Università L'Aquila, CL Medicina e Chirurgia Le tecniche di riabilitazione in psichiatria: lo stato dellarte (il mito delle Muse) Massimo Casacchia Catania,

Università L'Aquila, CL Medicina e Chirurgia

Le tecniche di riabilitazione in

psichiatria: lo stato dell’arte (il mito delle

Muse)

Massimo CasacchiaCatania, 27 gennaio 2005

De Chirico - Il saluto degli Argonauti partenti 1920

De Chirico - La partenza degli Argonauti 1909


L’abitare

L’abitare come luogo di vita

quotidiana, non contenitore “a perdere” del

disagio, non solo per riapprendere abilità, ma anche le motivazioni ad

esercitarle.


Paradiso - Canto II

O voi che siete in piccioletta barca, desiderosi d'ascoltar, seguiti dietro al mio legno che cantando varca,

tornate a riveder li vostri liti: non vi mettete in pelago, ché forse, perdendo me, rimarreste smarriti.

L'acqua ch'io prendo già mai non si corse; Minerva spira, e conducemi Appollo, e nove Muse mi dimostran l‘Orse.

Le Muse

Figlie di Zeus e della ninfa Mnemosine, erano nell'Olimpo greco le divinità che sovraintendevano alle arti. Le Muse, secondo la tradizione, risiedevano sul monte Elicona, in Beozia, dove erano a loro consacrate le sorgenti di Aganippe e di Ippocrene, e spesso si trovano accomunate ad Apollo.

Il loro numero, come il loro raggio d'azione, dapprima indistinto, venne poi precisato fino a giungere al definitivo numero di nove nel corso del IV secolo a.C..Calliope, che già Esiodo riteneva la più nobile delle Muse, è l'ispiratrice e la protettrice della poesia in generale e della poesia epica ed elegiaca in particolare. Nei lessici medievali Dante poteva trovare anche il significato del nome: "dalla bella voce".


Calliope, musa della poesia epica


Clio, musa della storia


Tersicore, musa della danza


Polimnia, musa del mimo

Talia, musa della commedia

Erato, musa della poesia lirica e d’amore

Euterpe, musa della musica

Melpomene, musa della tragedia

Urania, musa dell’astronomia


L’abitare e… la logica affettiva

Luc Ciompi ha elaborato il concetto di logica affettiva in base alla quale sentimenti e pensiero, affetti e logica interagiscono e vibrano insieme;

in questa concezione gli affetti sono intesi come un evento corporeo, materiale concreto, mentre le funzioni cognitive vengono ascritte ad un processo progressivamente sempre più immateriale, astratto e mentale.


Interventi psicosociali e riabilitazione

Sono considerati di qualità quando rispondono ai bisogni individuali della persona.


Struttura residenziale

Spazio ambiguo tra Separazione e prossimità Comunanza e segregazione Necessità di protezione e

reintegrazione sociale Vita normale e regole della vita

normale


Struttura residenziale

Le SR come luoghi temporanei, destinati a percorsi limitati nel tempo, caratterizzati dalla dimensione del transito, “da attraversare”, luoghi di sosta


Risultati significativi PROGRESS

Dimissioni a basso turn-over o quasi completamente assenti


Residential care in Italy. National

survey of non-hospital facilities (a) de Girolamo G, Picardi A, Micciolo R, Falloon I, Fioritti A, Morosini P;

PROGRES Group, Br J Psychiatry, 2002 Sep;181:220-5.

SCOPO: Il Progetto Residenze (PROGRES) sull’assistenza residenziale rappresenta uno studio a 3 fasi; la prima fase aveva l’obiettivo di indagare le principali caratteristiche delle residenze psichiatriche a livello nazionale.

METODO: Sono state condotte interviste strutturate con i responsabili di ognuna delle residenze.


Residential care in Italy. National

survey of non-hospital facilities (b) de Girolamo G, Picardi A, Micciolo R, Falloon I, Fioritti A, Morosini P;

PROGRES Group, Br J Psychiatry, 2002 Sep;181:220-5.

RISULTATI: Al 31 maggio 2000 c’erano 1370 residenze con

17.138 letti, con una media di 12.5 letti and un tasso di 2.98 letti per 10 000 abitanti.

Le percentuali regionali di posti letto variano di ben 10 volte nelle diverse regioni.

La maggior parte aveva personale distribuito nelle 24 ore con un tasso di 1.42 pazienti per operatore a tempo pieno.

CONCLUSIONI: C’è una ampia variabilità nell’erogazione di assistenza residenziale tra le varie regioni; le percentuali di dimissione sono generalmente molto basse.


Risultati significativi PROGRESS: Dimissioni a basso turn-

over o quasi completamente assenti

Possibili fattori esplicativi INDIVIDUALI/PSICOSOCIALI

Elevata gravità psicopatologica Presenza di sintomatologia psicorganica

Elevata gravità della disabilità Elevata gravità “sociale”:

Provenienza ex-OP Carenza di contesti di supporto familiari e

basse condizioni economiche




Possibili fattori esplicativi LEGATI ALL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI

Accoglienza in strutture private Assenza di una gamma di residenze a

diversa intensità terapeutica Carenza di personale Presenza di personale con scarsa

formazione in riabilitazione Carenza di formulazione di programmi

individuali finalizzati ad obiettivi di vita degli ospiti




Possibili fattori esplicativi LEGATI ALLA RAGIONEVOLE CARENZA DI ACCANIMENTO TERAPEUTICO

La residenza: una casa per la vita?


GLI ASSIOMI derivanti dai dati PROGRESS: Dimissioni a basso turn-


+ servizi territoriali= - residenze

+ case di cura private= + residenze


I LIVELLI ESSENZIALI desumibili dai dati

PROGRESS: Dimissioni a basso turn-over o quasi completamente assenti

Livelli Essenziali di Formazione LEF Livelli Essenziali di rapporti

con l’esterno ed il Territorio LET Livelli Essenziali di Benessere

dell’ospite e dell’ operatore LEB


GLI INTERVENTI

Dentro le strutture

Tra dentro e fuori

Fuori dalle strutture


GLI INTERVENTI

Dentro le strutture

Tra dentro e fuori



GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE “Milieu” therapy Interventi “aspecifici” non

individualizzati Impiego di strategie motivazionali:

“token economy” e contrattazioni contingenti

Insegnamento di abilità sociali Impiego di strategie di cognizione

sociale Impiego di strategie di remediation

cognitiva Impiego di approcci di TCC per sintomi

psicotici resistentiAlta tecnologia

Bassa tecnologia


GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE “Milieu” therapy Identificazione ed accento

sull’adesione al rispetto di regole di vita comunitaria

Non accettazione dell’aggressività

Creazione di un ambiente domestico con buona atmosfera “genitoriale” creata da operatori laiciAlta

tecnologia

Bassa tecnologia


GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE

Interventi “aspecifici” non individualizzati Attuazione degli interventi +

svariati con carenza di corretta definizione degli obiettivi, principalmente riconducibili a:

Miglioramento della socializzazione

Occupazione del tempo in attività produttive e/o ricreativeAlta

tecnologia

Bassa tecnologia



Interventi “aspecifici” non individualizzati

Musicoterapia, danza, teatro, poesia, lettura, cucina, cucito, orto, video, mimo, biblioteca, PET-Therapy, ippoterapia, foto, computerAlta

tecnologia

Bassa tecnologia


Attività artistiche e sportive

nei progetti riabilitativi Le attività artistiche e sportive da parte di

persone affette da disturbi mentali acquistano maggior valore nei progetti riabilitativi: se tali attività sono inserite in progetti di

intervento individuali; se aiutano la persona a raggiungere i propri

obiettivi di vita; se sono valutate attentamente circa lo

specifico contributo che comportano riguardo l’efficacia dell’intervento.


Giocare a calcio

Giocare a calcio può rappresentare una buona modalità per raggiungere obiettivi di vita, quale quello di conoscere qualche amico per sentirsi meno solo.


Imparare a ballare

Ballare e imparare a ballare può rappresentare una buona modalità per raggiungere obiettivi di vita, quale quello di poter frequentare ambienti in cui fare conoscenza o poter passare il tempo nella comunità.


Cantare e suonare uno strumento

Cantare o suonare uno strumento può rappresentare una buona modalità per raggiungere obiettivi di vita, quale quello di unirsi ad un piccolo gruppo musicale del quartiere.


GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE Impiego di strategie

motivazionali: “token economy” e contrattazioni contingenti Identificazione di “rinforzi”

individuali con i quali patteggiare la messa in atto di comportamenti adeguati

Contrattazione di comportamenti adeguatiAlta

tecnologia

Bassa tecnologia


GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE Insegnamento di abilità

sociali, “live and learning” Identificazione di obiettivi

individuali per il raggiungimento dei quali è importante apprendere alcune abilità (ad es., imparare a cucinare per poter invitare a cena una persona cui si tiene molto)

Alta tecnologia

Bassa tecnologia



Impiego di strategie di cognizione sociale + remediation cognitiva + TCC per sintomi psicotici resistenti

Inclusione di strategie di intervento finalizzate al riconoscimento delle emozioni, all’identificazione dei pensieri degli altri (mettere nei panni di…) in relazione alle abilità che si intendono acquisire e spendere nella comunità

Inclusione di strategie individualizzate con che tengano conto degli specifici deficit neurocognitivi degli ospiti (intensiva applicazione di Problem-Solving)

Inclusione di tecniche di TCC per affrontare i sintomi psicotici resistentiAlta

tecnologia

Bassa tecnologia


GLI INTERVENTI

Dentro le strutture

Tra dentro e fuori



GLI INTERVENTI TRA DENTRO E FUORI

Applicazione di trattamenti psicoeducativi integrati Conduzione di interventi indirizzati a

sviluppare reti di supporto all’interno ed all’esterno della struttura (ospite-famiglia, ospite-ospiti, ospite-persone della comunità) reti collaborative, che aiutino l’ospite a gestire lo stress ed a poter raggiungere gli obiettivi che si prefigge

Alta tecnologia

Bassa tecnologia



Inteventi di formazione al lavoro Conduzione di

interventi per migliorare le competenze lavorative in ambienti protetti

Alta tecnologia

Bassa tecnologia



Inteventi per l’utilizzazione delle risorse della comunità

Conduzione di interventi per migliorare le competenze sociali

Conduzione di interventi per migliorare le competenze di utilizzazione dei servizi della comunità (ad es., servizi sanitari)

Alta tecnologia

Bassa tecnologia


GLI INTERVENTI

Dentro le strutture

Tra dentro e fuori



GLI INTERVENTI FUORI

Attivo impegno della residenza nella comunità


Come si può combattere lo stigma?

Strategie di riduzione dello stigma “pubblico”


Strategie di riduzione dello stigma “pubblico”

Gruppi di protesta

Strategie “Educational”: Linguaggio Pubblicità sociale

Campagne di quartiere - contatto


Le campagne di quartiere – il contatto

Per migliorare l'atteggiamento dei cittadini è necessario promuovere campagne di questo genere che facilitino i contatti; infatti conoscere personalmente una persona malata di mente aiuta a diventare più tolleranti.


Le strategie di riduzione dello stigma

sono EBM? In realtà l’evidenza

scientifica sull’efficacia degli interventi “educational” nella lotta allo stigma è molto bassa (Morrsion e coll., 1979; Keane, 1991) e l’impatto è destinato a esaurirsi nel tempo.


Verso la dimissione…

Passaggio da una residenza a bassa intensità assistenziale ad una residenza ad alta intensità assistenziale, con più spiccata tecnologia di intervento

Verifica del lavoro effettuato con la famiglia, con il gruppo di riferimento di pari, con il quartiere

Verifica delle abilità lavorative e/o di occupazione produttiva del tempo


E’ ESSENZIALE…

Identificare i problemi prioritari sui quali lavorare

Tenere in considerazione gli obiettivi di vita degli ospiti nella formulazione dei progetti riabilitativi individualizzati

Tenere in considerazione le aspettative, le speranze e l’autodeterminazione degli ospiti


“Viandante, la via non c’è, la via si fa andando”.

Antonio Machado

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