando este proceso no revierte, sobrevienen un

sinnúmero de molestias para los pacientes.

Es evidente entonces que para una correcta aplicación del tratamiento

endodóntico, tiene enorme importancia establecer un excelente diagnostico,

de este modo se debe correlacionar la sintomatología dolorosa con los

aspectos clínicos y radiográficos.

El procedimiento a realizarse ante una pulpa no vital es la necropulpectomía,

la cual sigue un orden necesario para obtener los resultados que se esperan

y evitar el fracaso.

2

OBJETIVO GENERAL

Dar a conocer la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las lesiones que

sufre la pulpa, así como de las técnicas empleadas ante la presencia de una

patología pulpar, con el fin de preservar la estructura dentaria.

3

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Conocer la etiología, epidemiología, fisiopatología, prevención y diagnóstico de la lesión pulpar. Identificar y saber utilizar los materiales, instrumental y equipo de endodoncia. Realizar de modo eficaz y eficiente la técnica de Necropulpectomía.

4

NECROSIS PULPAR Y NECROPULPECTOMÍA EN UN

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO

CAPÍTULO 1.- Fundamentación teórica.

1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ENDODONCIA

A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba terapia de los conductos radiculares o patodoncia.

El Dr. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, era bien conocido como profesor y clínico de la terapia de conductos radiculares por sus conferencias y demostraciones. Fue el primer profesional que limitó su ejercicio a la endodoncia y acuñó el término endodoncia, del griego endo, dentro y odontos, diente: proceso de trabajo dentro del diente.

En 1943, un grupo de profesionales se reunió en Chicago, formaron la organización American Association of Endodontists. La American Dental Association reconoció a la endodoncia como especialidad en 1963.

Se clasifico en varias épocas

Época del empirismo.(siglo 1- 1910)

Fue la primera etapa de la endodoncia, en el siglo 1 , cuando las enfermedades bucales eran tratadas por los médicos, y aliviaban el dolor con infusiones y medicamentos caseros.

Aquí se creó el primer instrumento endodóntico a base de las agujas del reloj, con el cual lograron extirpar la pulpa para de esta manera eliminar el dolor.

Época de la infección focal(1910-1928)

En esta etapa, se creía que un diente despulpado era un foco de infecciones sistémica, ya que creían que era una canal de acceso a otras bacterias al organismo.

5

Época del resurgimiento endodóntico(1928-1936)

Aparecieron los rayos x, y aquí se comprobó las endodoncias mal realizadas de esa época.

Se realizaron estudios histopatológicos para ver la incidencia de las bacterias y su influencia en las infecciones peri-apicales.

Época del la afirmación de la endodoncia(1936-1940)

En esta se genera una conciencia en los odontólogos reconociendo que la función del endodoncista es ayudar a la salud de la estructura dental y no de ignorarla.

Época de la simplificación de la endodoncia(1940-1990)

Aparecen técnicas e instrumentos que facilitaron y garantizaron la terapia pulpar, lo que genero que el pronóstico de una endodoncia sea favorable.

1.2 DEFINICIÓN DE ENDODONCIA

Es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia

que es practicada en el complejo dentino-pulpar de un diente. Es también la

especialidad odontológica reconocida desde 1963 por la Asociación Dental

Americana. La terapia endodóntica podría decirse que abarca desde una

protección pulpar directa o indirecta hasta la extirpación total de la pulpa

dental. Se aplica en piezas dentales fracturadas, con caries profundas o

lesionadas en su tejido pulpar.

Esta lesión puede ser reversible (con maniobras endodónticas de protección

pulpar puede revertirse el proceso inflamatorio pulpar) o irreversible, cuando

la única opción terapéutica es la extirpación total de la pulpa dental, y la

obturación tridimensional del conducto dentario.

http://es.wikipedia.org/wiki/Dientehttp://www.ada.org/http://www.ada.org/

6

1.3 PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ENDODONCIA

1.3.1PRINCIPIO BIOLÓGICO

Todo proceso realizado en e l ser humano tiene que hacerse respetando los

tejidos anexos a la lesión, como es en este caso los que rodean al conducto

radicular, para de esta manera favorecer y estimular al cierre biológico.

1.3.2 PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS

El tratamiento endodóntico es un proceso quirúrgico ya que se corta y

extirpa tanto tejido vital inflamado y necrótico contenido dentro de la cavidad

pulpar.

1.3.3 PRINCIPIO TERAPÉUTICO

Antes, durante y después del tratamiento debemos ceñirnos a las

recomendaciones medicamentosas de acuerdo a la necesidad del caso, en

especial cuando estemos frente a tejidos inflamados, para los cuales

tenemos una variada farmacopea

Hay algunos dientes que con la apertura, sus procesos necro o inflamados

se exacerban a consecuencia de tejidos predispuestos a la presencia de

microorganismos aerobios o anaerobios que se encuentran en el momento

propicio, para estos es muy importante emplear la terapéutica indicada para

eliminar las bacterias que afectan los tejidos.

Todos estos principios los tendremos en cuenta durante el desarrollo de

nuestros tratamientos en forma secuencial o correlativa al paso que estemos

desarrollando como ya dijimos, sino quizás recalcando antes del diagnostico,

después del mismo y antes de que el paciente sea dado de alta y muchas

veces lo hacemos con prescripciones post-tratamiento

1.4 OBJETIVO DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA

Es restaurar un diente tratado, devolverle su forma y función en el aparato

masticatorio, esa es la principal base de la endodoncia.

1.5 FASES BÁSICAS DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA

Son tres fases:

Fase 1: Diagnostico: en el cual se ve la enfermedad que va a ser

tratada.

7

Fase 2 : Preparación: cuando el contenido del conducto es removido y

se da la forma apropiada

Fase 3: Obturación y obliteración de los conductos, haciendo que se

cierren lo mas posible a la unión cemento dentinarias.

1.6 CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA.

Hay pocas contraindicaciones para la terapia endodóntica.

Las que se pueden considerar son:

Insuficiente soporte periodontal

Conducto no accesible a la instrumentación

Diente que no es restaurable después del tratamiento

Presencia de reabsorción externa e interna.

Diente no estratégico

Fracturas verticales

a. Insuficiente soporte óseo

En la evaluación periapical en relación a la enfermedad pulpar, el operador

debe tener en cuenta la salud periodontal, y verificar que el soporte asegure

la permanencia del diente en el alveolo, de lo contrario el tratamiento será

contraindicado.

b. Conductos difíciles de instrumentar.

Cuando existe presencia de dentina irregular esclerosada haciendo que la

luz del conducto se reduzca imposibilitando el pase de un instrumento fino.

También se convierte en una contraindicación cuando se presenta un

conducto dilacerado.

8

c. Diente no restaurable.

El objetivo del tratamiento endodóntico es recuperar la función del diente a

tratarse por lo que debe colorarse una apropiada restauración, de lo

contrario el tratamiento endodóntico no tiene sentido

d. Exagerada reabsorción

Esta puede ser externa o interna, ocurre cuando las células fagocitarias

destruyen la dentina, lo que debilita la estructura dentaria.

e. Dientes no estratégicos.

Quizás el diente al tiempo del tratamiento no tenga valor estratégico, sin

embargo, puede que en un futuro se lo necesite, un ejemplo son los terceros

molares.

f. Fracturas verticales

Este tipo de fracturas tiene un mal pronóstico, por lo que el tratamiento es

contraindicado, se llama el síndrome del diente fracturado.

1.7 INDICACIONES

Todo diente que no tiene una contraindicación es un excelente candidato

para una terapia pulpar exitosa.

Es evidenciable que el tratamiento endodóntico es preferente ante una

extracción, debido a la conservación de la pieza dentario.

El tejido a tratarse en un tratamiento endodóntico es la pulpa dentaria, por lo

que se convierte fundamental conocer su estructura.

9

CAPÍTULO 2.- Pulpa dentaria

2.1 DEFINICION

Es un tejido conjuntivo laxo. No posee fibras elásticas, sí fibras colágenas,

sustancia amorfa, ácido hialurónico, macrófagos, fibroblastos, elástina (en

las paredes de los vasos sanguíneos).

Ocupa la cámara pulpar y el conducto radicular. La pulpa se conecta con el

exterior por el foramen apical del diente y por los conductos accesorios (que

pueden ser aberrantes), también llenos de pulpa. La pulpa se comunica con

el espacio para el ligamento periodontal, ocupado por el ligamento

periodontal.

2.2 FUNCIONES

a. Inductora: sobre todo durante la formación del diente induce a las células vecinas para que se generen los tejidos que rodean al diente.

b. Formativa: la pulpa forma dentina y la sigue formando durante toda la vida del diente.

c. Reparativa: la pulpa reacciona ante agentes externos formando una

dentina reaccionaria.

d. Metabólica: porque la dentina es un tejido vivo en permanente formación.

e. Sensitiva: está inervada con receptores de dolor. El dolor es un

mecanismo de defensa del cual se obtiene un beneficio (si al pisar una espina duele, uno retira el pie y evita ruptura de tejido); pero en el caso de una pulpitis cabe preguntarse que beneficio trae.

10

2.3 ESTRUCTURA

Se distinguen 2 sectores:

a. Pulpa marginal: la que de fuera hacia dentro presenta: Capa de odontoblastos: se ubican uno al lado del otro con su

prolongación hacia la dentina. Zona acelular o de Weil: tiene muy pocas células, por lo que se

ve más clara, casi transparente. Zona rica en células: zona con muchos núcleos, más de los que

hay en la pulpa central.

b. Pulpa central: los componentes del tejido laxo están distribuidos uniformemente, se ven vasos sanguíneos de cierto calibre, fascículos o ramificaciones de nervios, algunas fibras (pocas).

2.4 VASCULARIZACIÓN

En la pulpa hay vasos sanguíneos y vasos linfáticos. Los vasos sanguíneos

vienen desde el fondo alveolar, dan ramas para el ligamento periodotal,

luego de lo cual penetran a la pulpa. Los vasos arteriolares penetran por el

centro de la pulpa hasta llegar a la cámara pulpar, de ahí dan ramas a la

periferia, las que son muy abundantes hacia la corona (donde hay más

actividad), en la perifereria, próximos a los odontoblastos forman plexos

capilares (asa de baire?), dando origen a capilares fenestrados.

En el centro de la pulpa también hay capilares, pero en la periferia está

muy desarrollada.

Los capilares se reúnen para dar origen al sistema venoso.

Como la pulpa es muy estrecha para apical, los vasos pasan por allí muy

empaquetados con anastomosis arterio-venosas y veno-venosas, cosa que

si hay inflamación y autocompresión gran parte de la sangre regresa como

mecanismo compensatorio.

Ninguna inflamación pulpar definida logra sanar, termina en necrosis pulpar

porque comprime los vasos colapsándolos. Ese tejido necrótico luego se

infecta, lo que se llama “gangrena pulpar”.

11

CAPÍTULO 3.- Necrosis pulpar

3.1 DEFINICION

Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial dependiendo de que sea

toda la pulpa o una parte la que esté involucrada. Aunque la necrosis es una

secuela de la inflamación, puede también ocurrir por traumatismos, donde la

pulpa es destruida antes de que se desarrolle una reacción inflamatoria.

Como resultado se produce un infarto isquémico y causar una pulpa

necrótica gangrenosa seca.

Las pulpitis agudas, así como los estados degenerativos, dependiendo de

algunos factores intrínsecos, pueden avanzar rápida o lentamente hacia la

muerte pulpar, lo que implicaría el cese de los procesos metabólicos de este

órgano.

3.2 MICROORGANISMOS PRESENTES EN PULPAS NECRÓTICAS

La pulpa necrótica se convierte en un medio favorable para la proliferación de bacterias debido a la presencia de residuos orgánicos y nutrientes que actúan como sustrato o medio de cultivo. La extrusión de detritus será decisiva para el desarrollo de la inflamación. Todas las técnicas de instrumentación han demostrado promover la extrusión apical de detritus, aunque algunas más que otras. Cuando los clones patogénicos bacteriales virulentos están presentes en el sistema de conductos radiculares y son expulsados a los tejidos periapicales durante la instrumentación, aunque sea una pequeña cantidad, tendrán el potencial de causar o exacerbar una inflamación periapical. Las bacterias localizadas en el tercio apical pueden obtener nutrientes de los fluidos de los tejidos y exudado inflamatorio que hay entre los tejidos periradiculares y el canal infectado, además de proteínas utilizan otros factores como vitaminas, hormonas y componentes sanguíneos para su nutrición. Por ello se favorece el establecimiento de las bacterias en esta área.

12

En dientes con necrosis pulpar, los microorganismos más frecuentes son de

tipo Gram -, anaerobios facultativos o estrictos aunque también hay Gram +

y aerobios. Se han encontrado organismos de origen endodóntico y

asociados a etiologías de lesiones periradiculares, en su mayoría bacterias

anaerobias como: P. alactolyticus, T. denticola, F. nucleatum, P.

endodontalis, F. alocis, D. pneumosintes, P. gingivalis, y T. forsythensis. En

el tercio apical por la falta de circulación (por ser tejido necrótico) no hay

acceso de las células de defensa y moléculas que detienen la infección a

este nivel. Cuando hay una lesión peri-apical solo las bacterias que llegan a

los tejidos peri-radiculares pueden ser combatidas y eliminadas por el

huésped.

Si los microorganismos sobreviven ocultos en ramificaciones laterales de los

conductos radiculares o en sitios inaccesibles al trabajo biomecánico y

acción de la solución irrigadora, son capaces de evitar la curación del peri-

ápice. En casos con cultivos positivos de microorganismos y señales de

curación peri-apical, es posible que estos no hayan sido capaces de

alcanzar los tejidos peri-apicales y causar infección clínica, ya sea por difícil

acceso, baja patogenicidad o escasa cantidad de los mismos.

Se ha demostrado la presencia de un Biofilm en las áreas de reabsorción de

cemento radicular en dientes con necrosis pulpar y lesión peri-apical

evidente. En dientes con pulpa necrótica sin lesión peri-apical evidente no se

encuentra evidencia de la presencia de dicha capa.

La importancia del biofilm radica en que los microorganismos que la

colonizan son totalmente inertes y resistentes a agentes antimicribianos y

no se pueden remover biomecánicamente. El biofilm es una capa compuesta

de 12olisacáridos que crea un ambiente adecuado para la colonización y

proliferación de bacterias. Esta se encuentra comúnmente en los 2 últimos

milímetros apicales del cemento radicular de dientes con necrosis pulpar y

lesión peri-apical evidente.

Como conclusión se puede decir que el diente infectado por necrosis pulpar

es un excelente medio de cultivo para las bacterias. Las bacterias pueden

llegar a los tejidos peri-radiculares por dos vías: la primera es debido a su

colonización y proliferación dentro del lumen del sistema de conductos

radiculares y las múltiples comunicaciones de este con los tejidos peri-

apicales, y la segunda por vía mecánica en la instrumentación o sobre

instrumentación en la que se lleva microorganismos y sus productos hacia el

13

peri-ápice. El peri-ápice es un medio adecuado para la proliferación

bacteriana y responde con los procesos inflamatorios.

3.3 MICROBIOTA Y MICROFLORA DEL SISTEMA DE

CONDUCTOS RADICULARES EN PULPAS NECRÓTICAS

Las bacterias presentes en conductos infectados comprenden un número

restringido de especies comparadas con el total de la microbiota bucal. La

mayoría de las especies encontradas en conductos radiculares también han

sido aisladas de sacos periodontales.

Para que un microorganismo pueda establecerse en el sistema de conductos

radiculares y consecuentemente participar en la etiopatogenia de las

lesiones perirradiculares requiere de ciertas características:

a. El microorganismo debe presentarse en un número suficiente para

iniciar y mantener la lesión peri-radicular.

b. El microorganismo debe poseer una matriz de factores de virulencia,

la cual debe expresarse durante la infección del conducto radicular.

c. El microorganismo debe estar localizado espacialmente en el sistema

de conductos radiculares de tal manera que sus factores de virulencia

puedan ganar acceso a los tejidos peri-radiculares.

d. El ambiente del sistema de conductos radiculares debe permitir la

supervivencia y crecimiento del microorganismo, y proveer señales

que estimulen la expresión de virulencia.

e. Los microorganismos inhibidores deben estar presentes en bajo

número o ausentes en el microambiente del sistema de conductos

radiculares.

f. El hospedero debe desarrollar una estrategia de defensa a nivel de

los tejidos peri-radiculares, con la finalidad de inhibir la diseminación

de la infección. Este proceso dará como resultado un daño tisular.

Las pulpas necróticas presentan una microflora polimicrobiana caracterizada

por una amplia variedad de combinaciones de bacterias, un promedio de 4-7

especies por conducto, predominantemente anaerobias y aproximadamente

igual proporción de bacterias Gram positivas y Gram negativas.

Las especies bacterianas dentro del sistema de conductos radicular

infectado puede variar considerablemente. El predominio de la microbiota

endodóntica se caracteriza por la presencia de cocos y bacilos. Otros

14

estudios han demostrado igualmente la presencia de filamentos y

espiroquetas.

El número de células bacterianas presentes en conductos radiculares

infectados oscila por lo general entre 108. Se ha demostrado una

correlación entre el tamaño de la lesión periapical y el número de especies

bacterianas presentes en el sistema de conductos radiculares.

3.4 TIPOS DE MICROORGANISMOS Y ESPECIES

INVOLUCRADAS EN EL SISTEMA DE CONDUCTOS

RADICULARES EN PULPAS NECRÓTICAS

Los primeros estudios sobre la microbiología endodóntica, sugerían que la

microflora bacteriana se presentaba con un predominio de especies aerobias

y anaerobias facultativas sobre anaerobias estrictas.

También se señalaba un predominio de bacterias sobre hongos, de cocos

sobre bacilos y espirilos, y predominio de Gram positivos sobre Gram

negativos, reportándose la presencia de Streptococcus ssp. (_ y ß-

hemolíticos), cocos Gram negativos y lactobacilos junto a una variedad de

anaerobios (que varían en su resistencia al oxígeno atmosférico) en un

número que se suponía era menor del 50% del total de microorganismos

aislados.

Streptococcus spp. ha sido identificado igualmente en infecciones de origen

odontogénico. Especies como S. anginosus. S. constellatus, S. gordonii, S.

intermedius, S. milleri, S. mitis, S. mutans, S. oralis y S. sanguis han sido

reportadas en numerosas investigaciones de carácter microbiológico. Este

Género bacteriano se ha asociado a sintomatología en las infecciones

endodónticas y al dolor a la percusión.

3.5 NUMERO DE CITAS EN PULPAS NECRÓTICAS

Como es conocido, la presencia de bacterias en pulpas necróticas es el

principal problema, el cual se puede volver en una complicación post-

operatoria .

Las pulpas necróticas son realizadas frecuentemente en dos citas, debido a

que después del desbridamiento y biomecánica aun quedan bacterias

15

presentes en el conducto, a demás de que si existe una lesión apical hay

una mayor proliferación de bacterias, por lo que la colocación del hidróxido

de calcio como agente antimicrobiano es la mejor opción.

Este proceso se lo realiza en dos citas ya que se debe colocar el hidróxido

de calcio en el conducto y dejarlo actuar con un mínimo de 7 días, por sus

propiedades este material va a liberar casi en su totalidad al conducto de

bacterias.

El procedimiento en dos citas nos va a dar un mejor pronostico de el

tratamiento endodóntico.

Tratamiento en 2 sesiones = (OH)2Ca + Vehículo Viscoso ó Acuoso

El hidróxido de calcio produce clínicamente control de la infección y reduce

la incidencia de síntomas entre citas más eficazmente que los medicamentos

tradicionales, al tener un alto poder antimicrobiano.

3.6 BIOFILM

Masa gelatinosa, constituida principalmente por polisacáridos y proteínas, en

la cual los microorganismos, sus productos y subproductos, está adheridos.

Esa masa polisacárida asemeja una armadura, en la cual los

microorganismos están protegidos.

No es atacado por

SL. irrigadoras.

Defensa orgánica

ATB Vía Sistémica

Sí es atacado por:

Medicación Intracanal : (OH)2 Ca

Los microorganismos alojados en profundidad de los túbulos dentinarios,

ramificaciones del conducto principal. y en erosiones cementarias apicales

son los responsables de lesiones persistentes postratamiento.

Se debe usar medicación que llegue a áreas inaccesibles a la preparación

biomecánica y a las defensas del organismo.

16

Así la terapéutica adoptada en estos casos, debe tener como objetivo la

muerte bacteriana y la inactivación de la endotoxina.

Estos dientes portadores de lesión periapical crónica evidencian la presencia

de nichos microbianos en los cráteres cementarios apicales, considerados

áreas inaccesibles a la instrumentación e irrigación, demostrando que es

necesario el uso de medicación intraconducto.

3.7 IRRIGACIÓN

La irrigación se realiza con NaOCl 5.25 %, por su capacidad para eliminar

agentes patógenos a demás se la puede combinar con agua oxigenada.

Siempre se debe usar NaOCl, sólo o combinado ya que, debrida tejido

orgánico de áreas inaccesible.

Su utilidad es:

Preservar tejidos periapicales

Bactericida

Hemostático

Lubricante

Disolución restos pulpares inaccesibles

Neutralización de toxinas

Existe la necesidad de realizar una instrumentación que minimice la

extrusión de detritus al tejido peri-apical. Se ha demostrado la presencia de

extrusión de detritus cuando se utiliza irrigación y su ausencia cuando no se

usa. Sin embargo la irrigación es necesaria para una adecuada limpieza del

conducto radicular. La cantidad de material extruido aumenta en proporción

a la longitud del conducto, a mayor cantidad de irrigante y mayor cantidad de

detritus eliminado sin importar el tipo de irrigante utilizado.

Se ha demostrado que la cantidad de detritus extruido está correlacionado

positivamente con la cantidad de irrigante extruido, a mayor extrusión de

irrigante, mayor extrusión de detritus. La extrusión de irrigante y detritus a los

tejidos periapicales puede ser atribuída a: a) ausencia de un tope apical ó

una barrera natural de tejido, cómo tejido óseo, b) mantener patente el

17

conducto hasta el foramen, y c) por la fuerza de gravedad que hace que el

irrigante se extruya. El mantener un tope apical durante la instrumentación e

irrigación a corto plazo podría aportar los siguientes beneficios:

-Limita la cantidad de detritus que se extruye, reduciendo así las

posibilidades de exacerbaciones potenciales.

-Probablemente prevea la sobreinstrumentación de los tejidos periapicales.

-Probablemente ayude a prevenir la extrusión de los materiales de

obturación.

Sin embargo, el pronóstico a largo plazo puede ser comprometido,

especialmente en dientes con necrosis pulpar, porque el tope apical se

encuentra dentro del conducto donde es difícil para el sistema inmune del

huésped removerlo. La proximidad de la aguja de irrigación al ápice, juega

un papel importante en la remoción de detritus. Esta es proporcional al

diámetro del canal y la irrigación solo puede se efectiva si el conducto se

prepara hasta una lima 40. Sin embargo los conductos preparados con un

diámetro mínimo de 25 pueden ser limpiados eliminado el detritus si ellos

tienen una forma cónica adecuada que permita colocar la aguja a nivel del

tercio apical.

3.8 BIOMECÁNICA

Para lograr un éxito en la limpieza y conformación del conducto es necesario

lograr el objetivo biológico y mecánico. Biológicamente todos los irritantes

deben ser retirados del conducto, siendo al mismo tiempo creado un espacio

suficiente para debridar e irrigar sin lesionar los tejidos periapicales.

Mecánicamente debe desarrollarse una matriz apical de dentina de donde

debe emerger una preparación de forma cónica continua hacia la corona.

Las técnicas mas comunes utilizadas para lograr estos objetivos son la

preparación Step back y/o Telescópica las cuales básicamente consisten en

una preparación apico-coronal del canal radicular en donde la patencia se

mantiene a través de toda la técnica. Aunque estas técnicas han sido de

gran éxito, presentan algunos problemas que pueden incluir: perforaciones,

escalones que resultan en disminución de la distancia de trabajo, formación

de cremalleras apicales o sobre ensanchamientos del área apical. Estos

problemas pueden generalmente prevenirse cuando las técnicas son

utilizadas correctamente, sin embargo existe una complicación inevitable

18

presente durante este tipo de instrumentación que consiste en empujar el

contenido del conducto y los detritus al foramen apical, lo que potencializa el

dolor postoperatorio, la inflamación y el retardo en la cicatrización.

En 1980 se propone la técnica de Crown Down sin presión la cual esta

diseñada para preparar el sistema de canales en dirección corono-apical. El

principal objetivo es inicialmente preparar los dos tercios coronales del

conducto, eliminando la mayoría del detritus antes de instrumentar

apicalmente. Esto disminuye la extrusión de contaminantes al tejido

periradicular y disminuye potencialmente las consecuencias postoperatorias.

Durante la preparación de conductos radiculares, utilizando las técnica de

Step-Back convencional y la técnica Crown Down sin presión se extruye una

cantidad significativamente mayor de detritus periapicalmente al utilizar la

técnica de Step-Back, lo cual indica que ninguna de las dos técnicas son

totalmente efectivas para prevenir que el detritus sea forzado

periapicalmente.

Al comparar cuantitativamente la cantidad de detritus extruidos apicalmente

y el bloqueo apical resultado de la compactación del mismo durante la

preparación en dientes humanos extraídos utilizando diferentes técnicas de

preparación (Step Back con ensanchado, Step Back con limado

circunferencial, Step Back con limado anticurvatura, doble conicidad, Step

Down, Crown Down sin presión, y fuerzas balanceadas). Se demostró que

los bloqueos son más frecuentes en las técnicas de Step Back con limado

anticurvatura y limado circunferencial, siendo menor con el movimiento de

Fuerzas Balanceadas. La mayor cantidad de extrusión de detritus se

presento en las técnicas de Step Back con limado circunferencial y limado

de anticurvatura y menos extrusión con el movimiento de fuerzas

balanceadas, debido al movimiento rotacional que permitía constantemente

retirar detritus del conducto cada vez que la lima es retirada del conducto.

Por esta razón se puede afirmar que movimientos lineales de limado causan

mayor bloqueo y extrusión de dentina apical.

Existen varias técnicas de instrumentación que consideran preparar la

porción cervical previo a la preparación apical lo que ofrece ventajas como:

tener un acceso en línea recta a la zona apical, eliminar las constricciones

cervicales, mayor penetración del irrigante, mayor eliminación de detritus en

la zona apical, reducción de la posibilidad de empaquetamiento y fractura, en

general se reduce en gran medida el numero de contaminantes que puedan

extruirse apicalmente. Al comparar la técnica de instrumentación manual

convencional con la técnica de ensanchado cervical, se ha observado una

19

diferencia significativa en la extrusión de detritus, extruyéndose mayor

cantidad de detritus en la primera y permitiendo mayor irrigación apical en la

segunda.

3.9 AGENTES QUELANTES

Se denominan quelantes las sustancias que tienen la propiedad de fijar los

iones metálicos de un determinado complejo molecular. El término quelar es

derivado del griego “Khele” que significa garra, así como de la palabra

quelípodo pata de ciertas especies de crustáceos que terminan en pinza o

garra como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos.

3.9.1 MECANISMO DE ACCIÓN

La sustancia quelante reacciona con los iones metálicos en los cristales de

hidroxiapatita; para producir un quelato metálico, el cual reacciona con las

terminaciones del agente quelante al remover los iones de calcio de la

dentina, formando un anillo, la dentina se reblandece, cambiando las

características de solubilidad y permeabilidad del tejido especialmente la

dentina peritubular rica en hidroxiapatita, incrementando el diámetro de los

túbulos dentinales expuestos. El quelante también tiene una gran afinidad

por los álcalis ferrosos de la estructura dental.

El efecto de los agentes quelantes ha sido evaluado mediante una variedad

de métodos tales como microscopia electrónica, medidas de microdureza y

microradiográficamente, para evaluar la eficiencia de estos agentes en la

remoción del smear-layer, la desmineralización y ablandamiento de la

dentina radicular, aunque no se ha reportado la forma en la que los agentes

afectan los diferentes componentes de la dentina radicular, ni el efecto con

respecto a la localización de la dentina tratada es decir si es dentina cervical

o apical ya que la composición de esta no es constante a través de toda la

raíz. Sin embargo, en algunos estudios se ha encontrado que el efecto del

quelante es mayor a nivel cervical y medio de la raíz pero es deficiente en el

tercio apical.

20

3.9.2 EDTA

Este es el compuesto base de todos los quelantes que existen hasta el día

de hoy en el mercado. El EDTA (ácido etilendiaminotetraacético), con un pH

de 7.3, tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del

barrillo dentinario, las sales de calcio en las calcificaciones y en la dentina y

puede descalcificar hasta 50µm del conducto radicular.Este quelante se usa

en concentración del 10 al 17%. Los estudios reportan que el quelante debe

dejarse en el conducto durante al menos 15 minutos para que los resultados

sean óptimos. El proceso descalcificante es autolimitado, ya que el quelante

se queda en la parte superior y debe reemplazarse con frecuente irrigación

para conseguir un efecto continuo. La acidez del EDTA es el mayor factor

que afecta la limpieza del conducto debido a que su pH cambia durante la

desmineralización jugando un papel importante en tres formas:

a. La capacidad de quelación aumenta a medida que la acidez del EDTA

disminuye.

b. La solubilidad de la hidroxiapatita aumenta a medida que el pH

disminuye.

c. Al aumentar el pH se incrementa la penetración del EDTA hasta

espacios reducidos.

3.10 MEDICACIÓN INTRACONDUCTO.

En los casos de canales radiculares que requieren más de una visita para

finalizar el tratamiento, existen la cantidad suficientes de bacterias dentro

del sistema como para desarrollarse y reinfectar el espacio del conducto

radicular entre citas.

Se a demostrado que con la instrumentación e irrigación se eliminan el 90%

de las bacterias. Se deja un 10% remanente de microorganismos el los

conductos los cuales pueden potencialmente proliferar entre citas.

Las medicaciones dentro del conducto se han propugnado para promover la

desinfección o erradicación de microorganismos en los túbulos dentinarios.

La falta de medicación intraconducto disminuye el % de éxitos en conductos

infectados de 95% a 68%.

21

La medicación intraconducto debe presentar:

Acción antibacteriana

Baja Toxicidad

Especificidad

Difusibilidad.

Debe lograr:

Eliminación de Mo.

Prevención de infecciones y reinfecciones del conducto radicular.

Recordar que no hay cantidad alguna de medicación que desinfecte un

conducto que no esté limpio o que supere un pretratamiento defectuoso y el

descuido en el cierre de la cavidad de acceso.

La decisión de Cuándo y Qué usar como medicación intraconducto, depende

del diagnóstico clínico y pronóstico a largo plazo.

La medicación intraconducto puede estar indicada en el tratamiento de

dientes infectados por :

a. Anatomía compleja, con múltiples zonas inaccesibles a

la instrumentación, y posiblemente, a la irrigación.

b. Periodontitis con reabsorción del ápice, con cráteres en

donde anidan bacterias inaccesibles al tratamiento.

c. Casos de sobreinstrumentación.

d. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical.

e. Por razones de comportamiento ó psicológicas del

paciente

Además de las propiedades químicas y terapéuticas los medicamentos

intraconducto también están dirigidos a mantener en bienestar del paciente,

ya que:

a. Eliminan microrganismos.

b. Hacer inerte el contenido de los conductos radiculares.

c. Prevenir ó controlar el dolor postoperatorio.

d. Mejorar la acción anestésica.

22

Beneficios de la medicación intraconducto:

Impide que el conducto vacío se contamine.

Disminuye la inflamación presente y sintomatología postoperatoria

La medicación dentro del conducto es empleada como agente anti –

inflamatorio, para reducir la inflamación del remanente pulpar o del tejido

periapical. Particularmente cuando el tiempo no permite la remoción

completa del contenido pulpar.

3.10.1 MEDICACION INTRACONDUCTO EN PULPAS

NECROTICAS

La necrosis pulpar significa la muerte de la pulpa y el cese de los procesos

metabólicos de la pulpa, con la consecuente pérdida de su estructura,

como así también de sus defensas naturales. El tejido pulpar en

descomposición ó desintegración, permite el libre acceso de

microorganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las

condiciones para su multiplicación, proliferación ó propagación.

En el inicio de la instalación del proceso infeccioso del tejido pulpar, se

observa la prevalencia de una microbiota Gram (+), compuesta

principalmente por microorganismos aerobios.

La microbiota de dientes con necrosis, se evidencia que los

microorganismos están dentro de la luz del conducto radicular. En estas

condiciones los microorganismos están expuestos a los elementos naturales

de las defensas orgánicas que, en estos momentos, se encuentran

concentrados en el peri-ápice y en todos los tejidos vivos del sistema de

conductos radiculares. La presencia de tejido vivo remanente en el sistema

de conductos justifica un ambiente de aerobiosis, con predominio de una

microbiota aeróbia, debido a la elevada tensión de oxígeno presente.

23

3.10.2 HIDROXIDO DE CALCIO

(OH)2Ca + Vehículo viscoso ó acuoso = la obturación del conducto por 7

días, elimina las bacterias que permanecen a pesar de la instrumentación,

esto se debe a la difusión del ión hidroxilo el cual necesita un período

prolongado de tiempo para difundir.

Propiedades

Bacteriostático

Bactericida

Absorbe CO2

Inductor de la mineralización y síntesis de colágeno

Biocompatible

Acción antiexudativa

Disuelve restos orgánicos

Procesos de reparación y detiene actividad osteoclástica.

Promueve la hidrólisis del LPS bacteriano, liberando ácidos grasos

libres inocuos para el organismo.

Resistencia Bacteriana al (OH)2 Ca

Efectivo contra anaerobios estrictos pero es ineficaz contra E.

faecalis.

Resistente contra Pseudomona aeruginosa.

Para ampliar la acción del (OH)2 Ca se asocia con Clorhexidina.

Disociación de iones que aumentan el pH impidiendo el crecimiento

bacteriano.

24

3.10.3 HIDRÓXIDO DE CALCIO+ CLORHEXIDINE

Clorhexidina

Base fuerte – dicatiónica

Baja T.S. (penetra hasta 100Um en túbulos D)

Lubricante

Baja Toxicidad

Sustantividad (actividad residual extendida)

Liberación Prolongada = 48 a 72 Hs.

Alta Concentraciones = Bactericida

Baja Concentraciones = Bacteriostático

Actividad Antifúngica, efectiva contra C. Albicans

Es capaz de eliminar completa/ la mayoría de las biopelículas de E.

MECANISMO DE ACCIÓN

a. Precipitación proteica en el citoplasma bacteriano (trastornos

metabólicos de las bacterias)

b. Daña barreras de permeabilidad en la pared celular (inactiva procesos

de reproducción y procesos vitales)

c. Reducción importante del biofilm apical cuando se usó (OH)2 Ca +

ClH (Destrucción ó desestructuración del mismo)

d. Mejor reparación apical y periapical, disminución del proceso

inflamatorio periapical, intenso depósito de fibras colágenas y mayor

neoformación ósea.

e. Mejor resultado y disminución Rx. de lesión cuando se usó

medicación intraconducto a diferencia de la obturación en una sola

sesión

f. Por su alta capacidad antimicrobiana, actividad residual, podría tener

efectos sinérgicos con otra M.I., sobre Mo en áreas inaccesibles a la

instrumentación ó en infecciones 2º de conductos radiculares después

de la instrumentación, especial/ túbulos D.

g. La combinación de (OH)2Ca y ClH proporciona un alto espectro

antimicrobiano en preparaciones con efecto de larga duración.

h. El alto pH del (OH)2Ca no es afectado cuando se combina con ClH.

i. El (OH)2Ca es un medicamento seguro y eficaz que puede

potenciarse si se mezcla con ClH

25

CAPÍTULO 4.- CASO CLINICO

4.1 PRIMERA CITA

a. Anestesia

La obtención de la anestesia profunda para la realización del tratamiento

endodóntico es fundamental ya que al anestesiar a un paciente con la

mínima molestia que se le pueda ocasionar, le produce un efecto de

confianza y tranquilidad, por lo que se debe ser muy cuidadoso al momento

de la inyección.

Se colocó anestesia con vasoconstrictor e infiltrativa, es decir a nivel de la

pieza, para bloquear el nervio maxilar medio

Se realizo los siguientes pasos para lograr una inyección indolora:

a) Aplicación de anestesia tópica.

b) Entibiar el cartucho.

c) Inyección lenta y en dos etapas. Se introduce el bisel en mucosa y se

deposita un poco de anestesia, se espera unos segundos para que

anestesie esa área y posteriormente se introduce la aguja más

profundamente depositando el resto del líquido anestésico de una

manera muy lenta.

Técnica anestésica del Nervio maxilar medio:

Lugar de la punción: en el pliegue mucobucal..

Dirección e inclinación de la aguja: hacia arriba.

Profundidad: se introduce la aguja hasta llegar un poco más

arriba del ápice de la raíz de la pieza.

Una vez alcanzado el efecto de la anestesia damos inicio a la

operación propiamente dicha.

26

b. Preparación y aislamiento del campo operatorio:

Una vez alcanzado el efecto de la anestesia se realizó el aislamiento, en

este caso absoluto, el cual sirve para controlar los fluidos orales, mantener el

campo operatorio seco y libre de contaminación, retraer los tejidos

gingivales, carrillos, labios y lengua, manteniéndolos aislados de posibles

injurias provocadas por el instrumental a utilizar, así como también evitar el

paso accidental de instrumental a la faringe, disminuyendo el tiempo de

trabajo y proporcionando al operador mayor comodidad para trabajar y

mayores garantías de seguridad y calidad dentro de la realización del

tratamiento.

Procedimiento:

a. Selección del clamp para la pieza a tratarse.

b. Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma – Dique,

Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza porta

clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad.

c. Apertura cameral:

Como se trata de un incisivo superior, el acceso se lo realizo en el centro de

la cara palatina y siguiendo el eje longitudinal del diente. Se inició con una

fresa redonda de diamante del # 2 o 4 dándole una forma triangular con

base incisal y vértice cervical, de esta manera se sigue profundizando hasta

entrar en cámara pulpar, dando la sensación de pérdida de resistencia al

fresado o caída al vacío. Luego se utilizó una fresa Endo-Zeta para alisar

las paredes de la cavidad a demás que permite un buen fresado lateral sin

lesionar el piso o entrada del conducto ya que esta fresa es menos agresiva.

Una vez eliminado todo el tejido y formado el contorno procedí a localizar la

entrada del conducto utilizando un explorador endodóntico DG-16 y una lima

tipo K del número 15.

27

d. Neutralización del contenido:

Antes de la exploración, con el fin de reducir la cantidad o agresividad de

éste contenido, se inició la neutralización con la irrigación de la cámara

pulpar y la entrada del conducto radicular con Suero Fisiológico por tratarse

de una pulpa vital sin infección, en concentración de 0,9%, por sus

características como antiséptico.

e. Conductometría

A través de la conductometría vamos a conocer la longitud del diente desde

un punto de referencia, el borde incisal en este caso, hasta la unión

cemento-dentina-conducto (c.d.c.) la cual se encuentra aproximadamente a

1 mm del vértice anatómico del diente.

La determinación correcta de la conductometría es un paso muy importante,

ya que nos va a indicar el límite apical de nuestra preparación con las limas,

y el de la obturación con las puntas de gutapercha. El error en este paso

clínico nos puede llevar a trabajar más allá del foramen apical o antes del

mismo, ocasionando con esto tratamientos de endodoncia mal terminados,

lo cual puede ocasionar el fracaso del procedimiento endodóntico.

Procedimiento:

a) La cámara pulpar debe estar limpia y seca. En la radiografía

preoperatoria coloque una lima con tope de goma sobre el diente a

tratar y observe cuánto mide desde el borde incisal hasta el ápice

radicular.

b) Se Resta 2 mm a la longitud obtenida, por precaución debido a que

puede que la radiografía este distorsionada.

c) Introduje la lima al interior del conducto hasta que el tope de goma

quede en el borde incisal.

d) Se toma una radiografía y se verifica en qué lugar está con

respecto al límite c.d.c. y se hace el ajuste necesario, es decir, se

aumentar o se restar a la longitud de la lima y en caso necesario se

toma otra radiografía hasta ver la posición correcta de la lima con

respecto al límite c.d.c.

28

f. Preparación biomecánica del conducto radicular.

Los objetivos de los procedimientos mecánicos y con el auxilio de productos

químicos son dos: objetivo biológico y objetivo mecánico.

El objetivo biológico es el de eliminar todo el tejido pulpar, así como las

bacterias y dentina infectada.

El objetivo mecánico es el de darle al conducto una forma cónica para que

pueda recibir el material de obturación.

Con el primer instrumento (#15) que quedo ajustado con suavidad a las

paredes del conducto en su porción apical y calibrado con la longitud de

trabajo iniciamos el limado realizando movimientos giratorios en sentido

horario entre un cuarto y media vuelta de una manera lenta y moderada

desplazando la lima por todas las paredes; de esta manera avanzamos

hasta la lima # 40 de 21mm (primera serie).

Cuando estamos instrumentando los conductos radiculares, nuestras limas

salen del mismo llenas de restos y detritus, los cuales debemos limpiar

adecuadamente antes de volver a introducir la lima al conducto radicular. Se

limpio utilizando una gasa humedecida en Benzal por sus características

jabonosas.

g. Instrumentación e irrigación:

Procedimiento:

a) Seleccione las limas (Tipo K) de la primera serie, comencé con una

lima # 15 con una longitud de trabajo de15mm la cual la medí con

una regla milimetrada.

b) Luego coloque la lima en el conducto ya con la longitud de trabajo

y pase a tomar una radiografía la cual la denominamos

conductometría.

c) Empecé con el limado del conducto con movimientos de rotación y

de retiro, para luego irrigar el conducto, con Suero Fisiológico a

manera de tres tiempos, recordando que irrigar

d) no significa inyectar.

e) El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la

desinfección y la lubricación de los instrumentos.

29

f) Una vez limado bien el conducto con esta primera lima pase a la

lima # 20 y de esa misma forma continué limando e irrigando el

conducto hasta llegar a la lima # 40 de la primera serie.

g) Procedí a secar el conducto con conos de papel # 40 los cuales lo

medí con una regla milimetrada con la longitud de trabajo de

15mm, hasta que quede bien seco.

Precauciones al irrigar:

a) La aguja debe estar suelta en el interior del conducto, es decir, no

se debe sentir trabada, ya que si soltamos la solución sintiendo que

la aguja se encuentra atrapada, existe riesgo que la solución

irrigadora se vaya más allá del foramen apical, lo que produciría

mucho dolor y aparte lesión a los tejidos peri-apicales.

b) La presión al émbolo debe ser suave y se recomienda tener la

jeringa con pequeños movimientos de entrada y salida.

c) La cantidad o el volumen del irrigante debe ser el equivalente al de

un cartucho de anestesia, es decir 1.8 ml de líquido.

d) Colocar una gasa o una cánula de aspiración en la entrada del

conducto para recibir el líquido que está saliendo del conducto

h. Secado del conducto.

Iniciado por la propia aspiración y complementado con puntas de papel

absorbente con calibre equivalente al último instrumento utilizado en la

preparación mecánica, determinándose la longitud de acuerdo con la

longitud real de trabajo.

Como la última lima empleada fue la # 40, con conos de papel del mismo

número o uno menos se los introduce en el conducto hasta cuando ya no se

observe que el cono salga humedecido, indicándonos que ya el conducto

está seco.

30

i. Medicación intraconducto:

Por ser un tratamiento realizado en 2 sesiones se dejó en el interior del

conducto un medicamento, en este caso fue hidróxido de calcio

químicamente puro mezclado con suero fisiológico.

Procedimiento:

a) Secado del conducto con puntas de papel esterilizadas.

b) Mezcla del polvo con el suero fisiológico en una loseta de vidrio

limpia y esterilizada hasta obtener una consistencia cremosa.

c) Tomar una lima de calibre menor a la lima #40 y embadurnarla con

la pasta de hidróxido de calcio, y de esta manera llevarla al conducto

hasta la longitud de trabajo establecida.

d) Girar la lima en sentido contrario a las manecillas del reloj, dos

vueltas para que el hidróxido de calcio quede embarrado en las

paredes dentinarias del conducto radicular.

e) Retirar la lima del conducto y repetir este procedimiento dos veces.

f) Colocación de la obturación temporal

g) Se deja el medicamento hasta la próxima cita que es cuando se

concluirá el tratamiento.

j. Colocación del material temporario.

Se colocó una torundita de algodón en la cámara y seguido a esto se puso

el material provisional CAVIT sellando el diente y evitando así la filtración o

la contaminación que podrían ocasionar el fracaso.

k. Control de oclusión.

Se eliminó el exceso de material para que no haya molestias, pero no hubo

necesidad de controlar la oclusión ya que la pieza no mantenía relación de

contacto con su antagonista.

31

4.2 SEGUNDA CITA

a. Anestesia.

En la segunda cita se anestesió nuevamente la pieza a nivel local ya que se

quiere evitar las molestias al paciente ocasionado por el aislamiento

absoluto, para de esta manera dar confianza y comodidad al paciente.

b. Aislamiento.

De la misma manera que en la primera cita, se realizó el aislamiento para

facilitar las maniobras siguientes que requiere el tratamiento y seguir

cumpliendo con las condiciones de asepsia.

c. Remoción del material temporario.

Retiramos el CAVIT, la torundita de algodón y con la misma lima con la que

depositamos el medicamento intraconducto (#40) lo removimos haciendo

movimientos de rotación en sentido horario.

d. Lavado y secado.

Enseguida lavamos el conducto con hipoclorito de sodio con el fin de

eliminar cualquier residuo y con conos de papel estériles de la misma

medida que la última lima secamos el interior del conducto.

e. Conometría.

Procedimiento:

a) Se seleccionó un cono de gutapercha de calibre igual al último

instrumento utilizado en la conformación y con la longitud de trabajo

usada para la conformación.

32

b) Se tomó el cono # 40 ya que la última lima empleada fue la # 40 y

con la misma longitud real de trabajo (15mm) se lo introdujo en el

conducto y se procedió a su adaptación; como hubo un buen ajuste

y resistencia discreta a la tracción que son las cualidades que debe

reunir este primer cono denominado cono maestro se tomó una

radiografía para confirmar el nivel de su adaptación apical.

f. Obturación del conducto radicular.

Esta etapa es la fase final del tratamiento endodóntico y tiene por objetivo

aislar y sellar el conducto tanto de los tejidos peri-apicales como del medio

bucal y estimular el proceso de reparación.

Procedimiento de la técnica de obturación lateral:

a) Seleccione el cono de gutapercha principal y los conos accesorios. El

cono principal correspondió al número de la lima final(#40).

b) Coloque el cono de gutapercha maestro en el conducto radicular a la

longitud de trabajo y tome una radiografía para verificar su posición.

c) Procedí con el espatulado del cemento sellador SEALAPEX HASTA

OBTENER LA CONSISTENCIA DE HEBRA.

d) Con la ultima lima(#40), lleve un poco de sellador al conducto hasta la

longitud de trabajo y girándolo en sentido anti-horario para que el

cemento quede en las paredes dentinarias del conducto.

e) Como el cono maestro quedó bien adaptado, procedí a su

cementación. Esto lo realice untando el cono con el cemento sellador

y llevándolo al conducto HASTA LA POSICIÓN CORRECTA.

f) Procedí a realizar la condensación lateral.

g) Una vez que el cono maestro fue colocado en el conducto, se

introdujo en el conducto el espaciador llevándolo lo más apicalmente

posible, a unos 2 mm de la longitud de trabajo.

h) Se va retirando el espaciador lentamente con movimientos de

izquierda derecha y de esta manera queda un espacio para colocar el

cono accesorio.

33

i) Una vez que coloque el cono accesorio vuelvo a introducir el

espaciador haciendo presión apical llegando éste a tres o cuatro mm

de la longitud de trabajo. Se retira el espaciador y se vuelve a colocar

otro cono accesorio y así sucesivamente hasta que el espaciador ya

no se pueda introducir en el conducto.

j) Procedí a cortar el mechón que se ha formado, con un gutaperchero

caliente a nivel de la entrada del conducto, este procedimiento se lo

realiza de una sola intención, luego con el otro extremo del

gutaperchero se ataca la gutapercha, hasta que no quede nada en la

cámara, para que no se produzca cambio de color de la corona (

discromía).

g. Obturación de la cavidad.

Una vez que retire toda la gutapercha, se limpió la cámara pulpar con una

bolita de algodón embebida en alcohol para eliminar todo remanente de

material obturador, coloque la obturación temporal, utilizando CAVIT hasta

cuando se haga la reconstrucción de la pieza, y de esta manera evitar la

contaminación.

h. Control de oclusión.

Eliminamos los excesos del material restaurador para que no haya

molestias, con la ayuda de la turbina y papel de articular.

Finalmente se retiró el aislamiento y se tomó una última radiografía para

controlar que haya un buen sellado del conducto y una correcta colocación

del material restaurador.

i. Recomendaciones

Cumplir con la receta administrada.

Control posterior del tratamiento de conducto tomando radiografías a

los 3 meses, 6 meses y al año para verificar si no existe

complicaciones posteriores como problemas periapicales.

34

El paciente no se debe exceder en el desgarramiento de alimentos

duros ya que la duración de la restauración depende mucho del

cuidado del paciente.

No masticar con esa pieza los primeros días, hasta que la inflamación

baje.

Y la más importante mantener una buena higiene bucal.

4.3 TERAPÉUTICA

Utilizada, indicando nombre genérico y comercial, composición, acción

clínica y fisiológica, dosificación.

RECETA

Arcoxia tab.120mg#7 Arcoxia: Tomar una tab. diaria

ARCOXIA

Nombre Genérico: Etoricoxib

Nombre comercial: Arcoxia

Ingredientes Activos:

Cada Tableta de Arcoxia contiene 60, 90 y 120 mg de etoricoxib.

Ingredientes Inactivos:

Cada comprimido recubierto contiene fosfato hidrogenado de calcio

(anhidro), cera carnauba, croscarmelosa sódica, hipromelosa, monohidrato

de lactosa, estearato de magnesio, celulosa microcristalina, dióxido de titanio

y triacetato de glicerol. Los comprimidos de 60 y 120 mg contienen también

óxido férrico amarillo y azul núm. 2 FD&C (índigo carmín, laca)

Acción Clínica:

Antiflamatorio no esteroide (inhibidor especifico de la Cox- 2) con acción

analgésica.

35

Indicaciones Terapéuticas:

ARCOXIA está indicado en tratamiento agudo y crónico de los signos y

síntomas de la osteoartritis y de la artritis reumatoide.

Tratamiento de la artritis gotosa aguda.

Alivio del dolor agudo y crónico.

Tratamiento de la dismenorrea primaria.

Empleo en Niños:

No se ha estudiado la farmacocinética del etoricoxib en niños (menores e 12

años).

Pacientes de edad avanzada:

La farmacocinética del etoricoxib es similar en las personas de edad

avanzada (65 años o más) y en las jóvenes. No es necesario hacer ningún

ajuste de la dosificación en los pacientes de edad avanzada (véase Dosis y

vía de administración).

La raza no tiene ningún efecto de importancia clínica sobre la

farmacocinética del etoricoxib (véase Dosis y vía de administración)

Contraindicaciones:

ARCOXIA está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a

cualquiera de los componentes de este producto.

Dosificación y administración:

ARCOXIA se administra por vía oral. ARCOXIA se puede tomar con y sin

alimentos.

Alivio del dolor agudo y tratamiento de la dismenorrea primaria:

La dosificación recomendada es de 120 mg una vez al día. Esta dosificación

sólo se debe emplear durante el periodo sintomático agudo.

36

Dolor crónico: La dosificación recomendada es de 60 mg una vez al día.

Presentación:

Caja con 7, 14 y 20 comprimidos recubiertos con 60, 90 y 120 mg de

etoricoxib. Consérvense a 25 .

4.4 INSTRUMENTAL Y MATERIAL UTILIZADO

Material de bioseguridad

Guantes

Mascarilla

Gorro

Mandil

Gafas protectoras

Instrumental para examen endodóntico

Espejo

Explorador

Cucharilla

Pinza algodonera

Aparatos usados en el diagnostico

Equipo de rayos x

Películas

Porta películas

Liquido revelador y fijador

Lupa

37

Instrumental de anestesia

Jeringa carpulle

Aguja corta

Anestésico al 2%

Instrumental para aislamiento absoluto

Clamp anterior

Porta clamp

Peforador de dique

Dique de goma

Arco de Young

Instrumental de apertura cameral

Pieza de mano de alta velocidad

Pieza de mano de baja velocidad

Fresa diamantada redonda.

Fresa endo z

Explorador endodóntico

Instrumental para biomecánica

Regla milimetrada

Topes de goma

Limas tipo k (primera serie)

Instrumental y material para irrigar

Jeringa descartable

Hipoclorito de sodio

Suero fisiológico

Gasa esteril

Vaso dappen

38

Instrumental y materiales para obturación de conducto

Conos de gutapercha (primera serie)

Conos de papel(primera serie)

Sealapex

Espaciadores(primera serie)

Atacador de Gutapercha

Mechero

Loceta

Espátula de cemento

Otros materiales

Hidróxido de calcio químicamente puro

Cavit

Descripción de componentes de los materiales

Anestésico dental con vasoconstrictor

Componentes:

Septanest con Adrenalina 1: 100.000

Clorhidrato de articaína 72,000 mg

Epinefrina 0,018 mg

Excipientes c.s.p. 1,8 ml

39

Suero Fisiológico

Formula:

Cloruro de Sodio 0,9g

Timerosal (como preservante) 0,001g,

Solucion Tampón (acido bórico y sodio borato ) 0,1g,

Agua destilada 100ml

Vehiculo c. s. p. 00ml

Hipoclorito de sodio

Cloro activo 0,5g

Agua destilada

Conos de Gutapercha primera serie # 15 - 40

Composición:

Oxido de Cinc, radioopacificador y resinas o ceras, por sus adecuadas

propiedades físicas, químicas y biológicas es el material mas utilizados a lo

largo de los años.

Sealapex (Sybran/Kerr)(Base – Catalizador)

Composición:

Hidróxido de calcio 25.0%, Sulfato de Vario 18.6%, Oxido de Cinc 6.5%,

Dióxido de Titanio 5.1%, Estearato de Cinc 1.0%. En una mezcla de etil –

tolueno – sulfonamida, mutilen – Metil – Salicilato, Isobutil – Sodilicilato y

Pigmento.

40

Características.- Para prepararlo se usan porciones iguales de base y

catalizador. Es un sellador con tiempo de trabajo y endurecimiento muy

prolongado que se endurece con el conducto radicular en presencia de

humedad.

Su plasticidad y conocimiento son adecuados, mientras que su radio

opacidad es escasa tiene alta solubilidad, por lo tanto poco estabilidad, esa

solubilidad es la que le permite liberar el hidróxido de calcio en el medio en

que se encuentra.

Hidróxido de calcio químicamente puro

Ca (OH)2 100%

Cavit.

Componentes:

Oxido de Zinc

Sulfato de calcio

Glicolacetato

Polivinil acetato y trietanolamina.

41

CONCLUSIÓN

En definitiva, a través del presente trabajo, hemos podido conocer los

procedimientos adecuados a realizarse ante una patología pulpar, además

del uso correcto del instrumental endodóntico y la composición química de

los materiales utilizados en una Necropulpectomía.

42

RECOMENDACIONES

Realizar un diagnostico diferencial, para poder obtener el tratamiento

indicado ante la patología pulpar que se presente.

A demás se debe contar con todo el material y equipo indicado, para evitar

accidentes de trabajo y malos resultados.

Mantener la asepsia necesaria para este tipo de procedimientos, y así, evitar

el fracaso del tratamiento

43

BIBLIOGRAFIA

COHEN Stephen ,BURNS Richard. Vías de la Pulpa. Séptima Edición

.Editorial Harcourt. Madrid , España 1999.

CANALDA SAHLI, C. ”Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas”.

Masson. 2001.

GROSSMAN LI. Endodoncia practica. 3/a ed. Rio de Janeiro: Atheneu;

1963.

INGLE - BAHLAND. “Endodoncia”. McGraw - Hill. Interamericana. 1996

LEONARDO MR, Leal JM. Endodoncia, tratamiento de los conductos

radiculares, 2/a ed. México: Panamericana ; 1994

SELTZER, S. BENDER, I.B. “Pulpa Dental”. Manual Moderno. 1987

SIQUEIRA JR J F, UZEDA M.: Intracanal medicaments: Evaluation of the

antibacterial effects of chlorhexidine, metronidazole, and calcium hydroxide

associated with three vehicles. J Endodont, March, 1997.

WALTON E . Richard, TORABINEJAD Mahmound. Principios de la

endodoncia, Segunda Edición . Editorial Mc Graw – Hill Interamericana .

México 1996.

WEINE, F. “Tratamiento Endodóntico”. Harcourt. 5ta Edición.

44

ANEXOS

45

ANEXO 1.

HISTORIA CLÍNICA

46

CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA

NECROSIS PULPAR Y NECROPULPECTOMÍA EN UN

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO.

47

ANEXO 2.

Paciente – Operador. Caso clínico de endodoncia. Clínica de internado

Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.

48

ANEXO 3.

Radiografía de diagnóstico. Caso clínico de endodoncia. Clínica de internado


49

ANEXO 4.

Apertura con aislamiento absoluto. Caso clínico de endodoncia. Clínica de

internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.

50

ANEXO 5.

Radiografia de diagnostico, conductometría, conometria y obturación final.

Caso clínico de endodoncia. Clínica de internado Facultad Piloto de

Odontología. Caiza A. 2011.

51

ANEXO 6.

Tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Caso clínico de endodoncia.

Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.

52

ANEXO 7.

Restauración final, pulido y abrillantado. Caso clínico de endodoncia. Clínica

de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.

53

OTROS CASOS REALIZADOS EN LA FORMACION

ACADÉMICA

54

CASO CLINICO DE CIRUGIA

55

FOTO #1.

Paciente – Operador. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado Facultad

Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.

56

FOTO #2.

Radiografía de diagnóstico. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado


57

FOTO #3.

Presentación del caso clínico. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado


58

FOTO #4.

Durante el proceso quirúrgico. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado


59

FOTO #5.

Post operatorio con sutura. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado


60

FOTO #6.

Pieza dentaria extraída. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado


61

CASO CLINICO DE OPERATORIA DENTAL

62

FOTO #1.

Paciente – Operador. Caso clínico de operatoria dental. Clínica de internado


63

FOTO #2.

Radiografía de diagnóstico. Caso clínico de operatoria dental .Clínica de


64

FOTO #3.

Presentación del caso clínico. Caso clínico de operatoria dental. Clínica de


65

FOTO #4.

Tratamiento de la cavidad conformada con poste y aislamiento absoluto.

Caso clínico de operatoria dental. Clínica de internado Facultad Piloto de

Odontología. Caiza A. 2011.

66

FOTO #5.

Tratamiento de la cavidad con aislamiento absoluto. Caso clínico de

operatoria dental. Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza

A. 2011.

67

FOTO #6.

Caso terminado, pulido y abrillantado. Caso clínico de operatoria dental.


68

CASO CLINICO DE PREVENCION

69

FOTO #1.

Paciente – Operador. Caso clínico de prevención. Clínica de internado


70

FOTO #2.

Presentación del caso clínico arcada superior. Caso clínico de prevención.


71

FOTO #3.

Presentación del caso clínico arcada inferior. Caso clínico de prevención.


72

FOTO #4.

Molares preparados, arcada superior. Caso clínico de prevención. Clínica de


73

FOTO #5.

Molares preparados, arcada inferior. Caso clínico de prevención. Clínica de


74

FOTO #6.

Pizas grabadas con aislamiento relativo, arcada superior. Caso clínico de

prevención. Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A.

2011.

75

FOTO #7.

Pizas grabadas con aislamiento relativo, arcada inferior. Caso clínico de

prevención. Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A.

2011.

76

FOTO #8.

Pizas selladas, arcada superior. Caso clínico de prevención. Clínica de


77

FOTO #9.

Pizas selladas, arcada inferior. Caso clínico de prevención. Clínica de


78

FOTO #10.

Aplicación de flúor, arcada superior e inferior. Caso clínico de prevención.


79

CASO CLINICO DE PERIODONCIA

80

FOTO #1.

Paciente – Operador. Caso clínico de periodoncia. Clínica de internado


81

FOTO #2.

Radiografías de diagnóstico arcada superior e inferior. Caso clínico de

periodoncia. Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A.

2011.

82

FOTO #3.

Pre- operatorio, arcada superior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de


83

FOTO #4.

Pre - operatorio, arcada inferior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de


84

FOTO #5.

Pre - operatorio, sector anterior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de


85

FOTO #6.

Después del drenaje, arcada superior. Caso clínico de periodoncia. Clínica

de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.

86

FOTO #7.

Después del drenaje, arcada inferior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de


87

FOTO #8.

Aplicación de flúor, arcada superior e inferior. Caso clínico de periodoncia.


88

FOTO #9.

Post - operatorio, arcada superior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de


89

FOTO #10.

Post - operatorio, arcada inferior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de


90

FOTO #11.

Post - operatorio, sector anterior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de


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