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UNIVERSITE PARIS VAL-DE –MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
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ANNEE : 2007 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine générale
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Présentée et soutenue publiquement le :
A : CRETEIL (PARIS XII)
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Par : Melle Djedjiga BEHTANI
Née le 9 septembre 1971 en Algérie
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TITRE : Facteurs prédictifs d’acquisition du Staphylococcus aureus résistant à la
méticilline (SARM) dans un service de soins de suite et de réadaptation.
DIRECTEUR DE THESE :
MME Karine GIRAUD
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
Directeur de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
2
3
A ma mère pour son soutien inconditionnel durant toutes ces années d’études.
4
Mes sincères remerciements :
Au Dr. GIRAUD qui a dirigé ma thèse.
Au Dr. VINCENT qui a permis que cette étude se déroule dans son service.
Au Dr. MAISON pour son aide méthodologique.
A Mr J.P DEVEAUX pour son aide.
Au Dr. CHATAP.
Au Dr. AKPABIE, président du CLIN du C.H. E. Roux.
A ma sœur pour son aide.
5
TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION : ……………………………………………………...
1. GENERALITES ……………………………………………………….
2. RESISTANCE …………………………………………………………
3. TRANSMISSION ET DIFFUSION DU SARM ……………………...
a) Transmission interhumaine ………………………………………..
b) Pression de sélection des antibiotiques ……………………………
4. STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LA DIFFUSION DES SARM …
5. PROBLEMATIQUE …………………………………………………..
a) Généralités …………………………………………………………
b) En gériatrie ………………………………………………………...
p.6
p.7
p.7
p.9
p.10
p.11
p.12
p.13
p.13
p.14
II. ENQUETE : ……………………………………………………………..
1. GENERALITES ……………………………………………………….
2. MATERIEL ET METHODE ………………………………………….
a) Patients …………………………………………………………….
b) Critères d’inclusion ……………………………………………......
c) Critères de non inclusion …………………………………………..
d) Recueil des données ……………………………………………….
e) Analyse statistique ………………………………………………...
p.17
p.18
p.18
p.18
p.19
p.19
p.20
p.21
III. RESULTATS : …………………………………………………………
1. CARACTERISTIQUES GENERALES ………………………………
a) Provenance ………………………………………………………...
b) Dépendance ………………………………………………………..
c) Caractéristiques liées à l’état du patient …………………………...
d) Caractéristiques liées aux antécédents du patient …………………
2. FACTEURS PREDICTIFS D’ACQUISITION DU SARM …………..
a) Sexe ………………………………………………………………..
p.22
p.23
p.23
p.24
p.26
p.27
p.28
p.28
6
b) Provenance ………………………………………………………... p.28
c) Dépendance ………………………………………………………..
d) Facteurs de risque liés à l’état du patient ………………………….
e) Facteurs de risque liés aux antécédents du patient ………………...
p.29
p.31
p.32
IV. DISCUSSION : ………………………………………………………....
1. CARACTERISTIQUES GENERALES ………………………………
2. FACTEURS PREDICTIFS D’ACQUISITION DE SARM…………...
3. CONCLUSION ………………………………………………………..
4. SARM ET MEDECINE DE VILLE ………………………………......
p.33
p.34
p.36
p.37
p.39
V. BIBLIOGRAPHIE : ………………………………………………….....
p.41
VI. GLOSSAIRE : ………………………………………………………..... p.47
7
I. INTRODUCTION
8
1. GENERALITES :
Le staphylococcus aureus (aussi appelé staphylocoque doré ou
staphylocoque à coagulase positive) est un cocci gram positif appartenant à la
famille des micrococcaceae. Il fait partie de la flore commensale de l’organisme,
de façon transitoire ou permanente, colonisant volontiers la muqueuse des fosses
nasales antérieures des sujets sains, la muqueuse vaginale et le périnée, la peau et
la région axillaire. Il est estimé qu’entre 30 à 50% des adultes sains sont colonisés
par S. aureus dans le nez avec 10 à 20% de porteurs chroniques (25). De plus ce
germe résiste bien à la dessiccation et peut survivre dans l’environnement sur du
matériel inerte (tissus, plastiques…) (2).
Le S. aureus est un agent pathogène fréquemment retrouvé dans de
multiples infections nosocomiales et communautaires. Il est l’un des principaux
agents étiologiques des infections cutanées, ostéo-articulaires, des pneumonies
bactériennes et des bactériémies.
2. RESISTANCE :
Avant l’arrivée des antibiotiques, les infections causées par S. aureus
étaient une cause fréquente de morbidité et de mortalité. L’arrivée de la
pénicilline dans les années 1940, antibiotique de choix pour les infections causées
par ces germes, offrait un avantage thérapeutique important. Cependant la
sensibilité de S. aureus à la pénicilline fut de courte durée. Les premières souches
de S. aureus résistantes à la pénicilline ont été identifiées dès 1942. Aujourd’hui
70 à 90 % des souches de S. aureus sont résistantes à la pénicilline (29).
Au début des années 1960, le développement des pénicillines semi-
synthétiques à visée anti-staphylococcique, de la famille de la méticilline a été
suivi de l’émergence rapide de staphylococcus aureus résistant à la méticilline
(SARM). En France 15 % des souches de S. aureus étaient résistantes à la
9
méticilline dès 1962 (2). Cette résistance à la méticilline s’est également
accompagnée d’une résistance à d’autres antibiotiques : streptomycine,
tétracycline, érythromycine. Le pourcentage de ces souches est passé de 31% en
1964 à 45% en 1970 (2). Puis l’acquisition successive de la résistance à la
gentamicine (1975), à la rifampicine (1980), aux fluoroquinolones (1984), à la
fosfomycine et à l’acide fucidique (1990) a été inéluctable (2). Dans les années
1990 S. aureus est résistant pratiquement à tous les aminosides, les macrolides, les
tétracyclines, et dans plus de 50 % des cas à la rifampicine (22).
Depuis le début des années 1980, SARM circule de façon endémique dans
les hôpitaux français mais ce problème de résistance aux antibiotiques ne
concerne pas uniquement la France, c’est un phénomène mondial observé au
niveau des cinq continents (6, 29, 39). Cependant les taux de résistance diffèrent
d’un pays à l’autre. En Europe les pays scandinaves (Finlande, Danemark, Suède,
Pays-Bas) ont su maintenir les taux de résistance de S. aureus à moins de 3 % en
empêchant la diffusion de SARM par l’application d’une politique basée sur le
dépistage et l’isolement des patients porteurs ou infectés par SARM et en adoptant
une politique stricte de restriction des antibiotiques dès les premières épidémies
observées entre 1982 et 1985 (2, 39).
En France les taux de résistance sont parmi les plus élevés d’Europe (38).
Ce n’est que dans les années 1990 que la France a commencé à mettre en place un
programme national de lutte contre le SARM avec la création du comité technique
national des infections nosocomiales (CTIN) et des comités de lutte contre les
infections nosocomiales (CLIN), en éditant les premières "100 recommandations
pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales" en 1992 (11),
alors que les premières épidémies ont été observées dans les années 1980 (2).
Depuis, les hôpitaux français se sensibilisent progressivement à la lutte et à la
prévention, mais l’application de ces mesures est lente à venir (23). Les résultats
de l’enquête faite auprès de 39 hôpitaux de l’Assistance Publique-Hôpitaux de
Paris (AP-HP) après dix années de programme de prévention, entre 1993 et 2002
10
(37), révèlent que le pourcentage de résistance chez S. aureus est passé de 39 à
28% dans les hôpitaux de court séjour, de 62 à 27% en réanimation, de 39 à 30%
en chirurgie et de 33 à 35% en médecine. La sensibilité des SARM aux
antibiotiques a beaucoup augmenté entre 1993 et 2002 : 12 à 80% pour la
gentamicine, 5 à 19% pour la tobramycine, 8 à 43% pour l’érythromycine, 27 à
82% pour la rifampicine. En revanche la résistance aux fluoroquinolones reste
quasi constante (95% environ).
Pendant plus de 30 ans, la vancomycine a été considérée comme
l’antibiotique de choix face aux infections à SARM. Cependant plusieurs cas
d’infection à SARM n’ayant pas répondu au traitement par les glycopeptides, en
l’occurrence la vancomycine, ont été rapportés au Japon en 1996 (20) et aux
Etats-Unis en 1997 (29). La France semblait être épargnée puisqu’un seul cas
d’infection due à ce germe avait été décrit dans le Lancet en 1998 (30) au sujet
d’un patient immunodéprimé souffrant d’une septicémie à SARM dans un hôpital
du centre de la France. Puis entre octobre 1998 et mars 1999 une souche
épidémique du SARM de sensibilité diminuée à la vancomycine est également
responsable de cas groupés d’infection et de colonisation dans quelques hôpitaux
de la région parisienne (1).
D’après les résultats de la même enquête (37) : en 2002, 6% des SARM sont de
sensibilité intermédiaire à la teicoplanine mais sensible à la vancomycine.
3. TRANSMISSION ET DFFUSION DU SARM :
S. aureus est un hôte habituel de l’homme, puisqu’il fait partie de la flore
commensale de l’organisme. Cette dernière va se trouver modifiée au cours des
hospitalisations par acquisition de la bactérie multi-résistante présente à l’état
endémique dans les hôpitaux français (21).
Deux facteurs essentiels vont déterminer l’émergence et la diffusion des SARM :
la transmission interhumaine et la pression de sélection des antibiotiques (2, 34).
11
a) Transmission interhumaine :
Les voies de transmission interhumaines de S. aureus sont diverses,
multipliant les risques de contamination croisée en milieu hospitalier.
La transmission est rarement directe de patient à patient à moins que celui-
ci ne soit porteur de lésions à risque élevé de dissémination, telles que les lésions
étendues infectées ou les infections des voies respiratoires productrices de
particules contaminantes (2, 6). La transmission de S. aureus est le plus souvent
semi-directe, c'est-à-dire manuportée : le personnel soignant se contamine lors des
soins effectués chez un patient infecté ou colonisé (2, 6). Après déposition sur la
peau, les SARM peuvent persister plusieurs heures en l’absence de lavage des
mains. Cependant le lavage hygiénique ne suffit pas à éliminer la totalité des
germes résistants de cette flore transitoire, un lavage antiseptique est nécessaire
(6). De même, le port de gants est recommandé lors des soins afin de limiter la
contamination des mains, mais il ne permet pas totalement de l’éviter : un lavage
antiseptique des mains est de nouveau recommandé après retrait des gants (6).
Des gants mal utilisés exposent à un risque supplémentaire de transmission s’ils
ne sont pas immédiatement retirés après les soins. Il est estimé que le
manuportage est ainsi responsable de 80% des infections nosocomiales (14).
Une transmission indirecte par le matériel (stéthoscope, brassard à tension,
thermomètre…) est possible lorsqu’il est mal utilisé ou partagé par les patients
sans être désinfecté. Les SARM peuvent persister plusieurs semaines dans un
environnement sec et hostile (6).
Le personnel soignant n’intervient que très rarement comme réservoir de
SARM puisque ces souches ne s’implantent normalement pas chez le sujet sain.
Mais un portage asymptomatique de SARM a été retrouvé chez 2 à 3% des
personnels soignants lorsque une enquête de portage nasal a été faite dans un
contexte d’épidémie (2, 6). Cependant ce portage est transitoire.
12
La transmission interhumaine est facilitée en milieu hospitalier par le
rapprochement des patients porteurs et non porteurs. Les patients colonisés ou
infectés constituent le principal réservoir de SARM. La circulation des malades
porteurs de ces germes résistants entre les différents services et les différents
hôpitaux expliquent la diffusion des SARM. La méconnaissance de ces réservoirs
explique l’installation de façon endémique des bactéries multirésistantes dans les
hôpitaux français. Plus l’implantation de ces souches est ancienne dans une
institution hospitalière, plus les tentatives d’éradication sont difficiles voir
illusoires (6).
b) Pression de sélection des antibiotiques :
En moins de 60 ans d’antibiothérapie, pratiquement tous nos germes
commensaux (staphylocoques, streptocoques, pneumocoques, entérocoques,
colibacilles…) ont acquis une résistance croissante à presque toutes les classes
d’antibiotiques. Le risque d’augmentation de la résistance est surtout élevé
lorsqu’une population importante est traitée simultanément par des antibiotiques.
La pression de sélection est très importante en milieu hospitalier en raison du
grand nombre de patients traités : 40% des patients hospitalisés en France
reçoivent une antibiothérapie (14). La résistance est surtout favorisée par l’usage
massif, souvent inutile voire injustifié des antibiotiques dans des situations dans
lesquelles ils n’ont aucun effet, ou lorsqu’ils sont mal utilisés : administration
d’une dose trop faible, intervalle de temps trop long entre deux prises (4). Korinek
A-M rapporte, lors d’une enquête sur la consommation des antibiotiques (21), que
moins de 20% des antibiotiques de réserve dispensés dans les services
(vancomycine, teicoplanine, imipénème, ceftazidime) sont utilisés pour traiter les
infections à bactéries multirésistantes (BMR). Le reste des prescriptions s’adresse
à des patients non porteurs de BMR, pour lesquels un traitement empirique a été
instauré dans l’hypothèse d’une infection à bactéries multirésistantes.
13
La présence d’une BMR à l’état endémique dans un établissement
entraîne une prescription de ces molécules, à large spectre le plus souvent, qui
vont eux même sélectionner les souches bactériennes les plus résistantes.
La diminution du réservoir de SARM dépend de notre capacité à contrôler
la pression de sélection des antibiotiques par l’application des recommandations
sur le bon usage des antibiotiques éditées pour la première fois en 1996 par
l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM)
(8).
Une étude faite sur la rationalisation des antibiotiques dans un centre hospitalier
général de Saint-Lô sur trois ans a montré qu’il était possible de diminuer la
consommation des antibiotiques de 46% sans que cela n’entraîne de surmortalité
(14).
4. STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LA DIFFUSION DES SARM :
Les « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections
nosocomiales» ont été réévaluées en 1999 (11). Les principales mesures de lutte
contre la diffusion du SARM reposent essentiellement sur :
�Une éducation du personnel soignant en matière d’hygiène et tout
particulièrement le lavage antiseptique des mains. L’implantation des solutions
hydroalcoliques depuis 2002 dans les hôpitaux vient renforcer les programmes de
prévention (26, 37).
�La signalisation des patients porteurs de bactérie multirésistantes (dans
les unités de soins, dans la chambre du patient, lors des transferts inter-services ou
inter-hôpitaux).
�L’isolement géographique des malades quand il est possible en chambre
seule, ou regroupement des patients infectés ou colonisés par une BMR dans la
même chambre est parfois préconisé.
14
�Et surtout l’isolement technique lors des soins : lavage des mains avant
et après tout contact avec le patient, port de gants, de surblouses, l’utilisation de
matériel exclusivement réservé au malade, de lunettes de protection et de masque
lors d’actes exposés.
Tous les établissements où un programme de lutte contre les infections
nosocomiales est mis en place (avec surveillance annuelle et sensibilisation du
personnel soignant au risque lié aux bactéries multirésistantes, large formation et
information lors de la diffusion des protocoles, présentation régulière des résultats
de surveillance) ont vu leurs indicateurs de surveillance des SARM diminuer de
façon significative (26).
L’enquête réalisée dans le centre hospitalier général de Pontoise dans ces
conditions révèle une diminution significative des taux de SARM dans
l’établissement de 46% en1999 à 37% en 2001 (26).
5. PROBLEMATIQUE:
a) Généralités :
Depuis une dizaine d’années, la maîtrise de la diffusion des bactéries
multirésistantes aux antibiotiques est devenue un sujet prioritaire de lutte contre
les infections nosocomiales. SARM est la principale BMR isolée dans les
hôpitaux français et un des principaux germes responsables d’infections
nosocomiales. Entre 1990 et 1992 il occupe la première place parmi les germes
responsables d’infections nosocomiales en réanimation (2). En 1996 il est estimé
qu’un malade sur 100 à 200 admis à l’AP-HP, soit 2500 à 5000 malades par an, y
acquiert une infection nosocomiale à SARM (19). D. Talon écrit en 1999 que la
mortalité liée à ces bactéries serait de 1250 à 2000 cas par an (34).
L’enquête de prévalence 2001 (32), faite sur l’ensemble des établissements
publiques et privés d’hospitalisation français, « un jour donné » (77% de
15
participation), révèle que 20% des germes responsables d’infections contractées à
l’hôpital sont des S. aureus, isolés en deuxième position après Escherichia coli
(23%).
b) En gériatrie :
Les hôpitaux gériatriques ne sont pas à l’abri des infections nosocomiales
(10, 31). L’enquête de prévalence nationale des infections nosocomiales de 2001 a
montré que le taux de prévalence « un jour donné » des infections nosocomiales
était de 6,4% dans les services de soins de longue durée et de 11,9% en soins de
suite et de réadaptation (32). Ces taux étaient supérieurs à ceux constatés en
service de médecine (6,4%).
La présence de bactéries multirésistantes ne semble pas rare en gériatrie. Dans un
nombre non négligeable d’infections nosocomiales, une bactérie multirésistante
est mise en évidence. Ainsi dans cette même enquête, S. aureus est également
isolé en 2ème position (23%) après E. coli (24%) parmi les germes responsables
d’infections nosocomiales et 67% des souches sont résistantes à la méticilline.
Les services de soins de suite et de réadaptation jouent un rôle
prépondérant. Ils se trouvent à l’interface des services de court séjour et du
domicile. Dans ces services, la majorité des patients viennent des services
hospitaliers de court séjour (médecine ou chirurgie). Les objectifs de soins
consistent à poursuivre les soins médicaux mis en place en court séjour, à évaluer
les pathologies chroniques et à conduire la rééducation et la réadaptation
fonctionnelle afin que le patient retrouve une autonomie maximale et qu’un retour
au domicile soit envisageable avec les aides qui lui sont nécessaires ou qu’une
autre solution d’orientation lui soit proposée.
Les unités de soins de suite et de réadaptation de gériatrie sont souvent
considérées comme étant des réservoirs de bactéries multirésistantes. De
nombreuses études ont souligné l’importance du portage de SARM donnant des
chiffres allant de 10 à 57% (10, 24, 33) et le pourcentage de souches résistantes à
16
la méticilline chez S. aureus est bien supérieur à celui observé dans les unités de
court séjour : 64,9% vs 36,5% dans l’enquête faite en 2003 par le CCLIN Paris-
Nord à partir des laboratoires des hôpitaux de l’interrégion Paris Nord (9).
Plusieurs facteurs expliquent ce risque accru de portage :
� Ces services accueillent des personnes habituellement très âgées, poly-
pathologiques, dépendantes le plus souvent physiquement pour les gestes de la
vie quotidienne. L’implantation de ces bactéries multirésistantes est favorisée
par les perturbations des défenses immunitaires liées au grand âge, par la
présence de co-morbidité et du fait de la modification de la flore commensale
suite à des prescriptions d’antibiotiques. L’étude faite dans un service de
médecine d’un hôpital de la région parisienne en 2003 montre bien qu’un âge
supérieur à 80 ans est significativement associé à une colonisation à SARM
(15).
� La durée du séjour est par définition prolongée dans ces services et par
conséquent la durée d’exposition au risque d’acquisition de la bactérie est plus
longue. Une étude faite au Centre Hospitalier intercommunal de Créteil en
1999 a montré que le taux de portage de SARM a pratiquement été multiplié
par deux, en deux mois d’étude dans un SSR gériatrique (24).
� Enfin la difficulté d’appliquer les mesures standard d’isolement. Si l’isolement
technique est envisageable, l’isolement géographique ne peut être aisément
mis en place. En effet d’un point de vue éthique l’isolement géographique
peut avoir des conséquences désastreuses sur le patient âgé (isolement,
syndrome de glissement, dénutrition, dépression, grabatisation…) allant à
l’encontre des objectifs principaux des SSR dont la priorité est la
resocialisation et la récupération d’une autonomie maximale.
Plusieurs études ont montré l’intérêt du dépistage systématique des patients
porteurs de SARM, surtout en réanimation, car une fois colonisé, Brun Buisson C.
écrit qu’un patient a environ une chance sur deux ou sur trois de ne pas devenir
infecté (6). L’intérêt du dépistage systématique, à l’admission, des patients dans
17
les services de gériatrie est souvent controversé compte tenu des coûts et de la
charge de travail qui s’ajoute au personnel soignant généralement en faible
effectif dans ces services (16, 18, 24). Aussi ils conseillent de limiter le dépistage
systématique aux seuls patients à risque.
On suppose de façon empirique que les services de gériatrie sont des réservoirs de
SARM, seulement on ne connaît pas réellement l’ampleur de l’endémie, les taux
d’importation ou d’acquisition de SARM en gériatrie, car aucune enquête à
l’échelle nationale ou même régionale n’a jusqu'à ce jour jamais été entreprise
dans ces services.
Aussi l’objectif de notre étude est :
�D’évaluer le taux d’importation et d’acquisition de SARM dans un
service de SSR gériatrique de l’AP-HP en région parisienne.
�De déterminer si l’existence de certains facteurs identifiés dès
l’admission du patient dans le service peut influer sur l’acquisition de la bactérie.
Notre hypothèse est que certains patients ont des caractéristiques particulières
(celles que nous avons recherchées sont les plus fréquemment citées dans la
littérature) et sont vraisemblablement plus susceptibles que d’autres d’acquérir la
bactérie. Identifier ces facteurs de risques nous permettrait de renforcer les
mesures préventives déjà en vigueur dans notre établissement et éventuellement
d’instaurer des mesures d’isolement afin de limiter l’acquisition de cette bactérie
multirésistante chez ces patients.
18
II. ENQUETE
19
1. GENERALITES :
Le service de soin de suite et de réadaptation se situe au troisième étage du
bâtiment dénommé Calmette de l’hôpital E. Roux. Il est constitué de deux unités
disposées de part et d’autre de l’ascenseur. Chaque unité se divise en deux ailes
(petite aile et grande aile) qui se rejoignent au niveau d’une grande salle commune
qui sert de réfectoire et de salle d’activité.
La grande aile comprend 8 chambres doubles et 8 chambres simples.
La petite aile comprend 4 chambres doubles et 5 chambres simples.
Chaque unité peut donc accueillir 37 patients.
Chaque chambre possède une salle d’eau avec un coin toilette, un lavabo, un
savon liquide médical doux, un distributeur d’essuie-mains jetables et une
poubelle.
2. MATERIEL ET METHODE :
a) Patients :
Cette étude épidémiologique rétrospective a été réalisée sur une période de
trois mois allant de novembre 2002 à février 2003 sur l’ensemble des patients
entrants dans le service de soins de suite et de réadaptation du Dr. Vincent à
l’hôpital Emile Roux (Limeil-Brévannes, 94, AP-HP).
Durant cette période tous les patients admis dans le service devaient
bénéficier d’un prélèvement de dépistage de SARM dans les 48 heures suivant
leur arrivée. Les sites prélevés sont les plus fréquemment colonisés par le SARM,
c’est à dire les fosses nasales, les plaies cutanéo-muqueuses (escarres, ulcères,
cicatrices chirurgicales) et les urines. Le dépistage des deux premiers sites se
faisait à l’aide d’un écouvillon stérile simple, humidifié, en frottant plusieurs fois
sur les muqueuses (un écouvillon par site). Les urines étaient recueillies de façon
20
stérile pour pratiquer un ECBU. Chaque prélèvement était étiqueté et conservé
éventuellement dans le réfrigérateur en attendant d’être acheminé au laboratoire
dans les meilleurs délais.
Les patients inclus dans l’étude devaient de nouveau subir des
prélèvements, au niveau du nez et des plaies éventuelles, à leur sortie. Aucun
prélèvement n’a été effectué durant le séjour, sauf bien évidemment ceux à visée
diagnostique. Nous ne nous sommes pas intéressés aux évènements survenus chez
le patient durant l’hospitalisation et le personnel soignant ne devait rien changer
dans ses habitudes de prise en charge des soins avec notamment mesures de
précaution « contact » (isolement technique) autour des patients dépistés positifs
pour le portage de SARM à l’admission. Aucun isolement géographique n’était
pratiqué dans notre service.
b) Critères d’inclusion :
� Patients âgés de plus de 60 ans.
� Transférés d’un service hospitalier de court séjour ou en provenance de leur
domicile.
� Dépistés négatifs pour le portage de SARM à l’entrée dans le service.
c) Critères de non inclusion :
� Les patients dépistés positifs au SARM à l’entrée dans le service.
� Les patients hospitalisés en SSR par bascule tarifaire.
� Les patients transférés d’une autre unité du service de gériatrie.
21
d) Recueil des données :
A l’arrivée de chaque patient, le médecin ou l’interne responsable de
l’unité rassemblait sur un questionnaire pré-établi les éléments suivants :
♦L’identification du patient par les trois premières lettres du nom.
♦La date d’entrée dans le service et la date du prélèvement.
♦L’année de naissance.
♦Le sexe.
♦La provenance.
♦L’antécédent d’hospitalisation dans les six derniers mois.
♦Le degré de dépendance inspiré des données du Programme de
Médicalisation du Système d’Information (PMSI) simplifiées :
∗ Mobilité : 1=se déplace seul, 2=aide partielle, 3=lit/fauteuil.
∗ Toilette : 1=la fait seul, 2=aide partielle, 3=aide totale.
∗ Incontinence : 1=absence, 2=urinaire, 3=totale.
∗ Alimentation : 1=seul, 2=aide partielle, 3=aide totale.
♦L’existence de plaies cutanéo-muqueuses : cicatrice chirurgicale, ulcère,
escarre …
♦L’existence d’un sondage urinaire à l’entrée.
♦La présence d’un tableau infectieux (infection urinaire, infection
cutanée, pneumopathie…) lors de l’admission.
♦La prise d’antibiotique dans les deux derniers mois précédant cet
épisode.
♦L’existence d’un diabète.
22
e) Analyse statistique :
Taux d’importation : il à été défini comme le pourcentage de patients porteurs de
SARM à l’admission sur le nombre total de patients dépistés durant la période de
l’étude.
Taux d’acquisition : il a été défini comme le pourcentage de patients ayant un
dépistage de SARM négatif à l’admission et devenant positif à la sortie sur le
nombre total de patients inclus dans l’étude.
.Nous allons comparer le taux d’acquisition de SARM des patients présentant une
des caractéristiques relevée à l’admission au taux d’acquisition des patients ne
présentant pas cette même caractéristique. Les données sont traitées à l’aide du
logiciel Microsoft Excel. Les tests statistiques comparatifs utilisés sont le Chi 2 et
le Student-Fisher pour un seuil de risque α ou p ≤ 5%.
23
III. RESULTATS
24
1. CARACTERISTIQUES GENERALES :
65 patients ont été hospitalisés durant la période de l’étude :
� 8 des 65 patients ont été exclus de l’étude car ils avaient été dépistés
positifs pour le portage de SARM (taux d’importation=12,3 %).
� 16 ont également été exclus à la fin de l’étude car ils n’ont pas été dépistés
à leur sortie soit par oubli de la part de l’infirmière (n=8), soit que le
patient soit décédé (n=4) ou transféré d’urgence dans un service de court
séjour (n=4).
Au total, 41 patients, dépistés négatifs pour le SARM à l’admission, ont été inclus
dans l’étude. 18 des 41 patients ont acquis le SARM à leur sortie ou durant leur
séjour (taux d’acquisition=44 %).
L’âge moyen de notre population était de 84,23 ans (± 6,24). Elle était constituée
de 10 hommes (24%) et 31 femmes (76%).
a) Provenance :
21 patients provenaient des services de médecine, 15 de chirurgie et 5 seulement
de leur domicile.
Figure 1 : Répartition des patients (n====41) selon la provenance:
Médecine 51%Chirurgie
37%
Domicile
12%
25
b) Dépendance :
Les critères de dépendances ont été évalués par le médecin qui accueillait le
patient.
Tableau 1 : Répartition des patients (n====41) en fonction de leur degré de dépendance :
Mobilité Toilette Alimentation
Fait seul 11 7 26
Aide partielle 10 13 5
Aide totale 20 21 10
continence
Continent 12
Incontinence Urinaire 8
Incontinence totale 21
Figure 2 : Distribution des patients (n====41) en fonction de leur degré de mobilité.
Se déplace seul
27%
Aide partielle
24%
Lit/Fauteuil
49%
26
Figure 3 : Distribution des patients (n====41) en fonction du degré de dépendance à
l’alimentation.
Figure 4 : Distribution des patients (n====41) en fonction de leur dépendance à faire la toilette.
Mange seul
64%
Aide partielle
12%
Aide totale
24%
Fait seul 17%
Aide partielle
32%
Aide totale
51%
27
Figure 5 : Distribution des patients (n====41) en fonction du degré de continence.
c) Caractéristiques liées à l’état du patient :
Figure 6 : Distribution des patients (n====41) en fonction de leurs caractéristiques à l’admission.
� 15 patients présentaient un état infectieux à l’admission.
� 17 patients avaient une plaie chirurgicale, un ulcère ou des escarres.
� 6 patients avaient une sonde urinaire.
Continent 29%
Inc.Urin. 20%
Inc.Totale 51%
37
63
41
59
15
85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% de patients
Tableau infectieux à l'entrée
Plaies Sondage urinaire
Présent Absent
28
d) Caractéristiques liées aux antécédents du patient :
Figure 7 : Distribution des patients (n====41) en fonction de leurs antécédents.
15
85
51
29
20
61
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% Patients
Diabète Prise d'antibiotiques
< 2mois
Hospitalisation <
6mois
Présent Absent Inconnu
� 6 patients étaient diabétiques.
� 21 patients avaient pris des antibiotiques dans les 2 mois précédant
l’hospitalisation. 12 patients n’en avaient pas pris et 8 ne savaient pas.
� 25 patients avaient été hospitalisés dans les 6 derniers mois (cet épisode
exclu).
29
2. FACTEURS PREDICTIFS D’ACQUISITION DE SARM :
a) Sexe :
Figure 8 : % d’acquisition du SARM en fonction du sexe des patients (n====41).
50
42
38
40
42
44
46
48
50
% d'acquisition de SARM
Hommes Femmes
50% des hommes (n=5) ont acquis le SARM à la sortie contre 42% chez les
femme (n=13). Au seuil de risque α ≤ 5% le sexe n’apparaît pas comme facteur
de risque significatif d’acquisition.
b) Provenance :
Figure 9 : % d’acquisition du SARM en fonction de la provenance des patients (n====41).
43% (n=9) des patients provenant des services de médecine avaient acquis le
SARM contre 60% (n=9) des patients provenant des services de chirurgie.
Lorsque nous effectuons le test du Chi 2, pour un risque α ≤ 5%, nous ne
0%
43%
60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
% d’acquisition de SARM
Domicile Médecine Chirurgie
30
trouvons pas de différence significative. Aucun des patients provenant du
domicile n’a acquis le SARM à sa sortie mais étant donné le faible effectif (n=5)
nous n’avons pas effectué de test comparatif.
c) Dépendance :
Figure 10 : % d’acquisition du SARM en fonction du degré de mobilité des patients (n====41).
Au seuil de risque α=5% la mobilité n’est pas retrouvée comme facteur de risque
prédictif significatif d’acquisition de SARM.
Figure 11 : % d’acquisition du SARM en fonction de la dépendance à l’alimentation.
Au seuil de risque α=5% l’autonomie pour l’alimentation n’apparaît pas
suffisamment significative (p=0,13) comme facteur de risque prédictif
d’acquisition du SARM.
27
40
55
0
10
20
30
40
50
60
Se déplace seul Aide partielle Lit/fauteuil
% d’acquisition de SARM
54
27
0
10
20
30
40
50
60
Mange seul Avec aide
% d’acquisition de SARM
31
Figure 12 : % d’acquisition du SARM en fonction de la dépendance à la toilette des patients
(n====41) à l’admission.
Au seuil de risque α=5% l’autonomie pour la toilette n’est pas un facteur prédictif
d’acquisition du SARM.
Figure 13 : % d’acquisition du SARM en fonction de la continence des patients (n====41)
Au seuil de risque α=5% la continence n’apparaît pas significative comme facteur
de risque prédictif d’acquisition du SARM.
42
50
43
38
40
42
44
46
48
50
52
Continent Inc. Urinaire Inc. Totale
% d’acquisition de SARM
43
44
Fait seul Avec aide
% d’acquisition de SARM
32
d) Facteurs de risque liés à l’état du patient :
Figure 14 : % d’acquisition du SARM en fonction de l’état des patients (n====41) à l’admission.
� 67% (n=10) des patients chez qui nous avions diagnostiqué une infection à
l’admission ont acquis le SARM contre 31% (n=8) chez les patients ne
présentant pas d’infection. Au seuil de risque α=5% la présence d’un tableau
infectieux à l’admission apparaît significatif (p=0,03) comme facteur prédictif
d’acquisition du SARM.
� 50% (n=10) des patients qui avaient une plaie chirurgicale, un ulcère ou des
escarres à l’admission ont acquis le SARM contre 33% (n=8) chez les patients
ne présentant aucune plaie. Cependant la différence n’est pas suffisamment
significative (p=0,12).
� Etant donné le faible effectif de patients présentant une sonde urinaire à
l’admission nous n’avons pas pu effectuer de test comparatif.
67
31
59
33
0
10
20
30
40
50
60
70
% d’acquisition de SARM
Tableau infectieux Plaies
Présent Absent
33
e) Facteurs de risque liés aux antécédents du patient :
Figure 15 : % d’acquisition du SARM en fonction des antécédents des patients (n====41).
43 42
56
25
0
10
20
30
40
50
60
% SARM +
Prise antibiotiques < 2mois Hospitalisation < 6 mois
Présent Absent
� 43% (n=9) des patients ayant pris des antibiotiques dans les 2 mois précédant
l’hospitalisation ont acquis le SARM contre 42% (n=5) chez les patients
n’ayant pas pris d’antibiotiques. Aucune différence significative n’est
retrouvée.
� 56% (n=14) des patients ayant été hospitalisés dans les 6 derniers mois
précédant cet épisode ont acquis le SARM contre 25% (n=4) chez les patients
n’ayant eu aucune hospitalisation. On observe une différence significative
(p=0,05).
� Etant donné le faible effectif des patients diabétiques (n=6), nous n’avons pas
effectué de test comparatif.
34
IV. DISCUSSION
35
1. CARACTERISTIQUES GENERALES :
� Seulement 41 patients ont pu faire partie de notre enquête alors que nous en
avions inclus 57 au début de l’étude. Nous ne pensions pas trouver autant de
patients (n=16, 28%) ayant échappé au dépistage de sortie et cela a pu
constituer éventuellement un biais : un peu plus d’un patient sur quatre n’a pas
été dépisté ce qui n’est pas négligeable. 4 patients (7%) sont décédés et 4
également ont été transférés durant l’hospitalisation. Cela démontre à quel
point, il est difficile parfois d’entreprendre des enquêtes avec suivi de patients
depuis leur admission jusqu’à leur sortie en milieu gériatrique.
� L’âge moyen de notre échantillon (84,23 ± 6,24 ans) est particulièrement
élevé, plus que ce que nous retrouvons dans la littérature (de 77 à 81 ans de
moyenne d’âge) (3, 18, 24). Une enquête menée dans notre service sur une
durée d’étude plus longue d’un an en 1999 a également montré une moyenne
d’âge élevée de 83,4 ± 8,7 ans (17), ce qui peut expliquer une plus grande
vulnérabilité de nos patients vis-à-vis de l’acquisition du SARM. Quelques
études ont montré (15, 28) qu’un âge supérieur à 80 ans représentait un facteur
de risque de colonisation par SARM.
� Notre échantillon est également constitué de patients très dépendants pour les
gestes de la vie quotidienne puisque seulement 27% se déplacent seuls, 29%
sont continents et 17% sont autonomes pour la toilette. Pour chaque critère de
dépendance plus de 70% des patients nécessitent la présence d’un soignant
voire plus.
� Plus d’un patient sur trois (37%) que nous adressent les services de court
séjour a une infection à l’admission, c’est bien plus que ce qui a été retrouvé
lors de l’enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales en 2001
qui estimait un taux d’infection importée en SSR « un jour donné » à 3,5%
(32). 41% des patients avaient une plaie (escarre, ulcère ou cicatrice
chirurgicale) à l’admission, ce qui n’est pas négligeable. Les plaies
36
représentent un réservoir important de germes, majorant le risque de diffusion
croisée (par manuportage) entre patients (18).
� Un patient sur deux avait pris des antibiotiques dans les deux mois précédant
l’hospitalisation. Un patient sur cinq ne se rappelait pas s’il en avait pris. Cela
nous rappelle que ces patients très âgés présentent également des troubles de
la mémoire et que nous aurions pu intégrer le MMS (Mini Mental Statut) dans
le questionnaire d’arrivée.
� 61% des patients avaient été hospitalisés dans les 6 derniers mois précédent
cet épisode.
Notre enquête a finalement été réalisée sur une population bien particulière
puisqu’elle était très âgée, très dépendante pour les gestes de la vie quotidienne,
fragilisée par les infections, les escarres et autre plaie, les nombreuses
hospitalisations et prescriptions d’antibiotiques. Cela peut expliquer le taux élevé
d’acquisition de SARM à 44%, qui est beaucoup plus élevés que celui retrouvé
dans d’autres études allant de 17,2% à 36,4% (16, 18, 24), et met en évidence la
charge de travail qui pèse sur le personnel soignant dans notre service (d’où le
nombre important de patient ayant échappé au dépistage de sortie).
Ce fort taux d’acquisition peut également s’expliquer par le fait que le dépistage
de sortie s’effectuait au niveau du nez et des plaies alors que dans la plupart des
études il se limite aux fosses nasales. Une étude menée dans un SSR sur le choix
d’une stratégie de dépistage de SARM a montré que le dépistage nasal était
efficace dans 64% des cas alors que, combiné au dépistage d’ulcères et d’escarres
son efficacité était de 91% (36).
37
2. FACTEURS PREDICTIFS D’ACQUISITION DE SARM :
Seulement deux facteurs de risque apparaissent significatifs comme étant
prédictifs d’acquisition du SARM dans notre étude : la présence d’un tableau
infectieux à l’entrée (p=0,03) et un antécédent d’hospitalisation dans les 6 derniers
mois (p=0,05). Etant donné le nombre de patients ayant comme antécédent une
hospitalisation dans les six derniers mois (61%) il est difficile d’envisager de les
placer en chambre individuelle à titre protecteur puisque cela concernerait plus de
la moitié des patients entrant en SSR. De même pour les patients présentant un
tableau infectieux à l’admission, nous ne recevons les résultats biologiques que
bien après avoir attribué une chambre au patient.
Même si les tests statistiques ne sont pas suffisamment significatifs on
constate que plus le patient est dépendant pour la mobilité, plus le risque
d’acquisition de SARM est important. Ce constat est également observé pour les
plaies : les patients présentant une plaie à l’admission ont un risque plus important
d’acquérir le SARM. La charge de soins est plus importante chez ces patients ce
qui multiplie le risque de transmission croisée par manuportage.
Les patients venant du domicile (n=5) ne sont pas colonisés en général par
le SARM (qui est une bactérie nosocomiale) à l’arrivée, mais ne se sont pas
colonisés également dans le service. Un effectif plus important serait nécessaire
pour appuyer ce constat.
Les facteurs de risque les plus souvent retrouvés dans la littératures sont :
existence de plaies (16, 18, 35), antécédents d’hospitalisation (16), perte de la
mobilité (18), et prise d’antibiotiques (16, 35). Cependant ces enquêtes étudient
les facteurs de risques associés à la colonisation ou à l’acquisition de SARM et
aucune d’entre elle ne porte sur les facteurs prédictifs d’acquisition du SARM. La
démarche est différente : dans le premier cas les patients sont déjà colonisés ou
ont acquis le SARM et les auteurs étudient les facteurs de risques associés à cette
38
colonisation ; dans le second cas, nous supposons que l’existence d’un certain
facteur va influer sur l’acquisition du SARM.
Nous n’avons trouvé qu’une seule étude portant sur les facteurs prédictifs
d’acquisition du SARM en gériatrie : elle se déroule en Irlande, dans un service de
soins de longue durée, portant sur 910 résidents. Les facteurs prédictifs
d’acquisition retrouvés sont : le sexe masculin, l’âge supérieur à 80 ans, la
résidence dans l’établissement depuis plus de six mois, une antibiothérapie dans
les trois mois précédent l’hospitalisation, un antécédent d’hospitalisation dans les
six derniers mois, un mauvais état cutané et un MMS inférieur à 14 (28).
3. CONCLUSION :
Notre enquête n’a révélée que deux facteurs prédictifs d’acquisition du
SARM mais nous en aurions probablement trouvé davantage si notre effectif avait
été plus important.
Notre hypothèse de départ était d’identifier à l’arrivée du patient les
facteurs de risque d’acquisition de la bactérie multirésistante pour isoler ces
patients (et non isoler ceux qui étaient déjà colonisés). D’une part l’isolement
géographique est pratiquement impossible en gériatrie dont la principale
préoccupation est de réhabiliter le patient et d’autre part les deux facteurs de
risques identifiés ne le permettent pas.
Il faut donc insister sur l’importance des mesures préventives de lutte
contre les bactéries multirésistantes déjà en place dans les SSR (27) :
� Le lavage antiseptique des mains avant et après chaque contact
avec le patient.
� Le respect des règles d’isolement technique lors des soins.
� L’utilisation de matériel exclusivement réservé au patient et insister
sur la décontamination de ce matériel lorsqu’il est partagé.
39
� La sensibilisation des médecins qui doivent être les promoteurs de
cette prévention.
� La formation continue des personnels soignants, médecins, internes
et externes sur les règles simples d’hygiène hospitalière.
� L’information des services d’aval, et combien elle est appréciée de
nos collègues chirurgiens et réanimateurs, du portage de SARM
lors des transferts.
� L’information des visiteurs, bénévoles et tout intervenant auprès du
patient de l’existence de bactéries multirésistantes dans les
hôpitaux et les inciter à utiliser les solutions hydro-alcooliques
(SHA) mises à disposition.
� Et promouvoir le bon usage des antibiotiques.
Mais il faut reconnaître que dans de nombreux services de gériatrie, les conditions
et l’organisation du travail, l’architecture des services rendent difficile
l’application de ces recommandations.
Notre étude a été réalisée avant l’introduction des SHA dans notre établissement.
Depuis, leur utilisation n’a cessé d’augmenter. Le rapport du CCLIN Paris-Nord
de 2003 (9) a montré l’étroite relation qui existe entre l’augmentation de
l’utilisation des SHA et la diminution de l’incidence des infections à SARM en
court séjour, surtout en réanimation où son utilisation est la plus importante. Il
serait intéressant d’étudier à nouveau les taux d’importation et d’acquisition de
SARM depuis leur utilisation en gériatrie.
40
4. SARM ET MEDECINE DE VILLE :
Le problème de résistance aux antibiotiques chez S. aureus ne concerne pas
uniquement l’hôpital. Depuis quelques années, nous assistons à l’émergence, en
ville, de SARM que l’on appelle communautaire (SARM-C) chez des patients
n’ayant présenté aucune hospitalisation dans les deux années précédant l’épisode.
Ce SARM est différent du SARM hospitalier, puisqu’il atteint essentiellement des
patients jeunes en s’attaquant aux tissus mous donnant des infections cutanées
nécrosantes (abcès, panaris, furoncles), avec éventuellement pneumopathie
nécrosante. Plusieurs cas ont ainsi été décrits dans le monde. Le Scandinavian
Journal of Infectious Deseases (7) rapporte 14 cas d’infections sévères à SARM-
C chez des enfants d’âge moyen de 3 ans. Le taux de mortalité était de 64%, et
40% ont présenté des séquelles. Deux épidémies de SARM-C ont été rapportées
par le CCLIN Est (5), dans 5 établissements de long séjour allemands concernant
117 cas avec infections cutanées et pneumopathies nécrosantes. Une épidémie
familiale a également été décrite, en France, à Saint Brieuc avec furonculose
récidivante et pneumopathies nécrosantes pouvant être gravissime en raison de la
résistance aux antibiotiques du SARM (12).
SARM circule dans la communauté ce qui est une préoccupation nouvelle dans la
mesure où une dissémination plus large peut avoir des conséquences
potentiellement désastreuses. Il serait intéressant d’étudier si l’utilisation des SHA
s’est également développée en ville.
S. aureus n’est qu’un exemple parmi les bactéries ayant développé des
résistances aux antibiotiques. Nous l’avons choisi comme sujet d’étude car il est
endémique dans les hôpitaux français et dans le monde entier. Parmi les bactéries
responsables d’infections communautaires courantes, le pneumocoque constitue
un modèle exemplaire. Très longtemps sensible à la pénicilline, il représente
aujourd’hui, par son antibio-résistance un vrai danger. En 2001 prés de 53% des
souches sont résistantes à la pénicilline, 30% à l’amoxicilline, 52% à
41
l’érythromycine et 16% pour le céfotaxime (4). En 2002 la France tient la
première place dans l’Europe pour la prévalence de résistance des pneumocoques
(13).
La corrélation entre la consommation des antibiotiques et la résistance bactérienne
a clairement été démontrée. Avec 100 millions de prescription d’antibiotiques par
an (13), la France est le plus gros consommateur d’antibiotiques en Europe. C’est
pour cela que l’assurance maladie a lancé, en 2002, une campagne largement
diffusée pour un meilleur usage des antibiotiques sur le thème « les antibiotiques
c’est pas automatique », entraînant une baisse significative de 16% des
prescriptions d’antibiotiques sur trois ans (13). Une baisse de 25% classerait la
France parmi les consommateurs moyens en Europe et permettrait de commencer
à lutter efficacement contre la résistance bactérienne (13) car l’objectif principal,
avant d’être économique, est avant tout sanitaire, en diminuant la pression de
sélection des antibiotiques par un usage raisonné et adapté des antibiotiques.
42
V. BIBLIOGRAPHIE
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48
VI. GLOSSAIRE
49
BACTERIE MULTIRESISTANTE (BMR) : une bactérie est dite multirésistante
lorsque, du fait de résistances naturelles et/ou acquises, elle n’est sensible qu’à un
petit nombre de familles ou de sous-familles d’antibiotiques.
BACTERIEMIE : on parle de bactériémie lorsqu’on a au moins une hémoculture
positive d’un prélèvement sanguin (prélevé au pic thermique ou à une
hypothermie) à au moins un germe réputé pathogène avec ou sans autre signe
clinique.
CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales. Il est l’instance
officielle de l’établissement de santé chargée de l’organisation de la lutte contre
les infections nosocomiales. Le rôle du CLIN consiste à organiser, planifier et
animer la lutte contre les infections nosocomiales dans chaque établissement de
santé français. Tous les établissements de santé, publics et privés, sont dans
l’obligation, depuis 1998, d’organiser, en leur sein, la lutte contre les infections
nosocomiales.
CCLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre le Infections Nosocomiales.
Le Dispositif national de prévention des infections nosocomiales s’est structuré en
France avec la création de cinq Centres régionaux de Coordination de la Lutte
contre les Infections Nosocomiales et du Comité Technique national des
Infections Nosocomiales (CTIN) en 1992.
COLONISATION : un patient qui a un prélèvement positif au SARM (plaies,
urines, crachats,…) mais qui ne présente pas de signes ou de symptômes
d’infection à ce microorganisme est dit colonisé. La colonisation peut être
transitoire ou chronique.
ECBU : Examen cytobactériologique des urines.
ENDEMIE : une endémie se définie comme la présence constante d’une infection
ou d’un micro-organisme dans une région donnée.
50
EPIDEMIE : une épidémie est définie comme l’apparition d’un nombre de cas
supérieur au nombre attendu à un moment et dans un endroit donné.
INFECTION NOSOCOMIALE : une infection est dite nosocomiale si elle
apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à
l’admission à l’hôpital. Un délai d’au moins 48 heures après l’admission (ou un
délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci est connue) est
communément accepté pour distinguer une infection nosocomiale d’une infection
communautaire.
TAUX D’INCIDENCE : le taux d’incidence est calculé en rapportant le nombre
de nouveaux cas d’infection (par exemple) survenant durant une période donnée
au total des durées de temps d’exposition au risque des patients pendant cette
même période.
INFECTION COMMUNAUTAIRE : une infection est dite communautaire
lorsqu’elle existait ou était en incubation à l’admission du patient à l’hôpital,
contrairement à l’infection nosocomiale qui est acquise à l’hôpital. Un délai de 48
heures est pris comme seuil de séparation.
PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES : est une proportion
calculée en rapportant le nombre d’infections un jour donné au nombre de patients
présents ce même jour.
PORTAGE DE SARM : un patient est dit porteur de SARM lorsqu’un
prélèvement d’au moins un des sites habituels de colonisation par Staphylococcus
aureus (narines, aisselles, plis inguinaux, périnée) est positif.
SHA : solution hydro-alcoolique.
SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.
ANNEE : 2007
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BEHTANI Djedjiga
DIRECTEUR DE THESE : DR. K. GIRAUD
TITRE DE LA THESE : Facteurs prédictifs d’acquisition du staphylococcus aureus
résistant à la méticilline (SARM) dans un service de soins de suite et de réadaptation.
RESUME : Depuis plus d’une dizaine d’années la maîtrise de la diffusion des bactéries
multirésistantes est devenu un sujet prioritaire dans les hôpitaux. Le SARM tient une place
prépondérante parmi les BMR puisqu’il occupe la deuxième place parmi les bactéries
responsables d’infections nosocomiales et que sa diffusion est facilitée par le
manuportage.
Les unités de gériatrie sont souvent considérées comme étant des réservoirs de SARM.
Aussi l’objectif de cette étude était d’étudier les patients admis dans un service de SSR de
l’AP-HP de la région parisienne durant trois mois allant de novembre 2002 à février 2003,
de définir le taux d’importation et d’acquisition d’une colonisation à SARM et de
déterminer si l’existence de certaines caractéristiques propres au patient, dès l’admission
dans le service, pouvait influer sur l’acquisition de la bactérie.
41 patients d’âge moyen de 84,23 ans (± 6,24) ont été étudiés. Les taux d’importation et
d’acquisition étaient respectivement de 12,3% et 44%. Les facteurs prédictifs
d’acquisition de SARM retrouvés étaient : la présence d’un tableau infectieux à l’entrée et
l’antécédent d’hospitalisation dans les six derniers mois.
MOTS-CLES :
- Staphylococcus aureus.
- Résistance méticilline.
- Infection croisée, sujet âgé.
- Service de gériatrie.
ADRESSE DE L’U.F.R : 8, rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
