Universitetet i Oslo

Odontologisk Fakultet

2010

PREKLINISK ENDODONTI

INTRODUKSJON FOR STUDENTER

Avdeling for endodonti

http://www.odont.uio.no/om/iko/fagavdelinger/endodonti/index.html

http://www.uio-endo.no

2010.03.08

ENDODONTICS

Endodontics: The branch of dentistry concerned with the morphology, physiology and pathology of the human dental pulp and periapical tissues. Its study and practice encompass the basic and clinical sciences including the biology of the normal pulp and the etiology, diagnosis, prevention and treatment of diseases and injuries of the pulp and associated periapical conditions.

http://www.aae.org/pressroom/endoterms.htm

SYKDOMMER I PULPA OG DET APIKALE PERIODONTIUM

(KariesPulpittApikal periodontittForuten karies:TraumerLekkasjeResorpsjonerIatrogene skaderInngangsportal for infeksjon)Pulpadiagnoser

K04a Frisk pulpa

K04.0 Pulpitt

K04.00 Symptomatisk reversibel pulpitt

K04.01 Akutt irreversibel pulpitt

K04.03 Kronisk irreversibel pulpitt

K04.05 Kronisk, hyperplastisk (pulpapolypp)

K04.1 Pulpanekrose

K04.10 Steril nekrose

(Vital, frisk pulpa)K04.11 Pulpagangren

K04.19 Rotfylt

K04.2 Pulpadegenerasjon

Dentikler, lokale og diffuse forkalkninger

K04.3 Abnorm hrdvevsdannelse i pulpa

K04.30 Tertir- eller reaksjonsdentin

(Kronisk pulpitt, med akuttiserende omrder og mye reaksjonsdentin, under karies)PERIAPIKALE DIAGNOSER

K04b Friskt apikalt periodontium

K04.4 Akutt apikal periodontitt

K04.5 Kronisk apikal periodontitt

(Akutt apikal periodontitt)K04.50 Kronisk apikal periodontitt

K04.51 Kronisk lateral/interradikulr periododontitt

K04.6 Kronisk apikal periodontitt med fistel

K04.7 Periapikal abscess

K04.8 Radikulr cyste (rotcyste)

K04.80 Apikal- og lateral-cyste

K04.81 Residualcyste

K04.82 Inflammatorisk periodontal cyste (lateral)

(Kronisk apikal periodontitt)

(Kronisk apikal periodontitt som flge av tannslit)

(Kronisk apikal periodontitt er en respons p en bakterieinfeksjon av rotkanalsystemet.Histologisk er det granulasjonsvev, epitelproliferasjoner, av og til fremmedlegemer, og en fiberrik kapsel perifert. Epitelet kan utvikle seg til en cyste, med et hulrom som gjerne er i forbindelse med rotkanalen (Ricucci & Bergenholtz 2006).)

ENDODONTISKE PROSEDYRER

(Problemet er at bakterier kan trenge gjennom emalje og dentin og inn i pulpa.) (DentinbeskyttelseTeksjon: indirekte og direktePartiell pulpotomiPulpotomi,pulpa-amputasjonPulpektomiNekrosebehandling,desinfeksjonKirurgisk endodontiSmertekontrollAntibiotika)

Dette kurset er konsentrert om pulpektomi og nekrosebehandling (desinfeksjon)

Endodonti er:

1 Forebyggelse av apikal periodontitt: pulpateksjon, pulpaamputasjon, pulpaekstirpasjon

2 Behandling av apikal periodontitt: nekrosebehandling

APIKAL PERIODONTITT ER FORRSAKET AV ROTKANALSINFEKSJON

Endodonti blir:

1 Aseptikk som forebyggelse av rotkanalsinfeksjon

2 Desinfeksjon/antiseptikk for eliminering av en etablert rotkanalsinfeksjon

FORML MED BEHANDLING:

(Forebyggelse av apikal periodontitt) (Mlet er: Fravr av apikal periodontitt) (Behandling av apikal periodontitt)

27

Oversikt over endodontiske prosedyrer

Underforing, dentinbehandling Indirekte pulpaoverkapning Direkte pulpaoverkapning Pulpotomi, partiell og total Pulpektomi Rotbehandling av infisert pulpa (nekrosebehandling) Konservativ revisjonsbehandling Apeksifisering, apeksogenese & hrdvevsdannelse Reparasjon av perforasjoner Insisjon, drenasje Apikal kyrettasje Apikoektomi Retrograd fylling Biopsi Hemiseksjon Rotreseksjon Planlagt replantasjon Kirurgisk fjernelse av apikalt fragment

Behandlingsprinsipper:

1. VitalbehandlingFeltdesinfeksjonKomplett aseptikkPulpaekstirpasjon/biomekanisk instrumenteringRotfylling

2. Desinfeksjon/nekrosebehandlingKomplett aseptikkBiomekanisk instrumenteringRotkanalsdesinfeksjon med medikamenterRotfylling

Hit skal vi til slutt:

Rotkanalsystemet, endodonti-termer

(Apikalt periodontium:cement, ligament, benForamen apikaleApikale deltaKanalinngangLateralkanalApikal innsnevringBi- og trifurkasjonerKavumgulvPulpahornPulpakavumTrepanering)

TERMINOLOGI Bla og les i heftet for bli kjent med termene!

Trepanering

Kavumpreparasjon

Biomekanisk instrumentering og irrigasjon

Mellomseanseinnlegg

Guttaperka og sealer

Lateralkondensering

Overskudd/underskudd

ARBEIDSVELSER

1 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i plastblokk

2 Preparering, innlegg og fylling av en byd kanal i plastblokk

3 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i en ekstrahert tann

4 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert overkjevemolar

5 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert underkjevemolar

(6 Fjerning av gammel guttaperka-rotfylling)

Det er kommentarer til velsene bakerst i dette heftet

DEMONSTRASJONER

1 Kavumpreparasjon

2 Instrumentering

3 Plassering av kalsiumhydroksid og midlertidig fylling

4 Rotfylling

FORSLAG TIL TIMEPLAN:

1. dag: Gjr deg kjent med instrumentene. 1&2 instrumenteres, 3 til trepanering og kavumpreparasjon;

2. 1/1 dag: 1,2&3 ferdig; 4&5 Ca(OH)2;

3. 1/1 dag: 4&5 ferdig

4. 1/1 dag: Oppsamling; gjr flere

Dokumentasjon: Alle tennene skal ha behandlingskortet, rntgenserien og den ferdige tannen presentert. Punktene p behandlingskortet skal godkjennes av instruktr. Rntgenbilder og journal p 1 nrotig og 1 flerrotig tann skal leveres inn.

Det flgende gjennomgr elementene i teori og velser i preklinisk endodonti. Den frste delen samsvarer med klinikkrutinene og beskriver fremgangsmten ved behandling av (ekstraherte) tenner. Lenger bak er det ogs anvisninger for arbeidet i plastblokker. Vi forutsetter at du forbereder deg til hver kt ved repetere informasjonen i dette heftet og fra lremidlene. Dette kompendiet skal leses fr forelesningene og demonstrasjonen i endodonti, og skal brukes jevnlig under arbeidet i laboratoriet.

Fremgangsmten ved rotbehandling

Essensielle steg i rotbehandlingen.

1. Trepanering

2. Kavumpreparasjon

3. Kanalsk

4. Irrigasjon og instrumentering

5. Innlegg

6. Rotfylling

7. Koronal forsegling

Rd tekst markerer sjekkpunkter for studenten, bl tekst nr instruktr skal hentes.

De punktene ved systematisk endodontibehandling som dekkes i preklinikken, er markert med rdt i gjennomgangen som flger. Grnn tekst viser viktige termer.

Underskelse, klinisk og rntgenologisk.

Dette gjres i klinikken og ogs i preklinikken. Du vurderer hvor mye av fyllinger, karies og emalje som m fjernes. Preoperativbilde tas av tannen fr behandling pbegynnes, vises til instruktr og monteres i rntgenramme.

Preoperativbilde montert:

Du betrakter rntgenbildet og vurderer eventuelt rotkanalsanatomien.

Diagnosen: Husk arbeidslengden i forhold til om kanalen anses infisert eller ikke.

Terapiforslag, Diagnoser av ulike former for pulpitt gir gjerne pulpektomi, mens det ved nekrose og apikal periodontitt anvendes nekrosebehandling (desinfeksjon).

Trepanering og kavumpreparasjon

Trepanering Skjer okklusalt eller palatinalt. Se illustrasjonene bak for plasseringen. Du m danne deg et bilde av anatomien for komme rett ned p taket i pulpakavum.

Kavumpreparasjon gjres med forlengede rosenbor for turbin og vinkelstykke. Kontroller at alt karist vev er fjernet, og at inngangen(e) til kanalen(e) om ndvendig er rettet opp.

Instruktr tilkalles for godkjenning av trepanering og kavumpreparasjonen.

Aseptisk behandling: irrigasjon og instrumentering

N kan du fortsette den egentlige rotbehandlingen.

I klinikken desinfiseres arbeidsfeltet med klorheksidinsprit (0,5%/70%) i minst 1 minutt.

Til irrigasjon av kanalen bruker vi NaOCl fra medikamentsklen i en 10-ml engangsspryte, kanylen byes litt mot det sterile papiret i lokket, og det appliseres noen drper NaOCl i pulpakavum. NB! All instrumentering skal foreg med irrigasjonsvske i kanalene.

(Eksempel: Tannen mles p preoperativbildet til 25 mm. Herfra trekkes frst 10%, 2,5 mm. Det blir 22,5 mm. Dernest trekkes nye 1 mm fra, det blir 21,5 mm.)Ml lengden p tannen p preoperativbildet med millimeterml fra rntgenologisk apeks til det mest okklusale punkt. Trekk fra 10 % pluss 1 mm.

Lengden du n har kommet frem til, markeres med silikonstopper p det frste instrumentet. En K-fil som s vidt binder apikalt er egnet. I klinikken er nr 15 minste strrelse som kan flges til spissen p rntgen. Instrumentet fres inn i kanalen til angitt lengde, med en knute eller annet stabilt punkt p kronen som referansepunkt.

Du tar s et indikatorbilde. Bildet vises til instruktr og monteres i rntgenrammen som bilde nr. 2.

Indikatorbilde montert til referansepunkt

Bildet forteller deg hvor i kanalen instrumentet (-ene) befinner seg. Om ndvendig gjres flere eksponeringer med ulik vinkling for at alle rotkanalene skal friprojiseres. Du bruker dette bildet til beregne arbeidslengden til 1-2 mm fra rntgenologisk apeks. Juster silikonstopperne p alle filer med hjelp av endoblokken.

(2. NiTi 40, motstand= startlengde (SL), ) (3. 40/10 til SL, hakkende bevegelse)

Kanalen instrumenteres s under irrigasjon med NaOCl 1%. Flg prosedyren nedenfor:

1. Manuell instrumentering med K-fil inntil nr 20 gr lst i kanalen helt til arbeidslengden.

2. NiTi-fil 40 fres til motstand i kanalen. Denne lengden mles til referansepunktet, og kalles start-lengden (SL). (Hvis SL er under 5 mm kortere enn arbeidslengden, brukes bare manuell instrumentering. Du br da finne en tann som ikke har s vid kanal.)

3. (2. NiTi 40/02 til stopp = SL)Maskinell instrumentering til SL med 40/10 (Svart)

4. Manuell instrumentering til arbeidslengden med NiTi-fil 25

5. Maskinell instrumentering til SL + 2 mm med 35/08 (Grnn)

6. Manuell instrumentering til arbeidslengden med NiTi-fil 30

7. Maskinell instrumentering til SL + 4 mm med 30/06 (Bl)

8. Manuell instrumentering til arbeidslengden opp til riktig strrelse (apikal boks, se figurer bakerst)

9. Ovale/bndformede kanaler m i tillegg formes med Hedstrmfiler eller maskinelt med penslende bevegelser

10. Ytterligere maskinell preparering av koronale deler av kanalen ved behov. Husk rive av en gummiflik av stopperkransen p instrumentet etter bruk.

Unng over- og underinstrumentering. Etter avsluttet apikal bokspreparering, irrigeres grundig med EDTA 15% og kanalen trkes med papirpoints. Instruktr godkjenner kanalprepareringen.

Midlertidig innlegg

Kalsiumhydroksid appliseres som et midlertidig, antibakterielt medikament. Kalsiumhydroksid-pasta gjres relativt trr med en steril duk/tupfer. Pulpakavum fylles med et plastisk instrument, og rotkanalen(e) fylles med hjelp av lentulonl (NB! Husk rotasjon med klokken! Lentulonlen fres passivt til motstand, trekkes deretter 1-2 mm tilbake fr rotasjonen starter og nlen fres sakte ut av kanalen) og pakkes med papirpoints.

Cavit-G (gr) appliseres som en propp i kanalinngangene, tykkelse ca. 2 mm. Over denne igjen legges en IRM-fylling. Et rntgenbilde tas til kontroll av plasseringen av kalsiumhydroksid (dette bildet legges ikke i rammen). Vr nye med den midlertidige fyllingen!

Rotfylling

(Arbeidsfeltet desinfiseres med 1% klorhexidinsprit) og du fjerner den provisoriske fyllingen. Ny desinfeksjon etter at du har pnet til pulpakavum. Kalsiumhydroksiden fjernes ved instrumentering og irrigasjon med NaOCl. Fr selve rotfyllingen skal ferdig instrumenterte kanaler skylles flere ganger med EDTA 15-17%, og trkes med papirpoints.

Du tilpasser en guttaperka masterpoint av samme dimensjon som siste instrument apikalt. Klem et merke med pinsett p pointen som en ekstra kontroll p lengden og fr pointen inn i kanalen.

Guttaperkapoint med riktig lengde markert

Det tas s et rntgenbilde (masterpointbilde) for kontrollere at guttaperkapointen er plassert riktig. Bildet vises instruktren.

Masterpointbilde montert

AH+ sealer rres (like mengder fra hver tube). Masterpointen dekkes med sealer og fres p plass i kanalen. Fingerspreder B eller C brukes til gjre plass til tilleggspoints (strrelse B eller C, samme som sprederen) som ogs dekkes med sealer fr innfrsel i kanalen.

Det tas et kontrollrntgenbilde, som vises instruktr fr overfldig guttaperka fjernes. Dette bildet monteres i rntgenmappen p linjen under toppraden. Justering eller omlegging av rotfyllingen kan enn skje.

Avslutning

Etter selve rotfyllingen fjernes guttaperka og sealer til 2 mm under kanalinngangen(e). Guttaperka fjernes med varm stopper eventuelt etterfulgt av store rosenbor. Stopper med litt mindre dimensjon enn kanalpningen brukes til fjerne guttaperka ned i pningen. Sealer i kavum fjernes med bomullspellet fuktet i klorhexidinsprit. Guttaperkaen pakkes med stoppere, og provisorisk fylling (IRM) legges i kontakt med rotfyllingen.

Postoperativbilde (sluttbilde) tas og vises instruktr som umiddelbart sluttgodkjenner behandlingen. Ha med behandlingskortet.

Postoperativbilde montert

Ved avslutningen skal den n-rotede og n av de flerrotede tennene leveres sammen med rntgenbildeseriene og behandlingskortene.

SEKVENSEN I ARBEIDSGANGEN

(20/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE40/10 MASKINELL25/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE35/08 MASKINELL30/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE30/06 MASKINELL??/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE OG APIKAL BOKS)

(Instruktr signerer etter preoperativbilde og behandlingsplan) (Disse elementene skal godkjennes av instruktr separat) (Her frer du p hva du har gjort ved slutten av hver kt.Instruktr godkjenner.) (Instruktr sluttgodkjenner)

(Tannummer her) (Ditt navn) (Datum)

(I klinikken brukes n Salud, elektronisk pasientjournal. Dette er den gamle papirjournalen, men den inneholder de elementene som dere etter hvert m lre fre inn i den elektroniske journalen.)

ROTKANALINSTRUMENTER

SpissenHndtak, kode

Hedstrmsfil

Reamer

K-fil

NiTi-fil

LENGDER: 21, 25, 28, 31 mm TIL SKAFTET/MASKINFESTET

TAPER, SPISSINGISO STRRELSE

1/100 mm

02 04 06 08 (%) 006 140

FARGEKODENEStrrelsen ker fra lyse til mrke farger

_______________________________

ROS GR LIL HVI GUL RD BL GR SVA HVI GUL RD BL

(Reduksjonsvinkelstykke med torque-kontroll)

(1:128 for 40000 rpm -> ca 300 rpmTorque = kraft x arm; jo strre verdi, desto strre kraft fr utkopling) (Strrelse/ Taper40/10 35/08 30/06)

Prinsippet for apikal boks:

Boksen skal vre bred nok til at vev og infisert materiale fjernes, og ende ganske butt inne i roten for hindre at guttaperkapointen glir utenfor rotspissen.

Aldersforandringer

Enkel rotkanalanatomi:

Kronepulpa og veiviser for trepanering i overkjevens fronttenner

Kronepulpa og veiviser for trepanering i underkjevens fronttenner

Kronepulpa og veiviser for trepanering i premolarer

Trepanering og kanallokalisasjonfrste molar i overkjeven

Trepanering og kanallokalisasjonannen molar i overkjeven

Trepanering og kanallokalisasjonmolarer i underkjeven

Inspeksjon og preoperativ-rntgen.Omkretsform av inngangskaviteten

Trepanering til pulpaUtvidelse til endelig kavitetsform

Etablering av kanalinngangenesett mot det distale og mesiale

IndikatorrntgenMaskinell ned til startlengden

Rntgenbilde av masterpointsEn kanal fylt med sealer

Den distale ogs fylt og skret av1-2 mm ned i kanalpningene

IRM (eller Cavit) som propperHer slutter vi med IRM toppfylling i preklinikkenROTKANALANATOMI FRONTTENNER

(Anatomi: 1 kanal 100%Norm: 60Varianter: - ) (Anatomi: 1 kanal 100%Norm: 55, ned til 35 ved krum kanalVarianter: Apikal by i 50%) (Anatomi: 1 kanal 100%Norm: 60Varianter: Apikal by i 60%)

(Anatomi: 1 kanal 60%, 2->1 40%Norm: 40; 60 hvis 2->1 kanalVarianter: Apikal by i 30%) (Anatomi: 1 kanal 80%, 2 kanaler 20%Norm: 60Varianter: Apikal by i 30%. Kan ha bifid rot)

Juster den apikale dimensjonen etter dette skjemaet, pasientens alder og graden av obliterasjon som vises p rntgenbildet.

ROTKANALANATOMI PREMOLARER OG MOLARER

(Anatomi: 2 kanaler 75%, 1 i 15%, 2->1 i 10%Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55Varianter: Apikal by i 35%. Vanskelig standardisering ) (Anatomi: 1 kanal 60%, 2 i 40%Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55Varianter: Apikal by i 60%. ) (Anatomi: 3 kanaler 20-40%, 4 i 80-60%Norm: MB kanal 40, DB kanal 40, P kanal 55Varianter: Apikal by MB rot 80%)

(Anatomi: 1 kanal 80%, 2 i 20%Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60Varianter: Apikal by i 40%.) (Anatomi: 1 kanal 90%, 2 i 10%Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60Varianter: Apikal by i 50%.) (Anatomi: 3 kanaler 80%, 2 i 15%, 4 i 5%Norm: MB kanal 40, ML kanal 40, D kanal 55Varianter: Apikal by M rot 70%. M standardisering vanskelig)

Juster den apikale dimensjonen etter dette skjemaet, pasientens alder og graden av obliterasjon som vises p rntgenbildet.

British Dental Journal (2004); 197, 603-613

Preparing the root canal

P. Carrotte1

The balanced force technique

The balanced force technique, first described by Roane et al. is now the most widely taught technique for manipulating handfiles. It is particularly good when negotiating the curved root canal. The technique requires flexible files with non-cutting tips. The file is inserted into the canal until slight resistance is felt and then rotated 60 clockwise to engage the flutes into the dentine. If a greater movement is made, iatrogenic problems can quickly arise. Using light apical finger pressure to hold the file at exactly the same depth in the canal, the file is now rotated through 360 in an anticlockwise direction. The first 60 of this turn cuts off the dentine engaged in the flutes of the file, and the remainder of the movement picks up this dentine in the flutes of the file prior to the next cycle. The amount of apical pressure required to rotate the file anticlockwise is just sufficient to prevent it from winding out of the canal. Watching the rubber stop in relation to the tooth assists in keeping the file steady with no in or out movement.

Balanced force spesielt for K-type filer

Bruk av Hedstrm-filer

KOMMENTARER TIL VELSENE:

1 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i plastblokk og

2 Preparering, innlegg og fylling av en byd kanal i plastblokk

Ml prepareringslengden med en K-fil nr 15, juster silikonstopperne i alle filer og reamere med hjelp av endoblokken; skyll kavum med natriumhypokloritt (plastspryte med nl); preparer kanalen (se foran om preparering, men bruk bare manuell instrumentering plastblokkene er lite egnet for de maskinelle); skyll til slutt med rikelig EDTA (plastspryte med nl, som skal sitte lst i kanalen); trk kanalen med papirpoints (samme strrelse og lengde som kanalen); fr inn kalsiumhydroksid; skyll ut Ca(OH)2 med NaOCl og EDTA, rotfyll (se foran om rotfylling). Skjr av overskudd i flukt med plastblokken. Toppfylling trengs ikke.

3 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i en ekstrahert tann,

4 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert overkjevemolar, og

5 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert underkjevemolar

Flg instruksjonene i heftet foran

Spesielt for rette kanaler: - Hedstrmsfiler er aktuelle: Til apeks med nr 25, strre filer koronale 2/3 etter behov; NiTi-filer: fres inn med lett rotasjon med klokken hvis motstanden er liten; "balanced force" (se foran) hvis motstanden er strre

Spesielt for krumme kanaler: preparering med K-fil av stl opp til 20 (25); 25 og strre: NiTi-filer. Selv sterkt byde kanaler pnes helst til 40, av og til bare til 35.

( Fjerning av gammel guttaperka-rotfylling fra rotkanal

Den verste delen av guttaperkaen fjernes med et varmt instrument og med maskinell 40/10, 35/08, 30/06

Ved meget utett, gammel rotfylling:

- penetrasjon mellom tann og fylling med K-fil av stl

- nr lengden er etablert, fjernes gammel fylling med Hedstrmfiler

Ved tett rotfylling:

- kloroform (i plastspryte med stlnl) p toppen av fyllingen (repeteres); NB!! Stor nyaktighet og forsiktighet med kloroform!!

- penetrasjon mellom tann og fylling med K-fil av stl

- fjerning av gammel fylling med Hedstrmfiler)

Bidragsytere til kompendiet:Harald Prestegaard, Unni Endal, Harald Eriksen, Markus Haapasalo, Anne Kjreng, Johan Ulstad, Dag rstavik.Bilder ogs hentet fra Kompendium i Aarhus