Università degli Studi di Torino Azienda Sanitaria Ospedaliera Molinette S.Giovanni Battista di Torino Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006 Colorectal Bleeding

Università degli Studi di Torino

Azienda Sanitaria Ospedaliera MolinetteS.Giovanni Battista di Torino

Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006

Colorectal BleedingColorectal BleedingA Multidisciplinary ApproachA Multidisciplinary Approach

Torino Rectal Torino Rectal Bleeding TeamBleeding Team

Elisabetta Radice Elisabetta Radice Edoardo FormentoEdoardo Formento

Università degli Studi di TorinoUniversità degli Studi di TorinoDipartimento di Fisiopatologia ClinicaDipartimento di Fisiopatologia Clinica

VI Divisione Universitaria VI Divisione Universitaria Chirurgia GeneraleChirurgia Generale

Torino Rectal Bleeding TeamTorino Rectal Bleeding Team

Unità di Sanguinamento RettaleUnità di Sanguinamento Rettale

DefinizioneDefinizione

Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006

Unità di Unità di Sanguinamento RettaleSanguinamento Rettale

DIAGNOSIDIAGNOSIEsame ClinicoEsame Clinico

IspezioneIspezione

Palpazione Palpazione

AnoscopiaAnoscopia

Rettoscopia RigidaRettoscopia Rigida

Sigmoidoscopia fless.Sigmoidoscopia fless.

Colonscopia Colonscopia


Anorectal examination:Anorectal examination:

InspectionInspection

Palpation Palpation

Digital Examination Digital Examination

ProctoscopyProctoscopy

Rigid SigmoidoscopyRigid Sigmoidoscopy

Flexible SigmoidoscopyFlexible Sigmoidoscopy

Colonoscopy Colonoscopy

DIAGNOSTIC

AmbulatorioAmbulatorio

Sala Operatoria 1Sala Operatoria 1

Sala Operatoria 2Sala Operatoria 2

Unità di Unità di Sanguinamento RettaleSanguinamento Rettale

Legatura ElasticaLegatura Elastica

Asportazione EmorroidiAsportazione Emorroidi

TrombizzateTrombizzate

Day SurgeryDay Surgery

Chirurgia maggioreChirurgia maggiore


TER

APIA

TER

APIA

Outcome patientsOutcome patients

Operating room 1Operating room 1

Operating room 2Operating room 2

Rubber-Banding of Rubber-Banding of

HaemorrhoidsHaemorrhoids

Excision of the thrombosed Excision of the thrombosed hemorrhoidhemorrhoid

Day SurgeryDay Surgery

Complex SurgeryComplex SurgeryTR

EA

TM

EN

TTR

EA

TM

EN

T

Multidisciplinary TeamMultidisciplinary Team

Chirurgo colorettaleChirurgo colorettale

Nurse specializzateNurse specializzate

RadiologoRadiologo

GastroenterologoGastroenterologo

Anatomo patologoAnatomo patologo

Oncologo Oncologo

RadioterapistaRadioterapista


Colorectal surgeonColorectal surgeon

Nurse specialistNurse specialist

RadiologistRadiologist

GastroenterologistGastroenterologist

PathologistPathologist

Oncologist Oncologist

RadiationtherapystRadiationtherapyst

Cause di Sanguinamento Cause di Sanguinamento RettaleRettale

MaggiorMaggiore e

AcutoAcuto

Minore Minore

CronicoCronico

Giovani: IBD, polipiGiovani: IBD, polipi

Adulti: Adulti: Diverticoli, IBDDiverticoli, IBD

Anziani:Anziani: Angiodis, div, neoplAngiodis, div, neopl

Emorroidi, ragadi anali,Emorroidi, ragadi anali,

IBD, ulcera solitaria del retto,IBD, ulcera solitaria del retto,

diverticolosi, malattia diverticolosi, malattia neoplasticaneoplastica


AcuteAcute

ChroniChronicc

Young pt: IBD, polypsYoung pt: IBD, polyps

Adult pt: Diverticulosis, IBDAdult pt: Diverticulosis, IBD

Old pt: Angiodys, div, neoplOld pt: Angiodys, div, neopl

Haemorrhoids, anal fissures,Haemorrhoids, anal fissures,

IBD, solitary rectal ulcer IBD, solitary rectal ulcer syndrome, syndrome,

diverticulosis, neoplastic diseasediverticulosis, neoplastic disease

Storia clinica e Storia clinica e caratteristiche del caratteristiche del sanguinamentosanguinamento

IspezioneIspezione

PalpazionePalpazione

Esplorazione digitale Esplorazione digitale dell’area perineale e dell’area perineale e del retto distaledel retto distale

(Mayer (Mayer 1997)1997)

Diagnostica ClinicaDiagnostica Clinica


Symptom-related Symptom-related history proformahistory proformaAnorectal Anorectal examination: examination: inspection, inspection, palpation, digital palpation, digital examination of the examination of the perineal area and perineal area and distal rectumdistal rectum

(Mayer 1997)(Mayer 1997)

Diagnostica StrumentaleDiagnostica Strumentale

AnoscopiaAnoscopia

Rettoscopia rigidaRettoscopia rigida

Rettosigmoidoscopia Rettosigmoidoscopia flessibileflessibile

ColonscopiaColonscopia


ProctoscopyProctoscopy

Rigid sigmoidoscopyRigid sigmoidoscopy

Flexible Flexible sigmoidoscopysigmoidoscopy

ColonoscopyColonoscopy

RazionaleRazionale

Neoplasie colon Neoplasie colon distaledistale

RettoRetto Colon Colon

sinistrosinistro Flessura Flessura

splenicasplenica

Neoplasie colon Neoplasie colon prossimaleprossimale

Colon destroColon destro Colon Colon

trasversotrasverso

30%

70%

(Varnava, 1997)(Varnava, 1997)


Neoplastic disease Neoplastic disease distal colondistal colon

RectumRectum Left colonLeft colon Splenic Splenic

flexureflexure

Neoplastic disease Neoplastic disease proximal colonproximal colon

Right colonRight colon Transverse Transverse

coloncolon

Sanguinamento RettaleSanguinamento Rettale

85% ano-retto85% ano-retto

(Varnava, 1997)(Varnava, 1997)

15% colon prossimale15% colon prossimale


15%

85%

15 cm

Indicazioni Rettoscopia Indicazioni Rettoscopia RigidaRigida

Sanguinamento rettale Sanguinamento rettale in pz < 40 anniin pz < 40 anni

Misura l’esatta distanza Misura l’esatta distanza del tumore dal margine del tumore dal margine analeanale

Precisa la localizzazione Precisa la localizzazione della neoplasia sulla della neoplasia sulla parete rettaleparete rettale

Utile nel follow up dei pz Utile nel follow up dei pz trattati per carcinoma trattati per carcinoma rettale o adenoma del rettale o adenoma del rettoretto

Utile nel follow up dei pz Utile nel follow up dei pz trattati per proctite trattati per proctite aspecificaaspecificaColorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006

Assessment in young Assessment in young people with bleeding (under people with bleeding (under 40 years old)40 years old)

To measure the exact To measure the exact distance of a rectal tumor distance of a rectal tumor from the anal vergefrom the anal verge

To give the precise location To give the precise location of the lesion on the wallof the lesion on the wall

Follow up of patients Follow up of patients treated for rectal adenomas treated for rectal adenomas and rectal cancerand rectal cancer

Follow up of patients with Follow up of patients with aspecific proctitisaspecific proctitis

Indicazioni Indicazioni Rettosigmoidoscopia Rettosigmoidoscopia

FlessibileFlessibileEtà > 40 anni Età > 40 anni

Età < 40 anniEtà < 40 anni


All pz age > 40 years oldAll pz age > 40 years old

All pz age < 40 years oldAll pz age < 40 years old

Storia di adenoma o Storia di adenoma o di carcinoma al di di carcinoma al di fuori del follow up fuori del follow up previstoprevisto

With an adenoma or With an adenoma or carcinoma of the colon in carcinoma of the colon in their history out follow their history out follow up.up.

Storia di neoplasia in Storia di neoplasia in altre sedi: in altre sedi: in particolare in sedi particolare in sedi associate a ca colon associate a ca colon retto in HNPCC (ca retto in HNPCC (ca endometrio, ca endometrio, ca gastrico, ca tenue)gastrico, ca tenue)

Con familiarità positiva Con familiarità positiva per carcinoma per carcinoma colorettale: un parente colorettale: un parente di I° grado (rischio 3 di I° grado (rischio 3 volte aumentato se volte aumentato se parente 45-55 anni, 4 parente 45-55 anni, 4 volte se < 45 anni). Se volte se < 45 anni). Se la malattia è in parenti la malattia è in parenti di II grado il rischio di II grado il rischio aumenta in misura aumenta in misura minore.minore.

Con proctocolite già Con proctocolite già diagnosticatadiagnosticata

With a carcinoma in any With a carcinoma in any other organ, as in other organ, as in colorectal cancer HNPCC colorectal cancer HNPCC associated (endometrio, associated (endometrio, gastric and small bowel gastric and small bowel carcinoma).carcinoma).

With positive family for With positive family for CRC: relative of I° CRC: relative of I° degree (if 45-55 years degree (if 45-55 years old: risk > 3, if < 45 old: risk > 3, if < 45 years old: risk >4). If years old: risk >4). If relative of II° degree the relative of II° degree the risk increases more risk increases more less.less.

With proctocolite With proctocolite already diagnosed.already diagnosed.

Studio St Mark’s HospitalStudio St Mark’s Hospital

220 Pazienti

27 (12%)Neoplasie

27 Neoplasie

10 (45%)Sindrome Emorroidaria


96%

4%

Limite superiore deltratto esplorabile conrettoscopio rigido

Torino: modello propostoTorino: modello propostoRizzetto-Radice-Rizzetto-Radice-

FormentoFormento1° livello 1° livello

diagnosticodiagnostico

Storia clinica Storia clinica Symptom-related historySymptom-related history

Es. obiettivoEs. obiettivo Anorectal examinationAnorectal examination

Ano-rettoscopia rigida Ano-rettoscopia rigida Rigid sigmoidoscopyRigid sigmoidoscopy

Sigmoidoscopia flessibile Sigmoidoscopia flessibile Flexible sigmoidoscopyFlexible sigmoidoscopy

2° livello 2° livello diagnosticodiagnostico

ColonscopiaColonscopia ColonoscopyColonoscopy

Diagnostica Diagnostica DiagnosticDiagnostic

(Ch. Colorettale) (Ch. Colorettale)

Diagnostica-terapeutica Diagnostica-terapeutica Diagnostic-therapyDiagnostic-therapy

(endos. GEL)(endos. GEL)

3° livello3° livello Intervento ChirurgicoIntervento Chirurgico Surgery (colorectal Surgery (colorectal surgeon)surgeon)


Nostra esperienza Nostra esperienza (2004-2006)(2004-2006)

AnorettoscopieAnorettoscopie 12601260

Colonscopie parzialiColonscopie parziali 86 86

Colonscopie totaliColonscopie totali 252 252


0 500 1000 1500

Interventi per sanguin.Interventi per sanguin. 249 249

Neoplasie maligneNeoplasie maligne 19 (8%)19 (8%)

AdenomiAdenomi 9 (3%) 9 (3%)

NeoplasieNeoplasie 28 (11%)28 (11%)

Modello di unitàModello di unità

Livello di eccellenzaLivello di eccellenza


Riduzione speseRiduzione spese

gestione sanitariagestione sanitariaAttività di ricercaAttività di ricerca



118 (54%) 118 (54%)

MaschiMaschi

102 (46%) 102 (46%)

FemmineFemmine

Età media 55.9 anniEtà media 55.9 anni

220 Pazienti220 Pazienti

Sigmoidoscopia Sigmoidoscopia

209 (95%)209 (95%)CancroCancro 5 (2%) 5 (2%)

AdenomiAdenomi 22 (10%)22 (10%)

NeoplasieNeoplasie 27 (12%)27 (12%)



Uno o più adenomi alla sigmoidoscopia 22 Uno o più adenomi alla sigmoidoscopia 22 (10%) (10%)

Adenomi del colon dxAdenomi del colon dx 9 (40%) 9 (40%)


Diagnosi precoce di Diagnosi precoce di neoplasieneoplasie

Riduzione delle liste Riduzione delle liste di attesa da 16 a 8 di attesa da 16 a 8 settimane come settimane come risultato di pz rivisti risultato di pz rivisti in one stop rectal in one stop rectal bleeding clinicbleeding clinic


Early diagnosis of Early diagnosis of neoplastic disease.neoplastic disease.

Reduction times for Reduction times for surgical clinics. surgical clinics. Waiting times have Waiting times have been reduced from been reduced from 16 to 8 weeks as a 16 to 8 weeks as a result of patients result of patients being reviewed in being reviewed in the one-stop rectal the one-stop rectal bleeding clinic.bleeding clinic.

Conclusioni 1Conclusioni 1

Unità di sanguinamento rettale 1980 Unità di sanguinamento rettale 1980 Università del Minnesota, Mayo ClinicUniversità del Minnesota, Mayo Clinic

S.Nivatvongs, S.Goldberg S.Nivatvongs, S.Goldberg Scuola americana di chirurgia colorettaleScuola americana di chirurgia colorettale


Unità di fisiologia ano-rettale 1970Unità di fisiologia ano-rettale 1970St Mark’s HospitalSt Mark’s Hospital

Sir Alan ParksSir Alan ParksScuola europea di chirurgia colorettaleScuola europea di chirurgia colorettaleUnità di sanguinamento rettale 2006 Unità di sanguinamento rettale 2006 Università di Torino, Ospedale MolinetteUniversità di Torino, Ospedale Molinette

Radice, FormentoRadice, Formento

Conclusioni 2Conclusioni 2

La struttura è concepita La struttura è concepita per determinare un per determinare un percorso rapido nella percorso rapido nella diagnosi, nel diagnosi, nel trattamento e nella trattamento e nella dimissione dei pz con dimissione dei pz con patologia benigna patologia benigna dell’ano-retto, dell’ano-retto, differenziandola dalle differenziandola dalle neoplasie in una neoplasie in una singola sessione.singola sessione.


The rectal bleeding The rectal bleeding clinic is set up to clinic is set up to provide a fast-track provide a fast-track service to examine, service to examine, treat and discharge treat and discharge patients with benign patients with benign anorectal conditions anorectal conditions and screen for and screen for neoplastic disease in neoplastic disease in a single session.a single session.

To refer the patientTo refer the patienton first presentationon first presentation

of rectal bleedingof rectal bleeding

Pz with benign anorectalPz with benign anorectalconditions must still beconditions must still be

provided with health provided with health promotion about the signspromotion about the signs

and symptoms of bowel cancerand symptoms of bowel cancer

GoalGoal

Valutazione prima Valutazione prima

manifestazione del manifestazione del

sanguinamentosanguinamento

Scrupolosa Scrupolosa

professionalitàprofessionalitàColorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006

Diagnosi precoce

Neoplasiemaligne

colorettali

Prevention and early

detection of colorectal

cancer

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