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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA MESTRADO EM CLÍNICA MÉDICA SETOR: NEUROLOGIA
MANUEL ALVIM LEITE LOPES
EXPLORAÇÃO VISUAL COMO ESTRATÉGIA DE REABILITAÇÃO EM PACIENTES HEMINEGLIGENTES APÓS O
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Rio de Janeiro Junho de 2008
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MANUEL ALVIM LEITE LOPES
EXPLORAÇÃO VISUAL COMO ESTRATÉGIA DE REABILITAÇÃO EM PACIENTES HEMINEGLIGENTES APÓS O ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO SUBMETIDO AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM CIÊNCIAS ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: NEUROLOGIA
ORIENTADORES: PROFº DRº CHARLES ANDRÉ PROFª DRª LIDIA CARDOSO
Rio de Janeiro Junho de 2008
Lopes, Manuel Alvim Leite
Exploração visual como estratégia de reabilitação em pacientes hemenigligentes após o acidente vascular cerebral / Manuel Alvim Leite Lopes. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008.
ix, 50 f. : il. ; 31 cm. Orientadores: Charles André e Lidia Cardoso
Dissertação (mestrado) – UFRJ/Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, Neurologia, 2008.
Referências bibliográficas: f. 50-57 1. Transtornos da percepção - reabilitação. 2. Acidente cerebrovascular
– complicações. 3. Reabilitação – métodos. 4. Humano. 5. Neurologia – Tese. I. André, Charles. II. Cardoso, Lidia. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação Clínica Médica, Neurologia. IV. Título.
MANUEL ALVIM LEITE LOPES
EXPLORAÇÃO VISUAL COMO ESTRATÉGIA DE REABILITAÇÃO EM PACIENTES HEMINEGLIGENTES APÓS O ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO SUBMETIDO AO PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM CIÊNCIAS ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: NEUROLOGIA
Aprovada em
_____________________________________________________________ ( )
_____________________________________________________________ ( )
_____________________________________________________________ ( )
Aos pacientes imprescindíveis na concepção deste trabalho e na minha formação.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, José Sergio Leite Lopes e Maria Rosilene Barbosa Alvim, pelo suporte e
incentivo ao longo dessa caminhada. Obrigado.
A todos os meus familiares. Obrigado.
A minha noiva, amiga e companheira, Alessandra. Obrigado.
Aos meus orientadores, Prof°. Dr. Charles André e Profª Lídia Cardoso, por todos os ensinamentos, pela orientação prestada no decorrer de todo esse trabalho, e especialmente pela amizade e confiança depositada. Obrigado.
Ao meu companheiro de mestrado, Hebert Pereira Ferreira, pela amizade e convívio, que foram
imprescindíveis para a conclusão dessa dissertação. Obrigado.
Aos Serviços de Fisioterapia e de Medicina Física e Reabilitação pela disposição de sempre colaborarem com o desenvolvimento da pesquisa. Obrigado.
RESUMO
A heminegligência está relacionada com pior prognóstico na recuperação funcional de pacientes após o
acidente vascular cerebral (AVC) e os métodos tradicionais de reabilitação não são suficientes para
reverter esse prognóstico. O objetivo desse estudo foi estudar a eficácia de um protocolo de Exploração
Visual como estratégia de reabilitação em pacientes heminegligentes após o AVC. Dez pacientes
heminegligentes diagnosticados através da Behavioral Inattention Test (BIT) foram incluídos na
pesquisa, cinco no grupo tratado e cinco no grupo controle. Os pacientes tratados foram submetidos a um
protocolo de exploração visual realizado em dez sessões de atendimento, com duração de 60 minutos
cada, ao longo de cinco semanas. O protocolo de exploração visual consistiu em quatro tarefas, sendo
duas para remediar a negligência extrapessoal e duas para negligência peripessoal. Esses pacientes
passaram por três avaliações: uma inicial, uma após o término da intervenção e outra após três meses do
fim da intervenção. Os pacientes do grupo controle foram submetidos a uma avaliação inicial e, dois
meses após, por uma avaliação final. Todas as avaliações eram feitas através da BIT e da Medida de
Independência Funcional (MIF). O grupo tratado apresentou diminuição dos sintomas negligentes, como
demonstrado pela variação da pontuação da BIT em relação ao grupo controle (p valor = 0,08), com
repercussão funcional positiva demonstrada pela variação da pontuação do item de cuidados pessoais da
MIF (p valor = 0,016). O efeito positivo da intervenção foi parcialmente mantido após o período de
acompanhamento. Em conclusão, um protocolo simples de exploração visual, aplicado durante cinco
semanas em pacientes crônicos após acidente vascular cerebral, foi capaz de promover uma melhora
estatisticamente significativa nos sintomas negligentes avaliados na BIT, e nas atividades funcionais
avaliadas pelo sub- item de cuidados pessoais da MIF.
PALARAS-CHAVE: DESORDEM PERCEPTUAL, HEMINEGLIGÊNCIA, ACIDENTE CÉREBRO
VASCULAR, EXPLORAÇÃO VISUAL, REABILITAÇÃO.
ABSTRACT
Unilateral spatial neglect is associated with worse prognosis after stroke and tradicional rehabilitive
techniques are not enough to revert this bad funcional outcome.The objective of this study was to
verify the effectiveness of a Visual Scanning protocol as a rehabilitation strategy in hemineglect
patients after stroke. Ten chronic stroke patients with hemineglect diagnosed through the Behavioral
Inattention Test (BIT) were studied, five in the control group and five in the treatment group. Patients
in the treatment group attended ten 60-minutes sessions along five weeks and were submitted to a
protocol based on techniques of Visual Scanning. Three formal evaluations for hemineglect (BIT
conventional) and the Functional Independence Measure (FIM) were done: pretreatment, at the end of
the intervention period, and three months after that. Control patients were evaluated twice with a two-
month interval. Visual Scanning was effective to remediate hemineglect on specific tests when BIT
variation between groups was evaluated (p value = 0.008). This was associated with generalization to
activities of daily life as evidenced by a significant difference between groups in the variation of FIM
self care item score (p = 0.016). In conclusion a simple visual scanning treatment protocol held along a
five-week period may significantly improve hemineglect symptoms in chronic stroke patients.
KEY WORDS: PERCEPTUAL DISORDERS, HEMI-SPATIAL NEGLECT, STROKE, VISUAL SCANNING, REHABILITATION.
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Quadro com figuras-alvo e distratores 38
Figura 2 Mesa com figuras-alvo e distratores 38
Figura 3 Figuras da BIT comportamental 39
Figura 4 Evolução do Grupo Tratado na BIT 41
Figura 5 Evolução do Grupo Controle na BIT 42
Figura 6 Evolução do Grupo Tratado no Período de Acompanhamento 43
Figura 7 Evolução do Grupo Tratado na MIF 44
Figura 8 Evolução do Grupo Controle na MIF 44
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 Característica Demográfica e Clinica dos Pacientes 35
Tabela 2 Diferença entre os Grupos na BIT 42
Tabela 3 Diferença entre os Grupos no Item de Cuidados Pessoais da MIF 45
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC - Acidente Vascular Cerebral
AVD - Atividade de Vida Diária
BIT - Behavioral Inattention Test
FIM - Functional Independence Measure
MIF - Medida de Independência Funcional
TRIM - Terapia de Restrição e Indução do movimento
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 11 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 14 2.1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 14 2.2 CLASSIFICAÇÃO DA HEMINEGLIGÊNCIA 15 2.3 NEUROANATOMIA DA HEMINEGLIGÊNCIA 16 2.4 AVALIAÇÃO DA HEMINEGLIGÊNCIA 18 2.5 REABILITAÇÃO DA HEMINEGLIGÊNCIA 24
3 OBJETIVOS 33 3.1 OBJETIVO GERAL 33 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 33
4 METODOLOGIA 34 4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 34 4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 34 4.3 ETAPAS E PROCEDIMENTOS 35 4.3.1 Sujeitos 35 4.3.2 Avaliação 35 4.3.3 Intervenção terapêutica 36 4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA 39 5 RESULTADOS 40 6 DISCUSSÃO 46 7 CONCLUSÃO 49 REFERÊNCIAS 50 ANEXOS 58
INTRODUÇÃO
Pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral (AVC) podem apresentar déficits de
inúmeros tipos e combinações, incluindo alterações sensoriais, sensitivas, motoras, de comunicação ou
cognitivas (atencionais, desordens executivas e déficits de reconhecimento)1. A heminegligência é um
déficit cognitivo caracterizado por síndrome comportamental comum em pacientes que sofreram AVC2.
Nesta síndrome, o comprometimento cognitivo é basicamente atencional 3.
A heminegligência tem sido definida como a falência em referir, orientar-se em direção ou
responder a estímulos gerados do lado oposto à lesão cortical; neste caso, as alterações não são
primariamente atribuíveis aos déficits sensoriais e motores eventualmente presentes 4. Sendo assim,
pacientes heminegligentes têm dificuldade para direcionar a atenção para o lado contralateral à lesão
encefálica o que leva a uma série de repercussões nas atividades de vida diária. É comum observar
esses pacientes colidindo com objetos e pessoas localizadas no lado negligenciado, comendo apenas a
comida localizada em um dos lados do prato, não sendo capazes de ler jornais e revistas por não
observarem palavras que estão no hemicampo negligente, além de se maquiarem ou fazerem a barba
apenas da metade do rosto 5.
A síndrome não se apresenta de modo uniforme, sendo, contudo, constituída por uma série de
sintomas e manifestações em diferentes combinações6, 7.
É comum encontrar vários termos para referir-se a heminegligência. Os mais freqüentes são
negligência unilateral, desatenção espacial unilateral ou hemidesatenção espacial. Hemi é prefixo grego
que significa metade, negligência é palavra proveniente do latim que pode ser traduzida como falta de
cuidado. Assim, heminegligência significaria falta de cuidado com a metade. Acreditamos, porém, que
esse termo não seria o mais adequado para denominar a síndrome, visto que a palavra negligência
transmite idéia de voluntariedade, e as seqüelas apresentadas pelos pacientes com esta síndrome não
dependem de sua vontade. Apesar disso, o termo heminegligência é o mais difundido, e por isso será
aqui utilizado.
A literatura especializada sugere fortemente que os pacientes heminegligentes apresentam pior
prognóstico, quando comparado com aqueles sem o problema8, 9, 10. Assim, a gravidade do AVC,
juntamente com a presença de heminegligência, está relacionada com pior prognóstico nas atividades
de vida diária (AVD), maiores índices de morbidade e letalidade, e maior tempo de internação
hospitalar11. Pacientes heminegligentes apresentam, em média, maior acometimento sensorial e motor,
maior comprometimento cognitivo, e possuem menor pontuação em escalas de independência
funcional quando comparados àqueles sem o quadro12. Além disso, ao contrário do que se imagina, a
heminegligência não é uma síndrome rara13 . Apesar disso alguns estudos 14,15 mostram que poucos
são os profissionais envolvidos na reabilitação do AVC que utilizam critérios diagnósticos e técnicas de
reabilitação baseadas nas evidências científicas recentes. Estaríamos negligenciando a
heminegligência?
A natureza diversificada da heminegligência faz com que a identificação, a avaliação e a
seleção de uma estratégia de tratamento apropriada tornem-se uma tarefa complexa. Além disso, a
gravidade dos problemas e suas conseqüências na vida cotidiana permitem compreender a que ponto os
estudos sobre a heminegligência são importantes.
Nos últimos anos vários protocolos de reabilitação têm sido propostos para a reabilitação dos
sintomas negligentes. Nos anos 70, quando a heminegligência era considerada apenas um déficit de
exploração visual para hemicampo esquerdo, foram desenvolvidos os primeiros tratamentos com o uso
do scanning visual para que o paciente se tornasse capaz de explorar de maneira adequada o
hemicampo negligenciado16. Visual scanning, segundo o dicionário Michaelis, poderia ser traduzido
como esquadrinhamento visual, exploração visual, olhar de perto e examinar cuidadosamente. Como
não encontramos estudos publicados em português que fizessem uso dessa técnica não tínhamos um
padrão de tradução do termo para seguirmos. Decidimos então, utilizar a terminologia de exploração
visual por acreditarmos ser a melhor forma de tradução e síntese da técnica..
2- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1- ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O acidente vascular cerebral (AVC) pode ser definido como déficit neurológico agudo devido a
uma lesão vascular. O termo AVC serve para incluir lesões causadas por distúrbios hemodinâmicos e da
coagulação. As conseqüências da lesão vascular cerebral variam desde hemiplegia ou tetraplegia maciças
com alteração da consciência, até quadros leves e transitórios que sequer chamam a atenção do paciente
ou do médico17. A maioria dos sobreviventes exibirá incapacidades residuais significativas, o que faz do
AVC a primeira causa de incapacidade funcional no mundo ocidental 17. A National Stroke Association
estima que 730.000 casos, novos ou repetidos, ocorram a cada ano nos Estados Unidos18. Isto faz com
que o AVC seja a terceira causa de morte mais comum nos Estados Unidos, com 160.000 mortes a cada
ano19.
No Brasil, nas ultimas 3 décadas, ocorreu uma redução progressiva do risco de se morrer por
AVC; com o aumento da expectativa de vida da nossa população, no entanto, a média anual de mortes
relacionadas ao AVC aumentou de 79.862 óbitos no período de 1980 a 1982 para 101.625 no período de
2000 a 200220. Os principais fatores de risco para o AVC são: hipertensão arterial, diabetes, tabagismo,
uso abusivo de álcool, uso de contraceptivos orais e doença cardíaca21.
Estudos têm demonstrado que a reabilitação é efetiva, podendo melhorar a capacidade funcional
mesmo para aqueles pacientes que ficaram com graves incapacidades neurológicas e funcionais 22, 23 .
2.2- CLASSIFICAÇÃO DA HEMINEGLIGÊNCIA
A síndrome pode ser classificada de acordo com os sistemas acometidos em: negligência sensorial,
negligência motora (desordem de ação e intenção de movimento), e negligência representacional
(desordens de representação mental) 4 , 24.
A negligência sensorial é definida pela diminuição nas respostas a um estímulo sensorial
contralateral à lesão cortical 13, e pode ser classificada de acordo com a modalidade sensorial acometida
(visual, auditiva e tátil) 4.
A negligência motora é definida como a falência em gerar movimento em resposta a um estímulo;
nesse caso, esta falência não é decorrente de um déficit primariamente sensitivo ou por diminuição da
força 4.
A negligência representacional pode vir ou não acompanhada de algum outro tipo de
negligencia25. O quadro ocorre quando o paciente ignora a metade das imagens contralaterais à lesão
cortical geradas internamente. Essas imagens geradas internamente são representações mentais ou
visualizações de uma tarefa, ação ou do meio ambiente 2. Um famoso experimento26, realizado na Itália,
fundamentou essa idéia. Dois pacientes com heminegligência foram orientados a imaginar e descrever,
em duas condições diferentes, um lugar bem conhecido, a Piazza del Duomo em Milão. A primeira
condição foi de costas para a catedral, sobre seus degraus; a segunda foi de frente para a catedral, do
outro lado da praça. Quando os pacientes se imaginavam de costas para a catedral, mencionavam apenas
um dos lados da praça, não mencionando nenhum dos edifícios presentes no lado oposto,
negligenciando-os do espaço representado. Quando se imaginavam em frente à catedral, por outro lado,
descreviam apenas a outra metade, negligenciada na condição anterior. Assim, embora sempre
negligenciassem um lado do espaço, nessas condições experimentais, os pacientes foram capazes de
descrever a praça completa. Esse resultado deixa claro que não há um problema de memória visual em
pacientes com heminegligência; sua dificuldade parece estar ligada com o direcionamento da atenção.
A heminegligência também pode ser classificada de outra maneira. Ao invés de dividir a
heminegligência baseando-se nos sistemas acometidos (sensorial, motor, representacional), pode-se
dividi-la de acordo com o domínio espacial acometido. Deste modo, a síndrome pode ser classificada
em negligencia pessoal e extra-pessoal27, 28, 29, 30. A negligência pessoal é definida como uma
diminuição na exploração e na percepção do lado do corpo oposto à lesão cerebral; a negligencia extra-
pessoal, por sua vez, ocorre quando os pacientes perdem a capacidade de perceber os estímulos
localizados no hemicampo contralateral à lesão cortical 28. A negligência extra-pessoal pode ainda ser
subclassificada em peripessoal e extrapessoal 31. A primeira é caracterizada pela negligência do espaço
próximo contralateral à lesão cortical, ou seja, o espaço que o paciente alcança com as próprias mãos;
um exemplo é o do paciente que come apenas metade da refeição que está no prato. Na segunda
situação, o paciente negligencia o espaço não tão próximo contralateral à lesão cortical, aquele espaço
que o paciente não pode alcançar com as próprias mãos; um exemplo é o do paciente que colide com
obstáculos localizados no hemicampo negligente 2. A negligencia pessoal e a extrapessoal podem
aparecer dissociadas ou combinadas 27. Um estudo recente demonstrou que essa categorização espacial
da heminegligência também se aplica na heminegligência representacional 32.
2.3- NEUROANATOMIA DA HEMINEGLIGÊNCIA
A heminegligência inicialmente foi associada com lesões no lobo parietal 33,34,35 36. Embora
alguns estudos relatem a maior importância do lobo parietal na heminegligência, alguns autores
apontam para importância semelhante dos lobos parietal e temporal 37. Nas três ultimas décadas, com o
surgimento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, a síndrome também tem sido
correlacionada com lesões acumuladas em regiões subcorticais (tálamo, núcleos da base, substancia
branca subcortical)37. Atualmente, sabe-se que lesões localizadas nos núcleos da base, na substancia
branca adjacente e no lobo frontal inferior, podem produzir heminegligência no estágio agudo da lesão;
entretanto, a ausência da heminegligência é comumente observada após lesões dessas estruturas, o que
indica uma fraca associação37.
Existe alguma correlação entre o tipo de heminegligência e o local da lesão. Lesões no lobo parietal
promovem negligência sensitiva, também chamada de negligencia perceptual; e lesões no lobo frontal,
negligência motora, também chamada de negligencia pré-motora38, 39. Este distúrbio de comportamento
pode estar associado com lesões tanto no hemisfério direito quanto no hemisfério esquerdo, porém é
mais freqüente após uma lesão cortical ou subcortical do hemisfério direito do cérebro 40. A idéia de que
a heminegligência é mais comum após lesão no hemisfério direito foi confirmada em revisão sistemática
de dados publicados. O resultado de meta-análise 13 com 17 estudos avaliando AVC nos hemisférios
direito e esquerdo, revelou freqüências de negligência após lesão em hemisfério esquerdo variando de 0 a
76% (média de 21%) e, após lesão em hemisfério direito, de 13 a 82% (média de 43%). As diferenças
encontradas nos resultados de diversos estudos com relação à incidência da heminegligência são
decorrentes principalmente de dois fatores: a heterogeneidade dos grupos de pacientes estudados e a
diferença nos critérios usados para avaliar esta síndrome tão complexa.
Algumas teorias têm sido apresentadas para justificar esta prevalência, uma delas é que os
pacientes com lesão no hemisfério esquerdo muitas vezes não são incluídos nos estudos por
apresentarem, em certos casos, dificuldade nas testagens devido a problemas de comunicação (afasia).
Esses grupos podem ser subestimados em estudos comparativos 6,13. Outros autores admitem que a
heminegligência possa ocorrer após lesão em ambos os hemisférios; entretanto a decorrente de lesão do
hemisfério esquerdo é menos severa 41 e é resolvida mais rapidamente 42, 43. Embora os dois fatores
contribuam para a maior prevalência da negligência após lesões no hemisfério direito, a teoria mais
aceita e que melhor explica essa diferença é a dominância do hemisfério direito na atenção espacial 4, 44.
Essa idéia é suportada por estudos com Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) 45 e 46. Um modelo
proposto para explicar esta predominância apóia-se no fato de que o hemisfério cerebral direto pode
direcionar a atenção para os dois hemiespaços, enquanto que o hemisfério esquerdo direciona a atenção
apenas para o hemiespaço direito 24. Assim, após uma lesão cortical esquerda o hemisfério direito teria
como compensar, direcionando a atenção para os dois hemiespaços. A mesma compensação não pode ser
feita pelo hemisfério esquerdo após uma lesão no hemisfério direito.
A heminegligência é geralmente um fenômeno transitório, pode estar presente apenas no estágio
agudo da lesão, recuperando-se de 4 a 6 semanas após o AVC 6. A recuperação espontânea, como foi
dito anteriormente, ocorre principalmente nas lesões do hemisfério esquerdo, o que ficou comprovado
em um estudo onde 76% dos pacientes, após lesão cerebral à esquerda, e 82%, após lesão cortical à
direita, eram heminegligentes quando avaliados logo após o AVC (fase aguda).Três meses mais tarde,
82% dos pacientes com lesão cortical à direita ainda apresentavam severa heminegligência, enquanto que
somente 33% dos pacientes com lesão cortical à esquerda ainda apresentavam heminegligência 47. Essa
recuperação instantânea pode ser decorrente do fato da isquemia ter sido somente temporária, sem causar
morte tecidual 48, ou pela reorganização do córtex adjacente 49. Porém nem sempre esta desordem tem
um prognóstico favorável, já que vários relatos indicam que, em grande parte dos casos, ela pode ser
observada alguns meses após a lesão 50, 51, 52.
2.4- AVALIAÇÃO DA HEMINEGLIGÊNCIA
A negligência pode ser avaliada por vários testes como o de cancelamento (cancellation test),
bi-secção de linha (line bisection), desenhos livres (drawing test), cópia de desenhos (copying test),
imaginação (imagery test), leitura de textos, descrição de objetos e cenários, e por testes funcionais,
como avaliar a maneira do paciente vestir-se, alimentar-se e andar ou ‘navegar’ em cadeira de rodas.
Os testes de bi-secção de linha, de cancelamento, de desenhos livres e o de cópia de desenhos são os
chamados testes de “lápis e papel” e por sua administração simples e rápida, são os mais utilizados.
Bisecção de linhas (line bisection – anexo C pág 62)
O paciente é orientado a estimar e indicar o ponto médio de uma linha horizontal presente em um
papel à sua frente. O teste deve ser feito preferencialmente com o membro não afetado. Quando o
paciente for heminegligente, não conseguirá localizar o ponto médio da linha horizontal e marcará um
ponto com certo desvio, geralmente para o lado da lesão cortical. O valor do desvio pode variar
conforme a gravidade da negligência 39. A validade do Line Bisection para determinar a presença de
heminegligência foi demonstrada por Marsh e Kersel53.
Teste de cancelamento (cancellation test)
Esse teste requer que os pacientes procurem e identifiquem, marcando com um lápis, os símbolos
alvos presentes em um papel. Pacientes heminegligentes falham em identificar os estímulos presentes no
lado oposto à lesão cerebral 2. Um fato importante, na estratégia utilizada para a exploração dos símbolos
alvos, é que pacientes com lesão no hemisfério direito começam a exploração pela margem direita e
pessoas normais pela margem esquerda da folha54. Esses pacientes, eventualmente, apresentam um
déficit na memorização da localização dos alvos já identificados e comumente marcam o mesmo alvo
mais de uma vez55. Alguns autores atribuem essa dificuldade a um comprometimento da memória de
trabalho, sendo esse déficit não restrito apenas para o lado negligenciado56.Os símbolos alvos podem
variar de acordo com o tipo de teste utilizado, o que gerou várias versões. As versões do “Cancellation
test” são: “Shape Cancellation” (cancelar formas)54, o “Star Cancellation” (cancelar estrelas – anexo C
pág 62)57, “Circle Cancellation” (cancelar círculos)27, 58, o “Line Cancellation” (cancelar linhas – anexo
C pág 62)59, “Bell Cancellation” (cancelar sinos)60, o “Letter Cancellation” (cancelar letras – anexo C
pág 62)61, e “Number Cancellation” (cancelar números)62. A dificuldade do “Cancellation test” varia de
acordo com a presença ou não de símbolos para desviar a atenção e com o uso de estímulos alvos
simples ou duplos. Por exemplo, o “Bell Cancellationt” e o “Star Cancellationt” possuem símbolos para
desviar a atenção, enquanto que no “Line Cancellation” (Albert test) estes distratores não são incluídos.
O “Cancellation test” com símbolos para desviar a atenção (distratores) são mais sensíveis para detectar
a heminegligência do que aqueles sem os símbolos para desviar a atenção63. A validade do “Cancellation
test” para determinar a heminegligência foi demonstrada por Marsh e Kersel 53 .
Bisecção de linhas x cancelamento
Os autores divergem em relação à sensibilidade destes testes; alguns entendem que o
“Cancellation test” apresenta maior sensibilidade que o “Line Bisection” 53, 64, e outros afirmam
exatamente o oposto65. Existem ainda autores que não observaram diferença quanto à sensibilidade dos
dois testes66. É importante realçar que os dois testes não podem ser usados para diferenciar negligência
motora e sensitiva, pois ambos requerem exploração visual e manual67.
Cópia de desenhos (anexo C pág 62)
O paciente é orientado a copiar uma figura apresentada. Figuras padronizadas são usadas no teste,
como flor, estrela, cubo e outras formas geométricas. Cópias incompletas, com omissões ou distorções
no lado contralateral à lesão cortical, indicam heminegligência 61.
Desenho livre (drawing test – anexo C pág 62)
O paciente é orientado a desenhar livremente, ou seja, não é apresentada qualquer figura para
cópia. Assim, é necessária uma representação interna prévia para que o paciente consiga desenhar
corretamente a figura desejada. As figuras consideradas mais sensíveis para detectar a heminegligência
são: um relógio, formas humanas ou uma borboleta 61. Assim como na cópia de desenhos (copying test),
desenhos incompletos, com omissões ou distorções no lado contralateral a lesão cortical, indicam
heminegligência.
Cópia de desenhos x Desenhos livres
Embora ambos os testes utilizem tarefas similares, eles avaliam componentes distintos da
heminegligência. O teste da cópia de desenhos avalia a negligência sensorial e motora, mas não é capaz
de distinguir tipos de negligencia, pois requer simultaneamente exploração visual e manual. O teste de
desenhos livres avalia a negligência representacional e motora, mas não é capaz de distinguir qual o tipo
de negligencia, pois requer simultaneamente exploração manual e representação interna intacta. Existem
problemas relatados por alguns autores com relação a esses tipos de testagens. O primeiro problema
consiste na subjetividade de interpretação dos resultados68; além disso, impedimentos cognitivos também
alterariam os resultados destes testes69; os dois testes exibem ainda baixa sensibilidade (57,5%) quando
comparados com o cancelamento de estrelas (star cancellation) e o b-secção de linhas (line bisection)
(76,4%) 66.
Imaginação (imagery test)
É usado para avaliar como se da à representação interna do espaço para o paciente, que é
orientado a descrever lugares familiares. Indivíduos heminegligentes podem apresentar dificuldades
representacionais, omitindo objetos localizados no hemicampo negligente 26.
Teste para negligencia pessoal
A negligência pessoal é avaliada orientando o paciente a colocar o membro superior contralateral
à lesão cortical ao lado do tronco. O examinador aponta para a mão ipsilateral à lesão, e pede para o
paciente tocar sua outra mão. Pacientes com esta forma de negligencia não conseguem localizar o
membro localizado no hemicampo negligente 27. Esse teste apresenta problemas, pois o paciente pode
não conseguir localizar o membro afetado por outros motivos como: disfunção executiva, apraxia,
alteração de sensibilidade profunda, entre outros.
Avaliação da negligência em crianças
A avaliação da heminegligência em crianças é tarefa complicada, já que a maioria dos
testes é elaborada para aplicação em adultos. Esse fato pode ser explicado pelo pequeno número de
trabalhos publicados com a população pediátrica e pela necessidade da voluntariedade dos pacientes na
realização das testagens. É difícil avaliar crianças que ainda não desenvolveram uma plena capacidade
de comunicação e, além disso, motivar aquelas que possuem tal capacidade a realizar as testagens.
Mesmo com essas dificuldades, através da distribuição espacial de desenhos feitos por esses pacientes
em uma folha de papel, é possível suspeitar da presença dessa síndrome. A observação clínica é outra
maneira de avaliar crianças heminegligentes, que tendem a explorar e perceber menos o lado oposto à
lesão cortical, porém a subjetividade e a difícil quantificação são alguns dos problemas encontrados
nessas avaliações. Em função destas dificuldades, alguns autores criaram o “Teddy Bear Cancellation
test”, em que é apresentada para a criança uma folha de papel (21 x 29,7cm), com15 ursos distribuídos e
meio a 60 distratores. Os pacientes são orientados a encontrar e riscar os ursos. A omissão dos alvos,
localizados em algum dos lados da folha, indica a heminegligência70.
Testes Funcionais para avaliar a heminegligência
A heminegligência, como já foi dito, é um fator limitante para a funcionalidade do
paciente. Até mesmo testes funcionais inespecíficos são capazes de detectar a interferência da
heminegligência na reabilitação funcional. Para melhor avaliar o impacto da síndrome nas atividades
funcionais, foram elaborados testes específicos 30, 63, que não necessitam de grande aparato, apenas
exploração visual e manual preservada. Servir chá, distribuir cartas, descrever um cenário, pentear o
cabelo, maquiar o rosto e fazer a barba são algumas das tarefas exigidas para avaliar a interferência da
heminegligência nas atividades funcionais. Além disso, esse tipo de testagem é capaz de diferenciar
negligência pessoal e extrapessoal: servir chá, distribuir cartas, descrever um cenário são tarefas que
podem estar comprometidas em decorrência da negligência extrapessoal; pentear o cabelo e fazer a
barba, por outro lado, são tarefas que podem estar comprometidas em decorrência da negligência
pessoal.
“Behavioural Inattention Test” (BIT) (Anexo C pág.62)
Como visto, os pacientes podem apresentar apenas um tipo de negligência ou a combinação de
vários comportamentos negligentes. A heminegligência não pode ser avaliada por um único teste. Em
virtude dessa variabilidade clínica, é recomendável a utilização de uma bateria de testes, que seja capaz
de avaliar todos os tipos de heminegligência 6, 64, 66. A bateria de testes mais utilizada para avaliar a
heminegligência é denominada “Behavioural Inattention Test” (BIT), composta por quinze itens, dos
quais seis são representados por subtestes convencionais, ou seja, por testes comumente usados para
avaliar este tipo de paciente. Entre os subtestes convencionais estão: “Line crossing”, “Letter
cancellation”, “Star cancellation”, “Line bisection”, “Figure and shape copying” e “Representational
drawing”. A pontuação máxima possível nos subtestes convencionais é de 146; pacientes que apresentam
pontuação abaixo de 129 são considerados heminegligentes. Os nove itens restantes são os subtestes
comportamentais, nos quais os pacientes são orientados a fazer nove tarefas típicas do dia a dia:
descrever uma figura, discar um numero de telefone, ler um cardápio, ler um texto, dizer qual a hora
marcada em um relógio, separar moedas, copiar sentenças, navegar em um mapa e separar cartas 61.
Existe forte correlação entre esses nove testes comportamentais e alguns testes de “lápis e papel”
habitualmente utilizados para avaliar a heminegligência 61.
Deve ser ressaltado que a execução da bateria completa exige mais de 60 minutos de avaliação;
por esse motivo, muitos avaliadores subdividem a bateria, para não submeter o paciente a desgaste
excessivo. Outro fato relevante é que essa bateria ainda não foi validada em português: como alguns
testes da parte comportamental estão em inglês, deve-se considerar esta limitação ao aplicar esses testes
em um país de língua portuguesa. A parte comportamental da BIT é de vital importância, por verificar a
influência dos sintomas heminegligentes em atividades funcionais que exigem muito da exploração e
percepção espacial, características comumente afetadas nesse tipo de paciente. Assim, seria interessante
a validação dessa bateria em língua portuguesa.
A heminegligência pode se manifestar e ser classificada de diversas maneiras. Não constitui
síndrome unitária, mas sim uma complexa constelação de sinais e sintomas. Está relacionada com pior
prognóstico evolutivo, e geralmente decorre de lesões no hemisfério cerebral direito. Sua detecção e
avaliação podem ser complexas e, por isso, acreditamos que um único teste não é suficiente para
diagnosticá-la. O uso de uma bateria especifica para avaliação da heminegligência é necessário,
permitindo avaliar e identificar os vários tipos de heminegligência. Em estudo preliminar à presente
tese observamos que, de 22 pacientes considerados heminegligentes pela bateria convencional da BIT,
até 10 não seriam considerados heminegligentes se utilizássemos apenas um teste como critério
diagnóstico 71.
2.5- REABILITAÇÃO DA HEMINEGLIGÊNCIA
Em virtude de a síndrome apresentar prognóstico desfavorável, possuir uma diversificada
apresentação clinica e não responder de maneira satisfatória aos tratamentos convencionais de
reabilitação física, diferentes estratégias de tratamento têm sido desenvolvidas. Nos próximos parágrafos
serão apresentadas as principais estratégias publicadas e utilizadas para a reabilitação da
heminegligência.
Ativação do membro negligente
Essa abordagem terapêutica parece apresentar resultados satisfatórios no tratamento da
heminegligência72. Através de movimentos ativos do lado oposto à lesão cortical, alguns pacientes
apresentaram melhoras significativas em sua trajetória durante a marcha73, nas tarefas de leitura74, e o
desempenho em testagens específicas como o “Cancellation Test”75. Alguns autores relatam ainda que,
para tratar a heminegligência, a ativação do membro negligente seria melhor que a ativação bilateral76;
isso poderia ser explicado por uma possível competição entre o hemisfério sadio e aquele lesado. Um
recente artigo de revisão confirma as evidências de benefício desta modalidade de tratamento em
pacientes heminegligentes 77.
A heminegligência pode vir associada, geralmente na fase aguda, com o fenômeno da extinção,
ou seja, os pacientes são capazes de perceber estímulos unilaterais; quando o estimulo é bilateral, porém,
o mesmo só percebe o estimulo do mesmo lado da lesão cortical (ipsilesional), negligenciando o estimulo
do lado oposto à lesão (contralesional)78. Acredita-se assim que, na fase aguda, devem ser evitadas
atividades bilaterais e estimuladas as tarefas com o membro negligente. Porém, uma limitação
encontrada para essa abordagem terapêutica é a necessidade do paciente movimentar ativamente o
membro contralateral a lesão cerebral o que significa ter grau de força maior do que 3.
Terapia de restrição e indução do movimento
A Terapia de restrição e indução do movimento (TRIM) foi originalmente empregada em
pacientes de AVC na fase crônica; consiste em imobilizar o membro superior sadio, deixando somente o
membro parético livre para realizar as AVD. Segundo o protocolo original, o paciente deve realizar
terapia supervisionada 6 horas por dia durante duas semanas e uma órtese imobilizadora deve
permanecer no braço sadio por aproximadamente 90% das horas em que o paciente está acordado79. A
TRIM se fundamenta no princípio do não uso aprendido, que sugere que após experiências frustrantes
com o membro superior afetado, os pacientes poderiam ter ‘aprendido’ a não usá-lo mesmo nas funções
em que ele teria potencial para realizá-las 79. Investigação sobre o uso da TRIM em pacientes negligentes
foi realizada em apenas um estudo 80 que incluía pacientes sem e com heminegligência. Os pacientes
com heminegligência foram os mais beneficiados pelo treinamento que comparou a técnica com
reabilitação tradicional, sugerindo melhora funcional no braço afetado; a melhora não foi, entretanto,
duradoura.
Uma limitação em relação a esta técnica é a necessidade do paciente ter extensão ativa de pelo
menos 10 a 20 graus de punho e dedos, o que elimina boa parte dos pacientes negligentes, que
usualmente apresentam densa hemiparesia 7. Entretanto, o não uso do lado oposto à lesão cortical na
heminegligência não é apenas causado pela hemiparesia, mas pode ser decorrente da negligência pessoal,
o que faz desta técnica um recurso potencialmente importante também para este grupo de pacientes.
Estimulação somatosensorial
A estimulação somatosensorial inclui, por exemplo, a utilização de estímulos vibratórios no
pescoço. Essa técnica parte do princípio de que o estímulo vibratório promove uma informação aferente
para o sistema nervoso central. Tais estímulos são interpretados como uma variação do comprimento do
músculo; assim, na ausência de input visual, seria percebida uma distorção do corpo, o que resultaria em
uma possível reorientação espacial. O tratamento convencional associado com estímulos vibratórios nos
músculos do pescoço, quando comparado com a reabilitação convencional isoladamente, proporcionou
melhores resultados no tratamento da heminegligência81. Observou-se também que a estimulação elétrica
no lado esquerdo do pescoço possibilita uma melhor pontuação nos testes de “lápis e papel” que avaliam
heminegligência sensorial e representacional82.
Uma limitação dessa técnica é que os aparentes efeitos benéficos não parecem perdurar após o
fim do estimulo, não promovendo ganhos reais sustentáveis para o paciente.
Imaginação
Na ultima década, com o surgimento de novas tecnologias de neuroimagem, como a PET e a
ressonância magnética funcional (RMf), o conceito de imaginação passou a ser utilizado como estratégia
de reabilitação. A Imaginação ocorre quando informações perceptuais são acessadas através da memória,
fazendo acontecer uma experiência de “ver com os olhos da mente, ouvir com os ouvidos da mente” e
assim sucessivamente83.
A imaginação motora é uma das modalidades da imaginação. Estudos de neuroimagem e
investigações fisiológicas apontam para uma forte correlação entre a imaginação motora e a ação motora,
ambos dependentes de processos corticais similares84, 85. A imaginação motora difere da execução
motora primariamente através de processos que envolvem a inibição ou supressão motora. Acredita-se
que a parte posterior do cerebelo promove a inibição do movimento durante a imaginação motora 85;
outros autores sugerem que o lobo parietal está envolvido nesse processo inibitório 86.
Em trabalho recente avaliando 46 pacientes após um AVC, foi demonstrado que a imaginação
motora propicia melhora atencional, associada a melhora no planejamento motor e na execução do
movimento. Estes efeitos proporcionaram uma maior habilidade funcional dos pacientes estudados87.
Outros autores também apontam para as vantagens da imaginação motora na reabilitação de pacientes
com AVC88. Em estudo 89, utilizando apenas a imaginação motora (imaginação do movimento com o
membro contralateral à lesão cortical) diminuíram significativamente os sintomas negligentes em um
paciente; entretanto, em outro paciente, essa diminuição não foi significativa. Esse estudo apontou ainda
um fato relevante: a imaginação motora com o membro sadio intensificou os sintomas negligentes. A
existência de uma relação interhemisférica nas funções motoras poderia justificar esta exacerbação dos
sintomas de heminegligência.
Outra modalidade da imaginação utilizada na reabilitação de pacientes negligentes é a imaginação
visual. Estudos indicam o envolvimento de processos atencionais nesta modalidade de imaginação
mental. Concomitante à sustentação da atenção, durante a imaginação visual o indivíduo é capaz de
promover a troca e a seletividade da atenção para partes restritas da imagem. Assim é possível concluir
que existe uma relação entre a imaginação visual e a exploração visual propriamente dita90. Como a
exploração visual e a sustentação da atenção constituem a base da reabilitação da heminegligência em
muitos estudos, a imaginação visual surge como mais uma ferramenta importante.
No trabalho de Smania e colaboradores91, pacientes heminegligentes receberam tarefas de
imaginação visual associada à imaginação motora, e ao final do tratamento significativa melhora foi
demonstrada, através de testagens próprias para heminegligência e testagens funcionais. Além disso, o
acompanhamento dos pacientes demonstrou que os ganhos se mantiveram após seis meses do final do
tratamento. Outro autor 92 também utilizou a imaginação visual para tratar pacientes heminegligentes.
Nesse estudo, os sintomas negligentes eram inicialmente avaliados por testes específicos, e depois dessa
avaliação inicial, o desenho de um farol era apresentado aos pacientes. Estes tinham que imaginar que
seus olhos eram as luzes do farol e tinham que iluminar o mar, da esquerda para a direita, para que os
navios tivessem a capacidade de navegar com segurança. Após o exercício de imaginação visual, os
pacientes eram novamente submetidos à avaliação inicial. Depois de três sessões, foi observada melhora
dos sintomas negligentes.
Artigos de revisão sobre os possíveis tratamentos para a heminegligência relatam que a
imaginação mental pode ser uma boa abordagem para esse tipo de paciente. São necessários, contudo,
mais experimentos para verificar a eficácia da imaginação mental. Além disso, esse tipo de programa de
reabilitação exige que os pacientes tenham habilidade cognitiva suficiente para cooperar 93.
Lentes de prisma
Outra modalidade terapêutica estudada, com resultados positivos, utiliza lentes de prisma94. Além
dos efeitos imediatos, alguns autores suportam a idéia de que os efeitos dessa abordagem são
duradouros95. Corroborando com esses estudos, alguns artigos de revisão96, 97 também apontam para os
efeitos positivos dessa modalidade terapêutica na reabilitação da heminegligência. Os propositores dessa
técnica acreditam que sua principal vantagem é não depender de uma orientação voluntária da atenção.
Os prismas provocam um desvio óptico do campo visual para a direita, fazendo com que os objetos
apareçam mais à direita do que realmente estão e, assim, os pacientes conseguem percebê-los. Após uma
exposição repetida, os pacientes começam a corrigir suas trajetórias, a fim de alcançar os objetos.
Outras abordagens
Outros tratamentos também têm sido utilizados, como por exemplo a estimulação calórica, feita
através da irrigação com água em temperaturas diferentes no canal auditivo externo98, ou o uso de tapa
olho ou de óculos hemiespaciais99. Os estudos envolvendo estes recursos falham na demonstração de
eficácia e de sua aplicabilidade nas AVD. Estudo recente verificou que a associação do tratamento
convencional com a estimulação do movimento ocular, não proporcionou uma maior redução dos
sintomas negligentes que um tratamento convencional de reabilitação de hemiplegia100.
Exploração Visual
O treinamento com exploração visual é baseado na constatação de que pacientes heminegligentes
falham em explorar o hemicampo contralateral à lesão cortical, e geralmente estão mais voltados e
orientados para o hemiespaço não negligente. Esse treinamento visa aumentar a atenção para o
hemiespaço negligente; as pistas geradas pelo terapeuta, para correção da exploração, e posteriormente
pelo próprio paciente, ajudam a aumentar o direcionamento da atenção para o hemicampo negligente.
Tipicamente, o treino de exploração visual envolve a percepção, pelo paciente, de luzes que são
refletidas em um quadro: os pacientes têm que fazer uma busca sistemática das luzes, indo da esquerda
para direita com o auxílio de pistas verbais e visuais para direcionar a atenção para a margem esquerda
do quadro7. Um estudo com o uso desta técnica101, demonstrou que o treinamento com exploração visual
reduz a negligência e melhora o desempenho dos pacientes em tarefas de leitura e escrita. Neste estudo, o
treinamento foi desenvolvido durante um mês e teve a duração total de vinte horas. A tarefa era iniciada
quando o paciente achava uma linha amarela (pista visual) que era colocada na extremidade esquerda do
quadro. Quando o paciente achava a pista, a tarefa prosseguia com o aparecimento de luzes no quadro
que apareciam da esquerda para direita. Quando a tarefa era executada de maneira satisfatória, ela era
transferida para atividades de leitura e escrita. Não houve generalização dessa melhora para outras
atividades. Em um estudo randomizado e controlado102 feito pelos mesmos autores, foram incorporadas à
tarefa anteriormente descrita outras em que o paciente tinha que identificar em que lado das costas era
tocado, e estimar o comprimento de determinados bastões que eram apresentados ao paciente em um
quadro. Pacientes submetidos ao treinamento obtiveram melhora significativa, comparados com
pacientes do grupo controle, em testagens específicas para heminegligência realizadas antes e depois do
tratamento. Além disso, essa melhora foi generalizada para tarefas de estimação de ponto médio
(diferentes daquelas que foram treinadas). Neste mesmo estudo, os pacientes que apresentavam
problemas mais graves também apresentaram melhora mais importante. Infelizmente não foi realizado
um seguimento evolutivo para se verificar por quanto tempo esses benefícios foram mantidos. Calvanio e
colaboradores 103 fizeram cuidadosa revisão e concluíram que o sucesso obtido no estudo citado era
explicado por alguns fatores: treinamento especifico, que focalizava um único impedimento cognitivo
(negligência); participação ativa do paciente; e treinamento intensivo (4-5 horas por semana). Também
concluíram que a generalização ocorreu de maneira eficaz em tarefas que eram similares àquelas
treinadas.
Outro trabalho comparou o treinamento visuoespacial com um tratamento cognitivo geral, sendo
observada melhora bem maior, em bateria de testes para negligência, no grupo submetido ao treinamento
visual 104. A partir daí, o grupo que recebeu a intervenção cognitiva convencional foi também submetido
ao tratamento com exploração visual, novamente com bons resultados. Em estudo interessante e
possivelmente o que obteve resultado mais relevante para as atividades funcionais, Wiart e
colaboradores105 combinaram técnicas de exploração visual com rotação de tronco (os pacientes tinham
que rodar o tronco para a esquerda, quando faziam a exploração, para aproximar-se dos objetos-alvo com
uma haste que ficava presa em um cinto que o paciente vestia e que se projetava por cima da cabeça do
paciente). Sempre que os pacientes realizavam as tarefas com sucesso, recebiam feedback visual e
auditivo, o que fazia com que se beneficiassem de estímulos multimodais de atenção durante a
exploração do hemiespaço negligente. Este estudo foi feito de maneira controlada e randomizada,
demonstrando melhora significativa nas testagens específicas e nas AVD, mensuradas pela medida de
Independência Funcional (MIF) Porém, o equipamento necessário para este tipo de treinamento é
complexo (já que inclui um computador adaptado para as tarefas específicas, um quadro em que luzes
são acesas de acordo com a ordem do computador e que faz com que a haste presa ao paciente vibre
quando o alvo é acertado) o que poderia limitar a sua aplicabilidade clínica; além disso, o período de
acompanhamento dos pacientes foi de apenas um mês e apenas dois pacientes estavam no estágio
crônico da heminegligência.
Em contraste com os estudos citados anteriormente, Robertson e colaboradores106 não
encontraram diferenças entre pacientes que receberam treinamento com um programa de exploração
visual e um grupo controle. Neste estudo, vinte pacientes receberam treinamento de exploração visual,
feito com recurso a computador; e dezesseis pacientes que fizeram parte de um grupo controle foram
tratados com reabilitação cognitiva convencional (montagem de quebra – cabeças etc). Wagenaar e
colaboradores107, em estudo realizado com cinco pacientes, concluíram que o treino de exploração visual
melhorava o próprio comportamento de exploração visual do paciente heminegligente, porém sem que
houvesse transferência dessa melhora para a atividade de navegação com cadeira de rodas. Além disso,
tem sido observado que os efeitos do treino visual estão limitados a testagens parecidas entre si ou que
têm as mesmas características da tarefa de treinamento108.
Embora alguns artigos de revisão103, 109 considerem a exploração visual um tratamento com forte
embasamento científico, até esse momento, ainda há controvérsia sobre se os resultados obtidos com o
uso da técnica são específicos para as tarefas treinadas ou se há uma generalização dessa melhora para as
AVD. Além disso, não se sabe se os efeitos do treinamento permanecem a longo prazo110; e a maioria
das técnicas de exploração visual é feita com o uso de metodologia difícil de ser aplicada em muitos
centros. Assim, no presente estudo, elaboramos um protocolo de exploração visual que pudesse ser
aplicado sem a necessidade de aparatos tecnológicos, além de avaliar seus efeitos, inclusive ao longo de
três meses após o fim da intervenção, em testes específicos para heminegligência e nas AVD.
3- OBJETIVOS
3.1- OBJETIVO GERAL
Estudar técnicas de exploração visual como forma de minimizar os efeitos gerados pela
heminegligência nas testagens específicas e nas atividades de vida diária (AVD) de pacientes
com AVC crônico.
3.2- OBJETIVOS ESPECIFICOS
Elaborar um treinamento de exploração visual que possa ser aplicado na prática clínica.
Observar se a exploração visual promove uma melhora nas AVD do paciente heminegligente;
Observar se a exploração visual promove uma melhora nos resultados obtidos nos testes de
lápis e papel;
Avaliar se os resultados obtidos nos testes de lápis e papel são coerentes com os resultados
obtidos na medida de independência funcional e no item de cuidados pessoais dessa medida;
Avaliar se os resultados obtidos logo após a intervenção serão mantidos após um período de 3
meses sem intervenção.
4- METODOLOGIA
Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (protocolo de pesquisa
006/05 – CEP), e todos os indivíduos incluídos na pesquisa concordaram e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
4.1- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos pacientes com:
a. diagnostico de AVC com mais de três meses de evolução;
b. diagnóstico de AVC com lesão em hemisfério cerebral direito;
c. exame de neuroimagem (tomografia computadorizada) disponível para avaliação;
d. diagnóstico de heminegligência confirmado no BIT convencional (pacientes que obtiverem
uma pontuação inferior a 129).
4.2- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos pacientes com:
a. distúrbios do aparelho locomotor que impossibilitassem a realização de tarefas.
b. déficit de comunicação importante, interferindo com a compreensão e colaboração com os
propósitos e metodologia do estudo.
c. escolaridade insuficiente para compreender os testes (analfabetismo);
d. comorbidades específicas: parkinsonismo, processos demenciais e outras doenças
degenerativas do SNC.
e. participação em algum protocolo de reabilitação cognitiva específico para o tratamento da
heminegligência.
4.3- ETAPAS E PROCEDIMENTOS
4.3.1- Sujeitos:
Dez pacientes, todos destros, e com diagnóstico de AVC isquêmico, foram incluídos no estudo,
sendo cinco no grupo controle e cinco no grupo tratado. A idade dos pacientes variou de 54 a 80 anos,
seis eram do sexo feminino e quatro do masculino. O tempo de lesão foi de 4 meses até 131 meses e a
escolaridade variou de um até 17 anos. As características demográficas e clínicas dos pacientes dos
dois grupos são apresentadas na tabela 1.
Tabela 1: Características clínicas e demográficas dos pacientes
Grupo
Idade
(anos)
Sexo
Tempo
de lesão
(meses)
Local da
lesão
Escolaridade
(anos)
Etiologia
BIT
Inicial
FIM
Inicial
73 F 39 F / T / P 4 I 81 100
54 M 37 F / P 12 I 90 82
65 F 9 F / T / P / SC 6 I 70 56
56 F 5 F / SC 4 I 110 56
Grupo
Controle
(n = 5)
73 M 4 F / T / P 1 I 37 63
74 M 4 F / T / P 17 I 38 41
71 F 132 F / T / SC 12 I 102 94
80 F 17 F / T / P 4 I 89 74
62 M 5 P / SC 5 I 122 117
Grupo
tratado
(n = 5)
73 F 4 SC 5 I 108 81
F = frontal; T = temporal; P = parietal; O = occipital; SC = subcortical; I = isquemia
4.3.2- Avaliações:
Os pacientes do grupo tratado foram submetidos a três avaliações feitas por um avaliador
independente não cego, formado em fisioterapia e especificamente treinado para realização dos testes
aqui utilizados, sendo uma inicial, uma após o término da intervenção e outra após três meses do fim da
intervenção. Os pacientes do grupo controle passaram por uma avaliação inicial e, dois meses após, por
uma avaliação final. Todas as avaliações eram feitas através da BIT e da MIF. Apesar de a MIF
eventualmente ser utilizada na avaliação de pacientes heminegligentes, alguns autores104 , assim como
nós, acreditam que essa escala não é especifica para avaliar os comprometimentos funcionais dessa
síndrome. Talvez por esse motivo essa escala não fosse capaz de avaliar uma possível melhora
funcional dos pacientes tratados. Uma avaliação que melhor poderia quantificar os comprometimentos
funcionais desse tipo de paciente, seria a BIT comportamental 57 mas, infelizmente, como dito
anteriormente, essa escala ainda não foi validada para o idioma português, o que inviabiliza o seu uso
na população aqui estudada. Para solucionar esse problema, e por acreditarmos que o item de cuidados
pessoais da MIF poderia ser mais sensível a mudanças no comportamento negligente ele também foi
analisado separadamente durante as avaliações como um terceiro teste.
A pontuação máxima possível nos sub-testes convencionais da BIT é de 146, sendo que aqueles
pacientes que apresentaram uma pontuação até 128 foram considerados heminegligentes.
A MIF é uma escala feita para avaliar o grau de independência de um paciente em relação aos
itens de cuidados pessoais (alimentação, auto-cuidado, banho, vestuário e higiene), controle de
esfíncteres (bexiga e intestino), Mobilidade (transferência, locomoção), Comunicação e cognição social.
A pontuação varia de um até sete pontos para cada item, sendo um a necessidade de assistência total e
sete para independência completa. A pontuação máxima é de 126 pontos.
4.3.3- A intervenção terapêutica:
A aplicação da estratégia de reabilitação com uso da “exploração visual” foi realizada no
laboratório de Neuropsicologia, Cognição e Reabilitação Cognitiva do HUCFF/ UFRJ. Os pacientes
foram submetidos a duas sessões semanais com duração de 60 minutos cada, até completarem 10 sessões
de intervenção. Os Pacientes passaram por um treinamento especifico de “exploração” visual que foi
constituído de quatro tarefas, sendo duas tarefas voltadas para corrigir a negligência extrapessoal (que é
caracterizada quando o paciente apresenta uma negligência do espaço onde ele não consegue alcançar
com as mãos) e duas tarefas para corrigir a negligência peripessoal (caracterizada quando o paciente
negligencia o espaço que ele consegue alcançar com as mãos). Na primeira tarefa, o paciente foi
orientado a ficar sentado em uma cadeira, com um metro de distância de um quadro de cortiça (118 cm
por 88cm) no qual existiam figuras-alvo que o paciente era orientado a localizar e encostar nas figuras
com o uso de um bastão. As figuras são formas geométricas (círculos, estrelas, quadrados e triângulos)
de dois tamanhos diferentes, constituídas de material de papelaria intitulado de “emborrachados”, e com
cores diferentes (amarelo, roxo, azul, verde e laranja) (Figura 1). No principio, o quadro tinha somente as
figuras-alvo a serem localizadas, mas posteriormente, elas foram dispostas entre outras figuras que
serviram como estímulo distrator dificultando a localização das figuras-alvo. Na segunda tarefa, sentado
em uma cadeira, o paciente foi orientado a descrever todos os objetos que se encontravam na sala, por
exemplo; quantas cadeiras, o que se encontrava em cima das mesas, quantos quadros, etc. Na terceira
tarefa, o paciente foi colocado sentado em uma cadeira em frente a uma mesa, onde ele foi orientado a
localizar figuras-alvo, sobre a mesa (Figura 2). As figuras-alvo eram as mesmas da primeira tarefa. No
inicio só existiam sobre a mesa as figuras-alvo e posteriormente foram incluídos estímulos distratores
(outras figuras) que assim dificultaram a localização dos objetos alvo. Na quarta tarefa, foi entregue ao
paciente, figuras as quais ele foi orientado a descrever. As figuras fazem parte do BIT Comportamental
(não confundir com BIT convencional) e foram apresentadas ao paciente em ordem crescente de
complexidade, sendo assim, a primeira figura tinha um numero menor de detalhes do que as figuras
posteriores (Figura 3). Em todas as quatro tarefas, sempre que o paciente omitia objetos alvo ou falhava
na descrição das figuras ou da sala, ele era orientado a recomeçar a tarefa a partir do ponto mais a
esquerda do quadro, da mesa, da sala ou da figura.
Figura 1 - Quadro com figuras-alvo e distratores
Figura 2 - Mesa com figuras-alvo e distratores
Figura 3 – Figuras da BIT comportamental
4.4- ANÁLISE ESTATISTICA
Para verificar, no inicio do estudo, se os grupos eram comparáveis foi utilizado o teste de
Mann-Whitney. Esse mesmo teste foi utilizado para analisar os efeitos da intervenção em testagens
específicas para a heminegligência e em atividades de vida diária, incluindo a variação entre os grupos
na pontuação da BIT, da MIF e do item de cuidados pessoais da MIF, no inicio e no fim do estudo.
Para avaliar cada grupo, separadamente, foi utilizado o teste de Wilcoxon na comparação da BIT e MIF
iniciais, com a BIT e MIF finais. O nível de significância adotado foi de 0,05. Na execução da análise
estatística foi utilizado o software SPSS (versão 13.0 for Windows).
5- RESULTADOS
No período de Janeiro de 2006 a abril de 2007 foram avaliados, prospectivamente, 112
pacientes com AVC isquêmico ou hemorrágico no hemisfério direito, dos quais 29 eram
heminegligentes. Dentre estes, dez pacientes, todos destros, e com diagnóstico de AVC isquêmico,
foram incluídos no estudo, sendo cinco no grupo controle e cinco no grupo tratado. Os 19 pacientes
restantes foram excluídos desse estudo: cinco estavam sendo submetidos a um protocolo especifico
para reabilitação da heminegligência, três apresentavam processos demenciais, um não tinha
escolaridade suficiente para compreender os testes (analfabeto), dois tiveram óbito antes do inicio do
estudo e oito não concordaram em participar por falta de tempo ou problemas no deslocamento até o
hospital.
No início do estudo os grupos eram comparáveis, não havendo diferença estatística em relação à
idade, escolaridade, BIT, MIF e no item de cuidado pessoal da MIF.
O protocolo de exploração visual foi capaz de diminuir os sintomas negligentes nos testes específicos.
Todos os pacientes submetidos ao protocolo de exploração visual diminuíram os sintomas da
heminegligência o que ficou caracterizado pela melhora na BIT. Além disso, dois pacientes ao final da
intervenção deixaram de ser considerados heminegligentes pelo critério de corte da BIT (pontuação
maior que 129 pontos). A melhora do grupo tratado ao final da intervenção na pontuação da BIT foi
estatisticamente significativa (p valor = 0,043) embora o mesmo tenha acontecido com o grupo
controle apesar da pequena variação e de sua irrelevância clinica (P valor = 0,04) (Figura 4 e 5). Porém
ao analisarmos o impacto da intervenção pela comparação da variação da pontuação na BIT entre os
grupos, encontramos diferença estatisticamente significativa (p valor = 0,008), indicando que o
protocolo de exploração visual teve impacto positivo (Tabela 2). O efeito benéfico do grupo tratado na
BIT não persistiu integralmente ao final do período de acompanhamento, já que houve diferença
estatística entre a pontuação da BIT imediatamente após o final da intervenção e a pontuação da BIT
após o período de acompanhamento (p = 0,043). Apesar disso, a pontuação da BIT após o período de
acompanhamento permaneceu maior do que a pontuação da BIT inicial(p = 0,043) o que demonstra
uma preservação parcial dos efeitos benéficos do protocolo.(figura 6).
Evolução do Grupo Tratado
0
20
40
60
80
100
120
140
BIT-pré BIT-pós BIT-follow up
BIT
DN
RA
MD
NS
MM
Figura 4 – Evolução do grupo tratado na BIT
Evolução do Grupo Controle
0
20
40
60
80
100
120
140
BIT-pré BIT-pós
BIT
TM
VM
EP
BS
JM
Figura 5 - Evolução do grupo Controle na BIT
Tabela 2 – Diferença entre os grupos na BIT
Grupo controle (n=5)
Exploração visual (n=5)
P-valor (Mann-Whitney Test)
Mediana Min/Max Mediana Min/Max BIT-pre 81 37 / 110 102 38 / 122 0,421 BIT-pos 82 40 / 112 126 100 /136 0,016** Diferença (Δ) 2 1 / 3 25 14 / 62 0,008** P-valor (Wilcoxon Test)
0,041*
0,043*
* Diferença significativa entre BIT pré e BIT pós (Wilcoxon Test) ** Diferença significativa entre os grupos (Mann-Whitney Test)
Evolucão do grupo tratado - periodo de acompanamento
0
20
40
60
80
100
120
140
BIT-pré BIT-pós BIT-follow up
BIT
DN
RA
MD
NS
MM
Figura 6 – Evolução do grupo tratado no período de acompanhamento na BIT
O protocolo de exploração visual também foi capaz de remediar os sintomas heminegligentes
nas AVD, já que todos os pacientes tratados obtiveram melhora na pontuação da MIF. No final da
intervenção a pontuação da MIF mudou significativamente no grupo tratado, enquanto que não houve
mudança estatisticamente significativa no grupo controle ao final do período de observação (Figure 7 e
8). Ao analisarmos o efeito do tratamento pela comparação da variação da MIF, ao longo do estudo,
entre os grupos não encontramos diferença estatística (p valor = 0,151). Entretanto, reconhecendo que o
item de cuidados pessoais da MIF é mais sensível a mudanças geradas pela heminegligência,
comparamos a variação da pontuação deste item entre os grupos e observamos que o grupo submetido
ao protocolo de intervenção generalizou a melhora nas testagens especificas para tarefas funcionais. O
efeito positivo a favor do grupo tratado é comprovado por uma diferença estatisticamente significativa
entre os grupos na variação da pontuação do item de cuidados pessoais da MIF (p = 0,016) (Tabela 3).
Os benefícios gerados pelo protocolo nas tarefas funcionais persistiram parcialmente após o período de
acompanhamento já que não houve mudança significativa entre as pontuações do item de cuidados
pessoais após esse período e logo após o tratamento (p = 0,059).
Evolução do Grupo Tratado
0
20
40
60
80
100
120
MIF-pré MIF-pós MIF-follow up
MIF
DN
RA
MD
NS
MM
Figura 7 – Evolução do grupo tratado na MIF
Evolução do Grupo Controle
0
20
40
60
80
100
120
MIF-pré MIF-pós
MIF
TM
VM
EP
BS
JM
Figura 8 - Evolução do grupo Controle na MIF
Tabela 3 – Diferença entre os grupos no item de cuidado pessoal da MIF
Grupo controle (n=5)
Exploração visual (n=5)
P-valor (Mann-Whitney Test)
Median Min/Max Median Min/Max CP-pre 18 16 / 36 23 7 / 36 0.690 CP-pos 19 17 / 36 25 15 / 38 0.548 Diferença (Δ) 0 0 / 1 2 1 / 8 0.016** P-valor (Wilcoxon Test)
0.157
0.042*
* Diferença significativa entre CP pré e CP pós (Wilcoxon Test) ** Diferença significativa entre os grupos (Mann-Whitney Test)
6- DISCUSSÃO
A melhora gerada pelo protocolo de exploração visual em escalas específicas para
heminegligência já foi demonstrada por outros estudos 101, 102, embora ainda não haja consenso14.
No presente estudo, assim como no trabalho de Weinberg et al102 , os pacientes que obtiveram
menor pontuação no BIT inicial foram aqueles que, em valores absolutos, mais melhoraram. Dois
pacientes deixaram de ser heminegligentes pela BIT ao final do tratamento e tais resultados foram
mantidos após três meses do fim da intervenção. Ao contrario de alguns estudos citados, em nosso
estudo, os efeitos da intervenção foram generalizados para as atividades funcionais, fato demonstrado
pelo aumento substancial no item de cuidados pessoais da MIF.
O bom resultado do nosso protocolo de exploração visual pode ter sido influenciado pela
rotação de tronco que em determinadas situações nossos pacientes tinham que fazer para realizar
algumas tarefas do protocolo. Essa rotação teve efeito positivo na redução da heminegligência segundo
Karnath 111. Por esse motivo, nosso protocolo se assemelha ao utilizado por Wiart105, que tinha tarefas
de exploração visual com rotação de tronco e que também encontrou resultados semelhantes aos nossos
em relação a melhora tanto na BIT quanto na MIF, porém nosso seguimento evolutivo após o
treinamento foi maior que o utilizado por esses autores e todos os pacientes inclusos já se encontravam
na fase crônica da síndrome em oposição aos 2 pacientes do estudo de Wiart. Outra diferença
importante em relação aos demais foi o tempo reduzido de terapia específica (10 horas). Esse tempo é
metade do que foi utilizado por Wiart105 e um quarto daquele estipulado por Antonucci106 para uma
melhora significante dos sintomas heminegligentes, assim, acreditamos que os nossos resultados
poderiam ser ainda melhores se aumentássemos o tempo da terapia. O tempo reduzido do tratamento
gerando resultado positivo é interessante, pois está em oposição aos modelos atuais de reabilitação pós
AVC em que a intensividade do treino é considerada fator importante para melhora dos pacientes, além
de ser um dos principais motivos para o sucesso da terapia de restrição e indução do movimento
(TRIM). Outro fato relevante é que um dos pacientes do grupo tratado já havia uma lesão há 131
meses e mesmo assim melhorou na BIT (102 pontos na avaliação inicial, 124 após a intervenção e 121
após o período de acompanhamento)e na MIF (94 na avaliação inicial, 105 após a intervenção e 102
após o período de acompanhamento) o que sugere que o treinamento pode ser efetivo mesmo em
pacientes com muitos anos de lesão. Além disso, quando comparado aos demais, nosso protocolo é de
simples administração, sendo viável de ser realizado na maioria das clínicas de reabilitação, o que não é
verdade para o protocolo também bem sucedido de Wiart e cols.
Observamos também que ao longo das sessões os pacientes ficavam mais motivados, o que
contribuiu para uma boa aceitação do protocolo. Durante o treinamento de exploração visual o
terapeuta tem como, de forma objetiva, verificar a qualidade em que está sendo realizada a tarefa e
conseqüentemente orientar o paciente fornecendo feedback e reforço positivo quando a tarefa era bem
sucedida.
Quanto aos resultados do grupo controle na BIT, percebemos que, ao contrário do grupo tratado
o intervalo de confiança foi pequeno e a variação entre os pacientes homogenia. Deste modo, apesar de
pequena e insignificante clinicamente, a variação da BIT inicial e final foi estatisticamente
significativa, o que pode ser um indicativo de uma adaptação ao teste inicial .
Apesar da pequena, mas ainda assim significativa diminuição da pontuação da BIT após o
período de acompanhamento em relação a pontuação da BIT após o final da intervenção, o grupo
submetido ao protocolo de exploração visual teve preservação parcial dos efeitos benéficos após o
período de acompanhamento já que a pontuação da BIT após esse período permaneceu
significativamente maior do que a pontuação da BIT no início do estudo. Além disso, a melhora no
item de cuidados pessoais da MIF não diminuiu de forma significativa após o período de
acompanhamento o que sugere preservação parcial da generalização do treino para atividades
funcionais.
Resumindo, as vantagens do protocolo de exploração visual utilizado constituem -se no baixo
custo e na simples administração do protocolo, que o torna viável de ser utilizado na maioria dos
centros de reabilitação, assim como a boa aceitação dos pacientes com o tratamento, o tempo reduzido
do tratamento quando comparado com outros estudos e a inclusão de um período de acompanhamento
maior do que a maioria dos estudos até aqui citados.
É necessário ressaltar que enfrentamos muitas dificuldades durante o estudo, como por
exemplo, a falta de um cadastro de pacientes com AVC que tinham passado pelo hospital além da falta
de integração entre os vários serviços em que esses pacientes poderiam estar freqüentando (Neurologia,
Clínica Médica, Cardiologia, Medicina Física e Reabilitação, Fisioterapia). Por isso, embora
reconhecendo que a pequena amostra restringiu a generalização dos nossos resultados, acreditamos
que aumentar o número de pacientes do estudo seria inviável em uma dissertação de mestrado cujo
prazo é reduzido. Como se não bastasse, muitas vezes ao encontrarmos pacientes que se enquadravam
aos critérios de inclusão esbarrávamos na impossibilidade dos pacientes comparecerem ao HUCFF
devido a dificuldade de locomoção e a localização do hospital.
7- CONCLUSÃO
Com base nos resultados do presente estudo conclui-se que:
• A exploração visual foi capaz de promover melhora estatisticamente significativa nos resultados
obtidos na BIT dos pacientes estudados;
• A exploração visual foi capaz de promover melhora estatisticamente significativa nas AVD dos
pacientes heminegligentes;
• Os resultados obtidos na BIT são coerentes com os resultados apresentados na escala de
independência funcional (MIF), já que os pacientes tratados apresentaram melhora
estatisticamente significativa na BIT e no item de cuidados pessoais da MIF;
• Um protocolo simples de exploração visual, aplicado durante cinco semanas em pacientes
crônicos, após acidente vascular cerebral, foi capaz de promover uma melhora estatisticamente
significativa nos sintomas negligentes avaliados pela BIT e nas atividades funcionais avaliadas
pelo item de cuidados pessoais da MIF. Os resultados positivos da intervenção foram
parcialmente mantidos após o período de acompanhamento.
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105Wiart L, Bon Saint Come A, Debelleix X, Petit H, Joseph PA, Mazaux JM, Barat M. Unilateral neglect syndrome rehabilitation by trunk rotation and scanning training. Arch Phys Med Rehabil. 1997; 78: 424-429. 106Robertson IH, Gray JM, Pentland B, Waite LJ. Microcomputer-based rehabilitation for unilateral left visual neglect: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 1990; 71: 663-68. 107Wagenaar RC, Van Wieringen PC, Netelenbos JB, Meijer OG, Kuik DJ. The transfers of scanning training effects in visual inattention after stroke: five single case studies. Disabil Rehabil. 1992; 14: 51-60. 108Bowen A, Wenman R. The rehabilitation of unilateral neglect: a review of the evidence. Reviews in Clinical Gerontology. 2002; 12: 375–373. 109Jutai JW, Bhogal SK, Foley NC, Bayley M, Teasell RW, Speechley MR. Treatment of Visual Perceptual Disorders Post Stroke. Top Stroke Rehabil. 2003; 10 (2): 77-106. 110Gordon WA, Hibbard MR, Egelko S. Perceceptual remediation in patients with right brain damage: a comprehensive program. Arch Phys Med Rehabil. 1985; 66: 353-59. 111 Karnath HO,Christ K, Hartje W. Decrease of contralateral neglect by neck muscle vibration and spatial orientation of trunk midline. Brain 1993; 116: 383-96.
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Eficácia de estratégias de reabilitação cognitiva em pacientes heminegligentes após o acidente vascular cerebral
Prezado (a) paciente, O acidente vascular cerebral (AVC ou “derrame”) ocorre por um entupimento ou rompimento de um vaso sanguíneo, geralmente uma artéria, reduzindo a passagem de sangue em certas áreas do cérebro. O AVC pode causar várias dificuldades, sendo uma das principais causas de incapacidade em pessoas adultas. Entre as dificuldades que podem aparecer depois que uma pessoa teve um AVC, podem estar a perda de força de um lado do corpo, incapacidade para andar, alterações de fala e de comunicação. Uma alteração importante que está sendo estudada é a dificuldade que a pessoa que teve um AVC pode ter para fazer tarefas e atividades do dia-a-dia; nesse caso, o paciente pode perder o interesse e atenção para os fatos e ações que acontecem de um lado do corpo ou do espaço. Isso se dá geralmente do lado esquerdo do corpo. Este tipo de problema recebe o nome de síndrome da heminegligência. Hemi significa metade (metade do corpo); negligência quer dizer falta de interesse e atenção (para aquela metade do corpo). Encontrar melhores maneiras de tratar a heminegligência aumenta as chances de uma boa recuperação. Objetivos do estudo: Este estudo tem como finalidade verificar o efeito de algumas formas de tratamento e reabilitação em pessoas que tiveram um AVC e apresentam a síndrome da heminegligência. É por isso que precisamos de sua ajuda, mesmo sendo um momento difícil para você. Como será realizada a pesquisa? Você será avaliado três vezes durante a pesquisa, nestas avaliações você passará por testes simples que utilizarão apenas lápis e papel, por um teste com a ajuda de um computador e por um exame em que você terá de ficar alguns minutos deitado dentro de uma máquina sem se movimentar. Esse exame é chamado de Ressonância Magnética funcional. Todas essas avaliações não causarão nenhum tipo de dor e poderá ser interrompida em qualquer momento por você. Depois da primeira avaliação você começará o seu tratamento, com duração de uma hora, que será feito três vezes por semana dentro do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, no Laboratório de Neuropsicologia Cognição e Reabilitação Cognitiva. Seu tratamento será com atividades do dia-a-dia como, por exemplo, procurar um objeto sobre uma mesa, procurar um objeto dentro de uma sala, imaginar como é a sua casa e imaginar como você leva a mão até a boca. O tratamento terá duração de oito semanas e depois do tratamento, você será avaliado novamente com os mesmos testes da primeira avaliação. Três meses depois do final do seu tratamento, você fará a ultima avaliação que será igual às outras já realizadas. Caso você não possa comparecer regularmente ao Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, no Laboratório de Neuropsicologia Cognição e Reabilitação Cognitiva para a realização do tratamento, você ainda poderá contribuir com a pesquisa fazendo parte do grupo controle, ou seja, grupo que participará das avaliações periódicas e não participará da intervenção terapêutica. Quais são os riscos da pesquisa?
Não serão realizados procedimentos que possam prejudicar sua saúde. Você receberá atendimento específico e individual que visa ajudar você a perceber melhor o espaço e o seu corpo. Portanto, não ocorrem riscos durante o atendimento. Que benefícios pode haver em participar? Se você realizar todas as sessões de treinamento com a equipe preparada para isto, você poderá perceber que está melhorando sua capacidade de perceber melhor seu corpo, o meio ambiente e assim, facilitar as suas tarefas do dia-a-dia, tornando-se um pouco mais independente. Caso você não apresente melhora, será então discutida qual a melhor maneira de continuar o tratamento, sempre visando sua melhor recuperação e sua qualidade de vida. Caso você participe do grupo controle, você terá um acompanhamento e assim, poderá saber como está evoluindo o seu caso. E agora? Você deve pensar cuidadosamente se deseja ou não participar deste estudo. Se tiver dúvidas, discuta conosco até poder tomar uma decisão consciente. Se você optar por participar, qualquer informação sobre você e seu problema será confidencial, estando disponível somente para você, seus médicos e os pesquisadores envolvidos neste estudo. Nós pesquisadores temos o compromisso de divulgar os resultados da pesquisa no meio cientifico, sem que a sua identidade (nome) seja revelada em nenhum momento, lembramos que as divulgações dos resultados poderão ajudar no futuro outras pessoas que possuem a mesma dificuldade que você. Caso não deseje participar, isso não vai mudar em nada a forma do seu tratamento. Você pode também sair do estudo no momento em que desejar. Isto não vai interferir no seu acompanhamento neste hospital. Se precisar de mais informações, os pesquisadores responsáveis lhe fornecerão em qualquer momento que você deseje. Obrigado por dar sua atenção para ler este texto. Declaração de consentimento livre e esclarecido, e autorização: Eu fui convidado a participar do estudo para reabilitação cognitiva (capacidade de atenção, concentração, planejamento e realização de tarefas) em pacientes que sofreram um AVC e fui informado dos seguintes aspectos: • O objetivo da pesquisa é verificar a eficiência (eficácia) de algumas formas de tratamento e reabilitação em pessoas que tiveram um AVC e como conseqüência, apresentam a síndrome da heminegligência. • A natureza, os propósitos e métodos do estudo foram explicados pelo pesquisador responsável e meu consentimento é dado de forma voluntária, ficando claro que não receberei qualquer tipo de remuneração por participar do estudo; • Estou ciente de que neste estudo não existem riscos para minha saúde; • Eu dou permissão aos pesquisadores a terem acesso ao meu prontuário, para verificar as informações necessárias para a realização do estudo; • Estou também ciente que durante o estudo não serei identificado por pessoas que não participem do mesmo e que os resultados são confidenciais; • Também fui informado que posso me recusar a participar do estudo e que posso sair do mesmo quando desejar e que isto não irá interferir no meu tratamento. Data: ____/____/____ Nome do paciente: ___________________________________________________________ Assinatura: _________________________________________________________________ Endereço: __________________________________________________________________ Telefone: __________________________________________________________________ Se for outra pessoa responsável pelo paciente:
Nome do responsável: _________________________________________________________ Assinatura: _________________________________________________________________ Endereço: __________________________________________________________________ Grau de relação com o paciente: _________________________________________________ Telefone: ___________________________________________________________________ Acredito que expliquei a natureza e os detalhes do estudo de modo cuidadoso e respondi às questões e dúvidas exibidas pelo paciente e seus familiares. Creio que o consentimento é por ele dado de modo livre e adequadamente esclarecido. ___________________________________________________________________________ Fisioterapeuta: Fisioterapeuta: Manuel Alvim Leite Lopes Hebert Pereira Ferreira CREFITO 2/5435-LTF CREFITO 2/5161-LTF Telefone: (21) 8111-0784 Telefone: (21) 8742-1089 Laboratório de Neuropsicologia Laboratório de Neuropsicologia Cognição e Reabilitação Cognitiva Cognição e Reabilitação Cognitiva Telefone: (21) 2562-2233 Telefone: (21) 2562-2233 ___________________________________________________________________________ Prof. Dr.Charles André Profª Drª Lídia Cardoso CRM 52 38570-7 MAT.UFRJ 009000727 Departamento de Clinica Médica Departamento de Psiquiatria Serviço de Neurologia Laboratório de Neuropsicologia Telefone: (21) 2562-2738 Cognição e Reabilitação Cognitiva
Telefone: (21) 2562-2233
ANEXO B MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
7 – independência completa (todo o tempo com segurança) 6 – independência modificada (órtese)
SEM AJUDA
N Í
V
E
L
Dependência modificada 5 – supervisão 4 – assistência mínima (indivíduo > ou = 75%) 3 – assistência moderada (indivíduo > ou = 50%)
Dependência completa 2 – assistência máxima (indivíduo > ou = 25%) 1 – assistência total (indivíduo > ou = 0%)
COM AJUDA
CUIDADOS PESSOAIS ADMISSÃO ALTA A – alimentação B – auto cuidado C – banho D – vestuário (tronco e membros superiores) E – vestuário (quadril e membros inferiores) F – higiene
CONTROLE DE ESFÍNCTERES
G – manuseio de bexiga H – manuseio de intestino
MOBILIDADE
Transferência I – cama/cadeira, cadeira de rodas J – vaso sanitário K – chuveiro Locomoção L – marcha( ) CR( ) ambos( ) M – escadas
Comunicação
N – compreensão: auditiva( ) visual( ) ambas( ) O – expressão: vocal( ) não vocal( ) ambas ( ) Cognição social P – interação social Q – resolução de problemas R- memória
MIF total
ANEXO C BEHAVIORAL INATTENTION TEST – SUB TESTES CONVENCIONAIS
ANEXO D ARTIGO PUBLICADO
ANEXO E ARTIGO ENVIADO
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
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