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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ- REITORIA DE PÓS GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
NUTRIÇÃO
BRUNA NABUCO FREIRE SIQUEIRA
DIFICULDADES ALIMENTARES ENTRE PRÉ-ESCOLARES
E FATORES ASSOCIADOS
SÃO CRISTÓVÃO
2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ- REITORIA DE PÓS GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO
BRUNA NABUCO FREIRE SIQUEIRA
DIFICULDADES ALIMENTARES ENTRE PRÉ-ESCOLARES
E FATORES ASSOCIADOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Nutrição como registro
parcial à obtenção do título de mestre em Ciências
da Nutrição.
Orientadora: Profª Dra. Danielle Góes da Silva
São Cristóvão/SE
2018
AGRADECIMENTOS
À Deus, por tudo que tem me proporcionado, por estar sempre ao meu lado nos momentos que
mais precisei me dando força, sabedoria e discernimento; e por sempre colocar pessoas boas no
meu caminho.
Aos meus pais, Saulo e Silva, que sempre se doaram para que eu pudesse realizar os meus
sonhos. Tudo que consegui só foi possível graças ao amor, apoio e dedicação que vocês sempre
tiveram por mim. Agradeço por mais uma vez me proporcionarem essa conquista.
À Gustavo por todo o carinho, apoio e dedicação a mim, a nós. Por sempre estar presente me
aconselhando e incentivando, além de todo o auxílio nos momentos em que mais precisei.
Obrigada por toda a paciência, amor e compreensão durante essa jornada.
Aos meus irmãos, cunhado e sobrinhos, pela amizade, carinho e companheirismo de sempre;
por estarem sempre torcendo pelas minhas conquistas.
Em especial, a professora Danielle, pela oportunidade de te-la como orientadora. Tenho muito
orgulho de cita-la como uma das responsáveis pela minha formação profissional. Agradeço pela
confiança a mim depositada e pela oportunidade de desenvolver este trabalho. Obrigada por
ampliar os meus conhecimentos e por ter tido seu exemplo como profissional e ser humano.
Serei eternamente grata a tudo que tenho conseguido na minha trajetória acadêmica.
A todas do grupo de pesquisa em Nutrição Materno Infantil da UFS, em especial a Laís,
Mariana e Tamiris, por terem abraçado comigo esse projeto e com muita dedicação foram
fundamentais para execução e sucesso do mesmo.
Às instituições, pais e crianças que colaboraram e aceitaram a participar da nossa pesquisa de
forma tão generosa.
Ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Nutrição por todo o apoio técnico, em
especial aos professores e colegas pelos ensinamentos e estímulo à pesquisa.
Aos professores Rodrigo Silva e Diva Aliete pela ajuda com as análises estatísticas.
Às fontes de fomento, CAPES e CNPQ, pelo consentimento de bolsas de estudo para alguns
participantes da pesquisa que possibilitou a execução deste trabalho.
Por fim, a todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a execução dessa
dissertação de mestrado.
Muito obrigada!
SIQUEIRA, B.N.F. Título da Dissertação: Dificuldades alimentares entre pré-
escolares e fatores associados. São Cristóvão. Programa de Pós Graduação em
Ciências da Nutrição. Universidade Federal de Sergipe, 2018.
RESUMO
Introdução: A dificuldade alimentar é um comportamento comumente encontrado em pré-
escolares e uma importante causa da monotonia alimentar. Trata-se de um conjunto de
comportamentos relacionados à recusa alimentar. Casos de maior gravidade podem persistir
além da idade pré-escolar e acarretar prejuízos ao crescimento e saúde infantil.
Objetivo: Investigar as dificuldades alimentares entre pré-escolares e seus fatores associados.
Métodos: Trata-se de um estudo observacional de caráter transversal realizado com pais e
crianças de 4 a 6 anos matriculadas em escolas de educação infantil privadas e filantrópicas do
munícipio de Aracaju, Sergipe. Avaliou-se a dificuldade alimentar por meio de uma pergunta
específica (“Seu filho tem dificuldade para comer certos tipos de alimentos?”) e os aspectos da
recusa alimentar por meio das sub escalas de Desinteresse pela Comida do Child Eating
Behaviour Questionnaire (CEBQ): Seletividade Alimentar, Resposta à Saciedade, Ingestão
Lenta e Subingestão Emocional. Aplicou-se um questionário semiestruturado contendo dados
sobre as condições sociodemográficas, condições de nascimento, história alimentar e aspectos
relacionados ao comportamento alimentar infantil. A avaliação das práticas alimentares
parentais foi feita por meio de questões de 5 sub escalas do Comprehensive Feeding Practices
Questionnaire. O estado nutricional das crianças foi avaliado pelo IMC para idade. Modelos de
regressão logística e linear foram realizados para avaliar os fatores associados com a dificuldade
alimentar e aos aspectos da recusa alimentar.
Resultados: Avaliaram-se 730 pré-escolares, 50,3% pertencentes ao sexo feminino e com
média de idade de 62,3 (DP= 8,1) meses. A prevalência da dificuldade alimentar foi de 34,1%.
Crianças com dificuldades alimentares apresentaram aversão à maioria dos alimentos/grupos
alimentares avaliados, menores valores do IMC para idade, pais com histórico de dificuldade
alimentar, maior frequência de exposição repetida a alimentos novos, maior uso de
recompensas alimentares pelos pais, maior controle das crianças sobre a própria alimentação e
menor orientação dos pais sobre alimentação saudável. Quanto à avaliação dos aspectos da
recusa alimentar infantil, constataram-se significativas associações positivas com a maior
pressão dos pais para comer e negativas com o estado nutricional. O maior controle da
alimentação pela criança apresentou relação com a Seletividade Alimentar, Resposta à
Saciedade e Subingestão Emocional. Enquanto que a amamentação teve efeito protetor para a
Resposta à Saciedade e Subingestão Emocional, o maior nível de escolaridade materna foi um
fator de risco. Fatores como uso de recompensas alimentares e antecedentes parentais de
dificuldades alimentares também estiveram associados a aspectos da recusa alimentar.
Conclusão: A dificuldade alimentar é um comportamento frequente entre os pré-escolares
avaliados, sendo os aspectos da recusa alimentar especialmente associados às práticas parentais
e estado nutricional infantil. Desta forma, a promoção de um ambiente familiar estruturado com
práticas parentais menos coercitivas pode ser uma estratégia útil de prevenção e controle destes
comportamentos na infância.
Palavras-chave: comportamento alimentar infantil, dificuldade alimentar, pré-escolares.
SIQUEIRA, B.N.F. Title of Dissertation: Feeding difficulty among Brazilians
preschool and associated factors. São Cristóvão. Programa de Pós Graduação em
Ciências da Nutrição. Universidade Federal de Sergipe, 2018.
Abstract
Introduction: Feeding difficulty is a commonly behavior present in preschoolers and an
important cause of intake monotony. It is a set of behaviors related to food refusal. More serious
cases may persist beyond the pre-school age and may result in damage of child growth and
health.
Objective: To investigate the feeding difficulty among preschoolers and the associated factors.
Methods: Cross-sectional observational study carried out with parents and children aged 4 to
6 enrolled in private and philanthropic pre-schools of Aracaju, Sergipe. Feeding difficulty was
assessed through a specific question ("Does your child have difficulty eating certain types of
food?") and food refusal aspects through the Food Avoidance sub scales of Child Eating
Behavior Questionnaire (CEBQ): Food Fussiness, Satiety Responsiveness, Slowness in Eating,
and Emotional Undereating. A semi-structured questionnaire containing data on
sociodemographic conditions, birth conditions, food history and aspects related to child feeding
behavior was applied. The evaluation of parental feeding practices was done through questions
of the 5 sub-scales of the Comprehensive Feeding Practices Questionnaire. The children
nutritional status was evaluated by the BMI index for age. Logistic and linear regression models
were used to evaluate the factors associated with feeding difficulty and aspects of food refusal.
Results: A total of 730 preschoolers, 50.3% female and mean age 62.3 (SD = 8.1) months were
evaluated. The prevalence of feeding difficulty was 34.1%. Children with eating difficulties
presented aversion to most of the food / food groups evaluated, lower BMI for age, parents with
a history of feeding difficulty, higher frequency of repeated exposure to new foods, use of food
rewards by parents, children’s control about the food and less guidance relation on healthy
habits. Regarding the evaluation of the aspects of infant food refusal, there were significant
positive associations with higher parental pressure to eat, and negative with nutritional status.
The greater control of the feeding by the child presented a relation with the Food Fussiness,
Satiety Responsiveness and Emotional Undereating. While breastfeeding had a protective
effect for Satiety Responsiveness and Emotional Undereating, a higher level of maternal
schooling was a risk factor. Factors such as the use of food rewards and parental antecedents of
feeding difficulties were also associated with aspects of food refusal.
Conclusion: Feeding difficulty is a frequent behavior among preschool children evaluated,
with food refusal aspects especially associated with parental feeding practices and nutritional
status. In this way, the promotion of a structured family environment with less coercive parental
practices can be a useful strategy for prevention and control of these behaviors in childhood.
Key - Words: child eating behavior, preschool child, feeding difficulties.
LISTA DE TABELAS
Artigo 1 - Dificuldades alimentares em pré-escolares brasileiros: papel das práticas alimentares
parentais
Tabela 1 – Prevalência das características clínicas e socioeconômicos dos pré-escolares de
acordo a dificuldade alimentar. Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018. ...............................................38
Tabela 2 – Comportamento alimentar infantil e práticas alimentares parentais de acordo com a
dificuldade alimentar. Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018. ..............................................................40
Tabela 3 – Modelo de regressão logística múltipla da dificuldade alimentar entre pré-escolares
brasileiros. Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018. ...............................................................................41
Artigo 2- Comportamento alimentar e fatores associados à recusa alimentar entre os pré-
escolares brasileiros
Tabela 1. Descrição das características clínicas e socioeconômicos das crianças participantes.
Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018. .................................................................................................69
Tabela 2. Modelo de regressão linear da seletividade alimentar entre pré-escolares brasileiros.
Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018. .................................................................................................70
Tabela 3. Modelo de regressão linear da resposta a saciedade entre pré-escolares brasileiros.
Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018. .................................................................................................71
Tabela 4. Modelo de regressão linear da ingestão lenta entre pré-escolares brasileiros. Aracaju,
Sergipe, Brasil, 2018. ................................................................................................................71
Tabela 5. Modelo de regressão linear da subingestão emocional entre pré-escolares brasileiros.
Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018. .................................................................................................72
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Representação da evolução da recusa alimentar a frutas, verduras e legumes em
crianças neofóbicas e seletivas. .................................................................................................16
Figura 2. Tipologia de fatores que modulam a neofobia e a seletividade alimentar....................22
Artigo 1 - Dificuldades alimentares em pré-escolares brasileiros: papel das práticas alimentares
parentais
Gráfico 1- Recusa dos alimentos entre pré-escolares com e sem dificuldade alimentar. Aracaju,
Sergipe, Brasil, 2018.................................................................................................................38
LISTA DE SIGLAS
CEBQ - Child Eating Behaviour Questionnaire
CFPQ - Comprehensive Feeding Practices Questionnaire
CFQ - Child Feeding Questionnaire
DP – Desvio padrão
DSM-V - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fifth Edition
FTO - Fat Mass and Obesity Associated
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano
IL - Ingestão Lenta
IMC/I – Índice de massa corporal para a idade
OR- Odds Ratio
RS - Resposta à Saciedade
SA - Seletividade Alimentar
SE - Subingestão Emocional
TDS- Teoria da Determinação Social
TEA – Transtorno do Espectro Autista
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 13
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 15
2.1 Dificuldades alimentares na infância ...................................................................................... 15
2.2 Fatores associados às dificuldades alimentares...................................................................... 19
2.3 Impacto das dificuldades alimentares na saúde infantil ....................................................... 25
2.4 Estratégias para prevenção e controle das dificuldades alimentares na infância............... 27
3 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 31
3.1 Artigo I ....................................................................................................................................... 31
3.2 Artigo II ..................................................................................................................................... 31
4 RESULTADOS ................................................................................................................... 32
4.1 Artigo I ....................................................................................................................................... 32
Introdução ..................................................................................................................................... 33
Materiais e métodos ..................................................................................................................... 35
Resultados ..................................................................................................................................... 38
Discussão ....................................................................................................................................... 43
Conclusão ...................................................................................................................................... 49
Referências .................................................................................................................................... 50
4.2 Artigo II ..................................................................................................................................... 54
Introdução ..................................................................................................................................... 55
Métodos ......................................................................................................................................... 56
Resultados ..................................................................................................................................... 60
Discussão ....................................................................................................................................... 61
Conclusão ...................................................................................................................................... 66
Referências .................................................................................................................................... 67
5 CONCLUSÃO .................................................................................................................. 75
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 76
APÊNDICES ....................................................................................................................... 80
Apêndice A - Carta de informação e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os
pais ................................................................................................................................................. 80
Apêndice B - Questionário sobre comportamento alimentar infantil ..................................... 82
Apêndice C- Ficha de antropometria ......................................................................................... 86
Apêndice D- Folder sobre comportamento alimentar infantil entregue aos pais participantes
da pesquisa .................................................................................................................................... 87
ANEXOS ............................................................................................................................. 89
Anexo A - Parecer do Comitê de Ética ....................................................................................... 89
13
1 INTRODUÇÃO
O comportamento alimentar tem sido frequente objeto de estudo nos últimos anos,
sendo que na infância, as dificuldades alimentares representam uma importante preocupação
enfrentada pelos pais (1–3). Crianças, em especial na idade pré-escolar - 2 a 6 anos-, comumente
apresentam dificuldades alimentares, em especial a recusa alimentar, a qual constitui uma
importante barreira para a promoção de hábitos alimentares saudáveis (4,5). Podem ainda estar
associadas a deficiências nutricionais com repercussões negativas no crescimento e
desenvolvimento (4,5).
Estudos de revisões encontraram alta amplitude na prevalência das dificuldades
alimentares, entre 5,6 a 59% (6,7). Há na literatura uma inconsistência na definição das
terminologias e nos instrumentos de mensuração, o que dificulta uma adequada interpretação
teórica e o desenvolvimento de pesquisas na área (8). Em geral, crianças com dificuldades
alimentares apresentam comportamentos como pouco apetite, recusa alimentar, desinteresse
pelos alimentos, birras para comer, exigência de rituais à mesa, refeições com longo tempo de
duração e insatisfação materna com a alimentação dos filhos (1,4,5). A neofobia alimentar e o
comportamento alimentar seletivo são os principais tipos de dificuldade citadas na
literatura(9,10). Essas crianças tendem a consumir uma dieta desequilibrada, com baixo
consumo principalmente de frutas, verduras e legumes e consumo excessivo de doces e
produtos ultraprocessados (5,7,11). Consequentemente, tem-se um risco potencial de
apresentarem baixo peso e/ou comprometimento do crescimento (6,12,13).
Trata-se de um problema de natureza multifatorial, ao qual estão envolvidos fatores
individuais, sociais e ambientais (14). As dificuldades alimentares podem estar relacionadas
com emoções e sentimentos negativos da criança em relação à comida, ou até mesmo devido a
uma sensibilidade tátil que a impede de aceitar certas características físicas dos alimentos
(4,15). Já a oferta do leite materno e a introdução alimentar aos 6 meses são fatores que
protegem contra o desenvolvimento da recusa alimentar (16). Fatores socioeconômicos, como
a baixa idade materna mostrou ser um preditor significativo para as dificuldades alimentares,
enquanto que o fato de ter irmãos foi encontrado como um fator protetor (17). Além disso, a
maior prevalência de dificuldade alimentar tem sido encontrada em famílias de baixa renda e
com pais jovens (18).
Os ambientes familiar e escolar desempenham papéis centrais na formação dos padrões
alimentares das crianças, uma vez que influenciam no desenvolvimento das suas atitudes e
comportamentos alimentares (19,20). O uso de estratégias coercivas, como pressionar a criança
14
a comer ou oferecer recompensas são comumente adotadas por cuidadores (2), e podem
contribuir para o desenvolvimento, reforço e/ou exacerbação de dificuldades alimentares na
infância(10). O alto controle gera um ambiente emocional negativo que acarreta em uma
relação ruim das crianças com o alimento (21).
A necessidade de um melhor entendimento sobre as dificuldades alimentares e seus
fatores associados decorre da importância em considerar tais aspectos na elaboração de
estratégias de educação alimentar e nutricional na infância, e também, da escassez de pesquisas
nacionais com abordagem semelhante. O presente estudo baseia-se na hipótese de que crianças
com dificuldade alimentar possuem características do comportamento alimentar diferenciadas
em relação àquelas sem dificuldades alimentares, bem como, apresentam maior risco de
comprometimento do estado nutricional e de práticas alimentares inadequadas. Desta forma, o
propósito deste estudo é investigar a dificuldade alimentar entre pré-escolares e seus fatores
associados.
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Dificuldades alimentares na infância
O comportamento alimentar é entendido como um conjunto de cognições e afetos que
regem as ações e condutas alimentares. A infância, por sua vez, é caracterizada por inúmeras
transformações cognitivas, sociais e emocionais que influenciam o desenvolvimento da
alimentação ao longo dessa fase (22). Atualmente, estudos sobre o comportamento alimentar
vêm ocupando papel central na prevenção e no tratamento das doenças crônicas relacionadas
com hábitos alimentares inadequados (22). E quando se trata de crianças, a importância é ainda
maior uma vez que é durante a infância que o comportamento alimentar começa a ser formado
e os hábitos alimentares da idade adulta refletem o que foi aprendido nessa fase (22,23). Logo,
ao mesmo tempo em que a promoção da alimentação saudável durante a infância é importante
para o crescimento e desenvolvimento, ela também representa uma forma de prevenir doenças
na vida adulta (23).
Um entrave para tanto é o surgimento das dificuldades alimentares ainda na infância, já
que são consideradas importantes causas da monotonia alimentar, a qual é um empecilho para
o desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis (4,10,24). São caracterizadas como a
recusa a um número substancial de alimentos que são familiares ou não para as crianças, ou
quando há um consumo insuficiente de alimentos, ou ainda recusa a certas texturas alimentares
(3,4). Na literatura, diversos termos são encontrados como “picky eating”, “fussy eating”,
distúrbio alimentar, dificuldade alimentar, problema alimentar ou desordem alimentar (1,24).
Algumas vezes costumavam ser empregadas como sinônimos, porém em alguns estudos se
referem a situações clínicas diferentes (4,25).
O termo em inglês, picky eating, por exemplo, possui definições e significados
inconsistentes em diferentes países. Vários critérios são utilizados por diferentes autores para
classificar essas crianças, mas a maioria se refere às crianças que apresentam "baixo apetite e
são comedores exigentes" (4,8,9). Outros concluem que se trata de um distúrbio sensorial mais
evidente que conota geralmente um problema leve ou transitório (1). Após revisão sobre o tema,
autores concluíram que até o momento não existe uma única definição aceita sobre o termo
“picky eating” e, portanto, não há consenso sobre o instrumento adequado de avaliação (7).
De uma forma geral, os “picky eating” são entendidos como indivíduos que apresentam
um consumo inadequado de uma variedade de alimentos devido à recusa aos alimentos que são
familiares ou novos, especialmente verduras e legumes (4,26). Além disso, esses indivíduos
16
possuem preferências alimentares mais fortes, fazendo com que os pais forneçam refeições
diferentes da que é servida para os demais membros da família (26). A falta de vontade de
comer costuma ser grave o suficiente para interferir na rotina familiar, de uma forma que se
torna problemática a relação pai-filho (27). Em resumo, a dificuldade alimentar está associada
ao maior tempo na realização das refeições, ao número mais limitado de alimentos consumidos
e a fortes preferências relacionadas à apresentação e preparação dos alimentos (26).
Como forma de padronizar e abranger as diversas queixas alimentares comuns na
infância, autores sugeriram o uso da expressão “dificuldade alimentar” (24). Posteriormente,
elaboraram um protocolo clínico de classificação que incorpora as considerações mais recentes
descritas por especialistas na área (1). Neste protocolo, as crianças são categorizadas de acordo
com as três características da dificuldade alimentar infantil: apetite limitado, ingestão seletiva
e medo da alimentação. Cada categoria inclui subcategorias que possuem graus de gravidade
que vão de comportamentos normais (erros de percepção) a graves consequentes de alterações
comportamentais ou orgânicas (1). Esta classificação requer avaliação de um profissional capaz
de identificar qual o perfil da dificuldade alimentar apresentada. Além disso, apesar de
distinguir as categorias de comportamentos alimentares por gravidade e consequências à saúde,
ainda permanece sem oferecer definições mais concretas especialmente sobre a seletividade
alimentar.
Vale ressaltar que de acordo com os sistemas de classificação Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders – Fifth Edition (DSM-V), a dificuldade alimentar não está descrita
como um diagnóstico específico de transtorno alimentar na infância (1). Nesta classificação,
está inserido apenas o termo “desordem alimentar” se referindo a um problema grave resultante
de consequências orgânicas, nutricionais ou emocionais (1). Autores ressalvam que a
dificuldade alimentar não está relacionada com condições fisiopatológicas ou desordens
mentais, nem com a falta de acesso aos alimentos (5).
São queixas frequentes apresentadas pelos pais. Estudos que avaliaram a presença de
dificuldades alimentares a partir da percepção dos pais, encontraram que mais de 50% das mães
afirmam que pelo menos um de seus filhos comem pouco, o que correspondem a 20 a 30% das
crianças avaliadas (1,3,5,28). Dados de uma revisão sistemática demonstraram prevalências de
dificuldade alimentar muito amplas de 5,6 a 59%, e os autores associaram isto à falta de
padronização na definição do “picky eating” e aos diferentes métodos de mensuração utilizados
(6,7). Outra revisão encontrou variação percentual de 14 a 50% durante a infância e com pico
de prevalência aos 2 anos de idade (29).
17
Estudo realizado com crianças menores de cinco anos, atendidas em um centro de saúde
especializado no tratamento de dificuldades alimentares na cidade de São Paulo, identificou
que 30% das crianças tinham dificuldade para comer, segundo diagnóstico realizado por equipe
multidisciplinar (30). Esse resultado foi semelhante ao encontrado em outro estudo nacional
realizado com 302 crianças de dois a seis anos de escolas públicas e privadas de Natal, no qual
a dificuldade alimentar foi encontrada em 37,2% dos casos analisados, sendo que 25,4% delas
apresentaram “ingestão altamente seletiva”, segundo relato dos pais (31).
A dificuldade alimentar parece aumentar durante a infância e declinar a níveis mais
baixos a partir 6 anos de vida. Estudo realizado com uma coorte de crianças inglesas de 2 a 5,5
anos, encontrou prevalência de dificuldade alimentar de 9,7%, aos 24 meses, 14,7% aos 38
meses, 14,2% aos 54 meses e 11,8% aos 65 meses (7). Realidade também observada com
crianças americanas acompanhadas dos 2 anos até os 11 anos de vida, 39% apresentaram
comportamento seletivo durante o estudo, apresentando declínio da prevalência de 13% a 2%
dos 2 aos 11 anos de vida (26).
Em uma coorte de crianças holandesas acompanhadas do primeiro ano até os 6 anos de
idade, a prevalência da dificuldade alimentar foi de 46%, sendo maior (27,6%) na primeira
infância com decréscimo (13,2%) aos 6 anos de idade (29). Entretanto, uma alta prevalência de
dificuldade alimentar foi encontrada por um estudo populacional realizado na China com
escolares de 7 a 12 anos, o qual identificou que 59% deles (n=470) tinham dificuldade alimentar
(12).
Assim, percebe-se que a dificuldade alimentar é um comportamento agudo, transitório
e intrínseco ao desenvolvimento dos pré-escolares, em função da diminuição da velocidade de
crescimento, com consequente redução das necessidades nutricionais e do apetite (1,4). No
entanto, para um grupo substancial de crianças seletivas esses problemas podem se tornar
crônicos e persistirem além da fase pré-escolar (considerados seletivos persistentes), com
consequências potencialmente graves para o crescimento e a saúde das crianças (12,26). Estudo
realizado com 230 famílias suecas identificou que as crianças que apresentam algum tipo de
dificuldade alimentar nos primeiros anos de vida, persistiram com esses problemas após seis
anos de acompanhamento (32). As crianças passam por transições notáveis no comportamento
alimentar durante a infância, e as evidências sugerem que o estabelecimento desses
comportamentos ocorre até o final do período pré-escolar e permanecem estáveis a partir de
então (4). Isto torna as crianças em idade pré-escolar um grupo alvo particularmente importante
para propor intervenções destinadas a promover comportamentos alimentares mais saudáveis.
18
Dentre as dificuldades alimentares, a neofobia alimentar e o comportamento alimentar
seletivo são os mais comuns e estudados. Em muitos estudos esses comportamentos não são
considerados distintos, porém outros autores consideram comportamentos com características
diferentes. A neofobia alimentar é definida como uma recusa da criança a consumir alimentos
novos ou desconhecidos, enquanto que a seletividade alimentar é a recusa a uma grande
variedade de alimentos familiar ou não à criança (4). As crianças seletivas são comumente
conhecidas como picky eating e alguns autores incluem a recusa a novos alimentos no conceito.
É notório que esses comportamentos estão relacionados, entretanto a neofobia alimentar é
considerada uma progressão comum e natural do desenvolvimento infantil, enquanto que as
crianças extremamente exigentes acarretam em problemas nutricionais mais sérios e são menos
responsivos às estratégias dietéticas, podendo apresentar esse comportamento além da idade
pré-escolar (4,10)
Outros autores afirmam que são comportamentos distintos, com diferentes fatores que
predizem a gravidade e expressão (33). Outros autores defendem que a principal diferença entre
os dois comportamentos é o ponto em que ocorre a recusa ao alimento (4). Ao contrário de
neofobia alimentar, na seletividade a recusa não ocorre unicamente antes da degustação,
podendo ocorrer também depois que o alimento é experimentado e se manter por longo tempo.
Autores sugerem que, uma vez removido o fato de o alimento ser novidade, a aceitação ou
recusa não está mais relacionada à neofobia alimentar. Entretanto, quando a recusa ocorre em
consequência ao próprio gosto do alimento, trata-se da seletividade alimentar, na qual a
relutância em aceitar o gosto envolve outros processos mais complexos e com consequências
mais graves (Figura 1) (4).
Figura 1. Representação da evolução da recusa alimentar a frutas, verduras e legumes em crianças
neofóbicas e seletivas. Fonte: Adaptado de Dovey et al. (2008).
19
Apesar das dificuldades alimentares na infância serem um problema comum para os
profissionais de saúde, ainda é uma temática pouco conhecida na literatura científica. Isto
provavelmente se deve à natureza multifatorial do problema e à falta de consenso sobre a
terminologia e padronização dos critérios diagnósticos (8). A identificação depende
basicamente dos relatos dos pais. Após revisão sistemática sobre o tema, autores concluíram
que todos os estudos avaliados (n= 41) utilizaram a percepção dos pais para classificar as
crianças com dificuldade para comer, por meio de dois métodos: aplicação de questionários
específicos ou da reposta obtida a partir de uma pergunta direta e específica (6).
Devido ausência de um instrumento específico, os estudos utilizaram diferentes
questionários referentes ao comportamento alimentar, os quais geralmente possuem sub escalas
que medem os problemas alimentares, como seletividade, baixo apetite, entre outros (6,7). Os
questionários mais utilizados foram o Child Eating Behaviour Questionnaire (CEBQ) e o Child
Feeding Questionnaire (CFQ) (6,7). Já a pergunta direta realizada aos pais “Seu filho é um
picky eating?” constitui outra estratégia simples, rápida e que permite avaliar diferentes grau
de intensidade do comportamento alimentar infantil (3). Autores validaram o uso da pergunta
específica ao compararem as crianças classificadas como seletivas pelos responsáveis com o
comportamento observado durante as refeições em laboratório (3). Entretanto, a pergunta
específica não oferece informações mais detalhadas sobre os aspectos relacionados às
dificuldades alimentares.
Ao comparar o uso de uma pergunta específica para identificar a dificuldade alimentar
com a aplicação de um questionário, autores sugerem que a primeira opção pode fornecer maior
flexibilidade do que os itens de um questionário pré-existente, entretanto são mais difíceis de
serem analisadas. Sendo assim, sugere-se que os questionários constituem a melhor ferramenta
para identificação das dificuldades alimentares na infância e devem ser preferencialmente
aplicados com as mães, já que comumente são as principais cuidadoras (7).
2.2 Fatores associados às dificuldades alimentares
Os mecanismos subjacentes à recusa alimentar em crianças ainda não são claros, bem
como os principais fatores que influenciam cada tipo de dificuldade alimentar, como a neofobia
e a seletividade (14). Sabe-se apenas que há uma variedade de fatores envolvidos, o que impede
a completa compreensão (4).
Uma séria de fatores relacionados a criança e ao ambiente foram associados na literatura
com a recusa alimentar. Entre aqueles intrínseco a criança, destaca-se o temperamento, as
20
emoções e os sentimentos negativos delas em relação à comida (4). Por exemplo, o
temperamento infantil mais emocional esteve associado a níveis mais altos de dificuldade
alimentar (2). Enquanto que o aumento da ansiedade sobre os alimentos está diretamente
associado à maior neofobia alimentar (33). Procurando entender porque as crianças
desenvolvem a neofobia alimentar, autores concluíram que elas necessitam reconhecer as
características dos alimentos antes para que possa reduzir a ansiedade e o medo em
experimentar (10). Portanto, quanto mais a criança é pressionada a consumir o alimento, a
ansiedade aumenta juntamente com a repugnância, e pode resultar em uma aversão à longo
prazo (10). A falta de familiaridade com as características dos alimentos pode, portanto, ser
uma das causas importante para que a criança o recuse.
Outras características intrínsecas à criança também foram associadas com a recusa
alimentar. Crianças identificadas com sensibilidade tátil são mais resistentes em comer novos
alimentos e apresentam aversões em relação as características físicas do alimento, como a
textura, consistência, odor e temperatura, o que faz com que elas apresentem maior recusa
principalmente as verduras e legumes quando comparadas as crianças com menor sensibilidade
tátil (34). Estudo identificou que crianças de 4 a 7 anos com sensibilidade ao toque foram
associadas com maior recusa alimentar por não gostarem da sensação de determinados
alimentos na boca (15). Em relação ao sexo, após revisão sobre o tema, concluiu-se que a recusa
alimentar mostrou parecer não sofrer influência do sexo da criança (35). Entretanto, um estudo
anterior apontou que os meninos holandeses de 1,5 a 6 anos apresentaram maior prevalência
em serem seletivos persistentes do que as meninas (29).
Os antecedentes da criança, como aleitamento materno e introdução alimentar,
desempenham um papel importante na determinação das preferências e recusas alimentares
(14). O aleitamento materno exclusivo contribui com a maior familiarização ao gosto e maior
aceitação futura dos alimentos (36). Estudo realizado com uma corte de crianças americanas de
2 a 3 anos de idade identificou que daquelas amamentadas exclusivamente durante 6 meses,
78% tinham probabilidades mais baixas de desenvolver preferências por métodos específicos
de preparo dos alimentos, 81% de apresentarem recusa alimentar, e 81% de serem neofóbicas
(16). Esse mesmo estudo observou que crianças que receberam alimentos complementares
antes dos 6 meses tiveram 2,5 vezes maiores chances de desenvolver neofobia alimentar e
apresentar preferência por uma variedade limitada de alimentos (16). Conclui-se que o
aleitamento materno exclusivo e a introdução de alimentos complementares aos 6 meses de
idade reduziram as chances de dificuldades alimentares durante a infância.
21
Alguns fatores maternos parecem estar associados a recusa alimentar. Estudo realizado
em uma coorte de crianças norueguesas de 2,5 a 4,5 anos analisou características sócio
demográficas maternas como idade, escolaridade, número de filhos e estado civil. Destes
apenas a baixa idade materna mostrou ser um preditor significativo para a seletividade alimentar
(17). Já o fato de ter irmãos foi encontrado como um fator protetor, uma vez em que eles podem
servir como modelos de comportamentos alimentares. Além disso, ocorre uma diminuição da
atenção individual dos pais durante as refeições quando o número de crianças aumenta, o que
foi considerado pelos autores como fator positivo, uma vez que muita atenção ou o sentimento
de ser pressionados para comer pode aumentar a seletividade (17). O mesmo estudo observou
também que o baixo peso ao nascer foi associado ao aumento da seletividade ao longo do estudo
(17), o que pode ser explicado devido a mães de crianças com baixo peso avaliarem mais
facilmente seus filhos como seletivos em decorrência das expectativas irreais sobre a
alimentação deles (29), e além disso alguns autores afirma que o baixo peso ao nascer pode ser
uma indicação de uma predisposição ou alteração biológica que promova a seletividade
alimentar (37).
De acordo com resultados de um estudo longitudinal realizado com uma coorte de
crianças portuguesa de 1,5 a 6 anos, a prevalência da seletividade foi maior em crianças de
família com baixa renda e pais jovens quando comparado a crianças não seletivas (38).
Resultados semelhantes foram encontrados no estudo realizado em uma coorte de crianças
holandesas da mesma idade, o qual encontrou como fatores preditores da seletividade alimentar
persistente, baixo peso ao nascer e baixa renda familiar (29). Sugere-se que os pais com baixa
renda apresentam maior dificuldade em fornecer uma dieta nutricionalmente equilibrada para
seus filhos, já que para isto são necessárias exposições repetidas a um novo alimento (29).
Porém, ao se tratar de pais jovens e de baixa renda, eles tendem a ser menos experientes na
oferta de uma maior diversidade de alimentos, logo, diante das primeiras recusas eles estão
mais propensos em evitar repetir a exposição (29).
O desenvolvimento da dificuldade alimentar também pode ser afetado por fatores como,
personalidade, práticas/estilos parentais de alimentação, incluindo o controle dos pais e
influências sociais (7). Os pais e/ou cuidadores desempenham um papel central na formação de
padrões alimentares das crianças no início da vida, já que são responsáveis pelos alimentos que
estarão disponíveis na casa, além de agirem como modelos, moldando as atitudes e os
comportamentos alimentares das crianças (19).
Seguindo este raciocínio, um grupo de expertises na área fez uma proposta de
classificação dos tipos de práticas alimentares paternas – podendo ser estrutural, controle
22
coercivo ou promoção da autonomia-, como forma de padronizar essas práticas nos estudos
futuros (39). O controle coercitivo inclui práticas como: restrição, pressão para comer, ameaças,
subornos e a utilização de recompensas alimentares. As práticas alimentares estruturadas se
referem a quando o cuidador organiza o ambiente para facilitar ao desenvolvimento das
competências da criança e incluem o estabelecimento de regras e limites, monitoramento,
rotinas de refeição e lanches, agir como modelos para uma alimentação saudável, além de
promover maior disponibilidade e acessibilidade aos alimentos saudáveis. Já pais que apoiam
o desenvolvimento da autonomia de seus filhos fornecem estrutura suficiente para que as
crianças façam escolhas alimentares adequadas, e isso inclui escolhas guiadas, incentivo, apoio,
elogios, raciocínio e negociação (39).
A utilização de práticas coercitivas deve-se muitas vezes pelo fato dos pais não
perceberem que, a partir do segundo até o quinto ano de vida, as crianças reduzem a velocidade
de crescimento e, consequentemente, há uma diminuição fisiológica do apetite (5,9). O alto
controle dos pais através das restrições e pressão para que seus filhos comam gera um ambiente
emocional negativo que acarreta em uma relação ruim das crianças com o alimento (21). Estudo
realizado com crianças de 3 a 5 anos concluiu que a pressão exercida pelos pais interfere de
modo negativo, aumentando a aversão e a ansiedade das crianças pelos alimentos (40).
Esta mesma associação foi confirmada mais recentemente por uma revisão sobre as
estratégias utilizadas para promover mudanças no comportamento alimentar infantil. Na qual,
verificou que a pressão para comer exercida pelos pais influência negativamente o
comportamento da criança (19). Além disso, autores concluíram também que o uso de
recompensas alimentares não deve ser praticado, já que pode diminuir a preferência pelo
alimento em questão e melhorar a preferência por outros alimentos, geralmente os doces e
sobremesas, comumente utilizados como recompensa (19,41). Entretanto, o uso de pequenas
recompensas não baseadas em alimentos, tais como adesivos, pode ser útil principalmente para
superar a resposta neofóbica inicialmente (19,41). Outro achado importante mostrou que a
modelagem dos pais influencia as preferências alimentares da criança, sendo evidente em
diferentes graus e dependente se o modelo é familiar ou não. Sendo que, os pais e os adultos
podem exercer uma influência mais forte em crianças menores, já que estas são mais inclinadas
a imitar o comportamento alimentar do modelo (19).
É importante ressaltar que embora o envolvimento dos pais no desenvolvimento do
comportamento alimentar das crianças seja fundamental, eles não são os únicos envolvidos
nesse processo. Atualmente, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, as
crianças passam maior parte do seu tempo e realizam a maioria das refeições em instituições de
23
ensino. Dados americanos mostram que, 61% das crianças americanas de 3 a 6 anos de idade
estão matriculadas em creches, onde elas consomem até dois-terços da ingestão energética
diária (42). No Brasil, segundo a mais recente Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(2015), a taxa de escolarização para crianças de 4 a 5 anos de idade vem apresentando os
maiores aumentos nas últimas pesquisas, e em 2015, essa proporção foi de 84,3% (43).
Os professores e cuidadores estão diretamente inseridos no ambiente social das crianças
e, portanto, estão susceptíveis a exercerem influências no comportamento alimentar delas.
Constituem como modelos sociais que podem influenciar positiva ou negativamente as
preferências alimentares das crianças, a ingestão e o grau de recusa alimentar (19). Diante
disso, é comum que os professores costumem adotar práticas para controlar o que e quanto às
crianças comem através de estímulos verbais e não verbais realizados durante as refeições
(41,43). Sugere–se que os educadores devam proporcionar oportunidades para que as crianças
aprendam informalmente sobre alimentação, ajam como modelos de comportamentos
alimentares saudáveis e tenham conversas informais frequentes que incentivem o consumo de
alimentos saudáveis (41,43). Uma revisão sistemática, sobre a eficácia das práticas alimentares
dos educadores de creche pré-escolares, observou que todos os artigos analisados relataram
ocorrer mudanças positivas no comportamento alimentar da criança quando os educadores
adotavam algumas dessas práticas recomendadas durante as refeições (43).
Assim como os pais e a escola exercem influências sobre o comportamento alimentar
infantil através das suas práticas alimentares, eles são também responsáveis pela acessibilidade
e disponibilidade dos alimentos para as crianças. Sabe-se que a recusa alimentar está fortemente
associada a uma menor ingestão de frutas, verduras e legumes (9,45). E estudos tem revelado
uma forte associação entre a maior disponibilidade e acesso a esses alimentos e seu maior
consumo (46–48). Estudo transversal realizado com crianças de 3 a 5 anos observou que o
consumo de verduras e legumes estava positivamente associado com o consumo desses
alimentos pelos pais; a frequência com que os pais fornecem estes alimentos ao seu filho; a
disponibilidade e acessibilidade no lar; e a realização de refeições estruturadas (48). Para as
famílias de baixo nível socioeconômico, a menor disponibilidade e acessibilidade as verduras
e legumes estão associadas ao alto custo por caloria desses alimentos, a falta de tempo de
preparo, o difícil acesso a locais de venda e o baixo conhecimento das famílias sobre a
importância nutricional (47). Sabe-se que quanto maior o acesso e disponibilidade a esses
alimentos, maior vai ser a exposição da criança às características desses alimentos e à
modelagem familiar ao consumi-los, fatores que a incentivam a experimentar.
24
A exposição repetida de um alimento promove o aumento da familiaridade da criança,
considerada por alguns autores como componente chave para redução da neofobia e melhora
na probabilidade da criança em experimentar os alimentos (49). Resultados após uma revisão
sobre o tema identificou que o efeito positivo da exposição repetida e o número de exposições
necessárias dependem de uma série de fatores relacionada às características individuais da
criança - como idade, comportamento alimentar (neofobia ou seletividade) e a presença de
sensibilidade sensorial (50). Em pré-escolares e escolares, tem-se identificado a exposição
repetida como uma importante estratégia de desenvolver a preferência e o consumo de verduras
e legumes (46,48). Sugere-se que ao introduzir novos alimentos, os cuidadores devem
proporcionar oportunidades frequentes de experimentação, variando de 8 a 15 exposições
repetidas para melhorar a aceitação de uma criança a um novo alimento (51). Entretanto, apenas
um número reduzido de cuidadores oferecem novos alimentos 6 a 10 vezes ainda no primeiro
ano (51).
Recente revisão propôs estudar os principais fatores apresentados na literatura
relacionados com a recusa alimentar durante a infância e como representação dos achados,
autores propuseram um diagrama contendo os fatores divididos em dois diferentes aspectos:
fatores cognitivos e os fatores sociais/ ambientais (Figura 2) (14).
Figura 2. Tipologia de fatores que modulam a neofobia e a seletividade alimentar. Fonte: Adaptado de Lafraire et al. (2016).
O termo “cognitivo” foi usado para qualquer tipo de operações de como o indivíduo
entende as informações externas, e envolve: 1) como a comida é percebida; 2) como os
alimentos são internamente representados e categorizados; e 3) como as emoções e sentimentos
25
acompanham e afetam o processamento da informação alimentar. Assim, os mecanismos de
percepção dos alimentos, como as características sensoriais, principalmente as olfativas e
visuais, interferem na recusa alimentar, assim como a categorização dos alimentos em
aceitáveis ou não de acordo com o modelo criado pelas crianças. Já os “fatores sociais e
ambientais” se baseiam no comer como ato social e cultural, e envolvem as experiências
anteriores com alimentação que a criança já teve e também o ambiente imediato em que ela está
inserida, principalmente as práticas parentais adotadas, status socioeconômico e características
do cuidador. Envolve também fatores como hereditariedade e experiências alimentares pré-
natais (por meio da alimentação da gestante), bem como práticas de amamentação, introdução
alimentar e o ambiente imediato da criança após o nascimento (14).
Portanto, diante das consequências negativas que a dificuldade alimentar acarreta para
a saúde das crianças, a melhor compreensão dos fatores subjacentes às recusas alimentares e a
identificação daqueles possíveis de serem modificáveis ajudará a superar e controlar essa
complexa problemática.
2.3 Impacto das dificuldades alimentares na saúde infantil
As dificuldades alimentares podem acarretar em um consumo limitado ou a menor
variedade de alimentos, e consequentemente uma oferta prejudicada de nutrientes para algumas
crianças (5). Quando não há um acompanhamento profissional especializado, casos mais graves
podem persistir, impactando assim no desenvolvimento cognitivo, nutricional e emocional da
criança. Pode acarretar nos anos subsequente, tanto no baixo peso e déficit de crescimento,
como até mesmo na obesidade encontrada em alguns estudos (4,12,13). Além disso, provocam
alterações na dinâmica familiar, uma vez que os pais se sentem insatisfeitos e inseguros com a
qualidade e/ou quantidade de alimentos consumidos pelo filho (26).
Em relação ao estado nutricional, uma recente revisão sistemática objetivou determinar
a associação da dificuldade alimentar com o peso corporal na infância ou com o tornar-se baixo
peso, sobrepeso ou obeso mais tarde (6). Os resultados dos 41 estudos analisados foram
inconclusivos, mostrando que não se pode realizar nenhuma associação clara entre peso
corporal na infância e dificuldade alimentar (6).
Alguns fatores justificam esta variação nos resultados. Um deles é a influência da
percepção dos pais sobre o comportamento alimentar e a condição do peso delas. Por exemplo,
os pais podem ser mais propensos a descrever uma criança com baixo peso como seletiva do
que uma criança com peso normal, independente do comportamento alimentar, como meio de
26
justificar o seu baixo peso. Por outro lado, os pais de uma criança com excesso de peso podem
justificar a oferta de alimentos calóricos, por acreditarem tratar-se de uma criança seletiva (6).
Além disso, muitos estudos utilizaram o peso e a altura referidos pelos pais, o que pode resultar
em classificações do estado nutricional errôneas. O desenho transversal da maioria dos estudos
não permite fazer relação de causalidade, além disso, muitos artigos não analisaram os possíveis
fatores confundidores dessa relação (6).
No Brasil, apenas um estudo realizado já citado anteriormente identificou que crianças
com dificuldade alimentar em sua maioria eram eutróficas, porém os valores em quartis
apontaram tendência para padrões de desenvolvimento nos percentis inferiores (30). A
preocupação dos pais em torno do estado nutricional prejudicado da criança constitui a principal
causa para a procura de ajuda profissional especializada em dificuldades alimentares (32).
O fato de muitos estudos não ter encontrado associação entre a recusa alimentar e o pior
estado nutricional pode ser justificado também pelas alterações no consumo alimentar, que
geralmente essas crianças apresentam. Em geral, são crianças que apresentam uma baixa
variedade da dieta com um baixo consumo, principalmente de frutas, verduras e legumes,
entretanto alto consumo de alimentos ultraprocessados, principalmente aqueles com elevado
teor de açúcar (11,26).
Estudo realizado com pré-escolares americanos revelou que quanto maior o grau de
neofobia das crianças, menor era o consumo de uma variedade de alimentos e também um
menor consumo de verduras e legumes (50). Resultados semelhantes foram encontrados em
estudos mais antigos (33,52). A neofobia alimentar e a baixa renda familiar são apontadas como
importantes causas da monotonia alimentar nas crianças, já que as famílias de baixa renda
compram mais produtos processados por terem menor custo, maior densidade energética e vida
útil, além de serem mais aceitos pelas crianças pequenas (53).
Após revisão sobre a relação entre a dificuldade de comer e os hábitos alimentares das
crianças, identificou-se como um achado comum o baixo consumo de frutas, verduras e
legumes por crianças com este comportamento (7). Estudo longitudinal, realizado com 4914
crianças dos 14 meses aos 4 anos de idade, aplicou um questionário de frequência alimentar
validado para identificar os grupos de alimentos mais associados com a recusa. Observou-se
que as crianças identificadas com dificuldade alimentar aos 4 anos de vida tinham menor
consumo de grãos inteiros, legumes, peixe/frutos do mar e carnes comparadas quando tinham
14 meses de vida. Houve ainda um alto consumo de lanches e produto de confeitaria por essas
crianças, apesar de não ter sido encontrado diferença no consumo total de energia (11).
27
Já outro estudo realizado a partir da mesma coorte, porém com a utilização de um
instrumento diferente para identificar as crianças com dificuldade alimentar, encontrou
consumo de energia mais baixo por essas crianças aos 14 meses de idade comparadas aquelas
sem alteração no comportamento (35). Outra característica importante foi identificada por um
estudo realizado com crianças inglesas, o qual identificou que as crianças com dificuldade
alimentar preferiram consumir líquidos (bebidas) a alimentos sólidos, porém, por se tratar de
um estudo transversal, não foi possível avaliar o impacto da substituição de alimentos por
bebidas no crescimento dessas crianças (28).
Ao analisar o consumo alimentar de crianças chinesas maiores - de 7 a 12 anos-, através
da aplicação de três recordatórios 24h, aquelas que tinham dificuldade alimentar apresentaram
uma menor ingestão e uma variedade limitada de alimentos, especialmente frutas, verduras e
legumes (12). No entanto, autores ressalvam que são ainda desconhecidos quais grupos
alimentares possuem papéis críticos no crescimento das crianças com dificuldade alimentar.
Os resultados deste estudo indicaram, ainda, que não gostar de verduras legumes, carne e ovos
têm associações negativas significativas com o crescimento (12). Não foram encontrados dados
nacionais que avaliem a associação do estado nutricional com os hábitos alimentares dessas
crianças. Como limitação dos estudos existentes, alguns autores pontuam que dos estudos
disponíveis, são poucos que investigaram o efeito da dificuldade alimentar sobre a ingestão de
nutrientes específicos, e ainda, nem todos têm incluído um grupo de comparação de crianças
não seletivas (7).
2.4 Estratégias para prevenção e controle das dificuldades alimentares na infância
Diante das mudanças no perfil nutricional, aumento da prevalência das doenças crônicas
ainda na infância e na frequente presença de dificuldades alimentares nessa fase, muitos estudos
se dedicam a entender o comportamento alimentar infantil e propor estratégias que contribuam
para construção de um hábito alimentar saudável (19). Para as crianças, as preferências
alimentaras são os principais fatores que influenciam na decisão em consumir os alimentos
(19,45,51). Entender como essas preferências são moldadas é fundamental para que os pais,
profissionais e ambiente possam moldar o comportamento alimentar a longo prazo.
Entre essas estratégias, a mais conhecida na literatura é a exposição repetida,
considerada por alguns autores como componente chave para melhorar a probabilidade da
criança em experimentar os alimentos, já que promove o aumento da familiaridade dela com os
mesmos (49,54). Desde o período pré-natal, da amamentação e da alimentação complementar
28
a criança é exposta aos alimentos e esse processo exerce influência sobre o gosto e preferencias
alimentares (49). Em pré-escolares e escolares, tem-se identificado a exposição repetida
também como estratégia de desenvolver a preferência e o consumo de verduras e legumes.
Crianças de 3 a 7 anos de idade expostas 14 vezes a uma pequena porção de uma verdura
inicialmente rejeitada, apresentaram aumento em 30% na disposição em experimentar,
comparado a 10% no grupo que não houve exposição (52).
No entanto, autores relatam que os efeitos da exposição repetida sobre o gosto e a
aceitação dos alimentos são limitados. A exposição a um tipo de verdura, por exemplo, não
promove maior aceitação de outros tipos, já que esses alimentos diferem em cor, textura e sabor;
porém, ainda não se sabe se alimentos com características semelhantes teriam melhor aceitação
(55). Além disso, sabe-se que o efeito positivo da exposição repetida e o número de exposições
necessárias dependem de uma série de fatores intrínsecos a criança - como idade,
comportamento alimentar (neofobia ou seletividade) e a presença de sensibilidade sensorial
(54). Em relação as verduras e legumes, a exposição repetida parece ser estratégia suficiente
apenas para aumentar aceitação desses alimentos com sabor não amargo (49). Sabe-se que as
exposições devem ser emparelhadas com experiências positivas para que haja um
desenvolvimento na preferência ao sabor (56). Associar a exposição com pressão para a criança
comer, por exemplo, contribui para uma maior aversão.
Sugere-se que a depender da idade da criança e do sabor do alimento, é preciso que a
exposição esteja associada a outras estratégias, como a mistura de sabores com outros alimentos
mais facilmente aceitos pelas crianças (49). A vantagem em acrescentar outro sabor contribui
para reduzir a recusa em experimentar, já que os alimentos inicialmente rejeitados são
misturados a um sabor agradável para a criança capaz de mascarar, por exemplo, o gosto
amargo (54). Estudo realizado com crianças de 3 a 5 anos identificou que a exposição sozinha
foi eficiente para aumentar o gosto por uma verdura ligeiramente amarga, a couve-flor,
enquanto que para uma verdura amarga, couve de Bruxelas, houve melhor aceitação e aumento
em 500% no consumo associando-se a outro sabor, no caso, creme de queijo (57) . Para crianças
maiores de dois anos, a associação de sabores parece ser mais eficiente e necessária, já que
nessa faixa etária as crianças tendem a ser mais seletivas (58,59). A utilização de estratégias
complementares a exposição repetida é efetiva para incentivar o gosto e consumo de certos
alimentos, principalmente para pré-escolares com dificuldades alimentares.
Outra estratégia encontrada na literatura é a utilização de recompensas não-alimentar ou
recompensa social para controle da recusa alimentar. Crianças de 2 a 4 anos alocadas em quatro
grupos diferentes de intervenção -exposição repetida (controle); exposição repetida e
29
recompensa; exposição repetida e uso de modelo; exposição repetida, recompensa e modelo -
e expostas 14 vezes a uma verdura antes rejeitada, ganhavam adesivos quando experimentavam
(60). Observou-se que o consumo de verduras e legumes pelas crianças dos grupos exposição
e recompensa; e exposição, recompensa e modelos foram 5 e 7 vezes maior que no grupo
controle, respectivamente (60). Outro estudo de coorte utilizou a exposição repetida, a
recompensa (canetas, lápis, borracha, adesivos e certificados) e a modelagem (personagens de
desenhos) com crianças de 6 a 9 anos por 16 dias (61). Notou-se que as intervenções foram
eficazes em aumentar o gosto pelas frutas e verduras, embora o efeito tenha sido mais
pronunciado para a fruta após os 6 meses (61). A utilização de recompensas sociais é uma
estratégia válida, desde que não seja utilizada recompensas alimentares palatáveis e de alto
valor calórico (19).
A participação das crianças no ato de cozinhar também pode aumentar o prazer de
comer, o que, por sua vez, pode influenciar diretamente na superação da recusa alimentar.
Através do envolvimento em atividades culinárias, as crianças ficam expostas a uma variedade
de alimentos, o que proporciona uma experiência sensorial por meio do contato com texturas,
cores, formas e tamanhos diferentes, despertando nelas a curiosidade e o interesse em
experimentar (21). Além disso, por meio das atividades manuais e da produção de preparações,
gera-se um sentimento de propriedade e orgulho nas crianças, incentivando maior aproximação
com os alimentos (21). Não se sabe ainda o benefício a longo prazo das atividades de culinárias,
porém sabe-se que contribui para o aumento da preferência e ingestão de certos alimentos, como
as verduras e legumes (19). A modificação do ambiente alimentar domiciliar através de
atividades que envolvam pais e filhos, como o ato de cozinhar ou cultivar uma horta domiciliar,
pode ser fator-chave na melhoria da recusa alimentar.
O comportamento alimentar das crianças é influenciado por quais alimentos estão
disponíveis e acessíveis a elas. Desta forma, simplesmente oferecer às crianças frutas, verduras
e legumes demonstrou melhorar as preferências e consumo por esses alimentos a longo prazo
(59,62). Reavaliar conscientemente o cenário em que as escolhas alimentares são feitas é uma
estratégia simples e de fácil implementação que contribui para evitar o desenvolvimento das
dificuldades alimentares na infância. Diante de um ambiente que favoreça escolhas saudáveis,
a criança pode ser estimulada a ter autonomia sobre as suas próprias escolhas alimentares, sem
que os pais se sintam inseguros ou insatisfeitos. Essa autonomia sobre as escolhas alimentares
a crianças pequenas é considerada uma experiência positiva e contribui para uma maior ingestão
de verduras e legumes (19).
30
Além disso, pais, cuidadores, professores e colegas são fundamentais para a formação
do ambiente social das crianças, e estes tendem a exercer uma influência sobre o seu
comportamento alimentar. Essa modelagem social pode influenciar positivamente ou
negativamente as preferências alimentares, o gosto, a ingestão e o grau de dificuldade alimentar
das crianças (39). A adoção de práticas alimentares estruturadas, como o estabelecimento de
regras, limites, rotinas de refeição e lanches, modelagem dos pais para uma alimentação
saudável, além da disponibilidade e acessibilidade aos alimentos saudáveis contribuem para
que o desenvolvimento do adequado comportamento alimentar (39,63).
Ainda não se sabem as melhores maneiras de convencer as crianças a experimentar os
alimentos e reduzir a recusa alimentar. É um desafio para pais e profissionais identificar as
circunstâncias em que elas podem ser incentivadas a experimentar alimentos e que resultem em
experiências positivas de aprendizagem. Identificando essas circunstâncias e intervindo nelas,
as crianças podem modificar suas preferências alimentares, consumirem quantidades
suficientes de alimentos desejáveis e, por fim, adquirir hábitos alimentares saudáveis.
31
3 OBJETIVOS
3.1 Artigo I
- Investigar as dificuldades alimentares entre pré-escolares brasileiros e seus fatores associados;
3.2 Artigo II
- Investigar os fatores associados aos diferentes aspectos da recusa alimentar avaliados por meio
das sub escalas do Child Eating Behaviour Questionnaire.
32
4 RESULTADOS
4.1 Artigo I
Dificuldades alimentares em pré-escolares brasileiros: papel das práticas alimentares
parentais
Papel das práticas parentais nas dificuldades alimentares dos pré-escolares brasileiros
RESUMO
Introdução: A dificuldade de alimentação durante a infância é caracterizada por um forte
desinteresse a determinados alimentos, o que geralmente interfere na rotina da família e
contribui para a formação de hábitos alimentares pouco saudáveis. A compreensão das
dificuldades alimentares pode ser útil para o planejamento de estratégias para prevenir práticas
alimentares inadequadas na fases futuras.
Objetivo: Investigar os fatores associados à dificuldade alimentar entre pré-escolares
brasileiros.
Métodos: Estudo transversal que contou com a participação de 730 pais de crianças de 4 a 6
anos de escolas privadas e filantrópicas. A dificuldade alimentar infantil foi avaliada a partir do
relato dos pais. Coletaram-se informações sócio demográficas, condições de nascimento,
história alimentar, características do comportamento alimentar infantil, dados antropométricos
da criança, e as práticas parentais relacionadas à alimentação. Modelos de regressão logística
foram utilizados para verificar associações da dificuldade alimentar com demais variáveis.
Resultados: A prevalência de dificuldade alimentar relatada pelos pais foi de 34,1%. Crianças
com dificuldades alimentares apresentaram grande recusa à maioria dos alimentos/ grupos
alimentares. Identificaram-se como fatores associados a dificuldade alimentar: menores escores
z de IMC para idade, pais com história de dificuldade alimentar, maior frequência de exposição
repetida a alimentos novos, uso de recompensas pelos pais, maior controle das crianças sobre a
alimentação e pouca orientação dos pais sobre alimentação saudável.
Conclusão: A dificuldade alimentar é uma queixa muito frequente entre pais de pré-escolares
brasileiros, havendo forte associação desse comportamento com as práticas parentais
relacionadas à alimentação.
Palavras-chaves: comportamento alimentar, desordem alimentar, pré-escolares, parentalidade.
ABSTRACT
33
Objective: To examine the variables associated with feeding difficulties in a sample of
Brazilian preschoolers.
Methods: This cross-sectional study was attended by 730 parents of children, aged 4 to 6 years,
enrolled at private and public schools in Aracaju, State of Sergipe, Brazil. Feeding difficulty
was evaluated based on the parents' reports, which included responses to questionnaire items
about their parental feeding practices and their children's eating behavior. Socio-demographic
information, birth conditions, food history and anthropometric data also were collected.
Logistic regression was performed to analyze the data.
Results: The prevalence of feeding difficulty reported by parents was 34.1%. Children with
feeding difficulties refused to eat most of the foods and food groups that were examined in the
study. The variables associated with feeding difficulty included lower BMI-for-age z-scores,
parental history of feeding difficulty, a higher frequency of repeated exposure to new foods,
parental use of rewards, allowing children control over feeding, and parents who discouraged
balance and variety in food intake.
Conclusion: Feeding difficulty is a frequent complaint among parents of Brazilian preschoolers
and this behavior is strongly associated with parental feeding practices.
Key- words: eating behavior, eating disorder, preschoolers, parenting.
INTRODUÇÃO
A dificuldade alimentar é um problema comportamental que afeta significativamente
crianças em todo mundo, com grande amplitude de prevalências (5,6 a 59%) (1,2). Apesar de
ser uma queixa bastante comum entre pais, a dimensão do problema não é completamente
elucidada devido a falta de padronização do conceito e da diversidade dos métodos de
mensuração empregados (1–3). O termo “picky eating” é comumente utilizado para se referir a
crianças que apresentam dificuldades em aceitar determinados tipos de alimentos ou grupos
alimentares, possuem pouca variedade alimentar e fortes preferências em relação à
apresentação e modo de preparo dos alimentos (4).
A dificuldade alimentar é um comportamento frequente e transitório entre crianças na
idade pré-escolar, em função da diminuição da velocidade de crescimento, com consequente
redução das necessidades nutricionais e do apetite (3,5). Constatam-se prevalências maiores de
3 a 5 anos e declínio a partir dos 6 anos de vida. Entretanto, nos casos de maior gravidade esse
34
problema pode se tornar crônico e persistir além da idade pré-escolar, com prejuízos ao
crescimento e saúde infantil (2,4,6,7).
Nessas crianças, o desinteresse pela comida costuma ser grave o suficiente para
interferir na rotina familiar, sendo causa comum de conflitos entre pais e filhos e queixa
frequente em consultas pediátricas (8,9). Além disso, contribui negativamente na formação de
hábitos alimentares saudáveis, uma vez que há menor consumo de alimentos saudáveis,
especialmente de verduras, legumes e frutas, acarretando em uma variedade limitada de
alimentos consumidos em fases futuras (5,6,10,11). E ainda, foi apontado como fator preditor
para sintomas de anorexia nervosa na adolescência (12).
Ainda são conflituosos os resultados de pesquisas sobre os fatores que podem estar
associados ao desenvolvimento da dificuldade alimentar infantil. É possível que os diferentes
fatores estejam relacionados às características culturais de cada população estudada. Diversos
fatores, intrínsecos à criança, são apontados como possíveis causas: condições de nascimento
(sexo masculino, prematuridade, baixo peso ao nascer) (13), práticas alimentares na primeira
infância (ausência do aleitamento materno e introdução alimentar antes ou após os 6 meses de
idade) (14) e condições socioeconômicas (baixa renda, baixa escolaridade materna e primeiro
filho) (7,11,15).
O ambiente familiar e as práticas alimentares parentais, como pressionar para comer ou
oferecer recompensas, também são decisivos para o desenvolvimento, reforço e/ou exacerbação
das dificuldades alimentares (10,16,17). Por outro lado, a adoção de práticas alimentares
estruturadas, como o estabelecimento de regras, limites, rotinas de refeição e lanches,
modelagem dos pais para uma alimentação saudável (18,19), além da disponibilidade e
acessibilidade aos alimentos saudáveis (9,17,20) contribuem para que as crianças desenvolvam
adequado comportamento alimentar.
Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, populações têm sido afetadas pela
obesidade e suas co-morbidades decorrentes de uma progressiva mudança no padrão alimentar
tradicional, caracterizado pelo aumento no consumo de alimentos ultraprocessados e
diminuição no consumo de alimentos in natura e minimamente processados (21). Investigações
sobre comportamentos alimentares de risco na infância podem ser úteis para o planejamento de
estratégias que previnam práticas alimentares inadequadas em idades futuras.
Considerando os poucos estudos sobre dificuldades alimentares entre pré-escolares
brasileiros, verifica-se a necessidade de avaliar sua magnitude e quais fatores estão associados
à maior intensidade desse comportamento de risco. Desta forma, o propósito do presente estudo
é investigar as dificuldades alimentares entre pré-escolares brasileiros e seus fatores associados.
35
MATERIAIS E MÉTODOS
Desenho do estudo e participantes
Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido em instituições filantrópicas e
particulares de educação infantil do município de Aracaju, capital do estado de Sergipe, região
nordeste do Brasil. É uma cidade de porte médio, apresenta Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH) alto (0,77) e taxa de urbanização de 100% (22).
Os dados foram coletados de agosto a dezembro de 2017 em instituições de ensino
infantil. As escolas foram identificadas de acordo com o cadastro do Conselho Municipal de
Educação. Foram selecionadas escolas que ofereciam ensino em tempo integral, totalizando 56
escolas com ensino particular e 5 escolas públicas. Foram incluídas no estudo 17 escolas
particulares, por meio de um sorteio aleatório, e as 5 instituições públicas de perfil filantrópico
com ensino em tempo integral.
Para o cálculo amostral, adotou-se a prevalência de dificuldades alimentares de 32,3%
(média entre o intervalo de 5,6 a 59%), nível de significância de 5% e uma margem de erro de
5, atingindo um tamanho da amostra mínimo de 501 participantes (n= 318 nas escolas
particulares e n=183 nas escolas filantrópicas).
Um total de 730 pais de crianças de 4 a 6 anos matriculadas nas turmas de educação
infantil destas escolas participaram do estudo. Foram excluídas aquelas com diagnóstico clínico
referido pelos pais de doenças neurológicas, Transtorno do Espectro Autista (TEA), alergias
e/ou intolerâncias alimentares ou doenças que demandassem modificações na oferta e no
consumo alimentar e que interferiam no comportamento (como diabetes, erros inatos do
metabolismo, entre outras).
Foi enviada nas agendas escolares para todos os pais uma carta de informação
descrevendo os procedimentos da pesquisa e convidando-os a participarem do estudo.
Assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aqueles que concordaram em
participar do estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade Federal de Sergipe.
Características gerais dos participantes
Aplicou-se um questionário semiestruturado com os pais com o objetivo de reunir dados
sobre: identificação da criança (nome, idade, sexo), condições de nascimento (tempo de
gestação, peso ao nascer e ordem de nascimento), dados socioeconômicos (escolaridade
36
materna), história clínica (problemas de saúde e/ou alergia ou intolerância alimentares), história
alimentar (aleitamento materno e introdução de frutas e comidas salgadas).
Devido às diferenças no nível de escolaridade dos pais entre as escolas filantrópicas e
privadas, utilizaram-se técnicas distintas na aplicação do questionário. Nas escolas particulares,
os questionários foram auto preenchidos pelos pais, ao passo que, nas instituições filantrópicas,
devido ao baixo nível de escolaridade dos pais e a fim de evitar vieses de interpretação das
questões, os questionários foram aplicados por entrevistadores treinados.
Dificuldade alimentar
Baseado em pesquisas anteriores (4,6,7,23–25), identificou-se a dificuldade alimentar a
partir do relato dos pais, obtido pela pergunta “Seu filho possui dificuldade para comer certos
tipos de alimentos?”. O uso da pergunta é validado e possui boa correlação com observações
diretas do comportamento alimentar infantil (23). As respostas foram apresentadas numa escala
de frequência de 5 pontos (nunca, raramente, às vezes, frequentemente, sempre). Considerou-
se com dificuldade alimentar aquelas crianças cujos pais relataram que este comportamento
ocorria “frequentemente” ou “sempre”. Esse critério de classificação foi adotado visando
identificar casos de dificuldade alimentar de maior intensidade.
Comportamento alimentar infantil e ambiente familiar
A fim de conhecer outros aspectos comportamentais relacionados às dificuldades
alimentares infantil, buscou-se saber quais os alimentos/grupos eram mais recusados pela
criança (Qual(is) alimento(s) a criança apresenta maior dificuldade para comer?), a exigência
quanto ao mesmo modo de preparo e apresentação dos alimentos (“Seu filho só come alguns
alimentos se estes forem preparados sempre do mesmo jeito?” e “Seu filho só come
determinados alimentos quando misturados com outros alimentos?”), substituição das refeições
por alimentos líquidos (“Seu filho prefere ingerir líquidos em substituição aos alimentos
sólidos?)”, o desinteresse pelas refeições (“É preciso chamar repetidamente para que seu filho
faça as refeições?”) e a recusa a novos alimentos (“Seu filho gosta de experimentar novos
alimentos?”).
O ambiente familiar no momento das refeições foi avaliado, a partir de duas questões
(“Quando seu filho está em casa, voce (pais) costuma realizar as refeições junto com ele?” e
“A hora das refeições com seu filho costuma ser estressante?”). Também foi investigada a
existência de antecedentes familiares de dificuldade alimentar (“Algum dos pais apresentava
dificuldades alimentares quando criança?”). Todas as respostas foram obtidas de acordo com a
37
escala de frequencia de 5 pontos, variando de “nunca” a “sempre”. As duas categorias
superiores foram utilizadas para identificar a presença dos comportamentos avaliados.
A exposição repetida aos alimentos foi avaliada por meio da investigação de quantas
vezes os pais insistiam na oferta de um alimento novo (“Quantas vezes voce oferece um
alimento novo antes de aceitar que a criança não gosta daquele alimento?”). As categorias de
resposta foram de acordo com o número de vezes de exposição (1 vez, 2 vezes, 3 a 5 vezes, 6
a 10 vezes ou mais de 10 vezes).
Estado nutricional
Foram aferidos o peso e estatura das crianças, segundo técnicas antropométricas
padronizadas. O índice antropométrico IMC/Idade (escore z) foi calculado no software Anthro
Plus versão 3.2 da Organização Mundial de Saúde (26). Classificaram-se com excesso de peso
as crianças com IMC/idade acima de +1 escore z , e sem excesso de peso as com valores
inferiores.
Comprehensive Feeding Practices Questionnaire (CFPQ)
O CFPQ foi utilizado a fim de investigar quais atitudes parentais relacionadas à
alimentação estariam associadas às dificuldades alimentares infantil (27). Foram utilizados
itens das sub escalas: 1- Pressão para comer; 2- Comida como recompensa; 3- Ambiente; 4-
Orientação sobre Alimentação Saudável; 5- Controle da criança, da versão do CFPQ validada
no Brasil (28) e da versão original. Obteve-se com estes itens consistencia interna moderada (α
de Cronbach = 0,53).
As questões relacionados a sub escala “Pressão para comer” foram: “Meu filho deve
comer sempre toda a comida de seu prato.”; “Se meu filho diz: "Eu não estou com fome", eu
tento fazê-lo comer mesmo assim.”; “Se meu filho comer apenas uma pequena porção de
comida, eu tento fazer com que ele coma mais”; “Quando meu filho diz que terminou de comer,
eu tento fazer com que ele coma mais”.
Para avaliar a utilização de recompensas como estímulo para criança comer,
selecionaram-se duas questões da sub escala “Comida como recompensa”: “Como recompensa
por um bom comportamento, eu ofereço doces (bala, sorvete, bolo, doce de padaria) ao meu
filho”; e “Eu ofereço ao meu filho seu alimento favorito em troca de um bom comportamento”.
O acesso e a disponibilidade aos alimentos não saudáveis foram avaliados por meio de
duas questões reversas da sub escala “Ambiente”: Eu mantenho muitos salgadinhos (batata
chips, cheetos...) na minha casa”; “Eu mantenho muitos doces (balas, sorvetes, bolos...) na
38
minha casa”. Avaliou-se o modelo dos pais de uma alimentação saudável por quatro questões
da sub escala “Orientação sobre Alimentação Saudável”: “A maioria dos alimentos que
mantenho em casa é saudável”; “Em cada refeição servida em casa, tem alimentos saudáveis
disponíveis para meu filho”; “Eu estimulo meu filho a experimentar novos alimentos’; “Eu
estimulo meu filho a comer alimentos variados”. As respostas aos itens descritos acima foram
obtidas pela escala de Likert, conforme grau de concordância (concordo totalmente, concordo,
nem concordo nem discordo, discordo e discordo totalmente). A duas categorias superiores
foram utilizadas para identificar a presença das práticas avaliadas.
A fim de avaliar a permissividade dos pais em relação ao controle das crianças sobre a
alimentação, utilizaram-se duas questões da sub escala “Controle da criança”: “Se seu filho não
gosta do que está sendo servido, você prepara outra coisa?”; “Durante as refeições, dentre os
alimentos que estão servidos voce deixa seu filho escolher aqueles que ele quiser?”. As
respostas foram dadas por meio da escala de frequencia de 5 pontos, variando de “nunca” a
“sempre”, aqueles que responderam “sempre” ou “frequentemente” foram considerados
permissivos.
Análise dos dados
Foram calculadas medidas de tendência central (médias) e dispersão (desvio-padrão).
Realizaram-se testes Qui-quadrado e t de Student para avaliar a associação de características da
criança e aspectos do comportamento alimentar com a dificuldade alimentar. Calculou-se a
média das questões correspondentes a cada sub escala do CFPQ, a fim de associar as práticas
alimentares parentais com a dificuldade alimentar. A regressão logística múltipla foi usada para
examinar associações da dificuldade alimentar (variável dependente) com as seguintes
variáveis: sexo, idade, IMC/Idade, tempo de gestação, peso ao nascer, ordem de nascimento,
aleitamento materno, idade de introdução alimentar de frutas e de papas salgadas (dias),
antecedente de dificuldade alimentar dos pais, escolaridade materna, número de vezes que
novos alimentos são oferecidos e as práticas alimentares parentais (pressão para comer, comida
como recompensa, orientação sobre alimentação saudável, ambiente, controle da criança). O
teste de qualidade de ajuste Hosmer-Lemeshow foi utilizado para avaliar a qualidade do modelo.
Utilizou-se o programa Stata, versão 13.0, para análises estatísticas. Foi adotado valor de
p<0,05 para significância estatística dos testes.
RESULTADOS
39
Foram elegíveis 1.822 pré-escolares matriculados nas escolas de educação infantil,
porém houve perda de 56,6% devido à ausência do retorno do termo de consentimento livre e
esclarecido. Do total de 791, 61 crianças foram excluídas (52 com alergia e/ou intolerância
alimentar, 8 com TEA, 1 com paralisia cerebral), sendo a amostra final de 730 participantes.
Destes 69,6% (n=508) estavam matriculados em escolas particulares e 30,4% (n=222) em
escolas filantrópicas, 50,3% eram do sexo feminino e 57,4% pertenciam à faixa etária de 5 a 6
anos (Tabela 1).
40
Total (n=730)
Média (DP) % (n)
Dificuldade Alimentar
p-valor Não (n= 481) Sim (n= 249)
Média (DP) % (n) Média (DP) % (n)
Faixa etária 0,627e
4 Ⱶ 5 anos 42,6 (311) 43,2 (208) 41,4 (103)
5 Ⱶ 6 anos 57,4 (419) 56,8 (273) 58,6 (146)
Sexo 0,514e
Masculino 49,7 (363) 48,9 (235) 51,4 (128)
Feminino 50,3 (367) 51,1 (246) 48,6 (121)
Tempo de gestaçãoa 0,485 e
Pré-termo 10,3 (73) 10,9 (51) 9,2 (22)
A termo 89,7 (637) 89,1 (419) 90,8 (218)
Peso ao nascer (g) 3229,6 (603,4) 3211,1 (588,9) 3265,4 (630,2) 0,273e
Ordem de nascimentob 0,052e
Primeiro filho 61,4 (447) 58,9 (282) 66,3 (165)
Segundo filho ou mais 38,6 (281) 41,1 (197) 33,7 (84)
Amamentação 0,607 e
Sim 91,9 (672) 91,7 (441) 92,8 (231)
Não 8,1 (58) 8,3 (40) 7,2 (18)
Idade de introdução alimentar (meses)
Frutas 5,7 (2,2) 5,7 (2,3) 5,6 (2,1) 0,621 d
Papas salgadas 6,7 (2,4) 6,8 (2,3) 6,7 (2,7) 0,556 d
Escolaridade materna 0,596 e
˂ 11 anos (ensino médio) 32,6 (238) 33,3 (160) 31,3 (78)
≥ 11 anos (ensino superior) 67,4 (492) 66,7 (321) 68,7 (171)
Tipo de escola 0,828 e
Filantrópica 30,4 (222) 30,1 (145) 30,9 (77)
Privada 69,6 (508) 69,9 (336) 69,1 (172)
Estado nutricional atualc 0,021e
Sem excesso de peso 72,3 (477) 69,4 (304) 77,9 (173)
Com excesso de peso 27,7 (183) 30,6 (134) 22,1 (49)
Tabela 1- Prevalência das características clínicas e socioeconômicos dos pré-escolares de acordo com a presença de dificuldade alimentar.
Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018.
a(n= 710); b(n= 728); c(n= 660); dp-valor a partir do teste t de Student ep-valor a partir do teste Qui-Quadrado
41
A prevalência de dificuldade alimentar foi de 34,1%, sendo menos frequente em
crianças com excesso de peso. As crianças com dificuldades alimentares apresentaram maior
recusa à maioria dos alimentos/grupos investigados, exceto para o pão cujo percentual da recusa
foi baixo (Gráfico 1).
Gráfico 1- Recusa dos alimentos entre pré-escolares com e sem dificuldade alimentar. Aracaju,
Sergipe, Brasil, 2018. * Teste Qui-Quadrado com p- valor <000,1
11.2%
36.2%
5.8%
4.4%
9.8%
4.6%
6.9%
10.4%
10.6%
4.8%
7.7%
1.7%
2.9%
1.5%
29.1%
25.2%
9.6%
5.8%
45.0%
82.3%
18.5%
11.2%
18.1%
10.4%
24.1%
24.9%
27.7%
16.5%
21.3%
4.8%
9.6%
3.2%
49.4%
47.0%
34.9%
11.6%
Frutas*
Verduras e Legumes*
Suco Natural*
Leite*
Queijo*
Iogurte*
Feijão*
Carne*
Peixe*
Frango*
Ovo*
Arroz*
Macarrão*
Pão
Inhame*
Mandioca*
Batata*
Doces*
Com dificuldade alimentar Sem dificuldade alimentar
42
Observou-se também neste grupo menor interesse pelas refeições, maior preferência em
relação ao preparo e apresentação dos alimentos, hábito de substituir as refeições por alimento
líquidos, maior recusa a alimentos novos, além do ambiente estressante das refeições. As
crianças com dificuldades alimentares apresentaram pais com histórico de dificuldade
alimentar, além de práticas parentais de pressão para comer, de uso de recompensas, maior
permissividade com o controle da alimentação pelos filhos, menor modelo de alimentação
saudável e insistiam mais na oferta de alimentos novos (Tabela 2).
Tabela 2- Comportamento alimentar infantil e práticas alimentares parentais de acordo com a
dificuldade alimentar. Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018.
ap-valor determinado pelo Teste Qui-Quadrado bComprehensive Feeding Pratices Questionnaire
No modelo de regressão logística múltipla se mantiveram como principais fatores
associados à dificuldade alimentar, menores escore z de IMC/idade (OR= 0,83, 95% IC 0,70-
0,99) e pais com histórico de dificuldade alimentar (OR= 1,25, 95% IC 1,09-1,44). Em relação
às práticas parentais relacionadas à alimentação, deixar o controle da alimentação com a criança
(OR= 1,48, 95% IC 1,18-1,84), expor repetidamente a criança aos alimentos (OR= 1,42, 95%
IC 1,16-1,75), usar recompensas (OR= 1,25, 95% IC 1,00-1,56) aumentaram a chance de
dificuldade alimentar entre as crianças. Enquanto que agir como modelo para uma alimentação
saudável (OR= 0,40, 95% IC 0,27-0,59) diminui a chance de dificuldade alimentar (Tabela 3).
Dificuldade Alimentar
Não (n= 481)
% (n)
Sim (n=249) p-valora
% (n)
Comportamento alimentar infantil
Realizar refeições em família 82,0 (393) 79,4 (197) 0,394
Estresse na hora das refeições 4,6 (22) 24,9 (61) <0,001
Chamar repetidamente para comer 11,3 (54) 39,0 (97) <0,001
Comer alimentos misturados 13,4 (64) 47,0 (116) <0,001
Comer preparação sempre do mesmo jeito 9,8 (47) 48,4 (120) <0,001
Substituir refeições por líquidos 5,4 (26) 24,9 (62) <0,001
Recusa a novos alimentos 24,7 (119) 69,5 (173) <0,001
CFPQb
Pressão para comer 26,4 (89) 31,7 (52) 0,216
Comida como recompensa 8,4 (39) 15 (34) 0,008
Ambiente 77,9 (321) 76,5 (163) 0,694
Orientação sobre alimentação saudável 95,1 (350) 89,6 (155) 0,016
Controle da criança 10,1 (43) 24,6 (50) <0,001
Exposição repetida aos alimentos 64,9 (310) 75,8 (188) 0,003
Pais com histórico de dificuldade alimentar 19,2 (91) 35,1 (87) <0,001
43
Tabela 3- Modelo de regressão logística múltipla da dificuldade alimentar entre pré-escolares
brasileiros. Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018.
a Todos os fatores listados nessa tabela foram incluídos no modelo.
DISCUSSÃO
Segundo relato dos pais, um percentual significativo (34,1%) de pré-escolares
participantes apresentou dificuldade em comer certos tipos de alimentos. A dificuldade
alimentar esteve associada a comportamentos alimentares típicos de seletividade e neofobia
alimentar e de aversão a vários grupos alimentares, especialmente a verduras e legumes, raízes
(inhame e mandioca) e frutas. As práticas parentais relacionadas à alimentação estiveram
associadas à dificuldade alimentar entre os pré-escolares.
A magnitude da dificuldade alimentar encontrada no presente estudo se assemelha a
outras publicações que também avaliaram este comportamento alimentar a partir de uma
pergunta específica respondida pelos pais (4,6,7,25,29). Pesquisa também realizada com
crianças brasileiras de 2 a 6 anos identificou 37,2% de dificuldades alimentares (apetite
limitado, ingestão seletiva ou medo de se alimentar) (30). A percepção dos pais pode
superestimar a presença da dificuldade alimentar infantil, contudo neste estudo apenas os
casos de maior frequência foram identificados visando controlar este viés.
Preditoresa
Odds Ratio
ajustada
Intervalo de
Confiança
95%
p-valor
Sexo (Feminino) 0,95 (0,65- 1,42) 0,836
Idade (meses) 1,00 (0,98- 1,03) 0,472
Tempo de gestação (a termo) 1,59 (0,76- 3,33) 0,221
Peso ao nascer (g) 1,00 (0,99- 1,00) 0,797
IMC/Idade (z-escore) 0,83 (0,70- 0,99) 0,045
Amamentação 1,10 (0,51- 2,33) 0,813
Idade de introdução das frutas (dias) 0,99 (0,99- 1,00) 0,972
Idade de introdução das papas salgadas
(dias)
1,00 (0,99- 1,00) 0,774
Ordem de nascimento (Segundo filho ou
mais)
0,68 (0,44- 1,03) 0,067
Escolaridade materna (>11 anos de estudo) 0,68 (0,42- 1,11) 0,124
Pais com história de dificuldade alimentar 1,25 (1,09- 1,44) 0,002
Exposição repetida aos alimentos 1,42 (1,16- 1,75) 0,001
Pressão para comer 1,08 (0,83- 1,41) 0,544
Comida como recompensa 1,25 (1,00- 1,56) 0,049
Ambiente 1,10 (0,85- 1,42) 0,480
Orientação sobre alimentação saudável 0,40 (0,27- 0,59) <0,001
Controle da criança 1,48 (1,18- 1,84) 0,001
44
No presente estudo 17,7% dos pais relataram que a dificuldade alimentar do filho era
constante (resposta “sempre”), o que indica que estes provavelmente apresentam maior
intensidade deste comportamento e possuem maior risco de tornar o problema crônico. Estudo
longitudinal constatou que um número substancial (47%) de crianças seletivas em idade pré-
escolar continua a ter dificuldade alimentar por 2 anos ou mais como consequência do ambiente
social desfavorável em que estão (4). Essas crianças são consideradas seletivos persistentes e
representam os casos de maior gravidade de recusa alimentar, de menor prazer em se alimentar
e desinteresse pelo alimento (4,7,29).
A frequente dificuldade alimentar na infância deve ser motivo de preocupação pois pode
trazer consequências negativas no desenvolvimento cognitivo e emocional, no aporte
nutricional, além de provocar alteração na dinâmica familiar (5,31,32). Trata-se de um
problema alimentar muitas vezes negligenciado por pais e profissionais de saúde, sendo na
maioria das vezes “tratados” com suplementos poli vitamínicos e minerais a fim de sanar
possíveis causas orgânicas (3,33). Aspectos preventivos relacionados a educação alimentar no
ambiente familiar e escolar tem sido pouco explorado.
No presente estudo a dificuldade alimentar relatada pelos pais esteve associada a
características, como: recusa a alimentos novos, presença de conflitos no momento das
refeições, preferência forte em relação ao preparo e apresentação dos alimentos, desinteresse
pelas refeições e hábito de substituí-las por alimentos líquidos. Características também
observadas em estudos prévios, nos quais os pais relataram maior propensão às discussões com
o cônjuge sobre a alimentação dos filhos e comumente terem que elaborar preparações
diferentes daquelas servidas para a família (23–25,34) .
Sabe-se que na idade pré-escolar as crianças desenvolvem maior senso de autonomia,
passando a preferir a auto alimentação; tornam-se seletivas nas escolhas alimentares e
expressam fortemente suas preferências (6,31). Além disso, à medida que elas começam a
realizar as refeições em família, tendem a imitar os comportamentos alimentares dos pais,
podendo surgir conflitos (31). Entre algumas crianças esses comportamentos são mais intensos
e frequentes e, consequentemente, há maior rigidez nas escolhas alimentares, em aceitar
mudanças no modo de apresentação e preparação dos alimentos, forçando os pais a preparar
refeições diferentes ao que é servido para a família, misturar os alimentos para serem mais
facilmente aceitos, ou ainda, ofertar líquidos, como leite, sucos ou bebidas açucaradas, em
substituição às refeições (4,15,31). O consumo excessivo de leite por crianças pode ser um
importante supressor do apetite (25) e o preparo de refeições específicas pode contribuir para
45
perpetuar a recusa alimentar, pois há menor exposição a novas experiências com os alimentos
(35).
A recusa a novos alimentos foi também uma característica observada nas crianças com
dificuldade alimentar do presente estudo. Definida como neofobia alimentar, é um tipo de
distúrbio decorrente da recusa às características sensoriais dos alimentos (cheiro, sabor,
textura, aparência), medo das consequências negativas após a ingestão e pela aversão ou medo
da origem do alimento (5,36). Crianças neofóbicas constroem um modelo de alimento
aceitável e aqueles que não estão próximos a esse modelo são rejeitados (36). São fatores de
risco associados à neofobia alimentar: faixa etária entre 2 a 6 anos, ausência do aleitamento
materno, introdução precoce ou tardia da alimentação complementar, além de fatores
genéticos (5,13,36).
Sabe-se que a dificuldade alimentar envolve a recusa a grupos alimentares ou
alimentos específicos (3,5,31). No presente estudo, crianças com dificuldade alimentar
apresentaram maior recusa a todos os alimentos/grupos avaliados, especialmente a alimentos
in natura e regionais, como frutas, verduras e legumes, e raízes (inhame e mandioca). Única
exceção foi pão, alimento com pouca aversão, que não apresentou diferenças entre crianças
com e sem dificuldade alimentar. Crianças com esse comportamento tendem a apresentar
resistência mais forte a certas texturas e maior sensibilidade tátil, o que torna desconfortável
a sensação de determinados alimentos na boca (37). Outros fatores, como a maior
sensibilidade ao sabor amargo e a preferência por certas cores (laranja e amarelo) também
podem influenciar negativamente no processo de tomada de decisão sensorial (24,38).
Verduras e legumes, seguidos das frutas, são citados na literatura como grupos de
maior aversão entre crianças com e sem dificuldade alimentar (15,20,24). A recusa a esses
alimentos está associada principalmente às características sensoriais presentes, como o sabor
amargo e a coloração verde escura (39). Algumas estratégias para incentivar o gosto e
consumo a esses alimentos são citadas, e uma delas é a associação com sabores agradáveis
para a criança na tentativa de mascarar, por exemplo, o gosto amargo (36). Essa associação
parece ser mais eficiente e necessária para crianças maiores de dois anos, já que nessa faixa
etária elas tendem a ter mais dificuldade alimentar (40).
Por outro lado, crianças com dificuldade alimentar podem ser altamente afetadas pelas
tendências ocidentais, como a maior oferta de alimentos ultraprocessados, de maior
palatabilidade, e menor oferta dos alimentos in natura e minimamente processados, transição
alimentar constatada em toda a população brasileira (21). Estudos apontam que o maior
consumo de ultraprocessados, como lanches, produtos de confeitaria e fast-food, por crianças
46
com dificuldade alimentar está associado à maior permissividade dos pais aos alimentos não
saudáveis, como forma de compensar o baixo consumo de alimentos saudáveis (11).
A dificuldade alimentar entre os pré-escolares esteve associada principalmente às
condutas alimentares parentais. Os pais desempenham um papel central na formação dos
hábitos alimentares das crianças, já que agem moldando suas atitudes e comportamentos
alimentares (35). Estudos mostram que agir como modelo de alimentação saudável pode ser
eficaz para convencer as crianças a ingerir alimentos sem recusas, influenciar nas preferências
alimentares, nos gostos e promover dietas mais variadas em frutas, verduras e legumes
(17,19,41). Os resultados desse estudo corroboram com essa associação, uma vez que o fato
das crianças receberem incentivos à alimentação saudável pelos pais reduziu em 60% a chance
de dificuldade alimentar.
Alguns autores sugerem que crianças menores de 2 anos são mais facilmente
influenciadas pelo modelo e essa influencia é mais forte quando este modelo é familiar à
criança, como pais, professores e cuidadores. Já as maiores são mais susceptíveis a imitarem
o hábito alimentar do modelo devido ao grande senso de imitação característico da faixa etária
(19,41). Para uma modelagem ser eficiente, ou seja, para que crianças incorporem os hábitos
alimentares do modelo é preciso que seja intencional, logo o modelo deve demonstrar
ativamente práticas alimentares saudáveis para a criança, e isto inclui: comer alimentos
saudáveis ou menos apreciados na frente delas e demonstrar entusiasmo com a ingestão e
proporcionar oportunidades para que as crianças aprendam sobre alimentação por meio de
conversas informais que incentivem o consumo de alimentos saudáveis (17,19). Desta forma,
os modelos (pais, cuidadores e professores) precisam ser conscientes da importância que eles
exercem sobre o comportamento alimentar infantil, sendo esta uma estratégia eficaz para
prevenir e controlar as dificuldades alimentares.
A maior permissividade dos pais ao controle da criança sobre a alimentação esteve
associada à dificuldade alimentar. É comum que os pais dessas crianças sirvam apenas
alimentos de maior aceitação ou permitam que as mesmas escolham o que vão comer, como
forma de reduzir a recusa. Porém, dessa forma não há estímulo à experimentação de novos
alimentos, havendo ingestão frequente apenas daqueles alimentos preferidos e conhecidos.
Como forma de orientar pais a não adotarem práticas altamente permissivas, nem
controladoras, sugere-se que haja divisão de responsabilidades durante as refeições. Este tipo
de estratégia tem demostrado associação negativa com o desenvolvimento de dificuldades
alimentares (20,42). Nesse contexto, os pais são responsáveis por decidir o que, quando e onde
a criança come, enquanto o filho é responsável por decidir quanto, como e se vai ou não comer
47
(43). Dessa forma, os pais são receptivos às necessidades da criança e, por sua vez, esta pode
mostrar autonomia sobre seus hábitos alimentares (18,43). Agindo assim, espera-se que os
pais adotem o estilo responsivo, ou seja, implantem altos níveis de interação e comunicação
com as crianças, respeitando suas particularidades, autonomia e os sinais de fome e saciedade,
além de estimularem processos de alimentação eficazes e mais independentes (20,42). Assim,
pais e filhos agem de forma integrada, onde cada um sabe seus limites, direitos e deveres
relacionados à alimentação.
Outro aspecto que se associou à dificuldade alimentar neste estudo foi a oferta de
recompensas como estímulo para comer, corroborando com outros estudos (10,18,34). A
adoção desse tipo de prática pelos pais deve-se, muitas vezes, aos atos de recusa alimentar das
crianças serem interpretados como uma não conformidade ou desobediência e, com isso, os
pais priorizam as estratégias coercitivas, na tentativa de controlar o comportamento
indesejável dos filhos e fazê-los comer (18). Porém, o alto controle gera um ambiente
emocional negativo que acarreta em uma relação ruim das crianças com o alimento (10). Além
disso, o uso de recompensas alimentares pode diminuir a preferência pelo alimento em questão
e exacerbar a preferência pelo alimento recompensa, geralmente sobremesas e doces (10,17).
Essa prática apesar de contribuir com a ingestão dos alimentos rejeitados, não garante um
estímulo positivo ao consumo dos mesmos e nem em relação ao gosto por esses alimentos
(44). Entretanto, o uso de recompensas não alimentares ou sociais, tais como motivações
verbais, elogios, adesivos, pode ser útil principalmente para superar a recusa inicial (41,45).
Logo, essas recompensas podem ser utilizadas como reforços positivos para que as crianças
se familiarizem com o alimento, porém não deve ser uma estratégia adotada a longo prazo,
com objetivo de promover mudanças nas preferências alimentares.
Vale ressaltar, ainda, que a relação entre pai e filhos com a alimentação é bidirecional,
ou seja, as práticas parentais influenciam e são influenciadas pelo comportamento alimentar
das crianças, de maneiras não lineares (18). Assim, os pais tendem a adotar práticas
alimentares coercitivas a partir das recusas alimentares dos filhos, e essa recusa, por sua vez,
se torna cada vez maior diante das atitudes dos pais, criando assim um ciclo.
Já é bem estabelecido na literatura que a exposição repetida aos alimentos promove o
aumento da sua familiaridade pela criança (39). Este é um componente chave para melhorar a
aceitação aos alimentos (39,40). A exposição repetida aos alimentos associou-se à dificuldade
alimentar, e os pais das crianças com dificuldade alimentar ofereceram mais vezes novos
alimentos, resultado semelhante ao encontrado numa pesquisa que identificou maior
48
exposição repetida como resposta dos pais a diversas recusas da criança e o esforço deles em
fazer com que seus filhos experimentem alimentos novos ou recusados (15).
Entretanto, após uma revisão sobre o tema identificou-se que o efeito positivo da
exposição repetida e o número de exposições necessárias dependem de uma série de fatores
relacionada às características individuais da criança. Aquelas em idade pré-escolar e/ou com
dificuldades alimentares e/ou com a presença de hipersensibilidade sensorial são mais
exigentes em relação ao maior número de exposições e a forma como esses alimentos são
expostos (36). Sabe-se que as exposições devem ser emparelhadas com experiências positivas
para que haja um desenvolvimento na preferência ao sabor e aceitação ao alimento. Associar
a exposição com pressão para a criança comer, por exemplo, contribui para maior aversão. Já
a exposição em ambientes em que as crianças se sintam confortáveis e confiantes promovem
melhores resultados (36,40,46). A maneira e a frequência com que essas exposições são
realizadas são pontos importantes que devem ser avaliados para que realmente resultem na
diminuição da recusa alimentar.
O histórico de dificuldade alimentar dos pais também esteve associado positivamente
com a dificuldade alimentar do filho. Este comportamento pode ser influenciado por
características hereditárias ou comportamentais dos pais. Estudo encontrou variação de 78%
nos escores de neofobia nas crianças por causa das diferenças genéticas/hereditárias (36).
Além disso, as características sensoriais, como sensibilidade ao sabor amargo, determinadas
geneticamente, podem resultar em experiências afetivas negativas relacionadas à
experimentação de novos alimentos e, assim, aumentar a dificuldade em consumir alimentos
novos pelas crianças (36).
Assim como a presença de dificuldade alimentar nos pais também tende a afetar o
comportamento das crianças. Mães que relataram altos níveis de neofobia alimentar tenderam
a ter filhos com níveis altos desse comportamento na idade pré-escolar. Este fato foi
justificado devido a menor variedade de alimentos ofertados à criança, o que limitou a
exposição a novos alimentos, e pela modelagem do comportamento neofóbico, por meio dos
comportamentos e crenças parentais sobre a alimentação (47).
Neste estudo, as únicas características da criança que apresentaram relação com a
dificuldade alimentar foi o estado nutricional avaliado pelo índice IMC/idade. O aumento do
z-escore do IMC/I reduz em 17% a chance deste comportamento, ou seja, a dificuldade
alimentar não esteve associada a valores superiores de peso corporal. Contudo, na literatura
não se observa uma associação clara entre peso corporal e dificuldade alimentar (1,2).
49
Vale ressaltar que entre os pré-escolares avaliados não foi constatado baixo peso, o que
indica que a dificuldade alimentar se encontra presente entre crianças eutróficas. Possivelmente,
a preferência e o maior acesso e disponibilidade a alimentos com alta densidade calórica, como
os ultraprocessados, conforme já discutido, contribuiu para preservação do estado nutricional
entre os participantes com dificuldade alimentar. Assim, estudos longitudinais são necessários
para avaliar o impacto dos casos graves de dificuldades alimentares no estado nutricional a
longo prazo.
Fatores intrínsecos à criança, como sexo, idade, condições de nascimento, ordem de
nascimento, amamentação e idade da introdução alimentar não se relacionaram à dificuldade
alimentar. O ambiente parece ter influência maior para o desenvolvimento desse distúrbio
alimentar. As famílias devem ser o foco das estratégias de intervenção que objetivem promover
melhores hábitos alimentares na infância, porém as escolas também devem ser inseridas nesse
contexto, uma vez que boa parte dos participantes, 36,6% (n=265), estudam em tempo integral
e passam maior parte do tempo sob influência do ambiente escolar.
Como limitações do presente estudo, pode-se destacar a impossibilidade de inferir sobre
relação de causalidade entre os fatores associados à dificuldade alimentar devido ao
delineamento transversal. Nesse estudo, o diagnóstico da dificuldade alimentar foi baseado na
percepção dos pais, o que pode ser passível de subjetividade, e numa única pergunta, que pode
não abranger todos os aspectos relacionados ao problema. Contudo, este é um método bastante
utilizado na literatura e buscou-se caracterizar a dificuldade alimentar a partir de outras
perguntas relacionadas a este comportamento . Ao investigar na literatura o termo dificuldades
alimentares na infância é notória a falta de uma padronização acerca da definição, bem como
dos instrumentos de diagnósticos. Outra limitação é o provável viés de não resposta, pois os
pais que não participaram do estudo podem ter filhos menos afetados pela dificuldade alimentar.
Apesar de todo o esforço em divulgar a pesquisa e envio de carta de informação nas agendas
escolares, muitos não devolveram o termo de consentimento livre e esclarecido. A baixa adesão
dos pais nas atividades/ investigações escolares é problema muito comum justificado pela falta
de tempo, mas também pelo desinteresse dos mesmos.
CONCLUSÃO
A dificuldade alimentar entre pré-escolares brasileiros é uma queixa bastante comum
entre os pais (34,1%). A maior orientação para alimentação saudável e o maior IMC/I foram
fatores protetores, enquanto que o controle da alimentação pela criança, a exposição repetida,
50
pais com histórico de dificuldade alimentar e a oferta de recompensas foram os fatores
associados à dificuldade alimentar. Os fatores ambientais, representados pelas práticas
parentais relacionadas à alimentação, possuem forte relação com a dificuldade alimentar. O
controle da dificuldade alimentar é fundamental para a formação de hábito alimentar saudável
a curto e longo prazo. Estratégias relacionadas à promoção de comportamentos alimentares
saudáveis necessariamente precisam envolver pais e o ambiente escolar para aumentar sua
efetividade.
AGRADECIMENTOS
Os autores desejam agradecer a assistência de todas as instituições, bem como os pré-
escolares e seus pais que participaram do estudo. Os autores também agradecem a todos os
pesquisadores do grupo de pesquisa.
FONTES DE FINANCIAMENTO
Este trabalho foi apoiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPQ) através o fornecimento de bolsas de estudos aos integrantes da pesquisa.
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54
4.2 Artigo II
Aspectos da recusa alimentar entre pré-escolares brasileiros: a influência das práticas
alimentares parentais e condições socioeconômicas
Resumo
As dificuldades alimentares são comportamentos frequentes entre pré-escolares e estão
relacionados a recusa alimentar. É considerada importante causa de monotonia alimentar e uma
barreira para formação de hábitos alimentares saudáveis. O objetivo deste estudo é investigar
os fatores associados aos diferentes aspectos da recusa alimentar. Participaram 730 pais de
crianças de 4 a 6 anos de escolas privada e filantrópica. A recusa alimentar foi avaliada pelas
sub escalas do Child Eating Behaviour Questionnaire (Seletividade Alimentar, Resposta à
Saciedade, Ingestão Lenta e Subingestão Emocional). Os pais responderam questionário sobre
dados socioeconômicos, condições de nascimento, história alimentar, características do
comportamento alimentar infantil e práticas alimentares parentais. Avaliou-se o estado
nutricional das crianças pela antropometria. Modelos de regressão linear múltipla foram
empregados para avaliar os fatores associados aos diferentes aspectos da recusa alimentar.
Todos os aspectos da recusa alimentar estiveram associados positivamente a pressão para comer
dos pais, e negativamente com o IMC/Idade. Pais permissivos apresentaram filhos com maior
Seletividade Alimentar, Resposta à Saciedade e Subingestão Emocional. Enquanto que a
amamentação teve efeito protetor para a Resposta à Saciedade e Subingestão Emocional, o
maior nível de escolaridade materna foi um fator de risco. Fatores como uso de recompensas
alimentares e antecedentes parentais de dificuldades alimentares também estiveram associados
a aspectos da recusa alimentar. A promoção de ambientes familiares saudáveis e a adoção de
práticas parentais menos coercitivas podem ser úteis no enfrentamento da recusa alimentar entre
pré-escolares.
Palavras- chave: comportamento alimentar, pré-escolares, desordem alimentar, parentalidade.
Abstract
Feeding difficulties are frequent behaviors among preschoolers and it is related to food refusal.
It is considered an important cause of food monotony and a barrier to the formation of healthy
eating habits. The aim of this study is to investigate factors associated with different aspects of
food avoidance. Participated 730 parents and children from 4 to 6 years from private and public
schools. The food avoidance was evaluated by the subscales of the Child Eating Behavior
Questionnaire (Food Fussiness, Satiety Responsiveness, Slowness in Eating and Emotional
Undereating). Parents answered questionnaires about socioeconomic aspects, birth conditions,
food history, child eating behavior’s characteristics and parental feeding practices. The
children’s nutritional status assessment was made by anthropometry. Linear regression models
were used to evaluate factors associated with different food avoidance aspects. All food
55
avoidance aspects are positive associated with pressure to eat and negatively associated with
BMI/age. Parents permissive showed child with higher Food Fussiness, Satiety Responsiveness
and Emotional Undereating. While breastfeeding had protector factor in Satiety Responsiveness
and Emotional Undereating, the higher level of maternal educational was a risk factor. Factors
such as the use of food as a rewards and parental antecedents of feeding difficulties also are
associated with one aspect of food avoidance. The promote of health food environment and
adoption of parental feeding practices less coercive may be helpful to control the food
avoidance among preschoolers.
Keywords: eating behavior, feeding disorders, preschool children, parenting.
Introdução
O comportamento alimentar infantil requer especial atenção entre pais, educadores,
profissionais de saúde e até organizações e instituições das diversas populações, já que na
infância os hábitos alimentares são formados e a alimentação nas idades posteriores reflete o
que foi aprendido (Mikkilä, Räsänen, Raitakari, Pietinen, & Viikari, 2004; Powell, Farrow, &
Meyer, 2011). Desta forma, o entendimento acerca do desenvolvimento das dificuldades
alimentares entre crianças é necessário por ser uma importante barreira para práticas
alimentares saudáveis (Carruth et al., 1998; Dovey, Staples, Gibson, & Halford, 2008; Jacobi,
Agras, Bryson, & Hammer, 2003).
Na infância, em especial na idade pré-escolar, é comum o surgimento das dificuldades
alimentares, em especial a recusa alimentar, a qual envolve aspectos como o desinteresse pelos
alimentos (Carruth & Skinner, 2000; Dovey et al., 2008), a recusa a um número substancial de
alimentos que são familiares ou não para as crianças (Kerzner et al., 2015), ou ainda recusa a
certas texturas alimentares (Jacobi et al., 2003), ou quando há um consumo insuficiente de
alimentos, além da insatisfação dos pais com a alimentação dos filhos (Dovey et al., 2008;
Jacobi et al., 2003). Comumente denominadas como “picky eating” ou “fussy eating”, tais
crianças apresentam baixo apetite e fortes exigências alimentares (Green et al., 2015).
Estudos tem identificado que mais da metade das mães afirmam que pelo menos um de
seus filhos come insuficiente (Carruth et al., 1998; Jacobi et al., 2003; Kerzner et al., 2015;
Wright & Parkinson, 2007). Revisões sistemáticas sobre dificuldade alimentar na infância
encontraram prevalências amplas de 5,6 até 59% (C. L. Brown, Vander Schaaf, Cohen, Irby, &
Skelton, 2016; Taylor, Wernimont, Northstone, & Emmett, 2015). Apesar de ser uma queixa
frequente entre pais, este é um problema ainda pouco elucidado, provavelmente devido a sua
natureza multifatorial e ausência de consenso em relação aos instrumentos de diagnóstico.
56
É importante compreender que o fenômeno da recusa alimentar infantil é complexo e
possui uma série de fatores intrínsecos e extrínsecos que podem influenciar no desenvolvimento
deste comportamento (Lafraire, Rioux, Giboreau, & Picard, 2016). Características como idade,
ordem de nascimento e temperamento emocional são apontados como possíveis preditores
(Dovey et al., 2008; Galloway, Lee, & Birch, 2003; Powell et al., 2011), além de aspectos
ambientais como fatores socioeconômicos (Tharner et al., 2014; van der Horst, Deming,
Lesniauskas, Carr, & Reidy, 2016) e as práticas alimentares adotadas pelos pais (DeCosta,
Møller, Frøst, & Olsen, 2017; Tovar et al., 2015). O uso de estratégias coercivas ou de
recompensas alimentares também podem contribuir para o desenvolvimento, reforço e/ou
exacerbação da recusa alimentar (S. D. Brown & Harris, 2012; Powell et al., 2011).
Poucos estudos em países em desenvolvimento como o Brasil se propuseram a
investigar os fatores associados aos diferentes aspectos da recusa alimentar. Observa-se que
esta é uma frequente queixa entre os pais, porém não são elucidados o contexto e as situações
envolvidas. O entendimento sobre a recusa alimentar e seus fatores associados em grupos
específicos pode subsidiar estratégias de educação alimentar e nutricional mais efetivas na
promoção hábitos alimentares saudáveis. O objetivo do presente estudo é investigar os fatores
associados aos diferentes aspectos da recusa alimentar avaliados por meio das sub escalas do
Child Eating Behaviour Questionnaire.
Métodos
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido entre agosto a dezembro de 2017 em
escolas filantrópicas e particulares com ensino em tempo integral, da cidade de Aracaju, estado
de Sergipe, região nordeste do Brasil. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe. Todos os responsáveis
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando em participar do estudo.
Participantes
As escolas foram identificadas de acordo com o cadastro do Conselho Municipal de
Educação. Foram selecionadas escolas que ofereciam ensino em tempo integral, totalizando 56
escolas com ensino particular e 5 escolas públicas. Foram incluídas no estudo 17 escolas
57
particulares, por meio de um sorteio aleatório, e as 5 instituições públicas de perfil filantrópico
com ensino em tempo integral.
Para o cálculo amostral, adotou-se a prevalência de dificuldades alimentares de 32,3%
(média entre o intervalo de 5,6 a 59%), nível de significância de 5% e uma margem de erro de
5, atingindo um tamanho da amostra mínimo de 501 participantes (n= 318 nas escolas
particulares e n=183 nas escolas filantrópicas).
Foram excluídas aquelas com diagnóstico clínico referido pelos pais de doenças
neurológicas, transtorno do espectro autista (TEA), alergias e/ou intolerâncias alimentares ou
doenças que demandassem modificações na oferta e no consumo alimentar e que alterassem o
comportamento alimentar (diabetes, erros inatos do metabolismo, entre outras).
Avaliação das características dos participantes
Aplicou-se questionário semiestruturado com os pais das crianças participantes com o
objetivo de identificar as características como idade, sexo, condições de nascimento (tempo de
gestação, peso ao nascer, ordem de nascimento), dados socioeconômicos (escolaridade
materna) e história alimentar (aleitamento materno e idade da introdução dos alimentos
complementares). Nas escolas particulares, os questionários foram auto preenchidos pelos pais,
ao passo que, nas escolas públicas, a fim de evitar erros de leitura e de interpretação das questões
causados pela baixa escolaridade dos pais, os entrevistadores devidamente treinados que
aplicaram os questionários.
Child Eating Behaviour Questionnaire (CEBQ)
O CEBQ é considerado uma ferramenta psicométrica amplamente utilizada para avaliar
as múltiplas dimensões do comportamento alimentar infantil. Foi desenvolvido no Reino Unido
com crianças de 2 a 7 anos e validado para crianças portuguesas de 3 a 13 anos (Viana, Sinde,
& Saxton, 2008; J. Wardle, Guthrie, Sanderson, & Rapoport, 2001). É constituído por 35 itens
divididos em dois blocos - “Interesse pela Comida” e ‘‘Desinteresse pela Comida’’. Neste
estudo, os pais responderam quatro das sub escalas deste último bloco: Seletividade Alimentar
(SA): aptidão em experimentar novos alimentos e a existência de fortes preferências
alimentares; Resposta à Saciedade (RS): capacidade de “contra-regulação” da ingestão, ou seja,
a regulação do apetite de modo a compensar a refeição anterior; Subingestão Emocional (SE):
58
efeito que as emoções provocam no apetite, perante algumas emoções, a criança pode perder o
apetite e comer menos do que o habitual; e Ingestão Lenta (IL) que investiga a falta de interesse
da criança pela comida e consequentemente refeições de longa duração (J. Wardle et al., 2001).
As categorias de respostas eram nunca (1), raramente (2), às vezes (3), frequentemente
(4) e sempre (5), com algumas questões reversas. As maiores pontuações nas sub escalas
indicavam uma maior intensidade do comportamento avaliado. O CEBQ tem sido amplamente
utilizado nas pesquisas e demonstrou ter boa confiabilidade teste-reteste (r= 0,52-0,87),
estabilidade ao longo do tempo e confiabilidade interna com -Cronbach variando de 0,72 a
0,91 (Carnell & Wardle, 2007; J. Wardle et al., 2001). A análise da confiabilidade interna na
amostra do presente estudo foi adequada com -Cronbach de 0,83, sendo para a subamostra
das escolas filantrópicas de 0,80 e para as escolas privadas de 0,85.
Estado nutricional
Foram aferidos o peso e a altura das crianças, por nutricionistas ou acadêmicos de
nutrição treinados. O escore z do índice antropométrico IMC/Idade (IMC/I) foi adotado para
avaliar o estado nutricional, calculado no software Anthro Plus versão 3.2. Classificou-se com
excesso de peso, IMC/I maior que +1 escore z, e sem excesso de peso os valores menores.
Comprehensive Feeding Practices Questionnaire (CFPQ)
O CFPQ tem sido utilizado para avaliar a relação do modo como os pais alimentam seus
filhos, os fatores que contribuem e como afetam o comportamento alimentar da criança
(Musher-Eizenman & Holub, 2007). Possui versão traduzida e validada para pré-escolares
brasileiros (Warkentin, Mais, Latorre, Carnell, & Taddei, 2016). No presente estudo, utilizou-
se itens de cinco sub escalas, sendo 2 sub escalas do questionário original: ‘’Ambiente’’ e
‘’Controle da criança’’; e 3 sub escalas do questionário brasileiro validado: ‘’Pressão para
comer’’, ‘’Comida como recompensa’’, “Orientação para uma alimentação saudável”. A
confiabilidade interna do CFPQ para a amostra total foi moderada com α-Cronbach de 0,53,
para subamostra das escolas privadas α-Cronbach de 0,52 e para as escolas filantrópicas 0,58.
As questões relacionados a sub escala “Pressão para comer” foram: “Meu filho deve
comer sempre toda a comida de seu prato”; “Se meu filho diz: "Eu não estou com fome", eu
tento fazê-lo comer mesmo assim”; “Se meu filho comer apenas uma pequena porção de
comida, eu tento fazer com que ele coma mais”; “Quando meu filho diz que terminou de comer,
59
eu tento fazer com que ele coma mais”. Para avaliar a utilização de recompensas como estímulo
para criança comer, selecionou-se duas questões da sub escala “Comida como recompensa”:
“Como recompensa por um bom comportamento, eu ofereço doces (bala, sorvete, bolo, doce
de padaria) ao meu filho”; e “Eu ofereço ao meu filho seu alimento favorito em troca de um
bom comportamento”.
O acesso e a disponibilidade de alimentos não-saudáveis foram avaliados por meio de
duas questões da sub escala “Ambiente”: “Eu mantenho muitos salgadinhos (batata chips,
cheetos...) na minha casa”; “Eu mantenho muitos doces (balas, sorvetes, bolos...) na minha
casa”. Avaliou-se o papel dos pais como modelo de uma alimentação saudável por quatro
questões da sub escala “Orientação para uma Alimentação Saudável”: “A maioria dos alimentos
que mantenho em casa é saudável”; “Em cada refeição servida em casa, têm alimentos
saudáveis disponíveis para meu filho”; “Eu estimulo meu filho a experimentar novos
alimentos’; “Eu estimulo meu filho a comer alimentos variados”. As categorias de respostas
das questões foram obtidas pela escala de concordância de Likert de 5 pontos (concordo
totalmente a discordo totalmente).
Afim de avaliar a permissividade dos pais em relação ao controle dos filhos sobre as
escolhas alimentares, utilizou-se duas questões da sub escala “Controle da criança”: “Se seu
filho não gosta do que está sendo servido, você prepara outra coisa?”; “Durante as refeições,
dentre os alimentos que estão servidos você deixa seu filho escolher aqueles que ele quiser?”.
As categorias de respostas foram: nunca (1), raramente (2), às vezes (3), frequentemente (4) e
sempre (5).
Análise dos dados
Para a estatística descritiva, foram calculadas medidas de tendência central (médias),
proporção (frequências) e dispersão (desvio-padrão). Calculou-se os escores médios de
pontuação para cada sub escala do CEBQ e CFPQ. Utilizou-se modelos de regressão linear
múltipla para examinar os fatores associados aos quatro aspectos da recusa alimentar infantil
(SA, RS, SE e IL). No modelo ajustado, utilizou-se como variáveis independentes: sexo da
criança, idade (meses), IMC/I (escore z), tempo de gestação, peso ao nascer (g), ordem de
nascimento, aleitamento materno, antecedente de dificuldade alimentar dos pais, escolaridade
materna, tipo de escola e as práticas alimentares parentais (sub escalas do CFPQ). O modelo
final foi aceito após análise de resíduo. O programa Stata, versão 13.0, foi utilizado para análise
dos dados. Adotou-se o valor de p<0,05 para significância estatística dos testes.
60
Resultados
Foram elegíveis 1.822 pais/crianças, destes 56,6% não retornaram o termo de
consentimento livre e esclarecido, resultando em 791 (43,4%) participantes. Foram excluídas
61 crianças (52 com alergia e/ou intolerância alimentar, 8 com TEA e 1 com paralisia cerebral).
Assim, 730 participaram do estudo, 69,6% (n=508) das crianças pertenciam a escolas
particulares e 30,4% (n=222) a escolas filantrópicas, 50,3% do sexo feminino e a média de
idade foi de 62,3 (±8,1) meses. Demais características estão descritas na Tabela 1.
Fatores associados à Seletividade Alimentar
A SA esteve associada negativamente ao IMC/I (= -0,07, 95% IC -0,12; 0,01) e a
orientação dos pais para uma alimentação saudável (= -0,27, 95% IC -0,39; -0,15), e associado
positivamente com escola privada (= 0,25, 95% IC 0,03; 0,47), controle da criança sobre a
alimentação (= 0,12, 95% IC 0,04; 0,19), oferta da comida como recompensa (= 0,09, 95%
IC 0,02; 0,16) e pressão para a criança comer (= 0,09, 95% IC 0,01; 0,18) (Tabela 2).
Fatores associados à Resposta à Saciedade
Encontrou-se associação negativa da RS com o IMC/I (= -0,16, 95% IC -0,22; -0,11),
amamentação (= -0,24, 95% IC -0,46; -0,02) e escolaridade materna (= -0,24, 95% IC -0,43;
-0,04), e associação positiva com escola privada (=0,22, 95% IC 0,02; 0,42), antecedentes
parentais de dificuldade alimentar (= 0,06, 95% IC 0,06; 0,1), pressão para comer (= 0,14,
95% IC 0,06; 0,22) e controle da criança sobre a alimentação (= 0,14, 95% IC 0,07; 0,20)
(Tabela 3).
Fatores associados à Subingestão Emocional
A SE associou-se negativamente com a amamentação (= -0,48, 95% IC -0,77; -0,20) e
o IMC/I (= -0,13, 95% IC -0,20; -0,06), e positivamente com a ordem de nascimento (segundo
filho) (= 0,17, 95% IC 0,01; 0,34), a escolaridade materna (= 0,30, 95% IC 0,04; 0,56),
controle da criança (=0,17, 95% IC 0,09; 0,26), pressão para comer (=0,10, 95% IC 0,01;
0,02) e oferta de comida como recompensa (= 0,16, 95% IC 0,08; 0,25) (Tabela 4).
Fatores associados à Ingestão Lenta
61
Quanto ao aspecto IL observou-se associação negativa com o IMC/I (= -0,12; 95% IC
-0,19; -0,05), e associação positiva com antecedentes parentais de dificuldade alimentar (=
0,08, 95% IC 0,03; 0,14) e pressão para comer (= 0,15, 95% IC 0,05; 0,25) (Tabela 5).
Discussão
As práticas parentais relacionadas à alimentação – pressão, oferta de recompensa e
controle – foram os fatores que mais se associaram com os diferentes aspectos da recusa
alimentar infantil. Enquanto que em relação aos fatores individuais da criança, apenas o IMC/I
esteve relacionado a todos os aspectos da recusa alimentar avaliados.
A pressão dos pais para que a criança coma apresentou associação positiva com a SA,
RS, SE e IL. Resultado semelhante foi encontrado em um estudo com crianças australianas de
1 a 5 anos de idade que também constatou, por meio do CFPQ, associação da pressão para
comer com a SA, RS e IL (Jani, Mallan, & Daniels, 2015). Já o estudo inglês realizado com
crianças de 3 a 6 anos, a pressão para comer estava relacionada a maior RS, IL e SE (Powell et
al., 2011). Autores defendem que pais adotam essa prática em decorrência da percepção de que
seus filhos estão subalimentados ou como estratégia para enfrentar a recusa alimentar (Dovey
et al., 2008; Galloway, Fiorito, Lee, & Birch, 2005). Entretanto, a pressão afeta negativamente
o estado emocional da criança e cria maior ansiedade, levando à atribuição de sentimentos ruins
em relação ao alimento e ao menor prazer em comer (S. D. Brown & Harris, 2012; Ek et al.,
2016). Ao perceberem que estão sendo coagidas, as crianças reagem de forma negativa,
recusando-os (Gregory, Paxton, & Brozovic, 2010). Além disso, a pressão para comer afeta o
controle interno da saciedade, fazendo com que elas aumentem a capacidade de resposta a
estímulos externos para controle do apetite (Anzman, Rollins, & Birch, 2010). A atitude
adequada deve ser tranquilizar verbalmente a criança e proporcionar uma situação calma, para
que ela se sinta confortável em aceitar o alimento, mesmo que seja em pequena quantidade (S.
D. Brown & Harris, 2012).
Além do mais, sabe-se que as relações entre as práticas alimentares parentais e a
alimentação infantil apresentam associações bidirecionais. Ou seja, a adoção de práticas
coercitivas, como a pressão, pode levar a maior alimentação seletiva ou a maior RS. Mas, por
outro lado, as atitudes das crianças em recusar os alimentos ou a preocupação com a qualidade
da alimentação delas podem direcionar as práticas alimentares parentais para coagir seus filhos
a comerem mais (Birch, Savage, & Ventura, 2007; Galloway, Fiorito, Francis, & Birch, 2006).
62
Estudo longitudinal realizado com pré-escolares holandeses forneceu evidências dessa relação
bidirecional, porém, a direção dos efeitos indicou que os pais usam mais da pressão para comer
como resposta a recusa do filho, enquanto o caminho inverso também foi observado, embora
com menor intensidade (Jansen et al., 2017).
Ainda não se sabe o efeito da adoção de práticas coercitivas no comportamento
alimentar futuro da criança. Estudo longitudinal realizado com crianças inglesas encontrou
associações entre pressão para comer e a seletividade alimentar aos 21 e 33 meses, entretanto
não houve evidencias de que pressionar a criança a comer poderia aumentar ainda mais a
seletividade no futuro (Lumeng, Miller, Appugliese, Rosenblum, & Kaciroti, 2018). Resultado
semelhante encontrado em uma coorte 156 crianças australianas de 2 a 4 (Gregory et al., 2010).
Entretanto, estudo realizado com meninas em idade escolar encontrou uma associação
prospectiva entre pressionar para comer e seletividade 2 anos mais tarde (Galloway et al., 2005).
Talvez, a pressão para comer exercida pelos pais contribua para tornar as crianças seletivos
persistentes no futuro. São necessários mais estudos em outras faixas etárias e com períodos
mais longos de acompanhamento para que se possa esclarecer a associação entre pressionar
para comer e a alimentação seletiva futura. Esses achados reforçam a necessidade de os pais
repensarem as suas práticas diante da necessidade de controlar a recusa alimentar dos filhos.
Na tentativa de encorajar as crianças a comerem, a oferta de recompensas também pode
aparecer como uma estratégia comumente adotada pelos pais. No presente estudo, a utilização
de recompensas alimentares esteve associada a maior SA e a SE. Conforme a Teoria da
Determinação Social (SDT), uma recompensa serve como um motivador extrínseco e pode
interferir negativamente a motivação intrínseca (Deci, Koestner, & Ryan, 1999). Dessa forma,
a oferta de recompensa pode ser eficaz para encorajar as crianças a experimentar um alimento
recusado, porém não é suficiente para promover modificações no gosto e nas preferências
alimentares (Benton, 2004).
Faz necessário diferenciar o tipo de recompensa utilizado. Oferecer outros alimentos
como recompensa, doces por exemplo, pode aumentar a preferência pelos alimentos
recompensados e contribuir para aumentar a recusa ao alimento inicialmente rejeitado (Benton,
2004; Corsini, Slater, Harrison, Cooke, & Cox, 2013; Vaughn et al., 2016; Walton, Kuczynski,
Haycraft, Breen, & Haines, 2017). Enquanto que, recompensas não alimentares podem ser
ferramentas úteis para convencer crianças a se engajarem no comportamento recompensado. A
utilização de recompensas tangíveis (adesivos, brinquedos) ou não-tangíveis (elogios) são
reforços positivos que estimulam as crianças a experimentar novos alimentos, a ser menos
seletivas e a controlar melhor as emoções (Cooke, Chambers, Añez, & Wardle, 2011; Holley,
63
Haycraft, & Farrow, 2015). A depender das características da criança, as recompensas tangíveis
parecem ser mais poderosas na facilitação da degustação (Cooke et al., 2011). Estudo com pré-
escolares da Bélgica identificou que as crianças com alta sensibilidade à recompensa eram mais
propensas a experimentar imediatamente as verduras e legumes quando recompensadas com
elogios comparada aquelas com baixa sensibilidade (Vandeweghe, Verbeken, Moens,
Vervoort, & Braet, 2016). A oferta de recompensa impulsiona a criança a ter vontade de provar,
favorecendo a exposição ao alimento, porém, é uma estratégia que não deve ser adotada visando
uma menor recusa alimentar, já que não há promoção da alteração do gosto e das preferências
alimentares.
Outro aspecto observado nesse estudo foi a associação do controle da criança sobre a
alimentação, entendido como a maior permissividade dos pais, com a SA, RS e SE. Resultado
semelhante a um estudo australiano que observou que o maior monitoramento dos pais sobre a
alimentação dos filhos, logo o menor controle da criança, foi relacionado a menor SA, como
também a menor IL (Jani et al., 2015). Resultado semelhante encontrado também em um estudo
realizado com crianças suecas de 12 a 36 meses verificou que o fato dos pais fazerem outra
comida, caso o filho não gostasse do que era servido, foi associado a maior recusa alimentar
(Fries, Martin, & van der Horst, 2017). O fato de preparar refeições específicas, na tentativa de
diminuir a recusa, não expõe a criança a novas experiências alimentares e enfatiza a rotina
alimentar que ela estabelece. Por outro lado, a adoção de práticas parentais controladoras ou
autoritárias está também associada a recusa alimentar mais forte pelas crianças (Fries et al.,
2017; Machado et al., 2018). Portanto, o que se defende é a adoção de práticas responsivas, ou
seja, que os pais desenvolvam maior interação e comunicação com as crianças e respeite as suas
particularidades e autonomia, através da oferta de refeições estruturadas, do respeito aos sinais
de saciedade da criança e da oferta de um ambiente adequado durante as refeições (Cole, An,
Lee, & Donovan, 2017; Machado et al., 2018; Walton et al., 2017). Essas práticas são exemplos
do estilo responsivo, o qual estabelece limites ao mesmo tempo em que respeita a autonomia
da criança (Kerzner et al., 2015).
As crianças podem ser beneficiadas com a prática da divisão de responsabilidades
relacionadas a alimentação entre os pais e filhos, na qual os pais são responsáveis por o que,
quando e onde a criança come, enquanto que ela é responsável por quanto, como e se deseja ou
não comer (Satter, 1986). Assim, os pais são receptivos às necessidades da criança e esta, por
sua vez, pode mostrar autonomia sobre seus hábitos alimentares, sem que haja a necessidade de
adoção de práticas coercitivas, como pressionar para comer ou ofertar recompensas, ou ainda
64
agir de forma permissiva que não proporcione uma adequada educação para formação de
hábitos alimentares saudáveis.
Em relação aos fatores individuais que poderiam estar associados com a recusa
alimentar, observou-se que crianças com menores escores z do IMC/I apresentaram maiores
valores para SA, RS, SE e IL. Vale destacar que na amostra avaliada a não foi identificado
crianças com baixo peso, logo as alterações do comportamento alimentar identificadas estavam
associadas a crianças eutróficas. Estudo transversal realizado com crianças holandesas de 4
anos também identificou associação entre a SE, RS e a SA com pesos progressivamente
menores (Jansen et al., 2012). Estudo longitudinal com pré-escolares ingleses de 5 a 6 anos de
idade confirmaram a associação entre a maior RS e menor IMC/I (Parkinson, Drewett, Le
Couteur, Adamson, & Gateshead Milennium Study Core Team, 2010). Outro estudo identificou
que crianças seletivas tinham duas vezes mais chances de apresentar baixo peso (Dubois,
Farmer, Girard, Peterson, & Tatone-Tokuda, 2007). Essas crianças comumente apresentam
ingestão insuficiente de alimentos o que pode estar contribuindo para o menor IMC/I. Além
disso, também é possível que a baixa variedade alimentar, característica desse comportamento,
acarrete na deficiência de nutrientes essenciais como vitaminas, minerais, proteínas e fibras.
Estudo realizado com pré-escolares chineses identificou baixa ingestão de proteína e fibra no
grupo de crianças seletivas quando comparada a crianças não seletivas (Xue et al., 2015). E
ainda, estudo com crianças holandesas de 4 anos identificou menor consumo de grãos integrais,
verduras, legumes, peixe e carne por crianças seletivas (Tharner et al., 2014). Essas crianças
necessitam de um monitoramento do crescimento e desenvolvimento a fim de identificar
precocemente agravos.
Entretanto, o efeito da seletividade sobre o estado nutricional ainda não é bem definido
na literatura. Recente revisão sistemática, por exemplo, não identificou associação clara entre
peso corporal e a presença de dificuldade alimentar (C. L. Brown et al., 2016). É importante
ressaltar que o maior risco de distúrbios nutricionais está diretamente relacionado com a
intensidade da recusa alimentar. Nos pré-escolares, este comportamento é transitório e
característico, ocorrendo na maioria das vezes em grau leve a moderado, o que não acarreta em
prejuízos nutricionais graves (Kerzner et al., 2015). Entretanto, um percentual considerável
dessas crianças apresenta dificuldades alimentares mais intensas e mantém as alterações em
idade mais avançadas, considerados seletivos persistentes (Mascola, Bryson, & Agras, 2010).
Estes podem apresentar menor potencial do crescimento e déficits nutricionais em idade
posteriores, comprometendo assim o estado nutricional. Para tanto, estudos longitudinais
devem esclarecer melhor essa relação.
65
A maior RS observada em crianças com menor IMC/I pode ser explicada pela alta
regulação do apetite, o que dificulta o consumo de alimentos em quantidade suficiente pela
criança, resultando no menor peso corporal. As práticas parentais também podem influenciar
nessa associação, pois ao pressionar a criança para comer os pais podem contribuir para uma
RS exacerbada resultando na diminuição do consumo alimentar (Anzman et al., 2010). E ainda,
o estresse emocional pode levar à inibição do apetite (Viana et al., 2008). Por outro lado, diante
do baixo apetite e da monotonia alimentar, muitos pais oferecem refeições de maior aceitação
e palatabilidade, com alimentos de alta densidade calórica (Tharner et al., 2014; Xue et al.,
2015), o que contribui para preservar a adequação do peso corporal as custas de uma ingestão
alimentar nutricionalmente inadequada.
Neste estudo, a amamentação protegeu as crianças em relação a RS e a SE. A
experiência da amamentação permite que crianças aprendam a regular o apetite, ajustando suas
necessidades com as mudanças na composição do leite materno ao longo do dia (A. Brown &
Lee, 2012). Além disso, a amamentação quando em livre demanda, ou seja, conduzida pela
criança, incentiva as mães a adotarem no futuro um estilo de alimentação de baixo controle e a
respeitarem as demandas e sinais de saciedade infantis (A. Brown & Lee, 2012; A. Brown,
Raynor, & Lee, 2011). Essa combinação de fatores pode promover maior regulação do apetite
nas crianças amamentadas. Alguns estudos demonstraram que crianças amamentadas e a
amamentação por mais tempo associou-se com menor recusa alimentar avaliada também pelo
CEBQ (Albuquerque, Severo, & Oliveira, 2017; A. Brown & Lee, 2012). No presente estudo
não foi avaliado a duração do aleitamento materno. A criança tem melhor RS quando é
amamentada por no mínimo 6 semanas (A. Brown & Lee, 2012). Os achados reforçam a
importância do aleitamento materno exclusivo por 6 meses como fator protetor para o melhor
controle do apetite em pré-escolares.
O histórico de dificuldade alimentar dos pais associou-se positivamente com a RS e a
IL. Revisão sobre o tema concluiu, a partir dos estudos com gêmeos, que a variação da resposta
aos sinais de saciedade interna é altamente hereditária relacionada ao gene FTO - Fat Mass and
Obesity Associated (Jane Wardle & Carnell, 2009). As crianças que eram homozigotas para o
genótipo de maior risco (AA) do gene FTO, tiveram menor RS e maior adiposidade. Resultado
semelhante no estudo com escolares chilenos, o qual demonstrou que meninas eutróficas
portadoras do alelo A do gene FTO apresentavam maior capacidade de RS e IL (Obregón Rivas,
Santos, Valladares, Cameron, & Goldfield, 2018). O comportamento alimentar sofre
influências hereditárias, mas o ambiente pode ou não facilitar a expressão de determinadas
66
características genéticas. Nesse sentido, destaca-se a importância do ambiente social (pais,
escola e amigos) na formação e desenvolvimento do comportamento alimentar infantil.
Variáveis relacionadas às condições socioeconômicas, como escolaridade materna e o
tipo de escola (privada ou filantrópica), estiveram associadas a três dos aspectos da recusa
alimentar. De modo que, filhos de mães com maior escolaridade apresentaram maior SE,
porém, menor RS; já as crianças de escolas privadas, de maior poder aquisitivo, apresentaram
maior SA e RS. É provável que mães de maior escolaridade percebam mais facilmente e tenham
maior preocupação com a SE e SA dos seus filhos. Por outro lado, a menor disponibilidade e a
oferta variada de alimentos no domicílio das famílias de baixo nível socioeconômico podem
dificultar a identificação de situações de recusa alimentar.
No entanto, a maior escolaridade materna apresentou associação negativa com a RS. Na
literatura, a associação entre condições socioeconômicas e a recusa alimentar é controversa.
Estudo com pré-escolares brasileiros identificou que o menor nível socioeconômico - avaliado
por meio da renda e do tipo de escola - estava associado a maior dificuldade alimentar,
entretanto essa associação não se manteve na análise multivariada (Maranhão, Aguiar, Lira,
Sales, & Nóbrega, 2017). Recente revisão também não encontrou associação entre a
escolaridade materna com a dificuldade alimentar infantil (Cole et al., 2017). Ao passo que
outros estudos internacionais encontraram associações opostas, ou seja, famílias com menor
renda e escolaridade apresentavam crianças com mais dificuldades alimentares (Albuquerque
et al., 2017; Tharner et al., 2014; van der Horst et al., 2016; Xue et al., 2015). Mais estudos são
necessários para esclarecer essa associação, principalmente em países em desenvolvimento.
Este estudo avaliou lacunas existentes na literatura ao investigar uma diversidade de
fatores relacionados a criança, ao ambiente e aos pais com a recusa alimentar numa amostra
diversificada de pré-escolares brasileiros. O uso do CEBQ contribuiu para avaliar diferentes
aspectos da recusa alimentar infantil. Entretanto, cabe mencionar que o desenho transversal
deste estudo não permite inferir relações de causalidade entre os fatores e os desfechos
analisados. Outra limitação refere-se à obtenção das informações a partir da percepção dos pais,
pois estas informações estão sujeitas a viés de resposta, quando os mais interessados a
responderem os questionários são aqueles com filhos com alterações do comportamento
alimentar.
Conclusão
67
A recusa alimentar entre os pré-escolares avaliados está especialmente associada a
práticas parentais alimentares de pressão para comer, controle da criança sobre as escolhas
alimentares e uso de recompensas alimentares. Crianças com menores índice de massa corporal,
com mães de maior escolaridade, pertencentes a escolas privadas e com pais com história de
dificuldade alimentar, apresentaram ao menos dois aspectos relacionados a recusa alimentar.
Além disso, a amamentação apresentou associação negativa com aspectos da recusa alimentar.
Profissionais de saúde devem orientar e incentivar os pais a adotarem práticas que estimulem
seus filhos a terem uma alimentação mais variada e saudável, respeitando e lidando com
tranquilidade com características específicas do desenvolvimento infantil, como a recusa
alimentar entre os pré-escolares, a fim de evitar o agravamento do quadro e sua persistência em
outras fases do ciclo da vida.
Agradecimentos
Os autores desejam agradecer a assistência de todas as instituições, bem como os pré-
escolares e seus pais que participaram do estudo. Os autores também agradecem a todos os
pesquisadores do nosso grupo de pesquisa.
Fontes de financiamento
Este trabalho foi apoiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPQ) através o fornecimento de bolsas de estudos aos integrantes da pesquisa.
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Anexo - Tabelas dos resultados
72
Tabela 1. Descrição das características clínicas e socioeconômicos das crianças
participantes. Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018.
a(n= 728)
Tabela 2. Modelo de regressão linear da Seletividade Alimentar entre pré-escolares
brasileiros. Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018a.
aTodos os fatores listados nessa tabela foram incluídos no modelo.
Preditores Intervalo de
confiança 95% P-valor
Sexo (Feminino) -0,26 (-0,16; -0,10) 0,694
Idade (meses) 0,01 (-0,01; 0,01) 0,967
Tempo de gestação (A termo) 0,14 (-0,09; 0,37) 0,243
Peso ao nascer -0,01 (-0,01; 0,01) 0,492
Amamentação -0,15 (-0,39; 0,09) 0,210
IMC/I (z-escore) -0,07 (-0,12; 0,01) 0,022
Ordem de nascimento (Segundo filho) -0,02 (-0,15; 0,12) 0,803
Escolaridade materna (> 11 anos) 0,04 (-0,17; 0,25) 0,713
Tipo de escola (Privada) 0,25 (0,03; 0,47) 0,024
Antecedente de dificuldade alimentar dos pais 0,04 (-0,01; 0,09) 0,080
Comida como recompensa 0,09 (0,02; 0,16) 0,016
Pressão para comer 0,09 (0,01; 0,18) 0,032
Controle da criança 0,12 (0,04; 0,19) 0,002
Orientação sobre alimentação saudável -0,27 (-0,39; -0,15) <0,001
Ambiente 0,01 (-0,08; 0,09) 0,943
Total (n=730)
% (n)
Dificuldade Alimentar
p-
valor Não (n= 481) Sim (n= 249)
% (n) % (n)
Faixa etária 0,627
4 Ⱶ 5 anos 42,6 (311) 43,2 (208) 41,4 (103)
5 Ⱶ 6 anos 57,4 (419) 56,8 (273) 58,6 (146)
Sexo 0,514
Masculino 49,7 (363) 48,9 (235) 51,4 (128)
Feminino 50,3 (367) 51,1 (246) 48,6 (121)
Escolaridade materna 0,596
˂ 11 anos (ensino médio) 32,6 (238) 33,3 (160) 31,3 (78)
≥ 11 anos (ensino
superior)
67,4 (492) 66,7 (321) 68,7 (171)
Tipo de escola 0,828
Filantrópica 30,4 (222) 30,1 (145) 30,9 (77)
Privada 69,6 (508) 69,9 (336) 69,1 (172)
Estado nutricional atuala 0,021
Sem excesso de peso 72,3 (477) 69,4 (304) 77,9 (173)
Com excesso de peso 27,7 (183) 30,6 (134) 22,1 (49)
73
Tabela 3. Modelo de regressão linear da Resposta a Saciedade entre pré-escolares
brasileiros. Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018a.
a Todos os fatores listados nessa tabela foram incluídos no modelo.
Tabela 4. Modelo de regressão linear da Ingestão Lenta entre pré-escolares brasileiros.
Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018a.
a Todos os fatores listados nessa tabela foram incluídos no modelo.
Preditores Intervalo de
confiança 95%
P-
valor
Sexo (Feminino) 0,09 (-0,03; 0,21) 0,142
Idade (meses) 0,01 (-0,01; 0,01) 0,777
Tempo de gestação (A termo) 0,10 (-0,11; 0,32) 0,335
Peso ao nascer -0,01 (-0,01; 0,01) 0,252
Amamentação -0,24 (-0,46; -0,02) 0,034
IMC/I (z-escore) -0,16 (-0,22; -0,11) <0,001
Ordem de nascimento (Segundo filho) 0,01 (-0,11; 0,14) 0,839
Escolaridade materna (> 11 anos) -0,24 (-0,43; -0,04) 0,018
Tipo de escola (Privada) 0,22 (0,02; 0,42) 0,030
Antecedente de dificuldade alimentar dos
pais
0,06 (0,02; 0,11) 0,004
Comida como recompensa 0,32 (-0,03; 0,10) 0,344
Pressão para comer 0,14 (0,06; 0,22) <0,001
Controle da criança 0,14 (0,07; 0,20) <0,001
Orientação sobre alimentação saudável -0,09 (-0,20; 0,02) 0,116
Ambiente 0,02 (-0,05; 0,10) 0,546
Preditores
Intervalo de
confiança
95%
P-valor
Sexo (Feminino) 0,10 (-0,06; 0,25) 0,216
Idade (meses) 0,01 (-0,01; 0,02) 0,488
Tempo de gestação (A termo) 0,12 (-0,16; 0,40) 0,413
Peso ao nascer -0,01 (-0,01; 0,01) 0,501
Amamentação -0,48 (-0,77; -0,20) 0,001
IMC/I (z-escore) -0,13 (-0,20; -0,06) <0,001
Ordem de nascimento (Segundo filho) 0,17 (0,01; 0,34) 0,037
Escolaridade materna (> 11 anos) 0,30 (0,04; 0,56) 0,025
Tipo de escola (Privada) 0,01 (-0,26; 0,27) 0,974
Antecedente de dificuldade alimentar dos
pais
0,04 (-0,01; 0,10) 0,141
Comida como recompensa 0,16 (0,08; 0,25) <0,001
Pressão para comer 0,10 (0,01; 0,02) 0,046
Controle da criança 0,17 (0,09; 0,26) <0,001
Orientação sobre alimentação saudável 0,05 (-0,10; 0,19) 0,520
Ambiente 0,02 (-0,08; 0,12) 0,687
74
Tabela 5. Modelo de regressão linear da Subingestão Emocional entre pré-escolares
brasileiros. Aracaju, Sergipe, Brasil, 2018a.
a Todos os fatores listados nessa tabela foram incluídos no modelo
Preditores Intervalo de
confiança 95%
P-
valor
Sexo (Feminino) 0,03 (-0,12; 0,18) 0,722
Idade (meses) 0,01 (-0,01; 0,01) 0,858
Tempo de gestação (A termo) 0,04 (-0,23; 0,31) 0,765
Peso ao nascer -0,01 (-0,01; 0,01) 0,485
Amamentação -0,10 (-0,39; 0,18) 0,476
IMC/I (z-escore) -0,12 (-0,19; -0,05) <0,001
Ordem de nascimento (Segundo filho) -0,03 (-0,19; 0,13) 0,722
Escolaridade materna (> 11 anos) -0,03 (-0,27; 0,22) 0,841
Tipo de escola (Privada) 0,09 (-0,17; 0,34) 0,498
Antecedente de dificuldade alimentar dos
pais
0,08 (0,03; 0,14) 0,005
Comida como recompensa 0,01 (-0,07; 0,10) 0,782
Pressão para comer 0,15 (0,05; 0,25) 0,003
Controle da criança -0,01 (-0,08; 0,08) 0,992
Orientação sobre alimentação saudável -0,11 (-0,25; 0,03) 0,115
Ambiente 0,02 (-0,08; 0,11) 0,747
75
5 CONCLUSÃO
De acordo com a percepção dos pais avaliados, as dificuldades alimentares são uma
frequente queixa (34,1%). Na caracterização das dificuldades alimentares identificou-se
comportamentos típicos de neofobia e seletividade alimentar, com aversão a vários grupos
alimentares, especialmente verduras e legumes, raízes e frutas. A dificuldade alimentar esteve
associada as práticas alimentares parentais como o uso de recompensas, maior controle das
crianças sobre a alimentação e pouca orientação sobre alimentação saudável, bem como ao
estado nutricional.
Os aspectos da recusa alimentar (Resposta a Saciedade, Seletividade alimentar, Ingestão
lenta, e Subingestão Emocional) estiveram associados aos menores valores de IMC/I. Crianças
com mães de maior escolaridade e pertencentes a escolas privadas apresentaram maior
Subingestão Emocional e Seletividade Alimentar. A amamentação teve efeito protetor para a
Resposta à Saciedade e Subingestão Emocional e antecedentes parentais de dificuldades
alimentares também estiveram associados a Resposta à Saciedade e Ingestão Lenta. A pressão
para comer esteve associada a todos os quatros aspectos da recusa alimentar. O maior controle
da alimentação pela criança apresentou relação com a Seletividade Alimentar, Resposta à
Saciedade e Subingestão Emocional, enquanto que o uso de recompensas esteve associado a
maior Seletividade Alimentar e Subingestão Emocional.
Baseado em tais achados, acredita-se que as estratégias de prevenção e controle das
dificuldades alimentares devam envolver tantos as crianças quanto seus responsáveis, uma vez
que estes possuem forte influência no comportamento alimentar infantil. Sabe-se que as
dificuldades alimentares são comportamentos transitórios e característicos de pré-escolares, no
entanto a intensidade e duração podem ser determinados por fatores ambientais. Os pais
precisam ser orientados quanto a forma de lidar com o problema, agindo com naturalidade afim
de que o comportamento se resolva com a medida em que a criança se desenvolva. Para os
casos de maior gravidade, há necessidade de um acompanhamento multidisciplinar
(nutricionista, terapeuta ocupacional, pediatra, psicólogo) que envolvam pais e familiares a fim
desaconselhar as práticas coercitivas, e a utilização de atividades de educação alimentar e
nutricional de acordo com as necessidades individuais. Compreender os aspectos das
dificuldades alimentares e traçar as estratégias efetivas de enfrentamento do problema são
desafios para os profissionais de saúde que trabalham com esse público.
76
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80
APÊNDICES
Apêndice A - Carta de informação e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
os pais
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
NUTRIÇÃO
Senhores pais,
Gostaríamos de convidar o(a) Sr(a) e seu(sua) filho(a) a participarem do estudo intitulado
“Comportamento Alimentar de Pré-escolares”, de responsabilidade da mestranda e nutricionista Laís
Andrade dos Anjos e da pesquisadora e professora do Programa de Pós- Graduação em Ciências da
Nutrição, Universidade Federal de Sergipe, Drª Danielle Góes da Silva.
Para tanto, o(a) Sr (Sra) deverá preencher um questionário sobre o comportamento alimentar do
seu(sua) filho(a), e enviar por meio da agenda escolar no prazo máximo de 5 dias. Além disso, será
medido o peso e a altura do seu(sua) filho(a), para avaliação do estado nutricional, por membros da
equipe do estudo na escola.
Não haverá despesas pessoais para o participante em qualquer etapa deste estudo. Todos
participantes serão voluntários, não havendo contrato de trabalho, nem remuneração. As informações
solicitadas são confidenciais e não serão identificadas pelo nome durante a análise dos resultados. Este
estudo oferece riscos mínimos, devido ao fornecimento de informações pessoais, porém é garantido
sigilo absoluto dos dados coletados. Não haverá qualquer tipo de prejuízo a saúde e integridade do(a)
seu(sua) filho(a). Possível desconforto poderá ocorrer somente devido ao tempo necessário para
responder ao questionário. Informações sobre os aspectos éticos deste estudo poderão ser verificadas no
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe.
A sua participação contribuirá para o conhecimento científico sobre o tema e para a prevenção
e controle de dificuldades alimentares na infância. Caso concorde participar, terá o direito de retirar-se
em qualquer momento, sem qualquer prejuízo. Poderá também ter esclarecimentos de eventuais dúvidas,
em qualquer etapa do estudo, por meio do acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa. Como
convidado, o Sr(Sra) tem o direito de recusa-se a participar deste estudo. Para maiores esclarecimentos
entrar em contato com Laís Andrade (nutricionista) ou Profa. Dra. Danielle Góes no endereço
81
Departamento de Nutrição/ Universidade Federal de Sergipe, Av. Marechal Rondon, s/n, Jardim Rosa
Elze, CEP 49100000, São Cristóvão, SE – Brasil. Telefone (79)3194-7493 ou (79) 99985-0352. Este
documento deve ser assinado.
Desta forma, eu, responsável por
………………………………………………...…………….........................….............. (nome da
criança) declaro que concordo em autorizar a participação nesse estudo.
_____________________________________________ _____/______/_________
Assinatura do responsável Data
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e esclarecido deste paciente
ou representante legal para a participação neste estudo.
_____________________________________________________
Responsáveis pelo Estudo
82
Apêndice B - Questionário sobre comportamento alimentar infantil
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA DA NUTRIÇÃO
Questionário sobre o Comportamento Alimentar Infantil
Nome do respondente:________________________________________ Data: _____/______/______
Contato telefone:________________ Parentesco com a criança: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Avós
Nome da criança:____________________________________________________________________
Data de nascimento:________/_________/________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Tempo de gestação: ( ) <37 semanas ( ) 37 a 40 semanas ( ) > 40 semanas
Peso ao nascer da criança (g):__________
Considerando a criança acima, responda as questões abaixo:
1. A criança possui algum problema de saúde?
( ) Não ( ) Sim Qual? ____________________
2. A criança possui algum tipo de alergia/intolerância alimentar?
( ) Não ( ) Sim Qual? ___________________
3. Qual a ordem de nascimento da criança?
( ) Filho único ( ) Primeiro filho ( ) Segundo filho ( ) Terceiro filho ( ) Quarto filho ou mais
4. A criança recebeu leite do peito? ( ) Não ( ) Sim
5. Até que idade a criança recebeu somente leite do peito (sem chás, água, leite, outras bebidas
ou alimentos)?
( ) Nunca ( ) Menos de 1 mês ( ) 1 meses ( ) 2 meses ( ) 3 meses
( ) 4 mese ( ) 5 meses ( ) 6 meses ( ) mais de 6 meses
6. Com que idade a criança começou a comer frutas ou beber sucos? _____ dias ou ______ meses
7. Com que idade a criança começou a comer comidas de panela/ papa salgada? _____dias ou
_____meses
8. Qual a escolaridade da mãe da criança?
( ) Ensino fundamental (1ª a 4ª série) ( ) Ensino fundamental (5ª a 8ª série)
( ) Ensino médio incompleto ( ) Ensino médio completo
( ) Ensino superior incompleto ( ) Ensino superior completo ( ) Não estudou
Sobre o comportamento alimentar de seu filho, assinale com um “X” a opção correta:
1. Seu filho apresenta dificuldade para comer certos tipos de alimentos?
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
2. Marque qual(is) alimento(s) a criança apresenta maior dificuldade para comer.
( ) Arroz ( ) Macarrão ( ) Pão ( ) Inhame ( ) Macaxeira
( ) Batata ( ) Peixe ( ) Carnes ( ) Frango ( ) Ovo ( ) Leite ( ) Queijos ( ) Iogurtes ( ) Feijão ( ) Frutas
( ) Sucos naturais ( ) Verduras e legumes ( ) Doces
83
3. Quando seu filho está em casa, você (pais) costuma realizar as refeições junto com ele?
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
4. A hora das refeições com seu filho costuma ser estressante?
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
5. É preciso chamar repetidamente para que seu filho faça as refeições?
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
6. Seu filho só come determinados alimentos quando misturados com outros alimentos?
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
7. Seu filho só come alguns alimentos se estes forem preparados sempre do mesmo jeito?
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
8. Seu filho prefere ingerir líquidos, como leite, vitaminas ou sucos, em substituição aos
alimentos sólidos (arroz, feijão, frutas...)?
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
9. Algum dos pais apresentava dificuldades alimentares quando criança?
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
Sobre suas atitudes em relação à alimentação do seu filho , assinale com um “X” a opção que voce
mais acredita:
1. Eu ofereço ao meu filho seu alimento favorito em troca de um bom comportamento. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
2. Como recompensa por um bom comportamento, eu ofereço doces (balas, chocolate...) ao meu
filho. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
3. Meu filho deve comer sempre toda a comida de seu prato. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
4. Se meu filho diz: "Eu não estou com fome", eu tento fazê-lo comer mesmo assim. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
5. Se meu filho comer apenas uma pequena porção de comida, eu tento fazer com que ele coma
mais. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
6. Quando meu filho diz que terminou de comer, eu tento fazer com que ele coma mais (1, 2, 3...
colheradas) ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
7. Eu estimulo meu filho a experimentar novos alimentos. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
8. Eu estimulo meu filho a comer alimentos variados. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
9. A maioria dos alimentos que mantenho em casa é saudável. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
84
10. Em cada refeição servida em casa, uma variedade de alimentos saudáveis está disponível
para meu filho. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
11. Eu mantenho muitos salgadinhos (batata chips, cheetos...) na minha casa. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
12. Eu mantenho muitos doces (balas, sorvetes, bolos...) na minha casa. ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
13. Quantas vezes você oferece um alimento novo antes de aceitar que seu filho não gosta desse
alimento?
( ) 1 vez ( )2 vezes ( )3 a 5 vezes ( )6 a 10 vezes ( ) mais de 10 vezes
14. Durante as refeições, dentre os alimentos que estão servidos você deixa seu filho escolher
aqueles que ele quiser? ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
15. Se seu filho não gosta do que está sendo servido, você prepara outra coisa? ( ) Concordo totalmente ( ) Concordo ( ) Nem concordo nem discordo ( ) Discordo ( ) Discordo totalmente
Sobre o comportamento alimentar do seu filho nos momentos das refeições, marque com um “X”
a opção que lhe parece mais verdadeira:
1. Meu filho tem um grande apetite.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
2. Meu filho termina suas refeições rapidamente.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
3. Meu filho recusa novos alimentos em primeiro momento.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
4. Meu filho come devagar.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
5. Meu filho come menos quando está com raiva.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
6. Meu filho gosta de experimentar novos alimentos.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
7. Meu filho come menos quando está cansado.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
8. Meu filho gosta de vários alimentos.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
9. Meu filho deixa algum alimento no prato ao finalizar as refeições.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
10. Meu filho leva mais de 30 minutos para terminar uma refeição.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
11. Meu filho fica satisfeito antes de terminar suas refeições.
85
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
12. Meu filho come mais quando está feliz.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
13. Dificilmente, meu filho contenta-se com as refeições.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
14. Meu filho come menos quanto está chateado.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
15. Meu filho fica saciado facilmente.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
16. Meu filho é incapaz de comer a refeição se antes tiver comido alguma coisa.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
17. Meu filho se interessa em experimentar alimentos que nunca provou antes.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
18. Meu filho decide que não gosta de alimentos mesmo que nunca o tenha provado.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
19. Meu filho come cada vez mais devagar ao longo da refeição.
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
86
Apêndice C- Ficha de antropometria
Projeto Comportamento Alimentar- Ficha de Avaliação Antropométrica
Nome da escola:___________________________ Data: _______/_________/________ Hora: _______________________
Turma: _________________________ Nome da professora:____________________________________________
Avaliadores:_____________________________________________________________________________________________________________________
ID Nome da criança Sexo Data de Nasc.
Peso 1 (Kg)
Peso 2 (kg)
Peso Médio
Alt. 1 (cm)
Alt.2 (cm)
Alt. média IMC/I A/I
87
Apêndice D- Folder sobre comportamento alimentar infantil entregue aos pais
participantes da pesquisa
88
89
ANEXOS
Anexo A - Parecer do Comitê de Ética
90
91
92
