UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MORFOGENESIS DE NERVIO ALVEOLAR INFERIOR

TESIS

PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE

CIRUJANO DENTISTA

Presentado por la Bachiller:

Anny del Rocio Martinez Toro

LIMA – PERU

1999

MIEMBROS DEL JURADO:

DR. MAXIMO VARGAS GARRIDO PRESIDENTE DR. APOLINAR TREVEJO GARAY SECRETARIO DRA. CARMEN GARCIA RUPAYA VOCAL DRA. ANA MARIA ARIAS PAZ MIEMBRO DE JURADO

DIRECTOR DE TESIS:

DR.RAUL BOTEYANO VILLAFUERTE JEFE DE CLINICA INTEGRAL DOCENTE EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL

ASESORES DE CONSULTA:

DR.RENAN LIEBANO SEGURA

DRA.MERCEDES DONAYRE FERNANDEZ

A DIOS: Por guiarme en el camino de La superacion y realización En lo personal y profesional

A MIS PADRES:

HERNAN Y DORA ,

Mi eterna gratitud y amor,por brindarme

Su amor, ayuda y constante aliento

Para realizar mi anhelado sueño

A MIS HERMANOS : HERNAN Y MAGALI , Por su comprensión y ayuda, para Culminar mi carrera profesional

A MIS AMIGAS :

KAREN, MARIA Y DORA LIZ ,

Mi reconocimiento y agradecimiento, por

Brindarme su apoyo y sincera amistad

En los momentos mas importantes

De mi carrera profesional

A MI ASESOR :

DR. RAUL BOTEYANO VILLAFUERTE ,

Mi mas sincero y eterno agradecimiento

Por su colaboración desinteresada en la

Ejecución del presente trabajo

AGRADECIMINETOS :

• Al Dr. Adrian Mallma, por su ayuda en la realización

del presente trabajo de investigación

• Al Dr. Martin Añaños, por su colaboración para la

Realización del presente trabajo de investigación

• A todas las personas, de quienes recibí su colaboración

en la realización del presente trabajo, una mención

especial a Margarita Gil Cubas

INDICE

Pag.

Planteamiento del problema 8 Marco teorico 10 Objetivos 26 Materiales y metodos 28 Resultados 34 Discusión 50 Conclusiones 54 Recomendaciones 56 Referencias bibliograficas 57 Anexo 64

I.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En general, existen reglas que gobiernan el diseño único de morfología y

morfogénesis del cuerpo y cara de los mamíferos, a pesar que del ser

humano es diferente debido a la secuencia evolutiva a la que están

sometidos.

Para tener la capacidad de entender las variaciones o anormalidades que

se producen en la anatomía y función de los diferentes órganos y sistemas

que forman parte de un individuo, es necesario estudiar y comprender sus

orígenes y su desarrollo.

El nervio alveolar inferior, es una estructura anatómica vital que ha sido

siempre y continua siendo, el objeto de interés para el profesional en

Odontología, debido a que su total bloqueo es necesario para realizar los

diferentes tratamientos en cirugía y rehabilitación oral, como endodoncias,

exodoncia y otros.

Muchas veces, al realizar diferentes tratamientos, es necesario bloquear al

nervio inferior; la cual se realiza con la técnica de bloqueo convencional, la

cual consiste en depositar la solución anestésica en el surco mandibular

localizado en la cara lingual de la rama ascendente de la

mandíbula a través de la punción en el vértice del triangulo

pterigomandibular; entonces, los pacientes interpretan la presencia o

ausencia de sensación como indicativos de éxito o fracaso del bloqueo.

Las explicaciones que el profesional debe pensar ante el fracaso del

bloqueo del nervio alveolar inferior; pueden ser, técnicas anestésicas no

correctas, soluciones anestésicas fallidas y variaciones anatómicas o

fisiológicas.

Entre las variaciones anatómicas tenemos, la presencia de inervación

suplementaria con una frecuencia del 49% y la duplicación del nervio

alveolar inferior con una incidencia del 1%, analizado por estudios

radiográficos. Ambas, son variaciones que existen y que con frecuencia son

pasadas por alto, a pesar de tener una relevancia clínica; tanto en

procedimientos quirúrgicos del maxilar inferior como en rehabilitación oral.

Por lo tanto; ¿ será una posible causa, la duplicación del nervio alveolar

inferior en el fracaso de su bloqueo ¿. De esta manera, es importante la

necesidad de establecer la morfogénesis del nervio alveolar inferior en

mandíbula de fetos humanos y en mandíbula de conejos, utilizado este

como un modelo animal de experimentación para trabajos posteriores de

investigación.

III.- OBJETIVOS

3.1.- OBJETIVO GENERAL :

• Evaluar la morfogénesis del nervio alveolar inferior en hemimandibulas

de fetos humanos.

• Evaluar la morfogénesis del nervio alveolar mandibular en

hemimandibulas de conejos.

3.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Observar histológicamente y describir la morfogénesis del nervio

alveolar inferior, según corte transversal de las hemimandibulas, en fetos

humanos.

• Observar histológicamente y describir la morfogénesis del nervio

alveolar inferior, según corte longitudinal de las hemimandibulas, en

fetos humanos.

• Observar histológicamente y describir la morfogénesis del nervio

alveolar mandibular, según corte transversal de las hemimandibulas, en

conejos.

• Observar histológicamente y describir la morfogénesis del nervio

alveolar mandibular, según corte longitudinal de las hemimandibulas, en

conejos.

• Observar histológicamente y evaluar la distribución los conductos

accesorios, tanto en corte transversal como en corte longitudinal, en

fetos humanos.

• Observar histológicamente y evaluar la distribución de los conductos

accesorios, tanto e corte transversal como en corte longitudinal, en

conejos.

• Observar histológicamente y describir la presencia de vasos sanguíneos

en corte transversal y longitudinal, en ambos grupos.

IV.- MATERIALES Y METODOS

4.1.- DISEÑO:

El tipo de estudio es descriptivo, prospectivo, transversal y observacional.

4.2.- UNIVERSO:

Para realizar este trabajo de investigación , se emplearon 5 fetos humanos de

cuatro a cinco meses de edad y 30 conejos de raza California de tres meses y

medio a cuatro meses.

4.3.- MUESTRA:

En el presente trabajo se emplearon 10 hemimandibulas de fetos humanos y

60 hemimandibulas de conejos.

4.4.- FACTORES DE INCLUSION: Para el presente trabajo de investigación, se consideraron los siguientes

criterios de inclusión:

• Fetos humanos de estructuras intactas

• Conejos de buena raza

• Conejos estandarizados en edad

• Conejos con ausencia de patologías sistemáticas y locales

4.5.- VARIABLES:

• Morfogénesis del nervio alveolar inferior en fetos humanos

• Morfogénesis del nervio alveolar mandibular en conejos

• Distribución de los conductos accesorios en fetos humanos

• Distribución de vasos sanguíneos en fetos humanos

• Presencia de vasos sanguíneos en conejos

4.8.- METODOLOGIA:

Para el presente trabajo de investigación se utilizaron 10 hemimandibulas de

fetos humanos, y 60 hemimandibulas de conejos, que fueron obtenidos y

colocados en formol al 10%.

Los fetos humanos, fueron previamente pesados y medidos para hallar su edad

a través de la clasificación de Patten (28) (anexo 5), para luego proceder a la

obtención de las mandíbulas, a través del procedimiento de la disección (fig. 1).

Luego dividimos la muestra obtenida en (anexos 6):

GRUPO I: 10 hemimandibulas de fetos humanos, de las cuales a su ves se le

clasifico en dos grupos:

• Subgrupo A: 5 hemimandibulas izquierdas para corte transversal.

• Subgrupo B: hemimandibulas derechas para corte longitudinal.

GRUPO II: 60 hemimandibulas de conejos, las cuales se clasifico en:

• Subgrupo A: 30 hemimandibulas izquierdas para corte transversal.

• Subgrupo B: 30 hemimandibulas derechas para corte longitudinal.

Todas las muestras fueron sometidas al proceso de la técnica histológica la

cual consta de descalificación con acido nítrico al 10% por 1 semana, a

continuación el proceso de deshidratación Copn alcoholes, el aclaramiento con

xileno e infiltración en parafina. Luego se realizo los cortes en el microtomo,

para luego realizar la tinción con hematoxilina eosina.

La lectura de las laminas de los cortes histológicos es realizado por el

investigador y supervisión por el asesor del aérea; para la cual se utilizara un

microscopio óptico con amplificación de 100X y 400X.

4.9.- MATERIALES:

La obtención de la muestra fue realizado por el investigador y supervisado por

el Dr. Raúl Botetano, asesor del área de cirugía y el Dr. Adrian Mallma, asesor

del área de histología. El procesado de la muestra fue realizado por el

especialista respectivo.

Para la ejecución del presente trabajo se utilizaron los siguientes materiales:

• Mango de bisturí No 3 y No 4

• Hojas de bisturí No 15 y No 20

• Pinazas de disección

• Campos

• Formol al 10%

• Frascos

• Balanza electrónica

• Regla milimetrada

• Microscopio óptico

• Microscopio óptico para microfotografía

• Rollos para fotos

• Rollos para slides

V.- RESULTADOS El grupo I, que pertenecen las hemimandibulas de fetos humanos, su edad fetal

calculada fue de 4 a 5 meses (anexo 5). Los del subgrupo A (anexo 1),

presentaron nervio alveolar inferior único en un caso que representa el 20% de

la muestra, y de dos a tres nervios en 60% y 20% respectivamente (fig. 2 )

(cuadro 1); mientras que en el subgrupo B (anexo 2), se presento nervio inferior

único en un caso, dos nervios también en un caso (fig. 3). Tres nervios en dos

casos y cuatro nervios en un caso (fig. 4) (cuadro 2).

En general, la distribución de la muestra del grupo I en porcentaje es, de nervio

único en 20%, dos nervios en 40%, tres nervios en 30% y cuatro nervios 10%

(cuadro 3 y grafico 1).

Los vasos sanguíneos fueron observados, en cuanto a la arteria en todos los

casos se presentaron, y la vena se observo en 5 casos (cuadro 8). Se analizo

los datos a través del Chi cuadrado (x2), en donde se observo que no hay

significancia estadística (p>0,05).

En el grupo II, que pertenecen a las hemimandibulas de los conejos, los del

subgrupo A (anexo 3), se encontró en un 63,3% nervio alveolar mandibular

único; pero la presencia de dos a tres nervios fue observado en 26,7% y 6,7%

respectivamente; en un solo caso no se observo el nervio (cuadro5). En los

casos que se presentaron de dos a tres nervios, la mayoría se inicia de un solo

nervio; solo en los casos 9,23 y 30 se encontró dos nervios (fig. 5), y en el caso

7 se observo un nervio con dos arterias (fig.6). encontramos también, en el

caso de la hemimandibula 26, a nivel del foramen mentoniano, la presencia de

cuatro nervios, uno en sentido contrario hacia el centro, y los tres restantes se

dirigen hacia arriba, para unirse y salir de su trayecto intraoseo por un foramen;

cada nervio respectivo se encontraba acompañado de su arteria, hacia el otro

lado observamos otro nervio, que es el mentoniano, saliendo por el foramen

mentoniano (fig.7).

En el subgrupo B (anexo 4), la presencia de nervio alveolar mandibular unico

fue de 76,7%; mientras que dos nervios en el 23,3% de la muestra (cuadro 6).

Los casos 3,7,10 y 17 que presentan dos nervios, la superior es la pequeña y la

inferior la grande; en el caso 17 del nervio superior sale una rama que se dirige

a inervar al diente. En los casos 5, 23 y 29, el nervio superior es grande y el

inferior pequeño.

En el cuadro 7 y grafico 2, se presenta la distribución de la muestra del grupo II

en porcentaje; un solo nervio 70% (42/60), dos nervios 25% (15/60) y tres

nervios 3,3% (2/60).

En cuanto, a los vasos sanguíneos en 56 casos se observaron arterias; en 16

casos se observaron vena (cuadro 8 ). Estos datos, fueron sometidos a análisis

estadísticos, el Chi Cuadrado (x2), en donde se observo significancia

estadística (p< 0,05).

Al evaluar la morfogénesis del nervio alveolar inferior (nervio alveolar

mandibular en conejos), en ambos grupos de estudio; observamos que en el

grupo de los conejos se presenta con mayor frecuencia entre uno a dos

nervios, 70%(42/60) y 25% (15/60) respectivamente, encontrando hasta un

máximo de tres nervios; mientras dos a tres nervios, 40% (4/10) y 30% (3/10)

respectivamente, y su máxima presentación es de cuatro nervios (cuadro 9).

Ambos grupos, presentaron conductos accesorios, en el grupo I se observo un

solo conducto, el llamado conducto de Serres, el cual contenía una vena, esto

se observo en 8 casos (fig. 8). En el grupo II, las hemimandibulas del subgrupo

A, se observo conductos por donde ingresan vasos sanguíneos, los cuales

irrigan al diente y al tejido adyacente (fig. 9); y los del subgrupo B se observo

un solo conducto, por donde ingresa una vena a la altura del foramen

mandibular (cuadro 10).

VI.- DISCUSION

El nervio alveolar inferior, según la revisión bibliográfica embriológica, es un

nervio único, que alrededor se forma al conducto mandibular en el proceso

de formación del hueso de la mandíbula. Esto fue confirmado por bollotas

(8), el cual realizo un estudio detallado de los cambios en forma y tamaño

del conducto mandibular durante su desarrollo prenatal, en el solo describe

un solo conducto mandibular; sin embargo Chávez y col (8), en un trabajo

de investigación que realizaron en hemimandibulas de fetos humanos,

encontraron la presencia de varias entradas linguales en la rama de la

mandíbula, que al colocar las puntas de gutapercha y radiografiarlas, se

apreciaban diferentes conductos que se dirigían a los diferentes grupos de

dientes. Lo mismo, que en nuestro trabajo encontramos de uno a cuatro

nervios en las hemimandibulas en fetos humanos; estos quiere decir, que el

nervio alveolar inferior se origina de varios nervios, que al transcurrir la

formación de la mandíbula se unen para formar un solo nervio. Por otra

parte, Chávez y col. No mencionan al conducto de Serres en su estudio,

pues este se origina en la etapa embrionaria y en su interior lleva una vena.

Canadá y col. (6), encontraron en todas sus muestras de mandíbulas fetales

y en 17 mandíbulas de adultos, la presencia del conducto de Serres;

mientras que nosotros encontramos solo en 8 de 10 hemimandibulas

fetales. Igualmente, Ramón Neyra (34), encontró el conducto de Serres en

28 de 40 mandíbulas

de niños (70%) y 19 de 40 mandíbulas de adultos (47,5%) de los pobladores

prehispánicos del Perú.

Además, se han realizado, varias investigaciones sobre la anatomía variable

del nervio alveolar inferior. Carten y Keen (7), han encontrado un solo nervio en

su trabajo de investigación, que realizaron al radiografiar mandíbulas secas; al

igual que Rajchel (33) encontró en las 45 mandíbulas un conducto óseo

sencillo y uniforme en diámetro, desde el foramen mandibular hasta el foramen

mentoniano. Sin embargo, otros investigadores han encontrado variantes en el

nervio alveolar inferior al analizar radiografías panoramicas, como duplicación

del conducto mandibular, algunos unilateral (5 y otros), y otros bilateral (13 y

otros). Esta duplicación puede ser bifida (5 y otros) como también conductos

separados, cada uno con su respectivo foramen mandibular y mentoniano (13).

Además, Ramon Neyra (34) observo que en pobladores prehispanicos del

Perú, en 15 hemimandibulas de 160 hemimandíbulas se presentaron nervio

alveolar bífido (9,4%), así como también otros conductos accesorios de la

mandíbula con una frecuencia alta.

La bibliografía sobre la anatomía del nervio alveolar mandibular en conejos, se

describen como un solo nervio (40); pero hemos encontrado un esquema, en

donde se grafica los componentes anatómicos, en el cual muestran dos

foramen mentoniano (32); lo cual nos dice que se pueden encontrar dos

nervios alveolar mandibular. En nuestras observaciones encontramos la

presencia

de dos nervios, en 15 de 60 casos(25%), y hasta tres nervios en 2 de 60 casos

(3,3%). Además, cabe mencionar que, Johansson y col. (17), mediante un

estudio en la cual, se analizaron mandíbulas de ratas adultas, encontraron que

poco después de entrar el nervio alveolar inferior al conducto se divide en dos

nervios, nervio mental y dentario inferior, con trayectos en compartimientos

separados; mas aun, en tres casos se observo una ramificación del nervio

alveolar inferior para la tercera molar; al igual que Ramón Neyra en una

mandíbula de cerdo observo dos conductos, el conducto mandibular y el

conducto mentoniano.

Podemos observar, en los trabajos de investigación que se han realizado con

respecto al nervio inferior, se ha encontrado que menos del 1% de la población

tiene duplicación de nervio; y en los conejos, según nuestro trabajo, hay mayor

proporción de duplicación de nervio e inclusive en dos casos se encontró tres

nervios; entonces podemos asumir que la igual que en el hombre, en los

conejos e inclusive en los mamíferos, el origen prenatal del nervio alveolar

inferior es a través de varios nervios que, luego se unen para formar así un solo

nervio; pues la teoría de la evolución, nos dicen que los animales son mas

semejantes en las etapas tempranas del embrión para satisfacer sus

necesidades especificas (4 y otros)

Por otra parte, Wadu (41), por medio de exámenes radiográficos y anatómicos

a través de la disección en mandíbulas de cadáveres, observo variaciones en

los especimenes edentulos, donde el nervio alveolar inferior se encontraba

reducido en tamaño; además la rama que da inervación a las premolares no

aparece.

Todo esto, nos hace pensar que tal vez en una etapa el hombre al igual que los

mamíferos, hayan tenido mas de un nervio alveolar inferior; pues en transcurso

del proceso evolutivo, al ir perdiendo los dientes diferentes funciones debido al

desarrollo de una cultura, el nervio se haya reducido a uno.

VII.- CONCLUSIONES

1. El origen prenatal del nervio alveolar inferior, es a través de la unión de

varios nervios mientras que la mandíbula va desarrollándose; estos

nervios se unen en uno solo.

2. En las hemimandibulas de los fetos humanos, se observo hasta cuatro

nervios alveolar inferior.

3. El conducto de Serres, fue observado en las hemimandibulas de los

fetos humanos, como un conducto accesorio; en el cual se encuentra

una vena en 8 de 10 hemimandibulas, encontrandose situado

inferiormente al conducto mandibular.

4. En las heminadibulas de los conejos, se observo hasta tres nervios

Alveolar Mandibular; y en un solo caso presentaron dos nervios

mentoniano con su respectivo foramen.

5. En las heminadibulas de los conejos, se encontraron conductos

accesorios por donde entra vasos sanguíneos para irrigar al diente y al

tejido adyacente. En el corte longitudinal, se observo un conducto a nivel

del foramen

Mandibular por donde ingresaba una vena, para luego unirse al conducto

mandibular y recorrer junto con el nervio y la arteria.

6. En las hemimandibulas de los conejos y de fetos humanos, se observo

la presencia de vasos sanguíneos acompañado al nervio. También, se

observo mayor frecuencia de arterias que de venas, en ambos casos. Al

analizar la muestra; en el grupo de los fetos humanos no se observo

significancia estadística, mientras que en el grupo de los conejos si se

observo significancia estadística, debido a la cantidad de muestra

utilizada para cada grupo.

VIII.- RECOMENDACIONES

1. El personal en odontoestomatología, debe asumir un mayor interés en

precisar sus conocimientos a cerca de la presencia de la duplicación del

nervio alveolar inferior.

2. El profesional en odontoestomatologia, deberá indicar como

complemento del estudio radiográfico, la radiografía panorámica; para

realizar un estudio minucioso en el diagnostico de casos del maxilar

inferior que se presentan en el consultorio, y estar en la capacidad de

identificar las variaciones del nervio alveolar inferior.

3. En investigaciones posteriores, para una mayor y mejor visualización de

la trayectoria del nervio alveolar inferior; se recomienda que la técnica

histológica a emplear, sea mediante la realización de cortes seriados de

las hemimandibulas, tanto en sentido longitudinal como en sentido

transversal.

4. en el presente estudio de investigación, se propone como animal de

experimentación de la clase mamífera al conejo, por ser un recurso mas

fácil de obtener, con un gran potencial para trabajos posteriores

relacionados a la morfogénesis del nervio alveolar inferior; además se

debe considerar que el conejo y el ser humano, de acuerdo a la

clasificación de los organismos, tiene varias categorías en común

(anexo7).

ANEXOS