UNIVERSITAS KATOLI K PARAHYANGANPROGRAM PASCASARJANA

Kepada : Yth, Direktur Program Pascasarjana Universitas Katolik parahyangan

Hal : Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi -)

Dengan Hormat,

Dengan ini saya,

Nama

NPM

Program Studi

menyatakan telah melaksanakan Publikasi / Diseminasi ') karya ilmiah dengan rincian sebagai berikut:1, Jenis karya ilmiah.) : a, Buku / Bab dalam buku [internasional / nasional]

b. Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ]

c. Diseminasi [simposium / konferensi / seminar / pertemuan tahunan /

workshop / kolokium / kongresl pada level [intemasional / nasional ]Judul karya ilmiah

Tempat Publikasi

2. Jenis karya ilmiah-) : a. Buku / Bab dalam buku [internasional / nasional]b, Jurnal [internasional/ nasional terakreditasi ]

c, Diseminasi [simposium / konferensi / seminar / pertemuan tahunan /

workshop / kolokium / kongresl pada level [intemasional / nasional ]

Judulkarya ilmiah

Tempat Publikasi

Tanda tangan mahasiswa

Keputusan Kepala Program Studi ,...,.,.,.,. Diterima / Ditolak')

Tanda tangan Kepala Program Studi

Keputusan Asisten Direktur 1 Diterima / Ditolak -)

Tanda tangan Asisten Direktur 1

') coret yang tidak perluPersyaratan: /

1, Dalam Publikasi/Diseminasi harus dicantumkan status sebagar mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan2. Syarat melaksanakan Sidang Tesis: Buku Nasional/lnternasional; atau Bab dalam buku Internasional; atau Jurnal

Nasional/lnternasional; atau Diseminasi lnternasional sebanyak 1 karya ilmiah, sedangkan Diseminasi nasionalsebanyak 2 karya ilmiah

3. FotoCopySertifikaVSuratKeterangan Publikasi/Diseminasi4. Foto Copy Makalah Publikasi/Diseminasi5. Soft Copy Publikasi (Dalam 1 buah CD)

Rev.18.08..|4

TESIS-05

U N IVERSITAS KATOLI K PARAHYANGANPROGRAM PASCASARJANA

Kepada:Yth.DirekturProgramPascasarjana,u'p'AsistenDirekturlHai : Permohonan Penjadwalan Sidang Tesis

Dengan hormat,

Saya Mahasiswa bernama

Bidang Konsentrasi : ............'......Bagi tesis dengan judul:

mohon dijadwalkan waktu berikut untuk Sidang Tesis :

Hari

Tanggal

Waktu

Terima kasih.

Menyetujui jadwal di atas'

1. ..................

Bandung,

Pemohon,

Kepala Program Studi,

2.

3.

Nama Jelas & Tanda Tangan

Disetuiui/ ditolak') Disetujui / ditolak')

(paraf: )

Asisten Direktur l,

PERSYARATAN:

f . ettntfit O,serahkan paling lambat 5 had kerja sebelum tanggal sidang2. Lembar Tesis-M (oaftar "perbaikan) yang teiah ditandatangani pembimbing & penguji3. Lembar PERSETUJUAN UNTUK Or'SrOnrlcxnH yang telah ditandatanganipembimbing4. Lembar asll Blmblngan Tesls (lembar Tesis4lD)5.Maka|ah/bahansidang(hardcover)untukdisampaikankepembimbingdanpengul.6. TranskdP Nilai.i. Lembar'pemyataan dibubuhi materai Rp.6.000,- dan dimasukkan di hard cover.8. FormulirTES|S-06(besertakelengkapannya)

') coret yang tidak Perlu

ffil

Rev.18.08.14

TESIS-06

Nama LengkaP (sesuai akta lahir)

NPM

Program Studi

Konsentrasi

Tempat, Tanggal Lahir

Agama

Pekerjaan

Alamat Kantor

Alamat Rumah

Pembimbing I / Utama / Tunggal')

Pembimbing ll/ Ko-Pembimbing ')

Judul Tesis (Bahasa Indonesia)

Judul Tesis (Bahasa Inggris)

tr1f---1

^l) t.n3n4--Ll c.!6.!2.

UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGANPROGRAM PASCASARJANA

DATA PESERTA UJIAN SIDANG TESIS

No. Telepon : ...............................

Dengan ini saYa menYatakan bahwa

Terima kasih.

data yang saya cantumkan di formulir ini adalah benar adanya'

Bandung,

Peserta Sidang Tesis,

') coret vanq tidak perlu Nama Jelas & Tanda Tangant-tr. lLampiran : ( Diisidengan membubuhkan tanda ! )

1 lembar Formulir Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi (lembar PBK-1)

1 lembar abstrak Tesis Indonesia & Inggris

1 lembar fotokoPi ljazah 51

1 lembar fotokoPi Akte Kelahiran

1 tembar fotokopi (legalisiO Sertifikat ToEFL dari Pusat Bahasa UNPAR (skor > 500)

Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Perpustakaan

Pasfoto terakhir, 1.n.ngf'tdriirr* kt d.ptn, kedua telinga harus terlihat kecuali wanita berjilbab

(pria: berjas dan dasi, wanita: memakai blazer dan berkeiah), latar belakang. putih di kertas doff'

[rrirn +io hitam puiih (3 lbr), ukuran 3X4 berwama (3 lbr), setiap pasfoto dibubuhi nama & NPM

di belakangnYa

D A. Z buah bukriT'esis franC coyer krem yang sudah ditandatangani oleh pembimbing

E g. 1 buah CD Tesis dalam fonnat pdf Acrobat Reader digabung men'adi 1 (satu) file

BAGIAN LoketKasubag

Akademik

Kasubag

KeuanqanKepala T.U, Arsip

TANGGAL

PARAF

Rev.1 1.07.13

CONTOH

Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini, saya dengan data diri sebagai berikut:

Nama

Nomor Pokok Mahasiswa

Program Studi

Program Pascasarjana

Universitas Katolik ParahYangan

Menyatakan bahwa Tesis / Disertasi ') dengan judul:

adalah benar-benar karya saya sendiri di bawah bimbingan Pembimbing, dan saya tidak melakukan penjiplakan

atau pengutipan dengan ca,ft.-cat? yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat

keilmuan.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya, atau jika

ada tuntutan formal atau non formal dari pihak lain berkaitan dengan keaslian karya saya ini' saya siap

menanggung segala resiko, akibat, dan/atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya' termasuk pembatalan gelar

akademik yang saya peroleh dari Univenitas Katolik Parahyangan'

Dinyatakan

Tanggal

: di Bandung

Nama Mahasiswa

') coret yang tidak Perlu