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I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN

DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO

TEMA:

Diseño de incrustación onlay de cerámica feldespática como

alternativa a restauración de amalgama

AUTOR:

Grau Alcivar Lenny Oscar

TUTORA:

Dra. Katty Rodríguez Almeida

Guayaquil, Mayo del 2016

II

APROBACIÓN DE LA TUTORÍA

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación

cuyo tema es: Diseño de incrustación onlay de cerámica feldespática como

alternativa a restauración de amalgama,

presentado por el Sr. Lenny Oscar Grau Alcivar, del cual he sido su tutora,

para su evaluación, como requisito previo para la obtención del título de

Odontólogo.

Guayaquil, mayo del 2016

………………………………………………

Dra. Katty Rodríguez Almeida

CC: 0912646438

III

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de

Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de

Odontología, por consiguiente se aprueba.

…………………………………… …………………………………..

Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg.

Decano Subdecano

.........................................................

Dr. Patricio Proaño Yela, Mg

Gestor de Titulación

IV

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Grau Alcivar Lenny Oscar, con cédula de identidad N° 0920184710, declaro

ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de

Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya

sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.

Guayaquil, Mayo del 2016.

…………………………….


0920184710

V

DEDICATORIA

Dedico este trabajo primeramente a mi familia quienes siempre me apoyaron y

estuvieron ahí para mí. También a mis profesores que estuvieron siempre

dispuestos a ayudarme en lo que necesitara y la Universidad de Guayaquil que me

acogió por 5 años.

VI

AGRADECIMIENTO

A mi padre, Lenny Oscar Grau Cedeño

A mi madre, Ana Isabel Alcívar Vélez

A mis hermanas, Ana Paula Grau Alcívar Y Ana Isabel Grau Alcívar

VII

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Mario Ortiz San Martín, MSc.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión

de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo: Diseño de incrustación

onlay de cerámica feldespática como alternativa a restauración de amalgama,

realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo, a la

Universidad de Guayaquil.

Guayaquil, Mayo de 2016.

…………………………….


CC: 0920184710

VIII

ÍNDICE GENERAL

Contenidos Pág.

Carátula……………………………………………………………………………………..I

Aprobación de la autoría.....…………………………………………………………...…II

Certificación de aprobación……...………………………………………………………III

Declaración de autoría…………………….…………………………………………….IV

Dedicatoria………………..……………………………………………………………….V

Agradecimiento….………………………………………………………………………..VI

Cesión de derechos de autor…………………………………………………………..VII

Índice general……………………………………………………………………………VIII

Índice de figuras……………………………………………………………………..........X

Resumen………………………………………………………………………………….XII

Abstract…………………………………………………………………………………..XIII

1.Introducción……………………………………………………………………………...1

2. Objetivo general……………………………………………………………………….38

3.Desarrollo del caso…………………………………………………………………….39

3.1.Historia clínica……………………………………………………………………….39

3.1.1. Identificación del paciente……………………………………………………….39

3.1.2. Motivo de la consulta.……………………………………………………………39

3.1.3.Anamnesis…………………………………………………………………………39

3.2. Odontograma………………………………………………………………….…….39

3.3. Fotos extraorales……………………………………...........................................40

3.3.1. Frontales…………………………………………………………………………..40

3.3.2. Laterales…………………………………………………………………………..41

3.3.3. Fotos intraorales: oclusales……………………………………………………..42

IX

3.3.4. Imagen frontal ambas arcadas en oclusión……………………………………43

3.3.5. Imagen lateral derecha o izquierda…………………………………………….43

3.3.6. Imagen de modelos de estudio…………………………………………………44

3.3.7. Imágenes radiográficas………………………………………………………….45

3.4 Diagnóstico………………………………………………………………………….46

4. Pronóstico……………………………………………………………………………..46

5. Planes de tratamiento………………………………………………………………..46

5.1. Tratamiento………………………………………………………………………....47

6. Discusión………………………………………………………………………………56

7.Conclusiones…………………………………………………………………………..57

8. Recomendaciones………………………………………………………………...….58

Referencias bibliográficas………………………………………………………………59

Anexos…………………………………………………………………………………….61

X

ÍNDICE DE FIGURAS

Contenidos Pág.

3.2. Odontograma……………………………………………………………………….39

3.3.1. Imagen frontal…………………………………………………………………….40

3.3.2. Imagen lateral…………………………………………………………………….41

3.3.3.1. Arcada superior………………………………………………………………...42

3.3.3.2. Arcada Inferior………………………………………………………………….42

3.3.4. Imagen frontal con ambas arcadas en oclusión………………………………43

3.3.5. Imágenes laterales en oclusión derecha e izquierda………………………...43

3.3.6. Modelos de estudio………………………………………………………………44

3.3.7. Imagen radiográfica………………………………………………………………45

5.1.1. Aislamiento absoluto……………………………………………………………..47

5.1.2. Remoción de la restauración de amalgama…………………………………...47

5.1.3. Conformación de la cavidad…………………………………………………….48

5.1.4. Colocación de protección pulpar indirecta……………………………………..48

5.1.5. Toma de impresión con silicona de adición……………………………………49

5.1.6. Toma de impresión de la arcada antagonista…………………………………49

5.1.7. Toma de registro de mordida……………………………………………………50

5.1.8. Colocación de material provisional……………………………………………..50

5.1.9. Confección de incrustación de cerámica………………………………………51

5.1.10. Grabado ácido sobre esmalte…………………………………………………51

XI

5.1.11. Grabado ácido sobre dentina………………………………………………….52

5.1.12. Adhesivo en el sustrato dental……………….………………………………..52

5.1.13. Grabado ácido del sustrato cerámico………………………………………...53

5.1.14. Salinización del sustrato cerámico……………………………………………53

5.1.15. Cementación con cemento resinoso (DUAL)………………………………..54

5.1.16. Inhibidor de oxígeno………………………………..…………………………..54

5.1.17. Ajuste oclusal……………………………………………………………………55

5.1.18. Alta del paciente………………………………………………………………...55

XII

RESUMEN

No es raro encontrar restauraciones en dientes posteriores, construidas en base a

amalgamas las cuales han sido muy usadas y han demostrado su efectividad por

mucho tiempo, pero presenta dos grandes desventajas las cuales son su toxicidad

debido a contener mercurio en su composición, además de ser pobre estéticamente.

En cuanto a alternativas tenemos, incrustaciones de porcelana feldespática, las

cuales son consideradas las más estéticas y más aptas para recibir y soportar las

fuerzas oclusales sin fracturarse además de ser una de las más estéticas gracias a

su traslucidez, la cual se confeccionara en un laboratorio, la incrustación contará

con los detalles morfológicos respectivos de la pieza preparada y siendo compatible

con la pieza antagonista se procederá a cementar la incrustación y hacer el

respectivo ajuste oclusal. De esta manera obtendremos como resultado la

rehabilitación del órgano dental devolviéndole su función y estética.

Palabras clave: Restauración, Incrustación, Onlay

XIII

ABSTRACT

It is not uncommon to find restorations in posterior teeth, built upon amalgams which

have been widely used and have proven effective for long, but it has two major

disadvantages which are their toxicity due to contain mercury in its composition, as

well as being aesthetically poor. As for alternatives we have, inlaid feldspathic

porcelain, which are considered the most aesthetic and suitable for receiving and

supporting occlusal forces without fracturing besides being one of the most aesthetic

thanks to its translucency, which shall be drawn up in a laboratory, the inlay will

feature the respective morphological details of the prepared piece and being

compatible with the counterpart will proceed to cement the scale and make the

respective occlusal adjustment. In this way we obtain as a result the rehabilitation of

the dental organ restoring its function and aesthetics.

Keywords: Restoration, Onlay, Aesthetic

XIV

1. INTRODUCCIÓN

La estética y la cosmética rigen muchos de los procedimientos que encara la

odontología restauradora en esta primera parte del siglo XXI. Basándonos en esto

parecería que la selección de un material restaurador como la amalgama debe ser

desplazado por otras alternativas. Cada vez la demanda por estética dental

aumenta, y la industria dental posterior difícilmente es una excepción, siendo muy

común la consulta por el recambio de restauraciones de amalgama por alternativas

más estéticas. Siendo las resinas como las incrustaciones de porcelana la solución

para el problema estético. (Barrancos, et al, 2015)

Es entonces cuando procedemos a retirar la amalgama para cambiar el material

restaurador, pero siempre debemos dejar conocer al paciente la prioridad de esta

función de amalgamas que cumplieron en boca. La amalgama resulta de una

aleación metálica con bases de plata que constituye el polvo que, al realizar la

mezcla el mercurio, genera un circuito de reacciones que definen el endurecimiento

o fraguado de la masa plástica obtenida inicialmente. (Barrancos, et al, 2015)

Para lograr un resultado final de acuerdo con los requerimientos mecánicos de un

material para restauraciones dentales, la plata es combinada con otros metales. El

estaño y el cobre son los componentes fundamentales que se combinan con la

plata. Las cantidades relativas de manera que se incorporan en la realización de la

aleación son fundamentales para el logro de las propiedades finales más

apropiadas. Además del color plateado metálico en la amalgama tenemos que

tomar en cuenta la opacidad que toma con el pasar del tiempo, el cual es uno de los

motivos principales por los cuales los pacientes optarían por su recambio.

(Barrancos, et al, 2015)

XV

Importancia clínica del creep y de la corrosión

Las reacciones asociadas con la corrosión generan fuerzas sobre la base de la

amalgama. Estas fuerzas son débiles, pero constantes y, por ende, pueden producir

creep. Si este es significativo, como sucedía en las aleaciones con bajo contenido

de cobre, la restauración se deforma y se separa de la base dentaria. Esa

separación se traduce en una desadaptación marginal y finalmente en la fractura de

los márgenes cuando la amalgama esta en zonas de oclusión. Estas fracturas

marginales son detectables clínicamente por observación directa o con

instrumentos de exploración. Las tensiones producidas por la corrosión en la interfaz

amalgama-diente hacen que la restauración se interrumpa según su creep y se

produzca la fractura marginal. (Barrancos, et al, 2015)

El estudio de la eficacia, eficiencia y efectividad alcanzadas con el empleo de las

alternativas terapéuticas permite empezar un analisis más profundo de la

problemática y posibilita encarar decisiones acerca de la estructura de criterios más

racionales. (Barrancos, et al, 2015)

Amalgama y toxicidad

Desde la introducción sobre la amalgama en la práctica odontológica fueron

cuestionados los posibles efectos tóxicos que produce la integración del elemento

mercurio que contiene en la economía de todo ser vivo. Sin embargo, es escasa de

evidencia científica que permita asociar enfermedades sistémicas crónicas con la

aparición de una restauración con amalgama en bocas de individuos. Luego de

haber sido empleada durante más de 150 años, existe solo alguna limitada

evidencia de alguna asociación con casos de esclerosis múltiple y menos aún es

relación con los trastornos de Alzheimer o del Parkinson. (Barrancos, et al, 2015)

XVI

Las referencias asociadas con fatiga crónica o con problemas renales no están

sustentadas por evidencias serias. La evidencia disponible demuestra como en

restauraciones de amalgama se liberan mercurio, fundamentalmente desde la

acción mecánica del medio bucal, y que ese elemento es incomparado al

organismo. La cantidad de mercurio en orina esta correlacionada en forma directa

con la cantidad de restauraciones de amalgama aplicadas en la boca. (Barrancos,

et al, 2015).

Sin embargo, esa cantidad de restauraciones debería ser de varios centenares para

alcanzar un nivel de mercurio sistémico que se aproxime a los valores considerados

de riesgo por organismos internacionales relacionados con la salud. Ante los

infundados temores acerca de la toxicidad de la amalgama, es importante también

tener presente como se ha acumulado abundante información sobre los posibles

efectos biológicos no deseables producidos por la alternativa a esa acción

terapéutica representada por las normas de uso de composites o de resinas

reforzadas. (Barrancos, et al, 2015)

Tampoco parecen estar sustentados los comentarios sobre los posibles efectos del

mercurio en los profesionales y auxiliares que trabajan con amalgama. Las únicas

excepciones a estos datos pueden encontrarse con varios sucesos de baja

frecuencia vinculados con reacciones de tipo alérgico, pero que también podrían ser

atribuibles a otros metales que se encuentran en la amalgama. Además, en un

estudio reciente se analizó la posibilidad entre el personal femenino relacionado con

tareas odontológicas y el índice de abortos espontáneos. (Barrancos, et al, 2015)

XVII

Solo se encontró un ligero incremento en ese riesgo y atribuible no solo al contacto

con la amalgama, sino también a sustancias desinfectantes y algunos compuestos

con mezclas de acrilatos. Desde el avance en la variedad y efectividad de todos los

materiales restauradores, es talvez uno de los motivos más frecuentes de consultas

odontológicas son por caries y también fracturas coronales. Ésta circunstancia, se

la ha llevado por diferentes vías de restauración, pero es indispensable que cada

una intente difundirse con un uso responsable y consiente de la misma, con un

fundamental diagnóstico puntual, y pausándola con una base académica

dependiendo de las pruebas y requerimientos del paciente. (Barrancos, et al, 2015)

Por esto se cree indispensable, optimizar y publicar una guía de manejo para la

elaboración y confecciona miento de alternativas estéticas como lo son las

incrustaciones cerámicas indirectas. De forma que, si el paciente es bien

seleccionado, tanto los materiales, laboratorio y una buena técnica, se puede

asegurar que las restauraciones estéticas se vean bastante naturales tanto como

los dientes propios. Las obturaciones estéticas indirectas son restauraciones

elaboradas por fuera de la boca, en formas de trabajo, y son realizadas en la clinica

para después ser cementadas en el laboratorio dental, en boca del paciente.

(Yánez, et al, 2012)

Primordialmente los materiales utilizados en estas restauraciones son las resinas

compuestas y las porcelanas. Incrustaciones Las incrustaciones estéticas ya sean

estas inlay, onlay u overlay, son restauraciones temporales rígidas, llevan lugar en

las partes dentarias de manera indirecta, realizadas en una clínica previa impresión

a la preparación. Se reconocen por ser similares a las piezas naturales vecinas de

la cavidad bucal según el color y morfología, de manera que le llevan larga ventaja

a las resinas, pero lo cual lo que se busca no es solo la perfecta estética del diente

sino también conseguir reemplazar sus funciones masticatoria, fonética y

preservativa. (Quisbert, 2012)

XVIII

Las incrustaciones dentales a estructura de porcelana, están direccionadas a

pacientes que se vieron afectados a alguna fractura leve en uno de sus dientes o a

la respuesta de una caries avanzada que haya deteriorado gran cantidad de tejido

dental, mientras el diente no se vea muy afectado o maltratado ni precise el uso de

una corona, de misma manera que cavidades muy profundas donde las resinas no

dan la cobertura que se necesita a ésta pieza desde ya débil. (Quisbert, 2012)

En esta clase de restauraciones, por la semejanza que presenta con los dientes

naturales del paciente, es primordial la selección en el tono de la realización,

distanciando la aplicación de solo un tono, debido a que se debe crear utilizando

diferentes matices y variantes en color para realizar lo más parecido a las piezas

vecinas. Al finalizar la creación de este proceso restaurativo se debe cerciorar que

el paciente podrá cumplir con una higiene dental óptima, de otro caso hay una alta

posibilidad de riesgo de recidiva cariosa marginal contorneando la incrustación,

posterior a eso el total fracaso de la incrustación. (Quisbert, 2012)

Es primordial llevar un control periódico del resultado al chequear la incrustación

cada seis meses, utilizando radiografías de aleta de mordida para conocer el estado

de las caras proximales y de los órganos dentales aledaños a la incrustación.

Finalmente, con la incrustación de vayamos a seleccionar para restaurar la pieza

dental vamos a intentar “Integrar” un material (de inserción plástica o rígida) al

diente, de manera que obtener una nueva estructura, parcialmente diente, en parte

material de restauración, donde los sustratos netos de cada estructura individual se

encuentren íntimamente unidas. (Quisbert, 2012)

XIX

Esta clase de “mono bloque” funcionará mecánicamente como si fuera solo una

entidad. Esto interviene en una mejora mecánica de los dos elementos, del diente y

por esta vez incrustación. Esta “unidad mecánico – funcional” recreará las

cualidades de un diente sano y devolverá de una forma casi total sus funciones

propias dentro del sistema. (Quisbert, 2012)

Tipos de incrustaciones

Podemos mencionar tres clases de restauraciones indirectas para una pieza

indicada a una incrustación:

Incrustación tipo Inlay

Donde el requerimiento de la restauración solo se da de forma oclusal entre las

cúspides de la pieza dental, es decir quedará internamente en la misma, sin

comprometer las cúspides. (Quisbert, 2012)

Incrustación tipo Onlay

En ésta, la restauración puede incluir una o más cúspides de la pieza, abarca

tanto la parte interna como la externa del diente, se realizará una incrustación

mientras corona no presente demasiada destrucción como para ser a una sola

corona total. (Quisbert, 2012)

Incrustación tipo Overlay

La incrustación overlay es un tipo de incrustaciones dentales que cubre

completamente la corona del diente, sin embargo, es mucho más disimulada que

la corona dental normal. (Quisbert, 2012)

XX

Clasificación de los sistemas totalmente cerámicos

Clasificaremos los sistemas cerámicos respaldándonos en los siguientes criterios:

Composición química

Técnica de confección

Composición química (Martínez, et al, 2007)

Previo a entrar en materia, puntualizaremos en algunos conceptos básicos acerca

la composición química de las cerámicas. (Martínez, et al, 2007)

Se consideran materiales cerámicos a los materiales de naturaleza inorgánica,

conformados en su mayoría por integrantes no metálicos, que se generan por la

acción del calor y de los cuales su estructura final es parcial o totalmente cristalina.

Una gran cantidad cerámicas dentales, salvo algunas exclusiones que

mencionaremos, tienen una estructura mixta, significa que son materiales

compuestos formados por una matriz vítrea (cuyos átomos están desordenados) en

la cual están sumergidas partículas considerablemente grandes de minerales

cristalizados (cuales átomos sí se encuentran ubicados uniformemente). (Martínez,

et al, 2007)

Es fundamental indicar que la etapa vítrea está al mando de la estética de la

porcelana mientras la etapa cristalina está al mando de la resistencia. De esta

manera, la micro estructura para la cerámica tiene mucha responsabilidad clínica

debido al resultado estético y mecánico de un sistema depende directamente de su

composición. Por lo cual, es necesario recordar las diferencias estructurales las

cuales se presentan dado en las porcelanas hasta alcanzar a las cerámicas

actuales. (Martínez, et al, 2007)

XXI

Químicamente, las porcelanas dentales las podemos agrupar en tres clases

campos:

Feldespáticas

Aluminosas

Circoniosas (Martínez, et al, 2007)

Cerámicas feldespáticas

Las primeras porcelanas de uso dental poseían una composición similar a las

porcelanas que se usan para la realización de piezas artísticas. Poseían netamente

los tres elementos básicos de la cerámica: feldespato, cuarzo y caolín.

A medida del tiempo, los elementos de estas porcelanas se vieron alterados al punto

de alcanzar las nuevas cerámicas feldespáticas, que constan de un magma

constituido por feldespato en el que están esparcidas moléculas de cuarzo en una

medida mucho menor y caolín. El feldespato, al descomponerse en vidrio, está en

el mando de la transparencia de la porcelana. El cuarzo interviene en la fase

cristalina. (Martínez, et al, 2007)

El caolín propicia plasticidad y agiliza la utilización de cerámica cuando aún no está

cocida. A parte, para minimizar la temperatura de sintetización de la mezcla se debe

incorporar «fundentes». En conjunto, se agregan pigmentos en orden a obtener

distintas tonalidades. Al basarse técnicamente de vidrios tienen excelentes

bondades ópticas que nos facilitan obtener unos excelentes resultados estéticos;

pero así mismo son frágiles y, por ende, no se debe optar por prótesis fija en caso

de que no se «apoyen» sobre una base. (Martínez, et al, 2007)

XXII

Ese es el motivo por el cual, estas porcelanas se usan primeramente para el

recubrimiento de estructuras metálicas o cerámicas. Así como se mencionó

anteriormente, como medida avanza la sociedad se ha desarrollado una mayor

demanda por la estética en las restauraciones, se fue editando la composición de

las cerámicas hasta hallar nuevos materiales que tuvieran una tenacidad adecuada

para confeccionar restauraciones en su totalidad cerámicas. De esta idea nacieron

las porcelanas feldespáticas de mayor duración. Las cuales tienen una fórmula muy

similar a la que mencionamos hace un momento. (Martínez, et al, 2007)

Poseen un alto contenido de feldespatos pero se pueden diferenciar porque se

ingresa la masa hecha de cerámica determinados elementos que aumentan su

resistencia mecánica (100-300 MPa). Entre ellas encontramos: Optec-

HSP® (Jeneric), Fortress® (MyronInt), Finesse® AllCeramic (Dentsply) e IPS

Empress® I (Ivoclar): Su resistencia depende de la difucion de microcristales a base

de leucita, separados por maneras iguales en la matriz vítrea. (Martínez, et al, 2007)

La leucita refuerza la cerámica ya que sus partículas al dejar la fricción sufren una

disminución volumétrica porcentual mayor que el vidrio circundante. Este choque de

friccion que se presenta entre los cristales y la masa en deformidad presenta como

respuesta tension residual mediante la cual es responsables de contrarrestar la

propagación de grietas. IPS Empress II (Ivoclar): Este sistema consta de una

cerámica feldespática recubierta en disilicato compuesto de litio y ortofosfato de litio.

(Martínez, et al, 2007)

XXIII

La presencia de estos cristales nos facilita el apoyo y así mismo aumenta la

opacidad de la masa cerámica. Por lo cual, con este material solo podemos realizar

la estructura interna del reemplazo. Para obtener un mayor resultado estético, es

primordial recubrir este núcleo con una de las porcelanas feldespáticas

convencional. IPS e.max Press/CAD (Ivoclar): de manera que las cerámicas

recientes feldespáticas vengan recubiertas únicamente con cristales de disilicato de

litio. De la misma manera obtienen un mayor apoyo a las fisuras mucho mayor que

Empress® II porque se facilita al momento de realizar la mezcla en la fase cristalina.

Así mismo de esta manera como en el método anterior, encima de las cerámicas se

utiliza una porcelana feldespática regular para la realización del recubrimiento

estético según la técnica de capas. (Martínez, et al, 2007)

Clasificación por el método de confección

La clasificación de estas cerámicas estudiando exclusivamente la forma de

confección en la clínica es bastante útil y representativa. Manteniendo esta idea, los

métodos cerámicos se los puede diferenciar en tres escalas: Condensación encima

muñón refractario. Reemplaza a la cera que se perdió. Este método está basado en

el modelo tradicional de un patrón de cera el cual anteriormente se transforma

mediante una inyección en una base porcelana, así como normalmente se mezcla

con el metal. (Martínez, et al, 2007)

De manera inicial se encera el patrón que puede respaldar la cofia interna o la

restauración completa. Después realizado el patrón, se cubre en un cilindro y se

procede a calcinar la cera. Después, se pone en alta temperatura la porcelana (la

cual se presenta en forma de comprimidos) hasta su punto de fusión. El paso del

material hasta el interior del cilindro se realiza por inyección, en el cual un pistón va

presionando la cerámica fluida hasta el molde. Los sistemas más imponentes son

IPS Empress® y e.max® Press (Ivoclar). (Martínez, et al, 2007)

XXIV

Diferentes estudios han demostrado la posibilidad de que este proceso acelere la

duración de la cerámica porque de alguna manera disminuye la porosidad y dispone

una distribución más uniforme de los cristales en el seno de la matriz. En sí, todos

los nuevos sistemas contienen una precisa duración a la fisura ya que todos superan

el valor límite de 100 MPa, dictado por la norma ISO 6872. Pero la realidad es que

se puede encontrar diferencias notorias entre cada uno. (Martínez, et al, 2007)

Por este motivo, pensamos en que es mucha más viable utilizar como guía la

duración de las restauraciones metal-cerámica, que está comprendida entre los 400

y 600 MPa. De manera en que se puede clasificar a las cerámicas sin metal en tres

grupos:

Baja resistencia (100-300 MPa): En el que se sitúan las porcelanas

feldespáticas.

Resistencia moderada (300-700 MPa): Representado fundamentalmente por

las aluminosas, aunque también incluimos a IPS Empress II e IPS

e.maxPress/CAD (Ivoclar).

Alta resistencia (sobre de 700 MPa): En el que se estaria encuadrando las

cerámicas circoniosas. (Martínez, et al, 2007) Exactitud del desarrollo

marginal (Martínez, et al, 2007)

Entonces para alcanzar la precisión en una prótesis fija es necesario encontrar un

buen sellado marginal. La adaptación marginal posee una importancia mayor clínica

debido a la cantidad de desacuerdos, a esta etapa se le encargan una cantidad de

disfunciones y cambios que se puedan manifestar medida pasa el tiempo en el

fracaso del tratamiento. Por lo cual, para certificar la duración de una restauración

es necesaria que la interface preparación-prótesis sea mínima. (Martínez, et al,

2007)

XXV

Las diferencias se enfocan notoriamente en el cargo de opacidad de los materiales.

Así, se puede diferenciar a los sistemas cerámicos en dos grupos en función de su

comportamiento estético: Translúcidos Opacos. Ya en esta altura es considerable

recalcar que la matriz vítrea está a cargo de la opacidad de la cerámica. Por lo tanto,

en el primer grupo se encuentran aquellas cerámicas que tienen una mayor fase

vítrea, es decir, las feldespáticas. El trabajo del ceramista en este aspecto es

indispensable, debido a que debe ser un perfecto copista de la anatomía dentaria.

(Martínez, et al, 2007)

Indicaciones de las incrustaciones de porcelana

Para solucionar y restaurar caries o lesiones medianas con la oclusión

favorable Espacios interdentales muy grandes a nivel proximal

Restauraciones múltiples en una misma pieza

Reconstrucción de cúspides fracturadas

Cuando hay dificultad de manipulación de un material de restauración directa

Galvanismo a nivel molar

Donde la estética dental es necesaria

Pacientes con bajo índice de caries dental

Pacientes con buena higiene oral

Márgenes supragingivales

Dientes endodonciados

Restauraciones pilares de prótesis dentales (Quisbert, 2012)

XXVI

Contraindicaciones de las onlays de cerámica

Cuando hay caries pequeñas, porque mejor podemos hacer una restauración

directa

En el momento que se tiene demasiada pérdida de tejido dentario, con el

cemento dentario, va a ser de mala calidad

Cuando la instrumentación o tallado de la cavidad va a ser muy complicada

(Quisbert, 2012)

Ventajas de las onlays de porcelana

El material de una incrustación es más resistente que una restauración

directa

La anatomía en la cara oclusal, tiene un buen contacto y ajuste a nivel

marginal mientras que la incrustación este bien confeccionada

No sufre expansión ni contracción en respuesta a los cambios térmicos

causados por la alimentación

Resultan ser casi invisibles porque son confeccionadas con materiales

semejantes al del tono de la pieza

Su utilización requiere menos reducción dentaria que el uso de las resinas

convencionales

Son bastante duraderas incluso en mayor cantidad que una resina común

Ajuste a nivel marginal bastante bueno

Al utilizar moléculas de mayor tamaño y más complejo que las resinas de

restauración directa, tendríamos una variación dimensional térmica bastante

menor A nivel proximal, los contornos que vamos a lograr van a ser bastante

mejor que una restauración directa que la estamos haciendo con matrices

(Quisbert, 2012)

XXVII

Desventajas de las incrustaciones de cerámica

Su costo, debido a que es más elevado por el laboratorio y el material que se

usa

El tallado de las cavidades exige más cuidado

El tiempo, pues mínimo se necesitan dos sesiones

Esta clase de materiales no son indicados para pacientes bruxómanos,

pacientes con discapacidad mental tanto como los que presentan hábitos

orales para funcionales como el morder objetos extraños

No se realizan biseles (Quisbert, 2012)

Principios biomecánicos de las preparaciones dentarias

El diseño de las preparaciones de las piezas dentarias que han de recibir una

restauración (incrustación o corona) de metal o porcelana se estructura en cinco

principios básicos:

Conservación del tejido dentario remanente

Forma de retención y resistencia

Grosor adecuado de la restitución

Integridad de las caras oclusales

Conservación del periodonto (Kina, 2011)

XXVIII

Conservación del tejido dentario remanente

Si un diente es tallado o desgastado demasiado, disminuye su potencial de

retención de la restauración, aumenta su hipersensibilidad, hay inflamación del

complejo dentino pulpar y podría llegar hasta a necrosarse. Para la conservación

del tejido dentario remanente, debemos evitar una destrucción excesiva, de forma

en que la preparación adecuada, permita diseñar una restauración que endurezca

y pueda proteger el esmalte y a la dentina remanente. Manera de retención y

resistencia Para poder cumplir con los requisitos funcionales, biológicos y estéticos,

la restauración deberá permanecer adherida al diente. (Kina, 2011)

Para lograr esto es necesario que la preparación se base en una forma geométrica

que evite la remoción de la reposición ante una fuerza dislocante. Considero

necesario definir los términos, retención y resistencia, porque están íntimamente

ligados, y hay que distinguirlos. Retención, se traduce como el potencial de la

mezcla para impedir la separación de la reposición en lo que transcurre su eje de

inserción ante fuerzas Oclusales que comprometan su mantención. (Kina, 2011)

Resistencia, es la potencia de la preparación de impedir el dislocamiento de la

restauración por fuerzas con dirección apical, oblicua u horizontal. Grosor adecuado

de la reposición El grosor adecuado de la reposición será 2mm en altura y anchura.

La integridad de las caras oclusales se logra esquivando áreas de contacto oclusal.

(Kina, 2011)

XXIX

Conservación de periodonto

Se evita invadir el espacio biológico, surco subgingival y tejidos blandos que

comprometan a largo plazo el sistema de inserción. En cuanto a las indicaciones

biomecánicas en la realización dental, que nos ayudaran a asegurar la retención y

soporte de la reposición en pieza y su viabilidad con conjunto dentino pulpar,

tendríamos las siguientes:

Grado de conicidad Superficie total de la zona de la película de cemento

Área de cemento bajo cizallamiento

Rugosidad de la primera cara del diente

Altura de preparación y resistencia (Kina, 2011)

Grado de conicidad

Cuanto más paralelas sean las paredes opuestas de la preparación, aumentara

considerablemente la retención. La retención disminuye cuando la conicidad se

incrementa por presentar una morfología expulsiva. Una conicidad de hasta 2 - 6.5

grados se considera aceptable en la preparación. Lo que buscamos es conseguir

una inclinación de aproximadamente 3 grados en las superficie externas e internas

de la preparación, con los instrumentos propios del tallado dental para

restauraciones indirectas. El resultado será un ángulo de entrada en todas paredes

de 6 grados. (Kina, 2011)

XXX

Base total en el área de la película de cemento (Superficie del área) Mientras

aumentan la carilla del área de la película de cemento unido a la realización y a los

diseños internos de la reposición. Mientras mayor sea la carilla del área de la

realización aumentada será la detención de su restauración. La superficie total del

área de la realización se encontrará afectada o interrelacionada con el tamaño del

diente, la extensión por lo que cubra la reposición y formas como surcos, canales,

canaletas y cajas, que se hayan tallado en la preparación. (Kina, 2011)

Área de cemento bajo cizallamiento (Área bajo cizallamiento)

Para utilizar la resistencia al cizallamiento del cemento, la realización debe tener

paredes opuestas, se puede decir, las dos superficies de la realización en planos

separados deben ser casi paralelas entre si también con la trayectoria de remoción.

Las superficies opuestas pueden ser internas, como la pared lingual y vestibular de

la caja proximal de una realización es para una incrustación (inlay) o no internas

como las bases axiales de una realización para una corona de recubrimiento total.

En otro caso también podría ser una combinación entre paredes internas y externas.

(Kina, 2011)

Una preparación muy cónica tiene muchas trayectorias por lo cual la potencia de

tensión puede hacer que se desaloje la corona. La adición de surcos paralizados,

limita la trayectoria de remoción en una sola dirección, reduciendo así la posibilidad

de desalojo. Para crear una forma más retentiva, la pared axial no tallada puede ser

substituida por surcos (A), cajas (B) o pozos (C) para pins. Rugosidad superficial

Por causa de que la unión de un cemento dental se ve afectado por las

irregularidades de las carillas que faltan de pulir, es muy recomendado que la carilla

dental no sea muy pulida. (Kina, 2011)

XXXI

Así la zona de interface entre la restauración y el diente donde queda una brecha

que es ocupada por el cemento, aumentara la resistencia al desplazamiento y a la

inclinación ante fuerzas de palanca y las fuerzas más afectivas que toman dirección

apical y su reacción puede producir tensión y cizallamiento sobre la película de

cemento de manera única mediante apalancamientos.

La fuerza que se aprecia aplicada en ángulo oblicuó sobre una corona cementada

también podría producir una línea de acción que pasará por el exterior de la carilla

de la reposición de soporte. Altura de la realización y resistencia Una preparación

corta producirá una mayor disminución proporcional de la zona de soporte. (Kina,

2011)

La capacidad de una reposición para resistir una inclinación no solo depende de la

reposición y a su vez de igual manera de la magnitud de torque. Si dos coronas de

desigual altura sobre dos preparaciones de igual altura están sometidas a fuerzas

idénticas, la corona más larga tiene más posibilidad de zafarse porque la fuerza cae

sobre ella por medio de un brazo de palanca más largo. Cuando deba realizarse

una corona relativamente alta sobre una preparación corta, deberá crearse una

manera de detención adicional. (Kina, 2011)

Resistencia y anchura dental: Una preparación ancha tiene mayor retención que

una preparación más estrecha con igual altura. La duración de una preparación en

un diente ancho y corto puede aumentarse agregando surcos. (Kina, 2011)

XXXII

Tipos de tallados Tallado para Inlay

Se toma en cuenta ese tipo de tallado como conservador, ya que no tiene que ver

en la disminución de las cúspides. Es aconsejable de la misma manera un examen

oclusal de manera previa cuidadoso, ya que no es no es viable que la fricción oclusal

tenga que ver con las caras cruzadas del tallado. El tallado debe consistir de las

siguientes características: Caja oclusal con profundidad mínima de 1,5mm en la

región de la fosa oclusal y expulsión cerca de los 10 grados. En las cajas proximales,

el ángulo de rose superficial debe estar entre 60 y 80 grados tienen que ver con la

cara proximal, sin ningún tipo de bisel. Istmo oclusal con un grosor mínimo de 2,0

mm. Los ángulos que están de manera interna deberían ser redondeados.

(Cisneros, 2010)

Tallado para onlay y overlay

Las reposiciones de tipo onlay son precisas para los premolares y molares con

disminución de estructura mayor que 1/3 de la dimensión vestíbulo – lingual.

Las overlays están más apropiadas cuando la caries socavó las cúspides, cuando

la anchura del istmo e muy grande o cuando son dientes tratados

endodónticamente. De ser las onlays y overlays, siguen algunas etapas adicionales:

Con una punta diamantada troncocónica de extremidad redondeada, se reduce la

superficie oclusal en las alturas donde se encontrará el recubrimiento oclusal; se

pueden realizar surcos de orientación, estos serían eliminados por las puntas

troncocónicas. (Cisneros, 2010)

XXXIII

Sustrato dentario según el punto de vista de la adhesión, los diferentes tejidos

dentarios se comportan de manera diferente se debe a la diferencia de composición

y estructura. El esmalte se encuentra conformado por prismas o varillas con alto

(cerca del 98%) contenido cerámico en una matriz de agua, material orgánico, y

otros. Cada prisma de aproximadamente 3 a 6 um de diámetro está conformado por

cristales (200 nm de diámetro y hasta 100 um de longitud) de hidroxiapatita (Ca10

[PO 4 [OH 2))) orientados regularmente, La direccion de los prismas, en cambio, es

variable según el espesor del esmalte; cerca de la carilla externa del esmalte, pero,

cerca del límite amelodentinario, su orientación es más irregular. (Cisneros, 2010)

Como en la mayor cantidad parte de los materiales cerámicos, en el esmalte es

esperable encontrar una elevada energía superficial, pero, de la misma manera que

otras estructuras con esta característica, su superficie tiende a contaminarse con

sustancias de baja energía, como la película salival. Por ello se debe tener presente

como requisito limpiar la superficie adamantina con sustancias no oleosas antes de

cualquier procedimiento adhesivo. (Barrancos, et al, 2015)

La dentina, estructuralmente más compleja, está compuesta por aproximadamente

un 50% de hidroxiapatita organizada en cristales más pequeños que los del esmalte

distribuido en una matriz de colágeno, que representa alrededor del 30% de materia

orgánica, principalmente colágeno tipo I, y alrededor del 20% de fluidos, y otros

componentes. Estos componentes principales forman un material biológico

compuesto e hidratado cuyas características pueden verse modificadas por la edad,

el tipo de lesión, la ubicación, etc. La presencia de agua en este tejido representa

un factor de importancia para la posibilidad de generar adhesión, especialmente a

materiales poco afines al agua, como las resinas. (Barrancos, et al, 2015)

XXXIV

Adhesión al sustrato dentario El tratamiento del esmalte remanente se logra

acondicionándolo con ácido fosfórico en concentración del 35% al 37% durante 15

a 30 segundos. Este grabado puede realizarse en forma selectiva; se graba

únicamente el esmalte dentario, o se realiza el grabado total que, si bien o tiene

efecto alguno sobre la dentina tratada, actuaría como un agente de limpieza general.


Si el sistema adhesivo seleccionado es autoacondicionante, no es preciso grabar el

esmalte con ácido fosfórico previamente. Es importante señalar que los cementos

de curado dual pueden tener incompatibilidad con los sistemas adhesivos

autograbantes, debido a que los monómeros acídicos que integran su composición

química inhiben las aminas terciarias responsables de la autopolimerizacion de los

cementos. Solo los propios fabricantes tienen la capacidad de asegurar la

compatibilidad entre ambos; por esta causa deben emplearse productos de una

misma línea para garantizar el éxito clínico. (Barrancos, et al, 2015)

Se aplica el sistema de adhesivo elegido siguiendo sus indicaciones, teniendo la

precaución de no polimerizarlo, ya que, de hacerlo, la inserción de la restauración

se verá dificultada al encontrar espesores no existentes en el modelo de trabajo con

la posibilidad de inducir fallas cohesivas en la capa hibrida formada por exceso de

presiones. Adhesión a esmalte La particular composición y estructura del esmalte

permite que la exposición de este tejido a sustancias acidas tenga como resultado

de su disolución selectiva una superficie con irregularidades. (Cisneros, 2010)

XXXV

El tallado debe consistir de las siguientes características: Caja oclusal con

profundidad mínima de 1,5mm en la región oclusal y expulsión de unos diez grados.

En las cajas proximales, el ángulo debe estar entre 60 y 80 grados basándonos en

la cara proximal, sin ningún tipo de bisel. Las overlays estan más apropiadas cuando

la caries socavó las cúspides, cuando la anchura del istmo e muy grande o cuando

son dientes tratados endodónticamente. De ser las onlays y overlays, siguen

algunas etapas adicionales: Con una punta diamantada troncocónica de extremidad

redondeada, se reduce la superficie oclusal sobre la zona que se hará el

recubrimiento; podemos preparar unos canales que darán orientación. (Cisneros,

2010)

Sustrato dentario

En cuanto a la adhesión, los diferentes tejidos dentarios se comportan de manera

diferente gracias a la discrepancia en composición y estructura. El esmalte está

estructurado a base de prismas con alto (98%) contenido cerámico en una matriz

de agua, material orgánico, y otros. Cada prisma de aproximadamente 3 a 6 um de

diámetro se estructura por cristales (200 nm de diámetro y hasta 100 um de longitud)

de hidroxiapatita (Ca10 [PO 4 [OH 2))) orientados regularmente, La dirección de

éstos prismas, en cambio, es variable según el espesor del esmalte; cerca de la

cara externa del esmalte, pero, cerca del límite amelodentinario, su orientación es

más irregular. (Barrancos, et al, 2015)

XXXVI

Como en la mayoría de estos materiales cerámicos, en el esmalte es esperable

encontrar una elevada energía superficial, pero, similar a otras estructuras con esta

característica, su superficie tiende a contaminarse con sustancias de baja energía,

como la película salival. Por ello es menester mencionar que como requisito limpiar

la superficie adamantina con sustancias no oleosas antes de cualquier

procedimiento adhesivo. La dentina, estructuralmente más compleja, está

compuesta por aproximadamente un 50% de hidroxiapatita organizada en cristales

más pequeños que los del esmalte distribuido en una matriz de colágeno, que

representa alrededor del 30% de materia orgánica, principalmente colágeno tipo I,

y alrededor del 20% de fluidos, y demás factores. (Barrancos, et al, 2015)

Estos componentes principales forman un material biológico compuesto e hidratado

cuyas características pueden verse modificadas por la edad, la clase de lesión, la

ubicación, etc. La hidratación en este tejido representa un factor de importancia para

la necesidad de generar adhesión, especialmente a materiales poco afines al agua,

como las resinas. (Barrancos, et al, 2015)

Adhesión al sustrato dentario El tratamiento del esmalte remanente se logra

acondicionándolo con acido fosfórico en concentración del 35% al 37% alrededor

de 15 a 30 segundos. Este grabado puede realizarse en forma selectiva; se graba

únicamente el esmalte dentario, también podemos hacer el grabado total que, si

bien o tiene efecto alguno sobre la dentina tratada, actuaría como un agente de

limpieza general. (Barrancos, et al, 2015)

XXXVII

Si el sistema adhesivo seleccionado es autoacondicionante, no es preciso grabar el

esmalte con ácido fosfórico previamente. Es menester indicar que los cementos de

curado dual pueden tener incompatibilidad con los sistemas adhesivos

autograbantes, ya que monómeros acídicos que integran la estructura química

inhiben las aminas terciarias responsables de la autopolimerizacion de los

cementos. Solo los propios fabricantes tienen la característica de asegurar la

sinergia entre ambos; por esta causa deben emplearse productos de una misma

línea para garantizar un pronóstico favorable. (Barrancos, et al, 2015)

Se aplica el sistema de adhesivo elegido siguiendo sus indicaciones, teniendo la

precaución de no polimerizarlo, ya que, de hacerlo, la inserción de la prótesis se

verá dificultada al encontrar espesores no existentes en el modelo de trabajo con el

chance de inducir fallas cohesivas en la capa hibrida formada por exceso de

presiones. (Barrancos, et al, 2015)

Adhesión a esmalte

La particular arquitectura del esmalte permite que la expresión del tejido a

sustancias ácidas resulte en su disolución selectiva, una superficie con

irregularidades homogéneas y microscópicas (grabado ácido) en las cual una resina

con viscosidad baja (adhesivo o sellador) puede penetrar y, al terminar su

polimerización, constituir una adecuada adhesión micro mecánica. Los valores de

resistencia adhesiva así alcanzados pueden establecerse desde 15 MPa hasta

alrededor de 60 MPa de solución) y los tiempos empleados, también con los

intervalos de composición del adhesivo. (Barrancos, et al, 2015)

XXXVIII

Adhesión a la dentina

Desde los primeros intentos hasta la actualidad, la adhesión a dentina ha

presentado desafíos para lograr integrar este tejido bien hidratado y

extremadamente variable con materiales con escasa afinidad por el agua. La

secuencia simplificada empleada para general adhesión de tipo micro mecánica

entre el composite y la dentina implica: La eliminación parcial o total del contenido

mineral superficial mediante la topificación de una sustancia acida con el fin de

exponer la trama de colágeno, más que nada de la dentina intertubular. (Barrancos,

et al, 2015)

El tratamiento del sustrato con un primer (una solución compuesta por monómeros

con mayor o menor grado de afinidad por el H2O y distintos solventes) para

desplazar el material acuoso y facilitar su posterior reemplazo por el adhesivo. La

zona de unión conformada por la trama de colágeno, los monómeros que integran

el sistema adhesivo y en casos diferentes otros componentes son conocidos como

“capa hibrida”, debido que esas milésimas de milímetro coexisten en íntima relación

estructuras biológicas y sintéticas, dentina y material restaurador. (Barrancos, et al,

2015)

Cemento

Permitirá la interface entre la prótesis y el diente, es menester saber reconocer,

diferenciar y elegir el agente cementante. El agente que va a cementar, puede tener

algunos requisitos, primordiales para estas clases de restauraciones:

Adhesividad al sustrato dentario

Adhesividad con la estructura de porcelana o la resina (material restaurador)

XXXIX

El espesor de la película debe ser mínimo sobre todo en las restauraciones con

carillas de porcelanas, son capas bastante finas que se ocupan, así que la presión

que uno ejerce al momento de la cementación de estas restauraciones es mínima

Debe escurrir fácilmente, para no tener que hacer mucha fuerza al colocarlo, pues

debe ser sencillo al eliminar una vez polimerizado (Blank, 2012)

Dentro de los cementos más utilizados, tenemos los cementos de resina, que se

usan para la cementación de incrustaciones de porcelana y de resinas compuestas.

Es bastante parecido a los composites de restauración, pero tienen un menor

relleno, lo que les da mayor fluidez. (Blank, 2012)

Se sabe que en una carilla de porcelana va a absorber entre un 40 y 50% de la foto

emanación emitida durante la polimerización del cemento, entonces si para un

composite polimerizamos 40 segundos, duplicaremos la foto emisión para

polimerizar este cemento. Las resinas para cementación se clasifican según su

activación, en: Polimerización de autocurado Fotocurado Curado dual (combina el

fotocurado con el autocurado). (Blank, 2012)

También dependiendo del nivel de adhesividad, hay resinas con adhesión química

a los materiales de restauración, o resinas compuestas las cuales no tendrán

adhesión química al sustrato de restauración. Dentro de las resinas que usamos

para la cementación, las que más utilizadas son las resinas duales. Estos cementos

presentan componentes como el peróxido de amina, como sistema de auto curado

y la canforquinona, que es fotosensible, para el fotocurado. (Blank, 2012)

XL

En cuanto a la propiedad de adhesión de estos tres componentes que completan la

restauración, se necesitan distintos procesos. Para lograr una unión al diente vamos

a realizar un grabado ácido del esmalte y la dentina, y utilizaremos adhesivos.

Si queremos obtener unión a la obturación de resina, tendremos una unión

mecánica a la resina que ya hemos polimerizado o una unión química a la resina

que todavía tiene la capa que hemos colocado de inhibición de oxígeno. (Blank,

2012)

Efecto del ácido fluorhídrico sobre el sustrato cerámico

Para la preparación de la superficie cerámica, el ácido fluorhídrico se expone con la

matriz de vidrio compuesta por sílice y forman hexafluorosilicatos.

Aunque algunos artículos hablan sobre el efecto de alternados intervalos de

grabado ácido con ácido fluorhídrico en la potencia de unión, rugosidad y resistencia

a la flexión. La principal causa de fracaso en la terminación de la restauración en el

cementado de prótesis fijas cerámicas se halla en la interface cemento-cerámica.

(Guzman, Gonzales, Salgado, 2012)

Efecto del silano sobre el sustrato cerámico

Los silanos como agentes acoplantes, causan unión entre dos sustratos diferentes.

El silano causa una unión covalente de las moléculas y la superficie cerámica. La

utilización de silano a la superficie tratada de cerámica, une químicamente por

covalencia y puentes de hidrógeno. El silano actúa a través de un reactivo orgánico

para unirse a al composite de cementación, o un grupo que funciona junto a la parte

inorgánica de la porcelana, para producir una unión química. (Guzman, 2012)

XLI

Ajuste oclusal

Forma y alineación

Tanto los órganos dentarios del sector anterior como los demás, tienen una

alineación y una forma dentaria que las hace únicas. Dicha alineación y forma no

es caprichosa, sino que guarda una relación directa con la función y con

mecanismos de protección para la para función. Cuando vamos a hacer un ajuste,

nuestro objetivo debe ser encontrar la alineación tridimensional de los órganos

dentarios, conservando las formas convexas de las caras oclusales y rebordes

marginales para lograr estabilidad en el cierre y respetando las direcciones de los

surcos para permitir el escape de las pirámides cuspídeas antagonistas durante la

para función. (Barrancos, et al, 2015)

Puntos de contacto

La estabilidad de un diente va a depender de múltiples factores. En la zona molar,

lo más importante está en la relación con proporción y distribución de sus puntos de

contacto con las piezas antagonistas. Idealmente, cada cúspide fundamental o de

soporte (cúspides vestibulares inferiores y palatinas superior) debería tener 3

puntos de contacto. De ser esto necesario, para un primer molar inferior deberíamos

tener 9 contactos en las cúspides vestibulares y 6 contactos en las fosas donde se

alojan las cúspides palatinas del diente #16. (Barrancos, et al, 2015)

XLII

Sin embargo, debemos conocer las limitaciones que se nos presentan dentro del

consultorio y entender cuál es número mínimo de contactos y su ubicación para que

una pieza se mantenga estable. En primer lugar, para lograr estabilidad en sentido

VP o VL, sabemos que existen 3 contactos (A, B Y C). De estos contactos debemos

tener como mínimo 2, entre los que debe estar siempre el B. Así que es factible

tener contactos A y B o B y C para lograr estabilidad. A su vez para alcanzar una

estabilidad en sentido MD, existen los topes (T) y estabilizadores (E), vendrían a ser

los mismos contactos A, B o C que, dependiendo de su ubicación mesiodistal, se

comportan como topes o estabilizadores. (Barrancos, et al, 2015)

Los topes son aquellos posicionados sobre las vertientes distales superiores y

mesiales inferiores y los estabilizadores, los cuales están sobre las vertientes

mesiales superiores y las distales inferiores. Comprendido esto, estableceremos los

siguientes, el mínimo de contactos necesarios para lograr estabilidad es de 3 por

pieza dentaria, siempre que entre ellos se encuentren el contacto B con un A o C y

al mismo tiempo algunos actúen como topes y otros como estabilizadores. La unión

de estos tres puntos debería formar un triángulo, que nos da el tripodismo necesario

para obtener estabilidad. (Barrancos, et al, 2015)

El ajuste oclusal debe hacerse de forma tal de generar siempre superficies

convexas; solo así obtendremos puntos, y no áreas de contacto. Las piedras que

utilizaremos serán cilíndricas de grano fino o también resultan muy útiles las

conocidas como “gorro chino”. Ambas se utilizan sin refrigeración para que el

paciente pueda manifestar molestias si nos encontramos cerca del tejido dentinario

(recordemos la limitación que esto implica). (Barrancos, et al, 2015)

XLIII

Es necesario utilizar papeles de articular finos (20 um) que generen buenas marcas

sin manchar las superficies del diente o la restauración fuerza de contactos. De ser

posible, es aconsejable que tengan doble color para poder identificar con rojo las

marcas de lateralidad y propulsión y con negro o azul las de oclusión. Para llevar el

papel a la boca, utilizaremos una pinza de Muller. (Barrancos, et al, 2015)

Pronóstico de las restauraciones

Elementos a considerar:

Para poder establecerlo, debemos analizar algunos puntos como:

Si nuestra guía del sector anterior funciona correctamente, no hay posibilidad alguna

de que molares entren en contacto durante un movimiento excéntrico, lo que genera

un excelente pronóstico de restauraciones de dicho sector. Por el contrario, el no

funcionamiento de nuestra guía del sector anterior genera contactos de molares en

movimientos excéntricos que, ante bruxismo, dan un pésimo pronóstico a las

restauraciones. (Barrancos, et al, 2015)

Altura funcional anterior y posterior (overbite)

Es de los temas que intervienen en el funcionamiento de una guía anterior. Es la

distancia que varía empezando en el acoplamiento dentario entre pares

antagonistas, hasta el borde cortante o incisal de dientes anteriores superiores (AF

anterior) o punta de cúspide vestibular dientes posteriores (AF posterior). A mayor

AF anterior y menor AF posterior, más capacidad de desoclusión de nuestra guía

del sector anterior y más separación de las piezas dentarias posteriores. (Barrancos,

et al, 2015)

XLIV

Angulación de las caras palatinas de las piezas antero superiores y de las vertientes

internas de las prominencias cúspides del vestíbulo de piezas posteriores, son el

otro factor que interviene en el funcionamiento de la guía anterior. A mayor

angulación de caras palatinas de las piezas dentarias anteriores y menor angulación

de las vertientes cuspídeas vestibulares de dientes posteriores, mayor capacidad

de desoclusion de la guía anterior. (Barrancos, et al, 2015)

Relaciones oclusales

Como vimos anteriormente, para obtener los respectivos puntos de contacto que

nos van a proporcionar estabilidad oclusal, es necesario tener superficies convexas.

El contacto entre superficies planas donde como resultado áreas o facetas de

contacto difíciles de interpretar, lo cual nos lleva a errores de ajuste oclusal de las

restauraciones. Estos puntos de contacto se dan sobre el diente o la restauración,

y no deben darse jamás en la interfaz de ambos. (Barrancos, et al, 2015)

En cuanto a la localización en cara oclusal, es conveniente que se encuentren

dentro, y no cercanos a las caras libres, ya que muchas veces quedan en sitios con

falta de soporte, lo que genera su fractura. En otras ocasiones, quien se fractura es

el cliente, generalmente cuando hubo relleno de socavados. (Barrancos, et al, 2015)

Alineación tridimensional (AT)

La AT es una correcta ubicación tridimensional de dientes en sus arcadas, de

acuerdo a los conceptos que se basan en la oclusión orgánica (axialidad, estabilidad

y no interferencia) y del concepto de OMP donde premolares y molares protegen

los anteriores al momento de la oclusión mandibular y viceversa durante los

movimientos laterales de oclusión y de propulsión. (Barrancos, et al, 2015)

XLV

Angulación de las caras palatinas de los dientes anterosuperiores y de las

vertientes internas de las cúspides vestibulares de premolares y molares

Son el otro factor que interviene en la capacidad de funcionamiento o no de la guía

anterior. A mayor angulación de la cara palatina de los dientes anteriores y menor

angulación de las vertientes internas de las cúspides vestibulares de PM y m mayor

capacidad de desoclusión de la guía anterior. (Barrancos, et al, 2015)

Relaciones Oclusales

Como vimos anteriormente, para obtener puntos de contacto que nos proporcionen

estabilidad oclusal, es necesario tener superficies convexas. El contacto entre

superficies planas donde como resultado áreas o facetas de contacto difíciles de

interpretar, lo que en general nos lleva a errores de ajuste oclusal de las

restauraciones. Es importante que estos puntos de contacto se den sobre el diente

o la restauración, y no en la unión de ambos. En cuanto a la localización con

respecto a la cara oclusal, es conveniente que se encuentren en el centro de esta,

y no cercanos a las caras libres, ya que muchas veces quedan en lugares de la

restauración con falta de soporte, lo que genera su fractura. En otras ocasiones, el

que se fractura es el cliente, generalmente cuando hubo relleno de socavadores.


XLVI

Instrumental requerido

1. Pieza de Alta velocidad

2. Micromotor - Contra-ángulo

3. Espejo de Boca plano No 5

4. Explorador de doble extremo No 5 y 23

5. Cucharilla de Black de doble extremo

6. Pinzas Algodoneras

7. Espátula de Ward

8. Espátula Condensador PF3

9. Pinzas Kelly

10. Fresas de diamante de alta velocidad troncocónicas de grano grueso y

medio, cortas de extremo redondeado y plano

11. Fresas de diamante de alta velocidad en llama, para caras oclusales, de

grano grueso y medio

12. Fresas de diamante de alta velocidad, troncocónicas de punta fina de grano

grueso para romper punto de contacto

13. Fresa de gorro chino

14. Puntas de caucho de baja velocidad para acrílicos, de tres tipos de abrasión

alta, media y baja

15. Lija de agua de grano 400 y 600

16. Puntas de silicona

Materiales requeridos

1. Pasta provisional

2. Silicona de adición (Polivinyl Siloxano)

3. Ácido ortofosfórico

4. Bonding

5. Ácido fluorhídrico

6. Silano

7. Cemento Dual (resinoso)

XLVII

Protocolo para el diseño de una incrustación onlay de porcelana

feldespática

1. Primeramente, vamos a Informar al paciente acerca del procedimiento a

realizar.

2. Aislamiento absoluto de la pieza dentaria a preparar.

3. Remover la restauración de amalgama presente, en el caso de encontrar

caries se debe eliminar el tejido afectado con la preparación anterior de la

cavidad.

4. Posterior a la remoción del material/tejido afectado procedemos a la

conformación de la preparación, siempre tomando en cuenta controlar del

dolor.

5. La preparación debe cumplir los siguientes lineamientos generales:

6. Se tallan paredes divergentes hacia oclusal procurando no debilitarlas.

7. Las paredes linguales y bucales de la caja deben finalizar totalmente libre de

contactos.

8. Todos los ángulos internos redondeados y sin bisel en el borde cavo

superficial.

9. Todas las aristas serán redondeadas, para evitar la creación de zonas de

tensión en la restauración.

10. Para poder minimizar la longitud de la restauración y asegurar una protección

pulpar indirecta adecuada, se tiene que rellenar con ionómero vítreo las

partes intra coronarias y dejar solo un espesor de mínimo de 2 - 3 mm para

obtener un material con buena resistencia a la fractura.

11. Realizar una reconstrucción de base si fuese necesario.

12. Preparar una caja clásica sin márgenes en filo de cuchillo y que presente

paredes divergentes más o menos con 6°, es decir 3o por cada pared.

13. Toma de la impresión dentaria con los materiales óptimos en la toma de

impresión para una incrustación Antes de proceder a tomar la impresión

definitiva, debe evaluarse por última vez todos los aspectos de la

preparación, en especial la impulsividad. Una vez que se tiene la seguridad

XLVIII

de que todo está en perfecto estado se procede a la toma de la impresión

con un material que ofrezca la mayor calidad en cuanto a reproducción de

los mínimos detalles del tallado de la pieza dentaria. Los materiales de

impresión recomendados para las incrustaciones estéticas son las siliconas

de condensación o de adición también llamada polivinil siloxano, por sus

características tales como la alta estabilidad dimensional, la baja

deformación plástica, la reproducción fiel del detalle y la alta resistencia al

desgaste.

14. Se realiza una prueba con material pesado y liviano al mismo tiempo. Se

debe espera el tiempo de endurecimiento. Esta técnica de impresión debe

hacerse solo uno o dos pasos. La consistencia adecuada debe ser de media

viscosidad o la combinación de una de alta viscosidad con uno de baja

viscosidad, más no de muy alta viscosidad ya que se debe evitar el

desplazamiento del material liviano por el pesado.

15. Tratar provisionalmente

16. Tomar el registro de mordida (Yánez, et al, 2012)

XLIX

En la segunda sesión

Realizaremos el colocado de la incrustación definitiva:

1. Retiramos la incrustación provisional.

2. Probamos la incrustación en la cavidad previamente preparada observando

que ésta ingrese exactamente.

3. Verificamos la oclusión de la misma.

4. En caso de que la incrustación estética definitiva requiera algunos retoques

para lograr un ajuste oclusal adecuado, volveremos a pulir la misma de modo

que no queden irregularidades en la superficie.

5. Terminados los retoques de la incrustación la colocamos con cuidado en la

cavidad.

6. Realizamos la adaptación de los tejidos dentarios con el grabado, el cual no

debe ser más de 15 segundos (especialmente sobre la dentina, al utilizar

ácido fosfórico del 30 al 40% de concentración), luego se procede a lavar y

secar por corto tiempo, ya que no debemos resecar porque la capacidad de

adhesión en la dentina reseca disminuye.

7. Aplicamos bonding sobre la superficie de adhesión con un aplicador

mediano, frotamos el material sobre la superficie y no foto curamos, pues no

deseamos espesores que no existían al momento de tomar la impresión que

vayan a desajustar el resultado final de la incrustación.

8. Preparamos la restauración con un grabado con ácido fluorhídrico al 9%

durante 1 – 3 minutos a la cerámica grabable.

9. Luego un lavado ultrasónico en acetona por 5 segundos. Debemos lavar y

secar.

10. Aplicamos el agente silanizante.

11. Aplicaremos un cemento de resina dual o de autopolimerización.

12. Proporcionamos y mezclamos el cemento a base de resinas, se aplica sobre

la superficie interna de la restauración

L

13. Asentamos sobre la preparación dentaria ejerciendo una suave presión para

evitar el efecto embolo que produce la presión hidrostática generada por el

cemento de resina.

14. Fotopolimerizamos 10 segundos

15. Removemos los excesos del cemento (no completamente)

16. Fotopolimerizamos 60 segundos por vestibular y 60 segundos por palatino

17. Por último, se debemos realizar el ajuste oclusal con papel de articular.

18. Para obtener el acabado de las incrustaciones estéticas la parte más

complicada es el momento de comprobar la oclusión que debe ser correcta

tanto la oclusión céntrica como los movimientos laterales y los de protrusión.

El alisado de los márgenes los realizamos con los discos soflex para las

incrustaciones de resina, los cuales dan un buen terminado y para las

incrustaciones cerámicas o de porcelana utilizamos copas de goma para

cerámica, discos y diamantes finos.

19. Podemos lograr superficies lisas y brillantes con el uso de puntas de silicona

de baja velocidad puliendo progresivamente de la más abrasiva a la menos

abrasiva y podemos utilizar pasta diamantada. Seguidas por cepillos duros

que ya vienen impregnados con óxido de aluminio que también, van a dar el

brillo final.

20. Le podemos dar de alta cuando el diente se haya adecuado y se encuentre

en capacidad de realizar la función oclusal adecuadamente, el paciente no

refiera sintomatología dolorosa o sensibilidad post-operatoria (Yánez, et al,

2012)

LI

2. OBJETIVO

Reemplazar una restauración de amalgama por una incrustación onlay de porcelana

feldespática en el segundo molar inferior derecho, para devolver la función,

morfología y estética.

LII

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1 . HISTORIA CLÍNICA

3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Alcivar Vélez Ana Isabel

Edad: 50 años

Sexo: femenino

Estado civil: Casada

Dirección: Urdenor 1 Mz 137 V8

Número telefónico: 0994707833

3.1.2 MOTIVO DE CONSULTA

‘‘Arreglar un diente que tengo oscuro’’

3.1.3 ANAMNESIS

No refiere antecedentes, sin patología aparente, presenta restauraciones de

amalgama no recuerda la fecha en que se las hizo.

3.2 ODONTOGRAMA

1.2. ODONTOGRAMA

Fuente: H.C. 033 MSP

Autor: Grau Alcivar Lenny Oscar

El paciente presenta 27 piezas en boca, las piezas #15, #16, #17, #26, #27,

#36, #47, #48 presentan restauraciones.

En la pieza #15 también fue realizado un tratamiento endodóntico.

Las piezas #24, #25 y #35 presentan caries de primera clase de Black.

LIII

3.3 . FOTOS EXTRAORALES

1.3.1. IMAGEN FRONTAL

Fuente: Registro de la investigación


Paciente mesoprosopo, simetría orbitaria y nasal, asimetría labial, ganglios

inflamados.

Tez morena, cejas color café oscuro, labios color carmín, cabello negro.

LIV

1.3.2. IMAGEN LATERAL



Perfil derecho: Paciente mosoprosopo, cabello negro, tez morena, cejas color

café oscuro, labios color carmín, comisura labial horizontal, ganglios inflamados.

Perfil izquierdo: Paciente mosoprosopo, cabello negro, tez morena, cejas color

café oscuro, verruga próxima al oído, labios color carmín, comisura labial caída,

ganglios inflamados.

LV

1.3.3. FOTOS INTRAORALES: OCLUSALES

1.3.3.1. ARCADA SUPERIOR



Presenta 14 dientes en la arcada superior, 9 dientes periodontal e íntegramente

sanos y las piezas #15, #16, #17, #26 y #27 han sido restaurados a nivel

coronario.

1.3.3.2. ARCADA INFERIOR



Presenta 13 dientes en la arcada inferior, los incisivos presentan tártaro y

apiñamiento, los 4 premolares se encuentran sanos y las piezas #36, #47 y #48

presentan restauraciones de amalgama a nivel coronario.

LVI

1.3.4. IMAGEN FRONTAL AMBAS ARCADAS EN OCLUSIÓN



Arcadas superior e inferior en oclusión, primera clase de Angle, se aprecia

apiñamiento leve a nivel de los incisivos inferiores.

1.3.5. IMAGEN LATERAL DERECHA E IZQUIERDA




apiñamiento leve a nivel de los incisivos inferiores y restauraciones de amalgama

en las piezas #36 y #47.

LVII

1.3.6. MODELOS DE ESTUDIO: (FOTO FRONTAL, LATERAL Y

POSTERIOR)




apiñamiento leve a nivel de los incisivos inferiores.




apiñamiento leve a nivel de los incisivos inferiores y desoclusión de las piezas #16

y #27.

LVIII

1.3.7. IMAGEN RADIOGRÁFICA



Película periapical, mandíbula, lado derecho, zona de molares, pieza #45

desarrollo normal, pieza #46 presenta sombra radio opaca a nivel de corona

compatible con material de restauración, espacio periodontal ensanchado.

LIX

3.4 . DIAGNÓSTICO

El paciente presenta:

Edentulismo parcial

Restauraciones de amalgama

Movilidad grado 2

Abrasión

Placa bacteriana generalizada

4. PRONÓSTICO

Las piezas restauradas con amalgama no presentan filtración, por lo cual el

pronóstico es favorable al recambio por incrustación de cerámica.

5. PLANES DE TRATAMIENTO

Remoción de la amalgama, conformación de la cavidad, restauración de resina

siguiendo el protocolo de adhesión.

Remoción de amalgama, conformación de la cavidad, toma de impresión con

silicona de adición, obturar con material de restauración provisional.

Confeccionar incrustación de porcelana feldespática en laboratorio con modelo

de trabajo y modelo antagonista y cementar en la cavidad tras seguir el protocolo

de adhesión de porcelana.

Remoción de amalgama, endodoncia del conducto, cementación de poste-

muñón colado, toma de impresión con silicona de adición y fabricación de corona

provisional. Confección de corona metal-porcelana y cementación.

LX

5.1 . TRATAMIENTO: CONFECCIÓN DE INCRUSTACIÓN DE PORCELANA

5.1.1. AISLAMIENTO ABSOLUTO

Foto 1. Fuente: Registro de la investigación


Usando el perforador de dique, el clamp y el posicionador de clamps procedemos

a realizar el aislamiento absoluto.

5.1.2. REMOCIÓN DE LA RESTAURACIÓN DE AMALGAMA



Usando una fresa redonda empezamos a remover la restauración de amalgama

con irrigación y succión simultánea

LXI

5.1.3. CONFORMACIÓN DE LA CAVIDAD



Usando una fresa procedemos a deformar los bordes socavados y a crear

paredes con 12 grados de divergencia y piso recto

5.1.4. COLOCACIÓN DE PROTECCIÓN PULPAR INDIRECTA



Debido a la profundidad y compromiso pulpar, colocamos protección pulpar con

ionomero vítreo tipo III

LXII

5.1.5. TOMA DE IMPRESIÓN CON SILICONA DE ADICIÓN



Usamos técnica de un solo tiempo, pues beneficia que el material pesado empuje

al liviano, alcanzando mayor cantidad de detalles

5.1.6. TOMA DE IMPRESIÓN DE LA ARCADA ANTAGONISTA



La importancia de obtener un modelo de la arcada antagonista radica en tener una

referencia de estudio y de trabajo sobre la oclusión

LXIII

5.1.7. TOMA DE REGISTRO DE MORDIDA



Haciendo uso de material denso, de silicona por condensación, procedemos a

tomar el registro de mordida.

5.1.8. COLOCACIÓN DE MATERIAL PROVISIONAL



Se coloca un material de restauración provisional a la preparación, para que

cumpla transitoriamente las funciones oclusales hasta cuando esté confeccionada

la restauración definitiva

LXIV

5.1.9. CONFECCIÓN DE INCRUSTACIÓN DE CERÁMICA



Una vez descartado el material provisional de la cavidad, procedemos a probar la

incrustación dentro de la preparación para posteriormente condicionar los

sustratos

5.1.10. GRABADO ÁCIDO SOBRE ESMALTE

foto 10. Fuente: Registro de la investigación


Procedemos a grabar con ácido ortofosfórico al 37% por 10 segundos la superficie

del esmalte individualmente, y luego 5 segundos más junto a la dentina

LXV

5.1.11. GRABADO ÁCIDO SOBRE DENTINA



Procedemos a grabar con ácido ortofosfórico al 37% por 5 segundos la superficie

de la dentina

5.1.12. ADHESIVO EN EL SUSTRATO DENTAL



Con un aplicador de Bonding, frotamos el adhesivo (Bonding) sobre la superficie

de la preparación, sin fotopolimerizar, para evitar espesores que no existían al

momento de tomar la impresión

LXVI

5.1.13. GRABADO ÁCIDO DEL SUSTRATO CERÁMICO



Procedemos a grabar durante un minuto la superficie interna de la incrustación

con acido fluorhídrico

5.1.14. SALINIZACIÓN DEL SUSTRATO CERÁMICO



Aplicamos el silanizante cuya función radica en adherirse al sílice de la porcelana

LXVII

5.1.15. CEMENTACIÓN CON CEMENTO RESINOSO (DUAL)



Al posicionar la incrustación sobre el cemento, fotopolimerizamos 10 segundos,

con un explorador retiramos excesos y fotopolimerizamos un minuto más

5.1.16. INHIBIDOR DE OXÍGENO



Fotopolimerizamos sobre un lubricante a base de agua para asegurarnos de

polimerizar la capa más superficial de cemento

LXVIII

5.1.17. AJUSTE OCLUSAL



Mediante el uso de papel articular, pinza de Miller y una freso de Gorro chino,

buscamos ajustar la restauración a la oclusión fisiológica del paciente.

5.1.18. ALTA DEL PACIENTE



Una vez que probamos que la incrustación ha cumplido con las evaluaciones post

operatorios procedemos a dar el alta al paciente, con control cada 6 meses.

LXIX

6. DISCUSIÓN

Al momento de hacer la preparación dental para la elaboración de una incrustación de porcelana, tenemos que evitar dejar futuros márgenes que reciban cargas oclusales directas de los dientes antagonistas, lo que acelera el desgaste del agente cementante que deja zonas marginales susceptibles a fracturas independientemente del material que se haya escogido para emplear en la restauración.

Es menester mencionar la importancia de la resina compuesta en este tratamiento por su continuidad con el agente cementante, composición similar y su naturaleza dúctil que le permite absorber cargas oclusales mejor que la cerámica en dichas zonas marginales.

Es importante una adecuada planeación de los casos para evitar futuros márgenes en las zonas de contactos oclusivos que causen el deterioro marginal el cual pueda llevarnos a un completo fracaso del resultado de la restauración. No solo se afectan los márgenes que guardan cercana relación con puntos de contacto oclusales, sino también los alimentos al momento de la masticación y un efecto de desgaste físico del tejido dentario como lo es la abrasión dental pueden injuriar la franja de cemento resinoso ubicado en el sitio del sellado marginal que se encuentra alejado de fuerzas oclusivas directas.

LXX

7. CONCLUSIONES

En conclusión, el resultado principal es devolver la estética y una morfología más

exacta a la pieza dental, con un material incompatible y de características físicas

aceptables en cuanto a las necesidades del sector posterior.

Dos sesiones de trabajo son suficientes para proceder al retiro de la amalgama y a

la preparación dental, confección, cementación y ajuste oclusal de la incrustación

onlay de porcelana feldespática.

LXXI

8. RECOMENDACIONES

Se debe procurar en lo más posible devolver la anatomía y fisiología de la estructura

dental lo más exactamente posible. De esta manera contribuir a la salud oral y

general del paciente y así mejorar su calidad de vida.

Mejorar los contornos para puntos de contacto proximales e interoclusales y

proteger cúspides para mejorar la función oclusal.

Adaptar espacios mesiodistales, e interoclusales y permitir un buen sellado marginal

para establecer adecuadamente el plano oclusal.

LXXII

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LXXIV

ANEXOS

LXXV

LXXVI

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS, VIDEOS,

FILMACIONES O ENTREVISTA.

Yo Alcivar Vélez Ana Isabel, con cédula de identidad N° 1304693805, autorizo al

estudiante para que tomen fotografías, cintas de video, películas y grabaciones de

sonido de mi persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas,

publicadas ya sea en forma impresa sólo con fines académicos.

Firma……………………………………………………………

Fecha…………………………………………………………..

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