Page 1

Universitatea de Medicină şi Farmacie Universitatea Rey Juan Carlos

Craiova Madrid

Teză de doctorat - Rezumat

Evaluarea unei abordări terapeutice multidisciplinare la pacienţi

cu Fibromialgie

Conducători ştiinţifici:

Prof. Univ. Dr. Roxana Popescu

Prof. Univ. Dr. Cecilia Peñacoba Puente

Doctorand:

Diana Drăgoi

CRAIOVA, 2012

Page 2

Investeşte în oameni !FONDUL SOCIAL EUROPEAN

Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013

Axa prioritară 1„Educaţia şi formarea profesională în sprijinul creşterii economice şi

dezvoltării societăţii bazate pe cunoaştere”

Domeniul major de intervenţie 1.5„Programe doctorale şi postdoctorale în sprijinul cercetării”

Titlul proiectului "Dezvoltarea şcolilor doctorale prin acordarea de burse tinerilor doctoranzi

cu frecvenţă"

Contract nr: POSDRU/88/1.5/S/52826

Beneficiar

Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova

Page 3

Cuprins

Cuprins ..............................................................................................................3

Introducere ......................................................................................................3

CONTRIBUŢII PERSONALE

1. Obiective .....................................................................................................7

2. Patienţi şi metode .......................................................................................8

2.1. Pacienţii ...................................................................................................................8

2.2. Desfăşurarea studiului .............................................................................................8

2.3. Programul intervenţional .........................................................................................9

2.4. Parametrii şi instrumentele ....................................................................................10

3. Rezultate ....................................................................................................11

3.1. Evoluţia parametrilor .............................................................................................11

Percepţia durerii ............................................................................................................11

Distribuţia durerii ..........................................................................................................11

Toleranţa la durere ........................................................................................................12

Impactul durerii ............................................................................................................13

Limitări funcţionale observate ......................................................................................13

Limitări funcţionale percepute ......................................................................................14

Anxietate şi depresie .....................................................................................................14

Afectivitate pozitivă şi negativă ...................................................................................15

Simptome asociate ........................................................................................................15

Funcţii cognitive ...........................................................................................................15

Percepţia bolii ...............................................................................................................16

Page 4

Utilizarea medicaţiei .....................................................................................................17

Calitatea vieţii ..............................................................................................................17

3.2. Corelaţii între parametri .......................................................................................18

4. Concluzii ....................................................................................................22

Bibliografie selectivă .....................................................................................24

Page 5

Introducere

Deşi elemente de Fibromialgie au fost descrise de sute ani, o definiţie cu aplicabilitate

practică a fost stabilită cu doar două decenii în urmă. Abia în anul 1990 au fost stabilite de

către Colegiul American de Reumatologie citeriile de diagnostic pentru această afecţiune.

Fibromialgia (FM) poate fi definită ca o entitate clinică ce se caracterizează prin durere

cronică generalizată, de origine necunoscută şi nejustificată de alte afecţiuni sau tulburări.

Survine, de obicei, la femei de vârstă medie care acuză durere generalizată, redoare,

fatigabilitate, alterări ale somnului sau tulburări de ordin cognitiv (probleme de memorie şi

concentrare, modificări ale vitezei de procesare a informaţiei). Este frecvent acompaniată de

multiple simptome organice nejustificate (dismenoree, sindrom de colon iritabil), precum şi de

anxietate şi depresie, toate acestea impactând în mod semnificativ viaţa de zi cu zi a

pacienţilor.

FM este una dintre cele mai frecvente afecţiuni musculo-scheletale şi probabil cea mai

enigmatică. Se pare că nu este influenţată de etnie, cultură, dezvoltare sau nivel economic,

fiind de fapt o problemă globală. FM este a treia afecţiune reumatică, în ordinea frecvenţei,

după lombalgie şi artroză.

Este bine-cunoscut impactul negativ pe care îl are FM asupra calităţii vieţii

determinând o stare de sănătate mai proastă decât aceea a unei persoane cu artrită reumatoidă

sau artroză şi comparabilă cu cea a pacienţilor ce suferă de afecţiuni pulmonare severe sau

diabet zaharat insulino-dependent.

Solicitările impuse de simptomele fundamentale ale bolii se traduc în reduceri ale

productivităţii, limitări ale vieţii personale şi de familie, precum şi în diminuarea participării la

activităţile simple ale vieţii cotidiene. Prin frecvenţa crescută, FM fiind una dintre cele mai

întâlnite afecţiuni musculo-scheletale, generează costuri de miliarde de euro anual dar şi un

nivel crescut de nemulţumire socială.

Sindromul fibromialgic a fost obiectul a numeroase tentative terapeutice, dintre care

majoritatea s-au soldat cu rezultate incerte şi neconfirmate. Mai multe clase medicamentoase

au fost studiate de-a lungul anilor ca posibile opţiuni de tratament pentru această afecţiune.

Cele două tehnici non-farmacologice principale folosite constant pentru tratarea FM sunt

terapia cognitiv-comportamentală şi exerciţiul fizic. Terapia fizicală este o altă variantă de

terapie non-medicamentoasă cu mare potenţial şi rezultate la pacienţii cu FM.

Page 6

Datorită heterogenităţii simptomelor şi alternativelor terapeutice, evaluarea rezultatelor

acestora asupra pacienţilor cu FM este o continuă provocare. Se bazează în special, pe

monitorizarea efectelor tratamentului asupra principalelor simptome ale bolii (durere, tulburări

de somn, depresie şi anxietate) susţinută de evaluarea condiţiei fizice şi a calităţii vieţii.

Doresc să le mulţumesc în special celor doi conducători de doctorat pentru aportul şi

îndrumarea oferită: Prof. Roxana Popescu, Prof. Cecilia Peñacoba, precum şi tuturor celor care

au contribuit enorm la transformarea acestui studiu în unul productiv: Prof. Francisco Mercado,

Prof. Marga Cigaran, Dr. Daniela Matei, Dr. Rodica Trăistaru, Dr. Mihaela Florea, Conf.

Petrică Badea, Florin Gherghina. În cele din urmă, vreau să îmi exprim recunoştinţa faţă de toţi

cei dragi pentru dragostea, sprijinul şi încurajările lor permanente.

Page 7

CONTRIBUŢII PERSONALE

1. OBIECTIVE

Având în vedere incertitudinea care guvernează patogenia FM, precum şi paleta largă

de simptome care o însoţesc, tratatarea acestei afecţiuni rămâne o sarcină dificilă. Mai mult,

lipsa unor metode obiective pentru a cuantifica rezultatele diferitelor tipuri de terapie, asociată

cu vasta varietate a parametrilor de monitorizat, transformă domeniul terapeutic al FM în unul

dintre cele mai provocatoare ale momentului.

Obiectivul studiului nostru prospectiv a fost să evalueze efectele unui program

intervenţional multidisciplinar în mai multe domenii de impact ale FM, cum ar fi: durere,

limitări funcţionale, consecinţe emoţionale, simptome asociate, funcţii cognitive, impactul bolii

şi starea generală. Am intenţionat să monitorizăm răspunsul pacientului la diferite tipuri de

terapie incluzând terapia cognitiv-comportamentală şi terapia ocupaţională, kinetoterapia sau

terapia fizicală, în comparaţie cu un lot martor care nu a fost supus nici unei terapii. Unul

dintre scopurile noastre a fost stabilirea tipului de terapie care este cel mai indicat pentru a

influenţa un anumit parametru. Am dorit de asemenea, să comparăm deosebirile în percepţia

simptomatologiei şi impactului bolii la două populaţii cu antecedente variate şi provenind din

culturi diferite (cea spaniolă şi cea românească), ca parte dintr-un studiu multicentric.

Page 8

2. PACIENŢI ŞI METODE

2.1. Pacienţii

Lotul de studiu a inclus patru grupuri de pacienţi, exclusiv de sex feminin, cunoscute cu

diagnosticul de FM. Trei dintre grupuri au fost supuse unui program intervenţional, al patrulea

grup participând ca lot martor. Unul dintre grupuri a fost inclus într-un program de terapie

cognitiv-comportamentală (TCC) şi terapie ocupaţională (TO), altul a urmat terapie fizicală

(electroterapie, termoterapie şi masaj). Cealaltă intervenţie a presupus un program kinetic

incluzând exerciţii de tip aerob, igienă posturală, stretching şi Pilates.

Datorită faptului că acest studiu s-a desfăşurat prin intermediul unei colaborări între

Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, România şi Universitatea Rey Juan Carlos

din Madrid, Spania, participanţii au provenit din mai multe centre: Spitalul Fundaţie din

Alcorcon, Spitalul Fundaţie din Fuenlabrada, Asociaţia pentru Fibromialgie a Comunităţii

Madrilene (AFIBROM), Asociaţia pentru Fibromialgie din Talavera de la Reina

(AFIBROTAR), Spania precum şi de la Clinicile de Medicină Fizică şi Recuperare de la

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă şi Spitalul Municipal Filantropia din Craiova, România.

Populaţia totală inclusă în studiu a fost de 128 de persoane cu FM, dintre care 32 au

beneficiat de terapie cognitiv-comportamentală şi terapie ocupaţională, 34 de un program

kinetic, 30 de terapie fizicală şi 32 au participat ca lot martor.

2.2. Desfăşurarea studiului

În cazul loturilor participante la terapie cognitiv-comportamentală plus terapie

ocupaţională sau kinetoterapie, pacienţii care şi-au manifestat acordul de a participa, au fost

invitaţi telefonic la o întâlnire introductivă. Li s-au prezentat obiectivele şi modul de

desfăşurare a studiului, evidenţiindu-se faptul că participarea lor este voluntară şi că se pot

retrage oricând doresc. Odată ce şi-au manifestat acordul de a participa, au fost rugaţi să

semneze un consimţământ informat. De asemenea, a trebuit să completeze un interviu iniţial cu

date socio-demografice şi clinice şi un protocol de evaluare (Pre). Tot la această întâlnire

examinatorii au notat pragul de durere al pacienţilor măsurat cu ajutorul algometrului (pentru

zonele cervicală, metacarpiană şi tibială) şi au efectuat numărătoarea punctelor tender (pentru

grupul supus kinetoterapiei). În continuare, subiecţii au participat la 12 şedinţe de intervenţie

(una pe săptămână) în grupuri de maxim 10-12 pacienţi. La încheierea programului,

participanţii au fost rugaţi să completeze din nou interviul şi protocolul de evaluare (Post) şi au

Page 9

fost chemaţi 4 luni mai târziu pentru evaluarea la distanţă (Follow-up). La fiecare dintre cele 3

momente de evaluare (Pre, Post, Follow-up), pe lângă interviu şi protocolul de evaluare,

algometria s-a practicat la toţi pacienţii precum şi numărătoarea punctelor tender (la lotul supus

kinetoterapiei).

Pacienţii din lotul care a urmat terapie fizicală au fost abordaţi în ziua internării în

spital. Li s-au prezentat obiectivele şi desfăşurarea studiului, evidenţiindu-se faptul că

participarea lor este voluntară şi că se pot retrage oricând doresc. După ce şi-au exprimat

consimţământul informat de a participa, au fost rugaţi să completeze interviul şi protocolul de

evaluare şi li s-a practicat algometria şi numărătoarea punctelor tender (Pre). Apoi au urmat 12

şedinţe zilnice de terapie fizicală, individualizate în funcţie de acuzele şi contraindicaţiile

fiecărui pacient. La externare subiecţii au fost evaluaţi în acelaşi mod ca la internare (Post). Au

fost de asemenea convocaţi la 4 luni după externare pentru evaluarea la distanţă (Follow-up).

Desfăşurarea sumarizată a programului intervenţional este următoarea:

Evaluare PREà 12 şedinţe program intervenţionalà Evaluare POSTà

à 4 luni perioadă de aşteptareà Evaluare FOLLOW-UP

Pacienţii din lotul martor au participat la 3 întâlniri: la întâlnirea iniţială şi la cele

desfăşurate la 3 şi 7 luni după aceasta, de fiecare dată fiind rugaţi să completeze interviul şi

protocolul de evaluare. Mai mult, la fiecare dintre aceste 3 convocări s-a practicat şi

algometria.

2.3. Programul intervenţional

Intervenţia de terapie cognitiv-comportamentală şi terapie ocupaţională a inclus şedinţe

pentru: controlul durerii, învăţarea jurnalului de activităţi, restructurarea performanţelor

ocupaţionale şi gradarea activităţilor, îmbunătăţirea memoriei, atenţiei şi concentrării,

conservarea energiei, asumarea responsabilităţilor.

Intervenţia kinetică a inclus patru tipuri de şedinţe: exerciţii de tip aerob şi de echilibru,

igienă posturală, stretching, program Pilates. Fiecare şedinţă a fost condusă şi supervizată atât

de un medic de Recuperare Medicală cât şi de un specialist kinetoterapeut. Pacienţii au

participat la o şedinţă pe săptămână la sala de gimnastică şi li s-a recomandat să încerce să

repete exerciţiile acasă de încă 2 ori pe săptămână, dacă starea fizică le-o permitea. Durata

Page 10

şedinţelor a fost iniţial de 20 de minute, dar a crescut progresiv odată cu intensitatea

exerciţiilor, pe măsura trecerii timpului, până la o durată maximă de o oră.

Subiecţii lotului supus terapiei fizicale au urmat 12 şedinţe zilnice identice de terapie

fizicală individualizată incluzând 4 până la 6 proceduri (curent continuu, curent interferenţial,

curent diadinamic, ultrasunet, laserterapie, împachetări cu parafină, masaj). Toţi pacienţii au

beneficiat de cel puţin două forme de electroterapie şi de masaj sedativ şi unii dintre ei şi de

termoterapie.

2.4. Parametrii şi instrumentele

Fiecare dintre domeniile monitorizate va fi prezentat în tabelul următor, împreună cu

variabilele folosite în evaluarea sa.

Număr Domeniu Parametru Variabilă

1. Durere Percepţia durerii

Distribuţia durerii

Toleranţa la durere

Impactul durerii

Scala numerică

Număr puncte tender

Algometrie

WHYMPI

2. Limitare funcţională Limitare observată

Limitare percepută

Limitare observată

FIQ1

3. Consecinţe emoţionale Anxietate şi depresie

Afectul pozitiv şi negativ

HADS

PANAS

4. Simptome însoţitoare Alte simptome Simptome asociate

5. Funcţii cognitive Viteza de prelucrare info.

Memorie de scurtă durată

Simboluri

Cifre

6. Impactul bolii Percepţia bolii

Folosirea medicaţiei

FIQ, FF

Consum medicamente

7. Starea generală Calitatea vieţii

Starea de bine

SF-12

RYFF

Tabelul 1. Sinteza parametrilor evaluaţi (info.= informaţie)

Page 11

3. REZULTATE ŞI DISCUŢII

3.1. Evoluţia parametrilor

Percepţia durerii

Rezultatele nivelului mediu de durere cotat de pacienţi pe o scală numerică, pentru

toate cele patru grupuri monitorizate, sunt prezentate în Tabelul 2.

Durere

medie

Pre

medie (DS)

Post

medie (DS)

Follow-up

medie (DS)

Pre

/Post (p)

Follow-up

/Post (p)

Follow-up

/Pre (p)

TCC+TO 6.5 (1.7) 5.8 (1.7) 6.2 (1.7) 0.08 0.6 0.4

KT 6 (1.4) 3.4 (1.6) 4 (1.7) 0.000 0.1 0.000

TF 7.2 (1.2) 5.6 (1.5) 6.2 (1.7) 0.000 0.000 0.000

Control 7.1 (1.2) 6.7 (1.4) 7 (1.5) 0.4 0.7 0.7

Tabelul 2. Durerea medie cotată pe o scală numerică (DS = deviaţie standard)

După cum se poate observa, pentru primul grup nu au existat diferenţe semnificative

statistic privind evoluţia în timp a acestei variabile. Pentru lotul implicat în kinetoterapie s-a

înregistrat o scădere înalt semnificativă între momentele Pre şi Post (p=0.000) şi între Pre şi

Follow-up (p=0.000), diferenţa dintre Post şi Follow-up nefiind semnificativă (p=0.1). Lotul

supus terapiei fizicale a prezentat de asemenea, o diferenţă înalt semnificativă între evaluările

Pre şi Post (p=0.000), între Pre şi Follow-up (p=0.000) şi între Post şi Follow-up (p=0.000). În

cazul lotului martor nu s-au înregistrat modificări importante în timp.

Evoluţii similare s-au înregistrat pentru nivelul maxim şi minim de durere.

Distribuţia durerii

Rezultatele de la numărătoarea punctelor tender, la toate momentele de evaluare, pentru

grupurile care au urmat terapie fizicală şi kinetică sunt prezentate în Graficul 1. Diferenţele

dintre cele două grupuri au fost înalt semnificative la toate cele trei momente de evaluare: Pre

(p=0.000), Post (p=0.000) şi Follow-up (p=0.000), cu valori medii ale punctelor tender net

superioare în cazul lotului supus terapiei fizicale.

Page 12

Graficul 1. Puncte tender

02468

1012141618

KT TF

PRE

POST

FOLLOW-

Toleranţa la durere

În ceea ce priveşte evoluţia în timp a pragului de durere, diferenţele cele mai

semnificative au fost remarcate în cazul grupului care a urmat kinetoterapie, cu valori

semnificativ crescute între prima şi cea de a doua evaluare pentru toate zonele monitorizate.

Evoluţia valorilor medii obţinute prin măsurătorile din zona cervicală, pentru cele patru

grupuri, este prezentată în Graficul 2.

Graficul 2. Prag zona cervicală

Page 13

Impactul durerii

În ceea ce priveşte chestionarul West Haven-Yale Multidimensional Pain (WHYMPI),

instrumentul folosit pentru evaluarea acestui parametru, cele mai notabile diferenţe s-au

înregistrat pentru prima parte a testului în cazul lotului supus terapiei kinetice. În comparaţie cu

lotul martor, rezultate mult îmbunătăţite s-au observat în urma kinetoterapiei pentru variabilele

imixtiune şi severitatea durerii (p=0.000) şi scăderi semnificative pentru controlul asupra vieţii

(p=0.02) şi impactul afectiv (p=0.003).

Limitări funcţionale observate

Lotul care a participat la kinetoterapie a prezentat o scădere semnificativă (p=0.000) de

la momentul Pre (medie=13.7, DS=3.9) la cel Post (medie= 10.3, DS=2.7), urmată de o

creştere până la Follow-up (medie=12.4, DS=3.5) care nu a avut nici o semnificaţie statistică în

comparaţie cu primele două evaluări. Lotul supus terapiei fizicale a înregistrat de asemenea, o

diminuare semnificativă (p=0.000) între scorurile la momentul Pre (medie=15.4, DS=2.6) şi

Post (medie=13, DS=3.3), diminuare (p=0.000) încă evidentă la evaluarea Follow-up

(medie=13.8, DS=3.1). Pentru celelalte două grupuri nu s-au semnalat variaţii importante în

evoluţie.

Graficul 3 prezintă evoluţia rezultatelor pentru limitările funcţionale observate.

Graficul 3. Limitări funcţionale observate

Page 14

Limitări funcţionale percepute

Privind evoluţia în timp a datelor, lotul pentru care s-au semnalat cele mai importante

diferenţe a fost cel supus intervenţiei de kinetoterapie. Scorul iniţial (medie=12.1, DS= 5.3) a

scăzut semnificativ (p=0.000) până la evaluarea Post (medie= 9.8, DS= 5.3) pentru ca apoi să

crească la Follow-up (medie=10.2, DS=5.1), diferenţa dintre prima şi ultima evaluare

menţinându-se foarte semnificativă (p=0.006). În cazul grupului implicat în terapie fizicală,

scorul iniţial (medie=12.7, DS=4.6) s-a diminuat (p=0.001) la momentul Post (medie=8.6,

DS=7) şi de asemenea (p=0.002) la Follow-up (medie=9.7, DS=5.8).

Anxietate şi depresie

Graficul 4 prezintă rezultatele calculate pentru scorurile scalei de anxietate a

chestionarului Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

Graficul 4. Scala de anxietate

Toate loturile supuse intervenţiei au înregistrat diferenţe semnificative în scorul scalei

pentru anxietate între momentele Pre şi Post: în cazul grupului supus terapiei cognitiv-

comportamentale plus terapie ocupaţională scorul a scăzut semnificativ (p=0.003) de la 12.9

(DS=3.5) la 9.2 (DS=3.1), pentru lotul implicat în kinetoterapie valoarea iniţială de 9.7

(DS=3.1) s-a diminuat semnificativ (p=0.02) până la valoarea 9 (DS=3.3) iar pentru grupul

care a urmat terapie fizicală s-a semnalat diferenţa cea mai semnificativă (p=0.000) prin

reducerea scorului de la 11.2 (DS=3.5) la 8.1 (DS=3.8). Pentru lotul martor nu s-au înregistrat

diferenţe importante.

Page 15

Privind evoluţia în timp a scalei pentru depresie (HADS), diferenţe semnificative s-au

semnalat între momentul Pre şi Post pentru cele trei loturi supuse intervenţiei, după cum

urmează: scorul grupului supus terapiei cognitiv-comportamentale plus terapie ocupaţională a

scăzut (p=0.04) de la 11.1 (DS=2.7) la 9.2 (DS=3.3), pentru lotul implicat în kinetoterapie

scorul s-a diminuat (p=0.002) de la 9.7 (DS= 2.8) la 8.3 iar pentru lotul care a beneficiat de

terapie fizicală reducerea (p=0.04) a fost de la 11.2 (DS=3.6) la 10 (DS=3.8). La fel ca şi la

scala pentru anxietate, nici în acest caz nu au fost găsite diferenţe notabile pentru grupul de

control.

Afectivitatea pozitivă şi negativă

În cazul scalei pentru afectivitate pozitivă a chestionarului PANAS, cea mai notabilă

evoluţie în timp a fost observată la grupul care a urmat terapie cognitiv-comportamentală plus

terapie ocupaţională. Nu numai că diferenţa dintre scorul iniţial (21.2) şi cel post-intervenţie

(25.9) a fost semnificativă (p = 0.02), dar aceasta s-a menţinut (p = 0.01) şi între momentele

Pre şi Follow-up (26.1).

Simptome asociate

Vizând simptomele asociate, cele mai importante rezultate au fost observate la grupul

participant la kinetoterapie şi cel implicat în terapia cognitiv-comportamentală plus terapie

ocupaţională. Ambele grupuri supuse intervenţiei au prezentat diferenţe foarte semnificative

între prima şi cea de a doua evaluare, dar numai în cazul grupului implicat în programul kinetic

diferenţele s-au menţinut semnificative şi între prima şi ultima evaluare (p = 0.02).

Funcţii cognitive

Pentru grupul supus la terapie cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională

scorul mediu al testului pentru evaluarea vitezei de prelucrare a informaţiei a înregistrat o

diferenţă semnificativă între momentele Pre şi Post (p=0.02) şi între Pre şi Follow-up (p=0.03).

Lotul implicat în kinetoterapie a prezentat de asemenea, modificări semnificative de la

momentul Pre la Post (p=0.000) precum şi de la Pre la Follow-up (p=0.018). Privind grupul

care a beneficiat de terapie fizicală, scorul mediu a crescut semnificativ (p=0.000) între

evaluările Pre şi Post cât şi între Pre şi Follow-up (p=0.001).

Page 16

În Tabelul 3 sunt sumarizate scorurile medii precum şi deviaţiile standard ale celor

două teste cognitive: viteza de prelucrare a informaţiei (exprimată prin Simboluri) şi memoria

de scurtă durată (exprimată prin Cifre).

Simboluri medie(DS) Cifre medie(DS)Funcţii

cognitive Pre Post Follow-up Pre Post Follow-up

TCC+TO 27.8(14) 41(22.8) 33(14.5) 8.2(1.7) 9.7(5.3) 7.9(1.5)

KT 34.7(12.4) 40.7(12.8) 39.2(10.2) 9.5(2.1) 9.4(2.2) 9.5(2.1)

TF 18.2(5.1) 22.4(6.8) 21.6(7.1) 8.6(2.1) 9.1(1.8) 8.9(2)

Control 32.1(12.5) 43.3(41.1) 36(14) 8.5(1.2) 7.2(2.8) 8.4(1.5)

Tabelul 3. Funcţii cognitive (DS = deviaţie standard)

Percepţia bolii

Chestinarul Fibro Fatigue (FF) a prezentat evoluţii în timp notabile pentru lotul care a

beneficiat de kinetoterapie, fapt ce poate fi constatat în Graficul 5. Scorul iniţial (media=33.5)

a suferit o scădere până la evaluarea post-terapie (medie=27.3, p=0.03), moment în care a

început un uşor trend ascendant până la Follow-up (media=29.93).

0

10

20

30

40

50

TCC+TO KT Control

Graficul 5. Scorul FF

PRE

POST

FOLLOW-

Singura diferenţă semnificativă înregistrată în cazul scorului total al Chestionarului de

Impact al Fibromialgiei pentru lotul care a participat la terapia cognitiv-comportamentală plus

terapie ocupaţională a fost cea dintre primele două evaluări (p=0.04). Punctajul grupului

implicat în kinetoterapie a prezentat o scădere semnificativă de la evaluarea iniţială la cea Post

(p=0.000) şi cea Follow-up (p=0.000). Lotul supus terapiei fizicale a semnalat de asemenea,

Page 17

schimbări înalt semnificative între scorul iniţial şi cel post-intervenţie (p=0.000), sau între

primul şi cel de al treilea scor (p=0.000). Pentru grupul de control a fost observată o diferenşă

semnificativă între evaluările Pre şi Follow-up (p=0.016).

În Tabelul 4 sunt sintetizate mediile şi deviaţiile standard obţinute prin calculul

punctajului total al FIQ pentru toate cele patru grupuri la toate momentele de evaluare.

Grup FIQtotalPre FIQtotalPost FIQtotalFollow-up

TCC+TO medie (DS) 71 (15.9) 62.6 (20.2) 68.6 (15.7)

KT medie (DS) 59.3 (18.9) 43.4 (18.6) 45.1 (17.9)

TF medie (DS) 72.5 (10.5) 51 (18.1) 55.6(17.3)

Control medie ( DS) 74.3 (11.5) 70.7 (15.9) 68.9 (17.5)

Tabelul 4. Scorul total FIQ (DS = deviaţia standard)

Utilizarea medicaţiei

Pentru lotul martor, grupul implicat în terapie cognitiv-comportamentală plus terapie

ocupaţională şi grupul supus terapiei fizicale nu s-au găsit diferenţe semnificative între cele trei

evaluări privind consumul de medicamente. În cazul lotului care a urmat kinetoterapie s-au

semnalat diferenţe semnificative între momentele Pre şi Post (p=0.000), Post şi Follow-up

(p=0.005) precum şi între evaluările Pre şi Follow-up (p=0.000).

Calitatea vieţii

În ceea ce priveşte evoluţia în timp a scalei pentru condiţia fizică (SF-12), nu s-au găsit

diferenţe semnificative între cele trei momente de evaluare pentru grupul participant la terapie

cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională sau pentru lotul martor. Pentru grupul care

a urmat kinetoterapie s-au observat diferenţe notabile între evaluările Pre şi Post (p=0.000) sau

între Pre şi Follow-up (p=0.014). Lotul care a primit terapie fizicală a înregistrat diferenţe

semnificative între momentele Pre şi Post (p=0.000) dar şi între Pre şi Follow-up (p=0.001).

Rezultatele obţinute în urma calculării punctajelor scalei pentru condiţia fizică a

chestinarului pentru sănătate Short Form-12 sunt prezentate în Graficul 6.

Page 18

Graficul 6. Scala condiţiei fizice (SF-12)

Grupul supus kinetoterapiei a prezentat de asemenea, diferenţe semnificative şi în cazul

scalei pentru starea psihică (SF-12) între scorurile de la evaluarea Pre şi Post (p=0.002) sau

între Post şi Follow-up (p=0.03). Pentru grupul implicat în terapie fizicală s-au semnalat

creşteri înalt semnificative ale punctajului între evaluările Pre şi Post (p=0.000), observate de

asemenea şi între Pre şi Follow-up (p=0.000). Lotul martor a evidenţiat o scădere semnificativă

a scorului între momentele Pre şi Post (p=0.019), în timp ce grupul care a urmat terapie

cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională nu a înregistrat nici o diferenţă

semnificativă.

3.2. Corelaţii între parametri

O tendinţă generală la corelaţie s-a observat între durerea medie şi numărul de puncte

tender (r = 0.708, p = 0.000), fapt demonstrat. Deşi iniţial valoarea coeficientului de corelaţie a

fost de 0.487, acesta a crescut cu timpul până la 0.626 după terapie şi la 0.809 la Follow-up.

S-au găsit de asemenea, corelaţii la nivel general între nivelul mediu de durere cotat de

pacienţi pe o scală numerică şi alţi parametri monitorizaţi:

· Limitare funcţională observată (general r = 0.578, p=0.000; r = 0.609 pentru

lotul supus terapiei fizicale, r = 0.608 pentru lotul care a urmat kinetoterapie, r =

0.252 pentru grupul implicat în terapie cognitiv-comportamentală plus terapie

ocupaţională);

Page 19

· Consum de medicamente ( r = 0.467, p=0.000);

· Scala fizică a SF-12 (r = -0.588, p=0.000);

· Scala psihică a SF-12 (r = -0.584, p=0.000).

S-a înregistrat o corelaţie puternică între nivelul mediu de durere şi scorul total al FIQ

(r = 0.728, p=0.000), ce poate fi observată în Graficul 6. Evoluţia la nivel general a

coeficientului de corelaţie a fost următoarea: la Pre r = 0.624, la Post r = 0.662 şi la Follow-up

r = 0.763.

Graficul 7. Corelaţie durere medie-scor FIQ total

Nivelul mediu de durere cotat de pacient pe o scală numerică s-a corelat cu scorurile

ambelor secţiuni ale Scalei Hospital pentru Anxietate şi Depresie: atât cu scorul pentru

anxietate (r = 0.440, p=0.000) cât şi cu cel pentru depresie (r = 0.498, p=0.000). Punctajul SF-

12 pentru starea psihică a prezentat corelaţii inverse la nivel general faţă de cele două scale ale

HADS: anxietate (r = -0.553, p=0.000) şi depresie (r = -0.511, p=0.000).

Scorul total al FIQ a putut de asemenea, să fie corelat cu cele două scale ale HADS:

anxietate (r = 0.563, p=0.000; Pre r = 0.610, Post r = 0.450, Follow-up r = 0.514) şi depresie

(r = 0.565, p=0.000; Pre r = 0.621, Post r = 0.471, Follow-up r = 0.592).

S-au observat corelaţii inverse între scorul total al FIQ şi cele două subdiviziuni ale SF-

12: scala pentru condiţie fizică (r = -0.632, p=0.000; Pre r = -0.460, Post r = -0.578, Follow-up

Page 20

r = -0.768) şi scala pentru starea psihică (r -0.696, p=0.000; Pre r = -0.713, Post r = -0.661,

Follow-up r = -0.657), după cum se evidenţiază în Graficul 7.

Graficul 8. Corelaţia FIQ total-SF-12

Cele mai studiate tipuri de tratament din literatura de specialitate în cazul FM au fost

cel farmacologic, programele de exerciţii fizice şi terapia cognitiv-comportamentală, ultimele

două fiind considerate cele mai eficiente. Prin compararea terapiei cognitiv-comportamentale

cu kinetoterapia, am sperat să clarificăm beneficiile fiecăreia precum şi domeniile în care se

aplică cel mai eficient. Am dorit de asemenea, să vedem dacă mai puţin studiata terapie fizicală

poate completa aceste forme de terapie sau poate fi chiar alternativă la una dintre ele.

Cea mai bună terapie în funcţie de fiecare domeniu, conform studiului nostru:

1. Durere

Cele mai bune rezultate au fost obţinute de grupul care a urmat programul kinetic

pentru care s-au înregistrat beneficii semnificative la toţi parametrii. Terapia fizicală a condus

de asemenea la beneficii importante, dar nu la fel de mari în privinţa algometriei şi impactului

bolii.

2. Limitări funcţionale

Cele mai notabile îmbunătăţiri au fost observate la grupul supus kinetoterapiei, urmat

de lotul care a beneficiat de terapie fizicală. Grupul implicat în terapie cognitiv-

Page 21

comportamentală şi terapie ocupaţională a prezentat de asemenea ameliorări semnificative, dar

care nu s-au menţinut în timp.

3. Consecinţe emoţionale

În cazul acestui domeniu, cea mai eficientă intervenţie a fost cea de terapie cognitiv-

comportamentală plus terapie ocupaţională. Kinetoterapia şi, în special, terapia fizicală au

condus la îmbunătăţiri semnificative, dar doar în privinţa anxietăţii şi depresiei.

4. Simptome asociate

Forma de terapie cu cea mai mare influenţă asupra celorlalte simptome resimţite de

pacient a fost kinetoterapia. Îmbunătăţiri au mai fost obervate şi în cazul lotului supus terapiei

cognitiv-comportamentale plus terapie ocupaţională, dar pentru acesta nu au rezistat în timp.

5. Funcţii cognitive

Acesta este un domeniu în care toate cele trei tipuri de intervenţie au condus la beneficii

similare.

6. Impactul bolii

Rezultatele de la acest domeniu au demonstrat net superioritatea kinetoterapiei, urmată

îndeaproape de terapia fizicală, deşi beneficii s-au obţinut şi pentru terapia cogniv-

comportamentală plus terapie ocupaţională.

7. Starea generală

Rezultatele cele mai substanţiale au fost semnalate în cazul kinetoterapiei şi terapiei

fizicale, dar mici beneficii s-au înregistrat şi la terapia cognitiv-comportamentală plus terapie

ocupaţională.

Pacientele cu FM din Spania par a avea rezultate mai slabe în privinţa durerii, atât

percepţia ei cât şi toleranţa la durere fiind semnificativ mai proaste faţă de pacientele din

România. Acest aspect, împreună cu anxietatea ridicată şi impactul bolii mai avansat, pot fi

unii din factorii care să explice consumul substanţial mai crescut de medicamente la pacientele

iberice. Un alt factor care ar putea oferi o explicaţie pentru severitatea crescută a bolii la

spanioli, este durata durerii şi numărul de simptome asociate, ambele semnificativ mai mari la

fibromialgicele din Spania în comparaţie cu cele din România.

Page 22

CONCLUZII

Ca răspuns la terapia propusă, pentru fiecare formă de tratament în parte se pot sintetiza

următoarele conluzii:

Intervenţia de terapie cognitiv-comportamentală şi terapie ocupaţională implementată

aduce beneficii importante asupra percepţiei durerii, anxietăţii, depresiei, afectivităţii pozitive,

simptomelor asociate, vitezei de prelucrare a informaţiei şi impactului bolii.

Programul kinetic mixt elaborat de echipa noastră şi incluzând exerciţii de tip aerob, de

echilibru, stretching, igienă posturală şi Pilates, îmbunătăţeşte simţitor percepţia durerii,

distribuţia durerii, pragul de durere, impactul durerii, limitările funcţionale, anxietatea,

depresia, simptomele asociate, viteza de prelucrare a informaţiei, impactul bolii şi calitatea

vieţii.

Intervenţia complexă de terapie fizicală instituită, cuprinzând electroterapie,

termoterapie şi masaj, aduce beneficii importante pentru percepţia durerii, distribuţia durerii,

limitările funcţionale, anxietate, depresie, viteza de prelucrare a informaţiei, impactul bolii şi

calitatea vieţii.

Concluzii relevante pot fi trase de asemenea şi pentru tipul de terapie care influenţeză

cel mai bine fiecare domeniu.

În privinţa durerii, cea mai eficientă formă de terapie dintre cele cele trei studiate, este

kinetoterapia, dar şi terapia fizicală aduce beneficii importante.

În cazul limitărilor funcţionale, kinetoterapia este cea mai indicată, chiar dacă terapia

fizicală şi terapia cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională reprezintă alternative

valide.

În ceea ce priveşte consecinţele emoţionale, terapia cognitiv-comportamentală plus

terapie ocupaţională este cea mai recomandată. Totuşi, efecte pozitive sunt de aşteptat şi în

urma kinetoterapiei sau terapiei fizicale.

Pentru simptomele asociate, kinetoterapia este prima opţiune.

Funcţiile cognitive beneficiază în egală măsură prin kinetoterapie, terapie fizicală sau

terapie cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională.

Page 23

Impactul bolii este influenţat în special de kinetoterapie, dar şi de terapia fizicală şi

terapia cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională.

Starea generală beneficiază cel mai mult în urma kinetoterapiei şi terapiei fizicale şi

mai puţin după terapia cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională.

În esenţă, beneficiile cele mai semnificative, complete şi de durată sunt obţinute prin

kinetoterapie. Îmbunătăţiri mai puţin substanţiale, dar totuşi complete şi de durată sunt

asigurate prin terapia fizicală. Terapia cognitiv-comportamentală plus terapie ocupaţională

aduce o contribuţie importantă, în special în domeniul emoţional, având în acelaşi timp

beneficii pentru majoritatea celorlalte simptome şi calitatea vieţii. Este indicată pentru a

completa celelalte două forme de terapie în privinţa consecinţelor emoţionale.

Având ca fundament experienţa acestui studiu, pot desprinde unele sugestii ca

perspective pentru viitoare cercetări. Pentru controlul şi ameliorarea majorităţii simptomelor

din FM, pe lângă medicaţia adecvată, propun o intervenţie interdisciplinară bazată primordial

pe kinetoterapie de durată, individualizată şi efectuată iniţial sub atenta îndrumare a

personalului specializat şi ulterior continuată la domiciliu. Completarea ei cu terapie fizicală

complexă adaptată nevoilor fiecărei persoane, pe lângă influenţa pozitivă asupra acuzelor

pacienţilor, ar putea constitui şi un facilitator pentru buna desfăşurare a programului kinetic.

Integrarea simultană a unei intervenţii de terapie cognitiv-comportamentală şi terapie

ocupaţională, ce vizează în principal aspectul psihologic şi pe cel laboral al cestei afecţiuni

adesea neglijate, ar putea fi elementul care să întregească tratamentul complex al pacienţilor cu

FM.

Page 24

Bibliografie selectivă

1. Glennon Peter. Fibromyalgia Syndrome. Oxford University Press InnovAIT,

2011; 4(6):332-337

2. Roşu A. Fibromialgia. In: Ciurea P Reumatologie, Ed.Med Universitară, Craiova,

2007; pp 451-60

3. Rehm S, Koroschetz J, Gockel U, Brosz M, Freynhagen R, Tölle TR, Baron R. A

cross-sectional survey of 3035 patients with fibromyalgia: subgroups of patients with typical

comorbidities and sensory symptom profiles. Rheumatology, 2010; 49(6):1146–52

4. Cancela Carral JM, Gusi Fuertes N. Fibromialgia: caracteristicas clinicas, criterios

diagnosticos, etiopatogenia, clasificacion, prevalencia e impacto economico. In: Perez Ayan

CL, Fibromialgia. Diagnostico y estrategias para su rehabilitacion. Ed Med Panamericana,

Madrid, 2010, pp11-22

5. Blotman F, Branco J. Clinical and Diagnosis. In: Blotman F, Branco J.

Fibromyalgia daily aches and pain. Edition Privat, Toulouse, 2007, pp23-80

6. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell

AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary

diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res

(Hoboken), 2010; 62(5):600–10

7. Collado Cruz A, Cuevas Cuerda MD, Estrada Sabadell MD, Florez Garcia MT,

Giner Ruiz V, Marin Lopez J, Pastor Mira MA, Rodriguez Ortiz de Salazar B, Sanz Amores R.

Estrategias Terapeuticas. In: Ministerio de Sanidad, politica social e igualdad. Fibromialgia,

DIN Impresores, Madrid, 2011, pp 35-57

8. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, Da

Silva JA, Danneskiold-Samsøe B, Dincer F, Henriksson C, Henriksson KG, Kosek E, Longley

K, McCarthy GM, Perrot S, Puszczewicz M, Sarzi-Puttini P, Silman A, Späth M, Choy EH.

EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome.

Ann Rheum Dis, 2008; 67(4):536–41

9. Mannerkorpi K, Henriksson C. Non-pharmacological treatment of chronic

widespread musculoskeletal pain. Best Prac res Clin Rheumatol, 2007; 21(3):513-34

10. Bernardy K, Fuber N, Kollner V, Hauser W. Efficacy of cognitive-behavioral

therapies in fibromyalgia syndrome - a systematic review and metaanalysis of randomized

controlled trials. J Rheumatol, 2010; 37(10):1991-2005

Page 25

11. Glombiewski JA, Sawyer AT, Gutermann J, Koening K, Rief W, Hofmann SG.

Psychological treatments for fibromyalgia: A meta-analysis. Pain, 2010; 151(2):280-95

12. van Koulil S, Effting M, Kraaimaat FW, van Lankveld W, van Helmond T, Cats

H, van Riel PL, de Jong AJ, Haverman JF, Evers AW. Cognitive-behavioural therapies and

exercise programmes for patients with fibromyalgia: state of the art and future directions. Ann

Rheum Dis, 2007;66(5):571–81

13. Busch A, Webber S, Brachaniec M, Bidonde J, Bello-Haas VD, Danyliw AD,

Overend TJ, Richards RS, Sawant A, Schachter CL. Exercise therapy for fibromyalgia. Curr

Pain Headache Rep, 2011; 15(5):358–67

14. Jones KD, Liptan GL. Exercise interventions in fibromyalgia: clinical

applications from the evidence. Rheum Dis Clin North Am, 2009; 35(2):373–91

15. Cazzola M, Atzeni F, Salaffi F, Stisi S, Cassisi G, Sarzi-Puttini P. Which kind of

exercise is best in fibromyalgia therapeutic programmes? A practical review. Clin Exp

Rheumatol, 2010; 28(6 suppl63):S117–24

16. Busch AJ, Overend TJ, Schachter CL. Fibromyalgia treatment: the role of

exercise and physical activity. Int J Clin Rheumtol, 2009; 4(3):343–80

17. Hauser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, Busch

A. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic

review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther, 2010; 12(3):R79

18. Lemstra M and Olszynski WP. The effectiveness of multidisciplinary

rehabilitation in the treatment of fibromyalgia: a randomized controlled trial. Clin J Pain, 2005;

21(2): 166–74

19. Pereira Campos R, Rodriguez Vasquez MI. Health-related quality of life in

women with fibromyalgia: clinical and psychological factors associated. Clin Rheumatol,

2012; 31(2):347-55

20. Tschudi-Madsen H, Kjeldsberg M, Natvig B, Ihlebaek C, Dalen I, Kamaleri Y,

Strand J, Bruusgaard D. A strong association between non-musculoskeletal symptoms and

musculoskeletal pain symptoms: results from a population study. BMC Musculoskelet Disord,

2011; 12:285

21. Akkaya N, Akkaya S, Atalay NS, Balci CS, Sahin F. Relationship between the

body image and level of pain, functional status, severity of depression and quality of life in

patients with fibromyalgia syndrome. Clin Rheumatol, 2012; 31(6):983-8