Upload
lecong
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Università degli Studi di CassinoUniversità “La Sapienza” di Roma
Corso di Laurea Triennale in InfermieristicaAnno accademico 2008/2009
Epidemiologia
Bruno FedericoCattedra di Igiene - Università degli Studi di [email protected]
Organizzazione del corso
� Il corso è articolato in lezioni frontali ed esercitazioni
� Le esercitazioni saranno svolte con carta e penna�È consigliabile portare con sé una calcolatrice
Programma del corso
� Introduzione� Misure di frequenza� Misure di effetto� Il disegno dello studio
Bibliografia
� Lopalco PL Tozzi R “Epidemiologia facile” Il
Pensiero Scientifico Editore 2002
� Signorelli C “Elementi di metodologia
epidemiologica” Società Editrice Universo –
2001
� Fowler, Jarvis, Chevannes “Statistica per le
professioni sanitarie” EdiSES
Introduzione all’Epidemiologia
Definizione di Epidemiologia
� E' lo studio della frequenza e della distribuzione dei fenomeni salute/malattia nelle popolazioni e dei fattori e le circostanze che le determinano
� Il termine deriva dall’unione di tre parole della lingua greca�Epi, demos, logos
Oggetto dell’epidemiologia
� Il termine epidemiologia evoca l’immagine di epidemie dovute ad agenti infettivi�Ciò deriva dal contesto in cui la disciplina mosse i primi passi, ovvero l’Inghilterra del 19° secolo
� Oggi l’epidemiologia si occupa ancora di malattie infettive, ma il suo ambito di interesse si è allargato allo studio dei fenomeni salute-malattia nelle popolazioni
Oggetto dell’epidemiologia
� Oggetto di interesse è la relazione Frequenza malattia = f(x1, x2, … xn)�X è un determinante
� Ogni caratteristica associata con la malattia� Può essere dicotomica, numerica, ordinale
�Es. diagnosi� Presenza Malattia coronarica = f(sintomi, segni, età, sesso, …)
�Es. prognosi� Occorrenza Malattia coron in futuro= f(età, sesso, fumo, pressione arteriosa, …)
Un po’ di storia
� Nell’antichità misure di Sanità Pubblica erano istituite sulla base di osservazioni sulla frequenza delle malattie nelle popolazioni� isolamento per i lebbrosi, proibizione dell’assunzione di carne di maiale, leggi contro i matrimoni tra consanguinei
� Nel XVIII secolo d.C. Lind descrive l’occorrenza dello scorbuto in relazione a condizioni ambientali e nutrizionali, dimostrando come esso potesse essere prevenuto aggiungendo alla dieta arance e limoni�primo trial?
� Nel XIX secolo, Snow effettua studi sulla diffusione del colera, ipotizzando che l’acqua contaminata fosse la causa delle epidemie
Fondamenti teorici della disciplina
� l’epidemiologia è basata su un assioma centrale, secondo il quale la distribuzione dei fenomeni morbosi non è casuale nelle popolazioni, bensìè influenzata da differenti fattori individuali ed ambientali
� Sono i determinanti (negativi) di salute
� Di conseguenza, è possibile identificare e misurare tali fattori, ed in alcuni casi intervenire per modificarli, così da prevenire l’insorgenza delle malattie
L’epidemiologia e la pratica clinica
� Oggetto� Pratica clinica
� Mantenimento e ripristino della salute dell’individuo� Epidemiologia
� Studio dello stato di salute e di malattia di un gruppo di individui, sia esso un aggregato “naturale”, sia esso invece un’aggregazione più eterogenea
� Descrizione della malattia� Pratica clinica
� caratteristiche della malattia di un singolo individuo� Epidemiologia
� caratteristiche della patologia comuni ad un gruppo di individui affetti
� Interscambio tra pratica clinica ed epidemiologia� Conoscenze epidemiologiche utili per elaborare una diagnosi di malattia e valutare la prognosi
� L’osservazione clinica e l’utilizzo degli esami strumentali e di laboratorio contribuiscono alla conoscenza epidemiologica della malattia
� Raccolta dei dati richiesti dalle indagini epidemiologiche
Elementi distintivi dell’epidemiologia
� Due sono gli elementi fondamentali nell’epidemiologia�Ragionare sulla popolazione e non sul singolo individuo
�Confronto tra gruppi
Studio della popolazione e non dell’individuo
� Predizioni affidabili per l’intero gruppo ma NON per il singolo individuo�Es. popolazione di 200,000 donne�Tasso di tumore alla mammella: 150 casi/100,000 donne per anno
�Se il tasso rimane costante, ci aspetteremo circa 300 nuovi casi ogni anno
�Non possiamo dire se una specifica donna tra le 200,000 svilupperà la malattia
�A livello individuale parleremo di probabilità� Rischio ad 1 anno: 300/200,000= 0.0015 = 0.15%
Confronto tra gruppi
� Confrontare ciò che si osserva in presenza dell’esposizione con ciò che sarebbe avvenuto se l’esposizione fosse stata assente�Approccio contrario alla realtà
� Confronto tra gruppi di individui che differiscono per l’esposizione
� Confronto tra gruppi di individui che differiscono per la presenza o meno dell’esito oggetto di interesse
Epidemiologia: i concetti fondamentali
� La maggior parte di studi epidemiologici cerca di evidenziare relazioni causa-effetto�L’esposizione è la presunta causa�L’effetto è lo stato di salute (o di malattia) risultante
� Esposizione�è la situazione in cui agente (o fattore di rischio) ed ospite sono presenti insieme� Può essere di diversa durata ed intensità
� Istantanea� Intermittente� Cronica
� Effetto�è il risultato in termini di salute dell’interazione tra agente (o fattore di rischio) ed ospite� L’effetto si può verificare a diversa distanza nel tempo
Effetto
Esposizione �Situazione in cui sono presentiinsieme agente (o fattore di rischio) e ospite: sono possibilil’incontro e l’interazione traessi
�Risultato della interazione traagente (o fattore di rischio) e ospite
Meccanismipatogenetici
Probabilità
Studio della relazione esposizione-effetto
Quali le esposizioni?
� Determinanti individuali�Fumo, alcool�Obesità�Dieta�Assunzione di farmaci�Attività fisica�Caratteristiche genetiche�Trattamento o intervento sanitario�……
� Determinanti ambientali�Ambiente fisico (inquinamento, radiazioni, microorganismi)
�Ambiente sociale (disoccupazione, morte di un coniuge)
�……
Quali eventi?
� Morte� Mortalità generale, mortalità specifica per causa
� Diagnosi di malattia� Parametri fisici e biologici
� altezza, peso, circonferenza toracica, pressione arteriosa, glicemia
� Invalidità/disabilità� Segni e sintomi delle malattie
� Piaghe da decubito, dolore� Comportamenti che influenzano lo stato di salute
� Fumo, attività fisica, abitudini alimentari non equilibrate� Eventi collegati all’utilizzo dei servizi sanitari
� Ospedalizzazione, visita specialistica, ricovero ripetuto, infezione della ferita chirurgica
� Grado di soddisfazione� ………
Misure di frequenza
Frequenza in Epidemiologia
� L’ epidemiologia studia la frequenza e la distribuzione dei fenomeni salute-malattia�per studiare la frequenza (conta delle occorrenze) di un fenomeno è necessario:� definire il fenomeno in maniera univoca
� definizione del caso
� definire la popolazione nella quale si intende contare le occorrenze� definizione del supporto spaziale e temporale� valutazione delle fonti dei dati
Definizione di effetto: un esempio
� Infezione sintomatica del tratto urinario (CDC)� Un’infezione sintomatica del tratto urinario deve rispettare
almeno uno dei seguenti criteri:� Criterio 1: il paziente ha almeno uno dei seguenti segni o sintomi
senza altra causa riconosciuta: febbre (>38° C), urgenza nella minzione, frequente minzione, disuria, … e il paziente ha un’urinocoltura positiva, cioè >= 10^5 microorganismi per cm^3 …
� Criterio 2: il paziente ha almeno due dei seguenti segni o sintomi senza altra causa riconosciuta: febbre (>38° C), urgenza nella minzione, frequente minzione, disuria, … e almeno uno dei seguenti:
� a. striscia per urine positiva per leucocite esterasi …� b. piuria (campione di urine con >=10 wbc/mm^3 …� c. almeno due urino-colture con isolamento dello stesso
patogeno (batteri Gram-negativi o S. saprophyticus) …
Misurare la frequenza di una malattia
� Sebbene la malattia sia talvolta misurata su di una scala continua (FEV1), di solito la misuriamo come presente o assente
� Di solito all’evento che corrisponde alla comparsa della malattia viene assegnato un tempo, anche se talvolta tale tempo è arbitrario (diabete)
Misurare la frequenza di una malattia
� Frequenza assoluta�Conta del numero di eventi che si sono verificati� Definizione dell’ evento da contare
� Frequenza relativa�Conta del numero di eventi che si sono verificati, rapportati ad un totale di riferimento� Definizione dell’ evento da contare� Definizione del totale di riferimento (il denominatore)
Studio di un’epidemia
� Uno dei pochi casi in cui si impiega la frequenza assoluta è la rappresentazione della curva epidemica�Nella curva epidemica l’asse delle ordinate riporta il numero di eventi, mentre l’asse delle ascisse rappresenta il tempo
� Dalla forma della curva possiamo ricavare informazioni sul tipo di fonte e sulla modalità di trasmissione della malattia
Esempio di una curva epidemica
Outbreak di gastroenterite da Norovirus nei soldati di leva dell’esercito
statunitense nel 1998
Fonte: singolaEsposizione puntuale
Esempio di una curva epidemicaFonte: singolaEsposizione prolungata nel tempo
Esempio di una curva epidemica
Trasmissione inter-umana
Esercitazione
� Costruisci una curva epidemica utilizzando i dati riportati nella tabella seguente
310-1-200849-1-200858-1-200887-1-2008116-1-2008125-1-200864-1-200833-1-200812-1-2008Numero casiGiorno
Studio della frequenza relativa di una patologia
� Oltre a contare l’occorrenza di eventi, molto spesso è importante definire la popolazione nella quale compaiono gli eventi
� Importanza del denominatore
Proporzioni,Tassi, Rapporti statistici
� La conta dei soggetti ad es. “malati” deve essere espressa in riferimento alla popolazione di origine (rapporto di derivazione)� PROPORZIONI (es. malati/suscettibili)
� il numeratore è compreso nel denominatore� potranno essere assunti valori da 0 a 1 (probabilità!)
� TASSI (es. malati/suscettibili per anno)� si fa riferimento alla popolazione presente nel tempo in cui i dati sono stati raccolti (tempo/persona)
� oppure in riferimento ad un altro fenomeno� RAPPORTI (es. anziani/giovani)
� il numeratore non è compreso nel denominatore� potranno essere assunti valori da 0 a infinito
� talvolta i rapporti confrontano entità mutuamente esclusive
� ODDS (es. maschi/femmine, malati/sani)
Proporzioni,Tassi, Rapporti statistici� Proporzione
�esprime il numero di soggetti che presentano una particolare caratteristica come percentuale di tutti i soggetti che compongono la popolazione
�gli eventi al numeratore fanno parte di quelli al denominatore, e dunque sono compresi in esso (rapporto di derivazione)� Morbosità = N° malati / N° abitanti
Proporzioni,Tassi, Rapporti statistici� Tasso
�è una derivazione della proporzione che tiene conto delle variazioni nel tempo
�è utilizzato nella letteratura medica per misurare la frequenza di accadimento di morte o malattia durante uno specificato intervallo di tempo� TASSO D’INCIDENZA: nuovi casi di malattia per soggetti a rischio per anno
Proporzioni,Tassi, Rapporti statistici� Rapporto
� esprime la frequenza di accadimento di uno specifico evento in relazione alla frequenza di accadimento di un secondo evento� Rapporto di abortività = aborti / nati vivi� Indice di vecchiaia = n° soggetti età >65 anni / n°soggetti età <14 anni
� Indice di mascolinità = maschi / femmine (è un ODD!)
Studio della frequenza relativa di una patologia
� Esistono due misure fondamentali per lo studio della frequenza relativa di una malattia
� Prevalenza�Casi esistenti/totale soggetti
� Incidenza�Nuovi casi/totale soggetti “a rischio”nell’intervallo di tempo considerato
Prevalenza ed incidenzaP = I x DP : prevalenzaI : incidenzaD : durata media della malattia
prevalenza
incidenza
guarigione morte
Prevalenza
� Valuta in un soggetto la presenza o meno di una malattia�Ripeti l’operazione per N soggetti con caratteristiche simili (per fascia d’età, sesso, etnia, …)� n soggetti hanno la malattia
�Prevalenza = n/N� Quantità priva di dimensioni (non ha unità di misura)
� Assume valori compresi tra 0 e 1� È di solito espressa come n° di soggetti malati per 100, 1000 …
� È irrilevante da quanto tempo la malattia sia presente (studi trasversali)
Prevalenza
� Prevalenza puntuale�È la proporzione di una popolazione che èaffetta da una malattia in un determinato istante
� Prevalenza periodale�È la proporzione di una popolazione che èaffetta da una malattia in un intervallo di tempo
Misure di frequenza di malattia
A
B
C
DE
F
G
H
I
L
Misure di frequenza di malattiat 0
A
B
C
DE
F
G
H
I
L
n° casi in t (C,E) 2tutta la popolazione (A,B,C,D,E,F,G,H,I,L) 10
= =0
PREVALENZA PUNTUALE (stati presenti) =
Proporzione di Prevalenza
n° casi in t0 (C,E) 2tutta la popolazione (A,B,C,D,E,F,G,H,I,L) 10
= =
A
B
C
DE
F
G
H
I
L
t 0
PREVALENZA PUNTUALE (stati presenti)=
Esempio di prevalenza puntuale
� In uno studio sulle condizioni di salute degli abitanti di un quartiere, su 431 persone di età uguale o superiore a 65 anni, 52 avevano insufficienza cardiaca
� prevalenza puntuale = 52/431 = 0.12 = 12%
Misure di frequenza di malattiat 0
A
B
C
DE
F
G
H
I
L
n° casi tra t0 e t1 (C,E,F,G,H,I) 6tutta la popolazione (A,B,C,D,E,F,G,H,I,L) 10
= =
PREVALENZA PERIODALE (stati presenti nell’intervallo di tempo)=
t 1
Proporzione di Prevalenza periodale
n° casi in t0 – t1 (C,E,F,G,H,I) 6tutta la popolazione (A,B,C,D,E,F,G,H,I,L) 10
= =
A
B
C
DE
F
G
H
I
L
t0- t1
PREVALENZA PERIODALE (stati presenti)=
Esempio di prevalenza periodale
� Un’azienda sanitaria locale ha bisogno di informazioni per organizzare un programma di assistenza domiciliare per persone disabili non autosufficienti
� all’inizio del 2001 erano 96 i disabili, 40 altre persone lo divennero nel corso dell’anno (pop= 25000)
� prevalenza periodale = (96+40)/25000= 0.54 %
Incidenza
� Proporzione di incidenza (incidenzacumulativa, rischio)� È la proporzione della popolazione che svilupperà la malattia in un determinato intervallo di tempo. Si misura solo in popolazioni chiuse
� Tasso di incidenza (densità d’incidenza)� È il numero di nuovi casi di malattia diviso per il tempo-persona nella popolazione osservata. Può essere misurato sia per popolazioni aperte che per popolazioni chiuse. Spesso viene misurato un massimo di un evento per persona.
Incidenza cumulativa
� Osserva N soggetti simili (per età, sesso, …) che sono “a rischio” di contrarre una determinata malattia in un certo intervallo di tempo
� Alcuni diventeranno malati (n), altri no (N-n)� Incidenza cumulativa = n/N nell’intervallo ∆T
� È di solito espressa come n° di soggetti che sviluppano la malattia per 100, 1000 a rischio a t0
� Quantità priva di dimensioni� Assume valori compresi tra 0 e 1� Richiede però che sia specificato l’intervallo di tempo� È irrilevante quando la malattia sia verificata
� A livello individuale si usa il termine rischio� è la probabilità che un individuo sviluppi un determinato evento nell’arco di un periodo di tempo definito
Misure di frequenza di malattiat 0
A
B
C
DE
F
G
H
I
L
n° nuovi casi tra t e t (F,G,H,I) 4popolazione suscettibile (A,B,D,F,G,H,I,L) 8
= =0
INCIDENZA CUMULATIVA (cambiamenti di stato)=
t 1
1
Esempio di incidenza cumulativa
� In uno studio su 81 pazienti con lesioni traumatiche della cornea, ammessi al Pronto Soccorso, 49 non lamentano piùdolore nè irritazione dopo 24 ore�Incidenza di guarigione a 24 ore = 49/81 = 0.60 = 60%
� A distanza di 48 ore, 63 pazienti non lamentano più sintomi�Incidenza di guarigione a 48 ore = 63/81 = 0.78 = 78%
Tasso d’incidenza
� È il rapporto tra numero di nuovi eventi ed il periodo di tempo totale durante il quale i soggetti sono stati a rischio di contrarre l’evento�Si utilizza come denominatore 100, 1.000, 100.000 anni-persona
�Ha come unità di misura t—1
� Es. L’incidenza, standardizzata per età, di tumore della cervice uterina a metàdegli anni ’90 è stata pari a 15/100000 anni-persona
Incidence Rate o Densità di incidenza: interpretazione
100 casi/anno-persona=
10’000 casi/secolo-persona=
8.33 casi/mese-persona=
1.92 casi/settimana-persona=
0.27 casi/giorno-persona
Densità di incidenza
� Il tasso di incidenza è anche noto come densità di incidenza, perché corrisponde alla densità di eventi nello spazio tempo-persona
Rischio e tasso
____________________X
_____X
_______________X
_____X
________X
____________________X
_____________X
________________X
___________________X
________________X
rischioapersonen
eventinRischio
°
°=
∑
°=
rischioapersonatempo
eventinincidenzadTasso '
t t
Tasso d’incidenza: esempio di calcolo
� In un reparto di Medicina generale, sono stati posizionati degli accessi venosi centrali a 170 pazienti nel corso di 6 mesi�Tale procedura può essere associata a diverse complicazioni, quale la comparsa di flebite, la dislocazione del catetere o l’ostruzione
�In funzione delle necessità terapeutiche ogni paziente sarà “esposto” a tale procedura per un periodo di tempo differente
� Calcolare il tasso di complicazioni
Tasso d’incidenza: esempio di calcolo
� Sono stati eseguiti 358 accessi venosi centrali �Totale del tempo di esposizione: 1560 giorni�Media di esposizione 4 giorni (min=1; max=15)
� Si sono verificate 97 flebiti�Tasso d’incidenza=97/1560=0.062= 62/1000 giorni ago-cannula
Esercitazione
� Utilizzando i dati della seguente tabella, calcola la prevalenza del diabete nel seguente campione di soggetti (n=200)
� Ripeti l’operazione calcolando la prevalenza del diabete specifica per fascia d’età
161132
Numero casi
200Totale9060-896035-595015-34
Numero individuiEtà (anni)
Esercitazione
� In un reparto di chirurgia generale, è stata osservata l’incidenza di infezioni della ferita chirurgica.
� Dei 120 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico nel periodo settembre-ottobre 2008, 10 hanno avuto un’infezione del sito chirurgico nel giro di 2 settimane. Entro 1 mese dall’intervento in totale 15 pazienti hanno sviluppato un’infezione.
� Calcola l’incidenza cumulativa di infezione della ferita chirurgica a 15 e 30 giorni.
Esercitazione
� Utilizzando i dati della seguente tabella, calcola il tasso d’incidenza di complicazioni
122-9-20081-9-2008H
010-9-20088-9-2008E125-9-20085-9-2008D
018-9-200813-9-2008I
125-9-200815-9-2008A
115-9-200810-9-2008C05-10-200830-9-2008B
18-9-2008
14-9-200812-9-2008
Data inser.
20-9-2008
18-9-200822-9-2008
Data rimoz.
1L
0G0F
ComplicazionePaziente