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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO
DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
FACTORES ASOCIADOS A LA EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EN PACIENTES ADULTOS
MAYORES EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
ALFREDO NOBOA MONTENEGRO.
AUTORA: REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANÍA
TUTORES: DR. LASCANO GALLEGOS JUAN JOSÉ
DR. COMAS RODRÍGUEZ RAÚL PHD.
AMBATO – ECUADOR
2018
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por la señorita REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANÍA
estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el
tema “FACTORES ASOCIADOS A LA EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EN PACIENTES ADULTOS
MAYORES EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
ALFREDO NOBOA MONTENEGRO”, ha sido prolijamente revisado, y cumple
con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que
aprobamos su presentación.
Ambato, Agosto de 2018
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA, estudiante de la carrera
Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados
obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del
Título de Médico Cirujano, son absolutamente originales, auténticos y
personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva
responsabilidad.
Ambato, Agosto de 2018
_______________________________
REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA
C.C 1804785010
AUTORA
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA, declaro que conozco y acepto
la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente
dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad
intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos
profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de
ella;
Ambato, Agosto de 2018
_______________________________
REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA
C.C 1804785010
AUTORA
DEDICATORIA
El presente trabajo investigativo principalmente dedico con todo el
amor y cariño a mi amado Dios por darme la dicha de estudiar
esta hermosa carrera y forjarme en el camino del conocimiento.
A mis padres Carlos y Jimena quienes han sido el pilar
fundamental en la culminación de esta carrera tanto ellos con sus
enseñanzas, valores y esfuerzo supieron guiar cada paso dado
hacia adelante, quienes día a día estuvieron siempre a nuestro
lado, pendientes que tengamos lo necesario para aprovechar al
máximo nuestros conocimientos y dedicación aunque en ciudades
distintas.
De igual forma a mi hermosa familia que siempre se mantuvo al
pendiente de cada paso dado, quienes sin esperar nada a cambio
supieron ayudarme cuando más lo he necesitado.
A mis compañeros y amigos que siempre se mantuvieron conmigo
en las buenas y malas, en los sacrificios que mutuamente
supimos vencerlos, amigos con quienes he compartido hermosos
momentos y que siempre llevare en mi corazón esta vida de
universidad, en especial a mi amiga Yomara Pinto quien se
convirtió en una hermana mas, quien con sus enseñanzas ha sido
de ayuda para esta culminación de mi carrera profesional.
REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA
AGRADECIMIENTO
Al culminar con éxitos mis estudios universitarios, quiero dejar mi
profundo agradecimiento hacia todos que supieron guiarme en
este camino del saber, y que mantuvieron constancia e hicieron
posible la exitosa culminación de la presente investigación:
De manera especial agradezco a la Universidad Regional
Autónoma de los Andes, al Área de la Ciencias de la Salud,
mediante la Carrera de Medicina, por darme acogida en sus
prestigiosas aulas y dado un gran valor siempre tratando de
cultivar grandes conocimientos, donde adquirí mis mayores
alegrías y por ende mis tristezas, ya que esto me ha ayudado a
formarme como una profesional y cumplir una de mis más
grandes metas.
Un agradecimiento mutuo y fraterno quiero expresar a Dr. Juan
José Lazcano Gallegos y al Dr. Raúl Comas Rodríguez, quienes
con su experiencia su conocimiento y ayuda supieron guiarme en
la realización, dirección y revisión del trabajo de investigación aquí
expuesto.
Así mismo una fraterna gratitud a mi querido Hospital Alfredo
Noboa Montenegro de la cuidad de Guaranda, y al personal de
salud que en el labora, en especial al Dr. Santiago Pacheco por la
confianza el respeto y la enseñanza brindada, sin la cual no
hubiera sido posible desarrollar este proyecto de investigación.
Un agradecimiento de apoyo a las personas que estuvieron ahí
siempre tratando que sobresalga en toda circunstancia,
agradecimiento a mi amigo Jaime Sotamba y a mi enamorado
Felix Allauca por ser pilares fundamentales en esta etapa
culminada en la actualidad.
REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA
RESUMEN
La enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una de las enfermedades con
mayor prevalencia a nivel mundial, la misma que genera una alta morbilidad
debido a sus frecuentes exacerbaciones y mal control domiciliario, además
visitas a casas de salud por lo menos tres veces por año, que condiciona una
mayor fuente de peligro y mayores ingresos a los servicios de urgencias.
Mediante este estudio se definió los factores asociados a la exacerbación de
EPOC de los pacientes adultos mayores atendidos en el servicio de medicina
interna del hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. Esta
investigación fue transversal, descriptiva, observacional y retrospectiva, se
realizó un análisis en base a sus historias clínicas empleando una ficha
recolectora de datos en base a escalas. Se analizaron 65 pacientes, el género
masculino fue el que predomino con el 66,2 %, la edad más prevalente con
EPOC fue de 66-75 años, prácticamente es más frecuente en zonas rurales
con el 81,5 % de la población, el factor de riesgo que presentó mayor
relevancia fue el cocinar en leña con el 21,5 %, en lo que correspondió a los
antecedentes respiratorios, la neumonía presentó mayor influencia con el 32,3
%. Mediante la aplicación de la estrategia de manejo se logró orientar al
personal médico los principales factores que conllevan a la exacerbación de
EPOC, además de informar tanto al paciente como a la familia de esta
patología, cambiar su estilo de vida e impulsar a los profesionales de salud
para una mejor atención sanitaria.
Palabras claves: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), atención
sanitaria, prevalencia, exacerbación, retrospectiva.
ABSTRACT
The chronic obstructive pulmonary disease is one of the diseases with the
highest prevalence worldwide; this generates a high morbidity due to its
frequent exacerbations and poor home control; in addition, visits to health
centers at least three times a year, that conditions a greater source of danger
and greater income to the emergency services. This study defined the factors
associated with the exacerbation of EPOC in elderly patients treated in the
internal medicine service of the Alfredo Noboa Montenegro hospital in the city of
Guaranda. This research was transversal, descriptive, observational, and
retrospective. An analysis was made based on their clinical histories using a
data collection card based on scales. An analysis was made based on their
clinical histories using a data collection card based on scales. 65 patients were
analyzed, the masculine gender predominates with 66.2%, and the most
prevalent age with EPOC was 66-75 years, it is practically more frequent in
rural areas with 81.5% of the population, the risk factor that presented greater
relevance was cooking in firewood with 21.5%, in what corresponded to the
respiratory history, pneumonia showed greater influence with 32.3%. Through
the application of the management strategy, it was possible to guide the
medical personnel to the main factors that lead to the exacerbation of EPOC,
besides informing both the patient and the family of this pathology, change their
lifestyle and encourage health professionals for a better health care.
Keywords: EPOC (chronic obstructive pulmonary disease), health care,
prevalence, exacerbation, retrospective.
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE LA AUTORA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... 1
SITUACION PROBLEMÁTICA ................................................................................. 3
PROBLEMA CIENTÍFICO .......................................................................................... 4
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ........................................ 4
IDENTIFICACIÓN DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN ...................................... 5
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 5
IDEA A DEFENDER ................................................................................................... 5
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 5
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 6
1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA. ...................................................................... 6
1.1 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA ..................................................................................................................... 6
1.2 INCIDENCIA Y PREVALENCIA .................................................................... 6
1.3 FACTORES DE RIESGO.................................................................................. 7
1.4 CAUSAS ............................................................................................................ 8
1.5 ETIOLOGÍA .................................................................................................... 10
1.6 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA ................................................................................................................... 11
ANATOMIA PATOLÓGICA ................................................................................ 11
COMPONENTE DE LAS VIAS AEREAS ......................................................... 11
COMPONENTE ALVEOLAR .............................................................................. 12
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ....................................................................... 14
ETAPA DE RIESGO ............................................................................................ 15
ETAPA SINTOMÁTICA ....................................................................................... 17
TOS Y EXPECTORACIÓN ................................................................................. 17
DISNEA .................................................................................................................. 18
1.7 DIAGNÓSTICO .............................................................................................. 19
1.8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS OBLIGATORIAS ................................. 20
1.9 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD ........................................................... 20
1.10 EFECTOS SISTÉMICOS Y COMORBILIDADES ....................................... 21
1.11 TRATAMIENTO ............................................................................................. 23
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .................................................................... 23
BETA-AGONISTAS Y ANTICOLINÉRGICOS DE CORTA DURACIÓN .... 23
BETA-AGONISTAS Y ANTICOLINÉRGICOS DE LARGA DURACIÓN ..... 24
1.12 VACUNAS ...................................................................................................... 25
1.13 ESCALA DE CAT Y mMRC .......................................................................... 25
1.14 CONCLUSIONES PARCIALES..................................................................... 28
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 28
2. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO ............................................. 28
2.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN .................................................... 28
2.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................. 29
2.3. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 30
2.4. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 30
2.5. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ........................................... 31
POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................................................. 31
2.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................... 32
2.8. PLANES DE PRECESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN . 32
2.9. RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL ...... 33
2.10. DIAGNÓSTICO ........................................................................................... 44
2.11. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ................... 45
2.12. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR ........................................................ 47
2.13. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ................................... 47
CAPÍTULO III ................................................................................................................ 48
3. PROPUESTA DE SOLUCION AL PROBLEMA .............................................. 48
3.1. DATOS INFORMATIVOS ............................................................................. 48
3.2. ANTECEDENTES ........................................................................................... 49
3.3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 51
3.4. OBJETIVOS .................................................................................................... 54
3.5. PROCEDIMIENTO ......................................................................................... 54
3.6. POBLACIÓN ................................................................................................... 55
DESARROLLO .......................................................................................................... 58
3.7. FACTIBILIDAD .............................................................................................. 59
3.8. IMPACTO DE LA PROPUESTA ................................................................... 59
3.9. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO ....................................... 60
CONCLUSIONES GENERALES ............................................................................... 61
RECOMENDACIONES ............................................................................................... 62
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1 GÉNERO DE LOS PACIENTES ........................................................................... 33
TABLA 2 EDAD DE LOS PACIENTES ................................................................................. 34
TABLA 3 LUGAR DE RESIDENCIA ...................................................................................... 35
TABLA 4 ANTECEDENTES DE VACUNACION PARA INFLUENZA IONARIA. ........... 36
TABLA 5 FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO PACIENTE ........... 37
TABLA 6 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ......................... 38
TABLA 7 VALORACION DE LA ESCALA DE CAT ............................................................ 39
TABLA 8 GRADO DE DISNEA .............................................................................................. 40
TABLA 9 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS*ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA
ESTACIONARIA ....................................................................................................................... 42
TABLA 10 GRADO DE LA DISNEA mMRC*VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT.43
TABLA 11 PRIMERA ESTRATEGIA. .................................................................................... 56
TABLA 12 SEGUNDA ESTRATEGIA. .................................................................................. 56
TABLA 13 META. ..................................................................................................................... 57
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 ESCALA DE CAT.................................................................................................. 27
FIGURA 2 GÉNERO DE LOS PACIENTES ........................................................................ 33
FIGURA 3 EDAD DE LOS PACIENTES. ............................................................................. 34
FIGURA 4 LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE. .................................................... 35
FIGURA 5 ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA. .......................... 36
FIGURA 6 FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO EL PACIENTE. . 37
FIGURA 7 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. ..................... 38
FIGURA 8 VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT. ......................................................... 39
FIGURA 9 GRADO DE LA DISNEA mMRC. ....................................................................... 41
1
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección compleja
y heterogénea, altamente prevalente y con un impacto socioeconómico
importante. El último decenio puede ser calificado como «década prodigiosa»
para la EPOC gracias a los numerosos avances que se han producido en la
comprensión global de la enfermedad, lo que se ha traducido en novedades
fundamentales en su abordaje diagnóstico, evaluación clínica y estrategia
terapéutica. (1)
Según estudios realizados, los factores que se asocian a la mortalidad en la
EPOC son la edad, el género masculino, las exacerbaciones previas, la
comorbilidad asociada, el tabaquismo, la gravedad y el no haber recibido la
vacunación antigripal estacional, con un área bajo la curva ROC de 0,76;
variables que son, fáciles y factibles de recoger en la práctica clínica y que
permitirán identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de mortalidad. (2)
La EPOC es una de las más frecuentes causas de morbilidad y mortalidad en
los países desarrollados, en EEUU, se ha ido incrementando regularmente en
los últimos 20 años, siendo actualmente la cuarta causa, en España la EPOC
constituyó en 2007 la quinta causa de muerte entre los varones y la séptima
para las mujeres, con unas tasas de 60,0 por 100000 y 17,0 por 100000
habitantes respectivamente. (3)
En las Comunidades Autónomas españolas, Asturias tiene la tasa más alta de
mortalidad, con un 64,5 por 100000 y Canarias la más baja, con un 20,4 por
100000 habitantes, a pesar de la importancia del problema en España y en
Europa, son escasos los datos epidemiológicos sobre la EPOC en la población
general que representen zonas geográficas amplias y bien definidas de los
conjuntos nacionales y que incluyan determinaciones de espirometría por la
dificultad de realizarlos correctamente. (4)
2
A instancias de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR), promotora de la Guía Española para el manejo del Asma (GEMA),
autores de ambas guías han unificado criterios de diagnósticos del
solapamiento asma y EPOC (ACO) síndrome de Superposición EPOC y Asma
(por las siglas en inglés Asthma-COPD Overlap Syndrome), donde coexisten
en un mismo paciente tres elementos: tabaquismo, limitación crónica al flujo
aéreo y asma. (5)
Los cambios más destacados para el tratamiento de la EPOC incluyen:
a) Diferenciación entre la exploración espirométrica y la de los síntomas
para evaluarla.
b) Para cada uno de los grupos, se proponen estrategias de intensificación
de los tratamientos farmacológicos;
c) Se introduce el concepto de reducción escalonada de la terapia en el
esquema de evaluación del tratamiento;
d) Se detalla más extensamente el tratamiento no farmacológico;
e) Se revisa la importancia de las diferentes comorbilidades en lo que
respecta al tratamiento de la EPOC. (6)
El curso clínico de la EPOC se ve salpicado con frecuencia por la presencia de
exacerbaciones. Aunque no todos los pacientes sufren exacerbaciones y no
todas estas descompensaciones tienen las mismas consecuencias, lo cierto es
que en los últimos años se han considerado estos episodios de inestabilidad
clínica, especialmente si son repetidos, como elementos destacados en la
historia natural de la enfermedad por cuanto generan una gran carga
asistencial y enormes costes que impactan de forma negativa sobre la calidad
de vida de los pacientes. (7)
La utilización inapropiada de los medicamentos en los pacientes mayores tiene
graves consecuencias en su salud aumento del riesgo de sufrir reacciones
adversas o síndromes geriátricos, mayor morbimortalidad y en el sistema
sanitario aumento de costes, estancias hospitalarias excesivas.
3
Para detectar y prevenir la utilización inadecuada de fármacos se está
imponiendo progresivamente el uso de criterios explícitos, que pueden usarse
dentro de la evaluación geriátrica exhaustiva o como parte de la actuación de
diversos equipos multidisciplinares geriátricos. (8)
La evidencia indica que existen factores de riesgo diferentes al tabaco,
diferencias según el género, soporta la búsqueda activa de casos en población
de riesgo y el valor predictivo de los índices multidimensionales. En la EPOC
estable se encuentran similares beneficios de la monoterapia broncodilatadora
(LAMA o LABA) sobre la disnea, función pulmonar o calidad de vida, y mayor
efectividad del LAMA para prevenir exacerbaciones. (9)
En Ecuador, el consumo de cigarrillo es el principal causante de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o EPOC, algunas de las enfermedades que se
incluyen son el enfisema, la bronquitis crónica y, en algunos casos, el asma,
antes, la EPOC era más frecuente en el sexo masculino; sin embargo, por el
aumento del consumo de tabaco entre mujeres y su riesgo de exposición a la
contaminación del aire de interiores (por ejemplo, utilización de combustibles
sólidos en la cocina y la calefacción) en la actualidad afecta casi por igual a
ambos sexos. (10)
SITUACION PROBLEMÁTICA
La investigación nace de la necesidad de conocer los factores asociados para
que esta enfermedad se exacerbe en pacientes del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro (HANM), no solo nos va permitir conocer la manera de cómo
puede desarrollarse la enfermedad sino cuales son las formas por la cual la
enfermedad se exacerba o progresa en un tiempo más corto y se hace un
problemas mucho más grande y con un aumento más grande de la mortalidad
en pacientes adultos mayores.
Esta investigación va encaminada a disminuir los ingresos hospitalarios a
medicina interna en pacientes adultos mayores, disminuir el tiempo que el
paciente queda hospitalizado en el servicio, y ayudar a disminuir la morbilidad y
mortalidad y que el paciente tenga una mejor calidad de vida y que no haya
tantas visitas al servicio de medicina interna.
4
Como se conoce la EPOC es uno de los problemas respiratorios de mayor
incidencia en lo socioeconómico tanto en el mundo como en nuestro país a
pesar de que es prevenible y accesible para todos.
Conocer sobre cuáles son los factores de riesgo permite mejorar esquemas de
tratamiento tanto para el ingreso en el área de medicina interna como también
en el tratamiento ambulatorio, de ahí nace el interés de conocer cuáles serían
las posibles causas para que esta enfermedad se agudice, ayudando así a una
mejor adherencia al tratamiento y una mejor calidad de vida.
Tratar a un adulto mayor es algo complejo porque la mayoría de ellos
presentan más de una enfermedad y se hace más complejo el diagnostico por
ende averiguar los posibles factores de riesgo para que la enfermedad se
desarrolle ayuda en lo principal a poder prevenir la enfermedad y educar a la
población en general para su buen tratamiento y pronostico.
La EPOC ha ido poco a poco convirtiéndose en un problema de salud pública
ya que ésta con un buen control se puede prevenir y así no tener mucho
paciente adulto mayor en los hospitales encamados con un riesgo de contagio
nosocomial.
PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Cuáles son los principales factores asociados a la exacerbación de la EPOC
para que esta se exacerbe en pacientes adultos mayores en el servicio de
medicina interna del HANM?
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
OBJETO DE ESTUDIO
Medicina Interna
CAMPO DE ACCIÓN:
Exacerbación de la EPOC en pacientes adultos mayores en el servicio de
medicina interna del HANM.
5
IDENTIFICACIÓN DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN
LINEA DE INVESTIGACIÓN
Problemas sociales de salud
SUBLÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Atención del adulto mayor
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Lugar: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
Tiempo: mayo a septiembre del 2017.
IDEA A DEFENDER
Mediante la elaboración de esta investigación se contribuirá a realizar una
estrategia de manejo y prevención sobre los factores que pueden exacerbar la
EPOC en los adultos mayores, atendidos en el servicio de medicina interna del
hospital Alfredo Noboa Montenegro facilitando el proceso terapéutico del
paciente disminuyendo la morbimortalidad.
OBJETIVO GENERAL
Definir los factores asociados a la exacerbación de EPOC de los pacientes
adultos mayores atendidos en el servicio de medicina interna del hospital
Alfredo Noboa Montenegro para mejorar la calidad de vida.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Fundamentar teóricamente mediante el estudio científico la EPOC y los
factores que desencadenan su exacerbación.
Determinar los principales factores asociados a la exacerbación de la
EPOC en los pacientes del servicio de medicina interna del hospital
Alfredo Noboa Montenegro.
6
Desarrollar una estrategia de manejo sobre los principales factores que
se asocian a la exacerbación de EPOC en pacientes geriátricos en el
servicio de medicina interna que facilite el proceso diagnóstico y
terapéutico del paciente.
CAPÍTULO I
1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.
1.1 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
Es una enfermedad que afecta a los bronquios, estrechándolos y también a los
pulmones destruyendo los alveolos que lo forman. La consecuencia de ello es
que se obstruye el paso del aire y la respiración se hace más difícil. (11)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se caracteriza por un bloqueo
persistente del flujo de aire. Se trata de una enfermedad subdiagnosticada y
potencialmente mortal que altera la respiración normal y no es totalmente
reversible. Los términos bronquitis crónica y enfisema están obsoletos,
quedando englobados en el diagnóstico de EPOC. (12)
1.2 INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La EPOC es una de las enfermedades más prevalentes en la población
general. En el estudio de prevalencia IBERPOC se demostró que afecta al 9 %
de la población comprendida entre 40 y 69 años, siendo mayor la prevalencia
en edades avanzadas de la vida. Es más frecuente en varones, por su mayor
exposición al tabaco, aunque está aumentando en las mujeres en los últimos
años, como consecuencia del aumento en la proporción de fumadoras. (13)
Genera una alta morbilidad, derivada de las frecuentes consultas que
demandan los pacientes, que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento. A
su vez, las frecuentes exacerbaciones, en torno a tres por año, son motivo de
consultas ambulatorias y a los Servicios de Urgencias, lo cual condiciona
frecuentes ingresos. La EPOC se considera la 4ª causa mundial de muerte y se
7
estima que sea la 3ª en el año 2020. Todo esto se traduce en unos altos costos
económicos directos e indirectos ocasionados por la enfermedad. (11) La
EPOC altera la respiración normal y es potencialmente mortal. Es más que la
"tos del fumador". (14)
La principal causa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el humo
del tabaco (fumadores activos y pasivos). (12) En la actualidad, afecta casi por
igual a ambos sexos, en parte debido al aumento del consumo de tabaco entre
las mujeres de los países de ingresos elevados.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica no es curable, pero el tratamiento
puede retrasar su progresión. (11)
1.3 FACTORES DE RIESGO
Aunque hay otros factores de riesgo, fumar tabaco es, con mucho, el principal
factor de riesgo de EPOC en el mundo, y menos del 10 % de pacientes con
EPOC son no fumadores. (15)
Déficit hereditario de la enzima alfa 1 antitripsina
Infecciones respiratorias en la infancia
Exposición laboral a polvos y sustancias químicas
Hiperreactividad bronquial y asma
Tabaquismo pasivo
Contaminación ambiental en espacios abiertos o cerrados.
Los fumadores de cigarrillos presentan una mayor prevalencia de alteraciones
de la función pulmonar y síntomas respiratorios, así como una mayor
proporción de reducción del FEV1( Volumen Espiratorio forzado el primer
segundo) y una tasa de muerte por EPOC mayor que los no fumadores.16 No
obstante, si bien el tabaco es el responsable etiológico en la mayoría de los
casos de EPOC, no es suficiente per se, ya que se calcula que de los
fumadores, será aproximadamente un 20 % el que desarrollará EPOC, los que
denominamos fumadores susceptibles de presentar EPOC. (16)
8
La relación entre tabaquismo y EPOC, y la presencia de una población
susceptible, quedó demostrada por Fletcher en 1976, al hacer patente que
estos fumadores “susceptibles” presentaban un descenso anual acelerado del
FEV1 mayor que los no fumadores, y que dicha disminución se relacionaba con
la cantidad de tabaco consumida. Asimismo, observaron que el abandono del
hábito frenaba el descenso del FEV1, y se constató una mejora del pronóstico
de la enfermedad, independientemente de la edad.
Para explicar este estado de “susceptibilidad”, merced al cual unos fumadores
desarrollan la enfermedad y otros no, se invoca la presencia de factores
endógenos y exógenos. (15)
En todo caso, el control del hábito tabáquico sería hoy por hoy el único método
para prevenir la aparición de esta enfermedad y su progresión. (16)
1.4 CAUSAS
La causa más frecuente de la EPOC es el uso de tabaco prolongado. De
hecho, casi todos los casos de la EPOC son provocados por el tabaco. (16)
Sin embargo, no todos los fumadores desarrollan la EPOC y no todas las
personas con la EPOC tienen una historia de tabaquismo. Los no fumadores
también pueden padecer EPOC. (16)
Otros factores que pueden causar EPOC son:
Exposición a polvos y químicos en el ambiente laboral.- Ciertos tipos
de vapor, humos y partículas de polvo (como el polvo del carbón y el
silicio) pueden contribuir al desarrollo de la EPOC. (16)
Contaminación del aire en interiores.- Según la Organización Mundial
de la Salud, casi 3 billones de personas en el mundo cocinan y calientan
sus hogares con fuegos descubiertos o estufas que presentan fugas, los
cuales producen pequeñas partículas de hollín que contribuyen a
contaminar el aire en el interior y al desarrollo de la EPOC. Cuando las
casas están mal ventiladas, las posibilidades de que el aire en su interior
esté seriamente contaminado se multiplican y, por lo tanto, aumenta el
riesgo de sufrir de la EPOC. (17)
9
Fumadores pasivos.- Algunos no fumadores, que desarrollan casos de
EPOC vinculados al tabaquismo, han estado expuestos al humo del
cigarrillo de otros. Muchos de ellos conviven con fumadores o pasan
años trabajando en ambientes llenos de humo, como bares o
restaurantes. (18)
Deficiencia de Alpha1-antitripsina.- Este trastorno hereditario y poco
común aumenta la posibilidad de padecer enfermedades de pulmones e
hígado. (18)
Infecciones respiratorias en la infancia.- Las pruebas sugieren que
los virus relacionados con el resfrío y los problemas respiratorios en la
infancia, especialmente en niños menores de 2 años, pueden aumentar
el riesgo de desarrollar problemas respiratorios y EPOC en la edad
adulta. (18)
El mayor factor de riesgo de la EPOC es el uso de tabaco prolongado. El
vínculo entre fumar y EPOC tiene una relación de cantidad: cuanto más se
fuma (más paquetes, durante más años o ambos), mayor es el riesgo de
desarrollar la EPOC. Estar expuesto al humo de otras personas también
aumenta el riesgo de desarrollar la EPOC. (19)
Otros factores de riesgo relacionados con la EPOC:
Exposición al polvo y químicos en el puesto de trabajo.- El silicio, el
carbón en polvo y ciertos químicos y vapores irritan los pulmones y
aumentan el riesgo de desarrollar la EPOC. (19)
Edad.- Como la EPOC necesita años para desarrollarse, los pacientes
de más edad tienen más posibilidades de padecerla que la gente joven.
(19)
Genética.- Se sabe que, por lo menos, un trastorno genético llamado
“deficiencia de alpha1-antitripsia” causar la EPOC. Los investigadores
también opinan que la presencia o ausencia de ciertos factores
genéticos podrían explicar por qué algunos fumadores desarrollan la
EPOC y otros no. (20)
10
1.5 ETIOLOGÍA
Sobre el 90 % de los casos se debe al tabaquismo, pero también puede
producirse por otros agentes como contaminantes laborales o domésticos
(humo de carbón, leña, polvos industriales, etc.). El humo de segunda mano a
que se exponen no fumadores que conviven o trabajan con fumadores tiene un
rol etiológico, si bien menos intenso.21 La polución ambiental tendría un rol
importante en la exacerbación de síntomas, pero no se ha demostrado que sea
un factor etiológico significativo. Es importante tener presente que todos estos
agentes se suman, constituyendo una carga total que es la que en último
término determina la magnitud de la agresión. (21)
El hecho de que sólo un 15 a 20 % de los fumadores desarrollen limitación del
flujo aéreo y que personas con una misma magnitud de riesgo presenten muy
diferente nivel de daño, permite suponer la existencia de diferentes grados de
susceptibilidad individual. Estudios de prevalencia familiar sugieren que esta
característica es, al menos en parte, genéticamente determinada. Hasta ahora
este mecanismo se ha objetivado con precisión sólo para el caso de la
deficiencia de alfa antitripsina. (19)
Además de los agentes básicos mencionados, se ha demostrado la asociación
de factores secundarios que podrían actuar incrementando la actividad del
agente agresor o disminuyendo la capacidad defensiva del organismo. (22)
Entre estos cabe mencionar el bajo nivel socioeconómico, bajo peso al nacer,
desnutrición e infecciones respiratorias de la infancia, etc. Por la frecuente
concomitancia e interrelaciones resulta difícil cuantificar la significación
individual de los factores de riesgo secundarios, pero al planificar y evaluar
acciones preventivas éstos deben tenerse presentes. (22)
11
1.6 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
ANATOMIA PATOLÓGICA
Las alteraciones histopatológicas que conducen a la limitación del flujo
espiratorio de la EPOC están constituidas por una mezcla variable de
inflamación y remodelación de las vías aéreas periféricas y de enfisema
pulmonar. (23)
COMPONENTE DE LAS VIAS AEREAS
El compromiso de las vías aéreas periféricas menores de 2 mm de diámetro ha
sido demostrado incluso en necropsias de fumadores jóvenes, asintomáticos
respiratorios, fallecidos por otras causas. Cuando la intensidad de este daño
llega a un cierto nivel y extensión se exteriorizan los fenómenos obstructivos
que caracterizan a la EPOC. (23)
Por comprometer preponderantemente a los bronquíolos esta alteración se
designa como bronquiolitis crónica obstructiva y se caracteriza por múltiples
factores que se combinan en diferentes formas en los distintos casos:
Inflamación de la mucosa con engrosamiento por edema e infiltración
celular, con la consecuente reducción del lumen bronquiolar. Esta
inflamación está constituida básicamente por neutrófilos y linfocitos CD8
que, a diferencia de la inflamación eosinófila observada en el asma,
responde escasa o nulamente a los corticoides. Los mecanismos
moleculares involucrados en este proceso (mediadores, citoquinas,
proteasas, moléculas de adhesión, etc.) son actualmente objeto de
intensa investigación en busca de antagonistas que puedan bloquear la
perpetuación de la inflamación y sus consecuencias. (24)
Metaplasia e hiperplasia de las células caliciformes, con producción de
tapones mucosos que aumentan la obstrucción bronquiolar. (24)
Fibrosis cicatrizal y remodelación que, en un intento reparativo,
estrechan, deforman y obliteran los bronquíolos.
12
Acúmulos de macrófagos que estarían ligados a la remoción de material
particulado del humo del cigarrillo.
Acúmulos linfáticos, que tendrían una participación activa en la
perpetuación de la inflamación de los bronquíolos a través de la
liberación de mediadores.
A estos factores estructurales se agregan grados variables de broncoespasmo
provocados por los mediadores liberados en la inflamación o por agentes
externos, lo que explica la parte variable de la obstrucción clínica y
espirométrica que presentan estos pacientes. (24)
COMPONENTE ALVEOLAR
El enfisema pulmonar se define como el aumento de tamaño de los espacios
aéreos más allá del bronquíolo terminal, con destrucción de tejido alveolar. (25)
Esta destrucción irreversible de la trama elástica del pulmón conduce a la
limitación del flujo aéreo por dos mecanismos:
Disminución de la fuerza de retracción elástica del pulmón, que es la
impulsora de la espiración en reposo.
Ruptura de los anclajes de fibras elásticas del parénquima a las paredes
bronquiolares que, por tracción radial, mantienen abiertos los
bronquíolos carentes de cartílago. (25)
El mecanismo patogénico básico del enfisema es un desbalance entre
proteasas y anti proteasas a nivel pulmonar. Normalmente a nivel bronquiolar y
alveolar se concentran neutrófilos y macrófagos que liberan enzimas
proteolíticas contra las noxas inhaladas, pero también que son capaces de
destruir la elastina pulmonar. (26) Esta acción de las enzimas es normalmente
contrarrestada por anti proteasas producidas por el organismo. El lavado
bronco alveolar y estudios histológicos en fumadores demuestran que el
cigarrillo provoca a nivel de los bronquíolos respiratorios una acumulación
masiva de neutrófilos y macrófagos que liberarían proteasas en cantidades que
sobrepasan la capacidad inhibitoria normal de las anti proteasas, con la
consiguiente destrucción tisular.
13
Los pacientes con déficit genético de la principal de estos inhibidores, la alfa-1-
antitripsina, desarrollan enfisema pulmonar a temprana edad, incluso aunque
no fumen.
Se describen tres tipos principales de enfisema:
Centro acinar: se asocia a la inflamación de los bronquíolos
respiratorios, por lo que destruye la porción central del acino. Se
encuentra principalmente ligado al tabaquismo.
Panacinar: compromete de partida la totalidad del acino y se observa
especialmente en relación con el déficit de anti tripsina
Enfisema paraseptal: la destrucción compromete los alvéolos más
distales que están en contacto con los septos interlobulillares.
Aun cuando en algunos enfermos predomina una de estas formas de enfisema,
en la mayoría existen grados variables de superposición.
Recientemente, la tomografía axial computarizada (TAC) ha permitido detectar
fases tempranas del enfisema aportando información sobre la historia natural
de la EPOC, y se ha podido precisar la distribución topográfica de las áreas
enfisematosas y de las áreas normales, información que es fundamental para
tomar decisiones en la cirugía reduccional del enfisema. (27)
El componente bronquiolar y el componente alveolar de la EPOC no tienen
necesariamente un grado de desarrollo paralelo, y la magnitud de la bronquitis
crónica, frecuentemente concomitante en los bronquios mayores, tampoco
guarda relación estricta con el desarrollo de estas alteraciones.
Desde etapas tempranas las arteriolas pulmonares muestran engrosamiento de
la íntima seguido de aumento de fibras musculares, infiltración inflamatoria y
finalmente fibrosis. La hipertensión arterial pulmonar asociada a estos cambios,
sólo se hace evidente en etapas avanzadas de la enfermedad.
14
La alteración funcional que caracteriza a la EPOC es la limitación crónica del
flujo aéreo determinada por:
Factores irreversibles: son los preponderantes y más específicos de la EPOC
Remodelación de las vías aéreas periféricas con reducción del lumen.
Reducción de la fuerza de retracción elástica del pulmón, propulsora de
la espiración, por destrucción de las fibras elásticas por el enfisema.
Este factor, además, conduce al aumento estático del volumen residual.
Colapso espiratorio de los bronquíolos por destrucción de las ligaduras
alveolares que normalmente ejercen una tracción radial que los
mantienen abiertos.
Factores modificables espontánea o terapéuticamente.
Broncoespasmo debido a la liberación de mediadores por la inflamación
e inhalación de irritantes.
Edema e infiltración inflamatoria de la mucosa especialmente marcados
en las exacerbaciones infecciosas. Los cambios por mejoría de este
factor son lentos y pueden demorar semanas o meses en completarse.
Tapones muco-celulares en la vía aérea pequeña.
Compromiso muscular respiratorio y esquelético. (27)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HISTORIA NATURAL DE LA EPOC Y CONDUCTA CLINICA
Considerar que la EPOC se inicia cuando el paciente presenta disnea o se
auscultan sibilancias es un grave y difundido error que lleva a un diagnóstico
muy tardío, cuando ya hay un extenso daño irreversible. (28) Lo adecuado es
pensar en la posibilidad de la enfermedad desde que se detectan los factores
de riesgo, que inician su historia natural. Es importante tener presente que,
dada la heterogeneidad de la EPOC, las características y duración de las
etapas, suelen diferir del esquema, exigiendo que el manejo y tratamiento de
cada enfermo sea personalizado. (28)
15
ETAPA DE RIESGO
El desarrollo de la EPOC empieza con el consumo regular de cigarrillos,
generalmente iniciado antes de los 20 años y, con menor frecuencia, con la
exposición doméstica o laboral a partículas o gases irritantes. Esto significa que
se debe preguntar sobre tabaco en forma sistemática, aun cuando no existan
molestias respiratorias, sin olvidar los riesgos laborales y domésticos que se
suman al tabaco o, incluso, pueden ser factor causal único. En estudios se han
encontrado que sólo un 68% de médicos académicos y un 44 % de médicos
del nivel primario preguntan metódicamente por el consumo de tabaco.
Estudios internacionales arrojan resultados similares. (20)
Además de estos factores inhalatorios contribuyen a la posibilidad de EPOC los
problemas respiratorios de importancia en la infancia y la existencia de
familiares con EPOC. (20)
Constatado que existe un riesgo significativo, aunque no existan síntomas,
conviene hacer en los fumadores importantes una espirometría, ojalá entre los
25 a 30 años cuando la probabilidad de daño significativo es aun baja, con el
objeto de contar con los valores normales propios del paciente y así evitar que,
por la gran dispersión de los valores de referencia, los daños funcionales
iniciales queden ocultos bajo el informe de "dentro de límites normales".
Obviamente debe explicarse y enfatizarse al paciente la importancia de
conservar los resultados del examen. Esta conducta no está contemplada en la
guía de las Sociedades Americana de Tórax y Europea de Enfermedades
Respiratorias que estipula que no debe hacerse espirometría si no hay
síntomas, basados en que no existe evidencia que la detección precoz del
daño tenga un tratamiento eficaz, aunque hay algunos estudios con
intervenciones eficaces. No siendo esto último el objetivo del examen, sino
contar con valores de referencia personales, mantenemos nuestra indicación.
(25)
En el caso de riesgos laborales es recomendable hace una espirometría al
ingreso para evitar que se expongan personas con alteraciones previas y para
detectar oportunamente, en controles posteriores, el desarrollo de daño.
16
En esta etapa es también útil hacer una radiografía de tórax que sirva de base
para evaluar lesiones que pudieran aparecer en futuras radiografías, ya que la
comparación con un examen anterior permite decidir si una lesión en la
radiografía actual es una secuela preexistente o una patología agregada, como
podría ser una neoplasia asociada al tabaquismo. (26)
Declinación asintomática del VEF1
Es importante tener presente que la reducción del VEF1 en la espirometría es
detectable sólo cuando ya hay un daño avanzado, porque el examen es poco
sensible para las lesiones de las pequeñas vías áreas. Una caída superior a
30-40 ml al año en espirometrías sucesivas identifica a los fumadores
susceptibles que están desarrollando una EPOC, aun en ausencia de síntomas
y aunque el VEF1 aún no haya caído bajo el nivel mínimo normal. Las
velocidades de declinación son muy variables y, contrariamente a lo que se
creía antes, son más aceleradas en las etapas tempranas.
Esta fase de la enfermedad, que es la ideal para convencer al fumador de dejar
el tabaco, solo es detectada cuando existe la actitud sistemática, que se
discute, de hacer espirometría en todos los pacientes con exposición a riesgo
Demostrar al paciente que él ya tiene un daño resulta ser, en algunos casos, un
buen argumento para que abandone el cigarrillo. En este aspecto hay estudios
contradictorios, probablemente ligados a diferencias en la calidad de la
consejería. (29)
Es importante tener presente que a medida que el cuadro avanza, el daño se
va haciendo irreversible y el deterioro prosigue su avance aunque se suspenda
el tabaco. A estas alturas el paciente debe estar ya plenamente informado, y
ojalá convencido, de su posible futuro, explicarle la importancia de contar con
mecanismos compensatorio para un eventual daño a través mantener una
actividad diaria adecuada para mantener una musculatura general y
respiratoria en buenas condiciones y conservar una estado nutritivo normal que
evite tanto la carga excesiva de la obesidad como la atrofia muscular de la
desnutrición. (29)
17
ETAPA SINTOMÁTICA
La progresión silenciosa de la enfermedad termina con la aparición de
síntomas y signos que el paciente tiende a minimizar en defensa de su
tabaquismo. Sólo cuando éstos se han prolongado o aumentado
considerablemente consulta o es llevado al médico.
El examen físico suele alterarse tardía y poco específicamente con sibilancias,
atenuación de murmullo pulmonar y signos de hiperinflación
TOS Y EXPECTORACIÓN
Estos síntomas no son propios de la EPOC sino de la bronquitis crónica,
frecuentemente asociada (alrededor de 60 %,) ya que es también
consecuencia del tabaco. Su presencia es un claro indicador de que ha existido
una exposición significativa a riesgo inhalatorio, por lo que se justifica la
evaluación funcional periódica de quienes los presentan. (30) Conviene sí,
insistir en que la falta de tos y expectoración no descarta en absoluto una
EPOC.
La presencia de síntomas derivados del tabaco aporta un indicador de daño
personal que el médico debe aprovechar para convencer al paciente de que
deje de fumar. A pesar del escepticismo imperante, el consejo médico
apropiado es el método más eficiente a nivel poblacional para lograr este
objetivo: su costo no es de más de tres minutos de una consulta y, si bien su
eficacia es baja (3-5 % de cesaciones estables de más de un año), su
aplicación sistemática en los millones de consultas en que se puede aplicar
obtiene un número global de cesaciones al que ningún otro método ha logrado
acercarse. El efecto es mayor cuando familiares, enfermeras y kinesiólogos se
involucran en el problema. (31)
18
DISNEA
Es frecuente es que el paciente consulte por primera vez, entre los 40 y 60
años, cuando presenta disnea de esfuerzos progresiva que interfiere en sus
actividades usuales en un grado que ya no le es posible ignorar.
Ocasionalmente es una infección respiratoria la que exterioriza la existencia de
una función pulmonar limitada.35 En todo caso, aunque sea leve, la disnea
debe ser investigada a fondo. Para su evaluación es importante tener
presentes algunos puntos:
La terminología usada para interrogar debe ser familiar para el paciente (falta
de aire, ahogos, dificultad para respirar, etc.) y se debe diferenciar claramente
del cansancio muscular de las extremidades inferiores. Generalmente el
fumador evita reconocer que el cigarrillo lo daña y atribuye sus molestias a la
edad, a la falta de ejercicio, al sobrepeso o al smog. Es conveniente destacar
que por la sola edad no se produce disnea al caminar. Muchas veces el
fumador no ha notado la disnea porque ha reducido inconscientemente sus
actividades, por lo cual debe preguntarse sistemáticamente por éstas y
compararlas con las que desarrollaba un par de años antes. Reconocida la
disnea debe establecerse detalladamente su relación con actividades de la vida
diaria, y el impacto en la calidad de vida, información que debe verificarse cada
vez que se monitorice el tratamiento y la evolución. Se ha demostrado que la
magnitud de la disnea es un predictor de mortalidad en EPOC superior al
VEF1. Debe interrogarse sobre la existencia previa o actual de paroxismos de
disnea que obliguen a considerar el diagnóstico diferencial con un asma en
etapa irreversible. (32)
El compromiso de la musculatura general por mediadores químicos que pasan
del pulmón a la sangre es un componente muy precoz de la EPOC y su grado
determina significativamente el grado de disnea. Más adelante la inactividad y
desnutrición de los pacientes agravan su compromiso. Por otra parte el
desarrollo de una buena musculatura por rehabilitación, actividad diaria y
correcta nutrición puede atenuar importantemente la disnea.
19
Si hay tos y expectoración lo más probable es que se deba a una bronquitis
crónica asociada o a una exacerbación infecciosa, siendo importante verificar si
las secreciones son purulentas, por sus implicaciones terapéuticas. Si bien en
estas condiciones puede haber expectoración hemoptoica, su presencia obliga
a estudiar la posibilidad de cáncer bronquial, también ligado al tabaquismo,
especialmente si hay EPOC.
1.7 DIAGNÓSTICO
La sospecha debe establecerse en todo paciente mayor de 35 años, sobre todo
expuesto a tabaco, que presente tos, expectoración crónica, bronquitis de
repetición, disnea de esfuerzo de larga evolución o sibilancias. Para la
confirmación es imprescindible la espirometría, que demostrará obstrucción en
las vías aéreas no reversible (FEV1/FVC < 70 % tras administración de al
menos dos inhalaciones de un broncodilatador de corta duración). (33) A veces
puede ser difícil separar la EPOC del asma, (pacientes fumadores con asma de
larga evolución que podrían presentar obstrucción crónica al flujo aéreo). En la
historia clínica es importante recoger los antecedentes familiares de
enfermedades respiratorias, historia de tabaquismo con el número de
paquetes/año (número de años que ha fumado multiplicado por el número de
paquetes al día, por ejemplo, un paquete al día durante 40 años se expresa
como 40 paquetes/año), la actividad laboral, el número de exacerbaciones e
ingresos por año con el tratamiento aplicado, otras enfermedades y su
tratamiento habitual.
Se interrogará acerca de los síntomas más frecuentes: características de la tos
(habitualmente productiva), tipo de expectoración, tolerancia al ejercicio y grado
de disnea.
Esta última al principio ocurre al realizar grandes esfuerzos y podrá ir
progresando con la enfermedad hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Para
cuantificar el grado de disnea se aconseja utilizar la escala del British Medical
Research Council que predice calidad de vida y supervivencia.
Los aspectos más importantes a tener en cuenta en la exploración son los
siguientes:
20
El nivel de conciencia (consciente, confusa, somnolienta, estuporosa y
comatosa).
El grado de coloración de la piel, cianótica si existe hipoxemia e
hipercapnia,
La presencia de asterixis, que podrá ser indicativa de hipercapnia,
El patrón respiratorio, anotando la frecuencia respiratoria,
La auscultación cardiaca para detectar posibles arritmias, soplos o extra
tonos.
La auscultación respiratoria (los hallazgos más frecuentes son la
disminución generalizada del murmullo vesicular o la presencia de
roncus y sibilancias)
La exploración de miembros inferiores (en los pacientes con cor
pulmonale podremos objetivar edemas maleolares).
1.8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS OBLIGATORIAS
Radiografía de tórax: debe realizarse al menos al inicio del estudio.
Pueden observarse signos de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la
trama bronquial y nos servirá para descartar otros procesos. No está
establecido con qué frecuencia debe realizarse en las revisiones,
aunque hay acuerdo en solicitarla en las exacerbaciones para descartar
complicaciones.
Espirometría: es la prueba de referencia para el diagnóstico, establecer
la gravedad y para el seguimiento. Aunque en la prueba
broncodilatadora puede existir alguna mejoría de los valores del FEV1,
un aumento importante haría pensar en el diagnóstico de asma.
1.9 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
En el momento actual la gravedad de la EPOC se establece mediante la
espirometría, existiendo diferentes clasificaciones según las distintas
sociedades. Sin embargo, dado que es una enfermedad sistémica, puede ser
muy conveniente valorar también el índice de masa corporal (peso en kg/talla
en m²), el grado de disnea y la capacidad de ejercicio, variables que han
demostrado ser predictores de mortalidad.
21
1.10 EFECTOS SISTÉMICOS Y COMORBILIDADES
Múltiples estudios han demostrado que en la EPOC la extensa e intensa
inflamación del pulmón difunde múltiples mediadores inflamatorios a la
circulación. Estos producen efectos sistémicos y facilitan y agravan las
comorbilidades, a cuya génesis también contribuyen la edad y el tabaco. Los
pacientes con EPOC presentan el doble de comorbilidades que los sujetos no
fumadores de la misma edad.
Las alteraciones extra pulmonares más significativas en la EPOC son:
Compromiso muscular: además de la atrofia por reducción de la
actividad física a causa de la disnea, los músculos esqueléticos sufren
también alteraciones bioquímicas e histológicas por efecto de los
mediadores circulantes, por desnutrición, por hipoxemia, por uso de
corticoides, etc. El compromiso muscular es, en parte muy importante, el
responsable de la mala tolerancia al ejercicio de estos pacientes, por lo
cual es mandatorio evaluar tanto la musculatura de las extremidades
como la respiratoria. El uso de la musculatura auxiliar y la adopción de
posiciones que fijan la cintura escapular indican que el aumento del
trabajo respiratorio ha rebasado la capacidad de los músculos
respiratorios principales. La taquipnea extrema, la respiración paradójica
y la alternancia de la respiración costal y abdominal son signos que
obligan a actuar rápidamente porque traducen fatiga muscular.
Estado nutricional: la frecuencia de bajo peso aumenta con la
progresión de la EPOC, llegando en los pacientes graves a un 20 a 30
%, lo que resulta muy importante porque conduce a una disminución de
la masa muscular respiratoria y esquelética. Su grado es, con
frecuencia, mayor que el atribuible a la reducción de ingesta del paciente
y no se corrige con el sólo incremento de ésta, debiendo acompañarse
de ejercicio. Esto se debería las alteraciones bioquímicas y metabólicas
de los músculos ligadas a los mediadores circulantes. La desnutrición
significa, además un déficit inmunitario que facilita las infecciones
causantes de exacerbaciones. Por otra parte, el exceso de peso,
22
significa mayor carga para los esfuerzos físicos, de manera que la
conservación de un peso normal es imperativa.
Compromiso cardiovascular: la frecuencia de enfermedad coronaria,
arritmias e insuficiencia cardiaca izquierda es más alta en los pacientes
con EPOC que en la población general y en fumadores de la misma
edad sin EPOC. Se ha demostrado una asociación entre limitaciones
espirométrica y cardiopatías aunque no exista EPOC, y existen
evidencias de que los mediadores inflamatorios circulantes también
dañan al corazón. La evaluación cardiovascular del paciente debe ser
cuidadosa porque ambos sistemas son afectados por la edad y el
tabaco, tienen síntomas en común y compensan mutuamente sus
deficiencias. (34)
Osteopenia y osteoporosis: La prevalencia de estas alteraciones
mucho mayor en pacientes con EPOC que en fumadores sin EPOC o
sujetos de la misma edad, lo que sugiere que opera un mecanismo
sistémico.
Cáncer bronquial: Es causa frecuente de muerte en estos pacientes en
los cuales la frecuencia de cáncer es tres a cuatro más alta que en
fumadores de la misma edad y similar consumo de tabaco.
Además de estas enfermedades asociadas a la EPOC y tabaco, otras
enfermedades como apnea del sueño, hipertensión arterial, diabetes, etc.,
son concomitancias que se agravan mutuamente. Es imprescindible
detectar estas condiciones, cualquiera sea su patogenia, ya que deterioran
la calidad de vida del paciente y exigen un tratamiento específico.
En su larga y progresiva evolución la EPOC tiene, además de los efectos
biológicos mencionados, otras serias consecuencias sobre la calidad de
vida: problemas laborales, recreativos, sociales, angustia, depresión, etc.,
que deben ser considerados para ser mejorados, atenuados o
compensados. Aunque sólo se logre un efecto parcial sobre estos aspectos,
el paciente percibe que el médico tiene interés por su persona, lo que
contribuye a una mejor relación médico-paciente que, se ha demostrado,
mejora los efectos de cualquier terapia. (34)
23
1.11 TRATAMIENTO
Siempre que un paciente con EPOC presente un aumento sostenido de su
disnea, aunque sea en forma atenuada, la situación exige:
Evaluar la intensidad de la exacerbación y los factores de riesgo del
paciente para decidir si su tratamiento será ambulatorio u hospitalizado.
Identificar, corregir y tratar los factores causales. Ante la menor
sospecha de neumonía es necesaria la radiografía de tórax, ya que si
ésta existe es una enfermedad agregada que necesita un tratamiento
específico.
Optimizar la terapia broncodilatadora, con broncodilatadores de corta
acción, sin suspender los de larga acción que estaba usando
Agregar corticoides orales (prednisona 30 a 40 mg diarios por 7-10 días)
que son eficaces ante la inflamación aguda que causa esta condición
Corregir la hipoxemia.
Considerar ventilación mecánica, primero no invasiva, si no se puede
corregir la hipoxemia sin aumentar la retención de CO2, o si hay signos
de fatiga muscular respiratoria.
Considerar no sólo los síntomas sino que interrogar y cubrir todos los
efectos de la EPOC sobre la vida del paciente
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
BETA-AGONISTAS Y ANTICOLINÉRGICOS DE CORTA DURACIÓN
Son los fármacos de elección para pacientes con síntomas intermitentes y
deben ser utilizados a demanda. Los más utilizados son salbutamol, terbutalina
y bromuro de ipratropio. Han demostrado beneficio funcional, en los síntomas y
en la tolerancia al ejercicio. Los beta-agonistas de corta duración podrían los de
elección por su inicio de acción más rápido que ipratropio, sin embargo
producen palpitaciones y temblor con mayor frecuencia. El ipratropio debe
utilizarse con cautela en pacientes con hipertrofia prostática benigna o
glaucoma. (26)
24
BETA-AGONISTAS Y ANTICOLINÉRGICOS DE LARGA DURACIÓN
Son los de elección en pacientes con síntomas persistentes que afectan a las
actividades de su vida diaria y que no están controlados con broncodilatadores
de acción corta. Los beta-agonistas utilizados serían salmeterol o formatearlo y
el anticolinérgico de larga duración el tiotropio. Han demostrado mejorar la
función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y
disminuir la frecuencia de exacerbaciones. El cumplimiento del tratamiento es
mejor en relación a los broncodilatadores de corta duración debido a su
posología más cómoda. No existen diferencias entre salmeterol y formoterol.
En dos ensayos comparativos de tiotropio frente a salmeterol el porcentaje de
pacientes que mejoraron la calidad de vida mediante el cuestionario de St.
George fue mayor con tiotropio pero sin diferencias significativas. Sin embargo,
en otros estudios tiotropio ha demostrado ser superior a ipratropio en mejoría
de función pulmonar, síntomas y calidad de vida.
Sin embargo sólo existen dos ensayos controlados pequeños que comparan la
asociación de salmeterol más tiotropio frente a ambos fármacos por separado,
demostrando beneficios moderados en el FEV1, por lo que se necesitan
nuevos ensayos amplios que analicen otras variables para generalizar esta
práctica.
Corticoides inhalados
El principal beneficio demostrado ha sido la reducción de la tasa de
exacerbaciones en un 25 % por lo que están indicados en pacientes con
exacerbaciones frecuentes. La GOLD1 los recomienda a partir de tres
exacerbaciones anuales, la NICE4 a partir de dos y la ATS/ERS3 con una
única exacerbación en los últimos doce meses que han requerido tratamiento
con antibióticos o corticoides orales. Tampoco se ha establecido la dosis diaria
más adecuada pero se recomiendan 1000 mcg de fluticasona ó 800 mcg de
budesonida.
25
También están indicados en pacientes con FEV1 menor al 50 % que persisten
con disnea o limitación al ejercicio a pesar de tratamiento con
broncodilatadores de larga duración, durante un período de prueba de cuatro
semanas, retirándolos si no se obtiene beneficio sintomático. El test de
reversibilidad con corticoides orales no predice la respuesta a los corticoides
inhalados, por lo que no se recomienda.
1.12 VACUNAS
En un estudio retrospectivo de cohortes la vacuna frente al virus influenza ha
demostrado reducir la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mortalidad.
Una revisión sistemática demuestra reducción de las exacerbaciones en
pacientes con EPOC, debiendo administrarse anualmente. No existe acuerdo
generalizado sobre el uso de la vacuna frente al neumococo. (34)
En estudios retrospectivos de cohortes en pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas ha demostrado disminuir la incidencia de bacteriemias en
las neumonías neumocócicas, la mortalidad y las hospitalizaciones (parece ser
menos efectiva en pacientes mayores e inmunocomprometidos).No existe
evidencia de que disminuya las exacerbaciones causadas por el neumococo.
Su aplicación depende de la política de vacunas de cada país. (34)
1.13 ESCALA DE CAT Y mMRC
El COPD Assessment Test (CAT) surge por la necesidad de cuantificar el
impacto de la EPOC en la calidad de vida de los pacientes; previo al CAT se
contaba con múltiples herramientas para medir el estado de salud de los
pacientes con EPOC tales como el St George’s Respiratory Questionnaire
(SGRQ), Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) y el COPD Clinical
Questionnaire (CCQ); sin embargo, se trataban de sistemas extensos y
complejos para su aplicación en la práctica clínica diaria. (35)
El CAT es validado en el año 2009 basado en el análisis de tres estudios
prospectivos, dos en los Estados Unidos y uno en Europa, en los que se
analizaron veintiún aspectos de los pacientes con EPOC. Durante el análisis se
buscó realizar la reducción de los ítems a través de un análisis Rasch y un
26
análisis psicométrico obteniendo ocho ítems con el mejor desempeño para
evaluar el estado de salud de los pacientes con EPOC.
A través de los años el uso del CAT ha permitido una mejora sustancial en la
relación del médico-paciente en tanto que ha facilitado el entendimiento del
impacto de la enfermedad sobre el paciente optimizando la comunicación de
este con su médico, diferenciando los diferentes grados de severidad del
EPOC, y observándose un adecuado desempeño al ser aplicado en distintas
poblaciones. (35)
Se encuentran disponibles estudios que le dan un valor pronóstico al CAT en
cuanto a la mortalidad a tres años de los pacientes con EPOC especialmente
con puntuaciones mayor o igual a 17 puntos. Es bien sabido el uso del CAT
para el seguimiento de los pacientes observándose mejoría de 2,2 – 3 puntos
luego del proceso de rehabilitación pulmonar, y se ha cuantificado su deterioro
cuando sobreviene un episodio de exacerbación con una media de aumento de
4,7 puntos definiendo como la diferencia mínima significativa en la puntuación
de dos unidades. Una prueba que puede administrarse de manera sencilla, ya
sea durante la consulta médica o vía telefónica, o inclusive puede ser auto-
aplicada por los pacientes que están en capacidad de hacerlo, sin encontrar
diferencias significativas.
En función del impacto sintomático, los pacientes quedan agrupados en poco
sintomáticos (CAT<10 o mMRC0-1) y muy sintomáticos (CAT≥10 o mMRC≥2).
Por tanto, se identifican 4categorías: A (bajo riesgo, poco sintomático), B (bajo
riesgo, muy sintomático), C (alto riesgo, poco sintomático) y D (alto riesgo, muy
sintomático). El manejo terapéutico propuesto es diferente para cada grupo.
(36)
27
El cuestionario CAT es una herramienta para valorar la calidad de vida de los
pacientes con EPOC, autoaplicable. Consta de 8 ítems, de los que se obtiene
una puntuación de 0 a 40; a mayor puntuación, peor estado de salud. La escala
de disnea mMRC es un instrumento que establece la gravedad de la disnea en
relación con diversas tareas físicas. Consta de 5 ítems y su valor se establece
en un rango de 0 (no disnea o solo con grandes esfuerzos) a 4 (disnea de
reposo). (36)
Escala de disnea mMRC
0: La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico
1: La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco
pronunciada
2: La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad
caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al
propio paso
3: Tiene que detenerse a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos
de andar en llano
4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales
como vestirse o desvestirse
FIGURA 1 ESCALA DE CAT.
Fuente: Clasificación de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la nueva guía Iniciativa Global para la Enfermedad Obstructiva Crónica 2011: COPD Assessment Test versus modified Medical Research Council.
28
1.14 CONCLUSIONES PARCIALES
Se ha considerado la EPOC como una de las enfermedades más
prevalentes a nivel de la población, siendo más frecuente en edades
avanzadas de la vida y predomina en la actualidad en el sexo masculino
aunque hay varios estudios que hay una similitud en ambos sexos.
Se considera que no todos los que desarrollan EPOC son fumadores ni
que todos los que consumen cigarrillo tienen tendencia a desarrollar
dicha enfermedad.
El factor de riesgo que mayor predispone el desarrollo de Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica y a su exacerbación es la inhalación de
humo de cigarrillo, también se recalca que los pacientes con
hospitalizaciones previas tuvieron más visitas a urgencias por
exacerbación de su patología.
Para establecer el diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica es imprescindible la realización de la espirometría para valorar
el volumen de espiración forzada en un minuto.
Los fármacos más utilizados en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica son beta agonistas y anticolinérgicos de corta duración en
pacientes con síntomas intermitentes mientras que los que presentan
sintomatología persistente se utiliza beta agonistas y colinérgicos de
larga duración.
Se demostró que la vacuna para la influenza y los corticoides
disminuyen en un 25 % la presencia de exacerbaciones en la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
CAPÍTULO II
2. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO
2.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación se realizó en el hospital Alfredo Noboa Montenegro
de Guaranda en el servicio de Medicina Interna teniendo como requisito la
participación constante del investigador en este servicio de la institución.
29
CUALITATIVA: va dirigida a evaluar las características de la
exacerbación de EPOC y lo que influye en la salud de los pacientes
mayores de 65 años de la patología en estudio.
CUANTITATIVA: debido a que se estudió las características objetivas
de la patología y su correlación usando datos estadísticos y valores
numéricos.
2.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación es un estudio no experimental, de tipo mixto Cuali-cuantitativa
que se realizara en un determinado tiempo fundamentado con el fin de
determinar los factores de riesgo de exacerbación de EPOC.
TRANSVERSAL
Debido a que se delimitó la patología en tiempo determinado y se estudió su
comportamiento del fenómeno de estudio.
DESCRIPTIVA
Consiste en caracterizar un fenómeno o situación concreta indicando sus
rasgos más relevantes o diferenciadores. El objetivo consiste en llegar a
conocer las situaciones, costumbres y actitudes predominantes a través de la
descripción exacta de las actividades, objetos, procesos y personas.
Se realiza la investigación descriptiva en este estudio para conocer en si la
patología y describir como se manifiesta este fenómeno en el servicio de
Medicina Interna del HANM.
ANÁLISIS OBSERVACIONAL
A través del estudio y revisión de la información, se permitió establecer los
principales factores de riesgo que conllevan a la exacerbación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica misma que fue recopilada de la
revisión sistemática y organizada de las historias clínicas.
30
2.3. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
2.3.1. Métodos de nivel teórico de conocimiento
Método inductivo-deductivo
En base a este método se determinó que los pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica presentan diferentes factores que exacerban su
enfermedad por lo que se debe realizar intervenciones educativas que
beneficien la recuperación del paciente.
2.3.2. Método de nivel empírico del conocimiento
Medición
A través de este método, se permitió cuantificar mediante la escala de CAT y la
escala mMRC los factores asociados a la exacerbación del EPOC en adultos
mayores del HANM para obtener datos reales y mejorar su estilo de vida.
Análisis Documental
Es una estrategia en la que se observa y reflexiona sistemáticamente sobre
realidades teóricas y empíricas usando para ello diferentes tipos de
documentos donde se indagan, interpreta, presenta datos e información sobre
un tema determinado de cualquier ciencia, utilizando para ello, métodos e
instrumentos que tiene como finalidad obtener resultados que pueden ser base
para el desarrollo de una problemática.
En este estudio de investigación se observó mediante recopilación de datos
estadísticos los principales factores de exacerbación de EPOC en los adultos
mayores para fines informativos.
2.4. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
La técnica que se empleó para el estudio fue la observación directa de datos
clínicos como los factores predisponentes, el antecedente laboral, los factores
de riesgo, síntomas y signos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
la recolección de datos presentes en las historias clínicas de los pacientes
31
atendidos en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda en el periodo
que enmarca la investigación.
2.5. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
El instrumento utilizado en la investigación fue la ficha de recolección de datos
elaborada por el autor en base a la escala de CAT y la escala de mMRC a
través de historias clínicas.
La información aportada fue consignada en cada una de las fichas de donde se
obtuvo datos relacionados con el tema a investigar (Anexo 1), (Anexo 2).
La información se almacenó en una base de datos del sistema SPSS, y
posteriormente los datos fueron expresados en cuadros y figuras estadísticas.
2.6. PROCEDIMIENTO PARA LA BUSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE
LOS DATOS
POBLACIÓN Y MUESTRA
El estudio se realizó en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la cuidad de
Guaranda durante el periodo Mayo 2017 a Septiembre 2017.
POBLACIÓN
El universo a estudiar esta dado por 78 ingresos al servicio de medicina interna
de adultos mayores con patología de Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica.
MUESTRA
La muestra se conforma de 65 pacientes que fueron seleccionados de acuerdo
a los criterios de inclusión, y se excluyeron a 7 pacientes cuyo historial clínico
se encontraba incompleto o extraviado y a 6 pacientes con edades inferiores a
las solicitadas por el estudio.
32
2.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión
Pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna con diagnóstico de
ingreso de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Pacientes adultos mayores ingresados en el servicio de medicina interna del
Hospital Alfredo Noboa Montenegro, los cuales se encuentren en edades
superiores a los 65 años.
Pacientes con registro de hospitalizaciones anteriores por exacerbación de la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica.
Criterios de exclusión
Pacientes ingresados al servicio de medicina interna con edades inferiores a
los 65 años.
Pacientes ingresados al servicio de medicina interna que cumplían con los
criterios de inclusión pero el historial clínico se encontraba incompleto o
extraviado.
2.8. PLANES DE PRECESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
La información se almacenó en una base de datos de Excel y posteriormente
en el sistema SPSS. Donde se analizó individualmente, grupalmente las
variables obtenidas y se buscó un análisis estadístico, mismo que fueron
expresados en cuadros y figuras estadísticas que permitieron aclarar y discutir
la problemática de este estudio a realizar.
33
2.9. RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL
2.9.1. DESCRIPCIÓN INDIVIDUAL DE VARIABLES
GÉNERO DE LOS PACIENTES
TABLA 1 GÉNERO DE LOS PACIENTES GÉNERO DE LOS PACIENTES
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido FEMENINO 22 33,8 33,8 33,8
MASCULINO 43 66,2 66,2 100,0
Total 65 100,0 100,0
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
FIGURA 2 GÉNERO DE LOS PACIENTES GÉNERO DE LOS PACIENTES
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
Interpretación y análisis de los resultados: al realizar el análisis de éste
gráfico se obtuvo una prevalencia del sexo masculino con patología pulmonar
obstructiva crónica que representó con el 66,2 %, mientras que solo un 33,8 %
de la población estudiada fue de sexo femenino.
34
EDAD DE LOS PACIENTES
TABLA 2 EDAD DE LOS PACIENTES EDAD DE LOS PACIENTES
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
FIGURA 3 EDAD DE LOS PACIENTES EDAD DE LOS PACIENTES.
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
Interpretación y análisis de los resultados: mediante esta tabla se pudo
observar que la edad más prevalente con Enfermedad pulmonar Obstructiva
Crónica fue de 66-75 años con 34 pacientes que representó un 52,3 %,
mientras que la edad con menor prevalencia fue de 85 años en adelante con 6
pacientes dando un porcentaje de 9,2 %.
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido <= 65 7 10,8 10,8 10,8
66 – 75 34 52,3 52,3 63,1
76 – 85 18 27,7 27,7 90,8
86+ 6 9,2 9,2 100,0
Total 65 100,0 100,0
35
LUGAR DE RESIDENCIA
TABLA 3 LUGAR DE RESIDENCIAR DE RESIDENCIA
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido RURAL 53 81,5 81,5 81,5
URBANO 12 18,5 18,5 100,0
Total 65 100,0 100,0
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
FIGURA 4 LUGAR DE RESIDENCIA LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
Interpretación y análisis de los resultados: El cuadro estadístico evidenció
un predominio de presencia de la patología en pacientes cuya ubicación
geográfica fue la zona rural con un 81,5 % en comparación con la ubicación
geográfica urbana que representó un 18,5 %.
36
ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA
ESTACIONARIA.
TABLA 4 ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA
ESTACIONARIA ANTECEDENTES DE VACUNACION PARA INFLUENZA
IONARIA.
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido SI 58 89,2 89,2 89,2
NO 7 10,8 10,8 100,0
Total 65 100,0 100,0
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
FIGURA 5 ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA ESTACIONARIA
ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
Interpretación y análisis de los resultados: En el proyecto de investigación
realizada al aplicar la variable de antecedentes de vacunación para influenza
estacionaria demostró el porcentaje de pacientes que recibieron inmunización
con un 89,2 % de pacientes vacunados y un 10,8 % de pacientes que no
recibieron este tipo de inmunización.
37
FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO EL PACIENTE
TABLA 5 FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO EL
PACIENTEDEESGO A L¿¿¿¿¿¿¿QUE EXPUESTO PACIENTE
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido HUMO DE TABACO 13 20,0 20,0 20,0
MONOXIDO DE CARBONO 12 18,5 18,5 38,5
COCINAR EN LEÑA 14 21,5 21,5 60,0
PRODUCTOS QUIMICOS
VOLATILES
4 6,2 6,2 66,2
HABITO DE FUMAR 13 20,0 20,0 86,2
EXPOSICION A ASBESTO 9 13,8 13,8 100,0
Total 65 100,0 100,0
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
FIGURA 6 FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO AL PACIENTEDE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO ECIENTE. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
Interpretación y análisis de los resultados: Al realizar el análisis del cuadro
se pudo encontrar que la exposición a humo proveniente de la cocina en leña
representa un 21,5 %, seguido del hábito de fumar con un 20 %, la exposición
a monóxido de carbono producto del trabajo en la industria automotriz con un
38
18,5 % y finalmente la exposición asbesto con un 13,8 % y a productos
químicos volátiles con un 6,2 % cuyo antecedente principal es el realizar
labores en industrias del cemento y textil respectivamente, cabe resaltar que
varios de los pacientes se encontraron expuestos a más de una sustancia por
lo que su riesgo de exacerbación aumentó con cada una de ellas.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
TABLA 6. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIASA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
Válido NEUMONIA 21 32,3 32,3 32,3
BRONQUITIS 13 20,0 20,0 52,3
ASMA 3 4,6 4,6 56,9
INFLUENZA 5 7,7 7,7 64,6
SINUSITIS 7 10,8 10,8 75,4
FARINGITIS 16 24,6 24,6 100,0
Total 65 100,0 100,0
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
FIGURA 7 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ANTECEDENTES DE ENFERMDADES RESPIRATORIAS. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
39
Interpretación y análisis de los resultados: gráficamente se demostró que
las patologías que mayor influencia presentaron en el desarrollo de
exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica fue la neumonía
con un 32,3 % seguida de la faringitis con un 24,6 %, finalmente las menos
representativas fueron el asma con un 4,6 % y la influenza estacionaria con un
5 % esta última está dada en gran medida por las inmunizaciones realizadas
cada año a los pacientes prioritarios y vulnerables a nivel nacional.
VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT
TABLA 7. VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT VALORACION DE LA
ESCALA DE CAT
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido MENOR A 10 14 21,5 21,5 21,5
MAYOR O IGUAL A 10 51 78,5 78,5 100,0
Total 65 100,0 100,0
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
FIGURA 8 VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
40
Interpretación y análisis de los resultados: al aplicar la variable de
valoración de la escala de CAT indicó que los pacientes sometidos al estudio
mostraron un 78,5 % de puntuación en la escala de CAT superior o igual a
10puntos, mientras solo un 21,5 % de los pacientes estudiados tuvieron una
puntuación menor a 10puntos.
GRADO DE DISNEA
TABLA 8 GRADO DE LA DISNEA GRADO DE DISNEA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Ausencia de disnea al
realizar ejercicio intenso
8 12,3 12,3 12,3
Disnea al andar deprisa en
llano, o al andar subiendo
una pendiente poco
pronunciada.
29 44,6 44,6 56,9
La disnea le produce una
incapacidad de mantener el
paso de otras personas de
la misma edad caminando
en llano
18 27,7 27,7 84,6
La disnea hace que tenga
que parar a descansar al
andar unos 100
7 10,8 10,8 95,4
La disnea impide al
paciente salir de casa o
aparece con actividades
como vestirse o
desvestirse.
3 4,6 4,6 100,0
Total 65 100,0 100,0
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
41
FIGURA 9 GRADO DE LA DISNEA GRADO DE LA DISNE
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
Interpretación y análisis de los resultados: Dentro de la valoración de la
escala mMRC se obtuvieron los siguientes resultados que representa con 29
pacientes con disnea al andar de prisa, o subir una pendiente poco
pronunciada que indica un porcentaje del 44,6 % de la población estudiada. En
frecuencia le sigue la disnea que produce una incapacidad de mantener el paso
de otras personas de la misma edad caminando en llano con 18 pacientes
representando el 27,7 %.
42
TABLAS CRUZADAS
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS*ANTECEDENTES
DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA ESTACIONARIA
TABLA 9. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS*ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA
ESTACIONARIA
ANTECEDENTES DE
VACUNACIÓN PARA INFLUENZA
ESTACIONARIA
Total
SI NO
ANTECEDENTES DE
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
NEUMONÍA 16 5 21
BRONQUITIS 12 1 13
ASMA 3 0 3
INFLUENZA 4 1 5
SINUSITIS 7 0 7
FARINGITIS 16 0 16
Total 58 7 65
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
Interpretación y análisis de los resultados: en el estudio realizado al aplicar
el cruce de variables se obtuvo que de los 21 pacientes con antecedentes de
neumonía 16 presentan vacunación estacionaria para influenza y 5 no se
pusieron. Mientras que de los 16 pacientes que tuvieron faringitis los 16 si se
vacunaron.
Al realizar esta interpretación estadísticamente indicó que los pacientes con o
sin la vacunación tienen la tendencia de presentar antecedentes respiratorios
según estudio realizado.
43
TABLA 10 GRADO DE LA DE LA ESCALA
DE CAT.
VALORACIÓN DE LA ESCALA DE
CAT
Total MENOR A 10
MAYOR O
IGUAL A 10
GRADO DE LA
DISNEA Mmrc
Ausencia de disnea al realizar ejercicio
intenso 2 6 8
Disnea al andar deprisa en llano, o al
andar subiendo una pendiente poco
pronunciada.
7 22 29
La disnea le produce una incapacidad
de mantener el paso de otras
personas de la misma edad
caminando en llano
3 15 18
La disnea hace que tenga que parar a
descansar al andar unos 100 2 5 7
La disnea impide al paciente salir de
casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse.
0 3 3
Total 14 51 65
Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM
Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía
Interpretación y análisis de los resultados : En esta tabla se pudo visualizar
que de los 51 pacientes con una puntuación en la escala de CAT superior o
igual a 10 puntos, 22 pacientes presentaron Disnea al andar deprisa en llano,
o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada, 15 pacientes
presentaron incapacidad de mantener el paso de otras personas e la misma
edad caminando en llano y con menor puntuación de 3 pacientes presentaron
disnea que impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse.
44
También se aprecia que de los 14 pacientes con puntuación menor de 10 en la
escala de CAT, 7 pacientes presentaron disnea al andar deprisa en llano, o al
andar subiendo una pendiente poco pronunciada, 3 pacientes presentaron
incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad
caminando en llano en un menor promedio.
2.10. DIAGNÓSTICO
El estudio realizado en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el área de
Medicina Interna se obtuvo con todas las operalización de variables
individuales aplicadas que la patología es más frecuente en hombres entre los
66-75 años de edad, de acuerdo a su residencia es más frecuente en el área
rural, de acuerdo a sus antecedentes de vacunación para la influenza
estacionaria la mayoría de pacientes fueron vacunados, con respecto a
factores de riesgo a los que se exponen el adulto mayor son los fumadores
pasivos, seguido en frecuencia el hábito de fumar; dentro de los antecedentes
de enfermedades respiratorias se encuentra la neumonía, al realizar la
valoración y aplicación de la escala de CAT en 51 pacientes presentan una
puntuación mayor a 10 puntos en un total de 65 pacientes, misma escala indica
su diagnóstico al aplicar.
En este estudio también se realiza la aplicación de la escala de mMRC, la cual
manifiesta que los pacientes presentan con mayor frecuencia la disnea al andar
deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada, mismo
síntoma siendo el más frecuente en presentar en este estudio realizado.
Referente a variables cruzadas indica que la vacunación de la influenza no dio
mayor beneficio al momento de contraer patologías respiratorias, al realizar el
cruce de las dos escalas aplicadas indican con precisión su diagnóstico en
EPOC en el adulto mayor.
45
2.11. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
En este estudio realizado con el tema factores asociados a la exacerbación de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes adultos mayores en el
servicio de medicina interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro indican
que el porcentaje en presentar en hombres es del 66,2 %, en una edad más
frecuente de 66 a 75 años con una representación del porcentaje del 52,3 %.
En este estudio hay relevancia la cual confirma para su diagnóstico los factores
de riesgo a los que se exponen los pacientes dentro de ellos ser como fumador
pasivo y tener el hábito de fumar el cual indica un porcentaje del 100 % hay un
41 % de un total de 65 pacientes, estudio indica y repercute que son factores
más frecuentes en esta patología seguida con el antecedente patológico
personal respiratorio siendo la neumonía con el 32,3%. Mismo estudio que
concadena con aliteratura descrita a continuación. Los resultados obtenidos en
estudios epidemiológicos como el IBERPOC, realizado sobre un total de 4035
mujeres y hombres (entre 40 y 69 años) seleccionados de siete áreas
geográficas de España, ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOC es
del 9,1 % (Intervalo de Confianza [IC] al 95 %: 8,1- 10,2), con unas tasas del 15
% en fumadores (IC 95 %: 12,8–17,1), 12,8 % en ex-fumadores (IC 95 %: 10,7-
14,8) y 4,1 % en no fumadores (IC 95 %: 3,3- 5,1). Además, la prevalencia en
hombres fue del 14,3 % (IC 95 %: 12,8-15,9) y en mujeres del 3,9 % ((IC 95 %:
3,1-4,8).
Con lo referente a la valoración de las escalas CAT y mMRC se puede analizar
e interpretar que al ser aplicadas en las historias clínicas de pacientes con la
patología de EPOC indican que el síntoma más frecuente es la disnea al andar
deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada con el
porcentaje de 44,6 % que represento de 29 pacientes de un total aplicado a 65
pacientes. Con lo referente a la escala CAT tenemos que de 65 pacientes en
51 pacientes presentan el puntaje de mayor de 10 puntos que representa el
78,5 %, al realizar este estudio demostrativo indican dichas escalas la precisión
en el diagnóstico de EPOC y haciendo énfasis en sus factores de dicha
patología. Se evidencia bibliográficamente con el estudio aplicado para lo cual
46
se cita su bibliografía. En Canadá se ha descrito una prevalencia de la EPOC
entre el 4 % y el 6 % en los hombres y entre el 1 % y el 3 % en las mujeres.
Sí podría tener alguna influencia la profesión de los participantes, puesto que
quienes trabajaban en el campo tenían la prevalencia más alta. La exposición a
contaminantes orgánicos e inorgánicos en la agricultura es un factor de riesgo
de la EPOC conocido desde hace tiempo. En un trabajo realizado por
Lamprecht et al, se observó que el riesgo global de la EPOC atribuible a
trabajar en una granja era del 7,7 % y casi un 30 % de los granjeros tenían una
EPOC leve. Parece ser que las personas que trabajan con ganado tienen
mayor riesgo quienes trabajan la tierra.
En estudios realizados el número de muertes registradas fue en pacientes de
40 a 74 años la cual represento prácticamente el doble en varones que en
mujeres: 1704 y 889 respectivamente, incrementándose 17,1 % por cada año
de edad, y la tasa de 70 a 74 años fue 120 veces superior. Entre 2012-2013, la
tasa de mortalidad ajustada por edad y sexo varió entre 6,74 por 100000 en La
Rioja y 34,28 por 100000 en Neuquén, cifra 5,1 veces superior.
En un estudio retrospectivo de cohortes la vacuna frente al virus influenza ha
demostrado reducir la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mortalidad.
Una revisión sistemática demuestra reducción de las exacerbaciones en
pacientes con EPOC, debiendo administrarse anualmente. No existe acuerdo
generalizado sobre el uso de la vacuna frente al neumococo.
Pocos estudios controlados con placebo y de alto poder estadístico se han
realizado hasta el momento para dirimir este punto. El más grande y mejor
elaborado fue realizado en Holanda por govaert y col en el cual se estudiaron
1838 voluntarios sanos de por lo menos 60 años de edad donde se
aleatorizaron a recibir la vacuna trivalente vs placebo reportando una
disminución del 50 % de enfermedad serológicamente confirmada entre los
voluntarios vacunas, sin embargo encontrando que la respuesta disminuye en
relación con la edad pasando de una disminución de la enfermedad de 57 % en
el grupo de 60 a 69 años a tan solo 23 % para el grupo de mayores de 70 años.
47
También están indicados en reagudizaciones que cursan con insuficiencia
respiratoria aguda o crónica reagudizada.
2.12. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR
Para la presente investigación se propone aplicar el diseño de una estrategia
de manejo sobre los principales factores que se asocian a la exacerbación de
EPOC en pacientes geriátricos en el servicio de medicina interna que facilite el
proceso diagnóstico y terapéutico del paciente, área en el cual el paciente se
encuentra ya con el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
dicha información nos facilitara a tiempo para prevenir su exacerbación y con
esto disminuir las comorbilidades y estancias hospitalarias en pacientes
geriátricos del servicio de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro de la cuidad de Guaranda.
2.13. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
En este estudio investigativo se determinó que el género que predomina
con mayor frecuencia en el sexo masculino debido a sus hábitos y
costumbres ancestrales, también mediante la variable de edad se pudo
apreciar que la edad que con mayor frecuencia se desarrolló fue entre
los 66 y 75 años siendo prevalente ese resultado en el estudio realizado.
Se pudo determinar mediante fundamentos teóricos que la principal
causa de exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica
fue la exposición a enfermedades respiratorias, la misma que determino
en gran medida la estancia hospitalaria y el grado de exacerbación.
El principal factor de riesgo que demostró producir un aumento en los
ingresos hospitalarios y un aumento en la exacerbación de la
Enfermedad Obstructiva Crónica fue la exposición al humo de leña y el
hábito de fumar según fenómeno estudiado.
Se observó que en lo que corresponde a la vacunación frente a la
influenza estacionaria en los pacientes geriátricos del servicio de
Medicina Interna no demostró ser un factor de protección para el
desarrollo de exacerbaciones en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
48
Crónica, ya que la mayoría presentó vacunación para influenza y
desarrollaron posteriormente la enfermedad estudiada.
Al realizar el estudio de investigación se pudo constatar que muchos de
los pacientes adultos mayores presentaban exposiciones prolongadas a
más de un factor de riesgo junto con la presencia de enfermedades del
sistema respiratorio, lo cual aumenta en gran medida el desarrollo de
exacerbaciones en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
La agrupación de los pacientes en base a las escalas utilizadas CAT y
mMRC permitieron asignarlos en uno de los cuatro grupos para la
terapia farmacológica más adecuada en base a la guía GOLD.
CAPÍTULO III
3. PROPUESTA DE SOLUCION AL PROBLEMA
3.1. DATOS INFORMATIVOS
Título:
Aplicar el diseño de una estrategia de manejo sobre los principales factores
que se asocian a la exacerbación de EPOC en pacientes adultos mayores en el
servicio de medicina interna que facilite el proceso diagnóstico y terapéutico del
paciente así como la prevención de miembros familiares con un alto potencial
de riesgo.
Institución ejecutora:
La presente propuesta se llevó a cabo en el ministerio de salud pública zona 5
en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.
Tipo de pacientes
Se incluirá a todos los pacientes que presenten el riesgo de desarrollar
exacerbación en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
49
Beneficiarios directos
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y familiares de
los mismos que representan predisponían a padecer la patología.
Beneficiarios Indirectos:
Médicos que laboran en el servicio de medicina interna del Hospital
Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.
Servicio de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de
la ciudad de Guaranda.
Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.
Responsable: Gabriela Reino
Tiempo: Permanente
3.2. ANTECEDENTES
3.2.1. Antecedentes históricos y cambios de los conceptos sobre la
EPOC.
Enfermedad de frecuente presencia a través del tiempo en la humanidad, pero
sus aspectos históricos son poco conocidos ya que la descripción de sus
síntomas fueron interpretados de distinta forma y adjudicados a patologías de
diverso origen.
Todo paciente que presentaba falta de aire, tos, expectoración y otros síntomas
similares se le atribuía al “asma”, término acuñado en la medicina griega por
Hipócrates (Nacido en la Isla de Cos en el 460 AC en una familia de médicos,
los Asclepíades, y murió en el año 377 AC en Larisa, Tesalia). Los
contemporáneos de su escuela (doctrinas englobadas en recopilaciones
denominadas Corpus Hippocraticum) empleaban métodos de exploración muy
simples, como, por ejemplo, para detectar problemas en el tórax, agitaban al
enfermo para detectar un posible ruido de bazuqueo en el interior del tórax, lo
que indicaba la presencia de aire y de líquido, por lo general una efusión, en la
cavidad pleural, es decir la existencia de un seroneumotórax o pioneumotorax.
50
Este síntoma se cita repetidamente en los escritos hipocráticos y todavía hoy
se designa con el nombre de succusio hippocartis. Estas inferencias dieron pie
a tratamientos para afecciones pulmonares. El uso del término asma empezó a
diferenciarse y a cambiar a partir del siglo XVI / XVII denominándolo bronquitis,
utilizando el término, en este caso, hasta fines del siglo XVIII. (37)
A fines del año 1600 y durante el siglo siguiente ya se describían casos por
observación de patologías denominadas pulmones voluminosos y turgentes en
pacientes con dificultades para el ingreso de aire al organismo y otros síntomas
como los descriptos más arriba, dejando de lado el concepto de asma que se
venía utilizando, todo ello en base a la observación clínica, autopsias y otros
pocos elementos de diagnóstico con los que se contaba en la época. (37)
Otro avance importante para el diagnóstico de las afecciones pulmonares fue el
descubrimiento de la percusión, en 1761 por Leopold Auenbrugger (1722-
1809), sin embargo la divulgación de esa técnica se debe al médico personal
de Napoleón, Jean-Nicolás Corvisart (1755-1821) quien en 1808 publico una
traducción francesa, ampliada con un minucioso comentario de la obra de
Auenbrugger. Desde muy antiguo los médicos palpaban el tórax y el abdomen
de los enfermos, para conocer, dentro de lo posible, el estado de los órganos
internos; la percusión contribuyo positivamente a ese fin. (37)
En 1846 Juan Hutchinson inventó el espirómetro, instrumento que, en principio
solo se usó para medir la capacidad vital del organismo, fue luego fundamental
para el diagnóstico y determinación de la capacidad pulmonar de los pacientes,
comprobando a través de datos estadísticos, como los que fueron llevados a
cabo para sustentar el presente estudio, la clara diferenciación entre otras
enfermedades y la EPOC. (37)
Por lo expuesto, tanto el estetoscopio como el espirómetro fueron instrumentos
fundamentales para el diagnóstico acertado y concreto de la enfermedad que
nos ocupa; es de destacar que ellos son utilizados aún hoy para las
51
determinaciones de avance y estado de la enfermedad en los pacientes bajo
estudio.
3.3. JUSTIFICACIÓN
Según la OMS 210 millones de personas en todo el mundo padecen la EPOC.
(38)
En 2005 más de 3 millones de personas murieron por esta enfermedad, lo que
supuso el 5 % del total de las defunciones registradas en aquel año. En 2004
se estima que en el mundo se perdieron 30,2 millones de Años de Vida
Ajustados por Discapacidad (AVAD). Esta cifra representa el 2,0 % sobre el
total de AVAD. En los países desarrollados las cifras relativas son ligeramente
superiores al situarse en el 3 % de AVAD perdidos sobre el total. (38)
La OMS pronostica que en el 2030 la EPOC será la causante del 7,8 % de
todas las muertes y del 27 % de las muertes relacionadas con el tabaco, solo
superada por el cáncer (33 %) y por las enfermedades cardiovasculares (29
%). (38)
En este contexto es de destacar que el riesgo de cáncer de pulmón, que es el
más frecuente entre todas las neoplasias, y el de la enfermedad cardiovascular,
aumenta significativamente en quienes padecen EPOC.
Además de estas cifras de mortalidad se prevé que su prevalencia también
aumente hasta bien entrado el siglo XXI debido a que hoy en día hay más
personas que fuman que en cualquier otro momento de la historia de la
humanidad y a que los cambios demográficos asociados al envejecimiento de
la población favorecen el incremento de la prevalencia de la EPOC.
En este contexto es obligado emprender actividades contundentes que
permitan mejorar la prevención tanto primaria como secundaria de la
enfermedad, establecer un cuidado integral eficiente y de calidad, y fomentar
una investigación coordinada de primer nivel, que en última instancia
52
conduzcan a una disminución en la morbi-mortalidad de la enfermedad y a la
superación de la tradicional actitud nihilista que existe entre el personal
sanitario con responsabilidades en la EPOC.
Pues bien, uno de los primeros retos de los que debe partir la presente
Estrategia es el de romper con esa realidad y fomentar una actitud proactiva
por parte de los profesionales que permita conseguir los objetivos que se
proponen en el presente documento. En este sentido, algunas de las siguientes
actuaciones se consideran prioritarias en la presente estrategia:
Prevención primaria de la enfermedad. La principal causa de la
enfermedad en nuestro entorno es el consumo de tabaco y la exposición
a humo producto de los labores diarios. Consecuentemente la lucha anti
tabáquica en todos los ámbitos debe ser uno de los ejes sobre los que
pivote la presente Estrategia.
Prevención secundaria de la enfermedad. La lucha contra el
infradiagnóstico e infratratamiento debe orientar las líneas maestras de
actuación de la Estrategia. La formación continuada o las nuevas
tecnologías pueden ser de ayuda en esta tarea.
Para conseguir todos los objetivos que se proponen en el presente documento
y desarrollar las líneas estratégicas que se establecen, es necesario aunar
esfuerzos de forma concertada entre los diversos agentes sociales, la
administración sanitaria, el personal sanitario, el tejido investigador del país e
incluso la propia sociedad. La actuación coordinada e integral de todos estos
agentes es un elemento esencial que debe guiarse por los siguientes principios
y valores:
Orientación al paciente. El eje sobre el que gira el sistema debe ser el
paciente, de tal forma que toda la cadena asistencial debe estar
orientada a satisfacer sus necesidades.
Equidad y accesibilidad. La Estrategia debe promover que la atención a
la persona con EPOC cumpla unos mínimos de calidad en todo el
establecimiento.
53
Atención científico-técnica de calidad. Los distintos agentes de la red
asistencial de la EPOC deben guiarse por principios de calidad científico
técnica fundamentados en la mejor evidencia científica.
Además, hay que hacer que funcionen, y para ello la presente Estrategia debe
incentivar su implantación y monitorizar su cumplimiento. Es imprescindible
potenciar la investigación interna de la institución sobre la EPOC con el máximo
nivel de calidad posible.
De acuerdo con el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad, la prevalencia de
la EPOC en 2016 fue de 251 millones de casos.
Se estima que en 2015 murieron por esta causa cerca de 3,17 millones de
personas en todo el mundo, lo cual representa un 5 % de todas las muertes
registradas ese año.
Más del 90 % de las muertes por EPOC se producen en países de bajos y
medianos ingresos.
La principal causa de la EPOC es la exposición al humo del tabaco (fumadores
activos y pasivos).
Otros factores de riesgo son la exposición al aire contaminado, tanto de
interiores como de exteriores, así como al polvo y el humo en el lugar de
trabajo.
La exposición a la contaminación del aire en interiores puede afectar al feto y
es un factor de riesgo de EPOC en una etapa posterior de la vida.
Algunos casos de EPOC son consecuencia del asma crónica.
La incidencia de la EPOC puede aumentar en los años venideros a causa de la
mayor prevalencia de tabaquismo y al envejecimiento de la población en
muchos países.
Muchos casos de EPOC se podrían evitar abandonando pronto el hábito
tabáquico y evitando que los jóvenes lo adquieran. Por eso es importante que
los países adopten el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) y
54
apliquen el programa de medidas MPOWER, a fin de que no fumar sea la
norma en todo el mundo.
La EPOC es una enfermedad incurable, pero el tratamiento puede aliviar los
síntomas, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de defunción.
3.4. OBJETIVOS
3.4.1. OBJETIVOS GENERALES
Aplicar el diseño de una estrategia de manejo sobre los principales factores
que se asocian a la exacerbación de EPOC en pacientes adultos mayores en el
servicio de medicina interna que facilite el proceso diagnóstico y terapéutico del
paciente así como la prevención de miembros familiares con un alto potencial
de riesgo.
3.4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Informar a los pacientes y sus familiares sobre los factores de riesgo que
conllevan a padecer exacerbaciones con la finalidad de modificar
aquellos que son susceptibles y cambiar su estilo de vida.
Concientizar a los pacientes que deben acudir a control médico de forma
periódica particularmente quienes padecen comorbilidades.
Realizar seguimientos para los pacientes más propensos a desarrollar
exacerbaciones y complicaciones clínicas asociadas a la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica.
3.5. PROCEDIMIENTO
Tipo y período de estudio: Analizar el método investigativo y determinar la
información en un tiempo específico.
Población y muestra: El estudio se realizó en el Hospital Alfredo Noboa
Montenegro durante el periodo Mayo 2017 a Septiembre 2017.
55
3.6. POBLACIÓN
El universo a estudiar esta dado por 78 ingresos al servicio de medicina interna
de adultos mayores con patología de Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica.
La muestra se conforma de 65 pacientes que fueron seleccionados de acuerdo
a los criterios de inclusión, y se excluyeron a 7 pacientes cuyo historial clínico
se encontraba incompleto o extraviado y a 6 pacientes con edades inferiores a
las solicitadas por el estudio.
Acuerdo institucional: se estableció la aplicación de estrategias de manejo
sobre los principales factores que se asocian a la exacerbación de EPOC en
pacientes geriátricos en el servicio de medicina interna que facilite el proceso
diagnóstico y terapéutico del paciente sobre los factores de riesgo y
complicaciones con el fin de prevenir el desarrollo de exacerbaciones y
estancias hospitalarias prolongadas previas autorización del paciente para lo
cual la institución nos da un consentimiento informado y firmado por el ente
superior del Hospital la directora médica Mariela Navas.
Asignación de participante: el personal que participara será el personal médico
del área de medicina interna quienes apliquen dichas estrategias en pacientes
con diagnóstico de EPOC.
Presentación del programa: dar a conocer la estrategia a aplicar:
56
TABLA 11 PRIMERA ESTRATEGIA MODELO DE PREVENCIÓN.
Prevención primaria Disminuir los factores de
riesgo
La principal causa de la
enfermedad en nuestro
entorno es el consumo de
tabaco y la exposición a
humo producto de los
labores diarios.
Consecuentemente la
lucha anti tabáquica en
todos los ámbitos debe ser
uno de los ejes sobre los
que pivote la presente
Estrategia.
Impartición a los pacientes
a través de los consultorios
médicos la estrategia de
manejo con los diferentes
aspectos relacionados a la
epidemiologia, factores de
riesgo, sintomatología y
diagnostico precoz de los
factores de riesgo que
desencadenan
sobreinfección en la
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica.
TABLA 12 SEGUNDA ESTRATEGIA MODELO DE PREVENCIÓN.
Prevención secundaria Manejo adecuado de los
factores de riesgo.
La lucha contra el
infradiagnóstico e
infratratamiento debe
orientar las líneas
maestras de actuación
de la Estrategia. La
formación continuada o
las nuevas tecnologías
pueden ser de ayuda en
esta tarea.
Realizar un seguimiento
de los pacientes y sus
familiares que presentan
mayor predisposición a
factores de riesgo y a
desarrollar exacerbación
de la enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica.
57
TABLA 13 PROGRAMACIÓN DE LA ESTRATEGIA.
Meta Actividades Beneficiarios Responsables
Diseñar una
estrategia de
prevención de los
factores de riesgo
detectados para
disminuir las
exacerbaciones de
la Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva Crónica
en pacientes que
acuden al servicio
de consulta externa
y hospitalización
del hospital Alfredo
Noboa Montenegro.
Realizar charlas de
prevención de
factores de riesgo
asociadas a
Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva Crónica
en pacientes que
acuden al servicio
de consulta externa
y hospitalización
del hospital Alfredo
Noboa Montenegro.
Socializar con el
Personal médico
especialista que
labora en el área
de consulta
externa.
Hacer un
seguimiento de los
pacientes que se
encuentran
expuestos a los
factores de riesgo
que exacerban la
enfermedad
obstructiva crónica.
Pacientes del
servicio de
medicina interna.
Pacientes del
servicio de consulta
externa.
Médicos residentes
y especialistas del
servicio de
medicina interna
del hospital Alfredo
Noboa Montenegro.
Todo personal de
salud (IRM,
Residentes y
Especialistas del
hospital Alfredo
Noboa Montenegro.
58
DESARROLLO
ACTIVIDADES MATERIALES SEGUIMIENTO EQUIPO DE
TRABAJO
Charlas preventivas
sobre ¿Qué es la
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica? en
lenguaje claro y
sencillo.
Hojas volantes
sobre ¿qué
problemas puede
producir la
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica?
Coordinar la
búsqueda activa de
pacientes con
EPOC.
Personal de salud.
Charlas sobre
factores de riesgo
que exacerban la
Enfermedad
obstructiva crónica
en forma didáctica.
Trípticos sobre los
buenos hábitos
para que no se
desarrolle la
enfermedad y
respetar la
idiosincrasia de
cada pueblo.
Mantener un
agendamiento
permanente para
los pacientes con
antecedentes de
exacerbación de la
EPOC.
Personal de salud.
Foros de
concientización
sobre el consumo
de cigarrillos y
factores de riesgo
para desarrollar
EPOC
Material gráfico que
evidencie los daños
que causan el
consumo de
cigarrillos y la
exposición
prolongada a
factores de riesgo.
Realización de foros
con los pacientes
para evaluar el
progreso de su
enfermedad y la
disminución de
hábitos que
exacerben la
EPOC.
Personal de salud.
59
Ilustraciones
publicitarias en
murales
institucionales que
evidencien el daño
real que causa la
EPOC y sus
exacerbaciones.
Ilustraciones de los
principales
problemas por los
que son internados
los pacientes con
EPOC.
Revisión de murales
adicionando
espacios destinados
a la prevención de
la EPOC de manera
permanente
independientemente
del calendario
otorgado por el
Ministerio de salud
pública.
Personal de salud.
3.7. FACTIBILIDAD
La propuesta resulta factible, porque permitirá al área de medicina interna del
hospital Alfredo Noboa Montenegro, contar con una estrategia para la
detección oportuna de los factores de riesgo que influyen directa e
indirectamente en la exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica y que se verá reflejado en una reducción de la estancia hospitalaria y
la incidencia de complicaciones.
3.8. IMPACTO DE LA PROPUESTA
La elaboración de una estrategia práctica, de detección oportuna y prevención
dirigida a los pacientes que permita incentivar a llevar un estilo de vida
saludable, además impulsar a los profesionales de la salud para una adecuada
atención sanitaria en indagar diversos factores propicios que tienen cada uno
de los pacientes que inciden en desarrollar exacerbación en la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica.
60
3.9. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO
Según la OMS a nivel mundial 210 millones de personas en todo el mundo
padecen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La OMS realiza un pronóstico que en el 2030 la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica será la causante del 7,8 % de todas las muertes y del 27
% de las muertes relacionadas con el tabaco, solo superada por el cáncer
(33 %) y por las enfermedades cardiovasculares.
El desarrollo de esta propuesta permitió al personal de salud del servicio de
medicina interna realizar un trabajo oportuno en el diagnóstico de las los
principales factores de riesgo que conllevan a la exacerbación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de esta manera facilitar el
tratamiento y evitar complicaciones.
La captación del paciente al ingreso hospitalario brinda la oportunidad de
poder realizar una historia clínica detallada que encamine a obtener datos
de gran relevancia los mismos que podrán encaminar el diagnóstico y
tratamiento de complicaciones por enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
61
CONCLUSIONES GENERALES
Los factores de riesgo que predisponen a los pacientes con Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica a desarrollar exacerbaciones son el padecimiento
de enfermedades del tracto respiratorio y la exposición a humo de leña junto al
consumo habitual de cigarrillos.
En la literatura a nivel mundial y nacional se observa un patrón específico de
los factores de riesgo que conllevan a la exacerbación de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, dentro de estos factores de riesgo se recalcan la
exposición al humo de cigarrillo y las sobreinfecciones por patologías
respiratorias oportunistas.
Los factores de riesgo que encabezan la población estudiada fueron los
descrito en la literatura internacional, identificando de esta manera a los más
sobresalientes como el hábito de fumar y la exposición al humo del mismo, así
mismo la presencia de patologías respiratorias, de igual manera se aprecia que
la inmunización frente a la influenza estacionaria no representa una barrera
para el desarrollo de exacerbaciones y complicaciones.
El desarrollo de estrategias de manejo que permitan identificar los factores de
riesgo para desencadenar exacerbación en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica es de vital importancia y es la forma más oportuna para la
recuperación adecuada del paciente y la disminución de su estancia
hospitalaria, recordamos que a mayor tiempo en la identificación de los factores
de riesgo mayor será el daño que estos produzcan en el organismo de los
pacientes.
62
RECOMENDACIONES
La aplicación de las estrategias para la determinación de los principales
factores de riesgo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro permitirá la
detección oportuna de las mismas y permitirán encaminar medidas para
disminuir la rápida progresión de la patología así como la determinación de las
pautas en el tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Los principales factores de riesgo encontrados en esta investigación deberían
servir de base para la realización de diagnósticos oportunos y evitar de esta
manera complicaciones severas en la evolución de la enfermedad, permitiendo
de esta manera otorgar una mejor calidad de vida al paciente hospitalizado.
La realización de estudios encaminados a la mejoría en el tratamiento y la
aplicación de exámenes complementarios que permitan la estatificación
adecuada ayudaran a disminuir la rápida progresión de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y mejoraran la calidad de vida de los pacientes
que la padecen.
Realizar un trabajo de investigación exhaustivo al momento de ingreso
hospitalario para determinar los factores predisponentes y encaminar nuevas
investigaciones a desarrollar estrategias de manejo personalizadas para los
diferentes grupos de pacientes.
Los tratamientos implantados deberían ser valorados y encaminados a los
diferentes grupos poblacionales para de esta manera obtener mejores
resultados en el tratamiento y el manejo de los mismos.
Coordinar con instituciones ligadas al ámbito del buen vivir para promulgar la
identificación de estos pacientes y de esta manera poder brindar el apoyo
necesario para evitar complicaciones de la enfermedad y evitar trastornos de
tipo psicológico que son uno de los que menos estudiados en esta patología.
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ANEXOS
¿CÓMO ES LA EPOC QUE PADECE? REALIZACIÓN DEL COPD
ASSESSMENT TEST (CAT)
Este cuestionario les ayudará a usted y al profesional del cuidado de la salud a
medir el impacto que la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) está
teniendo en su bienestar y su vida diaria. Sus respuestas y la puntuación de la
prueba pueden ser utilizadas por usted y por el profesional del cuidado de la
salud para ayudar a mejorar el manejo de la EPOC y obtener el máximo
beneficio del tratamiento.
Edad:
Sexo:
Lugar de residencia:
Vacunación para Influenza:
En el último año ha padecido alguna de las siguientes enfermedades
respiratorias:
Neumonía
Bronquitis
Asma
Influenza
Sinusitis
Laringitis
Durante su vida ha permanecido expuesto a alguno de los siguientes
factores de riesgo para desarrollo de EPOC:
Exposición a asbesto
Exposición a monóxido de carbono
Antecedentes de cocinar en leña
Exposición a productos químicos volátiles
Hábito de fumar
PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE CAT
Nunca toso
Siempre estoy tosiendo
No tengo flema (mucosidad) en el pecho
Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad)
No siento ninguna opresión en el pecho
Siento mucha opresión en el pecho
Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta el aire
Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta mucho el
aire
No me siento limitado para realizar actividades domésticas
Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas
Me siento seguro al salir de casa a pesar de la enfermedad pulmonar
que padezco
No me siento nada seguro al salir de casa debido a la enfermedad
pulmonar que padezco
Duermo sin problemas
Tengo problemas para dormir debido a la enfermedad pulmonar que
padezco
Tengo mucha energía
No tengo ninguna energía
ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)
0. Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso
1. Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
poco pronunciada.
2. La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para
descansar al andar en llano a su propio paso.
3. La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100
metros o pocos minutos después de andar en llano.
4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades
como vestirse o desvestirse.
ELABORADO POR: REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA