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Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina da Bahia
SESSÃO CLÍNICA DE INFECTOLOGIA
Coordenador: Dr. Roberto BadaróInterno: Natan Ferreira
Dra Talita Barreto (MR1 CM)
IDENTIFICAÇÃO
• ADdS, Feminino, 34 anos
• Natural e procedente de Salvador - BA
• Data da admissão: 19/02/14 Hemato e 21/02/14 Infecto
• Grau de informação: satisfatório
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
QP: Fraqueza, adinamia e dificuldade em se alimentar há cerca de 15 diasHMA:Paciente com quadro de nódulo em região inguinal direita que aumentava progressivamente e indolor iniciado em novembro de 2012, concomitantemente apresentou herpes zoster em coxa direita e febre durante o período. Realizou sorologia para HIV com resultado positivo e biópsia do linfonodo de região inguinal que evidenciou linfoma plasmablástico. Iniciou TARV em 29/05/13 com TDF + 3TC + ATV/r e foi encaminhada para o ambulatório da Hematologia onde foram realizadas IMQ, ECO TT, bx de MO e TC’s para estadiamento.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Evoluiu cerca de 1 mês após o diagnóstico com aumento importante de linfonodo em região inguinal direita, com calor e hiperemia local, sem febre; quando foi programada início de QT com protocolo de CODOX-M/IVAC.• Iniciado esquema COP citoredutor em 23/07/13. Recebeu alta da
enfermaria de hematologia em 29/07/13 com diminuição importante do volume linfonodal. Foi readmitida na enfermaria em 08/08/13 para realizar o 1º ciclo de CODOX-M/IVAC, quando cursou com mucosite grau III prolongada e neutropenia febril (feito Cefepime, Imipenem e Vancomicina – hemoculturas negativas). Evoluiu com melhora progressiva dos sintomas de mucosite recebendo alta em 09/09/13.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• No 2º ciclo (protocolo IVAC-04/10/13), apresentou neutropenia febril com hemocultura positiva para E. Coli resistente a Tazocin e sensível a ceftriaxona e ciprofloxacino, iniciado ceftriaxone, afebril desde a introdução.• Iniciou segundo ciclo do protocolo CODOX-M/IVAC – braço
CODOX-M em 07.11.13, evoluindo com neutropenia febril no D13 de quimioterapia sendo iniciado esquema de antibioticoterapia (Tazocin, ampliado para Imipenem + Vancomicina- Staphylococcus epidermidis sensível a vancomicina em hemocultura. Evoluiu com melhora da neutropenia febril e mucosite, realizado 14 dias de Vancomicina e 10 dias de imipenem.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Readmitida em 19/02/14 na Hematologia com queixa de fraqueza, adinamia (dificuldade de se levantar da cama) e dificuldade para se alimentar há 15 dias. Refere lesões esbranquiçadas em cavidade oral há 10 dias, com piora da dificuldade para se alimentar (amargor durante alimentação). Refere uso regular das medicações retrovirais (sem uso há 5 dias). Apresentando-se neutropênica e Febril. Iniciado Cefepime e transferida para Infectologia em 21/02/14. A paciente recusou coletas de hemoculturas na ocasião.
ANTECEDENTES• AM: Nega outras patologias. Laparotomia exploradora vítima de
assalto com arma de fogo 2010. Nega HAS, diabetes melitus. Nega alergias. Já recebeu 03 CH. Fazia uso de CONTRACEP trimestral há 3 anos, parou há 4 meses e desde essa época sem ciclo menstrual presente.• HV: Abstêmia de álcool desde a descoberta do HIV, fazia uso apenas
nos fins de semanas (cerveja). Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas.• AF: Pai diabético, faleceu de insuficiencia Renal aos 52 anos. Mãe
saudável. Irmã com 36 anos tem DM. Nega neoplasia na família.• HPS: Relata parceiro fixo nos últimos dois anos, porém separada e
sem parceiros nos últimos meses.
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
• Geral: Refere perda ponderal, astenia e fraqueza. Nega febre.
• Pele: Xerostomia, sem outras lesões.
• Cabeça/pescoço: Refere placas esbranquiçadas em cavidade oral.
• GI: Refere dificuldade para se alimentar por inapetência. Nega náuseas, vômitos, dor abdominal, pirose; dejeções presentes, sem alterações.
EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO Geral: Estado geral ruim, LOTE, acianótica, anictérica, mucosas descoradas +++/IV, discretamente taquipnéica, desidratada, bastante emagrecida.SSVV: TA: 100x70 mmhg FC: 72bpm FR: 24 ipm Tax: 36° Cabeça e pescoço: Boca/orofaringe: presença de placas branco-amareladas em lingua e tonsilas, ausência de estase jugular e linfonodos não palpáveis.AR: Tórax simétrico com expansibilidade preservada. MVBD sem RA.ACV: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas normofonéticas em 02 tempos sem sopros.ABD: Plano, RHA +, timpânico flácido, doloroso à palpação profunda de HDC. Sem visceromegalias, com presençã de cicatriz por laparotomia exploradora. Traube livre.Ganglios: Linfonodos pequenos, menores que 1 polpa digital, moveis, dolorosos â palpação em região inguinal D. EXT: Perfusão lentificada, sem edema.
EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOSData Hb Ht Leuco Seg Mon Plaqu Ur Cr Ac
UricoBT FA P K
15/10 7,1 8000 0 30mil 28 1,2 1 0,52 305 2 3,1
17/10 6,6 3700 19 79 14mil 29 1 0,9 0,59 286 1,6 2,8
18/10 8,5 1020 39 37mil 19 0,8 1,3
19/10 7,7 4000 24 46mil 22 1 1,6
20/10 8,2 8340 77 59mil 14 0,8
21/10 8,1 12450 71mil 15 0,7
29/11 9,0 25,9 1000 34mil
30/11 9,2 26,4 1560 38mil
01/12 9,2 26,4 1560 38mil
DEMAIS EXAMES PRÉVIOS
• 02.05.13: Carga viral > 500.000• CD4: 91• CD8:1416• BX de Linfonodo D (03.05.13): Neoplasia maligna de células
redondas(as secções mostram neoplasia maligna contituída por células grandes, bizarras, com nucléolos proeminemtes com padrão de proliferação difusa).• Ecocardiograma (20/05/13): FE: 73,60%. Sem anormalidades.
DEMAIS EXAMES PRÉVIOS• TC abdome total (24/05/13): Conglomerado linfonodal em cadeia inguinal
direita, compatível com doença de base. Leve esplenomegalia. Imagem hipodensa em fígado indeterminada pelas reduzidas dimensões, que pode corresponder a cisto. Sugere-se correlacionar com ultrassonografia. Pequena hérnia umbilical.• TC pescoço (24/05/13) linfonodos cervicais aumentados em número, maior
no nível IB esquerda 1,6x0,8. Pequena imagem hipodensa intraparotídea à esquerda (,09cm) podendo traduzir linfonodo. • Bx MO (25/06/13)- ausência de infiltração neoplásica• IHQ de Bx de linfonodo (16/07/13)- linfoma plasmoblástico• USG abdome total (16/07) - nódulo sólido em fígado 0,6cm•
LISTA DE PROBLEMAS• P1) Linfadenopatia inguinal sec. a:• - Linfoma plasmablástico IIIB• - COP (início em 23/07/13)• - CODOX-M (início em 08/08/13) - Neutropenia Febril (cefepime + Imipenem)• - IVAC (início em 04/10/13) - Neutropenia Febril (Tazocin + Ceftriaxone)• - CODOX-M (início em 07/11/13) - Alta 02.12.13• + Neutropenia Febril - Vancomicina(18/11/13) e Imipenem(22/11/13)• + Neutropenia febril – Cefepime (19/02/14)
• P2) SIDA (Dx em abril/13)• - Em uso de TARV (TDF + 3TC + ATV/r)• - CD4:20 CV:49.494 (06/03/14)
LISTA DE PROBLEMAS
• P3) Pancitopenia sec a: CMV? HIV? Histoplasmose?• P4) Desnutrição• P5) Depressão• P6) Candidíase oral – resolvido• P7) Mucosite grau III - resolvido
CONDUTA INICIAL
1. Solicitado coleta de hemoculturas, gasometria venosa, amilase,
lipase, PCR e VHS.
2. Mantenho Cefepime, Fluconazol, Aciclovir, e Bactrim profiláticos.
3. Oriento enfermagem cobrar hemotranfusão
4. Observar sinais de SIRS e sepse.
5. Imipenem se instabilidade.
6. Mantenho Filgastrina.
EVOLUÇÃO HOSPITALARData Evolução Conduta
24/02/14 Rebaixamento de nível de consciência, recusa alimentar e medicações via oral
Solicitado TC de crânioSolicitado passagem de SNESubstituição de ATV/r por Kaletra
26/02/14 Iniciada dieta via sondaRealizadas TCs
Passagem de acesso venoso central (femoral)
28/03/14 TC de abdome com imagem sugestiva de pancreatite
Introduzido GanciclovirSolicitado PCR para CMV
08/03/14 Picos febris consecutivosInício de episódios de vômitos
Introduzido: Imipenem 500mg EV 6/6h + Vancomicina 1g EV 12/12hTentativa de punção liquorica Solicitada EDA
23/03/14 Sinais de infecção em cateter femoral
Passagem de novo acesso central (jugular)Solicitado cultura de ponta do cateter
27/03/14 Recebido resultado de cultura ponta do cateter (candida)A paciente retirou a SNE
Solicitado consulta com oftalmologiaIntroduzido TARV via oral
HEMOCULTURA X ANTIBIÓTICOData Tipo de Exame Microorganism
oSensibilidade /resistência
ATB
10/03/14 HEMOCULTURA(amostra: sangue)
Leuconostocpseudomesenteroide
resistencia intrinseca a glicopeptideos e responde pouco a b-lactâmicos
Clindamicina e Gentamicina(D0:20/03/14)
20/03/14 CULTURA PARA PIOGÊNICOS(amostra: Sangue)
Candidadubliniensis
Sensivel a: Fluconazol, voriconazol e Anfotericina B
Suspendido Fluconazol e IntroduzidoCaspofungina(D0:26/03/14)
24/03/14 HEMOCULTURA(amostra: ponta de catéter)
Candida glabrata
Sensivel voriconazol, anfotericina B
Mantido Caspofungina
CURVA TÉRMICA E CARGA VIRAL
Data 06/3 7/3 8/3 10/3 11/3 19/3 20/3 23/3 25/3 28/3 29/3 30/3 01/04
T°C 38,1 38° 39° 38,1 37,9 38,3 38,5 37,8 38° 37,8 37,9 38,3 37,9
Carga viral CD4
02/05/2013 >500 mil cópias 91
09/10/2013 49 mil cópias 18
06/03/2014 49494 cópias 20
NOVOS EXAMESHb Ht Leuc Seg Plaq Cret Ure Glic TGO TGP LDH GGT Bt Na K Ac ur Ca
19/2 8,5 25% 1770 761 47m 0,7 22 96 112 57 1023 88 0,5 134 3,3 2,2 7,5
20/2 6,7 19% 916 296 39m 0,7 15 FA158
91 42 920 57 0,26 131 3,1 6,8
21/2 7,6 1200 721 36m Am866
Lip6804
PCR16
22/2 8,8 1360 730 24m 0,7 21 FA179
87 48 56 141 PCR42
26/2 8,4 24% 5900 4307 23m 0,9 19 51 38 AM188
LIP753
139 3,0 Lact0,8
7,37
08/3 6,6 19% 2470 65m 0,5 25 33 AM827
LIP1508
0,16
11/3 8,1 23% 1640 618 60m
19/3 8,4 24% 3060 1652 0,5 43 41 AM312
LIP198
131 3,6
25/3 7,1 20% 3510 1509 84m
29/3 6,8 19% 2360 92m TP14,9
RNI1,01
NOVOS EXAMES• TC DE ABDOME TOTAL EM 26/02/14• Impressão diagnóstica:- Borramento da gordura do espaço pararrenal anterior e pequena quantidade de
líquido livre na cavidade peritoneal, aspecto que pode representar pancreatite aguda, face a história clínica da paciente. Correlacionar com dados laboratoriais.
• USG DE ABDOME TOTAL (26/02/14)• Impressão diagnóstica:- Doença parenquimatosa hepática- Vesícula biliar não viasualizada (ausência cirúrgica?)- Hidronefrose grau II à direita não sendo possível a determinação do fator causal
no presente estudo
NOVOS EXAMES• EDA em 12/03/14: Mallory-weiss
• TC DE CRÂNIO 26/03/14• Observa-se pequenas hipodensidades em região nucleocapsular, bilateralmente,
sem captação de meio de contraste, efeito de massa ou edema. Alargamento de sistema ventricular supratentorial com discreta ampliação dos sulcos da alta convexidade. Fissuras silvianas e núcleos da base sugerindo involução cortical, em desacordo com faixa etária. Ausência de alteração significativa na fossa craniana posterior.
Impressão diagnóstica:- Área de gliose/encefalomalácia em região nucleocapsular, bilateralmente- Aspectos tomográficos sugestivos de involução cortical, em desacordo com a faixa
etária da paciente.
OBRIGADO!