Università degli Studi di Roma“Tor Vergata” L’Iter diagnostico della coppia infertile: revisione critica Luisa Casadei Fondazione PTV -Policlinico Tor

Università degli Studi di Roma“Tor Vergata”Università degli Studi di Roma“Tor Vergata”

L’Iter diagnostico della coppia L’Iter diagnostico della coppia infertile: revisione criticainfertile: revisione critica

Luisa CasadeiLuisa Casadei

Fondazione PTV -Policlinico Tor VergataU.O.C di Ginecologia Direttore Prof. E. Piccione

Centro di Sterilità e Infertilità di Coppia

INFERTILITA’ di coppia da 4 aaINFERTILITA’ di coppia da 4 aa

Un TC nel 2003Un TC nel 2003

Spermiogramma Spermiogramma del 25/10/2008: Volume 1ml, Concentrazione 15xdel 25/10/2008: Volume 1ml, Concentrazione 15x101066 di spermatozoi/ml, motilità progressiva a 2 ore 10%, morfologia di spermatozoi/ml, motilità progressiva a 2 ore 10%, morfologia normale 30%, 10-12 leucociti per campo visivonormale 30%, 10-12 leucociti per campo visivo

Ecografia pelvica transvaginaleEcografia pelvica transvaginale del 27/11/2008: fibrosi diffusa, del 27/11/2008: fibrosi diffusa, mioma intramurale a saliensa sottomucosa di 35 mmmioma intramurale a saliensa sottomucosa di 35 mm

Tampone vaginaleTampone vaginale del 3/02/2009 positivo per micoplasma e candida del 3/02/2009 positivo per micoplasma e candida

1) Quali dati anamnestici mancano?1) Quali dati anamnestici mancano?2) Di che tipo di infertilità si tratta?2) Di che tipo di infertilità si tratta?3)Quali indagini possiamo ancora fare?3)Quali indagini possiamo ancora fare?4) Che tipo di iter diagnostico-terapeutico possiamo proporre?4) Che tipo di iter diagnostico-terapeutico possiamo proporre?

STERILITA’ di coppia da 1 anno

nessuna precedente gravidanzaSospetto utero malformato all’ISG del 25/10/2007

Spermiogramma del 12/05/2006:Volume 3 ml, Concentrazione100xx10106 6 di spermatozoi/ml, motilità di spermatozoi/ml, motilità progressiva a 2 ore 25%, morfologia normale 40%progressiva a 2 ore 25%, morfologia normale 40%


Infertilità da 2 anni

Giovane donna di 25 aa,Amenorrea secondaria da 3 mesigeneralmente cicli ogni 35-50 giorni, nessuna precedente gravidanza

Spermiogramma 15/12/2008: Volume 3 ml, Concentrazione20xx10106 6 di di spermatozoi/mlspermatozoi/ml , motilità progressiva a 2 ore 25%, morfologia , motilità progressiva a 2 ore 25%, morfologia normale 40%normale 40%


Legge 19 febbraio 2004, n. 40“Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”

ART. 1.(Finalità)

1. Al fine di favorire la soluzione dei problemi riproduttivi derivanti dalla sterilità o dalla infertilità umana è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, alle condizioni e secondo le modalità previste dalla presente legge, che assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito.

2. Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita è consentito qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità

Legge 19 febbraio 2004, n. 40“Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”

ART. 4.(Accesso alle tecniche)

1. Il ricorso alle tecniche di PMA è consentito solo quando sia accertata l’impossibilità di rimuovere le cause impeditive della procreazione ed è

comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medicoatto medico nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico.

2. Le tecniche di PMA sono applicate in base ai seguenti principi:

a)a) gradualitàgradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi , al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per un grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della i destinatari, ispirandosi al principio della minore minore invasivitàinvasività

b) Consenso informato, da realizzare ai sensi dell’articolo 6

c) E’ vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo

Affinchè le decisioni cliniche risultino Affinchè le decisioni cliniche risultino ottimali è necessario che si faccia un ottimali è necessario che si faccia un

“uso coscenzioso, “uso coscenzioso, esplicito esplicito e giudizioso e giudizioso delle migliori evidenze, aggiornate dalla delle migliori evidenze, aggiornate dalla

letteraturaletteratura

La medicina basata sull’evidenza. La medicina basata sull’evidenza.

Uso della letteratura scientifica nella medicina clinica. Uso della letteratura scientifica nella medicina clinica.

Bollettino d’informazione sui farmaci, nr 127,11/02/2004Bollettino d’informazione sui farmaci, nr 127,11/02/2004

Ministero della SaluteMinistero della Salute

Definition of infertilityDefinition of infertility

The general definition of infertility is a lesser capacity to

conceive than the mean capacity of the general population. The specific definition of infertility is inability of a couple to conceive after 1 year of sexual intercourse without contraception. Fecundability is defined as the rate of conception occurring in a population in a given time period. The monthly conception rate of normal fertile couples is ~20%. In addition fecundability steadily

decreases with increasing age of the female partner beyond the age of 31 years31 years

van Noord-Zaadestra et al., 1991

Definition of infertilityDefinition of infertility

Infertile couples can be characterized in Infertile couples can be characterized in two groupstwo groups, i.e. , i.e. thosethose unableunable to conceiveto conceive without therapy and those who without therapy and those who are are hypofertilehypofertile,, but who, with time, will probably but who, with time, will probably conceive without therapy.conceive without therapy. Examples of the former group Examples of the former group are women with are women with complete tubal occlusioncomplete tubal occlusion or anovulation or anovulation and men who are azoospermicand men who are azoospermic. Examples of the. Examples of the latter latter group include women with group include women with mild endometriosis, men mild endometriosis, men withwith oligozoospermia and couples with unexplained oligozoospermia and couples with unexplained infertility.infertility.

ESHREESHRE Capri Workshop, 1996Capri Workshop, 1996

ESHRE Capri Workshop Group ESHRE Capri Workshop Group Hum Reprod Update 10(4): 295-307, 2004 Hum Reprod Update 10(4): 295-307, 2004

Età della donna

Anamnesi gravidanze

Durata infertilità

Importanti indicatori prognosticiImportanti indicatori prognostici

Linee Guida in materia di Procreazione Medicalmente Assistita

I)I) INSEMINAZIONE CON O SENZA INDUZIONE MULTIPLA INSEMINAZIONE CON O SENZA INDUZIONE MULTIPLA DELL'OVULAZIONEDELL'OVULAZIONEVengono in questa sede prese in considerazione le inseminazioni sopracervicali che consistono nell'introduzione degli spermatozoi in utero (IUI), in peritoneo (IPI), oppure mediante perfusione tubarica (FSP). In questi tipi di inseminazione è necessaria idonea preparazione del campione seminale.

Indicazioni1. sterilità inspiegatasterilità inspiegata;2. infertilità maschileinfertilità maschile di grado lieve - moderato;3. endometriosiendometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolare dopo intervento chirurgico;4. ripetuti insuccessiripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell'ovulazione e rapporti mirati;5. patologie sessuali e coitalipatologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall'inseminazione intracervicale semplice;6. fattore cervicalefattore cervicale.

Linee Guida in materia di Procreazione Linee Guida in materia di Procreazione Medicalmente AssistitaMedicalmente Assistita

Il principio seguito nella stesura di queste linee guida è quello di utilizzare in prima istanza le opzioni terapeutiche piu' semplici, meno invasive e meno onerose, tenendo in debito conto l'età

della donna.

INSEMINAZIONE CON O SENZA INDUZIONE MULTIPLA INSEMINAZIONE CON O SENZA INDUZIONE MULTIPLA DELL'OVULAZIONE DELL'OVULAZIONE

In caso di induzione della crescita follicolare multipla:- è obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine di ridurre il rischio di gravidanze multiple e di sindrome di iperstimolazione ovarica severa;- alle coppie con un problema di infertilità maschile lieve, sterilità inspiegata o endometriosi minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli monitorizzati di fino a sei cicli monitorizzati di inseminazioni intrauterine perchè questo protocollo inseminazioni intrauterine perchè questo protocollo aumenta le possibilità diaumenta le possibilità di ottenere una gravidanza.ottenere una gravidanza.

Si ritiene che nell’infertilità inspiegata l’IUI associata alla Si ritiene che nell’infertilità inspiegata l’IUI associata alla COH consenta di raggiungere una percentuale di gravidanza COH consenta di raggiungere una percentuale di gravidanza cumulativa simile a quella ottenuta con le tecniche di cumulativa simile a quella ottenuta con le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) maggiori come la procreazione medicalmente assistita (PMA) maggiori come la fecondazione in vitro (FIVET)fecondazione in vitro (FIVET)

Dodson WC, Whitesides DB, Hughes CL Jr, Easley HA III, Haney AFDodson WC, Whitesides DB, Hughes CL Jr, Easley HA III, Haney AF. Superovu1ation with intrauterine insemination in the treatment of infertility: a possible alternative to gamete intrafallopian transfer and in vitro fertilization. Fertil Steril 1987; 48: 441-445Fertil Steril 1987; 48: 441-445

Mills MS, Eddowes HA, Cahill DJ, Fahy UM, Abuzeid MIM, Dermott AMc, Mills MS, Eddowes HA, Cahill DJ, Fahy UM, Abuzeid MIM, Dermott AMc, Hull MGRHull MGR. A prospective controlled study of in-vitro fertilization, gamete intra-fallopian transfer and intrauterine insemination combined with superovu1ation. Hum Reprod 1992; 7: 490-494Hum Reprod 1992; 7: 490-494

Goverde AJ, Mc Donnell J, Vermeiden JPW, Schats R, Rutten FFH, Goverde AJ, Mc Donnell J, Vermeiden JPW, Schats R, Rutten FFH, Schoemaker J.Schoemaker J. Intrauterine insemination or In-Vitro fertilisation in idiopatic subfertility and male subfertility: a randomised trial and cost-effectiveness analysis. The Lancet 2000; 355: 13- 18The Lancet 2000; 355: 13- 18


II) FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO II) FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DELL'EMBRIONE (FIVET)DELL'EMBRIONE (FIVET)

IndicazioniIndicazioni1. fattore tubo-peritonealefattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);2. infertilità maschileinfertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico - chirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;3. endometriosi endometriosi di III o IV grado;4. endometriosiendometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate;5. infertilità inspiegatainfertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato;6. seme crioconservatoseme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento;- fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia.fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia.


III) MICROINIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DELLO III) MICROINIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO (ICSI)SPERMATOZOO (ICSI)

IndicazioniIndicazioni1. infertilità maschile di grado severo;di grado severo;2. azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);3. mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV);4. ovociti scongelati;5. ridotto numero di ovociti;6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.


IV) TRASFERIMENTO INTRATUBARICO DI GAMETI O IV) TRASFERIMENTO INTRATUBARICO DI GAMETI O EMBRIONIEMBRIONI

La tecnica è stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le metodiche a bassa tecnologia (e richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba). La GIFT è un protocollo efficace in coppie con infertilità sine causa. Va accolta l'opzione preferenziale della donna per la GIFT, anche laparoscopica, ove tale opzione sia motivata dal desiderio di evitare una fecondazione extracorporea.

Non esistono studi prospettici randomizzati che dimostrino una migliore efficacia del trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni rispetto al loro trasferimento in utero.


V) PRELIEVO DI GAMETI DAL TESTICOLOV) PRELIEVO DI GAMETI DAL TESTICOLO

è compito dello specialista andrologo, o urologo con competenze andrologiche, valutare l'opportunità o meno di un trattamento specifico medico oppure chirurgico/endoscopico disostruttivo o di ricanalizzazione delle vie seminali o di correzione della patologia genitale in atto e di scegliere la tecnica di recupero di spermatozoi piu' appropriata stabilendo quale sia la soluzione terapeutica piu' efficace, conveniente e meglio accettata dall'uomo e dalla coppia.


Il principio seguito nella stesura di queste linee guida è quello di utilizzare in prima istanza le opzioni terapeutiche piu' semplici, meno invasive e meno onerose, tenendo in debito conto l'età

della donna.

a) nei casi in cui sia presente o sia sospettato uno specifico difetto genetico che si associa con infertilità maschile, ad esempio agenesia congenita mono o bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD), deve essere predisposta una consulenza geneticaconsulenza genetica e condotta una serie di indagini specifiche;b) nei casi in cui l'indicazione alla ICSI sia costituita da un deficit qualitativo grave del liquido seminale o da una azoospermia non

ostruttiva deve essere effettuato un cariotipo del partner cariotipo del partner maschilemaschile;c) i test per l'accertamento di microdelezioni del cromosoma Yi test per l'accertamento di microdelezioni del cromosoma Y devono essere richiesti in casi selezionati caratterizzati da azoospermia o grave oligospermia (< 5 mil/ml).azoospermia o grave oligospermia (< 5 mil/ml).

Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments

The ESHRE Capri Workshop Group Human Reproduction, Vol. 15, No. 3, 723-732, March 2000

Genetic aberrations have been observed in infertile women and

men.

These genetic anomalies include:

(i)numerical chromosomal anomalies [e.g. Turner syndrome (45,X) or Klinefelter syndrome (47,XXY)];

(ii)structural chromosomal aberrations;

(iii)microdeletions on the long arm of the Y chromosome; and

(iv)gene mutations in several monogenic conditions (Mak and

Jarvi, 1996 ; Van Assche et al., 1996 ; Meschede and Horst, 1997 ;

Vogt, 1997; Chandley, 1998 ).

Genetic tests are part of the diagnostic work-up of Genetic tests are part of the diagnostic work-up of infertileinfertile individuals.individuals.

Classic Infertility EvaluationClassic Infertility Evaluation

1. Evaluation of ovulation

2. Evaluation of male factor (semen analysis)

3. Evaluation of fallopian tubes (hysterosalpingogram)

4. Evaluation of the cervix (postcoital test)

5. Late luteal endometrial biopsy

6. Evaluation of the peritoneal cavity (laparoscopy)

Silverberg K.M., 2000

Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833

Valutazione dell’ ovulazioneValutazione dell’ ovulazione

1.1. Grafico della temperatura basaleGrafico della temperatura basale

2.2. Valutazione del picco preovulatorio Valutazione del picco preovulatorio dell’ormone luteinizzante (LH)dell’ormone luteinizzante (LH)

3.3. Dosaggio del progesterone plasmatico in fase Dosaggio del progesterone plasmatico in fase medio-luteinicamedio-luteinica

4.4. Monitoraggio ecografico follicolare seriatoMonitoraggio ecografico follicolare seriato

Valutazione dell’ ovulazioneValutazione dell’ ovulazione1.1. Grafico della temperatura basaleGrafico della temperatura basaleE’ il metodo più economico ma più variabile. E’ il metodo più economico ma più variabile. E’ basato sull’osservazione che il progesterone prodotto dal corpo luteoE’ basato sull’osservazione che il progesterone prodotto dal corpo luteo

causa un incremento della temperatura basale di circa un gradocausa un incremento della temperatura basale di circa un grado

a)a) Non dà alcuna informazione sulle dimensioni follicolari Non dà alcuna informazione sulle dimensioni follicolari prima dell’ovulazioneprima dell’ovulazione

b)b) Dà soltanto informazioni retrospettive e non può essere Dà soltanto informazioni retrospettive e non può essere utilizzata per programmare un’inseminazione o un utilizzata per programmare un’inseminazione o un rapporto sessuale miratorapporto sessuale mirato

c)c) È stato dimostrato che si correla molto poco con il È stato dimostrato che si correla molto poco con il monitoraggio ecografico dello sviluppo follicolare e monitoraggio ecografico dello sviluppo follicolare e dell’ovulazionedell’ovulazione

d)d) Non dà informazioni sulla deiscenza follicolare e sul Non dà informazioni sulla deiscenza follicolare e sul rilascio dell’ovocitarilascio dell’ovocita


2.2. Valutazione del picco preovulatorio Valutazione del picco preovulatorio

dell’ormone luteinizzante (LH)dell’ormone luteinizzante (LH)E’ un metodo indiretto per valutare l’ovulazione. E’ un metodo indiretto per valutare l’ovulazione.

a)a) Il picco ematico dell’LH si verifica 36-40 ore prima Il picco ematico dell’LH si verifica 36-40 ore prima dell’ovulazione, dell’ovulazione,

b)b) L’incremento dell’LH può essere evidenziato nelle urine L’incremento dell’LH può essere evidenziato nelle urine circa 24-36 ore prima dell’ovulazionecirca 24-36 ore prima dell’ovulazione

c)c) Con questa valutazione si possono programmare sia i Con questa valutazione si possono programmare sia i rapporti mirati che l’inseminazione intrauterina, ma rapporti mirati che l’inseminazione intrauterina, ma come la TB non dà informazioni sulla crescita e la come la TB non dà informazioni sulla crescita e la deiscenza follicolaredeiscenza follicolare


3. Dosaggio del progesterone plasmatico3. Dosaggio del progesterone plasmatico

in fase medio-luteinicain fase medio-luteinicaa)a) Il dosaggio plasmatico del progesterone circa 7 Il dosaggio plasmatico del progesterone circa 7

giorni dopo l’ovulazione (picco) consente di giorni dopo l’ovulazione (picco) consente di verificare la presunta ovulazioneverificare la presunta ovulazione

b)b) L’esatto livello plasmatico di progesterone da L’esatto livello plasmatico di progesterone da considerare prognostico è controversoconsiderare prognostico è controverso

c)c) Molte ricerche suggeriscono che in un ciclo naturale Molte ricerche suggeriscono che in un ciclo naturale livelli di 5 ng/ml o più sarebbero indicativi di livelli di 5 ng/ml o più sarebbero indicativi di ovulazione avvenutaovulazione avvenuta

d)d) Dà solo un’informazione retrospettiva del ciclo in Dà solo un’informazione retrospettiva del ciclo in corsocorso


4. 4. Monitoraggio ecografico follicolare seriatoMonitoraggio ecografico follicolare seriatoa)a) L’ecografia pelvica transvaginale consente un L’ecografia pelvica transvaginale consente un

monitoraggio della crescita follicolare (1-2 mm al giorno) monitoraggio della crescita follicolare (1-2 mm al giorno) e conferma il collasso follicolare (e quindi il presunto e conferma il collasso follicolare (e quindi il presunto rilascio dell’ovocita)rilascio dell’ovocita)

b)b) Quando usata insieme alla valutazione del picco dell’LH Quando usata insieme alla valutazione del picco dell’LH dà informazioni sia sulla crescita e deiscenza follicolare dà informazioni sia sulla crescita e deiscenza follicolare che sul “time” per un rapporto mirato o che sul “time” per un rapporto mirato o un’inseminazione intrauterina.un’inseminazione intrauterina.

c)c) È ritenuto il metodo più costoso per documentare È ritenuto il metodo più costoso per documentare l’ovulazionel’ovulazione

Valutazione del fattore maschileValutazione del fattore maschileSpermiogrammaSpermiogramma

Volume seminale > 2 mlVolume seminale > 2 ml

pH 7.2-7.8pH 7.2-7.8

Spermatozoi/ml > 20xSpermatozoi/ml > 20x101066

Spermatozoi/eiaculato > 40xSpermatozoi/eiaculato > 40x101066

Motilità > 25% con motilità progressiva rapida Motilità > 25% con motilità progressiva rapida

>50% con motilità progressiva lenta e rapida >50% con motilità progressiva lenta e rapida

Morfologia > 30% con morfologia normale Morfologia > 30% con morfologia normale

Leucociti < 1xLeucociti < 1x10106 6

E’ necessario eseguire almeno due spermiogrammi E’ necessario eseguire almeno due spermiogrammi

per fare una corretta diagnosi per fare una corretta diagnosi

WHO 1992WHO 1992

Valutazione delle tube di FalloppioValutazione delle tube di FalloppioIsterosalpingografiaIsterosalpingografia

L’isterosalpingografia rappresenta ancora una “pietra L’isterosalpingografia rappresenta ancora una “pietra angolare” nella valutazione dell’infertilità femminileangolare” nella valutazione dell’infertilità femminile

E’ una metodica diagnostica efficace per verificare l’occlusione E’ una metodica diagnostica efficace per verificare l’occlusione sia prossimale che distale delle tube di falloppiosia prossimale che distale delle tube di falloppio

Consente, inoltre, di identificare anomalie strutturali uterine Consente, inoltre, di identificare anomalie strutturali uterine

((Polipi endometriali, fibromi, setti e altre anomalie mPolipi endometriali, fibromi, setti e altre anomalie müülleriane)lleriane)

Diversi studi e l’esperienza clinica ne suggeriscono anche dei Diversi studi e l’esperienza clinica ne suggeriscono anche dei benefici terapeuticibenefici terapeutici

Valutazione delle tube di FalloppioValutazione delle tube di FalloppioSonoisterografiaSonoisterografia

E’ una metodica alternativa molto valida per studiare la cavità uterina, ma la sua efficacia

rispetto all’isterosalpingografia nel confermare la pervietà tubarica deve essere ancora ben

stabilita

Silverberg K.M., 2000 Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833

Optimal evaluation of the morphology of the uterus and the tubes

Sonohysterography and sonosalpingography, elements of the same procedure, are increasingly being used and being demonstrated to be effective, particularly when used with saline or contrast materials Holz et al., 1997 ; Vercellini et al., 1997 ; Hamilton et al., 1998; Boudghene et al.,2001; Case et al. 2003; Exacoustos et al. 2003; Ekerhovd et al.,2004

It seems that the primary investigation of the morphology It seems that the primary investigation of the morphology ofof the uterus and tubes should be by hysterosalpingographythe uterus and tubes should be by hysterosalpingography.

The ESHRE Capri Workshop Group

Hum Reprod, 2000Hum Reprod, 2000

Classic Infertility EvaluationClassic Infertility Evaluation

1. Evaluation of ovulation

2. Evaluation of male factor (semen analysis)

3. Evaluation of fallopian tubes (hysterosalpingogram)

4. Evaluation of the cervix (postcoital test)

5. Late luteal endometrial biopsy

6. Evaluation of the peritoneal cavity (laparoscopy)

Silverberg K.M., 2000 Silverberg K.M., 2000

Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833

Evaluation of the cervix (postcoital test)Evaluation of the cervix (postcoital test)

Poiché il postcoital test ha uno scarso valore predittivo sulla fertilità, alcuni Autori lo utilizzano come test di screening per valutare una normale produzione di muco cervicale e per studiare la presenza di infezioni o di anticorpi antispermatozoi (Collins et al. 1984).

Il postcoital test può essere eliminato dalla valutazione Il postcoital test può essere eliminato dalla valutazione dell’infertilità senza perdere alcuna accuratezza diagnosticadell’infertilità senza perdere alcuna accuratezza diagnostica, l’unica condizione in cui può essere utile è nelle pazienti in terapia con clomifene citrato per i suoi potenziali effetti negativi sul muco cervicale



Late luteal endometrial biopsyLate luteal endometrial biopsy

Histological dating of timed endometrial Histological dating of timed endometrial biopsy tissue is not related to fertility biopsy tissue is not related to fertility status. status. Coutifaris C. et al.

CONCLUSION(S): Histological dating of the Histological dating of the endometrium does not discriminate endometrium does not discriminate between women of fertile and infertile between women of fertile and infertile couples and should not be used in the couples and should not be used in the routine evaluation of infertility. routine evaluation of infertility. Publication Types: Clinical Trial Multicenter Study Randomized Controlled Trial

Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1264-72.

Late luteal endometrial biopsyLate luteal endometrial biopsy

Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1293-4; discussion 1299-302. Comment on: Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1264-72. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1273-7. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1278-82.

Endometrial biopsy: a test whose time has Endometrial biopsy: a test whose time has come.come. Garcia JE.Garcia JE. Department of Obstetrics and Gynecology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland 21287, USA. [email protected]

The endometrial biopsy is still a precise The endometrial biopsy is still a precise screening tool for the evaluation of the screening tool for the evaluation of the infertile couple. infertile couple.

Late luteal endometrial biopsyLate luteal endometrial biopsyFertil Steril. 2004 Nov;82(5):1295-6; discussion 1301-Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1295-6; discussion 1301-2.2. Comment on: Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1264-72. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1273-7. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1278-82. Publication Types: Comment Editorial Evaluation Studies

Endometrial biopsy: a test whose time has Endometrial biopsy: a test whose time has come and gonecome and gone. . Haney AF. Haney AF. The Chicago Lying-in Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, The University of Chicago, Chicago, Illinois 60637, USA. [email protected]

To document ovulation in an infertility investigation, To document ovulation in an infertility investigation, a timed endometrial biopsy is painful, expensive, a timed endometrial biopsy is painful, expensive, invasive, requires precise cycle timing for proper invasive, requires precise cycle timing for proper interpretation, and cannot independently distinguish interpretation, and cannot independently distinguish between fertile and infertile women. Urinary LH kit between fertile and infertile women. Urinary LH kit testing has a significant false-positive rate testing has a significant false-positive rate (approximately 7.6%). A midluteal serum (approximately 7.6%). A midluteal serum progesterone is a much simpler method that progesterone is a much simpler method that compares favorably with either endometrial biopsy compares favorably with either endometrial biopsy or LH kit testing. or LH kit testing.

Evaluation of fallopian tubesEvaluation of fallopian tubesSome patients cannot tolerate the physical discomfort that occasionally accompanies the HSG. In those rare cases, fallopian tube patency can be documented via chromotubation performed during a laparoscopy.laparoscopy.

Although effective at assessing tubal patency, chromotubation fails to assess the uterine cavity, so it is usually advisable to perform hysteroscopyhysteroscopy concurrently with the laparoscopy.



Human Reproduction, Vol. 17, No. 1, 1-3, January 2002

Investigation of the infertile coupleInvestigation of the infertile couple

Should diagnostic laparoscopy be performed after normal Should diagnostic laparoscopy be performed after normal hysterosalpingography in treating infertility suspected to hysterosalpingography in treating infertility suspected to

be of unknown origin?be of unknown origin?

Mohammad Fatum,1, Neri Laufer and Alex Simon Department of Obstetrics and Gynecology, Hadassah University hospital, Ein Kerem, Jerusalem, Department of Obstetrics and Gynecology, Hadassah University hospital, Ein Kerem, Jerusalem,

Israel Israel

With the current success rates of assisted reproductive technologies (ART) and the relatively low contribution of diagnostic laparoscopy to the decision-making process of treating patients with a normal HSG, we suggest that laparoscopy should be omitted in couples suspected of having unexplained infertility. These patientsThese patients should be treated by 3–should be treated by 3–6 cycles of combined gonadotrophins6 cycles of combined gonadotrophins and intrauterine and intrauterine insemination, and if unsuccessful switchedinsemination, and if unsuccessful switched to ARTto ART.

Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments

The ESHRE Capri Workshop Group Human Reproduction, Vol. 15, No. 3, 723-732, March 2000

The initial diagnostic tests for infertility should include a midluteal phase progesterone assay, a semen analysis and a test for tubal patency such as a hysterosalpingogram. However, ultrasound, particularly with simple contrast media, is likely to gain in importance. Laparoscopy should be reserved Laparoscopy should be reserved as a further diagnostic procedureas a further diagnostic procedure or in combination or in combination with endoscopic surgerywith endoscopic surgery

TARGETED INFERTILITY EVALUATIONTARGETED INFERTILITY EVALUATION

According to the revised American Society for According to the revised American Society for Reproductive Medicine scoring system for endometriosis, Reproductive Medicine scoring system for endometriosis, a patients must have either extensive pelvic adhesions or at a patients must have either extensive pelvic adhesions or at least one large endometrioma to generate enough points to least one large endometrioma to generate enough points to qualify as having advanced disease. qualify as having advanced disease.

A good hystory, an HSG, and a single transvaginal A good hystory, an HSG, and a single transvaginal ultrasound (in the early follicular phase) may eliminate a ultrasound (in the early follicular phase) may eliminate a needless laparoscopy in up to 40% of patients. needless laparoscopy in up to 40% of patients.

This number may even be higher if one includes patients This number may even be higher if one includes patients who are found to have only stage 1 o 2 endometriosis at who are found to have only stage 1 o 2 endometriosis at laparoscopylaparoscopy Silverberg K.M., 2000


Critical evaluation of diagnosis of infertily

Visualization of the pelvic cavity by endoscopy is also necessary to determine if there are adnexal adhesions that could interfere with ovum retrieval by the oviducts, as well as to determine if there is pelvic endometriosis, although it although it has not been definitivelyhas not been definitively demonstrated that mild pelvic demonstrated that mild pelvic endometriosis without tubal adhesionsendometriosis without tubal adhesions is a cause of is a cause of infertilityinfertility (Inoue et al., 1992 ). Knowing that mild endometriosis is present is unlikely to influence management at this stage.

In addition if a Chlamydia trachomatis antibody titre is not elevated (Meikle et al., 1994 ) and pelvic sonography does not demonstrate the presence of an endometrioma, the the incidenceincidence of major pelvic abnormalities is found in <5% of of major pelvic abnormalities is found in <5% of the patients.the patients.



Critical evaluation of diagnosis of infertily

Four studies have reported pregnancy rates over time in untreated couples in whom the woman is ovulatory, the the woman is ovulatory, the oviducts are patentoviducts are patent and the semen analysis is normal. and the semen analysis is normal. After 2 years with no otherAfter 2 years with no other diagnostic test performed, diagnostic test performed, pregnancy rates ranged from 30% topregnancy rates ranged from 30% to 70% in the different 70% in the different populations.populations. Epidemiological analyses reach the same conclusion (Basso et al., 1998; Spira, 1998 ). In view of this, therapy should only be offered if proven to shorten time to conception compared with no treatment; in other words

treatment should increase the fecundability rate.



L’ISG e specialmente la laparoscopia, procedura invasiva, che richiede un’anestesia, dovrebbe

essere considerata caso per caso rispondendo alla domanda: il risultato di questa indagine modifica

il management futuro?Se il management è la IVF o ICSI la laparoscopia può non essere rilevante. Un grosso idrosalpinge

si può diagnosticare anche ecograficamente

ESHRE Capri Workshop Group

Hum Reprod Update 10(4): 295-307, 2004

I test clinici di funzione tubarica sono I test clinici di funzione tubarica sono descrittividescrittivie non danno informazioni sulla funzione tubarica, e non danno informazioni sulla funzione tubarica,

una tuba apparentemente normale non è una tuba apparentemente normale non è necessariamente una necessariamente una tuba fisiologicamente tuba fisiologicamente

normalenormale

La ricerca deve sviluppare indagini non-invasive La ricerca deve sviluppare indagini non-invasive che verifichino che verifichino la funzione tubaricala funzione tubarica

ESHRE Capri Workshop GroupESHRE Capri Workshop Group

Hum Reprod Update 10(4): 295-307, 2004

Optimal evaluation of infertile femaleOptimal evaluation of infertile femaleThe Practice Committee of the The Practice Committee of the

American Society for Reproductive MedicineAmerican Society for Reproductive Medicine

Fertil. Steril. 86 (Suppl.4) nov. 2006Fertil. Steril. 86 (Suppl.4) nov. 2006

La laparoscopia è indicata quando c’è l’evidenza o il La laparoscopia è indicata quando c’è l’evidenza o il forte sospetto di endometriosi, aderenze forte sospetto di endometriosi, aderenze

pelviche/annessiali, o significativa patologia tubaricapelviche/annessiali, o significativa patologia tubarica

La laparoscopia dovrebbe essere seriamente La laparoscopia dovrebbe essere seriamente considerata prima di ricorrere a trattamenti considerata prima di ricorrere a trattamenti

empirici invasivi, costosi e/o potenzialmente rischiosi empirici invasivi, costosi e/o potenzialmente rischiosi

Diagnosi di sterilitDiagnosi di sterilitàà

•• Ecografia pelvica transvaginaleEcografia pelvica transvaginale•• Monitoraggio ecografico Monitoraggio ecografico

follicolarefollicolare•• Colposcopia e PAP testColposcopia e PAP test•• Ecografia mammariaEcografia mammaria•• IsterosalpingografiaIsterosalpingografia//EcoISGEcoISG•• LaparoscopiaLaparoscopia•• IsteroscopiaIsteroscopia•• Tampone vaginale (germi Tampone vaginale (germi

comuni, comuni, trichomonastrichomonas, candida, , candida, clamydiaclamydia, , micoplasmamicoplasma))

•• Ecografia prostatica e Ecografia prostatica e testicolaretesticolare

•• Eco color Eco color dopplerdoppler dei vasi dei vasi spermaticispermatici

•• FT3, FT4, TSH, FT3, FT4, TSH, tireoglobulinatireoglobulina•• Rapporto glicemia/insulina e/o Rapporto glicemia/insulina e/o

curva glicemica e curva glicemica e insulinemicainsulinemica(sospetta PCO)(sospetta PCO)

•• Dosaggi ormonali il 2Dosaggi ormonali il 2°° -- 33°°giorno del ciclo: FSH, LH, PRL, giorno del ciclo: FSH, LH, PRL, 1717ββ E2, TE2, T

•• progesterone (fase progesterone (fase luteinicaluteinica), ), DHT, A, DHEAS, SHBG DHT, A, DHEAS, SHBG (sospetto (sospetto iperandrogenismoiperandrogenismo))

•• SpermiogrammaSpermiogramma•• SpermioculturaSpermiocultura e ABGe ABG•• Tampone uretraleTampone uretrale•• Dosaggi ormonali: FS, LH, 17Dosaggi ormonali: FS, LH, 17ββ

E2, PRL, T libero e totale, E2, PRL, T libero e totale, DHTDHT

Caratteristiche delle pazientiCaratteristiche delle pazienti

n° pazienti 21

n° cicli 29

Età media 35,10 2,42

Durata sterilità (anni)

2,878 1,767

n° pz sterilità primaria

14

n°pz sterilità secondaria

7

Riserva ovaricaRiserva ovarica

FSHFSH 10 mUI/ml10 mUI/ml 11-15 11-15 mUI/mlmUI/ml

>15 >15 mUI/mlmUI/ml

n° cicli 26 2 3

n° gravidanze

6 0 0

PR % 23,07% 0 0

FSH 2° g 7,43 1,5211,70

1,1316,96

1,23

LH 2° g 4,99 1,86 7,15

0,219,53

3,86

E2 2° g70,46 24,41

65 1,4152,66 40,37

n°giorni terapia

9,54 2,949,50 0,71

11,67 2,89

n° UI rFSH654,82 264,41

600700,0 241,09

n° foll.>15 mm

1,50 1,03 11,67 0,58

Riserva ovaricaRiserva ovarica

• Tutte le gravidanze insorte nel nostro studio si sono verificate nel gruppo di pazienti con FSH al FSH al 2° giorno del ciclo <10 mUI/ml2° giorno del ciclo <10 mUI/ml

• La valutazione dell’FSHFSH basale, al 2° giorno del ciclo naturale o stimolato, rimane ancora un ottimo indice di riserva ovarica

TrombofiliaTrombofilia

Tendenza a sviluppare Tendenza a sviluppare tromboembolismo, per lo più tromboembolismo, per lo più

venoso, clinicamente manifestovenoso, clinicamente manifesto

Trombofilie congenite:Trombofilie congenite:• Mutazione del fattore V di Mutazione del fattore V di LeidenLeiden• Mutazione A20210G della Mutazione A20210G della protrombinaprotrombina• Mutazione C677T della 5,10 Mutazione C677T della 5,10 MTHFRMTHFR• Deficit di proteina CDeficit di proteina C• Deficit di proteina SDeficit di proteina S• Deficit di ATIIIDeficit di ATIII

Trombofilie acquisite:Trombofilie acquisite:• LACLAC• IperomocisteinemiaIperomocisteinemia• GravidanzaGravidanza•Uso di estrogeni ed Uso di estrogeni ed estroprogestiniciestroprogestinici•NeoplasieNeoplasie•Diabete mellitoDiabete mellito

Trombofilie congeniteTrombofilie congenite

Locus

Mutazioni

Effetti sullacoagulazione

Frequenza

Numero Più freq.Pop. gen. Pop. con

tvp

Fattore V 1q23 3 Arg506GluPersistenza attività

protrombina1 – 15% 20 – 50%

Fattore II 11p11 diverse G20210AAumento protrombina

plasmatica1 – 4% 5 – 20%

Proteina C 2q13-14 >200 -Aumento attivitàFattore V e VIII

0.14 – 0.5% 1.4 – 8.6%

Proteina S3p11-

q11>100 -

Mancata attivazioneproteina C

- 1.4 – 7.5%

ATIII 1q23-25 >100 -Aumento della

trombina plasmatica0.02 –

0.17%0.5 – 4.9%

MTHFR 1p36 <50 C677TDanno endoteliale

diretto5 - 15%

Le trombofilie in ostetricia e ginecologiaLe trombofilie in ostetricia e ginecologiaInfertilità OHSS Aborto IUGR MIF Preclampsia PROM

Dekker et al. 1995 SI’

Blumenfeld e Brenner 1999

SI’

Kupferminc 1999 SI’ SI’ SI’ SI’

Kutteh et al. 1999 NO

Younis et al. 2000 SI’

Martinelli et al. 2000 SI’

Grandone et al. 2001 SI’

Livingstone et al. 2001 NO NO

Rai et al. 2001 SI’

Azed et al. 2002 SI’

Dulitzky et al. 2002 SI’

Bucholz e Christian 2003 NO NO NO

Martinelli et al. 2003 NO

Grandone et al. 2004 SI’

La ricerca delle trombofilie congenitetrombofilie congenite, per un centro di infertilità è utile:

Per la prevenzione dei fenomeni tromboembolici in corso di stimolazione ovarica

Per la prevenzione della OHSS

Per la prevenzione delle complicanze ostetriche

Protocollo di terapiaProtocollo di terapia

No mutazioni

MTHFR T677 in omozigosi1 o più

mutazioniOmocisteina normale

Omocisteina elevata

Non stimolata

N5-MTHFR15 mg/die

N5-MTHFR15 mg/die

Ctrl omocisteina

N5-MTHFR15 mg/die

Ctrl omocisteina

ASA 100 mg/die

N5-MTHFR15 mg/die

ASA 100 mg/die

Stimolata

N5-MTHFR15 mg/die

N5-MTHFR15 mg/die

Ctrl omocisteina

ASA 100 mg/die

N5-MTHFR15 mg/die

Ctrl omocisteina

ASA 100 mg/die

LMWE 4000 UI/die

N5-MTHFR15 mg/die

ASA 100 mg/die

LMWE 4000 UI/die

In gravidanza

N5-MTHFR15 mg/die

N5-MTHFR15 mg/die

Ctrl omocisteina

ASA 100 mg/die fino

alla 30° s.

LMWE 4000 UI/die dal II trim. fino al puerperio

N5-MTHFR15 mg/die

Ctrl omocisteina

ASA 100 mg/die fino alla 30° s.


N5-MTHFR15 mg/die

ASA 100 mg/die fino alla 30° s.


PCOS

Tra i più comuni disturbi endocrinologici delle

donne in età fertile e

causa più frequente di

Tra i più comuni disordini endocrinologici

nelle donne in età fertile e


Tra i più comuni disordini endocrinologici

nelle donne in età fertile e


INFERTILITA’ ANOVULATORIAINFERTILITA’ ANOVULATORIA

(75% dei casi)(75% dei casi)

Caratteri ormonaliCaratteri ormonali Caratteri cliniciCaratteri clinici

IperandrogenismoIperandrogenismoIperandrogenismoIperandrogenismo

(T(T↑ A↑ SHBG↓)↑ A↑ SHBG↓)

Alterato rapporto Alterato rapporto LH/FSHLH/FSH

Alterato rapporto Alterato rapporto LH/FSHLH/FSH

(LH/FSH > 2)(LH/FSH > 2)

Iperinsulinemia e Iperinsulinemia e insulino-resistenzainsulino-resistenzaIperinsulinemia e Iperinsulinemia e

insulino-resistenzainsulino-resistenza(Insulina > 15-20 mUI/ml(Insulina > 15-20 mUI/mlGlicemia/Insulina < 4,5)Glicemia/Insulina < 4,5)

IrsutismoIrsutismoAcneAcneSeborreaSeborreaAlopeciaAlopecia

Ovaie policisticheOvaie policisticheOligo-amenorreaOligo-amenorreaOligo-anovulazioneOligo-anovulazioneInfertilitàInfertilità

ObesitàObesità

Intolleranza glucidicaIntolleranza glucidica

Diabete mellitoDiabete mellito

DIAGNOSIDIAGNOSI DIAGNOSIDIAGNOSI

CRITERI NIH 1990CRITERI NIH 1990(entrambe i punti 1 e 2)(entrambe i punti 1 e 2)

1.1. Anovulazione cronica eAnovulazione cronica e

2.2. Segni clinici e/o Segni clinici e/o biochimici di biochimici di iperandrogenismo con iperandrogenismo con esclusione di altre causeesclusione di altre cause

NUOVI CRITERI 2003NUOVI CRITERI 2003(2 punti su 3)(2 punti su 3)

1.1. Oligo o AnovulazioneOligo o Anovulazione

2.2. Segni clinici e/o Segni clinici e/o biochimici di biochimici di iperandrogenismo con iperandrogenismo con esclusione di altre causeesclusione di altre cause

3. Ovaie policistiche3. Ovaie policistiche

The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004

DiagnosiDiagnosi(due criteri)(due criteri)

Oligovulazione Oligovulazione

o o

AnovulazioneAnovulazione

Segni clinici e/oSegni clinici e/o

biochimici dibiochimici di

iperandrogenismoiperandrogenismo

Ovaie Ovaie

policistichepolicistiche


Caratteri ecograficiCaratteri ecografici

• Presenza di 12 o più Presenza di 12 o più follicoli di diametro follicoli di diametro compreso tra 2 - 9 mm compreso tra 2 - 9 mm in almeno un ovaioin almeno un ovaio

• Volume ovarico Volume ovarico aumentato (> 10 mLaumentato (> 10 mL))

The Rotterdam ESHRE/ASRM-The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004Workshop Group, 2004

Screening sui disordini metabolici nella PCOS

• Test per valutare l’azione insulinica (Test per valutare l’azione insulinica (euglicemic clampeuglicemic clamp, OGTT) , OGTT) invasivi, che necessitano di tempi lunghi di esecuzione, costosi invasivi, che necessitano di tempi lunghi di esecuzione, costosi

• Mancanza di un esame standard per indagare sui livelli di insulinaMancanza di un esame standard per indagare sui livelli di insulina

• Assenza di valori di riferimento universalmente accettati per definire Assenza di valori di riferimento universalmente accettati per definire una condizione di insulino-resistenzauna condizione di insulino-resistenza

• Normale variabilità fisiologica dei livelli di insulina da soggetto a Normale variabilità fisiologica dei livelli di insulina da soggetto a soggettosoggetto

• Eterogeneità endocrino-metabolica dei soggetti con PCOS Eterogeneità endocrino-metabolica dei soggetti con PCOS

Non sono necessari test di insulino-resistenza per fare diagnosi di PCOSNon sono necessari test di insulino-resistenza per fare diagnosi di PCOSNon sono necessari test di insulino-resistenza per fare diagnosi di PCOSNon sono necessari test di insulino-resistenza per fare diagnosi di PCOS


• Eterogeneità endocrino-metabolica dei soggetti con PCOSEterogeneità endocrino-metabolica dei soggetti con PCOS

INSULINO-RESISTENZAINSULINO-RESISTENZA (50%)(50%)

Screening Screening sui disordini metabolici nella PCOSsui disordini metabolici nella PCOS

1.1. Non sono necessari test sull’ insulino-resistenza per fare diagnosi Non sono necessari test sull’ insulino-resistenza per fare diagnosi di PCOS né sono necessari nella scelta terapeuticadi PCOS né sono necessari nella scelta terapeutica

2.2. Le donne obese PCOS dovrebbero essere sottoposte a Le donne obese PCOS dovrebbero essere sottoposte a programmi di screening sui disordini metabolici, inclusa la ridotta programmi di screening sui disordini metabolici, inclusa la ridotta tolleranza al glucosio (IGT) tramite test da carico di glucosiotolleranza al glucosio (IGT) tramite test da carico di glucosio

3.3. Maggiori studi sono necessari nelle donne non obese PCOS per Maggiori studi sono necessari nelle donne non obese PCOS per stabilire l’utilità di questi test sebbene è opportuno considerarli stabilire l’utilità di questi test sebbene è opportuno considerarli nei casi in cui siano presenti ulteriori fattori di rischio di insulino-nei casi in cui siano presenti ulteriori fattori di rischio di insulino-resistenza come una storia familiare di diabeteresistenza come una storia familiare di diabete

1.1. Non sono necessari test sull’ insulino-resistenza per fare diagnosi Non sono necessari test sull’ insulino-resistenza per fare diagnosi di PCOS né sono necessari nella scelta terapeuticadi PCOS né sono necessari nella scelta terapeutica

2.2. Le donne obese PCOS dovrebbero essere sottoposte a Le donne obese PCOS dovrebbero essere sottoposte a programmi di screening sui disordini metabolici, inclusa la ridotta programmi di screening sui disordini metabolici, inclusa la ridotta tolleranza al glucosio (IGT) tramite test da carico di glucosiotolleranza al glucosio (IGT) tramite test da carico di glucosio

3.3. Maggiori studi sono necessari nelle donne non obese PCOS per Maggiori studi sono necessari nelle donne non obese PCOS per stabilire l’utilità di questi test sebbene è opportuno considerarli stabilire l’utilità di questi test sebbene è opportuno considerarli nei casi in cui siano presenti ulteriori fattori di rischio di insulino-nei casi in cui siano presenti ulteriori fattori di rischio di insulino-resistenza come una storia familiare di diabeteresistenza come una storia familiare di diabete


Criteri per la definizione di “sindrome metabolica” in soggetti PCOS

(3 punti su 5)

Fattori di rischio Fattori di rischio Valori limiteValori limite Fattori di rischio Fattori di rischio Valori limiteValori limite1.1. Obesità addominale (circonferenza vita) > Obesità addominale (circonferenza vita) >

88 cm88 cm

2.2. Trigliceridi Trigliceridi ≥150mg/dl≥150mg/dl

3.3. HDL-C < HDL-C < 50mg/dl50mg/dl

4.4. Pressione arteriosa Pressione arteriosa ≥130/≥85≥130/≥85

5.5. Glicemia a digiuno e 2 ore Glicemia a digiuno e 2 ore 110-126mg/dl e/o 2 ore 110-126mg/dl e/o 2 ore

dopo test da carico di glucosio dopo dopo test da carico di glucosio dopo glucosio 140-199mg/dlglucosio 140-199mg/dl

1.1. Obesità addominale (circonferenza vita) > Obesità addominale (circonferenza vita) > 88 cm88 cm

2.2. Trigliceridi Trigliceridi ≥150mg/dl≥150mg/dl

3.3. HDL-C < HDL-C < 50mg/dl50mg/dl

4.4. Pressione arteriosa Pressione arteriosa ≥130/≥85≥130/≥85

5.5. Glicemia a digiuno e 2 ore Glicemia a digiuno e 2 ore 110-126mg/dl e/o 2 ore 110-126mg/dl e/o 2 ore

dopo test da carico di glucosio dopo dopo test da carico di glucosio dopo glucosio 140-199mg/dlglucosio 140-199mg/dl


Controllo dell’iperinsulinemiaControllo dell’iperinsulinemia(Metformina)(Metformina)

• Riduzione della risposta insulinica al carico orale di glucosioRiduzione della risposta insulinica al carico orale di glucosio

• Riduzione significativa dei livelli di T totale e T liberoRiduzione significativa dei livelli di T totale e T libero

• Incremento dei livelli di SHBG Incremento dei livelli di SHBG

• Decremento significativo del BMI, dell’irsutismo, dell’acneDecremento significativo del BMI, dell’irsutismo, dell’acne

• Miglioramento regolarità dei cicli mestrualiMiglioramento regolarità dei cicli mestruali

• Nei protocolli di stimolazione ovarica: - riduzione tempi e dosi Nei protocolli di stimolazione ovarica: - riduzione tempi e dosi necessarie alla crescita necessarie alla crescita

monofollicolaremonofollicolare- riduzione % OHSS- riduzione % OHSS

SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA (OHSS)

Fattori di rischio

Età giovane (< 35 a.)

Ovaio policistico

Habitus astenico

Livelli sierici di E2 elevati (> 4000 pg/ml)

Follicoli multipli (> 35)

Segno del girocollo

Gravidanza

Somministrazione di HCG in fase luteinica

Protocollo con GnRH analogo

Navot et al., 1992

FATTORI DI RISCHIO

SVILUPPO DI FOLLICOLI MULTIPLI E/O DI VOLUME INTERMEDIO

INDICA UNA RISPOSTA ESUBERANTE ALLA TERAPIA CON GONADOTROPINE

Aumentata Ovaie normali

sensibilità ovarica (DOSI ELEVATE DI

(PCO) GONADOTROPINE)

OVAIE POLICISTICHEOVAIE POLICISTICHE

20% 40%DONNE NORMALI DONNE CHE SI

SOTTOPONGONO

A IVF-ET

COMPLICAZIONI COMPLICAZIONI CERTECERTE DELLA DELLA STIMOLAZIONE OVARICASTIMOLAZIONE OVARICA

•SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA

•MALATTIA TROMBOEMBOLICA

•GRAVIDANZA MULTIPLA

FISIOPATOLOGIA DELLA SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA ( OHSS )

PERMEABILITA’ CAPILLAREEXTRAVASCOLARE INTRAVASCOLARE

Ascite Ridotto volume plasmatico

Versamento pleurico Oliguria

Compromissione Disfunzione renale

Respiratoria Emoconcentrazione

Ipercoagulabilità

Hock and Seifer 2000

SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA

•GRAVIDANZE PLURIGEMELLARI

•ABORTO

•PREMATURITA’

•BASSO PESO ALLA NASCITA

•IPERTENSIONE GESTAZIONALE

•DIABETE GESTAZIONALE

•ABRUPTIO PLACENTAE

Abramow et al. 1998 (studio retrospettivo multicentrico);

Chen et al. 1997 (studio controllato) NS

Mathur e Jenkins 2000 (studio controllato) NS

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Università degli Studi di Roma“Tor Vergata” L’Iter diagnostico della coppia infertile: revisione critica Luisa Casadei Fondazione PTV -Policlinico Tor