Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Faculdade de Odontologia
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Dissertação
Uso da Placa Miorrelaxante e de Fisioterapia Caseira no Controle dos
Sintomas da Disfunção Temporomandibular: Resultados preliminares
Valéria Silveira da Silveira
Pelotas, 2019
2
Valéria Silveira da Silveira
Uso da Placa Miorrelaxante e da Fisioterapia Caseira no Controle dos
Sintomas da Disfunção Temporomandibular: Resultados Preliminares
Dissertação apresentada ao programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Pelotas, como
requisito parcial à obtenção do título de
Mestre em Clínica Odontológica (Ênfase
em Prótese).
Orientador: Prof. Dr. César Dalmolin Bergoli
Co-orientador: Prof. Dr. Alexandre Emidio Silva
Pelotas, 2019
3
4
Valéria Silveira da Silveira
Dissertação apresentada, como requisito parcial, para obtenção do tItulo de Mestre em Clínica Odontológica (Ênfase em Prótese), Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Pelotas,
Universidade Federal de Pelotas.
Data da defesa: 14/02/2019
Banca examinadora:
Prof. Dr. Cesar Dalmolin Bergoli (Orientador) Doutor em Odontologia Restauradoracom área de concentração em Prótese
Dentária pela Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho Profa. Dra. Tatiana Pereira Cenci
Doutora em Clínica Odontológica com área de concentração em Prótese Dentária pela Universidade Estadual de Campinas
Prof. Dr. Mauro Elias Mesko Doutor em Odontologia com área de concentração em Dentística, pela Universidade Federal de Pelotas.
Profa. Dra. Noéli Boscato (suplente) Doutora em Clínica Odontológica com área de concentração em Prótese Dentária pela Universidade Estadual de Campinas
Prof. Dr. Douver Michelon (suplente) Doutor em Odontologia com area de concentração em Ortodôntia, pela
Universidade Estadual de Campinas
5
Dedico este trabalho aos meus pais e meu
esposo.
6
Agradecimentos
Ao meu marido, Fábio de Melo Rosa, grande incentivador para que eu não
desistisse dos meus sonhos.
Aos meus pais, José Silveira e Maria Elisabeth Silveira, pela minha
existência, por todo amor e ajuda.
Ao meu orientador, César Dalmolin Bergoli, pelo apoio, incentivo e paciência.
Ao meu co-orientador, Alexandre Emidio da Silva, pelo apoio, incentivo e
auxilio durante o período do mestrado.
Ao meu colaborador, Felipe Nakagawa, pela capacitação, pela paciência e
acolhimento.
As amigas, Juliana Bosembecker, que me ajudou muito nesse período. A
Juliane Rodrigues e Naile Costa, que estiveram perto de mim. Obrigado pela
amizade e apoio durante “meu” Mestrado.
E a Deus, por ter me concedido o privilégio de construir uma família
maravilhosa e realizar este grande desafio.
Obrigada.
7
Crê em ti mesmo, age e verás os resultados.
Quando te esforças, a vida também se
esforça para te ajudar.
(Chico Xavier)
8
Notas Preliminares
A presente dissertação foi redigida segundo o Manual de Normas para
Dissertações, Teses e Trabalhos Científicos da Universidade Federal de
Pelotas de 2013, adotando o Nível de Descrição – estrutura em “Capítulos não-
convencionais” do referido manual. Acesso em: 20 de maio de 2018. .
O projeto de pesquisa contido nesta dissertação é apresentado em sua
forma final, após qualificação realizada em 10 de setembro de 2018 e
aprovado pela Banca Examinadora composta pelos Professores Doutores Noéli
Boscato e Tatiana Cenci, professores componentes da banca de qualificação
do projeto.
9
Resumo
SILVEIRA, Valéria. Uso da Placa Miorrelaxante e da Fisioterapia Caseira no
Controle dos Sintomas da Disfunção Temporomandibular: Resultados
preliminares. 2019. Dissertação (Mestrado em Prótese Dentária) - Programa de
Pós-graduação em Odontologia. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas,
2019.
A Disfunção temporomandibular (DTM) se refere a várias doenças que
envolvem os músculos da mastigação e/ou articulação temporomandibular
(ATM). As causas dessas desordens ainda não são bem definidas, mas os
fatores contribuintes para elas são conhecidos e podem ser minimizados e até
controlados. O objetivo deste estudo foi realizar um ensaio clínico randomizado
para comparar os efeitos dos tratamentos da placa miorrelaxante e da
fisioterapia na redução do nível da dor em pacientes com disfunção
temporomandibular (DTM). Este estudo incluiu 22 participantes masculinos e
femininos com idades variando de 15 a 35 com DTM de origem muscular
variando entre o grau moderado ou severo e que apresentaram condições de
comparecer semanalmente a consultas odontológicas. Foi utilizado para
diagnóstico da disfunção o RDC/TMD, para classificação da severidade o
Índice Amnésico de Fonseca (IAF), para a intensidade da dor a escala Visual
Analógica (EVA) e para aferição dos ínidices de qualidade de vida o OHIP-14.
Os pacientes foram aleatoriamente designados para o tratamento com placa
miorrelaxante (controle) ou tratamento com placa miorrelaxante associado a
fisioterapia. Tanto o uso da placa miorrelaxante quanto a realização das
sessões de fisioterapia foram orientadas para ocorrerem pelo período de trinta
dias. As medidas de dor e severidade foram reavaliadas após 30 dias, através
da reaplicação dos questionários e os dados submetidos a análise descritiva,
teste de Qui-quadrado e Mann-Whitney, com nivel de significância de 5%. Após
as análises estatísticas do estudo observou-se uma redução do nível da dor e
na severidade da DTM em ambos os grupos, no entanto sem diferença
10
estatística entre eles (p=0.94 para avaliação da dor e p=0.87 para severidade
da DTM). Com base nos resultados, ambos tratamentos apresentaram
melhoria nos níveis de dor e severidade da lesão, a curto prazo, mostrando-se
tratamentos interessantes do ponto de vista clínico.
Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Disfunção
temporomandibular. Placas oclusais. Exercício terapêutico. Dor
11
Abstract
SILVEIRA, Valéria. Use of the Occlusal Splint and the Home manual therapy on
the Control of the Symptoms of Temporomandibular Disorder: Preliminary
results.. 2019. Dissertation (Master degree in Dentistry) - Graduate Program in
Dentistry. Federal University of Pelotas, Pelotas, 2019.
Temporomandibular dysfunction (TMD) refers to various diseases involving the
chewing muscles and / or temporomandibular joint (TMJ). The treatment for
temporomandibular disorders increasingly represents a challenge for the
professional who propose to treat this joint alteration. Thus, the aim of this study
was evaluate by a randomized clinical trial compare the effect of two treatments
on the paind reduction of patients with TMD. Initially all patients were submitted
to clinical analysis. After that were applied the RDC/TMD, Fonseca Anamnse
Index (FAI), Visual Analogic Scale (VAS) and OHIP-14 to the patients. If
patients attempt the inclusion criterias, the sample were randomly allocated on
two groups: occlusal splint and occlusal splint associated with manual home
terapy. Both treatments were performed during 30 days and after that the FAI,
VAS and OHIP-14 were applied againd. The data were analyzed with Qui-
squarde test and Mann-Whitney test at 5%. Results showed reduction on the
levels of pain and severity of TMD after both treatments, but was not observed
statistically differences between them (p=0.94 and p=0.87). These results
showed that both treatments could be indicated.
Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular disorder. Occlusal
splint. Therapeutic exercise.
12
Sumário
1 Introdução ...................................................................................................13
2 Projeto de Pesquisa ...................................................................................16
3 Relatório do Trabalho de Campo ..............................................................30
4 Artigo 1 ........................................................................................................32
5 Considerações Finais .................................................................................50
Referências ....................................................................................................51
Apêndices .......................................................................................................56
Anexos ............................................................................................................60
13
1 Introdução
O sistema estomatognático é uma estrutura altamente especializada do
complexo craniomandibular e sua normalidade pode ser afetada por
comprometimentos de origem neurológica, ortopédica e musculoesquelética,
originando as disfunções temporomandibulares (DTM) (MATTA, 2003). DTM é
um termo utilizado para reunir um grupo de doenças que acometem os
músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes (AMANTEA, 2004). As
DTMs são classificadas em: musculares (a forma mais comum de DTM, que é
a presença de desconforto ou dor nos músculos da mastigação, podendo às
vezes atingir até músculos do pescoço e ombro), ósseas (significa que existe
um disco articular deslocado ou mal posicionado, ou mesmo lesão na
articulação) e degenerativas (osteoartrite ou artrite reumatóide).
A DTM tem etiologia multifatorial (MANFREDINI et. al, 2017) e está
relacionada com fatores estruturais, neuromusculares, oclusais (perdas
dentárias, desgaste dental, próteses mal adaptadas, cáries, restaurações
inadequadas entre outras), psicológicos (devido a tensão há um aumento da
atividade muscular que gera espasmo e fadiga), hábitos parafuncionais
(bruxismo, onicofagia, apoio de mão na mandíbula, sucção digital ou de
chupeta). A DTM é uma patologia comum, cujos sinais e sintomas clínicos e
subclínicos chegam a afetar em torno de 50% da população geral, sendo mais
prevalente em mulheres, entre as idades de 20 e 40 anos (FERREIRA, 2016).
Esses sinais e sintomas não são necessariamente estados de doença ou de
necessidade de tratamento, porém, estima-se que 5% a 20% dos indivíduos
precisarão ser tratados de alguma forma (TOSATO et.al, 2007; MORENO et.al,
2009). Normalmente essa disfunção afeta tão enfaticamente a população que
os autores concluíram que a dor da DTM tem um impacto negativo na
qualidade de vida do paciente, prejudicando as atividades do trabalho
(59,09%), da escola (59,09%), o sono (68,18%) e o apetite/ alimentação
(63,64%) nos sujeitos pesquisados (OLIVEIRA, 2013). Portanto, para uma
correta indicação terapêutica, a avaliação de todos os possíveis sintomas é
fundamental.
14
O diagnóstico das DTMs compreende a história do paciente, o exame
clínico e exames complementares, sendo que a maioria das informações para
um correto diagnóstico é obtido na anamnese do paciente. Como modalidades
de tratamento estão: educação do paciente e auto-cuidado, medicamentos,
terapia física, terapia oclusal (ortodontia, reabilitação oral), cirurgia e placas
miorrelaxantes (NAGATA et. al., 2015), sendo que a principal objetivo dos
tratamentos é aliviar a dor do paciente.
A placa miorrelaxante pode ser indicada em várias situações, como para
promover maior estabilidade dos componentes articulares, pode ser usada
também, para estabelecer uma condição oclusal mais favorável, reorganizando
a atividade neuromuscular reflexa, reduzindo, assim, a hiperatividade muscular,
e desenvolvendo a função muscular equilibrada. O tratamento com uso de
placas oclusais miorrelaxantes permite que o paciente seja tratado, sem
provocar alterações irreversíveis e permite que o paciente receba o tratamento
de outras áreas envolvidas na terapia das desordens, como por exemplo, a
fisioterapia (GOMES et. al., 2014). A placa miorrelaxante apresenta função
fundamentalmente ortopédica e é uma alternativa para apagar rapidamente a
memória da oclusão traumática, modificando temporariamente a propricepção
decorrente do contato dentário. Embora seu mecanismo de ação não seja
completamente esclarecido, a placa fornece uma oclusão ideal para o paciente,
já que os côndilos encontram-se em uma posição músculo-esqueleticamente
mais estável (ALMILHATTI et. al., 2002). O sucesso ou falha na terapia com as
placas miorrelaxantes depende da seleção, confecção e ajuste destes
aparelhos e da cooperação do paciente.
Tratamentos alternativos para a solução dessa alteração podem ser
empregados concomitantemente ao uso das placas miorrelaxantes, como o
ácido hialurônico (ITURRIAGA et. al., 2017), a acupuntura (GRILLO et. al.,
2015), a laserterapia (MELCHIOR et. al,, 2017), a toxina botulínica tipo A
(ATARAN et. al., 2017) e a fisioterapia (GOMES et. al., 2014). A fisioterapia
acaba se destacando por ser uma alternativa menos invasiva, quando
comparada a outras terapias, alguns exercícios podem ser realizados pelo
próprio paciente, sendo, assim mais acessível por não apresentar um custo tão
15
elevado. Além disso, tem sido muito empregada na reabilitação e prevenção
da DTM com o objetivo de aliviar a dor musculoesquelética, reduzir a
inflamação e restaurar a função motora normal. O emprego de técnicas
fisioterápicas caseiras é uma opção valiosa, pois o paciente, instruído pelo
dentista, consegue reproduzi-lo em casa potencializando o resultado do
tratamento, auxiliando na redução da dor, no fortalecimento muscular, na
reeducação postural, reforçando, portanto, à melhora no aspecto geral do
paciente.
Apesar de existirem diferentes técnicas para o tratamento da disfunção,
faltam estudos com alto grau de evidência científica que orientem o clínico por
qual tratamento optar. Assim, o objetivo deste trabalho foi realizar um estudo
clínico randomizado para verificar os efeitos dos tratamentos com placa
miorrelaxante e com placa miorrelaxante associado a técnica fisioterápica
caseira na redução dos sintomas dolorosos em pacientes com disfunção
temporomandibular (DTM). A hipótese testada foi a de que não haveria
diferença entre os tratamentos na redução da sintomatologia dolorosa de
pacientes com DTM.
16
2 Projeto de pesquisa
2.1 Introdução
De acordo com a American Association of Orofacial Pain (2017), a
disfunção temporomandibular (DTM) faz parte de um subgrupo das dores
orofaciais, constituída por sinais e sintomas como dores nos ouvidos e
músculos da região, entre eles mastigatórios e cervicais, estalidos ou
crepitação, limitações nos movimentos de abertura e fechamento da boca e até
dificuldade na mastigação. A dor miofascial é a mais comum nos quadros de
DTM (Manfredini et al., 2017) e, quando se apresenta na condição de dor
persistente, pode ser difícil de ser controlada.
Indivíduos com DTM exibem redução do fluxo sanguíneo para os
múscuos mastigatórios devido à vasoconstrição decorrente da hiperatividade
muscular. Consequentemente, o transporte de nutrientes e metabolitos é
impedida, o que pode causr acúmulo de subprodutos, desencadeando dor
(GOMES, et. al., 2014). É válido ressaltar, dessa forma, a necessidade de um
diagnóstico precoce para garantir um tratamento eficaz no alívio da dor.
As placas miorrelaxantes ainda ocupam um lugar de destaque como
intervenção conservadora devido ao seu alto índice de sucesso na diminuição
dos sintomas de DTMs miogênicas (CANALES et al., 2017; OKESON, 2000).
Além deste, diversos tratamentos alternativos têm sido propostos aos
portadores de DTM, a fisioterapia, por exemplo, busca trabalhar o reparo
funcional, com o propósito de alívio das dores, tensão, e promoção da
qualidade de vida (SASSI, et. al, 2017).
17
Embora as placas oclusais tenham demonstrado sucesso em grande
número de estudos elas não devem ser usadas como única modalidade de
tratamento, mas sim como parte desse (PORTERO, et. al., 2009), tornou-se
fundamental, portanto, associar os tratamentos placa miorrelaxante com
exercícios fisioterápicos para obter um resultado mais efetivo no alívio da dor
(GOMES, et. al, 2014 ).
Os efeitos da placa miorrelaxante foram avaliadas a curto e a longo
prazo na redução da dor e/ou intensidade da dor estimada na DTM,
demonstrando redução da dor, a qual foi definida como melhora ou redução
dos sinais e sintomas ao final do tratamento (KUZMANOVIC, et. al., 2017).
Os exercícios terapêuticos têm sido utilizados na reabilitação e
prevenção da DTM, objetivando o alivio da dor e a melhora da função,
entretanto são poucos os trabalhos que comparem e discutam a eficácia dos
mesmos (MALUF, et. al., 2008).
O tratamento associando as duas terapias, ou seja, placa miorrelaxante
associado a fisioterapia visa promover maior estabilidade dos componentes e
também pode ser usado para estabelecer um padrão oclusal mais favorável,
com a reorganização da atividade neuromuscular, hiperatividade reduzida dos
músculos e restabelecimento da função muscular balanceada, mostrando
resultados positivos após 4 semanas de tratamento (GOMES, et. al., 2014).
Contudo, apesar da ampla utilização da placa miorrelaxante associada a
técnicas alternativas para aliviar a dor do paciente com DTM não existem
estudos clínicos bem delineados, avaliando a utilização da fisioterapia caseira
18
com exercícios padronizados em quantidade e tempo, associada ao uso da
placa miorrelaxante.
2 Objetivo Geral
Comparar os efeitos dos tratamentos da placa miorrelaxante e da
fisioterapia na redução da dor em pacientes com disfunção temporomandibular
(DTM).
2.1 Objetivo Específico
Avaliar a influência do uso de placa miorrelaxante na diminuição da
sintomatologia dolorosa, severidade da DTM e o impacto na qualidade de vida
em pacientes diagnosticados com DTM.
Avaliar a influência da placa miorrelaxante associada a técnicas caseiras
de fisioterapia na diminuição da sintomatologia dolorosa, severidade da DTM,
intensidade da dor e sua relação na qualidade de vida em pacientes
diagnosticados com DTM.
2.3 Hipótese
A Hipótese nula, a ser testada, é a de que não haverá diferença
estatística entre os resultados dos tratamentos, placa associado a fisioterapia e
tratamento somente com a placa.
19
2.4 Metodologia
2.4.1 Desenho do estudo
Ensaio clínico randomizado.
2.4.2 Amostra
Pacientes com queixa de dor na articulação temporomandibular
atendidos na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas
(UFPel), Rio Grande do Sul, Brasil.
O cálculo amostral utilizou uma diferença significativa de 20% entre os
grupos (placa e placa + fisioterapia), com poder de 80% e nível de significância
de 5%. Assim foi obtida uma amostra de 63 pacientes. Para evitar possíveis
desistências durante o estudo, definiu-se uma mostra de 70 pacientes (N=70).
2.4.3 Aspectos éticos
Quanto aos aspectos éticos, este projeto foi submetido aos Comitês de
Ética e Pesquisa (CEP) do centro envolvido, estando de acordo com a
Resolução nº. 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Ética
em Pesquisa (BRASIL, 1996), e foi aprovado sob o número do parecer:
2.773.871, no centro da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) (ANEXO F).
Todos os pacientes eleitos foram informados dos objetivos do estudo,
riscos e benefícios associados aos procedimentos experimentais e os que
aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE A).
20
2.4.4 Randomização e alocação das estratégias
A randomização dos procedimentos experimentais foi realizada por meio
da geração de uma sequência aleatória através de software específico para
isso (Random Allocator).
A randomização consistiu de um sorteio, contendo duas possibilidades:
SIM (paciente recebeu instruções fisioterápicas). NÃO (paciente recebeu
somente a placa miorrelaxante).
A sequência da randomização foi alocada em envelopes individuais
opacos, numerados consecutivamente. A randomização foi estratificada de
acordo com o grau de severidade apresentado por cada paciente, variando
entre moderado e severo.
2.4.5 Critérios de inclusão
Foram considerados critérios de inclusão:
(1) Pacientes diagnosticados com Desordens Temporomandibulares
(DTM) de origem muscular, segundo os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa
de Disfunções Temporomandibulares – RDC/TMD (Dworking and LeResche
1992);
(2) Paciente com grau moderado ou severo de DTM, segundo Índice
Anamnésico de Fonseca (IAF).
(3) Pacientes que apresentaram condição de comparecer semanalmente
a consultas odontológicas.
21
2.4.6 Critérios de exclusão
Foram motivos de exclusão:
(1) Pacientes não diagnosticados com DTM, após aplicação do
questionário RDC/TMD;
(2) Paciente com grau de severidade leve, segundo Índice Anamnésico
de Fonseca;
(3) Pacientes com transtorno mental ou cognitivo que impossibilite
responder os questionários do estudo;
(4) Pacientes que já tenham realizado procedimento cirúrgico ou fratura
de côndilo;
(5) Pacientes com ausências dentárias ou que façam uso de prótese
parcial removível ou prótese total;
(6) Pacientes que tomam remédio de uso contínuo, ansiolíticos e dorflex.
2.4.7 Desenvolvimento experimental
Inicialmente os pacientes foram examinados clinicamente para
verificação do seu enquadramento quanto aos critérios de inclusão/exclusão
relacionados a presença ou ausência dentária e outros possíveis problemas
dentários que o paciente apresente. Após essa etapa, se o paciente se
enquadrou no critério de inclusão, foi aplicado a versão em português do
questionário para determinação da severidade dos sintomas da disfunção
temporomandibular.
2.4.7.1 Ordem de Aplicabilidade dos Questionários
Inicialmente será aplicado o questionário para verificar a presença de
Disfunção Temporomandibular no paciente (Research Diagnostic Criteria for
22
Temporomandibular Disorders -RDC/TMD – PEREIRA et. al., 2002). Se o
paciente for diagnosticado com disfunção, será aplicado o questionário para
determinação da severidade da DTM encontrada (Índice anamnésico de
Fonseca – FONSECA, 1992). Apresentando o paciente níveis de severidade
moderado ou severo, o mesmo será submetido a aplicação da Escala Visual
Analógica de Dor (EVA) e ao questionário para determinação da sua qualidade
de vida relacionada a condição de saúde oral (Oral Health Impact Profile –
short form – OHIP-14).
Critério de diagnóstico na pesquisa para desordens temporomandibulares
(RDC/TMD)
O Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(RDC/TMD) (DWORKIN, LERESCHE, 1992) (ANEXO A) em sua versão e
adaptação para a língua portuguesa, tem como objetivo estabelecer critérios
confiáveis e válidos, para diagnosticar e definir subtipos de DTM. O RDC/TMD
estabelece um sistema de classificação para a pesquisa e consta de um
questionário auto-aplicável com 31 questões e de um formulário para exame
físico com 10 itens, além de especificações para realização do exame do
paciente e critérios de diagnóstico que permite classificar cada caso de acordo
com suas condições físicas (Eixo I) e psicológicas (Eixo II) (PEHLING, 2002).
Foi aplicado apenas o Eixo II.
Índice Anamnésico de Fonseca (IAF)
O Questionário de Classificação de Severidade da Disfunção
Temporomandibular Fonseca (FONSECA et. al., 1994) (ANEXO B). Este é
composto por dez perguntas nas quais as possíveis respostas são sim (10
pontos), às vezes (5 pontos) e não (0 pontos). Sendo que para cada pergunta
somente pode ser assinalada uma resposta. A soma de pontos é usada para
classificar a severidade da DTM como severa (70 a 100 pontos), moderada (45
a 65 pontos), leve (20 a 40 pontos) e sem disfunção (0 a 15 pontos). Este
questionário é autoaplicado e sem limite de tempo, para, segundo Fonseca et.
al.(1994) não haver a interferência do examinador.
23
Escala Visual Analógica (EVA)
A Escala Visual Analógica – EVA (ANEXO C) consiste em auxiliar na
aferição da intensidade da dor no paciente, é um instrumento importante para
verificarmos a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a cada
atendimento, de maneira mais fidedigna. Também é útil para podermos
analisar se o tratamento está sendo efetivo, quais procedimentos têm surtido
melhores resultados, assim como se há alguma deficiência no tratamento, de
acordo com o grau de melhora ou piora da dor.
Para utilizar a EVA o atendente deve questionar o paciente quanto ao
seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de dor, 10 o nível de dor
máxima suportável pelo paciente e 5 o nível de dor moderado. O paciente
será interrogado pelo pesquisador com as seguintes perguntas:
a) Você tem dor?
b) Como você classifica sua dor? (deixando o paciente falar livremente e
anotando observações pertinentes)
Impact of Oral Health Condition on the Quality of Life (OHIP-14)
Para a aplicação do OHIP-14 foi entregue ao pesquisado uma tarja com
as opções de respostas do questionário OHIP-14 (ALMEIDA et al., 2014)
(ANEXO D) lembrando o pesquisado de todas as opções de respostas,
evitando condicionamento em uma única resposta.
Caso o entrevistado estesse com acompanhante, no momento da
aplicação dos questionários foi solicitado a este que se retirasse, evitando que
o acompanhante interferisse nas respostas do entrevistado.
OHIP-14(Oral Health Impact Profile - short form), visa mensurar a
percepção do indivíduo sobre o impacto da saúde bucal na qualidade de vida.
É um questionário composto de 14 perguntas que avalia l imitação funcional,
dor física, desconforto psicológico, incapacidade física, incapacidade
psicológica, incapacidade social e desvantagem social. Cada pergunta tem
quatro categorias de respostas 0 (nunca), 1 (quase nunca), 2 (ocasionalmente),
24
3 (pouco frequente), e 4 (muito frequente) (ANEXO E). Para fins de analise a
qualidade de vida relacionada à saúde bucal foi dicotomizada em presença de
impacto na qualidade de vida (pelo menos uma resposta “ocasionalmente”,
“pouco frequente” ou “muito frequente”) e ausência de impacto (todas as
respostas do questionário “nunca” e “quase nunca” em todos os itens). A
aplicação do questionário foi feita por um único pesquisador, que leu as frases
correspondentes às perguntas e em seguida as opções de respostas, seguindo
a ordem das perguntas no instrumento. Foi inquerido ao entrevistado se havia
necessidade de uma segunda leitura para melhor entendimento. Após foi
solicitado qual é a opção de resposta do entrevistado, que foram assinaladas
pelo pesquisador. Para a aplicação do OHIP-14 foi entregue ao pesquisado
uma tarja com as opções de respostas do questionário OHIP-14 (ANEXO E)
lembrando o pesquisado de todas as opções de respostas, evitando
condicionamento em uma única resposta.
3. Confecção da Placa Miorrelaxante
3.1 Moldagem inicial e obtenção dos modelos
A moldagem dos arcos maxilar e mandibular foi realizada com moldeira
pré-fabricada e selecionada de acordo com a melhor adaptação, utilizando-se
como material de moldagem o hidrocolóide irreversível/alginato. Após a
moldagem dos arcos foram obtidos os modelos de trabalho em gesso pedra
tipo III.
3.2 Montagem dos modelos no articulador semi-ajustável
Os modelos foram montados em articulador, nessa montagem, o modelo
superior foi bem posicionado em relação à base do crânio, o que é conseguido
através do arco facial. A relação cêntrica foi obtida com o JIG confeccionado
em resina Duralay sobre o modelo de gesso superior, abrangendo os incisivos
centrais nas superfícies vestibular e palatal e parte do palato. A resina foi
moldada para formar uma plataforma inclinada na superfície palatal. O paciente
foi orientado a realizar movimentos de protrusão e lateralidade sobre o JIG até
25
que um arco gótico seja traçado com um papel carbono. O dispositivo foi
ajustado e obtido apenas um toque nos dentes anteriores inferiores, no centro
do arco gótico. Foi deixado um espaço aproximado de 3 mm entre as
superfícies oclusais dos dentes posteriores suficiente para a cera do registro.
Posteriormente foir montado o modelo inferior no articulador.
3.3. Procedimentos laboratoriais para confecção da placa miorrelaxante
Confeccionou-se apenas a placa superior. Os procedimentos para
confecção da placa seguiram as recomendações de OKESON, 2002.
3.4 Local de confecção das placas
As placas miorrelaxantes foram confeccionadas no laboratório de
prótese da Faculdade de Odontologia - UFPel.
3.5 Entrega, ajustes e orientações sobre a placa miorrelaxante
Ao instalar a placa em boca foi testada a inserção. A seguir, avaliou-se
as relações oclusais e procedeu-se ao ajuste da superfície oclusal. Os contatos
oclusais foram demarcados com papel articular interposto entre as arcadas.
Como padronização, utilizou-se o lado vermelho para as relações excêntricas e
o lado preto para a relação cêntrica.
O primeiro ajuste foi realizado na superfície oclusal na posição de
Relação Central e teve por objetivo fazer com que todos os dentes
antagonistas tocassem na placa. O ideal é que os seis dentes anteriores
toquem com uma pressão ligeiramente menor que os dentes posteriores. Uma
vez estabelecida a máxima intercuspidação, realizou-se os ajustes das
relações excêntricas.
Buscou-se o objetivo de fazer com que as guias de lateralidade tivessem
a mesma inclinação para ambos os lados e com o menor grau possível. A
26
inclinação da guia é um compromisso entre sua altura e o lado de balanceio, de
tal forma que evite interferências. Demarcou-se com papel articular a guia de
trabalho e diminuendo-se progressivamente, sempre verificando o lado de
balanceio. Quando surgiu o primeiro toque em balanceio, não se pode mais
interferir na inclinação da guia de trabalho e eliminou-se a interferência em
balanceio. A guia protrusiva seguiu o mesmo raciocínio. Procurou-se um
contato uniforme nos dentes anteriores, com a menor inclinação possível e sem
contato dos dentes posteriores. Assim que ocorreu o primeiro toque na região
posterior, foio eliminado sem se interferir mais na inclinação da guia anterior.
Os pacientes foram informados que algumas alterações ocorreriam após
a inserção da placa miorrelaxante. A placa causa problema fonético e acúmulo
de saliva na cavidade oral. Esses problemas foram solucionados
aproximadamente em 15 dias após o início do uso da placa. Em relação a
manutenção e limpeza do aparelho, como para todos os aparelhos de acrílico,
que permaneçam em ambiente de umidade relativa de 100% quando não
estiverem em uso. A placa deveria ser escovada, em todas as superfícies, com
escova dental e dentifrício.
4. Orientações para realização de técnica fisioterápica caseira
As técnicas fisioterápicas caseiras realizadas pelos pacientes foram
transmitidas aos mesmos por um operador capacitado por um Fisioterapeuta
com experiência na área de atuação. As técnicas consistiram na realização de
auto manipulação muscular, seguindo os exercícios padronizados (ANEXO F).
Tais procedimentos foram realizados pelos pacientes durante 30 dias, 1 vez ao
dia (GARCIA et. al., 2011).
1º) Relaxamento introdutório, de flexão e extensão:
Para relaxar a musculatura extensora e flexora da cabeça instrua um
movimento de flexão ao redor de 20º, retorno, lenta: relaxante, retoma a
posição inicial, a seguir: uma discreta extensão, igualmente lenta: relaxante, de
3 a 6 vezes cada, até notar o relaxamento da musculatura, em particular
do esternocleidomastóideo.
27
2º) Movimento contra a resistência da musculatura inframandibular
(acionando a musculatura supra e infra-hióidea):
Para reposicionar o osso hióide permitindo reequilibrar a posição da
cabeça em relação à coluna cervical. A mandíbula fica em posição de repouso,
o dorso anterior da língua na região do palato duro na altura da papila incisiva e
efetua-se o fechamento bilabial com a finalidade de reduzir a pressão interna –
articular. Em seguida com a mão fechada colocada sob o mento opõe-se
resistência a flexão e exercita-se uma rotação para anterior do crânio contra a
resistência, por 8 segundos. A resistência é isométrica.
3º) Contra resistência da lateralidade da musculatura mandibular:
Esse exercício tem por objetivo a tonificação dos pterigóideos laterais,
que são afetados pela incoordenação muscular decorrente do escape do disco
articular, com ou sem estalidos, ruídos, devido à frouxidão de seus ligamentos.
Movimenta-se a mandíbula em sentido lateroprotrusivo e com o punho
oferecendo resistência ao movimento. Existindo desvio da linha mediana
dentaria inferior, executa-se o exercício por 12 segundos no lado oposto a tal
desvio e por 6 segundos no lado do desvio. Quando não houver desvio da
mediana: 8 segundos para ambos os lados. É importante que a língua esteja
posicionada no palato duro com abertura de 2 cm, procurando manter a linha
média.
4º) Massagem em músculo Masseter:
Auto massagear o músculo Masseter com movimentos circulares por 1
minuto, executando uma compressão onde não sinta dor.
5. Capacitação dos profissionais
28
Para a aplicação dos questionários um operador foi treinado para a
aplicação dos mesmo. Destacando que apenas um operador realizou todas as
coletas dos dados.
Os procedimentos clínicos para confecção da placa miorelaxante
seguiram as recomendações do OKESON, 2002.
Todos os procedimentos executados seguiram as recomendações dos
fabricantes dos respectivos alginato e gesso. Os procedimentos clínicos
relacionados a moldagem, vazamento de gesso, registro de mordida e
montagem em articulador foram padronizados.
6. Métodos de avaliação
Trinta dias após a entrega da placa miorelaxante, que será o baseline do
estudo, os pacientes serão rechamados e serão reaplicados todos os
questionários.
O desfecho primário a ser avaliado será a severidade/grau da DTM.
Enquanto que o desfecho secundário será qualidade de vida.
7. Equipe
Os procedimentos de confecção das placas oclusais e instruções de
fisioterapia serão realizados pelo pesquisador responsável pelo projeto
8. Análise dos dados
Inicialmente será realizada uma análise descritiva da amostra do estudo.
A descrição de variáveis numéricas envolverá o cálculo de médias, medianas e
desvios-padrão. Para as variáveis categóricas será feito a descrição por meio
de frequências absolutas e relativas. Para comparar as variáveis de exposição
com a qualidade de vida relacionada à saúde bucal e ao IAF serão realizados
testes de Qui-quadrado e Exato de Fisher. Para todos os testes será adotado
29
um nível de significância de 5%. Por fim, serão realizadas análises estatísticas
de regressão Poisson bruta e ajustada.
9. Resultados e impactos esperados
Com este trabalho, deseja-se fornecer dados e diretrizes apoiados em
evidências clínicas científicas, visando maior esclarecimento e embasamento
aos profissionais, para tomarem, sob um ponto de vista mais crítico, as
decisões em relação às estratégias de tratamento da disfunção da articulação
temporomandibular.
10. Orçamento
Produto Valor Quantidade Total
Alginato
hydrogum
R$49,90 2 R$99,80
Gesso herodent R$11,03 3 R$33,09
Cera R$16,59 4cx R$66,36
Godiva de bastão R$42,02 1cx R$42,02
Impressões R$150,00 690 folhas R$150,00
Luvas R$18,99 2cx R$37,98
TOTAL R$430,00
30
11. Cronograma
O presente estudo foi desenvolvido durante o período de março de 2017
a fevereiro de 2019 e foi dividido de acordo com a tabela abaixo:
Atividade
Ano 2017 2018 2019
M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F
PesquisaBibliogr
áfica X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Qualificação x
Coleta de Dados X X X X X X X X X
Tabulação dos
Resultados X X X X
Análise
Estatística X X
Redação para
Publicação X X X
Envio para
Publicação X X
Redação da
Dissertação X X X X
Defesa da
Dissertação X
31
3 Relatório do trabalho de campo
Este trabalho teve início em 2017, quando o estudo foi idealizado e
delineado, os procedimentos foram definidos, realizado envio ao CEP e
efetuada a randomização. Após aprovação do CEP em março de 2017 iniciou-
se o agendamento dos pacientes e realização das avaliações clínicas iniciais,
para determinação de quem entraria ou não no estudo.
Os pacientes eleitos assentiram em realizar o tratamento proposto e
também preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
autorizando a utilização de suas informações clínicas e de dados pessoais no
estudo. Assim, para cada paciente, foi confeccionado um Prontuário Protético
da Amostra (APÊNDICE B), com um número de identificação, onde continham
dados, como: endereço residencial, número de telefone para contato (do
paciente, de familiares ou de amigos próximos), cuja finalidade foi a de localizar
o paciente, sempre que necessário, ou no período das “re-chamadas”¹.
Os atendimentos clínicos e entrega das placas miorrelaxantes foram
realizadas até novembro de 2018. As reavaliações dos pacientes aconteceram
no transcorrer de 30 dias, conforme o momento considerado baseline do
paciente. No estudo, foi incluído um total de 22 pacientes, não foi possível
atingir o “n” pois enfrentamos problemas com o laboratório de prótese da
faculdade, como atrasos e paralisações, além disso, a inclusão dos pacientes
começou efetivamente em março de 2018, muitos pacientes avaliados não
estavam de acordo com os critérios de inclusão e outros foram selecionados no
final do ano de 2018 não tendo tempo hábil para compor a amostra.
É importante ressaltar que os pacientes que receberam o tratamento
fisioterápico receberam mensagens de texto ou via whatsapp diariamente no
final do dia lembrando de realizar os exercícios. Na eventualidade de não
localizar o paciente via número telefônico (informado durante o preenchimento
de seu prontuário) mais três tentativas de contato foram realizadas, por meio
de ligações a parentes e ou pessoas de suas relações, as quais foram
32
mencionadas como referência no prontuário. Se, mesmo assim, o paciente não
foi encontrado, considerou-se perda de acompanhamento.
O desafio maior, durante o trabalho foi manter o contato diário com os
pacientes para a execução dos exercícios fisioterápicos, visto que alguns deles
não respondiam as mensagens. Porém, a maioria dos pacientes foi receptivo e
atendeu as re-chamadas, demonstrando satisfação em participar das
reavaliações.
33
Artigo 1*
The effect of Occlusal Splint and Home manual therapy on the Control of the
Symptoms of Temporomandibular Disorder: Preliminary results.
Valéria Silveiraa, Felipe Nakagawa b, Alexandre Emídio Silvac, César Dalmolin
Bergolic.
a DDS, MSc Student, School of Dentistry, Federal University of Pelotas, Pelotas,
Brazil;
b Physiotherapist, Private Office.
c DDS, MSc, PhD, Graduate Program in Dentistry, Federal University of Pelotas
(UFPel), RS, Brazil – [email protected]
Keywords: Temporomandibular joint; Temporomandibular disorder; Occlusal
splint.
*Corresponding author: César Dalmolin Bergoli Graduate Program in Dentistry, Federal University of Pelotas
Street Gonçalves Chaves, 457, Downton, 96015-560, Pelotas, RS , Brazil. Phone/Fax: +55-53-32256741 E-mail: [email protected]
________________________________________
*Artigo formatado de acordo com as Normas da International Journal of Prosthodontics.
34
Abstract
Temporomandibular disorder (TMD) refers to various diseases involving the
chewing muscles and / or temporomandibular joint (TMJ). Patients with TMD
could present symptons that affect their normal routine, so, is important to know
who the best treatment for that is. Thys way, the aim of this study was to
conduct a randomized clinical trial to compare the effects of occlusal splint and
home manual therapy on the symptons of patients with TMD. This study
included 22 male and female participants ranging in ages from 15 to 35 with
TMD of moderate to severe and who were able to attend weekly dental
appointments and folow up rate of 1 patient. The RDC / TMD, the Fonseca
Amnesic Index (FAI), the Visual Analogue Scale (VAS and the OHIP-14 were
applied befor and after treatment. Patients were randomly assigned to treatment
with occlusal splint (control) or treatment with occlusal splint associated with
home manual therapy. Both treatments were recommended be performed
consectuvely during 30 days. Outcome measures were the level of pain
assessed (VAS) and the severity of TMD (FAI). After the statistical analysis
were observed a reduction in the level of pain and severity of TMD for both
treatments groups, but without statistically significante differenceen between
them. Therefore, the study demonstrated that both treatment could be indicate
to the treatment of TMD symptons, but additional studies should be performed
with a bigger sample.
Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular disorder. Occlusal
splint.
35
Introduction
According to the American Association of Orofacial Pain (2017)1,
temporomandibular disorder (TMD) is part of a subgroup of orofacial pains,
consisting of signs and symptoms such as pains in the ears and muscles of the
region, including masticatory and cervical, crepitus, limitations in opening and
closing movements of the mouth and even difficulty in chewing. Myofascial pain
is the most common in TMD cases2 and, when present in the persistent pain
condition, may be difficult to control.
Individuals with TMD exhibit decreased blood flow to the masticatory
muscles due to vasoconstriction due to muscle hyperactivity. Consequently,
transport of nutrients and metabolites is prevented, which can cause
accumulation of by-products, triggering pain3. It is worth emphasizing, therefore,
the need for an early diagnosis to guarantee an effective treatment in the relief
of pain.
The occlusal splints still occupy a prominent place as a conservative
intervention due to their high success rate in the reduction of myogenic TMD
symptoms4,5. In addition to this, several alternative treatments have been
proposed to patients with TMD, with physiotherapy techniques, reaching
interesting results, relieving pain, tension, and promoting quality of life6.
Although occlusal splints have demonstrated success in a large number
of studies7 they should not be used as the only modality of treatment, but rather
as part of them8. An example of that is the association of occlusal splint with
physiotherapeutic exercises to obtain a more effective result in the relief of
pain3.
36
The treatment associating both therapies, aims to promote greater
stability of the components and can also be used to establish a more favorable
occlusal pattern, with the reorganization of neuromuscular activity, reduced
hyperactivity of the muscles and restoration of muscular function balanced,
showing positive results after 4 weeks of treatment3.
Even with therapeutic exercises are been used in the rehabilitation and
prevention of TMD, few works compared and discussed their effectiveness5. In
addition, there are no well-designed clinical studies evaluating the use of a
home manual therapy with standardized exercises in quantity and time,
associated to the use of occlusal splint. This way, this study aimed to evaluate
the effect of two treatments (occlusal splint; occlusal splint associated with
home manual therapy) on the reduction of pain in patients diagnosed with TMD
of muscular origin.
Methods
Experimental design and ethical aspects
This study was a prospective randomized clinical trial. The study was
developed at the Dental Schools of Federal University of Pelotas, approved by
ethical committe (Number: 2.773.871) and reported according to the CONSORT
guidelines. Participants’ oral health was assessed, and they provided written
informed consent before enrollment in the study.
37
Inclusion and exclusion criteria
The sample size was composed of patients who looked for treatment at
the Dental School of the Federal University of Pelotas.
The inclusion criteria were: (1) patients diagnosed with musculary
Temporomandibular Disorders (TMD), according to the Diagnostic Criteria for
Research of Temporomandibular Disorders - RDC / TMD; (2) patient with TMD
classified as moderate or severe, according to Fonseca's Anamnestic Index
(IAF); (3) patients with availability to attend weekly dental appointments. The
exclusion criteria were: (1) patients not diagnosed with TMD, after applying the
RDC / TMD questionnaire; (2) patient with TMD classified as mild , according to
Fonseca's Anamnestic Index; (3) patients with mental or cognitive disorder; (4)
patients who have already been submitted to a surgical procedure or condyle
fracture; (5) patients with dental absences or who use partial removable
prosthesis or total prosthesis; patients with systemic disease that requires the
use of continuous medicines.
Sample size calculation
Sample size calculation used a significative diference of 20% between
the groups (occlusal splint; occlusal splint associated with home manual
therapy), with 80% power and a significance level at 5%. Therefore, a minimum
of 63 patientes should be included in the sample. To avoid possible drop-outs
during the study, a sample of 70 patients was defined (N = 70).
38
Randomization and allocation process
The randomization of the experimental procedures was performed by
an independent researcher, using a table of random numbers generated by a
computer program (Random allocation 2.0® software for Mac®) and stratified
considering TDM severity (moderate or severe). The randomization sequence
was allocated into individual consecutively numbered plain brown envelopes.
The envelope was only taken after patient attends to all inclusion criterias of the
study and opened after stone models have being attached to the semi
adjustable articulator.
Operator’s Clinical training
For the application of the questionnaires a single operator was trained
to not influence the patient’s responses. The clinical procedures for the
confection of the occlusal splint were standardized following the
recommendations of Okeson et al., 20025. For the home manual therapy
exercises an operator was trained by an experient physiotherapist. This
operator transmited the informations to the patients and handed out an
impression guide with images to auxiliary the patient.
Experimental Design
Clinical evaluation
Initially patients were clinically evaluated to identiffy if they attempt to
the clinical inclusion/exclusion criterias. At this same time were evaluated if the
39
patient present any dental problem, and if observed, it was treated by the
researchers.
Application of Questionnaires
Initially was applyed the portuguese version of Research Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Disorders -RDC/TMD9 (Lucena 2006), to
perform the diagnosis of the presence or absence of TMD. If the patient was
diagnosed with TMD, the Fonseca anamnestic index10 (FONSECA, 1992) was
applied to identify the severity of the TMD, it is a questionnaire self-
administered composed of 10 questions with 3 possibilities of answers (yes =
10 points, the Times = 5 points and never = 0 points), when making the final
sum if the result gets between 100/70 points the patient is classified as severe,
between 65/45 points classified as moderate, between 20/40 points classified
as mild and between 0/15 points classified As without dysfunction. If the TMD
was classified as moderate or severe the Visual Analogue Pain Scale and the
portuguese version of the Oral Health Impact Profile (OHIP-14)11 were applied.
Is important mention that all questionares are self reported and the research
solve same doubts but whithout influence the responses.
Clinical Procedures for confection of Occlusal Splint Device
The procedures initially performed the impression of the maxillary and
mandibular arches with prefabricated trayes with alginate. After the impressions
were obtained models with type III gypsum stone. The maxillary model was
mounted in the semi adjustable articulator using the facial arch and the
mandibular model was attached to the set in centric relation. After that the Semi
40
adjustable articulator was send to a prosthesis laboratory to the confection of a
maxillary stabilization appliance with acrylic resin, in accordance with Okeson et
al 20025. This device was tested observing the occlusal contacts distribution
and the retention. Finally, patient was oriented to use it daily, during sleep, and
bout cleaning methods. This moment was considered as the baseline for the
study.
Home Manual Therapy Exercises
The home execises performed by the patients were transmitted to them
by an operator trained by a Physiotherapist with experience in the area. The
techniques should be performed every day, once a day and consisted of
performing sliding and kneading self-manipulation, of masseter, temporal, mylo
hyoid, supra and infra hyoid, sternocleidomastoid and pterygoids muscles.
These movements were: (1) slind the head back and forth slowly at least 10
times; (2) The mandible is placed in resting position, the anterior dorsum of the
tongue in the region of the hard palate and the lips closed. Then, with the
closed hand placed under the chin, resistance to flexion is applied and an
anterior rotation of the skull is exerted against the resistance for 8 seconds; (3)
Moves the jaw in a lateroprotrusive direction and with the handle offering
resistance to movement, during 10 seconds each side; (4) circular
movemments with fingertips such the skin and subcutaneous tissues were
moved over the subjacent structures.
41
Evaluation Parameters
Thirty days after the baseline patients was recalled and Fonseca
anamnestic index and Visual Analogue Pain Scale were re-applied. The primary
outcome evaluated was pain, while the severity of TMJ and quality of life were
secondary outcomes.
Statistically analysis
Initially a descriptive analysis of the sample was performed and the
homogeneity of variables evaluated with Fischer test. After that, the influence of
the treatmens on the variables pain, severity and quality of life were analysed
using Qui-quadrado and Mann-Whitney tests, with p<0.05. The analysis was
performed using the software Stata 12.0.
Results
At this moment 33 patients were included in the study, but were
performed the recall just with 22 patients. At those, 13 were treated just with a
maxillary occlusal splint and 9 associating the maxillary occlusal splint with
home manual therapy exercises. The descriptive characteristic of the sample
are demonstrated at table 1, just with statistically differences at the variable
gender, between the groups.
42
Table 1: Descriptive analysis of the sample.
At the table 2 is present the levels of pain befor and after both treaments,
observing a considerable reduction of this levels but no differences between
treatments (p=0.942). In relation to the severity of the TMJ was observed a
reduction of the classifications severe and moderate at both groups (85% for
group 1 and 80% for group 2), but was not observed statistically differences
between them (p=0.874).
Table 2: Level of pain before and after treatments
*Treatment: Group 1: occlusal splint; Group 2: occlusal splint + exercises
Treatmet
Variable (N) Occlusal
Splint Occlusal Splint + Exercise
P values
N(%) N(%) Sex (22)
0,023
Male 1 (16,7) 5(83,3) Female 12(75,0) 4(25,0) Skin collor (21)* 0,171 White 12 (63,2) 7(36,8) Black - 2 (100,0) Status (22) 0,240 With an partner 10 (53,6) 9 (47,4) Withouth an partner 3 (100,0) - Age (years) (22) 0,360 15 a 35 9 (52,9) 8 (47,1) 36 a 65 4 (80,0) 1 (20,0) Schooling (22) 0,360 High School Incomplete 4 (80,0) 1 (20,0) High School Complete/Graduate complete/ Graduate incomplete
9 (52,9) 8 (47,1)
Salary (salários mínimos) (22) 0,999 1 to 3 7 (58,3) 5(41,7) > 3 6 (60,0) 4 (40,0)
Group 1 (n=13)
Group 2 (n=9)
Level of pain Mean (SD) Mean (SD)
Before Treatment (N=22) 7,6 (1,7) 5,5 (2,3) After Treatment (N=21) 3,6 (2,0) 3,7 (2,3) Reduccion (%) 52,6 32,7
43
Table 3: Values of Severity of TMD before and after treatments.
Treatment: Group 1: occlusla split; Group 2: oclusla split + exercise.
* Qui-squared test – Significant level of 5%.
Group 1 (n=13)
Group 2 (n=9)
Severity N(%) N(%) Valor p*
Before Treatment (N=22) Intermediary 6 (60,0) 4 (40,0) 0,639 Severe 7 (58,3) 5 (41,7) Depois Tratamento (N= 21) Light 3 (50,0) 3 (50,0) 0,874 Intermediary 8 (61,5) 5 (38,5) Severe 1 (50,0) 1 (50,0) Reduction (%) 85,7 80,0
44
Discussion
Temporomandibular dysfunction (TMD) has a multifactorial etiological
factor, is complex and difficult to diagnose, and patient reports are the main
methods for identifying the disorder, therefore, knowledge of the past and
current history of the condition becomes of paramount importance knowledge of
the past and current history of the patient's health status12. Among the
underlying disorders included in the studies, myofascial pain was the most
obvious symptom and muscular disorder is the most frequent sign in TMDs13.
The results presented in this study shows that there was a decrease in
pain level and severity in both treatments (occlusal splint and occlusal splint +
physiotherapy) with no statistical difference between the groups and therefore,
the null hypothesis was accepted. These differences can be expected to
influence results, but the findings of this study may be related to the fact that all
procedures were standardized, all operators were pre-trained and procedures
followed techniques recommended in the literature. For example, the technique
used in this study to perform the home physiotherapy exercises were
standardized in type, quantity and time, which generated a predefined protocol
and could be reproduced later by the patient, differing from other studies14.
In this study a prevalence of the female gender was found, even without
articles comparing the influence of the gender of the patient on the results and
although the prevalence of TMD in females is not well understood, the literature
has referred to the estrogen hormone as a risk factor15. In addition, it may be
based on different levels of sensitivity and a greater demand of women for
assistance when compared to men16.
45
Conservative treatment to treat TMD involves the combination of
procedures such as therapies with myorelaxant plaques and physical therapy17.
Physical therapy in the treatment of TMD is, therefore, inserted among
supportive therapies in order to reduce or eliminate signs and symptoms,
maintaining or recovering the functional activity in a shorter period of time.
Therapeutic exercises have beneficial effects on pain improvement and on the
sequelae of chronic inactivity of the musculoskeletal system8.
In order to verify the effect of integrated treatment between
physiotherapy and the use of occlusal splint devices, different results have been
observed18,19,20. However, theses studies were not performed a long period of
follow-up and same of them present low level of scientific evidence. In addition,
the exercises performed were different in comparison with the movements
suggested by this study, which turns difficult comparations between them.
Regarding pain reduction in the short-term evaluation (follow-up of less
than 3 months) the combined results of a meta-analysis, based on 15 studies
measuring pain intensity, present favorable results for occlusal splint therapy.
The occlusal splint had a better effect on pooled results from all studies
examining pain reduction, which is in accordance with the results of Fricton et
al. (2010)21. The evaluation time of this study was 30 days which would justify
similarity between the treatments, after longer periods of observation maybe the
results would be different.
Randomized clinical trials are important tools for obtaining relevant data
with a high level of evidence, but also have some disadvantages, such as
reaching sample size, observation time, abstinence rates and difficutl of
46
performing. It is also important to highlight that some patients abandon follow-
up after pain relief, which ultimately affects the results.
Another important issue is that all the patients received a occlusal splint,
performed with the same technique and with the same laboratory.The control of
these factors also helps to avoid possible biases and allowed us to evaluate the
real effects of plaque in this period. It is important to emphasize that the
physical therapy exercises were standardized and passed on by a single trained
operator, also with the purpose of avoiding distortions in the information. From
this study it can be seen that both treatments present an adequate performance
in pain relief. However, more long-term clinical studies and a larger sample are
essential to generate more evidence to help clinicians decide the best clinical
protocol when planning treatment of TMDs of muscular origin.
Conclusion
Considering the methodological limitations, it was possible to conclude
that this study showed that the occlusal splint associated with physical therapy
are viable options for the treatment of TMDs of muscular origin.
47
References
1. AMERICAN ASSOCIATION OF OROFACIAL PAIN. Disponível em:
<www.aaop.org/content,aspx?pageid=22&club_id=508439&module_id=107325
>.
2. Manfredini D, Serra-Negra J, Carboncini F, Lobbezoo F . Current Concepts
of Bruxism. Int J Prosthodont. 2017, 30(5):437–438.
3. Gomes A, Politti F, Andrade D, Sousa D, Herpich C, Dibai-Filho A, Gonzales
T, Biasotto-Gonzales D. Effects of massage therapy and occlusal splint therapy
on mandibular range of motion in individuals with temporomandibular disorder:
A Randomized Clinical Trial. Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutics. v. 37, n. 3, 2014.
4. Canales G, Manfredini D, Grillo C. Therapeutic effectiveness of a combined
couseling plus stabilization appliance treatment for myofascial pain of jaw
muscles: a pilot study. Cranio. v. 35, p.180-186, 2017.
5. Okeson J. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. São
Paulo: Artes Médicas, 1a ed., 2002.
6. Pessoa DR, Costa DR, Prianti BM, Costa DR, Delpasso CA, Arisawa EÂLS,
Nicolau RA. Association of facial massage, dry needling, and laser therapy in
Temporomandibular Disorder: case report. Codas. 2018 Nov
29;30(6):e20170265.
7. Kuzmanovic J, Dodic CS, Lazic V, Trajkovic G, Milic N, Milicic B. Occlusal
stabilization splint for patients with temporomandibular disorders: Meta-analysis
of short and long term effects. PLOS ONE. 12(2):e0171296. 2017.
8. Wieckiewicz M, Boening K, Wiland P, Shiau YY, Paradowska-Stolarz A.,
Reported concepts for the treatment modalities and pain management of
temporomandibular disorders. J Headache Pain. 2015;16:106.
9. Shimada A, Ishigaki S, Matsuka Y, Komiyama O, Torisu T, Oono Y, Sato H,
Naganawa T, Mine A, Yamazaki Y, Okura K, Sakuma Y, Sasaki K. Effects of
48
exercise therapy on painful temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2019
[Epub ahead of print].
10. Lucena LBS, Mauricio K, da Costa LJ, Goes PSA. Validação do
questionário RDC/TMD eixo II em português. Braz Oral Res, 2006, v.20, n.4,
p321-317.
11. Da Fonseca DM, Bonfante G, Vale AL, De Freitas SFT. Diagnóstico pela
anamnese da disfunção craniomandibular. RGO. 1994, 4, 23-32.
12. Oliveira BH, Nadanovsky P. Psychometric properties of the Brazilian version
of the Oral Health Impact Profile-short form. Community Dent Oral Epidemiol.
2005 Aug;33(4):307-14.
13. Pantoja LLQ, de Toledo IP, Pupo YM, Porporatti AL, De Luca Canto G, Zwir
LF, Guerra ENS. Prevalence of degenerative joint disease of the
temporomandibular joint: a systematic review. Clin Oral Investig. 2018 Oct 11.
[Epub ahead of print].
14. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur et. al. Research diagnostic criteria
for temporomandibular disorders: A systematic review of axis I epidemiologic
findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. v. 112, p. 453-462,
2011.
15. Sousha TM, Soliman ES, BEHIRY, MA. The effect of a short term
conservative physiotherapy versus occlusive splinting on pain and range of
motion in cases of myogenic temporomandibular joint dysfunction: a
randomized controlled trial. Journal of physicaltherapy therapy Science. Sep., v.
30, n. 9, p. 1156-1160, 2018.
16. Ferreira CLP, Silva MAM, Felicio CM. Sinais e sintomas de desordem
temporomandibular em mulheres e homens. CoDAS. v. 28, n. 1, p. 17-21,
2016.
17. Fillingim R, King C, Ribeiro-Dasiva M, Rahim-Williams B, Rilley J. Sex,
Gender, and Pain: A Review of Recent Clinical and Experimental Findings. J
Pain. v. 10, n. 5, p. 447–485, 2009.
49
18. Van Grootel RJ, Buchner R, Wismeijer D, van der Glas HW. Towards an
optimal therapy strategy for myogenous TMD, physiotherapy compared with
occlusal splint therapy in an RCT with therapy-and-patient-specific treatment
durations. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Feb 10;18(1):76.
19. Nagata K, Maruyama H, Mizuhashi R, Morita S, Hori S, Yokoe T, Sugawara
Y. J Efficacy of stabilisation splint therapy combined with non-splint multimodal
therapy for treating RDC/TMD axis I patients: a randomised controlled trial. Oral
Rehabil. 2015 Dec;42(12):890-9.
20. Wahlund K, Nilsson IM, Larsson B Treating temporomandibular disorders in
adolescents: a randomized, controlled, sequential comparison of relaxation
training and occlusal appliance therapy. J Oral Facial Pain Headache. 2015
Winter;29(1):41-50
21. Fricton J, Look JO, Wright E, Alencar FGP Jr, Hong C, Lang M et. al.
Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Controlled Trials
Evaluating Intraoral Orthopedic Appliances for Temporomandibular Disorders.
Journal of Orofacial Pain. v. 24, n. 3, p. 237–54, 2010.
50
5 Considerações finais
Com os resultados de campo obtidos e os subsídios teóricos
relacionados ao tema e, ainda, tendo-se em vista as limitações deste tipo de
estudo, foi possível concluir que não houve diferenças estatísticas significativas
com a utilização dos diferentes tratamentos testados (placa e placa associada
a fisioterapia).
51
Referências
ALMEIDA, A. M.; LOUREIRO, C. A.; ARAÚJO, V. E. Um estudo transcultural de valores de saúde bucal utilizando o instrumento OHIP-14 (Oral Health Impact Profile) na forma simplificada. UFES Revista de Odontologia, Vitória, v.6, n.1,
p.6-15, jan./abr, 2014.
ALMILHATTI, H. J.; CAMPARIR, C. M; BONECKER, G., et. al. Como aumentar
o índice de sucesso no tratamento com placas oclusais miorrelaxantes. JBA J Bras Oclusão ATM Dor Orofac. v. 2, n. 8, p. 340-343, 2002.
AKSOY, S.; BUSCHER P.; LEHANE M.; SOLANO P.; VAN DEN ABBEELE J.
Human African trypanosomiasis control: Achievements and challenges. Plos Negl Trop Dis. v. 11, n. 4, 2017.
AMANTEA, D. V.; NOVAES A. P.; CAMPOLONGO, G. S.; BARROS, T. P. A importância da avaliação postural no paciente com disfunção
temporomandibular. Acta Ortop. Bras.; v.12, n.3, p.155-9, 2004.
AMERICAN ASSOCIATION OF OROFACIAL PAIN. Disponível em:
<www.aaop.org/content,aspx?pageid=22&club_id=508439&module_id=107325
>. Acesso em: 12 abr. 2017.
ATARAN, R.; BAHRAMIAN, A.; JAMALI, Z.; PISHAHANG, V.; BARZEGANI, H.S.; SARBAKHSH, P., YAZDANI, J. The role of botulinum toxin A in treatment of temporomandibular joint disorders: a review. J. Dent. (Shiraz), sep., v.18, n.3,
p. 157-164, 2017.
BUESCHER, J. J.Temporomandibular joint disorders. American Family Physican. v. 76(10), p. 1477-82, 2007.
CANALES, G.T., MANFREDINI, D., GRILLO, C.M. et. al. Therapeutic
effectiveness of a combined couseling plus stabilization appliance treatment for
myofascial pain of jaw muscles: a pilot study. Cranio. v. 35, p.180-186, 2017.
52
CARRARA, S.V., CONTI, P.C.R., BARBOSA, J.S. Termo do 1º consenso em
disfunção temporomandibular e dor orofacial. Dental Press Journal of
Orthodontics. 2010; v. 15(3), p. 114-20, 2010.
CORDEIRO, I. B. & GUIMARAES, A. S. Profile of patients with tebmporomandibular joint disorder: main, complaint, signs, symptoms, gender and age. Revista Gaucha Odontologica, v. 60, n. 2, p.143-148, 2012.
DWORKIN, S.F; LERESCHE, L. Reserch diagnostic criteria for
temporomandibular disorders: review, criteria, examination and specification, critique. Journal of Craniomandibular Disorders, Lombard, v. 6, n.4, p. 301-355, 1992.
FERREIRA, C.L.P.; SILVA, M.A.M.R.; FELICIO, C.M. Sinais e sintomas de
desordem temporomandibular em mulheres e homens. CoDAS. v. 28, n. 1, p.
17-21, 2016.
FONSECA, D. M.; BONFATE, G.; VALLE, A. L.; FREITAS, S.F.T. Diagnostico pela anamnese da disfunção crânio mandibular. Rev. Gaúcha de Odntologia.
v.42, p. 23-28, 1994.
FRIES, J.F., HOCHBERG, M. C., MEDSGER, T. A., HUNDER, G. G.,
BOMBARDIER, C. Criteria for rheumatic disease. Different types and different
functions. The American College of Reumatology Diagnostic and Therapeutic
Criteria Committee. Arthritis Rheum. April, 37 (4), p. 454-462, 1994.
GARCIA, J. D.; OLIVEIRA, A. A. C. A fifioterapia nos sinais e sintomas da disfunção na articulação temporomandibular. Revista Hórus – Volume 5,
número 1 – Jan-Mar, 2011.
GOMES, A.F.P.; POLITTI, F.; ANDRADE, D.V.; SOUSA, D.F.M.; HERPICH, C.M.; DIBAI-FILHO, A.V.; GONZALES, T.O., BIASOTTO-GONZALES, D.A.
Effects of massage therapy and occlusal splint therapy on mandibular range of
53
motion in individuals with temporomandibular disorder: A Randomized Clinical Trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. v. 37, n. 3, 2014.
GRILLO, C.M.; CANALES, G.T.; WADA, R.S.; ALVES, M.C.; BARBOSA, C.R.; BERZIN, F.; SOUSA, M.L.R. Could Acupuncture Be Useful in the Treatment of Temporomandibular Dysfunction? J. Acupunct. Meridian. Stud.
v. 8(4), p. 192-199, 2015.
GUARDA-NARDINI, L., STECCO, A., STECCO, C. et al. Myofascial Pain of the
Jaw Muscles: Comparison of Short-Term Effectiveness of Botulinum Toxin
Injections and Fascial Manipulation Technique. J. Craniomand. Pract. v. 30, p.
95-102, 2012.
ISSA, J.P.M., SILVA, A.M.B., MIANI, P.K. et al. Avaliação clínica no uso de
placas oclusais em pacientes portadores de disfunção temporomandibular-uma
revisão. Rev Dor. v. 6:, p. 450-453, 2005.
ITURRIAGA, V.; BORNHARDT, T.; MANTEROLA, P. Effect of hyaluronic acid
on the regulation of inflammatory mediators in osteoarthritis of the temporomandibular joint: a systematic review. Int. J. Oral Maxilofac. Surg., 2017.
KUZMANOVIC, J.; DODIC, S.; LAZIC, V.; TRAJKOVIC, G.; MILIC, N.; MILICIC,
B. RESEARCH ARTICLE Occlusal stabilization splint for patients with
temporomandibular disorders: Meta-analysis of short and long term effects.
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0171296 February 6, 2017.
MALUF, S.A; MORENO, B.G.D.; ALFREDO, P.P. Exercícios terapêuticos nas
desordens temporomandibulares: uma revisão de literatura. Fisioter Pesq. v.
15, n. 4, p. 408-415, 2008.
MANFREDINI, D.; FAVERO, L.; COCILOVO, F.; MONICI, M.; GUARDA-
NARDINI, L. Cranio. Jul 11, p. 1-5, 2017.
54
MATTA, M. A.; HONORATO, D.C. Uma abordagem fisioterapêutica nas desordens temporomandibulares: estudo restrospectivo. Rev Fisioter Univ
São Paulo. v.10, n.2, p.77-8, 2003.
MAYDANA, A. V. Critérios diagnósticos de pesquisa para as desordens
temporomandibulares em uma população de pacientes brasileiros.
[dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2007.
MELCHIOR, M.O.; BROCHINI, A.P.Z.; SILVA, M.A. Low-level lasertherapy
associated to occlusal splint to treat temporomandibular disorder: controlled
clinical trial. Rev. Dor. São Paulo, jan./mar., v. 18(1), p. 7-12, 2017.
MOURÃO, N.L.A, MESQUITA, V.T. A importância da fisioterapia no tratamento
das disfunções da atm. Terapia Manual. v. 4(16), p. 66-69, 2006.
MORENO, B.G.D; MALUF, A. S.; MARQUES, A.P.; CRIVELLO, O. Jr. Avaliação clínica e da qualidade de vida de indivíduos com disfunção
temporomandibular. Rev Bras Fisioter. v. 13, n.3, p. 210-4, 2009.
NAGATA, K. H.; MARUYAMA, R.; MIZUHASHI, S.; MORITA, S.; HORI, T.; SUGAWARA, Y. Efficacy of stabilisation splint therapy combined with nonsplint multimodal therapy fortreating RDC/TMD axis I patients: a randomised
controlled trial. Journal of Oral Rehabilitation, 2015.
NUNES, Jr. P.C., MACIEL, R.L.R., BABINSKI, M.A. Propriedades anatômicas e
funcionais da ATM com aplicabilidade no tratamento fisioterapêutico.
Fisioterapia Brasil. v. 6(5), p. 381-87, 2005.
OKESON, J. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. São
Paulo: Artes Médicas, 1a ed., 2002.
55
OLIVEIRA, A. S.; BERMUDEZ, C. C.; SOUZA, R. A.; SOUZA, C. M. F.; CASTRO, C. E. S. Impacto da dor na vida de portadores de disfunção temporomandibular. J Appl Oral Sci. v.11, n.2, p.138-43, 2003.
OLIVEIRA, W. et. al.. Disfunções temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas: Cap. 11, p.279-331, 2002.
PEREIRA, F. J.; FAVILLA, E. E.; DWORKIN, S. F.; HUGGINS, K. H. Critérios
de diagnóstico para pesquisa das desordens temporomandibulares RDC/TMD. On line 2002 [acesso em 2002 jul-15]. Disponível em: http://WWW.rdc-tmdinternational.org/translations/frmtranslations.htm.
PEHLING, J. Interexaminer reliability and clinical validity of the
temporomandibular índex: a new outcome measure for temporomandibular disorders. Journal of Orofacial Pain, Carol Stream, v. 16, n. 4, p. 296-304, 2002.
PORTERO, P.P., KERN, R., KUSMA, S.Z. et al. Placas oclusais no tratamento
da disfunção temporomandibular (DTM). Rev Gestão e Saúde. v.1, p. 36-40,
2009.
SASSI, F.C.; SILVA, A.P.; SANTOS, R.K.S.; ANDRADE, C.R.F. Tratamento
para disfunções temporomandibulares: uma revisão sistemática. Audiol.,
Commun. Res. [online]. April, v. 23, 2018.
SILVERIO, K.C., GIL, I.A., RIZZATTI-BARBOSA, C.M. et al. Multidisciplinary
approach to chronic pain from myofascial pain dysfunction syndrome: a four-
year experience at a Brazilian center. Cranio. v.16: p. 17-25, 1998.
TOSATO, J. P.; GONZALEZ, T. O.; SAMPAIO, L. M. M.; CORRÊA, J. C. F.;
BIASOTTO-GONZALEZ, A. Prevalência de sinais e sintomas de disfunção
temporomandibular em mulheres com cervicalgia e lombalgia. Arq Med ABC.
v. 32, n.2,p. 20-2, 2007.
56
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Faculdade de Odontologia
Programa de Pós-graduação
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Uso de diferentes tratamentos no controle dos sintomas da Disfunção
Temporomandibular: Estudo Clínico Randomizado
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Por meio deste termo o senhor (a) está sendo convidado a participar do
projeto de pesquisa intitulado “Uso de diferentes Tratamentos no controle dos
sintomas da Disfunção Temporomandibular: Estudo Clínico Randomizado”. Este
trabalho tem por objetivo comparar a eficiência de diferentes tratamentos na
diminuição da sintomatologia dolorosa, na severidade da disfunção e nos índices
de qualidade de vida de pacientes com Disfunção Temporomandibular, afim de
saber qual atua melhor na diminuição da dor.
Justificativa do projeto: A disfunção temporomandibular é muito
freqüente na rotina odontológica e o desejo de todo Cirurgião Dentista bem como
dos pacientes, é que essa sintomatologia dolorosa seja ao menos amenizada. Assim
esse estudo é importante para sabermos que tipo de tratamento atua mais
efetivamente na dor, visando melhorar a qualidade de vida do paciente.
Informações do projeto: Para cada paciente será confeccionado uma placa
miorrelaxante. As placas serão feitas de materiais de ótima qualidade e receberão
todos os ajustes necessários até a sua total adaptação. Após o paciente será
chamado para realização de consultas de acompanhamento e os questionários
serão reaplicados para avaliar se o tratamento amenizou a sintomatologia. Caso o
paciente apresente algum problema antes dessa consulta, ele também poderá
buscar atendimento.
Procedimentos: Para a confecção das placas miorrelaxantes o paciente
deverá ser submetido aos seguintes procedimentos: (1) moldagem dos arcos
maxilar e mandibular com moldeira pré-fabricada e selecionada de acordo com a
melhor adaptação, utilizando-se como material de moldagem o hidrocolóide
irreversível/alginato; (2) Os modelos serão montados em articulador, nessa
montagem, o modelo superior será bem posicionado em relação à base do crânio, o
que é conseguido através do arco facial tomado do paciente; (3) A relação cêntrica
será obtida com o JIG confeccionado em resina Duralay sobre o modelo de gesso
57
superior, abrangendo os incisivos centrais nas superfícies vestibular e palatal e
ajustado em boca; (4) Ajustes e entrega da placa; (5) Instruções dos exercícios
fisioterápicos quando for indicado.
Ressaltamos que todos procedimentos descritos acima serão realizados por
alunos do programa de pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal de
Pelotas, sob a orientação de seus respectivos professores.
Para a realização dos procedimentos descritos acima os pesquisadores
sempre tomarão o cuidado para não gerar qualquer tipo de desconforto físico ao
paciente e se responsabilizarão por qualquer acidente que possa vir a ocorrer.
Os custos relacionados aos procedimentos de confecção da placa
miorrelaxante serão de responsabilidade dos pesquisadores.
Riscos do paciente: (1) o paciente pode apresentar algum tipo de reação
alérgica aos materiais; (2) a placa pode causar problemas fonéticos e acúmulo de
saliva na cavidade oral;
Benefícios: (1) O paciente receberá acompanhamento odontológico de
profissionais qualificados antes, durante e após a pesquisa; (2) o tratamento com o
uso da placa permite que o paciente seja tratado, sem provocar alterações
irreversíveis e permite que o paciente asscie outro tratamento concomitantemente
.
Ao aceitar participar do estudo o senhor (a) autoriza a execução dos
procedimentos, autoriza o uso dos dados sobre suas características e condições
orais e o uso de imagens (Rx e fotografias) quando essas forem necessárias. Os
pesquisadores se comprometem em manter sigilo e anonimato sobre os dados de
cada paciente, ficando esses dados confidenciais, apenas acessíveis para os
pesquisadores e para o próprio paciente.
O material com os dados e imagens (Rx e fotografias) de cada paciente
ficará sob os cuidados do professor César Dalmolin Bergoli, armazenados em
arquivo na sala da disciplina de prótese dentária, localizada na clínica do2º andar
do prédio da Faculdade de Odontologia da UFPel.
Lembramos que o senhor(a) tem total autonomia em decidir participar ou
não da pesquisa, podendo, inclusive, desistir do estudo em qualquer momento. A
decisão de desistir do estudo não interferirá na continuidade do tratamento
inicialmente previsto.
Por esse termo, eu ___________________________________, RG no __________________________
aceito participar do projeto descrito nesse termo e autorizo a realização dos
procedimentos descritos acima e a utilização de dados e imagens referentes a
minha pessoa pelos pesquisadores envolvidos no estudo.
58
Cidade:_________________________________
Data: ____/____/______ ________________________________________
Assinatura do paciente
_____________________________ _____________________________________
Nome do pesquisador Assinatura do pesquisador
Qualquer dúvida o senhor (a) pode entrar em contato com alguns dos pesquisadores
responsáveis pelo estudo: César Dalmolin Bergoli (53 9986-2606) ou Valéria Silveira (53
984046298). Rua Gonçalves Chaves, 457, Faculdade de Odontologia, Centro, Pelotas, RS,
96015-560.
59
APÊNDICE B - Instrumento Para Coleta de Dados
Universidade Federal de Pelotas
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Estudo Clínico Randomizado
Prontuário Protético da Amostra
I - CARACTERÍSTICAS GERAIS
1. Nome do Paciente: __________________________________________________
2. Data Nascimento: ___/____/________ 3. Sexo: ___________________________
4. Endereço: _________________________________________________________
5. Telefones para contato: Residencial: ____________________________________
Celular: ________________________________ Trabalho: ____________________
60
ANEXO A- Questionário RDC - TMD
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
ANEXO B – Questionário de Fonseca (1994)
Índice Clínico de Fonseca (1994)
O questionário é composto de dez perguntas para as quais são possíveis as
respostas ÀS VEZES, SIM e NÃO. Para cada pergunta, você deve assinalar
somente uma resposta.
1- Sem dificuldade para abrir bem a boca?
_____Não _____Às vezes _____Sim
2- Sente dificuldade para movimentar a mandíbula para os lados?
_____Não _____Às vezes _____Sim
3- Tem cansaço/dor muscular quando mastiga?
_____Não _____Às vezes _____Sim
4- Sente dores de cabeça com freqüência?
_____Não _____Às vezes _____Sim
5- Sente dor na nuca ou torcicolo?
_____Não _____Às vezes _____Sim
6- Tem dor no ouvido ou nas articulações temporomandibulares?
_____Não _____Às vezes _____Sim
7- Já notou se tem ruídos nas ATMs quando mastiga ou abre a boca?
_____Não _____Às vezes _____Sim
8- Você já notou se tem algum habito como apertar ou ranger os dentes?
_____Não _____Às vezes _____Sim
9- Sente que seus dentes não articulam bem?
_____Não _____Às vezes _____Sim
10- Você se considera uma pessoa tensa (nervosa) ?
_____Não _____Às vezes _____Sim
71
ANEXO C – Escala Visual Analógica ANEXO (EVA)
A Escala Visual Analógica – EVA consiste em auxiliar na aferição da
intensidade da dor no paciente, é um instrumento importante para verificarmos
a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a cada atendimento, de
maneira mais fidedigna. Também é útil para podermos analisar se o tratamento
está sendo efetivo, quais procedimentos têm surtido melhores resultados,
assim como se há alguma deficiência no tratamento, de acordo com o grau de
melhora ou piora da dor.
A EVA pode ser utilizada no início e no final de cada atendimento,
registrando o resultado sempre na evolução. Para utilizar a EVA o atendente
deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa
ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.
Dicas sobre como interrogar o paciente:
Você tem dor?
Como você classifica sua dor? (deixe ele falar livremente, faça observações na pasta sobre o que ele falar)
Questione-o:
a) Se não tiver dor, a classificação é zero. b) Se a dor for moderada, seu nível de referência é cinco. c) Se for intensa, seu nível de referência é dez.
OBS.: Procure estabelecer variações de melhora e piora na escala acima
tomando cuidado para não sugestionar o paciente.
72
ANEXO D - Questionário Oral Health Impact Profile (OHIP-14)
Agora serão feitas perguntas sobre como a saúde de sua boca e dentes
afetam o seu dia-a-dia. Responda cada uma das questões de acordo com a
frequência com que elas interferem na sua vida, ou seja, nunca, raramente, às
vezes, constantemente ou sempre, em relação ao último mês de internação.
Para cada questão só deve ser dada uma única resposta. Não se preocupe,
pois nenhuma resposta é mais certa do que a outra. Responda aquilo que você
realmente pensa.
AS PRÓXIMAS PERGUNTAS DIZEM RESPEITO O QUANTO A SUA
QUALIDADE DE VIDA É INFLUENCIADA PELA SAÚDE BUCAL NOS ÚLTIMOS 6
MESES
1. Você teve problema para pronunciar algumas palavras por causa dos seus
dentes, boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid1____
2. Você sentiu que o seu paladar piorou por causa dos problemas com seus dentes,
boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid2____
3. Você teve dor em sua boca?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid3____
4. Você sentiu incomodo para comer qualquer alimento por causa dos problemas
com seus dentes, boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid4____
5. Você sentiu preocupado por causa dos seus dentes, boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid5____
6. Você sentiu tenso por causa de problemas com seus dentes, boca ou
dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid6____
73
7. Você tem uma dieta insatisfatória por causa de problemas com seus dentes, boca
ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid7____
8. Você teve que interromper suas refeições por causa dos problemas com seus
dentes, boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid8____
9. Você sentiu dificuldade para relaxar por causa dos problemas com seus dentes,
boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid9____
10. Você se sentiu um pouco embaraçada por causa dos problemas com seus
dentes, boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid10____
11. Você ficou um pouco irritado com outras pessoas por causa dos problemas com
seus dentes, boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid11____
12. Você teve dificuldade de realizar seus trabalhos usuais por causa dos problemas
com seus dentes, boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid12____
13. Você tem sentido, que a sua vida em geral estava menos satisfatória por causa
dos problemas com seus dentes, boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid13____
14. Você tem se sentido, totalmente incapaz por causa dos problemas com seus
dentes, boca ou dentaduras?
( 4 ) muito freqüente ( 3 ) pouco freqüente ( 2 ) ocasionalmente
( 1 ) quase nunca ( 0 ) nunca
sbqualvid14____
74
ANEXO E - Tabela para paciente
muito frequente pouco
frequente
ocasionalmente quase nunca
nunca
75
ANEXO F - INSTRUÇÕES
USAR A PLACA TODOS OS DIAS PARA DORMIR
DEIXAR EM UM COPO COM ÁGUA QUANDO NÃO ESTIVER EM USO
HIGIENIZAR A PLACA COM ESCOVA DENTAL E DENTIFRÍCIO
REALIZAR EXERCÍCIOS TODOS OS DIAS: