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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y NEGOCIOS
ESCUELA DE CONTABILIDAD Y AUDITORÍA
SISTEMA DE EDUCACIÓN A DISTANCIA
TESIS DE GRADO PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LCDO. EN CONTABILIDAD Y AUDITORÍA
PROPUESTA DE MEJORAMIENTO AL PROCESO DE RECLAMOS DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO –SOAT- DE LAS
COMPAÑIAS DE SEGUROS EN LA PROVINCIA DE PICHINCHA
AUTOR:
LUIS EDUARDO NAVAS SALAZAR
DIRECTOR:
MBA. Ing. Manuel Buenaño
QUITO, MARZO DE 2010
AGRADECIMIENTO
A la Universidad, que a través de
todos mis maestros hicieron
posible concluir mi carrera, a mi
Director de Tesis Mba. Ing.
Manuel Buenaño por sus aportes
valiosos y ayuda constante, para
la culminación de este trabajo.
DEDICATORIA
A mi esposa Marthy, a mis Hijos
Eduardo y Álvaro que son mi
motivación e inspiración
permanente de superación
personal y profesional, a la
memoria de mi Padre por el amor
al trabajo y todos sus valores
que me inculcó.
Contenido
CAPÍTULO I .....................................................................................................................1
EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................1
1.1 Planteamiento del Problema ............................................................................1 1.2 Formulación del problema ..............................................................................3 1.3 Subpreguntas ..................................................................................................3 1.4 Objetivos ........................................................................................................4
1.4.1 Objetivo General............................................................................................4 1.4.2 Objetivos Específicos ....................................................................................4
1.5 Justificación ....................................................................................................4 1.6 Limitación ......................................................................................................7 1.7 Hipótesis.........................................................................................................7 1.8 Variables de la Investigación ..........................................................................8 1.9 Operacionalización de las Variables ................................................................8
CAPÍTULO II ....................................................................................................................9
MARCO TEÓRICO .......................................................................................................9 2.1 Antecedentes ..................................................................................................9 2.2 Definición ..................................................................................................... 18 2.3 Coberturas del seguro SOAT ........................................................................ 23 2.4 Del FONSAT y su financiamiento ................................................................ 25 2.5 La Obligación de atender a las víctimas aseguradas ...................................... 29 2.6 Las exclusiones del seguro SOAT ................................................................. 30 2.7 La vigencia del seguro SOAT ....................................................................... 31 2.8 Las tarifas del SOAT .................................................................................... 32 2.9 Ventajas y desventajas del SOAT ................................................................. 34 2.10 Las compañías de seguros sujetos de la presente investigación en la provincia de Pichincha ............................................................................................................. 54
2.10.1 Compañías de seguros autorizadas para operar en el ramo SOAT............... 54 2.10.2 Compañías de seguros y su captación de primas......................................... 55 2.10.3 Compañías de seguros y pago de siniestros ................................................ 58 2.10.4 Compañías de seguros sujetas de investigación .......................................... 64
CAPÍTULO III ................................................................................................................ 80
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 80 3.1 Tipo y diseño de la Investigación .................................................................. 80 3.2 Métodos de la Investigación .......................................................................... 80 3.3 Población ...................................................................................................... 81 3.4 Técnicas e instrumentos para la recolección de datos .................................... 81 3.5 Tratamiento de la información ...................................................................... 82
CAPÍTULO IV ................................................................................................................ 83
SITUACIÓN DIAGNÓSTICA..................................................................................... 83 4.1 Clasificación de reclamos muerte, discapacidad permanente, gastos funerarios, gastos de movilización o transporte y gastos médicos ............................................... 83
4.2 Selección de procesos de reclamos críticos ................................................... 84 4.2.1 Hoja de Costos ...................................................................................... 85
4.3 Diagnostico situacional de cada proceso crítico............................................. 86 4.3.1 Narrativa actual ........................................................................................... 86
4.4 Flujograma Actual ........................................................................................ 90 4.4.1 Flujograma Actual Panamericana del Ecuador ............................................. 90 4.4.2. Flujograma Actual Seguros Colonial ........................................................... 94
4.5 Flujograma Reformado ................................................................................. 97 4.5.1 Flujograma Reformado Panamericana del Ecuador ...................................... 97 4.5.2 Flujograma Reformado Seguros Colonial................................................... 102
CAPÍTULO V................................................................................................................ 105
MARCO PROPOSITIVO .......................................................................................... 105 5.1 Flujograma propuesto ................................................................................. 105
5.1.1 Flujograma propuesto Panamericana del Ecuador ...................................... 105 5.1.2 Flujograma propuesto Seguros Colonial ..................................................... 110
5.2 Narrativa propuesta ..................................................................................... 113 5.2.1 Narrativa propuesta Panamericana del Ecuador .......................................... 113 5.2.2 Narrativa propuesta Seguros Colonial ........................................................ 115
5.3 Hallazgos de Auditoría ............................................................................... 116 5.3.1 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado ....... F6.P.PN. 116 5.3.2 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado F6.P.CM................................................................................................................. 117
5.3.3 Hallazgos Panamericana del Ecuador .................................................. 118 5.4 Informes de Auditoría (Carta a Gerencia).................................................... 123
5.4.1 Informe de Auditoría (Carta a Gerencia) Panamericana del Ecuador .......... 123 5.4.2 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado .......................... F6.C. 129
5.4.3 Hallazgos Seguros Colonial ....................................................................... 130 5.4.4 Informe de Auditoría (Carta a Gerencia) Seguros Colonial......................... 134
5.5 Propuesta de solución para las situaciones críticas encontradas ................... 141 5.5.1 Sugerencias de Reforma al Reglamento del SOAT..................................... 141 5.5.2 Instructivo de aplicación de reclamos para ayudar a las víctimas de accidentes de tránsito ........................................................................................................... 143
CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 148
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................... 148 6.1 Conclusiones: ............................................................................................. 148 6.2 Recomendaciones: ...................................................................................... 150
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 152 GLOSARIO DE TÉRMINOS .................................................................................... 153 TERMINOLOGÍA ..................................................................................................... 162 ANEXOS ................................................................................................................... 163
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del Problema
Desde el 19 de diciembre del 2007, fecha en la que se creó el Reglamento para
el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), mediante decreto
ejecutivo No. 809. Las proyecciones mostrarían, que en el país los accidentes de
tránsito y beneficios del SOAT, versus recaudación, no reflejarían un beneficio de
impacto a las víctimas de accidentes de tránsito.
En el país, las estadísticas reflejan aproximadamente 12.000 accidentes de
tránsito cada año, con un saldo de más de mil muertos, además de un número no
determinado de heridos con secuelas diversas, y familias desamparadas por la
pérdida de sus familiares.
Según la Dirección Nacional de Transito, en el año 2008 hubo 14.152 accidentes
de tránsito, 1.353 muertos y 10.317 heridos. Cifras aterradoras.
La comercialización que se reflejo hasta diciembre del 2008, de acuerdo con, la
información de las compañías de seguros superaron las expectativas de vender
un millón de certificados SOAT, según la Superintendencia de Bancos y Seguros,
asciende a 1’418.367, reflejado en dólares, por lo tanto, la recaudación alcanza un
monto de $90.652.126.
En accidentalidad el Ecuador se encuentra posicionado en los primeros puestos
en el mundo, en el orden económico, esta drástica situación ocasiona pérdidas en
el aparato productivo por un valor estimado a los cuatrocientos millones de
dólares anuales, según un estudio financiado por el Banco Mundial.
Ecuador es el último país en Latinoamérica y junto con Haití los únicos de
América, que no protegen a sus ciudadanos de forma adecuada ante una grave
2
realidad, como son los accidentes de tránsito, además un millón de personas
discapacitadas por este motivo.
El SOAT, creado mediante la Ley 33 de 1986, ha tenido un impacto notable en la
vida diaria de los colombianos, especialmente de aquellos que han sufrido
accidentes de tránsito.
Su condición de producto obligatorio para todos los propietarios de vehículos, le
da una condición particular dentro de los requisitos exigidos a todos los vehículos
en el vecino país, así como un alcance definido en caso de sufrir accidentes de
tránsito.
Han trascurrido poco más de un año que en el país entro en vigencia el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), en el cual todos los propietarios de
vehículos motorizados debieron adquirir su póliza del 2008 y deben renovarla este
2009 y por consiguiente los demás años.
Las victimas de accidentes de tránsito o sus familiares no han podido realizar sus
reclamos por falta de conocimiento o a su vez por trámites engorrosos, que más
bien se han convertido en un vía crusis, de allí, que nace la pregunta de los
usuarios “para que sirve el SOAT?”, a pesar de la suma recaudada no han sido
cubiertos a todas las víctimas.
La falta de control de organismos reguladores, tanto para las compañías de
seguros como para los centros médicos, ha ocasionado que no exista un
seguimiento en los trámites de reclamos y muchos de los cuales siguen
pendientes de su cancelación a los beneficiarios o familiares.
Múltiples son los reclamos de los afectados que no han sido indemnizados por
Las Compañías de Seguros y el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (FONSAT), lo que les ha obligado a reunirse y formar una agremiación
de familiares de las víctimas de accidentes de tránsito.
3
De acuerdo con el SOAT, los reclamos deben ser cubiertos máximo en un tiempo
de 30 días de presentado la documentación completa, en muchos de los casos
los afectados tienen que adjuntar varios formularios médicos que es de
obligatoriedad de los centros médicos, estos plazos no se cumplen.
Las Compañías de Seguros, han seleccionado en sus departamento de siniestros
o reclamos SOAT, a la experiencia de empresas del país vecino, Colombia, para
que sean ellos quienes realicen las auditorias medicas, para aprobar, rechazar o
solicitar más documentos, a fin de proceder a cubrir el reclamo.
1.2 Formulación del problema
¿Está correctamente estructurado el proceso de reclamos del Seguro Obligatorio
de Accidentes de Tránsito -SOAT?
1.3 Subpreguntas
¿Cuál es la base legal que sustenta el Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito SOAT?
¿Qué trámites deben realizar las víctimas de accidentes de tránsito para ser
indemnizados?
¿Qué influencia tiene la Superintendencia de Bancos y Seguros en el control a las
Compañías de Seguros que integran el SOAT?.
¿Cuáles son las compañías de seguros que más han cumplido con las víctimas
de accidentes de tránsito o sus familiares?
¿Cuál es el tiempo que toma el proceso de reclamo hasta su indemnización?
¿Se ha distorsionado el propósito social del objetivo social?
4
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo General
CREAR UN INSTRUCTIVO DE APLICACIÓN DE RECLAMOS DEL SOAT PARA
AYUDAR A LOS FAMILIARES Y A LAS VÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE
TRÁNSITO.
1.4.2 Objetivos Específicos
Identificar la base legal con respecto al Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito.
Determinar el procedimiento apropiado para una aplicación eficiente de los
recursos generados por el SOAT.
Analizar los procesos implementados por las Aseguradoras con la finalidad de
cumplir con las coberturas a las víctimas de accidentes de tránsito.
Analizar los instrumentos utilizados para los reclamos.
Proponer estrategias de desarrollo de productos o servicios, para facilitar a los
usuarios el reclamo respectivo del SOAT.
1.5 Justificación
Qué pasa con las aseguradoras que quedaron fuera el oligopolio beneficia a la
administración del SOAT, hoy en día son 17 las compañías de seguros que
integran el CORPOSOAT, una agrupación creada por las aseguradoras a fin de
garantizar un trabajo en equipo.
5
En la actualidad las aseguradoras autorizadas son1
:
AIG Metropolitana Compañía de Seguros y Reaseguros S. A.
Alianza Compañía de Seguros y Reaseguros S. A.
Bolívar Compañía de Seguros del Ecuador S. A.
Cervantes S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
Colonial Compañía de Seguros y Reaseguros S. A.
Coopseguros del Ecuador S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
Interoceánica C. A. de Seguros y Reaseguros.
Latina de Seguros S. A.
Memoser Memorias Compañía de Seguros S. A.
Olympus S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
Panamericana del Ecuador S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
Seguros Oriente S. A.
Seguros Rocafuerte S. A.
Seguros Sucre S. A.
Sweaden Compañía de Seguros y Reaseguros S. A.
Vaz Seguros S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
Seguros Unidos.
Mediante este estudio se pretende identificar las posibles causas por las cuales
las víctimas y sus familiares tienen que atravesar para poder beneficiarse de las
coberturas del SOAT.
Las cifras recaudadas por SOAT en el año anterior son alentadores para las
compañías de seguros, esto a su vez ha generado una discusión frente a los
valores por indemnizaciones que han tenido que pagar, es por ello que se hace
necesario identificar y definir hacia donde deben dirigirse los recursos remanentes
y dejar normado en que se va a utilizar.
1 Superintendencia de Bancos y Seguros
6
El Reglamento del Seguro General Obligatorio de Accidentes de Tránsito, en su
artículo 25 determina la obligación que tienen las compañías de seguros en
transferir dentro de los diez primeros días hábiles subsiguientes al cierre de cada
mes el 22% del valor de cada prima neta, dinero que el FONSAT lo destina para
el pago de indemnizaciones 16.5%, y un 5.5% para promoción y difusión del
SOAT, es necesario identificar si estos recursos son utilizados eficientemente
para lo que está determinado en la Ley.
Si bien es cierto este beneficio es nuevo, tiene un año de vigencia en nuestro
país y la inconformidad es mayoritaria, considerando que los servicios de salud
públicos y privados no han brindado las facilidades para su operatividad efectiva
en beneficio de las personas que han sufrido un accidente de tránsito.
La investigación a desarrollarse ocupa un papel importante entre todos los actores
que intervienen en este proceso, es de mi interés personal, como Asesor de
Seguros, conocer este nuevo ramo implementado en el país, como propietario de
un bróker creado hace 5 años y al tener el mayor volumen de clientes en el ramo
vehículos todo riesgo, se hace necesario mantener un conocimiento más amplio
de estos dos ramos, SOAT y vehículos, por cuanto, guardan una relación directa.
El Estado, a través del Servicio de Rentas Internas, tomó la decisión de colaborar
con los propietarios de vehículos motorizados y ayudó a no cargar de impuestos,
al no cobrar el 12% del Impuesto al Valor Agregado (IVA) en el costo de la Prima
Total.
Para el presente año, la Superintendencia de Bancos y Seguros, decidió eliminar
el 3.5% como aporte a esta Institución Estatal, así como también, eliminar el
0.5% de aporte al seguro campesino, que si se facturo en el año 2008, estas
medidas sin lugar a dudas van en beneficio de los usuarios del SOAT, quienes
terminan pagando un valor menor, por otra parte el Estado, deja de recibir
impuestos por este concepto.
7
1.6 Limitación
La investigación se la realizará en la provincia de Pichincha, recabando
información del organismo estatal de control la Superintendencia de Bancos y
Seguros y las Compañías de Seguros, considerando su ubicación ya sea por
captación de primas o pago de siniestros.
La colaboración de las gerencias técnicas del SOAT de las aseguradoras,
permitirá tener un conocimiento más cercano de las posibles falencias que
pudieron tener, a su vez, esta investigación permitirá mejorar los procedimientos
para una aplicación eficiente.
Una limitación que podría presentarse en la investigación, estaría en la
accesibilidad de la información por parte las Compañías de Seguros.
El estudio se desarrollará en el periodo comprendido entre el mes de mayo a
octubre del 2009.
El estudio a desarrollarse tiene la intención de servir de apoyo a las Compañías
de Seguros y a los ciudadanos que han sufrido un accidente de tránsito y
requieren ser atendidos con dignidad en los centros de salud.
El proyecto propone procesos que permitan agilitar los trámites engorrosos que
han distorsionado el objetivo social, es importante que a su vez el FONSAT, sea
parte activa de este proceso solidario.
1.7 Hipótesis
El proceso de reclamo del SOAT, impide o bloquea que las víctimas de
accidentes de tránsito o sus familiares tengan acceso a las coberturas
correspondientes por indemnizaciones.
8
1.8 Variables de la Investigación
Variable Dependiente.- La variable dependiente es la que permite medir los
resultados de esta manipulación, los resultados del diseño de investigación se
generan por la interacción de ambas variables2
.
Variable Independiente.- La variable independiente es la base del estudio y está
aislada y manipulada por el investigador3
.
1.9 Operacionalización de las Variables
Variable Dependiente
Dimensiones
Indicadores
Seguro
Los usuarios que
adquieren el servicio
SOAT
Número de personas
atendidas con las
coberturas del SOAT
Variable Independiente
Dimensiones
Indicadores
Los reclamos de
los afectados o
de terceros
Formularios Aplicados
por las Compañías de
seguros, que sirve de
sustento previa auditoría
médica.
Ampara a las
personas que sufran
lesiones corporales,
funcionales u
orgánicas, o
falleciere a
consecuencia de un
accidente de tránsito
2 Monografías.com 3 Wikipedia.org
9
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes Historia de los Seguros4
La institución del Seguro es casi tan antigua como la civilización misma; se
encuentran antecedentes en las culturas griega y romana; y entre los aztecas;
quienes concedían a los ancianos notables, algo semejante a una pensión.
El primer contrato de seguro, surgió en 1347 en Génova Italia, mientras que la
primera póliza apareció en Pisa en el año de 1385.
Para 1629 En Holanda, nace la Compañía de las Indias Orientales, primera gran
compañía moderna que asegura el transporte marítimo. Este tipo de institución se
multiplicó por todo el Continente Europeo.
Debido al incendio registrado por el año de 1710 en la ciudad de Londres,
Inglaterra, donde se consumieron cerca de 13,200 casas, 89 iglesias y la Catedral
de Saint Paul, se fundó el "Fire Office" para el auxilio a las víctimas. Sólo en ese
momento el hombre ha ponderado la posibilidad de amenizarse las pérdidas a un
nivel financiero. Surge, así, el más antiguo Seguro contra Incendios del mundo.
El Seguro crece en Inglaterra en el siglo XIX, amparando manufacturas
emergentes de incendios, garantizando condiciones básicas, permitiéndoles
expandir sus servicios y el número de protegidos por el seguro.
4 www.seguros-seguros.com
10
La apertura de los puertos al Comercio Internacional en 1808 por D. João VI,
origina en el Brasil la primera sociedad aseguradora: La compañía de Seguros
Boa Fé.
En la historia reciente de México, los antecedentes formales del Seguro se
remontan a 1870, cuando en el Código Civil se regula el Contrato del Seguro.
Después de varios años, en 1892 se promulga la primera ley que rige a las
compañías de seguros, mexicanas y extranjeras existentes en esos años.
Para 1969 aparece la Companhia Real Brasileira de Seguros, empresa del Grupo
Real, que actualmente, y desde 1973, extiende su experiencia y conocimientos
por muchos países de Hispanoamérica.
Misión del seguro
La institución del seguro es una parte importante del desarrollo de los países,
debido al impacto socioeconómico derivado de su operación.
Promueve el ahorro interno: La inversión de sus recursos a largo plazo son la
esencia misma de su actividad.
Ofrece protección al patrimonio familiar, garantiza la liquidación de créditos, en
caso de ocurrir fallecimiento o incapacidad permanente del deudor asegurado, o
la destrucción del bien asegurado.
Es fuente de empleo e ingresos para más de miles de familias a través de más de
miles de empleos directos, agentes de seguros y una gran cantidad de empleos
indirectos en las actividades de sus proveedores de servicios.
11
Qué son los seguros?5
Los seguros, son contratos entre un particular o persona natural y una empresa
que presta el servicio (aseguradora). La persona que contrata los seguros o
pólizas (seguros tipos según cada necesidad), deberá ir pagando de manera
mensual, una prima o cuota, por los seguros en sí. Por medio de este pago, la
compañía que presta los seguros, deberá pagar una suma determinada, frente al
daño del objeto o vida que estén cubiertos o asegurados por este contrato.
O sea, si una persona llegase a contratar alguno de los seguros existentes para
automóviles y llega a chocar o se estropea a causa de un accidente, la
aseguradora deberá cancelar el monto respectivo a la reparación del mismo o en
caso de pérdida total, se cancelará el valor del automóvil, con respecto a la
tasación que tuvo el presente año. Claro que muchas compañías aplican un
deducible, que es un monto base a partir del cual la aseguradora se hace cargo
de los daños.
Con respecto a la historia de los seguros, estos ya eran utilizados de manera
rudimentaria por los griegos (pleno siglo VI antes de Cristo). Eran una especie de
seguros de vida, los cuales funcionaban para pagar los gastos del entierro de una
persona en caso de muerte y dejar cierta cantidad de dinero a los familiares. De
manera posterior al renacimiento europeo, los seguros sufrieron un constante
perfeccionamiento.
En el siglo XVII, se crearon los primeros seguros marítimos para los cargamentos
en Europa. Aquello ocurría en Londres, Inglaterra. País altamente conocido por su
gran cultura naviera. Por la misma época, en 1680, se creó la primera compañía
de seguros, la cual prestaba servicios, tal cual los conocemos hoy en día. Esto
ocurrió debido al gran incendio que se dio en la ciudad de Londres, en 1666. O
sea, los primeros seguros para inmuebles, nacieron como seguros contra
incendios. En los Estados Unidos, Benjamín Franklin, ayudó a estandarizar y a
popularizar su utilización. 5 www.misrespuestas.com
12
Con respecto a los seguros como tal, están los llamados generales y, por otra
parte, los seguros de vida. Los seguros generales, son aquellos que se contratan
para proteger bienes muebles e inmuebles. O sea automóviles, edificios, casas,
objetos de valor, etc.
Los seguros de vida, son aquellos que se contratan para resguardar la vida de
una persona (orientados a dejar un monto acordado a la familia en caso de
muerte accidental o menoscabo considerable de las capacidades físicas y/o
mentales debido a algún accidente, y son conocidos como seguros de vida o
invalidez). Asimismo, tenemos los seguros catastróficos, que cubren
enfermedades graves, o accidentes que se pueden llegar a presentar.
En la mayoría de los países existen seguros obligatorios, como los de los
automóviles. Estos se deben de tomar cada año, con un pago fijo y único, con el
cual se puede llegar a responder frente a terceros o uno mismo, si llega a ocurrir
un accidente o un atropello realizado con el vehículo.
Por otra parte, el uso reiterado de los seguros, como por ejemplo el de un
automóvil, incurrirá en el aumento de la prima. Esta es una acción legal, permitido
por las leyes de casi todos los países del mundo. Por ende, si usted llega a
chocar o le ocurren muchos siniestros a su vehículo, se le castigará con el alza de
su prima. De igual manera, si usted llegase a querer cambiar de compañía
aseguradora, por lo mismo, las otras organizaciones tienen acceso a su hoja de
vida y por ende, le aplicarán de todas formas una prima mayor. Es así, como el
peor negocio para un conductor, es chocar varias veces su vehículo dentro del
plazo de un año.
Los seguros existen para asegurar un bien mayor, cuya reparación o reemplazo
frente a un accidente o daño del mismo, no podría llegar a ser costeado por la
persona. Es por este motivo, que los seguros sirven para mantener el estatus
económico, que posee la persona contratante. Ya que si su casa o automóvil
13
sufren daños y no están asegurados, su economía se vería seriamente afectada
para el resto de su vida o simplemente, sería posible perder gran parte de los
ahorros.
Más crítica aún, es la utilidad de los seguros de vida, los cuales sirven para dejar
económicamente estable, a la familia del deudo. De esta manera el contratante
permite que su familia no sienta en el plano económico, su ausencia. No es
agradable el pensar en estos asuntos, pero es necesario.
Generalidades6
El seguro es un contrato por el cual una de las partes (el asegurador) se obliga,
mediante una prima que le abona la otra parte (el asegurado), a resarcir un daño
o cumplir la prestación convenida si ocurre el evento previsto.
El contrato de seguro es consensual, bilateral y aleatorio. Es consensual porque
se perfecciona por el mero consentimiento de las partes y produce sus efectos
desde que se ha realizado la convención; es bilateral puesto que origina derechos
y obligaciones recíprocas entre asegurador y asegurado, y es aleatorio porque se
refiere a la indemnización de una pérdida o de un daño producido por un
acontecimiento o un hecho incierto, pues no se sabe si se va a producir y en el
caso contrario – como ocurre con la muerte – no se sabe cuándo ello ha de
acontecer.
De diversos modos pueden clasificarse los seguros. En primer lugar, según se
hallen a cargo del Estado, en su función de tutela o de la actividad aseguradora
privada, se dividen en seguros sociales y seguros privados.
Seguros sociales: Los seguros sociales tienen por objeto amparar a la clase
trabajadora contra ciertos riesgos, como la muerte, los accidentes, la invalidez, las
enfermedades, la desocupación o la maternidad. Son obligatorios sus primas 6 Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.
14
están a cargo de los asegurados y empleadores, y en algunos casos el Estado
contribuye también con su aporte para la financiación de las indemnizaciones.
Otra de sus características es la falta de una póliza, con los derechos y
obligaciones de las partes, dado que estos seguros son establecidos por leyes y
reglamentados por decretos, en donde se precisan esos derechos y obligaciones.
Seguros privados: Estos seguros son los que el asegurado contrata
voluntariamente para cubrirse de ciertos riesgos, mediante el pago de una prima
que se halla a su cargo exclusivo. Además de estas características podemos
señalar:
Los seguros privados se concretan con la emisión de una póliza – el instrumento
del contrato de seguro – en la que constan los derechos y obligaciones del
asegurado y asegurador.
Experiencias del SOAT en Colombia7
En el vecino país del norte, se vive una realidad en relación al Seguro Obligatorio
de Accidentes de Tránsito, Un millón de vehículos circulan en Colombia sin el
SOAT alertan las aseguradoras
El 20 por ciento de los carros y motos que transitan por las calles y carreteras del
país no cuenta con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, advirtió la
industria aseguradora.
Un poco más de un millón 50 mil vehículos automotores, de los cinco millones 300
mil que estima el Ministerio del Transporte que existen en Colombia, ruedan sin el
SOAT.
Según la Cámara Técnica del SOAT de FASECOLDA (Federación de
Aseguradores Colombianos), cuatro millones 250 mil vehículos, cuentan con el
7 Caracol, Abril 28 de 2008
15
seguro expedido legítimamente. Los demás, o no lo tienen, o son falsificados,
advirtió el director de la Cámara, Ricardo Gaviria.
De las dos millones 160 mil motos que se calcula circulan por las calles de
Colombia, cerca de 500 mil no cuentan con el SOAT. Un poco más de medio
millón de automóviles estarían en la misma situación.
Ricardo Gaviria dice que la cobertura se mantiene constante sin que deje de
preocupar el altísimo número de autores que recorran las vías sin el SOAT ya sea
porque sus propietarios son víctimas de los inescrupulosos que venden
documentos falsos, porque no entienden el sistema y no están dispuestos a pagar
el seguro o porque desconocen la responsabilidad social frente a terceros.
Al conductor que sea sorprendido sin el seguro no solamente se le retiene el
vehículo sino también se le multa con el equivalente a un salario mínimo que se
encuentra en 461 mil 500 pesos. Y si eventualmente tuvo un accidente de tránsito
con heridos, el FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía) asume los costos
pero después los replica contra el propietario del carro o la moto.
Los aseguradores llamaron también la atención por el bajo nivel de amparo
voluntario en el que se encuentra el parque automotor del país.
Solamente un millón 347 mil vehículos se encuentran asegurados contra
percances relacionados con daños; hurtos y accidentes que impliquen
responsabilidad civil con terceros. En los últimos doce meses los siniestros
pagados con cargo al seguro voluntario superaron los 885 mil millones de pesos.
En nuestro país este seguro es incipiente y se encuentra en vigencia a partir del
año 2008, el 19 de diciembre del 2007, fecha en la que se creó el Reglamento
para el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), mediante decreto
ejecutivo No. 809. Las proyecciones mostrarían, que en el país los accidentes de
16
tránsito y beneficios del SOAT, versus recaudación, no reflejarían un beneficio de
impacto a las víctimas de accidentes de tránsito.
En el país, las estadísticas reflejan aproximadamente 12.000 accidentes de
tránsito cada año, con un saldo de más de mil muertos, además de un número no
determinado de heridos con secuelas diversas, y familias desamparadas por la
pérdida de sus familiares.
Según la Dirección Nacional de Transito, en el año 2008 hubo 14.152 accidentes
de tránsito, 1.353 muertos y 10.317 heridos. Cifras aterradoras.
La comercialización que se reflejo hasta diciembre del 2008, de acuerdo con, la
información de las compañías de seguros superaron las expectativas de vender
un millón de certificados SOAT, según la Superintendencia de Bancos y Seguros,
asciende a 1’418.367, reflejado en dólares, por lo tanto, la recaudación alcanza un
monto de $90.652.126.
En accidentalidad el Ecuador se encuentra posicionado en los primeros puestos
en el mundo, en el orden económico, esta drástica situación ocasiona pérdidas en
el aparato productivo por un valor estimado a los cuatrocientos millones de
dólares anuales, según un estudio financiado por el Banco Mundial.
Ecuador es el último país en Latinoamérica y junto con Haití los únicos de
América, que no protegen a sus ciudadanos de forma adecuada ante una grave
realidad, como son los accidentes de tránsito, además un millón de personas
discapacitadas por este motivo.
El SOAT, creado mediante la Ley 33 de 1986, ha tenido un impacto notable en la
vida diaria de los colombianos, especialmente de aquellos que han sufrido
accidentes de tránsito.
17
Su condición de producto obligatorio para todos los propietarios de vehículos, le
da una condición particular dentro de los requisitos exigidos a todos los vehículos
en el vecino país, así como un alcance definido en caso de sufrir accidentes de
tránsito.
Han trascurrido poco más de un año que en el país entro en vigencia el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), en el cual todos los propietarios de
vehículos motorizados debieron adquirir su póliza del 2008 y deben renovarla este
2009 y por consiguiente los demás años.
Las víctimas de accidentes de tránsito o sus familiares no han podido realizar sus
reclamos por falta de conocimiento o a su vez por trámites engorrosos, que más
bien se han convertido en un vía crusis, de allí, que nace la pregunta de los
usuarios “para que sirve el SOAT?”, a pesar de la suma recaudada no han sido
cubiertos a todas las víctimas.
La falta de control de organismos reguladores, tanto para las compañías de
seguros como para los centros médicos, ha ocasionado que no exista un
seguimiento en los trámites de reclamos y muchos de los cuales siguen
pendientes de su cancelación a los beneficiarios o familiares.
Múltiples son los reclamos de los afectados que no han sido indemnizados por
Las Compañías de Seguros y el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (FONSAT), lo que les ha obligado a reunirse y formar una agremiación
de familiares de las víctimas de accidentes de tránsito.
De acuerdo con el SOAT, los reclamos deben ser cubiertos máximo en un tiempo
de 30 días de presentado la documentación completa, en muchos de los casos
los afectados tienen que adjuntar varios formularios médicos que es de
obligatoriedad de los centros médicos, estos plazos no se cumplen.
18
Las Compañías de Seguros, han seleccionado en sus departamento de siniestros
o reclamos SOAT, a la experiencia de empresas del país vecino, Colombia, para
que sean ellos quienes realicen las auditorias medicas, para aprobar, rechazar o
solicitar más documentos, a fin de proceder a cubrir el reclamo.
2.2 Definición8
El SOAT es el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, es un seguro
universal que garantiza sus coberturas para todos los afectados por accidentes de
tránsito que ocurran dentro del territorio ecuatoriano.
Los propietarios de automotores que mantengan cualquier tipo de seguro para su
vehículo, deben contratar obligatoriamente el SOAT, en casos que el conductor
causante de un accidente de tránsito en el cual se vean afectadas personas, y
mantengan los dos seguros, deberán aplicar en primer lugar el SOAT, hasta los
montos establecidos y en caso que estos montos resulten insuficientes, aplicarán
las coberturas para el caso de accidentes personales, con su otra póliza de
seguros, es por esto que el SOAT, tiene la característica de convertirse en un
seguro primario.
Es importante tener un conocimiento de las definiciones o de los términos más
comunes definidos:
a- Accidente de tránsito:
Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado o en el que haya
intervenido el vehículo automotor asegurado por la presente póliza y descrito en el
respectivo certificado de seguro, en una vía pública o privada con acceso al
público, destinada al tránsito de vehículos y que como consecuencia de su
circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de
tránsito causa daño en la integridad física de las personas. 8 Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.
19
b.- Automotores:
Se entiende por vehículo automotor todo aparato provisto de un motor propulsor
debidamente autorizado, que circule por las vías del país y para cuyo efecto
requiera de matrícula según la ley de la materia, así como sus remolques y
acoplados.
No están comprendidos en la cobertura otorgada por esta póliza:
Los vehículos que circulan sobre rieles;
Los vehículos agrícolas e industriales, siempre y cuando no circulen por vías o
lugares públicos por sus propios medios.
c- Víctima:
Se entiende por víctima, la persona natural que ha sufrido daños en su integridad
física y salud como consecuencia directa de un accidente de tránsito provocado
por el vehículo asegurado.
d. Incapacidad permanente:
Se entiende por incapacidad permanente la pérdida no recuperable mediante
actividades de rehabilitación, de la función de una parte del cuerpo que disminuya
la potencialidad del individuo para llevar a cabo las tareas de su ocupación
habitual.
e. Beneficiarios:
Es la persona natural o jurídica que acredite su derecho ante el asegurador, para
obtener el pago de la indemnización. De acuerdo con las coberturas otorgadas en
esta póliza, son beneficiarios:
20
De la indemnización por muerte, las personas que acrediten su derecho de
sucesión para lo cual deberán presentar el acta notarial o sentencia en la que se
concede la posesión efectiva.
De la indemnización por gastos funerarios, quienes demuestren haber realizado
las correspondientes erogaciones.
De la indemnización por transporte de víctimas, los que demuestren haber
realizado tales erogaciones o los servicios de salud autorizados que hubieren
prestado dicho servicio.
De la indemnización por gastos médicos, los servicios de salud que hubieren
prestado la atención médica debidamente autorizados o quienes demuestren
haber cubierto estos gastos.
De la indemnización por incapacidad permanente, la víctima del accidente.
Las personas naturales o jurídicas, legalmente autorizadas para prestar los
servicios de asistencia médica u hospitalaria (médicos y servicios de salud),
podrán reclamar directamente a la aseguradora las indemnizaciones por gastos
médicos previstos en esta póliza y hasta el límite máximo de responsabilidad.
Las indemnizaciones por gastos médicos serán pagadas a los servicios de salud
reembolsados a quienes demuestren haber pagado tales gastos, según las
condiciones de esta póliza, en estricto cumplimiento al orden cronológico en que
fueren presentadas por éstos a la aseguradora y siempre que no haya objeciones
al reclamo. La aseguradora procederá con el pago correspondiente solo hasta el
límite de responsabilidad previsto en esta póliza para esta cobertura.
21
f.- Servicios de salud: Son aquellos establecimientos públicos y privados, autorizados para prestar
atención médica a las víctimas de accidentes de tránsito, con la debida capacidad
resolutiva, niveles de atención y complejidad.
Objetivos del SOAT
De conformidad con lo dispuesto en la Ley de Tránsito y Transporte Terrestres,
Reglamento y Normas de Aplicación del SOAT, la aseguradora se obliga a
indemnizar las lesiones corporales causados a las personas en accidentes de
tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, con el vehículo automotor descrito
en el certificado de cobertura del SOAT, y con sujeción a las coberturas, cuantías
y demás condiciones descritas en la presente póliza.
El SOAT es un Sistema en el que participan distintos actores, públicos y privados,
diseñado para brindar una protección adecuada a las víctimas de accidentes de
tránsito, procurando que reciban una atención médica oportuna o una
indemnización por muerte o invalidez.
Este sistema está conformado principalmente por: Ministerio de Salud Pública,
Ministerio de Transporte y Obras Públicas, Ministerio de Gobierno y Policía,
Dirección Nacional de Tránsito, Comisión de Tránsito del Guayas,
Superintendencia de Bancos y Seguros, Sector Asegurador Privado, Sector Salud
Privado.
Se considera que el principal beneficio del SOAT es el de constituirse en una
herramienta ideal que permite romper con las barreras de acceso, especialmente
económicas, que puede tener la población afectada por lesiones causadas por el
tránsito, facilitando de esta manera su atención médica y garantizando a los
servicios de salud el pago de tales servicios.
22
SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO -SOAT:
Es un SEGURO OBLIGATORIO para todos los vehículos automotores que
transiten por el territorio ecuatoriano, que ampara los daños corporales que se
causen a las personas en accidentes de tránsito ya sean PEATONES,
PASAJEROS o CONDUCTORES.
El SOAT es un sistema de protección que garantiza su cobertura a toda persona
que sufre lesiones causadas por un accidente de tránsito, ocurrido dentro del
territorio nacional, sin discriminación de ninguna naturaleza.
Por ser un seguro para todos y de aplicación inmediata, el SOAT garantiza el
pago a los servicios de salud, públicos y privados, por las prestaciones médicas
que se brinde a las víctimas de accidentes de tránsito, sin que importen las
circunstancias del accidente ni la culpabilidad de alguno de los involucrados. De
igual manera garantiza el pago por otras indemnizaciones a los beneficiarios de
otras coberturas.
Este concepto de garantía de pago es importante para el funcionamiento del
sistema ya que consigue uno de los principales objetivos del SOAT; derribar las
barreras económicas para que las víctimas sean atendidas oportunamente en los
servicios de salud.
Recuerde, siempre hay un pagador que respalda la cobertura. Si el vehículo
involucrado tiene un seguro vigente, pagará la aseguradora. Si el vehículo
involucrado no tenía un seguro vigente, o en los casos de víctimas de vehículos
fantasmas, pagará el FONSAT. Pero siempre hay un pagador
23
2.3 Coberturas del seguro SOAT9
Montos asegurados:
a) USD 5.000,00 por muerte de una persona,
b) Hasta USD 3.000,00 por persona, por discapacidad permanente total o parcial:
Indemnización máxima de hasta USD 3.000 por persona, por invalidez
permanente total o parcial, sobrevenida dentro de los doce meses siguientes al
accidente, conforme al daño comprobado y a la tabla de indemnizaciones por
disminución de capacidad para el trabajo, a continuación establecida:
Pérdida de la visión de un ojo sin ablación. 25%
Pérdida total de un ojo. 30%
Reducción de la mitad de la visión uni o binocular. 20%
Pérdida del sentido de ambos oídos 50%
Pérdida del sentido de un oído 15%
Pérdida del movimiento del pulgar:
a) Total 10%
b) Parcial 5%
Pérdida completa del movimiento de la rodilla:
a) En flexión 25%
b) En extensión 15%
Pérdida completa del movimiento del empeine 15%
Pérdida completa de una pierna 50%
Pérdida completa de un pie 40%
Amputación parcial de un pie 20%
Amputación del dedo gordo del pie 8%
Amputación de uno de los demás dedos de un pie 3%
Pérdida del movimiento del dedo gordo del pie 3%
Acortamiento de por lo menos 5 cm. de un miembro inferior 20%
Acortamiento de por lo menos 3 cm. de un miembro inferior 10% 9 Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.
24
DERECHO IZQUIERDO Pérdida completa del brazo o de la mano 60% 50%
Pérdida completa del movimiento del hombro 30% 25%
Pérdida completa del movimiento del codo 25% 20%
Pérdida completa del movimiento de la muñeca 20% 15%
Amputación total del pulgar 20% 15%
Amputación parcial del pulgar 10% 8%
Amputación total del índice 15% 10%
Amputación parcial del índice:
a) 2 falanges 10% 8%
b) Falange ungueal 5% 1%
Pérdida completa del pulgar e índice 30% 25%
Pérdida completa de 3 dedos, comprendidos el pulgar e índice 33% 27%
Pérdida completa del índice y de un dedo que no sea el pulgar 20% 16%
Pérdida completa de un dedo que no sea ni el índice ni el pulgar 8% 6%
Pérdida completa de 4 dedos 35% 30%
Pérdida completa de 4 dedos comprendidos el pulgar 45% 40%
La impotencia funcional absoluta de un miembro es asimilable a la pérdida total
del mismo. En caso de ser zurdo se aplicará como si fuese diestro, y en caso de
ser ambidiestro se reputará como diestro.
En caso de pérdida o parálisis parcial de miembros u órganos de los tipos arriba
fijados, la indemnización sufrirá una reducción proporcional conforme a la
incapacidad que resulte sin que, en ningún caso, pueda exceder de la mitad de la
cifra fijada para el caso de pérdida total.
En caso de que un miembro u órgano afectado anteriormente de invalidez sufra,
como consecuencia de un accidente, la pérdida total o parcial de su función, el
Asegurado no tendrá derecho más que a la indemnización correspondiente a la
incapacidad causada por el accidente. La pérdida de un miembro u órgano con
disfuncionalidad previa al accidente, dará derecho a una indemnización de
25
conformidad con la tabla de indemnizaciones precedente, pero disminuida en un
50%.
Un defecto existente antes del accidente, en miembros u órganos, no puede
contribuir a aumentar la valuación del grado de incapacidad de miembros u
órganos afectados por el accidente.
En todos los casos no especificados arriba, el tipo de discapacidad se establecerá
teniendo en cuenta los principios fijados en los incisos precedentes, sin que
pueda exceder del 100% de la suma asegurada, aún en los casos más graves:
c) Hasta USD 2.500,00 por persona, por gastos médicos;
d) Hasta USD 400,00 por persona, por gastos funerarios; y,
e) Hasta USD 50,00 por persona, por gasto de transporte y movilización, de los
heridos;
2.4 Del FONSAT y su financiamiento
Es el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito que garantiza la
universalidad de la cobertura del SOAT, dado que se hace responsable de las
indemnizaciones y amparo para las víctimas de accidentes de tránsito ocurridos
bajo las siguientes circunstancias:
• Víctimas de vehículos fantasmas
• Víctimas de vehículos asegurados pero que al momento del accidente no
tenían contratado el seguro.
Este sistema garantiza a los servicios de salud, públicos o privados, que alguien
dentro del Sistema SOAT pagará por los servicios médicos que se le brinden a las
víctimas, ya que aquellas personas afectadas por algún vehículo asegurado,
serán indemnizadas por el seguro de tal automotor y su aseguradora.
26
Las coberturas que garantiza el FONSAT son iguales a las de las empresas de
seguros.
El FONSAT, para el cumplimiento de sus obligaciones, se financia con el 22% de
las primas que recaudan las empresas de seguros, así como de las multas por
contratación tardía del SOAT.
Además el FONSAT es el ente encargado de la difusión, promoción y educación
de la ciudadanía respecto del SOAT, así como de realizar campañas y proyectos
relacionados con la prevención de accidentes, con énfasis en la educación vial.
El FONSAT, es la unidad técnica, encargada de administrar el Fondo del Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito, funcionará adscrita al Ministerio de
Gobierno en forma desconcentrada; y, para el cumplimiento de sus fines
institucionales, gozará de régimen administrativo y financiero propio.
La Unidad Técnica, estará regida por un Directorio, integrado por un delegado del
Ministerio de Gobierno, Policía y Cultos, un delegado del Ministerio de Transporte
y Obras Públicas, un delegado del Ministerio de Salud Pública y un representante
de la Unidad Técnica de Asesoramiento en Materia de Seguros, adscrita a la
Presidencia de la República. La presidencia del Directorio será rotativa
anualmente entre los Ministerios de Salud, Gobierno y Transporte, en ese orden.
Múltiples son los reclamos de los afectados que no han sido indemnizados por
Las Compañías de Seguros y el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (FONSAT), lo que les ha obligado a reunirse y formar una agremiación
de familiares de las víctimas de accidentes de tránsito.
El Reglamento del Seguro General Obligatorio de Accidentes de Tránsito, en su
artículo 25 determina la obligación que tienen las compañías de seguros en
transferir dentro de los diez primeros días hábiles subsiguientes al cierre de cada
27
mes el 22% del valor de cada prima neta, dinero que el FONSAT lo destina para
el pago de indemnizaciones 16.5%, y un 5.5% para promoción y difusión del
SOAT, es necesario identificar si estos recursos son utilizados eficientemente
para lo que está determinado en la Ley.
El organismo de control gubernamental la Superintendencia de Bancos y Seguros
es la llamada a controlar y regular el cumplimiento de la aplicación del SOAT, a su
vez debe convertirse en ente regulador del FONSAT, organismo que recibe un
porcentaje por cada prima para cumplir con las indemnizaciones a las víctimas de
accidentes de tránsito en el caso de vehículos fantasmas o que no hayan
adquirido el certificado SOAT.
El FONSAT entrevista a Fabián Bustamante Por Mariela Jalil Perna
Por favor Fabián cuéntales a nuestros lectores que es el FONSAT?
El FONSAT es el Fondo de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. Tiene
el propósito de indemnizar a los herederos de las personas que fallecen en
accidentes de tránsito o pagar las curaciones por heridas que por la misma causa
son infringidas y que por ausencia del vehículo que lo causó o por no tener
vigente el SOAT las aseguradoras no lo cubren. Además el FONSAT tiene la
labor de publicitar acerca de los beneficios del SOAT, así como campañas de
educación vial y prevención de accidentes. La nuestra es una labor social, que
llena un vacío que perjudicaba a muchísimas víctimas de accidentes de tránsito,
que no tenían posibilidades de atenderse de posibles heridas o deudos que se
quedaban en la indigencia.
28
De dónde sale el dinero para formar el fondo?
Las compañías de seguros que emiten el SOAT tienen la obligación de participar
al FONSAT con el 22% de las primas recibidas, de las que un 5,5 % se destinan a
la publicidad que te mencioné antes.
Tendrán un reaseguro?
Por el momento trabajaremos con fondos propios, pues de acuerdo a los estudios
que tenemos y a las estadísticas, éstos cubrirán nuestras necesidades sin tener
que compartir esos ingresos.
Cómo serán las indemnizaciones?
Las indemnizaciones, según el caso son:
Por muerte US$ 5.000
Por invalidez permanente y total, US$ 3.000
Por Gastos Médicos, US$ 2.500
Por sepelio, US$ 400
Por ambulancia o traslado, US$ 50
Cómo controlarán los siniestros fantasmas (fraudes)?
Si bien es una labor complicada y difícil, como te decía, tenemos las formas de
detectarlos, además de que la o las personas que intenten hacerlo pueden
enfrentar juicios penales por intento de estafa, lo que creo, a la mayoría que lo
piensen los hará desistir.
29
Hay rumores sobre la estatización del SOAT. Qué hay de cierto, el Estado podría asumir esta responsabilidad? Qué entidad del Estado lo haría?
Actualmente existe el SOAT y está en plena vigencia por Decreto de la
Presidencia de la República y así seguirá mientras la Ley no sea cambiada. lo que
solo existieron en algún momento solo fueron rumores que siempre existen en
todo tipo de nuevos proyectos o reformas, generalmente lanzados por partes
interesadas.
2.5 La Obligación de atender a las víctimas aseguradas
Es necesario subrayar que el seguro SOAT no puede excluir a ninguna de las
víctimas de accidentes de tránsito, sean en circunstancias graves como:
impericia, imprudencia y negligencia del conductor, conductor en estado etílico,
vehículo en mal estado, culpa de la propia víctima en la ocurrencia del siniestro,
etc. Esto significa que no importan las circunstancias en cómo se ha dado el
accidente ni quien es el culpable del mismo, las víctimas de accidentes de tránsito
tienen el derecho de estar protegidas por el SOAT y los centros de salud en
atenderlas, con la garantía que siempre habrá alguna institución, que asumirá los
gastos, según los límites contratados, sea una compañía de seguros o el Fondo
del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT).
Los dueños de automotores que mantengan cualquier tipo de seguro para su
vehículo, deben contratar obligatoriamente el SOAT, en casos que el conductor
causante de un accidente de tránsito en el cual se vean afectadas personas, y
mantengan los dos seguros, deberán aplicar primero el SOAT, hasta los montos
establecidos y en caso que estos montos resulten insuficientes, aplicarán las
coberturas para el caso de accidentes personales, con la póliza de seguros de
vehículos todo riesgo, es por esto que el SOAT, tiene la característica de
convertirse en un seguro principal, de primer nivel
30
Según Carlos Emmanuel Ejecutivo del FONSAT en la revista gestión expresa que
“los casos no resueltos equivalen únicamente a 5,8% y que han sido rechazados
por problemas en la historia clínica, falta de documentación, errores en los
exámenes médicos o porque en el parte policial existe la placa de un vehículo que
debe responder por los heridos o fallecidos. 4,8% de casos podrían ser resueltos
si se presenta toda la documentación correspondiente, la que ha exigido la
auditoría médica. Entonces, 89,33% de los casos han sido resueltos”.10
Sin embargo Natalia Herrera Representante de los familiares de las víctimas de
accidentes de tránsito afirma que “Las casas de salud públicas y privadas y las
compañías de seguros ponen muchas trabas y obstáculos a fin de no cumplir con
las indemnizaciones, desvirtuando el espíritu de solidaridad que primó para la
creación del SOAT y más bien se ha convertido en un negocio más para las
aseguradoras”.11
2.6 Las exclusiones del seguro SOAT12
El SOAT cubre, hasta el límite señalado en la respectiva póliza, la responsabilidad
derivada de la obligación de todo propietario de un vehículo a motor de
indemnizar la muerte y las lesiones corporales, funcionales u orgánicas causadas
a las personas con motivo de la circulación del vehículo a motor, de conformidad
con las coberturas y exclusiones constantes en la Póliza Uniforme y Obligatoria
aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros, siendo las exclusiones
referidas a los siguientes eventos:
1. Cuando se pruebe que el accidente no sea consecuencia de la conducción
de un vehículo automotor o remolque.
2. Suicidio y las lesiones auto inferidas que sean comprobadas debidamente.
10 Carlos Emmanuel, Revista Gestión Economía y Sociedad, marzo 2009 11 Natalia Herrera, ECUAVISA, Contacto en la Sociedad, 16-abril-2009. 12 Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.
31
3. Daños corporales causados por la participación del vehículo materia de
esta póliza en carreras o en competencias deportivas autorizadas.
4. Multas o fianzas impuestas al propietario o conductor y las expensas de
cualquier naturaleza ocasionadas por acciones o procesos de cualquier
tipo.
5. Daños materiales.
6. Accidentes ocurridos como consecuencias de guerras, terrorismo y
sabotaje; revoluciones, sismos y otras catástrofes naturales.
7. Accidentes de tránsito ocurridos fuera del territorio nacional.
2.7 La vigencia del seguro SOAT13
El contrato de seguro tiene duración de UN AÑO por el período de vigencia
señalado en el respectivo certificado de cobertura SOAT otorgado por la
aseguradora a base de la solicitud presentada por el asegurado y previo el pago
de la prima respectiva.
Los vehículos extranjeros que ingresen al país, la vigencia del SOAT será por un
plazo mínimo de treinta días, en caso de que su permanencia en el país supere
este plazo, la vigencia del SOAT será por la totalidad de su permanencia en el
territorio nacional.
Una vez expedidos la póliza y certificado, este seguro no podrá suspenderse ni
rescindirse por ninguna causa, ni por falta de pago de la prima, aun por decisión
de cualquiera de las partes o acuerdo entre ellas. El presente seguro se podrá
cancelar anticipadamente únicamente por sentencia judicial emitida por el
organismo correspondiente.
La transferencia de la propiedad del vehículo que haya tenido lugar durante la
vigencia del seguro, no extingue el contrato de seguro, sin perjuicio de la
13 Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.
32
obligación del asegurado de comunicar esta circunstancia a la aseguradora dentro
de los 30 días de ocurrido el traspaso.
2.8 Las tarifas del SOAT
Las tarifas que se aplicaron para el año 2008 a los vehículos motorizados de
acuerdo a varios parámetros como antigüedad del vehículo, capacidad de
pasajeros, según su uso de servicio público o privado, cilindraje (centímetros
Cúbicos) primaron para determinar el costo total de la prima de seguros, por
concepto del SOAT.
33
Tarifa Vehículos Particulares
CLASE CILINDRAJE (cc) PRIMA NETA CONTRIBUCIÓN
FONSAT TOTAL PRIMA OTRAS CONTRIBUCIONES Y
CARGOS COSTO TOTAL
DEL SOAT Menos de 100 21,96 6,19 28,15 1,63 29,78 100 a 249 27,45 7,74 35,19 1,91 37,10 Más de 249 33,72 9,51 43,23 2,23 45,46 Menos de 1500 43,13 12,17 55,30 2,71 58,01 1500 a 2499 51,75 14,60 66,35 3,15 69,50 Más de 2499 60,38 17,03 77,41 3,60 81,01 Menos de 1500 53,33 15,04 68,37 3,23 71,60 1500 a 2499 61,95 17,47 79,42 3,68 83,10 Más de 2499 69,79 19,69 89,48 4,08 93,56 Menos de 1500 23,52 6,64 30,16 1,71 31,87 1500 a 2499 29,80 8,40 38,20 2,03 40,23 Más de 2499 35,29 9,95 45,24 2,31 47,55 Menos de 1500 32,15 9,07 41,22 2,15 43,37 1500 a 2499 37,64 10,62 48,26 2,43 50,69 Más de 2499 42,35 11,94 54,29 2,67 56,96 Menos de 1500 54,90 15,48 70,38 3,32 73,70 1500 a 2499 69,79 19,69 89,48 4,08 93,56 Más de 2499 83,90 23,67 107,57 4,80 112,37
CAPACIDAD DE CARGA (TN) PRIMA NETA CONTRIBUCIÓN
FONSAT OTRAS CONTRIBUCIONES Y
CARGOS COSTO TOTAL
DEL SOAT Menos de 5 47,84 13,49 61,33 2,95 64,28 5 a 14,99 68,23 19,24 87,47 4,00 91,47 Más de 14,99 90,18 25,44 115,62 5,12 120,74
TIPO PRIMA NETA CONTRIBUCIÓN
FONSAT OTRAS CONTRIBUCIONES Y
CARGOS COSTO TOTAL
DEL SOAT Bus (24 o más pasajeros) 68,19 19,23 87,42 4,00 91,42 Buseta (de 17 a 23 pasajeros) 61,37 17,31 78,68 3,65 82,33 Furgonetas (de 7 a 16 pasajeros) 54,55 15,39 69,94 3,30 73,24
Vehículos especiales 92,06 25,96 118,02 5,22 123,24
Tarifa expedida en Decreto Ejecutivo No. 809 de 19 de Diciembre de 2008 y publicado en Suplemento de Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.Tarifa aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP-2008-0016 de 10 de Enero de 2008.
Carga mixta
Transporte de pasajeros
particular
Motocicletas
Todo terreno y camionetas
de 0 a 9 añosTodo terreno y camionetas
más de 9 añosAutomóviles de 0 a 9 años
Automóviles más de 9
añosOficial especial
34
Tarifas Vehículos Públicos
TIPO MODAL CILINDRAJE (cc) PRIMA NETACONTRIBUCIÓN
FONSAT TOTAL PRIMAOTRAS CONTRIBUCIONES Y
CARGOSCOSTO TOTAL
DEL SOATMenos de 1500 38,64 10,23 46,51 2,36 48,87 1500 a 2499 48,68 12,93 58,75 2,85 61,60 Más de 2499 60,72 16,16 73,44 3,44 76,88 Menos de 1500 50,68 13,46 61,20 2,95 64,15 1500 a 2499 60,72 16,16 73,44 3,44 76,88 Más de 2499 70,76 18,85 85,68 3,93 89,61 Menos de 2500 56,70 15,08 68,54 3,24 71,78 2500 o más 75,77 20,19 91,79 4,17 95,96 Menos de 2500 70,76 18,85 85,68 3,93 89,61 2500 o más 90,82 24,23 110,15 4,91 115,06 Menos de 2500 56,70 15,08 68,54 3,24 71,78 2500 o más 75,77 20,19 91,79 4,17 95,96 Menos de 2500 70,76 18,85 85,68 3,93 89,61 2500 o más 90,82 24,23 110,15 4,91 115,06 CAPACIDAD DE PASAJEROS PRIMA NETA
CONTRIBUCIÓN FONSAT TOTAL PRIMA
OTRAS CONTRIBUCIONES Y CARGOS PRIMA TOTAL
17 a 31 95,84 25,58 116,27 5,15 121,42
32 o más 130,97 35,00 159,11 6,86 165,97 CAPACIDAD DE CARGA PRIMA NETA
CONTRIBUCIÓN FONSAT TOTAL PRIMA
OTRAS CONTRIBUCIONES Y CARGOS PRIMA TOTAL
Menos de 5 94,41 25,19 114,52 5,08 119,60 5 a 14,99 109,32 29,20 132,71 5,81 138,52 Más de 14,99 125,81 33,62 152,82 6,61 159,43
Busetas, buses, omnibuses y trolebuses
Servicio urbano escolar y urbanoPrima única 90,82 24,23 110,15 4,91 115,06
Tarifa expedida en Decreto Ejecutivo No. 809 de 19 de Diciembre de 2008 y publicado en Suplemento de Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.Tarifa aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP-2008-0016 de 10 de Enero de 2008.
Turismo, interprovincial, intraprovincial y escolar intra/interprovincial
Busetas, buses y
omnibuses
Carga semipesada, pesada y
extrapesada
Camiones, tractocamiones
Vehículos de 6 a 16 pasajeros más de 9 años
Taxis, turismo y vehículos de alquiler (rent)Carga Liviana y MixtaCamionetas hasta 3,5 tn.
pn. De 0 a 9 añosCamionetas hasta 3,5 tn. pn. Más de 9 años
Carga Liviana y Mixta
Taxis, turismo y vehículos de
alquiler (rent)
Vehículos hasta 5
pasajeros de 0 a 9 añosVehículos hasta 5
pasajeros más de 9 años
Taxis, turismo y vehículos de
alquiler (rent)Taxis, turismo y vehículos de alquiler (rent)
Vehículos de 6 a 16 pasajeros de 0 a 9 años
2.9 Ventajas y desventajas del SOAT
En primer lugar que hay que recalcar que el SOAT es un seguro universal que
garantiza sus coberturas para todos los afectados por accidentes de tránsito que
ocurran dentro del territorio ecuatoriano, y que se encuentren en los términos del
reglamento del seguro expedido por el Presidente de la República y las
35
condiciones de la póliza uniforme aprobada por la Superintendencia de Bancos y
Seguros.
La ventaja más importante del SOAT es, que ninguna persona afectada por un
accidente de tránsito sea conductor o peatón, quede excluida de recibir atención
médica, además, las tarifas en los centros hospitalarios sean públicos o privados
se encuentran estandarizados, es decir los costos no varían si la atención médica,
por ejemplo, se lo realiza en el hospital Eugenio Espejo o en el hospital
Metropolitano, por supuesto, hasta el monto determinado en la cobertura, cuyo
valor es de hasta USD 2.500,00 por persona, si excede de este monto los costos
adicionales serán facturados de acuerdo a las tarifas normales que cobra cada
centro médico, la desventaja es la complicada o poca información que reciben las
víctimas de accidentes de tránsito o peor aun los familiares, en caso de
fallecimiento para realizar el reclamo.
Otra ventaja importante es que, los familiares de las víctimas de accidentes de
tránsito, no quedan desprotegidos, reciben una indemnización de USD 5.000,
cantidad que deberá ser revisada anualmente y debería estar indexada en
relación a la remuneración mensual unificada, a fin de que en el tiempo no
permanezca estable esta cantidad.
Con relación a la comercialización de este seguro, las compañías de seguros han
realizado una campaña promocional muy agresiva, con la finalidad de captar la
mayor cantidad de clientes, instalando puntos de venta en centros comerciales,
supermercados, tiendas, oficinas, radio TV y prensa. No hay una sola ciudad del
país sin una valla, afiche y un punto de venta.
Si el año 2008 las compañías de seguros lograron retener en sus cuentas USD
65,1 millones de los USD 86 millones recaudados, la previsión para el año 2009
se vio afectada por la reducción impuesta por el ejecutivo en un 30% de la prima
neta de SOAT en relación al año 2008, y para ello han ideado una serie de
36
ganchos para ganarse un mercado cautivo de 1,418,000 personas que
obligatoriamente tuvieron que asegurar su vehículo.
Con el SOAT de Latina todos ganamos versa la publicidad de esta firma que
sorteó seis Chevrolet Aveo, seis portátiles HP y 90 cámaras digitales Kodak, de
enero a marzo del 2009, si se toma en cuenta que un auto de este tipo cuesta al
contado USD 12,990 al entregar seis la cuenta alcanzó los USD 77,940, si se
calcula que una de las computadoras costó un mínimo de USD 800, por seis el
gasto fue de USD 4,800 y a esto se suma otro tanto por las cámaras digitales14
.
Interocéanica, en cambio, optó por entregar dinero en efectivo, a través de
concursos transmitidos por Ecuavisa a la hora estelar de las 20h30, quienes
adquirieron el SOAT con esta aseguradora pueden ganar hasta USD 100,00015
.
A más de estas estrategias, Seguros Colonial entrega asistencia legal y exequial
gratuita con Prelegal Assit y Memorial. No obstante, el SOAT cubre USD 400 por
gastos funerarios por cada víctima. Con Seguros Oriente se compra por internet y
la entrega es gratis, Panamericana del Ecuador, en tanto, entrega una tarjeta con
el 15% de descuento en hospital de los Valles. Pero no todo lo que brilla es oro,
todos estos gastos de concursos, sorteos, premios están incluidos en la prima que
cada asegurado paga por su SOAT, es decir, salen del bolsillo de los clientes.
La Superintendencia de Seguros dijo: los gastos realizados por las 16
aseguradoras en campañas publicitarias, concursos, sorteos y más para vender el
SOAT corresponden a gastos y alcanzan USD 16,314,054. Esto significa que el
25% de los USD 65,1 millones que han estado en manos de las aseguradoras se
destinó a este tipo de gastos, bajo el justificativo de vender el SOAT dando
muchas facilidades, instalando puntos de venta móviles, entregando los
certificados en su propia casa, la desventaja que se aprecia es la oferta de
premios que invaden con propagandas, a fin de atraer la mayor cantidad de
14 www.latinaseguros.com.ec 15 www.soat.segurosinteroceanica.com
37
clientes las ofertas van desde premios económicos de USD100.000, la entrega de
autos, computadoras personales.
Es muy importante, para hacer efectivo el amparo del SOAT, el recabar toda la
información posible sobre el accidente y sus consecuencias en lesiones de
personas o fallecimientos. Para esto toda fuente es válida para dar fe del evento,
sea por intermedio de las autoridades policiales o de tránsito, de los servicios pre
hospitalarios o de testigos del accidente.
Conocer la placa del vehículo es un elemento trascendental, a fin de determinar el
causante del accidente para identificar la aseguradora responsable de los pagos e
indemnizaciones. Si no fuere posible por tratarse de un vehículo fantasma el
responsable será el FONSAT, también en los casos en que el vehículo no haya
tenido un seguro vigente al momento del accidente.
El seguro SOAT no puede oponer ninguna exclusión a las víctimas de accidentes
de tránsito, ni aún en circunstancias graves como: conductor en estado etílico,
vehículo en mal estado, culpa de la propia víctima en la ocurrencia del siniestro,
etc. Esto significa que no importan las circunstancias en cómo se ha dado el
accidente ni quien es el culpable del mismo, las víctimas tienen el derecho de
estar protegidas por el SOAT y los centros de salud a atenderlas, con la garantía
que siempre habrá alguna institución, sea una aseguradora o el FONSAT, que se
hará cargo de los gastos, según los límites del seguro.
Atención médica16
Toda víctima de accidente de tránsito está cubierta por el SOAT de ahí que se
encuentra garantizado el pago a los servicios de salud que la atiendan, sean
públicos o privados, con sujeción a las coberturas y límites asegurados y a otras
normativas aplicables al seguro, especialmente las emanadas del Ministerio de
Salud Pública.
:
16 Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.
38
En principio, la o las víctimas de accidentes de tránsito solo tienen la obligación
de, si es factible, proporcionar toda la información disponible y relativa al evento
ocurrido y sus datos personales.
Por otro lado tienen el derecho de recibir por parte de los servicios de salud todas
las prestaciones necesarias para proteger su vida y su salud, conforme lo
determina el Ministerio de Salud Pública y el Estado, según varias disposiciones
constitucionales, legales y reglamentarias sobre el tema.
El servicio de salud notificará a la aseguradora o al FONSAT sobre la atención de
las víctimas y a las autoridades policiales o competentes.
Una vez que los afectados sean atendidos y dados de alta o transferidos, los
servicios de salud procederán a documentar el reclamo para pedir el pago
respectivo a la aseguradora que emitió el certificado de seguro para el vehículo
causante del accidente, o al FONSAT si se tratase de un vehículo fantasma o que
no tenía un seguro vigente al momento del percance. Este proceso se sujetará a
lo dispuesto por el Ministerio de Salud Pública.
Luego del análisis de la documentación presentada por el servicio de salud, la
aseguradora o el FONSAT procederá a cancelar los valores reclamados y
sustentados debidamente, en un plazo no mayor a 30 días desde la fecha de
entrega de la documentación respectiva, sujeto al límite asegurado por el seguro.
A partir del segundo año de vigencia del SOAT, esto es, desde Enero de 2009, el
pago deberá realizarse en un plazo máximo de 10 días.
Dentro de lo posible, el servicio de salud deberá proporcionar a la víctima un
servicio integral, es decir, precautelar que la víctima o sus familiares no tengan
que desembolsar recurso alguno para recibir las atenciones necesarias, sino que
el propio servicio de salud entregue tales servicios para posterior pago por parte
de las aseguradoras o el FONSAT. Si esto no es posible, aquellas personas que
hayan tenido que pagar por alguna clase de servicios o medicamentos o insumos
39
relacionados y necesitados para la atención de la víctima, también podrán solicitar
el reembolso a las aseguradoras y al FONSAT, previa certificación del servicio de
salud.
Fallecimiento:
Si el accidente ocurrido dentro del territorio nacional produce muerte de personas,
los familiares o quien se sienta con el derecho de recibir la indemnización, podrán
reclamar a la aseguradora del vehículo o al FONSAT el pago de la indemnización
por muerte y gastos funerarios, para lo cual deberá realizar el siguiente
procedimiento:
Primero deberá notificar el reclamo a la aseguradora o al FONSAT, según sea el
caso.
Luego debe proceder a sustentar el reclamo con la siguiente información y
documentación:
- Certificado de la atención médica, expedido por el servicio de salud.
- Partida de defunción de la víctima.
- Certificado de la autopsia.
- Acta notarial o sentencia en la que se concede la posesión efectiva.
- Copia de la o las cédulas de identidad de los reclamantes de la indemnización.
- Facturas por los gastos funerarios incurridos.
Luego de la entrega de esta documentación, la aseguradora o el FONSAT
procederán a analizarla y si todo está correcto, procederá a pagar las
indemnizaciones en un plazo máximo de 30 días. A partir de 2009 este plazo se
reduce a 10 días17
Vale recordar que la indemnización por muerte es de USD 5,000 por fallecido y
.
17 Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.
40
que en caso de varios beneficiarios, este monto se repartirá en partes iguales
entre todos.
El reembolso por los gastos funerarios se hará a nombre de la persona o
personas que los sufragaron, según las facturas correspondientes.
Beneficios del SOAT
El SOAT garantiza la atención gratuita en cualquier casa de salud pública y
privada, para beneficiarse, los afectados deben colaborar aportando información
sobre las circunstancias del accidente y características del vehículo para hacer
efectivo los pagos de las aseguradoras.
Para esto toda fuente es válida para dar fe del accidente, sea por intermedio de
las autoridades policiales o de tránsito, servicios de los organismos de socorro,
información de los servicios pre hospitalarios o de testigos del percance.
Aída Luna, encargada del SOAT, en el hospital Vicente Corral Moscoso, explicó
que para hacer efectivo el pago del SOAT es importante el recaudo de toda la
información posible sobre el accidente, especialmente el número de placa de los
vehículos involucrados para identificar la aseguradora responsable de los pagos e
indemnizaciones18
.
“Por falta de ese dato más del 90 por ciento de los accidentes no son cubiertos
con fondos de las aseguradoras sino a través del FONSAT” aseguró Luna.
Según el reglamento, las aseguradoras no pueden excluir a las víctimas de
accidentes de tránsito, ni aún en circunstancias graves como: conductor en
estado etílico, vehículo en mal estado, culpa de la propia víctima, etc. Lo que
significa que no importan las circunstancias en cómo se dio el accidente ni quien
18 www.eltiempo.com.ec
41
es el culpable del mismo, las víctimas tienen el derecho de estar protegidas por el
SOAT, y las casas de salud a atenderlas con garantía.
El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) fue creado
principalmente para atender a las víctimas -sean conductores, peatones o
pasajeros-, en el entendido de que por este motivo se producían múltiples
problemas sociales y personales que podrían ser subsanados parcialmente con
estos recursos. Sin embargo, según el informe de 2008 del SOAT, analizado por
la Fiscalía, se llega a la conclusión siguiente: las primas pagadas por los usuarios
llegaron a $83 millones y a las personas accidentadas se les canceló
exclusivamente la cantidad de $7 millones. ¡Qué buen negocio de las empresas
aseguradoras.
En otras palabras, se tuvo un pago excesivo de primas en relación con las
compensaciones recibidas por los usuarios. Una vez conocido el informe,
empezó, por un lado, el justo reclamo ciudadano por las utilidades exageradas
que las empresas obtenían y, por otro, un debate político respecto de la eficiencia
del servicio prestado. Frente a esta situación, el Gobierno y la Fiscalía han
propuesto una reducción significativa de las primas que se pagan, de tal manera
que haya una correspondencia entre la prima pagada y el servicio otorgado.
Sin embargo, existe una alternativa distinta que podría ser interesante se
considere. En vez de disminuir la prima, se podría ampliar la cobertura del servicio
hacia el robo de vehículos y/o autopartes. Con ello, se obtendrían cuatro
beneficios simultáneos: ajustar la prima a los beneficios de los usuarios, disminuir
el robo y el hurto, mejorar la percepción de seguridad y retribuir los daños
causados a las personas robadas.
En general, existe el criterio de que la violencia debe ser abatida exclusivamente
con acciones policiales y penales, independientemente del tipo de delito que se
produzca. Si la mayoría de los actos delictivos tiene como motivación central los
beneficios económicos, ¿por qué no enfrentarlos en el mismo ámbito? Es decir, a
42
los delitos económicos enfrentarlos con la lógica económica y no bajo las
acciones represivas que –incluso- tiene costos exageradamente altos.
En nuestro país existen experiencias interesantes en la reducción de ciertos
delitos específicos, utilizando la propia lógica del mercado -de la oferta y la
demanda- por encima de la represiva. Por ejemplo, el Gobierno acaba de asumir
el tema del robo de celulares mediante un acuerdo con las operadoras de
telefonía celular para que no activen los teléfonos de incierta procedencia; es
decir, restringiendo la dudosa oferta. Por otro lado y desde el sector privado, se
planteó la venta de vehículos con seguros antirrobo de los cerebros, produciendo
un descenso de los mismos debido a la contracción de la demanda; en tanto, a la
persona a la que le robaron le resulta más seguro, cómodo, legal y más barato
recurrir al seguro que a los mercados informales.
Por eso, la propuesta frente al SOAT debería ser la siguiente: no disminuir la
prima y más bien ampliar la cobertura del seguro al robo y hurto de los vehículos
que tienen el mayor nivel de ocurrencia delincuencial, a los vehículos de menor
costo o a los accesorios que más se roban en el país. Si se sigue esta propuesta,
los beneficios y beneficiarios serán múltiples19
Tras las fuertes críticas al manejo administrativo del Seguro Obligatorio de
Accidentes (
.
SOAT), se convocó a una junta en la que participaron actores
públicos y privados de este seguro. No obstante, la titular del Ministerio de Salud
Pública (MSP) "no asistió, ni envió a su representante, a pesar de ser importante
su presencia", comentó Pesántez.
Allí se acordó que se mantendrán reuniones permanentes para evaluar la marcha
del SOAT y exigir al MSP que cumpla con la obligación de establecer protocolos
para el pago a las clínicas y hospitales con las que se mantiene en mora tras
atender pacientes20
19 Fernando Carrión,
.
[email protected], fecha de publicación: 2009-02-16 20 www.hoy.com.ec, fecha de publicación: 2010-04-09
43
Para ello, Pesántez indicó que al no haber una ley que establezca mecanismos de
coordinación, se constituyó un Comité de seguimiento de gestión del SOAT,
conformado por representantes de CORPOSOAT (Corporación de Aseguradoras
del SOAT), de la Superintendencia de Bancos y Seguros (SBS), Justicia Vial y
ECOVIAL, por la Fiscalía General del Estado y por la Asociación de clínicas y
hospitales privados del Ecuador (ACHPE)21
.
Por su parte, estos organismos acordaron que si el SOAT requiere de reformas se
las implementará.
Entre tanto, se esperarán los resultados de la auditoría que realiza la SBS al
SOAT, que según el intendente nacional del Sistema de Seguros Privados,
Samuel Valarezo, estarán listos el próximo martes22
.
Promocionan en Cuenca la campaña del SOAT “Samaritano”23
Las últimas cifras relacionadas con accidentes de tránsito reflejan la poca utilidad
que presta el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).
El 56 por ciento en el caso de heridos por accidentes y el 40 por ciento en lo
concerniente a muerte de personas no han recibido el apoyo del seguro
obligatorio, debido a que existe desconocimiento por parte de la ciudadanía sobre
el SOAT.
Por este motivo se promociona en Cuenca la campaña “Samaritano” con el fin de
informar las ventajas de este seguro a la ciudadanía.
Víctor Jiménez, promotor de esta campaña, indicó que existe un gran número de
víctimas de accidentes de tránsito que no han recibido la atención médica 21 www.hoy.com.ec, fecha de publicación: 2010-04-09 22 www.hoy.com.ec, fecha de publicación: 2010-04-09 23 Ciudadanía informada, internet, 19/08/2008
44
oportuna y también existe un gran número de familiares de víctimas mortales que
no han obtenido los beneficios del SOAT.
“El 56 por ciento en el caso de heridos por accidentes y el 40 por ciento en lo
concerniente a muerte de personas no han recibido el apoyo del seguro
obligatorio, debido a que existe desconocimiento por parte de la ciudadanía sobre
el SOAT”, señaló Jiménez.
Acotó que las personas no saben cómo acceder a este seguro, no conocen los
pasos a seguir y cuáles son los requisitos. Por esta razón, la Fiscalía de la
República conjuntamente con COVIAL (Comisión Interinstitucional de Educación,
Seguridad y Prevención Vial) y Justicia Vial iniciaron esta promoción del SOAT,
para concienciar a la ciudadanía a que reclamen los derechos correspondientes
en caso de heridas o muertes ocasionados por un accidente de tránsito.
“Las organizaciones ciudadanas COVIAL y Justicia Vial son organismos de
voluntarios que luchan para que el sistema SOAT funcione en el Ecuador”, afirmo
Jiménez, quien destacó que las autoridades en este sistema de seguro son las del
Ministerio de Salud, la Superintendencia de Bancos y Seguros y el FONSAT.
Estas entidades ciudadanas funcionan en calidad de veedurías y cuentan con el
respaldo de la Fiscalía General de la Nación y el objetivo principal es velar para
que todos los actores del sistema SOAT cumplan a cabalidad con su función.
Indicó que toda persona que resulte herida por un accidente de tránsito puede
acercarse a cualquier casa de salud para que ésta le brinde los primeros auxilios
en forma gratuita. Adicionalmente afirmó que la persona que requiere la asistencia
médica, no necesita presentar ningún documento como el parte policial, cédula,
letra de cambio, cheque, etc.
Por su parte Luis Mario Tamayo, presidente del Hospital Santa Inés, enfatizó que
en todo el país las clínicas privadas presentaron un reclamo en el sentido que las
diferentes empresas de seguros recaudaron 67 millones de dólares por el SOAT.
45
Anunció que de esta cifra, apenas se ha cancelado el ocho por ciento a las
clínicas privadas por concepto de atención médica a los heridos, es decir 70.000
dólares de 980.000, que es la deuda que las aseguradoras mantienen con estas
casas asistenciales.
Por lo tanto, Tamayo señaló que la campaña de concienciación debe ser dirigida
hacia las empresas aseguradoras, como parte del sistema, que no han cumplido
con su parte de cancelar los servicios a clínicas y hospitales del Ecuador. “Si
todos queremos un buen servicio del SOAT pidamos a las aseguradoras que
cumplan, porque los seguros privados buscan cualquier argumento para no
pagar”, manifestó.
A decir de Tamayo, el problema del SOAT no pasa por exigir al ciudadano a que
se acoja a este seguro o por exigir a las clínicas para que brinden el servicio
médico, sino que se debe obligar a las empresas aseguradoras a que cumplan
con su responsabilidad.
Ante esta situación Víctor Jiménez, de la veeduría ciudadana COVIAL, anunció
que esta entidad ha exigido a la Superintendencia de Bancos para que se hagan
los reembolsos correspondientes a las clínicas privadas y que estos sean
cancelados de forma inmediata. “Aspiramos que en el lapso de ocho días se les
cancele todo lo adeudado”.
Además Tamayo denunció que no se ha cumplido con el régimen de sectorización
de las clínicas y hospitales de la ciudad, toda vez que se dan casos en los que se
accidentan en otros lugares del país y vienen a Cuenca, a una clínica privada,
para que se atienda a los heridos. “Por reglamento la persona herida debe ser
atendida en el hospital más cercano del lugar del accidente”.
Jiménez, de COVIAL, coincidió en este aspecto y afirmó que su veeduría trabaja
para que todos los componentes del SOAT cumplan con su cometido.
46
Transporte pesado se cree afectado con el SOAT24
Quienes laboran en la transportación pesada en la provincia no aceptan del todo
el seguro obligatorio de accidentes de tránsito.
Impuestos y gravámenes se nos aplican para afrontar un egreso anual y bastante
oneroso, manifestó el dirigente Alberto Macías.
Por ahora, los transportistas analizan las ventajas y desventajas para
pronunciarse en una asamblea que se realizará en Quito, resolver lo más
conveniente sobre la nueva Ley de Tránsito y Transporte Terrestre y,
consecuentemente, el seguro de accidentes, anotó.
Ayer representantes de la transportación pesada de Manabí se reunieron con un
representante de la colocadora de seguros Fidiaseg, que hace ventas para la
compañía de seguros Panamericana, calificada en Manta por la Superintendencia
de Bancos y Seguros. Allí conocieron los cuadros tarifarios que se aplicarán a los
vehículos.
Wilson Baque, Broker (corredor) de seguros, dijo que en Manta existen tres
compañías calificadas para la venta del seguro obligatorio de accidentes de
tránsito: Compañía Panamericana, Seguros Alianza y Seguros Colonial.
La empresa en que trabaja Baque visita a las cooperativas y dueños de carros
para explicarles las ventajas.
Ministerio Público y SOAT, en alianza25
Víctor Jiménez (Covial), Guillermo Abad (Justicia Vial), Patricio Salas (Corposoat)
y el ministro fiscal general del Estado, Washington Pesántez, firmaron un
24 El Diario Manabita, Miércoles 14 de octubre de 2009 25 Diario Hoy, 26/04/2008
47
convenio de cooperación en el que las oficinas distritales del Ministerio Público, a
escala nacional, ayudarán en la ubicación y orientación de las víctimas de
accidentes de tránsito. El fin es que estas puedan ser beneficiadas por el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).
Como parte de este programa, Víctor Jiménez y Guillermo Abad, a partir de la
segunda semana de mayo, iniciarán un recorrido por las capitales provinciales de
todo el país. Según Abad, el objetivo de esta gira es el de socializar y asesorar a
la gente sobre los beneficios y la aplicación del SOAT.
Hasta el momento se han vendido alrededor de 1 millón de pólizas SOAT, lo que
significa que 42 mil vehículos aún no cuentan con el seguro.
Abad indicó, además, que hasta ahora han recibido varias denuncias de casas
asistenciales que se han negado a asistir a víctimas SOAT. En ese sentido,
denunció públicamente a la aseguradora Sweaden, ya que, según él, esta
empresa “no está cumpliendo con sus responsabilidades”.
Con respecto a este tema, Washington Pesántez manifestó que las clínicas y
hospitales públicos y privados que no atiendan a las víctimas de accidentes de
tránsito serán sancionados de acuerdo al reglamento.
El SOAT, desde que empezó a funcionar, ha indemnizado a los familiares de 90
víctimas mortales y a más de 100 heridos en accidentes de tránsito.
Por su parte, Víctor Jiménez destacó que la instauración del Seguro Obligatorio
de Accidente de Tránsito no ha presentado mayores problemas como sí ocurrió
en Colombia, Perú y Bolivia, en donde incluso hubo muertos.
Esperamos que en un año el SOAT funcione sin ningún tipo de contratiempos y
que para entonces todos los involucrados conozcan su funcionamiento, añadió
Jiménez.
48
La Comisión Legislativa empeñada en perfeccionar funcionamiento del SOAT26
Por iniciativa del primer vicepresidente de la Comisión Legislativa y de
Fiscalización, César Rodríguez, se dieron cita en la sede de la Asamblea más de
50 personas de diversos colectivos en el Foro Ciudadano para la Revisión del
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).
En efecto, en el cónclave intervinieron representantes del Ministerio de Salud, de
la Asociación de Clínicas y Hospitales Privados, de la Policía Nacional, FONSAT,
de las aseguradoras, Justicia Vial y organizaciones ciudadanas.
El asambleísta César Rodríguez dijo categóricamente que el SOAT constituye un
avance clave en la seguridad vial del Ecuador y debe ser fortalecido por todos los
medios para beneficio del país, al restar validez a ciertos criterios de que frente a
ciertas distorsiones presentadas el sistema hay que eliminarlo, llamando, incluso,
a la desobediencia, lo que es inaceptable.
Operador logístico único27
Insistió en su propuesta de convocar a un concurso público nacional e
internacional para seleccionar un Operador Logístico Único que garantice
celeridad, oportunidad, eficiencia y calidez en la atención a las víctimas y al pago
de los siniestros asegurados, a la vez de proponer que las aseguradoras limiten
sus gastos administrativos a parámetros razonables de la rama de actividad de
seguros por cuanto en el presente año son excesivos, pues en algunos casos
superaron el 60 por ciento.
Igualmente, planteó reformar el Art. 228 de la Ley Orgánica de Transporte
Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial, con el propósito de que el FONSAT aparte
26 Escrito por Sala de prensa, Asamblea Nacional, 20/05/2009 27 comision.asambleanacional.gov.ec
49
de operar como una aseguradora más del sistema SOAT pueda ser considerado
como reaseguradora obligatoria del seguro de todas las compañías privadas, por
un porcentaje no menor al contratado en este primer año de funcionamiento.
Rodríguez es partidario, también, de implementar la multa del 15% del valor de la
prima que se aplica a los ciudadanos que se retrasan en la contratación de seguro
por cada mes o fracción, en el mismo porcentaje y tiempo a las aseguradoras
privadas que demoren el pago de las indemnizaciones de los siniestros, para
exigir la liquidación oportuna de valores.
Responsabilidades28
Susana Cárdenas precisó que en un centro de salud se efectuó una tomografía a
un accidentado de tránsito que registraba un golpe en la cabeza, pero como el
resultado del examen fue negativo la aseguradora no reconoció los costos.
Sara Naranjo y Susana Cárdenas delegadas del Ministerio de Salud y de la
Asociación de Clínicas y Hospitales Privados, respectivamente, coincidieron en
señalar que la actuación de las aseguradoras ha impedido que el sistema del
SOAT funcione adecuadamente, hecho que ha generado la desconfianza de la
población.
Sara Naranjo solicitó que se haga una auditoría integral a la labor de las
aseguradoras, a fin de que se conozca a ciencia cierta la utilización de los
recursos recaudados, tomando en cuenta que existirían 7.500 casos entre
víctimas de accidentes y fallecidos que no han alcanzado los beneficios del
SOAT, por un monto de 2 millones de dólares.
Por segundo año consecutivo, los ecuatorianos están obligados a contratar el
SOAT para cubrir gastos de lesiones y muertes en accidentes de tránsito.
28 comision.asambleanacional.gov.ec
50
Las ventas del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) alcanzaron
cifras altas en 2008: 90,6 millones en todo el país. El 60 por ciento de esos
recursos llegó a instituciones públicas, aseguradoras, brokers de seguros, centros
médicos, familiares de las víctimas mortales y heridos. Sin embargo, el balance
contable del primer año del aseguramiento no está cerrado por el limbo jurídico en
el que se encuentran más de 32 millones de dólares.
Ese valor representa el excedente de las ganancias netas. Según la disposición
general decimotercera de la Ley de Tránsito, deben transferirse al Fondo de
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT) “para mejoramiento de
las unidades de emergencia de los centros de salud del Estado”.
Pero en ese mismo cuerpo legal, la tercera disposición transitoria señala que
“hasta que se expidan los nuevos reglamentos de la presente Ley de Tránsito y
Transporte Terrestre, continuarán rigiendo los actuales”, es decir, el reglamento
de diciembre de 2007.
El dilema consiste en la inclusión de ese reglamento, en el que el 50 por ciento de
los recursos sobrantes debe ir al FONSAT y el otro 50 por ciento a las
aseguradoras, en la disposición transitoria de la Ley de Tránsito. En ese caso,
habría menos dinero para invertir en los 2.034 centros secundarios de la red
estatal de salud mientras las utilidades de 16 compañías subirían de dos a 18
millones.
El destino de esos excedentes se convirtió en un dolor de cabeza para la
Superintendencia de Bancos (SB). Hasta la semana anterior, recibió pedidos del
Ministerio de Salud Pública (MSP) y el FONSAT para que se pronuncie sobre las
inconsistencias legales.
Esas dos instituciones son las encargadas de planificar a dónde irían las
ganancias extras según un registro de los lugares de mayor siniestralidad
elaborado por la Policía.
51
Juego de números29
En teoría, el SOAT fue creado para garantizar atención a los damnificados en los
accidentes vehiculares; pero, 791 heridos no se favorecieron de las
indemnizaciones por gastos médicos durante el año anterior.
Según la Comisión de Tránsito del Guayas y la Policía, 11.475 personas se
lesionaron en choques y atropellamientos.
Esa cifra no coincide con los 5.600 casos de heridos en accidentes de vehículos
no identificados, registrados por el FONSAT, y los 5.084 de lesionados en
siniestros de automotores asegurados por 16 compañías.
El desconocimiento explicaría la diferencia numérica. Aunque no hay datos sobre
el posicionamiento del SOAT entre los ecuatorianos, Justicia Vial estima que más
de la mitad de la población no conoce sus derechos en el caso de un siniestro.
Hay, también, vacíos entre quienes efectivizaron la póliza de seguro. Entre abril y
diciembre de 2008, la línea 1800 SOAT registró 246 llamadas que requerían
asesoría legal. De un total de 1.762 comunicaciones, más de la mitad fueron
quejas contra los centros hospitalarios privados.
Hasta el momento, tres clínicas han recibido llamados de atención por cobrar
valores diferentes a los de la tarifa SOAT y solicitar requisitos adicionales para el
ingreso de pacientes. Alfredo Borrero, presidente de la Asociación de Clínicas y
Hospitales Privados del Ecuador (ACHPE), está en desacuerdo con esas
prácticas, no obstante, dice que el aseguramiento se volvió un tema complicado.
¿La razón? De los 3,3 millones facturados por más de 45 clínicas y hospitales
privados por atención médica y quirúrgica a 7.147 personas, hay una deuda de
1,5 millones. Ese valor se arrastra desde febrero de 2008 a pesar de que la ley 29 Revista Vistazo, Seguro con fisuras, 2/04/2009
52
establece 60 días para revisión de facturas; por lo que la ACHPE no descarta un
colapso en las instituciones más pequeñas que tienen que cancelar en efectivo
los medicamentos.
Para este año, el MSP prevé el aumento de las indemnizaciones. Las
compensaciones vigentes son de 5.000 dólares por muerte, 3.000 dólares por
discapacidad, 2.500 dólares por gastos médicos, 400 dólares por gastos
funerarios y 50 dólares por movilización de heridos.
En 2008, 14 de los 90,6 millones recaudados por la venta del SOAT se destinaron
al pago de ese tipo de indemnizaciones.
En cambio, 3,3 millones fueron a la SBS y al Seguro Campesino como
contribución; más de 707.000 se pagaron por derechos de emisión y 3,1 millones
fueron al FONSAT por concepto de multas. La prima total alcanzó los 83,4
millones: 22 por ciento (17,9 millones) fue al FONSAT y el 78 por ciento restante
(65,5 millones) se quedó en las aseguradoras para el pago de siniestros
proyectados en enero y febrero de 2009, gastos de operaciones e intermediación,
reserva técnica y utilidades. Según la ley, el cinco por ciento de las ganancias
netas (dos millones) corresponden a las aseguradoras mientras los 32 millones
son las utilidades que están en juego.
Negocio, ¿para quién?30
En 1991, cuando el seguro contra accidentes de tránsito cumplió cinco años en
Colombia, el número de aseguradoras se redujo de 35 a 11. ¿Las razones? La
venta de los certificados dejó de ser “atractiva” por la obligación de transferir el 20
por ciento de las primas a un fondo y por el incremento de las siniestralidades. En
Ecuador, el aporte al FONSAT es el 22 por ciento mientras la siniestralidad de
2008 creció un cuatro por ciento en relación a 2007.
30 Revista Vistazo, Seguro con fisuras, 2/04/2009
53
A partir de la experiencia colombiana, Jorge Rodríguez, de Alfa Seguros, cree que
el negocio nació y murió el año anterior para las aseguradoras. “En América
Latina, el primer año siempre significó utilidades porque la gente no estaba
enterada de los beneficios. Lo mismo se prevé en el país”.
Para las compañías, la luz al final del túnel estaría en el aseguramiento al
vehículo porque el SOAT no cubre daños en los automotores. La comisión a los
Brokers por la venta del SOAT es del ocho por ciento y sube al 12,5 por ciento en
el caso de un seguro particular para el vehículo. En ese contexto, se explicaría el
ingreso de Seguros Unidos como la decimoséptima compañía en vender SOAT,
un seguro necesario pero complejo.
54
2.10 Las compañías de seguros sujetos de la presente investigación en la provincia de Pichincha
2.10.1 Compañías de seguros autorizadas para operar en el ramo SOAT
Las empresas de seguros que deseen operar en el ramo SOAT requieren de una
autorización especial de la Superintendencia de Bancos y Seguros.
En el año 2008, las compañías de seguros autorizadas para operar en el ramo del
SOAT son las siguientes31
:
1. AIG Metropolitana Compañía de Seguros y Reaseguros S. A.
2. Alianza Compañía de Seguros y Reaseguros S. A.
3. Bolívar Compañía de Seguros del Ecuador S. A.
4. Cervantes S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
5. Colonial Compañía de Seguros y Reaseguros S. A.
6. Coopseguros del Ecuador S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
7. Interoceánica C. A. de Seguros y Reaseguros.
8. Latina de Seguros S. A.
9. Memorias Compañía de Seguros S. A.
10. Olympus S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
11. Panamericana del Ecuador S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
12. Seguros Oriente S. A.
13. Seguros Rocafuerte S. A.
14. Seguros Sucre S. A.
15. Sweaden Compañía de Seguros y Reaseguros S. A.
16. Vaz Seguros S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros.
31 Superintendencia de Bancos y Seguros
55
2.10.2 Compañías de seguros y su captación de primas
El mercado asegurador ecuatoriano lo conforman 43 compañías de seguros de
las cuales 16 han optado por laborar en este nuevo ramo del SOAT, las demás no
han ingresado por temor o por las experiencias negativas ocurridas en otros
países vecinos.
El ramo del SOAT está manejado por 16 compañías de seguros, dos compañías
motivo del presente estudio concentraron en el año 2008 41.23 por ciento de la
cartera de primas, esto es USD 26,839,729.01 millones de dólares, de un total de
captación primas de USD 65,100,558.44 Observándose que en este negocio han
participado algunas compañías grandes, pequeñas y muy pequeñas.
Las compañías que más aportaron al margen de contribución32
derivado del
SOAT fueron: Panamericana del Ecuador con USD 6,754,659.44, Latina con USD
4,215,922.85 de dólares y Colonial con USD 3,001,400.96 respectivamente.
Cuadro No. 1
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros Elaborado por: el Autor
32 Margen de Contribución, es el precio de venta menos costos variables
No. Aseguradora PRIMA RECIBIDA NETA
%
1 AIG METROPOLITANA 737,361.97 1.13%2 ALIANZA 4,279,566.79 6.57%3 BOLIVAR 903,605.91 1.39%4 CERVANTES 248,729.55 0.38%5 COLONIAL 9,062,037.66 13.92%6 COOPSEGUROS 5,712,160.82 8.77%7 INTEROCEANICA 4,327,339.90 6.65%8 MEMOSER 326,099.55 0.50%9 OLYMPUS 273,559.25 0.42%10 ORIENTE 2,737,096.64 4.20%11 PANAMERICANA 17,777,691.35 27.31%12 ROCAFUERTE 223,412.94 0.34%13 SUCRE 2,636,814.95 4.05%14 SUL AMERICA 14,910,968.15 22.90%15 SWEADEN 861,252.96 1.32%16 VAZSEGUROS 82,860.05 0.13%
TOTAL 65,100,558.44 100.00%
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - PRODUCCION
Prima Recibida Neta
56
Gráfico No. 1
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
De las 16 compañías de seguros que operan en el SOAT, en el año 2008, tres
fueron las Aseguradoras que atrajeron la mayor cantidad de vehículos 911,777 lo
que representa un 64.28%, distribuidos en primer lugar Panamericana con
405,057 automotores con un 28.56%, en segundo lugar Sul América con 313,287
vehículos con un 22.09% y Colonial con 193,433 alcanzando un 13.64%, de un
total de 1,418,367 vehículos asegurados, dejando 506,590 vehículos que se
distribuyó entre las 13 compañías de seguros, con un 35.72% del total de
vehículos que adquirieron el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
AIG
MET
RO
POLI
TAN
A
ALIA
NZA
BOLI
VAR
CER
VAN
TES
CO
LON
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CO
OPS
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RO
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ICAN
A
RO
CAF
UER
TE
SUC
RE
SUL
AMER
ICA
SWEA
DEN
VAZS
EGU
RO
S
-
2,000,000.00
4,000,000.00
6,000,000.00
8,000,000.00
10,000,000.00
12,000,000.00
14,000,000.00
16,000,000.00
18,000,000.00
PRIMA RECIBIDA NETA
Prima Recibida Neta SOAT
57
Cuadro N. 2
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros Elaborado por: el Autor
Gráfico No. 2
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
No. AseguradoraNúmero de vehículos
asegurados%
1 AIG METROPOLITANA 16.196 1,14%2 ALIANZA 92.083 6,49%3 BOLIVAR 20.506 1,45%4 CERVANTES 5.353 0,38%5 COLONIAL 193.433 13,64%6 COOPSEGUROS 115.615 8,15%7 INTEROCEANICA 97.722 6,89%8 MEMOSER 9.802 0,69%9 OLYMPUS 5.269 0,37%10 ORIENTE 66.854 4,71%11 PANAMERICANA 405.057 28,56%12 ROCAFUERTE 5.138 0,36%13 SUCRE 50.914 3,59%14 SUL AMERICA 313.287 22,09%15 SWEADEN 19.570 1,38%16 VAZSEGUROS 1.568 0,11%
TOTAL 1.418.367 100,00%
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - PRODUCCION
Número de vehículos asegurados
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
Número de vehículos asegurados
AIG
ME
TR
OP
OL
ITA
NA
ALIA
NZ
A
BO
LIV
AR
CE
RV
AN
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S
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CR
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SU
L A
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RIC
A
SW
EA
DE
N
VA
ZS
EG
UR
OS
Número de Vehículos AseguradosSOAT
58
2.10.3 Compañías de seguros y pago de siniestros
A diciembre del 2008, la siniestralidad en el ramo SOAT a nivel nacional medida
como la relación entre el costo de siniestros frente a la prima neta retenida, se
ubicó en 11.91 por ciento, cifra muy baja, considerando que es el primer año de
vigencia del SOAT.
En el año 2008 el total que las compañías de seguros cancelaron por
indemnizaciones fue de USD 7,753,049, los rubros por muerte y gastos médicos
ascienden a USD 7,394,344 con un 95.37 por ciento del total de indemnizaciones,
que representan la mayor afectación en este ramo, 54.60%, corresponde a la
indemnización de personas fallecidas con una erogación por parte de las
compañías de seguros por USD 4,233,409, seguido de gastos médicos con un
40.77% y una indemnización de USD 3,160,935.
Las cifras no cuadran, si se considera el número de víctimas y los valores
pagados por cobertura, en el año 2008 se produjeron 1,247 víctimas fallecidas por
accidentes de tránsito lo que representaría un total a indemnizar por USD
6,235.000, y no USD 4,233,409 que es el valor pagado por las compañías de
seguros en esta cobertura, tomando en cuenta que por muerte en un accidente de
tránsito el valor a indemnizar es USD 5,000 por víctima.
59
Cuadro No. 3
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Gráfico No. 3
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total valor pagado
%
1 AIG METROPOLITANA 35.000 - 61.406 2.400 250 99.056 1,28%2 ALIANZA 295.000 6.000 36.932 19.794 1.950 359.676 4,64%3 BOLIVAR 42.500 - 41.797 1.800 500 86.597 1,12%4 CERVANTES 20.000 11.883 1.200 25 33.108 0,43%5 COLONIAL 460.000 1.200 423.612 - 2.962 887.774 11,45%6 COOPSEGUROS 484.306 2.700 321.389 31.247 2.825 842.467 10,87%7 INTEROCEANICA 330.000 11.000 305.799 39.313 3.133 689.246 8,89%8 MEMOSER 5.000 15.464 50 20.514 0,26%9 OLYMPUS 45.000 - 3.355 2.308 250 50.913 0,66%10 ORIENTE 98.750 4.500 92.209 5.600 279 201.338 2,60%11 PANAMERICANA 903.129 18.504 773.552 68.543 5.487 1.769.215 22,82%12 ROCAFUERTE 10.400 - 10.466 400 113 21.379 0,28%13 SUCRE 119.582 3.000 25.146 6.978 1.150 155.855 2,01%14 SUL AMERICA 1.309.743 15.660 972.514 83.072 6.135 2.387.123 30,79%15 SWEADEN 60.000 3.000 53.847 4.400 578 121.825 1,57%16 VAZSEGUROS 15.000 11.564 400 26.964 0,35%
TOTAL 4.233.409 65.564 3.160.935 267.455 25.686 7.753.049 100,00%
Valores pagados por cobertura
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - INDEMNIZACIONES
No. Aseguradora
Muerte54,60%
Invalidez Parcial o Permanente
0,85%
Gastos Médicos40,77%
Gastos Funerarios3,45%
Gastos Transporte0,33%
Valores Pagados por Cobertura SOAT
60
VÍCTIMAS POR COBERTURAS
Con relación al número de víctimas de acuerdo a las coberturas del SOAT en el
año 2008 fue de 9,976, gastos médicos con 6,727 personas asistidas en los
centros médicos ocupa el mayor número, seguido de muerte con 1,247 víctimas
de accidentes de tránsito, en la cobertura gastos de transporte fueron atendidas
1,191 personas, por gastos funerarios se indemnizó a 769 personas, y 42
víctimas fueron indemnizadas por invalidez parcial o permanente.
Panamericana del Ecuador ha indemnizado a 3,483 víctimas de accidentes de
tránsito lo que representa un 34.91% del total del mercado asegurador seguido de
Sul América con 2,648 (26.54%) y en tercer lugar Seguros Colonial con una
atención a 1,083 (10.86%) de un total de 9,976 víctimas de accidentes de tránsito
atendidas en el año 2008.
El número de personas fallecidas víctimas de accidentes de tránsito en el año
2008 fue de 1,343 según datos estadísticos publicados por el INEC, lo que
demuestra que el SOAT indemnizó al 93% de los fallecidos en las vías
ecuatorianas.
Cuadro No. 4
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total Víctimas
%
1 AIG METROPOLITANA 7 - 96 7 13 123 1,23%2 ALIANZA 81 3 142 69 77 372 3,73%3 BOLIVAR 10 1 95 9 20 135 1,35%4 CERVANTES 4 - 33 3 1 41 0,41%5 COLONIAL 111 2 826 - 144 1.083 10,86%6 COOPSEGUROS 119 5 151 104 122 501 5,02%7 INTEROCEANICA 123 3 515 59 81 781 7,83%8 MEMOSER 5 - 63 - 1 69 0,69%9 OLYMPUS 10 - 10 11 14 45 0,45%
10 ORIENTE 22 4 226 16 11 279 2,80%11 PANAMERICANA 401 7 2.481 186 408 3.483 34,91%12 ROCAFUERTE 2 - 39 1 4 46 0,46%13 SUCRE 33 1 54 25 45 158 1,58%14 SUL AMERICA 305 15 1.831 266 231 2.648 26,54%15 SWEADEN 12 1 161 12 19 205 2,05%16 VAZSEGUROS 2 4 1 7 0,07%
TOTAL 1.247 42 6.727 769 1.191 9.976 100,00%
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - TIPO DE COBERTURA
Víctimas por Cobertura
No. Aseguradora
61
Gráfico No. 4
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
VALORES PENDIENTES POR COBERTURA
Con relación a los valores pendientes de pago por coberturas estos ascienden a
la cantidad de USD 660,904 que representa el 8.52% del total de los valores
pagados por indemnizaciones en el ramo SOAT.
La cobertura por gastos médicos es la de mayor afectación con USD 387,433,
que representa el 58.62% de los valores pendientes, en el caso por muerte la
cantidad asciende a USD 218,485, con un 33.06%, las dos coberturas
representan el 91.68% del total de valores pendientes.
La compañía que registra el mayor porcentaje de valores pendientes de pago es
Seguros Colonial con USD 197,840 que representa un 29.93%, mientras que
Panamericana de Ecuador registró un valor de USD 20,157 con apenas 3.05%.
Muerte12,50%
Invalidez Parcial o Permanente
0,42%
Gastos Médicos67,43%
Gastos Funerarios7,71%
Gastos Transporte11,94%
Víctimas por Cobertura SOAT
62
Cuadro No. 5
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Gráfico No. 5
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total valor
pendiente%
1 AIG METROPOLITANA - - - - - - 0,00%2 ALIANZA 68.333 - 17.424 7.715 263 93.735 14,18%3 BOLIVAR - - 4.554 190 38 4.781 0,72%4 CERVANTES - - 500 - 500 0,08%5 COLONIAL 50.000 - 147.315 - 525 197.840 29,93%6 COOPSEGUROS 25.000 - 50.068 2.464 300 77.832 11,78%7 INTEROCEANICA - 3.000 4.394 - 50 7.444 1,13%8 MEMOSER 20.000 - 6.750 - 26.750 4,05%9 OLYMPUS - - - 589 - 589 0,09%
10 ORIENTE 5.000 180 21.227 700 37 27.143 4,11%11 PANAMERICANA - - - 20.157 - 20.157 3,05%12 ROCAFUERTE - - - - - - 0,00%13 SUCRE 30.000 - 42.417 4.071 50 76.539 11,58%14 SUL AMERICA 15.151 3.953 67.028 7.289 16 93.438 14,14%15 SWEADEN 5.000 3.000 24.895 400 - 33.295 5,04%16 VAZSEGUROS 861 861 0,13%
TOTAL 218.485 10.133 387.433 43.576 1.278 660.904 100,00%
Valores pendientes por cobertura
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - PENDIENTES
No. Aseguradora
Muerte33,06%
Invalidez Parcial o Permanente
1,53%
Gastos Médicos58,62%
Gastos Funerarios6,59%
Gastos Transporte0,19%
Valores Pendientes por Cobertura SOAT
63
VALORES NEGADOS POR COBERTURAS
Por concepto de valores negados por coberturas las aseguradoras en el año 2008
negaron reclamos por USD 3,510,759 lo que representa un 45,28 del total de
reclamos pagados, esto obedece según las compañías de seguros, a que se
presentaron los reclamos sin los documentos de soporte.
Al analizar las coberturas por valores negados, se encontró que Gastos
Funerarios es la de mayor afectación con USD 1,262,267 (35.90%), Muerte con
USD 1,131,327 (32.22%) y Gastos médicos con USD 944,208 (26,89%) son las
coberturas con mayor índice de valores negados por las aseguradoras.
La compañía de seguros que registra el mayor porcentaje de valores negados es
Panamericana del Ecuador con el 52.44% lo que representa USD 1,840,915 del
total de valores negados, mientras que colonial alcanza un 1.19% con apenas
USD 41,605.
Cuadro No. 6
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total valor negado
%
1 AIG METROPOLITANA 5.000 - 14.003 - 13 19.016 0,54%2 ALIANZA 186 16.139 59.334 - 57.500 133.159 3,79%3 BOLIVAR 7.500 2.500 50.814 2.760 84 63.658 1,81%4 CERVANTES 5.000 - 2.629 1.769 25 9.423 0,27%5 COLONIAL 30.000 1.800 9.700 105 41.605 1,19%6 COOPSEGUROS 83.750 11.353 142.943 25.186 551 263.783 7,51%7 INTEROCEANICA 108.350 1.350 87.581 28.887 1.058 227.226 6,47%8 MEMOSER 229 229 0,01%9 OLYMPUS 5.000 - 3.621 4.238 80 12.939 0,37%
10 ORIENTE 5.000 7.320 22.640 7.015 61 42.036 1,20%11 PANAMERICANA 688.334 9.600 10.925 1.087.041 45.014 1.840.915 52,44%12 ROCAFUERTE - - 2.921 - - 2.921 0,08%13 SUCRE 20.000 - 46.943 13.290 92 80.325 2,29%14 SUL AMERICA 173.207 17.250 489.624 92.070 1.074 773.225 22,02%15 SWEADEN - - 300 - - 300 0,01%16 VAZSEGUROS - - - - - - 0,00%
TOTAL 1.131.327 67.312 944.208 1.262.257 105.656 3.510.759 100,00%
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - NEGADOS
No. Aseguradora
Valores negados por cobertura
64
Gráfico No. 6
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
2.10.4 Compañías de seguros sujetas de investigación
Para el presente estudio se consideró realizar la investigación a las compañías de
seguros, Panamericana del Ecuador S.A. Compañía de Seguros y Reaseguros y
Seguros Colonial Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.
La elección de estas dos compañías de debe a su posicionamiento en el mercado
asegurador, a la captación de clientes en este ramo SOAT, y a los lazos
comerciales con Macrobrok S.A. Agencia Asesora Productora de Seguros, de la
cual soy socio y Presidente Ejecutivo.
2.10.4.1 Panamericana del Ecuador S. A. Compañía de Seguros y Reaseguros
Panamericana del Ecuador en el año 2008, alcanzó una producción por primas
netas de USD 17,777,691.35 que lo ubica en el puesto número uno en relación a
las demás compañías de seguros, alcanzando el 27,31 por ciento de un total de
Muerte32,22%
Invalidez Parcial o Permanente
1,92%
Gastos Médicos26,89%
Gastos Funerarios35,95%
Gastos Transporte3,01%
Valores Negados por Cobertura SOAT
65
USD 65,100,558.44 de producción, lo cual denota una eficiente operativa de los
negocios en este ramo.
Panamericana del Ecuador fue fundada el 8 de agosto de 1973, en la ciudad de
Quito, donde está centrada su sede matriz, cuenta con sucursales en las ciudades
de Guayaquil, Cuenca y Manta.
Para ser la compañía con mayor captación en el ramo SOAT, instalo puntos de
ventas donde los clientes pueden adquirir el SOAT: Banco Pichincha, Banco
Procredit, Banco Guayaquil, Banco General Rumiñahui, Banco del Austro,
Supermaxi, Megamaxi, Aki, Gran Aki, Petróleos y Servicios, Repsol YPF, Erco,
Petroworld, Servipagos, Rapipagos, Gmac, Centro Comercial el Recreo, Centro
Comercial el Jardín, Italcaucho, Proauto y Metrocar.
En el año 2008, Panamericana del Ecuador es la compañía con mayor captación
de clientes liderando el primer lugar con un 28,56 por ciento de vehículos
asegurados en este ramo, lo que representa 405,057 clientes asegurados, de un
mercado de 1,418,367 vehículos asegurados.
Cuadro No. 7
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros Elaborado por: el Autor
No. Aseguradora Número de vehículos asegurados
%
1 AIG METROPOLITANA 16,196 1.14%2 ALIANZA 92,083 6.49%3 BOLIVAR 20,506 1.45%4 CERVANTES 5,353 0.38%5 COLONIAL 193,433 13.64%6 COOPSEGUROS 115,615 8.15%7 INTEROCEANICA 97,722 6.89%8 MEMOSER 9,802 0.69%9 OLYMPUS 5,269 0.37%10 ORIENTE 66,854 4.71%11 PANAMERICANA 405,057 28.56%12 ROCAFUERTE 5,138 0.36%13 SUCRE 50,914 3.59%14 SUL AMERICA 313,287 22.09%15 SWEADEN 19,570 1.38%16 VAZSEGUROS 1,568 0.11%
TOTAL 1,418,367 100.00%
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - PRODUCCION
Número de vehículos asegurados
66
Gráfico No. 7
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Es interesante acotar que el ramo SOAT representó para Panamericana del
Ecuador, el ramo con mayor producción que los demás, según datos de la
Superintendencia de Bancos y Seguros.
La captación de primas en los diferentes ramos que opera Panamericana del
Ecuador a diciembre del 2008, alcanzó en base a la prima neta pagada (en miles
de dólares) distinguiéndose seis de ellos: SOAT 17,778 lo que representa un 42,4
por ciento, vida en grupo 8,819 con un 21,00 por ciento, vehículos 5,553 con un
13,20 por ciento, marítimo 2,525 con un 6,00 por ciento, transporte 2,016 con un
4,80 por ciento y el ramo de incendio y líneas aliadas alcanzó 1,783 lo que
representa un 4,20 por ciento.
-
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
450.000
Número de vehículos asegurados
AIG
MET
ROPO
LITA
NA
ALIA
NZA
BOLI
VAR
CERV
ANTE
S
COLO
NIAL
COOP
SEGU
ROS
INTE
ROCE
ANIC
A
MEM
OSER
OLYM
PUS
ORIE
NTE
PANA
MER
ICAN
A
ROCA
FUER
TE
SUCR
E
SUL A
MER
ICA
SWEA
DEN
VAZS
EGUR
OS
Captación de Vehículos SOAT
67
Gráfico No. 8
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
VÍCTIMAS POR COBERTURAS
Panamericana del Ecuador indemnizó a 3,483 víctimas de accidentes de tránsito
siendo gastos médicos la cobertura con mayor atención 2,481 lo que representa
un 71.23% del total de víctimas atendidas, la cobertura gastos por transporte
ocupa el segundo lugar con 408 personas asistidas con un 11.71%, seguido de la
cobertura por muerte con 401 víctimas indemnizadas que representa el 11.51% y
se indemnizo a 7 personas por invalidez parcial o permanente, víctimas de
accidentes de tránsito que fueron atendidas en el año 2008.
Cuadro No. 8
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total Víctimas
PANAMERICANA 401 7 2.481 186 408 3.483
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - TIPO DE COBERTURA
Aseguradora
Víctimas por Cobertura
68
Gráfico No. 9
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
VALORES PAGADOS POR COBERTURA
A diciembre de 2008, la siniestralidad de Panamericana del Ecuador medida
como la relación entre el costo de siniestros (USD 1,769,215), frente a la prima
neta retenida (USD 17,777,691) se ubicó en 9,95 por ciento, cifra inferior a la
siniestralidad del ramo SOAT (11.91%).
En el año 2008 el total que Panamericana del Ecuador canceló por
indemnizaciones fue de USD 1,769,215, los rubros por muerte fueron de USD
903,129, con un 51.05 por ciento, gastos médicos ascienden a USD 773,552 con
un 43,72 por ciento del total de indemnizaciones, estos dos rubros representan la
mayor afectación en este ramo 94.77%.
Del análisis realizado, entre el número de víctimas y los valores pagados por la
cobertura de muerte, las cifras no cuadran, si en el año 2008 se produjeron 401
personas fallecidas por accidentes de tránsito el total a indemnizar sería de USD
2,005.000, y no USD 903,129 que es el valor pagado por Panamericana del
Ecuador en esta cobertura, considerando que por muerte en un accidente de
Muerte11,51%
Invalidez Parcial o Permanente
0,20%
Gastos Médicos71,23%
Gastos Funerarios5,34%
Gastos Transporte11,71%
Víctimas por Cobertura SOAT -Panamericana
69
tránsito el valor a indemnizar es USD 5,000 por víctima, produciéndose un
desfase de USD 1.101,871, entre el valor que debía pagarse a los familiares de
las víctimas y el valor pagado.
Cuadro No. 9
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Gráfico No. 10
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total valor pagado
PANAMERICANA $ 903.129 $ 18.504 $ 773.552 $ 68.543 $ 5.487 $ 1.769.215
Valores pagados por cobertura
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - INDEMNIZACIONES
Aseguradora
Muerte51,05%
Invalidez Parcial o Permanente
1,05%
Gastos Médicos43,72%
Gastos Funerarios3,87%
Gastos Transporte0,31%
Valores Pagados por Cobertura SOAT -Panamericana
70
VALORES PENDIENTES POR COBERTURA
Con relación a los valores pendientes de pago por coberturas estos ascienden a
la cantidad de USD 20,157 y en su totalidad corresponde a gastos funerarios,
rubro muy escaso que representa apenas el 1,14% del total que indemnizó
Panamericana del Ecuador.
Los valores pendientes por cobertura representan un 1.14% frente a los siniestros
pagados, lo que refleja que existe una mínima cartera vencida de pagos a las
víctimas de accidentes de tránsito en el año 2008, esto obedece a que no han
retirado los cheques los familiares de las víctimas.
Cuadro No. 10
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Gráfico No. 11
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total valor pendiente
PANAMERICANA $ 0 $ 0 $ 0 $ 20.157 $ 0 $ 20.157
Valores pendientes por cobertura
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - PENDIENTES
Aseguradora
$ 0
$ 5.000
$ 10.000
$ 15.000
$ 20.000
$ 25.000
Muerte Invalidez Parcial o Permanente
Gastos Médicos Gastos Funerarios
Gastos Transporte
$ 0 $ 0 $ 0
$ 20.157
$ 0
Valores Pendientes por Cobertura SOAT -Panamericana
71
VALORES NEGADOS POR COBERTURAS
Por concepto de valores negados por coberturas Panamericana del Ecuador en el
año 2008 negó reclamos por USD 1,840,915 lo que representa un 104.05 por
ciento del total de reclamos pagados por Panamericana del Ecuador y el 23,74
por ciento del total del ramo SOAT, esto obedece, a que se presentaron los
reclamos sin los documentos de soporte.
Al analizar los valores negados por coberturas se encontró que Gastos funerarios
es la de mayor afectación con USD 1,087,041 (59.05%) no se tiene una respuesta
al elevado valor por este concepto, considerando que el valor por indemnización
es de hasta USD 400.00 por víctima, Muerte con USD 688,334 (37.39%), gastos
por transporte USD 45,014 (2.45%), y Gastos médicos e Invalidez parcial o
permanente con USD 90,600 (0,52%).
Resulta incomprensible que se haya negado la cantidad de USD 1,087,041 por
gastos funerarios, si el monto por indemnización es de hasta USD 400 por
fallecimiento, lo que significa que se negó a 2,717 reclamos, si se considera que
el número total de víctimas en el año 2008 fue de 1343, dato proporcionado por la
Dirección Nacional de Tránsito.
Cuadro No. 11
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total valor negado
PANAMERICANA $ 688.334 $ 9.600 $ 10.925 $ 1.087.041 $ 45.014 $ 1.840.915
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - NEGADOS
Aseguradora
Valores negados por cobertura
72
Gráfico No. 12
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
2.10.4.2 Colonial Compañía de Seguros y Reaseguros S. A
Seguros Colonial como compañía de seguros, se encuentra organizada para su
operación, con una casa matriz en la ciudad de Quito y en el resto del país tiene
sucursales en las ciudades de Guayaquil, Cuenca, Riobamba, Ambato, Ibarra,
Manta, Portoviejo y Santo Domingo.
Adicionalmente, instaló puntos de ventas donde los clientes pueden adquirir el
SOAT: Unibanco, Banco Solidario, Mutualista Pichincha, Banco de Loja, Banco
Capital, Dell Bank, Banco Amazonas, Cooperativa Cooprogreso, Centro
Comercial el Recreo, Centro Comercial Condado Shopping, Etafashion,
Martinizing, Moya Baca, Tia, Santa Maria, Supermercados AKI, Comisariato del
Ejercito, Supermercado FAE, Automotores Continental, Ecuawagen, Ecuauto.
Por su parte Colonial Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., tiene una
captación de clientes del 13.64 por ciento de vehículos asegurados en este ramo,
lo que representa 193,433 clientes.
Muerte37,39%
Invalidez Parcial o Permanente
0,52%
Gastos Médicos0,59%
Gastos Funerarios59,05%
Gastos Transporte2,45%
Valores Negados por Cobertura SOAT -Panamericana
73
Entre las dos compañías motivo de este estudio alcanzaron una captación del
42.20 por ciento del total asegurado, alcanzando 598,490 vehículos asegurados
en este ramo, lo cual denota una eficiente campaña publicitaria, considerando que
el total de vehículos fue de 1,418,367.
Cuadro No. 12
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros Elaborado por: el Autor
No. AseguradoraNúmero de vehículos
asegurados%
1 AIG METROPOLITANA 16.196 1,14%2 ALIANZA 92.083 6,49%3 BOLIVAR 20.506 1,45%4 CERVANTES 5.353 0,38%5 COLONIAL 193.433 13,64%6 COOPSEGUROS 115.615 8,15%7 INTEROCEANICA 97.722 6,89%8 MEMOSER 9.802 0,69%9 OLYMPUS 5.269 0,37%10 ORIENTE 66.854 4,71%11 PANAMERICANA 405.057 28,56%12 ROCAFUERTE 5.138 0,36%13 SUCRE 50.914 3,59%14 SUL AMERICA 313.287 22,09%15 SWEADEN 19.570 1,38%16 VAZSEGUROS 1.568 0,11%
TOTAL 1.418.367 100,00%
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - PRODUCCION
Número de vehículos asegurados
74
Gráfico No. 13
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Para Seguros Colonial el ramo SOAT en el año 2008, se ubicó en tercer en la
captación de primas, lo que demuestra que no necesariamente los vehículos que
tienen contratado el seguro todo riesgo adquirieron el SOAT en esta compañía.
La captación de primas en los diferentes ramos que opera Seguros Colonial a
diciembre del 2008, alcanzó en base a la prima neta pagada (en miles de dólares)
entre los más representativos: vehículos 29,577 con un 29.32 por ciento, riesgos
especiales 15,120 con un 14.99 por ciento, SOAT 9,062 lo que representa un
8.984 por ciento, riesgos catastróficos 8,829 con un 8.76 por ciento y el ramo de
Transporte alcanzó 6,845 lo que representa un 6.78 por ciento, según datos de la
Superintendencia de Compañías y Seguros.
-
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
450.000
Número de vehículos asegurados
AIG
MET
RO
POLI
TAN
A
ALIA
NZA
BOLI
VAR
CER
VAN
TES
CO
LON
IAL
CO
OPS
EGU
RO
S
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RO
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S
OR
IEN
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PAN
AMER
ICAN
A
RO
CAF
UER
TE
SUC
RE
SUL
AMER
ICA
SWEA
DEN
VAZS
EGU
RO
S
Captación de Vehículos SOAT
75
Gráfico No. 14
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
VÍCTIMAS POR COBERTURAS
Seguros Colonial indemnizó a 1,083 víctimas de accidentes de tránsito, en gastos
médicos se refleja la mayor atención con 826 personas asistidas, lo que
representa un 76.27% del total de víctimas atendidas, gastos por transporte ocupa
el segundo lugar con 144 personas movilizadas a diferentes casa de salud con un
13.30%, seguido de la cobertura por muerte con 111 víctimas indemnizadas que
representa el 10.25% y se indemnizo a 2 personas por invalidez parcial o
permanente, víctimas de accidentes de tránsito que fueron atendidas en el año
2008.
Cuadro No. 13
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
0
10
20
30
Vehículos Riesgos especiales
SOAT Riesgos catastróficos
Transporte
% 29,31608683 14,98661909 8,982059669 8,751115076 6,78461691
COLONIAL: PRINCIPALES RIESGOS EN LOS QUE OPERA LA COMPAÑIA al 31 de diciembre de 2008
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total Víctimas
COLONIAL 111 2 826 0 144 1.083
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - TIPO DE COBERTURA
Aseguradora
Víctimas por Cobertura
76
Gráfico No. 15
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
VALORES PAGADOS POR COBERTURA
A diciembre de 2008, la siniestralidad de Seguros Colonial medida como la
relación entre el costo de siniestros (USD 887,774), frente a la prima neta retenida
(USD 9.062,038) se ubicó en 9.80 por ciento, porcentaje similar al obtenido por
Panamericana del Ecuador 9.95 por ciento e inferior a la siniestralidad del ramo
SOAT (11.91%).
En el año 2008 el total que Seguros Colonial canceló por indemnizaciones fue de
USD 887,774, los rubros por muerte fueron de USD 460,000, con un 51.81 por
ciento, gastos médicos por USD 423,612 con un 47.72 por ciento del total de
indemnizaciones, estos dos rubros representan la mayor afectación en este ramo
con 99.53 por ciento.
Entre el número de víctimas y los valores pagados por cobertura de muerte, los
valores no cuadran, si en el año 2008 se produjeron 111 personas fallecidas por
accidentes de tránsito el total a indemnizar sería de USD 555.000, y no USD
Muerte10,25%
Invalidez Parcial o Permanente
0,18%
Gastos Médicos76,27%
Gastos Funerarios0,00%
Gastos Transporte13,30%
Víctimas por Cobertura SOAT -Colonial
77
460,000 que es el valor pagado por Seguros Colonial, considerando que por
muerte en un accidente de tránsito el valor a indemnizar es USD 5,000 por
víctima, existe un desfase de USD 95,000, entre valor real a pagarse a los
familiares de las víctimas de accidentes de tránsito y el valor pagado.
Cuadro No. 14
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Gráfico No. 16
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total valor pagado
COLONIAL $ 460.000 $ 1.200 $ 423.612 $ 0 $ 2.962 887.774
Valores pagados por cobertura
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - INDEMNIZACIONES
Aseguradora
Muerte51,81%Invalidez Parcial o
Permanente0,14%
Gastos Médicos47,72%
Gastos Funerarios0,00%
Gastos Transporte0,33%
Valores Pagados por Cobertura SOAT -Colonial
78
VALORES PENDIENTES POR COBERTURA
Con relación a los valores pendientes de pago por coberturas estos ascienden a
la cantidad de USD 197,840 y corresponde a gastos médicos USD 147,315,
muerte USD 50,000 y gastos por transporte por USD 525.
Los valores pendientes por cobertura (USD 197,840) frente a los siniestros
pagados (USD 887,774), representan un 22.28%, constituye un valor significativo
que debería ser liquidado a las víctimas de accidentes de tránsito y a los centros
de salud en el año 2008, en su mayoría son cheques que al finalizar el año fiscal
no han sido retirados por los beneficiarios.
Cuadro No. 15
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Gráfico No. 17
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total valor pendiente
COLONIAL $ 50.000 $ 0 $ 147.315 $ 0 $ 525 197.840
Valores pendientes por cobertura
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - PENDIENTES
Aseguradora
Muerte25,27%
Invalidez Parcial o Permanente
0,00%
Gastos Médicos74,46%
Gastos Funerarios0,00%
Gastos Transporte0,27%
Valores Pendientes por Cobertura SOAT -Colonial
79
VALORES NEGADOS POR COBERTURAS
Por concepto de valores negados por coberturas en el año 2008, Seguros
Colonial negó reclamos por USD 41,605 lo que representa apenas un 4.69 por
ciento del total de reclamos pagados que fue de USD 887,774 y el 1.19% del total
de valores negados por coberturas que fue de USD 3,510,759.
Seguros Colonial, debido a un buen manejo operativo en los reclamos de las
víctimas de accidentes de tránsito, no tiene mayor incidencia en lo referente a
valores negados por coberturas.
Cuadro No. 16
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Gráfico No. 18
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros Elaborado por: el Autor
MuerteInvalidez Parcial o
Permanente
Gastos Médicos
Gastos Funerarios
Gastos Transporte
Total valor negado
COLONIAL $ 30.000 $ 1.800 $ 9.700 $ 0 $ 105 41.605 TOTAL $ 30.000 $ 1.800 $ 9.700 $ 0 $ 105 $ 41.605
ESTADISTICAS SOAT AL 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - NEGADOS
Aseguradora
Valores negados por cobertura
Muerte72,11%
Invalidez Parcial o Permanente
4,33%
Gastos Médicos23,31%
Gastos Funerarios0,00%
Gastos Transporte0,25%
Valores Negados por Cobertura SOAT -Colonial
80
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1 Tipo y diseño de la Investigación
En el estudio a desarrollarse se aplicaran los siguientes criterios de investigación:
Explorativa, porque es necesario identificar las condiciones actuales como se
encuentra operando el proceso de reclamos del SOAT.
Descriptiva, se analizara los procedimientos que aplican las Compañías de
Seguros.
Observacional, se trabajara de acuerdo a las variables Proceso de Reclamo y
Coberturas, sin manipularlas.
Bibliográfica, el estudio tendrá como fuentes a la información obtenida por
organismos de control gubernamental, revistas, noticieros y demás criterios
técnicos de aportes sobre el tema.
De campo, serán los organismos de control gubernamental, las veedurías, las
compañías de seguros de quienes se recabaran la información.
3.2 Métodos de la Investigación
Se aplicara el Método deductivo, partiendo de la información general para llegar a
determinar con las conclusiones del proceso de reclamación del SOAT.
El Método de análisis, el cual nos permitirá establecer las causas y sus efectos,
partiendo de los reclamos individuales, hasta el procedimiento estructurado por
las compañías de seguros.
81
El Método Estadístico, en base a la información de los valores recaudados por
primas, reclamos pagados, reclamos en trámite, rechazados, provisiones,
Constitución de reservas riesgos en curso, llegar a resultados que nos permitan
elaborar las recomendaciones y conclusiones.
3.3 Población
Lo constituyen las 17 compañías de seguros que ingresaron al SOAT, se
encuentran realizando sus operaciones en la ciudad de Quito, se recabará
información sobre los procesos a las más representativas, según su captación de
primas en este ramo, de acuerdo al pago de reclamos presentados y al tiempo
que se encuentran operando en el mercado asegurador.
3.4 Técnicas e instrumentos para la recolección de datos
La técnica a seguir será la de entrevista, la que nos permitirá mantener un
contacto directo con los gerentes encargados del ramo SOAT de las Compañías
de Seguros, Organismos como Justicia Vial, Veedurías ciudadanas, Asociación
de familiares de víctimas de accidentes de tránsito y personal de la
Superintendencia de Bancos y Seguros.
Adicionalmente, se utilizaran otras técnicas, como son documentos elaborados
sobre el tema de investigación a si como información obtenida a través del
Internet, revistas, folletos, boletines.
Para obtener información sobre los procedimientos se aplicara la técnica de la
observación con su respectivo instrumento: una ficha.
82
3.5 Tratamiento de la información
Se utilizara el método estadístico, de acuerdo a los datos obtenidos se procederá
a codificarla, tabularla, se elaboraran graficas explicativas que permitan en mejor
entendimiento, para luego elaborar un criterio de análisis e interpretación sobre
los procesos de reclamos del SOAT.
83
CAPÍTULO IV
SITUACIÓN DIAGNÓSTICA
4.1 Clasificación de reclamos muerte, discapacidad permanente, gastos funerarios, gastos de movilización o transporte y gastos médicos
En las compañías Panamericana del Ecuador y Seguros Colonial motivo de este
estudio, al momento de realizar la presente investigación, se comprobó que no
existen procesos definidos, como consecuencia de la falta de un manual de
procedimientos no se pueden determinar las falencias o aciertos del proceso de
reclamación SOAT.
De las entrevistas realizadas a las personas encargadas de las unidades SOAT
de las dos compañías de seguros se determinó que no se han levantado ningún
proceso considerando que el inicio de operaciones de este nuevo ramo no
permitió realizar un estudio de los procesos a ser considerados, por el escaso
tiempo que se tuvo para iniciar con el funcionamiento del SOAT, las unidades
administrativas que se aprecian son: Mercadeo, Emisión y Siniestros.
Las unidades administrativas que se crearon para operar con el ramo SOAT no
han elaborado un manual de procedimientos para el funcionamiento de cada una
de estas unidades, hasta la presente fecha se encuentran operando con
experiencias propias, experiencia laboral de sus ejecutivos y vivencias adquiridas
de los otros ramos de seguros, cada vez que se presentan novedades, estas las
van incorporando, pero no de una forma mediata sino muy lentamente y de
acuerdo a las disponibilidades de tiempo, por cuanto no han paralizado sus
actividades cotidianas por el volumen significativo en el caso de siniestros,
considerando que los reclamos de los usuarios son permanentes.
84
Las coberturas de reclamos por muerte, discapacidad permanente, gastos
funerarios, gastos de movilización o transporte y gastos médicos, se encuentran
incluidas en el subproceso de reclamos, esto se debe a que por operatividad y por
coberturas relacionadas se incluye en un solo proceso.
4.2 Selección de procesos de reclamos críticos
Del análisis a las unidades administrativas que operan en el ramo SOAT de las
Compañías de Seguros motivo de estudio, es importante el tener un conocimiento
más claro sobre los reclamos de las personas afectadas en un accidente de
tránsito, considerando que el año 2008 los valores que se indemnizaron por
concepto de accidentes de tránsito es relativamente muy bajo.
Los tres subprocesos que conforman el SOAT, tienen un valor significativo
considerando que se relacionan entre sí, el subproceso de reclamos es el de
mayor importancia por cuanto se ven relacionados con los usuarios o las víctimas
de un accidente de tránsito, por lo que se consideró un proceso crítico que fue
motivo del presente análisis.
PROCESOSOAT
SUBPROCESOMERCADEO
SUBPROCESOEMISIÓN
SUBPROCESORECLAMOS
RECLAMO POR Muerte
RECLAMO POR Discapacidad Permanente
RECLAMO POR Gastos de Movilización
RECLAMO POR Gastos Funerarios
RECLAMO POR Gastos Médicos
85
4.2.1 Hoja de Costos
4.2.1.1 Hoja de Costos de personal por cargos Panamericana del Ecuador
Cuadro No. 17
4.2.1.2 Hoja de Costos de personal por cargos Seguros Colonial
Cuadro No 18
No. CargoSueldo
MensualSueldo Anual
Décimo Tercero
Décimo Cuarto
VacacionesFondos de
ReservaAporte IESS
12.15%Total Anual
Costo Minuto
1 Coordinadora Técnica Siniestros SOAT 1.200,00 14.400,00 1.200,00 218,00 600,00 1.200,00 1.749,60 19.367,60 0,1552 Asistente SOAT PN 650,00 7.800,00 650,00 218,00 325,00 650,00 947,70 10.590,70 0,0853 Asistente SOAT Proveedores 700,00 8.400,00 700,00 218,00 350,00 700,00 1.020,60 11.388,60 0,0914 Asistente SOAT Proveedores 700,00 8.400,00 700,00 218,00 350,00 700,00 1.020,60 11.388,60 0,0915 Asistente SOAT Proveedores 700,00 8.400,00 700,00 218,00 350,00 700,00 1.020,60 11.388,60 0,0916 Asistente SOAT Proveedores 700,00 8.400,00 700,00 218,00 350,00 700,00 1.020,60 11.388,60 0,091
75.512,70
PANAMERICANA DEL ECUADOR S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROSHOJA DE COSTOS
No. CargoSueldo
MensualSueldo Anual
Décimo Tercero
Décimo Cuarto
VacacionesFondos de
ReservaAporte IESS
12.15%Total Anual
Costo Minuto
1 Ejecutiva de Indemnizaciones SOAT 1.100,00 13.200,00 1.100,00 218,00 550,00 1.100,00 1.603,80 17.771,80 0,1422 Asistente de Indemnizaciones SOAT 600,00 7.200,00 600,00 218,00 300,00 600,00 874,80 9.792,80 0,0783 Asistente de Indemnizaciones SOAT 600,00 7.200,00 600,00 218,00 300,00 600,00 874,80 9.792,80 0,0784 Asistente de Indemnizaciones SOAT 600,00 7.200,00 600,00 218,00 300,00 600,00 874,80 9.792,80 0,0785 Asistente de Indemnizaciones SOAT 600,00 7.200,00 600,00 218,00 300,00 600,00 874,80 9.792,80 0,0786 Asistente de Indemnizaciones SOAT 600,00 7.200,00 600,00 218,00 300,00 600,00 874,80 9.792,80 0,078
66.735,80
SEGUROS COLONIAL COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A.HOJA DE COSTOS ACTUAL
86
4.3 Diagnostico situacional de cada proceso crítico
Panamericana del Ecuador y Seguros Colonial manejan sus actividades de
reclamos de manera diferente en función de las necesidades de cada Compañía
de Seguros o a las directrices ejecutivas, es lo que se pudo constatar de las
reuniones de trabajo con sus ejecutivos y parte operativa de las unidades de
siniestros, a pesar que las dos Compañías de Seguros cuentan con el
asesoramiento en la parte de Auditoría Médica de AGS del Ecuador, sus procesos
internos son diferentes.
4.3.1 Narrativa actual
a) Recopilación de documentos
La recopilación de documentos se la realizó gracias a la ayuda brindada por las
personas responsables de las unidades de siniestros SOAT, tanto de
Panamericana del Ecuador como de Seguros Colonial.
b) Llenado de reclamos
Los formularios de reclamos son llenados por las Personas Naturales con la
ayuda de un funcionario de cada Compañía de Seguros, en la práctica no resulta
complicado puesto que se requiere de información básica que consta en el
certificado SOAT, lo que sí ha ocasionado confusión es lo relacionado a los
documentos de soporte o respaldo del reclamo.
c) Trámites internos en la Compañía de seguros
Las Compañías de Seguros tienen definido las acciones a realizar para cada uno
de los casos, dos procesos sean estos para Persona Natural o Proveedores como
sucede con Panamericana del Ecuador o un solo proceso para Persona Natural y
Proveedor como es el caso de Seguros Colonial
87
4.3.1.1 Narrativa Actual Panamericana del Ecuador
No. Actividad Accidentado o Familiar
Unidad de Siniestros Auditora AGS Contabilidad
Tesorería1 Llenar formulario de recepción de documentos 15 minutos2 Recibir Reclamos directos todos los días
3 Revisar formulario de recepción y documentos de soporte (10 reclamos al día): 20 minutos
• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser el caso• Formulario 008 de emergencias• Formulario 006 de epicrisis• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido intervenido en quirófano.
• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o ambulatorios, de medicamentos, exámenes complementarios, etc.
• Factura de movilización en caso de haber sido necesario• Ordenes o pedidos de exámenes médicos• Copias de los informes de laboratorio e imagen• Recetas• Parte policial en caso de contarse con este documento en el servicio de salud
4 Rechazar la documentación si no esta completa, el beneficiario debe regresar cuando este completa 10 minutos
5 Registrar en el casillero el detalle de las coberturas sin detallar el valor a ser cubierto 5 minutos
6 Abrir expediente de reclamo 10 minutos
7 Elaborar listado de reclamos presentados en el día, adjuntando documentos de soporte 30 minutos
8 Enviar reporte y carpetas de reclamos a Empresa Auditora AGS 20 minutos9 Ingresar en el sistema de AGS, con las coberturas aprobadas 1 día
10 remitir listado de reclamos que tienen la documentación completa 1 día11 Registrar en el sistema de integracion AGS-Panamericana 1 día
12 Devolver a Panamericana documentos (Interfase llega cuando no hay objeción) todos los días
13 Devolver a Panamericana, los reclamos que tienen novedades para que adjunten documentos faltantes 7 días
14 Comunicar a las Personas Naturales de la documentación faltante 120 minutos15 Elaborar autorización técnica con carpeta de documentos de soporte 30 minutos16 Elaborar orden de pago para Personas Naturales 30 minutos17 Remitir listado a Contabilidad-Tesorería para emisión de cheques 20 minutos18 Emitir cheques 1 día19 Enviar cheque a Unidad de Siniestros 1 día20 Recibir cheques de Tesorería 15 minutos21 Entregar cheque a beneficiario 10 minutos22 Elaborar listado de reclamos 15 minutos23 Enviar reclamos y carpetas a la unidad de archivo 20 minutos24 Cerrar reclamo 10 minutos25 Archivar reclamo 10 minutos26 Aperturar reclamo de alcance en caso de existir 15 minutos27 Fin
F1.P.PNPROCESO RECLAMO SOATPANAMERICANA DEL ECUADOR
SITUACIÓN ACTUAL -PERSONAS NATURALESNARRATIVA
88
No. Actividad Centro Médico
Unidad de Siniestros Auditora AGS Contabilidad
Tesorería1 Recibir reclamos de Proveedores 120 minutos2 Recibir Reclamos directos todos los días3 Revisar documentos de soporte (100 reclamos al día) 240 minutos
• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser el caso• Formulario 008 de emergencias• Formulario 006 de epicrisis• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido intervenido en quirófano.
• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o ambulatorios, de medicamentos, exámenes complementarios, etc.
• Factura de movilización en caso de haber sido necesario• Ordenes o pedidos de exámenes médicos• Copias de los informes de laboratorio e imagen• Recetas• Parte policial en caso de contarse con este documento en el servicio de salud
4 Rechazar la documentación si no esta completa, el Proveedor debe regresar cuando este completa 40 minutos
5 Registrar en el casillero el detalle de las coberturas sin detallar el valor a ser cubierto 20 minutos
6 Abrir expediente de reclamo 40 minutos
7 Elaborar listado de reclamos presentados en el día, adjuntando documentos de soporte 120 minutos
8 Enviar reporte y carpetas de reclamos a Empresa Auditora AGS 40 minutos9 Ingresar en el sistema de AGS, con las coberturas a ser cubiertas 1 día
10 remitir listado de reclamos que tienen la documentación completa 1 día11 Registrar en el sistema de integracion AGS-Panamericana 1 día
12 Devolver a Panamericana documentos (Interfase llega cuando no hay objeción) todos los días
13 Devolver a Panamericana, los reclamos que tienen novedades para que adjunten documentos faltantes
máximo una semana
14 Comunicar a los Centros Médicos de la documentación faltante 60 minutos
15 Proceder con la orden de pago para Proveedores en base a coberturas cubiertas 45 minutos
16 Remitir listado a Contabilidad-Tesorería para emisión de cheques 10 minutos17 Emitir cheques 1 día18 Enviar Cheques a la Unidad de Siniestros 1 día19 Recibir cheques de Tesorería 60 minutos20 Entregar cheque a Proveedor 20 minutos21 Elaborar listado de reclamos 60 minutos22 Enviar reclamos y carpetas a la unidad de archivo 40 minutos23 Cerrar reclamo 40 minutos24 Archivar reclamo 40 minutos25 Aperturar reclamo de alcance en caso de existir 40 minutos26 Fin
NARRATIVA
PROCESO RECLAMO SOAT F1.P.CMPANAMERICANA DEL ECUADORSITUACIÓN ACTUAL -CENTROS MÉDICOS
89
4.3.1.2 Narrativa Actual Seguros Colonial
No. Actividad Accidentado o Familiar
Unidad de Siniestros Auditora AGS Contabilidad Tesorería
1 Llenar formulario de recepción de documentos Personas Naturales y recibir de Centros Médicos 15 minutos
2 Recibir Reclamos directos Todos los días3 Revisar formulario de recepcion y documentos de soporte 60 minutos
• Parte policial en caso de contarse con este documento en el servicio de salud• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT
• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser el caso
• Formulario 008 de emergencias• Formulario 006 de epicrisis• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido intervenido en quirófano.• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o ambulatorios, de medicamentos, exámenes complementarios, etc.• Factura de movilización en caso de haber sido necesario• Ordenes o pedidos de exámenes médicos• Copias de los informes de laboratorio e imagen• Recetas
4 Rechazar la documentacion si no esta completa, 40 minutos5 Completar documentación y regresar cuando lo haya completado 60 minutos
6 Registrar en el casillero el detalle de las coberturas detallando los valores del reclamo 20 minutos
7 Ingresar en el sistema de Colonial los reclamos del día, con los montos de cobertura 60 minutos8 Imprimir listados del de reclamos presentados en el día 40 minutos
9 Enviar listado de reclamos que tienen la documentacion completa a los auditores AGS 60 minutos10 Ingresar en el sistema de AGS, con las coberturas a ser cubiertas Todos los días11 Remitir listado de reclamos que tienen la documentación completa Todos los días12 Registrar en el sistema de AGS Todos los días13 Entregar documentos a Colonial a la Unidad de Siniestros 60 minutos
14 Devolver a Colonial, los reclamos que tienen novedades para que adjunten documentos faltantes
maximo una semana
15 Completar documentación y regresar cuando lo haya completado 60 minutos16 Devolver a Colonial, los reclamos que no tienen novedades 20 - 30 dias17 Recibir listado y documentos 15 minutos18 Distribuir reclamos a Sucursales 20 minutos19 Enviar los reclamos a Sucursales vía valija 20 minutos20 Distribuir reclamos a funcionarios Quito 20 minutos21 Cruzar listado entre AGS y Colonial 40 minutos
22 Abrir expediente de reclamo, considerando fechas de aviso de siniestro, creación de siniestro y ocurrencia de accidente 20 minutos
23 Clasificar si es Persona Natural o Centro Médico 80 minutos24 Elaborar listado a Centros Médicos 60 minutos25 Enviar listado a Centros Médicos cuando el reclamo es parcial o total 80 minutos26 Valores cubiertos coinciden con factura 40 minutos27 Solicitar nueva factura de los Centros Médicos 30 minutos28 Recibir factura de los Centros Médicos una por cada reclamo 60 minutos29 Elaborar reclamo con carpetas y aviso de perdida 60 minutos30 Ingresar los datos de la factura y obtener la orden de pago y documentación 120 minutos31 Enviar a contabilidad listado y toda la carpeta de reclamo 100 minutos32 Elaborar tres ordenes de pago Contabilidad-Tesorería-Carpeta 60 minutos33 Enviar Tesoreria para emision de cheque 20 minutos34 Emitir un solo cheque de todos los reclamos del dia a cada Centro Médico Todos los días35 Emitir Cheque a nombre de la Persona Natural Todos los días36 Recibir cheques de Tesorería 80 minutos37 Entregar cheques a Centros de Salud y Personas Naturales 60 minutos38 Cerrar reclamo 40 minutos39 Archivar reclamo 60 minutos40 Aperturar reclamo de alcance en caso de existir 40 minutos41 Fin
PROCESO RECLAMO SOATSEGUROS COLONIAL
SITUACIÓN ACTUALNARRATIVA
F1.C
90
4.4 Flujograma Actual
4.4.1 Flujograma Actual Panamericana del Ecuador
F2.P.PN. (1/2) SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO
Unidad de Siniestros del SOAT AGS ContabilidadTesoreríaAccidentado o Familiar
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 1 DE 2REVISIÓN: 01
PERSONAS NATURALESPROCESO RECLAMO SOAT
Llenar formulario de recepción de documentos
Completar documentación
INICIO
A
Si
Abrir expediente de reclamo
Registrar en el casillero detalle de
coberturas
Elaborar listado de reclamos del
día
Revisar formulario de recepción y documentos de
soporte
Enviar reporte y carpetas de
reclamos a la AGS
Revisar documentación
completa
Ingresar en el sistema,
coberturas aprobadas
Entregar documentos a Panamericana
Remitir listado de documentación
completa
Registrar en el sistema
integración AGS Panamericana
Recibir reclamos directos
Documentos tienen novedades
1No
1
91
F2.P.PN. (2/2)
ContabilidadTesoreríaAGS Unidad de Siniestros del SOAT Accidentado o Familiar
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 2 DE 2REVISIÓN: 01
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES
FIN
Elaborar orden de pago para Personas Naturales
Recibir cheque de cobertura
Emitir cheques
Remitir listado a Tesorería-Caja
Elaborar autorización
técnica
Archivar reclamo
Elaborar listado de reclamos
A
11
Enviar cheques a Unidad de Siniestros
Recibir cheques de tesorería
Enviar listado al archivo
Cerrar reclamo
El reclamo tiene alcance
No
Si
92
F2.P.CM. (1/2) SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO
ContabilidadTesoreríaAGS Unidad de Siniestros del SOAT Centro Médico
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 1 DE 2REVISIÓN: 01
PROCESO RECLAMO SOAT CENTROS MÉDICOS
Abrir expediente de reclamo
Completar documentación
Revisar documentación
completa
Si
Enviar reporte y carpetas de
reclamos a la AGS
Ingresar en el sistema,
coberturas aprobadas
No
Elaborar listado de reclamos del
día
Registrar en el sistema
integración AGS Panamericana
No
A
SiRegistrar en el
casillero detalle de coberturas
Remitir listado de documentación
completa
Documentos tienen novedades
Entregar documentos a Panamericana
Revisar documentos de soporte
1
Recibir reclamos directos
Recibir reclamos de proveedores
INICIO
93
F2.P.CM. (2/2)
ContabilidadTesoreríaAGS Unidad de Siniestros del SOAT Centro Médico
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.:2 DE 2REVISIÓN: 01
CENTROS MÉDICOSPROCESO RECLAMO SOAT
Elaborar orden de pago para
Proveedores
1
Remitir listado a Tesorería-Caja
Emitir cheques
Enviar cheques a Unidad de Siniestros
FIN
A
Cerrar reclamo
Recibir cheque de cobertura
Si
Recibir cheques de tesorería
Archivar reclamo
Enviar listado al archivo
El reclamo tiene alcance
Elaborar listado de reclamos
No
94
4.4.2. Flujograma Actual Seguros Colonial
F2.C (1/3) SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO
Unidad de Siniestros del SOAT ContabilidadAGSAccidentado – Familiar Centro Médico Tesorería
SEGUROS COLONIAL PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Si
Completar documentación
Enviar listado de reclamos a la AGS
Llenar formulario de recepción de documentos
Revisar formulario de recepción y doc
de soporte
INICIO
1
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 1 DE 3REVISIÓN: 01
Ingresar en el sistema reclamos
del día
Registrar en el casillero detalle de
coberturas
No
Imprimir listado de reclamos del día
Revisar documentación
completa
Documentos tienen novedades
No
Si
Remitir listado de documentación
completa
Entregar documentos a
Colonial
Registrar en el sistema de AGS
Ingresar en el sistema,
coberturas aprobadas
Recibir reclamos directos
B
95
F2.C. (2/3)
Unidad de Siniestros del SOAT TesoreríaContabilidadAGSAccidentado – Familiar Centro Médico
SEGUROS COLONIAL
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 2 DE 3REVISIÓN: 01
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Recibir listado y documentos
Distribuir reclamos a Sucursales
Enviar reclamos a Sucursales vía
valija
Cruzar listado entre AGS y
Colonial
Distribuir reclamos a funcionarios
Quito
A Clasificar si es Centro Médico
Abrir expediente de reclamo
considerando fechas:
No
Elaborar listado a Centros Médicos
Enviar listado de reclamo total o
parcial a Centros Médicos
Emitir factura Centros Médicos
una por cada reclamo
Solicitar nueva factura Centros
Médicos
Si
Elaborar reclamo con carpeta y
aviso de pérdida
2
1
Valores cubiertos coinciden con factura
Si
No
96
F2.C. (3/3)
TesoreríaContabilidadAGS Unidad de Siniestros del SOAT Accidentado – Familiar Centro Médico
SEGUROS COLONIAL
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 3 DE 3REVISIÓN: 01
PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORESPROCESO RECLAMO SOAT
Ingresar datos de factura y obtener orden de pago y documentación
Elaborar tres órdenes de pago de Contabilidad,
Tesorería, Carpet
Enviar a contabilidad
listado y carpeta
2
A
Emitir un solo cheque de reclamos a cada
Centro Médico
Enviar a Tesorería para
emisión de cheque
Emitir cheque a nombre de la persona
Natural
Recibir cheque de tesorería
Entregar cheque a beneficiario
Cerrar reclamo
Archivar reclamo
Recibir cheque de cobertura
Si
FIN
B
No
El reclamo tiene alcance
97
4.5 Flujograma Reformado
4.5.1 Flujograma Reformado Panamericana del Ecuador
98
F3.P.PN. (1/2) SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO REFORMADO
Unidad de Siniestros del SOAT AGS ContabilidadTesoreríaAccidentado o Familiar
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 1 DE 2REVISIÓN: 01
PERSONAS NATURALESPROCESO RECLAMO SOAT
Llenar formulario de recepción de documentos
Completar documentación
INICIO
A
Si
Abrir expediente de reclamo
Registrar en el casillero detalle de
coberturas
Elaborar listado de reclamos del
día
Revisar formulario de recepción y documentos de
soporte
Enviar reporte y carpetas de
reclamos a la AGS
Revisar documentación
completa
Ingresar en el sistema,
coberturas aprobadas
Entregar documentos a Panamericana
Remitir listado de documentación
completa
Registrar en el sistema
integración AGS Panamericana
Recibir reclamos directos
Documentos tienen novedades
SiLlamar al cliente para completar documentación
Recibir llamada de novedades
No
1
99
F3.P.PN. (2/2)
ContabilidadTesoreríaAGS Unidad de Siniestros del SOAT Accidentado o Familiar
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 2 DE 2REVISIÓN: 01
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES
FIN
Elaborar orden de pago para Personas Naturales
Recibir cheque de cobertura
Emitir cheques
Remitir listado a Tesorería-Caja
Elaborar autorización
técnica
Archivar reclamo
Elaborar listado de reclamos
A
11
Enviar cheques a Unidad de Siniestros
Recibir cheques de tesorería
Enviar listado al archivo
Cerrar reclamo
El reclamo tiene alcance
No
Si
Código: Nuevo Fusión
100
F3.P.CM. (1/2) SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO REFORMADO
ContabilidadTesoreríaAGS Unidad de Siniestros del SOAT Centro Médico
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 1 DE 2REVISIÓN: 01
PROCESO RECLAMO SOAT CENTROS MÉDICOS
Abrir expediente de reclamo
Completar documentación
Revisar documentación
completa
Enviar reporte y carpetas de
reclamos a la AGS
Ingresar en el sistema,
coberturas aprobadas
Elaborar listado de reclamos del
día
Registrar en el sistema
integración AGS Panamericana
No
A
SiRegistrar en el
casillero detalle de coberturas
Remitir listado de documentación
completa
Entregar documentos a Panamericana
Revisar documentos de soporte
Recibir reclamos directos
Recibir reclamos de proveedores
INICIO
Llamar al proveedor para
completar documentación
Recibir llamada de novedades
Si
No
1
Documentos tienen novedades
101
F3.P.CM. (2/2)
ContabilidadTesoreríaAGS Unidad de Siniestros del SOAT Centro Médico
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.:2 DE 2REVISIÓN: 01
CENTROS MÉDICOSPROCESO RECLAMO SOAT
Elaborar orden de pago para
Proveedores
1
Remitir listado a Tesorería-Caja
Emitir cheques
Enviar cheques a Unidad de Siniestros
FIN
A
Cerrar reclamo
Recibir cheque de cobertura
Si
Recibir cheques de tesorería
Archivar reclamo
Enviar listado al archivo
El reclamo tiene alcance
Elaborar listado de reclamos
No
Código: Nuevo Fusión
102
4.5.2 Flujograma Reformado Seguros Colonial
F3.C. (1/3) SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO REFORMADO
Unidad de Siniestros del SOAT ContabilidadAGSAccidentado – Familiar Centro Médico Tesorería
SEGUROS COLONIAL PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Si
Completar documentación
Enviar listado de reclamos a la AGS
Llenar formulario de recepción de documentos
Revisar formulario de recepción y doc
de soporte
INICIO
1
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 1 DE 3REVISIÓN: 01
Ingresar en el sistema reclamos
del día
Registrar en el casillero detalle de
coberturas
No
Imprimir listado de reclamos del día
Revisar documentación
completa
Documentos tienen novedades
No
Si
Remitir listado de documentación
completa
Entregar documentos a
Colonial
Registrar en el sistema de AGS
Ingresar en el sistema,
coberturas aprobadas
Recibir reclamos directos
B
Centros Médicos adjuntan factura
No
Solicitar a Centros Médicos
Prefactura
Si
103
F3.C. (2/3)
Unidad de Siniestros del SOAT TesoreríaContabilidadAGSAccidentado – Familiar Centro Médico
SEGUROS COLONIAL
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 2 DE 3REVISIÓN: 01
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Recibir listado y documentos
Distribuir reclamos a Sucursales
Enviar reclamos a Sucursales vía
valija
Cruzar listado entre AGS y
Colonial
Distribuir reclamos a funcionarios
Quito
A Clasificar si es Centro Médico
Abrir expediente de reclamo
considerando fechas:
No
Elaborar listado a Centros Médicos
Enviar listado de reclamo total o
parcial a Centros Médicos
Emitir factura Centros Médicos
una por cada reclamo
Solicitar nueva factura Centros
Médicos
Si
Elaborar reclamo con carpeta y
aviso de pérdida
2
1
Valores cubiertos coinciden con factura
Si
No
104
F3.C. (3/3)
TesoreríaContabilidadAGS Unidad de Siniestros del SOAT Accidentado – Familiar Centro Médico
SEGUROS COLONIAL
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 3 DE 3REVISIÓN: 01
PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORESPROCESO RECLAMO SOAT
Ingresar datos de factura y obtener orden de pago y documentación
Elaborar tres órdenes de pago de Contabilidad,
Tesorería, Carpet
Enviar a contabilidad
listado y carpeta
2
A
Emitir un solo cheque de reclamos a cada
Centro Médico
Enviar a Tesorería para
emisión de cheque
Emitir cheque a nombre de la persona
Natural
Recibir cheque de tesorería
Entregar cheque a beneficiario
Cerrar reclamo
Archivar reclamo
Recibir cheque de cobertura
Si
FIN
B
No
El reclamo tiene alcance
Código: Fusión Nuevo Elimina
105
CAPÍTULO V
MARCO PROPOSITIVO
5.1 Flujograma propuesto
5.1.1 Flujograma propuesto Panamericana del Ecuador
106
F4.P.PN. (1/2) PROPUESTA DE MEJORAMIENTO
DIAGRAMA DE FLUJO PROPUESTO
Unidad de Siniestros del SOAT AGS ContabilidadTesoreríaAccidentado o Familiar
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 1 DE 2REVISIÓN: 01
PERSONAS NATURALESPROCESO RECLAMO SOAT
Llenar formulario de recepción de documentos
Completar documentación
INICIO
A
Si
Abrir expediente de reclamo
Registrar en el casillero detalle de
coberturas
Elaborar listado de reclamos del día y enviar a la
AGS
Revisar formulario de recepción y doc de soporte (10 al
día)
Revisar documentación
completa
Ingresar en el sistema,
coberturas aprobadas
Entregar documentos a Panamericana
Remitir listado de documentación
completa
Registrar en el sistema
integración AGS Panamericana
Recibir reclamos directos
Documentos tienen novedades
1
No
1
Recibir llamada de novedades
Llamar al cliente para completar documentación
Si
No
107
F4.P.PN. (2/2)
ContabilidadTesoreríaAGS Unidad de Siniestros del SOAT Accidentado o Familiar
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.:2 DE 2REVISIÓN: 01
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES
FIN
Elaborar orden de pago para Personas Naturales
Recibir cheque de cobertura
Emitir cheques
Remitir listado a Tesorería-Caja
Elaborar autorización
técnica
Archivar reclamo
Elaborar y enviar listado de
reclamos a archivo
A
11
Enviar cheques a Unidad de Siniestros
Recibir cheques de tesorería
Cerrar reclamo
El reclamo tiene alcance
No
Si
108
F4.P.CM. (1/2) PROPUESTA DE MEJORAMIENTO
DIAGRAMA DE FLUJO PROPUESTO
ContabilidadTesoreríaAGS Unidad de Siniestros del SOAT Centro Médico
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 1 DE 2REVISIÓN: 01
PROCESO RECLAMO SOAT CENTROS MÉDICOS
Abrir expediente de reclamo
Completar documentación
Revisar documentación
completa
Si
Ingresar en el sistema,
coberturas aprobadas
No
Elaborar y enviar listado de
reclamos del día a la AGS
Registrar en el sistema
integración AGS Panamericana
No
A
SiRegistrar en el
casillero detalle de coberturas
Remitir listado de documentación
completa
Documentos tienen novedades
Entregar documentos a Panamericana
Revisar documentos de soporte (100
reclamos diarios)
1
Recibir reclamos directos
Recibir reclamos de proveedores
INICIO
Llamar al proveedor para
completar documentación
Recibir llamada de novedades
109
F4.P.CM. (2/2)
ContabilidadTesoreríaAGS Unidad de Siniestros del SOAT Centro Médico
PANAMERICANA DEL ECUADOR
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 2 DE 2REVISIÓN: 01
CENTROS MÉDICOSPROCESO RECLAMO SOAT
Elaborar orden de pago para
Proveedores
1
Remitir listado a Tesorería-Caja
Emitir cheques
Enviar cheques a Unidad de Siniestros
FIN
A
Cerrar reclamo
Recibir cheque de cobertura
Si
Recibir cheques de tesorería
Archivar reclamo
El reclamo tiene alcance
No
Elaborar y enviar listado de
reclamos a archivo
110
5.1.2 Flujograma propuesto Seguros Colonial
F4.C. (1/3) PROPUESTA DE MEJORAMIENTO
DIAGRAMA DE FLUJO PROPUESTO
Unidad de Siniestros del SOAT ContabilidadAGSAccidentado – Familiar Centro Médico Tesorería
SEGUROS COLONIAL PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Si
Completar documentación
Enviar listado de reclamos a la AGS
Llenar formulario de recepción de documentos
Revisar formulario de recepción y doc
de soporte
INICIO
1
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 1 DE 3REVISIÓN: 01
Ingresar en el sistema reclamos del día e imprimir
reporte
Registrar en el casillero detalle de
coberturas
No Revisar documentación
completa
Documentos tienen novedades
No
Si
Remitir listado de documentación
completa
Entregar documentos a
Colonial
Registrar en el sistema de AGS
Ingresar en el sistema,
coberturas aprobadas
Recibir reclamos directos
B
Centros Médicos adjuntan factura
No
Solicitar a Centros Médicos
Prefactura
Si
111
F4.C. (2/3)
Unidad de Siniestros del SOAT TesoreríaContabilidadAGSAccidentado – Familiar Centro Médico
SEGUROS COLONIAL
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 2 DE 3REVISIÓN: 01
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Recibir listado y documentos
Distribuir y enviar reclamos a
Sucursales y Quito
Cruzar listado entre AGS y
Colonial
A Clasificar si es Centro Médico
Abrir expediente de reclamo
considerando fechas:
No
Elaborar listado a Centros Médicos
Enviar listado de reclamo total o
parcial a Centros Médicos
Si
Elaborar reclamo con carpeta y
aviso de pérdida
2
1
112
F4.C. (3/3)
TesoreríaContabilidadAGS Unidad de Siniestros del SOAT Accidentado – Familiar Centro Médico
SEGUROS COLONIAL
FECHA ACTUALIZACIÓN: FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: PÁGINA NO.: 3 DE 3REVISIÓN: 01
PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORESPROCESO RECLAMO SOAT
Ingresar datos de factura y obtener orden de pago y documentación
Elaborar tres órdenes de pago de Contabilidad,
Tesorería, Carpet
Enviar a contabilidad
listado y carpeta
2
A
Emitir un solo cheque de reclamos a cada
Centro Médico
Enviar a Tesorería para
emisión de cheque
Emitir cheque a nombre de la persona
Natural
Recibir cheque de tesorería
Entregar cheque a beneficiario
Cerrar reclamo
Archivar reclamo
Recibir cheque de cobertura
Si
FIN
B
No
El reclamo tiene alcance
113
5.2 Narrativa propuesta
5.2.1 Narrativa propuesta Panamericana del Ecuador
No. Actividad Accidentado o Familiar
Unidad de Siniestros Auditora AGS Contabilidad
Tesorería1 Llenar formulario de recepción de documentos 15 minutos2 Recibir Reclamos directos todos los días
3 Revisar formulario de recepción y documentos de soporte (10 reclamos al día): 10 minutos
• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT
• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser el caso• Formulario 008 de emergencias• Formulario 006 de epicrisis• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido intervenido en quirófano.
• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o ambulatorios, de medicamentos, exámenes complementarios, etc.
• Factura de movilización en caso de haber sido necesario
• Ordenes o pedidos de exámenes médicos• Copias de los informes de laboratorio e imagen• Recetas• Parte policial en caso de contarse con este documento en el servicio de salud
4 Rechazar la documentación si no esta completa, el beneficiario debe regresar cuando este completa 10 minutos
5 Registrar en el casillero el detalle de las coberturas sin detallar el valor a ser cubierto 5 minutos
6 Abrir expediente de reclamo 10 minutos
7Elaborar listado de reclamos presentados en el día, adjuntando documentos de soporte y enviar reporte y carpetas de reclamos a Empresa Auditora AGS
30 minutos
8 Ingresar en el sistema de AGS, con las coberturas aprobadas 1 día
9 remitir listado de reclamos que tienen la documentación completa 1 día
10 Registrar en el sistema de integracion AGS-Panamericana 1 día
11 Devolver a Panamericana documentos (Interfase llega cuando no hay objeción) todos los días
12 Devolver a Panamericana, los reclamos que tienen novedades para que adjunten documentos faltantes 7 días
13 Comunicar a las Personas Naturales de la documentación faltante 60 minutos
14 Llamar al cliente para completar documentación 60 minutos15 Recibir llamada de novedades 5 minutos
16 Elaborar autorización técnica con carpeta de documentos de soporte 20 minutos
17 Elaborar orden de pago para Personas Naturales 30 minutos
18 Remitir listado a Contabilidad-Tesorería para emisión de cheques 20 minutos
19 Emitir cheques 1 día20 Enviar cheque a Unidad de Siniestros 1 día21 Recibir cheques de Tesorería 15 minutos22 Entregar cheque a beneficiario 5 minutos
23 Elaborar listado de reclamos y enviar reclamos y carpetas a la unidad de archivo 15 minutos
24 Cerrar reclamo 10 minutos25 Archivar reclamo 10 minutos26 Aperturar reclamo de alcance en caso de existir 10 minutos27 Fin
NARRATIVA
PROCESO RECLAMO SOAT F5.P.PNPANAMERICANA DEL ECUADORPROPUESTA DE MEJORAMIENTO -PERSONAS NATURALES
114
No. Actividad Centro Médico
Unidad de Siniestros Auditora AGS Contabilidad
Tesorería1 Recibir reclamos de Proveedores 120 minutos2 Recibir Reclamos directos todos los días3 Revisar documentos de soporte (100 reclamos al día) 180 minutos
• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT
• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser el caso• Formulario 008 de emergencias• Formulario 006 de epicrisis• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido intervenido en quirófano.• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o ambulatorios, de medicamentos, exámenes complementarios, etc.• Factura de movilización en caso de haber sido necesario• Ordenes o pedidos de exámenes médicos• Copias de los informes de laboratorio e imagen• Recetas• Parte policial en caso de contarse con este documento en el servicio de salud
4 Rechazar la documentación si no esta completa, el Proveedor debe regresar cuando este completa 40 minutos
5 Registrar en el casillero el detalle de las coberturas sin detallar el valor a ser cubierto 20 minutos
6 Abrir expediente de reclamo 40 minutos
7Elaborar listado de reclamos presentados en el día, adjuntando documentos de soporte y enviar reporte y carpetas de reclamos a Empresa Auditora AGS 120 minutos
8 Ingresar en el sistema de AGS, con las coberturas a ser cubiertas 1 día
9 remitir listado de reclamos que tienen la documentación completa 1 día10 Registrar en el sistema de integracion AGS-Panamericana 1 día
11 Devolver a Panamericana documentos (Interfase llega cuando no hay objeción) todos los días
12 Devolver a Panamericana, los reclamos que tienen novedades para que adjunten documentos faltantes
máximo una semana
13 Comunicar a los Centros Médicos de la documentación faltante 60 minutos14 Llamar a los Centros Médicos para completar documentación 100 minutos15 Recibir llamada de novedades 20 minutos
16 Proceder con la orden de pago para Proveedores en base a coberturas cubiertas 30 minutos
17 Remitir listado a Contabilidad-Tesorería para emisión de cheques 10 minutos18 Emitir cheques 1 día19 Enviar Cheques a la Unidad de Siniestros 1 día20 Recibir cheques de Tesorería 40 minutos21 Entregar cheque a Proveedor 20 minutos
22 Elaborar listado de reclamos y enviar reclamos y carpetas a la unidad de archivo 80 minutos
23 Cerrar reclamo 40 minutos24 Archivar reclamo 40 minutos25 Aperturar reclamo de alcance en caso de existir 40 minutos26 Fin
NARRATIVA
PROCESO RECLAMO SOAT F5.P.CMPANAMERICANA DEL ECUADOR
PROPUESTA DE MEJORAMIENTO -CENTROS MÉDICOS
115
5.2.2 Narrativa propuesta Seguros Colonial
No. Actividad Accidentado o Familiar
Unidad de Siniestros Auditora AGS Contabilidad Tesorería
1 Llenar formulario de recepción de documentos Personas Naturales y recibir de Centros Médicos 15 minutos
2 Recibir Reclamos directos Todos los días3 Revisar formulario de recepcion y documentos de soporte 45 minutos
• Parte policial en caso de contarse con este documento en el servicio de salud• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT
• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser el caso
• Formulario 008 de emergencias• Formulario 006 de epicrisis• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido intervenido en quirófano.• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o ambulatorios, de medicamentos, exámenes complementarios, etc.• Factura de movilización en caso de haber sido necesario• Ordenes o pedidos de exámenes médicos• Copias de los informes de laboratorio e imagen• Recetas
4 Rechazar la documentacion si no esta completa 30 minutos5 Completar documentación y regresar cuando lo haya completado 60 minutos6 Solicitar a Centros Médicos Prefactura 40 minutos
7 Registrar en el casillero el detalle de las coberturas detallando los valores del reclamo 15 minutos
8 Ingresar en el sistema de Colonial los reclamos del día e imprimir reporte 60 minutos
9 Enviar listado de reclamos que tienen la documentacion completa a los auditores AGS 45 minutos
10 Centros Médicos adjuntan facturas? 20 minutos11 Ingresar en el sistema de AGS, con las coberturas a ser cubiertas Todos los días12 Remitir listado de reclamos que tienen la documentación completa Todos los días13 Registrar en el sistema de AGS Todos los días14 Entregar documentos a Colonial a la Unidad de Siniestros 45 minutos
15 Devolver a Colonial, los reclamos que tienen novedades para que adjunten documentos faltantes
maximo una semana
16 Completar documentación y regresar cuando lo haya completado 60 minutos17 Devolver a Colonial, los reclamos que no tienen novedades 20 - 30 dias18 Recibir listado y documentos 15 minutos19 Distribuir y enviar reclamos a Sucursales y Quito 20 minutos20 Cruzar listado entre AGS y Colonial 30 minutos
21 Abrir expediente de reclamo, considerando fechas de: aviso de siniestro, creación de siniestro y ocurrencia de accidente 15 minutos
22 Clasificar si es Persona Natural o Centro Médico 60 minutos23 Elaborar listado a Centros Médicos 45 minutos24 Enviar listado a Centros Médicos cuando el reclamo es parcial o total 60 minutos25 Elaborar reclamo con carpetas y aviso de perdida 45 minutos26 Ingresar los datos de la factura y obtener la orden de pago y documentación 90 minutos27 Enviar a contabilidad listado y toda la carpeta de reclamo 75 minutos28 Elaborar tres ordenes de pago Contabilidad-Tesorería-Carpeta 45 minutos29 Enviar Tesoreria para emision de cheque 20 minutos30 Emitir un solo cheque de todos los reclamos del dia a cada Centro Médico Todos los días31 Emitir Cheque a nombre de la Persona Natural Todos los días32 Recibir cheques de Tesorería 60 minutos33 Entregar cheques a Centros de Salud y Personas Naturales 45 minutos34 Cerrar reclamo 30 minutos35 Archivar reclamo 45 minutos36 Aperturar reclamo de alcance en caso de existir 30 minutos37 Fin
PROCESO RECLAMO SOAT F5.CSEGUROS COLONIAL
PROPUESTA DE MEJORAMIENTONARRATIVA
116
5.3 Hallazgos de Auditoría
5.3.1 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado F6.P.PN.
PROCESO RECLAMO SOAT
PANAMERICANA DEL ECUADOR
ANÁLISIS COMPARATIVO –PERSONAS NATURALES
VARIABLES SITUACIÓN ACTUAL
SITUACIÓN PROPUESTA % OBSERVACIONES
NÚMERO DE PASOS 27 27 0.00 %
- Se crean las actividades 14 y 15, con la finalidad de mantener un contacto con los clientes o familiares de las víctimas, optimizando el servicio de atención al cliente. - Se Fusionan, las actividades 7 y 8 de la Situación Actual considerando que se pueden unir en una sola. - Se controla que los Centros Médicos adjunten factura. - Se fusionan las actividades 22 y 23 de la Situación Actual, por cuanto en una sola actividad se puede desarrollar de mejor manera y optimizar los recursos.
TIEMPO 6 Horas y 30 minutos
5 Horas y 30 minutos
-18.18 %
La reducción de (1 Hora) al fusionar las actividades que no permitían el proceso normal de los reclamos del SOAT, es importante que este ahorro de tiempo, lo dedique a otras actividades inherentes a sus funciones.
NÚMERO DE PERSONAS
1 1 0.00 %
La atención a Personas Naturales lo realiza un solo funcionario de la Unidad de Siniestros y es importante que reporte a su jefe inmediato, las novedades existentes a fin de no retrasar la atención a los usuarios.
COSTO ANUAL
$ 10.590,70
$ 10.590,70
0.00 %
En términos monetarios NO representa un ahorro en su costo anual, el proceso de optimización de las actividades de la Unidad de Siniestros, tanto en tiempo como en número de personas.
117
5.3.2 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado F6.P.CM.
PROCESO RECLAMO SOAT
PANAMERICANA DEL ECUADOR
ANÁLISIS COMPARATIVO –CENTROS MÉDICOS
VARIABLES SITUACIÓN ACTUAL
SITUACIÓN PROPUESTA % OBSERVACIONES
NÚMERO DE PASOS 26 26 0.00 %
- Se crean las actividades 14 y 15, con la finalidad de mantener un contacto con los Centros Médicos, optimizando el servicio de atención a los proveedores de servicios de salud. - Se Fusionan, las actividades 7 y 8 de la Situación Actual considerando que se pueden unir en una sola. - Se controla que los Centros Médicos adjunten factura. - Se fusionan las actividades 21 y 22 de la Situación Actual, por cuanto en una sola actividad se puede desarrollar de mejor manera y optimizar los recursos.
TIEMPO 17 Horas y 15 minutos
16 Horas y 20 minutos
-5.61 %
La reducción de apenas (55 minutos) al fusionar las actividades que no permitían el proceso normal de los reclamos del SOAT, se debe a que se mantiene un sistema integrado de información con la AGS, que permite optimar los recursos de buena manera.
NÚMERO DE PERSONAS
5 5 0.00 %
La atención a Proveedores o Centros Médicos lo realizan cinco funcionarios de la Unidad de Siniestros , considerando el volumen de reclamos y al ser la Aseguradora con mayor captación de clientes SOAT, se debe mantener al personal existente.
COSTO ANUAL
$ 64.922,00
$ 64.922,00
0.00 %
En términos monetarios NO representa un ahorro en su costo anual, el proceso de optimización de las actividades de la Unidad de Siniestros, tanto en tiempo como en número de personas.
118
5.3.3 Hallazgos Panamericana del Ecuador
HOJA DE HALLAZGOS
Título: Se factura servicios médicos no prestados y valores sin respetar tarifario de prestaciones de salud.
Condición: Se pudo constatar que los reclamos por el SOAT enviados a
Panamericana del Ecuador, en relación a las personas que han sufrido un
accidente de tránsito, varios centros médicos; facturan servicios no prestados;
considerando que estos centros médicos no cuentan con las instalaciones para
brindar ese servicio. Además, las facturas contienen valores más altos de los
determinados por el tarifario de prestaciones de salud, emitido por el Ministerio de
Salud Pública.
Criterio: El Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT,
en el Título X.- La obligación para atender a las víctimas aseguradas, Artículo 24.-
“Los profesionales médicos, las instituciones médicas u hospitalarias, públicas o
privadas, previsionales o sociales, prestarán asistencia médica u hospitalaria a las
víctimas de accidentes de tránsito, luego de lo cual, deberán cobrar los valores establecidos en la tarifa SOAT para cada clase de servicio médico. Dicha tarifa será elaborada y revisada anualmente por el Ministerio de Salud.”. Lo
subrayado y en negrilla me corresponde.
Causa: Se origina por la falta de capacitación y conocimiento de la Ley por parte
del personal encargado de llenar los formularios de reclamos.
Efecto: El reclamo sea rechazado y se tenga que devolver por parte de la
empresa auditora AGS a Panamericana del Ecuador y este a los centros médicos,
lo que conlleva a que se anule la factura y se emita otra, de conformidad al
tarifario.
119
Conclusión: La facturación de servicios médicos no prestados y la facturación sin respetar el
tarifario de prestaciones de salud, demostró las falencias administrativas del
personal que labora en los centros médicos, a su vez repercutió en una carga
operativa para Panamericana del Ecuador, puesto que los trámites tienen que
regresar a los centros médicos para su correcta aplicación, además, se evidencia
el reclamo de los centros médicos a la compañía de seguros por la demora en el
pago de los servicios, sin considerar que ellos mismos son los causantes del
retraso en el pago.
Recomendaciones: El Gerente General del SOAT de Panamericana del Ecuador dispondrá a la Jefe
de la unidad de reclamos SOAT:
1. La aplicación de medidas internas y externas; como la de brindar
capacitación a través de seminarios, talleres o cursos en el manejo
del tarifario de prestaciones de salud al personal de la unidad de
reclamos SOAT de Panamericana del Ecuador, para el efecto se
coordinará con el Ministerio de Salud y la empresa auditora AGS,
partes que integran el proceso de reclamos SOAT.
2. Notificar a todos los centros médicos el estricto cumplimiento del
Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y en
especial del tarifario de prestaciones de salud, expedido por el
Ministerio de Salud.
120
HOJA DE HALLAZGOS
Título: Los centros médicos no emiten proformas por los servicios prestados
Condición: Los centros médicos que atienden a las víctimas de accidentes de
tránsito, una vez que han prestado sus servicios médicos profesionales, elaboran
el reclamo correspondiente para solicitar su reembolso a Panamericana del
Ecuador y emiten la factura por sus servicios, sin considerar que es la auditoría
médica quien determina el monto final a ser cubierto por la atención brindada,
respaldada en los documentos de soporte, entre el tiempo que se emite la factura
y el proceso que dura su trámite, se tiene el inconveniente que al haber cambios o
falta de algún documento de respaldo en el reclamo, la factura está
sobrevalorada.
Por disposiciones impartidas por la Gerencia del SOAT, se emite el pago a favor
de los centros médicos, a pesar que el valor auditado es menor al facturado, esto
origina que los centros médicos emitan una nota de crédito a favor de
Panamericana del Ecuador por la diferencia.
Criterio: El Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT,
Título XIV- Pago de las indemnizaciones, Artículo 33.- “Las indemnizaciones por
asistencia médica serán pagadas por la empresa de seguros o por el FONSAT,
según su responsabilidad, a sus beneficiarios, en el plazo máximo de 30 días, contados desde la presentación de la documentación completa que sea necesaria para tal efecto…”.
El Reglamento de Comprobantes de Venta, en su Art. 39.- Oportunidad de
entrega de los comprobantes de retención.-“Los comprobantes de retención
estará a disposición del proveedor dentro de los cinco días hábiles siguientes,
contados a partir de la fecha de presentación de la factura, nota de venta o de la
emisión de la liquidación de compras y prestación de servicios”.
121
La Ley de Régimen Tributario Interno, manifiesta en su Art. 67.- Declaración del
impuesto.- “Los sujetos pasivos del IVA presentarán mensualmente una
declaración por las operaciones gravadas con el impuesto, realizadas dentro del
mes calendario inmediato anterior, en la forma y plazos que se establezcan en el
reglamento”.
Causa: Los centros médicos no tienen la costumbre de emitir proformas por la
atención brindada y exigen a la compañía de seguros para que cumpla con el
pago total, sin considerar que en la mayoría de los casos existe variación en los
montos o retraso en la entrega de algún documento por parte de los mismos
centros médicos, considerando, que dentro de los primeros 20 días de la
presentación de la documentación completa, la empresa de seguros informará a
los reclamantes cualquier objeción sobre el reclamo, sea parcial o total, misma
que deberá ser debidamente sustentada y con apego a la Ley, de allí la
importante de la vigencia de la factura.
Efecto: Los centros médicos, deben remitir la correspondiente nota de crédito a
favor de Panamericana del Ecuador, a fin de cuadrar los valores facturados y los
valores auditados, lo que ocasiona tener un control adicional de las notas de
crédito que deben contabilizarse en la siguiente factura.
Conclusión: Los centros médicos no emiten proformas por los servicios prestados, por lo cual
se originan la emisión de notas de crédito.
Recomendación: El Gerente General de SOAT de Panamericana del Ecuador dispondrá a la Jefe
de la unidad de reclamos SOAT:
• Realizar reuniones de trabajo con los centros médicos, para llegar a
una forma práctica de colaboración mutua, a fin de coordinar la
122
manera como debe actuarse, a fin de alcanzar la aplicación de
políticas internas por parte de los centros médicos, la emisión de
proformas; para posteriormente, proceder a emitir las facturas por
los servicios prestados a las víctimas de accidentes de tránsito,
cuando éste haya sido aceptado parcial o totalmente por la auditoría
médica.
123
5.4 Informes de Auditoría (Carta a Gerencia)
5.4.1 Informe de Auditoría (Carta a Gerencia) Panamericana del Ecuador
Quito, 17 de febrero del 2010
Señor
GERENTE SOAT PANAMERICANA DEL ECUADOR Presente.-
Luego del análisis realizado a la unidad de reclamos SOAT, con referencia a los
reclamos de las personas naturales y los centros médicos, me permito poner en
su conocimiento los principales aspectos de interés detectados:
Se factura servicios médicos no prestados y valores sin respetar tarifario de prestaciones de salud
Comentario: Se pudo constatar que los reclamos por el SOAT enviados a
Panamericana del Ecuador, en relación a las personas que han sufrido un
accidente de tránsito, varios centros médicos; facturan servicios no prestados;
considerando que estos centros médicos no cuentan con las instalaciones para
brindar ese servicio. Además, las facturas contienen valores más altos de los
determinados por el tarifario de prestaciones de salud, emitido por el Ministerio de
Salud Pública.
El Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT, en el Título
X.- La obligación para atender a las víctimas aseguradas, Artículo 24.- “Los
profesionales médicos, las instituciones médicas u hospitalarias, públicas o
privadas, previsionales o sociales, prestarán asistencia médica u hospitalaria a las
víctimas de accidentes de tránsito, luego de lo cual, deberán cobrar los valores establecidos en la tarifa SOAT para cada clase de servicio médico. Dicha
124
tarifa será elaborada y revisada anualmente por el Ministerio de Salud.”. Lo
subrayado y en negrilla me corresponde.
Se origina por la falta de capacitación y conocimiento de la Ley por parte del
personal encargado de llenar los formularios de reclamos.
La facturación de servicios médicos no prestados y la mala aplicación del tarifario
de prestaciones de salud implica que el reclamo sea rechazado y se tenga que
devolver por parte de la empresa auditora AGS a Panamericana del Ecuador y
este a los centros médicos, lo que conlleva a que se anule la factura y se emita
otra, de conformidad al tarifario.
Conclusión: La facturación de servicios médicos no prestados y la facturación
sin respetar el tarifario de prestaciones de salud, demostró las falencias
administrativas del personal que labora en los centros médicos, a su vez
repercutió en una carga operativa para Panamericana del Ecuador, puesto que
los trámites tienen que regresar a los centros médicos para su correcta aplicación,
además, se evidencia el reclamo de los centros médicos a la compañía de
seguros por la demora en el pago de los servicios, sin considerar que ellos
mismos son los causantes del retraso en el pago.
Recomendaciones:
El Gerente General de SOAT de Panamericana del Ecuador, dispondrá a la Jefe
de la unidad de reclamos SOAT:
• La aplicación de medidas internas y externas; como la de brindar
capacitación a través de seminarios, talleres o cursos en el manejo del
tarifario de prestaciones de salud al personal de la unidad de reclamos
SOAT de Panamericana del Ecuador, para el efecto se coordinará con el
Ministerio de Salud y la empresa auditora AGS, partes que integran el
proceso de reclamos SOAT.
125
• Notificar a todos los centros médicos el estricto cumplimiento del
Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y en especial
del tarifario de prestaciones de salud, expedido por el Ministerio de Salud.
Con los antecedentes expuestos, estamos seguros que, las acciones a seguir
sugeridas contribuirán a tener una mayor eficiencia en el proceso de reclamos
SOAT.
Atentamente,
Eduardo Navas
AUDITOR
126
Quito, 17 de febrero del 2010
Señor
GERENTE SOAT PANAMERICANA DEL ECUADOR
Presente.-
Luego del análisis realizado a la unidad de reclamos SOAT, con referencia a los
reclamos de las personas naturales y los centros médicos, me permito poner en
su conocimiento los principales aspectos de interés detectados:
Los centros médicos no emiten proformas por los servicios prestados
Comentario: Los centros médicos que atienden a las víctimas de accidentes de
tránsito, una vez que han prestado sus servicios médicos profesionales, elaboran
el reclamo correspondiente para solicitar su reembolso a Panamericana del
Ecuador y emiten la factura por sus servicios, sin considerar que es la auditoría
médica quien determina el monto final a ser cubierto por la atención brindada,
respaldada en los documentos de soporte, entre el tiempo que se emite la factura
y el proceso que dura su trámite, se tiene el inconveniente que al haber cambios o
falta de algún documento de respaldo en el reclamo, la factura está
sobrevalorada.
Por disposiciones impartidas por la Gerencia del SOAT, se emite el pago a favor
de los centros médicos, a pesar que el valor auditado es menor al facturado, esto
origina que los centros médicos emitan una nota de crédito a favor de
Panamericana del Ecuador por la diferencia.
El Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT, Título XIV-
Pago de las indemnizaciones, Artículo 33.- “Las indemnizaciones por asistencia
médica serán pagadas por la empresa de seguros o por el FONSAT, según su
responsabilidad, a sus beneficiarios, en el plazo máximo de 30 días, contados
127
desde la presentación de la documentación completa que sea necesaria para tal efecto…”.
El Reglamento de Comprobantes de Venta, en su Art. 39.- Oportunidad de
entrega de los comprobantes de retención.-“Los comprobantes de retención
estará a disposición del proveedor dentro de los cinco días hábiles siguientes,
contados a partir de la fecha de presentación de la factura, nota de venta o de la
emisión de la liquidación de compras y prestación de servicios”.
La Ley de Régimen Tributario Interno, manifiesta en su Art. 67.- Declaración del
impuesto.- “Los sujetos pasivos del IVA presentarán mensualmente una
declaración por las operaciones gravadas con el impuesto, realizadas dentro del
mes calendario inmediato anterior, en la forma y plazos que se establezcan en el
reglamento”.
Los centros médicos no tienen la costumbre de emitir proformas por la atención
brindada y exigen a la compañía de seguros para que cumpla con el pago total,
sin considerar que en la mayoría de los casos existe variación en los montos o
retraso en la entrega de algún documento por parte de los mismos centros
médicos, considerando, que dentro de los primeros 20 días de la presentación de
la documentación completa, la empresa de seguros informará a los reclamantes
cualquier objeción sobre el reclamo, sea parcial o total, misma que deberá ser
debidamente sustentada y con apego a la Ley, de allí la importante de la vigencia
de la factura.
Los centros médicos, deberán remitir la correspondiente nota de crédito a favor
de Panamericana del Ecuador, a fin de cuadrar los valores facturados y los
valores auditados, lo que ocasiona tener un control adicional de las notas de
crédito que deben contabilizarse en la siguiente factura.
128
Conclusión: Los centros médicos no emiten proformas por los servicios prestados, por lo cual
se originan la emisión de notas de crédito.
Recomendación: El Gerente General de SOAT de Panamericana del Ecuador dispondrá a la Jefe
de la unidad de reclamos SOAT:
• Realizar reuniones de trabajo con los centros médicos, para llegar a
una forma práctica de colaboración mutua, a fin de coordinar la
manera como debe actuarse, a fin de alcanzar la aplicación de
políticas internas por parte de los centros médicos, la emisión de
proformas; para posteriormente, proceder a emitir las facturas por
los servicios prestados a las víctimas de accidentes de tránsito,
cuando éste haya sido aceptado parcial o totalmente por la auditoría
médica.
Con los antecedentes expuestos, estamos seguros que, las acciones a seguir
sugeridas contribuirán a tener una mayor eficiencia en el proceso de reclamos
SOAT.
Atentamente,
Eduardo Navas
AUDITOR
129
5.4.2 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado F6.C.
PROCESO RECLAMO SOAT
SEGUROS COLONIAL
ANÁLISIS COMPARATIVO
VARIABLES SITUACIÓN ACTUAL
SITUACIÓN PROPUESTA % OBSERVACIONES
NÚMERO DE PASOS 41 37 -10.81 %
- Se incluyen las actividades 6 y 10 a fin de trabajar con proformas. - Se Fusionan, las actividades 7 y 8 de la Situación Actual, considerando que se pueden unir en una sola. - Se controla que los Centros Médicos adjunten factura. - Se fusionan las actividades 17,18 y 19 de la Situación Actual, por cuanto en una sola actividad se puede desarrollar de mejor manera y optimizar el tiempo. - Las actividades 26, 27 y 28 de la Situación Actual, se eliminan tomando en consideración que desde el inicio del reclamo se debe trabajar con proformas.
TIEMPO 22 Horas y 35 minutos
16 Horas y 50 minutos
-34.16 %
Es significativa la reducción del tiempo (5 horas 45 minutos) al fusionar las actividades que no permitían el proceso normal de los reclamos del SOAT.
NÚMERO DE PERSONAS
6 5 -17 %
Al optimizar el tiempo fusionando las actividades, se hace necesario disminuir una persona de la Unidad de Reclamos, el trabajo debe redistribuirse en tiempos equitativos a los demás empleados.
COSTO
$ 66.735,80
$ 56.943,00
-15 %
En términos monetarios representa un ahorro de USD $ 9,792.80, el proceso de optimización de las actividades de la Unidad de Siniestros, tanto en tiempo como en número de personas.
130
5.4.3 Hallazgos Seguros Colonial
HOJA DE HALLAZGOS
Título: Se factura servicios médicos no prestados y valores sin respetar tarifario de prestaciones de salud.
Condición: se reveló que en los reclamos por el SOAT enviados a Seguros
Colonial, en relación a las personas que han sufrido un accidente de tránsito,
varios centros médicos; facturan servicios no prestados; considerando que estos
centros médicos no cuentan con las instalaciones para brindar ese servicio.
Además, las facturas contienen valores más altos de los determinados por el
tarifario de prestaciones de salud, emitido por el Ministerio de Salud Pública.
Criterio: El Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT,
en el Título X.- La obligación para atender a las víctimas aseguradas, Artículo 24.-
“Los profesionales médicos, las instituciones médicas u hospitalarias, públicas o
privadas, previsionales o sociales, prestarán asistencia médica u hospitalaria a las
víctimas de accidentes de tránsito, luego de lo cual, deberán cobrar los valores establecidos en la tarifa SOAT para cada clase de servicio médico. Dicha tarifa será elaborada y revisada anualmente por el Ministerio de Salud.”. Lo
subrayado y en negrilla me corresponde.
Causa: Se origina por la falta de capacitación y conocimiento de la Ley por parte
del personal encargado de llenar los formularios de reclamos.
Efecto: El reclamo sea rechazado y se tenga que devolver por parte de la
empresa auditora AGS a Seguros Colonial y este a los centros médicos, lo que
conlleva a que se anule la factura y se emita otra, de conformidad al tarifario.
131
Conclusión: La facturación de servicios médicos no prestados y la facturación sin respetar el
tarifario de prestaciones de salud, demostró las falencias administrativas del
personal que labora en los centros médicos, a su vez repercutió en una carga
operativa para Seguros Colonial, puesto que los trámites tienen que regresar a los
centros médicos para su correcta aplicación, además, se evidencia el reclamo de
los centros médicos a la compañía de seguros por la demora en el pago de los
servicios, sin considerar que ellos mismos son los causantes del retraso en el
pago.
Recomendaciones: El Gerente General de Seguros Masivos-SOAT de Seguros Colonial dispondrá a
la Jefe de la unidad de reclamos SOAT:
1. La aplicación de medidas internas y externas; como la de brindar
capacitación a través de seminarios, talleres o cursos en el manejo del
tarifario de prestaciones de salud al personal de la unidad de reclamos
SOAT de Seguros Colonial, para el efecto se coordinará con el Ministerio
de Salud y la empresa auditora AGS, partes que integran el proceso de
reclamos SOAT.
2. Notificar a todos los centros médicos el estricto cumplimiento del
Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y en especial
del tarifario de prestaciones de salud, expedido por el Ministerio de Salud.
132
HOJA DE HALLAZGOS
Título: Los centros médicos no emiten proformas por los servicios prestados
Condición: Los centros médicos que atienden a las víctimas de accidentes de
tránsito, una vez que han prestado sus servicios médicos profesionales, elaboran
el reclamo correspondiente para solicitar su reembolso a Seguros Colonial y
emiten la factura por sus servicios, sin considerar que es la auditoría médica
quien determina el monto final a ser cubierto por la atención brindada, respaldada
en los documentos de soporte, entre el tiempo que se emite la factura y el
proceso que dura su trámite, se tiene el inconveniente que al haber cambios o
falta de algún documento de respaldo en el reclamo, la factura se encuentra
sobrevalorada, lo que conlleva a su anulación, tanto por el valor como por el
tiempo de emisión, que en la mayoría de las ocasiones sufre retraso en el envío a
la compañía de seguros, lo que origina el no emitir el comprobante de retención
en el plazo estipulado en la Ley y a su vez considerar esa factura como un crédito
tributario y su correspondiente reporte al Servicio de Rentas Internas en la
declaración mensual.
Criterio: El Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT,
Título XIV- Pago de las indemnizaciones, Artículo 33.- “Las indemnizaciones por
asistencia médica serán pagadas por la empresa de seguros o por el FONSAT,
según su responsabilidad, a sus beneficiarios, en el plazo máximo de 30 días, contados desde la presentación de la documentación completa que sea necesaria para tal efecto…”.
El Reglamento de Comprobantes de Venta, en su Art. 39.- Oportunidad de
entrega de los comprobantes de retención.-“Los comprobantes de retención
estará a disposición del proveedor dentro de los cinco días hábiles siguientes,
contados a partir de la fecha de presentación de la factura, nota de venta o de la
emisión de la liquidación de compras y prestación de servicios”.
133
La Ley de Régimen Tributario Interno, manifiesta en su Art. 67.- Declaración del
impuesto.- “Los sujetos pasivos del IVA presentarán mensualmente una
declaración por las operaciones gravadas con el impuesto, realizadas dentro del
mes calendario inmediato anterior, en la forma y plazos que se establezcan en el
reglamento”.
Causa: Los centros médicos no tienen la costumbre de emitir proformas por la
atención brindada y exigen a la compañía de seguros para que cumpla con el
pago total, sin considerar que en la mayoría de los casos existe variación en los
montos o retraso en la entrega de algún documento por parte de los mismos
centros médicos, considerando, que dentro de los primeros 20 días de la
presentación de la documentación completa, la empresa de seguros informará a
los reclamantes cualquier objeción sobre el reclamo, sea parcial o total, misma
que deberá ser debidamente sustentada y con apego a la Ley, de allí la
importante de la vigencia de la factura.
Efecto: Los reclamos presentados por los usuarios no puedan ser atendidos
oportunamente, por cuanto en el trámite descrito el tiempo se dilata.
Conclusión: Los centros médicos no emiten proformas por los servicios prestados, por lo cual
se originan retrasos en los pagos, de producirse este, Seguros Colonial estaría
pagando un valor más alto que el monto a ser indemnizado.
Recomendación: El Gerente General de Seguros Masivos-SOAT de Seguros Colonial dispondrá a
la Jefe de la unidad de reclamos SOAT:
• Realizar reuniones de trabajo con los centros médicos, para llegar a una
forma práctica de colaboración mutua, a fin de coordinar la manera como
debe actuarse, con el objetivo de alcanzar la aplicación de políticas
134
internas por parte de los centros médicos, la emisión de proformas; para
posteriormente, proceder a emitir las facturas por los servicios prestados a
las víctimas de accidentes de tránsito, cuando éste haya sido aceptado
parcial o totalmente por la auditoría médica.
135
5.4.4 Informe de Auditoría (Carta a Gerencia) Seguros Colonial
Quito, 17 de febrero del 2010
Señor
GERENTE SEGUROS MASIVOS-SOAT SEGUROS COLONIAL
Presente.-
Luego del análisis realizado a la unidad de reclamos SOAT, con referencia a los
reclamos de las personas naturales y los centros médicos, me permito poner en
su conocimiento los principales aspectos de interés detectados:
Se factura servicios médicos no prestados y valores sin respetar tarifario de prestaciones de salud
Comentario: Se reveló que en los reclamos por el SOAT enviados a Seguros
Colonial, en relación a las personas que han sufrido un accidente de tránsito,
varios centros médicos; facturan servicios no prestados; considerando que estos
centros médicos no cuentan con las instalaciones para brindar ese servicio.
Además, las facturas contienen valores más altos de los determinados por el
tarifario de prestaciones de salud, emitido por el Ministerio de Salud Pública.
El Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT, en el Título
X.- La obligación para atender a las víctimas aseguradas, Artículo 24.- “Los
profesionales médicos, las instituciones médicas u hospitalarias, públicas o
privadas, previsionales o sociales, prestarán asistencia médica u hospitalaria a las
víctimas de accidentes de tránsito, luego de lo cual, deberán cobrar los valores establecidos en la tarifa SOAT para cada clase de servicio médico. Dicha
136
tarifa será elaborada y revisada anualmente por el Ministerio de Salud.”. Lo
subrayado y en negrilla me corresponde.
Se origina por la falta de capacitación y conocimiento de la Ley por parte del
personal encargado de llenar los formularios de reclamos.
La facturación de servicios médicos no prestados y la mala aplicación del tarifario
de prestaciones de salud implica que el reclamo sea rechazado y se tenga que
devolver por parte de la empresa auditora AGS a Seguros Colonial y este a los
centros médicos, lo que conlleva a que se anule la factura y se emita otra, de
conformidad al tarifario.
Conclusión: La facturación de servicios médicos no prestados y la facturación
sin respetar el tarifario de prestaciones de salud, demostró las falencias
administrativas del personal que labora en los centros médicos, a su vez
repercutió en una carga operativa para Seguros Colonial, puesto que los trámites
tienen que regresar a los centros médicos para su correcta aplicación, además, se
evidencia el reclamo de los centros médicos a la compañía de seguros por la
demora en el pago de los servicios, sin considerar que ellos mismos son los
causantes del retraso en el pago.
Recomendaciones: El Gerente General de Seguros Masivos-SOAT de Seguros Colonial dispondrá a
la Jefe de la unidad de reclamos SOAT:
• La aplicación de medidas internas y externas; como la de brindar
capacitación a través de seminarios, talleres o cursos en el manejo del
tarifario de prestaciones de salud al personal de la unidad de reclamos
SOAT de Seguros Colonial, para el efecto se coordinará con el Ministerio
de Salud y la empresa auditora AGS, partes que integran el proceso de
reclamos SOAT.
137
• Notificar a todos los centros médicos el estricto cumplimiento del
Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y en especial
del tarifario de prestaciones de salud, expedido por el Ministerio de Salud.
Con los antecedentes expuestos, estamos seguros que, las acciones a seguir
sugeridas contribuirán a tener una mayor eficiencia en el proceso de reclamos
SOAT.
Atentamente,
Eduardo Navas
AUDITOR
138
Quito, 17 de febrero del 2010
Señor
GERENTE SEGUROS MASIVOS-SOAT SEGUROS COLONIAL Presente.-
Luego del análisis realizado a la unidad de reclamos SOAT, con referencia a los
reclamos de las personas naturales y los centros médicos, me permito poner en
su conocimiento los principales aspectos de interés detectados:
Los centros médicos deben emitir proformas por los servicios prestados
Comentario: Los centros médicos que atienden a las víctimas de accidentes de
tránsito, una vez que han prestado sus servicios médicos profesionales, elaboran
el reclamo correspondiente para solicitar su reembolso a Seguros Colonial y
emiten la factura por sus servicios, sin considerar que es la auditoría médica
quien determina el monto final a ser cubierto por la atención brindada, respaldada
en los documentos de soporte, entre el tiempo que se emite la factura y el
proceso que dura su trámite, se tiene el inconveniente que al haber cambios o
falta de algún documento de respaldo en el reclamo, la factura se encuentra
sobrevalorada, lo que conlleva a su anulación, tanto por el valor como por el
tiempo de emisión, que en la mayoría de las ocasiones sufre retraso en el envío a
la compañía de seguros, lo que origina el no emitir el comprobante de retención
en el plazo estipulado en la Ley y a su vez considerar esa factura como un crédito
tributario y su correspondiente reporte al Servicio de Rentas Internas en la
declaración mensual.
El Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT, Título XIV-
Pago de las indemnizaciones, Artículo 33.- “Las indemnizaciones por asistencia
139
médica serán pagadas por la empresa de seguros o por el FONSAT, según su
responsabilidad, a sus beneficiarios, en el plazo máximo de 30 días, contados desde la presentación de la documentación completa que sea necesaria para tal efecto…”.
El Reglamento de Comprobantes de Venta, en su Art. 39.- Oportunidad de
entrega de los comprobantes de retención.-“Los comprobantes de retención
estará a disposición del proveedor dentro de los cinco días hábiles siguientes,
contados a partir de la fecha de presentación de la factura, nota de venta o de la
emisión de la liquidación de compras y prestación de servicios”.
La Ley de Régimen Tributario Interno, manifiesta en su Art. 67.- Declaración del
impuesto.- “Los sujetos pasivos del IVA presentarán mensualmente una
declaración por las operaciones gravadas con el impuesto, realizadas dentro del
mes calendario inmediato anterior, en la forma y plazos que se establezcan en el
reglamento”.
Este fenómeno se origina por cuanto los centros médicos no tienen la costumbre
de emitir proformas por la atención brindada y exigen a la compañía de seguros
para que cumpla con el pago total, sin considerar que en la mayoría de los casos
existe variación en los montos o retraso en la entrega de algún documento por
parte de los mismos centros médicos, considerando, que dentro de los primeros
20 días de la presentación de la documentación completa, la empresa de seguros
informará a los reclamantes cualquier objeción sobre el reclamo, sea parcial o
total, misma que deberá ser debidamente sustentada y con apego a la Ley, de allí
la importante de la vigencia de la factura.
Lo que ocasiona que los reclamos presentados por los usuarios no puedan ser
atendidos oportunamente, por cuanto en el trámite descrito el tiempo se dilata.
140
Conclusión: Los centros médicos deben emitir proformas por los servicios prestados, a fin de
evitar retrasos en los pagos, de producirse este, Seguros Colonial estaría
pagando un valor más alto que el monto a ser indemnizado.
Recomendación: El Gerente General de Seguros Masivos-SOAT de Seguros Colonial dispondrá a
la Jefe de la unidad de reclamos SOAT:
• Realizar reuniones de trabajo con los centros médicos, para llegar a una
alianza estratégica a fin de coordinar la manera como debe actuarse, a fin
de alcanzar la aplicación de políticas internas por parte de los centros
médicos, la emisión de proformas; para posteriormente, proceder a emitir
las facturas por los servicios prestados a las víctimas de accidentes de
tránsito, cuando éste haya sido aceptado parcial o totalmente por la
auditoría médica.
Con los antecedentes expuestos, estamos seguros que, las acciones a seguir
sugeridas contribuirán a tener una mayor eficiencia en el proceso de reclamos
SOAT.
Atentamente,
Eduardo Navas
AUDITOR
141
5.5 Propuesta de solución para las situaciones críticas encontradas
5.5.1 Sugerencias de Reforma al Reglamento del SOAT
El Reglamento del SOAT, expedido en Decreto Ejecutivo No. 809 de 19 de
Diciembre de 2007 y publicado en Suplemento de Registro Oficial No. 243 de 2 de
Enero de 2008, presentaba múltiples observaciones de diferentes actores, era
imperiosa la necesidad de realizar cambios para su mejoramiento operativo, es
por ello, que se expide el Decreto Ejecutivo No. 1767 del 6 de junio del 2009 y
publicado en el Registro Oficial No. 613 del 16 de junio del 2009, que, entre otras
reformas.
Con el reglamento que se reformó en junio de 2009, las aseguradoras solo
pueden destinar el 5% de las primas para gastos administrativos y reaseguros, en
algunas compañías de seguros, estos rubros se ubicaron por encima del 50% en
reaseguros y un promedio del 25% en gastos administrativos.
Por un alcance realizado al Decreto Ejecutivo No. 1767 del 6 de junio de 2009,
que modificó las tarifas del SOAT y las redujo en un 30% con relación a 2008.
En el alcance, que se efectuó mediante Decreto Ejecutivo No. 1813 del 26 de
junio, publicado en Registro Oficial No. 632 del 13 de julio del 2009, se establece
que los propietarios de vehículos que adquirieron el seguro previo a la reforma
tendrán un descuento proporcional en las primas que pagarán este año.
El texto señala: “Los pagos que se hayan realizado durante el 2009, con
anterioridad a la publicación de este Decreto Ejecutivo a base de las tarifas que
rigieron para el 2008, deberán ser reliquidados para que las diferencias sean
reconocidas como un crédito a favor del asegurado, que se hará efectivo al
momento de la renovación del SOAT para el 2010”.
142
Dichas reformas al Reglamento del SOAT, se expidieron posterior a la
presentación de este plan de investigación, por lo que varias de las observaciones
fueron consideradas.
Una reforma que se debe considerarse son los límites de coberturas por víctima
de accidentes de tránsito, tomando en cuenta que dichos montos no han tenido
variación en lo que va de creación del SOAT desde el año 2008; y la siniestralidad
alcanzada en el año 2008 fue del 11.91%.
Debe existir una correspondencia entre la prima pagada y el servicio prestado, es
por ello que debería considerarse estos montos en la remuneración unificada, a
fin de que en tiempo sea automático su incremento.
Amparos y límites propuesto del SOAT
Amparos por víctima Monto Actual
Hasta (Remuneración
Mensual Unificada)
A. Muerte de la víctima $ 5.000 21 RMU
B. Incapacidad permanente $ 3.000 13 RMU
C. Gastos médicos, hospitalarios,
quirúrgicos
$ 2.500
11 RMU
D. Gastos funerarios $ 400 2 RMU
E. Gastos de transporte y movilización de
víctimas $ 50 0.25 RMU
143
5.5.2 Instructivo de aplicación de reclamos para ayudar a las víctimas de accidentes de tránsito
INSTRUCTIVO PARA LA APLICACIÓN DE RECLAMOS DE VÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO, SOAT
INTRODUCCIÓN
Considerando, que se expidió el Reglamento del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (SOAT) mediante Decreto Ejecutivo No 809 de 19 de
diciembre del 2007 y su reforma según Decreto Ejecutivo No. 1767 del 6 de junio
del 2009 y publicado en el Registro Oficial No. 613 del 16 de junio del 2009, con
vigencia a nivel nacional y consientes del fenómeno social grave de los
accidentes de tránsito, que envuelven un impacto social para sus familias por la
pérdida de vidas humanas y las consecuencias de la discapacidad, el espíritu de
este instrumento, es de garantizar la atención médica y la asistencia oportuna
universal e integral para las personas afectadas por el siniestro.
Lo que implica que el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) a
través de las Aseguradoras que operen en el ramo SOAT, o el FONSAT, se
encargarán de pagar los gastos correspondientes a la atención médica,
quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente y los gastos de
transporte en que se incurran para atender a las víctimas de un accidente de
tránsito, de acuerdo a los límites señalados en la respectiva póliza.
Deben cumplir un papel fundamental, los servicios de salud públicos y privados en
la prestación de la atención médica emergente a las víctimas de accidentes de
tránsito en general y en especial a aquellas que están cubiertas por el SOAT, ya
que están obligadas a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica,
hospitalaria necesaria.
Por tratarse de un seguro obligatorio con tarifas reguladas, se determinó las
cuantías máximas de cada una de las prestaciones con que cuenta el SOAT, para
144
cada uno de los afectados. Esto significa que cada víctima tiene derecho, como
máximo, a la totalidad de la cobertura de la póliza en cada uno de sus amparos.
En este marco y con la finalidad de establecer lineamientos específicos acerca de
la operación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, se ha diseñado el
presente instructivo.
¿Qué es el SOAT?
Es un seguro obligatorio para todos los vehículos automotores que transiten por el
territorio ecuatoriano, que ampara los daños corporales que se causen a las
personas en accidentes de tránsito, ya sean peatones, pasajeros o conductores.
¿Quiénes están obligados a prestar atención médica a las víctimas?
Todos los hospitales y clínicas, tanto públicas como privadas. Están obligados a
prestar la atención médica en forma integral, desde la atención inicial de
urgencias hasta su rehabilitación final, así:
• Atención de urgencias
• Hospitalización
• Suministro de material médico, quirúrgico
• Suministro de medicamentos
• Tratamiento y procedimientos quirúrgicos
• Servicios de diagnóstico
• Rehabilitación
145
¿Hasta qué valores cubre el SOAT por estos servicios?
Amparos por víctima Monto Hasta
A. Muerte de la víctima $ 5.000
B. Incapacidad permanente $ 3.000
C. Gastos médicos, hospitalarios, quirúrgicos $ 2.500
D. Gastos funerarios $ 400
E. Gastos de transporte y movilización de víctimas $ 50
¿A quién cobran los hospitales o clínicas los gastos por la prestación de los servicios a las víctimas de accidentes de tránsito?
A la compañía aseguradora que haya expedido la póliza o al FONSAT, según el
caso.
¿Quién vigila el cumplimiento oportuno de las obligaciones por parte de las aseguradoras y a quién se debe informar de las irregularidades?
La Superintendencia de Bancos y Seguros, ubicada en la Av. 12 de Octubre 1561
y Madrid, línea de vigilancia SOAT, 02-601-3141 de lunes a viernes de 08H30 a
17H00.
¿Qué documentos se deben presentar para reclamar ante la compañía aseguradora o ante el FONSAT?
La documentación a presentar a la Empresa Aseguradora o FONSAT para el
desembolso será:
• Parte policial en caso de contarse con este documento en el servicio de
salud.
146
• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT
• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser el
caso.
• Form.008 de emergencias
• Formulario 006 de epicrisis
• Formulario 053 de Referencia y contrarreferencia de ser el caso
• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido
intervenido en quirófano.
• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser
posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o
ambulatorios, de medicamentos, exámenes complementarios, etc.
• Factura de movilización en caso de haber sido necesario
• Órdenes o pedidos de exámenes médicos
• Copias de los informes de laboratorio e imagen
• Recetas
NOTA: en todos los casos adjuntar una copia del certificado del SOAT.
Si el hospital o clínica es el que presenta el reclamo: las facturas deben estar a
nombre de la aseguradora que va a pagar o del FONSAT, según sea el caso.
Si es una persona natural la que presenta el reclamo (reembolso): la factura debe
estar el nombre del reclamante. Adjuntar una fotocopia de la cedula de identidad
del reclamante en estos casos.
En cuánto tiempo se debe pagar una reclamación?
Las compañías de seguros o el FONSAT, pagarán la indemnización en el plazo
máximo de 30 días, contados desde la presentación de la documentación
completa.
147
Las indemnizaciones serán pagadas al perjudicado, o al cónyuge, o al conviviente
en unión de hecho, o a los herederos, o a los centros hospitalarios, según el caso,
pasado este plazo, la compañía de seguros debe pagar un recargo del 15%
mensual.
En qué tiempo puedo notificar los reclamos?
Cualquier persona podrá notificar a la aseguradora o al FONSAT sobre la
ocurrencia del accidente, dentro del plazo de 90 días posteriores a la fecha de
ocurrido el suceso o de que hubiere llegado a su conocimiento. En caso de
fallecimiento y para las coberturas de muerte y gastos funerarios, el plazo será de
hasta 180 días.
Que exclusiones tiene el SOAT?
a) Cuando se pruebe que el accidente no sea consecuencia de la conducción de
un vehículo automotor o remolque.
b) Suicidio y las lesiones auto inferidas que sean comprobadas debidamente.
c) Daños corporales causados por la participación del vehículo materia de esta
póliza en carreras o en competencias deportivas autorizadas.
d) Multas o fianzas impuestas al propietario o conductor y las expensas de
cualquier naturaleza ocasionadas por acciones o procesos de cualquier tipo.
e) Daños materiales.
f) Accidentes ocurridos como consecuencias de guerras, terrorismo y sabotaje;
revoluciones, sismos y otras catástrofes naturales.
g) Accidentes de tránsito ocurridos fuera del territorio nacional.
148
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones:
• Con la creación del SOAT, todos los ecuatorianos estamos protegidos por
este seguro universal y primario que ampara y protege a las víctimas de
accidentes de tránsito, sean pasajeros o peatones.
• El SOAT en el país fue creado en el 2008, movilizando recursos en primas
netas manejadas por las aseguradoras en un monto de USD
$65,100,558.44, que abarcan al momento 16 compañías de seguros que
cubren todo el territorio ecuatoriano, la Superintendencia de Bancos y
Seguros en la información estadística no tiene una información detallada
por provincias, Panamericana del Ecuador y Seguros Colonial, son las que
alcanzaron la mayor cantidad de primas netas por USD $26,839,729.01,
que representa el 41.23% del total captado en este nuevo ramo, SOAT.
• En el año 2008 el total que las compañías de seguros cancelaron por
indemnizaciones fue de USD 7,753,049. Desglosados por la cobertura de
muerte USD 4,233,409, gastos médicos por USD 3,160,935 y USD
358,705, que corresponde a gastos funerarios, transporte e invalidez total y
permanente, las compañías motivo de este estudio (Panamericana del
Ecuador y Seguros Colonial), pagaron USD 2,656,989, que representa un
34.27 por ciento de siniestros pagados.
• Por concepto de valores negados por coberturas las aseguradoras en el
año 2008 negaron reclamos por USD 3,510,759 que representa un 45,28
por ciento del total de reclamos pagados, esto obedece según las
149
compañías de seguros, a que no correspondían a accidentes de tránsito y
los reclamos presentados no tenían los documentos de soporte.
• El Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT),
creado para cubrir siniestros ocasionados por vehículos fantasmas o que
no tienen el certificado SOAT, no ha dado la suficiente difusión a los
propietarios de los vehículos, respecto al proceso de reclamación, reflejado
en el 45 por ciento de valores negados por coberturas.
• Los valores pagados por indemnización a las víctimas de accidentes de
tránsito, no guardan relación con el monto por primas captadas por las
compañías de seguros.
• El reglamento vigente de administración del SOAT, establece que las
tarifas para el pago de coberturas por los servicios prestados por los
profesionales médicos, las instituciones medicas u hospitalarias, públicas o
privadas a las víctimas de accidentes de tránsito, desde su creación están
estipuladas en montos fijos, las mismas que podrán ser revisadas
anualmente, en función del análisis de costo del servicio y las variables
económicas que se produzcan en el país, en la práctica durante los dos
años de vigencia del SOAT, los montos por coberturas a favor de las
víctimas de accidentes de tránsito, no han sido modificados.
150
6.2 Recomendaciones:
• Se recomienda, un mejor manejo y control de los reclamos por partes de
las compañías de seguros y del FONSAT, a fin de que todas víctimas de
accidentes de tránsito, sean indemnizadas de acuerdo a los tarifarios
establecidos.
• Dado el margen entre valores captados por primas y el valor pagado por
siniestros, se recomienda la reforma al Reglamento del SOAT,
disminuyendo el monto de las primas, o elevando el monto de los
siniestros, para así lograr un manejo equilibrado, entre rentabilidad y
servicio, (se reformo el reglamento del SOAT desde el mes de junio del
2009). siempre en concordancia con la tarifa de primas vigente a la fecha
de la revisión.
• La Superintendencia de Bancos y Seguros, debería ser el ente regulador
del FONSAT, con el objeto de monitorear periódicamente la gestión y
lograr un manejo más eficiente de los recursos, tomando en cuenta que
del 22% que recibe por cada prima neta, se destina un 16.5% para el pago
de las indemnizaciones, que se deriven de accidentes provocados por
vehículos no identificados o que no cuenten con el seguro obligatorio de
accidentes de tránsito SOAT y un 5.5% para la implementación de planes,
programas, proyectos y actividades relacionadas con la prevención de
accidentes de tránsito y educación en seguridad vial, así como la
implementación de campañas para la promoción y difusión del SOAT .
• El organismo de control gubernamental la Superintendencia de Bancos y
Seguros es la llamada a controlar y regular el cumplimiento de la aplicación
del SOAT, a su vez, debe convertirse en ente regulador del FONSAT,
organismo que recibe un porcentaje por cada prima emitida, además, del
151
recargo del 15% de la prima, por mes o fracción de mes de retraso y el
100% de los valores obtenidos a través de las acciones de repetición que
realice.
• Se recomienda, que las coberturas por indemnizaciones sean revisadas
anualmente en función de indicadores económicos, de forma automática,
porque resulta complicado que los integrantes del SOAT se pongan de
acuerdo y emitan las reformas, es por ello, que hasta la presente fecha
desde su creación los montos de coberturas no han sido revisados.
• Para que el usuario sepa como reclamar y no existan valores no pagados,
valores no cubiertos, valores negados, es necesario la creación de un
instructivo claro y sencillo del proceso de reclamo que debe ser
proporcionado conjuntamente cuando compra su certificado SOAT, que es
mi propuesta de estudio.
152
BIBLIOGRAFIA
• Constitución de la República del Ecuador
• Ley de Tránsito y Transporte Terrestres
• Reglamento General a la Ley de Tránsito y Transporte Terrestres
• Reglamento para el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT),
Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y
publicado en el Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008
• Reglamento para el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT),
Decreto Ejecutivo No. 1767 expedido el 06 de Junio de 2009
• Condiciones Generales de la Póliza de Seguro Obligatorio de Accidentes
de Tránsito SOAT, aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros
mediante Resolución No. SBS-INSP-2008-0016 de 10 de Enero de 2008
• Manual del Sistema Operativo del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito para los Servicios de Salud Públicos y Privados
• Tarifario de Prestaciones Médicas SOAT, Ministerio de Salud Pública
• Ley Orgánica de Salud Ecuador
• Póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. Superintendencia
de Bancos y Seguros. 10 de Enero de 2008
• Manual del Sistema Operativo del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito para los Servicios Públicos y Privados, MSP. Enero 2008
• John H. Magree; Seguros Generales; Tomo I; Editorial Unión tipográfica
Hispanoamericana; México-México; 1947; p. 489-498
• Mark R. Greene; Riesgo y Seguro; Editorial Mapfre, S.A.; Madrid-España;
1979; p. 53-60; 515-560
• Intendencia Nacional de Seguros-Superintendencia de Bancos y Seguros;
Boletines de Seguros; Quito-Ecuador; 2008-2009
• Revista Gestión; Economía y Sociedad; artículo SOAT, las cifras no
cuadran; Quito-Ecuador; marzo, 2009
• Revista Cero Riesgo; artículo SOAT un servicio en beneficio de la
comunidad; Quito-Ecuador; enero/febrero 2009 No. 21
153
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Accidente de tránsito:
Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado en el que haya
intervenido un vehículo automotor en cualquier parte el territorio nacional y que
como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un
precepto legal o reglamentario de tránsito causa daño en la integridad física de las
personas.
Agente de seguros:
Persona natural que a nombre de una empresa de seguros se dedica a gestionar
y obtener contratos de seguros, se regirán por el contrato de trabajo suscrito entre
las partes y no podrán prestar tales servicios en más de una entidad aseguradora
por clase de seguros.
Para constituirse y operar como un Agente de Seguros debe poseer el Contrato
Mercantil de Agenciamiento, el cual es celebrado entre las partes y, la respectiva
aprobación de la Superintendencia de Bancos y Seguros.
Asegurado: El asegurado es la persona que es titular del interés asegurable, o sea aquella
cuyo patrimonio o persona puedan resultar afectados, directa o indirectamente,
por la realización de un siniestro.
Asegurador:
Son Compañías Anónimas constituidas en el territorio nacional, las cuales están
legalmente autorizadas para asumir riesgos y que, por el pago de una prima se
comprometen a indemnizar al asegurado en caso de siniestros de acuerdo con las
condiciones acordadas en la póliza.
154
Beneficiario: El beneficiario es quien percibe la indemnización en caso de siniestro.
El asegurado puede ser distinto del beneficiario si por ejemplo, cuando se trata de
un seguro de vida en que se cubre la vida del asegurado, el beneficiario es la
persona designada expresamente por el asegurado.
Cláusula: Son las condiciones que establecen la aseguradora y el asegurado y que se
reflejan en el contrato de seguro, denominado también póliza. Existen también las
condiciones especiales o particulares, que modifican o aclaran las condiciones
generales.
Cobertura:
Dentro del contrato de seguro son todos y cada uno de los riesgos que el
asegurador se compromete a cubrir y los cuales se encuentran señalados en la
póliza. Por ejemplo una persona asegura su casa, las coberturas que le ofrece el
asegurado a través de la póliza son: contra incendio y robo, en el caso de que
ocurra un siniestro el asegurado deberá indemnizarlo de acuerdo con las
condiciones de la póliza hasta los montos señalados en éste.
Compañía anónima de seguros:
Entidad mercantil que se dedica a la práctica del seguro privado. Su característica
fundamental, por la que se diferencia notablemente de la mutualidad, radica en
que ha de procurar retribuir, en forma de dividendos, el capital aportado por sus
accionistas. En este sentido, mientras en la compañía anónima existen dos
sectores de personas netamente diferenciados (socios o accionistas y asegurados
o clientes), en la mutualidad ambos grupos coinciden, al ser inseparable la
condición de socio de la de tomador del seguro o de la de asegurado. Por ello, en
155
cierto sentido, el objetivo básico de una mutualidad es eminentemente social
(mejor servicio al coste más reducido posible), en tanto que en una compañía
anónima el objetivo básico es fundamentalmente económico (máxima retribución
posible del capital o accionista).
Conductor:
Es la persona que conduce o guía un automotor.
Contrato de Seguros: En general, es el documento o póliza suscrita con una entidad de seguros en el
que se establecen las normas que han de regular la relación contractual de
aseguramiento entre ambas partes (asegurador y asegurado), especificándose
sus derechos y obligaciones respectivos. Desde un punto de vista legal, el
contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro
de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto
de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al
asegurado, o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.
Culpa:
Responsabilidad voluntaria o involuntaria de un suceso o acción imputable o
atribuible a una persona.
Daño: Es la pérdida personal o material producida a consecuencia directa de un
siniestro.
Deducible: Cantidad o porcentaje que en toda pérdida asume el asegurado.
156
Deficiencia: Consecuencia del proceso traumático que ha provocado una pérdida temporal de
la función de los órganos afectados.
Discapacidad permanente:
Es la pérdida no recuperable mediante actividades de rehabilitación, de la función
de una parte del cuerpo que disminuya la potencialidad total del individuo. Según
los criterios técnicos del CONADIS (Consejo Nacional de Discapacidades) y la
tabla descrita en el Reglamento del SOAT.
Exclusión: Son aquellas situaciones que se pactan al momento de la suscripción de la póliza
que no serán indemnizadas por diversas razones. Se excluyen de la póliza todos
aquellos actos que no estén dentro del concepto de eventualidad.
Por ejemplo en algún seguro de vida, no se cubrirá una muerte que sea por
estado etílico o por suicidio, o en un seguro de gastos médicos puede no cubrirse
alguna enfermedad preexistente.
FONSAT:
Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, cuya finalidad principal
es cubrir las indemnizaciones por accidentes de tránsito ocasionados por
vehículos no identificados o no asegurados.
Indemnización: Es el importe que está obligado a pagar contractualmente el asegurador en caso
de producirse un siniestro.
157
El fin de la indemnización es conseguir una reposición económica en el patrimonio
del asegurado afectado por un siniestro.
La indemnización no puede ser superior al capital asegurado, ni tampoco puede
exceder del precio del objeto dañado.
Pasajero:
Es una persona que hace uso del servicio de transporte público o privado para
trasladarse de un lugar a otro.
Peatón:
Es toda persona que circula a pie por sus propios medios de locomoción,
incluyendo a los discapacitados que transitan en equipos especiales manejados
por ellos o por terceros con o sin motor, es decir son las personas que sin ser
conductores transitan a pie.
Póliza: La póliza es el instrumento privado, que permite probar que el contrato de seguro
se ha suscrito y permite así mismo que, en caso de controversia entre las partes,
este instrumento sea exhibido ante los tribunales como prueba de la relación
existente entre el asegurado y el asegurador.
Prestadores de servicios:
Son los servicios de salud públicos y privados que brindan la atención médica
necesaria a la víctima, desde la atención inicial de urgencias hasta su
rehabilitación.
158
Prima:
Es el importe que determina la aseguradora, como contraprestación o pago, por la
protección que otorga en los términos del contrato de seguros ó póliza.
Prima Neta: Primas emitidas por la aseguradora en la que no están incluidos los impuestos.
Reaseguro: "El Reaseguro es una operación mediante la cual el asegurador cede al
Reasegurador la totalidad o una parte de los riesgos asumidos directamente por
él".
Es necesario indicar que el contrato de reaseguro es independiente del contrato
de seguro suscrito entre el asegurado y el asegurador, pues este contrato de
reaseguro no modifica las obligaciones asumidas por el asegurador, ni da al
asegurado acción directa sobre el reasegurador.
Reasegurador:
Se trata de empresas que cubren ya no a un Asegurado directo, sino a la cartera
o ramo determinado de una Aseguradora, dando lugar a lo que se llama la
atomización del riesgo.
Renovación: Es el proceso que se efectúa entre el asegurado, la aseguradora y el agente de
seguros, con el objeto de elaborar una nueva póliza por un periodo determinado.
La renovación puede modificar, aumentar o disminuir las cláusulas o la suma
asegurada de una póliza vencida.
159
Riesgo:
Es un evento que en caso de producirse obliga al asegurador a pagar la
indemnización convenida.
Seguro: El seguro es un contrato mediante el cual una de las partes, el asegurador, se
obliga, a cambio del pago de una prima, a indemnizar a la otra parte, dentro de los
límites convenidos, de una pérdida o un daño producido por un acontecimiento
incierto; o a pagar un capital o una renta, si ocurre la eventualidad prevista en el
contrato.
Siniestralidad: Conjunto de siniestros producidos durante un periodo de tiempo determinado en
una póliza o grupo de ellas.
También se puede entender este concepto como la proporción entre los costos de
siniestros sobre la prima retenida neta devengada.
Siniestro: Es la ocurrencia del suceso o acontecimiento, comenzando las obligaciones a
cargo de la compañía de seguro; las mismas que pueden ser el pago de una
cantidad de dinero, una prestación de servicios, asistencia jurídica, reparación de
un daño, etc.
Declaración de siniestro:
Obligación del asegurado frente al asegurador en el plazo previsto en la póliza
para notificar la ocurrencia del siniestro.
160
SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
Tarifario SOAT:
Documento que establece los servicios y procedimientos de manera codificada,
registrando el valor relativo en unidades y el costo de la prestación.
Vehículo a motor: Se entiende por vehículo a motor todo aparato provisto de un motor propulsor
debidamente autorizado, destinado a circular por las vías del país para el
transporte terrestre de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento
montado sobre ruedas que le sea acoplado. Entre los cuales tenemos:
CICLOMOTOR DE DOS, TRES O MÁS RUEDAS:
• Motoneta
• Motocicleta de dos ruedas
• Motocicleta con sidecar
• Vehículo de tres ruedas
• Cuadriciclo
VEHICULOS LIVIANOS:
• Automóvil
• Camioneta
• Furgoneta
• Station Wagon
VEHICULOS PESADOS:
• Trolebús
• Bus articulado
• Bus
161
• Buseta
• Ómnibus
• Camión
• Cabezal
• Camión Hormigonera
• Camión Grúa
• Camión Tanquero o Cisterna
• Camión Tolva
• Camión Volqueta
• Furgón
• Mixto: vehículo acondicionado para el transporte de pasajeros y carga.
OTROS:
• Jeep
• Taxi
• De emergencia
• Tractor.
• Unidades Militares Motorizadas
Vía: La vía es el espacio público o privado donde todos los sistemas de tráfico se
desarrollan. Se conoce como vía a toda zona que es utilizada para la movilización
de personas o bienes.
Víctima: Se entiende por víctima o paciente SOAT, la persona natural que ha sufrido daño
en su integridad física como consecuencia directa de un accidente de tránsito
provocado por un vehículo a motor.
162
TERMINOLOGÍA
F1.P.PN Formulario 1. Panamericana del Ecuador. Personas Naturales, Narrativa Actual
F1.P.CM Formulario 1. Panamericana del Ecuador. Centros Médicos,
Narrativa Actual
F1.C Formulario 1. Seguros Colonial, Narrativa Actual F2.P.PN Formulario 2. Panamericana del Ecuador. Personas Naturales,
Diagrama de Flujo Actual F2.P.CM Formulario 2. Panamericana del Ecuador. Centros Médicos,
Diagrama de Flujo Actual
F2.C Formulario 2. Seguros Colonial, Diagrama de Flujo Actual
F3.P.PN Formulario 3. Panamericana del Ecuador. Personas Naturales, Diagrama de Flujo Reformado
F3.P.CM Formulario 3. Panamericana del Ecuador. Centros Médicos,
Diagrama de Flujo Reformado
F3.C Formulario 3. Seguros Colonial, Diagrama de Flujo Reformado
F4.P.PN Formulario 4. Panamericana del Ecuador. Personas Naturales, Diagrama de Flujo Propuesto
F4.P.CM Formulario 4. Panamericana del Ecuador. Centros Médicos,
Diagrama de Flujo Propuesto
F4.C Formulario 4. Seguros Colonial, Diagrama de Flujo Propuesto
F5.P.PN Formulario 5. Panamericana del Ecuador. Personas Naturales, Narrativa Propuesta
F5.P.CM Formulario 5. Panamericana del Ecuador. Centros Médicos,
Narrativa Propuesta
F5.C Formulario 5. Seguros Colonial, Narrativa Propuesta
F6.P.PN Formulario 6. Panamericana del Ecuador. Personas Naturales, Hallazgos de Auditoría
F6.P.CM Formulario 6. Panamericana del Ecuador. Centros Médicos,
Hallazgos de Auditoría
F6.C Formulario 6. Seguros Colonial, Hallazgos de Auditoría
163
ANEXOS Anexo 1
164
Anexo 2 (1/2)
165
Anexo 2 (2/2)
166
Anexo 3 (1/2)
167
Anexo 3 (2/2)
168
Anexo 4 (1/2)
169
Anexo 4 (2/2)
170
Anexo 5 (1/2)
171
Anexo 5 (2/2)
