Resultados de las técnicas hueso-tendón-hueso versus isquiotibiales, en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Hospital General de Accidentes El Ceibal, Instituto Guatemalteco de

Seguridad Social, enero a marzo 2012. Guatemala 2013.

CAMPUS CENTRAL

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013

OSCAR ROLANDO VELÁSQUEZ FIGUEROA

CARNET12762-05

TESIS DE GRADO

LICENCIATURA EN MEDICINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE

Resultados de las técnicas hueso-tendón-hueso versus isquiotibiales, en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Hospital General de Accidentes El Ceibal, Instituto Guatemalteco de

Seguridad Social, enero a marzo 2012. Guatemala 2013.

EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO

PREVIO A CONFERÍRSELE

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013

CAMPUS CENTRAL

OSCAR ROLANDO VELÁSQUEZ FIGUEROA

POR

TESIS DE GRADO

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.

DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO

DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.

LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS

LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA

SECRETARIA GENERAL:

VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:

VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:

VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:

P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.

VICERRECTORA ACADÉMICA:

RECTOR:

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DECANO: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ

VICEDECANO: MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO

SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN

DIRECTOR DE CARRERA: MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS

TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN

NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN

LIC. FRANK GILMAR ARNULFO DE LEÓN GARCÍA

LIC. DONALDO NEFTALI MANZO HERRERA

LIC. JORGE LUIS BERGER MIJANGOS

LIC. NANCY VIRGINIA SANDOVAL PAIZ

DEDICATORIA

Dedicado completamente a toda mi familia. Reflejo de su esfuerzo y apoyo.

AGRADECIMIENTOS

A Dios: Por guiarme nuevamente, cuidarme, por todas las bendiciones en mi vida y ante

todo por permitirme tener a toda mi familia completa y unida.

A mis Padres: Por todo el amor que nunca falto, por todo el apoyo y esfuerzo durante todo este

tiempo, por nunca dejar de creer y por regalarme una parte de cada uno a mi vida.

Los Amo Totote mis dos viejitos lindos. Siempre estaré agradecido.

A mis Hermanas: Olga, Verónica, Zully y Rocio. Por todo el apoyo brindado durante mi carrera y más

que nada, por todo el amor que nunca sobra y nunca falta. Junto con nuestros

papas fueron un segundo pilar en mi vida. Las Amo a todas.

A mis Cuñados: Mario, Fernando, José y Sergio. Por ser hoy en día parte importante de mi familia.

Por ayudarme a finalizar mi carrera. Gracias Totales!! Los amo.

A mis Sobrinos: Sofía, José Enrique, Andrea, Esteban (gordo), Estuardo, Pablo y Andrés. Por

recordarme la alegría que existe en las cosas simples de la vida. La mayoría

molestan un montón pero siempre disfruto poder verlos y sin saberlo en momentos

difíciles me alegraban con tan solo pensar en ustedes y en lo mucho que los amo.

A mi asesor: Dr. Frank de León, por haberme brindado todo su apoyo en la realización de tesis.

Por depositar su confianza en mí y por la amistad. Gracias por nunca dejarme de

asesorar y por ser parte importante en esta etapa de mi carrera.

A mi Tutora: Dra. Beatriz Montufar. Mil gracias por toda la ayuda y asesoría. Gracias por todo su

esfuerzo, por todo su tiempo y sobre todas las cosas por la amistad. Por tolerar mi

carácter, por siempre estar en los momentos difíciles y las palabras de apoyo…

Never Forget.

A mis Amigos: Andy, Flaca, Katty, Andree, Nuno y Ruddy. Son una segunda familia para mí….

Pinches Cab….. Los amo jajajaja.

A mi amiga: Aracely López. Gracias por toda la ayuda y todo el apoyo. Gracias por los

momentos que llegaron a formar una amistad sincera. Por ser mí desahogo cuando

la jerarquía no permitía jajajajaja.

Índice

Introducción…..……………………………………………………………….……………………...........1

Objetivos………………………………………………………………………………………………….…2

Marco Teórico……………………..……………………………………………….……………………..24

-Definición de Rodilla…………………….………………………………….………….………..3 -Arquitectura Ósea de Rodilla………………………………………………….….….…………4 -Estructuras Internas de Rodilla………………………………………………….…….……….7 -Exploración Física…………………………………………………………………….………..8 -Alteración del LCA……………………………………………………………………………...8 -Mecanismo de Lesión del LCA………………………………………………………………..9

-Clasificación de las Lesiones Ligamentarias………………………………………………..10 -Diagnostico de la Lesión del LCA………………………………………………...................10 -Fisiología de la Cicatrización Ligamentosa………………………………..........................12 -Fisiología de la Reposición con Injertos…………………………………………….............13 -Integración de los Tendones y Ligamentos en los Túneles Óseos…………….…………14 -Tratamiento Quirúrgico del LCA…………………………………………………….………..14 -Técnica Quirúrgica Hueso-Tendón-Hueso………………………………………….……… 18 -Técnica Quirúrgica Isquiotibiales…………………………………………….......…………..21

-Rehabilitación del LCA Reconstruido Quirúrgicamente y Tratado de Forma Conservadora……..…………………………….……………….............23 -Rehabilitación del LCA Quirúrgico……………………………………………………………24 -Rehabilitación del LCA Tratado de Forma Conservadora………………….……………...24

Materiales y Métodos……………………………………..……………………………………..……….26

Resultados…………………………………………………..……………………………...……………..30

Análisis de Resultados……………………………………..……………………………….……………32

Conclusiones………………………………………………..……………………………...……………..33

Recomendaciones…………………………………………..……………………………………………34

Bibliografía……………………………………………………..………………………….......………….37

Anexos…………………………………………………………..………………………………..............41

-Cuestionario KOOS…………………………………………………………………...……….41

Resumen

Antecedentes: La ruptura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) es una lesión accidental, en la

que se pierde la estabilidad de la rodilla. Dicha lesión conlleva un cambio en el estilo de vida y

posibles complicaciones; por lo que se decide, reconstruir el ligamento. La reconstrucción se

puede realizar utilizando los injertos Isquiotibiales y Hueso-Tendón-Hueso (HTH). Estas dos

técnicas quirúrgicas son las más utilizadas para este tipo de lesión. Se ha demostrada la

efectividad de estas en relación a su fijación e inestabilidad residual. Sin embargo para lograr

una efectividad completa se necesitan resultados que demuestren no solo la inestabilidad (la

cual ya ha sido comprobada) sino también, por ejemplo, que no exista rigidez, que los arcos de

movilidad estén conservados y que el paciente logre recuperar su calidad de vida. Objetivo:

Este estudio tiene como objetivo principal determinar la efectividad de ambas técnicas

quirúrgicas a través del cuestionario de KOOS a un año post reconstrucción del LCA. Diseño

Metodológico: Estudio transversal descriptivo, realizado en la Unidad de Artroscopia del

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, IGSS “El Ceibal”. Se obtuvo un total de 71

pacientes, con edades entre 20 a 50 años, quienes presentaron reconstrucción del LCA. Se

determino la efectividad y su asociación de ambas técnicas en relación a 5 dimensiones:

Síntomas, Dolor, Actividades Cotidianas, Actividades de Recreación y Deportivas y Calidad de

Vida. Resultados: Se obtuvieron un total de 71 pacientes. 38 pacientes (54%) fueron operados

utilizando Isquiotibiales y 33 (46%) pacientes utilizando HTH. Se obtuvo que un 88% de los

pacientes presentaron resultados efectivos de manera general para ambas técnicas quirúrgicas

con un valor P= 0.086 y un intervalo de confianza de 84% - 91% para la población general. De

acuerdo a su efectividad en relación a la dimensión “DOLOR”, HTH presentó un 94% e

Isquiotibiales un 95% de pacientes con resultados efectivos. Se obtuvo un valor P= 0.88; siendo

los resultados no significativos. En cuanto a la efectividad en relación a la dimensión “Síntomas”,

HTH presentó un 91% e Isquiotibiales un 95% de pacientes con resultados efectivos. Se obtuvo

un valor P= 0.52, siendo los resultados no significativos. La efectividad en relación a la

dimensión “Actividades Cotidianas”, ambas técnicas quirúrgicas presentaron un 97% de los

pacientes con resultados efectivos. Se obtuvo un valor P= 0.92, siendo los resultados no

significativos. La efectividad en relación a la dimensión “Actividades Deportivas”, HTH presentó

un 85% e Isquiotibiales un 79% de los pacientes con resultados efectivos. Se obtuvo un valor P=

0.52, siendo los resultados no significativos. Por último la efectividad en relación a la dimensión

“Calidad de Vida”, HTH presentó un 76% e Isquiotibiales un 79% de pacientes con resultados

efectivos. Se obtuvo un valor P= 0.84, siendo los resultados no significativos. Conclusiones:

Ambas técnicas quirúrgicas demostraron ser altamente e igualmente efectivas.

Palabras claves: Ligamento Cruzado Anterior (LCA), Hueso-Tendón-Hueso (HTH),

Isquiotibiales, Test de KOOS.

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1.) Introducción

La rodilla es la articulación más grande del cuerpo. Constituye la articulación intermedia del miembro inferior, la cual trabaja en compresión bajo la acción de la gravedad. Es una articulación en bisagra modificada, lo que proporciona arcos de movilidad bastantes amplios: la flexión y extensión (1). Así mismo posee varias estructuras internas de importancia para su correcto funcionamiento. Una de las principales estructuras es el Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Este ligamento tiene la finalidad de evitar un desplazamiento anterior del fémur con respecto de la tibia. Sin embargo es una estructura susceptible a sufrir una lesión, desde un esguince hasta su ruptura. La ruptura del LCA es una lesión común, ya que se puede presentar en cualquier persona. La lesión es puramente accidental. Este tipo de lesiones, representa un problema de salud, ya que conlleva un cambio del estilo de vida de las personas. Esto queda evidente al ser una lesión que interfiere en actividades diarias, tanto de grandes como de pequeños esfuerzos y de igual manera establece un periodo largo de recuperación, el cual se puede alargar si presenta complicaciones severas tras la reconstrucción.

De esta manera queda plantear la pregunta de cuál técnica quirúrgica presenta mejor efectividad en relación a la rehabilitación y a la incorporación en las actividades diarias. Por lo tanto lo que se buscó en este trabajo fue comparar dos técnicas quirúrgicas que existen en el tratamiento de la ruptura del ligamento cruzado anterior en cuanto a su efectividad desde la perspectiva del paciente. Cabe mencionar que no es de importancia para la investigación el mecanismo de lesión. Esto es debido a que en este trabajo el principal objetivo fue únicamente describir dicha efectividad en la reconstrucción del LCA desde la perspectiva del paciente. De la misma manera se vio reflejada la importancia del tipo de técnica quirúrgica a utilizada ya que en buena medida contribuye a una rehabilitación mas corta y a menores complicaciones como lo son el dolor patelo-femoral, síntomas, rigidez e infecciones por mencionar algunas que también se describió en este estudio.

En Guatemala no se encontró información publicada y específicamente de una recopilación que incluya la comparación de abordajes terapéuticos de esta lesión con la efectividad y las complicaciones que conlleva la reconstrucción del ligamento cruzado anterior utilizando el cuestionario de KOOS (Knee Injury and Osteoartritis Outcome Score). Este estudio fue realizado en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, IGSS “El Ceibal”, en la Unidad de Artroscopia. Siendo un estudio transversal descriptivo y teniendo como población a todo paciente entre las edades de 20 a 50 años de edad; a quienes se les reconstruyó el ligamento cruzado anterior, ya sea, con la técnica Hueso-Tendón-Hueso o Isquiotibiales. Cabe mencionar que los objetivos en este estudio era evaluar la efectividad de estas dos técnicas quirúrgicas tomando en cuenta cinco aspectos importantes como lo son: Síntomas, Rigidez, Dolor, Funcionamiento en Actividades Cotidianas, Funcionamiento en Actividades Recreativas y Deportivas así como la Calidad de Vida que tienen los pacientes post reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Así mismo se tomo como objetivo determinar las complicaciones post quirúrgicas a un año posterior a su reconstrucción, siendo estas: Inflamación, Movilidad, Rigidez y Dolor. Por ultimo saber que técnica es la más utilizada en la Unidad de Artroscopia de Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, IGSS “El Ceibal”. Todos estos objetivos se lograron a través de la búsqueda de información en los expedientes clínicos así como a través del cuestionario KOOS. Los resultados posteriormente se tabularon en programa Excel, para luego realizar graficas que representaron la descripción de dichos resultados. De esta forma se realizó un análisis estadístico descriptivo para cada una de las variables utilizando chi cuadrado.

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2.) Objetivo General

Determinar la efectividad de las técnicas quirúrgicas Hueso-Tendón-Hueso vs. Isquiotibiales en pacientes con ruptura del ligamento cruzado anterior que se encuentren en la Unidad de Artroscopia del Hospital IGSS “El Ceibal”.

Objetivos Específicos

2.1) Determinar si existe relación entre las técnicas quirúrgicas y las 5 dimensiones del test de KOOS en reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla. 2.2) Determinar que técnica quirúrgica es la más utilizada por los especialistas.

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3.) Marco Teórico

3.1) Rodilla

3.1.1) Definición

La rodilla es la articulación más grande del cuerpo. Constituye la articulación intermedia del

miembro inferior, la cual trabaja en compresión bajo la acción de la gravedad. Es una

articulación en bisagra modificada, lo que proporciona arcos de movilidad bastantes amplios:

la flexión y extensión (1).

3.1.2) Arquitectura Ósea

La articulación de la rodilla está formada por 3 huesos: Tibia, Fémur y Patela. Estas

constituyen tres compartimentos que son el medial, lateral y femororrotuliano o

patelofemoral.

3.1.2.1) Rotula

Hueso sesamoideo más grande del cuerpo, situado en la tróclea femoral. Las fibras del

tendón de los cuádriceps envuelven su porción anterior y se funden con el ligamento

rotuliano distalmente. La articulación situada entre la rótula y la tróclea femoral constituye el

compartimento anterior o femororrotuliano. En la región posterior de la rótula se describen

siete carillas articulares, las cuales tienen una función de soporte en relación al grado de

flexión. Esto quiere decir que conforme se va flexionando la pierna, se ejerce un punto de

presión en la rótula, lo que hace que esta se desplace desde superior y lateralmente (2).

Morfológicamente existen 6 variantes de la rótula. Los tipos I y II son estables, mientras el

resto son más propensas a sufrir subluxaciones laterales como un desequilibrio entre las

fuerzas. La principal función biomecánica de la rótula consiste en incrementar el brazo del

momento de fuerza que corresponde a la acción del cuádriceps (3).

3.1.2.2) Fémur

La arquitectura del fémur distal es compleja por las numerosas inserciones de ligamentos y

tendones. Posee un cóndilo lateral y uno medial. Siendo el cóndilo medial de mayor tamaño

y una curvatura de mayor simetría. Anatómicamente la importancia del fémur radica que la

escotadura intercondilea en su cara lateral representa el origen proximal del ligamento

cruzado anterior (LCA). En su pared medial de la escotadura existe una zona más amplia

que constituye el origen del ligamento cruzado posterior (LCP).

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La anchura media de la escotadura es de unos 1.8cm a 2.3cm, la profundidad de la

escotadura es máxima en su porción central (2.4cm) disminuyendo proximalmente (1.3cm) y

distalmente (1.8cm) (4). Las dimensiones de esta escotadura se consideran importantes

debido a la relación que guarda la excesiva estrechez de la misma con un mayor riesgo de

desgarro del LCA.

Así mismo es importante mencionar que en el cóndilo lateral se sitúa el origen tendinoso del

musculo poplíteo. El epicondilo lateral presta inserción al ligamento colateral lateral (LCL) o

llamado Ligamento Colateral Peroneo. El cual se inserta en la apófisis estiloides de la

cabeza del peroné. Sobre el cóndilo medial se sitúa el tubérculo aductor, donde se inserta el

musculo aductor mayor. El epicondilo medial presenta el origen del Ligamento Colateral

Medial (LCM) o llamado Ligamento Colateral Tibial. El cual en la tibia se inserta en la región

condilea medial de la tibia.

3.1.2.3) Tibia

La lamina o platillo tibial medial es de mayor tamaño y su forma es casi plana con una

superficie posterior recta que destaca en la radiografía lateral. El platillo tibial lateral es más

estrecho, casi convexo. Separando los platillos se encuentra la eminencia intercondilea o la

espina de la tibia. La cual es importante ya que sirve de referencia anatómica en relación a

la inserción de los ligamentos cruzados. Anteriormente se encuentra la fosa intercondilea

anterior donde se insertan desde su porción anterior a la posterior, el cuerno anterior del

menisco interno, el LCA y el cuerno anterior del menisco lateral. En la fosa intercondilea

posterior, por detrás de las tuberosidades, se inserta el menisco externo y a continuación, en

sentido posterior el menisco interno y más posterior el LCP (5).

En la cara anterior de la tibia, se encuentra la tuberosidad de la tibia, en la cual se inserta el

tendón rotuliano. En sentido lateral con respecto de la tuberosidad tibial se encuentra el

tubérculo de Gerdy donde se inserta la banda iliotibial. En sentido medial con respecto al

tubérculo tibial se encuentra la inserción de la Pata de Ganso conformada por los tendones

del Musculo Sartorio, Grácil y Semitendinoso.

3.1.3) Estructuras Internas de la Rodilla

3.1.3.1) Cartílago Articular/Hialino

El cartílago articular está constituido por un tejido conectivo especializado compuesto por

proteoglicanos hidratados de una matriz compuesta por fibrillas de colágeno. La estructura

del cartílago hialino no es uniforme, pero puede dividirse en diferentes posiciones según la

disposición de las fibras de colágeno y la distribución de los condrocitos (6). El cartílago es

avascular por lo que se considera que los condrocitos de las zonas superficiales obtienen los

nutrientes a partir de líquido sinovial. Las zonas más profundas probablemente se nutren a

través del hueso subcondral.

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La lesión del cartílago se clasifica según Outerbridge en: 0 cuando esta normal, I presencia

de tumefacción o ablandamiento de la superficie, II presencia de fisura y fibrilación

abarcando una superficie de menos de 12.5mm, el grado III es un adelgazamiento,

irregularidad y algunas fisuras en el cartílago. IV erosión hasta el hueso subcondral,

desgarros condrales (6).

3.1.3.2) Capsula Articular

Constituye una membrana fibrosa con diversas áreas de engrosamiento que pueden

considerarse ligamentos discretos. A nivel del hiato poplíteo, la capsula se desplaza

inferiormente hacia la cabeza del peroné, dando lugar al ligamento arqueado entre el

menisco externo y la apófisis estiloides del peroné (6).

3.1.3.3) Cavidad Sinovial

El tejido sinovial es tejido liso, de color rosado transparente. Reviste el interior de la

articulación de la rodilla y se extiende aproximadamente hasta el fondo del saco

suprarrotuliano, por encima de la rótula. En el interior de la articulación la membrana sinovial

recubre los ligamentos cruzados y el tendón poplíteo.

Los pliegues sinoviales son muy comunes a nivel suprarrotuliano, infrarrotuliano y rotuliano

medial. Estos pliegues son llamados plicas y son de importancia porque pueden producir un

bloqueo articular o producen dolor el cual se hace más evidente a la movilización.

3.1.3.4) Meniscos

Son dos estructuras de fibrocartílago con forma de media luna que actúan acentuando la

profundidad de las superficies articulares de la tibia para la recepción de los cóndilos

femorales. Su componente más abundante es el colágeno en un 75% y de este el 90% es

tipo I. La lesión del menisco se clasifica en grados. El grado I corresponde a áreas focales

hiperintensas que no se localicen en los bordes inferiores y superiores. El grado II la lesión

presenta una configuración lineal pero que no afecta los bordes superiores e inferiores. El

grado III es una zona lineal hiperintensa que afecta una de las superficies articulares del

menisco, lo que corresponde a un verdadero desgarro en el menisco (7).

Los meniscos desempeñan funciones importantes dentro de la articulación como lo es la

mejora del ajuste o correspondencia entre las superficies articulares entre los cóndilos

femorales y los platillos tíbiales. Así mismo ayuda a evitar el pinzamiento tisular de partes

blandas durante el movimiento articular y sobre todo sirve como una amortiguador el cual

evita que se lesione el cartílago así como estructuras óseas.

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3.1.3.4.1) Menisco Interno

Posee una forma semicircular en forma de C, casi perfecta, con una longitud de 3.5cm. Su

sección es triangular y presenta asimetría, ya que el cuerno posterior es más ancho que el

cuerno anterior. Se encuentra insertado en la fosa intercondilea posterior de la tibia por

delante de la inserción del LCP. La inserción anterior se encuentra en la fosa intercondilea

anterior, a 7mm por delante de la inserción del LCA

3.1.3.4.2) Menisco externo

Es casi circular y abarca una porción más extensa de la superficie articular. El cuerno

anterior se inserta en la fosa intercondilea, inmediatamente por delante de la tuberosidad

tibial lateral adyacente al LCA. El cuerno posterior se inserta en la fosa intercondilea

inmediatamente por detrás de la tuberosidad tibial lateral y adyacente y anterior al cuerno

posterior de menisco interno.

El menisco externo es más móvil que el interno dado que la inserción de este con la capsula

no es tan extensa como la del interno, lo que permite un desplazamiento de 1cm. Esta

movilidad predispone a que el menisco externo sufra más lesiones que el menisco interno.

3.2) Ligamentos Cruzados

Los ligamentos cruzados constan de una matriz colagena, la mayor parte de este colágeno

es de tipo I en un 90% y el restante es tipo III en un 10% (6). Los ligamentos cruzados se

nombran a partir de sus inserciones en la tibia y resultan fundamentales para la función de la

articulación de la rodilla. Los ligamentos cruzados actúan estabilizando las rodillas e

impidiendo el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. El aporte sanguíneo

lo recibe a partir de las ramas de la arteria articular media y de las dos articulares inferiores.

3.2.1) Ligamento Cruzado Posterior

El LCP se origina en la porción posterior de la superficie lateral del cóndilo femoral interno,

en la escotadura intercondilea. El LCP tiene una longitud media de 38mm y una anchura

media de 13mm. El LCP se considera el principal estabilizador de la rodilla ya que se

localiza próximo al eje central de rotación de la articulación y su potencia equivale al doble

de la del LCA. Se ha comprobado que el LCP representa el 95% de la fuerza total que se

opone a la traslación posterior de la tibia con respecto al fémur (8). Las lesiones del LCP se

deben a hiperextensión o traumatismos anteriores con la rodilla en flexión.

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3.2.2) Ligamento Cruzado Anterior

Se origina en la superficie medial del cóndilo femoral externo por detrás de la escotadura

intercondilea. La longitud media del ligamento es de 38mm y su anchura de 11mm (9).

Representa el principal estabilizador estático de la rodilla, impidiendo la traslación anterior de

la tibia con respecto al fémur, alcanzando el 86% de la fuerza total que se opone a dicho

movimiento. La estabilidad la refuerzan la musculatura así mismo el cuerno posterior del

menisco interno ayuda a la estabilidad.

3.2.2.1) Exploración Física

El movimiento de la articulación evaluado en exploración física determina la clasificación de

inestabilidad ligamentaria de la rodilla. Es importante los hallazgos objetivos de la

exploración física se correspondan con la movilidad patológica de la rodilla y permitan su

clasificación estandarizada de las inestabilidades.

Prueba de Lachman

Se basa en aplicar estrés anterior a la tibia en 30º de flexión. La prueba de Lachman es más

sensible para las fibras del haz posterolateral del ligamento cruzado anterior (LCA). Cuando

existe una prueba positiva se refiere a que existe una subluxación anterior de la tibia con

respecto al fémur. Se debe tener la pierna a unos 30º de flexión, se aplica fuerza sobre el

fémur para dar estabilidad, al mismo tiempo que se realiza una fuerza de posterior a anterior

a la tibia. El más mínimo aumento del desplazamiento anterior de la tibia se debe considerar

una prueba positiva. Se debe comparar con la otra rodilla ya que se debe descartar una

hiperlaxitud del ligamento.

Prueba de Cajón Anterior

Se basa en aplicar estrés anterior a la tibia a 90º de flexión. La prueba es más sensible para

las fibras del haz anteromedial. La cadera se flexiona a 45º, con la rodilla flexionada a 90º. El

examinador se sienta sobre el pie de la rodilla que se ira a examinar lo que estabiliza el pie

al no permitir su desplazamiento. El examinador coloca sus manos en la parte superior de la

tibia y palpa los tendones posteriores para asegurarse que estén relajados. Se tira hacia

anterior suavemente de la porción proximal de la tibia. Es positiva cuando existe una

subluxación evidente de la tibia con respecto al fémur.

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Prueba de Pívot Shift

Evalúa el desplazamiento anterolateral de la tibia con respecto al fémur. Difícil realizar en

rodilla con una lesión reciente y son dolorosas, por lo que se prefiere realizarse con el

paciente anestesiado. La prueba se realiza con la pierna en extensión completa. Se aplica

estrés en varo y rotación interna a la tibia junto con presión anterior a la cabeza del peroné.

Se inicia la flexión, el platillo tibial se desplaza anteriormente y se reduce sobre el cóndilo

femoral con un crepito palpable (10).

Prueba de Jerk

Se inicia en flexión y rotación tibial interna, aplicando presión anterior a la cabeza del peroné

y estrés en valgo. Lo que se busca en esta maniobra es subluxar el platillo tibial lateral y

anteriormente. A medida que se extiende la rodilla, la tibia se reduce con un crepito audible y

a veces palpable (10).

Prueba de Losee

Comienza con rodilla en flexión y estrés en valgo. La tibia se mantiene en rotación externa.

Conforme se extiende gradualmente la rodilla, se rota internamente la tibia percibiéndose un

crepito de reducción. Esta prueba acentúa la subluxación con la rotación tibial externa (10).

3.2.2.2) Alteración del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Ausencia Congénita del LCA

La ausencia del LCA es una anomalía poco frecuente, que normalmente se asocia a otras

anomalías de la rodilla, como la luxación congénita de la rodilla, la displasia tibial, la luxación

congénita rotuliana, la displasia femoral, menisco discoideo y la ausencia del ligamento

cruzado posterior (LCP).

Al examen físico es común encontrar la prueba de Lachman y Cajón Anterior positivas.

Radiológicamente se asocia la hipoplasia de la porción lateral de la eminencia intercondilea

de la tibia, hipoplasia del cóndilo lateral del fémur, estrechamiento de la fosa intercondilea

(11). La mayoría de estos pacientes no presentan síntomas durante la infancia e incluso no

presentan inestabilidad de la rodilla. No se ha determinado el tratamiento a seguir con estos

pacientes por lo que actualmente se prefiere dar tratamiento conservador.

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3.2.2.3) Mecanismo de Lesión

Una parte importante del interrogatorio hacía con el paciente es tratar de establecer el

mecanismo de lesión de la rodilla. Los factores predisponentes para una lesión del LCA

mencionan una relación con la estenosis de la escotadura intercondilea de la rodilla.

Generalmente la amplitud del cóndilo femoral lateral era significativamente mayor en

lesiones de rodillas. Así mismo este era el principal factor predisponente en la estenosis de

la escotadura intercondilea. Así mismo se ha demostrado que las mujeres manejan una

incidencia de cuatro a ocho veces mayor que en los hombres. Posiblemente se deba a una

menor fortaleza del cuádriceps, laxitud articular y dimensiones de la escotadura (12).

3.2.2.4) Clasificación de las Lesiones Ligamentarias de la Rodilla

El examen físico, así como los hallazgos operatorios y los estudios anatómicos ayudan a

clasificar las lesiones ligamentarias.

Esguince

Es una lesión en un ligamento articular en la que se estiran o desgarran fibras ligamentosas

pero que no rompe completamente la continuidad del ligamento. Se caracterizan los

esguinces sobre la base de evidencia indirecta de lesiones ligamentosas, incluyendo la

historia, los síntomas y exploración física. Esta clasificación está dada por el Comittee on

Medical Aspects of Sports de la American Medical Association en su libro Standard

Nomenclature of Athelic Injuries. Los desgarros se clasifican en 3 grados (13):

Grado I: Desgarro en un número mínimo de fibras de un ligamento, con dolor localizado y sin inestabilidad.

Grado II: Desgarro de más fibras ligamentosas, con un movimiento leve a moderadamente anormal.

Grado III: Desgarro completo del ligamento, con disrupción de las fibras e inestabilidad demostrada. Este tipo de desgarro se subdivide de la siguiente forma:

Grado III Tipo I: Apertura de las superficies articulares menor de 0.5cm

Grado III Tipo II: Apertura de las superficies articulares de 0.5cm a 1 cm.

Grado III Tipo III: Ruptura con una apertura mayor a 1cm. Esta ruptura implica el desgarro completo del ligamento con la consiguiente pérdida de la funcionalidad.

10

Debido a que el ligamento puede sufrir un desgarro completo pero mantener la continuidad

entre las fibras desplazadas, es la perdida de función (resistencia al desplazamiento) lo que

define el desgarro.

Inestabilidad

El sistema más elaborado de clasificación de la inestabilidad de la rodilla fue desarrollado

por Hughston y Cols y por el American Orthopedic Society of Sports Medicine Research and

Education Committee en 1976. Este sistema intenta describir la inestabilidad por la dirección

del desplazamiento tibial. La clasificación de la inestabilidad ligamentosa de la rodilla se

basa en la rotación de la rodilla alrededor del eje central del LCP. Pero este no es nada útil

por su complejidad. Por lo que se utiliza el modelo de inestabilidad aleatoria e Noyes y

Grood. La extensión del daño queda anotada: I, daño parcial, todavía funcional; II, daño

parcial, función comprometida; y X, daño completo, no funcional (14).

3.2.2.5) Diagnostico

El diagnostico de cualquier tipo de lesión del LCA se hace principalmente de manera clínica

al realizar el examen físico, que como se mencionó anteriormente las dos pruebas

ligamentarias más importantes es Lachman y Cajón Anterior. Estas pruebas junto con el

mecanismo de lesión nos indican una lesión del LCA. La resonancia magnética puede

ofrecer ventajas en cuatro situaciones:

Cuando la situación del LCA permanece incierta a pesar de la exploración física.

Cuando se cuestiona el estado del menisco

Cuando está indicada la reparación quirúrgica del LCA y la localización del desgarro

puede evitar una exposición muy amplia.

Cuando aparece un derrame inexplicable durante el programa de rehabilitación.

El uso de las imágenes debe ser infrecuente, no debe usarse como único método

diagnostico sino más bien como una herramienta de ayuda o para confirmar un diagnostico

establecido por medio del examen físico y la historia de la lesión junto con su mecanismo.

11

3.2.2.6) Fisiología de la Cicatrización Ligamentosa

La fase de cicatrización de los ligamentos extraarticulares es similar al proceso reparativo

que se produce en otros tejidos vasculares. Al producirse una lesión del LCA se inicia la fase

de cicatrización que consta de cuatro fases.

Inflamación

Cuando se produce la rotura completa de un ligamento, los extremos de dicho ligamento se

retraen y adoptan una morfología irregular. La lesión de los capilares intraligamentosos y de

los tejidos adyacentes produce un hematoma que rellena el espacio creado tras el

desplazamiento y retracción de los extremos libres del ligamento. La exposición del coagulo

de fibrina en el torrente sanguíneo hace que las células de la zona de la lesión produzcan

potentes vasodilatadores como histamina, serotonina, bradiquininas y prostaglandinas.

Además de su efecto vasodilatador la bradiquinina produce aumento de la permeabilidad

capilar lo que provoca trasudado de fluidos y atrae a las células inflamatorias dentro del área

lesionada. Estos mediadores inflamatorios, junto con el tejido lesionado y los coágulos que

se forman en el espacio entre los extremos libres del ligamento lesionado, ayudan a iniciar el

proceso de cicatrización. Esto sucede durante las primeras 72 horas tras la lesión. La mayor

parte del colágeno sintetizado en la zona de cicatrización del ligamento es tipo III. Se piensa

que el colágeno tipo III es el responsable de la estabilización precoz de la mala de colágeno

extracelular (15).

Proliferación de la Matriz y Celular

La proliferación de la matriz y de las células se produce durante las siguientes 6 semanas y

se asocia con la organización del coagulo de fibrina, estando caracterizada por la

proliferación celular y de la matriz extracelular. El espacio que hay entre los extremos del

ligamento lesionado es rellenado con tejido de granulación friable y muy vascularizado,

siendo el fibroblasto la célula predominante. La síntesis activa de colágeno se produce

durante esta fase de proliferación de la cicatriz, que es cuando se forma el tejido adyacente

hasta adquirir características morfológicas de normalidad. Sin embargo la cantidad de

colágeno sigue siendo baja, debido a la poca densidad. El colágeno tipo I es el que

predomina en la matriz durante esta fase. Los cambios bioquímicos se producen durante

esta fase de reparación y son los responsables del aumento de la fuerza de tensión de la

matriz (15).

12

Remodelación

Tras varias semanas, se produce una transición gradual entre las fases proliferativa y de

remodelación. Existe una disminución relativa de los fibroblastos y macrófagos así como en

la vascularización de los tejidos de reparación, junto con un aumento en la densidad del

colágeno. Bioquímicamente se produce una disminución de la síntesis activa de la matriz

durante esta fase y las características de la matriz extracelular se convierten en las de un

ligamento normal.

La fuerza tensil del ligamento continua incrementándose por maduración del colágeno. Para

una cicatrización completa, la remodelación de la cicatriz es suficiente alrededor de las 6

semanas. Aunque el ligamento puede aparentar estar curado necesita de varios meses para

poder conseguir su completa normalidad (15).

Maduración

La cicatrización del ligamento madura de forma gradual a lo largo de varios meses, aunque

aún permanece ligeramente desorganizada e hipercelular. Esta fase en cuanto a su duración

es muy variable y requiere de 12 a más meses para ser completada. Estas fases se pueden

desarrollar naturalmente en una lesión no tratada sin embargo la misma reparación depende

de factores como la aposición quirúrgica de los extremos lesionados de un ligamento y su

nivel de actividad (inmovilización).

Los ligamentos que no se reparan quirúrgicamente cicatrizan mediante un tejido fibroso que

rellena el espacio entre los extremos del ligamento lesionado. Se cree que este proceso

reparativo elonga el ligamento y produce una inestabilidad articular residual. Sin embargo

otra teoría se basa en que los ligamentos que fueron cicatrizados quirúrgicamente como los

que cicatrizaron de forma natural presentaban la misma longitud.

Por consiguiente este incremento de la inestabilidad residual se debía al aumento de la

elasticidad en la zona de cicatrización. Esto da a entender que a pesar del aumento de la

vascularización que sufre el LCA tras su lesión, la disolución del hematoma en el líquido

sinovial previene la formación del coagulo de fibrina por lo tanto frena el inicio de la

cicatrización (15).

13

3.2.2.7) Fisiología de la Reposición Biológica con Injertos para los Ligamentos Cruzados

Durante mucho tiempo se han realizado trasplantes intraarticulares de tejidos biológicos

como método para reemplazar los ligamentos cruzados. El éxito de este tipo de trasplantes

depende, en gran parte, de la capacidad de estos tejidos para sobrevivir y adaptarse al

ambiente intraarticular de la rodilla.

Autoinjertos

Son tejidos obtenidos de una parte del cuerpo que son trasplantados a otra localización del

mismo individuo. Diversos estudios han demostrado que los autoinjertos con tendón

rotuliano (Técnica Hueso-Tendón-Hueso) utilizado para reemplazar el LCA, son

predominantemente avasculares en el momento del trasplante. Para que estos tejidos sean

viables dentro de la articulación deben de ser revascularizados. En los estudios

experimentales se muestra que tras el trasplante el injerto es envuelto en tejido sinovial

vascularizado, este proceso dura de 4 a 6 semanas tras el trasplante. Los tejidos blandos

que inician el proceso de sinovializaciòn del injerto proporcionan una fuente importante de

revascularización en la que los vasos provenientes del paquete adiposo infrarrotuliano y de

la sinovial penetran el tejido conectivo del injerto y lo revascularizan.

Esta revascularización se acompaña de una proliferación celular que acaba por repoblar el

injerto con nuevas células. Esta revascularización del LCA puede durar hasta 20 semanas,

aunque puede ser por más tiempo hasta que el injerto se remodele y adquiere las

características estructurales y mecánicas del ligamento (16).

La metamorfosis del injerto de tendón rotuliano (Hueso-Tendón-Hueso) se produce en un

periodo de 30 semanas y se caracteriza por cambios graduales en la morfología celular,

características del colágeno y contenido de glucosaminoglicanos (16). Así mismo otros

autoinjetos son Isquiotibiales con la utilización de semitendinosos y gracilis. De igual

manera lo esta el Tendón “Q”.

Aloinjertos

Son tejidos tomados de un individuo y son trasplantados a otro de la misma especie. Los

aloinjertos deben estar vascularizados para conservar su función dentro de la articulación.

Debido a que las técnicas de conservación como la congelación en seco (liofilización) y la

congelación profunda sirven para destruir los componentes celulares de los injertos, y por lo

tanto, hacerlos más inmunogenicos. Los aloinjertos son esencialmente andamiajes inertes

de colágeno que deben ser revascularizados y remodelados gracias a los tejidos del

huésped. El proceso de revascularización se completa a los 5 meses, mostrando una

apariencia de ligamento normal a los 6 meses (16).

14

3.2.2.8) Integración de los Tendones y los Ligamentos en los Túneles Óseos.

El éxito de la reconstrucción del LCA depende de la cicatrización y de la maduración del

injerto trasplantado. De la misma forma la capacidad del injerto tendinoso o ligamentoso

para integrarse firmemente a su inserción ósea es muy importante para su función a largo

plazo. En un estudio experimental se demostró que, a lo largo del tiempo, los injertos

tendinosos se integran en las superficies de los túneles óseos gracias a la integración

progresiva de las fibras de colágeno desde el tejido injertado hasta su zona de unión ósea. A

las 12 semanas estas fibras de colágeno se anclan firmemente en el hueso. Las pruebas

biomecánicas han revelado que existe un incremento progresivo en la resistencia del lugar

de anclaje a lo largo del tiempo; hacia las 12 semanas, los injertos tendinosos ya no se

rompen arrancándose de su zona de inserción en el túnel óseo, sino que lo hacen sufriendo

una rotura intrasustancial del tendón (17).

3.2.2.9) Tratamiento Quirúrgico

La reconstrucción quirúrgica del LCA puede restaurar la función mecánica de la rodilla,

aunque desconocemos el proceso de reinervación del injerto y su efecto en la activación

muscular. Por otra parte la reconstrucción del LCA junto con la rehabilitación parece

restaurar la sensación propioceptiva, mejorando la capacidad para reproducir posiciones

articulares. La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es la más común de las lesiones

ligamentosas de la rodilla, realizándose aproximadamente unas 50, 000 reconstrucciones

por año en Estados Unidos (12).

Una mayor participación en actividades deportivas y lúdicas pone más a los individuos en

riesgo de sufrir una lesión del LCA. Existen numerosos métodos de reconstrucción de

ligamento. La decisión de reconstruir una ruptura de LCA debería estar basada en la

presencia de inestabilidad sintomática, estilo de vida y el nivel de actividad del paciente. La

edad no es de vital importancia como la actividad del paciente.

Técnica Hueso-Tendón-Hueso

Esta técnica es la más importante para la reconstrucción del LCA. La utilización del tercio

central del tendón rotuliano para la reparación del LCA fue descrita por primera vez por

Jones en un intento de proveer un sistema más fisiológico que aquellos anteriormente

descritos. Esta técnica incluye la artroscopia diagnostica, toma de injerto, preparación del

injerto y la fijación femoral y tibial del injerto (12).

15

- Artroscopia Diagnostica

Después de inflar el manguito neumático (torniquete) en el muslo, se introduce el artroscopio

en la rodilla a través del portal antero medial y antero lateral para poder visualizar el LCA y

así confirmar su lesión. Se puede realizar una posición de varo lo que demuestra la

adecuada inserción proximal del LCA.

- Obtención del Injerto

Se señalan en la piel mediante un dibujo la rótula y la tuberosidad tibial, y se practica una

incisión vertical desde el polo inferior de la rótula a 1cm medial al tubérculo tibial. Se separan

los bordes cutáneos para identificar la amplitud total del tendón y se incide paratenon en

línea con la incisión cutánea refleja. Se practica la incisión en el tendón desde la rótula a la

tuberosidad tibial mediante un bisturí en catamarán de 9mm o 10mm vigilando permanecer

paralelo a las fibras tendinosas. La incisión se prolonga proximalmente en la rótula alrededor

de unos 25mm desde la inserción del tendón así como distalmente sobre la tuberosidad

tibial, también 25mm desde el lugar de inserción tendinoso. Se utiliza una sierra oscilante

para cortar los tacos óseos a una profundidad de aproximadamente 8mm y se retiran

cuidadosamente con un osteotomo. Se recomienda que el injerto tenga 9mm o 10mm de

ancho para brindar una buena estabilidad a la rodilla.

- Preparación del Injerto

Se retira el tejido blando sobrante del injerto, y los tacos óseos se regularizan mediante una

gubia para adecuar la anchura a 9mm o 10mm. La pastilla ósea de la tuberosidad tibial se

prepara para el túnel femoral, donde su anatomía proporciona el máximo relleno óseo. Los

bordes de las pastillas se redondean para permitir un paso suave al injerto y se comprueban

los diámetros pasando los tacos óseos a través de una plantilla para corregir los diámetros.

Se realizan tres agujeros de broca en la pastilla ósea rotuliana y uno en la tibia, y

posteriormente se pasa una sutura irreabsorbible del nº 5 a través de estos agujeros. Las

suturas facilitan el paso y el tensado del injerto. Finalmente, se mide la longitud total del

injerto.

Generalmente, si la longitud total es menor a 95mm, se puede conseguir una fijación

mediante tornillos interferenciales. Normalmente se requiere una fijación mediante tornillo y

arandela en el lado tibial si el injerto mide más de 95mm.

16

- Plastia de la Escotadura

Se realiza un segundo portal artroscopico medial al tendón rotuliano, si es que no se había

hecho previamente, así como uno superomedial de irrigación para una mejor visualización.

Los restos de LCA, se retiran utilizando pinzas intraarticulares y afeitadora motorizada. El

muro lateral de la escotadura intercondilea se limpia de inserciones de tejidos blandos con

cuidado de no dañar el LCP adyacente. Se introduce la fresa motorizada a través del portal

medial y comienza la plastia de la escotadura o condiloplastia. La cantidad de hueso que se

debe rebajar permanece a criterio del cirujano. La condiloplastia se continúa posteriormente

hacia el borde posterior del muro lateral. Se debe usar un gancho probador para asegurarse

de que se ha alcanzado la posición por encima del cóndilo y el borde posterior de la pared

lateral. La superficie del muro lateral debería ser lisa, sin rugosidades, lo que podría producir

abrasión y pinzamiento del injerto. Actualmente la plastia de la escotadura no se realiza ya

que los injertos se ponen lo mas anatómico posibles.

- Emplazamiento de los Túneles

La elección del lugar para el emplazamiento de los túneles femoral y tibial puede tener un

considerable efecto en el resultado de la cirugía reconstructiva del LCA. Es conocido que

debe evitarse un emplazamiento anterior del túnel femoral para prevenir una excesiva

tensión del injerto, que limitaría una flexión completa de la rodilla. De igual manera, un

emplazamiento demasiado anterior del túnel tibial puede producir un pinzamiento y un

fracaso precoz. Para el emplazamiento del túnel tibial se utiliza una guía de broca tibial a

55º, ya que se prefiere un túnel más posterior para prevenir un pinzamiento. La punta de

guía se introduce a través del portal medial, y se sitúa utilizando diversas marcas incluyendo

el borde anterior del LCP, el borde posterior del cuerno anterior del menisco externo así

como el área interespinosa de la meseta tibial. El punto inicial para la aguja guía en la tibia

proximal es aproximadamente un través de dedo medial a la tuberosidad tibial y dos

traveses distales a la interlinea media. Tras la inserción de la aguja guía, se perfora un túnel

con broca, y los bordes intraarticulares del túnel se allanan con una raspa para evitar una

abrasión del injerto.

Ahora se vuelve la atención al túnel femoral. La aguja guía, que representa el centro del

túnel, se emplaza en la posición horario de la 1.00 en la rodilla izquierda o a las 11.00 para

la rodilla derecha y se sitúa a 6mm o 7mm anterior a la posición por encima del cóndilo

dependiendo de si es un injerto de 9mm o de 10mm respectivamente. Se inserta a una

profundidad de 35mm para asegurar espacio para el túnel sin romper la cortical posterior. Se

realiza en este momento, una impronta sobre la aguja guía para comprobar si la posición

respecto a la cortical posterior es la correcta. Entonces se fresa el túnel de manera que sirva

para adaptar el taco en toda su longitud. Actualmente los posicionamientos de los túneles

tanto femoral como tibial se realizan lo mas anatómicamente posible.

17

- Paso del Injerto

Se introduce una aguja de Beath a través del túnel femoral mientras se mantiene la rodilla

flexionada. La punta de la aguja se empuja a través de los tejidos blandos y sale por la piel

en la zona anterolateral del muslo distal. La aguja de Beath se utiliza para tirar de la sutura

del taco óseo femoral a través del túnel femoral. El injerto se pasa entonces a través de los

túneles sujetando las suturas en ambos extremos de los tacos óseos y tirando el injerto

hacia el interior de la articulación. El injerto se inserta de manera que el hueso esponjoso del

taco femoral se halle orientado superolateralmente en el túnel femoral. La inserción del

tornillo de fijación en la superficie cortical del tornillo podría producir una ruptura brusca de la

inserción ligamentosa. El injerto se tensa mediante tracción manual de las suturas de los

tacos óseos y se valora su orientación. Se visualiza, mediante el artroscopio, el extremo

intraarticular del túnel tibial y se comprueba que el taco óseo tibial no penetra en el interior

de la articulación. Se realiza una valoración a 30º de flexión y en extensión completa de la

holgura que presenta el injerto respecto al techo de la escotadura. La posición de los túneles

debe ser comprobada mediante radiografías postoperatorias.

- Fijación del Injerto

La aguja guía para el tornillo interferencial femoral debería estar insertada entre el margen

del túnel femoral y la superficie esponjosa del taco óseo en una dirección paralela a la

orientación del injerto. El tornillo interferencial se pasa sobre la aguja guía y se avanza hacia

el interior del túnel femoral. El tornillo debería amarrar por lo menos el 75% o mejor el 100%

del bloque óseo. Se recomienda un tornillo interferencial de 7mm si el intervalo entre el taco

óseo y el túnel es de 2mm o menor. Si el intervalo es mayor de 2mm, se debe utilizar el de

9mm. La fijación del taco tibial depende de la longitud del taco respecto al extremo

extraarticular del túnel tibial. Se utiliza un tornillo interferencial cuando el final del taco se

halla 5mm interiormente respecto al lado extraarticular del túnel tibial. El taco óseo se puede

visualizar utilizando el artroscopio para asegurarse de que el tornillo interferencial se halla

situado en el lado esponjoso del taco óseo.

Si el taco tibial se halla situado a más de 5mm del extremo extraarticular del túnel, la fijación

se obtiene ligando las suturas sobre un soporte tibial a modo de poste. Mediante la prueba

de Lachman se comprueba la correcta funcionalidad del injerto, visualizándolo con el

artroscopio y palpando para verificar que a lo largo de todo el rango de movimiento exista

una adecuada tensión. El defecto rotuliano se rellena mediante injerto óseo y seguidamente

se realiza cierre por planos del paratenon y de la piel. Al finalizar se realiza un pretensado

del injerto teniendo la rodilla en posición de unos 30º de flexión.

18

- Complicaciones

Las complicaciones asociadas con la reconstrucción del LCA pueden clasificarse como

intraoperatorias y postoperatorias. Las intraoperatorias incluye la fractura de la rótula,

emplazamiento incorrecto del túnel, fractura de la cortical posterior y ruptura de la sutura.

Las postoperatorias pueden incluir avulsiones del tendón del cuádriceps o de la rótula,

perdida de movimiento, elongación del tendón o fallo, síntomas patelofemoral y debilidad del

cuádriceps.

El correcto emplazamiento de los túneles es crucial. Una cuidadosa evaluación de las agujas

guías previa al fresado puede prevenir un emplazamiento erróneo de los túneles. La ruptura

de la cortical del fémur puede producirse por un fresado demasiado profundo en el túnel

femoral sin mantener el fémur flexionado durante el fresado. Tanto la fractura del injerto

como la laceración de la sutura pueden ser causadas por un espacio inadecuado para el

taco y el tornillo en el túnel.

A pesar de obtener buenos resultados tras la cirugía de reconstrucción del LCA, pueden

producirse complicaciones postoperatorias, las cuales van en detrimento del resultado final.

Las avulsiones de la rótula y del cuádriceps son infrecuentes, pero cuando se producen son

devastadoras. La pérdida de movimiento tras la operación puede deberse a factores

preoperatorios, intraoperatorios o postoperatorios. La presencia operatoria de derrame,

limitación de movilidad y lesiones ligamentosas concomitantes de la rodilla son factores

predisponentes para un rango articular pobre postoperatorio. Los factores intraoperatorios

incluyen un emplazamiento erróneo del túnel y una plastia de la escotadura inadecuada. Un

emplazamiento demasiado anterior del túnel femoral puede provocar una excesiva tensión

en el injerto y una pérdida de flexión completa. Un emplazamiento demasiado anterior del

túnel tibial puede provocar un pinzamiento del injerto dando una pérdida de extensión

completa. De igual manera, una plastia de la escotadura inadecuada puede producir una

pérdida de extensión secundaria a un pinzamiento. Por último la inmovilización

postoperatoria y el protocolo de rehabilitación pueden desempeñar un papel muy

significativo en el rango de movimiento final. La inmovilización puede llegar a provocar

artrofibrosis. La causa de artrofibrosis puede ser debida a una escasa motivación del

paciente o a molestias con la rehabilitación. La elongación del injerto producirá una

recurrencia de los síntomas de inestabilidad así como una prueba de Lachman positiva. Esto

puede presentarse de manera aguda (menor a 6 semanas) o con el tiempo y puede ser

debido a un mal emplazamiento de los túneles, una tensión inadecuada en el momento de la

reconstrucción o una pérdida de la fijación. La causa más probable de falta de funcionalidad

del ligamento en el posoperatorio es una inadecuada tensión.

Un fallo agudo precoz indica la pérdida de fijación de una de las pastillas óseas, ya que este

es el eslabón más débil en el ligamento reconstruido hasta que la unión ósea se complete.

La complicación más frecuente y persistente es el dolor patelofemoral. La causa exacta no

se ha establecido pero se cree que existe una relación entre la contractura persistente en

flexión, dolor patelofemoral y debilidad del cuádriceps (12).

19

Técnica Tendones Isquiotibiales

La mayoría de cirujanos ortopédicos prefieren un injerto autógeno; histológicamente, el

tendón rotuliano ha supuesto la fuente más popular de obtención de injertos. Sin embargo

dada la morbilidad asociada, muchos cirujanos se han pasado a los tendones de

semitendinoso/grácil (ST/G) (18).

El injerto ST/G en cuatro bandas tiene muchas ventajas sobre los otros injertos, incluyendo

su resistencia. Este tipo de injerto llega a ser un 240% más fuerte que un LCA normal y por

lo menos un 138% más fuerte que un injerto de tendón rotuliano (Hueso-Tendón-Hueso) de

10mm de ancho. Otra ventaja de este tipo de injertos es su rigidez que lo hace tres veces

más rígido que el LCA (19). La mayor ventaja del injerto de isquiotibiales sobre el tendón

rotuliano, es la preservación del mecanismo extensor. Esto hace que sean minimizados los

problemas postoperatorios como las fracturas rotulianas, la ruptura del tendón rotuliano,

dolor patelofemoral, tendinitis rotuliana, debilidad cuadricipital y la contractura en flexión. Tal

vez la desventaja potencial de la reconstrucción del LCA con isquiotibiales es la falta de

cicatrización hueso-hueso. Estudios demuestran que los tendones se incorporan dentro del

túnel óseo a las 12 semanas (20). Este es el tiempo necesario para que los tendones hayan

cicatrizado en el túnel óseo. El injerto en cuatro bandas ST/G es el injerto de elección en

pacientes que pesan menos de 90kg, mujeres, pacientes con la fisis abierta, pacientes de

baja demanda, pacientes con tendones rotulianos pequeños, pacientes con actividades que

impliquen flexionar las rodillas y pacientes con dolor patelofemoral previo a la cirugía (20).

- Extracción del Injerto

Los tendones semitendinosos y gracilis se extraen a través de una incisión de unos 4cm

aproximadamente a unos 2cm medial del tubérculo tibial. La disección se realiza siguiendo la

fascia del sartorio, que es incidida de forma paralela y distalmente al tendón del

semitendinoso. Se liberan los tendones del semitendinoso y del gracilis de su inserción distal

y se reflejan proximalmente para visualizar la superficie inferior y su separación neutral. Se

separan los tendones y se rodean con una sutura irreabsorbible. Mediante una disección

roma, se liberan los tendones de la adventicia que los rodea. También se incide las bandas

extra tendinosas para liberar completamente os tendones de sus respectivas vainas. Los

tendones se cortan para dar una longitud total de 24cm y los extremos se suturan mediante

una sutura trenzada de poliéster de nº2. Los tendones se pliegan para dar un injerto en

cuatro bandas y se mide para preparar el fresado del túnel.

20

- Reconstrucción del LCA y Artroscopia

Se realizan los portales artroscopicos de la rodilla, siendo uno posteromedial y el otro

anterolateral. Esto ayuda a poder visualizar mejor el injerto al querer colocarlo lo más

anatómicamente posible. Posteriormente se realiza la artroscopia diagnostica. Se realiza una

limpieza articular. Se utiliza una guía tibial para dirigir e introducir una aguja guía a través de

la impronta del LCA aproximadamente de 5mm a 7mm anterior al ligamento cruzado

posterior. El túnel tibial se realiza mediante una fresa canulada de 6mm y entonces se va

agrandando progresivamente mediante impactadores de túnel, al dímetro deseado de túnel.

La entrada intraaerticular del túnel se alisa mediante una raspa manual o motorizada.

En este momento se prestara atención a la realización del túnel femoral. Se utiliza una guía

con una pequeña desviación de 5mm o 6mm para dirigir la aguja guía a la localización

deseada del túnel femoral. La guía se introduce a través del túnel femoral y se sitúa en la

posición por encima del cóndilo flexionando la rodilla a 90º. La aguja guía se dirige a las

11.00 horas (rodilla derecha) o a la 1.00 (rodilla izquierda) y se fresa hacia la cortical anterior

del fémur. El túnel femoral se perfora hasta los 35mm utilizando una broca canulada que se

deja en ese lugar del túnel femoral. Se realiza una pequeña incisión de bisturí y se realiza

una disección a través de la banda iliotibial hacia la cortical. Se avanza de nuevo la cánula

trinquete hasta que toca ligeramente la cortical lateral del fémur. Se introduce una aguja

broca de 2.5mm a través de la cánula trinquete hasta que contacte con la fresa del túnel

femoral. La profundidad de la aguja broca se mide fuera de la aguja en el borde más exterior

de la cánula trinquete. Al número obtenido, se le añaden 30mm para obtener la longitud

adecuada. Se retiran la guía y la fresa femoral, dejando la aguja de 2.5mm en el cóndilo

lateral femoral.

El túnel femoral se visualiza a través del túnel tibial, se percute con cuidado sobre la aguja

de broca de 2.5mm a través del túnel femoral. Una vez que la aguja ha sido avanzada y

centrada a través del túnel se broca a través del cóndilo femoral medial, y se saca por la piel.

Utilizando una guía de tejidos blandos, la fresa canulada de 5mm se avanza a través del

cóndilo femoral lateral hacia el túnel femoral.

Entonces la aguja broca de 2.5mm se retrae y se reemplaza por una aguja de 1mm que lleva

montada una cinta de poliéster. Se pasa un sistema de recuperación en forma de gancho

hacia arriba por el túnel tibial hacia dentro de túnel femoral. Se avanza la aguja a través del

cóndilo femoral medial de manera que solo la cinta de poliéster se halle a través del túnel, y

la cinta se captura mediante el sistema de recuperación.

El gancho recuperador se retira, tirando del poliéster fuera de la rodilla a través del túnel

tibial. Se realiza un bucle con los tendones semitendinoso y gracilis, sobre la cinta de

poliéster. Entonces se fracciona medial y lateralmente de los extremos de la cinta, lo que tira

de los tendones isquiotibiales al interior del túnel femoral. Manteniendo la cinta tensa, la

aguja se pasa de nuevo hacia atrás a través del túnel femoral y a través del cóndilo femoral

lateral. Se corta la tira de poliéster de la aguja y la fresa canulada se avanza sobre la aguja

que ha quedado retenida. Previamente a la fijación tibial, se realizan con la rodilla varios

ciclos de movimiento.

21

La rodilla se coloca entre la extensión completa y aproximadamente a 20º de flexión,

dependiendo del método de fijación tibial. Se limpian bien las heridas y se cierran por planos,

finalmente se aplica un vendaje estéril.

- Complicaciones

Las complicaciones intraoperatorias, serian un incorrecto emplazamiento de los túneles. Las

complicaciones postoperatorias podrían ser artrofibrosis, problemas de la movilidad,

infección, hemartrosis, lesión de la rama infrarrotuliana del nervio safeno y trombosis venosa

profunda.

Una de las complicaciones que mayormente se dan con el uso de isquiotibiales es la sección

prematura de los tendones de la pata de ganso debido a un fallo del cirujano al incidir las

bandas fasciales extra tendinosas. Si estas bandas, no se reconocen, el tenotomo puede

tomar un camino anormal y los tendones pueden ser cortados bajo el vientre muscular (20).

3.2.3) Rehabilitación del LCA Reconstruido Quirúrgicamente y Tratado de forma

Conservadora

El ligamento cruzado anterior es la principal estructura limitante del desplazamiento anterior

de la tibia respecto al fémur. La rotura del ligamento conlleva a que existe una subluxación

de la articulación. Esta misma subluxación se traduce en inestabilidad de la rodilla lo que

provoca daños a los meniscos, cóndilos femorales y platillos tibiales. Los objetivos de la

rehabilitación del LCA es restaurar la cinética normal de la rodilla, eliminar la inestabilidad y

reducir al mínimo la artropatía degenerativa (21).

En individuos jóvenes y deportistas se recomienda la reconstrucción del LCA, ahora en

personas con roturas aisladas del LCA dispuestas a realizar un cambio en sus actividades

puede estar indicado dar un tratamiento conservador. Así mismo se debe considerar siempre

la opinión del paciente ya que depende del tipo de trabajo que realiza se debe sugerir un

cambio de trabajo, traslado a otra área o incluso a dejar de trabajar ya que el tiempo de

recuperación es prolongado.

El programa de rehabilitación debe considerar factores como la resistencia, fijación,

movilidad y la cicatrización de los ligamentos, la carga y la tensión del injerto (21). Teniendo

en cuenta estos factores la rehabilitación inicia por recuperar los arcos de movilidad y

después la realización de ejercicios de apoyo en carga y de fortalecimiento muscular. Esta

fase de fortalecimiento muscular existen ejercicios isométricos, isotónicos e isocineticos.

El objetivo final de la rehabilitación es que el paciente reanude su actividad diaria sin peligro.

Existen factores a tener en cuenta en el desarrollo de un programa de rehabilitación después

de una lesión del ligamento cruzado anterior. A continuación estos factores a tener en

cuenta:

22

- Resistencia y Fijación del Injerto

Se debe tener en cuenta la resistencia inicial del injerto, el método de fijación y el proceso de

cicatrización ligamentosa. La resistencia intrínseca del injerto es un factor importante al

establecer un programa de rehabilitación. Esto es debido a que el programa se puede ir

modificando de acuerdo a si la reconstrucción fue con técnica hueso-tendón-hueso o

isquiotibiales.

La velocidad de incorporación y maduración de porción intraarticular del injerto es otro factor

a tener presente. La resistencia del injerto es máxima en el momento de la reconstrucción y

cambia con el tiempo. El injerto se necrosa a las 6 semanas y su debilidad máxima se da en

ese tiempo. Aun así la revascularización inicia entre la 8va y 10ma semana (21).

- Movilidad y Cicatrización Ligamentosa

Como toda articulación la rodilla necesita de la movilización para no atrofiarse. Es por ello

que ahora en el periodo de rehabilitación se trata de lograr una movilización temprana para

no caer en el desuso. Así mismo la inmovilización puede desarrollar una atrofia del

cuádriceps en tan solo 5 semanas. Al existir movimiento el ligamento se tensa, es esta

tensión, la que provoca que el colágeno se deposite siguiendo estas áreas de tensión. Al

estar la rodilla inmovilizada el colágeno se deposita aleatoriamente lo que conlleva a una

disminución de la elasticidad y la resistencia a la tensión (21).

- Consideraciones Biomecánicas

Hay que tener en cuenta factores que limitan las cargas al diseñar un programa de

rehabilitación, como las cargas cíclicas, sobrecargas y tensión del injerto. Cuando se inicia la

movilización el injerto se somete a cargas cíclicas. Estas tensiones cíclicas pueden hacer

que se empieza a aflojar el injerto.

Dentro del programa de Rehabilitación del IGSS, uno de los parámetros a considerar son los

ejercicios de flexión y extensión. Esto ayuda a conservar e incluso a mejorar la amplitud del

movimiento y evitar las adherencias sinoviales. Esto se recomienda durante las primeras 3

semanas postoperatorio. Así mismo los ejercicios que puedan llegar a sobrecargar el injerto

se vigilan de cerca ya que se pueden realizar movimientos inadecuados.

- Factores del Paciente

La intensidad de la rehabilitación depende de varios factores que se traducen en dos puntos

importantes: Cicatrización del injerto y el paciente mismo. El proceso de cicatrización varía

mucho de paciente a paciente. Ejemplo de ello es aquel paciente que de forma natural

presenta hiperlaxitud ligamentosa generalizada, estos pacientes deben de desarrollar una

rehabilitación menos intensa y durante más tiempo.

23

Por otro lado pacientes que tienden a formar cicatrices extensas presentan mayor riesgo de

artrofibrosis y su rehabilitación es más acelerado e intenso. Así mismo se debe considerar

los objetivos del paciente.

Al referirse con los objetivos de cada paciente es llegar a conocer si el paciente quiere

únicamente incorporarse a sus actividades cotidianas o si es un atleta de alto rendimiento. Si

se trata de regresar a las actividades cotidianas la rehabilitación es más rápida y menos

intensa. En contraste el atleta puede avanzar con mayor rapidez y dedicar más tiempo a la

fase de resistencia/potencia de la rehabilitación. Así mismo si es un deportista la

rehabilitación es programada para poder recuperar al paciente para esa actividad específica.

De lo contrario el régimen de rehabilitación es el mismo para todos básicamente, sin

embargo siempre existen sus variantes en cada paciente (21).

3.2.3.1) Rehabilitación del LCA Quirúrgico

Fase Preoperatoria

Los objetivos en esta fase es corregir la tumefacción y recuperar la amplitud de movimiento

completa y marcha normal. Importante es preparar mentalmente al paciente en relación a

explicar cómo es la operación y el tiempo de recuperación aproximado así como las

limitaciones o modificaciones que tendrá que realizar. Se deben realizar principalmente

estiramientos de isquiotibiales para lograr una extensión completa e importante el

fortalecimiento del cuadriceps. En esta etapa es importante aprender sobre los ejercicios

postoperatorios para acelerar la rehabilitación posoperatoria.

Fase Postoperatoria

Se realiza un protocola individualizado en función de su lesión y lesiones asociadas. Los

ejercicios isométricos son aquellos que hacen que el musculo se contraiga pero no cambia

su longitud o la posición articular. Estos son los primeros ejercicios de fortalecimiento tras la

cirugía del LCA. Las contracciones del cuádriceps y elevar la pierna en extensión son

fundamentales.

Los ejercicios Isotónicos son de resistencia progresiva, en que la contracción muscular

produce una tensión constante en una amplitud de movimiento determinada. Estos ejercicios

aíslan los músculos agonistas como los isquiotibiales. Los ejercicios acuáticos se pueden

realizar y de hecho son aconsejables ya que son buenos para estimular la actividad

muscular y reeducar el sistema nervioso. Los ejercicios en agua ayudan a que se puedan

realizar ejercicios como mini sentadillas, flexiones de isquiotibiales de manera temprana.

24

Los ejercicios isocineticos son actividades en que la velocidad del movimiento es fija y la

resistencia al movimiento se adapta a la intensidad de la fuerza aplicada a la máquina. Estos

ejercicios se realizan hasta los 5 a 6 meses post operación, sin embargo en el Hospital de

Rehabilitación del IGSS no se disponen de estas. Debido a esto se dejan ejercicios de

flexión/extensión concéntricos de alta velocidad. Así mismo es importante ejercicios de

propiocepción, en el cual los pacientes vuelven a desarrollar el sentido de orientación del

nuevo injerto lo que conlleva mejores resultados.

3.2.3.2) Rehabilitación del LCA Tratado de Forma Conservadora

Generalmente está indicado en aquellos pacientes que no desean ser intervenidos

quirúrgicamente, pacientes en edad avanzada que están dispuestos a modificar sus

actividades y que tengan lesión única del LCA. Lo que se busca con dar tratamiento

conservador es lograr estabilizar la rodilla lo suficiente como para efectuar la mayoría de las

actividades. El proceso puede dividirse en dos fases. La fase I consiste en eliminar la

inflamación, tener la rodilla inmóvil por unas 3 a 4 semanas, de esta manera, permitir la

cicatrización de las lesiones y posteriormente recuperar la amplitud de movimiento y la

movilidad rotuliana y recuperar el control muscular. Se debe aplicar hielo local para reducir el

dolor y la tumefacción. Posterior a esto se trata de iniciar con ejercicios isométricos con

isquiotibiales y cuádriceps para prevenir la atrofia. El objetivo de esta primera fase de igual

manera es lograr una marcha normal. La fase II se inicia con un fortalecimiento más intenso,

es fortalecer aún más los isquiotibiales y cuádriceps. Así mismo se introducen ejercicios de

cadena abierta y cerrada lo que aumenta el volumen muscular. Al recuperar la fuerza

deseada se procede a entrenar el equilibrio y al propioceptivo. Las ortesis funcionales se

emplean en LCA tratados de forma conservadora ya que puede evitar lesiones de

estructuras ligamentosas secundarias.

25

4.) Material y Metodología

El diseño de estudio es transversal descriptivo, ya que se tuvo como fin conocer la efectividad de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior a un año posterior y no su evolución en cuanto a mecanismo de lesión y/o rehabilitación. La población fueron todos los pacientes entre las edades de 20 a 50 años, a quienes se les realizó la reconstrucción del LCA durante los meses de Enero a Marzo de 2012 en la Unidad de Artroscopia de Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, IGSS “El Ceibal”. Posteriormente se definió los criterios de inclusión y los criterios de exclusión quedando de esta manera:

Criterios de Inclusión

Pacientes entre las edades de 20 a 50 años.

Pacientes a quienes se hayan operado con técnicas quirúrgicas “Hueso- tendón -

Hueso” e “Isquiotibiales”

Pacientes que cumplan un año postoperatorio

Criterios de Exclusión

Pacientes a quienes se haya realizado reconstrucción del LCA con distinta técnica

quirúrgica.

Pacientes a quienes se les haya realizado corrección de genu valgo o varo.

Se definieron las variables a utilizar que en este caso fueron: Ambas técnicas quirúrgicas y la efectividad de dichas técnicas. Para cada una de estas variables se dio la definición conceptual, definición operacional, tipo de variable y escala de medición (las cuales fueron cualitativas, nominal) y el indicador de cada variable. Una vez se tuvo esto se utilizó el cuestionario de KOOS para obtener los datos necesarios para el estudio. Se eligió este cuestionario pues fue hecho específicamente para lesiones del LCA, brindando datos importantes como complicaciones, calidad de vida y efectividad en cuanto a la reconstrucción del mismo ligamento. De la misma manera se utilizo el expediente clínico de cada paciente para conocer que técnica quirúrgica fue utilizada en su reconstrucción, así como sus datos generales que fueran de importancia para el estudio.

Para la recolección de datos se utilizó el cuestionario de KOOS en cada paciente. Previo a

esto se informó los objetivos del estudio para saber si aceptaban participar. Este

cuestionario se basó en resultados de un año postoperatorio. Dicho periodo de tiempo se

considera el tiempo óptimo en el que los pacientes han tenido tiempo suficiente para

recobrar su actividad y estilo de vida normal. De igual manera existe evidencia que un año

postquirúrgico es un tiempo adecuado para poder valorar de mejor manera las

complicaciones que dichas técnicas puedan desarrollar.

26

Este cuestionario tiene la validez de poderse efectuar de manera personal o vía telefónica

(como fue realizada en este estudio) con una duración aproximada de 5 a 10 minutos para

completar todo el cuestionario. De esta manera se podrá recolectar datos directamente del

paciente y la percepción que el tiene de acuerdo a su operación y rehabilitación.

Para el procesamiento de datos se realizó la tabulación de los mismos utilizando el

programa Excel (El cuestionario KOOS brinda uno que trae sus formulas establecidas), para

posteriormente, ingresar los datos al programa estadístico Graphpad. Por medio de este

programa se aplico el análisis estadístico de chi cuadrado, en busca de la relación entre

variables.

27

5.) Resultados

En este estudio se obtuvo una población de 71 pacientes. El 46% (n=33) de los pacientes

presentaban reconstrucciones con la técnica HTH y un 54% (n=38) presentaban

reconstrucciones del LCA con técnica de Isquiotibiales. Utilizando el test de KOOS (Knee

Injury and Osteoarthritis Outcome Score), se obtuvo el resultado individual de cada paciente

en cuanto a 5 dimensiones: síntomas, Dolor, actividades cotidianas, actividades deportivas y

calidad de vida. Posteriormente obtuvo un grupo: Pacientes con puntaje arriba de 75 puntos

(resultado efectivo), de acuerdo a cada técnica quirúrgica. Para el análisis estadístico se

utilizó chi cuadrado para evaluar la relación entre las variables “técnicas quirúrgicas” con

cada una de las 5 dimensiones a evaluar utilizando un valor α igual a 0.05 y grado de

libertad de 1.

Tabla No. 1 Efectividad Total según las 5 Dimensiones del test de KOOS en pacientes con

Reconstrucción del LCA post cirugía Hueso-Tendón-Hueso e Isquiotibiales en el IGSS “El

Ceibal”, Guatemala, 2013

H-T-H ISQUIOTIBIALES TOTAL

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Efectivo

88%

33

82% - 92%

88%

38

82% - 91%

88%

71

84% -91%

Fuente: Datos obtenidos de registros de pacientes

Se evaluó el total de la efectividad de ambas técnicas quirúrgicas según el test de KOOS, en

pacientes con un año de evolución post reconstrucción del LCA. Se obtuvo un 88% de

efectividad con HTH y un 88% de efectividad con la utilización de Isquiotibiales. Por lo tanto

el valor total de la muestra fue de 88% lo cual se extrapola a la población como un intervalo

de confianza de 84% - 91%. Se obtuvo χ2 = 0.029 y P= 0.86, por medio del programa

GraphPad Software. De esta manera los porcentajes de efectividad son similares entre las

dos técnicas quirúrgicas. Ambas técnicas quirúrgicas demostraron presentar resultados

efectivos en cuanto a Síntomas, Dolor, el poder realizar actividades cotidianas y deportivas

así mismo, recuperar la calidad de vida anterior a su lesión.

28

Tabla No. 2 Síntomas según del test de KOOS en pacientes con Reconstrucción del LCA post

cirugía Hueso-Tendón-Hueso e Isquiotibiales en el IGSS “El Ceibal”, Guatemala, 2013

H-T-H ISQUIOTIBIALES TOTAL

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Efectivo

91%

33

75% -97%

95%

38

81% -99%

93%

71

84% -97%

Fuente: Datos obtenidos de registros de pacientes

Se evaluaron los síntomas de ambas técnicas quirúrgicas según el test de KOOS, en

pacientes con un año de evolución post reconstrucción del LCA. Se obtuvo un 91% de

efectividad (30 pacientes) con HTH y un 95% (36 pacientes) de efectividad con la utilización

de Isquiotibiales. Por lo tanto el valor total de la muestra fue de 93% lo cual se extrapola a la

población como un intervalo de confianza de 84% - 97%. Se obtuvo χ2 = 0.395 y P= 0.52,

por medio del programa GraphPad Software. De esta manera los porcentajes de efectividad

son similares entre las dos técnicas quirúrgicas. Estos resultados se traducen como

pacientes sin problemas de rigidez, inflamación y ante todo lograr arcos de movilidad

completos.

Tabla No. 3 Dolor según del test de KOOS en pacientes con Reconstrucción del LCA post cirugía

Hueso-Tendón-Hueso e Isquiotibiales en el IGSS “El Ceibal”, Guatemala, 2013

H-T-H ISQUIOTIBIALES TOTAL

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Efectivo

94%

33

79% -99%

95%

38

81% - 99%

94%

71

85% -98%

Fuente: Datos obtenidos de registros de pacientes

Se evaluó el dolor de ambas técnicas quirúrgicas según el test de KOOS, en pacientes con

un año de evolución post reconstrucción del LCA. Se obtuvo un 94% de pacientes con

resultados efectivos con HTH y un 95% de pacientes con resultados efectivos con la

utilización de Isquiotibiales. Por lo tanto 94% de los pacientes presentaron resultados

efectivos entre ambas técnicas; lo cual se extrapola a la población como un intervalo de

confianza de 85% - 98%. Se obtuvo χ2 = 0.021 y P= 0.88, por medio del programa GraphPad

Software. De esta manera los porcentajes de efectividad son similares entre las dos técnicas

quirúrgicas. Ambas técnicas quirúrgicas demostraron presentar resultados efectivos en

cuanto a no presentar dolor en actividades como caminar, estar de pie, en la flexión y

extensión así como en reposo.

29

Tabla No. 4 Actividades Cotidianas según del test de KOOS en pacientes con Reconstrucción del

LCA post cirugía Hueso-Tendón-Hueso e Isquiotibiales en el IGSS “El Ceibal”,

Guatemala, 2013

H-T-H ISQUIOTIBIALES TOTAL

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Efectivo

97%

33

83% -99%

97%

38

85% 99%

97%

71

89%- 99%

Fuente: Datos obtenidos de registros de pacientes

Se evaluó la efectividad de los pacientes al realizar actividades cotidianas de ambas

técnicas quirúrgicas según el test de KOOS, en pacientes con u n año de evolución post

reconstrucción del LCA. Se obtuvo un 97% de pacientes con resultados efectivos con HTH y

un 97% de pacientes con resultados efectivos con la utilización de Isquiotibiales. Por lo tanto

el valor total fue de 97% de pacientes con resultados efectivos entre ambas técnicas, lo cual

se extrapola a la población como un intervalo de confianza de 89% - 99%. Se obtuvo un

valor χ2 = 0.010 y un valor P= 0.92, por medio del programa GraphPad Software. De esta

manera los porcentajes de efectividad son similares entre las dos técnicas quirúrgicas.

Ambas técnicas quirúrgicas demostraron presentar resultados efectivos en actividades

cotidianas como levantarse de la silla, el estar de pie, caminar, realizar tareas livianas y

pesadas en casa.

Tabla No. 5 Actividades Deportivas según del test de KOOS en pacientes con Reconstrucción del

LCA post cirugía Hueso-Tendón-Hueso e Isquiotibiales en el IGSS “El Ceibal”,

Guatemala, 2013

H-T-H ISQUIOTIBIALES TOTAL

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Efectivo

85%

33

68% -93%

79%

38

63% -89%

82%

71

71% -89%

Fuente: Datos obtenidos de registros de pacientes

Se evaluó la efectividad de los pacientes al realizar actividades deportivas entre ambas

técnicas quirúrgicas según el test de KOOS, en pacientes con un año de evolución post

reconstrucción del LCA. Se obtuvo un 85% de pacientes con resultados efectivos con HTH y

un 79% de pacientes con resultados efectivos con la utilización de Isquiotibiales.

30

Por lo tanto el valor total fue de 82% de pacientes con resultados efectivos entre ambas

técnicas, lo cual se extrapola a la población como un intervalo de confianza de 71% - 89%.

Se obtuvo χ2 = 0.41 y P= 0.52, por medio del programa GraphPad Software. De esta manera

los porcentajes de efectividad son similares entre las dos técnicas quirúrgicas.

Ambas técnicas quirúrgicas demostraron presentar resultados efectivos para realizar

actividades como correr, saltar y sentarse en cuclillas.

Tabla No. 6 Calidad de Vida según del test de KOOS en pacientes con Reconstrucción del LCA post

cirugía Hueso-Tendón-Hueso e Isquiotibiales en el IGSS “El Ceibal”, Guatemala, 2013

H-T-H ISQUIOTIBIALES TOTAL

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Porcentaje

N

Intervalo de Confianza

Efectivo

76%

33

58% - 87%

74%

38

57% -85%

75%

71

63% -83%

Fuente: Datos obtenidos de registros de pacientes

Se evaluó la calidad de vida de los pacientes entre ambas técnicas quirúrgicas según el test

de KOOS, en pacientes con un año de evolución post reconstrucción del LCA. Se obtuvo un

76% de pacientes presentaron resultados efectivos con HTH y un 74% de pacientes

presentaron resultados efectivos con la utilización de Isquiotibiales. Por lo tanto el valor total

fue de 75% de pacientes con resultados efectivos entre ambas técnicas; lo cual se extrapola

a la población como un intervalo de confianza de 63% - 83%. Se obtuvo χ2 = 0.040 y P=

0.84, por medio del programa GraphPad Software. De esta manera los porcentajes de

efectividad son similares entre las dos técnicas quirúrgicas. Ambas técnicas quirúrgicas

demostraron presentar resultados efectivos al permitir al paciente retomar la calidad de vida

que poseía anteriormente a su lesión de ligamento cruzado anterior.

31

6.) Análisis de Resultados

La rodilla es una de las articulaciones más importantes del cuerpo. Entre las afecciones que

sufre más frecuentemente, se encuentra la ruptura del ligamento cruzado anterior. Muchas

veces esta lesión se acompaña de otras lesiones secundarias, generalmente, alguna lesión

meniscal. La lesión ligamentosa de la rodilla en la población son de suma importancia, pues

en la misma se compromete la estabilidad de la articulación y por consiguiente los

movimientos de la misma. Las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia, alrededor de

30/1000 habitantes al año, en la población general (22). En España, se realizó un estudio, en

el año 2001, con el cálculo de 16.821 plastias de LCA anuales, lo que representaría una

prevalencia de 4 casos por cada 1000 habitantes al año, si todas las roturas se hubieran

operado (23)

Esta investigación se realizó utilizando el test de KOOS, este cuestionario evalúa 5

dimensiones. La población en este estudio fue de 71 pacientes, con reconstrucción del

ligamento cruzado anterior, realizado en la Unidad de Artroscopia del Instituto Guatemalteco

de Seguridad Social, IGSS “El Ceibal” ya sea con técnica HTH o Isquiotibiales. Ambas

técnicas quirúrgicas demostraron tener un 88% de efectividad en general, presentando un

valor P= 0.86 y un intervalo de confianza de 84% - 91% para la población general (ver

tabla1); demostrando, así, resultados similares con distintos estudios (24, 25,26, 27, 28).

Teniendo en cuenta el objetivo general de la reconstrucción del LCA es devolver al paciente

la calidad de vida, previa a su lesión.

Los resultados, tanto para la técnica Hueso-Tendón-Hueso e Isquiotibiales, mostraron ser

similares. Ambas técnicas presentaron la misma efectividad a largo plazo tras su

reconstrucción. Se intentó obtener la relación de ambas técnicas quirúrgicas con las 5

dimensiones del test de KOOS. Esta relación se intento a través de la prueba estadística chi

cuadrado. Se utilizó un valor α igual a 0.05 y el grado de libertad de 1.

Se demostró la efectividad de ambas técnicas en cuanto a evitar síntomas como inflamación,

rigidez, crepitos, y lograr una extensión y flexión completa de la rodilla. HTH presentó un

91% de pacientes e Isquiotibiales un 95% de pacientes con resultados efectivos (ver tabla

2). Se obtuvo un valor χ2= 0.39 y un valor P= 0.52. Demostrando que no existe relación entre

variables, siendo los resultados no significativos. Entre los síntomas podemos mencionar,

principalmente, la inflamación y el déficit de movilidad, como complicaciones frecuentes.

Esto resultados son similares a otros estudios en cuanto a la efectividad de ambas técnicas

quirúrgicas, siendo estos entre 76% a un 95% (29, 30, 31). La falta de una extensión y/o

flexión completa puede deberse a muchas causas. Principalmente atrofibrosis. La

artrofibrosis es un proceso que cursa con adherencias y tejido fibroso secundario, en el cual

va haber dolor, inflamación y un déficit a la movilidad (32). Se puede observar que ambas

técnicas quirúrgicas presentaron más problemas en conseguir una flexión completa a una

extensión completa (ver anexo).

32

Se demostró la efectividad de ambas técnicas en cuanto a la dimensión Dolor. HTH presentó

un 94% de pacientes e Isquiotibiales un 95% de pacientes con resultados efectivos (ver

tabla 3). Se obtuvo un valor χ2= 0.021 y un valor P= 0.88. Demostrando que no existe

relación entre variables, siendo los resultados no significativos. En cuanto a la efectividad en

relación a la subclase estos resultados concuerdan con otros estudios en cuanto a

efectividad y porcentaje de pacientes que aun continuaron con cierto grado de dolor. Dichos

estudios demuestran resultados que van desde un 3 a un 47% de pacientes con algún grado

de dolor que imposibilita su funcionamiento (33, 34). Como causa probable para el dolor

puede ser desde una artrofibrosis, contracturas o debido a una debilidad del cuádriceps.

De igual manera se demostró la efectividad en cuanto a reincorporarse a realizar actividades

cotidianas, como caminar, estar de pie, levantarse de la silla, etc. Ambas técnicas

quirúrgicas obtuvieron un resultado del 97% de pacientes con resultados efectivos (ver tabla

4). Se obtuvo un valor χ2= 0.010 y un valor P= 0.92. Demostrando que no existe relación

entre variables, siendo los resultados no significativos. En este estudio la efectividad que se

obtuvo fue de un 97% para ambas técnicas. Estos resultados son comparables con los

resultados de otros dos estudios, que demostraron a largo plazo un retorno a las actividades,

de entre, el 75% al 95%, utilizando ambas técnicas (35, 36). Nuevamente queda demostrado

que no existe ninguna diferencia entre ambas técnicas quirúrgicas en cuanto al retorno de

las actividades cotidianas.

Se demostró la efectividad de ambas técnicas quirúrgicas en cuanto a lograr realizar

actividades deportivas. HTH presentó un 85% de pacientes e Isquiotibiales un 79% de

pacientes con resultados efectivos (ver tabla 5). Se obtuvo un valor χ2= 0.41 y un valor P=

0.52. Demostrando que no existe relación entre variables, siendo los resultados no

significativos. Estos resultados nuevamente quedan similares a un estudio publicado en la

“Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología” que demostró una efectividad del 86%

en cuanto a las actividades deportivas (29). De esta manera se demuestra la efectividad que

ambas técnicas tuvieron en cuanto a actividades que involucraba correr, saltar e incluso

actividades que involucran torsión o rotación de la rodilla.

Por último se demostró la efectividad en relación a calidad de vida. HTH presentó un 85%

de pacientes e Isquiotibiales un 79% de pacientes con resultados efectivos (ver tabla 6). Se

obtuvo un valor χ2= 0.040 y un valor P= 0.84. Demostrando que no existe relación entre

variables, siendo los resultados no significativos. Esta calidad de vida conlleva, que el

paciente, no este consiente de la lesión que tuvo en su rodilla, si ha cambiado su estilo de

vida por la misma lesión, si aun después de la reconstrucción el paciente sigue con

desconfianza y si aun presenta dificultad. La calidad de vida debería de seguir siendo la

misma aun después de la ruptura del LCA. Aunque se debe mencionar que se deben de

tener ciertos cuidados ya que una segunda ruptura y su posterior reconstrucción pueden no

presentar los mismos resultados (37, 38).

Los estudios comparativos publicados hasta hoy no han podido demostrar diferencias entre

estos dos tipos de injertos (39, 40). Considerando los diferentes hallazgos dentro del estudio

se observo que ambas técnicas quirúrgicas logran ser efectivas, restablecen en buena

medida las funciones de la articulación.

33

7.) Conclusiones

7.1 ) Las técnicas quirúrgicas Hueso-Tendón-Hueso e Isquiotibiales mostraron ser

altamente e igualmente efectivas.

7.2 ) Las dimensiones que mejores resultados brindaron fueron en relación a Síntomas,

Dolor y Actividades Cotidianas. Estas fueron altamente efectivas.

7.3 ) La técnica quirúrgica mas utilizada en la Unidad de Artroscopia del IGSS “El Ceibal”

fue Isquiotibiales.

34

8.) Recomendaciones

8.1) La lesión del LCA al ser una lesión accidental en su mayoría, se recomienda

realizar un adecuado calentamiento de los músculos y a su vez un estiramiento de los mismos. Este tipo de medidas simples pueden reducir el riesgo a presentar lesiones.

8.2) Se debe prestar atención a los factores de riesgo principalmente la obesidad,

fortalecimiento del cuádriceps, si existe un genu varo o valgo; ya que son factores de riesgo documentados para estas lesiones.

8.3) Se recomienda entonces en futuros estudios tomar en cuenta la evolución del

paciente y no únicamente el resultado a largo plazo. De igual forma se podría obtener un resultado final mas completo.

8.4) Si bien es cierto el ligamento cruzado anterior necesita un año como mínimo para

poder tener una integración normal; se recomienda, poder realizar un estudio a los dos años y 5 años posteriores a su reconstrucción puesto que en ocasiones los pacientes pueden presentar nuevamente una lesión del LCA.

35

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10.) Anexos 10.1) Cuestionario Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)

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