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Faculté de Médecine École de Sages-Femmes
Diplôme d'État de Sage-femme 2017-2018
Présenté et soutenu publiquement le 4 mai 2018 Par
Camille VRIGNAT
Directrice : Joëlle ROBERT sage-femme à l’Hôpital de la Mère et de l’Enfant de Limoges Guidante : Marie-Noëlle VOIRON directrice de l’école de Sages-Femmes de Limoges
Mémoire
INFORMATIONSDONNE- ES,CONNAISSANCESETPRATIQUESDESSAGES-FEMMESSURLACONTRACEPTIONDUPOST-
PARTUM
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 2
La meilleure contraception n’est pas la plus efficace théoriquement, mais celle que la femme a vraiment choisi.
Elisabeth AUBENY
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 3
Remerciements
Jesouhaiteremercier:
– JoëlleROBERT,Directricede cemémoire,pouravoirdistribuéet récupérémes
questionnaires à l’HME et pour tous ses bons conseils ainsi que son aide
précieuse,
– Marie-NoëlleVOIRON,guidante,poursadisponibilité,sesnombreusesrelectures
etsesconseilsavisésdansl’élaborationetlarédactiondecetravail,
– L’ensembledessages-femmesayantréponduauquestionnaire,
– Et bien évidemment merci à mes parents, mon frère et Thomas pour m’avoir
toujours encouragée dans tous les projets que j’ai souhaités accomplir et pour
m’avoirpermisd’arriveràréalisermonrêved’êtresage-femme.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 4
Droitsd’auteurs
Cette création est mise à disposition selon le Contrat : « Attribution-Pas d'Utilisation Commerciale-Pas de modification 3.0 France » disponible en ligne : http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/fr/
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 5
Tabledesmatières
Remerciements...............................................................................................................3
Droitsd’auteurs...............................................................................................................4
Tabledesmatières..........................................................................................................5
Tabledesillustrations....................................................................................................7
INTRODUCTION..................................................................................................................8
MATÉRIELETMÉTHODE...................................................................................................121. TYPED’ÉTUDE....................................................................................................................132. POPULATION......................................................................................................................133. RECUEILDESDONNÉES.......................................................................................................134. VARIABLESÉTUDIÉES.........................................................................................................135. EXPLOITATIONDESDONNÉES............................................................................................14
RÉSULTATS.......................................................................................................................161. L’ÉTUDE.............................................................................................................................172. CARACTÉRISTIQUESDELAPOPULATIONÉTUDIÉE..............................................................173. L’INFORMATIONFAITEPARLESSAGES-FEMMES................................................................183.1. Letempsconsacréàl’information..................................................................................183.2. Lesfreinsàl’information................................................................................................193.3. Outilsd’information.........................................................................................................203.4. Renseignementsdonnés..................................................................................................213.5. Scoresobtenus.................................................................................................................22
4. LAPRATIQUEDESSAGES-FEMMES.....................................................................................234.1. Habitudesdeprescription...............................................................................................234.2. Priseencomptedesparticularitésdupost-partum......................................................244.3. Rédactiond’uneordonnancedecontraceptiond’urgence...........................................254.4. Scoresobtenus.................................................................................................................26
5. LESCONNAISSANCESDESSAGES-FEMMES.........................................................................275.1. Scoresobtenus.................................................................................................................27
DISCUSSION.....................................................................................................................291. POINTSFORTSETLIMITESDEL’ÉTUDE...............................................................................302. RÉPONSESAUXOBJECTIFSDEL’ÉTUDE...............................................................................302.1 L’information...................................................................................................................302.2 Lapratique.......................................................................................................................322.3 Lesconnaissances............................................................................................................33
3. PROPOSITIONSD’AMÉLIORATIONS....................................................................................34
CONCLUSION..................................................................................................................37
Référencesbibliographiques.......................................................................................39
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 6
Annexes..........................................................................................................................41Annexe1.Principalesméthodescontraceptivesutiliséesparlesfemmesâgéesde15à49ans(en%)déclarantutiliseruneméthodecontraceptive(2).....................................42Annexe2.Recommandationssurlaprescriptiond’unecontraceptiondanslepost-partum.....................................................................................................................................43Annexe3.Recommandationssurlaprescriptiond’unecontraception.(11)...................46Annexe4.Questionnairedel’étude......................................................................................47Annexe5.Freinsàl’information...........................................................................................51Annexe6.Autresraisonsdelaprescriptiondelapilulemicroprogestative...................53
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 7
Tabledesillustrations
Figure1–Tempsconsacréàl'information....................................................................................18
Figure2–Tempsconsacréàl'informationselonl'annéed'obtentiondudiplômeetlaréalisationounond'uneformationoud'unDU....................................................................18
Figure3–Freinsàl'information..........................................................................................................19
Figure4–Outilsdedémonstrationàdispositiondessages-femmes.............................20
Figure5–Utilisationdesdispositifsdedémonstration.........................................................20
Figure6–Informationsdonnéeslorsdelaprescriptiond'unecontraceptiondupost-partum.....................................................................................................................................................21
Figure7–Scoresobtenusconcernantl'information...............................................................22
Figure8–Raisondelaprescriptiond'unepilulemicroprogestativeenpremièreintention.............................................................................................................................................................23
Figure9–Priseencomptedesparticularitésdupost-partum..........................................24
Figure10–Rédactiond’uneordonnancepourunecontraceptiond'urgence..........25
Figure11–Scoresobtenusconcernantlapratique..................................................................26
Figure12–Scoresobtenusconcernantlesconnaissances...................................................27
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 8
INTRODUCTION
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 9
Il existe en France un véritable paradoxe. Alors que la société offre une large
information sur la contraception et une grande diversité de contraceptifs efficaces
disponibles et majoritairement remboursés, il persiste un taux de grossesses non
désirées anormalement élevé. En effet 1/3 des grossesses surviennent alors qu’elles
n’étaientpassouhaitées(1).
Pourtant, d’après le baromètre santé de 2010 publié par l’Inpes1, 90,2 % des
femmesenâgedeprocréerontunecontraception(2).
Les Françaises sont doncmajoritairement protégées du risque de grossesse et
disposentd’un largepaneldechoix(Annexe1).Ladifficultén’estdoncpasdetrouver
unecontraception,maisd’entrouverunequisoitadaptéeetquirépondeauxexigences
dumodedeviedesfemmes,auxdifférentsâges.
Pouraiderlesprofessionnels,laHauteAutoritédeSanté(HAS)arédigéen2013
une fichemémo sur la contraception du post-partum, remise à jour en 2017 (3). Les
sages-femmesdoiventdonccomposerà la foisavec lemodedeviedespatientes,avec
leurs souhaits et ceux du couple et avec ce que recommande la HAS comme bonne
pratiquepourprescrirela«bonne»contraception(2–4).
Danslepost-partum,laprescriptiond’unecontraceptionadaptéeauneinfluence
importante, dans la mesure où l’incidence de l’IVG (Interruption Volontaire de
Grossesse)atteint5%dansles6moisquisuiventl’accouchementettoucheainsichaque
annéeenviron11000femmes(5,6).
Par ailleurs, les grossesses rapprochées (survenant moins de 12 mois après
l’accouchement)prédisposentàdenombreuxrisquespourlamèreetpourlefœtusetce
d’autantplusaprèsunecésarienne(7–10).
Lacontraceptionestdoncunmoyenquidoitêtreadaptéauxfemmes,auxcouples
etdoitleurconvenirpourfaciliterl’observance.Unecontraceptionacceptéeetadaptée
estunecontraceptionefficace(2).
Denombreusescontraceptionssontpossiblesdanslepost-partum,maischacune
possèdesespropresconditionsd’utilisation(Annexe2).
1 Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 10
Parailleurs,leprescripteurdoittenircomptedetroisfacteursessentielsquisont
le type d’allaitement, le risque thromboembolique et les éventuelles pathologies de la
grossesse. Il doit ensuite informer la femme/le couple, des différentes méthodes, du
modeetdeladuréed’action,deleurutilisation,deleurefficacité,deseffetsindésirables,
du coût et de leur remboursement. L’information sur la contraception d’urgence doit
êtresystématiquementfaite(11,12).
Ildoitégalementêtreindiquéquel’ovulationnesefaisantpasavantles21jours
quisuiventl’accouchement, lacontraceptionpeutêtredébutéeau21èmejour(gradeB)
(13).
Enfin,ildoitêtrefaitétatdel’existencedelavisitepost-natalequiaentreautres
pour but de faire le point sur la contraception: confirmer, changer, débuter ou
interromprecelle-ci(3,14).
Il a été montré par des mémoires de fin d’études de sage-femme réalisés à
l’Hôpitalde laMèreetde l’Enfant(HME)deLimoges,maisaussidansplusieursautres
maternités de France, que la méthode de contraception orale était celle prescrite en
première intentiondans lepost-partum(plusde70%desprescriptions (15)) (16,17).
Bien souvent cette prescription était faite en systématique et n’était pas une
prescriptionquicorrespondaitréellementauxdésirsdelafemmeet/ouducouple.
Deplusilexistedesdisparitésdanslesconseilsdonnésetdanslesprescriptions
effectuées et les pratiques ne sont pas toujours en accord avec les recommandations
décritesparlaHAS(11)(Annexe3).
Afin que les sages-femmes puissent être actrices dans la prescription de la
contraception, la loi a évolué au fil des années. Leurs compétences ont été élargies et
actuellement, les sages-femmes ont un droit de prescription pour les «Contraceptifs
sous toutes leurs formes et voies d’administration.», d’après l’Arrêté du 12 octobre
2011fixantlalistedesmédicamentsqu’ellespeuventprescrire(18).
A l’école de sages-femmes de Limoges, avant 2009, l’enseignement de la
contraceptionsefaisaituniquementlorsde20hdecoursthéoriques.
Apartirdelarentréescolaire2010,leprogrammed’enseignementdesétudiants
sages-femmesaétéenrichipardestravauxdirigésetdestravauxpratiques.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 11
C’est ensuite en 2012 que les stages en consultation gynécologique ont été
intégrés au cursus de la formation, au nombre de 3 semaines en 3ème année et de 2
semainesen4èmeannée.
Parailleurs,lessages-femmes,unefoisleurdiplômeobtenu,ontlapossibilitéde
suivreune formationcontinue,diplômante (DiplômeUniversitaire (DU))ounon,pour
enrichirleurthéorieetseformer,ourenforcerleurpratique.
Dans l’exercice de leur profession, les sages-femmes ont un rôle prépondérant
dans la prescription d’une contraception dans le post-partum. Elles représentent les
premièresinterlocutricesdesmèrespourlesorienterdansleurchoixetontainsiunrôle
d’accompagnement,deconseil,d’informationetd’orientation.
Ce constat nous a amené à nous demander si les informations données, les
connaissances et la pratique des sages-femmes en maternité à propos de la
contraception du post-partum, étaient ou non conformes aux recommandations de la
HAS.
L’objectif principal de cette étude a été d’évaluer si l’information, donnée par les
sages-femmesenmaternité sur la contraceptiondupost-partum, était conformeà ces
recommandations.
Lesobjectifssecondairesétaient:
- Evaluersilespratiquesdessages-femmesensuitesdecouchesentermes
decontraceptiondupost-partum,correspondentàcequerecommandela
HAS,
- Faire un état des lieux des informations données, des pratiques et
connaissances des sages-femmes exerçant en suites de couches, sur la
contraception du post-partum, en fonction de leur formation initiale et
continue (DU, formation…) et en fonctionde l’annéed’obtentionde leur
Diplômed’Etat(DE).
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 12
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 13
1. TYPED’ÉTUDE
Ils’agitd’uneétudequantitative,descriptive,prospectiveetexhaustive.
2. POPULATION
Lapopulationsourceconcernaitlessages-femmesexerçantensuitesdecouches
dans les Centres Hospitaliers (CH) du Limousin, ainsi qu’à Châteauroux, Périgueux,
AurillacetAngoulême.
Ces sages-femmesdevaient exercer en suitesde couchesdansunde cesCHen
2016ou2017.
Les sages-femmes n’exerçant pas dans le secteur des suites de couches au
momentdel’étudeoul’annéeprécédantcelle-ci,ainsiquecellestravaillantenclinique
oudansdesCHoù laprescriptionde lacontraceptiondupost-partumest faiteparun
médecinouuninterneétaientexclues.
Surcettepériode,celareprésentait143sages-femmes.
3. RECUEILDESDONNÉES
Lerecueildedonnéess’estfaitsousformed’unquestionnaireadresséauxsages-
femmes, de mars à août 2017. Il se composait de questions fermées, ouvertes et de
QuestionsàChoixMultiples(QCM).(Annexe4)
4. VARIABLESÉTUDIÉES
Nousavonsévaluél’informationdonnéeparlessages-femmesenmaternitésurla
contraceptiondupost-partumen leurposantdesquestionssur le tempsconsacréàce
sujet, l’utilisation de brochures ou de dispositifs, l’information sur le mode d’action,
l’efficacité,lavisitepost-nataleetc…
Certaines variables nous ont permis de décrire notre population étudiée(âge,
annéed’obtentionduDE…).
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 14
Pour analyser les pratiques des sages-femmes nous les avons questionnées
surlesméthodescontraceptivesqu’ellesontleplusl’habitudedeprescrire,larédaction
d’une ordonnance pour une contraception d’urgence, la prise en compte des données
spécifiquesdupost-partum(letyped’allaitement,lespathologies…).
Enfin,nouslesavonsinterrogéessurlesrecommandationsdelaHASsurcesujet
pournouspermettredefaireunétatdeslieuxdeleursconnaissances.
5. EXPLOITATIONDESDONNÉES
Lesdonnées ont été traitées avec le tableurExcel®et les analyses statistiques
ontétéréaliséesàl’aidedulogicielOpenEpi®.
Les sages-femmes ont répondu aux items par «toujours» coté 2 points,
«souvent»coté1point,«rarement»coté0,5pointet«jamais»coté0point.
L’évaluationdel’informationdonnéeparlessages-femmescomportait16items,
lescoremaximalpouvantêtreobtenuétaitdoncde32points.
Nous avons considéré que les sages-femmes donnaient des informations sur la
contraception du post-partum qui étaient conformes à ce que préconise la HAS
lorsqu’ellesobtenaientunscorefinalsupérieurouégalà17.
Cemême système de cotation a été utilisé pour décrire la pratique des sages-
femmes en terme de prescription de la contraception du post-partum. Les questions
comportaient 5 variables. Le score de conformité final était donc aumaximumde 10
points. Nous avons conclu que les sages-femmes avaient des pratiques enmatière de
prescriptiondelacontraceptiondupost-partumquirépondaientauxrecommandations
delaHASlorsqu’ellesobtenaientunscorefinalsupérieurouégalà6.
En ce qui concerne les QCM évaluant les connaissances des sages-femmes à
proposdesrecommandationsdelaHASentermedeprescriptiondelacontraceptiondu
post-partum,lebarèmeétaitlesuivant:propositionjustecochée=1point,proposition
faussecochée=-1point,propositionjustenoncochée=0point.
Au total, les QCM comportaient 21 items corrects, ce qui faisait un score de
conformité final avec une note maximale de 21 points et une note minimale de -11
points.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 15
Nous avons considéré que les sages-femmes avaient des connaissances
suffisantes des recommandations de la HAS en matière de prescription de la
contraception dans le post-partumlorsqu’elles obtenaient un score final supérieur ou
égalà13.
Parailleurs,nousavonsvouluvérifiersi le faitd’avoirobtenu leDEàpartirde
2011oud’avoirfaituneformationouobtenuunDUamélioraitl’informationdonnée,les
pratiquesetlesconnaissancesdessages-femmes.Nousavonsdoncanalysélesrésultats
enunilatéral.
Nous avons choisi de fixer l’année à 2011, date à partir de laquelle les sages-
femmesdiplôméesdeLimogesavaientpubénéficierdel’aménagementdelaformation
suiteàlaloide2009élargissantlescompétences.
Lacomparaisondesrésultatss’estfaitegrâceautestduChi2etaucalculdupetit
p,avecunrisqueafixéà5%:
- Sip<0,05:ilyavaitunedifférencesignificative,
- Sip>0,05:iln’yavaitpasdedifférencesignificative.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 16
RÉSULTATS
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 17
1. L’ÉTUDE
Parmi les 143 sages-femmes que comprenait notre échantillon initial, 110 ont
participéànotreétude,cequifaituntauxderéponsede76,9%.
2. CARACTÉRISTIQUESDELAPOPULATIONÉTUDIÉE
L’âgemoyendenotrepopulationestde36,2ans,l’âgeminimalétantde23anset
l’âgemaximalde57ans.
Lediplômeobtenu leplusanciennementétaiten1981et leplusrécemmenten
2016.
Parmiles110sages-femmes,79ontétédiplôméesavant2011et31àpartirde
2011.
20sages-femmesontsuividesformationsouontobtenuunDUtelsque:
– Médicformation,
– Formationposeimplantetstériletavecl'ODSF2deLimoges,
– DUContraception,IVG,Sexualité,
– DURégulationdesnaissancesetsuividelafemme.
90sages-femmesn’ontpassuivideformationouobtenudeDU.
2 Ordre Départemental des Sages-Femmes
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 18
3. L’INFORMATIONFAITEPARLESSAGES-FEMMES
3.1. Letempsconsacréàl’information
Figure1–Tempsconsacréàl'information
La majorité des sages-femmes (59,6%) déclare consacrer 10 minutes à
l’informationsurlacontraceptiondupost-partumauprèsdesfemmesoudescouples.
Figure2–Tempsconsacréàl'informationselonl'annéed'obtentiondudiplômeet
laréalisationounond'uneformationoud'unDU
0
10
20
30
40
50
60
70
5minutes 10minutes 15minutes Plusde15minutes
Corpusdesages-femmes
Temps
0
10
20
30
40
50
60
5minutes 10minutes 15minutes Plusde15minutes
Corpusdesages-femmes
Temps
DE<2011 DE≥2011 DUouformation Rien
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 19
Ce temps de 10 minutes est toujours majoritaire, quelle que soit l’année
d’obtentiondudiplômeoulaparticipationàuneformationoul’obtentiond’unDU.Une
sage-femmen’avaitpasrépondu.
3.2. Lesfreinsàl’information
Figure3–Freinsàl'information
Parmiles110sages-femmesayantréponduàcettequestion,65%ontdésignéle
tempsdontellesdisposentcommefreinàl’informationqu’ellesdispensent.
17% des sages-femmes trouvent que leurs connaissances relatives à la
contraceptionsontégalementunfrein.
31%ontexpriméd’autres freins comme la compréhensionet la réceptivitédes
femmes(Annexe5).
Enfin,8%disentnepasavoirdefreinàl’information.
Parmiles72sages-femmesayantréponduquele«temps»faitpartied’unfrein,
41soit56,9%consacrent10minutesàl’information.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Connaissances Temps Connaissances+Temps
Temps+Autre Connaissances+Autre
Autre Pasdefrein
Corpusdesages-femmes
Freins
DE<2011 DE≥2011 DUouformation Rien
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 20
3.3. Outilsd’information
Différentsoutilssontàdispositiondessages-femmesafind’enrichirlaqualitéde
l’information donnée. En ce qui concerne les brochures explicatives des différentes
méthodescontraceptives,53%enontàleurdisposition.
Figure4–Outilsdedémonstrationàdispositiondessages-femmes
Aproposdesoutilsdedémonstration,cegraphiquemontreque lamajoritédes
sages-femmes en ont à leur disposition: 92% ont des plaquettes de pilules, 83% des
DIU,50%desimplants,34%desutérusdedémonstrationet4%n’ontrien.
Cependant,dans89%descas,lessages-femmesneseserventjamaisourarement
decesoutils.
Figure5–Utilisationdesdispositifsdedémonstration
020406080
100120
Corpusdesages-femmes
Outilsdedémonstration
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Toujours Souvent Rarement Jamais
Corpusdesages-femmes
Plaquettesdepillule Stérilet Utérusdedémonstration Inserteurdestérilet Implant
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 21
3.4. Renseignementsdonnés
Figure6–Informationsdonnéeslorsdelaprescriptiond'unecontraceptiondupost-partum
En ce qui concerne les informations qui sont données, on note que les
renseignementslesplussouventévoquéssontleseffetsindésirables,l’efficacité,lemode
etladuréed’action.
Lecoût,leremboursementetlaméthodederattrapagesontceuxquisontleplus
rarementoujamaisabordés.
0 20 40 60 80 100 120
Duréed'action
Moded'action
Efficacité
Méthodederattrapage
Effetsindésirables
Remboursement
Coût
Corpusdesages-femmes
Toujours Souvent Rarement Jamais
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 22
3.5. Scoresobtenus
Figure7–Scoresobtenusconcernantl'information
Concernant les scoresobtenuspar les sages-femmesàproposdes informations
données,lamajoritéontobtenuunscoreentre10et16,5pointscequicorrespondàune
faibleconformitéàcequerecommandelaHAS.
Seules29sages-femmes(26%)ontobtenuunscore≥17.Parmielles,17(21,5%)
étaientdiplôméesavant2011et12(39%)l’ontétéàpartirdecettedate.
Ilexisteunedifférencesignificativequimontrequelessages-femmesdiplômées
à partir de 2011 dispensent aux patientes une meilleure information que celles
diplôméesavant(p=0,033).
7(35%)onteuunDUouontsuiviuneformationet22(24%)n’ontdisposéque
delaformationincluedanslecursus.
Nous ne pouvons pas conclure significativement que le fait d’avoir suivi une
formation ou obtenu un DU permette de transmettre une meilleure information
(p=0,166).
0
10
20
30
40
50
60
70
< 10 Entre10et16,5 Entre17et24,5 Entre25et31,5 32 points
Corpusdesages-femmes
Scores
DE<2011 DE≥2011 DUouformation Rien
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 23
4. LAPRATIQUEDESSAGES-FEMMES
4.1. Habitudesdeprescription
Il a été demandé aux sages-femmes de classer les différentes méthodes
contraceptivesparordredelaplusàlamoinsproposée:7n’ontpasrépondu.
Qu’ellessoientdiplôméesavant2011ouàpartirde2011etqu’ellesaienteuou
non unDU ou suivi ou non une formation, leurs habitudes de prescription quant aux
typesdecontraceptifssontsimilaires.
Ellesprescriventmajoritairementlapilulemicroprogestative(77%).
L’implant(36%)et leDIU(35%)sontproposésdemanièreéquivalenteen2ème
intention.
Viennentensuite lepréservatif (34%)et lapiluleoestroprogestative (39%)qui
ontétéclassésen4èmeet5èmepositions.
Enfin, les méthodes barrières, la stérilisation et les méthodes naturelles sont
cellesquisontproposéesleplusrarement.Enmoyenne,ellessontprésentéesendernier
dans81%descas.
Figure8–Raisondelaprescriptiond'unepilulemicroprogestativeenpremièreintention
Habitudes
Protocoledeservice
Autre
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 24
41 professionnels (40%) disent prescrire la pilule microprogestative par
habitude,28(27%)poursuivrelesprotocolesdeleurserviceet41(40%)pourunautre
motif(choixdespatientes,allaitementmaternel…)(Annexe6).
Pour les sages-femmes dont le choix numéro un est fait par habitude, cela ne
dépend pas significativement de l’année d’obtention du diplôme (p=0,075) ni de la
participationàuneformationouàunDU(p=0,44).
Pourcellesdontlechoixpremierestliéauprotocoledeservice,celanedépend
pasnonplusde l’annéed’obtentiondudiplôme(p=0,157)nide laparticipationàune
formationouàunDU(p=0,365).
Les sages-femmesdiplômées à partir de 2011prescrivent davantage en tenant
compted’autres raisonsque leurshabitudesoude cequeprévoient lesprotocolesde
service comme par exemple le type d’allaitement, le choix des patientes et les
recommandations(p=0,009)(Annexe6).
Le fait d’avoir suivi une formation ou d’avoir obtenu un DU ne change pas la
raisondeleurpremierchoixdeprescription(p=0,44).
4.2. Priseencomptedesparticularitésdupost-partum
Figure9–Priseencomptedesparticularitésdupost-partum
0 20 40 60 80 100 120
Typed'allaitement
Risquethromboembolique
Pathologiesurvenuependantlagrossesse
Consommationdetabac
Corpusdesages-femmes
Toujours Souvent Rarement Jamais
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 25
Les particularités du post partum: le type d’allaitement, le risque
thromboembolique, une pathologie gravidique (diabète, HTA, pré éclampsie…), la
consommation de tabac, sont en grande partie toujours prises en compte avant
d’élaborerlaprescriptiond’unecontraceptiondanslepost-partum.
4.3. Rédactiond’uneordonnancedecontraceptiond’urgence
Figure10–Rédactiond’uneordonnancepourunecontraceptiond'urgence
Cegraphiquenousmontrequelamajoritédessages-femmes(59%)nedélivrent
jamaisd’ordonnancepourunecontraceptiond’urgence.
Enregroupantlesitems«toujours»avec«souvent»et«rarement»avec«jamais»,
on se rend compte que ce sont les sages-femmes diplômées à partir de 2011 qui
prescriventleplusd’ordonnancesdecontraceptiond’urgence(p=0,047).
Cependant,lessages-femmesayantsuiviuneformationoueuunDUnedélivrentpas
plusd’ordonnancespourunecontraceptiond’urgence(p=0,115).
0
10
20
30
40
50
60
Toujours Souvent Rarement Jamais
Corpusdesages-femmes
DE<2011 DE≥2011 DUouformation Rien
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 26
4.4. Scoresobtenus
Figure11–Scoresobtenusconcernantlapratique
Concernantlapratiquedessages-femmes,lamajorité(72%)ontobtenuunscore
entre8et9,5pointscequicorrespondàunetrèsbonneconformitédeleurspratiques
aux recommandations étant donnéque94,5%des sages-femmesont obtenuun score
supérieurouégalà6.
Chezlessages-femmesdiplôméesavant2011,75(95%)onteuunscore≥6et29
(93,5%)chezlesautres. 19(95%)sages-femmesavaientparticipéàuneformationou
obtenuunDUet85(94%)non.Danslesdeuxcasiln’yapasdedifférencesignificative,
respectivementp=0,385etp=0,460.
Nousnepouvonspasconcluresignificativementquelessages-femmesdiplômées
àpartirde2011etcellesayantfaituneformationouobtenuunDUaientdemeilleures
pratiques.
0
10
20
30
40
50
60
70
< 3 Entre3et5,5 Entre6et7,5 Entre 8et9,5 10 points
Corpusdesages-femmes
Scores
DE<2011 DE≥2011 DUouformation Rien
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 27
5. LESCONNAISSANCESDESSAGES-FEMMES
5.1. Scoresobtenus
Figure12–Scoresobtenusconcernantlesconnaissances
Lamajorité des sages-femmes (60%) ont obtenu un score entre 13 et 16,5 ce qui
correspondàdebonnesconnaissancesdesrecommandationsde laHASenmatièrede
prescriptiondelacontraceptiondanslepost-partum.
45 sages-femmes (57%)diplômées avant 2011 et 21 (68%)diplômées à partir de
2011onteuunscore≥13.Lamoitié (50%)ontobtenuunDUouontparticipéàune
formation et 56 (62%) ont obtenu ce score sans avoir suivi de formation
complémentaire. Dans les deux cas il n’y a pas de différence significative,
respectivement,p=0,150etp=0,157.
Nousnepouvonspasconcluresignificativementquelessages-femmesdiplômées
àpartirde2011etcellesayantsuiviuneformationouobtenuunDUaientdemeilleures
connaissancessurlacontraceptiondupost-partumquelesautres.
Nousnoussommesintéressésàcertainesquestionssurlesconnaissancesafinde
mettreenévidenced’éventuellesdifférencessignificativesentrelessages-femmes.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Entre6,5et-11 Entre7et12,5 Entre13et16,5 Entre17et20,5 21points
Corpusdesages-femmes
Scores
DE<2011 DE≥2011 DUouformation Rien
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Encequi concerne la connaissancede ladateduretourde la fertilité,ontbien
répondu:
– 56%dessages-femmesdiplôméesavant2011,
– 65%decellesdiplôméesàpartirde2011,
– 60%decellesayantparticipéàuneformationousuiviunDU,
– Et58%decellesn’enayantpassuivi.
Il n’y a pas de différence significative sur l’obtention d’une bonne réponse,
respectivement,p=0,219etp=0,448.1sage-femmen’avaitpasréponduàcettequestion.
Encequiconcerneladateàlaquellelessages-femmespeuventposerunimplant,
ontbienrépondu:
– 42%dessages-femmesdiplôméesavant2011,
– 58%decellesdiplôméesàpartirde2011,
– 42%decellesayantparticipéàuneformation,
– Et52%decellesn’enayantpassuivi.
Il n’y apasdedifférence significativeque les sages-femmes soientdiplôméesà
partir de 2011 ou qu’elles aient suivi un DU ou une formation (p=0,145 et p=0,22
respectivement).2sages-femmesn’ontpasréponduàcettequestion.
Lamêmequestion leuraétéposéepour laposed’unDispositif IntraUtérin, les
sages-femmesdiplôméesàpartirde2011ontplussouventréponducorrectementque
cellesdiplôméesavant(42%contre23%)soitp=0,027.
Iln’yapasdedifférencesignificativequandlessages-femmesontsuiviunDUou
uneformation(p=0,19).2sages-femmesn’ontpasréponduàcettequestion.
AproposduscoreobtenuàlaquestionsurladéfinitiondelaméthodeMAMA3,il
n’yapasdedifférencesignificativeentrelessages-femmesselonleurannéedediplôme
(p=0,347 pour plus de 2 critères sur 4 trouvés), ni selon leurs formations
complémentaires(p=0,368pourplusde2critèressur4trouvés).
3 Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 29
DISCUSSION
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 30
1. POINTSFORTSETLIMITESDEL’ÉTUDE
Notreprincipalpoint fortaété le tauxde réponsesélevéànotrequestionnaire
(76,9%),cequilaissepenserquelesujetaintéressélessages-femmes.Parailleursnous
avons recueilli les réponses de sages-femmes exerçant dans différentes villes et dans
tous les typesdematernités cequinous apermisdebalayerune largepopulationde
sages-femmes.
Nosrésultatsauraientcependantpuêtreplussignificatifssinousavionseuune
plusgrandepopulationdesages-femmesdiplôméesàpartirde2011etdavantageayant
suiviuneformationouobtenuunDU.
2. RÉPONSESAUXOBJECTIFSDEL’ÉTUDE
2.1 L’information
L’objectifprincipaldecetteétudeétaitd’évaluersil’information,donnéeparles
sages-femmes en maternité sur la contraception du post-partum était conforme aux
recommandationsde laHAS.Cependant le scoreobtenun’apasété suffisammentbon
pourpouvoirconclurequ’ellesdonnentunebonneinformation.
Nouspouvonsl’expliquerparplusieursraisons.
Tout d’abord, par le fait que les sages-femmes utilisent très peu les outils de
démonstration qui servent à appuyer l’information et qui sont à leur disposition. En
effet,seules11%s’enservent,alorsqu’ilaétémontréqueplusl’informationestdonnée
sous des formes différentes, plus elle est retenue (19). Cela peut s’expliquer par le
manquederéceptivitédesfemmessignalédanslesquestionsouvertesetparlemanque
detempsquiestlefreinprincipalàl’informationquiaétésouligné.
D’autrepart,certainesinformationssontmoinssouventdonnéescommelecoût,
le remboursement ou les méthodes de rattrapage. Pour cette dernière, c’est une
informationquiestpourtantessentielleetquisiellen’estpasdonnée,peutinduireune
grossesseinopinéeetlerecourspossibleàl’IVG.
Il est possible que les sages-femmes pensent qu’en donnant une information
précisesurlemodedepriseetladuréed’actiondelaméthodechoisie,ellesévitentaux
femmes d’avoir recours à une méthode de rattrapage. Pour ce qui est du coût et du
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 31
remboursement, ces informationsnesontpeut-êtrepasperçuespar les sages-femmes
commeessentiellesdansun contextede temps contraint etd’unemoindre réceptivité
desfemmesenpost-partum.
Malgrétout,cesinformationspeuventinfluencerlechoixdespatientes,entreune
méthoderembourséeetuneautrenel’étantpasetayantuncoût.
Par conséquent, un manque d’information et une méthode coûteuse peuvent
rendrelesfemmespeuoupasobservantesdeleurcontraceptionetlesfaires’exposerà
unrisquedegrossesse.
Lessages-femmesconsacrentl’informationàd’autresélémentscommeleseffets
indésirables, l’efficacité, le mode et la durée d’action. C’est ce qui a également été
retrouvédansunmémoiredesage-femmemenéauMans,oùlecoûtn’étaitabordéque
dans1,7%descasalorsquelemodel’étaitdans31,7%etlesavantagesetinconvénients
dans25%(19).
Cecipeutégalementêtredûaumanquedetempsetaumanquederéceptivitédes
femmes à ce sujet. Le séjour enmaternité est un temps durant lequel lesmères sont
extrêmement sollicitées, que ce soit par leur bébé, leurs visites ou par l’ensemble de
l’équipe, avec des intervenants multiples tout au long de la journée (sage-femme,
pédiatre, gynécologue, auxiliaire, aide-soignante, ASH, photographe, assistante sociale,
agentadministratif…).Leremaniementpsychiquedesmèresquis’établitàcemoment-
làetquifaitqu’ellesontuneentièredisponibilitépourleurbébéfaitégalementqu’elles
sont moins sensibles aux informations reçues, que ce soit sur la contraception mais
égalementsurd’autressujets.
Parailleurs,biensouventlaquestiondelacontraceptionestabordéelaveillede
la sortie,moment pendant lequel tous les conseils relatifs au retour au domicile sont
abordés(conseilsbébéetmaman),cequirendl’informationencoreplusvaste.Ellesont
beaucoup de nouvelles choses à apprendre et de nombreuses informations de toutes
naturesàretenirdansunmomentoùlafatigueestimportante.
D’autrepart,leséjourtendàêtredeplusenpluscourtettoutescesinformations
donnéesenpeudetempsnepeuventêtrecorrectementretenues(20).
Ilapparaîtdoncqueleséjouràlamaternitén’estpeut-êtrepaslemomentidéal
pourparlerdelacontraceptiondupost-partum.
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Lemanquedetempsaétéconsidérécommeleprincipalfreinàuneinformation
dequalité.Malgrétout,lamajoritédessages-femmesontdéclaréconsacrer10minutesà
l’information, ce qui a été retrouvé dans un autremémoiremené auMans auprès de
patientes (19). Il n’existe actuellement pas de consensus sur le temps qui doit être
accordéàl’informationsurlacontraceptiondupost-partum.Chaqueprofessionneldoit
donc jugerseuldu tempsdont ilabesoinpourdélivrercette informationetdu temps
nécessaireàlafemmepourcomprendreetretenircelle-ci.
Encequiconcernelescoreobtenu,nousavonspuconcluresignificativementque
lessages-femmesdiplôméesàpartirde2011dispensentunemeilleureinformationque
celles diplômées avant. L’aménagement de la formation faite notamment à l’école de
Limogessuiteàlaloide2009adoncpermisunemeilleureformationdesétudiantssur
l’informationquidoitêtredonnéesur lesdifférentescontraceptionsutilisablesdansle
post-partum.
2.2 Lapratique
Encequiconcernelapratiquedessages-femmes,nouspouvonsconclurequ’elle
aunetrèsbonneconformitéàcequerecommandelaHAS.
Dans notre étude, nous avons mis en avant que la pilule microprogestative
représente 77% des prescriptions ce qui est également retrouvé au niveau national
puisqu’elleestprescritedansplusde70%descas(15).
L’Inpespréconisedetrouverlaméthodelaplusadaptéeenfonctiondumodede
viedesfemmes,ilapparaîttoutefoisquecetteméthodeneseraitpaslaplusadaptéeàce
moment de leur vie génitale compte-tenu de la rigueur nécessaire de la prise des
comprimés(2).
Encequiconcerneleshabitudesdeprescriptiondessages-femmes, lemémoire
defind’étudesdesage-femmedeFloraBLANGISavaitmisenavantlemêmeconstat:la
pilulemicroprogestativeestlapremièreproposée,avecensuiteleDIUetl’implant(5).
Nous avons également pu montrer que ce sont les sages-femmes diplômées à
partirde2011quiprescriventdavantageen tenant comptedes enviesdes femmeset
desrecommandations,queparhabitudeoupoursuivreunprotocoledeservice.Cesont
également elles qui ont le plus l’habitude de fournir une ordonnance pour une
contraceptiond’urgence.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 33
Pour autant, même si la HAS recommande l’information systématique sur la
contraception d’urgence, d’autres études ont montré que cette recommandation était
trèspeurespectée(3,13,19,20).
Nousn’avonspasmis en évidenceque les sages-femmesdiplômées à partir de
2011,oucellesayantobtenuunDUousuiviuneformationaientdemeilleurespratiques
quelesautres.Celapeuts’expliquerparlefaitquelessages-femmessetiennentàjour
des nouvelles recommandations, qui souvent leur sont envoyées par les cadres,mais
égalementpar le faitqu’ellesdiscutententreprofessionnellespourseteniraucourant
desnouvellespratiques.Deplus,ilestfortprobablequelesplusjeunessages-femmeset
cellesayantsuiviunDUouparticipéàuneformationfassentunretourauprèsdeleurs
collèguessurcequ’ellesontappris.
Cetteconstatationestplutôtencourageantedanslamesureoùellemontrequ’ily
aunehomogénéité etque les sages-femmesont toutesdebonnespratiques, quelque
soitleurparcoursdeformationetleurancienneté.
2.3 Lesconnaissances
Il en est de même pour les connaissances des sages-femmes puisque nous
n’avons pas trouvé de différence entre elles. Cette observation est cependant positive
puisqu’ellemontre quemême celles diplômées depuis plus longtempsmettent à jour
leursconnaissancessoitauprèsdeleursplusjeunescollèguessoitensedocumentant.
Demême,nouspouvonspenserquelessages-femmesayantsuividesformations
ouayantobtenuunDUmettent àprofit leurs connaissancespour les transmettreaux
autres sages-femmes avec lesquelles elles travaillent. Un partage de connaissances
s’opèreprobablementdansleséquipes.
Bienquelaparticipationàdesformationsoul’obtentiond’unDUn’aitpasmontré
dedifférencedanslaqualitédelapratiqueoudesconnaissancesdessages-femmes,elles
sonttoutdemêmeutilesetàencourager.Ellesserventàacquérirdesconnaissancessur
la gynécologie et la contraception au sens large et permettent de les partager entre
collègues.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 34
3. PROPOSITIONSD’AMÉLIORATIONS
Afin d’améliorer la pratique globale des sages-femmes sur la contraception du
postpartumnouspouvonsproposerdifférentsaxesderéflexions.
Tout d’abord, il est ressorti à de nombreuses reprises dans les questions à
réponsesouvertesque,durantleséjouràlamaternité,lespatientessontpeuréceptives
pourcomprendreetretenirautantd’informations.Eneffet,ellessontdéjàénormément
sollicitéessurdenombreuxautressujetsetbiensouvent laquestionde lareprisedes
rapportssexuelsestloindeleurspréoccupationsimmédiates.
Danssafichemémosurlacontraceptiondupost-partum,miseàjouren2017,la
HASsoulignel’importance«d’aborderlacontraceptionetd’informerlesfemmessurles
méthodes possibles au cours de la grossesse et de la proposer en post-partum
immédiat»(3).JustineDANNEELS,ad’ailleursmisenévidencedanssonmémoiredefin
d’étudesdesage-femmeoùelle interrogeaitdespatientes,que leséjourà lamaternité
n’étaitpaslemomentleplusadaptépourparlerdelacontraception(20).
Il pourrait alors être envisagé de parler de la contraception du post-partum
pendantlagrossesse,lorsdeladernièreconsultationdesuividegrossesseouaudernier
trimestre par exemple. Un temps dédié à la contraception pourrait être créé, ce qui
permettraitaux femmesdecommenceràyréfléchir,d’arriverà lamaternitéavecune
idée précise de ce qu’elles souhaitent comme prescription voire de l’avoir avant
l’accouchement.
C’est d’ailleurs ce qui est déjà proposé dans une réflexion autour de la
contraceptiondupost-partumfaiteen2016enMartinique,quiévoquelapossibilitéde
parler de la contraception du post-partum vers le 8ème mois (15). Lors des 30èmes
journées nationales du CNGOF4, François MULET, médecin, s’est également posé la
question de la pertinence du moment de l’information sur la contraception du post-
partum.Ilémetl’idéedetrouver«untempsdédiéàlacontraceptionaucoursdel’une
oudeplusieursvisitesdu3ème trimestrede lagrossesse»(21).Mais,pourcela, il sera
nécessairedesensibiliserlesobstétriciensetlessages-femmesàcettedémarche.
Lacontraceptiondupost-partumpourraitégalementêtreabordéeparlessages-
femmes libérales lors de leur visite à domicile dans le cadre du PRADO5. En effet, ce
4 Collège National Des Gynécologues et Obstétriciens Français 5 Programme d’Accompagnement du Retour à Domicile après hospitalisation
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 35
programme se développe de plus en plus et tend à l’être encore davantage avec les
sortiesprécoces.Lacontraceptionpourraitalorsêtreabordéeàlamaison,dansuncadre
familieretmoinssusceptibled’êtredérangéparl’interventiondedifférentespersonnes.
Et comme les femmes sont rentrées chez elles avant le 21ème jour qui suit
l’accouchement(saufdansderarescas)etquelasage-femmevientaudomiciledansla
premièresemainequisuit,ledélaipourintroduirelacontraceptionseraitrespecté.Ces
éléments font que la femme et le couple seraient surement plus réceptifs et la sage-
femme libérale pourrait alors les accompagner dans la réflexion autour de la
contraceptiondefaçonplusefficace.
Néanmoins, toutes les femmesnebénéficientpasdeceprogrammederetourà
domicile, il faut donc trouver pour celles-ci un autre moment pour évoquer la
contraception.
L’information peut être délivrée à plusieurs moments, afin qu’elle soit mieux
compriseetretenue(20).Silacontraceptionestabordéeenanténatal, lorsdusuivide
grossesse, en reparler à la maternité serait sûrement plus aisé car une première
réflexionetunpremierchoixauraientpuêtrefaitsauparavant.
L’idéal semblerait que ce sujet soit discuté au3ème trimestre de la grossesse et
soit ensuite affiné; à la fin du séjour en maternité si la femme ne bénéficie pas du
PRADOoulorsdesvisitesàdomiciledelasage-femmelibérale.
Parailleurs,ilapparaîtclairementquelavisitepost-nataleesttroptardivepour
introduire la question d’une contraception. En effet, 50% des couples ont repris une
activité sexuelle 6 semaines après l’accouchement (10,20,22). La visitepost-natale est
importante à conserver car elle permet entre autres de réévaluer la contraception et
d’enchangersibesoin.
Ilparaîtessentield’insistersurl’importancedel’informationauprèsdesfemmes
etdescouples.Lessages-femmesontàleurdispositiondenombreuxoutilspourfaciliter
cette information, il serait intéressant de sensibiliser les professionnels afin qu’ils les
utilisent. Le manque de temps étant la principale cause au défaut d’information, les
sages-femmes peuvent se servir de brochures explicatives simples et visuelles, par
exemplepourévoquerlaméthodederattrapage.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 36
D’autre part, afin que l’information soit la plus efficiente possible et que la
méthodecontraceptivesoit laplusadaptéeàchaquefemme, lesentretienspermettant
l’élaborationduprojetcontraceptifdevraientsuivrelaméthodeBERCER,préconiséepar
l’OMS6(23).
Enfin,concernantlacontraceptiond’urgence,nousavonsvuque59%dessages-
femmes ne délivrent jamais d’ordonnance. Il n’est cependant pas recommandé par la
HASdeprescrirecetypedecontraceptiondefaçonsystématique.Eneffet,iln’apasété
prouvéquecelaaitunimpactsurl’incidencedesgrossessesnondésirées(12).
Cependant,mêmesiuneordonnancepourune contraceptionn’estpas rédigée,
l’informationdoitêtresystématiquementfaite(3,11,21).
Ilfautdoncintervenirauprèsdesprofessionnelspourleurrappelerl’importance
decette information.Uneordonnancepeutêtre rédigée si lesprofessionnels le jugent
utilemaiscelanedoitpasdispenserd’uneinformationcomplètesurlaméthode.
6 Organisation Mondiale de la Santé
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 37
CONCLUSION
Au terme de notre étude, nous avons pu constater que la pratique et les
connaissances des sages-femmes sur la contraception du post partum et sur les
recommandations sont bonnes et qu’il n’y a pas de différence significative entre les
sages-femmesdiplôméesavantouàpartirde2011etcellesayantsuiviuneformation
ouobtenuunDUengynécologieetcontraception.
Néanmoins, les informations données sont le point faible des sages-femmes, ce
qui peut être amélioré. En effet, certaines données ne sont presque jamais évoquées
comme le coût, le remboursement ou encore la méthode de rattrapage, ce qui rend
l’informationincomplète.Cesontlessages-femmesdiplôméesàpartirde2011quisont
cellesquidélivrentlameilleureinformation.
D’autrepart, lesoutilsdedémonstrationou lesbrochuresexplicativessonttrès
peuutilisés,bienqu’ilssoientàdispositiondesprofessionnelsetsoientpourtantutiles
pourétayerl’informationetlarendreplusaccessible,pertinenteetefficace.
L’informationsurlacontraceptiond’urgencepeutégalementêtreaméliorée,sans
pourautantrendresystématiquesaprescriptioncequin’esteneffetpasrecommandé
parlaHAS(12).
Ilressortparailleursqueleséjouràlamaterniténesemblepasêtrelemomentle
plus propice pour aborder avec les femmes la question de la contraception du post
partum.Ilestdoncnécessairedetrouverunmomentoùlafemmepeutêtredisponibleà
recevoircesinformations,afinqu’ellepuissechoisirlacontraceptionquiluisoitlaplus
adaptée.Cemomentseraitpréférentiellementlederniertrimestredelagrossesse,oule
passage de la sage-femme aumoment du retour à domicile dans le cadre du PRADO,
pourlesfemmespouvantenbénéficier.
L’essentiel est de trouver avec la femme la méthode convenant le plus à ses
attentes,afind’assureruneefficacitéoptimale(10).L’utilisationdelaméthodeBERCER
sembleêtreunbonmoyenpourconnaîtreprécisémentsessouhaits,pourdonnerune
information claireetpréciseetpourélaborer laprescriptionen fonctionde cequi lui
semblera leplusadapté(23).Maispourcela, ilestnécessaired’avoirsuffisammentde
tempsetquelafemmesoitdisponiblepourrecevoircetteinformationcequinesemble
pasêtrelecasàlamaternité,lorsquelesujetestabordépourlapremièrefois.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 38
Il est donc important de trouver desmoments où la femme est réceptive pour
recevoircesinformations,afinqu’ellepuissechoisirlacontraceptionquiluisoitlaplus
adaptée. L’organisation qui semblerait la plus pertinente serait d’aborder ce sujet au
derniertrimestredelagrossesseetd’affinerensuitelechoixdelacontraception,soità
lamaternité, soitàdomicile.Cecidemanderacependantde faireévoluer lespratiques
dessages-femmesetdesobstétriciens.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 39
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23. Inpes. Comment aider une femme à choisir sa contraception ? Etat des connaissances [Internet]. 2013 [cité 10 sept 2016]. Disponible sur : http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/784.pdf
24. HAS. Document de synthèse, méthodes contraceptives : Focus sur les méthodes les plus efficaces disponibles [Internet]. 2013 [cité 10 sept 2016]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-03/synthese_methodes_contraceptives_format2clics.pdf
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Annexes
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Annexe1. Principalesméthodescontraceptivesutiliséesparlesfemmesâgéesde15à49ans(en%)déclarantutiliseruneméthodecontraceptive(2).
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Annexe2. Recommandationssurlaprescriptiond’unecontraceptiondanslepost-partum.
Les méthodes hormonales à base d’estroprogestatifssont représentées par la
pilule,l’anneauvaginaleetlepatchtransdermique(3):
- D’aprèsl’OMS,danslecasoùlafemmen’allaitepas,cetteméthodecontraceptive
estroprogestative peut être débutée exceptionnellement 21 jours après
l’accouchementenabsencederisquethromboemboliqueveineuxetenl’absence
d’autrescontre-indications(celarestenéanmoinsrareenpratique).Parailleurs,
elle peut être débutée 42 jours après l’accouchement en absence de contre-
indication, chez la femme qui n’allaite pas et 6 mois après chez la femme qui
allaite;
- L’anneau vaginalet le patch transdermiquedoivent être réservés aux cas où il
existeuneintoléranceauxpilulesde1èreet2èmegénérations;
Lesméthodeshormonalesàbasedeprogestatifscomprennentlapiluleau
désogestrelouaulévonorgestrel,l’implantàl’étonogestreletl’injectionintramusculaire
d’acétatedemédroxyprogestérone(3):
- Elles sont utilisables en absence de contre-indications tels qu’un accident
thromboembolique veineux en évolution (phlébite, embolie pulmonaire), un
saignementgénitalnonencoreexpliqué,uncancerduseinoudel’utérusouune
pathologiehépatique;
- Elles peuvent être utilisés à partir du 21ème jour après l’accouchement, que la
femmeallaiteoupas;
- Lapiluledoitêtreprisetouslesjours,àlamêmeheureetsansinterruptionentre
lesplaquettes,cequipeutêtreunfreinàunebonneobservance.
- EllesontuntrèsbonindicedePearl(24);
- L’assimilation de l’implant à un corps étranger peut être un obstacle à son
utilisationchezcertainesfemmes;
- L’injection d’acétate de médroxyprogestérone doit être renouvelée tous les 3
moiscequinécessiteunecertainerigueur.
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Lesdispositifsintra-utérins(DIU):aucuivreouaulévonorgestrel(3):
- Lapose est possible4 semaines après l’accouchement, que la femmeallaite ou
pas;
- Le DIU au cuivre pourrait être posé dans les 48 heures qui suivent
l’accouchementmaiscettepratiqueestpeurépandueenFrance;
- LeDIUest trèsefficacemaispeutnepasêtreacceptépour lamêmeraisonque
l’implant(24);
Les méthodes barrières: préservatifs masculin et féminin, diaphragme, cape
cervicale,spermicides(3):
- Le préservatif est laméthode barrière à privilégier dans le post-partum. Il est
recommandé d’informer sur l’existence de la contraception d’urgence en cas
d’échec;
- Le diaphragme, la cape cervicale ne peuvent être utilisés avant les 6 semaines
révoluesaprèsl’accouchement;
- Cesméthodes,hormis lepréservatifmasculin,sontconsidéréescomme«moins
efficaces»parl’OMSdufaitdeleurdifficultéd’emploi(24);
Les méthodes naturelles: la Méthode de l’Allaitement Maternel et de
l’Aménorrhée (MAMA) ou aménorrhée lactationnelle, le coït interrompu ou retrait,
l’abstinence périodique, l’auto observation de la glaire cervicale, la méthode des
températures(3):
- L’effet contraceptif de laméthodeMAMAnécessite l’observancede critèresqui
sont:
o L’allaitementmaternelexclusif,
o Lejouretlanuit,àraisond’aumoins6tétéespar24heures,
o L’intervalleentredeuxtétéesnedevantpasexcéder4heureslajournéeet
6heureslanuit,
o L’aménorrhée.
- Les méthodes d’abstinence périodique et d’auto observation ne peuvent être
utiliséesqu’aprèsleretourde3cyclesmenstruelsréguliers;
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- Cesontdesméthodescontraignantesetellesaussidites«moinsefficaces»(24).
Lesméthodesdestérilisation(3):
- Undélaideréflexionde4moisestpréalable;
- Le plug (l’insertion intratubaire d’un dispositif) est possible 6 semaines après
l’accouchement;
- Laligaturetubaire,l’électrocoagulation,l’anneauouleclippeuventêtreréalisésà
deuxmoments:soitdansles7joursquisuiventl’accouchement,soit6semaines
après;
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Annexe3. Recommandationssurlaprescriptiond’unecontraception.(11)
- Lechoixducontraceptifdoitêtrepersonnalisépourchaquefemme,
- La prescription se fait lors d’une consultation dédiée, afin de répondre aux
questions et attentes de la patiente et/ou du couple, de l’informer de façon
adaptée des différentesméthodes contraceptives, de faire un état des lieux de
ses besoins et de ses connaissances et d’avoir ainsi toutes les informations
nécessairespourpouvoirlaconseilleraumieuxsuruneméthodequiluiserala
plusadaptée,
- Un entretien à la fois médical et social qui vise au recueil des antécédents
médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, obstétricaux et familiaux, en vue de
mettre en avant certaines contre-indications, les habitudes de vie et les
traitementspris,
- Unexamencliniqueetunbilanbiologique,
- Une information sur chaque méthode et sur son utilisation, en utilisant un
langage compréhensible ou à défaut en se servant de supports permettant la
meilleurecompréhension,
- Unsuivi.
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Annexe4. Questionnairedel’étude
Contraceptiondupost-partum:Connaissances,pratiquesetinformationsdonnéesparlessages-femmesdematernitéetleurconformitéauxrecommandationsdela
HAS
Bonjouràtoutesetàtous,JesuisCamilleVRIGNAT,étudiantesage-femmeen4èmeannéeàLimoges.Danslecadredemonmémoiredefind’étudesenvuedel’obtentiondudiplômedesage-femme,jemepermetsdevoussoumettrecequestionnaire.Jechercheàévaluerlespratiques,lesconnaissancesetlesinformationsdonnéesparlessages-femmes de maternité à propos de la contraception du post-partum, en les comparant auxrecommandationsdelaHAS./!\/!\/!\/!\/!\/!\/!\/!\Cequestionnaires'adresseuniquementauxsages-femmesexerçantensuitesdecouchescetteannée,ouauxsages-femmesyayanttravaillédurantl'année2016(laduréen'apasd'importance,ilsuffitjustequevousayezfaitdesgardesensuitesdecouches).Jevousremercieparavancederépondreàcequestionnairequiprendmoinsde10min.Je me tiens à votre disposition pour toutes questions via mon adresse mail :camille.vrignat@gmail.comCordialement.CamilleVRIGNATAproposdevous:
- Âge:…………………- Annéed’obtentionduDE:……………………- Avez-vous suivi des formations ou obtenu un DU ou DIU en rapport avec la
contraception?Sioui,le(les)quel(s)?………………………………………………………………..Concernant les informations que vous donnez à la patiente ou au couple à propos de lacontraceptiondupost-partum:
- Enmoyennecombiendetempsconsacrez-vousàl’informationsurlacontraceptionavecunepatiente/uncouplependantsonséjouràlamaternité?
o 5mino 10mino 15mino plusde15min
- Selonvous,quel(s) est/sont le(s) frein(s) à l’information sur la contraceptiondupost-partumauprèsdesfemmes/couples?
o Vosconnaissanceso Letempsdontvousdisposezo Autre(précisez)……………………………………………………………………………………
- Avez-vousàvotredispositiondesbrochuresexplicativesdesdifférentesméthodes?
o Ouio Non
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- Avez-vousàvotredispositiondequoifaireunedémonstrationàlafemme/aucouple?o Plaquettesdepiluleso DispositifIntraUtérin(DIU)o Utérusdedémonstrationo InserteurdeDIUo Implant
Cochezpourchaqueitemlespropositionssuivantes:
Concernantvotrepratiquequotidienne:
- Classez les différents types de contraceptifs ci-dessous par ordre de ce que vousprescrivezleplusaumoinsdanslepost-partum:
1. Lepréservatif(fémininoumasculin)2. Lapiluleoestroprogestative3. Lapilulemicroprogestative4. L’implant5. LeDIUoucuivreoulaprogestérone6. Lesméthodesnaturelles(MAMA,abstinencepériodique,autoobservation)7. Lesméthodesbarrièresautresquelepréservatif(capecervicale,diaphragme,
spermicides)8. Lastérilisation
Votreclassement:…>…>…>…>…>…>…>…
Toujours Souvent Rarement JamaisDonnez-vous une information sur la contraceptiond’urgence?
Donnez-vous une brochure explicative sur les différentesméthodescontraceptives?
Informez-vous sur la nécessité d’aller à la visite post-natale?
Informez-vous les patientes que la visite post-natale peutêtre l’occasion de commencer/réévaluer/changer laméthodecontraceptive?
Aproposdecesdispositifs,lesutilisez-vouscommeoutildedémonstrationlorsquevousparlezdelacontraceptiondupost-partumaveclespatientes/couples:
Toujours Souvent Rarement JamaisPlaquettesdepilules Stérilet Utérusdedémonstration Inserteurdestérilet Implant Lorsquevousétablissezlaprescriptiond’uncontraceptifdanslepost-partum,telqu’unepilule,unDIUouun
implant,abordez-vous: Toujours Souvent Rarement Jamais
Laduréed’action Lemoded’action L’efficacité Leseffetsindésirables Lecoût Leremboursement Laméthodederattrapage
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- Commentjustifiez-vousvotrechoixn°1?o Habitudeo Protocoledeserviceo Autre(précisez)…………………………………………………………………………………….
Toujours Souvent Rarement Jamais
Donnez-vousuneordonnanced’unecontraceptiond’urgencelorsque vousproposezune contraceptionparpréservatif oupilule?
Lorsquevousélaborezlaprescriptiond’unecontraceptiondanslepost-partum,tenez-vouscomptedecritèressuivants:
Toujours Souvent Rarement JamaisLetyped’allaitement Lerisquethromboembolique Les pathologies survenues pendant la grossesse (HTAgravidique,pré-éclampsie,diabète,phlébite…)
Laconsommationdetabac QCM:Aproposdevosconnaissances:
- A partir de quand existe-t’il un retour de fertilité (reprise de l’ovulation)? Une seuleréponsepossible.
o 14joursaprèsl’accouchemento 21joursaprèsl’accouchemento 28joursaprèsl’accouchement
- LaHAS recommande la pose d’un implant chez une femme qui allaite ou qui n’allaitepas:Uneseuleréponsepossible.
o 3joursaprèsl’accouchemento 14joursaprèsl’accouchemento 21joursaprèsl’accouchement
- LaHASrecommande laposed’unDispositif IntraUtérinchezunefemmequiallaiteou
quin’allaitepas:Uneseuleréponsepossible.o 2semainesaprèsl’accouchemento 4semainesaprèsl’accouchemento 6semainesaprèsl’accouchement
- Selon la HAS: laMéthode de l’AllaitementMaternel et de l’Aménorrhée [MAMA] peut
avoiruneffetcontraceptifpendantsixmoissous4conditions,cochez-les.o Allaitementmaternelexclusif,o Allaitementmixte,o Allaitementjouretnuit,comprenantaumoins6tétéespar24h,o Allaitementjouretnuit,comprenantaumoins10tétéespar24h,o Pasplusde8heuresentre2tétéeslanuit,pasplusde6heureslejour,o Pasplusde6heuresentre2tétéeslanuit,pasplusde4heureslejour,o Pasplusde4heuresentre2tétéeslanuit,pasplusde3heureslejour,o Aménorrhéepersistante,o Retourdecouchessurvenu.
- Que peut-on proposer à une femme qui allaite en post partum? Plusieurs réponsespossibles.
o Lepréservatif(fémininoumasculin)o Lapiluleoestroprogestativeo Lapilulemicroprogestative
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o L’implanto LeDIUaucuivreo LeDIUàlaprogestéroneo Lesméthodesnaturelles(MAMA,abstinencepériodique,autoobservation)o Les méthodes barrières autres que le préservatif (cape cervicale, diaphragme,
spermicides)o L’anneau
- Que peut-on proposer à une femme qui fume et qui allaite en post partum?Plusieurs
réponsespossibles.o Lepréservatif(fémininoumasculin)o Lapiluleoestroprogestativeo Lapilulemicroprogestativeo L’implanto LeDIUaucuivreo LeDIUàlaprogestéroneo Lesméthodesnaturelles(MAMA,abstinencepériodique,autoobservation)o Les méthodes barrières autres que le préservatif (cape cervicale, diaphragme,
spermicides)o L’anneau
Mercipourvotreparticipation!
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Annexe5. Freinsàl’information
Compréhension:
– Compréhensiondesfemmes(barrièredelalangue),
– Labarrièredelalangue,culture/religion,
– Barrièredelalangue.
Réceptivité:
– La capacité des femmes à nous entendre (sont "ailleurs" dans le post partum
immédiat, n'ont pas l'esprit à cela pour la plupart ou pour un certain nombre
notammentdespatientessocialementlimitées,nesesententpasconcernéesdu
tout)!!!,
– Ladispositiondesfemmesàrecevoirl'informationàcemoment-là,
– Laréceptivitédespatientesensdcsurlacontraception,
– Lemanqued’intérêtdespatientes,
– Leurdispositiond'espritdeparlerdecesujet,
– L’intérêtdespatientespourlacontraceptionàJ3,
– Lespatientesnesontpasforcémentintéresséesàcemoment-là,
– Patienten'ayantpaslatêteàparlercontraceptionaprèsl'accouchement,
– Souvent les femmes à 3 jours de l'accouchement considèrent cette question
commetropprécoce,
– AJ2ouJ3lespatientesnesontpastoujoursréceptivesauxinfoscontraception,
tropd'informationsaccumulées,
– Beaucoupd'informationsdesortiesontdéjàdonnéesonnepeutpasnonplusles
"inonder"d'informations,
– Couplessesententsouventpeuconcernés,
– Ellesn'entendentpas...,
– Enpostpartumellessontpeuréceptives,
– L'écoutedespatientes/disponibilitépsychique,
– Manqued'intérêtdespatientesàJ3pourlacontraception=troptôt,
– Patientepastoujoursréceptive,
– Patientepeuréceptivejusteaprèsl'accouchement,préfèrevoiravecleurgynéco
àlaVPN,
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 52
– Tropd'infosdonnéesàcôté,
– Lemomentoùonleurenparle-->aprèsl'accouchement,lacontraceptionn'est
paslesujetquiinquièteleplus,
– Sortiesprécocesnefacilitentpasleurréceptivitéauxconseils/contraception.
– Ellesontbcpd'infosenpeudetpsetpeudesommeildoncpeudeconcentration
etd'attention,
– Lanonpréoccupationdelapatientesurcesujetenpostpartum,
– Ladisponibilitépsychiqueducouple.
Autres:
– Lebesoindespatientes,
– Lespatientesincertaines,
– Silapatientenesouhaitepasdecontraceptionalorsladiscussionpeuttourner
court,
– Souventellesn'yontpasréfléchietnepensentpasquel'onprescritsitôt,
– Ladurée"courte"duséjour.
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 53
Annexe6. Autresraisonsdelaprescriptiondelapilulemicroprogestative
– Allaitementmaternel,
– AllaitementmaternelouCIauxOP,
– Allaitement,ATCDmaternels,
– Aprèsentretien, selondésirdes femmes, savent reprisedes rapportsdifférée/
accouchementetrapportsoccasionnels,
– Balancebénéfice/risqueslameilleureenpostpartumimmédiat,
– ChoixaprèsBERCER,
– Choixdespatientes,
– Choixetconditiondespatientes=beaucouppréfèrentunepiluleetbeaucoupont
desCI(allaitementouCI),
– ContraceptionayantlemoinsdeCIdanslepostpartum,
– Contraception la moins invasive et compatible quasi directement dans le post
partum(2semaines),
– Contraception non hormonale autorisée en post partum (proposée à titre égal
aveclapilulemicroprogestative),
– Demandedespatientesquisouhaitentsouventunepilule,
– En général elles ont une pilule avant la grossesse et souhaitent reprendre la
pilule,
– En général je n'en propose pas qu'une, j'évoque quasiment toutes les
propositionsavecchaquecouple,
– Choixdespatientes,
– C’estcequisemblelepluscorrespondreàlamajoritédesfemmes,
– Demande1èredespatientes,
– Recommandations HAS, microprogestatifs moins de risques TE, pilule plus
souhaitéequ'implant,
– Adaptéaupostpartumimmédiatparrapportaurisquethromboembolique,
– Laplusprescriteenattendantrelaipossibleetfonctionsdesrisques,
– Leplusflexibleetle+adaptépermetauxfemmesderéfléchirsurlasuite,
– Leplusimportant:lechoixdelapatienteetnonnotrechoixpourelle,
– LeplussimplecarpasdeformationsuiviepourDIUetimplants,
– Lespatientesdemandentengrandemajoritéunepilule,
Camille VRIGNAT | Mémoire | Diplôme d'État de Sage-femme | Université de Limoges | 2018 54
– Meilleureacceptationdespatientes/effetssecondaires,
– Meilleureobservance/meilleurrapportqualité,
– Moinsdecontre-indication,
– Nombreusessontlespatientesn'ayantpasfaitlechoixdeleurcontraceptionen
post-partumimmédiatpréférantattendrelaVPN,
– Peu de rapports dans le post partum immédiat mais dépend du souhait de la
patiente.Toutestabordé,
– Peut être administré 3 semaines après l'accouchement sans nécessité que la
patienterevienneenconsultation,
– Recommandations,
– Recommandations,
– Réponseàunedemandedecontraceptionimmédiate,
– Souventlaplusadaptéeenpostpartum,
– C'estl'optionquechoisissentlesfemmesleplussouvent,
– Souhaitdespatientes,
– Agematernel,
– Disponibilitépsychiquedifficileducouple,
– Surtout pilule microprogestative car post partum immédiat lors des suites de
couches,souventallaitementassocié.SouventpiluleavantlaVPNoùleDIUsera
posé,
– Lorsque la patiente souhaite unmoyen contraceptif en l'attente de la pose du
DIU,
– C'estl'optionquechoisissentlesfemmesleplussouvent,
– Allaitementmaternelleetsouhaitpatientedepilule,
– Souhaitdespatientes.
VRIGNATCamille
INFORMATIONS DONNÉES, CONNAISSANCES ET PRATIQUES DES SAGES-FEMMES
SURLACONTRACEPTIONDUPOST-PARTUM
54pages
Mémoire de fin d’études - école de sages-femmes de LIMOGES – Année
universitaire2017-2018.
Cetteétudemenéeauprèsdesages-femmesexerçantensuitesdecouchesmontre
que leurs pratiques et leurs connaissances sur la contraception du post-partum en
fonctiondesrecommandationsdelaHASsontbonnes.Iln’yapasdedifférenceentreles
sages-femmesdiplôméesavantouàpartirde2011etcellesayantsuiviuneformation
ouobtenuunDUengynécologieetcontraception.Les informationscependantnesont
pas toujours aussi exhaustives que ce que la HAS recommande. De plus, le séjour en
maternité ne semble pas être le moment le plus propice pour évoquer le sujet de la
contraceptiondupost-partum.
Mots-clés: Contraception, post-partum, recommandations, information, pratique,connaissances.