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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Faculdade de Odontologia
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Dissertação
Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da
saúde bucal
de crianças no contexto da atenção primária
Aryane Marques Menegaz
Pelotas, 2017
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2
Aryane Marques Menegaz
Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da
saúde bucal
de crianças no contexto da atenção primária
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de
Pelotas, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em
Odontologia, área de concentração Odontopediatria.
Orientador: Profa. Dra. Andreia Morales Cascaes
Pelotas, 2017
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Universidade Federal de Pelotas / Sistema de
BibliotecasCatalogação na Publicação
M541i Menegaz, Aryane MarquesMenImplementação e avaliação de uma
intervenção parapromoção da saúde bucal de crianças no contexto
daatenção primária / Aryane Marques Menegaz ; AndreiaMorales
Cascaes, orientador. — Pelotas, 2017.Men95 f. : il.
MenDissertação (Mestrado) — Programa de Pós-Graduaçãoem
Odontopediatria, Faculdade de Odontologia,Universidade Federal de
Pelotas, 2017.
Men1. Crianças. 2. Saúde bucal. 3. Promoção da saúde. 4.Sistema
único de saúde. I. Cascaes, Andreia Morales,orient. II. Título.
Black : D602
Elaborada por Fabiano Domingues Malheiro CRB: 10/1955
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3
Aryane Marques Menegaz
Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da
saúde bucal de
crianças no contexto da atenção primária
Dissertação apresentada, como requisito parcial, para obtenção
do grau de Mestre em Odontologia, Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Faculdade de Odontologia de Pelotas, Universidade
Federal de Pelotas. Data da defesa: 17/02/2017 Banca examinadora:
Profa. Dra. Andreia Morales Cascaes Doutora em Epidemiologia pela
Universidade Federal de Pelotas Profa. Dra. Marina Sousa Azevedo
Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Pelotas
Profa. Dra. Anaclaudia Gastal Fassa Doutora em Epidemiologia pela
Universidade Federal de Pelotas Prof. Dr. Alexandre Emidio Ribeiro
Silva (suplente) Doutor em Epidemiologia pela Universidade
Universidade Federal de Pelotas Profa. Dra. Tania Izabel Bighetti
(suplente) Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São
Paulo
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4
Dedico este trabalho à minha orientadora e idealizadora do
Programa Boca
Boca Saudável, Andreia Morales Cascaes, pelo exemplo de
profissional,
dedicação e competência.
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5
Agradecimentos
À Universidade Federal de Pelotas por ter me proporcionado sete
anos de
ensino público.
À Faculdade de Odontologia por ter me acolhido e disponibilizado
os meios
para a minha formação acadêmica.
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia pela oportunidade
de
aprendizado em excelência.
À CAPES pela concessão da minha bolsa de estudos.
A minha Orientadora, Andreia, por acreditar na minha capacidade,
pela
confiança em mim depositada, por ter me dado a oportunidade de
conduzir a
pesquisa aonde eu sempre imaginei realizar (nos lugares que mais
necessitam),
pela competência com que conduziu a minha orientação, por toda
paciência em me
auxiliar, pelos aprendizados transmitidos, pelas oportunidades
concedidas e pela
amizade construída. A Andreia é um exemplo de dedicação. Muito
obrigada!
A Equipe Boca Boca Saudável, ao longo destes 2 anos eu tive o
prazer de
conviver com 23 pessoas que foram importantíssimas para que o
trabalho fosse
realizado, porém a minha gratidão vai além. Eu agradeço pela
amizade construída e
pelo companheirismo! Foram dias de muita convivência, de
experiências divididas,
de cansaço e outros de conquistas, e ao lado de vocês esta
caminhada se tornou
mais alegre. Cada um representa uma parcela importante neste
resultado final.
Muito Obrigada! Meu agradecimento especial para aquelas que se
tornaram amigas
além dos dias de trabalho, Lara, Paula e Suelen.
À Coordenadora da Área de Odontotopediatria, professora Marina,
co-
orientadora do meu Trabalho de Conclusão de Curso, banca da
minha qualificação e
agora da dissertação. Marina, é sobretudo um exemplo de
profissional íntegra, a
quem eu admiro muito como professora de odontopediatria e
pesquisadora.
As professoras da Odontopediatria, Lisa, Maria Laura, Marília,
Catiara e em
especial à professora Ana, grande exemplo de mestre, obrigada
por literalmente
pegar na minha mão e me ensinar um pouco de odontopediatria,
pelas orientações
nas clínicas e por todo ensinamento transmitido.
-
6
À professora Tania Bighetti e ao seu esposo Luís, ambos
acompanharam
minha trajetória acadêmica desde o primeiro semestre da
graduação. Tania me abriu
caminhos e também me conduziu por eles com muito carinho, me
ensinou que a
pesquisa deve sempre que possível tentar resolver os problemas
da sociedade, e é
isso que eu tento levar comigo.
Aos professores da saúde coletiva, Eduardo, Gabriela e Alexandre
pelas
contribuições e auxílios em trabalhos desenvolvidos.
Às Famílias do Programa Boca Boca Saudável, as quais
aceitaram
participar do estudo me permitindo entrar em suas casas e
compartilhar suas
histórias.
À Coordenadoria de Saúde Bucal de Pelotas e aos profissionais
das
Unidades Básicas de Saúde Sítio Floresta, Vila Princesa, União
de Bairros e Vila
Municipal.
À Dra. Gilda, por me apresentar a odontopediatria, pelas
oportunidades
concedidas e por me incentivar a fazer o mestrado.
Aos colegas da Turma da Odontopediatria, Andressa Gastmann,
Isadora,
Ivam e Tamara, obrigada pela amizade, conhecimentos
compartilhados e também
pelos momentos de confraternização. Nossa turma estará sempre no
meu coração.
Aos meus queridos amigos e colegas, Andressa Spohr, Morgana e
Victório,
vocês foram essenciais, o apoio de vocês foi fundamental para
mais esta jornada.
As minhas amigas Aline, Mayara e Andreza, mesmo longe sempre
estiveram
me apoiando.
À minha família, Pai, Mãe e Irmã, por me ensinarem o verdadeiro
valor do
estudo, pelo incentivo e carinho, por me oferecerem todo suporte
necessário para
mais esta etapa da minha vida.
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7
Notas Preliminares
A presente dissertação foi redigida segundo o Manual de Normas
para
Dissertações, Teses e Trabalhos Científicos da Universidade
Federal de Pelotas de
2013, adotando o Nível de Descrição 4 – estrutura em Artigos,
descrita no Apêndice
D do referido manual. Acesso em: 04
de janeiro de 2017.
O projeto de pesquisa contido nesta dissertação é apresentado em
sua forma
final após qualificação realizada em 28 de agosto de 2015 e
aprovado pela Banca
Examinadora composta pelos Professores Doutores: Andreia Morales
Cascaes,
Marina Sousa Azevedo, Alexandre Emidio Ribeiro Silva e Gabriela
dos Santos Pinto
(suplente).
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8
Resumo
MENEGAZ, Aryane Marques. Implementação e avaliação de uma
intervenção para promoção da saúde bucal de crianças no contexto da
atenção primária. 2017. 93f. Dissertação (Mestrado em Odontologia)
– Programa de Pós Graduação em Odontologia. Universidade Federal de
Pelotas, Pelotas, 2017. Na infância, a cárie permanece como uma das
doenças mais comuns. Bebês e crianças continuam a ser
frequentemente acometidos, sendo conhecida como cárie da primeira
infância. Apesar da redução global na sua prevalência, a cárie
ainda é considerada um problema de saúde pública que acomete
aproximadamente 60% das crianças com cinco anos de idade no Brasil.
Embora seja uma doença comportamental, a cárie dentária pode ser
prevenida ou controlada através da adoção de comportamentos
modificáveis, incluindo escovação duas vezes ao dia com flúor,
controle do consumo de açúcar e visitas regulares ao dentista. Com
o objetivo de promover a saúde bucal de crianças de 0 a 5 anos de
idade, pertencentes a famílias cadastradas em Unidades Básicas de
Saúde do Sistema Único de Saúde, no município de Pelotas, no Rio
Grande do Sul foi desenvolvido um estudo de intervenção tipo ensaio
comunitário randomizado e controlado. A intervenção é composta por
múltiplas estratégias de promoção e comunicação em saúde com vistas
em três níveis: comunitário, organizacional e
interpessoal/intrapessoal. As Unidades Básicas de Saúde que
preencheram os critérios de inclusão tornaram-se elegíveis para
participar do estudo, e seguindo um esquema de randomização em
pares e por localização geográfica, o grupo controle foi composta
por duas UBS e outras duas o grupo intervenção. Por meio da
aplicação de questionários os desfechos avaliados foram
conhecimentos do cuidador principal sobre saúde bucal, melhoria de
práticas de higiene bucal, redução do consumo de açúcar e o uso do
serviço odontológico. A análise das diferenças entre os grupos após
a intervenção foi estimada a partir dos testes estatísticos
Qui-quadrado de Pearson e teste T de Student, o impacto da
intervenção foi avaliado a partir das taxas de mudança dos
desfechos de acordo com os riscos relativos e diferenças
percentuais absolutas. Do total de 344 crianças recrutadas no
início do estudo, foram avaliadas 91% após a intervenção, sendo 152
no grupo intervenção e 161 no grupo controle. O principal motivo de
perda foi mudança de cidade. Após a intervenção, observaram-se
mudanças positivas e significativas em favor do grupo intervenção,
em três dos quatro desfechos avaliados: conhecimentos do cuidador
sobre saúde bucal, melhorias de práticas de higiene bucal e uso do
serviço odontológico. O desfecho relacionado ao consumo de açúcar
apresentou indicadores favoráveis ao grupo intervenção, mas as
diferenças encontradas não foram estatisticamente significativas. A
intervenção proposta é possível de desenvolvimento nos serviços de
saúde, os resultados apontam para efetiva melhoria na mudança de
comportamentos favoráveis a saúde bucal e podem ser um importante
indicativo dessa intervenção para redução de cárie na primeira
infância. Palavras-chave: crianças; saúde bucal; promoção da saúde,
sistema único de
saúde.
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9
Abstract
MENEGAZ, Aryane Marques. Implementation and evaluation of an
intervention to promote the oral health of children in the context
of primary care. 2017. 93f. Dissertation (Master degree in
Dentistry). Graduate Program in Dentistry. Federal University of
Pelotas, Pelotas, 2017.
In childhood, caries remains one of the most common diseases,
infants and children continue to be frequently affected, known as
early childhood caries. Despite the overall reduction in its
prevalence, caries is still considered a public health problem that
affects approximately 60% of children in Brazil. Although it is a
behavioral disease, dental caries can be prevented or controlled
through the use of modifiable behaviors, including brushing twice a
day with fluoride, controlling sugar consumption and regular visits
to the dentist.With the objective of promoting the oral health of
children from 0 to 5 years old, belonging to families registered in
Basic Health Units of the Unified Health System, in the city of
Pelotas, Rio Grande do Sul, a randomized controlled trial was
developed. Intervention is culturally appropriate to prevent caries
in children by changing target behaviors. It is composed of
multiple strategies of health promotion and communication with
views at three levels: community, organizational and interpersonal
/ intrapersonal. The Basic Health Units that met the inclusion
criteria became eligible to participate in the study, and following
a randomization scheme in pairs and by geographic location, the
control group was composed of two UBS and the other two the
intervention group.Through the application of questionnaires, the
outcomes evaluated were knowledge of the primary caregiver on oral
health, improvement of oral hygiene practices, reduction of sugar
consumption and use of the dental service. The analysis of
difference between the groups after the intervention was estimated
from the Pearson's Chi-square test and Student's T test, the impact
of the intervention was assessed from the change rates of the
outcomes according to the relative risks and differences Absolute
percentages. Of the 344 children recruited at the start of the
study, 91% were assessed in follow-up, 152 in the intervention
group and 161 in the control group. The main reason for loss was a
change of city. After the intervention, there were positive and
significant changes in favor of the intervention group, in three of
the four outcomes evaluated: caregiver knowledge about oral health,
improvements in oral hygiene practices and use of the dental
service. The outcome related to sugar consumption presented
favorable indicators for the intervention group, but the
differences found were not statistically significant. The proposed
intervention is possible for development in the health services,
the results point to an effective improvement in the change of
behaviors favorable to oral health and can be an important
indicator of this intervention for the reduction of caries in early
childhood. Keywords: children; oral health; health promotion,
unified health system.
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10
Lista de Siglas e Abreviaturas
AAPD Academia Americana de Odontopediatria
ACS Agente Comunitário de Saúde
EM Entrevista Motivacional
ESB Estratégia Saúde Bucal
ESF Equipes de Saúde da Família
UBS Unidade Básica de Saúde
QFA Questionário de Frequência Alimentar
RS Rio Grande do Sul
SUS Sistema Único de Saúde
UFPel Universidade Federal de Pelotas
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11
Sumário
1 Introdução
.............................................................................................
12
2 Projeto de pesquisa
.............................................................................
15
3 Relatório do trabalho de campo
......................................................... 46
4 Artigo 1
..................................................................................................
48
5 Considerações
finais............................................................................
74
Referências
..............................................................................................
75
Apêndices
................................................................................................
82
Anexos
.....................................................................................................
87
-
12
1 Introdução
A cárie na primeira infância, enfermidade crônica que afeta
crianças de
até 71 meses de idade (AAPD, 2011), permanece como uma das
doenças mais
comuns que acomete 621 milhões de crianças em todo o mundo
(MARCENES et al.,
2013). Em 2010, cerca de 60% das crianças brasileiras eram
afetadas pela doença
(BRASIL, 2010). Na cidade de Pelotas, local onde o estudo está
sendo conduzido,
dados da pesquisa da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2004,
revelaram que
aproximadamente metade das crianças na idade de cinco anos
apresentavam pelo
menos uma cárie (BOEIRA et al., 2012).
Os dados tornam-se mais preocupantes à medida que se entende
a
magnitude deste agravo bucal. A doença cárie tem uma condição
dolorosa que pode
interferir na capacidade da criança em realizar atividades
diárias necessárias como
comer, falar, dormir e estudar, em casos mais graves de
manifestação levar a
infecções e internações hospitalares (ACS et al., 2001, FEITOSA;
COLARES;
PINKHAM, 2005, PETERSEN et al., 2005)
Para o desenvolvimento da cárie dentária é necessária a
interação de
diversos fatores, que sofrem uma influência comportamental
determinada por fatores
sociais, culturais, econômicos e ambientais (CONGIU et al.,
2014, PERES et al.,
2005). As ações de promoção da saúde que atuam sobre os
determinantes
socioculturais são incentivadas, pois favorecem a apropriação do
conhecimento
sobre o processo saúde-doença, fatores de risco e de proteção à
saúde bucal,
permitindo a mudança do processo de desenvolvimento das doenças
bucais
(BRASIL, 2004).
Crianças são alvos programáticos prioritários para medidas de
prevenção,
pois a infância é uma fase decisiva para a construção dos
hábitos (BARDAL, et al.,
2006). A aquisição de hábitos de higiene bucal regular,
alimentação saudável e uso
preventivo de serviço odontológico propiciam a prevenção e/ou
redução de agravos
bucais como a doença cárie. As intervenções voltadas para esse
público alvo devem
envolver os pais, pois o ambiente familiar pode influenciar o
comportamento da
criança em vários aspectos (LAWMAN; WILSON, 2012), a adoção de
hábitos está
-
13
muito relacionada com o exemplo dos pais. Além disso, a saúde
bucal das crianças
depende muito dos cuidadores através da supervisão da escovação,
da vigilância
dos hábitos alimentares, além de dependerem para o uso do
serviço odontológico
(SLABSINSKIENE et al., 2010, SMYTH; CAAMANO, 2005).
A cárie dentária é considerada, atualmente, uma doença
biofilme-açúcar
dependente, e trata-se de uma doença passível de prevenção ou
controlada através
de comportamentos modificáveis, incluindo escovação duas vezes
ao dia com
dentifrício fluoretado, controle do consumo e frequência de
bebidas e comidas
açucaradas e visitas regulares com o dentista o mais cedo
possível, com preferência
até o primeiro ano de vida ou logo após a erupção do primeiro
dente (AAPD, 2013,
TWETMAN, 2008).
Nesse contexto, entende-se que estratégias de promoção e
prevenção em
saúde bucal para a primeira infância devem ser implementadas,
direcionadas a
educar os cuidadores e suas crianças. Mudança comportamental é
uma tarefa difícil,
no entanto torna-se mais fácil quando mães sabem que determinado
fator realmente
afeta a saúde bucal do seu filho (AZEVEDO, et al., 2014), dessa
forma acredita-se
que a conscientização e o conhecimento acerca da importância dos
aspectos
alimentares, da higiene e da utilização dos serviços de saúde de
forma preventiva
podem resultar em comportamentos modificáveis a favor da saúde
bucal. Tais
mudanças de comportamento podem ser um importante indicativo do
papel das
intervenções educativas para redução de cárie na primeira
infância.
Intervenções que visam promover a saúde constituem-se em uma
importante
ferramenta, no entanto, revisões apontam para baixa efetividade
de intervenções
educativas, com ausência ou poucos efeitos benéficos duradouros
em saúde bucal,
resultantes de falhas no planejamento prévio da intervenção,
abordagem ineficiente,
deficiência na proposta de metodologia e falta de avaliação
apropriada (KAY;
LOCKER, 1998, KAY; LOCKER, 1996, TWETMAN, 2008, WATT, 2005). As
revisões
criticam as abordagens educativas tradicionais que não
contextualizam os
determinantes sociais dos comportamentos e do processo
saúde-doença.
Sendo assim, intervenções culturalmente apropriadas à realidade
local
envolvendo a participação e personalização de acordo com o
contexto sociocultural
são incentivadas. Desse modo, foi desenvolvido o Programa Boca
Boca Saudável,
uma intervenção comunitária integrada aos serviços de atenção
primária do Sistema
Único de Saúde (SUS). A natureza da intervenção é inovadora,
utilizou uma
-
14
abordagem de pesquisa multimétodos, e engloba múltiplas
estratégias de promoção
e comunicação em saúde a fim de promover a saúde bucal de
crianças de zero a
cinco anos de idade. O objetivo desse estudo é avaliar a
efetividade do programa
em aumentar os conhecimentos do cuidador sobre saúde bucal,
melhorar as
práticas de higiene bucal, de alimentação saudável e uso do
serviço odontológico.
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15
2 Projeto de pesquisa
2.1 Apresentação
O presente projeto de mestrado é parte de um estudo que trata
da
implementação e avaliação de uma intervenção para promoção de
saúde bucal de
crianças na atenção primária, no município de Pelotas, no Rio
Grande do Sul (RS).
O desenho da intervenção foi concebido em Pelotas, como parte da
tese de
doutorado de Cascaes (2014)1, desenvolvido por meio de abordagem
de pesquisa
multimétodos, ou seja, pela combinação de resultados de revisões
sistemáticas,
levantamento epidemiológico local, entrevistas etnográficas e
grupos focais. O
processo detalhado de planejamento embasado em teorias de
mudanças de
comportamentos e na participação da comunidade foi útil no
desenvolvimento de
uma intervenção culturalmente adequada às necessidades do
público-alvo e
percebida como viável. Para conhecer a real viabilidade e
eficácia da proposta, será
realizado um estudo de intervenção comunitária, planejado para
ser implementado e
avaliado durante dois anos.
Cabe ao presente estudo de Mestrado avaliar os efeitos da
intervenção após
seis meses de seu início, onde serão investigados indicadores de
impacto da
intervenção na comunidade, na forma de mudanças em conhecimentos
e
comportamentos alvos para a manutenção de saúde bucal das
crianças. Este
volume será composto pela redação de um artigo científico.
2.1 Introdução
A cárie dentária é uma das principais doenças bucais que afetam
a
população. Apesar da redução global na sua prevalência, esta
doença ainda é
considerada um problema de saúde pública. É aceito e
estabelecido universalmente
1 Cascaes AM. Desenho de uma intervenção para promoção da saúde
bucal de famílias e crianças em idade
pré-escolar: abordagem multi-métodos. [Tese de Doutorado].
Pelotas: Universidade Federal de Pelotas; 2014.
-
16
que a cárie dentária é uma doença multifatorial (FEJERSKOV,
1997), para o seu
desenvolvimento é necessário a interação de fatores por um
determinado período de
tempo, sendo que os principais fatores de risco são: dieta com
alta frequência de
açúcares cariogênicos, higiene bucal irregular e ausência de
flúor na cavidade bucal.
Na infância, a cárie permanece como uma das doenças mais comuns,
bebês
e crianças continuam a ser frequentemente acometidos, sendo
conhecida como
cárie da primeira infância. A sua forma de manifestação em
crianças de pouca
idade na maioria das vezes é grave, com progressão rápida em um
curto período de
tempo, sendo responsável por efeitos negativos à saúde bucal e
geral, tais como:
dor, infecção, dificuldade de mastigar, diminuição do apetite,
perda de peso,
dificuldade para dormir e diminuição do rendimento escolar
afetando a qualidade de
vida das crianças e suas famílias, além de demandar custos aos
serviços de saúde
(ACS et al., 2001, FEITOSA; COLARES; PINKHAM, 2005, GOETTEMS et
al., 2011,
PETERSEN et al., 2005)
Os índices de cárie para os primeiros anos de vida no Brasil
merecem
atenção especial. Comparando os dois últimos levantamentos de
saúde bucal no
Brasil, SB Brasil 2002/2003 e SB Brasil 2010, observa-se uma
redução do problema,
mas muitos desafios permanecem. O ataque de cárie na idade de
cinco anos era 2,8
em 2003 e passou para 2,3 dentes em 2010 (BRASIL, 2011). Houve
redução de
apenas 18% no período avaliado. A proporção de dentes não
tratados se manteve
na faixa de 80% em ambos os anos, deflagrando a falta de
utilização e/ou acesso
aos serviços de saúde bucal nessa idade.
Em Pelotas, local onde este estudo será conduzido, dados da
pesquisa da
Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2004, revelaram que 37% das
crianças na
idade de 5 anos apresentavam placa dentária, 43% reportaram
realizar a escovação
de forma irregular (nunca ou uma vez ao dia e nunca de noite)
(CASCAES et al.,
2011). Quanto à presença de cárie, 48,3% delas apresentavam pelo
menos uma
cárie, a média de dentes afetados pela doença cárie foi de 1,9.
Dezesseis por cento
das mães das crianças referiram que seus filhos tiveram dor de
dente nos últimos
seis meses (BOEIRA et al., 2012). Ao analisar comportamentos,
67% das crianças
consomem doces entre as refeições mais de uma vez ao dia, 88%
delas usaram ou
ainda usam mamadeira contendo açúcares antes de dormir e a
proporção de
crianças que nunca tinham ido ao dentista foi de 63% (CAMARGO et
al., 2012).
-
17
Sabe-se que cárie dentária é uma doença prevenível, e apresenta
um forte
componente sócio-comportamental. Evidências de estudos
qualitativos e
etnográficos em saúde bucal envolvendo crianças e suas famílias,
apresentam
achados em comum, tais como a resistência na procura do
atendimento
odontológico atribuídas às dificuldades financeiras (ROBLES;
GROSSEMAN;
BOSCO, 2010), a imagem que dentista é um profissional cujo os
serviços são caros
e o tratamento oferecido pelo setor público é demorado e falho
(NATIONS et al.,
2008), o desconhecimento sobre os fatores que podem prevenir a
ocorrência de
cárie, como o contato regular com fontes de fluoreto e a
importância da consulta
odontológica no primeiro ano de vida (AZEVEDO et al., 2014), a
predominação das
concepções populares, por exemplo que a cárie é um fenômeno
natural e inevitável
ao longo da vida (BARDAL et al., 2006, FADEL, 2009) , que
medicamentos como
antiobióticos são causadores da doença e a idéia de que dentição
decídua não
necessita de cuidado e tratamento, uma vez que é “descartável”,
o sentimento de
medo do dentista também foi referido pelas mães como uma
barreira para levarem
seus filhos à consulta, mesmo quando percebem que há cárie
(CASCAES, 2014a).
Esses achados destacam a importância de fornecer a orientação
preventiva para as
mães de crianças o mais cedo possível pois esses fatores, entre
outros, fazem parte
de uma complexa cadeia de fatores de risco modificáveis para
doenças bucais na
infância, podendo ser mudáveis com ações focalizadas na
prevenção, caso isso não
ocorra podem ser consolidados de geração a geração tornando-se
um
comportamento familiar desfavorável para a manutenção da saúde
bucal.
Na infância, a ocorrência de cárie, está intimamente ligada a
comportamentos
familiares pré-estabelecidos, oriundos da falta de conhecimentos
ou aplicabilidade
destes sobre a manutenção de saúde bucal (RAJAB et al., 2002,
REISINE et al.,
2008). O aparecimento da cárie em crianças de baixa idade está,
em geral,
relacionado à desinformação materna, uma vez que a saúde bucal
de crianças
depende muito dos cuidadores através da supervisão da escovação,
da vigilância
dos hábitos alimentares, além de dependerem para o uso do
serviço odontológico
(SLABSINSKIENE et al., 2010, SMYTH; CAAMANO, 2005). A infância é
uma das
fases mais decisivas na construção de hábitos saudáveis, sendo
que o aprendizado
e a valorização destes comportamentos favoráveis à saúde,
primeiramente, são
oriundos da família (BARDAL, et al., 2006). Portanto, padrões de
higiene,
-
18
alimentares e de utilização de serviços adquiridos na infância
podem ser mantidos
por toda a vida.
Nesse contexto, entende-se que estratégias de promoção e
prevenção em
saúde bucal para a primeira infância devem ser implementadas,
direcionadas a
educar os cuidadores e suas crianças, a fim de modificar
comportamentos alvos,
para prevenir e/ou reduzir cárie dentária. Mudança
comportamental é uma tarefa
difícil, no entanto torna-se mais fácil quando mães sabem que
determinado fator
realmente afeta a saúde bucal do seu filho (AZEVEDO, et al.,
2014), dessa forma
acredita-se que a conscientização e o conhecimento acerca da
importância dos
aspectos alimentares, da higiene e da utilização dos serviços de
saúde de forma
preventiva podem resultar em comportamentos modificáveis a favor
da saúde bucal.
Tais mudanças de comportamento podem ser um importante
indicativo do papel das
intervenções educativas para redução de cárie na primeira
infância.
Intervenções que visam promover a saúde constituem-se em uma
importante
ferramenta para melhoria da qualidade de vida, principalmente
nos primeiros anos
de vida, já que permitem que a criança se desenvolva em um
núcleo familiar
favorável à adoção de medidas preventivas. Tais ações
direcionadas às mães,
quando realizadas de forma sistemática e contínua, têm
demonstrado grande
impacto na prevenção de cárie na primeira infância (FELDENS et
al., 2010,
FELDENS; VITOLO; DRACHLER MDE, 2007, PLUTZER; KEIRSE, 2011,
WEINSTEIN; HARRISON; BENTON, 2006). No entanto, revisões apontam
para
baixa efetividade de intervenções educativas, com ausência ou
poucos efeitos
benéficos duradouros em saúde bucal, resultantes de falhas no
planejamento prévio
da intervenção, abordagem inefetiva, deficiência na proposta de
metodologia e falta
de avaliação apropriada (KAY; LOCKER, 1998, KAY; LOCKER, 1996,
TWETMAN,
2008, WATT, 2005).
O sucesso na prevenção e/ou redução de cárie está associado à
capacidade
de adaptação das orientações e, por conseguinte a modificação de
comportamentos
determinantes para o desenvolvimento da doença. Para isso
medidas preventivas
contextualizadas à realidade em que a criança vive, devem ser
destinadas, com
intuito de buscar interferir positivamente no processo
saúde-doença bucal
(GAZZINELLI et al., 2005).
Um estudo realizado no Irã (MOHEBBI et al., 2009), consistiu no
método de
intervenção em entrega de panfletos que incluiu orientações
sobre hábitos
-
19
alimentares, ingestão de açúcar, e higiene bucal direcionada às
mães de crianças
com idades entre 12-15 meses, apresentou resultados na redução
mas não foram
significativos na ocorrência de cárie. Outro estudo semelhante
realizado no Brasil,
abordou o mesmo método de aconselhamento por meio de panfletos e
revelou que a
incidência de cárie foi menor no grupo que recebeu as
orientações, porém ainda
manteve-se elevada, sugerindo que a intervenção por si só não
foi capaz de mudar
o comportamento de todas as mães (AZEVEDO et al., 2015). Já na
Aústria um
estudo que forneceu aconselhamento em hospitais para as novas
mães, logo após o
nascimento de seus filhos, sobre importância da amamentação, uso
de mamadeiras
e chupetas, hábitos alimentares, ingestão de açúcar, e
orientações e prática de
higiene bucal, após 5 anos feita a avaliação nas crianças
obteve-se resultados
positivos na redução de cárie dentária (WAGNER; GREINER;
HEINRICH-
WELTZIEN, 2014).
Revisões apontam que programas envolvendo a participação e
personalização de acordo com o contexto sociocultural tiveram
mais benefícios nas
mudanças dos comportamentos e da saúde bucal ao longo prazo
(SPROD;
ANDRESON; TREASURE, 1996, YEVLAHOVA; SATUR, 2009). Desse modo,
o
desenvolvimento e implementação de intervenções que tragam
melhorias à saúde
bucal deve ser incentivado, mas, para que seu impacto seja
efetivo, é necessário
que a intervenção seja bem planejada, adequada a realidade local
e
apropriadamente avaliada (WATT, 2005).
Diante do exposto acima, esse estudo caracteriza-se como parte
de um
estudo de intervenção integrado aos serviços de atenção primária
do Sistema Único
de Saúde, voltando-se para um público-alvo de famílias com
crianças de zero a
cinco anos de idade. O estudo de intervenção foi desenvolvido
por meio de uma
concepção inovadora, que utilizou uma abordagem de pesquisa
multimétodos, a
intervenção engloba múltiplas estratégias de promoção e
comunicação em saúde,
além de atribuir o trabalho educativo a todos os profissionais.
O objetivo é aumentar
conhecimentos, melhorar comportamentos e atitudes determinantes
da manutenção
de saúde bucal das crianças. Por meio de mudanças
organizacionais e de práticas
das equipes multiprofissionais de saúde de Unidades Básicas de
Saúde (UBS)
pretende-se ampliar o acesso a serviços odontológicos e integrar
as ações de saúde
bucal às demais ações de saúde da criança, além de disseminar,
de forma
sistemática, informações sobre os cuidados em saúde bucal de
crianças. Após seis
-
20
meses da implementação da intervenção, será realizada uma
avaliação para
verificar conhecimentos adquiridos e modificações de
comportamentos alvos
relacionados a saúde bucal das crianças.
2.2 Justificativa
O Brasil tem investido na sustentabilidade do SUS especialmente
por meio da
Atenção Básica e de programas para sua expansão, como a
Estratégia de Saúde da
Família e Programa de Agentes Comunitários em Saúde. Uma das
áreas prioritárias
de atuação em todo o território nacional da Atenção Básica é a
saúde bucal
(BRASIL, 2006). Para tanto, investimentos na ampliação da oferta
dos serviços
odontológicos tem sido intensificados desde o lançamento da
Política Nacional de
Saúde Bucal, em 2004 (BRASIL, 2004).
Tendo em vista o caráter altamente prevenível das doenças bucais
existe a
possibilidade de se investir em efetivas ações para promoção da
saúde. A Política
Nacional de Saúde Bucal orienta que as equipes de saúde executem
ações que
favoreçam a apropriação de conhecimento sobre o processo
saúde-doença e fatores
de risco e de proteção à saúde bucal, apoiando a mudança de
hábitos e conquista
de sua autonomia (BRASIL, 2004). A Política Nacional da Promoção
da Saúde
recomenda ações para ampliação da autonomia e
corresponsabilidade dos sujeitos
e coletividades, com intuito de minimizar ou extinguir as
desigualdades em saúde
por meio de capacitações e educação permanente (BRASIL,
2006).
Conquanto seja pouco factível a implementação imediata e
efetivamente
universal das ações, preconiza-se a focalização de esforços e
recursos para alvos
programáticos prioritários (BRASIL, 2004), como é o caso de
crianças de zero a
cinco anos, grupo que permanece com o mesmo quadro
epidemiológico bucal há
mais de 20 anos. Na Política Nacional de Saúde Bucal destaca-se
a importância da
ampliação do acesso ao serviço odontológico a esse grupo. A
atenção materno-
infantil no Brasil está perto de conseguir uma cobertura
universal, entretanto a saúde
bucal ainda não se integrou de maneira significativa neste
contexto. Além disso,
como recomendado pela Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) (AAPD,
2004), todas as crianças devem ser examinadas até a idade de um
ano, a fim de
identificar lesões incipientes e intervir em fatores de risco
precoces, como as práticas
de alimentação e higiene.
-
21
Cerca 60% das crianças brasileiras na idade de 5 anos já possuem
cárie e
80% dos dentes não são tratados. A maior carga de doenças está
concentrada em
crianças provenientes de famílias socialmente vulneráveis
(BOEIRA et al., 2012,
BRASIL, 2011). Os agravos bucais trazem impacto negativo à saúde
geral e à
qualidade de vida, em países desenvolvidos, a cárie precoce na
infância chega a ser
a maior causa de internações hospitalares em crianças
(AUSTRALIA, 2009,
CANADA, 2003). O custo total estimado do tratamento da cárie em
crianças chega a
aproximadamente R$ 44 milhões por ano, o que excede o orçamento
de gastos
públicos de muitos países de baixa e média renda (CANADA, 2003).
As
intervenções curativas apresentam custo muito alto para os
sistemas e serviços de
saúde, a prevenção e a promoção da saúde bucal demonstra ter um
bom custo-
benefício (KOWASH; TOUMBA; CURZON, 2006).
Conforme apresentado na introdução, a efetividade das
intervenções voltadas
para melhorias na saúde bucal é controversa, uma vez que grande
parte das
evidências indicam efeito insuficiente, nesse sentido a
intervenção proposta desde
sua concepção até sua implementação e avaliação busca maximizar
a qualidade
das evidências e responder as seguintes questões de pesquisa: 1)
É efetiva na
mudança de conhecimentos, atitudes e comportamentos das crianças
pertencentes
as famílias do público-alvo? 2) É efetiva na prevenção de cárie
por meio da
mudança de comportamentos relacionados com a saúde bucal?
Considerando o
tempo para conclusão do Mestrado, o presente estudo buscará
responder a primeira
questão de pesquisa
2.2.1 Objetivo geral
Promover a saúde bucal de crianças de zero a cinco anos de
idade,
pertencentes às famílias cadastradas em Unidades Básicas de
Saúde, no município
de Pelotas, no Rio Grande do Sul.
2.2.2 Objetivos específicos
Após seis meses do início da intervenção:
I. Aumentar conhecimentos sobre saúde bucal na infância dos
responsáveis
pelas crianças;
-
22
II. Melhorar as práticas de higiene bucal das crianças;
III. Reduzir o consumo de açúcares das crianças;
IV. Aumentar o uso de serviços odontológicos das crianças.
2.3 Revisão da literatura
Com o objetivo de identificar os estudos acerca dos temas
abordados no
presente trabalho, foi conduzida uma revisão da literatura nas
bases de dados:
PubMed, LILACS e SciELO. Não houve limites de datas ou língua.
As referências
dos artigos selecionados foram checadas para buscar estudos
adicionais que
eventualmente não tenham sido encontrados nas buscas.
A expressão utilizada na busca combinou os seguintes termos
presentes no
Medical Subject Headings (MeSH) e seus correspondentes no
Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS): ((((((((((((("Mothers"[Mesh])) OR
"maternal"[All Fields])
OR "mother"[All Fields]) OR "Family Health"[Mesh]) OR
"child"[MeSH Terms]) OR
"child"[All Fields]) OR "children"[All Fields]) OR "child,
preschool"[MeSH Terms]) OR
"preschool child"[All Fields]) OR "infant"[MeSH Terms]) OR
"infant"[All Fields] OR
"childhood"[All Fields])) AND (("Health Promotion"[Mesh] OR
"Health Education,
Dental"[Mesh]) OR "Health Education"[Mesh] OR "Community
Health
Workers/education"[Mesh] OR "Health Personnel/education"[Mesh]
OR "Education,
Medical, Continuing"[Mesh] OR "Pediatrics/education"[Mesh] OR
"Preventive
Dentistry"[Mesh] AND "Oral Health"[All Fields] AND ("Clinical
Trial"[Publication Type]
OR "Intervention Studies"[Mesh] OR "Evaluation
Studies"[Publication Type] OR
"Program Evaluation"[Mesh])).
Foram incluídos nesta revisão: i) intervenções com mães de
crianças ou
crianças ii) estudos de intervenção, com ou sem randomização,
com ou sem grupo
controle, abrangendo uma população de qualquer faixa etária;
iii) intervenções
educativas, abrangendo saúde geral ou bucal, tendo sido
executadas
impreterivelmente por profissionais de saúde, que exercessem sua
função em
serviços de saúde de qualquer contexto, iv) estudos que
avaliaram como desfechos
melhorias em comportamentos relacionados com a saúde bucal (os
principais
desfechos investigados foram: escovação diária pelo menos duas
vezes ao dia, uso
de mamadeira, consumo de doces, uso de serviços odontológicos)
ou que avaliaram
resultados em condições clínicas de saúde bucal (ex.: cárie e
doenças periodontais).
-
23
Foram excluídos estudos: i) em que o tratamento preventivo ou
curativo era a
principal intervenção, visto que o enfoque da revisão consistiu
em avaliar o efeito
das intervenções educativas; ii) cujo objetivo foi avaliar
aquisição de conhecimentos
e efeitos na prática dos estudantes ou profissionais, após
treinamento para exercer
ações de educação em saúde e não seu efeito na população-alvo;
iii) em escolas,
com exceção daquelas em que estava explícito que tenham sido
implementadas por
profissionais da saúde, iv) com amostras muito pequenas (menor
ou igual a 20
participantes)
Um banco de dados com os resultados da pesquisa foi gerado
usando a
ferramenta EndNote X7. A seleção dos artigos iniciou por uma
leitura dos títulos e
resumos, em seguida procedeu a busca pelos textos completos e
após os dados
foram extraídos.
A busca resultou em 686 artigos: 340, PubMed; 115, LILACS; 231,
SciELO.
Dois artigos foram encontrados simultaneamente entre as bases de
dados e foram
selecionados uma única vez, restando 23 artigos para leitura do
texto na íntegra e
por fim 11 artigos foram selecionados.
A Tabela 1 resume as principais características dos estudos
incluídos na
revisão. A Tabela 2 engloba os resultados das intervenções sobre
os principais
comportamentos em saúde bucal analisados. Os resultados quanto
as reduções de
doenças e agravos bucais estão expressos na Tabela 3.
-
24 Tabela 1. Descrição dos estudos incluídos na revisão
(N=11).
Autor, ano, país
Tipo de estudo
Amostra Grupo intervenção (teste) Grupo controle
Profissio-nal
Dose Tempo
Meses
Taxa resposta
Desfechos não clínicos
Desfechos clínicos
Blinkhorn 2003, Inglaterra
ERC 1. Consultórios odontológicos particulares (N=30) 2. Pais
(N=269) e suas crianças de 1 a 6 anos de idade que utilizavam os
serviços do consultório (N=334)
15 consultórios odontológicos 138 pais e suas 172 crianças >
Em duas visitas ao dentista, os pais e as crianças receberam
orientações verbais sobre escovação, uso adequado de creme dental
com flúor, controle de açúcar e uma aplicação de diário alimentar
de 24 horas. As sessões duravam 2 horas. > Entregues folhetos
com informações em saúde bucal >A cada 4 meses eram recordados
sobre o aconselhamento de saúde bucal, e recebiam creme dental com
flúor e escova.
15 consultórios odontológicos 131 pais e suas 162 crianças >
Em uma visita ao dentista, os pais receberam orientações sobre
escovação, receberam creme dental com flúor e escova; as crianças
receberam escovação supervisionada.
Dentistas 6 24 87%
- 1. Cárie (ceo-d) 2. Placa dental
Chaffee, 2013, Brasil
ECR 1. Centros de Saúde de Atenção Primária (N=20) 2. Gestantes
com média de idade 27 anos usuárias dos centros de saúde
(N=715)
9 centros de Saúde 360 gestantes > Profissionais receberam
treinamento específico > Profissionais realizaram aconselhamento
das gestantes sobre dieta saudável de acordo com os 10 passos da
alimentação saudável. > Cartazes nos centros de saúde e
panfletos eram entregues às gestantes.
11 centros de Saúde 355 gestantes > Profissionais não foram
treinados > As gestantes recebiam dos orientações rotineiras de
acordo com os centros de saúde.
Médicos, enfermeiros e técnicos e
agentes comunitá-
rios
NI 31-46 64% - 1. Cárie (OMS) *Consideraram mancha branca
Davies, 2005, Inglaterra
ERC 1. Centros de saúde (N=2) 2. Pais de crianças (pares) entre
3 a 4 anos de idade (N=1.545)
839 crianças > Aos 8 meses de idade, pais receberam
orientações verbais, folheto sobre saúde bucal e um copo
encorajando a trocar pela mamadeira; > Aos 12-15 meses de idade
durante a vacinação receberam pasta de dente com flúor e escova;
> Aos 18 meses de idade as crianças e os pais foram convidados
pelo correio para participar de uma palestra sobre saúde bucal +
entrega de pasta de dente e escova; > Aos 26-32 meses de idade
foram enviados por correio para as famílias das crianças,
folhetos
706 crianças > Nenhuma intervenção
Enfermei-ros e agentes de saúde
4 36-48 NI 1. Comportamentos em saúde bucal > Escovação
regular > Uso de mamadeira
1. Cárie- critérios BASCD
-
25
informativos + entrega de pasta de dente com flúor e escova.
Gauba, 2016, India
Antes e depois
1. Clínica Odontológica pediátrica (N=1) 2. Pais de crianças
(pares) de 4 a 8 anos de idade (N=100)
100 crianças com alto risco de cárie e seus principais
cuidadores. > Residentes de uma clínica odontológica pediátrica
receberam treinamento prévio > Inicialmente as crianças passaram
por uma avaliação do risco de cárie (entrevista, exame clínico,
estimativa do fluxo salivar, teste de Snyder) > Intervenções
preventivas personalizadas: i) Entrevista motivacional, sessões de
40-45 min com o principal cuidador, abordou temas como a
importância da saúde bucal, visitas regulares ao dentista, higiene
bucal, uso de flúor e alimentação saudável, ii) aplicação de verniz
fluoretado a cada 3 meses e orientação de dentifrício fluoretado em
escovações, iii) profilaxia oral e tratamento
restaurador/reabilitador
- Residentes de
odontologia pediátrica
De acor-
do com o risco de
cárie, máxi-mo 12
12 100% 1. Comportamentos em saúde bucal
> Consumo de doces
1. Cárie (chance de evitar novas lesões de cárie)
Mohebbi, 2007, Irã
ERC 1. Centros de saúde (N=18) 2. Pais de crianças (pares) de 12
a 15 meses de idade que participaram da campanha de vacinação
(N=242)
Grupo Intervenção A: 77 crianças > Pais receberam panfleto de
prevenção de cárie, seguido de orientações verbais de prevenção de
cárie e instruções de saúde bucal na primeira infância. > Foram
realizadas ligações a cada 2 meses para relembrá-los sobre as
orientações. Grupo Intervenção B=85 crianças > Pais receberam
panfleto de prevenção de cárie, sem orientações verbais.
80 crianças > Nenhuma intervenção
Profissio-nais de saúde
(Equipe de vacinação)
3 no grupo
A 1 no
grupo B
6 73% - 1. Cárie WHO
Moskovitz, 2009, Israel
Antes e depois retros- pectivo
1. Clínica odontológica que atende gratuitamente crianças pobres
(N=1) 2. Crianças 12 a 14 anos de idade (N=453)
280 crianças > A cada criança era apresentado uma sessão
educativa com orientações verbais sobre higiene bucal,
aconselhamento dietético, uso de flúor e sobre o atendimento
odontológico. Incluiu também uma parte prática sobre escovação.
173 crianças > Não receberam a sessão educativo, apenas exame
odontológico
1 Dentista
4 a 11*
NI NI - 1. Cárie – CPOS WHO
-
26
Raj, 2013, Índia
Antes e depois
1. Centros de saúde (N=21) 2. Pais de crianças (pares) de 36-72
meses (N=534)
> Agentes comunitários de saúde foram treinados por
profissionais de saúde bucal. > Agentes comunitários de saúde
realizaram 12 encontros semanais utilizando como material didático
cartazes, apresentações verbais, macro modelos de boca, álbum de
fotos, sobre saúde e prática de higiene bucal, hábitos alimentares,
funções dos dentes, etiologia e prevenção de cárie dentária,
hábitos bucais nocivos, flúor, escovação diária, importância da
visita regular ao dentista.
- Agentes comunitári-os de saúde
12 7 100% 1. Comportamentos em saúde bucal > Escovação
regular
1. Cárie ceo-s WHO 2. Cálculo, debris, sucção do polegar,
condição gengival
Strippel, 2010, Alemanha
ERC 1. Comunidades (N=2) 2. Pais de crianças entre 7 e 24 meses
(N=4210)
2040 crianças > Médicos residentes em pediatria receberam uma
capacitação com um dentista; > Pais receberam orientações
verbais sobre prevenção de doenças bucais, alimentação complementar
e aleitamento materno dos residentes em pediatria, receberam
folhetos educativos > As crianças que necessitavam de tratamento
foram encaminhadas para os dentistas.
2170 crianças (de uma comunidade vizinha) > Nenhuma
intervenção
36 Médicos
residentes em pediatria
- NI 90% 1. Comportamentos em saúde bucal > Uso de mamadeira
> Consumo de doces
-
Vachirarojpisan, 2005, Tailândia
ERC 1. Centros de saúde (N=21) 2. Mães crianças de 6 a 12 meses
de idade que viviam em uma área rural (N=527)
11 centros de saúde 270 mães > Mães receberam três encontros
com palestras e discussões em grupos pequenos. Foram discutidas
dúvidas e questionamentos das mães. O tópico de discussão dependia
do ponto de interesse de cada grupo, em torno de 40-60 minutos,
escova de dentes e creme dental com flúor eram entregues ás mães,
após cada sessão
10 centros de saúde 250 mães > Orientações rotineiras do
programa nacional de educação em saúde bucal e prevenção de cárie
precoce e > Aos 9 e18 meses de idade recebiam escova dente
Profissio-nais de
saúde (não especifica
quais)
3 12 77% 1. Comportamentos em saúde bucal >Escovação regular
> Uso de mamadeira > Consumo de doces
1. Cárie
Wagner, 2013, Aústria
ERC 1. Hospitais regionais (N=NI) 2. Mães de crianças recém
nascidas (N=471)
237 pares de mãe-filho > As mães receberam aconselhamento de
saúde bucal em pequenos grupos de 2 a 7 mulheres, 2 a 3 dias após o
nascimento, com demonstração prática de escovação em bonecas e
orientações sobre dieta. A duração dos encontros era de 30 minutos.
Receberam folheto ilustrativo e educativo, escova de dentes para
motivação.
234 pares de mãe-filho > Nenhuma intervenção quando
nasceram
32 Educado-res
em saúde bucal
1 60 78% 1. Comportamentos em saúde bucal > Escovação regular
> Uso de serviço odontológico
1. Cárie – WHO CPOD E CPOS
-
27
ERC = Ensaio randomizado e controlado. NI = não informado.
* 95 crianças passaram por quatro sessões educacionais pelo
dentista, 76 passaram por cinco tais intervenções, 53 passaram por
6, 31 tinham sete intervenções, e os restantes 25
crianças tiveram 8-11 sessões
Whittle, 2008, Inglaterra
ERC 1. Centros de saúde (N=3) 2. Pais de crianças de 8 meses de
idade (pares) (N=501)
250 crianças > Aos 8 meses de idade da criança, pais
receberam folheto educativo sobre alimentação saudável, consumo de
açúcares, e orientações de higiene bucal e receberam pasta de dente
com flúor 440ppmF e escova; > Aos 20 meses de idade, pais
receberam visita de um profissional de saúde, receberam folheto
educativo e orientações de alimentação e higiene bucal, escova e
pasta de dente.
251 crianças >Nenhuma intervenção, apenas orientações
rotineiras que os dentistas que não fizeram parte do estudo
ofertavam aos pais durante consultas.
Agentes de saúde,
enfermei-ros ou parteiras, que atuam
na comunida-
de
2 60 70% aos 36 meses
55% aos 60 meses
- 1. Cárie (ceo-s)
-
28
Tabela 2. Resultados das intervenções sobre os principais
comportamentos em saúde bucal.
Autor Grupo controle Grupo intervenção Valor de p
Escovação diária de no mínimo duas vezes ao dia
Davies, 2005 I: NI F: 34%
I: NI F: 52%
-
29
Tabela 3. Resultados das intervenções para os desfechos
clínicos.
Autor Índice Grupo controle Grupo intervenção Valor de p
Cárie dentária
Blinkhorn, 2003 ceo-d I: 2,2 (DP 2,3) F: 3,2 (DP 2,8)
I: 1,97 (DP 2,2) F: 2,65 (DP 2,5)
0,21
Chaffee, 2013 ceo-s médio (com manchas brancas)
I: zero F: 3,6 (DP 6,90)
I: zero F: 2,80 (DP 5,4)
0,25
média do componente cariado do ceo-s
I: zero F: 3,00 (DP 6,80)
I: zero F: 2,10 (DP 5,0)
0,18
Davies, 2005 ceo-d médio I: NI F: 1,7
I: NI F: 1,1
0,001
ceo-s médio I: NI F: 3,7
I: NI F: 2,5
0,008
Gauba, 2016
Não utilizou índice. Baseou-se em critério próprio e
caracterizou-o como: Chance de evitar novas cavidades
- I: Média 12,5 (DP 13,5) F: Média 72,7 (DP 14,3)
0,05
lesões de cárie cavitadas*
I: 0,5 (1,9) F: 3,74 (3,9)
I: 0,36 (DP 1,6) F: 3,82 (DP 3,6)
>0,05
Wagner, 2013 ceo-s médio I: zero F: 5,2 (DP 6,4)
I: zero F: 3,2 (DP 7,4)
-
30
Whittle, 2008 ceo-s médio I: zero F: 2,2 (36 meses) I: zero F:
4,8 (60 meses)
I: zero F: 2,0 (36 meses) I: zero F: 4,0 (60 meses)
>0,05
Condições periodontais
Blinkhorn, 2003 Placa dental - índice NI
I: NI F: 61%
I: NI F: 53%
0,16
Raj, 2013 Placa dental - índice NI 1. Placa estava presente em
um terço gengival
- I: 75,5% F: 66,5%
-
31
VITOLO, 2013), os demais forneceram, principalmente, orientações
de higiene
bucal. Dentre os recursos mais utilizados nas intervenções estão
sessões
educativas com orientações verbais, panfletos informativos,
cartazes explicativos,
uso de macro modelos para práticas, entrega de creme e escova
dental, e um
utilizou como abordagem, a técnica da entrevista motivacional
(GAUBA; GOYAL;
MITTAL, 2016). As dosagens da intervenção variaram desde apenas
uma até doze
contatos com o público-alvo. O tempo de acompanhamento das
intervenções teve
grande variação, sendo possível verificar estudo que acompanhou
por menos de
dois meses e outros que acompanharam por sessenta meses
(WAGNER;
GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014, WHITTLE; WHITEHEAD; BISHOP,
2008).
Quatro estudos avaliaram escovação diária de no mínimo duas
vezes ao dia,
todos apresentaram resultados positivos comparando início e o
fim da intervenção
(DAVIES, et al., 2005, RAJ, et al., 2013, VACHIRAROJPISAN;
SHINADA;
KAWAGUCHI, 2005, WAGNER; GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014).
Diferenças significativas também foram verificadas quanto ao uso
de mamadeira,
consumo de doces e uso do serviço odontológico (DAVIES, et al.,
2005, GAUBA;
GOYAL; MITTAL, 2016, STRIPPEL, 2010, VACHIRAROJPISAN;
SHINADA;
KAWAGUCHI, 2005) - após as intervenções esses desfechos
melhoraram. Assim,
podemos afirmar que todos os estudos que se propuseram a avaliar
desfechos
comportamentais encontraram significância para algum
comportamento.
Dos dez estudos que avaliaram cárie, quatro apresentaram ao fim
de suas
intervenções diferenças significativas na prevenção de cárie
(DAVIES, et al., 2005,
GAUBA; GOYAL; MITTAL, 2016, MOSKOVITZ; ABUD; RAM, 2009,
WAGNER;
GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014). Dentre eles, um estudo
reportando um
bom número de contatos da intervenção (N=4) e tempo de
acompanhamento maior
que 36 meses. Embora, a maioria das intervenções (N=6) não
apresentem
diferenças significativas para a doença cárie, todos os estudos
demonstraram uma
diminuição de cárie dentária nos grupos que receberam as
intervenções. Ainda
outros dois estudos (BLINKHORN, et al., 2003, RAJ, et al.,
2013), trataram do
desfecho clínico, placa dental, em que houve resultado positivo
em um dos estudos
(RAJ, et al., 2013).
-
32
2.4 Materiais e métodos
2.4.1 Local e período do estudo
O estudo de intervenção será realizado em Pelotas, RS. Pelotas
está
localizada no extremo Sul do Brasil, com população estimada em
329.435, sendo
22.500 crianças de zero a cinco anos de idade e 94% da população
total residente
em zona urbana (IBGE, 2010). O sistema público de saúde foi
municipalizado no
ano de 2000, e no ano de 2014, a rede de atenção básica possui
51 UBS, sendo o
atendimento odontológico implantado em 43 UBS.
Do total de UBS em zona urbana e rural, 39 possuem Equipes de
Saúde da
Família (ESF) e 14 possuem Estrátegia de Saúde Bucal (ESB). Ao
todo, há 68
médicos, 67 enfermeiros e 67 técnicos/auxiliares atuando em
equipes de saúde da
família. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) somam 257. Desde
janeiro de
2012, as ESB têm sido gradativamente implantados no município.
No ano de 2015,
Pelotas conta com 16 equipes de saúde bucal da família, atuantes
em 14 UBS, com
16 cirurgiões-dentistas e 16 auxiliares e técnicos de saúde
bucal da família.
A primeira fase da intervenção será realizada no período entre
janeiro e
dezembro de 2016. A coleta de dados do estudo de linha de base
ocorrerá de
setembro a novembro de 2015. Os treinamentos dos profissionais
de saúde
ocorrerão em novembro e dezembro de 2015. Uma avaliação
intermediária da
intervenção está prevista para julho de 2016, obtendo os dados
necessários ao
presente estudo de Mestrado.
2.4.2 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de intervenção do tipo ensaio
comunitário
randomizado e controlado. (Registro Brasileiro de Ensaios
Clínicos número de
protocolo RBR-74jbmn).
Esse tipo de estudo é geralmente utilizado quando se quer testar
uma
intervenção em saúde pública e obter uma melhor evidência
(CHAFFEE; FELDENS;
VITOLO, 2013). Uma vantagem importante inclui a capacidade de
estudar
intervenções que não podem ser dirigidas para indivíduos
selecionados e a
capacidade de controlar a contaminação entre os indivíduos,
normalmente as
-
33
vantagens incidem sobre a eficácia e avaliação dos resultados em
condições reais,
uma vez que se produz resultados generalizáveis e relevantes
para a tomada de
decisões no mundo real. Dentre as desvantagens incluem uma maior
complexidade
no desenho e análise, e um requisito de maior número de amostra
para se obter o
poder estatístico (MAZOR et al., 2007).
A unidade amostral primária são as Unidades Básicas de Saúde com
seus
profissionais de saúde e a unidade amostral secundária são as
crianças de zero a
cinco anos de idade.
2.4.3 População-alvo
Crianças de zero a cinco anos de idade e seus respectivos
responsáveis,
cadastrados em quatro Unidades Básicas de Saúde na área urbana
do município de
Pelotas, RS.
2.4.4 Critérios de inclusão e exclusão
Serão incluídas nos estudos Unidades Básicas de Saúde com as
seguintes
características: i) pertencentes à área urbana, ii) que possuem
equipe de estratégia
de saúde bucal da família completa atuando há pelo menos um ano,
iii) que
apresentam no mínimo 200 crianças de zero a cinco anos de idade
cadastradas, e
iv) que oferecem atendimento de puerpério e puericultura. Como
critérios de
exclusão estão as Unidades Básicas de Saúde que: i) possuem a
equipe de saúde
bucal incompleta, ii) possuem indicadores socioeconômicos e de
saúde não
comparáveis, iii) que possuem outras intervenções em saúde bucal
ou nutricional em
andamento, iv) possuem processo de trabalho diferenciado, como
por exemplo,
possuir técnico de saúde bucal na equipe.
Todas as crianças cadastradas nas UBS com idades entre 0 e 3
anos de
idade foram consideradas elegíveis para participar do estudo.
Foram excluídas
crianças cujas famílias pretendiam se mudar nos próximos seis
meses a contar do
início do estudo de linha de base. A idade limite de 3 anos foi
estipulada tendo em
vista que pretende-se acompanhar essa amostra de crianças por
mais dois anos,
momento em que algumas terão cinco anos completos - faixa etária
da população-
alvo do estudo de intervenção.
-
34
2.4.5 Amostragem e seleção dos participantes
Do total de 24 UBS com equipes de saúde da família em zonas
urbanas, oito
delas possuem equipes de saúde bucal completas. Apenas quatro
UBS
preencheram os critérios de elegibilidade.
Seguindo um esquema de randomização em pares por localização
geográfica, duas UBS formam o grupo controle, e duas UBS o grupo
intervenção.
Todos os profissionais de saúde da família (médicos,
enfermeiros, dentistas e
auxiliares) e agentes comunitários de saúde atuantes nessas UBS
se aceitarem o
termo de consentimento livre esclarecido apresentado serão
incluídos no estudo. Em
seguida, uma lista atualizada dos últimos três meses com as
crianças de zero a
cinco anos de idade cadastradas nas Unidades Básicas de Saúde
será obtida e uma
amostra média de 75 crianças em cada UBS será selecionada de
forma aleatória e
estratificada por idade e microárea, para compor 150 crianças no
grupo controle e
outras 150 no grupo intervenção. Serão incluídas crianças de
todas as microáreas,
de forma a contemplar toda a área de abrangência da UBS e
garantir a
representatividade proporcional por idade e microáreas das
quatro comunidades.
(Figura 1).
-
35
Figura 1. Fluxograma da intervenção
Quatro Unidades Básicas de Saúde, sendo duas em cada grupo e uma
média
75 crianças por cada cluster (UBS) e assumindo uma randomização
individual e um
índice de correlação intraclasse de 0,05, a amostra terá poder
superior a 90% para
detectar as diferenças mínimas dos desfechos apresentados no
quadro abaixo.
-
36
Parâmetros Conhecimentos Higiene Dieta
Mamadeira
Dieta
Doces entre
refeições
Uso de
serviços
odontológicos
Resultado esperado
no grupo
intervenção
80% 80% 50% 10% 70%
Resultado esperado
no grupo controle
60% 40% 70% 25% 30%
Poder 97% 100% 95% 94% 100%
Diferença mínima
detectável (aumento
ou redução)
15%
GI=75%
16%
GI=56%
15%
GI=55%
12%
GI=13%
15%
GI=45%
Quadro 1. Resultados esperados nos grupos intervenção e
controle, poder do estudo e diferença
mínima detectável para os desfechos.
2.4.6 Intervenção
A estratégia de intervenção será universal, voltada para todas
as crianças de
zero a cinco anos de idade e seus responsáveis. A primeira fase
da intervenção será
monitorada por um período de 12 meses, de janeiro a dezembro de
2016, logo após
a formação inicial para implementação das ações da intervenção
que as equipes
multiprofissionais receberão.
As equipes multiprofissionais de saúde (médicos, enfermeiros,
cirurgiões-
dentistas e auxiliares) e agentes comunitários de saúde
receberão ações de
educação continuada, por meio de uma formação inicial de oito
horas, e mais doze
horas de feedback durante o período de seis meses, por meio de
reuniões mensais
de duas horas cada. Os componentes da formação inicial englobam
assuntos sobre
promoção da saúde, educação e comunicação em saúde no contexto
da estratégia
de saúde da família e importância da qualificação dos registros
de informações em
saúde, além de um treinamento sobre saúde nutricional e bucal de
crianças de zero
a cinco anos de idade. Os feedbacks mensais visam discutir o
enfrentamento de
dificuldades no processo de implementação das ações. Após o
período de seis
-
37
meses, haverá somente o acompanhamento mensal dos indicadores de
processo de
trabalho das equipes, sem intervenção dos pesquisadores.
O protocolo da intervenção a ser entregue às crianças e suas
famílias incluirá:
1) oferta de orientações verbais individuais às famílias das
crianças de zero a
cinco anos de idade, seguida da entrega de escova de dentes e um
livreto
especificamente desenvolvido para o estudo contendo informações
relevantes e
baseadas em evidência para prevenção de cárie na infância. Essas
orientações
poderão ser realizadas durante as consultas e/ou visitas
domiciliares. Todos os
membros da equipe serão responsáveis pela entrega dessas
informações;
As mensagens do livreto foram desenvolvidas em linguagem
simples, um
designer profissional desenvolveu seu conteúdo visual de forma
atrativa e com
ilustrações para maior entendimento. O tema abordado é sobre a
doença cárie e
como evitar que as crianças tenham cárie seguindo cinco passos,
cada passo
contém uma explicação sobre o assunto, os cinco passou são: i)
inicar a escovação
das crianças assim que os primeiros dentes aparecerem, ii)
utilizar pasta de dente
com flúor durante a escovação, iii) supervisionar a escovação
das crianças, iv) evitar
dar comida e bebidas doces às crianças com frequência, v) levar
as crianças ao
dentista desde pequenas;
2) oferta de uma atividade educativa coletiva na UBS para as
famílias de
crianças de zero a cinco anos de idade, com as mesmas mensagens
do livreto.
Todas as crianças que receberam a visita domiciliar serão
agendadas para a
participação de uma atividade coletiva e para o atendimento
odontológico na UBS;
3) divulgação em espaços públicos da comunidade e nas UBS de
seis
cartazes especificamente desenvolvidos para o estudo, contendo
as mesmas
mensagens do livreto. Os espaços públicos serão definidos pela
equipe
juntamamente com os profissionais de saúde pertencentes à cada
UBS;
4) realização de uma campanha na comunidade, incluindo um dia
"D" com
atividades educativas e de rastreamento em saúde bucal para as
crianças, além da
entrega de folheto com orientações para os responsáveis;
5) garantia da oferta do atendimento odontológico programático
para crianças
de zero a cinco anos de idade.
Espera-se que os profissionais de saúde, após treinamento
específico
modifiquem suas práticas de trabalho, disseminem informações
relacionadas aos
cuidados em saúde bucal das crianças e passem a ofertar de forma
programática o
-
38
atendimento odontológico para as crianças do público-alvo, que
por sua vez
resultarão em mudanças de conhecimentos, atitudes e
comportamentos
relacionados à saúde bucal do público-alvo, os quais resultarão
em longo prazo em
melhorias das condições de saúde bucal (Figura 2).
Figura 2. Modelo resumido da intervenção.
2.4.7 Desfechos
Os desfechos serão avaliados por meio de uma entrevista com
um
questionário pré-testado e estruturado que será aplicada às
famílias no início e no
fim da intervenção. O impacto da intervenção será analisado nas
famílias com
crianças que se encontrarão na idade de 6 a 36 meses. Por meio
da aplicação dos
questionários.
O questionário inclui questões coletadas demográficas (idade,
cor e gênero
da criança, idade, estado civil e escolaridade do cuidador
principal),
socioeconômicas (renda familiar, número de moradores da casa,
benefício bolsa
família, utilização de plano de saúde), dados de identificação
(telefones e
endereços).
O desfecho conhecimento do cuidador sobre saúde bucal será
avaliado a
partir do bloco de concepções sobre saúde bucal, que contém 24
perguntas
afirmativas tendo como respostas possíveis: (1) Verdadeiro ou
(2) Falso ou (9) Não
sei. As questões abordadas no bloco referem-se à doença cárie,
higiene bucal,
aspectos alimentares relacionados à saúde bucal, tratamento
dentário e uso do
serviço odontológico.
1 2 3 4
Cobertura adequada
de equipe de saúde
com treinamento em
promoção da saúde
bucal de crianças
Melhoria de
conhecimentos,
habilidades e
performance de
equipes treinadas
Disseminação de
informações para
grande número de
famílias do público-
alvo e maior acesso
a serviços
odontológicos
Melhoria de
conhecimentos,
atitudes e
comportamentos em
saúde bucal das
crianças
-
39
Para avaliar o desfecho consumo de açúcar será utilizado o
Questionário de
Frequência Alimentar (QFA), que avalia a frequência de consumo
mensal, semanal
ou diária e também por meio de perguntas contidas no bloco
referente à hábitos
alimentares, os desfechos higiene bucal e uso do serviço
odontológico da criança
será avaliado a partir de perguntas contidas nos blocos de
hábitos de saúde bucal e
uso e acesso a serviços de saúde. As variáveis e suas
respectivas perguntas e
respostas estão expressas na figura 3.
Variável Pergunta (s) Resposta (s)
Hábitos de saúde bucal
Escovação dentária A criança escova/limpa
os dentes?
(0) Não
(1) Sim
(9) Não sei
Escovação dentária 2x / ao dia com flúor
(1100ppm)
Quantas vezes por dia
a criança costuma
escovar/limpar os
dentes?
(0) Nenhuma
(1) Uma
(2) Duas
(3) Três ou mais
(9) Não sei
A pasta de dente tem
flúor?
(0) Não
(1) Sim, é pasta
comum (mesma de
adulto)
(2) Sim, pasta infantil.
Qual? _______
(9) Não sei
Escovação dentária sempre antes de dormir A criança
escova/limpa
os dentes antes de
dormir?
(0) Não
(1) Sim, sempre
(2) Sim, às vezes
(9) Não sei
Quantidade de pasta de dente adequada A Sra. poderia me
dizer
qual quantidade de
pasta de dente
adequada a usar em
cada escovação dos
dentes da criança?
(1) Quantidade
equivalente a um grão
de arroz
(2) Quantidade
equivalente a um grão
de ervilha
Hábitos alimentares
Criança não come guloseimas entre as principais
refeições no dia
Quantas vezes ao dia a
criança come alimentos
doces entre as
principais refeições
(café da manhã,
almoço e janta)? Ex:
bolachas recheadas,
balas, pirulitos,
chicletes, chocolates,
etc
(0)
(1)
(2)
(3)
(4+)
Criança não ingere bebidas adoçadas entre as Quantas vezes ao
dia a (0)
-
40
principais refeições no dia criança toma bebidas
doces entre as
principais refeições
(café da manhã,
almoço e janta)? Ex:
refrigerantes, bebidas
adoçadas, leite com
açúcar, achocolatados
etc
(1)
(2)
(3)
(4+)
Criança não toma mamadeira doce A criança toma ou já
tomou mamadeira?
(0) Não, nunca tomou
(1) Sim, ainda toma
(2) Sim, mas já parou
(9) Não sei
Esta mamadeira
continha/contém
açúcares,
engrossantes
(fórmulas) ou
achocolatados (Ex:
Nescau, Toddy)?
(0) Não, nunca
(1) Sim, sempre
(2) Sim, às vezes
(9) Não sei
Criança não toma mamadeira doce para dormir A criança toma
mamadeira para
dormir?
(0) Não, nunca
(1) Sim, sempre
(2) Sim, às vezes
(9) Não sei
Uso do serviço odontológico
Criança já consultou dentista Alguma vez na vida a
criança já consultou
com o dentista?
(0) Não
(1) Sim
(9) Não sei
Criança já consultou dentista por motivo de
rotina/prevenção
Alguma vez a criança
consultou o dentista
por motivo de
rotina/prevenção?
(1) Sim
(2) Não
(9) Não sei
Criança consultou com dentista na UBS Onde foi atendido pela
última vez?
(1) Posto de Saúde
(2) Faculdade de
Odontologia
(3) Particular
(4) Convênio
(5) Outro.
Qual? ____
Figura 3 - Variáveis referentes ao questionário aplicado no
Estudo Boca Boca Saudável, 2016.
2.4.8 Logística do trabalho de campo e coleta de dados
Contato prévio com coordenadores da atenção básica e da
saúde
bucal do município de Pelotas já foi realizado, solicitando
autorização e colaboração
com o estudo (Anexo 1). Uma apresentação do estudo será
realizada para as
equipes de saúde das quatro UBS de forma a convidá-las para
participar do estudo.
-
41
A escolha das UBS que entrarão no grupo controle ou intervenção
será feita
posteriormente ao aceite para participação do estudo e isto será
explicado para os
profissionais de saúde.
A equipe de campo será composta por oito entrevistadores, todos
alunos de
graduação em odontologia da Universidade Federal de Pelotas e
voluntários no
projeto. Os entrevistadores receberão um treinamento teórico e
prático de oito horas
para aplicação dos questionários. O treinamento será baseado em
um manual de
instruções que foi desenvolvido para o estudo. Os treinamentos
serão ministrados
pela mestranda e sua orientadora, as quais também irão realizar
os treinamentos e
acompanhamento das equipes multiprofissionais de saúde e a
supervisão do
trabalho de campo.
O trabalho de campo terá início com o estudo de linha de base
das crianças
e dos profissionais de saúde, no período de Setembro a Novembro
de 2015, por
meio de entrevistas. Os responsáveis pelas crianças da amostra
sorteada serão
entrevistados no domicílio, sempre acompanhados de um agente
comunitário de
saúde, que irão auxiliar a localizar os endereços sorteados e
também introduzir os
entrevistadores para o responsável da criança, facilitando a
entrada no domicílio.
Em seguida, serão implementados os treinamentos para as equipes
de
saúde do grupo intervenção, que ocorrerão em local e horário a
ser combinado com
os coordenadores de saúde do município. Os profissionais de
saúde receberão todo
material das aulas, além dos materiais educativos necessários a
implementação
das ações. O processo de trabalho das equipes será registrado
mensalmente.
Todas as informações sobre o processo de trabalho das equipes de
saúde
serão obtidas por meio dos registros de produção ambulatorial em
fichas do sistema
de informações da atenção básica, fichas de atendimento
ambulatorial e boletim
consolidado de informações, as quais são rotineiramente
preenchidos pelos
profissionais e enviadas mensalmente à secretaria municipal de
saúde.
Em Julho de 2016 estão previstas a realização das entrevistas do
público-
alvo, após seis meses do início das ações. As entrevistas serão
realizadas no
domicílio, da mesma forma como serão realizadas as entrevistas
do estudo de linha
de base.
-
42
2.4.9 Análise dos dados
Os dados serão digitados em planilhas do Excel e
posteriormente
transportados para o programa estatístico Stata 14.0 para
realização de análise de
dados. Basicamente, a análise envolverá a comparação de
características dos
grupos controle e intervenção, por meio de testes de
estatísticos para proporção e
médias. Análise de regressão logística multivariada será
utilizada para ajustar
potenciais fatores confundidores do efeito da intervenção, que
estão ligados ao
serviço de saúde ou comunidade local e que forem identificados
no estudo de linha
de base.
2.6 Cronograma
Atividades 2015 2016
Mar-
Abr
Maio-
Ago
Set Out-
Nov
Dez Jan-
Jun
Jul Ago-
Nov
Dez
Revisão Sistemática
Plano de trabalho
Projeto
Manuais de
intervenção
Qualificação do
projeto
Estudo de linha de
base
Treinamento dos
profissionais
Entrega da
intervenção e
monitoramento
Segundo
Acompanhamento
Análise de dados e
redação do artigo
-
43
Defesa
Quadro 2. Cronograma e plano de atividade da pesquisa.
2.7 Orçamento
Os gastos com este projeto estão apresentados no quadro abaixo.
O projeto
foi encaminhado para edital de apoio à pesquisa da FAPERGS e
caso não seja
contemplado, o custeio de entrevistadores será substituído pela
utilização de
acadêmicos voluntários e os demais custos cobertos pelo próprio
pesquisador.
Descrição Quantidade Valor unitário (R$) Valor total (R$)
Folha A4 para impressão de questionários e
relatórios (pcte com 500)
30 18,00 540,00
Cartucho de tinta para impressora 3 30,00 90,00
Fotocópias de questionários e manuais 10.000 0,10 1.000,00
Cópias de material educativo impresso 1000 2,00 2.000,00
Materiais de distração para crianças 10 20,00 200,00
Luva de procedimentos 8 20,00 160,00
Fotóforo 3 30,00 90,00
Pacote de gazes 2 20,00 40,00
Escovas infantis 1200 0,5 600,00
Cartazes 60 1,5 90,00
Macromodelo 2 100,00 200,00
Combustível para transporte 300 (litros de
gasolina)
4,09 1,227,00
Pranchetas 20 3,00 60,00
Pastas 20 2,50 50,00
Revisão linguística de artigo científico 1 400,00 400,00
TOTAL 6,761,00
Quadro 3. Orçamento previsto para a condução da pesquisa
-
44
2.8 Principais contribuições científicas do estudo
Espera-se que os resultados auxiliem na avaliação e orientação
de políticas
públicas de saúde no Brasil, além de contribuir com a melhoria
da gestão e
qualidade da atenção em saúde ofertada e da saúde bucal da
população. Os
materiais educativos, bem como o formato dos treinamentos
poderão ser adaptados
e adotados para serem utilizados não somente na rede de Pelotas
como em outros
municípios do Brasil. Está prevista divulgação dos resultados em
forma de
relatórios, artigos científicos em revistas de livre acesso e em
eventos científicos da
área. Será redigido um relatório para a secretaria municipal de
saúde, um para as
equipes de saúde e um para a população.
-
45
3 Relatório do trabalho de campo
Neste capítulo estão relatadas as complementações e as
mudanças
metodológicas realizadas no decorrer do desenvolvimento da
pesquisa. Os demais
aspectos metodológicos podem ser consultados no projeto original
(capítulo
anterior).
O protocolo da intervenção consistiu na implementação de ações
em três
níveis: comunitário, organizacional e interpessoal/intrapessoal.
O nível
interpessoal/intrapessoal foi realizado por visitas domiciliares
que seguiram os
princípios da técnica da Entrevista Motivacional de acordo com
orientações de
saúde bucal e alimentação saudável na primeira infância. Seis
intervencionistas
(estudantes de odontologia), receberam o treinamento por
professoras de
odontologia (A.M.C), nutrição (L.C.M) e psicologia (L.Q). O
treinamento teve duração
de 8 horas e foi utilizado recursos pegagógicos, apresentação em
slides e material
de apoio. O monitoramento e avaliação da fidelidade de entrega
da intervenção foi
realizado por dois métodos, checklists e gravações, que deveriam
conter os
elementos-chave da intervenção. Semanalmente eram realizadas
reuniões com as
intervencionistas para discussões sobre o enfrentamento de
dificuldades no
processo de implementação.
Ao final das sessões famíliares as respectivas crianças eram
agendadas para
a participação em uma atividade coletiva e para o atendimento
odontológico na UBS.
As crianças que necessitavam de tratamento eram reagendadas.
O contato com as famílias para a visita domiciliar foi realizado
com o apoio
das Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) e por contato
telefônico. Após cinco
tentativas de localizações as crianças foram consideradas
perdas.
Os desfechos avaliados foram conhecimentos do cuidador principal
sobre
saúde bucal, melhoria de práticas de higiene bucal, redução do
consumo de açúcar
e o uso do serviço odontológico. O desfecho conhecimento do
cuidador sobre saúde
bucal foi gerado a partir de um escore com o total de acertos do
cuidador, o bloco
continha 24 perguntas afirmativas com possibilidade de resposta
– verdadeirou ou
falso. Para avaliar o consumo de alimentos cariogênicos foram
contabilizados, a
-
46
partir do QFA, os alimentos e bebidas considerados
potencialmente cariogênicos, de
acordo com literatura prévia. Estes alimentos incluem chás com
açúcar,
achocolatado em pó, refrigerante normal, suco de caixinha e de
pacote, biscoito
doce ou bolacha recheada, salgadinhos de pacote (ex: chips),
gelatinas, doces
(balas, pirulitos, chiclets), chocolate, sorvete ou picolé,
geléia ou doce de frutas. As
frequências de consumo foram transformadas para a unidade dia e
categorizado o
consumo diário baixo/moderado de açúcares (até 4 vezes / dia),
conforme evidência
da literatura.
Em relação aos desfechos sobre higiene bucal foram consideradas
somente
as crianças com algum dente presente em boca na avaliação, sendo
assim 306
crianças no baseline e 312 crianças com dentes presentes no
acompanhamento.
Para a variável escovação pelo menos 2x/dia e com dentifrício
fluoretado
(1100ppm), consideramos quem respondeu pasta comum (mesma que
adulto), e
quem respondeu uso de pasta infantil. Na resposta pasta infantil
deveria ser
preenchida a especificação da marca, em seguida foi feito uma
avaliação das
marcas disponíveis no mercado para categorizar as pastas
infantis que possuem
concentração de no mínimo 1100ppm, apenas essas foram
consideradas. Para a
variável quantidade de pasta adequada considerou-se correto pais
de crianças de
até três anos de idade que responderam – quantidade equivalente
a um grão de
arroz – e pais de crianças maiores de três anos de idade que
responderam –
quantidade equivalente a um grão de ervilha. Todas as variáveis
do questionário
com respostas “não sei” foram codificadas como resposta
faltante.
O uso do serviço odontológico preventivo foi avaliado a partir
de três
perguntas: i) criança já consultou com dentista; ii) criança já
consultou dentista por
motivo de rotina/prevenção; iii) criança consultou com dentista
na UBS.
Informações demográficas como a idade da criança foi coletada a
partir da
data de nascimento e analisada em meses, o estado civil do
cuidador principal foi
coletado em solteiro, casado, separado, mora com um companheiro
ou viúvo, e
categorizado em solteiro (solteiro, separado ou viúvo) e casado/
mora com um
companheiro. A renda familiar foi coletada em moeda nacional,
reais, e
transformada em renda per capita familiar.
Em conjunto com a aplicação dos questionários no início e no fim
da
intervenção, um exame para avaliação de cárie dentária também
foi realizado,
utilizando luz de fotóforo, espelhos bucais clínicos, e gaze
esterilizada, de acordo
-
47
com as normas de biossegurança. As crianças foram examinadas
segundo índice
ceo-s (18) e manchas brancas de cárie (ativas e inativas). Dois
cirurgiões dentistas
foram calibrados e participaram da equipe de campo como
examinadores, a
confiabilidade inter-examinadores foi calculado por meio de
testes de kappa
ponderado e o menor valor foi de 0,86 para cárie dentária. A
patir desse exame foi
verificado o número de dentes presentes na criança, a avaliação
de cárie dentária
será abordada em estudo posterior.
Os
