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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE
ODONTOLOGA
TEMA:
Tratamiento endodóntico en pulpa irreversible con lesión periapical
AUTORA:
Belkis Belén García Ulloa
TUTOR:
Dr. Carlos Gilberto Echeverría Bonilla
Guayaquil, Mayo del 2016
ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CERTIFICACIÓN DE APROBACION
Los bajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontología, es original y cumple con las exigencias académicas de
la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………….. ……………………………….....
Dr. Mario Ortiz San Martín. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc
Decano Subdecano
…………..…………………………
Dr. Patricio Proaño Yela MSc.
Director Unidad de Titulación
iii
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Belkis Belén García Ulloa, con cédula de identidad N°070554222-3, declaro
ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que
haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, 15 de Abril del 2016.
_____________________________________
Belkis Belén García Ulloa
CC: 070554222-3
v
DEDICATORIA
A Dios, que todo lo hace posible.
A mi madre Nataly, a mi hermano Kevin, familiares y amigos que apoyaron mi
anhelo a través de esta hermosa carrera.
Belkis
vi
AGRADECIMIENTO
A la Universidad de Guayaquil, por abrirme las puertas del conocimiento y el
saber.
A los profesores que me animaron para que este sueño fuera realidad, por su
apoyo en todo el proceso de culminación de esta carrera y alcanzar la meta de ser
excelentes profesionales. Gracias por su amistad y cariño.
A los pacientes, que sin su ayuda y paciencia, este trabajo no hubiera servido para
mejora asistencial sanitaria.
Belkis
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Mario Ortiz San Martín, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo
“TRATAMIENTO ENDODONTICO EN PULPA IRREVERSIBLE CON LESION
PERIAPICAL”, realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, 15 de Abril del 2016.
_______________________________
Belkis Belén García Ulloa
CC: 0705542223
viii
ÍNDICE GENERAL
A. PAGINAS PRELIMINARES Pág.
Carátula o portada I
Certificación de la Aprobación II
Aprobación del tutor III
Declaración de autoría de la investigación IV
Dedicatoria V
Agradecimiento VI
Cesión de derechos de autor VII
Índice General VIII
Índice de Fotos X
Índice de Cuadros XIII
Índice de Gráficos XIV
Resumen XV
Abstract XVI
B. CONTENIDO
1. Introducción 1
2. Objetivo 21
3. Desarrollo del caso 22
3.1 Historia clínica del paciente 22
3.1.1 Identificación del paciente 22
3.1.2 Motivo de consulta 22
3.1.3 Anamnesis 23
3.2 Odontograma 24
3.3 Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales 26
3.4 Diagnóstico 32
4. Pronóstico 32
5. Planes de tratamiento 32
5.1 Tratamiento 33
5.1.1 Diagnóstico Radiográfico 33
ix
5.1.2 Instrumentación del conducto-Conductometría 50
5.1.3 Conometría 57
5.1.4 Obturación del Conducto Radicular 58
5.1.5 Control Post Operatorio 60
5.1.6 Argumentación 61
6. Discusión 61
7. Conclusiones 62
8. Recomendaciones 62
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 63
ANEXOS 64
x
Índice de Fotos
N° Foto Pág.
Foto 1: Vista frontal de Paciente 24
Foto 2: Vista lateral de Paciente 26
Foto 3: Arcada Superior 27
Foto 4: Arcada Inferior 27
Foto 5: Arcada en oclusión 28
Foto 6: Arcadas en Oclusión lado izquierdo 29
Foto 7: Arcadas en Oclusión lado derecho 29
Foto 8: Modelos de Estudio 30
Foto 9: Modelos de estudio vista derecha 30
Foto 10: Modelos de estudio vista izquierda 31
Foto 11: Modelos de estudio vista posterior 31
Foto 12: Radiografía Periapical diagnóstico 33
Foto 13: Instrumental para aislamiento absoluto 34
Foto 14: Instrumental para realizar endodoncia 35
Foto 15: Pieza dentaria a trabajar presentando fistula 35
Foto 16: Apertura de cavidad eliminando tejido carioso 36
Foto 17: Cavidad con caries 36
Foto 18: Caries 37
Foto 19: Caries en forma de lámina saliendo de la cavidad 37
Foto 20: Caries en saliva 38
Foto 21: Cavidad libre de tejido carioso 38
Foto 22: Exploración de cavidad 39
Foto 23: Exploración de cavidad 39
Foto 24: Cavidad con algodón e hipoclorito de sodio 40
Foto 25: Lima K en conducto 40
Foto 26: Colocación de ácido grabador 41
Foto 27: Aplicación de ácido fosfórico 41
Foto 28: Ácido Fosfórico 42
Foto 29: Bonding 42
xi
Foto 30: Resina 42
Foto 31: Diente con banda celuloide 43
Foto 32: Corte de cono gutapercha 43
Foto 33: Colocación de Bonding 44
Foto 34: Colocación de cono gutapercha en conducto 44
Foto 35: Conformando Cavidad 45
Foto 36: Conformando la obturación 45
Foto 37: Fotocurado 45
Foto 38: Final de obturación de la cavidad 46
Foto 39: Dique de goma 46
Foto 40: Recorte de Dique de goma 47
Foto 41: Dique recortado 47
Foto 42: Colocación de dique de goma en diente 48
Foto 43: Diente Aislado 48
Foto 44: Recorte de interferencias 49
Foto 45: Visualización de entrada al conducto 49
Foto 46: Lima en conducto 50
Foto 47: Radiografías 50
Foto 48: Radiografía Lima tomando la longitud de trabajo 51
Foto 49: Lima con Longitud de trabajo 51
Foto 50: Limas K primera serie 52
Foto 51: Limas K segunda serie 52
Foto 52: Irrigación 53
Foto 53: Fresas gates 53
Foto 54: Última lima de instrumentación 54
Foto 55: Secado de conducto 54
Foto 56: Conos gutapercha Primera Serie 55
Foto 57: Conos gutapercha Segunda Serie 55
Foto 58: Regla Calibradora Maillefer 56
Foto 59: Conducto con cono maestro 56
Foto 60: Radiografía Conometría 57
Foto 61: Material obturador 57
Foto 62: Momento de la obturación 58
Foto 63: Radiografía obturación 58
xii
Foto 64: Radiografía Obturación Final 59
Foto 65: Conducto obturado 59
Foto 66: Protección usando ionomero de vidrio autopolimerizable 60
Foto 67: Control post tratamiento 60
xiii
Índice de Cuadros
Cuadro 1: Datos del Paciente 10
Cuadro 2: Anamnesis 11
xiv
Índice de Figuras
Figura 1: Odontograma 12
xv
RESUMEN
El caso clínico presente describe el tratamiento endodóntico realizado en
diente incisivo central superior derecho con su respectivo conducto debido a la
contaminación de la pulpa que da lugar a una lesión de los tejidos
perirradiculares debido a la alta concentración de toxinas bacterianas. Se
realizó instrumentación manual y obturación con condensación lateral y
cemento sellador a base de Óxido de zinc y Eugenol. El objetivo de este
trabajo es evitar que las lesiones pueden pasar de agudas a crónicas
complicándose sino son diagnosticadas y tratadas a tiempo, el resultado de
este tratamiento es ofrecer al paciente la alternativa de mantener más tiempo
su diente en función y no esperar debido a descuidos que se desarrolle una
afección más grave que involucraría malestar en la paciente y posible pérdida
de la pieza dentaria y no sería efectivo ya que en el tratamiento endodóntico lo
que se busca es la preservación. En este caso los métodos aplicados están
basados en la recopilación de información de libros y de internet, este caso es
descriptivo y explicativo porque se realizó análisis de información bibliográfica
basada en evidencia científica. Esta información será beneficiosa para la
comunidad odontológica en su práctica cotidiana, como al paciente en su
recuperación evitando el desarrollo de patologías más graves.
PALABRAS CLAVES: Tratamiento endodóntico, Lesión de los tejidos
perirradiculares, toxinas bacterianas.
xvi
ABSTRACT
The case report describes endodontic treatment in a rigth central upper incisor
with his respective canal root To contamination of the pulpmit gives rise to an
injury of the periradicular tissues due to the high concentration of bacterial
toxins, manual instrumentation and obturation was done with lateral
condensation and sealant based cement zinc oxide and eugenol, injuries can
move from acute to chronic complicated but are diagnosed and treated in time,
the result you get is that the diagnosis is not complicated. In this case the
methods applied are base don the collection of information from books and
internet. This case is descriptive and explanatory because bibliographic
information analysis was conducted base don scientific evidence. This
information will be beneficial to the dental community in the daily practice, ad
patient recovery in preventing the development of more serious diseases.
KEY-WORDS: Endodontic treatment, Periradicular lesión tissues, bacterial
toxins.
1
1. INTRODUCCIÓN
Varias son las circunstancias por las que los pacientes acuden a la consulta
odontológica de urgencia, la gran mayoría corresponde a patologías pulpares y
periapicales debido a que características principales de estas enfermedades es
la sintomatología dolorosa. Este tejido conectivo es muy delicado y se
encuentra entremezclado en forma abundante con vasos sanguíneos muy
pequeños, vasos linfáticos, nervios y células no diferenciadas de tejido
conectivo que se encuentra en el cuerpo, reaccionan ante una infección
bacteriana u otros estímulos que puedan irritar a la pulpa y resulta una
respuesta inflamatoria. (Cohen, 1978)
La enfermedad periapical comprende inflamación de los tejidos que rodean al
diente, principalmente de la región apical. La enfermedad pulpar si no es
atendida a tiempo o en forma adecuada, se extiende a lo largo del conducto y
llega a los tejidos periapicales a través del foramen, se puede desarrollar de
forma rápida y violenta constituyendo un proceso agudo; o lento y asintomático.
(Alonso, 2011)
En la edad antigua se utilizaban pastas y preparados a l ahora de mitigar el
dolor dental y ara desinfectar las cavidades que tenían caries junto al tejido
pulpar. Durante la historia muchas personalidades fueron realizando estudios
para ir desarrollando aún más la endodoncia, ejemplo los egipcios para aliviar
el dolor de la cavidad utilizaban pasta de comino, incienso y cebolla a partes
iguales. (Alonso, 2011)
En Grecia Hipócrates practicaba la cauterización realizándolo con finas agujas
calientes que iban introducidas en el interior del diente. Claudio Galeno
observaba como trepanando los dientes enfermos e introduciendo
posteriormente medicamentos en el interior y se conseguía aliviar el dolor.
(Alonso, 2011)
2
En la edad moderna Teofosfato Bombarto von Hohenheim, conocido como
Paracelso, aumentaba el arsenal farmacéutico, quinina e ipecacuana con dos
ejemplos todavía vigentes; del caucho se obtiene la gutapercha. Vesalio
Falopio y Eustaquio describieron la anatomía pulpar, aunque se refiere a la
“teoría del gusano”. En el año 1602, Pieter van Forest, publico las primeras
pautas para terapéuticas de los conductos radiculares. (Alonso, 2011)
En 1093 se empieza a buscar materiales selladores de los conductos que
fueran estables, no irritantes y que se adaptasen lo más íntimamente posible a
las paredes del conducto a nivel del orificio apical, para conseguir de este
modo un perfecto sellado apical, alcanzándose nuevas técnicas, nuevos
métodos de evaluación, y selección de materiales, que supusieron un
progresivo aumento del porcentaje de éxitos. (Alonso, 2011)
Un salto importante los constituyeron los Rx que mejoró notablemente la
calidad del diagnóstico y tratamiento de las patologías periapicales. (Alonso,
2011)
Todo lo anterior mencionado es importante destacar que desde épocas
tempranas se ha tratado de proteger a la pulpa aplicando diferentes
medicamentos en la caries profunda. Tratar precozmente una caries o un
traumatismo, teniendo en cuenta la relación dentino-pulpar y al colocar una
correcta base intermedia, estamos realizando prevención de las patologías
pulpares y periapicales. (Alonso, 2011)
Debido a las enfermedades pulpares que se presentan, el proceso patogénico
básico que se desarrolla es el de la respuesta inflamatoria, entre estas tenemos
que: la pulpa está rodeada por dentina que es un tejido duro, que limita el área
para expandirse, restringiendo de esta manera su capacidad para tolerar el
edema. También que tiene una carencia de circulación colateral, lo cual limita
su capacidad para enfrentar a las bacterias. En estudios se indica que la pulpa
tiene la capacidad de recuperación pero solo hasta cierto grado, lo que
identificaría de importancia el odontólogo es que si el diente requiere del
tratamiento endodóntico o no. (Cohen, 1978)
3
“Weine en 1997, encontró que aproximadamente 90% de los pacientes que
requieren tratamiento para el dolor dental presentar un dolor pulpar y /o
periapical, lo que representa principalmente es un componente fundamental del
trabajo de cualquier clínica odontológica.” (Cabrera, 2014)
Uno de los procedimientos conservadores con lo que contamos en la
actualidad en odontología es la endodoncia, la misma que debe ser
diagnosticada, utilizando los métodos necesarios para llegar a un fin correcto,
dentro de la clasificación de las afecciones pulpares tenemos pulpa vital en
estado irreversible la misma que generalmente tienen una afección y
contaminación por bacterias en donde la mayoría de los casos su parte apical
podría estar en estado aséptico. (Cohen, 1978)
El tema que presentare tiene que ver con la pulpa afectada y zona de
destrucción ósea marcada donde describiremos los procedimientos de
diagnóstico, la técnica utilizada en la evacuación bacteriana, tallado del
conducto y desinfección del mismo mediante la utilización de agentes químicos
como lo es el hipoclorito de sodio al 5,25% , y más la utilización de quelante así
como también la técnica de obturación radicular y finalmente la colocación de
una capa de ionomero de vidrio autopolimerizable como mecanismo de
protección al tratamiento de conducto. (Estrela, 2005)
La respuesta de dolor en una pieza dentaria demuestra que hay una alteración
del tejido, la intensidad puede variar depende del individuo por factores
psicomáticos, El proceso inflamatorio se da por la acción de mediadores
químicos como la prostaglandina, y en respuesta a esta inflamación hay
señales como el calor, dolor, rubor y alteración de la función. (Estrela, 2005)
Toda inflamación corresponde a una consecuencia de alteraciones en la
microcirculación y este tiene como función principal es intercambio transcapilar
la cual incluye transportar oxígeno y nutrientes. Si la microcirculación esta
alterada por causa de agresión de caries por medio de bacterias, tiene
4
resultado la alteración de flujo sanguíneo, permeabilidad vascular. Esto lo
describe. (Estrela, 2005)
“El resultado inflamatorio va a ser un infiltrado de leucocitos y luego la aparición
de linfocitos pequeños, macrófagos y células plasmáticas.” (Pares, 2003)
En el diagnóstico de la patología periapical; las patologías inflamatorias en la
región periapical son resultantes de la colonización de microrganismo
agresores, se puede observar que las lesiones inflamatorias presentan
neutrófilos y macrófagos. En la región periapical tanto en la fase aguda como
crónica puede presentar reabsorción ósea que se mostrarán en las
radiografías. (Estrela, 2005)
La pulpitis irreversible consiste en la inflamación de la pulpa puede ser
sintomático o asintomático los estímulos a los que provocan dolor es al frio o al
calor esto ocurre espontáneamente y el dolor persiste por varios minutos. La
proveniencia de esta patología se por estímulos agresivos a la pulpa como lo
es la caries cuando está en estado avanzado y presenta microorganismos
como los linfocitos y macrófagos. (Rao, 2011)
La causa más común de pulpitis es cuando hay compromiso bacteriano en la
pulpa. Los síntomas que se presentan es que el paciente responderá
verbalmente a ciertos estímulos como: alimentos dulces o agrios, al frio,
cuando hay empaquetamiento de alimentos en la cavidad, al realizar succión
que se pueda ejercer por lengua o mejilla, cuando el paciente este en reposo
en posición recostado esto da lugar a una congestión de vasos sanguíneos de
la pulpa. (Rao, 2011)
El dolor podría continuar o también desaparecer de manera práctica, el dolor
se describe como agudo, penetrante y punzante, también se da como
intermitente, todo esto depende de cuando abarque el compromiso pulpar. Los
dolores también pueden darse si el paciente cambia de posición, al momento
de agacharse o acostarse esto se debe a los cambios de presión intrapulpar.
(Rao, 2011)
5
El paciente también puede manifestar dolores en los dientes que se encuentren
adyacentes es decir las piezas dentarias vecinas, puede ser en la sien, el seno
cuando hay implicación de un diente posterior superior o también dolores al
oído por diente postero inferior. (Rao, 2011)
En la inspección general se observa cavidad profunda que se extiende a la
pulpa o una caries que se encuentre debajo de la restauración esto sería como
una mal procedimiento al tratar de eliminar la caries. El examen radiográfico se
puede ver que es una caries debajo de una restauración como ya se mencionó
la cual está literalmente amenazan la integridad de la pulpa. (Rao, 2011)
Existe lo que es el diagnóstico diferencial para distinguir una pulpitis reversible
de una irreversible, en la pulpitis reversible al momento de aplicar estímulos
produce dolor y al momento de retirar el estímulo desaparece el dolor; en la
pulpitis irreversible el dolor persiste aun así retirando el estímulo lo cual esto
describe la diferencia entre estas patologías. (Rao, 2011)
La pulpitis reversible la cual mediante protocolos se procede a restaurar y se
elimina la sintomatología, la segunda la cual se refiere la pulpitis irreversible
requiere específicamente el tratamiento endodóntico que consiste en la
eliminación completa de la pulpa y se coloca medicamento intraconducto que
va a actuar como un descontaminante para prevenir. El pronóstico de este
tratamiento es favorable ya que aplicada la correcta terapia el diente se
preserva por más tiempo. (Rao, 2011)
“Pulpitis irreversible es una alteración clínica que se acompaña de signos
objetivos y subjetivos que indican la presencia de una inflamación grave del
tejido pulpar. La pulpitis irreversible suele ser una secuela y una consecuencia
de la progresión de una pulpitis reversible”. Esto lo menciona. (Mahmound,
2010)
6
Generalmente la pulpitis irreversible continua con su dolor aun así se haya
retirado el estímulo y esto puede ser muy intenso para el paciente que con
analgésicos no se puede calmar. (Muñoz, 2013)
Cuando un tejido es lesionado ocurren tres etapas siguientes: fase inflamatoria,
fase hemostática, fase de proliferación y fase de remodelado. (Altare, 2010)
Cuando existe dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carácter
pulsátil, el dolor es prolongado e intenso, cuando el dolor de las fibras C
predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es más difuso y disminuye la
posibilidad de localizar el diente afectado mediante las pruebas de cavidad.
(Queral, 2006)
Los odontoblastos son células altamente diferenciadas responsables de regular
la síntesis, secreción y mineralización de la dentina durante toda la vida.
(Morales, 2014)
Algunos autores a las pruebas de vitalidad pulpar la llaman sensibilidad pulpar
sirve para detectar si hay o no vitalidad. A las respuestas generales están
pruebas de percusión, palpación, movilidad, examen radiográfico, examen
periodontal, prueba de transiluminación, anestesia, existe la prueba de
conducción térmica y se basa en teoría de sensibilidad dentaria. (Jimenez,
2001)
La cavidad bucal es uno de los ambientes sépticos del organismo que soporta
a una microbiota muy compleja, esta complejidad se caracteriza por las
bacterias gram-positivas y gram-negativas, hongos y virus. La etiología de
enfermedades como la caries, enfermedad periodontal y las patologías
pulpares y periapicales exigen más atención del profesional odontólogo.
(Estrela, 2005)
El número de bacterias que colonizan la pulpa o el peripaice es directamente
proporcional a la magnitud de puertas de entrada a la misma. Cuanto más
grande sea la invasión bacteriana en un poco intervalo de tiempo, mayor será
7
la respuesta inflamatoria. Las bacterias tienen una elevada actividad
metabólica y liberan exotoxinas, exoenzimas y productos metabólicos en
consecuencia estos más virulentos. (Canalda, 2001)
Las bacterias invaden los tejidos y se interrelacionan e intervienen en la
microbiota. La endotoxina, produce una reacción inflamatoria pulpar y/o
periapical por mecanismos complejos. Estas bacterias pueden penetrar a la
dentina por difusión con o sin presión hidrostática, a través de la dentina. Las
endotoxinas son las mayores moléculas liberas en la muerte bacteriana, ya que
tiene un elevado peso muscular. Esto pone a pensar que se pueden difundir a
través de espesores inferiores a 0,5mm de dentina. (Canalda, 2001)
Entre los agresores de tejidos está incluido el LPS (Lipopolisacaridos), está
dotado de potencial endodontóxico que, junto a otros componentes de cubierta
celular va a desempeñar un importante papel biológico. El LPS de las bacterias
Gram-negativas, el péptido glucano, es el componente básico de la pared
celular de las bacterias gram-positivas y gram-negativas, y el ácido
lipoteicoico, es estructura de la superficie de las bacterias gram-positivas, en
función con la estructura y la composición química desempeña una significativa
función en el proceso de la agresión al huésped. (Estrela, 2005)
El LPS va a estimular células mononucleares produciendo mediadores
moleculares aquí se destacan las citocinas y prostaglandinas. Las citocinas son
proteínas con bajo peso molecular, se originan principalmente de macrófagos
y células T, hay una amplia variedad de células involucradas en la respuesta
inflamatoria. Por otro lado, el LPS y también las citocinas que son inductoras
de reabsorción ósea, pueden causar reabsorción ósea a través de una
interferencia en la reacción por los osteoblastos y los osteoclastos, el
componente celular de las bacterias gram-negativas y las citocinas van
bloquear la reparación ósea en el sitio inflamatorio. (Estrela, 2005)
El péptidoglucano es activado por mediadores moleculares y es capaz de
estimular células B y esto induce la liberación de citocinas y activan el
complemento. Las bacterias y sus productos van a favorecer a la formación de
8
complejos antígeno-anticuerpo influenciado en el área periapical. (Estrela,
2005)
Es importante considerar que el tejido pulpar no experimenta una extinción u
muerte repentina, sino que va sucumbiendo paulatinamente, se clasifica en:
pulpa sana, pulpitis reversible, pulpitis transicional, pulpitis reversible, pulpa
necrótica. (Perez, 2005)
Los protagonistas del proceso inflamatorio son los mediadores químicos, que
representan un grupo de diversas sustancias que están presentes en el plasma
de las células. Los mediadores químicos incluyen los derivados del ácido
araquidónico (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos);
aminas como la estamina, cininas, óxido nítrico. (Perez, 2005)
El proceso inflamatorio pulpar provoca hiperemia hay aparición del dolor frente
a estímulos como: frio, calor, cítricos, alimentos azucarados y desaparece el
dolor al retirar el estímulo. (Perez, 2005)
A la vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular, se le adicionan
microabscesos diseminados lo cual constituye un hallazgo de interés
histopatológico importante, denotando la presencia de un exudado-
polimorfonucleares neutrófilos, conjuntamente con el incremento de presión
hidrostática, la viscosidad sanguínea y el bloqueo del drenaje linfático, que
resulta en un dolor espontaneo, insoportable, continuo, irradiado y referido, por
la ingestión de alimentos calientes y solo es aliviado con líquidos fríos. (Perez,
2005)
La presión hidrostática elevada de la cavidad pulpar, la consiguiente
compresión de las terminaciones nociceptivas, la formación de microabscesos,
la descomposición celular y la producción de pus, llevan inexorablemente a que
todo el proceso se extienda por el tejido pulpar, llevando a la necrosis. (Perez,
2005)
9
Es interesante en esta fase el dato semiológico que nos refiere el paciente, el
cual siente una sensación de alargamiento en su diente, que cuando lo toca le
duela, y solo siente alivio cuando empuja el diente a su alveolo; esta
sintomatología es expresiva de comprometimiento periodontal. (Perez, 2005)
La solución de hipoclorito de sodio representa la mayor indicación en la clínica
endodóntica para irrigar los conductos radiculares. El PH de la solución, el
tenor de cloro, el almacenamiento y la temperatura son aspectos relevantes y
que deben ser considerados para el control de calidad de algunas soluciones
de hipoclorito de sodio. (Soares, 2002)
El mecanismo de acción del hipoclorito de sodio es esencial, pues valora su
uso como sustancia irrigadora, se pueden observar reacciones químicas entre
el tejido orgánico y el hipoclorito de sodio entre ellas: reacción de
saponificación, reacción de neutralización de aminoácidos y reacción de
cloraminación. La efectividad antimicrobiana del hipoclorito de sodio parece
ser similar al hidróxido de calcio, el elevado PH del hipoclorito va a interferir en
la integridad de la membrana citoplasmática y se observa degradación de
ácidos grasos y fosfolípidos por el proceso de peroxidación lípida. (Soares,
2002)
El hipoclorito de sodio es definido por la Asociación Americana de
Endodoncistas un líquido claro, pálido, extremadamente alcalino y fuerte olor
clorino, presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos
orgánicos. (Jaquez, 2001)
El hipoclorito es degradable y tiene ciertos factores que pueden alterar sus
propiedades como la luz, el aire los metales y contaminantes orgánicos hacen
que pierda su estabilidad química. (Jaquez, 2001)
La mayoría de investigadores osan concentraciones varias y diferentes de
EDTA y NAOCL con la intención de remover la capa de desecho y esto está
aceptado porque completa la remoción de la capa de desecho dentinario.
(Jaquez, 2001)
10
En la búsqueda del origen de las primeras irrigaciones del conducto radicular,
se encontró que las mismas deberían comenzar con los primeros intentos de
drenar abscesos alveolares a través de la cámara pulpar, extirpar pulpas y
obturar conductos. (Garcia, 2011)
Las puntas de papel absorbentes antes de proceder a la obturación son las
ultimas que haber estado en el conducto, es el último material introducido luego
de la preparación mecánica y antes de dar como finalizado el tratamiento se
debe considerar de manera importante la esterilización para tener éxito en el
tratamiento endodóntico. (Avendaño, 1999)
Se tomaron conos y realizaron cultivos y observar crecimiento bacteriano, se
vieron luego microscópicamente bacterias en las puntas de papel absorbente,
eso puede ser porque al momento de la fabricación y empacado, ocurre una
esterilización defectuosa por parte del fabricante. (Avendaño, 1999)
Al momento de elección de técnicas de obturación elegimos los que resultan
más fáciles, las técnicas se pueden agrupar en: condensación lateral,
condensación vertical, técnicas con solventes, técnica termoplásticas. La
condensación lateral es la técnica más usada y es de gran importancia porque
hay estudios comparativos y experiencias dados por endodoncistas en todo el
mundo, la condensación lateral seria la compresión de la gutapercha contra las
paredes laterales del conducto. (Rodríguez, 2003)
Técnicas de obturación con pastas antisépticas, en esta técnica, las asta
antisépticas representan el elemento fundamental de obturación, los cono
juegan un papel accesorio y solo intervienen en la condensación de la pasta
hacia la porción apical y paredes dentinarias de los conductos radiculares.
Antes de se usaba drogas para controlar la infección más que para obturar el
conducto. (Ortega, 1987)
Eran pastas que resultaban altamente causticas, a base de yodo, fenol,
arsénico en caso de mortificaciones, ácido fenolsufónico; que desprendían
11
nitrato de plata en los conductos. Que daban resultado una pericementitis. Se
utiliza el paramonoclorofenol alcanforado, era menos irritante que los
anteriores, pero no inocuo. (Ortega, 1987)
Utilización de pastas alcalinas para la obturación; indicada en diente con ápices
inmaduros, con objetivo de estimular los tejidos apicales y/o periapicales
cuando por afecciones de la pulpa se encontraba comprometido el desarrollo
radicular. La pasta más usada es el hidróxido de calcio, previa preparación
quirúrgica minuciosa a fin de eliminar de eliminar los restos necróticos
contenido en los con ductos radiculares. (Ortega, 1987)
En estudios que se realizaron en monos se ha observado cambios en el ph de
todas las estructuras del diente, excepto del cemento, al obturar el conducto
con hidróxido de calcio; esto influye de manera positiva en la reparación de los
procesos tisulares, imposibilitando la actividad osteoclástica. (Ortega, 1987)
Técnica con Conos de plata, esta técnica de obturación esta indicado para
conductos estrechos o curvos, habrá que poner una atención particular en
realizar una preparación quirúrgica adecuada al material, con el fin de obtener
un ajuste correcto, el principal problema de esta técnica, es la liberación de una
serie de productos como, carbono y aminosulfuros, resultando corrosión del
cono y con acción nociva en los tejidos periapicales. (Ortega, 1987)
Técnica de obturado con cono único de gutapercha, consiste en lograr la
obliteración completa del conducto radicular instrumentad, con la utilización de
un cono único de gutapercha y sellador. Está indicada en conductos amplios en
los cuales la obturación es realizada sobre la base de un cono único de
gutapercha preparado en el mismo momento operatorio y de acuerdo con el
calibre del conducto a obturar. (Ortega, 1987)
Consiste en calentar a la llama dos o más conos de gutapercha juntos, se los
comprime en dos losetas de vidrio y se retuercen para que formen un haz que
irán en el conducto previamente preparado. A menudo, el método de cono
12
único deja algún espacio en la mitad oclusal del conducto sin obturar
densamente. (Ortega, 1987)
El proceso de obturación con cemento es similar a llenar una botella con agua,
con la presión ejercida por el líquido y con ayuda de la fuerza se eliminan
burbujas de aire. Esta técnica consiste en la colocación de puntas laterales o
accesorias al junto al cono principal adaptado previamente a lo largo del
procedimiento. (Rodríguez, 2003)
La obturación endodóntica debe llenar en forma tridimensional el conducto
conformado. De nada sirve alcanzar el nivel apical de manera satisfactoria si
permanecen espacios laterales, y estos pueden ser sitios adecuados para el
desarrollo de bacterias y acumulación de bacterias. La obturación asegura un
sellado óptimo en todas las dimensiones y bloquear comunicaciones entre
conducto y el periodonto. La selección del cono gutapercha debe tener el
calibre del último instrumento utilizado en la conformación para conseguir esa
adaptación tiene que estar bien ajustado a nivel apical, el cono ofrecerá
resistencia discreta a la tracción. (Soares, 2002)
Una vez terminada la obturación es colocado un algodón estéril en el acceso
de la cavidad y finalmente se rellena con ionomero de vidrio y se comunica al
paciente la importancia que tiene la realización de una rehabilitación protésica
después de la endodoncia. (Nuñez, 2007)
El hecho de mantener bien la preparación como la obturación a CDC permite
obtener mejor reparación de los tejidos periapicales, se impide la extracción de
restos de dentina necrótica, microorganismos y toxinas que producirían una
respuesta inflamatoria y dolor intenso. (Nuñez, 2007)
La recontaminación de los conductos radiculares se produce a consecuencia
de la pérdida del sello coronario, esto puede provocar la parición brusca de una
radiolucidez periapical debido a una recontaminación por microrganismos.
Esta indicado la sustitución de las obturaciones radiculares que hayan quedado
expuestas a la contaminación por tiempos prolongados. Los parámetros
13
biológicos y mecánicos que se deben considera para la preparación del
conducto radicular son: vaciamiento total, preparación longitudinal, preparación
transversal. (Estrela, 2005)
Para el éxito de un caso endodóntico se observa mediante una radiografía
después de un tiempo transcurrido. “Ingle y Tainor relataron que, aunque los
tratamientos endodóntico puedan demostrar fracasos en un lapso de hasta 10
años, la mayoría se evidencia en el transcurso de 2 años. Stabholz y Walton
destacaron que el seguimiento subsiguiente al tratamiento debe ser de 1 a 4
años.” (Estrela, 2005)
La finalidad del tratamiento endodóntico es obtener la reparación de los tejidos
enfermos y estimular las funciones dentinogénicas, ostegénicas y
cementogénicas, se afirma que la endodoncia no es una alternativa de
tratamiento, sino, la opción de primera elección en aquellos casos en que
realizarla es posible. (Toledo, 2015)
A medida que el promedio de vida de la población aumenta, el estigma de la
pérdida de dientes se ha vuelto menos aceptable para la mayoría de los
pacientes, a diferencia que esto no ocurría en las generaciones anteriores, el
plan de tratamiento deriva una mayor demanda en el tratamiento endodóntico,
el tratamiento conservado ha logrado el mayor índice de conservación que
cualquier otro procedimiento odontológico. (Toledo, 2015)
Los estomatólogos aseguran una alta calidad mediante su capacidad para
desarrollar el plan de tratamiento integral, evaluando la dificultad que presenta
el paciente para determinar su evolución satisfactoria, así como una función y
estética dental recuperada totalmente. (Toledo, 2015)
La identificación de las condiciones médicas que puedan complicar el
tratamiento endodóntico ayudará al odontólogo a evitar las emergencias
médicas potenciales durante el procedimiento. La consideración de factores
relacionados con ansiedad, aperturas bucales limitadas o reflejos nauseosos, le
permitirá al odontólogo evitar situaciones que puedan afectar el resultado final.
14
La recolección de estos datos hace posible evitar errores de diagnósticos.
(Toledo, 2015)
La radiografía es un registro fotográfico visible, que se da por paso de rayos x a
través de un objeto y queda registrado en una película especial, está
compuesta de haluro de plata que es fotosensible. (Ramirez, 2002)
La radiografía contiene una matriz de gelatina, la cual tiene suspendidos
cristales y las características son: densidad, contraste, detalle, velo y radiación
dispersa, para interpretar se debe tomar en cuenta la historia del paciente,
hallazgos clínicos, observaciones anormales. (Ramirez, 2002)
En el área del tratamiento de endodoncia se presta para saber la longitud de
trabajo, localización de conductos y para evaluar la obturación. (Ramirez, 2002)
El valor de la radiografía periapical es importante para identificar la calidad del
tratamiento endodóntico que se haya realizado, hay que tener mucho cuidado
al momento de diagnosticar porque pueden estar lesiones periapicales sin uno
darse cuenta. Los factores esenciales que están relacionados con el éxito en la
endodoncia son: ausencia de dolor ni edema ni que haya fistula; la estructura
ósea periapical que este normal; y que el diente que está en funcionamiento
tenga un sellado coronario perfecto. (Estrela, 2005)
En los fracasos endodónticos se relaciona con los elementos ya mencionados,
el desarrollo de las infecciones van asociadas a la falla de los procedimientos
que se toman en el acto clínico como en la apertura, la preparación del
conducto, obturación y el sellado. Un factor que es el responsable es tener un
adecuado control bacteriano. (Estrela, 2005)
La acción mecánica obtenida por la instrumentación tiene la finalidad de
remover el material contaminado del conducto principal, el irrigante a usar tiene
que tener la capacidad antimicrobiana, solubilidad y tolerancia tisular. Hay que
considerar la microbiota endodóntica en las patologías diferentes. Uno de los
aspectos que predominan y que llevarían al fracaso endodóntico es la
15
presencia de microorganismos, también es importante priorizar la eficacia de
una respectivo protocolo de control microbacteriano característico para cada
tipo de infección endodóntico. (Estrela, 2005)
Un tratamiento exitoso de la lesión periapical lleva consigo un control de
calidad del tratamiento endodóntico, para lograrlo se requiere conductas clínica
controladas con protocolos que estén bien determinados. Todas las etapas del
tratamiento van a contribuir al éxito, aquí se consideran tres puntos especiales:
regular las facilidades o las facultades en el proceso de curación, la
complejidad anotómica, la virulencia microbacteriana y las defensas del
hospedero. (Bottino, 2008)
Actualmente se entiende que la conclusión de la técnica del tratamiento
endodóntico se cierra después del perfecto sellado coronario. El término
biológico de la obturación se vincula al éxito mayoritario obtenido por el
completo proceso de reparación del tejido. Para llegar alcanzar el éxito del
sellado endodóntico se analizan factores como; el material de obturación y la
influencia del sellado coronario. (Estrela, 2005)
Se define los conceptos de éxito y fracaso; el verdadero arte de la odontologías
cosiste en interconectar perspectivas y expectativas entre los pacientes.
(Mahmound, 2010)
La ausencia de síntomas clínicos de las lesiones periapicales es fundamental
para indicar que hay éxito en el tratamiento endodóntico y la radiografía es el
único medio de demostrar un resultado favorable. Un diente sintomático o un
diente que esté tratado edodonticamente tienen una lesión apical esto es signo
de que la endodoncia es fallida. Los estudios realizados recomiendan un
seguimiento que va desde los 6 meses hasta los 5 años para obtener pruebas
disponibles de que la lesión no ha variado o ha aumentado de tamaño.
(Mahmound, 2010)
Los resultados del éxito o fracaso de los tratamientos está directamente
relacionado con las condiciones previas clínicas pulpares y periapicales. Con
16
respecto a las imágenes con sombras radiolúcidas periapicales el resultado se
muestra en porcentaje de un 96% y es independiente de que la vitalidad pulpar
sea positiva o negativa. (Borja, 2013)
Los microorganismos en la región periapical, pueden jugar en relación al éxito
de los tratamientos de endodoncia. La presencia de gérmenes fuera del
conducto radicular y que, por añadidura, las bacterias anaerobias son capaces
de sobrevivir y mantener el proceso infeccioso periapical. (Borja, 2013)
La anatomía de los conductos también es importante conocer ya que la falta de
conocimiento por parte del especialista es un factor que causa fracasos en la
endodoncia. (Borja, 2013)
De acuerdo a las variables que se presentan en la práctica endodóntica, se
producen diferencias al momento de fenómenos reparativos; en una
biopulpectomía, al producirse la extirpación pulpar se genera una hemorragia,
durante una semana se observara proceso inflamatorio del ligamento
periodontal y esto se considera saludable porque la preparación se está
instalando. (Altare, 2010)
“Al traspasar líquidos hacia los espacios tisulares, hay un aumento de la
viscosidad sanguínea y disminución de la velocidad del flujo. Esto determina la
marginación leucocitaria” (Altare, 2010)
Los PMN son la primera línea de defensa del organismo, de aquí siguen los
monocitos, linfocitos, macrófagos y plasmocitos. Estos elementos mencionados
fagocitan los restos celulares, bacterias y limaduras de dentina que se puedan
hallar en la superficie pulpar. En la fase aguda de la inflamación será corta, y
cuando no haya contaminación se realiza la reparación. (Altare, 2010)
En el conducto radicular cuando no hay lesión periapical la acción reparativa es
similar a la de una biopulpectomía; con lesión periapical es fundamental aplicar
el control radiográfico para comprobar ausencia de sintomatología clínica y
17
características que se presenten radiográficamente; observar si esta igual,
pequeña o aumentada. (Altare, 2010)
Es necesario combatir eficientemente la infección con el debido protocolo que
corresponde a las patologías vistas, agregando también una buena obturación,
la zona periapical se reparará siempre y cuando esté ricamente vascularizada
para que se proporcione la llegada de elementos de defensa. (Altare, 2010)
La reabsorción se relaciona con el hecho de que permanezcan las bacterias y
toxinas en el canal radicular. El estímulo para la reabsorción parece ser la
acción por las bacterias y toxinas, por otro lado, la actividad osteoclástica en
respuesta a cambios inflamatorios. (Altare, 2010)
El análisis histológico, radiográfico y clínico de la zona periapical después del
tratamiento endodóntico resulta favorable para el entendimiento de la respuesta
reparativa del paciente. Se establece para la reparación lo siguiente: el
cemento que es nuevamente elaborado se deposita el cemento y dentina pical
que se han reabsorbido, rara vez se da la obliteración completa del foramen
apical principal; se forma nuevo hueso en la periferia del trabeculado óseo
viejo; disminuye la densidad de células inflamatorias; se reubican las nuevas
fibras colágenas con el nuevo trabeculado óseo; se reduce el ancho del
espacio periodontal que fue previamente ensanchado. (Altare, 2010)
Las fibras colágenas comienzan a madurar. La inflación disminuye y van
desapareciendo eventualmente. Se produce aposición de hueso esponjoso fino
o grueso. El cemento es depositado sobre la superficie radicular y se reabsorbe
a partir de cementoblastos que son originados por diferenciación de células
mesenquemáticas indiferenciadas del ligamento periodontal. (Altare, 2010)
La reparación completa (éxito histológico); ausencia de inflamación,
regeneración de las fibras periodontales, reparación cementaria a través del
agujero apical, ausencia de reabsorción radicular, reparación ósea junto con los
osteoblastos sanos al hueso recién formado. (Altare, 2010)
18
En el fracaso de la reparación histológica se da infiltrado inflamatorio, falta de
reparación ósea, reabsorción activa del cemento, zonas con restos histicos
necróticos, posible proliferación epitelial. (Altare, 2010)
Las diferentes formas reparativas se observan unas vez que se eliminó el
proceso infeccioso del área apical y periapical, a partir de una terapia
endodóntica correcta y la acción de defensa del organismo. Tras la eliminación
de agentes irritantes, elementos inflamatorios inmunológicos se logra la
completa salud del tejido periapical. (Altare, 2010)
“Cicatriz apical o lesión apical: en algunos casos se produce un tejido cicatrizal
en el lugar de formación del hueso. Formado a partir de un tejido conectivo
fibroso, con gruesos haces de colágeno y fibrocitos fusiformes”. (Altare, 2010)
En todos los casos de inflamación del periapice, hay una nueva formación del
cemento y se compensa la perdida ósea, aquí se reserva el término de
hipercementosis, para los casos de una exagerada formación de cemento. La
respuesta osteoblastica exagerada con formación ósea aumentada se la llama
anquilosis, en este caso el ligamento periodontal no se degenera y el cemento
queda unida a la cortical alveolar. (Altare, 2010)
La célula principal involucrada en la reabsorción del hueso es el osteoclasto. Es
una célula multinuclear grande, contiene entre 10 y 20 núcleos. Se cree que
deriva de la célula stem pluripotencial hematopoyética. En cambio, los
osteoblastos tienen propiedades de osteogénesis y reabsorción ósea. El
proceso de reabsorción es un proceso complejo que requiere serie de eventos
que comprenden la diferenciación y reclutamiento de precursores de
osteoclastos monoclonales a su multinucleación. (Altare, 2010)
El hueso contiene matriz orgánica que consiste en colágeno tipo I y
componentes no colágenos dados por glicoproteínas estructurales,
proteoglicanos y proteínas específicas relacionadas al hueso. Además, esta
19
matriz contiene, factores de crecimiento, los cuales le otorgan al hueso la
capacidad de repararse y de regenerar. (Altare, 2010)
Reciente estudios sobre inmunología han determinado la enorme complejidad
del sistema inmune regulatorio. Se afirma que el complejo dentino pulpar puede
reparar a partir de agentes injuriantes como caries, atrición y procedimientos
dentales. (Altare, 2010)
La inmunidad incluye linfocitos antígeno específico denominados T supresores
o T ayudantes. El resultado final de la inmunidad es la exagerada respuesta
inflamatoria intentado eliminar el agente injuriante. (Altare, 2010)
Los aportes dados permiten comprender la relación con la patogénesis de
lesiones periapicales y con los fenómenos inflamatorios y reparativos.
Cualquier alteración tanto en la inmunidad innata como la adquirida va a
determinar que no se desarrolle con normalidad el proceso inflamatorio, y por
consiguiente la reparación de los tejidos. (Altare, 2010)
La microfiltración coronaria es un factor importante a tener en cuenta como
desencadenante del fracaso del tratamiento endodóntico. La invasión de
microorganismos al interior de los conductos radiculares desempeña un rol
importante en el desarrollo de afecciones a niveles pulpar y perirradicular, un
inadecuado sellado coronal permite la filtración de saliva. Microorganismos,
aumentando el riesgo de recontaminación post-endodoncia. (Vallejo, 2015)
Hay numerosos estudios que demuestran la incapacidad de los materiales de
obturación de los conductos radiculares por si solos, de revenir micro filtración
coronaria. Se señala en la literatura, la necesidad de la utilización de materiales
de obturación provisional de la cámara de acceso para reducir o prevenir dicha
micro filtración. Con resultados muy variados nace la necesidad de una
restauración óptima en dientes tratados endodonticamente. (Vallejo, 2015)
La calidad y el sellado permanente que ofrezca la restauración garantizan la
salud del remanente biológico. Se ha demostrado que el Enterococuss faecalis
20
es el responsable del 80 al 90% del fracaso de los tratamientos. La presencia
de estas bacterias radica en la posibilidad de sobrevivir intraconducto como
monoinfección y a su eficaz bomba de protones que le permite controlar su ph
interno. (Vallejo, 2015)
La ergonomía es la ciencia es la adaptación del trabajo al hombre y viceversa y
según el diccionario de la Real Academia Española estudia los datos biológicos
y tecnológicos aplicados a problemas de una adaptación entre el hombre y la
máquina. (Rivera, 2009)
En referencia a la consulta es importante considerar la ergonomía en la
planificación y estructuración de la arquitectura e instalaciones, en el
acondicionamiento en los puestos de área de trabajo, en la organización de
funciones y en todos los procedimientos clínicos. (Rivera, 2009)
La ergonomía ayuda enormemente a simplificar las tareas, aumentar la
comunicación, evitar los movimientos innecesarios, reducir la fatiga física y
mental, disminuir el estrés, minimizar el riesgo de enfermedades profesionales,
mejorar la calidad y rendimiento del trabajo y desarrollarlo con mayor confort y
placer, el tratamiento endodóntico se ha convertido cada vez en un aparte
importante de la atención integral que se suministra a los pacientes. . (Rivera,
2009)
21
2. OBJETIVO
Establecer el tratamiento endodóntico ideal en paciente con pulpa irreversible
con lesión periapical, eliminando la zona afectada por bacterias y así evitar la
recontaminación.
22
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 Historia Clínica
3.1.1 Identificación del Paciente
DATOS DEL PACIENTE
Apellidos: DIAZ DELGADO
Nombres: MARJORIE ALEXANDRA
N° C.I. 091106289-1
N°Historia Clínica: 079479
Fecha de Nacimiento: 30/OCTUBRE/1964
Edad: 52 Años
Sexo: FEMENINO
Raza: MESTIZA
Estado Civil: CASADA
N° Hijos 6
Domicilio: FLORESTA 1 MZ. 104 VILLA 11
Ocupación: AUXILIAR DE ENFERMERIA
3.1.2 Motivo de consulta
La situación principal por la cual la paciente acude a la consulta fue por la
carilla de una de sus piezas dentarias; se desprendió por la cual se sentía
inconforme con su apariencia manifestando textualmente “Quiero arreglar
totalmente mi boca”, además de decir que sentía un dolor leve el cual fue
diagnosticado previamente.
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Cuadro #1. Datos del Paciente
23
3.1.3 Anamnesis
La paciente no presenta enfermedades sistémicas que afecten por lo cual no
toma medicamentos, causas según la paciente que la llevaron a la pérdida de
sus piezas dentarias fueron: mala higiene, descuido por parte de la misma y
Motivo de la consulta: “QUIERO ARREGLAR TOTALMENTE MI
BOCA”
Antecedentes Familiares: Ninguno
Hábitos: Ninguno
Dificultad con anestésico: Ninguna
Historia de la Enfermedad
Actual:
Paciente no refiere ninguna molestia.
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Sistema Respiratorio: Normal
Sistema Cardiovascular: Normal
Sistema Digestivo: Normal
Sistema Nervioso: Normal
EXAMEN FISICO GENERAL Y CLINICO
Temperatura: 36.5°C
Sistema respiratorio: Ruidos respiratorios: Normal ( x ) Anormal ( )
Frecuencia respiratoria: 18 R. x min.
Pulso: 75 x min.
Presión arterial: 121/ 64 mg/Hg
Asimetría: No presenta asimetría.
Palpación: Tono muscular normal, ausencia de ganglios
inflamados.
ATM: Normal
Cuadro #1. Datos del Paciente
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
24
embarazo, la paciente dio a conocer que durante las etapas de embarazo ella
iba perdiendo los dientes; las mujeres embarazadas presentan un mayor riesgo
de padecer problemas dentales debido a la elevación de hormonas que son los
estrógenos, prolactina y progesterona durante el embarazo, las cuales
producen cambios estructurales del organismo así mismo de la cavidad bucal,
se provoca una baja de la acción bactericida y deja vulnerables a los tejidos
bucales lo cual aumentan las posibilidades de que la paciente sufra
alteraciones como caries dental e inflamación gingival. La experiencia con
tratamientos dentales anteriores de la paciente no han sido satisfactorios según
sus palabras.
3.2 Odontograma
Figura # 1. Odontograma
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa Descripción: Observación clínica plasmada en una figura para conocimiento de
tratamientos realizados o por hacer, conocer patologías actuales, movilidad y recesión.
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Observaciones:
- Presencia de fistula a nivel de pieza dentaria #11, #24 y #14 que
necesitan ser extraídas por medio de cirugía así como también piezas
#16, #17, #27 y #44.
- Además, caries en piezas dentarias # 11, #12, #14, #15, #21, #22, #28,
y #45 que necesitan ser rehabilitadas.
26
3.3 Fotos extraorales, intraorales y modelos de estudio de Paciente
Fotos extraorales
Descripción: Biotipo Facial: Mesofacial; Tercios faciales proporcionados, línea media
desviado a la izquierda, simetría horizontal adecuada, cierre de labios no
forzado, perfil facial agradable.
Foto #1. Vista frontal de paciente Foto # 2. Vista Lateral del Paciente
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
27
Fotos intraorales
Arcada Superior Arcada Inferior
Descripción:
Fotos en las cuales se evidencia el estado bucal de paciente. Presenta en
maxilar superior clase III de Kennedy, Maxilar inferior clase I de Kennedy
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 3. Arcada Superior Foto #4. Arcada Inferior
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
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Imagen frontal ambas arcadas en oclusión:
Descripción:
Ambas arcadas en oclusión vista frontal, overjet y overbit positivo
Foto # 5. Arcadas en Oclusión
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
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Imagen lateral derecha o izquierda:
Foto # 6. Arcadas en oclusión lado izquierdo
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 7. Arcadas en oclusión lado derecho
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Modelos de estudio:
Foto # 8. Modelo de estudio vista frontal
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 9. Modelo de estudio vista posterior
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Foto # 10. Modelos de estudio, lado derecho
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 11. Modelos de estudio, lado izquierdo
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
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3.4 Diagnóstico
Paciente presenta:
a) Edentulismo parcial
b) Caries
c) Restos radiculares
d) Restauraciones defectuosas
f) Movilidad grado 3 en la pieza # 28
4. Pronóstico
El tratamiento endodóntico será favorable para la paciente y mantener más
tiempo el diente en función.
5. Planes de tratamiento
1) El plan de tratamiento que recibirá la paciente es la de realizar una
endodoncia en la pieza dentaria# 11 debido a la lesión apical que se ha
producido por efecto de la caries avanzada que acabó atravesando el
esmalte y después la dentina llegando así a la pulpa, esto ha causado la
contaminación del conducto dentario, por lo cual indicaría el tratamiento
endodóntico, evitará que la infección producida por la caries se pase a
tejidos circundantes e impedir la pérdida del diente. La odontología
moderna basa sus estudios en la preservación dentaria para mejoras
que vayan acompañando al paciente en su salud bucal.
2) El otro plan de tratamiento en el caso de que no se pueda realizar la
restauración debida, el tratamiento del diente será la exodoncia o
extracción, y se reemplazara el diente perdido por un tipo de prótesis.
3) Otro tipo de tratamiento seria realizar un tratamiento de recubrimiento
directo que se realiza con un sellado mediante hidróxido de calcio de la
pulpa vital expuesta mínimamente por el tejido carioso.
33
5.1 Tratamiento
El tratamiento elegido es la Endodoncia en el diente incisivo central superior
derecho y buscar así la preservación dentaria.
5.1.1 Diagnóstico Radiográfico
Foto # 12. Radiografía periapical-diagnóstico
Descripción:
Se observa incisivo central superior derecho, presenta reabsorción ósea
horizontal ligera, ensanchamiento del ligamento periodontal, conducto único
amplio, cámara pupar estrecha, sombra radiolúcida a nivel del ápice que se
diagnostica como una lesión periapical, presenta además una sombra
radiopaca compatible con una obturación que se encuentra en lado mesial de la
pieza dentaria y esta restauración presenta más hacia el centro una sombra
radiolúcida que induce a una presencia de caries recidiva la cual avanzo y
provoco la contaminación de la pulpa.
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
34
Se realizó pruebas de vitalidad, estas se usan como un método indirecto para
determinar el estado de la pulpa e informa si existe la presencia de fibras
nerviosas vitales en la pulpa.
Existen diferentes tipos de prueba de vitalidad, se aplica un estímulo de frio,
caliente, eléctrico o dentinario, esto dependerá de la respuesta que nos de la
paciente verbalmente.
La paciente manifestó dolor al hacerle la prueba de estímulo dentinario que se
realizó con una fresa diamantada, nos da como respuesta que la pieza dentaria
contiene fibras vitales.
Como paso importante de una acción clínica es el aislamiento absoluto y más
en un tratamiento de conducto para evitar la contaminación.
Para indicar el diagnostico respectivo se lo realizo: con espejo bucal,
explorador, cucharilla, fresas, siendo un medio para pruebas de la cavidad.
Foto # 13. Instrumental para aislamiento absoluto
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
35
Descripción:
En la siguiente imagen se presenta la pieza dentaria incisivo central superior
derecho la cual clínicamente se observa con una obturación defectuosa y a
nivel de la misma se nota una fistula en vestibular.
Se inició retirando el tejido carioso de la cavidad con fresa de diamante
redonda de tamaño mediano.
Foto # 14. Instrumental para realizar
Endodoncia
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 15. Pieza dentaria a trabajar presenta fístula
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
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Descripción:
Se observa la cavidad aperturada pero aun con recidiva de caries, al momento
de eliminar el tejido carioso se observó lo siguiente:
Foto # 16. Apertura de cavidad y eliminación de tejido carioso
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 17. Cavidad con caries
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
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Descripción:
Caries, que se presentaba como especie de láminas de color negro. Lo que
manifestó como la caries estaba atrapada en una restauración defectuosa.
Descripción:
Debido a la patología periapical va casi siempre precedida por una afección de
la pulpa, las infecciones son producidas por microorganismos anaerobios y
bacterias gram negativas, son una de las causas más importantes que pueden
afectar la pulpa. Esta infección puede llegar a la pulpa a través de la corona.
Foto # 18. Caries
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto #b19. Caries en forma de lámina saliendo de la cavidad
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
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Las caries, las fisuras o fracturas son las causas más frecuentes de infección a
través de la corona. Por medio de la raíz comienzan por la caries de cuello.
Algunos autores citan la pulpitis por anacoresis y explican que las bacterias
circulan a través del torrente sanguíneo la cual en ciertas zonas se produce la
inflamación pulpar.
Descripción:
En la imagen anterior se eliminó completamente la caries, se observa zona
color café que se identifica como dentina reparativa; esto es una respuesta de
Foto # 20. Caries en saliva
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 21. Cavidad libre de tejido carioso
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
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los odontoblastos después de la muerte de los mismos por injuria de los
estímulos producidos por la lesión cariosa.
Al momento de explorar la afección provocó pérdida de casi toda la pared
mesial, y resultando una delgada lamina de esmalte. Se puede observar en las
dos imágenes anteriores al pasar el explorador indiscriminadamente el mismo
pasó la pared de la cavidad saliendo por encía, el debido procedimiento al
tener la fragilidad de esta pared se la describe posteriormente. En la cavidad se
aplica un algodón embebido de hipoclorito de sodio al 5,25% dejándolo por 5
Foto # 22. Exploración de cavidad
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 23. Exploración de cavidad
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
40
minutos para descontaminación y no llevar posible y más microorganismos al
conducto.
Antes de ingresar al conducto de aplica anestesia infiltrativa. La inyección
subperióstica corresponde a deslizar la aguja entre el periostio y el hueso aquí
se crea una burbuja entre el periostio y el hueso ara que se incremente la
presión y haya difusión del contenido del anestésico. Se introduce una lima
manual de diseño K con calibre 15 para tener en cuenta donde está situado el
conducto.
Foto # 24. Cavidad con algodón e hipoclorito de sodio
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 25. Lima K en conducto
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
41
Para proceder a trabajar de manera correcta debemos utilizar aislamiento
absoluto, pero como se indicó anteriormente al eliminar la caries creo perdida
de tejido quedando así una lámina delgada de esmalte, al colocarle el clamp
esto hubiera producido una fractura, como paso para que esto no suceda se
procedió a reconstruir esta parte de la pieza dentaria para tener mayor
resistencia al momento de poner el clamp y así evitar fracturas.
Se coloca acido grabador como tener una micro abrasión y mejor adhesión al
momento de colocar resina.
Foto # 26. Aplicación de ácido grabador
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 27. Aplicación de ácido fosfórico
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Se usó ácido ortofosfórico, bonding, resina A2. Las imágenes respectivas están
a continuación:
Foto # 28. Ácido Fosfórico
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Foto # 29. Bonding
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Foto # 30. Resina
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Colación de banda celuloide para que no se adhiera resina al diente vecino.
Se dispone de un cono gutapercha número 40, se recorta con una tijera la
parte final a unos 4 mm, se lo coloca con el fin de obtener el conducto y
proceder a la instrumentación.
Antes de ingresar al conducto de aplica anestesia infiltrativa. La inyección
subperióstica corresponde a deslizar la aguja entre el periostio y el hueso aquí
Foto # 31. Diente con banda celuloide
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Foto # 32. Recorte de cono gutapercha
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se crea una burbuja entre el periostio y el hueso ara que se incremente la
presión y haya difusión del contenido del anestésico.
Se coloca bonding para mejor adhesión.
Así se observa el cono en posición al conducto.
Con ayuda de una espátula de resina llevamos el material de obturación hacia
la cavidad.
Foto # 33. Colocación de bonding
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Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 34. Colocación de cono gutapercha en conducto
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Al agregar material de obturación también hay que ir conformando la cavidad.
Foto # 35. Obturando
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Foto # 36. Conformada la restauración
Fuente: Propia de la investigación
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Foto # 37 Fotocurado
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Descripción:
Luego de haber concluido con la reconstrucción se retira el cono gutapercha y
procedemos a la colocación de aislamiento absoluto.
Material a utilizar es el dique de goma con su respectivo perforador de dique.
Foto # 38. Final de Obturación de Cavidad
Fuente: Propia de la investigación
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Foto # 39. Dique de Goma
Fuente: Propia de la investigación
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Descripción:
Se recorta el dique de goma primero por un extremo con ayuda de una tijera
pequeña. Tratar de obtener dos pedazos del dique de goma con tamaños
iguales.
Foto # 40. Recorte de Dique
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Belkis Belén García Ulloa
Fuente: Propia de la investigación
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Foto # 41. Dique recortado
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Se coloca el dique de goma con su perforación respectiva para el incisivo
central.
Ya colocado en posición; se disponen los dos recortes de dique a cada lado del
diente es decir interproximalmente, los recortes de dique deberán estar
doblados para mejor inserción en los lados proximales y luego se recorta el
sobrante de los diques recortados para tener mejor visibilidad.
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Foto # 42. Colocación de dique de goma en diente
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Foto # 43. Diente aislado
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Descripción:
Colocado el aislamiento y observando bien la entrada del conducto se inicia la
instrumentación.
Foto # 44. Recorte de interferencias
Fuente: Propia de la investigación
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Foto # 45. Visualización de la entrada al conducto
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
50
Descripción:
Utilizo lima K número 15 para tomar la correcta medida de longitud trabajo.
5.1.2 Instrumentación del conducto - Conductometría
Las radiografías son muy esenciales para tener la certeza de que los
instrumentos llegan exactamente a la punta de la raíz y no se sobrepasa.
Foto # 46. Lima en conducto
Fuente: Propia de la investigación
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Foto # 47. Radiografía
Fuente: Propia de la investigación
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La radiografía muestra como la lima ha llegado a la punta de la raíz, quiere
decir que se tiene la longitud de trabajo exacta. Longitud de 23 mm.
Foto # 48. Radiografía con Lima tomando la longitud de trabajo-Conductometría
Fuente: Propia de la investigación
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Foto. # 49 lima con medida de trabajo
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto. # 50 limas K primera serie
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Cada lima de endodoncia es de un calibre ligeramente mayor al anterior. Los
conductos se limpian de manera cuidadosa con estos instrumentos eliminando
los restos de pulpa muerta y las bacterias.
Para ayudar a la limpieza mecánica con las limas se utilizan irrigantes líquidos
que son antibacterianos que actúan de manera eficaz y estos completan el
proceso de la limpieza químicamente.
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 51. Limas K segunda serie
Fuente: Propia de la investigación
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El hipoclorito al 5,25% es el utilizado por su efectividad al momento de eliminar
bacterias, y también la utilización de geles quelantes para ayuda deslizante de
las limas por las paredes de los conductos.
El objetivo principal del tratamiento endodóntico es la desinfección completa del
conducto radicular y prevenir reinfección. Eliminando bacterias y endotoxinas,
evitar empaquetamiento de las virutas de dentina y tejido pulpar infectado.
Como técnica para realizar este proceso consiste en insertar la aguja en el
conducto, pero procurando que el agente irrigador circule y retorne para que no
pueda penetrar más allá del ápice, el líquido que este de regreso puede ser
aspirado por medio de succionadores o eyectores o en otros casos absorbido
con algodón.
Foto # 52. Irrigación
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Belkis Belén García Ulloa
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 53. Fresas gates
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Después de pasar limas calibre tras calibre se usan la fresas gates después del
limado para obtener una ampliación y conformación del conducto.
Al haber eliminado bacterias por medio de la irrigación que se toma como
último paso antes del sellado u obturación definitiva. Se limo hasta el calibre
55.
.
Secamos bien el conducto con ayuda de conos de papel los cuales son
absorbentes para que no queden residuos de los productos químicos utilizados.
Fuente: Propia de la investigación
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Foto # 54. Ultima lima de instrumentación
Fuente: Propia de la investigación
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Foto # 55. Secado de conducto
55
El material para la obturación del conducto radicular es la gutapercha es un
sustancia elástica y gomosa que se deriva del caucho. Se produce en forma de
conos largos y finos.
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Foto # 56. Conos gutapercha Primera Serie
Foto # 57. Conos gutapercha Segunda Serie
Fuente: Propia de la investigación
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56
Se dispone el cono gutapercha al conducto radicular. Tiene exactamente el
mismo calibre que la última lima que se utilizó hasta la longitud de la
conductometría, para preparar la parte final del conducto.
Al cono se lo debe desinfectar con hipoclorito de sodio, se lo deja un momento
en un recipiente para su desinfección.
Se introduce la punta de gutapercha al conducto hasta la longitud de trabajo
(23 mm) y se verifica su ajuste vertical y lateral, se lo verifica con la sensación
de resistencia táctil y radiográficamente.
Foto # 58. Regla Calibradora Maillefer
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Foto # 59. Regla Último cono
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5.1.3 Conometría
Foto # 60. Radiografía - Conometría
Descripción:
Radiografía presenta cono gutapercha llego a la medida de longitud.
Descripción:
Cemento de óxido de zinc y eugenol, sus propiedades biológicas, propiedades
físicas y mecánicas lo hacen aceptable para el procedimiento.
Una vez alcanzada la medida y tomado la radiografía, se procede a rellenar el
conducto radicular; la técnica a utilizar es la condensación lateral; de toma el
cono maestro el cual estará cubierto del cemento y se lo coloca con suavidad
hasta llegar al tope donde se forma la resistencia, se inserta espaciador que
vaya de acorde con el diámetro de la preparación apical, este efectuara una
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Belkis Belén García Ulloa
Fuente: Propia de la investigación
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Foto # 61. Material obturador
58
presión en sentido apical, forzando la punta principal contra la pared del
conducto. Mediante delicado movimiento de rotación se retira el espaciador y
se introduce rápidamente el cono accesorio y así con otros de la misma
manera hasta que se haya obturado por completo el conducto. Luego de esto
se toma radiografiar para corroborar que este bien realizada la obturación.
Al revisar la radiografía se notan espacios radiolúcidos, quiere decir que hay
deficiencia de conos por lo cual se procede a seguir colocando más conos de
gutapercha.
5.1.4 Obturación del Conducto Radicular
Foto # 62 Momento de la Obturación
Foto # 63 Obturación
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Belkis Belén García Ulloa
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Belkis Belén García Ulloa
59
Radiografía final de la obturación, podemos observar cómo está totalmente
sellado el conducto con el material obturador.
Descripción:
Foto indica que el material intraconducto se selló herméticamente. Con un
instrumento caliente se sección el extremo coronal de las puntas de gutapercha
un milímetro por debajo del suelo de la cámara, con ayuda de un condensador
se aplica fuerza en sentido vertical o apical. Al finalizar se debe limpiar bien la
cámara librando de todo residuo de cemento o gutapercha mediante un
solvente.
Foto # 64 Obturación Final
Fuente: Propia de la investigación Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 65 Conducto obturado
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Belkis Belén García Ulloa
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Descripción:
Como último paso se coloca ionomero de vidrio para sellado y evitar
contaminación del conducto radicular.
5.1.5 Control post tratamiento
Descripción:
Radiografía tomada como control post tratamiento, se aprecia que la lesión
apical ha disminuido, trabeculado óseo se observa normal.
Fuente: Propia de la investigación
Autora: Belkis Belén García Ulloa
Foto # 66 Protección usando ionomero de vidrio autopolimerizable
Foto # 67 Control post tratamiento
Fuente: Propia de la investigación
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61
5.1.6 Argumentación
En base al diagnóstico descrito anteriormente sujetamos que el tratamiento
dado fue el indicado para la preservación de la pieza dentaria y eliminación de
las bacterias que causaban riesgos graves para la salud del paciente si es que
no se trataba a tiempo esta patología como lo es una pulpitis irreversible dando
consigo la disminución gradualmente de la lesión a nivel apical que es lo que
demuestra que el tratamiento funciona de manera favorable.
6. Discusión
La caries es un factor de riesgo para las piezas dentarias que afectan a la
pulpa dentaria si son afecciones graves, esto se menciona en una investigación
dada por la doctora González Correa, y plantea que en un 90% de las causas
que producirían la caries está relacionada por una higiene deficiente, al
consumo de azucares, alimentos fermentables y estos estimulan la producción
de ácidos por los microorganismos acidógenos, finalizando que la caries dental
es la principal causa de enfermedad pulpar.
En otra investigación se menciona a Vásquez, dice que son diferentes y varias
las causas de la afección pulpa, la pulpa reacciona de una manera la cual se le
llama pulpitis, y esto ocurre como respuesta a la inflamación por mecanismos
directos e inmunitarios, los directos son los microorganismos los cuales llegan
a la pulpa por medio de los túbulos dentinarias.
Los resultados obtenidos fueron satisfactorios, con el tratamiento endodóntico
en una pieza con alteración apical debido a la contaminación de la pulpa
mediante caries, se pudo evitar una lesión más grave incluso más dolorosa
para la paciente, salvando o sonando su pieza dentaria para que puede seguir
con su función en boca.
Con otras investigaciones pacientes con controles radiográficos al visualizar las
lesiones fueron disminuyendo favorablemente a nivel del ápice, dolores agudos
62
la endodoncia como medio de emergencia es grato alivio para el paciente ya
que lo que trata es de eliminar al factor que produce el dolor.
7. Conclusiones
Resultados satisfactorio al proporcionar un tratamiento adecuado para la
patología presentada por la disminución de la infección, controles post
operatorios y seguimientos favorables.
8. Recomendaciones
- Utilización de agentes irrigadores adecuados y forma de utilizarlos,
- Mejorar los métodos y técnicas para obturación y buen sellado; y,
- Tener en prioridad los controles post tratamiento para evaluar los
resultados a medida del pasar del tiempo.
63
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ANEXOS
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