UNIVERSIDADE TÉCNICA DE LISBOAFaculdade de Medicina Veterinária

Ana Ribeiro, Mário Makita, Marta Matias, Samuel Costa, Sofia Leal, Susana Ribeiro

Actividades Hospitalares V

Caso Clínico

2 de Outubro de 2012

Identificação do Paciente

Nome

Idade

Espécie

Raça

Sexo

Peso

Ginja

2 Anos

Canídeo Felino Outro

Indeterminada

Esterilizada Macho Fêmea

27,8 Kg

Anamnese

• Vacinas e desparasitação em dia;

• Alimentação: dieta seca (supermercado);

• OVH electiva há 3 semanas;

• Perda progressiva de apetite e de vivacidade há 2.5 semanas;

• Anorexia e letargia há 3 dias;

• Vómito mucoso há 2 dias;

• Dor abdominal e grande resistência ao toque no abdómen;

• Mau estado geral.

• Temperatura rectal: 40,2°C;

• FC: 128 bpm;

• FR: 45 /min;

• TRC > 2 s;

• Prega de pele mantida e globo ocular afundado – desidratação 5-8%;

• Mucosas avermelhadas;

• Dor à palpação abdominal em todo o abdómen;

• Dilatação abdominal com flutuação e prensa abdominal;

• Diminuição/abafamento dos borborigmos à auscultação abdominal.

Exame físico

• Letargia;• Anorexia;• Vómito mucoso;• Hipertermia;• Dor abdominal;• Distensão abdominal

(flutuação);• Diminuição dos

borborigmos;

Quadro Clínico

• Desidratação;• Congestão das

mucosas;• Tempo de repleção

capilar aumentado;• Taquipneia.

Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SRIS)

• Síndrome clínico caracterizado por inflamação sistémica de origem infecciosa ou não infecciosa.

• Diagnóstico de SRIS deve compreender 2 das 4 seguintes: SRIS?

Sépsis???SRIS

Temperatura >39,7ºC ou <37,8ºC

Frequência cardíaca >160 bpm

Frequência respiratória >20/min

PaCO2 >32 mmHg

+Leucócitos >12.000 ou <4.000 ou ÑS>10%

Resultados Valores de Referência Unidades

Eritrograma

GV (Contagem Eritrócitos) 4,52 5,5-8,5 103/µLHB (Concentração Hemoglobina)

12,7 12-18 g/dL

HT (Hematócrito) 29,6 37-55 %VCM (Vol. Corpuscular Médio)

62 60-77 fl

CHCM (C. Média Hemoglobina)

34,7 32-36 g/dL

Leucograma

Leucócitos 24,6 6-17 103/µLLinfócitos 1,722 1-4,80 103/µLMonócitos 2,214 0,15-1,35 103/µLNeutrófilos segmentados 20,664 3-11,5 103/µLNeutrófilos não segmentados

0 0-0,30 103/µL

Eosinófilos 0 0,10-1,25 103/µLBasófilos 0 0-0,50 103/µL

Trombograma

Plaquetas (há agregação plaquetária)

97,6 200-500 103/µL

Hemograma

Conclusões: Anemia normocítica normocrómica; Leucocitose; Monocitose; Neutrofilia; Eosinopénia; Agregação plaquetária.

Resultados Valores de Referência Unidades

Proteínas totais 5,1 5,2–8,2 g/dL

Albumina 1,7 2,2-3,8 g/dL

ALT 84 0-89 U/L

Bilirrubina Total 0,58 0,1-0,6 mg/dL

Ureia 244 0-54 mg/dL

Creatinina 1,8 0-1,8 mg/dL

Glucose 64 74-126 mg/dL

Sódio 150 144-160 mml/L

Potássio 4,1 3,5-5,8 mml/L

Cloro 112 109-122 mml/L

Bioquímicas séricas

Conclusões: Hipoproteinémia; Hipoalbuminémia; Ureia aumentada; Hipoglicémia.

• Definição: SRIS devido a infecção

Sépsis

• Mais frequentemente causada por organismos gram (–).

Mediadores inflamatórios

1. RESPOSTA HIPERDINÂMICA– Hipertermia– Mucosas congestionadas– Taquicardia

2. RESPOSTA HIPODINÂMICA– Hipotermia– Mucosas pálidas– Hipotensão

Sépsis

• Formação de cascata pró-inflamatória leva a:

Mediadores inflamatórios

Hipertermia

Alterações na coagulação

alteração na permeabilidade vascular

Infiltração celular

Disfunção de orgãos

Quadro clínico:- Anorexia- Letargia- Hipertermia- Desidratação- TRC aumentado- Taquipneia- Efusão peritoneal- Congestão das mucosas- Vómito mucoso- Dor abdominal

Radiografia abdominal simples:

• Perda de detalhe dos tecidos moles, com aspecto de vidro moído.

Exames Imagiológicos

• Exsudado não sépticoUrina;Bile;Pancreatite;Neoplásico;

• Transudado.

• Sangue;• Quilo; • Exsudado séptico

Peritonite séptica- Iatrogênica;- Ferida penetrante;- Ruptura de vísceras;- Corpo estranho

intestinal;

Líquido no abdómen

Peritonite???

Causa provável da sepsis

• Anorexia• Letargia• Ascite• Vómito mucoso• Dor abdominal

+• História recente de

OVH eletiva

Peritonite

Asséptica:

• Corpo estranho (ex. esponjas cirúrgicas);

• Ruptura de neoplasmas;

• Agentes químicos (ex. enzimas pancreáticas, bílis ou urina);

• Conteúdo estomacal ou duodenal proximal.

Inflamação do peritoneu, normalmente secundária a outro processo.

Séptica:

• Contaminação cirúrgica;

• Feridas perfurantes;

• Extensão de uma infecção urogenital;

• Perfuração do intestino distal ao duodeno.

Análise do fluído peritoneal:

• [Glucose] no fluido 19,8 mg/dl inferior à plasmática.

• [Lactato] no fluído 36,0 mg/dl superior à plasmática.

• Presença de neutrófilos degenerados com bactérias intracelulares.

100% sensível e específico

Peritonite séptica

Peritonite

+

• Presença de neutrófilos degenerados ou não, sem bactérias intracelulares Peritonite asséptica

Diagnóstico definitivo

Maneio Clínico

• Restaurar desequilíbrios hidroelectrolícos;

• Assegurar bom suporte nutricional;

• Manter oxigenação celular;

• Identificar e eliminar a causa da contaminação;

• Resolver a infecção.

Objectivos

Maneio Clínico

• Fluidoterapia

• Antibioterapia

• Oxigenoterapia

• Agentes vasoactivos

• Anti-inflamatórios

• Maneio da dor

• Suporte nutricional

Terapêutica

Maneio Clínico

FLUIDOTERAPIA

• Colóides ou cristalóides

- “Hetastarch” ou Dextrano 70: 10 – 20 mL/kg (aumentos de 5 mL/kg), IV

- Lactato de Ringer: 80-90 mL/kg (aumentos de 20 mL/kg), IV

Terapêutica

Após rápida reposição de volume, reajustar consoante necessidades

Maneio ClínicoTerapêutica

ANTIBIOTERAPIA Cefalotina (40 mg/kg) + Gentamicina (2

mg/kg), TID

Metronidazol - 15 mg/kg, TID

Ajuste da terapia inicial segundo resultados da cultura e TSA

(colheita antes do início da antibioterapia)

Maneio ClínicoTerapêutica

AGENTES INOTRÓPICO POSITIVO Dobutamida: 5 ug/kg/min

AGENTES VASOCONSTRICTORES Dopamina: 2-15 ug/kg/min

Maneio ClínicoTerapêutica

ANTI-INFLAMATÓRIOS Glucocortidóides (ou AINES)

Objectivo: reduzir cascatas da inflamação (discutível se benéficos com quadro de sépsis);

Estabilizadores de membrana e inibidores de mediadores inflamatórios.

- Prednisolona: o,5-1 mg/kg, PO, SID

- Dexametasona: 0,5-1 mg IV ou IM, TID

Maneio ClínicoTerapêutica

ANALGESIA Opióides ou antagonistas dos receptores

NMDA

- Buprenorfina: 0,005-0,02 mg/kg IV, BID

- Butorfanol: 0,1-0,5 ug/kg/min IV

Maneio CirúrgicoLavagem Peritoneal

Lavagem minuciosa de toda a cavidade peritoneal

Solução electrolítica aquecida

Uso de antiséptico?Uso de antibiótico?

Aspiração de todo o fluido de lavagem

Drenagem pós-operatória da cavidade abdominal(aberta ou fechada)

Prognóstico

Taxas de mortalidade entre 48% e 79%(apesar de terapêutica agressiva).

Bibliografia

• Ettinger, J. S., Feldman, C. E. (2005) Textbook of Veterinary Internal Medicine – Diseases of the cat and dog. (6ª edição). Missouri. Elsevier Saunders.

• Gough, A. (2007). Differential Diagnosis In Small Animal Medicine. Oxford, Blackwell Publishing.

• Plumb, D. (2008). Plumbs veterinary drug handbook. (6ª edição) Oxford, Blackwell Publishing.

• Thrall, D. (2002). Textbook of veterinary diagnostic radiology. (4ª edição). London, Saunders.

• Viliers, E., & Blackwood, L. (2005). BSAVA Manual of canine and feline clinical pathology (2ª ed.). British Small Animal Veterinary Association.

• King, L., & Boag, A. (2007). BSAVA Manual of canine and feline emergency and critical care (2ª ed.). British Small Animal Veterinary Association.