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UNIVERSITE DE PAU ET DES PAYS DE LADOUR
Ecole doctorale de Sciences Sociales et Humanits (ED 481)
Centre de recherche et dtudes en gestion (CREG)
LA DYNAMIQUE ETHIQUE DU CARE,
NOUVEL ENJEU POUR LA GOUVERNANCE :
Contribution lanalyse du concept et de sa pratique lhpital
THESE pour lobtention du titre de
DOCTEUR EN SCIENCES DE GESTION Prsente et soutenue publiquement le 3 juillet 2014,
par
Marie-Claude MIREMONT
JURY :
Directeur de thse : Monsieur Marc VALAX, Matre de confrences, Habilit diriger des recherches,
IAE de Lyon, Centre de recherche Magellan
Rapporteurs : Monsieur Emmanuel ABORD DE CHATILLON Professeur des Universits, IAE de Grenoble,
Chaire Management et sant
Madame Delphine VAN HOOREBEKE Matre de confrences, habilite diriger des recherches,
IAE de Toulon
Suffragants : Monsieur Jacques JAUSSAUD Professeur des Universits, Directeur du CREG, Universit de Pau
et des Pays de l'Adour
Monsieur Christophe GAUTIER Directeur du Centre Hospitalier de Pau, Professeur associ
l'Universit de Pau et des Pays de l'Adour
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Luniversit nentend donner aucune approbation ni improbation aux opinions mises dans
cette thse. Ces crits doivent tre considrs comme propres leur auteur.
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Remerciements
Mes remerciements vont en premier lieu Madeleine Farhat, mon ancienne directrice, qui a
encourag ce projet de thse et ces chercheurs, comme Pierre Louart qui, sans le savoir,
lors de communications, ont suscit en moi cette curiosit qui sest transforme en rel
intrt pour the care dans le management.
Je tiens remercier les directeurs qui ont accept que je vienne dans leur tablissement, ainsi
que les professionnels qui ont rpondu mes questions, parfois difficiles, pour eux, car elles
touchaient ce lien tnu entre valeurs personnelles et pratiques managriales, rveillant aussi
parfois un niveau motionnel lourd.
Je remercie Andr, Nelly, Franoise pour leur relecture attentive de ces crits et leur soutien.
Enfin, je remercie chaleureusement Marc Valax pour son accompagnement empreint de
patience, pour la richesse quil a apport chacun de nos changes et, surtout, pour cette
formidable nergie qui lanime et quil sait si bien insuffler dans chaque rencontre.
Merci ma famille, mes fils pour leur soutien; Thibaud qui a su intuitivement tre dans
le prendre soin avec patience et discrtion dans cette priode de ma vie o plus rien ne
trouvait sens pour moi.
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SOMMAIRE
INTRODUCTION 5
PARTIE 1 : LE CONTEXTE DACTION DU NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC 12
Chapitre 1 : Un hpital en crise et/ou en mutation 16
Chapitre 2 : Approche thorique, conceptuelle 39
Chapitre 3 : Protocole de recherche 94 Chapitre 4 : Lvolution de lhpital dans le systme de sant franais et son tat de sante 101
PARTIE 2 : LES REPRESENTATIONS PAR LES ACTEURS CONCERNES DUN MANAGEMENT ETHIQUE POUR LHOPITAL 128 Chapitre 5 : Le management lhpital travers une revue de presse de hospimedia 131 Chapitre 6 : Les dclinaisons du management hospitalier et les constructions du care par les acteurs du terrain interrogs 154 Chapitre 7 : La place du care, dans les transformations du pilotage lhpital et les pistes de recherches 196 Chapitre 8 : Recommandations et modelisation du systme de pilotage par le care 235 Chapitre 9 : Vers une modlisation de lthique du care lhpital 244
CONCLUSION GENERALE 254
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 261
Index des schmas et tableaux 276
Index des sigles utiliss 277
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INTRODUCTION GENERALE
Dmissions de mdecins1, colres et rvoltes
2, suicides
3 attestent du malaise actuel qui rgne
dans le secteur hospitalier.
A lorigine lieu daccueil pour les indigents, au cours de sicles, la mission de lhpital a
volu dhtelire vers le sanitaire. Dun systme bureaucratique lourd, rigide donnant
nanmoins un sentiment de scurit aux professionnels qui y travaillaient, il se voit instaurer
des mthodes de production industrielle, venues du priv, dans le cadre de ce quon appelle
le Nouveau Management public. La sant na pas de prix , est un vieux luxe des trente
glorieuses qui nest plus dactualit. La sant a un prix, un cot, qui doit rester supportable
pour la communaut, dans un systme de sant solidaire. Les rformes qui se succdent,
depuis une dcennie vitesse acclre, imposent rorganisation et prgnance de la logique
conomique dans un hpital somm dvoluer.
Ces mutations crent des peurs, des rsistances, ainsi que des insatisfactions et de la
souffrance au travail.
Des tudes rcentes portant sur les impacts du Nouveau Management Public en pointent les
limites, voire des effets dltres4. Parmi ces effets on retrouve une monte en puissance
dinsatisfactions, de la souffrance au travail pouvant conduire lpuisement professionnel
(burnout) et engendrant, en consquence, un taux dabsentisme inquitant.
1 La crise persistante du systme de sant franais connat un nouvel pisode avec la fracassante dmission
du professeur Franois Nicoli de lHpital de la Timone, Marseille. Dans sa lettre, le neurologue regrette que
linsuffisance flagrante et persistante des moyens mdicaux et humains allous au service ne lui permette
plus de rpondre aux exigences de la qualit des soins. Comme en tmoignent aussi les grves rcurrentes
des infirmires, lhpital va mal. (Le Monde diplomatique, 24 juin 2011) 2 "Madame la ministre, vous ne nous entendez pas !", clament par lettre ouverte le 21 fvrier l'AMUF et
SAMU-Urgences de France. Un cri d'alarme alors que les services d'urgences se noient ces derniers mois dans
une crise "sans prcdent", qui va jusqu' pousser plusieurs chefs de renom claquer la porte Les services
d'urgences implosent dans tous les coins de l'Hexagone mais, plus que de la fatigue ou du dpit, c'est surtout du renoncement par perte de repres qui ressort de la colre de ces chefferies en rvolte. 3 Le mdecin du service de pneumologie de l'hpital de Nevers (Nivre) s'est donn la mort la semaine
dernire dans la nuit du mardi 16 au mercredi 17 avril (2013) () Le pneumologue, qui n'tait pas de garde
cette nuit-l, est revenu sur son lieu de travail pour mettre fin ses jours. S'il n'a pas laiss de message pour
justifier son geste, il aurait toutefois pris soin vers 4 heures du matin de fermer son bureau, revtir sa blouse et
prendre son stthoscope avant de se trancher la gorge et "mourir en mdecin". Cette mise en scne dramatique
semble symbolique mais il est encore trop tt pour en tirer des consquences
Un agent de scurit du centre hospitalier de Bziers a tent de mettre fin ses jours, mardi en s'ouvrant les
veines (juin 2012) 4 Abord de Chatillon & C. Desmarais, 2012, Le nouveau Management public cre-t-il les conditions de
nouvelles souffrances au travail ?, Management International, 17 p. (la communication au congrs de l'AGRH)
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Si le processus des soins doit devenir plus performant, plus efficace et efficient, le
questionnement thique managrial reste indispensable. Garant du sens donn aux choix
stratgiques faits, il a aussi, se dcliner dans la pratique et dans une posture quotidienne.
En effet, service public, lieu daccueil de personnes en situation de vulnrabilit, de fragilit,
de souffrance physique et/ou psychique, lieu de naissance et lieu de mort, lhpital est et
restera une institution trs particulire et un lieu o on ne saurait faire fi de valeurs
humanistes fortes.
Les missions traditionnelles dvolues lhospitalit caritative doivent dsormais se penser
en termes durgence de la sollicitude publique, en des rsolutions qui ne faiblissent pas
lorsque des modles imposs marche force risquent de pervertir lesprit mme dun
engagement inconditionnel et de dtourner lhpital public de ses responsabilits
premires. (Hirsh, 2011)
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Or, justement dans la turbulence de recommandations et dinjonctions, il court le risque
doublier sa mission premire de service public, daccueil et de prise en charge dtres
humains rendus vulnrables par la mala