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Apikale Dichtigkeit zweier Wurzelkanalsealer
– Epiphany und Apexit Plus –
unter Verwendung von
vier Obturationstechniken
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Christine Kreusch
aus Bayreuth
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter: PD Dr. Johannes Ebert
Gutachter: Prof. Dr. Anselm Petschelt
Tag der mündlichen Prüfung: 17. Juli 2018
Ich widme diese Dissertation
meinen Eltern
Angelika und Karl-Heinz Stahlmann
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung ..................................................................................... 1
1 Summary..................................................................................................... 3
2 Einleitung .................................................................................................... 5
3 Literaturübersicht ........................................................................................ 7
3.1 Wurzelkanalfüllmaterialien .................................................................... 7
3.2 Wurzelkanalfülltechniken .....................................................................14
3.3 Möglichkeiten der Dichtigkeitsanalyse von Wurzelkanalfüllungen .......17
4 Problemstellung .........................................................................................19
5 Material und Methode ................................................................................20
5.1 Auswahl und Vorbereitung der Probenzähne ......................................20
5.2 Maschinelle Wurzelkanalaufbereitung .................................................20
5.3 Wurzelkanalspülung ............................................................................20
5.4 Wurzelkanalfüllung .............................................................................23
5.5 Der Farbstoffpenetrationstest ..............................................................26
5.4 Anfertigung von Zahnschnitten ............................................................27
5.5 Auswertung und Statistik .....................................................................30
6 Ergebnisse .................................................................................................31
6.1 Ergebnisse der lineare Penetrationstiefe .............................................31
6.2 Darstellung exemplarischer lichtmikroskopischer Bilder .....................35
7 Diskussion..................................................................................................44
7.1 Diskussion der Methodik .....................................................................44
7.2 Diskussion der Ergebnisse ..................................................................50
8 Literaturverzeichnis ....................................................................................58
9. Anhang .....................................................................................................70
9.1 Abkürzungsverzeichnis ...........................................................................70
9.2 Materialien .............................................................................................72
9.3 Statistik ...................................................................................................78
10 Danksagung .............................................................................................94
1
1 Zusammenfassung
1.1 Hintergrund und Ziele
Im Hinblick auf die endodontische Zielsetzung, den Wurzelkanal dauerhaft
und volumenstabil zu verschließen, wurde in dieser Studie die apikale
Abdichtung zweier Wurzelkanalfüllmaterialien untersucht. Diese stellt durch
den direkten Kontakt zur Gewebsflüssigkeit eine besondere Herausforderung
dar. Es galt zu ermitteln, ob die apikalen Versiegelungseigenschaften der
angewandten Sealer als zuverlässig eingestuft werden können und inwiefern
die angewandte Wurzelkanalfülltechnik dies beeinflusst.
1.2 Methoden
84 gerade, einkanälige, humane Zahnwurzeln wurden maschinell bis Größe
45 taper .04 aufbereitet. Die Proben wurden in 8 experimentelle Gruppen
(n=10) eingeteilt, wobei je 4 Gruppen mit dem Sealer Apexit Plus abgefüllt
wurden und je 4 mit dem Sealer Epiphany. Insgesamt 4 Proben wurden für
die positive und negative Kontrolle aufbewahrt. Die Wurzelkanäle der Apexit
Plus-Gruppen wurden mit 40%iger Zitronensäure, 5%igem NaOCl und
abschließend mit 70%igem Ethanol gespült. Das Spülprotokoll der Epiphany-
Gruppen setzte sich aus einer 5%igen NaOCl-, einer 15%igen EDTA-, einer
2%igen Chlorhexidin- und einer abschließenden Aqua dest-Spülung
zusammen.
Die Wurzelkanalfüllung erfolgte mittels Lateralkondensation, Single-cone-
Technik, Non-compaction-Technik und Thermafil-Technik, wobei die Apexit
Plus-Gruppen mit Guttaperchastiften und die Epiphany Gruppen mit Resilon-
Stiften als Kernmaterial abgefüllt wurden. Nach Aushärtung des Sealers und
kompletter Versiegelung mit Nagellack wurde der Apex ca. 1-2 mm
abgetrennt und die Proben in einer 5%igen Methylenblau-Lösung
zentrifugiert (30 g/ 3 min). Anhand von Serienschnitten in 1mm-Abständen
wurde mittels einer Ja-/Nein-Entscheidung am Lichtmikroskop die
Eindringtiefe des Farbstoffs festgestellt und mit statistischen
Testprogrammen ausgewertet.
2
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen
Betrachtet man die Ergebnisse in Abhängigkeit der beiden Faktoren, Sealer,
Obturationstechnik sowie deren Kombination, dann waren keine signifikanten
Unterschiede in den Ergebnissen feststellbar (p > 0,05). Allerdings traten in
Anwendung des Kruskal-Wallis-Tests signifikante Unterschiede sowohl
innerhalb der 4 verschiedenen Epiphany-Gruppen (p < 0,05), als auch beim
Mann-Whitney-Test im Vergleich der beiden Gruppen der Non-compaction-
Technik auf (p < 0,05). Deutliche Unterschiede traten zwischen den
Füllechniken zutage. Vermeintliche Unterschiede in der graphischen
Darstellung ließen sich nur partiell statistisch nachweisen. Die Anwendung
der Thermafil-Technik zeigte für beide Sealern die geringsten
Farbstoffpenetration. Vergleicht man hierbei die beiden Sealer untereinander,
dann schnitt Apexit Plus besser ab als Epiphany.
1.4 Praktische Schlussfolgerungen
Im Hinblick darauf, dass die Thermafil-Technik die besten apikalen
Dichtigkeitswerte bei Anwendung beider Sealer aufwies, kann diese Technik
aufgrund der vorliegenden Studie klinisch empfohlen werden. Eine Füllung
mit der Single-cone-Technik ist bei beiden Sealern eher nicht
empfehlenswert.
3
1 Summary
1.1 Objectives
The aim of endodontics is to provide a root canal obturation that is durable
and stable in volume. Thus the apical sealing ability of two different root
canal sealers was to be examined in this study. Due to the direct contact with
the tissue fluid, this is a special challenge. It was necessary to determine
whether the apical sealing properties of the applied sealers can be reliable
and to what extent this is affected by the applied obturation technique.
1.2 Materials and Methods
Root canals of 84 straight single-rooted human teeth were mechanically
instrumented to size 45 taper .04. Specimens were randomly divided into 8
experimental groups (n=10), each 4 for the sealer Apexit Plus and 4 for the
sealer Epiphany. Four specimens in total were kept for positive and negative
control. The root canals of the Apexit Plus groups were irrigated with citric
acid 40%, NaOCl 5%, and finally with ethanol 70%. The irrigation procedure
for the Epiphany groups was NaOCl 5% followed by EDTA 15%,
chlorhexidine 2% and a final rinse with distilled water.
Obturation was carried out using lateral condensation, single-cone technique,
non-compaction technique or Thermafil technique. The Apexit Plus groups
were filled with gutta-percha and the Epiphany groups with Resilon as core
material. After curing and a complete coating with nail polish, 1-2 mm of the
apex of the specimen were trimmed off followed by centrifugation in a 5%
metylene blue solution (30g/3min). Dye penetration was examined regarding
serial-sections in 1mm distances under a light microscope according to the
presence or absence of dye. Data were analyzed with statistical test
programs.
1.3 Results
The two factors “sealer” and “obturation technique” as well as their
combination showed no significant differences (p > 0.05). However, within
4
the 4 different Epiphany groups, significant differences were found (p < 0.05;
Kruskal-Wallis Test). The comparison of both groups of the non-compaction
technique revealed significant differences (p <0.05; Mann-Whitney-Test).
Considerable differences in the graph could only partially be proven
statistically. Best results were shown by the Thermafil-technique, when
applied with Apexit Plus.
1.4 Conclusions
Regarding to the fact that the Thermafil technique had the best apical
leakage values with both sealers, this technique can be recommended
clinically. Single cone technique cannot be recommended in connection with
the sealers tested.
5
2 Einleitung
Nach Entfernung von Mikroorganismen aus dem Wurzelkanalsystem soll
eine Wurzelkanalfüllung das endodontische System von der Pulpenkammer
bis zum Apex langfristig biokompatibel und dreidimensional hermetisch
verschließen, um eine spätere Reinfektion zu vermeiden. Die Ursachen für
endodontische Misserfolge sind jedoch primär prothetischer (59,4%) und
parodontologischer (32%) Natur. Die endodontischen Ursachen spielen nur
eine untergeordnete Rolle (8,6%) [89]. Betrachtet man die prognostischen
Faktoren für den Langzeiterfolg von Wurzelkanalbehandlungen aus den
Toronto-Studien [31,32], so sind die in Tabelle 1 (siehe Seite 8) aufgeführten
Faktoren von primärer Bedeutung. In diesen In-vivo Studien wurden
zunächst 2 Vorgruppen jeweils mit und ohne bestehendem apikalen
Parodontitis Befund festgelegt [31]. Im zweiten Teil wurde die Abhängigkeit
weiterer Faktoren auf den Erfolg einer initialen Wurzelbehandlung
untersucht. Dabei galten die Aufbereitungstechnik, das Geschlecht, die
Anzahl der Wurzelkanäle und die Wurzelkanalfülllänge als Prädiktoren [32].
Logische Regressionen ergaben ein stark erhöhtes Misserfolgsrisiko bei
bestehender apikaler Parodontitis und stellen deutlich dar, wie stark der
Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung auch von der Fülltechnik abhängt. Diese
Studie von Farzaneh et. al. bestätigte, dass eine apikale Parodontitis und die
angewandte Behandlungstechnik als wichtigste Prädiktoren des Ergebnisses
in der endodontischen Erstbehandlung gelten [31].
6
Tab. 1: Einfluss ausgewählter prognostischer Faktoren auf die Ausheilungsrate 4 bis 6 Jahre nach erfolgter endodontischer Initialtherapie [31,32]
Prognostischer Faktor Ausheilung (in Prozent)
Zustand der periapikalen Gewebe (Radioluzenz)
nein: 93% ja: 79%
Vitalität vital: 95% nekrotisch: 75%
Technik warme Vertikalkondensation: 90% Lateralkondensation: 80%
Wurzelanzahl eine: 92% mehr als eine: 81%
Aufbereitungslänge korrekt: 87% inadäquat: 77%
Geschlecht weiblich: 90% männlich: 79%
Mit dem Ziel, eine Wurzelkanalfüllung zu garantieren, welche die üblichen
Anforderungen erfüllt, sind im Bereich der Wurzelkanalfüllmaterialien stetige
Weiterentwicklungen von Sealern zu beobachten. Des Weiteren finden aber
auch im Hinblick auf Obturationstechniken rege Fortschritte satt. Dies wirft
nun die Frage auf, inwiefern sich die neuen Wurzelkanalfüllmaterialien mit
den Obturationstechniken sinnvoll kombinieren lassen. In dieser In-vitro-
Studie sollte die apikale Dichtigkeit der Wurzelkanalsealer Apexit Plus und
Epiphany in Verbindung mit 4 verschiedenen Obturationstechniken
untersucht werden. Neben den Kaltfülltechniken, der klassischen
Lateralkondensation, der Single-cone-Technik und der Non-compaction-
Technik wird in den letzten Jahren die Anwendung thermoplastischer
Methoden, bei denen die Oberflächenadaption und Homogenität verbessert
sind, immer populärer [33]. Aus diesem Bereich wurde die Thermafil-Technik
für diese Studie ausgewählt.
7
3 Literaturübersicht
3.1 Wurzelkanalfüllmaterialien
3.1.1 Ziele der Wurzelkanalfüllung
Ziel der Wurzelkanalfüllung ist ein volumenstabiler und dauerhaft dichter
Verschluss des Wurzelkanalsystems. Dieser soll das Wachstum und die
Vermehrung eventuell im System verbliebener Keime durch Unterbindung
der Substratzufuhr sowie durch Auffüllen des zur Vermehrung erforderlichen
Platzes verhindern. Zusätzlich muss ein erneutes Eindringen von Bakterien
und Flüssigkeiten in das System verhindert werden und ein reizloser
Wundverschluss am apikalen Wurzelkanalende möglich sein [16, 73].
Tab. 2: Anforderungen an Wurzelkanalfüllmaterialien [27,40]
Anforderungen Beispiele
• Biologische
Anforderungen
Biokompatibilität
Bakteriostatische Eigenschaften
Keine Resorbierbarkeit
• Physikalische
Anforderungen
Dimensionsstabilität
Porenfreiheit
Undurchlässigkeit für Flüssigkeit
Haftung an der Zahnhartsubstanz
• Praktische
Anforderungen
Ausreichende Verarbeitungszeit
Leichte Applizierbarkeit und
Entfernbarkeit
Radioopazität
Keine Farbveränderung der
Zahnhartsubstanz
Da kein Wurzelkanalfüllmaterial sämtliche der in Tabelle 2 aufgeführten
Eigenschaften in sich vereint, um die Forderung nach einem dauerhaften
Verschluss des Wurzelkanals zu erfüllen, müssen hierzu mindestens 2
unterschiedliche Wurzelfüllwerkstoffe eingesetzt werden. Das Kernmaterial
bildet dabei eine variable Anzahl an Wurzelkanalstiften. Ziel ist hier die
8
Maximierung des Guttaperchaanteils. Die Intention für die Minimierung des
Sealeranteils liegt in dessen Schrumpfung und Löslichkeit begründet.
Außerdem sollte die Wandständigkeit optimiert werden [96]. Bei einigen
modernen Sealern sind diese Maßnahmen nicht mehr erforderlich, da sie
diese materialbedingten Limitationen nicht mehr aufweisen [35, 65, 71].
3.1.2 Wurzelkanalfüllstifte
Wurzelkanalfüllstifte werden bei unterschiedlichen Obturationstechniken als
volumenstabiles Kernmaterial einer Wurzelkanalfüllung eingesetzt und
dienen der Kondensation von Wurzelkanalfüllpasten. Sie bestehen entweder
aus Guttapercha, Silber, Gold, Titan oder Kunststoff. Man unterscheidet
außerdem zwischen halbfesten und festen Wurzelkanalfüllstiften. Aufgrund
seiner positiveren Eigenschaften ist Guttapercha seit seiner Einführung im
Jahre 1914 von Callahan das weltweit bekannteste und gebräuchlichste
Wurzelkanalfüllmaterial [25].
Tab. 3: Zusammensetzung von Guttaperchastiften
Matrix Guttapercha
Füllstoff Zinkoxid
Plastizität Wachse und Kunststoffe
Röntgenkontrastmittel Schwermetallsulfate
Sonstige Farbstoffe und Spurenelemente
Chemisch gesehen handelt es sich bei Guttapercha (Tab. 3) um ein trans-
Isomer des 1,4-Poly-Isoprens und ist damit dem Naturlatex chemisch ähnlich
[50]. In Abhängigkeit von der Temperatur liegt Guttapercha in verschiedenen
kristallinen Formen vor: der α-, β-, und der amorphen γ-Form. Die dentalen
Stifte entsprechen meist der β-Form, welche die gleichen mechanischen
Eigenschaften wie die natürlich vorkommende α-Form aufweist, jedoch einen
um 9°C niedrigeren Schmelzpunkt besitzt [38]. Konventionelle Guttapercha-
Stifte befinden sich in der β-Phase, wohingegen die frisch gewonnene
Guttapercha sich meistens in der α-Phase befindet und für thermoplastische
9
Wurzelkanalfülltechniken (z.B. bei den Thermafil-Stiften) verwendet wird. Im
Vergleich zur β-Form ist die α-Form von weicherer Konsistenz, niedrigerer
Viskosität und weist eine ausgeprägte Neigung zur Adhäsion auf [17]. Bei
niedrigen Temperaturen verhält sich Guttapercha dimensionsstabil. Erhitzt
man α-Guttapercha von Raumtemperatur auf 65°C und kühlt sie dann sehr
langsam wieder ab (0,5°C/h), so rekristallisiert erneut die α-Form. Bei
schnellem Abkühlen entsteht in einem Temperaturintervall von 42-49°C die
β-Form. Da eine Veränderung der Phasen mit einer Volumenveränderung
verbunden ist, kann dies bei Füllungstechniken, bei denen Guttapercha
erwärmt wird, eine Rolle spielen. Dabei gilt immer: je höher die vorherige
Erwärmung war, desto stärker ist die Schrumpfung bei der Abkühlung [38].
Guttapercha ist in organischen Lösungsmitteln wie Eukalyptusöl, Chloroform
oder Xylol löslich, was insbesondere im Rahmen von endodontischen
Revisionsbehandlungen von Vorteil ist [67].
Obwohl eine gewisse Zytotoxizität für Guttaperchastifte nachgewiesen
wurde, was wohl auf das in den Stiften enthaltene Zinkoxid zurückzuführen
ist, wurde Guttapercha selbst als gut biokompatibel bewertet [67].
Guttapercha besitzt viele erwünschte Eigenschaften, einschließlich der
chemischen Stabilität, Biokompatibilität, Porenfreiheit, Röntgenopazität und
der Fähigkeit, in Revisionsfällen einfach entfernt werden zu können. Sealer
hingegen dienen dazu, den Ansprüchen eines dauerhaft hermetischen,
flüssigkeits- und bakteriendichten Wurzelkanalverschlusses gerecht zu
werden, indem sie Unebenheiten entlang der Kanalwand ausgleichen,
akzessorische Kanäle verschließen und einen dichten Verbund zwischen
Stift und Kanalwand herstellen. Häufig ist der Verbund zwischen Sealer und
Guttapercha eine vermeintliche Schwachstelle. So wurden in zahlreichen
Studien Spaltbildungen zwischen den beiden verschiedenen Materialien
beobachtet [30, 76]. Durch Variationen der Wurzelkanalfülltechnik,
einschließlich der Vertikal- und Lateralkondensation, der Verwendung von
Reverse-fill- (Obtura II, Obtura Spartan, Fenton, Missouri, USA) oder Touch'
n' heat Systemen (System B, SybronEndo, Orange, Kalifornien, USA)
wurden zahlreiche Versuche unternommen, dieses Problem zu lösen. Diese
Methoden konnten die Undichtigkeiten und Porositäten zwar bis zu einem
10
gewissen Grad reduzieren, doch waren die Ergebnisse noch nicht
zufriedenstellend [68].
3.1.3 Wurzelkanalsealer
In Tabelle 4 wird eine Übersicht über verschiedene Wurzelkanalfüllpasten
gegeben, welche sich zum definitiven Verschluss des Wurzelkanalsystems
eignen [23].
Tab. 4: Sealereinteilung nach Basisprodukten [23, 63, 76, 87]
Basis Präparate /Hersteller
Zinkoxid-Eugenol-Basis TubliSeal (Kerr, Karlsruhe)
Aptal-Harz (Speiko, Münster)
Zinkoxid-Eugenol
+Medikamentenzusatz
Endomethasone N (Septodont, UK)
Epoxidharz AH26 (De Trey Dentsply, Konstanz)
AH Plus (De Trey Dentsply, Konstanz)
Methacrylat
(Polyhydroxyethylmethacrylate)
Hydron (Hydron, Canada)
EndoREZ (Ultradent Corp., South Jordan,
UA, USA)
Epiphany (Pentron Clinical Technologies,
Wallingford, CT, USA)
Polyketon Diaket (3 M Espe, Seefeld)
Polydimethylsiloxan/ Silikon RSA Roeko Seal Automix
(Coltène/Whaledent, Langenau)
GuttaFlow (Coltène/Whaledent, Langenau)
Calciumsalicylat
Apexit/Apexit Plus (Vivadent, Ellwangen)
Sealapex (Kerr, Karlsruhe)
Glasionomerzement Ketac-Endo (3 M Espe, Seefeld)
11
Apexit Plus ist ein Sealer auf Salicylat-Basis mit Calciumhydroxid. Es handelt
sich um ein Zweikomponentenmaterial, das aus einer Base und einem
Aktivator besteht. Die Aushärtung von Apexit Plus erfolgt über eine
Komplexbildung aus den Komponenten Calciumhydroxid, Salicylat und
Wasser (Tab. 5). Bei höheren Temperaturen und Restfeuchtigkeit im
Wurzelkanal wird die Abbindung beschleunigt. Apexit Plus unterscheidet
sich, neben einer bequemeren Darreichungsform als Doppelkammerspritze,
von Apexit durch eine hydrophilere Rezeptur. Dadurch kann das Material mit
einer höheren Sicherheit auch in dickeren Schichten verwendet werden [52].
Während Apexit für Schichtstärken geringer als 1 mm und somit nicht für die
Anwendung der Einstifttechnik empfohlen wird, kann Apexit Plus durch eine
Verbesserung der Durchhärtungstiefe mit höherer Sicherheit auch hierfür
verwendet werden [70]. Eine geringe Restfeuchtigkeit in den
Dentinkanälchen gewährleistet die Aushärtung des Materials, da für den
Ablauf der chemischen Reaktion Wasser benötigt wird. Auffallend gut verhält
sich das Präparat im Bezug auf die Wasserlöslichkeit. Eine längerfristige
direkte Exposition gegenüber Gewebe und oralen Flüssigkeiten führte beim
Vorgängermaterial Apexit noch zu deutlichen Auflösungsprozessen [71].
Untersuchungen im Bereich Zellverträglichkeit [13, 44, 49], Dichtigkeit und
Volumenbeständigkeit erwiesen sich hingegen als gut [24, 59]. Seine geringe
Filmdicke gewährleistet dem Material eine gute Adaptionsfähigkeit an der
Wurzelkanalwand [52].
Tab. 5: Zusammensetzung Apexit Plus [52]
Base (in Gew.%) Aktivator (in Gew.%)
Calciumhydroxid / Calciumoxid 36.9
Hydriertes Collophonium 54.0
Füller und andere Hilfsstoffe
(hochdisperses Siliciumdioxid,
Phosphorsäure-Alkylester) 9.1
Disalicylat 47.6
Wismuthydroxid/ -carbonat 36.4
Füller und andere Hilfsstoffe
(hochdisperses Siliciumdioxid,
Phorphorsäure-Alkylester) 16.0
12
Da mangelnde Haftfestigkeiten und Versiegelungseigenschaften zwischen
Kanalwand und Wurzelkanalfüllmaterial immer noch einen entscheidenden
Faktor für den Misserfolg einer Wurzelkanalbehandlung darstellten, ergab
sich die Herausforderung, bei neuen Materialien einen adäquaten Verbund
herzustellen. Die überzeugenden Haftergebnisse von Kompositen mit
Dentinbonding in der Füllungstherapie sind bekannt. Also wurde versucht,
deren Anwendungsspektrum auf den Wurzelkanal auszudehnen. Einige der
Materialien auf Kompositbasis waren EndoREZ (Ultradent Corp., South
Jordan, Utah, USA), RealSeal (SybronEndo Corporation, Orange,
Kalifornien, USA) und Next (Heraeus Kulzer, South Bend, Indiana, USA).
Das zugehörige Stiftmaterial Resilon basiert auf der Entwicklung eines neuen
Polymers auf Polyesterbasis mit bioaktivem Glas. Dabei soll ein besserer
Verbund zwischen Sealer und Füllstift erreicht werden. Zusätzlich wird bei
Epiphany ein eigens dafür entwickelter Primer angeboten, welcher den
chemischen Verbund des Sealers zur Kanalwand herstellen und damit das
Risiko für Undichtigkeiten vermindern soll [7, 76, 87]. In einer anderen
Variante, dem Epiphany SE-System, fällt die Primerkonditionierung weg, da
dieses Material über einen selbstätzenden Sealer verfügt [49, 80]. Beim
Epiphany-System konditioniert hingegen ein hydrophiler Primer vor dem
Epiphany-Sealer die Oberfläche der Wurzelkanalwand durch ein
Ätzverfahren, wodurch die Schmierschicht vollständig entfernt wird. Dabei
werden die Dentintubuli komplett geöffnet, wobei das intra-, peri- und
intertubuläre Dentin vollständig entmineralisiert wird und die Kollagenfasern
freigelegt werden. Auf diese Weise können die Monomere des Sealers tief in
das Kollagenfasernetz und in die Dentinkanälchen einfließen, um dort eine
Hybridschicht und Dentin-Tags zu erzeugen [64]. Die Anbindung des
Resilon-Stifts an den methacrylatbasierten Sealer wird durch inkorporierte
Methacrylate gewährleistet. Schließlich soll laut Herstellerangaben über den
niedrig viskösen Sealer ein adhäsiver Verbund zwischen dem
Wurzelkanalwanddentin einerseits und dem Kernmaterial andererseits
ausgebildet werden, der so genannte „Monoblock“ [7].
13
Vor der Abschlussspülung mit sterilem Wasser wird eine Zusatzspülung mit
17% EDTA vom Hersteller empfohlen, da NaOCl-Rückstände den Verbund
nachteilig beeinflussen können. Eine komplette Trocknung des Kanals wird
aufgrund der hydrophilen Eigenschaften des Primers nicht empfohlen. Nach
Primerkonditionierung erfolgt das Einbringen des Epiphany-Sealer in den
Wurzelkanal [47].
Tab. 6: Zusammensetzung Resilon-Epiphany-System [68]
Resilon Stift
(Fülleranteil 65 Gew%)
Organischer Teil: thermoplastisches
synthetisches Polymer (Polycaprolacton)
Anorganischer Anteil: Bioaktives Glas,
Wismutoxychlorid, Bariumsulfat
Epiphany Sealer
(Fülleranteil 70 Gew%)
Organischer Teil: BisGMA, ethoxyliertes BisGMA,
UDMA, hydrophile difunktionelle Methacrylate
Anorganischen Teil: Calciumhydroxid,
Bariumsulfat, Bariumglas, Wismutoxychlorid,
Kieselsäure
Epiphany Primer Sulfonsäure beendetes funktionelles Monomer,
HEMA, Wasser, Polmerisationsinitiator
3.1.4 Sealerapplikation
Die Sealerapplikation erfolgt in der Regel mit einem Lentulo, einer
Papierspitze oder mit einem mit Sealer beschicktem Masterpoint. Die in
dieser Studie verwendete EZ-Fill Bidirectional spiral ist ein Lentulo-ähnliches
Instrument. Es handelt sich hierbei um eine Spirale, welche eine
gegenläufige Windungsrichtung des apikalen Drittels gegenüber dem
koronalen und mittleren Drittel aufweist. Die gegenläufigen apikalen Spiralen
drehen sich bei der Sealerapplikation im Sinne eines Blockierungsschutzes
rückspulend aus dem Kanal heraus. Dies soll die apikale Überpressung des
Materials vermeiden [46]. In einer Vergleichsstudie zeigte diese Technik im
Hinblick auf die apikale Dichtigkeit bessere Werte bei lateralkondensierten
Proben, sowie auch bei Proben die mithilfe der Thermafil-Technik
14
bearbeitetet wurden. Die Methode ist insgesamt als schneller und
ökonomischer bewertet worden [20].
3.2 Wurzelkanalfülltechniken
Bei der Wurzelkanalfüllung stellt der apikale und koronale Verschluss des
Wurzelkanalsystems das oberste Ziel dar. Aber auch der Verschluss
akzessorischer Kanäle sowie offenliegender Dentintubuli ist zu beachten. Ein
besonderes Augenmerk sollte immer auf die Vermeidung apikaler Undicht-
igkeiten gerichtet werden, da dies die Hauptursache endodontischer Miss-
erfolge darstellt [1].
3.2.1 Single-cone-Technik (SCT)
Voraussetzung für die Anwendung der Single-cone-Technik oder Einstift-
technik ist ein konventionell aufbereiteter Wurzelkanal mit rundem Wurzel-
kanalquerschnitt. Im besten Fall entspricht dieser exakt der Form des zuletzt
verwendeten Aufbereitungsinstrumentes. Dadurch wird der benötigte
Sealeranteil, der lediglich die Inkongruenzen zwischen Wurzelkanalwand und
Wurzelkanalstift ausfüllen sollte, möglichst gering gehalten. Entsprechend
der Größe des letzten Aufbereitungsinstruments wird ein passender
genormter Guttaperchastift ausgewählt und auf Arbeitslänge angepasst. Der
Stift wird vor dem Einbringen in den Kanal mit Sealer beschickt und
vorsichtig nach apikal geschoben. Das Problem bei dieser Technik ist, dass
bei nicht exakter Passung des Guttaperchastiftes der Sealeranteil
unverhältnismäßig groß ist und es zu schrumpfungsbedingten Porositäten
kommen kann [94, 98]. Ein weiterer Nachteil ist, dass durch fehlende
Kondensation die Unebenheiten in der Kanalwand und eventuell vorhandene
Seitenkanäle nur ungenügend abgefüllt werden [96].
3.2.2 Lateralkondensation (LCT)
Die sich langjährig im klinischen Alltag bewährte Lateralkondensation, ist
immer noch „state of (the) art“ [56]. Mit dem Ziel, den Wurzelkanal
weitestgehend dicht und volumenstabil zu verschließen und zugleich den
Sealeranteil möglichst gering zu halten, wird bei dieser Technik der Haupt-
guttaperchastift nach dessen Anpassung, Positionierung und Sealerbenetz-
15
ung mithilfe eines Spreaders an die Kanalwand gepresst. Der Spreader wird
dabei 2 mm kürzer als Arbeitslänge eingebracht. Der so entstandene
Hohlraum wird mit einem weiteren mit Sealer beschickten Guttaperchastift
geeigneter Größe ausgefüllt. Dieser Vorgang wird solange wiederholt, bis der
Spreader nur noch 3-4 mm in den Kanaleingang eingebracht werden kann.
Im Gegensatz zur Single-cone-Technik ist es mit dieser Technik möglich,
auch ovale oder nierenförmige Wurzelkanäle unter Einhaltung dünner
Sealerschichten abzufüllen. Allerdings ist der mit dieser Technik verbundene
Zeitaufwand deutlich höher. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass bei
unsachgemäßer Handhabung dieser Technik, vor allem durch zu viel Druck
im Rahmen des Spreadereinsatzes, häufiger vertikale Zahnfrakturen
auftreten. Hatton et. al belegten, dass die Größe des ausgeübten Drucks
jedoch keinen Einfluss auf die Dichtigkeit der Wurzelkanalfüllung hat [43].
Während mit der Lateralkondensation sehr gute Ergebnisse bei einfachem
geradem Wurzelkanalverlauf erzielt werden können, erfordern vor allem stark
gekrümmte Kanäle oder Wurzelkanalsysteme besonderer Morphologie
andere Methoden der Wurzelkanalfüllung. Bereits 1967 erkannte Schilder,
dass mit der Lateralkondensation der Anspruch einer vollkommen
homogenen, dreidimensionalen Wurzelkanalfüllung nicht zu erfüllen ist [72].
3.2.3 Non-compaction-Technik (NCT)
Bei der Non-compaction-Technik wird im Gegensatz zur Lateralkondensation
auf den Einsatz von Spreadern verzichtet. Akzessorische Guttaperchastifte
werden hier ohne vorherige laterale Kompression des Hauptstiftes
eingeführt. Dadurch resultiert, verglichen mit der Lateralkondensation, ein
geringerer Guttaperchaanteil im Wurzelkanal [28]. Hinsichtlich der apikalen
Dichtigkeit erzielte diese Technik in einer Studie von Herbert et al. mit
verschiedenen Wurzelkanalfüllmaterialien gute Ergebnisse [45].
3.2.4 Thermafil-Technik (TF)
Sämtliche thermoplastische Methoden basieren auf der Eigenschaft der
Guttapercha, bei Wärmezufuhr zu erweichen, so dass sie als plastisch
verformbares Material verwendet werden kann. Dies ermöglicht eine
dreidimensionale Wurzelkanalfüllung [33, 93]. Allerdings kommt es beim
16
Abkühlen zu einer materialimmanenten Schrumpfung [74], wodurch vermehrt
Porositäten und Spalten zwischen der Wurzelkanalwand und der
Guttapercha entstehen. Dieser Umstand bedingt, dass Warmfülltechniken
immer ausnahmslos mit einem Sealer kombiniert werden müssen [51].
1978 führte Johnson eine neue Wurzelkanal-Füllmethode ein, die er als
"single penetration compacted warm gutta-percha" bezeichnete [53]. Er
verwendete hierfür einen flexiblen metallischen Träger in der gleichen Größe
des zuletzt verwendeten Aufbereitungsinstruments. Dieser Träger war mit
einer α-Phase-beschichteten-Guttapercha ummantelt, welche durch Erhitzen
plastifizierte. Der flexible Metallträger transportierte die Guttapercha exakt
auf die Arbeitslänge des Wurzelkanals, wobei diese in einer einmaligen-
Einführungsbewegungs-Technik verdichtet wurde. Diese Methode der
Wurzelkanalfüllung wurde als „Thermafil Endodontic Obturators“ kommer-
zialisiert. Um dem Anspruch der Revidierbarkeit zunehmend gerecht zu
werden, wurde der flexible Edelstahl-Träger zuerst durch einen flexiblen
Kunststoffträger und inzwischen durch härtere Guttapercha ersetzt [20]. Bei
der Verwendung von heißer Guttapercha im Wurzelkanal stellt sich die Frage
einer parodontalen Schädigung. Die Guttapercha wird im ThermaPrep Plus
Ofen zwar stark erwärmt, kühlt aber während der Applikation so stark ab,
dass im Wurzelkanal nur noch Temperaturen zwischen 45 und 80°C
gemessen werden können. Da Dentin ein guter thermischer Isolator ist [14],
sind die Temperaturerhöhungen an der Wurzeloberfläche in der Regel so
gering (nach 30 s nur <1,90°C), dass eine Schädigung des Parodonts
ausgeschlossen werden kann [8]. Auch die Dicke des verbleibenden Dentins
und Zements nach der Aufbereitung, hat laut Barkhordar et al. keinen
Einfluss auf die Verringerung des Temperaturanstieges. Allerdings konnte
man belegen, dass der Wurzelkanalsealer zur Senkung der
Wurzeloberflächentemperatur beitragen kann [8].
17
3.3 Möglichkeiten der Dichtigkeitsanalyse von Wurzelkanalfüllungen
Zur Untersuchung der Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllmaterialien und -techni-
ken wurden in der Literatur zahlreiche Methoden beschrieben. Grundsätzlich
kann eine Wurzelkanalfüllung als dicht bezeichnet werden, wenn weder
Bakterien noch Flüssigkeit noch Luft in den Kanal gelangen können. Einige
Messverfahren basieren auf der grundsätzlichen Überlegung, dass anhand
der Messung einer linearen Markerpenetration entlang einer
Wurzelkanalfüllung das Ausmaß der Undichtigkeit der Füllung
wiedergegeben werden kann. Bei den hierbei verwendeten Markern handelt
es sich um Glucose, Bakterien, Radioisotope oder Farbstoffe [55, 75].
Insbesondere Farbstoffe haben sich in den letzten Jahren bei In-vitro
Untersuchungen etabliert. In einer vergleichenden Studie konnte ermittelt
werden, dass Farbstofflösungen gleichmäßiger und tiefer in den Wurzelkanal
penetrieren können als radioaktive Isotope [62]. Neben Fluorescin,
basischem Fuchsin, India Ink oder Silbernitrat wird vor allem oft, bedingt
durch ein niedriges Molekulargewicht und der daraus resultierenden
erhöhten Penetrationstiefe, eine 0,2-5%ige wässrige Methylenblau-Lösung
bevorzugt verwendet [3]. In dieser Farbstofflösung werden die zu
untersuchenden Zähne im Rahmen eines Farbstoffpenetrationstests für eine
bestimmte Zeit eingelegt oder zentrifugiert [97].
Ein quantitatives Verfahren mit einem hohen apparativen Aufwand zur
Untersuchung der Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen ist beispielsweise
das computergestützte Fluid-Transfiltrations-System [34]. Die höhere wissen-
schaftliche Evidenz dieses Verfahrens gegenüber linearer Penetrationstests
[6] soll zum Einen dadurch begründet sein, dass die Proben bei den
Messungen nicht zerstört werden und zum Anderen dadurch, dass
eingeschlossene Luft nicht, wie beim Farbstoffpenetrationstest, zu falschen
Ergebnissen führt [37, 78]. Weitere Methoden sind die Messung mit Hilfe von
elektrochemischen Verfahren oder die Anwendung eines Rasterelektronen-
mikroskops.
18
Bei der Querschnittanalyse werden horizontale Schnitte hergestellt, dabei
kann die anteilige Zusammensetzung aus Stift und Sealer Aufschluss über
die Qualität der Wurzelfüllung geben. Risse im Bereich des
Wurzelkanaldentins, Ausbuchtungen und Seitenkanälchen können
gegebenenfalls Erklärung für einzelne Ausreißer in der Ergebnisanalyse sein.
Neben der Penetrationstiefe lässt sich auch die Penetrationsfläche beurteilen
[94].
19
4 Problemstellung
In dieser In-vitro-Studie sollte die apikale Dichtigkeit zweier Wurzelkanal-
füllmaterialen in Anwendung von vier verschiedenen Obturationstechniken
beurteilt werden. Im Fokus der Studie standen die unterschiedlichen apikalen
Versiegelungseigenschaften beider Sealermaterialien und deren Ergebnisse
in Anwendung der verschiedenen Obturationstechniken. Als Ziel galt es,
herauszufinden, ob ein Sealer mit einer Obturationstechnik besonders gute
Ergebnisse liefert oder ob die Erfolge eher unabhängiger von der
chemischen Zusammensetzung der Sealer zu werten sind und vielmehr von
der Wurzelkanalfülltechnik abhängen. Nach Farbstoffexposition wurde die
Penetrationstiefe anhand von Serienschnitten ermittelt und somit die apikale
Dichtigkeit analysiert.
20
5 Material und Methode
5.1 Auswahl und Vorbereitung der Probenzähne
Die Untersuchungen fanden an 84 kariesfreien, einkanäligen, geraden
Zahnwurzeln mit abgeschlossenem Wurzelwachstum statt. Dieselben waren
nicht endodontisch vorbehandelt und befanden sich seit der Extraktion in
0,5%iger Chloramin-T-Lösung. Nach Säuberung der Wurzeln mit Scalern
und Küretten erfolgte die Abtrennung der Zahnkrone in Höhe des
Pulpakammerbodens an der Schmelz-Zement-Grenze. Daraufhin wurden
alle Zähne mit einem grünberingten (groben), zylinderförmigen Diamant-
schleifer unter Wasserkühlung trepaniert. Anschließend erfolgte eine
Erweiterung der Wurzelkanaleingänge mittels Rosenbohrer und Gatesbohrer.
Vor der Aufbereitung der Wurzelkanäle wurde deren Gängigkeit mit Hilfe von
Handinstrumenten (C-Feilen ISO-Größe 8 und 10) überprüft und
verbliebenes Pulpagewebe mit einer Exstirpationsnadel entfernt.
5.2 Maschinelle Wurzelkanalaufbereitung
Die anschließende Längenbestimmung erfolgte durch das Vorschieben eines
K-Reamers ISO 15 bis zur Sichtbarkeit am Apex. Nach Einstellen der
Arbeitslänge (1 mm kürzer als Zahnlänge), erfolgte die maschinelle
Aufbereitung mit dem rotierenden Nickel-Titan-System FlexMaster (VDW,
München) bis Größe 40 taper .04 und anschließend mit dem ProFile-System
(Maillefer, Ballaigues, Schweiz) bis Größe 45 taper .04. Hierzu wurde ein
drehmomentbegrenzter Motor (VDW silver, VDW GmbH, München,
Deutschland) eingesetzt.
5.3 Wurzelkanalspülung
Um die während der Aufbereitung entstandene Schmierschicht zu entfernen,
wurde jeder Wurzelkanal nach dem dazugehörigen Spülprotokoll (Seite 23)
gespült. Es wurden jeweils 4 Versuchsgruppen (n = 10) nach dem
Spülprotokoll für Apexit Plus und 4 Versuchsgruppen nach dem Spülprotokoll
für Epiphany gespült.
21
Die 4 Apexit Plus-Gruppen wurden zuerst mit 1 ml Zitronensäure (40%)
gespült, anschließend mit einem Ultraschall-betriebenen NiTi-Spreader
(Piezon Master EMS, Nyon, Schweiz oder München) 15 s aktiviert,
nochmals mit 1 ml Zitronensäure gespült und mittels Ultraschall-betriebenem
NiTi-Spreader aktiviert, nach einer passiven Spülung mit 2 ml 5%igem
NaOCl folgte die Abschlussspülung mit 2 ml 70%igem Ethanol.
Die 4 Epiphany-Gruppen wurden zuerst mit 2 ml 5%igem NaOCl gespült,
gefolgt von zweimaligem Spülen mit jeweils 1 ml 15%igem EDTA, welches
ebenfalls mit einem Ultraschall betriebenen NiTi-Spreader (Piezon Master
EMS, Nyon, Schweiz) aktiviert wurde. Nach 2 ml einer 2%igen CHX-Spülung
wurden diese Gruppen noch mit 2 ml Aqua dest. gespült. Nach der
Abschlussspülung erfolgte die Trocknung der Wurzelkanäle mit passenden
Papierspitzen Größe 45 taper .04.
Tab. 7: Spülprotokoll Apexit Plus
Menge Spüllösung Besonderheiten
1ml Zitronensäure (40%) Ultraschallaktivierung
1ml Zitronensäure (40%) Ultraschallaktivierung
2ml NaOCl (5%)
2ml Ethanol (70%)
Tab. 8: Spülprotokoll Epiphany
Menge Spüllösung Besonderheiten
2ml NaOCl (5%)
1ml EDTA (15%) Ultraschallaktivierung
1ml EDTA (15%) Ultraschallaktivierung
2ml CHX (2%)
2ml Aqua dest.
22
Tab. 9: Flowchart des Arbeitsablaufes (LCT: Lateralkondensation, SCT: Single-cone-Technik, NCT: Non-Compaction-Technik, TF: Thermafil-Technik, GP: Guttapercha)
84 extrahierte, humane, einkanälige Zahnwurzeln mit geradem
Wurzelkanalverlauf
Dekapitieren der Zähne und Aufbereitung der Wurzelkanäle mittels
FlexMaster und ProFile -Instrumenten
Ultraschallaktivierte Spülungen anhand der Spülprotolle und anschließende
Trocknung mittels Papierspitzen
Gruppeneinteilung und Obturation entsprechend randomisierter Zuordnung
Gruppe 1 Gruppe 2
Apexit Plus Epiphany neg. Kontrolle n=2
1a) LCT (n=10) 2a) LCT (n=10) AH Plus/SCT
1b) SCT (n=10) 2b) SCT (n=10)
1c) NCT (n=10) 2c) NCT (n=10) pos. Kontrolle n=2
1d) TF (n=10) 2d) TF (n=10) GP-Stift ohne Sealer
Versiegelung mit Nagellack und apikale Freilegung
Zentrifugation in 5%-iger Methylenblaulösung
Einbetten der Proben in Epoxidharzblöcken
Herstellen von Serienschnitten mittels wassergekühlter Innenlochsäge
Optische Auswertung mittels Lichtmikroskop und Statistik SPSS 17.0
23
5.4 Wurzelkanalfüllung
Für die Füllung der Wurzelkanäle wurde Apexit Plus und Epiphany
verwendet. Nach vollständiger Trocknung der Wurzelkanäle erfolgte die
Wurzelkanalfüllung. Die Sealer Apexit Plus und Epiphany lagen in
Doppelkartuschenspritzen vor. Sie wurden auf einen Anmischblock gegeben
und manuell mit einem Kunststoffspatel vermischt. Bei den Epiphany-
Gruppen erfolgte vor der Sealerapplikation eine Konditionierung des
Wurzelkanals mit einem Primer, der mithilfe einer Microbrush in den Kanal
appliziert wurde. Anschließend wurde mit trockenen Papierspitzen
überschüssiger Primer entfernt. Die EZ-Fill-bidirectional spiral der Größe 40
wurde durch Stopper an die Kanallänge angepasst und mittels eines
Endosteppers (S.E.T., Emmering) in Anwendung des Programms Lightspeed
bei 1000 U/min betrieben. Die Sealer wurden mittels dieser Spirale mit
vorsichtigen Hubbewegungen an die Kanalwände appliziert. Eine Ausnahme
bildeten die Thermafil-Gruppen, bei denen der Sealer entsprechend der
Herstellerempfehlung mittels Papierspitzen Größe 35 taper .04 appliziert
wurden.
Ein auf Arbeitslänge angepasster Guttaperchastift ISO 40 wurde in der
Gruppe 1a mit Sealer benetzt und in den Kanal positioniert (Tab. 9, Seite 24).
Der verwendete Guttaperchastift wurde jeweils eine ISO-Größe kleiner als
das zuletzt verwendete Aufbereitungsinstrument gewählt. Damit konnte
Ersterer mit einer minimalen Klemmpassung auf die Arbeitslänge angepasst
werden. Neben dem Masterpoint wurde ein Spreader (ISO 25) 2mm kürzer
als Arbeitslänge in den Kanal eingeführt. Dies bewirkte eine Verformung des
Guttaperchastiftes und presste ihn gegen die Kanalwand. In dem so
entstandenen Raum erfolgte eine Lateralkondensation mit dem Guttapercha-
stift „Medium“ Nebenstift (AL-2mm). Danach wurden noch weitere
Guttaperchastifte eingeführt, jeweils 2 in Größe „fine“, 2 in Größe „x-fine“ und
eine variable Anzahl an Guttaperchastiften in Größe „xx-fine“. Vor dem
Einführen der Stifte wurde jeweils mit Hilfe eines passenden Spreaders
lateralkompaktiert. Die Gruppe 1b (Tab. 9, Seite 24) wurde nach der
Einstifttechnik abgefüllt. Dabei wurde ein Masterpoint Größe 40 taper.04 auf
24
Arbeitslänge angepasst, mit Sealer benetzt und in den Wurzelkanal
eingebracht. Bei den Wurzelkanälen der Gruppe 1c (Tab. 9, Seite 24) wurde
die Non-compaction-Technik angewendet. Dabei wurde ein vorher auf
Arbeitslänge angepasster Guttaperchastift ISO 40 mit dem Sealer benetzt
und in den Wurzelkanal eingebracht. Danach wurde ein weiterer
Guttaperchastift der Größe „medium“ (AL-2 mm), ein Guttaperchastift in
Größe „fine“, einer in Größe „x-fine“ und eine variable Anzahl an
Guttaperchastiften in Größe „xx-fine“ eingeführt. Diese Obturationstechnik
erfolgte ohne Zuhilfenahme von Spreadern und lediglich der Zentralstift
wurde mit Sealer beschickt. Die Gruppe 1d (Tab. 9, Seite 24) wurde nach der
Thermafil-Technik abgefüllt. Bei den Thermafil-Stiften handelt es sich um
einen Kunststoffträger, der mit thermoplastischer Guttapercha ummantelt ist.
Ein Thermafil-Stift der Größe 40 wurde auf Arbeitslänge angepasst und
markiert, im ThermaPrep Plus-Ofen erhitzt und in den Kanal eingebracht. Der
Stift wurde 30 Sekunden mit leichtem Druck in Richtung Apex gehalten, bis
die Guttapercha ausreichend abgekühlt war.
Die Gruppen 2a-d wurden in exakt der gleichen Weise abgefüllt, mit dem
Unterschied dass bei den Gruppen 2a-c Resilonstifte statt Guttaperchstiften
verwendet wurden. Die Gruppe 2d wurde hingegen genauso wie Gruppe 1d
mit guttaperchaummantelten Kunststoffträgern abgefüllt.
Nach vollständiger Obturation wurde die Guttapercha, bzw. das Resilon
mithilfe eines heißen Heidemannspatels am Wurzelkanaleingang abgetrennt
und anschließend mit Pluggern kalt kompaktiert. Überschüssiger Sealer
wurde mit einem Schaumstoffpellet entfernt. Der koronale Verschluss der
Trepanationsöffnung erfolgte mit Ketac-Cem (3M Espe GmbH, Seefeld,
Deutschland).
4 Zähne wurden für die positive und negative Kontrolle aufbewahrt. Diese
waren ebenfalls in Chloramin-T-Lösung gelagert. Die positiven Kontrollzähne
wurden wie üblich aufbereitet und nach dem Spülprotokoll gespült. Die
Zähne wurden mit einem Guttapercha-Stift der Größe 40 taper .04 ohne
Sealer abgefüllt. Das weitere Vorgehen erfolgte wie bei den Versuchs-
25
gruppen. Die Zähne wurden apikal aufgetrimmt. Die positive Kontrolle diente
als Beweis für die Funktionstüchtigkeit der Zentrifuge, indem der Farbstoff
durch den fehlenden Sealer im gesamten Wurzelkanal von apikal nach
koronal nachzuweisen war. Die negativen Kontrollzähne wurden ebenfalls
nach der vorher beschriebenen Methode maschinell aufbereitet und gespült,
gefolgt von der Wurzelkanalfüllung mit einem Guttapercha-Masterpoint und
Sealer mittels der SCT. Im Gegensatz zur positiven Kontrolle wurden die
negativen Kontrollzähne nach Auftragen des Nagellacks apikal nicht
aufgetrimmt. Sie dienten somit zum Nachweis der Dichtigkeit der Nagellack-
versiegelung, wobei kein Farbstoff in den Wurzelkanal eindringen konnte.
Zum Aushärten des Sealers wurden die Zähne 2 Tage feucht gelagert und
anschließend mit 2 Schichten Nagellack versiegelt, um sie für den folgenden
Farbstoffpenetrationstest zu isolieren. Nach Trocknung des Lacks wurden die
Proben an einer wassergekühlten diamantierten Trennscheibe sukzessiv bis
zum Erscheinen der Guttapercha- bzw. Resilon-Stifte gekürzt (Abb. 1).
Abb. 1: Mit Nagellack versiegelte Zähne nach apikaler Reduktion bis zur
Sichtbarkeit des apikalen Endes des Wurzelkanalfüllstiftes
26
5.5 Der Farbstoffpenetrationstest
Nach der Versiegelung und anschließendem Freitrimmen der Apizes wurde
jeder Zahn in ein Reagenzglas gelegt, wobei der Apex in Richtung Boden
zeigte. Mithilfe einer Kolbenhubpipette wurden die Reagenzgläser
gleichmäßig mit einer 5%igen Methylenblau-Lösung gefüllt, bis der Füllstand
des Reagenzglases 3 cm betrug. Anschließend wurden die Proben 3
Minuten bei 30 G (400 U/min) mit der Varifuge K (Heraeus, Wehrheim) in
zwei Durchgängen zentrifugiert (Abb. 2). Jeder Zentrifugationsdurchgang
erfolgte jeweils mit einer positiven und einer negativen Kontrolle.
Abb. 2: Zentrifuge der werkstoffwissenschaftlichen Labors
Anschließend wurden die Zähne entnommen, unter fließendem Wasser
abgespült und getrocknet. Der Nagellack wurde allseitig mechanisch-manuell
27
abgetragen. Apikale Farbstoffreste am Dentin wurden zur besseren
Sichtbarkeit der apikalen Schnittebene vorsichtig mit feinem Schleifpapier
entfernt. Ihrer Gruppeneinteilung folgend wurden jeweils 10 Zähne mit
fließfähigem Komposit (Tetric Flow) am apikalen Ende auf Glasplatten fixiert
und in Polyurethanharz (Biresin G 27) eingebettet um Sägeblöcke
herzustellen (Abb. 3).
Abb. 3: Epoxidharzblock mit eingebetteten Zähnen
5.4 Anfertigung von Zahnschnitten
Die Serienschnitte im Abstand von 1 mm wurden mit einer wassergekühlten
Innenlochsäge (Roditi International, Hamburg) (Abb. 4, Seite 30), senkrecht
zur Zahnachse aus den Epoxidharzblöcken hergestellt, so dass die
Farbstoffpenetration nach koronal verfolgt werden konnte. Die Sägeblattdicke
betrug 0,25 mm. Bei jedem Zahn wurden 10 Querschnitte angefertigt, um die
Farbstoffpenetration darzustellen (Abb. 5, Seite 30).
28
Abb. 4: Innenlochsäge während des Schneidprozesses
Abb. 5: Serienschnitte mit entsprechender Nummerierung
29
Die Ergebnisse der Serienschnitte wurden unter 40-facher Vergrößerung im
Lichtmikroskop (STEMI SV-6, Carl Zeiss Microscopy GmbH, Göttingen,
Deutschland) ausgewertet. Bei fehlender Penetration des Serienschnittes
wurde ein Minus (-) und für eine sichtbare Farbstoffpenetration ein Plus (+)
eingetragen (Abb. 6). Die erhobenen Daten wurden anschließend für die
statistische Auswertung aufbereitet. Ergänzend zur visuellen Auswertung
wurden lichtmikroskopische Fotoaufnahmen der einzelnen Schnittebenen
angefertigt.
Abb. 6:Auswertungsbogen zur Beurteilung der linearen Penetrationstiefe
Abb. 6: Auswertungsbogen zur Beurteilung der linearen Penetrationstiefe
Gruppe:
Zahn
Schnitt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
+ = Farbstoffpenetration Datum des Auswertung:
- = keine Farbstoffpenetration Untersucher:
30
5.5 Auswertung und Statistik
Die Ergebnisse wurden mit Hilfe das Statistikprogrammes SPSS für
Windows, Version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) ausgewertet.
Folgende statistischer Testprogramme wurden angewandt:
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest:
Der Test zeigt, ob es sich bei der Verteilung um eine Normalverteilung
handelt.
Kruskal-Wallis Test:
Es handelt sich um einen nicht parametrischen statistischen Test, bei dem
verglichen wird, ob verschiedene unabhängige Stichproben sich in anhand
von Rangskalen voneinander unterscheiden.
Mann-Whitney-Test:
Es ist ein paarweiser nicht parametrischer Test. Er dient zur Überprüfung, ob
zwei unabhängige Stichproben zur selben Grundgesamtheit gehören.
Varianzanalyse:
Univariate Varianzanalyse (ANOVA):
Bei diesem Test wird der Einfluss mehrerer unabhängigen Variablen auf eine
abhängige Variable untersucht.
Student-Newman-Keuls-Post-hoc-Test:
Bei diesem Test werden durch Spannweitentests der Mittelwerte homogene
Untergruppen ermittelt, die nicht signifikant voneinander abweichen.
Das Signifikanzniveau wurde auf p=0,05 festgelegt. Zur graphischen
Darstellung der Ergebnisse wurden Säulendiagramme und Boxplot-
Diagramme erstellt.
31
6 Ergebnisse
6.1 Ergebnisse der lineare Penetrationstiefe
Der Kolmogorov-Smirnov-Test zeigte in fast allen Gruppen eine Normal-
verteilung der Ergebnisse an. Eine Ausnahme bildete die Apexit Plus-
Thermafil Gruppe, bei der die asymptotische Signifikanz p≤0,05 (p=0,008)
war (Tab. 10). Dies lag möglicherweise daran, dass die Werte am unteren
Ende der Auswertungsskala lagen.
Tab. 10: Mittelwerte und Standardabweichungen der linearen Penetration. Ergebnisse des Kolomogorov-Smirnov-Anpassungstests (signifikante Unterschiede von einer Normalverteilung mit * markiert)
Gruppe Mittelwert Standardabweichung p-Wert
1a / AP-SCT 3,70 3,32 0,810
1b / AP-LCT 2,60 2,27 0,313
1c / AP-NCT 2,60 2,76 0,260
1d / AP-TF 1,20 0,63 0,008*
2a / EP- SCT 3,40 2,01 0,524
2b / EP-LCT 2,90 1,29 0,154
2c / EP-NCT 4,90 2,77 0,679
2d / EP-TF 2,50 3,14 0,143
Im Hinblick auf die linearen Penetrationtiefe zeigte die univariante
Varianzanalye (Two-way-ANOVA) keine signifikanten Unterschiede der
Ergebnisse bezüglich der zwei untersuchten Faktoren, also Sealer und
Obturationstechnik bzw. der Kombination aus Sealer und Obturationstechnik
(alle drei p>0,05) (Tab. 11, Seite 34). Der nachfolgend durchgeführte Post-
hoc-Test (Student-Newman-Keuls-Test) zeigte ebenfalls keine signifikanten
Unterschiede der Dichtigkeitsergebnisse bezüglich der Gruppen von Apexit
Plus (p=0.117) und den Gruppen von Epiphany (p=0,137).
Da wegen der fehlenden Normalverteilung bei Gruppe 1d parametrische
Tests eigentlich nicht zulässig sind, wurden zusätzlich nicht parametrische
Test angewendet.
32
Tab. 11: univariante Varianzanalyse ANOVA
Signifikanz- Werte
Sealer p = 0,100
Technik p = 0,062
Sealer/Technik p = 0,348
Der Kruskal-Wallis-Test über alle 8 Gruppen zeigte, dass signifikante
Unterschiede vorhanden sind (p=0,002). Für die 4 verschiedenen Apexit-
Gruppen konnten keine signifikanten Unterschiede der Dichtigkeits-
ergebnisse (p = 0,094) gefunden werden, jedoch zeigten sich signifikante
Unterschiede für die 4 verschiedenen Epiphany-Gruppen (p = 0,021*).
Bei paarweisen Vergleichen gleicher Fülltechnik, aber verschiedener Sealer
unterschied sich nur die Gruppe 1c signifikant von Gruppe 2c (jeweils Non-
compaction-Technik p=0,019, Mann-Whitney-Test). Die Ergebnisse wurden
in den Abbildungen 7/8 graphisch dargestellt. Wenngleich sich die beiden
Sealer nur wenig unterschieden, traten die Unterschiede eher bei der
Betrachtung der Füllechnik zutage. Die Streuung der Ergebnisse war relativ
groß (siehe Abb. 8, Seite 36). Trotz der vermeintlichen Unterschiede in der
graphischen Darstellung ließen sich nur wenige Ergebnisse auch statistisch
nachweisen.
Auf der Abszisse des Säulendiagramms wurden die verschiedenen Unter-
gruppen angegeben, an der Ordinate ließen sich lineare Penetrationstiefen
ablesen (Abb. 7, Seite 35). Beim Betrachten der einzelnen Untergruppen war
festzustellen, dass die Gruppe Apexit Plus/Thermafil die besten Ergebnisse
zeigte, folglich also die niedrigsten Penetrationstiefen aufwies. Dahingegen
zeigte Epiphany in Kombination mit der Non-Compaction-Technik die
schlechtesten Werte, also insgesamt die höchsten Penetrationstiefen.
Desweiteren fiel bei alleiniger Betrachtung der Füllechniken auf, dass die
Thermafil-Technik unabhängig vom Sealer die geringste Farbstoffpenetration
aufwies. Keine großen Dichtigkeitsunterschiede zwischen den Sealern
zeigten sich jeweils in Anwendung der Single-cone-Technik und der
Lateralkondensation. Wobei letztere mit beiden Sealern besser abschnitt als
die Single-cone-Technik.
33
Abb. 7: Säulendiagramm zu Darstellung der linearen Penetrationstiefe der unterschiedlichen Gruppen.
Das Boxplot-Diagramm zeigte die Verteilung der einzelnen Messwerte.
Während in der Gruppe Apexit Plus/Single-cone-Technik starke
Schwankungen auftraten, waren diese in der Untersuchungsgruppe Apexit
Plus/Thermafil sehr gering. Diese Gruppe wies lediglich einen Median ohne
Quartilen auf und hatte einen extremen Ausreißer. Die Epiphany/Thermafil-
Gruppe hatte nur eine Quartile, wie auch die Gruppen Apexit Plus/Non-
compaction-Technik und Epiphany/Lateralkondensation. Die Epiphany/-
Thermafil-Gruppe zeigte sowohl einen „milden“ als auch einen „extremen“
Ausreißer (Abb. 8, Seite 36).
34
Abb. 8: Boxplot-Diagramm zur Darstellung der ermittelten linearen Penetrationstiefe bezüglich der Gruppenzugehörigkeit. Ein Boxplot erfasst verschiedene Maße der zentralen Tendenz, Streuung und Schiefe in einem Diagramm. Auf ihm wurden alle Werte der 5-Punkte-Zusammenfassung, also der Median, die zwei Quartile und die beiden Extremwerte, dargestellt. Das Rechteck, das durch die beiden Quartile bestimmt wird, wird als Box bezeichnet und umfasst 50% der Daten. Die Whiskers geben das Maximum oder Minimum einer Verteilung an, wenn diese nicht um mehr als das 1,5-fache des Interquartilabstandes vom Median abweichen. Größere Abweichungen werden als sogenannte Ausreißer außerhalb des Ranges dargestellt. Dabei unterscheidet man „milde“ und „extreme“ Ausreißer, die sich entweder zwischen dem 1,5-fachen und dem 3-fachen des Interquartilabstandes (Ringe, Punkte), oder über dem 3-fachen des Interquartilabstandes befinden (Sternchen).
Alle positiven Kontrollen zeigten eine vollständige Farbstoffpenetration in
allen Schnittebenen, während bei keiner der negativen Kontrollen ein
Eindringen von Farbstoff festzustellen war.
35
6.2 Darstellung exemplarischer lichtmikroskopischer Bilder
6.2.1 Beobachtungen bei der lichtmikroskopischen Auswertung
Abb. 9: AP/LCT Ebene 7 Abb. 10: EP/NCT Ebene 4; FP: Farbstoffpenetration
Abb. 11: AP/SCT Ebene 2; Abb. 12: AP/TF Ebene 6 FP: Farbstoffpenetration nr: nicht rund
Die lichtmikroskopischen Bilder der einzelnen Schnittebenen wurden jeweils
von apikal nach koronal von 1 bis 10 durchnummeriert. Abbildung 9 ist ein
Beispiel für eine fehlende Farbstoffpenetration, da hier kein blauer Farbstoff
(Methylenblau) im Lichtmikroskop um die Wurzelkanalfüllung erkennbar ist.
Man vermerkte dies im Auswertungsbogen mit einem „Minus“. Die
Abbildungen 10 und 11 zeigen eine sichtbare Farbstoffpenetration
unterschiedlichen Ausmaßes. Beide Bilder wurden auf dem
Auswertungsbogen mit einem „Plus“ bewertet. Abbildung 12 zeigt deutlich,
wie die erwärmte Guttapercha in Anwendung der Thermafil-Methode in einen
zweiten Kanal ausfließt und diese dadurch profund abdichtet. In dieser
Schnittebene war keine Farbstoffpenetration feststellbar.
FP
FP nr
36
6.2.2 Apexit Plus (AP)
Abb. 13a: AP / SCT Ebene 1 Abb. 13b: AP / SCT Ebene 5
Abb. 13c: AP / SCT Ebene 6 Abb. 14a: AP / LCT Ebene 2
Abb. 14b: AP / LCT Ebene 3 Abb. 14c: AP / LCT Ebene 5
Abb.13a-14c: FP: Farbstoffpenetration; nw: nicht wandständig; HR: Hohlraum; Db: Debris; RB: Rissbildung; vS: verdickte Sealerschicht; vF: Verformung AB: Ausbuchtung; dS: dünne Sealerschicht
FP
Db
S
FP
RB
FP
AB
vS VF
F
dS
vS
FP
nw
HR
37
Die Abbildungen der Single-cone-Technik (Abb. 13 a-c, Seite 38) zeigen
unterschiedliche Schnittebenen. In der Abbildung 13 a sieht man 1 mm vor
dem Apex eine deutliche Farbstoffpenetration (FP), welche zirkulär
vorhanden, aber am stärksten unten rechts im Bild ausgeprägt ist. Die
Abbildung 13c zeigt einen nicht runden Wurzelkanal, mit nischenartigen
Ausbuchtungen, wobei sie links deutlicher hervortreten als rechts. Dies führt
aufgrund der erheblichen geometrischen Inkongruenz zwischen dem
Wurzelkanalinnenquerschnitt und dem Aufbereitungsinstrument zu einer
unvollständigen Wurzelkanalreinigung und damit zum Verbleib von Debris
(Db) und erschwert zudem einen dichten volumenstabilen bei der Obturation.
Gerade in Anwendung der Einstifttechnik stellen nicht runde Wurzelkanäle
(nr) somit ein Problem dar. Durch die Inkongruenzen kommt es zu dickeren
Sealerschichten, die aufgrund materialimmanenter Schrumpfung eine
unzureichende Wandständigkeit aufweisen (nw) (Abb. 13b). Undichtigkeiten
vor allem am Interface Kanalwand/Sealer (Abb. 13b) treten infolgedessen auf
und auch Hohlräume (HR) und Porositäten innerhalb des Sealermaterials
lassen sich lichtmikroskopisch darstellen (Abb. 13c).
Bei den Aufnahmen der Lateralkondensation sieht man in der Abbildung 14a
(Seite 38) eine deutliche Rissbildung (RB) der Zahnwurzel in Verbindung mit
einer Farbstoffpenetration (FP). Die Sealerschichten sind wandständig sehr
dünn (dS), zwischen den einzelnen Guttaperchastiften sind allerdings sehr
deutlich die verdickten Sealerschichten (vS) erkennbar. Die Abbildung 14b
zeigt eine Ausbuchtung (AB), die mit Dentritus gefüllt ist. Die einzelnen
Guttaperchastifte sind durch den Spreadereinsatz teilweise deutlich verformt
(VF).
38
Abb. 15a: AP / NCT Ebene1 Abb. 15b: AP / NCT Ebene 3
Abb. 15c: AP / NCT Ebene 6 Abb. 16a: AP / TF Ebene 5
Abb. 16b: AP / TF Ebene 6 Abb. 16c: AP / TF Ebene 6
Abb.15a-16c: SA: Schrumpfungsartefakt, Db: Debris; kV: keine Verformung; GU: Guttapercha-Ummantelung; SE: Sealereindringen; KT: Kunststoffträger; AB: Ausbuchtung; HR: Hohlraum; KA: zweiter Wurzelkanal
kV
F
nr FP
GU SE
vS vS
AB
B KA
HR
kV
F
FP
KT
SA/Db
39
Die Abbildungsreihe 15a-c (Seite 40) zeigt Aufnahmen der Non-Compaction-
Technik. In allen drei Schnittebenen ist hier, vergleichsweise mit der
Lateralkondensation, eine deutlich dickere Sealerschicht vorhanden (vS). In
der Abbildung 15a ist eine Farbstoffpenetration (FP) klar erkennbar,
wohingegen diese in Abbildung 15b weniger deutlich erkennbar ist, und in
Abbildung 15c gänzlich fehlt. Der Hauptstift lässt sich bei dieser
Abbildungsreihe am besten in der Abbildung 15a erkennen. Die tieferen
Ebenen Richtung koronal zeigen zahlreichere Nebenstifte, die vornehmlich,
durch den Verzicht des Spreaders, nicht verformt (kV) sind. Die Abbildung
15c Debris im Zusammenhang mit Schrumpfungsartefakten (SA) im Bereich
verdickter Sealerschichten (vS).
Ein gänzlich anderes Bild zeigen die Aufnahmen der Thermafil-Schnitte (Abb
16a-c, Seite 40), denn der dunkle Kunststoffträger (KT) nimmt den größten
Anteil des Wurzelkanals ein. Dadurch wird veranschaulicht wie er die
Guttaperchaummantelung (GU) horziontal gegen die Kanalwand presst. Die
Sealerschichten sind extrem dünn bis nicht erkennbar und an nur wenigen
Wand-abschnitten lässt sich ein Sealereindringen (SE) feststellen (Abb 16a).
Die Abbildung 16b veranschaulicht die Möglichkeit dieser Technik, selbst
Seitenkanälchen vollständig auszufüllen. Man sieht hier deutlich, wie das
Guttaperchamaterial die komplette Ausbuchtung (AB) ausfüllt. In der
Abbildung 16c ist ein Hohlraum (HR) und ein zweiter Wurzelkanal (KA)
erkennbar, in dem sich Guttapercha befindet.
40
6.2.3 Epiphany (EP)
Abb. 17a: EP /SCT Ebene 1 Abb. 17b: EP /SCT Ebene 5
Abb. 17c: EP /SCT Ebene 6 Abb. 18a: EP /LCT Ebene 3
Abb. 18b: EP /LCT Ebene 5 Abb. 18c: EP /LCT Ebene
Abb.17a-18c: FP: Farbstoffpenetration, vS: verdickte Sealerschicht; AB: Ausbuchtung, NZ: nicht zentral; IN: Inkongruenz; RB: Rissbildung; HR: Hohlraum
AB FP
vS/AB
B
vS
NZ FP
RB
IN
HR
FP
41
Die Proben der Abbildungen 17a-c (Seite 42) sind mittels der Single-cone-
Technik abgefüllt worden. Abbildung 17a zeigt eine generalisierte Farbstoff-
penetration und einer verdickte Sealerschicht im Bereich einer Ausbuchtung
(vS/AB). Dies veranschaulicht die Problematik bei der Anwendung der
Einstifttechik in nicht kreisrunden Wurzelkanälen und schrumpfenden
Sealern. Man erkennt den runden Resilon-Stift mit exakter Größenpassung in
Aussparung der kleinen Ausbuchtung, die der Sealer per se ausfüllt. Beide
Ausbuchtungen (AB) der Abbildung 17b sind hohl, d.h. sowohl frei von Sealer
als auch frei von Resilon-Material. Der Farbstoff ist sichtbar bis zu dieser
Ebene vorgedrungen (FP). In der Abbildung 17c ist die Größe des Resilon-
Stiftes deutlich zu klein. Er steht nicht zentral im Wurzelkanal (NZ) und die
Sealerschicht ist sehr stark verdickt (vS). Außerdem sind Inkongruenzen am
Interface Sealer/Kanalwand festzustellen (IN).
Die folgenden 3 Abbildungen gehören zur Gruppe der Lateralkondensation
(Seite 42). In der Abbildung 18a sieht man eine generalisierte
Farbstoffpenetration (FP). Die verschiedenen Resilon-Stifte lassen sich bei
dieser Aufnahme nur unscharf erkennen. Die beiden letzten Abbildungen
18b/c zeigen Rissbildungen (RB) und Hohlräume (HR). Als Charakteristikum
dieser Oburationstechnik sieht man in beiden Bildern eine große Anzahl von
Nebenstiften.
42
Abb. 19a: EP /NCT Ebene 5 Abb. 19b: EP /NCT Ebene 6
Abb. 19c: EP /NCT Ebene 6 Abb. 20a: EP /TF Ebene 1
Abb. 20b: EP /TF Ebene 3 Abb. 20c: EP /TF Ebene 5
Abb.19a-20c: FP: Farbstoffpenetration; kV: keine Verformung; vS: verdickte Sealerschicht; GU: Guttapercha-Ummantelung; KT: Kunststoffträger, HR: Hohlraum
FP kV
F
kV
F
vS
FP
kV
F
vS
GU
FP
GU KT
vS
HR
FP
43
Die Bilder 19a-c (Seite 44) gehören zur Untersuchungsreihe der Non-
compaction-Technik. Deutlich erkennbar ist hier, dass die Resilon-Stifte ihre
originäre Form beibehielten und es zu keiner Verformung (kV) bei der
Obturation kam. In farbstoffpenetrierten Schichten (FP) (Abbildungen 19a/b),
sind die Sealerschichten größtenteils stark verdickt (vS). Hauptstift und
Nebenstifte lassen sich in allen Schnittebenen klar unterscheiden. Die
Abbildung 19b zeigt, dass bei dieser Technik ein ovaler Wurzelquerschnitt
durch eine Erhöhung der Anzahl der Nebenstifte theoretisch ausreichend
volumenstabil ausgefüllt werden kann.
Die Zähne der Abbildungen 20a-c (Seite 44) wurden mittels der Thermafil-
Technik abgefüllt. Auch hier heben sich die Abbildungen durch den dunklen
Kunststoffträger von den vorherigen 3 Epiphany Untersuchungsgruppen ab
(MT). Deutlich erkennbar stellt sich auf allen 3 Abbildungen die
orangefarbene Guttaperchaumantelung (GU) dar. Das erste und dritte Bild
lässt eine durchgehend farbstoffpenetrierte Sealerschicht (FP) erkennen. In
der letzten Abbildung ist zudem die Sealerschicht sehr stark verdickt (vS),
außerdem ist ein Hohlraum (HR) auf der linken Bildhälfte zwischen Sealer
und Kanalinnenwand zu erkennen. Desweiteren ist das Lumen-
/Kunststoffträger-Verhältnis stark zugunsten des Lumens verschoben, was
vermuten lässt, dass aufgrund des nicht stimmigen Größenverhältnisses der
Kunststoffträger bei der Obturation fälschlicherweise nicht bis zur Markierung
in den Probenzahn geschoben worden ist. Dies ließe folglich Rückschlüsse
auf die wenigen „Ausreißer“ dieser Gruppe zu.
44
7 Diskussion
Mit dieser In-vitro-Studie sollte die apikale Dichtigkeit zweier
Wurzelkanalsealer in Anwendung 4 verschiedener Obturationstechniken
untersucht werden. Es galt zu analysieren, ob der Wurzelkanalsealer und
die Obturationstechnik die Dichtigkeit der Wurzelkanalfüllung beeinflussen.
7.1 Diskussion der Methodik
7.1.1 Prinzipen der Standardisierung
Bei den ausgewählten Proben sollte es sich um kariesfreie, frisch extrahierte
Zähne mit geraden Wurzeln und jeweils nur einem Wurzelkanal sowie einem
rundem Wurzelkanalquerschnitt handeln. Lichtmikroskopische Aufnahmen
zur Ergebnisanalyse zeigten jedoch -vorwiegend im apikalen Bereich-
Seitenkanälchen und großvolumige Ausbuchtungen mit Verbleib von Debris.
Die zur Studie verwendeten Zähne wurden in verschiedenen Zahnarztpraxen
gesammelt und waren seit ihrer Extraktion in 0,5%iger Chloramin-T-Lösung
gelagert. Die Gängigkeit der Kanäle wurde mittels einer C-Feile der ISO-
Größe 8 bei jedem Kanal überprüft und die Arbeitslänge mit einem K-Reamer
der ISO-Größe 15 festgelegt. Mithilfe eines Mikroskops wurde der
Wurzelkanalquerschnitt koronal überprüft. Zur Standardisierung mussten alle
Querschnitte einen kreisrunden Durchmesser aufweisen. Zudem wurde
versucht, mithilfe von Röntgenaufnahmen Seitenkanälchen und 2.
Wurzelkanäle auszuschließen. Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass diese
Methode nicht als verlässlich gelten kann. Es gilt infolgedessen vielmehr zu
diskutieren, ob nicht im Bereich der Methoden für Dichtigkeits-
untersuchungen umfangreichere Forschungen veranlasst werden sollten, um
eine Vergleichbarkeit durch standardisierte Techniken zu gewährleisten [98].
Durch standardisierte Präparation der kreisrunden geraden Wurzelkanäle
wurde versucht, eine Reproduzierbarkeit zu erreichen. Auch bei allen
weiteren Schritten wurde besonders darauf geachtet, dass es zu keinen
Abweichungen der Methodik kommt. Die Spülungen während der
maschinellen Aufbereitung erfolgten jeweils sealerspezifisch nach deren
Herstellerangaben. Hierbei wurde innerhalb der 4 Untergruppen auf eine
45
präzise Einhaltung des Spülprotokolls geachtet. Die angegebenen
Konzentration und Applikationsmenge mussten stets streng eingehalten
werden um die Effektivität der Spülungen gewährleisten zu können [2]. Die
Schmierschicht wurde bei allen Wurzelkanälen zuverlässig durch die
Verwendung von Komplexbildnern entfernt. Nach einer Ethanol-Spülung
applizierte man Papierspitzen gleicher Größe zur Kanaltrocknung.
Es war bei allen Techniken besonders wichtig, dass die Obturation von ein
und demselben Behandler durchgeführt wurde, um eine Standardisierung zu
erreichen [43]. Durch Einhaltung derselben Anzahl und Größe an
Nebenstiften wurde versucht, Abweichungen zu minimieren. Die Zähne
wurden anschließend, wie in Kapitel 5 beschrieben, einheitlich im Farbstoff
zentrifugiert, eingebettet, gesägt und untersucht. Auch hierbei hatte das
Prinzip der Standardisierung höchste Priorität. Durch die einheitliche
Standardisierung aller Parameter wurde versucht, eine geringere Streuung
der Ergebnisse zu erzielen und eine Vergleichbarkeit verschiedener Studien
zu ermöglichen.
7.1.2 Wurzelkanalfüllung
In dieser Studie wurde die EZ-Fill-bidirectional spiral bei fast allen Gruppen
verwendet, da sie durch ihr gegenläufiges Design eine schnellere und
ökonomischere Applikation mit weniger apikaler Sealerextrusion verspricht
[20]. Die Proben wurden in Anwendung 4 verschiedener Obturations-
techniken abgefüllt, wobei es sich hier um praxisrelevante Obturations-
techniken handelt, die weit verbreitet sind.
Die Single-cone-Technik, die am wenigsten techniksensitive Wurzelkanal-
füllmethode dieser Studie, ist gekennzeichnet durch eine geringere Varianz-
breite und ist in ihrer Durchführung wesentlich unabhängiger vom Behandler
als andere Techniken [90]. Zu beachten gilt insbesondere bei dieser
Wurzelkanalfülltechnik, dass der Guttaperchastift hier exakt dieselbe Größe
wie das letzte Aufbereitungsinstrument haben sollte. Bei nicht exakter
Passung treten Probleme wie Porositäten aufgrund zu ausgeprägter Sealer-
46
schichten auf. Dies stellt sich in den Ergebnissen dieser In-vitro Studie
vielfach lichtmikrokopisch dar. Unebenheiten in der Kanalwand,
Ausbuchtungen im koronalen bis apikalen Verlauf und eventuell vorhandene
Seitenkanäle werden bei Anwendung dieser Technik nur unzureichend
ausgefüllt [98]. Die bereits erwähnten, zu dicken Sealerschichten fallen dabei
auch im Vergleich zu anderen Wurzelkanalfülltechniken dicker aus, aber
auch insgesamt gleichmäßiger vom apikalen bis zum koronalen Bereich [94].
Vergleicht man die Single-cone-Technik mit anderen Wurzelkanal-
fülltechniken, tragen die Sealereigenschaften hier einen erheblich größeren
Anteil zur Dichtigkeit der Wurzelkanalfüllung bei. Dieser sollte sich
weitestgehend dimensionsstabil verhalten und schwer löslich sein, um eine
ausreichende Wandständigkeiten zu gewährleisten und Porositäten zu
verhindern [65, 96].
Im Vergleich dazu ist durch den deutlich höheren Wurzelstiftanteil bei der
Lateralkondensation die Dichtigkeit der Wurzelkanalfüllung weniger abhängig
vom Sealermaterial, sondern von einer technisch korrekt ausgeführten
lateralen Kondensation. Obwohl diese Technik heute noch den Goldstandard
darstellt und der gültigen Lehre an Universitäten entspricht, versprechen
neue thermoplastische Techniken teils bessere Ergebnisse [4,10]. Da diese
Technik größeres Geschick, vor allem im Hinblick auf die eingesetzte Kraft
beim Spreadereinsatz, verlangt, wurde die Technik zuvor ausreichend an
Übungsmodellen studiert, um vergleichbare Ergebnisse zu erzielen. Das
Phänomen der Rissbildung im Wurzeldentin durch zu hohen Anpressdruck
(siehe Abbildung 14a, Apexit Plus Ebene 2, Seite 38) ist das am meisten
diskutierte Problem dieser Technik [43], wie es sich auch in dieser in-vitro
Studie wiederholt darstellt.
Das ungenügende Ausfüllen von Seitenkanälchen berechtigt die Forderung
nach verbesserten, thermoplastischeren, Techniken [34]. Brayton et al.
bemerkten schon 1973 Hohlräume, Spreader-Frakturen, unvollständige
Verschmelzung der Guttaperchastifte und die nicht-konforme Anpassung an
den Wurzelkanal [15]. Auch ein geringerer bis gänzlich fehlender Sealeranteil
47
am Wurzelkanalwanddentin fällt auf und steht wohl im Zusammenhang mit
einer Verpressung durch den Kondensationsprozess [94].
Die Non-compaction-Technik ist weitestgehend als Modifikation der
Lateralkondensation zu verstehen und die in der Literatur am wenigsten
untersuchteste Methode. Dabei wird hier konsequent auf den
Spreadereinsatz verzichtet, um Wurzelfrakturen zu vermeiden. Wie Wu et al.
feststellten, weist der Füllgrad der Non-compaction-Technik in dieser
Untersuchung einen geringeren prozentualen Guttaperchaanteil auf als die
Proben der Lateralkondensation [28]. In einer Studie von Herbert et al.
zeigten sich in Verbindung mit verschiedenen Wurzelkanalfüllmaterialien
gute apikale Dichtigkeitswerte [45]. Dies konnte in dien Ergebnissen dieser
In-vitro Untersuchung nicht bestätigt werden, denn die Non-compaction-
Technik wies bei Epiphany deutlich höhere Penetrationstiefen auf. Für jede
Probe wurde die gleiche Anzahl an Stiften in exakt denselben Größen
verwendet, um vergleichbare Ergebnisse zu erzielen.
Die Thermafil-Technik gehört, als Einzige der 4 verwendeten Techniken, zu
den Heißfülltechniken, bei der, im Unterschied zu den Kaltfüttechniken, α-
Guttapercha anstatt β-Guttapercha verwendet wird. Die Komplexität im
Hinblick auf die Anwendung dieser Heißfülltechnik erforderte eine vorherige
Schulung an Probezähnen, um eine Standardisierung ausreichend zu
gewährleisten. Die guttaperchaummantelten Kunststoffträger wurden direkt
nach einem doppelten Erwärmungszyklus im ThermaPrep Plus-Ofen,
langsam und kontinuierlich eingeführt und für 30 Sekunden unter leichtem
Druck gehalten, um Überpressung des Materials zu vermeiden [19, 41, 69].
Bezüglich apikaler Überpressungen konnte in dieser Untersuchung keine
Aussage getroffen werde. Das Phänomen des apikalen “Puffs“ stellt
allerdings eines der größten Probleme bei Anwendung dieser Technik dar,
wobei hier auf die die kontroverse Literaturlage hingewiesen werden muss. In
einer Vergleichsstudie an geraden Wurzelkanälen, die von Dummer et al.
durchgeführt wurde, zeigten sich nämlich mit der Lateralkondensation
größere apikale Extrusionen als mit Thermafil [25, 60]. Die in dieser
Untersuchung erreichten deutlich besseren apikalen Dichtigkeitwerte der
48
Thermafil Technik im Vergleich zur Lateralkondensation treffen in der
Literatur auf zahlreiche Übereinstimmungen [22, 33, 34], aber ebenso auf
gegenteilige Ergebnisse, wie bei der Verwendung von Polycarbonatblöcken
bei Chohayeb [17]. Die Anwendung der Thermafil Technik zeigt in dieser In-
vitro Studie wie auch bei Wu et al. einen höheren prozentualen
Guttaperchaanteil im apikalen Bereich [93]. Zudem veranschaulichen die
lichtmikroskopischen Aufnahmen der vorliegenden Studie der einzelnen
Ebenen, wie bei der Heißfülltechnik Ausbuchtungen, akzessorische Kanäle
und 2. Kanäle mit Guttapercha ausgefüllt werden.
7.1.3 Farbstoffpenetrationstest
Im Rahmen von Dichtigkeitsuntersuchungen an Wurzelkanälen stehen
unterschiedliche Testverfahren zur Verfügung. In dieser Studie wurde die
apikale Dichtigkeit mit Hilfe eines Farbstoffes, einer 5-prozentigen
Methylenblau-Lösung, untersucht. Grundsätzlich stellt der Farbstoff-
penetrationstest im Vergleich zu anderen Testverfahren eine einfache, sehr
preiswerte und labortechnisch schnell realisierbare Untersuchungsmethode
dar. Obwohl das Lufteinschlussphänomen die Zuverlässigkeit von
Farbstoffdichtigkeits-Prüfungen in Frage stellt [34], haben sich Farbstoffe in
der Anwendung bei Dichtigkeitsuntersuchungen immer mehr etabliert. Das
Phänomen eingeschlossener Luft wurde durch die durchgeführte
Zentrifugation weitestgehend vermieden. Es hat sich herausgestellt, dass
Farbstofflösungen gleichmäßiger und tiefer in den Wurzelkanal eindringen
können und dadurch eine bessere Visualisierung der Penetration
ermöglichen als beispielsweise radiomarkierte Isotope [62]. Es wird gerade
wegen seinem niedrigem Molekulargewicht und der daraus resultierenden
erhöhten Penetrationstiefe bevorzugt verwendet [3].
Im Gegensatz zur Farbstoffpenetration traf die Bakterienpenetration in einer
Studie von De Deus et al. eine ungenügende Aussage über die Dichtigkeit
von Wurzelfüllungen unterschiedlicher Techniken [22]. Zum Einen können
antibakterielle Zusätze im Sealer das Vordringen von Bakterien beeinflussen,
zum Anderen sind neben Bakterien auch die bakteriellen Metaboliten bzw.
Endotoxine Gründe für die Exazerbation einer periapikalen Entzündung.
49
Diese Metaboliten sind in der Regel erheblich viel kleiner als Bakterien. Auch
kleinere Nährstoffe wie Glucose können aus dem peripheren Gewebe
entlang der Wurzelkanalfüllung in den Wurzelkanal gelangen, um dort den
persistierenden Bakterien als Nahrungsgrundlage zu dienen. Dies
unterstreicht die Notwendigkeit der Anwendung von Penetrationsmitteln mit
minimaler Molekülgröße, um eine möglichst hohe Penetrationstiefe zu
erreichen [3, 97]. Dahingegen stellten Barthel et al. die Vermutung auf, dass
die molekulare Größe nicht als relevanter Parameter bei der Suche nach
einem geeigneten Test für die Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen gelten
darf [9]. Ein weiteres Problem sind Lufträume in Blasen- oder Spaltenform
innerhalb der Wurzelkanalfüllung, die die Penetration von Farbstoffmolekülen
behindern [91, 97]. Um diesem Phänomen entgegenzuwirken, wurde in der
vorliegenden Studie der Farbstoff bei allen Reagenzgläsern exakt bis zur
gleichen Markierung aufgefüllt und bei der nachfolgenden Zentrifugation ein
Überdruck erzeugt [37, 61]. Im Bezug auf einige Füllungsmaterialien ist bei
der Anwendung von Methylenblau eine Entfärbung beschrieben worden, die
bei der Auswertung zu falsch negativen Ergebnissen der Penetrationstiefe
führte [95]. Dem wurde zum Einen durch eine höhere Konzentration von
Methylenblau (5%) begegnet, ferner wurden die Schnitte direkt nach dem
Sägen der Harzblöcke mikroskopisch ausgewertet, so dass
lagerungsbedingte Entfärbungen ausgeschlossen werden konnten.
Die Fluid-Filtration-Analyse, die in der Literatur in vielen In-vitro
Untersuchungen zur Anwendung kommt [34], hat den Nachteil, dass sie
ausschließlich durchgehende Undichtigkeiten darzustellen vermag und somit
rein apikale Undichtigkeiten eventuell unzureichend veranschaulicht. Diese
Analyse wird seit 1986 in klinischen Studien angewendet und ist in
wissenschaftlichen Zeitschriften im Allgemeinen besser akzeptiert als der
Farbstoffpenetrationstest. Der entscheidende Vorteil ergibt sich aus der
Tatsache, dass die Proben dabei nicht zerstört werden und Messungen der
Mikroleakage über einen längeren Zeitraum erhalten werden können. Durch
die Möglichkeit, den Zeitpunkt der größten Undichtigkeiten zu ermitteln,
können hier genauere Analysen bezüglich auftretender Fehlerquellen
50
durchgeführt werden. Mit computergestützten luftdruckregulierten Mess-
apparaten sind exakte Analysen bezüglich eines Dichtigkeitsmusters über die
gesamte Wurzelkanalfüllung möglich [6, 34].
7.1.4 Schnittmethoden
Um die Dichtigkeit zu bewerten, haben sich verschiedene Methoden für die
Analyse der Farbstoffpenetrationsuntersuchungen bewährt. Es gibt grund-
sätzlich die Möglichkeit, Querschnitte oder Längsschnitte der Proben
herzustellen. Die Clearing-Technik ist als dritte Methode aufzuführen, wobei
hier der Zahn mittels HNO3 und Methylsalicylat transparent gemacht wird. Da
diese Variante allerdings ausschließlich über eine Farbstoffpenetration
zwischen Sealer und Kanalwand Aufschluss gibt, nicht jedoch über
eventuelle Penetrationen innerhalb des Sealers oder zwischen Sealer und
Wurzelkanalstift [61], wurde in dieser Studie die Querschnitt-Methode zu
Beurteilung der apikalen Penetrationstiefe ausgewählt. Bei diesem
Verfahren, das auch als „Cross-section-analysis“ bezeichnet wird, werden mit
einer Säge Querschnitte angefertigt, wobei es zu beachten gilt, für die
Anfertigung der Schnitte eine sorgfältige Konstruktion zu wählen, um ein
Verschmieren des Farbstoffes auf Bereiche, in denen keine Undichtigkeiten
vorhanden waren, zu vermeiden [62]. In dieser In-vitro Studie wurde eine
Innenlochsäge verwendet, die, wie im Kapitel 6 gezeigt, saubere Schnitte
produzierte und deutlich die Lokalisation des Farbstoffes erkennen ließ. Eine
Gefahr bei der Anfertigung von Schnitten mit einer Trennscheibe oder Säge
ist die Entstehung von Artefakten am thermoplastischen Material
Guttapercha. Durch den Einsatz einer effektiven Wasserkühlung wurde
diesem Problem effizient entgegengewirkt.
7.2 Diskussion der Ergebnisse
In dieser Arbeit wurden die apikalen Versiegelungseigenschaften der Sealer
Apexit Plus und Epiphany in Kombination mit 4 Obturationstechniken In-vitro
untersucht. Innerhalb der 8 Untersuchungsgruppen ergab sich anhand
statistischer Auswertung der Ergebnisse neben dem Fokus auf die
Kombination der Faktoren “Sealer“ und “Technik“, die Möglichkeit die
einzelnen Gruppen bezüglich Sealer und Technik per se zu bewerten. Dabei
51
konnte festgestellt werden, welche Parameter eine maßgebliche Rolle
bezüglich der apikalen Dichtigkeit spielen und letztlich für den Erfolg der
Wurzelkanalbehandlung am relevantesten sind.
7.2.1 Diskussion der Sealer
Die relativ guten Ergebnisse, die der Sealer Epiphany in Anwendung der
Thermafil Technik und der Lateralkondensation in dieser Studie erzielte,
korrelieren mit zahlreichen Ergebnissen in der Literatur. Shipper et. al stellten
sowohl bei der lateralen als auch der vertikalen Kondensation eine signifikant
bessere Abdichtung des Wurzelkanals fest als Guttapercha in Kombination
mit AH 26. Allerdings lieferte nur die Kombination des Epihany Sealers mit
Resilon-Stiften signifikant hohe Dichtigkeitswerte. Verwendet man Epiphany
mit herkömmlichen Guttaperchastiften, ergaben sich hier höhere Pene-
trationswerte als mit AH 26 (Dentsply De Trey, Konstanz, Deutschland) [77].
Dies soll erklären warum der Sealer Epiphany ausschließlich mit Resilon-
Stiften verwendet werden sollte. Die spezifische Verzahnung zwischen dem
Interface Dentin/Sealer und Sealer/Resilonstift soll neben einem
bakteriendichten Verschluss auch eine Erhöhung der mechanischen
Widerstandsfähigkeit bewirken, sodass damit die Frakturfestigkeit
wurzelkanalbehandelter Zähne signifikant bis auf das Niveau intakter Zähne
erhöht werden soll [68, 87]. Eine andere Studie von Tay et al. stellen
wiederum den Verbund zwischen Resilon und dem methacrylatbasierten
Sealer, und somit die Wirksamkeit des beschriebenen Systems, durchaus
berechtigt in Frage. Die hier festgestellte Phasentrennung der
Polymerkomponenten an der Resilon Oberfläche lässt Rückschlüsse darauf
zu, dass die Anzahl der inkorporierten Methacrylate im gefüllten
thermoplastischen Resilon-Stift noch keine effektive mechanische Kopplung
zum Epiphany Sealer gewährleistet [83]. Aus diesem Grund sind die guten
Dichtigkeitsergebnisse der Proben Epiphany/Thermafil nicht verwunderlich,
denn in dieser Gruppe wurde ein Guttapercha-Stift in Kombination mit
Epiphany verwendet.
52
Eine weitere Studie von Shipper an Hunden zeigt, dass mit Resilon-Stiften
gefüllte Wurzelkanäle selten periapikale Irritationen aufweisen [77]. Dichtig-
keitsmessungen mit dem Flowdec–System, einem automatischen Flow-
Aufnahmegerät mit doppelt destilliertem Wasser unter Druck, welches mit
den Wurzelkanälen verbunden wird um Undichtigkeiten zu messen, ergab
gute Werte für Epiphany im Vergleich zu anderen Füllmaterialien, wie PCS
(Pulp Canal Sealer) oder AH-Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, (D)) [12].
Die relativ gute Performance von Epiphany in den Studien von Bouillaguet
oder Aptekar ist deckungsgleich mit anderen Berichten [80, 88]. Aptekar
untersuchte in seiner Studie Epiphany mit Resilon-Stiften im Vergleich zu
Tubli-Seal mit Guttapercha in Anwendung der Lateralkondensation. Die
Untersuchung fand über drei Zeitintervalle unter Simulation der oralen Flora
im Inkubator statt. Sowohl in Anwendung mit der Single-cone-Technik als
auch mit der Thermafil-Technik und der Non-compaction-Technik zeigten
sich signifikant höhere Dichtigkeitswerte bei den Epiphany-Gruppen [7].
Im Hinblick auf die Langzeitbeständigkeit muss erwähnt werden, dass
adhäsive Füllmaterialien durch bakterielle Enzyme abgebaut werden können
[85, 86]. Derzeit wird noch diskutiert, ob es durch den Einsatz selbstätzender
Adhäsive am Wurzelkanaldentin zu einer Erhöhung der Kollagenaseaktivität
kommt. Dies könnte die Langzeitbeständigkeit des adhäsiven Verbundes
zum Wurzelkanaldentin beeinträchtigen [84]. Tay et al. stellten fest, dass die
im Resilon-Stift enthaltenen Polycaprolactone im Falle einer Reinfektion
degradieren können, da Bakterienstoffwechselprodukte nachweislich in der
Lage sind, deren Esterbindungen zu spalten [83]. Restmonomere des
Epiphany-Sealers können zudem zytotoxisch oder mutagen wirken. Es
wurde nachgewiesen, dass Wasserdiffusion zur Erosion des Komposits führt,
indem es die Freisetzung von nicht umgesetzten Monomeren verursacht [39,
26]. Die schlechten biologischen Eigenschaften dieses Materials lassen sich
durch den hohen Harzgehalt des Sealers erklären [58]. Die Zytotoxizität des
Materials ergibt sich durch die Degradation der Matrix durch bakterielle
Enzyme und die alkalische Zersetzung der Versiegelung [26]. Im Vergleich
zu anderen Wurzelkanalfüllmaterialien ist der auf Methacrylat basierende
Sealer Epiphany als ein hoch zytotoxisches Material anzusehen, welches im
53
Vergleich zu Metaseal (Sun Medical Co. Ltd., Moriyama, Shiga, Japan),
einem HEMA- und 4-META-beinhaltendem Harz-basierendem Sealer
hinsichtlich der Zelltoxizität zwar noch gut abschneidet, jedoch
vergleichsweise schlechter als der methacrylatbasierte Sealer EndoREZ
(Ultradent, Products Inc., South Jordan, UT, USA) [5,86].
Das Schrumpfungsverhalten während der Polymerisation im Wurzelkanal
wird noch diskutiert. Aufgrund des sehr hohen C-Faktors wird eine
dauerhafte adhäsive Versiegelung des Wurzelkanals in Frage gestellt [82].
Des Weiteren wird bezweifelt, dass die im Resilon enthaltene Menge an
Dimethacrylat ausreicht, eine verlässliche adhäsive Bindung am
Wurzelkanaldentin zu erzielen [48]. Die gemessenen Haftwerte des Resilons
am Wurzeldentin waren in verschiedenen Studien überraschend niedrig [7,
12, 36, 48, 81]. Ein Nachteil im Handling besteht darin, dass durch
Verwendung des Primers ein zusätzlicher Arbeitsschritt entsteht. Zudem
bestehen mögliche Schwierigkeiten bei der Kontrolle der Primer-Applikation,
dessen Überschussentfernung und in der Fähigkeit des Behandlers, den
Primer und Sealer adäquat bis in den apikalen Bereich der Wurzelkanäle zu
applizieren [83]. Zudem kann unvollständiges Verdampfen des
Lösungsmittels im Primer die Bildung eines Hydrogels fördern, das inhärent
undicht ist [64]. Dies erklärt vermutlich die etwas schlechteren Ergebnisse
des Epiphany Sealers verglichen mit Apexit Plus. Des Weiteren sind die
auffälligen Ausreißer und Streuung der Ergebnisse in einigen Untergruppen
eventuell durch diese unzureichenden Haftergebnisse zu erklären.
Wenngleich Apexit Plus im Vergleich zu seinem Vorgänger Apexit durch
seine hydrophilere Rezeptur und durch eine Verbesserung der
Durchhärtungstiefe mit einer erhöhten Sicherheit auch in dickeren Schichten
[52] mit der Single-cone-Technik verwendet werden kann [70], ergab diese
Technik innerhalb der 4 Untergruppen bei Apexit Plus die schlechtesten
Penetrationswerte. Im Gegensatz zu Epiphany führt eine längerfristige
direkte Exposition gegenüber Gewebe und und oralen Flüssigkeiten kaum zu
Auflösungsprozessen oder Desintegration [71]. Roggendorf et al.
untersuchten den Einfluss von Feuchtigkeit auf das apikale Sealingverhalten
54
5 verschiedener Sealer, wobei Apexit vergleichsweise sehr gut Abschnitt
[70]. Eine Studie von Schäfer et al. ergab eine höhere Löslichkeit des Apexit-
Sealers in Wasser als in Speichel bei unterschiedlichen pH-Werten [71]. Dies
verdeutlicht, dass Sealer in unterschiedliche Lösungen mehr oder weniger
stark ausgewaschen werden und deswegen In-vitro-Studien wie diese nur
begrenzte Aussagen hinsichtlich klinischer Tauglichkeit machen können.
Apexit Plus verfügt über eine geringe Zytotoxität [13, 49] und ist initial
bezüglich Dichtigkeit und Volumenbeständigkeit als gut bewertet worden [59,
24]. Eine genotoxische Wirkung konnte nicht nachgewiesen werden [46].
Apexit Plus zeigt auch unter Verwendung der lateralen Kondensation im
Bakterienpenetrationstest im Vergleich zu AH Plus ein klinisch zuver-
lässigeres Verhalten [21]. Die Zuverlässigkeit des Vorgängermaterials Apexit
bei gleichzeitiger Verwendung von kalter Guttapercha wurde in ver-
schiedenen klinischen Studien untersucht und mit Erfolgsquoten zwischen 92
und 94% belegt [11, 60]. In einer In-vitro Untersuchung von Pascon zeigte
Apexit Plus auch mit erwärmter Guttapercha ein gutes Abdichtungsverhalten
[66]. Die apikale Dichtigkeit ist außerdem in einer Studie von Di Lenarda et
al. als gut bewertet worden [24].
7.2.2 Diskussion der Obturationstechniken
In dieser Studie lieferte die Thermafil-Technik in Verbindung mit beiden
Sealern die besten Dichtigkeitswerte. Bemerkenswert gut waren die
Ergebnisse mit dem Sealer Apexit Plus. In vielen weiteren Studien wies die
Thermafil-Methode eine recht gute apikale Dichtigkeit auf [17, 18], allerdings
wird dies noch kontrovers diskutiert. Eine apikale Dichtigkeitsuntersuchung
von Beatty et al. [10] sprach für die Überlegenheit der Thermafil-Methode im
gegenüber der Lateralkondensation und Single-Cone-Technik, wohingegen
in anderen Studien wiederrum häufiger apikale Undichtigkeiten auftraten als
bei der Lateralkondensation [10, 17]. Weitere Untersuchungen konnten
keine signifikanten Unterschiede im apikalen Dichtigkeitsverhalten feststellen
[1, 25, 29, 42, 57].
55
Gutman et al., Clark und ElDeeb zeigten bei der Thermafil-Technik im
Vergleich zur Lateralkondensation größere apikale Überpressungen. Gerade
in nicht gekrümmten Wurzelkanälen fanden sich größere apikale
Überschüsse [19, 41]. In einer Studie von Gencoglu et al. zeigte sich
andererseits ein vergleichsweise höherer Guttaperchaanteil im Vergleich zur
Lateralkondensation [33].
Die Kanalwand weist bei der Single-cone-Technik zwar erwiesenermaßen
eine höhere Sealerbenetzung als bei den anderen Fülltechniken auf, da der
Sealer durch die Kondensationsprozesse zum Teil wieder entfernt wird [92],
dennoch sind hier deutlich schlechtere Dichtigkeitswerte erzielt worden. Dies
lässt sich wohl auf das hohe Sealer-/Guttaperchaverhältnis [92] und auf
materialimmanente Limitationen zurückführen. Flüssigkeiten führen durch
Vorgänge der Löslichkeit und Resorption zu größeren Substanzverlusten im
Sealer [71] und die so entstehenden Hohlräume begünstigen das
Bakterienwachstum im Wurzelkanal. Während bei der Single-cone-Technik
dickere Filmstärken der Sealer resultieren, werden bei allen
Kondensationstechniken eher dünnere Filmstärken bevorzugt, um Probleme
wie Überpressungen des Sealers über den Apex oder Wiederentfernung des
Sealers von der Wurzelkanalwand durch den Kondensationsprozess, zu
vermeiden [94].
7.2.3 Farbstoffpenetrationstest
Grundsätzlich stellt sich die Vergleichbarkeit der Farbstoffpenetrationstests
mit der physiologischen Situation als nicht so ganz einfach dar. Ein Problem
aller Dichtigkeitsuntersuchungen ist der Bezug zur klinischen Situation. Ein
Problem von Farbstoffpenetrationstests liegt in dem Vorkommen von
Lufteinschlüsse in der Wurzelkanalfüllung, welche die Farbstoff-
Eindringtiefen verfälschen können [78]. Durch Anlegen eines Vakuums oder
durch Zentrifugation versuchte man dieses Problem zu lösen. Karagöz
Kücukay et al. zeigten allerdings, dass sich die Farbstoff-Eindringtiefen nicht
56
durch Zentrifugation beeinflussen lassen [54]. Des Weiteren wurden auch
methodische Probleme im Zusammenhang mit dem pH des Farbstoffs
festgestellt [79]. Es ist außerdem noch nicht hinreichend geklärt, ob man eine
Penetration der Erreger der apikalen Parodontitis, nämlich Bakterien und
Endotoxine, mit Farbstoffstoffpenetrationstests adäquat simulieren kann, da
sich die beiden Agentien durch ihre molekulare Größe und Form
unterscheiden [9]. In Untersuchungen gab es keine Übereinstimmung
zwischen Farbstoff und bakterieller Penetration entlang von
Wurzelkanalfüllungen. Darüber hinaus scheint die meist sehr kurze
Expositionszeit des Färbemittels unzureichend zu sein [9].
7.2.4 Klinischer Ausblick
In der graphischen Darstellung unterschieden sich beiden Sealer nur wenig,
Diskrepanzen traten besonders bei der Betrachtung der Füllechnik zutage.
Insgesamt war die Streuung der Ergebnisse in dieser Studie relativ groß und
trotz vermeintlicher Unterschiede in der graphischen Darstellung ließen sich
nur wenige Ergebnisse auch statistisch nachweisen.
Die besten Dichtigkeitsergebnisse lieferte die Thermafil-Technik. Diese
Methode schneidet in dieser Studie deutlich am besten ab. Dennoch ist zu
beachten, dass das Hauptproblem dieser Technik, nämlich die apikale
Überpressung von Sealer und Guttapercha [19, 41], in dieser Studie keine
Beachtung fand. Die Empfehlung dieser Methode beschränkt sich daher
ausschließlich auf die anhand unserer Ergebnisse resultierende apikalen
Versiegelungseigenschaften.
Obwohl die apikalen Dichtigkeitsergebnisse bei der Lateralkondensation
immerhin im mittleren Bereich lagen, ist diese Technik eher als nachteilig zu
bewerten, da häufige auftretende Rissbildungen und Wurzellängsfrakturen,
das Risiko eines Zahnverlusts erhöhten. Die Single-cone-Technik muss mit
größter Skepsis bewertet werden, da hier grundsätzliche
57
Dichtigkeitsprobleme auftraten, die uneingeschränkt auf den hohen Sealer-
/Guttaperchaanteil zurückzuführen waren. Vergleichbar mit der Single-cone-
Technik muss mit derselben Prämisse auch die Non-compaction-Technik
kritisch bewertet werden.
58
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70
9. Anhang
9.1 Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
AB Ausbuchtung
Ap Apexit Plus
CHX Chlorhexidindigluconat
Db Debris
dS dünne Sealerschicht
EDTA Ethylendiemintetraessigsäure
EP Epiphany
FP Farbstoffpenetration
GU Guttapercha-Ummantelung
HNO3 Salpetersäure
HR Hohlraum
IN Inkongruenz
ISO International Organization of Standardization
KA zweiter Wurzelkanal
KT Kunststoffträger
kV keine Verformung
LCT Lateral condensation technique
mm Millimeter
MPa Mega-Pascal
NaOCl Natriumhypochlorit
NCT Non-compaction technique
NiTi Nickel-Titan-Legierung
nr nicht rund
nw nicht wandständig
NZ nicht zentral
p Signifikanzwert
RB Rissbildung
SA Schrumpfungsartefakt
SCT Single-cone-Technik
SE Sealereindringen
71
SK Seitenkanälchen
Tab. Tabelle
TF Thermafil-Technik
VF Verformung
vS verdickte Sealerschicht
μm Mikrometer
72
9.2 Materialien
Apexit Plus Ivoclar Vivadent AG
LOT Schaan, Liechtenstein
Blaues Winkelstück KaVo GmbH
Biberach, Deutschland
C-File Size 8 VDW GmbH
LOT 0712310524 München, Deutschland
C-File Size 10 VDW GmbH
LOT München, Deutschland
Chloramin-T-Lösung Apotheke des Universitätsklinikums
Erlangen, Deutschland
Diamantschleifer Meisinger GmbH Neuss, Deutschland
EDTA 15 %-Spülung Wissenschaftliches Labor der Zahnklinik 1
Universitätsklinikum, Erlangen,
Deutschland
EZ-Fill Bidirectional spiral Essential Dental Systems (EDS)
South Hackensack, New Jersey, USA
73
Endo-Stepper Fa. SET,
Olching, Deutschland
Epiphany Sealant Pentron Clinical
Wallingford, USA
Epiphany Accessory Points Pentron Clinical
Fine Lot 139870 Wallingford, USA
Epiphany Accessory Points Pentron Clinical
Medium LOT 136794 Wallingford, USA
70% Ethanol-Lösung Apotheke des Universitätsklinikums
Erlangen, Deutschland
Epoxidharz Biresin Sika N.V
G 27 Polyurethangießharz Utrecht, Niederlande
FlexMaster VDW GmbH
Size 0.4 0.20 LOT 0711310516 München, Deutschland
Size 0.4 0.25 LOT 0505310335
Size 0.4 0.30 LOT 0605310395
Size 0.4 0.40 LOT 0710310511
74
Gates-Bohrer VDW GmbH
München, Deutschland
Glasplatte
Grünes Winkelstück KaVo GmbH
Biberach, Deutschland
Guttapercha Coltène Whaledent
Greater Taper LOT 192333 Langenau, Deutschland
Size 0.2 0.25 LOT 187407
Size 0.2 0.45 LOT 134485
Guttapercha x-fine Dentsply DeTrey GmbH
LOT 021509 Konstanz, Deutschland
Guttapercha fine Dentsply DeTrey GmbH
LOT 020707 Konstanz, Deutschland
Guttapercha medium Dentsply DeTrey GmbH
LOT 21392 Konstanz, Deutschland
Heidemann-Spatel Hu-Friedy
Leimen, Deutschland
Innenlochsäge Roditi International
75
Hamburg, Deutschland
Ketac-Cem 3M ESPE, Seefeld, Deutschland
Kugelstopfer Hu-Friedy
Leimen, Deutschland
Methylenblau-Lösung 5% Wissenschaftliches Labor der Zahnklinik 1
Universitätsklinikum Erlangen,
Deutschland
Microbrush X Microbrush International
Grafton, Wisconsin, USA
Nagellack Palmers Textil AG, Wien, Österreich
Natriumhypochlorit-Lösung 5% Apotheke des Universitätsklinikums
Erlangen, Deutschland
Paper Points Coltène Whaledent
LOT 11794 Langenau, Deutschland
ProFile Size 45/.04 Dentsply DeTrey GmbH
LOT 11867 Konstanz, Deutschland
Reamer K Size 10 VDW GmbH
76
LOT 0622242133 München, Deutschland
Reamer K Size 15 VDW GmbH
LOT 0610003029 München, Deutschland
Reamer K Size 20 VDW GmbH
LOT 0607001252 München, Deutschland
Reamer K Size 25 VDW GmbH
LOT 0507000170 München, Deutschland
Rosenbohrer Meisinger GmbH
Neuss, Deutschland
Rotes Winkelstück KaVo GmbH
Biberach, Deutschland
Schaumstoffpellets Demedis
München, Deutschland
Stereo-Lichtmikroskop Zeiss AG
Jena, Deutschland
Spreader “medium“ VDW GmbH
LOT 0609001906 München, Deutschland
77
Spreader “fine“ VDW GmbH
LOT 0703003170 München, Deutschland
Spreader “x-fine“ VDW GmbH
LOT 0703003169 München, Deutschland
SPSS Win 17.0 SPSS Inc., Chicago
Ilinois, USA
Tetric Flow IvoclarVivadent
Schaan, Lichtenstein
Thermafil Dentsply DeTrey GmbH
LOT 10120626 Konstanz, Deutschland
Zentrifuge Heraeus Christ GmbH
Varifuge K Osterode, Deutschland
Zitronensäure-Lösung 40% Apotheke des Universitätsklinikums
Erlangen, Deutschland
78
9.3 Statistik
Gruppenzugehörigkeit = Apex-SC
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc
lineare Penetration Konsens
N 10
Parameter der Normalverteilunga,b
Mittelwert 3,7000
Standardabweichung
3,23351
Extremste Differenzen
Absolut ,202
Positiv ,200
Negativ -,202
Kolmogorov-Smirnov-Z
,638
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
,810
a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung.
b. Aus den Daten berechnet.
c. Gruppenzugehörigkeit = Apex-SC
Gruppenzugehörigkeit = Apex-LCT
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc
79
lineare Penetration Konsens
N 10
Parameter der Normalverteilunga,,b
Mittelwert 2,6000
Standardabweichung 2,27058
Extremste Differenzen
Absolut ,304
Positiv ,304
Negativ -,241
Kolmogorov-Smirnov-Z ,962
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
,313
a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung.
b. Aus den Daten berechnet.
c. Gruppenzugehörigkeit = Apex-LCT
Gruppenzugehörigkeit = Apex-NC
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc
lineare Penetration Konsens
N 10
Parameter der Normalverteilunga,,b
Mittelwert 2,6000
Standardabweichung 2,75681
Extremste Differenzen
Absolut ,319
Positiv ,319
Negativ -,281
Kolmogorov-Smirnov-Z
1,009
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
,260
80
a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung.
b. Aus den Daten berechnet.
c. Gruppenzugehörigkeit = Apex-NC
Gruppenzugehörigkeit = Apex-TF
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc
lineare Penetration Konsens
N 10
Parameter der Normalverteilunga,,b
Mittelwert 1,2000
Standardabweichung ,63246
Extremste Differenzen
Absolut ,524
Positiv ,524
Negativ -,376
Kolmogorov-Smirnov-Z
1,657
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
,008
a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung.
b. Aus den Daten berechnet.
c. Gruppenzugehörigkeit = Apex-TF
81
Gruppenzugehörigkeit = Epi-SC
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc
lineare Penetration Konsens
N 10
Parameter der Normalverteilunga,,b
Mittelwert 3,4000
Standardabweichung 2,01108
Extremste Differenzen
Absolut ,257
Positiv ,257
Negativ -,187
Kolmogorov-Smirnov-Z
,812
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
,524
a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung.
b. Aus den Daten berechnet.
c. Gruppenzugehörigkeit = Epi-SC
82
Gruppenzugehörigkeit = Epi-LCT
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc
lineare Penetration Konsens
N 10
Parameter der Normalverteilunga,,b
Mittelwert 2,9000
Standardabweichung 1,28668
Extremste Differenzen
Absolut ,358
Positiv ,358
Negativ -,242
Kolmogorov-Smirnov-Z
1,132
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
,154
a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung.
b. Aus den Daten berechnet.
c. Gruppenzugehörigkeit = Epi-LCT
83
Gruppenzugehörigkeit = Epi-NC
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc
lineare Penetration Konsens
N 10
Parameter der Normalverteilunga,,b
Mittelwert 4,9000
Standardabweichung 2,76687
Extremste Differenzen
Absolut ,228
Positiv ,228
Negativ -,147
Kolmogorov-Smirnov-Z
,719
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
,679
a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung.
b. Aus den Daten berechnet.
c. Gruppenzugehörigkeit = Epi-NC
84
Gruppenzugehörigkeit = Epi-TF
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc
lineare Penetration Konsens
N 10
Parameter der Normalverteilunga,,b
Mittelwert 2,5000
Standardabweichung 3,13581
Extremste Differenzen
Absolut ,363
Positiv ,363
Negativ -,316
Kolmogorov-Smirnov-Z
1,149
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
,143
a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung.
b. Aus den Daten berechnet.
c. Gruppenzugehörigkeit = Epi-TF
85
Univariate Varianzanalyse
Zwischensubjektfaktoren
Wertelabel N
Sealer 3 Apexit 40
4 Epiphany 40
Fülltechnik 1 Single Cone 20
2 Lateralkond. 20
3 Non-Compaction 20
4 Thermafil 20
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable:lineare Penetration Konsens
Quelle
Quadratsumme vom Typ III df
Mittel der Quadrate F Sig.
Korrigiertes Modell 80,750a 7 11,536 1,972 ,071
Konstanter Term 708,050 1 708,050 121,034 ,000
sealer 16,200 1 16,200 2,769 ,100
techn 44,950 3 14,983 2,561 ,062
sealer * techn 19,600 3 6,533 1,117 ,348
Fehler 421,200 72 5,850
Gesamt 1210,000 80
Korrigierte Gesamtvariation
501,950 79
a. R-Quadrat = ,161 (korrigiertes R-Quadrat = ,079)
86
Post-Hoc-Tests
Fülltechnik
Homogene Untergruppen
lineare Penetration Konsens
Student-Newman-Keulsa,,b
Fülltechnik
Untergruppe
N 1
Thermafil 20 1,8500
Lateralkond. 20 2,7500
Single Cone 20 3,5500
Non-Compaction 20 3,7500
Sig. ,071
Mittelwerte für Gruppen in homogenen Untergruppen werden angezeigt.
Grundlage: beobachtete Mittelwerte.
Der Fehlerterm ist Mittel der Quadrate(Fehler) = 5,850.
a. Verwendet Stichprobengrößen des harmonischen Mittels = 20,000
b. Alpha = 0,05
87
Univariat
Post-Hoc-Tests
Homogene Untergruppen
lineare Penetration Konsensb
Student-Newman-Keuls-Prozedura
Gruppenzugehörigkeit
Untergruppe für Alpha = 0.05.
N 1
Acpex-TF 10 1,2000
Apex-LCT 10 2,6000
Acpex-NC 10 2,6000
Apex-SC 10 3,7000
Signifikanz ,117
Die Mittelwerte für die in homogenen Untergruppen befindlichen Gruppen werden angezeigt.
a. Verwendet ein harmonisches Mittel für Stichprobengröße = 10,000.
b. Sealer = Apexit
88
Sealer = Epiphany
ONEWAY ANOVAa
lineare Penetration Konsens
Quadratsumme df
Mittel der Quadrate F Signifikanz
Zwischen den Gruppen
33,075 3 11,025 1,902 ,147
Innerhalb der Gruppen
208,700 36 5,797
Gesamt 241,775 39
a. Sealer = Epiphany
Post-Hoc-Tests
Homogene Untergruppen
lineare Penetration Konsensb
Student-Newman-Keuls-Prozedura
Gruppenzugehörigkeit
Untergruppe für Alpha = 0.05.
N 1
Epi-TF 10 2,5000
Epi-LCT 10 2,9000
Epi-SC 10 3,4000
Epi-NC 10 4,9000
Signifikanz ,135
Die Mittelwerte für die in homogenen Untergruppen befindlichen Gruppen werden angezeigt.
a. Verwendet ein harmonisches Mittel für Stichprobengröße = 10,000.
b. Sealer = Epiphany
89
Nichtparametrische Tests
Sealer = Apexit
Kruskal-Wallis-Test
Rängea
Gruppenzugehörigkeit N
Mittlerer Rang
lineare Penetration Konsens
Apex-SC 10 25,05
Apex-LCT 10 22,85
Apex-NC 10 20,25
Apex-TF 10 13,85
Gesamt 40
a. Sealer = Apexit
Statistik für Testa,b,c
lineare Penetration Konsens
Chi-Quadrat 6,391
df 3
Asymptotische Signifikanz
,094
a. Sealer = Apexit
b. Kruskal-Wallis-Test
c.Gruppenvariable: Gruppenzugehörigkeit
90
Sealer = Epiphany
Kruskal-Wallis-Test
Rängea
Gruppenzugehörigkeit N
Mittlerer Rang
lineare Penetration Konsens
Epi-SC 10 21,55
Epi-LCT 10 20,05
Epi-NC 10 28,15
Epi-TF 10 12,25
Gesamt 40
a. Sealer = Epiphany
Statistik für Testa,b,c
lineare Penetration Konsens
Chi-Quadrat 9,746
df 3
Asymptotische Signifikanz
,021
a. Sealer = Epiphany
b. Kruskal-Wallis-Test
c.Gruppenvariable: Gruppenzugehörigkeit
91
Nichtparametrische Tests
Kruskal-Wallis-Test
Ränge
Gruppenzugehörigkeit N
Mittlerer Rang
lineare Penetration Konsens
Apex-SC 10 44,10
Apex-LCT 10 37,75
Apex-NC 10 33,60
Apex-TF 10 19,65
Epi-SC 10 48,35
Epi-LCT 10 48,30
Epi-NC 10 60,75
Epi-TF 10 31,50
Gesamt 80
Statistik für Testa,b
lineare Penetration Konsens
Chi-Quadrat 22,222
df 7
Asymptotische Signifikanz
,002
a. Kruskal-Wallis-Test
b.Gruppenvariable: Gruppenzugehörigkeit
92
Diagram
Explorative Datenanalyse
Sealer*Fülltechnik
Verarbeitete Fälle
Sealer Fülltechnik
Fälle
Gültig Fehlend
N Prozent N
lineare Penetration Konsens
Apexit Single Cone 10 100,0% 0
Lateralkond. 10 100,0% 0
Non-Compaction 10 100,0% 0
Thermafil 10 100,0% 0
Epiphany Single Cone 10 100,0% 0
Lateralkond. 10 100,0% 0
Non-Compaction 10 100,0% 0
Thermafil 10 100,0% 0
Verarbeitete Fälle
Sealer Fülltechnik
Fälle
Fehlend Gesamt
Prozent N Prozent
lineare Penetration Konsens
Apexit Single Cone ,0% 10 100,0%
Lateralkond. ,0% 10 100,0%
Non-Compaction ,0% 10 100,0%
Thermafil ,0% 10 100,0%
Epiphany
Single Cone ,0% 10 100,0%
Lateralkond. ,0% 10 100,0%
Non-Compaction ,0% 10 100,0%
Thermafil ,0% 10 100,0%
93
lineare Penetration Konsens
Nichtparametrische Tests
Mann-Whitney-Test
Ränge
Gruppenzugehörigkeit N
Mittlerer Rang Rangsumme
lineare Penetration Konsens
Apex-NC 10 7,45 74,50
Epi-NC 10 13,55 135,50
Gesamt 20
Statistik für Testb
lineare Penetration Konsens
Mann-Whitney-U 19,500
Wilcoxon-W 74,500
Z -2,348
Asymptotische Signifikanz (2-seitig) ,019
Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)] ,019a
a. Nicht für Bindungen korrigiert.
b.Gruppenvariable: Gruppenzugehörigkeit
94
10 Danksagung
Bei Herrn Professor Dr. A. Petschelt möchte ich mich sehr herzlich für die
Möglichkeit bedanken, die vorliegende Dissertation an der Zahnklink 1 der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen/ Nürnberg durchführen zu können.
Meinem Doktorvater Herrn Professor Dr. R. Frankenberger, möchte ich sehr
herzlich für die Überlassung des sehr interessanten Themas danken.
Herrn Dr. M. Roggendorf danke ich für die Anregung zur Bearbeitung des
Themas, für die sehr gute Unterstützung im experimentellen Teil der Arbeit
und für die Durchsicht des Manuskripts.
Mein besonderer Dank gilt Herrn PD Dr. J. Ebert für die Hilfe bei der
statistischen Auswertung und der Korrektur der Arbeit.
Herrn Brönner und den Mitarbeitern des werkstoffwissenschaftlichen Labors
der Zahnklink 1 danke sehr ich für die Hilfe im experimentellen Teil.
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre eidesstattlich, dass mir über die Betreuung der Dissertation mit
dem Titel
Apikale Dichtigkeit zweier Wurzelkanalsealer – Apexit Plus und
Epiphany – unter Verwendung von vier Obturationstechniken
hinaus keine weitere Hilfe zuteil geworden ist, und ich bei der Erstellung der
Arbeit keine anderen als in der Dissertation angeführten Hilfsmittel
verwendet habe. Ich versichere die Dissertation nicht vorher oder gleichzeitig
an einer anderen Fakultät eingereicht zu haben. Ich habe bis dato an keiner
anderen medizinischen Fakultät ein Gesuch um Zulassung zur Promotion
eingelassen.
München, den 15.01.2018
Christine Kreusch
