UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/21702/1/PROAÑOkelly.pdfanterior con electrocauterio ya que la paciente desea realizarse un recorte

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ODONTÓLOGA (CASO CLINICO)

TEMA:

GINGIVECTOMIA DE LA ZONA ANTERIOR CON ELECTROCAUTERIO

ANTES DE UN TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

AUTORA:

KELLY ELIZABETH PROAÑO NEJER

TUTORA:

DRA BLANCA AZUSENA RODRIGUEZ OCHOA MSc

GUAYAQUIL, ABRIL, 2017.

ECUADOR

ii

APROBACIÓN DE LA TUTORA

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación

cuyo tema es: GINGIVECTOMIA DE LA ZONA ANTERIOR CON

ELECTROCAUTERIO ANTES DE UN TRATAMIENTO DE ORTODONCIA,

presentado por la Srta. KELLY ELIZABETH PROAÑO NEJER del cual he

sido su tutora, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para

la obtención del título de Odontólogo.

Guayaquil, 25 de Abril del 2017.

……………………………………………

DRA BLANCA AZUSENA RODRIGUEZ OCHOA

CI: 0904881760

iii

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, KELLY ELIZABETH PROAÑO NEJER con C.I. N° 0950414516, declaro

ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de

Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material

que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre

referenciado.


………………………………………………….


C.I. N° 0950414516

iv

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de grado previo a la obtención

del Título de Odontólogo/a es original y cumple con las exigencias

académicas de la Facultad De Odontología, por consiguiente, se aprueba.


---------------------------------------- -------------------------------------------

Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc. Dr. Julio Rosero Mendoza Esp.

Decano Gestor de Titulación

v

DEDICATORIA

A DIOS Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado

salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mis

padres por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, en toda mi educación,

tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente

mantenido a través del tiempo. Todo este trabajo ha sido posible gracias a

ellos. A mis hermanos que han sido mi fortaleza para seguir y luchar por

ellos. Mil palabras no bastarían para agradecerles su apoyo, su comprensión

este triunfo va por ustedes mi familia.

vi

AGRADECIMIENTO

A Dios porque sin el nada de esto sería posible.

A mi familia por ser el pilar más fundamental para que esto sea posible.

A mi segunda madre que siempre creyó en mí.

A mis tíos que siempre estaban dándome ánimos de superación.

A Marlon por su infinita ayuda y su amistad sincera

A mi tutora Blanca Rodríguez por compartir sus sabios conocimientos y

paciencia.

A los docentes que supieron guiarme con sus conocimientos para mi

superación y llegar con éxitos y cumplir mi objetivo.

vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr: Miguel Álvarez Avilés MSc

Decano de la Facultad de Odontología

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la

Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo:

GINGIVECTOMIA DE LA ZONA ANTERIOR CON ELECTROCAUTERIO

ANTES DE UN TRATAMIENTO DE ORTODONCIA, realizado como

requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad

de Guayaquil.


………………………………………………..


C.I. N°0950414516

viii

ÍNDICE GENERAL

PORTADA.………………………………………………………………………….....…….i

APROBACIÓN DE LA TUTORA ........................................................................................ ii

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. iii

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ............................................................................... iv

DEDICATORIA ..................................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO ........................................................................................................... vi

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................................ vii

ÍNDICE GENERAL ............................................................................................................ viii

ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS ....................................................................................... x

RESUMEN ........................................................................................................................... xi

ABSTRACT ......................................................................................................................... xii

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 1

2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 16

3. DESARROLLO DEL CASO .......................................................................................... 17

3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE .................................................................. 17

3.1.1. Identificación del paciente .............................................................................. 17

3.1.2. Motivo de consulta ........................................................................................... 17

3.1.3. Anamnesis ........................................................................................................ 17

3.2. ODONTOGRAMA ................................................................................................... 18

3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES ........................... 19

3.3.1. Fotos extraorales ............................................................................................. 19

3.3.2. Examen intraoral .............................................................................................. 21

3.3.3. Examen extraoral............................................................................................. 22

3.4. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 24

4. PRONÓSTICO ............................................................................................................... 25

5. PLAN DE TRATAMIENTO ............................................................................................ 26

ix

5.1. TRATAMIENTO ...................................................................................................... 26

5.2. FOTOS DEL TRATAMIENTO ............................................................................... 27

6. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 31

7. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 63

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 64

9. ANEXOS ......................................................................................................................... 67

x

ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS

Foto 1. Odontograma ...................................................................................18

Foto 2.Vista frontal .......................................................................................19

Foto 3.Vista lateral derecha ........................................................................20

Foto 4.Vista lateral izquierda ........................................................................21

Foto 5. Arcada superior ...............................................................................21

Foto 6. Arcada inferior .................................................................................22

Foto 7. Arcada frontal en oclusión ................................................................22

Foto 8. Arcada en oclusión derecha .............................................................23

Foto 9. Arcada en oclusión izquierda ...........................................................23

Foto 10. Anestesia 1 ...................................................................................27

Foto 11. Anestesia 2 ...................................................................................27

Foto 12. Recorte diente # 11 .......................................................................28






Foto 18. Consentimiento informado ............................................................67

Foto 19. Ficha clínica ..................................................................................68

xi

RESUMEN

La gingivectomía es una técnica quirúrgica periodontal receptiva, que puede

utilizarse en ciertos casos para aumentar la corona clínica y así mejorar la

estética del paciente. En la actualidad no sólo contamos con el método

quirúrgico convencional, sino también con técnicas como el láser y la

electrocirugía, los cuales se están utilizando cada vez en mayor proporción.

El objetivo del presente caso clínico fue realizar la gingivectomía de la zona

anterior con electrocauterio ya que la paciente desea realizarse un recorte

de encías para aplicarse un tratamiento de ortodoncia. La paciente no refiere

ningún problema de salud sistémica y no presentó complicaciones post-

operatorias. El tiempo de recuperación fue adecuado, el control de la

infección se lo realizó con antibióticos y el control posoperatorio se realizó a

los 10 días.

Palabras claves: tratamiento, gingivectomía, electrocauterio

xii

ABSTRACT

Gingivectomy is a receptive periodontal surgical technique, which can be

used in certain cases to increase the clinical crown and thus improve the

aesthetics of the patient. At present we not only have the conventional

surgical method, but also with techniques such as laser and electrosurgery,

which are being used in greater proportion. The aim of the present clinical

case was to perform gingivectomy of the anterior area with electrocauterium

since the patient wishes to perform a gingiva cut to apply an orthodontic

treatment. The patient did not report any systemic health problems and did

not present post-operative complications. Recovery time was adequate,

infection control was performed with antibiotics and postoperative control was

performed at 10 days.

Key words: treatment, gingivectomy, electrocautery

1

1. INTRODUCCIÓN

La terapia periodontal puede ser clasificada en quirúrgica y no quirúrgica. El

tratamiento no quirúrgico incluye motivación del paciente, control de placa,

raspaje supra y subgingival, alisado radicular. La cirugía periodontal encierra

una serie de procedimientos quirúrgicos que buscan prevenir o corregir

defectos de origen anatómico, de desarrollo, traumáticos o inducidos por

placa bacteriana; que afectan a la encía, la mucosa o el hueso alveolar. Los

procedimientos de cirugía periodontal se utilizan para hacer aumentos

gingivales, coberturas radiculares, aumento de rebordes edéntulos,

tratamientos de frenillos, aumento y exposición de la corona clínica. (Lindhe

& Lang, 2009)

Los procedimientos quirúrgicos se clasifican en reconstructivos y de

eliminación (resectivas). Las dos técnicas quirúrgicas de eliminación más

usadas en la evolución de la terapia periodontal, son la cirugía incisional

(cirugía por colgajo) y la excisional (gingivoplastía/gingivectomía). (Lang &

Lindhe, 2009)

La cirugía excisional es la más simple y fácil de las técnicas. El

procedimiento quirúrgico no es complicado y los objetivos quirúrgicos que

nos proponemos se logran con facilidad. (Lang & Lindhe, 2009)

Concepto

El término gingivectomía significa resección de la encía. Esta consiste en el

procedimiento quirúrgico de excisión y eliminación de tejido gingival. Su

finalidad es eliminar la pared blanda de la bolsa para disminuir su

profundidad y proporcionar visibilidad y acceso necesarios para eliminar los

irritantes locales. Es necesario que la encía sea lo suficientemente amplia

para que el corte de una parte de ella deje una zona funcionalmente

adecuada. Por esta razón no se recomienda esta técnica en pacientes que

2

presentan poca encía insertada para no correr el riesgo de eliminar toda la

encía remanente. (Carranza & Newman, 2003)

Indicaciones

La gingivectomía tiene su especial indicación en el tratamiento de sobre

crecimientos gingivales de cualquier índole, siempre y cuando se disponga

de la suficiente cantidad de encía insertada, ya que se corre el riesgo de

eliminar toda la encía remanente, cuando las bolsas se extienden más allá

de la línea mucogingival. (Carranza & Newman, 2003)

Este procedimiento se puede utilizar para eliminar bolsas supra óseas,

agrandamientos fibrosos o edematosos de la encía, transformación de

márgenes redondeados o engrosados en la forma ideal, o abscesos

periodontales supra óseos, mala higiene oral, cuando el paciente se queja

de sensibilidad dental antes de la cirugía y en situaciones donde se requiere

remodelado óseo; es ideal para aumentar la corona clínica, superar los

problemas de sonrisas con demasiadas encías, exposición de los tejidos

dentarios sanos, cuando la pérdida ósea es horizontal y no se precisa cirugía

ósea y en áreas de acceso limitado. (Mueller, 2006)

Además, se puede usar para devolverle la forma adecuada a contornos

gingivales anormales tales como cráteres gingivales e hiperplasias

gingivales. En estos casos también se puede llamar gingivoplastia, y se

limita al remodelamiento quirúrgico de la pared externa de la bolsa

periodontal que se refiere al adelgazamiento de tejidos en ausencia de

bolsa. (Mueller, 2006)

Contraindicaciones

La gingivectomía no presenta una contraindicación específica, pero como

toda medida cruenta se someterá a las consideraciones y requerimientos

propios de la cirugía, debiendo estrecharse los cuidados en pacientes con

3

problemas de coagulación o aquellos que precisan profilaxis antibiótica.

(Malkoc, Buyukyilmaz, Gelgor, & Gursel, 2014)

Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones

para los procedimientos de tratamientos alternativos. (Malkoc, Buyukyilmaz,

Gelgor, & Gursel, 2014)

-Encía adherida estrecha o inexistente (menos de 2 mm.). Es decir, cuando

se compromete a toda la encía adherida. Si una incisión la iniciamos

apicalmente a la unión mucogingival, toda la encía adherida será removida.

El resultado será que el margen libre de la encía cicatrizará, consistiendo en

mucosa alveolar, la cual podrá fácilmente ser traumatizada y puede ser más

susceptible a alteraciones periodontales en el futuro.

-Presencia de bolsas infraóseas. Es cuando nuestra excisión no la podemos

llevar hasta el fondo de la bolsa, porque la base de la bolsa se encuentra

apical al margen óseo.

-Engrosamiento protuberante del margen óseo con riesgo de exposición

quirúrgica.

-Situaciones en las cuales el fondo de la bolsa se encuentra apical respecto

a la unión mucogingival. En este caso, el tejido que circunda al diente no

permite una angulación apropiada.

La incisión, no puede llevarse a cabo con la angulación correcta, porque el

fondo del vestíbulo no es lo suficientemente profundo.

-Cuando la incisión puede crear una herida muy extensa en el paladar.

La incisión mostrada va a crear una herida muy extensa, que tendrá como

resultado un periodo doloroso y una cicatrización muy retardada. Cuando el

paladar es profundo, se puede llevar a cabo una gingivectomía sin

4

problemas, pero si el paladar es plano, se producen, debido al corte en bisel,

heridas abiertas que ocupan un área extensa y curan muy lentamente.

-Situaciones donde se requiere remodelado óseo o injerto óseo, en las

cuales el tratamiento de elección sería un colgajo.

-Distancia de la cresta ósea a la encía marginal menor o igual a 3 mm, ya

que se estaría invadiendo el espacio biológico, y este procedimiento no

permite realizar resección ósea. La invasión del espacio biológico provocará

una reacción inflamatoria como reacción del organismo para reestablecer

dicho espacio biológico. Causas más comunes del fracaso del tratamiento de

gingivectomía).

-Cuando el paciente se queja de sensibilidad dental antes de la cirugía

Técnicas

La técnica de gingivectomía/gingivoplastía se puede realizar mediante

bisturíes, electrodos, rayos láser o sustancias químicas. (Carranza &

Newman, 2003)

a) Técnica quirúrgica convencional

b) Técnica electroquirúrgica

c) Técnica láser

d) Técnica quimioquirúrgica

a) Técnica quirúrgica convencional:

La gingivectomía quirúrgica convencional consta de los siguientes pasos

(Malkoc, Buyukyilmaz, Gelgor, & Gursel, 2014):

Aprestamiento:

Instrumental:

- Equipo de examen

5

- Sonda periodontal

- Pinza Crane-Kaplan

- Bisturí de Kirkland 15/16

- Bisturí de Orban ½

- Tijeras para encía Goldman-Fox (curvas)

- Espátula para cemento

- Curetas Gracey

El afilado impecable de los instrumentos es más importante que su diseño o

su marca. Los bisturís de gingivectomía deben afilarse antes de cada

operación (piedra de Arkansas). Esta condición indispensable sólo se puede

obviar cuando se utilizan instrumentos con hojas desechables. (Carranza &

Newman, 2003)

Materiales:

- Apósito periodontal (Cemento quirúrgico)

- Vaselina

Aislamiento extraoral: Con una gasa embebida en alcohol realizar

desinfección extraoral del paciente, y luego, proseguir con la colocación del

campo fenestrado para el paciente.

Anestesia local: Troncular o infiltrativa

Aislamiento intraoral: Con rollos de gasa, retirando así la mucina salival.

Pasos propios de la técnica:

Paso 1: Medición de la profundidad de la bolsa y marcado de puntos

sangrantes.

Después de lograr una apropiada anestesia local, se mide la profundidad de

la(s) bolsa(s), en 6 puntos por cada diente (3 puntos por vestibular, y por

lingual). Se debe tener presente que es una medición clínica, por lo tanto, el

6

extremo de la sonda llega hasta las primeras fibras colágenas sanas.

(Carranza & Newman, 2003)

Luego, se procede a realizar el marcado de los puntos sangrantes,

trasladando la medida de la bolsa a la superficie externa gingival, midiendo

desde el margen gingival y restando 0.5 mm. Este paso se puede realizar

con una pinza Crane-Kaplan o con una pinza de algodón y una sonda

periodontal. (Mueller, 2006)

En el caso de utilizar la sonda periodontal, se cambia la sonda de dirección,

colocándola en forma perpendicular a la superficie dentaria y se introduce en

la gíngiva. (Mueller, 2006)

Se tendrá entonces, 3 puntos sangrantes por vestibular, y 3 por lingual, a la

altura de la base de la(s) bolsa(s). La pinza Crane-Kaplan nos permite

realizar un trabajo con gran precisión; sobre todo es muy útil cuando la

profundidad de las bolsas es muy variable. (Mueller, 2006)

Paso 2: Incisión inicial (a bisel externo)

Es recomendable utilizar un bisturí bien afilado, diseñado para este tipo de

incisión, como el de Kirkland #15 o #16. La angulación de la incisión será

aproximadamente de 45º en relación al eje mayor del diente. También es

posible el uso de un bisturí Nº 12 o Nº 15. Se debe iniciar la incisión apical a

los puntos sangrantes, de tal forma que el bisturí llegue al diente hasta el

fondo de la bolsa como nos lo marcan los puntos sangrantes, es decir, la

incisión debe pasar entre el punto sangrante previamente marcado y la

cresta ósea. La incisión tendrá una mayor inclinación en la medida en que la

pared blanda de la bolsa sea más gruesa. (Mueller, 2006)

Se debe presionar firmemente y asegurarse de que la incisión esté cortando

hasta la superficie del diente. Luego, se debe mover lateralmente, de tal

forma que incida toda el área seleccionada para esta cirugía,

7

describiendo un arco con la punta del bisturí. Debe procurarse que la

incisión sea lo más posible. Nunca debe realizarse en un solo trazo, debido

a las características fibrosas de la encía. (Mueller, 2006)

Paso 3: Incisión interproximal

Tiene como finalidad eliminar el núcleo de la papila interproximal,

separándolo de la base de tejido conectivo que cubre la cresta ósea. Se

debe evitar ya que esto puede ocasionar una curación más lenta. (Mueller,

2006)

Se debe utilizar un bisturí en forma de daga (Ej: bisturí de Orban, Sanders,

Back); además puede utilizarse tijeras para encías (Goldman-Fox). Debe

seguir la incisión inicial a 45º. (Mueller, 2006)

Paso 4: Remoción del tejido incidido

Se debe emplear curetas Gracey, azadas o pinzas quirúrgicas para remover

todo el tejido incidido.

El collar ya eliminado, permite el acceso a la superficie radicular para

instrumentarla.

Paso 5: Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa.

El raspado es la instrumentación cuidadosa de la superficie dentaria, con el

propósito de remover todos los depósitos, calcificados o no, para crear una

superficie biológicamente limpia y clínicamente suave. (Mueller, 2006;

Carranza & Newman, 2003)

El alisado es la instrumentación de la superficie radicular con el propósito no

sólo de alisarla, sino también de eliminar el cemento reblandecido e

infectado, dejándolo libre de endotoxinas para crear una superficie

8

biológicamente apta para la curación de los tejidos periodontales. (Mueller,

2006)

Incluso con el más cuidadoso raspado durante el tratamiento inicial, en las

bolsas/pseudobolsas pueden quedar restos de placa y cálculo, que ahora se

hacen visibles.

Se debe utilizar instrumentos apropiados para el raspado y alisado radicular,

como las curetas Gracey, que nos den la seguridad de remover de las

superficies radiculares, todos los cálculos y haber alisado las mismas. Ésta

es la parte más importante de todo el procedimiento. El desbridamiento

meticuloso de toda la superficie radicular es esencial para tener éxito y crear

así una superficie bioaceptable para la encía de nueva formación y el epitelio

de unión. (Mueller, 2006)

Una instrumentación traumática en forma indiscriminada puede ocasionar

que la inserción epitelial tome una posición más apical después de haber

cicatrizado los tejidos.

Paso 6: Recontorneado/Biselado

Su finalidad es adelgazar el margen gingival, para que tenga la anatomía

más próxima a la encía normal, esto es, biselada y terminada en filo de

cuchillo. Este paso además permitirá una mejora en el control de la placa.

(Mueller, 2006)

Se puede utilizar un bisturí de Kirkland bien afilado, así como tijeras para

encía (Goldman-Fox), para:

- Acentuar los surcos interproximales

- Recontornear la superficie de nuestra incisión hasta donde se requiera, a

fin de dejar una angulación de 45º

- Remover restos titulares

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El bisturí de Kirkland actúa como si con el borde se raspara o desgastara la

encía, para crear una superficie biselada.

La tijera para encías Goldman-Fox crea el bisel cortando el grosor de la

encía.

Paso 7: Colocación del apósito periodontal

En la mayor parte de los casos, después de terminar los procedimientos

periodontales quirúrgicos, el área se cubre con un apósito quirúrgico.

(Mueller, 2006; Lang & Lindhe, 2009)

Moldee el apósito periodontal, haciendo un rollo de un espesor de aprox. 3, 4

mm. de diámetro, lo suficientemente largo para cubrir toda el área de la

herida (en el caso de los apósitos periodontales en pasta). Coloque el

apósito sobre la superficie de la herida y presione interproximalmente con

una gasa húmeda, sostenida entre sus dedos. Elimine el excedente del

apósito y asegúrese de que los bordes no estén sobreextendidos en el área

móvil de la mucosa, ni cercano a las caras oclusales. (Mueller, 2006)

Este apósito se deja cubriendo la herida por 7 a 10 días, y según el juicio del

clínico, se puede reemplazar.

Paso 8: Retiro del apósito y limpieza de dientes

Al cabo de 7 días se efectúa una cuidadosa limpieza con una copa de goma

y pasta abrasiva muy fina. La superficie de la herida se lava con HO y un

aerosol suave. El paciente puede reanudar cuidadosamente la higiene oral.

(Mueller, 2006)

Cirugía combinada:

En un mismo campo quirúrgico también puede estar indicado un

procedimiento quirúrgico vestibular distinto al realizado por la cara lingual. La

10

imposibilidad de desplazar un colgajo palatino hacia la posición apical

(eliminación de la bolsa) a causa de su firme consistencia hace necesaria en

ocasiones la combinación de la gingivectomía (por la zona lingual) y la

realización del colgajo (por la zona vestibular). También es posible practicar

una gingivectomía, por ejemplo, por la zona palatina, de una parte, de la

bolsa y elevar adicionalmente un colgajo en el mismo lugar. (Carranza &

Newman, 2003)

A la izquierda: Incisión paramarginal vestibular (incisión a bisel interno);

gingivectomía (a bisel externo) por la zona lingual.

En el centro: Formación de colgajo por la zona vestibular, pequeña

osteoplastía (área rayada); por la zona lingual, adicionalmente, formación de

colgajo tras la gingivectomía.

A la derecha: Cierre de la herida con suturas individuales. La herida de

gingivectomía de la cara lingual se deja al descubierto para su epitelización

secundaria.

b. Técnica electroquirúrgica

Esta técnica está indicada principalmente en la gingivoplastía y para el

modelado fino (suavizado del canto tras la gingivectomía, descubrimiento de

márgenes de reconstrucción). (Babaji, Singh, Chaurasia, & Jawale, 2014)

c. Técnica láser

Los lásers utilizados con mayor frecuencia en odontología son el de dióxido

de carbono (CO) y los lásers de diodo (Nd YAG, Er YAG). El láser de CO se

emplea para la escisión de proliferaciones gingivales, aunque la cicatrización

se retrasa cuando se compara con la cicatrización secundaria a la

gingivectomía con bisturí común. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)

11

La cirugía con láser de CO para el tratamiento periodontal es usualmente

realizada con una potencia entre 5 y 10 W.

La cirugía con láser Er YAG para el tratamiento periodontal es usualmente

realizado con una energía de 50-350 mJ y una frecuencia de 1-10 Hz. El

láser Nd YAG es utilizado frecuentemente con una potencia de 3-8 W y una

frecuencia de 50 Hz para el tratamiento de gingivectomía. En el caso de

realizar sólo una gingivoplastía, el láser NdYAG debe trabajar con una

potencia de 4 W y una frecuencia de 50 Hz. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)

Esta técnica requiere medidas de precaución para no reflejarlo en las

superficies de los instrumentos, lo que podría lesionar los tejidos contiguos y

los ojos del operador. Es recomendable además el uso de gafas protectoras

por el operador y el paciente. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)

En el caso de la gingivectomía, el suministro del rayo se mantiene en leve

contacto con el tejido. Después de activar el láser, se debe pasar

suavemente sobre el tejido y tener cuidado de no ejercer presión sobre el

mismo. Cada movimiento sobre el tejido elimina una sola capa. Si se desea

eliminar una papila hiperplásica, se debe aplicar el rayo láser sobre la

superficie del punto que se desea preservar. En caso de que el paciente

presente dolor, puede aplicarse anestesia tópica. (Funde, Dixit, & Pimpale,

2015)

La gingivectomía láser entonces puede ser particularmente útil en pacientes

con terapia anticoagulante o en aquellos que tienen alteraciones

hemostáticas. (Millar, Louca, & Davies, 2006)

El tratamiento con láser en los tejidos blandos orales protege el tejido

subyacente. La actividad mitótica empieza desde el tejido conectivo que ha

recibido la gingivectomía láser y por lo tanto se requiere más tiempo para

que se manifieste el agrandamiento gingival (recidiva), si la comparamos con

la gingivectomía convencional. (Millar, Louca, & Davies, 2006)

12

d. Técnica quimioquirúrgica

En el pasado se ha descrito varias técnicas con el empleo de sustancias

químicas como el paraformaldehído al 5% o el hidróxido de potasio para

eliminar la encía, pero no se usan en la actualidad, ya que esta técnica tiene

las siguientes desventajas (Carranza & Newman, 2003):

- No se puede regular su profundidad de acción, y, en consecuencia, puede

lesionarse el tejido insertado sano subyacente.

- No es posible llevar a cabo con eficacia el remodelado gingival.

- La epitelización y reformación del epitelio de unión y el restablecimiento del

sistema de fibras de la cresta alveolar son más lentas en las heridas

gingivales tratadas de manera química que las producidas por un bisturí.

Cuidados postoperatorios y complicaciones.

No se empleará el bisturí eléctrico en pacientes portadores de marcapasos,

ni en pacientes hemofílicos. A los pocos días comienza una reepitelizacón

desde los bordes de la herida hacía el centro de la misma, completándose la

epitelización entre la primera y segunda semana. La completa normalidad

histológica se alcanza a partir del primer mes. (Lang & Lindhe, 2009)

El paciente debe realizar enjuagues bucales para evitar la infección

postoperatoria, 2 veces al día con solución de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %,

hasta que sea posible realizar las medidas normales de higiene oral. (Lang &

Lindhe, 2009)

Otra opción disponible son las férulas con gel de Clorhexidina, sobre todo

para los pacientes que son incapaces de efectuar una limpieza mecánica de

los dientes debido al dolor. Consiste en un sistema de 2 férulas que son

llenadas con gel de Clorhexidina al 1 %, y deben ser utilizadas cada noche

durante treinta minutos. De este modo se logra evitar la formación de placa

13

y, por consiguiente, disminuir la probabilidad de recidiva. (Carranza &

Newman, 2003)

El paciente debe cumplir ciertos acuerdos post-operatorios. Se debe explicar

al paciente la función del apósito. Además, se le debe dar instrucciones por

escrito, que describan las acciones y medidas necesarias (Carranza &

Newman, 2003):

- No use objetos que puedan remover el apósito.

- En caso de caída accidental del apósito en los primeros 3 días, debe

acudir a su dentista a la brevedad posible para su reposición.

- Tomar analgésicos c/ 6 horas.

- No cítricos.

- No fume.

- No ingiera bebidas alcohólicas.

- Realice el cepillado normal, excepto en la zona operada.

- Colocar hielo externo en la zona operada durante 5 minutos y

descansar 10 minutos, por un lapso de 2 a 6 horas.

1er control: El apósito quirúrgico es retirado después de 1 semana.

- Al sustraer el apósito, luego de una gingivectomía, es común encontrar que

la superficie cortada se cubre con una red friable de epitelio nuevo, la cual

no debe tocarse. Si no se eliminaron por completo los cálculos, persisten las

protuberancias rojas esféricas del tejido de granulación. El tejido de

granulación se retira con una cureta y se exponen los cálculos para

eliminarlos y alisar la raíz. La remoción de tejido de granulación sin

eliminación de los cálculos propicia la recidiva. Se debe limpiar la zona con

una gasa embebida en agua oxigenada y luego se debe retirar el cemento.

Luego, se debe irrigar con agua destilada o suero. (Carranza & Newman,

2003)

14

- Por lo general, se vuelve a aplicar un apósito quirúrgico, es decir, en el

caso de que la epitelización y reparación sea lenta o se presente dolor

debido a la larga duración de la cirugía. (Carranza & Newman, 2003)

2do control: A los 14 días, se retira el apósito y se limpia la zona intervenida

con solución acuosa de Clorhexidina. En esa misma cita se puede realizar

un pulido de los dientes, así como topicaciones con flúor gel neutro.

3er control: A los 21 días, se debe realizar un control de placa bacteriana

con sustancia reveladora, realizando el respectivo sondaje de la zona.

En general, el paciente debe evitar exigencias corporales, así como una

excesiva exposición al sol. El sitio intervenido debe ser estabilizado. El

apósito periodontal debe ser removido, como ya se ha mencionado, a los 7-

10 días después de la intervención. A partir de allí, un cuidadoso cepillado

puede ser iniciado. (Mueller, 2006)

En la primera semana puede presentarse de forma ocasional hemorragia,

dolor, sensibilidad, hinchazón o sensación de debilidad. En el caso de que el

paciente presente hemorragia, se debe retirar el cemento y localizar el punto

sangrante. (Mueller, 2006)

Luego, se anestesia y se raspa la zona; puede que haya restos de cálculos o

tejido que no haya sido adecuadamente limpiado; entonces, se lava y se

hace compresión; a continuación, se coloca nuevamente el cemento

quirúrgico. En caso de que el paciente presente dolor, el cual puede ser

debido a que el cemento se colocó muy sobreextendido o porque se ha

producido una infección, se debe retirar el cemento y corregir la causa. Se

aplica nuevamente el cemento quirúrgico y es probable la indicación de un

antibiótico. La hinchazón en algunos casos es un signo propio de la cirugía.

La sensación de debilidad se puede presentar 24 horas luego de la cirugía,

como una reacción general a la bacteremia transitoria. (Mueller, 2006; Rossi,

2004)

15

Después de estas medidas post-operatorias, es importante que durante la

subsecuente maduración de los tejidos, se prevea un repetido control de la

curación por varios meses: el área de la cirugía debe ser observada cada 4

semanas, limpiada profesionalmente, y se debe monitorear el control de

placa llevado a cabo por el paciente. (Rossi, 2004)

16

2. OBJETIVO

Realizar gingivectomía de la zona anterior con electrocauterio antes de un

tratamiento de ortodoncia.

17

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

3.1.1. Identificación del paciente

Apellidos: Benítez Reyes

Nombres: Jharlyne

No De Historia Clínica: 94275

Fecha De Nacimiento: 13/04/1998

Edad: 18

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Dirección: Duran mzQ Solar 21

Ocupación: Estudiante

3.1.2. Motivo de consulta

Molestia sonrisa gingival paciente refiere que desea realizarse un recorte de

encías para así aplicarse tratamiento de ortodoncia.

3.1.3. Anamnesis

Interrogatorio por sistemas:

Sistema Respiratorio: Normal

Sistema Cardiovascular: Normal

Sistema Digestivo: Normal

Examen físico general y clínico:

- Enfermedad o problema actual: No refiere

- Antecedentes personales: No refiere

18

- Signos vitales: presión arterial: 120/80 mg/Hg; frecuencia cardiaca: 80

ppm; temperatura: 36º C; frecuencia respiratoria: 18 ppm

Examen físico segmentario:

- Asimetría facial: Normal

- Tercios faciales: Normal

- ATM: Normal

- Cuello: Normal

3.2. ODONTOGRAMA

Foto 1. Odontograma

Fuente: Propia de la investigación

Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer

El examen clínico dental lo registramos en el odontograma, obteniendo los

siguientes datos:

- Caries en las piezas 24,34,37,44 y 47

19

3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES

3.3.1. Fotos extraorales

Foto 2.Vista frontal



20

Foto 3.Vista lateral derecha



21

Foto 4.Vista lateral izquierda



3.3.2. Examen intraoral

Foto 5. Arcada superior

Fuente: Propia de la investigación Autora: Kelly Elizabeth Proaño nejer

22

Foto 6. Arcada inferior


3.3.3. Examen extraoral

Foto 7. Arcada frontal en oclusión


23

Foto 8. Arcada en oclusión derecha


Foto 9. Arcada en oclusión izquierda


24

Foto 10. Radiografías panorámicas


3.4. DIAGNÓSTICO

Paciente femenino de 18 años de edad de estado civil soltera, acude a la

consulta porque presenta molestia en sonrisa gingival y desea realizarse un

recorte de encías para aplicarse un tratamiento de ortodoncia. No refiere

antecedentes patológicos personales. Sistema Respiratorio: Normal,

Sistema Cardiovascular: normal, sistema digestivo: normal, sistema

nervioso: normal. temperatura: 36º C. frecuencia respiratoria: 18 ppm,

frecuencia cardiaca: 80 ppm; presión arterial: 120/ 80 mg/Hg. No presenta

asimetría facial, tono muscular normal, ausencia de ganglios inflamados y

ATM: normal. Con caries en las piezas 24, 34, 44 y 47, restauraciones

defectuosas y agrandamiento gingival.

25

4. PRONÓSTICO

El pronóstico de la paciente es favorable para la realización de la

gingivectomía de la zona anterior ya que la misma no remite ningún

problema de salud sistémica y cuenta con la radiografía para el diagnóstico y

tratamiento adecuados.

26

5. PLAN DE TRATAMIENTO

La paciente realizo enjuagues bucales para evitar la infección

postoperatoria, 2 veces al día con solución de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %,

hasta que sea posible realizar las medidas normales de higiene oral.

5.1. TRATAMIENTO

La paciente estuvo tomando analgésicos c/d 6 horas

Se colocó hielo externo en la zona operada durante 5 minutos

27

5.2. FOTOS DEL TRATAMIENTO

Foto 10. Anestesia 1




28

Foto 12. Recorte diente # 11




29





30





31

6. DISCUSIÓN

En un estudio realizado por Martínez, 2012 se reporta un caso clínico de un

paciente femenino de 28 años de edad que refiere inconformidad estética

por agrandamiento gingival. Se realizó una gingivectomía con electrobisturí

reduciendo una actividad coagulante simultánea, evitando así el sangrado

posterior. El procedimiento se realizó bajo anestesia local con lidocaína al

2% y epinefrina 1:800000. Se obtuvieron excelentes resultados estéticos en

el tratamiento y en su evolución. La paciente asistió a consulta 10 días

después de realizada la cirugía y se observó una buena cicatrización y

notable mejoría de la encía. (Martínez, Herrera, & Díaz, 2012)

En el 2015, Funde y col; publican un reporte de caso en el que se informa de

un paciente masculino de 46 años de edad que acude al Departamento de

Periodoncia “Nair Hospital College” en Mumbai con encías hinchadas y

sangrantes, con un sobrecrecimiento gingival. La investigación concluyó que

la modalidad de tratamiento con láser y el electrocauterio son superiores al

bisturí en relación a la hemostasia, pero también presentan desventajas

como el daño térmico, la habilidad del operador y mayor costo; sin embargo,

son una alternativa viable en procedimientos quirúrgicos rutinarios como la

gingivectomía. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)

32

1. INTRODUCCIÓN

La terapia periodontal puede ser tipificada en quirúrgica y no quirúrgica. El

procedimiento no quirúrgico incluye motivar al paciente, afinado radicular,

controlar la placa, raspaje supra y subgingival. La cirugía periodontal

engloba métodos operatorios que permiten alertarnos y arreglar fallos

anatómicos, de desarrollo, traumáticos o provocados por placa bacteriana;

que afectan a la mucosa, encía, o el hueso alveolar. Las técnicas de

disección periodontal son utilizadas para hacer ampliaciones gingivales,

ampliación de rebordes edéntulos, coberturas radiculares, tratamientos de

frenillos, ampliación y exhibición de la corona clínica. (Lindhe & Lang, 2009)

Las técnicas quirúrgicas se clasifican en reconstructivos y de eliminación

(resectivas). Las dos técnicas quirúrgicas de eliminación más usadas en el

progreso de la terpaia periodontal, son la cirugía incisional (cirugía por

colgajo) y la excisional (gingivoplastía/gingivectomía). (Lang & Lindhe, 2009)

La cirugía excisional es la más simple y fácil de las técnicas., constituye un

proceso sencillo, y que logra fácilmente los objetivos presentados. (Lang &

Lindhe, 2009)

Concepto

El término gingivectomía significa resección de la encía. Esta consiste en un

proceso operatorio donde se realiza una excisión, eliminándose el tejido

gingival. El propósito es separar la pared blanda de la bolsa con el objetivo

de reducir la hondura, hacer que sea visible y facilitarnos el camino preciso

que nos permita separar los irritantes locales. Es ineludible ampliar la encía,

lo suficiente para que se deje una zona fundacional lo más adecuada

posible. De aquí no se deba correr el riesgo de eliminar toda la encía

remanente, por lo que el procedimiento no es recomendado en personas que

tienen escasa encía insertada. (Carranza & Newman, 2003)

33

Indicaciones

La gingivectomía tiene su especial indicación para tratar crecimientos

gingivales de cualquier índole, siempre y cuando se disponga de la suficiente

cantidad de encía insertada, ya que es riesgoso separar toda la mucosa

remanente, cuando las bolsas se extienden por delante de la línea.


Esta técnica se puede utilizar para eliminar bolsas supra óseas,

agrandamientos fibrosos o edematosos de la encía, transformación de

márgenes redondeados o engrosados en la forma ideal, o abscesos

periodontales supra óseos, mala higiene oral, cuando el paciente se queja

de sensibilidad dental preoperatorio y en contextos donde se solicite una

remodelación ósea; siendo perfecta para acrecentar la corona clínica,

arreglar las dificultades de expresiones con exageradas encías, exhibición

de tejidos de dientes sanos, cuando el desgaste óseo es horizontal, donde

no es preciso una operación del hueso y en sitios con limitación de acceso.

(Mueller, 2006)

Conjuntamente, puede ser usado con el objetivo de restituir la forma

apropiada a vecindades gingivales no normales tales como aberturas e

hiperplasias gingivales, nombrándose en estos casos como gingivoplastia, la

cual es limitada a la remodelación de forma quirúrgica de la parte externa de

la bolsa periodontal, refiriéndose a la depreciación de tejidos cuando no

existen bolsas. (Mueller, 2006)

Contraindicaciones

La gingivectomía no presenta una contraindicación específica, pero como

toda medida cruenta se someterá a las consideraciones y exigencias propias

de las operaciones, por lo que se deben tomar las precauciones necesarias

en casos con dificultades de coagulación y en los pacientes que toman

antibióticos. (Malkoc, Buyukyilmaz, Gelgor, & Gursel, 2014)

34

Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones

para los procedimientos de tratamientos alternativos. (Malkoc, Buyukyilmaz,

Gelgor, & Gursel, 2014)

-Encía adherida estrecha o inexistente (menos de 2 mm.). Es decir, cuando

se compromete a toda la encía adherida. Al comenzar la incisión de forma

aplical a la unión muco-gingival, se remueve toda la encía adherida. La

consecuencia es que el borde libre de la encía se cicatriza, consistiendo en

mucosa alveolar, siendo fácilmente traumatizada, pudiendo ser más

susceptible a alteraciones periodontales en el futuro.

-Presencia de bolsas infraóseas. Es cuando nuestra excisión no la podemos

llevar a la profundidad de la bolsa, porque la base de la misma se halla

apicalmente al margen óseo.

-Engrosamiento protuberante del margen óseo con riesgo de exposición

quirúrgica.

-Situaciones en dadas a partir de que la profundad de la bolsa se halle

apicalmente en relación a la unión mucogingival. Por el cual, ocurre que el

tejido circundante a la pieza no admite una angulación apropiada. La

incisión, no se puede llevar con la angulación correcta, pues la parte más

onda del vestíbulo no tiene la suficiente profundidad.

-Cuando el corte crea una lesión tremendamente amplia en el paladar.

La incisión mostrada crea una herida tan amplia, que se tiene como

consecuencia un tiempo con mucho dolor y una cicatrización muy retardada.

Cuando el paladar es profundo, se consigue realizar una gingivectomía sin

problemas, sin embargo si el paladar es liso, se engendran, debido a la

incisión en bisel, heridas abiertas que ocupan un área extensa y curan muy

lentamente.

35

-Situaciones en el que son requeridas una remodelación del hueso o injerto

óseo, en las que el procedimiento de elección sería un colgajo.

-Distancia de la cresta ósea a la encía marginal menor o igual a 3 mm, ya

que se estaría invadiendo el espacio biológico, donde este tratamiento no

admite efectuar un corte del hueso. La irrupción del área biológica inducirá a

que exista reacción de inflamación como resistencia del cuerpo para reponer

el mencionado espacio biológico. Causas más frecuentes que traen consigo

la frustración del procedimiento de gingivectomía).

-Cuando el paciente se queja de sensibilidad dental en el preoperatorio

Técnicas

El procedimiento de gingivectomía/gingivoplastía se puede realizar mediante

bisturíes, electrodos, rayos láser o sustancias químicas. (Carranza &

Newman, 2003)

a) Técnica quirúrgica convencional

b) Técnica electroquirúrgica

c) Técnica láser

d) Técnica quimioquirúrgica

a) Técnica quirúrgica convencional:

La gingivectomía quirúrgica convencional consta de los siguientes pasos

(Malkoc, Buyukyilmaz, Gelgor, & Gursel, 2014):

Aprestamiento:

Instrumentos:

- Equipo de examen

- Sonda periodontal

- Pinza Crane-Kaplan

36

- Bisturí de Kirkland 15/16

- Bisturí de Orban ½

- Tijeras para encía Goldman-Fox (curvas)

- Espátula para cemento

- Curetas Gracey

El correcto afilado de los instrumentales es más significativo que el diseño o

su marca. Las cuchillas de gingivectomía se deberán afilar anteriormente de

cada cirugía. Esta condición indispensable sólo se puede olvidar cuando se

utilizan instrumentos con hojas desechables. (Carranza & Newman, 2003)

Materiales:

- Apósito periodontal (Cemento quirúrgico)

- Vaselina

Aislamiento extraoral: Usando gasa empapada de alcohol realizar

desinfección extraoral del paciente, e inmediatamente, continuar a colocar

un campo fenestrado.

Anestesia local: Troncular o infiltrativa

Aislamiento intraoral: Usar rollos de gasa, para retirar la mucina salival.

Pasos del procedimiento:

Paso 1: Medir la hondura de la bolsa y marcar los lugares sangrantes.

Después de lograr una apropiada anestesia local, se mide la hondura de

la(s) bolsa(s), en 6 puntos por cada diente (3 puntos por vestibular, y por

lingual). Hay que tener presente que es una medida clínica, con lo que, los

extremos de la sonda llegan a las primeras fibras colágenas sanas.


Luego, se procede a realizar el marcado de las zonas que sangran,

trasladando la medida de la bolsa al plano externo gingival, midiendo desde

37

el extremo gingival y substrayendo 0.5 milímetros. Esto se puede realizar

utilizando una pinza Crane-Kaplan, de algodón y una sonda periodontal.

(Mueller, 2006)

Cuando se utilize la sonda periodontal, se cambia la sonda de dirección,

colocándola en forma perpendicular al plano del diente y se introduce en la

gíngiva. (Mueller, 2006)

Se tendrá entonces, 3 puntos sangrantes por vestibular, y 3 por lingual, a la

misma altura de la base de la(s) bolsa(s). La pinza Crane-Kaplan consiente

efectuar el procedimiento con exactitud; siendo muy ventajoso si la hondura

de las bolsas varía mucho. (Mueller, 2006)

Paso 2: Incisión inicial (a bisel externo)

Es recomendable utilizar un bisturí bien afilado, diseñado para este arquetipo

de corte, como el de Kirkland #15 o #16. El ángulo del corte debe ser

aproximadamente de 45º en correspondencia al eje mayor del diente.

Además, es viable usar un bisturí Nº 12 o Nº 15. El corte deberá iniciarse

con un corte realizado apicalmente a los sitios que sangran, de manera que

la cuchilla alcance la pieza hasta el fondo de la bolsa marcados por los sitios

sangrantes, es decir, el corte debe pasar entre el punto sangrante

previamente marcado y la cresta ósea. La incisión tendrá una mayor

inclinación en la medida en que la pared blanda de la bolsa sea más gruesa.

(Mueller, 2006)

Se debe presionar firmemente y asegurarse de que la incisión esté cortando

hasta la superficie del diente. Luego, se debe mover de forma lateral, de

manera que haya una incidencia del área elegida para la operación,

describiendo un arco con la punta del bisturí. Debe procurarse que el corte

sea lo más amplio se pueda. De ningún modo debe ejecutarse en un solo

trazo, por las características fibrosas de la encía. (Mueller, 2006)

38

Paso 3: Incisión interproximal

Tiene como finalidad eliminar el núcleo de la papila interproximal,

separándolo del asiento de tejido conectivo que cubre la cresta ósea. Se

debe evitar puesto que se puede originar una curación más lenta. (Mueller,

2006)

En este proceso, debe utilizarse un bisturí en forma de daga (Ej: bisturí de

Orban, Sanders, Back); además puede utilizarse tijeras para encías

(Goldman-Fox). El corte inicial debemos efectuarlo a 45º. (Mueller, 2006)

Paso 4: Remoción del tejido incidido

Se debe emplear curetas Gracey, azadas o pinzas quirúrgicas para remover

todo el tejido incidido.

El collar ya suprimido, admite el camino al plano radicular para

instrumentarla.

Paso 5: Raspado y alisado de piezas con claridad directa.

El raspado es el manejo minucioso del área dentaria, con el objetivo de

revolver todos los cúmulos, se calcifican o no, y crean un área limpia y

clínicamente blanda. (Mueller, 2006; Carranza & Newman, 2003)

El alisado es la manipulación del área radicular con la intención de pulirla, y

de separar el cemento ablandado e infectado, limpiándolo de endotoxinas

con el objetivo de establecer un área biológicamente idónea para el

restablecimiento de los tejidos periodontales. (Mueller, 2006)

Incluso con el más cuidadoso raspado durante el tratamiento inicial, en las

bolsas/pseudobolsas pueden quedar restos de placa y cálculo, que ahora se

hacen visibles.

39

Para esto deben utilizarse los instrumentales adecuados que nos permitan el

raspar y alisar la superficie del diente, como las curetas Gracey, que

permiten remover con garantía las áreas radiculares, todos los cálculos y

haber alisado las mismas, siendo esto lo más importante de todo el

procedimiento. El desbridamiento minucioso de toda la zona radicular es

fundamental en logro del triunfo, y que nos consiente establecer un área con

aceptación biológica para que la encía y los epitelios de unión se formen

nuevamente (Mueller, 2006)

Una instrumentación traumática en forma indiscriminada puede ocasionar

que la inserción epitelial tome una posición más apical después de haber

cicatrizado los tejidos.

Paso 6: Recontorneado/Biselado

Su finalidad es adelgazar el margen gingival, para que tenga la anatomía

más cercana a la encía normal, esto es, biselada y terminada en filo de

cuchillo. Este paso además permitirá reparar en la inspección de la placa.

(Mueller, 2006)

Se puede utilizar una cuchilla de Kirkland bien afilado, así como tijeras para

encía (Goldman-Fox), para:

- Acentuar los surcos interproximales

- Re contornear el plano de nuestro corte hasta donde se requiera, con el

propósito de dejar una angulación de 45º

- Remover restos titulares

La cuchilla de Kirkland opera como raspando el borde y desgastando la

encía, para crear un área biselada.

La tijera para encías Goldman-Fox hace el bisel cortando el grosor de la

encía.

40

Paso 7: Colocar la gasa periodontal

En la mayoría de las cuestiones, al concluir las maniobras periodontales de

la cirugía, la zona se cubre con un apósito quirúrgico. (Mueller, 2006; Lang &

Lindhe, 2009)

Moldee el apósito periodontal, haciendo un rollo de un espesor de aprox. 3, 4

mm. de diámetro, lo suficientemente largo para envolver toda la superficie de

la herida. Coloque la gasa encima del área de la lesión y fuerce de forma

inter-proximal con una gasa humedecida, sostenida entre sus dedos. Elimine

el excedente de la gasa, asegurándose de que los extremos no estén sobre-

extendidos en la zona móvil de la mucosa, ni colindante a las caras

oclusales. (Mueller, 2006)

Este apósito se deja cubriendo la herida por 7 a 10 días, y según el juicio del

clínico, se puede reemplazar.

Paso 8: Retirar el apósito y limpiar la pieza

Al termino de siete días se realiza una minuciosa limpieza utilizando una

copa de goma y pasta abrasiva fina. El área de la lesión se lava con HO y un

aerosol suave. El paciente puede reanudar cuidadosamente la higiene oral.

(Mueller, 2006)

Cirugía combinada:

En una misma área operada también puede estar indicado un procedimiento

quirúrgico vestibular distinto al realizado por la cara lingual. La imposibilidad

de deslizar un colgajo palatino al lugar apical (eliminación de la bolsa) a

causa de su estable firmeza haciendo necesario en momentos la

combinación de la gingivectomía (por la zona lingual) y la realización del

colgajo (por la zona vestibular). Asimismo, es viable ejercer una

gingivectomía, por ejemplo, por el área palatina, de una parte, de la bolsa y

41

engrandecer adicionalmente un colgajo en el mismo lugar. (Carranza &

Newman, 2003)

A la izquierda: Incisión paramarginal vestibular (incisión a bisel interno);

gingivectomía (a bisel externo) por la zona lingual.

En el centro: Formación de colgajo por la superficie vestibular, corta

osteoplastía (zona rayada); por el área lingual, además, aparición de colgajo

luego de la gingivectomía.

A la derecha: Cerrar la lesión con puntadas particulares. La lesión de

gingivectomía de la cara lingual se deja abierta para su epitelización

secundaria.

b. Técnica electroquirúrgica

Este procedimiento es conveniente fundamentalmente en la gingivoplastía y

para el tallado fino (pulimentado del reborde tras la gingivectomía,

descubrimiento de márgenes de reconstrucción). (Babaji, Singh, Chaurasia,

& Jawale, 2014)

c. Técnica láser

Estos son manejados con más probabilidad por los médicos dentales son el

dióxido de carbono (CO) y los lásers de diodo (Nd YAG, Er YAG). El láser de

dióxido de carbono es utilizado para la disensión de propagaciones

gingivales, a pesar de que la herida se cicatriza con mayor retardo al

comparar con la curación secundaria a la gingivectomía con cuchilla común.

(Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)

La cirugía con láser de dióxido de carbono para el tratamiento periodontal es

usualmente realizada con una fuerza entre 5 y 10 W.

La cirugía con láser Er YAG para el tratamiento periodontal es usualmente

realizado con una energía de 50-350 mJ y una periodicidad de 1-10 Hz. El

42

láser Nd YAG es usado comúnmente con una fuerza de tres a ocho watts y

una frecuencia de cincuenta hers para el tratamiento de gingivectomía.

Cuando se realiza sólo una gingivoplastía, el láser NdYAG deberá trabajar

con una potencia de 4 W y una frecuencia de 50 Hz. (Funde, Dixit, &

Pimpale, 2015)

Esta técnica requiere medidas de precaución para no reflejarlo en las

superficies de los instrumentos, lo que podría lesionar los tejidos contiguos y

los ojos del operador. Es recomendable además utilizar gafas protectoras

por el operador y el paciente. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)

En el uso de la gingivectomía, el suministro del rayo se mantiene en leve

contacto con el tejido. Después de activar el láser, se debe pasar

suavemente sobre el tejido y tener cuidado de no ejercer presión en el

mismo. Cada movimiento sobre el tejido elimina una sola capa. Si se quiere

separar una papila hiperplásica, entonces debemos emplear el rayo láser en

la superficie del punto que se desea resguardar. Cuando el paciente

presente dolor, puede aplicarse anestesia tópica. (Funde, Dixit, & Pimpale,

2015)

La gingivectomía láser entonces puede ser particularmente útil en pacientes

con terapia anticoagulante o en aquellos que tienen alteraciones

hemostáticas. (Millar, Louca, & Davies, 2006)

El tratamiento con láser en los tejidos blandos orales protege el tejido

subyacente. La actividad mitótica comienza desde el tejido conectivo que ha

admitido la gingivectomía láser por lo que se solicita tiempo para que se

muestre el aumento gingival (recidiva), si la comparamos con la

gingivectomía convencional. (Millar, Louca, & Davies, 2006)

d. Técnica quimioquirúrgica

43

Antiguamente se han explicado diversas metodologías con el uso de

sustancias químicas como el para-formaldehído al cinco por ciento o el

hidróxido de potasio para separar la encía, pero no se utilizan en la

actualidad, puesto este procedimiento tiene las siguientes desventajas

(Carranza & Newman, 2003):

- No se puede regular su profundidad de acción, y, como resultado, se puede

lesionar el tejido insertado sano subyacente.

- No es posible acarrear con vigor el remodelado gingival.

- La epitelización y reformación del mismo y el restablecimiento del sistema

de fibras de la cresta alveolar son más lentas en las heridas gingivales

tratadas de manera química que las derivadas por un bisturí.

Cuidados postoperatorios y complicaciones.

No debe utilizarse el bisturí eléctrico en casos que tengan marcapasos, ni en

caso con hemofília. A algunos días se emprende una reepitelizacón a partir

de los extremados de la lesión al centro de la misma, consumándose entre la

1era y 2da semana, alcanzándose la normalidad en un periodo del 1er

primer mes. (Lang & Lindhe, 2009)

El paciente debe realizar enjuagues bucales para evitar la infección

postoperatoria, dos veces al día con solución de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %,

hasta que pueda realizar las medidas normales de higiene oral. (Lang &

Lindhe, 2009)

Otra opción disponible son las férulas con gel de Clorhexidina, sobre todo

para los pacientes que son incapaces de efectuar una limpieza mecánica de

44

las piezas por el dolor. Consiste en un procedimiento de 2 férulas que son

llenadas con gel de Clorhexidina al 1 %, y deben ser utilizadas cada noche

durante treinta minutos. Lográndose impedir que se formen placas y, por

consiguiente, se disminuya la probabilidad de recidiva. (Carranza &

Newman, 2003)

El paciente debe cumplir ciertos acuerdos post-operatorios. Se debe explicar

al paciente la función del apósito. Además, se le debe dar instrucciones por

escrito, que describan las acciones y medidas necesarias (Carranza &

Newman, 2003):

- No use objetos que puedan remover el apósito.

- Si existe caída accidental del apósito en los primeros 3 días, debe

acudir a su dentista a la brevedad posible para su reposición.

- Tomar analgésicos c/ 6 horas.

- No cítricos.

- No fume.

- No ingiera bebidas alcohólicas.

- Realice el cepillado normal, excepto en el área operada.

- Colocar hielo en el área maniobrada durante 5 minutos y descansar 10

minutos, por un periodo de dos a seis horas.

1er control: El apósito quirúrgico es retirado después de 1 semana.

- Al sustraer el apósito, luego de una gingivectomía, es común encontrar que

la superficie cortada es cubierta con una red friable de epitelio nuevo, la cual

no debe tocarse. Si no se eliminaron por completo los cálculos, persisten las

protuberancias rojas esféricas del tejido granulado. El tejido que se granula

se elimina con una cureta y se exponen los cálculos para eliminarlos y alisar

la raíz. La separación del tejido granulado sin eliminación de los cálculos

propicia la recidiva. Se debe limpiar la zona con una gasa empapada en

45

agua oxigenada y luego se debe retirar el cemento. Luego, se debe irrigar

con agua destilada o suero. (Carranza & Newman, 2003)

- Por lo general, se vuelve a aplicar un apósito quirúrgico, es decir, cuando la

epitelización y reparación sea lenta o se presente dolor por extensa duración

de la cirugía. (Carranza & Newman, 2003)

2do control: A los 14 días, se retira el apósito y se limpia la zona intervenida

con solución acuosa de Clorhexidina. En esa misma cita se puede realizar

un pulido de los dientes, así como aplicaciones de flúor gel neutro.

3er control: A los 21 días, se debe ejecutar una inspección de placa

bacteriana con sustancia reveladora, realizando el respectivo sondaje de la

zona.

En general, el paciente debe evitar exigencias corporales, así como una

excesiva exposición al sol. El sitio intervenido debe ser estabilizado. El

apósito periodontal debe ser removido, como ya se ha mencionado, a los 7-

10 días posteriormente a la intervención. De aquí que, un cuidadoso

cepillado puede ser iniciado. (Mueller, 2006)

En la 1era semana puede presentarse de forma ocasional hemorragia, dolor,

sensibilidad, hinchazón o sensación de debilidad. Si el paciente presenta

hemorragia, se debe retirar el cemento y localizar el punto sangrante.

(Mueller, 2006)

Luego, se anestesia y se raspa la zona; puede que haya restos de cálculos o

tejido que no haya sido adecuadamente limpiado; entonces, se lava y se

hace compresión; a continuación, se coloca nuevamente el cemento

quirúrgico. En caso de que el paciente presente dolor, el cual puede ser

debido a que el cemento se colocó muy sobreextendido o porque se ha

producido una infección, se debe retirar el cemento y corregir la causa. Se

aplica nuevamente el cemento quirúrgico y es probable la indicación de un

46

antibiótico. La hinchazón en algunos casos es un signo propio de la cirugía.

La sensación de debilidad se puede presentar 24 horas posterior a la

operación, como una reacción general a la bacteremia transitoria. (Mueller,

2006; Rossi, 2004)

Después de estas medidas post-operatorias, es importante que durante la

subsecuente maduración de los tejidos, se prevea un repetido control de la

curación por varios meses: la zona de la operación debe ser observada cada

4 semanas, limpiada profesionalmente, y se debe monitorear el control de

placa llevado a cabo por el paciente. (Rossi, 2004)

47

2. OBJETIVO

Realizar gingivectomía del área anterior con electrocauterio antes de un

tratamiento de ortodoncia.

48

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

3.1.1. Identificación del paciente

Apellidos: Benítez Reyes

Nombres: Jharlyne

No De Historia Clínica: 94275

Fecha De Nacimiento: 13/04/1998

Edad: 18

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Dirección: Duran mzQ Solar 21

Ocupación: Estudiante

3.1.2. Motivo de consulta

Molestia sonrisa gingival paciente refiere que desea realizarse un recorte de

encías para así aplicarse tratamiento de ortodoncia.

3.1.3. Anamnesis

Examen por sistemas: Se realiza el interrogatorio por sistemas, refiriéndose

normalidad en cada uno de ellos.

Examen físico general y clínico:

- Enfermedad o problema actual: No refiere

- Antecedentes personales: No refiere

- Signos vitales: presión arterial: 120/80 mg/Hg; frecuencia cardiaca: 80

ppm; temperatura: 36º C; frecuencia respiratoria: 18 ppm

Examen físico segmentario:

49

- Asimetría facial: Normal

- Tercios faciales: Normal

- ATM: Normal

- Cuello: Normal

3.2. ODONTOGRAMA

Foto 18. Odontograma



El examen clínico dental lo registramos en el odontograma, obteniendo los

siguientes datos:

- Caries en las piezas 24,34,37,44 y 47

50

3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES

3.3.1. Fotos extraorales

Foto 19.Vista frontal



51

Foto 20.Vista lateral derecha



52

Foto 21.Vista lateral izquierda



3.3.2. Examen intraoral

Foto 22. Arcada superior


53

Foto 23. Arcada inferior


3.3.3. Examen extraoral

Foto 24. Arcada frontal en oclusión


54

Foto 25. Arcada en oclusión derecha


Foto 26. Arcada en oclusión izquierda


55

Foto 10. Radiografías panorámicas


3.4. DIAGNÓSTICO

Paciente femenino de 18 años de edad de estado civil soltera, acude a la

consulta porque presenta molestia en sonrisa gingival y desea realizarse un

recorte de encías para aplicarse un tratamiento de ortodoncia. No refiere

antecedentes patológicos personales. Sistema Respiratorio: Normal,

Sistema Cardiovascular: normal, sistema digestivo: normal, sistema

nervioso: normal. temperatura: 36º C. frecuencia respiratoria: 18 ppm,

frecuencia cardiaca: 80 ppm; presión arterial: 120/ 80 mg/Hg. No presenta

asimetría facial, tono muscular normal, ausencia de ganglios inflamados y

ATM: normal. Con caries en las piezas 24, 34, 44 y 47, restauraciones

defectuosas y agrandamiento gingival.

56

4. PRONÓSTICO

El pronóstico de la paciente es favorable para la realización de la

gingivectomía de la zona anterior ya que la misma no remite ningún

problema de salud sistémica y cuenta con la radiografía para el diagnóstico

adecuado así como su correcto tratamiento.

57

5. PLAN DE TRATAMIENTO

La paciente realizo enjuagues bucales para evitar la infección postoperatoria,

2 veces al día con solución de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %, hasta que sea

posible ejecutar las medidas normales de higiene oral.

5.1. TRATAMIENTO

La paciente estuvo tomando analgésicos c/d 6 horas

Se colocó hielo externo en la zona operada durante 5 minutos

58

5.2. FOTOS DEL TRATAMIENTO





59





60





61





62

6. DISCUSIÓN

En una investigación realizada por Martínez, 2012 se describe un caso

médico de un paciente femenino de veintiocho años de edad que refiere

inconformidad estética por agrandamiento gingival. Se realizó una

gingivectomía con electrobisturí reduciendo una actividad coagulante

simultánea, evitando así el sangrado posterior. La cirugía se ejecutó bajo

anestesia local con lidocaína al dos por ciento y epinefrina 1:800000. Se

lograron resultados estéticos muy buenos en el procedimiento y en la

evolución del mismo. La paciente asistió a consulta diez días posterior a la

ejecución de la cirugía, observándose una excelente cicatrización y una

considerable mejoría de la encía. (Martínez, Herrera, & Díaz, 2012)

En el 2015, Funde y col; publican un reporte de caso en el que se informa de

un paciente masculino de 46 años de edad que acude al Departamento de

Periodoncia “Nair Hospital College” en Mumbai con encías hinchadas y

sangrantes, con un sobrecrecimiento gingival. La investigación concluyó que

la modalidad de tratamiento con láser y el electrocauterio son superiores al

bisturí en relación a la hemostasia, pero también presentan desventajas

como el daño térmico, la habilidad del operador y mayor costo; sin embargo,

son una alternativa viable en procedimientos quirúrgicos rutinarios como la

gingivectomía. (Funde, Dixit, & Pimpale, 2015)

63

7. CONCLUSIONES

- La gingivectomía es una técnica excisional sencilla que se puede aplicar en

diferentes áreas, siempre y cuando se cumplan con las indicaciones y que

no esté indicado otro procedimiento quirúrgico alternativo a éste.

- La gingivectomía es la técnica perfecta para acrecentar la corona clínica y

mostrar los tejidos sanos de la pieza, mejorar las expresiones con una

ampliación de encía y además concertar los bordes gingivales.

-La gingivectomía es simple y rápida, pero puede causar molestias al

paciente y hemorragias postoperatorias. En el caso reportado en el presente

trabajo se utilizó electrocauterio como alternativa de tratamiento para

producir una actividad coagulante simultánea, evitando de esta forma las

hemorragias ulteriores a la operación.

-La gingivectomía como tratamiento estético presenta una buena evolución y

obtiene resultados clínicos bastante aceptables, siendo contemplada como

opción dentro de los procedimientos periodontales.

64

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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67

9. ANEXOS

Foto 35. Consentimiento informado



68

Foto 36. Ficha clínica

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Documents

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