Update in Occupational Medicine

นายแพทยอดุลย บัณฑุกุลหัวหนากลุมศูนยการแพทยเฉพาะทาง

ดานอาชีวเวชศาสตรและเวชศาสตรส่ิงแวดลอม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข

Occupational Medicineแนวโนมการเปลี่ยนแปลงของโลกในทุกสาขาวิชาชีพแพทย• การเปลี่ยนแปลงจาก Occupational Medicine มาเปน

Occupational Health • การเปลี่ยนแปลงจากการรักษามาเปนการปองกัน

Occupational Medicineมีความสับสนมากในคําสองคํานี้ ปจจุบันใน Text book ใชเรียกสองคํานี้สลับไปมา

• ในค.ศ. 1700 ซึ่ง Ramazzini ไดจัดพิมพหนังสือ De morbis artificum diatribe (An account of workers’ diseases) ซึ่งอธิบายโรคในอาชีพถึง 50 ชนิด

• รศ นพ ศุภชัย รัตนมณีฉัตรนายกสมาคมโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดลอมแหงประเทศไทยนายกสมาพันธอาชีวอนามัยและความปลอดภัยในการทํางาน

•รศ นพ โยธิน เบญจวัง•อุปนายกสมาคมโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดลอมแหงประเทศไทย•President of Asian Association of Occupational Health คนปจจุบัน

• นายแพทยอดุลย บัณฑุกุล• เลขาธิการสมาคมโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดลอมแหงประเทศไทย•เลขาธิการสมาพันธอาชีวอนามัยและความปลอดภัยในการทํางาน•General Secretarian of Asian Association of Occupational Health

Welcome all of you to our beautiful country, Thailand.

Welcome to next year fascinating scientific meeting in

ACOH 2011MARCH 9-11, 2011BANGKOK, THAILANDThe 20th Asian conference on Occupational Health

ความสัมพันธระหวางอาชีวเวชศาสตรและศาสตรอื่น

• อายุรกรรม• ออรโธปดิกส• ศัลยกรรม• สูติกรรม• โสต ิศอ นาสิก • จักษุ• กายภาพบําบัด

•ระบาดวิทยา•เวชศาสตรปองกัน•เวชศาสตรครอบครัว•เวชศาสตรฉุกเฉิน•พิษวิทยา•อาชีวอนามัย•สุขศาสตรอุตสาหกรรม•การบริหารจัดการ•เศรษฐศาสตรสาธารณสุข

สิ่งใหมๆ ดานอาชีวอนามัย

• ทีมสหสาขาวิชาชีพ• Occupational Health Service• Biomonitoring

Trichloroethylene

Type IV allergic to Trichloroethylene

Inflammatory Model

โลหะหนัก ความรูเก่ียวกับตะก่ัว

• ตะก่ัวเปนแรที่มีใชกันมานานแลว• เรารูจักโรคพิษตะก่ัวต้ังแตสมัยโบราณ และเปนโรคจากการทํางานแรกๆที่เปนที่รูจัก

• อยางไรก็ดี ปจจุบันยังมีปญหาเรื่องพิษตะก่ัวอยูอยางตอเนื่อง

แนวโนมของระดับตะกั่วในเลือดของคนทํางานในประเทศอังกฤษ

• มีการศึกษาคาตะกั่วในเลือดที่เพ่ิมขึ้น (รวมทั้งคา Zinc protoporphyrin (ZPP) และระดับฮีโมโกลบิน โดยเก็บที ่UK’s Health and Safety Laboratory (HSL) เพ่ือดูการสัมผัสกับตะกั่วในชวงป 1995-2007

• มีตัวอยาง 20889 จากคนงาน 8810 คนจาก 972 บริษัทโดยใชวิธ ีBayesian mixed effects modelling และการวิเคราะห time trend

• ผลพบวามีการลดลงของคามัธยัธฐานของตะกั่วในเลือดในทุกภาคธุรกิจจาก 1.6% ในธุรกิจหลอมตะกั่วจนถึง 12% ตอป ในคนงานปนหมอหัรือฉาบสีเครื่องดินเผา ซึ่งคิดเปนการลดลงทั้งหมด 3.1% ในทุกธุรกิจ

• พบวาระดับตะกั่วในเลือดที่สูงกวา60 ไมโครกรัมตอเดซิลิตรลดลงจาก 4.8%ในป 1995 เหลือเพียง 0.6% ในป 2007 และมีการเขากันไดดีระหวางการลดลงของระดับตะกั่วในเลือดและ ZPP แตไมพบความสัมพันธกับระดับฮีโมโกลบิน

• Morton J, Cotton R, Cocker J et al. Trends in blood lead levels in UK workers, 1995–2007. Occup Environ Med 2010;67:590-595

ระดับตะกั่วในเลือดที่ยอมรับในปจจุบันอาจเปนสาเหตุของ preterm labour

• โดยเจาะเลือดดูระดับตะกั่วจากผูหญิงทองในชวง first trimester 348 คน (อายุ 16-35 ป) วัดระดับตะกั่วโดยใชวิธี coupled plasma-mass spectrometry

• มีการติดตามโดยแบงเปน สองกลุม ไดแกกลุมคลอดกอนกําหนดและกลุมคลอดครบกําหนด พบวาคาเฉลี่ยของระดับตะกั่วคือ 3.8 (1.0–20.5) และ 3.5 μg/dl, ตามลําดับ

• ระดับตะกั่วในเลือดของผูหญิงที่คลอดกอนกําหนดสูงกวาที่คลอดครบกําหนดชัดเจน (คาเฉลี่ย ±SD: 4.46±1.86 และ 3.43±1.22 μg/dl, ตามลําดับ) โดยมีคา p<0.05

• จากการทํา Logistic regression analysis พบวาคาตะกั่วที่เพ่ิมขึ้น 1 unit ในเลือดจะเพ่ิมความเสี่ยงตอการคลอดกอนกําหนด (OR 1.41, 95% CI 1.08 ถึง 1.84) โดยผูวิจัยไดสรุปคาตะกั่วในเลือดที่ยอมรับในปจจุบันอาจทําใหเกิดการคลอดกอนกําหนดได

• Vigeh M, Yokoyama K, Seyedaghamiri Z et al. Blood lead at currently acceptable levels may cause preterm labour. Occup Environ Med doi:10.1136/oem.2009.050419. Publish online first 26 August 2010

ความเสี่ยงของการเปนโรคมะเร็งกระเพาะปสสาวะในชางสีจากการศึกษาแบบ Meta analysis

• The International Agency for Research on Cancer (IARC) ไดจัดการสัมผัสสารเคมีในอาชีพของชางสีใหเปน ‘carcinogenic to humans’ ซึ่งเปนผลจากการศึกษาจากความเสี่ยงของการเปนมะเร็งกระเพาะปสสาวะและมะเร็งปอด

• จากการวิเคราะหแบบmeta-analysis ซึ่งไดรวบรวมจํานวนครั้งของการเกิดเหตุการณหรือการถึงแกกรรมจากมะเร็งกระเพาะปสสาวะในชางทาสีท่ีรายงานใน 41 cohohrt , record linkage และ case-control

• พบวา RR สําหรับมะเร็งกระเพาะปสสาวะในชางสีคือ 1.25 (95% CI 1.16 to 1.34; 41 การศึกษา) รวมท้ังหมดและ 1.28 (95% CI 1.15 to 1.43; 27 การศึกษา) มีการปรับการสูบบุหรี่ดวย

• การศึกษาน้ียืนยันความเสี่ยงของอาชีพชางสีกับการเกิดมะเร็งกระเพาะปสสาวะ ซึ่งมีผลตอการปองกันใหเขมงวดขึ้น

• Guha N, Steenland K, Merletti F. Bladder cancer risk in painters: a meta-analysis. Occup Environ Med 2010;67:568-573.

โรคมะเร็งกระเพาะปสสาวะในอุตสาหกรรมรถยนต การศึกษาแบบ population based case control study ใน southeastern Michigan ประเทศสหรัฐอเมริกา • มี 418 cases และ 571 controls ในคนที่มีประวัติจางงานในอุตสาหกรรมรถยนตจากประวัติ

งานของกระทรวงแรงงาน มีการใช Logistic regression analysis สําหรับอายุที่สัมภาษณ การสูบบุหรี่ และระดับการศึกษา เพ่ือดูความสัมพันธระหวางการเกิดมะเร็งกระเพาะปสสาวะและการที่เคยทํางานในอุตสาหกรรมรถยนต และอาชีพปจจุบัน ซึ่งมีระยะเวลาการทํางานที่นานที่สุด

• พบวาการที่เคยทํางานในอุตสาหกรรมรถยนตไมไดเพ่ิมความเสี่ยงในการเปนมะเร็งกระเพาะปสสาวะ พบความเสี่ยงในคนที่ทํางานมากกวา 20 ป ใน assembly line (OR 2.10, 95% CI 1.15 ถึง 3.80)

• สรุปพบความเสี่ยงมากข้ึนเปนสองเทาในคนที่ทํางานใน assembly line มากกวา 20 ป และถาสูบบุหรี่จะมีความเสี่ยงมากข้ึนเปนหกเทา ซึ่งผูวิจัยเองก็สรุปใหหาสาเหตุตอไปวาทําไมพนักงานที่ทํางานใน assembly line จึงมีความเสี่ยงตอมะเร็งกระเพาะปสสาวะมากกวาในแผนกอื่น

• Kobrosly, Meliker JR, Nriaqu JO et al. Automobile industry occupations and bladder cancer: a population-based case-control study in southeastern Michigan, USA. Occup Environ Med 2009;66:650-656.

โรคมะเร็งกระเพาะปสสาวะในชางทําผม การศึกษาแบบ meta analysis

• ซึ่งผูวิจัยใหเหตุผลวามีการศึกษาทางระบาดวิทยาในเรื่องนี้มาก และมีผลิตภัณฑในการทําผมซึ่งเสี่ยงตอโรคมะเร็ง แตจํานวนตัวอยางนอย ทําใหไมชัดเจน

• ในการวิจัยครั้งนี้จึงใชวิธ ีmeta analysis เพ่ือดู summary risk ratio (SRRs) สําหรับความเสี่ยงของมะเร็งกระเพาะปสสาวะ ในชางทําผมโดยรวบรวมจากการศึกษาใน MEDLINE, EMBASE, CENTRAL Search และใชวิธีทางสถิติเพ่ือตัดอคติ ดูวิธีการวิจัย

• พบวามี 42 งานวิจัย ที่พบวามีความเสี่ยงตอมะเร็งกระเพาะปสสาวะ เพ่ิมขึ้น 1.3-1.7 เทา

• SRR จะเพ่ิมตามระยะเวลาการจางงานจาก 1.30 (95% CI 1.15 ถึง 1.48) ในคนที่ลงทะเบียนวาเปนชางทําผม จนถึง 1.70 (95% CI 1.01 ถึง 2.88) ในคนที่ทํางานมาแลว 10 ป

• Melanie Harling, Anja Schablon, Grita Schedlbauer, et al. Bladder Cancer in Hair Dressers: Meta analysis. Occup Environ Med 2010 67: 351-358

โรคมะเร็งเตานมในวัยหมดประจําเดือนและการสัมผัสจากอาชีพ • เพื่อคนหาวาการสัมผัสตัวทําละลายอินทรียในสถานท่ีทํางานและสารอ่ืนเชน polycyclic aromatic

hydrocarbons จะเก่ียวของกับการเกิดมะเร็งเตานมในวัยหมดประจําเดือนหรือไม โดยศึกษาในชวงป 1996-1997 ในรัฐควีเบก ประเทศแคนาดา

• case-control study โดย cases คือผูหญิงในชวงอาย ุ50-57 ป 556 คนท่ีมีการเกิดมะเร็งเตานม และ control คือผูหญิง 613 คนท่ีเปนมะเร็งชนิดอ่ืน โดยมีความถ่ีเขากันท้ังอาย ุวันท่ีวินิจฉัย และโรงพยาบาลท่ีรักษา

• มีทีมผูเช่ียวชาญท้ังนักเคมีและนักอาชีวอนามัยชวยกันแปลประวัติการทํางานเปนประวัติการสัมผัสสารกวา 300 ตัว

• พบวา ORs เพิ่มในมะเร็งเตานม และเมื่อมีการปรับความเส่ียงจะเพิ่มจากการสัมผัสจากอาชีพกับสารบางอยาง โดยการสัมผัสมากท่ีสุดอยูในชวงอายุกอน 36 ปมีการเพิ่มของ OR ในทุก 10ป กอนอาย ุ36 years (OR<36), สัมผัส acrylic fibres (OR<36=7.69) และสัมผัส nylon fibres (OR<36=1.99). ในเน้ือมะเร็งท่ีใหผลบวกตอเอสโตรเจน และใหผลลบตอโปรเจสเตอโรล คา OR จะเพิ่มเปนสองเทาทุก 10 ป เมื่อมีการสัมผัส monoaromatic hydrocarbon และ acrylic และ rayon fiber

• การคนพบเหลาน้ีแมไมจําเพาะและไมไดตัดปจจัยตัวกวนออกก็ตาม แตก็เปนตามสมมติฐานวาเน้ือเยื่อของเตานมจะไวตอส่ิงคุกคามถามีการสัมผัสขณะท่ีเซลลของเตานมยังมีการแบงตัวอยู คงตองมีการศึกษาตอไปและมีการเจาะจงลึกลงไปในมะเร็งชนิดท่ีมีตัวรับฮอรโมนและไมมีตัวรับฮอรโมน

• Labreche F, Goldberg M, Valois M et al. Postmenopausal breast cancer and occupational exposures Occup Environ Med 2010;67:263-269.

การตายจากโรคมะเร็งปอดและการสัมผัส iron oxide ในโรงงานเหล็กกลาประเทศฝร่ังเศส

• ซ่ึงมีวัตถุประสงคเพื่อศึกษาความสัมพันธระหวางการสัมผัส iron oxide และความเส่ียงท่ีจะเกิดโรคมะเร็งปอดในคนงานโรงงานผลิตเหล็กกลาในประเทศฝร่ังเศส โดยติดตามการตายของคนงานชาย 16742 คนและคนงานหญิง 959 คนซ่ึงมีการจางงานอยางนอย 1 ป ระหวางป 1959 ถึงป 1997

• สามารถติดตามประวัติการทํางานได 99.7% และประวัติการสูบ บุหร่ี 72.3% ตามลําดับ• ใช factory-specific job-exposure matrix (JEM) ประเมินการสัมผัส โดยมีคาการวัดในบรรยากาศ มีการ

คํานวณหา Standardised mortality ratios (SMRs) โดยใช local death rate และใช Poisson regressions เพื่อหา relative risks (RRs) สําหรับการสัมผัส โดยปรับคา confounding factors

• ผลพบวาในผูชาย พบมะเร็งปอดนอยกวาในชุมชน (local population) (ตาย 233 คน, SMR 0.89, 95% CI 0.78 ถึง 1.01) แตสูงกวาคาท่ีคาดไวเมื่อเปรียบเทียบกับประชาการฝร่ังเศส (SMR 1.30, 95% CI 1.15 ถึง 1.48)

• ไมพบการเปนโรคมะเร็งปอดมากขึ้นเมื่อสัมผัสกับ iron oxide (RR 0.80, 95% CI 0.55 ถึง 1.17) และไมสัมพันธกับขนาด ระยะเวลาการสัมผัส พบวามีมะเร็งกระเพาะปสสาวะมากในคนท่ีสัมผัสกับ oil mist ซ่ึงเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับขนาดและระยะเวลาการสัมผัส

• สรุปการศึกษาน้ีไมพบความสัมพันธระหวางการสัมผัส iron oxides และการตายจากโรคมะเร็งปอด และพบการตายจากมะเร็งกระเพาะปสสาวะมากในคนท่ีสัมผัสกับ oil mist มีการศึกษาท่ีนาสนใจอีกอันหน่ึงซ่ึงเก่ียวของกับแพทย ซ่ึงแพทยสวนใหญ ไมมีอัตราตายจากโรคมะเร็งสูงกวาในประชาชนท่ัวไป แตจะตายจากสาเหตุอ่ืน มีการศึกษา

• Bourgkard E, Wild P, Courcot B et al. Lung cancer mortality and iron oxide exposure in a French steel-producing factory. Occup Environ Med 2009;66:175-181.

การตายและการเกิดมะเร็งในแพทยจีน การติดตามระดับชาติเปนเวลา 20 ป

• ซึ่งเปนการติดตามศึกษาแบบ cohort ในแพทยจีน 7675 คนซึ่งทํางานในชวง 1985-2005 โดยเปรียบเทียบอาย ุเพศ และ calendar-year specifics mortalities และ cancer incidence rates ของประชาชนทั่วไปของไตหวัน

• มีการคํานวณอาย ุเพศ และ calendar-year –standardised mortality ratio (SMR) และ standardized cancer incidence ratio (SIR) เพ่ีอประมาณ RR ของสาเหตุทั้งหมด และ site-specific mortality และ cancer incidence

• พบวาวา มีการตาย 796 ราย (10.4%) และ 279 (3.6%) รายตายจาก เปนมะเร็ง จากการศึกษาแบบ cohort พบวามีการลดลงของ SMR ในสาเหตุการตายทั้งหมด คา SIR สําหรับมะเร็งชนิดตางๆก็นอยกวาประชากรทั่วไป ยกเวนมะเร็งตับ และมะเร็งกระเพาะปสสาวะ ซึ่งไมสามารถอธิบายเหตุผลได

• สรุปแพทยจีนมีความเสี่ยงลดลงในการตายและอัตราเกิดมะเร็งทั้งหมดเหมือนบุคลากรทางการแพทยอื่น ๆ การสัมผัสสารกอมะเร็งเปนสาเหตุสําคัญในการกอใหเกิดมะเร็งจากการทํางาน

• Liu S, Liu Y, Liou S et al. Mortality and cancer incidence among physicians of traditional Chinese medicine: a 20-year national follow-up study. Occup Environ Med 2010;67:166-169.

การสัมผัสกับสาร polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs), mutagenic aldehydes และ particulate matter ระหวางการยางเนื้อสเต็กดวยกะทะ

• โดยมีการใชกระทะในการทําเนื้อสเต็กแบบในตะวันตกคือใชไฟฟาและกาซ มีการวัดระดับของPAHs (16 EPA standard) และ higher aldehydes (trans,trans-2,4-decadienal, 2,4-decadienal, trans-trans-2,4-nonadienal, trans-2-decenal, cis-2-decenal, trans-2-undecenal, 2-undecenal) ระหวางการทอดซึ่งมีการใชมาการีนหรีอน้ําซีอิ้วเปนไขมันสําหรับทอด

• นอกจากนี้ยังวัดอนุภาคที่มีขนาดต่ํากวา 100 nm ดวย (ultrafine) รวมถึงจํานวนอนุภาคทั้งหมด

• พบวาระดับของ naphthalene อยูในชวง 0.15–0.27μg/m3 ระดับของ mutagenic aldehydes อยูในชวงวัดไมไดถึง 61.80μg/m3 air. การสัมผัสกับระดับในบรรยากาศทั้งหมดอยูในชวง 1.6 และ 7.2 mg/m3 air. ความเขมขนสูงสุดที่วัดไดของ Ultrafine particles อยูในชวง 6.0×104–89.6×104 particles/cm3 air.

• สรุปมีการพบ naphthalene และ mutagenic aldehydes ในตัวอยางสวนใหญ และจากการศึกษานี้พบวาการทอดบนเตาแกสแทนที่จะใชเตาไฟฟา จะเพ่ิมการสัมผัสฟูมจากการทอด ดังนั้นผูที่ทําการทอดก็จะมีอัตราความเสี่ยงจากการสัมผัสสารกอมะเร็งมากข้ึน สําหรับผูที่ไปรับประทานก็ไมควรนั่งหนาเตาหรือกะทะเพราะจะไดรับสารกอมะเร็งไปดวย แมจะเปนเวลาสั้นๆ ก็ตาม

• Kristin Sfaastad A, Bramming Jorgensen R, Svendsen K. Exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs), mutagenic aldehydes and particulate matter during pan frying of beefsteak Occup Environ Med 2010;67:228-232.

อาการปวดที่กลามเนื้อและกระดูกหลายแหงและผลตอสมรรถภาพการทํางานในคนทํางาน

• โดยสํารวจคนงานในประเทศฟนแลนด 2000 คน ในชวงอาย ุ30-64 ป โดยใชวิธีประเมินอาการปวดของกระดูกและกลามเนื้อในระหวางเดือนที่ผานมาที่หลัง คอ ใหล แขน สะโพก ขา และสมรรถภาพในการทํางานรวมทั้งความต้ังใจที่จะหยุดทํางาน และมีการตรวจรางกายดวย ซึ่งทํางานเต็มที่ในชวง 1 ปที่ผานมา

• พบวามีการรายงานอาการปวดและเจ็บหนึ่ง สอง สาม และสี่ตําแหนงคิดเปน 33%, 20%, 9% และ 4% ของผูตอบทั้งหมด และมี 8-15% วาทําใหสมรรถภาพการทํางานเลวลง ทุกหาคนที่ตอบจะคิดหยุดงาน พบวาสมรรถภาพการทํางานเลวโดยคิดคะแนน 2 ในคนที่มีอาการหนึ่งแหงเปน 8 ในคนที่เปนสี่แหง ความเสี่ยงยังคงอยูแมจะมีการปรับตัวแปรตางๆแลว และพบวาสวนใหญเปนในคนที่อายุมาก และตองการหยุดทํางานในชวงอาย ุ40-49 ป

• Miranda H, Kaila-Kangas L, Heliovaara M. Musculoskeletal pain at multiple sites and its effects on work ability in a general working population. Occup Environ Med 2010;67:449-455.

พฤติกรรมที่เกี่ยวของดานสุขภาพและการหยุดงาน• โดยศึกษาในคนงานหญิง 5470 คน และในคนงานชาย 1464 คน ในเมือง

เฮลซิงกิ ในป 2000-2002 ใชวิธีเก็บขอมูลการลาปวยจนถึงป 2005 และมีการติดตามเปนเวลาเฉลี่ย 3.9 ป มีการใช Poisson regression analysis เพื่อตรวจความสัมพันธระหวางการสูบบุหร่ี การด่ืมสุรา การออกกําลัง ภาวะโภชนาการ และนํ้าหนักตัว (BMI) มาสัมพันธกับการหยุดงานโดยตนเอง (Self-certified) คือหยุด 1-3 วัน และหยุดงานโดยมีใบรับรองแพทย (มากกวา 4 วัน) มีการใช Population attributable fraction (PAFs) เพื่อหาความสัมพันธของการหยุดงานและพฤติกรรมสุขภาพ

• พบวาการสูบบุหร่ีมีนํ้าหนักความสัมพันธกับการหยุดงานมากที่สุด ในขณะที่พฤติกรรมอ่ืนๆ มีความสัมพันธออนกวามาก

พฤติกรรมที่เกี่ยวของดานสุขภาพและการหยุดงาน• ในคนที่หยุดงานโดยมีใบรับรองแพทยพบวามีความสัมพันธกับการสูบ

บุหร่ี และโรคอวน โดยเฉพาะในผูชาย สภาวะทางจิตใจไมมีความสัมพันธ การทํางานหนัก และสถานะทางสังคมมีสวนเสริมใหมีความเกี่ยวของ โดยเฉพาะการสูบบุหร่ี และนํ้าหนักตัว ในการหยุดงานนอยกวาสามวัน

• สรุปวาพฤติกรรมสุขภาพที่สัมพันธับการหยุดงานคือการสูบบุหร่ีและนํ้าหนักตัวโดยไมขึ้นกับภาวะทางจิตสังคม ความหนักของงาน และสถานะทางสังคม ดังน้ันการหยุดบุหร่ี และการลดนํ้าหนัก จะชวยทําใหสมรรถภาพในการทํางานดีขึ้น และลดการหยุดงาน

• Laaksonen M, Piha K, Martikainen P et al. Health-related behaviours and sickness absence from work. Occup Environ Med 2009;66:840-847.

น้ําหนักเกิน โรคอวนและความเสี่ยงตอการหมดสมรรถภาพในงาน การศึกษาแบบ cohort ในคนงานกอสรางใน ประเทศ

เยอรมันน ี• เปนการศึกษาแบบ cohort โดยมีระยะเวลาการติดตาม 10.8 ป ในคนงาน

กอสรางชาย 16875 คนในเมือง Württemberg ประเทศเยอรมันนี ซึ่งมีการตรวจรางกายประจําปสมํ่าเสมอต้ังแตป 1986-1992 มีการคํานวณ hazard ratios กับนํ้าหนักปกติ (20.0–22.4 kg/m2) ซึ่งใชเปนตัวอางอิง และใช Cox proportional hazards model

• หลังจากมีการปรับ confounding factor พบวามี U shaped association ของ BMI กับสาเหตุท่ีทําใหเกิดการไรสมรรถภาพ (decrease work ability) การทํางานทุกสาเหตุ (จํานวน 3064 ราย) พบวามีความเสี่ยงตํ่าสุดท่ีระดับ BMI 25 and 27.4 kg/m2 หรือในคนท่ีมีนํ้าหนักเกินเล็กนอย นอกจากน้ันยังพบความสัมพันธกับโรคขออักเสบและโรคหัวใจและหลอดเลือดชัดเจน

น้ําหนักเกิน โรคอวนและความเสี่ยงตอการหมดสมรรถภาพในงาน การศึกษาแบบ cohort ในคนงานกอสรางใน ประเทศ

เยอรมันน ี• สรุปถานํ้าหนักเกินเล็กนอยไมมีความสัมพันธกับความเสี่ยงในการไร

สมรรถภาพการทํางาน ในคนงานกอสรางชาย แตถาเปนโรคอวนจะมีความสัมพันธชัดเจนและสัมพันธกับโรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคขออักเสบ

• Classen H, Amdt V, Drath C et al . Overweight, obesity and risk of work disability: a cohort study of construction workers in Germany.Occup Environ Med 2009;66:402-409 .

นิสัยการสูบบุหร่ีและการไรสมมรถภาพการทํางาน การศึกษาแบบ cohort ในคนทํางานกอสราง 14483 คน

• จาการติดตามคนงานกอสรางชาย 14483 คนเปนระยะเวลา 10.8 ป ที่เมือง Württemberg, Germany พบวาการสูบบุหรี่จะสัมพันธกับการเพิ่มความเสี่ยงในการหมดสมรรถภาพการทํางานในคนงานกอสรางโดยเฉพาะความผิดปกติเก่ียวกับทางเดินหายใจ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคจิต มะเร็ง และ dorsopathy

• Claessen H, Arndt V, Drath C et al. Smoking habits and occupational disability: a cohort study of 14 483 construction workers. Occup Environ Med 2010;67:84-90.

สภาพแวดลอมในการทํางานท่ีมีส่ิงคุกคามทางจิตสังคมและความเส่ียงท่ีจะเปนโรคหัวใจขาดเลือดในผูหญิง การศึกษาแบบ cohort study ในพยาบาลในประเทศเดนมารค

• ซึ่งเปนการศึกษาเพ่ือดูผลของความกดดันในการทํางาน (work pressure) และผลของงานตอการเปนโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดในผูหญิง โดยศึกษาความกดดันของงาน และอิทธิพลของงาน (work influence) ซึ่งเปนการศึกษาแบบติดตามไปขางหนา 15 ป โดยดูผลคือการเกิดโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดในพยาบาลเดนมารค

• มีคนเขารวม 12116 คนในชวงอายุ 45-64 ป โดยศึกษาตั้งแตป 1993 โดยศึกษา work pressure, job influence, occupational characteristics, demographic factors, และ known biological และ behavioral risk factors ในคนที่เปนโรคหัวใจขาดเลือดเปน baseline

• พบวาในชวงที่ติดตาม มีพยาบาล 580 คนเปนกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด เมื่อมีการปรับปจจัยที่เก่ียวของแลว พบวาwork pressure ทําใหมีความเสี่ยงที่จะเปนสูง 1.4 เทา (95% CI 1.04 to 1.81) เมื่อเปรียบเทียบกับพยาบาลที่รายงานวา work pressure นั้นพอเหมาะ นอกจากนั้นมีแนวโนมที่จะพบ dose response effect โดยพบในพยาบาลที่อายุนอยกวา 51 ป และไมพบความสัมพันธระหวาง job influence และ โรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด

• Allese K, Anderson Hundrup Y, Frolund Thompsen J. Psychosocial work environment and risk of ischaemic heart disease in women: the Danish Nurse Cohort Study. Occup Environ Med 2010;67:318-322.

การตายจากโรคเบาหวานและโรคหัวใจขาดเลือดในคนงานอุตสาหกรรมทอผา

• เนื่องจากมีอัตราตายที่สูงจากเบาหวานในคนงานผูชายในโรงงานทอผาและปะชุนผาในประเทศอังกฤษและเวลลระหวางป 1979 – 1990 จึงตั้งโจทยที่จะหาสาเหตโดยมีระยะเวลาการวิเคราะหประมาณ 10 ป ซึ่งจะรวมการตายจากโรคหัวใจขาดเลือดดวย

• ใชขอมูลการตาย 3.5 ลานคน และใชวิธีคํานวน proportional mortality ratios (PMRs) สําหรับโรคเบาหวานและโรคหัวใจขาดเลือด โดย standardized ชวงอายุและสถานะทางสังคม ในอุตสาหกรรมที่เก่ียวของกับการทอผา 10 กลุมงาน โดยวิเคราะหสถานที่เกิดในชวงป 1993-2000

• พบวามีอัตราตายในผูชายจาก เบาหวานสูงถึง 9 ใน 10 กลุมงานที่คัดเลือกมา โดยมี PMRs 147 (95% CI 131 ถึง 165) ระหวางป 1979–90 และ170 (95% CI 144 ถึง 199) ระหวางป 1991–2000 และอัตราการตายจากโรคหัวใจขาดเลือดก็สูงตามดวย

• ซึ่งผูวิจัยไดสรุปวายังไมมีสิ่งคุกคามใดๆในการทํางานใดที่สามารถอธิบายเรื่องนี้ได ซึ่งจะตองมีการวิจัยตอไป

• Zanardi F, Harris EC, Brown T et al. Mortality from diabetes and ischaemic heart disease in textile workers. Occup Environ Med doi:10.1136/oem.2009.053835 . Publish online first 26 August 2010.

การศึกษายอนหลังเพ่ือประเมินการสัมผัสเสียงดังจากการทํางานโดยวิธ ีlongitudinal epidemiological study

• ซึ่งผูวิจัยใชความรูที่มีอยูแลววา การสัมผัสเสียงดังมากเปนเวลานานเก่ียวของกับการเพ่ิมความเสี่ยงในการเปนโรคหัวใจและหลอดเลือด จึงศึกษาquantitative retrospective exposure assessment โดยใชโมเดลวิธีทํานายทางสถิติเพ่ือประมาณคนทํางานในโรงเลื่อย 27499 คนที่มีประวัติสัมผัสกับเสียงซึ่งเปนสวนหนึ่งของการศึกษาการตายจากกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลัน โดยใช exposure data matrix และระดับการสัมผัสซึ่งประมาณจากตําแหนงงาน โรงเรื่อย และระยะเวลา โดยใช regression analysis เพ่ือคนหาการสัมผัสเสียงดัง และคํานวนการสัมผัสและระยะเวลาการ สัมผัสในแตละตัวอยาง และนํามารวมกับประวัติการทํางาน และการสัมผัส ระดับเสียงไดจากสมาคม British Columbia Sawmills

• พบวาคาเฉลี่ยการสัมผัสสะสมคือ 101 เดซิเบลเอตอป และคาเฉลี่ยระยะเวลาการจางงานในตําแหนงงานที่มีการสัมผัสกับเสียงที่มีระดับสูงกวา 85, 90 และ 95 เดซิเบลเอคือ 9.9, 7.0 และ 3.2 ป ตามลําดับ

• Davies HW, Teschke K, Kenedy SM et al. A retrospective assessment of occupational noise exposures for a longitudinal epidemiological study. Occup Environ Med 2009;66:388-394.

การทบทวนระบาดวิทยาของการสัมผัส extremely low frequency electric และ magnetic field จากการทํางานในอนาคต

• โดยจากการทบทวนจพบวาในการวิจัยหลายงานที่ตีพิมพออกมานั้นนั้นมีความแตกตางทั้งวิธีการศึกษา และคุณภาพการศึกษา นอกจากนี้ผลที่ไดยังแตกตางกันหลายอยางตั้งแตมะเร็งชนิดตางๆ โรคหัวใจและหลอดเลือด อาการซึมเศราและการฆาตัวตาย โรคการเสื่อมของระบบประสาทเชนโรคสมองเสื่อมชนิดอัลซไฮมเมอร และ amyotrophic lateral sclerosis (ALS) ซึ่งการศึกษาเหลานี้มีจุดออนหลายอยาง และควรมีการคึกษาใหมากกวานี ้อยางไรก็ตามจากการศึกษาใน 20 ปที่ผานมายังสรุปไมไดวาการสัมผัสกับ EMF จากการทํางาน มีความสัมพันธกับการเกิดมะเร็งหรือผลตอสุขภาพอื่นหรือไม ซึ่งสวนใหญการศึกษานั้นไมมีความเก่ียวเนื่องที่ชัดเจนระหวางการสัมผัสและความเก่ียวเนื่อง ในอนาคตควรมีการศึกษาเก่ียวกับความสัมพันธกับ ALS โดยใช JEM ซึ่งมีตําแหนงงาน สภาพแวดลอมในการทํางาน และงานที่ทํา รวมทั้ง index of exposure ของ EMF สนามแมเหล็ก และสารเคม ีรวมทั้งสิ่งคุกคามทางกายภาพอื่นๆ นอกจากการสัมผัส EMF ขนาดมากแลว ยังมีการสัมผัสในขนาดนอยๆ หรือ extremely low frequency magnetic field ทั้งในโทรศัพทเคลื่อนที่ เครื่องมือสื่อสาร เครื่องคอมพิวเตอร เสาไฟฟา สายไฟ มีการศึกษาเรื่องนี้ใน extremely low frequency magnetic field

• Kheifets L, Bowman JD, Checkoway H et al. Future needs of occupational epidemiology of extremely low frequency electric and magnetic fields: review and recommendations. Occup Environ Med 2009;66:72-80.

การสัมผัสกับ extremely low frequency magnetic fields จากอาชีพ ในประเทศอังกฤษ

• ซึ่งเปน Project ใน UK Adult Brain Tumour Study (UKABTS) เพ่ือประเมินระดับของสัมผัส ELF MF โดยใชการวัดที่ตัวบุคคล โดยแบงเปนในระหวางการทํางาน ระหวางการเดินทาง และในชวงเวลาตางๆ โดยใช differing exposure metrics การสัมผัสใชการแบงโดย standard occupational classification (2000) , Standard Industrial Classification (1997), และรวมกับ occupation-industry classification ใชการวิเคราะหทางสถิติโดยใช mixed effects model เพ่ือดูการสัมผัสจากการทํางานโดยเปนการสะสมตลอด 24 ชั่วโมง

• พบวามีการสัมผัสในสถานที่ทํางานสูงกวาการสัมผัสที่บาน โดยเฉพาะในงานเชื่อม การพิมพ พนักงานโทรศัพท และพนักงานบันทึกขอมูล ซึ่งขอมูลการสัมผัสนี้จะชวยในการติดตามผลของสนามแมเหล็กขนาดนอยนี้ตอสุขภาพตอไป

• Mee T, Whatmough P, Broad L et al. Occupational exposure of UK adults to extremely low frequency magnetic fields. Occup Environ Med 2009;66:619-627.

การสัมผัสจากการทํางานและอาการหอบหืดในพยาบาล• การศึกษาเพ่ือคนหาปจจัยที่เสี่ยงในการทําใหเกิดโรคหอบหืดในพยาบาล โดยการสํารวจแบบ

cross-sectional survey ในพยาบาลรัฐเท็กซัส (อัตราตอบกลับ 70%) และเปรียบเทียบกับกลุมอาชีพทางการแพทยอื่นอีกสามกลุม โดยมีการวินิจฉัยจากแพทยวาเปนอาการหอบหืดที่เกิดใหมหลังจากเขาทํางาน และม ีbrochial hyper-responsiveness การสัมผัสจากการทํางานใช job matrix

• สี่กลุมไดแก งานทําความสะอาด การใชถุงมือลาเท็กซ การบริหารโดยใชยาที่เปนละออง และงานที่เก่ียวของกับ adhesive compounds กาวหรือตัวทําละลาย ผล หลังจากปรับเรื่องอายุ เพศ เช้ือชาติ และอาการแพ การสูบบุหรี่ BMI

• พบวาโรคหอบหืดจะเปนมากในพยาบาลที่ทําความสะอาดเครื่องมือแพทย (OR = 1.67, 95% CI 1.06 ถึง 2.62) และมีการสัมผัสกับน้ํายาลางเช้ือ (OR = 1.72, 95% CI 1.00 ถึง 2.94) การสัมผัสกับลาเท็กซใหประวัติวามีโอกาสเกิดหอบหืดถึงสองเทา ดังนั้นการทําความสะอาดเครื่องมือแพทยและการสัมผัสน้ํายาลางเช้ือจึงเปนสาเหตุสําคัญใหมที่ทําใหเกิดโรคหอบหืด

• Arif AA, Delclos G, Serra C. Occupational exposures and asthma among nursing professionals. Occup Environ Med 2009;66:274-278 .

รูปแบบการชดเชยสําหรับบุคลากรทางการแพทยในรัฐ british Columbia ประเทศแคนาดา

• ซึ่งเปนการเก็บขอมูลยอนหลัง 1 ป พบวามีการเคลม 2274 ราย และมีการยอมรับ 1863 ราย (82%) สัดสวนที่ยอมรับตํ่าสุดในการเคลมจากสถานพยาบาลชุมชนและสูงสุดในสถานพยาบาลที่ดูแลการเจ็บปวยระยะยาว รอยละ 46 เปนการเคลมอาการภูมิแพหรือการระคายเคือง แตในการยอมรับการเคลมนั้น 98% เปนเรื่องเข็มทิ่มตํา

• Alamgir H, Siow S, Yu SCompensation patterns for healthcare workers in British Columbia, Canada. Occup Environ Med 2009;66:381-387.

ความเสี่ยงในการเปนมะเร็งในเจาหนาที่รังสีจะมากกวาที่คาดไวหรือไม?

• ซึ่งผูวิจัยไดรวบรวมงานวิจัยเก่ียวกับการสัมผัสรังสีในขนาดนอยในการทํางาน ซึ่งปกติจะสัมผัสในขนาดนอยและอาจมีการสะสมeffective doses จนถึง 100 milligray โดยเปนการศึกษาหลักฐานความเสี่ยงของการสัมผัส low-dose-rate, moderate-dose (LDRMD)

• คนหางานวิจัยพ้ืนฐาน (primary epidiological studies) ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งที่ตีพิมพในชวง 2002-2007 และที ่update ใน UK National Registry for Radiation Workers study โดยในแตละ LDRMD จะมีการคํานวนความเสี่ยงชนิดเดียวกันกับมะเร็งที่เกิดในผูรอดชีวิตจากระเบิดอะตอมมิกโดยจับคูทั้งเพศ ปริมาณขนาด อายุเฉลี่ยที่สัมผัส

• พบวา มี relative risk per dose จาก LDRMD ตอคนรอดชีวิตจากระเบิดอะตอมมิก 1.21 (90%CI 0.51 ถึง 1.90)

• ผูวิจัยสรุปวางานวิจัยช้ินนี้ไมไดยืนยันวาความเสี่ยงของการเกิดโรคมะเร็งตอขนาดของการสัมผัส LDRMD จะต่ํากวาผูรอดชีวิตจากอะตอมมิกบอมบ แตก็ทาทายวาม ีcancer risk value ซึ่งนาจะเกิดจากการสัมผัสในอาชีพแลว

• P Jacob, W Rühm, L Walsh, et al. Is cancer risk of radiation workers larger than expected? Occup Environ Med 2009 66: 789-796

การทํางานและโรค carpal tunnel syndrome: a population – based

study• การศึกษาสวนมากเกี่ยวกับโรค carpal tunnel syndrome จะเปนเกี่ยวกับการทํางานซ้ําซากหรือความสั่นสะเทือนไมคอยมีการศึกษาเกี่ยวกับ work load และการเกิดโรค

• ในการศึกษานี้เปนการศึกษาในประเทศฟนแลนดโดยใชคนที่อาย ุ30 ปหรือมากกวา ในชวงป 2000-2001 และใชวิธีสัมภาษณและตรวจรางกาย CTS

• พบวาโรคนี้มีความชุกในผูชาย 2.1% และในผูหญิง 5.3% โดยมีความสัมพันธของโรคสูง การทํางานกับเครื่องมือที่มีความสั่นสะเทือน (adjusted odds ratio (OR) 1.9, 95% CI 1.2 ถึง 2.9) และงานที่ตองใชมือจับและออกแรงมาก (OR 1.7, 95% CI 1.2 ถึง 2.5) กับ และมีjoint effects ระหวางการทํางานกับเครื่องมือที่มีความสั่นสะเทือน การที่ตองจับและออกแรงมาก และการทํางานซ้ําซาก

• สรุปวางานที่ตองใชมือจับและออกแรงมาก หรือการใชเครื่องมือที่มีความสั่นสะเทือนเกี่ยวของกับการเกิด CTS และจะเปนมากขึ้นถามีการเคลื่อนใหวซ้ําซากของมือและขอมือ

• Shiri R, Miranda H, Heliövaara M. Physical work load factors and carpal tunnel syndrome: a population-based study. Occup Environ Med 2009;66:368-373.

มลภาวะภายนอกอาคาร• ถึงแมวามลภาวะจะประกอบดวยสวนผสมของกาซและอนุภาค งานวิจัยสวน

ใหญจะเนนในเรื่องผลเสียของ particulate matter (PM) เปนสวนใหญ PM ประกอบดวย อนุภาคปฐมภูมิ (primary particles) เชน diesel soot หรืออนุภาคท่ีแปลงจากสันดาปอ่ืน ซึ่งปลอยออกมาในบรรยากาศ และอนุภาคทุติยภูมิ ซึ่งสรางขึ้นในบรรยากาศโดยปฏิกิริยาทางเคมีฟสิกสโดยการเปล่ียนกาซท่ีมีอยู PM ในอากาศจะวัดกันดวยขนาดและ การกระจาย เชน PM10 และ PM2.5 เปน PM ท่ีมีเสนผาศูนยกลางเปน median aerodynamic ท่ีขนาดนอยกวา 10 และ 2.5 มม ตามลําดับ ถาเปน ultrafine particles จะมีขนาดเสนผาศูนยกลางนอยกวา 100 นาโนเมตร (0.1 มม) อนุภาคเหลาน้ีมีอัตราเขาไปสูถุงลมของคนสูง กลุมเสี่ยงไดแกเด็ก คนแก และคนท่ีเปนโรคของหัวใจและปอด

มลภาวะภายนอกอาคาร

• การศึกษาตางๆไดเนนถึงการสัมผัสมลภาวะท่ีเกิดจากการจราจรโดยเฉพาะท่ีมีผลตอเด็ก ในการศึกษาเด็ก 200 คนท่ีอาศัยในเมืองของประเทศเม็กซิโกใกลชายแดนประเทศสหรัฐอเมริกา พบวา FEV1และ exhaled NO จะสัมพันธกับระยะหางระหวางถนนจากโรงเรียนในเด็กท่ีเปนโรคหอบหืด ซึ่งสอดคลองกับงานวิจัยอ่ืนซึ่งสํารวจผูใหญท่ีเปนโรคหอบหืด การเสียสมรรถภาพปอดและการอักเสบ ในการสัมผัสกับดีเซลในการจราจรในระยะเวลาสั้น โดยแสดงใหเห็นวาการเดินขางถนนเพียงสองชั่วโมงในถนนซึ่งมีสารดีเซล (ถนนออกฟอรดในกรุงลอนดอน) ทําใหเกิดการลดลงของสมรรถภาพปอด (แตไมมีอาการ) อยางมีนัยสําคัญ ซึ่งถาเดินในปารคจะไมเกิดเชนน้ี การลดลงน้ีจะพบคูกับการอักเสบจากเสมหะและจากการหายใจออก

มลภาวะภายนอกอาคาร• ในการศึกษาแบบ cohort ในเด็กอายุ 8 ป และมีการติดตามอีก 3 ป ในเด็ก 3,170 คนในเมือง

เม็กซิโกซิต้ี พบวามีการลดลงของ FEV1 ในผูหญิงและผูชาย 11 มล และ 15 มล ตามลําดับ เมื่อมีการเพ่ิมของ PM10 36.4 mg/m3 (interquartile range, 24-h PM10 คาเฉลี่ยมัธยัธฐานในชวง 6 เดือน) ซึ่งสอดคลองกับการศึกษาแบบ longitudinal ในเด็ก 3,677 คนในแคลิฟอรเนียตอนใตซึ่งบงวาการอาศัยใกลฟรีเวยจะเปนผลเสียตอพัฒนาการของปอด โดยเด็กที่อาศัยในระยะ 500 เมตรจากฟรีเวยจะมีการพรองใน 8-year lung growth โดยวัดเปน FEV1 (281 ml/s) และคา maximum midexpiratory flow rate (2127 ml/s) เมื่อเปรียบเทียบกับเด็กที่อาศัยอยูหาง 1500 เมตร จากการศึกษานี้มีผูนําไปวิจัยแบบ cross sectional ในผูใหญ 15000 คน พบวาความหนาแนนของการจราจรและระยะหางจากถนนสายหลักจะมีผลตอ FEV1และFVC ของผูหญิง

• ในทางตรงกันขามใน Swiss Cohort Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults(SAPALDIA) ซึ่งมีการศึกษาติดตามเฉลี่ย 11 ป พบวาการทําใหคุณภาพอากาศดีขึ้นจะชวยลดการลดลงของสมรรถภาพปอดรายปของผูใหญได

มลภาวะภายนอกอาคาร• การวิจัยจากการศึกษา Harvard Six Cities และผลการวิจัยอ่ืนๆ คือความเสี่ยงของการเสียชีวิตที่

สัมพันธกับการสัมผัสมลภาวะในอากาศจะเกี่ยวของกับโรคหัวใจมากกวาสาเหตุอ่ืนๆ รวมทั้งโรคปอด กลไกของผลเฉียบพลันและเร้ือรังตอหัวใจและหลอดเลือดจากการหายใจเอามลภาวะเหลานี้ยังไมแนชัด แตปอดนาจะเปนอวัยวะที่มีหนาที่สําคัญเชนการอักเสบจาก PM- induced pulmonary inflammation หรือ PM อาจจะมีผลตอระบบหัวใจและหลอดเลือดโดยตรง

• มีผูวิจัยโดยใช markers ของการอักเสบ ไดแก Creactive protein [CRP], 8-hydroxy-29-deoxyguanosine, coagulation (plasma plasminogen activator fibrinogen inhibitor [PAI]-1 และ tissue type plasminogen activator), และการเปลี่ยนแปลงของการเตนของหัวใจ โดยวัดในนักศึกษา 76 คนในมหาวิทยาลัย ในระยะหางกัน 4 สัปดาห สามคร้ัง พบวา markers ทั้งหมดไมไดขึ้นในเวลาเดียวกัน เชน CRP, PAI-1, และ fibrinogen จะสัมพันธกับระดับเฉลี่ยของ PM10 ตลอดวัน สวนการเปลี่ยนแปลงของการเตนของหัวใจจะ สัมพันธกับคาเฉลี่ยความเขมขนของ PM10 1-3 วัน ซึ่งการศึกษานี้แสดงวาแมในคนที่แข็งแรงยังม ีpreclinical effects ของ PM ซึ่งแมจะไมทําใหมีอาการแตถามีการสัมผัสซ้ําๆ หรืออยางตอเนื่องก็จะทําใหมีอัตราปวยหรือตายจากโรคของหัวใจและหลอดเลือดในภายหลังมากขึ้น

มลภาวะนอกอาคาร• การวิจัยสนับสนุนพบวาการศึกษาแบบ longitudinal ของผูหญิงวัยหมด

ประจําเดือนท่ีอาศัยในบานซึ่งใกลสถานท่ีซึ่งมี PM2.5 เฉล่ียมากกวา 10 mg/m3 พบวามีความเสี่ยงในการเกิดโรคทางหัวใจและหลอดเลือดครั้งแรกมากกวาถึง 24% และมีการเพิ่มความเสี่ยงของการถึงแกกรรมจากโรคทางหัวใจและหลอดเลือดแบบตางๆมากกวาถึง 76%

• มีการศึกษาการเปล่ียนแปลงของคล่ืนไฟฟาหัวใจในผูชายซึ่งมีกลามเน้ือหัวใจตายและขณะออกกําลังเม่ือมีการสัมผัสกับดีเซล มีการอธิบายถึงสาเหตุน้ีหลายอยางแตสาเหตุสําคัญนาจะเกิดจาก endothelial dysfunction ในการศึกษาท้ังในหองทดลองและในสัตวทดลองพบวา PM สามารถทําใหโมเลกุลยึดติดกันเชน E-selectin (16), P-selectin, intercellular adhesion molecules (ICAM), vascular cell adhesion molecules (VCAM), และ platelet endothelial cell adhesion molecules (PCAM)

มลภาวะนอกอาคาร• นอกจากนี้ยังพบวาการ neutralization ของ P-selectin จะทําใหเกิด procoagulant ในหนู

ทดลองที่ใส carbon nanotubes ลงทางหลอดลม และยังพบ systemic microvascular dysfunctionในหนูที่สัมผัสกับ residual oil fly ash

• มีการศึกษาในคนที่สัมผัสกับไอดีเซล (300mg/m3) หรืออากาศที่กรองแลว 1 ชั่วโมง โดยใชวิธ ีrandomized, double-blind, crossover design พบวาไมมีความแตกตางที่มีนัยสําคัญในเรื่อง hemodynamic (อัตราการเตนของหัวใจ ความดันโลหิต การสูบฉีดเลือดไปแขน โดยวัด 24 ชั่วโมงหลังการสัมผัส อยางไรก็ตามการสัมผัสไอเสียของดีเซลจะทําใหเกิดอันตรายแบบเจาะจงตอ endothelium-dependent vasodilation ซึ่งจะเกิดรวมกับ mild systemic inflammatory pattern (มีการเพ่ิมของ tumor necrosis factor [TNF]-a, IL-6) และมีการเกี่ยวเนื่องกับ oxidative stress (Trolox equivalent antioxidant capacity)

• การสัมผัสกับไอเสียของดีเซลนี้ไมเพียงแตสัมผัสกับ PM เทานั้นยังเปนการสัมผัสกับกาซดวย และมีความสัมพันธระหวาง inflammatory markers (TNF-a and IL-6), adhesion molecules (soluble P-selectin), และ vasodilatation อยางไรก็ตามจากการศึกษาที่ผานมาพบวา particulate fraction เปนตัวการที่สําคัญ

มลภาวะนอกอาคาร

• สารประกอบที่เปนกาซเชนโอโซนก็มีผลตอระบบหายใจ มีการศึกษาหลายชิ้นระบุวาทําใหเพิ่มอัตราตายระหวาง 0.39 และ 0.87% ในทุกๆ 10-ppb ที่เพิ่มใน 1 ชั่วโมงทุกวัน

มลภาวะในอาคาร• แมวาจะมีการศึกษามากมาย ในประเทศอุตสาหกรรม ผูสูงอายุสวนใหญ

จะใชชีวิตในบาน การศึกษาคอนขางยากเน่ืองจากมีตัวแปรในระดับการสัมผัสระหวางบุคคลมาก มีการศึกษาซึ่งวัด PM2.5 และ NO2 ในบานที่มีผูสูงอายุอยู 148 คน และเปนโรคถุงลมโปงพองรุนแรง (COPD) ผูวิจัยสามารถแสดงความสัมพันธระหวางสุขภาพ และระดับ PM2.5 ซึ่งเกิดจากการสูบบุหร่ีในบานน้ัน ในการวิจัยซึ่งพยายามลดระดับอนุภาคในบานผูสูงอายุ 21 หลังพบวาการมีเคร่ืองฟอกอากาศตลอด 48 ชั่วโมงทําใหหนาที่ของหัวใจและหลอดเลือดในคนเหลาน้ันดีขึ้น

มลภาวะในอาคาร• มลภาวะในอาคารจากควันบุหรี่ไมไดเกิดแคในบาน ยังเปนสิ่งคุกคามในการ

ทํางานในคนงานหลายกลุม โดยเฉพาะในธุรกิจบริการ โดยเฉพาะในบริเวณที่ใหสูบบุหรี ่ประเทศไอแลนดเปนประเทศแรกที่หามสูบบุหรี่ในสถานที่ทํางานในป 2004 หลังจากนั้นก็มีอีกหลายประเทศตามมา มีผูวิจัยตรวจวัดสมรรถภาพปอดและคารบอนมอนออกไซดในลมหายใจออกและปริมาณ cotinine ในนํ้าลายในคนทํางานบารไอริช 81 คนกอนการ หามสูบบุหรี่ และทําซ้ําหลังหามอีกหน่ึงป พปวามีการลดลงของอนุภาคขนาดเล็ก 83% และมีการลดลงของ เบนซีนใน pub 80% รวมกับการลดลงของคารบอนมอนออกไซดในลมหาใจออก 79% และ cotinine ในน้ําลายลดลง 81% นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มขึ้นของสมรรถภาพปอดดวย

มลภาวะในอาคาร• สิ่งที่ยังมีการศึกษานอยคือสารเคมีที่ใชในการทําความสะอาดบานซึ่งมีสารหลายอยางมีฤทธิ์

ระคายเคืองและสามารถทําใหเกิดอันตรายจากการหายใจเชนการผสมผงซักฟอกกับแอมโมเนีย และยังมีการขายเปนสเปรยซึ่งจะทําใหหายใจเขาไดงาย ในการศึกษาซึ่งมีการติดตามผลพบวามีอัตราเสี่ยงตอการเปนโรคหอบหืดสูงข้ึนในผูหญิงที่ทํางานทําความสะอาด มีการศึกษาในยุโรปโดยศึกษาในคน 3504 คน โดยดูอัตราการเกิดโรคหอบหืดใหม การใชยาหอบหืด และการที่แพทยวินิจฉัย ในโครงการ Respiratory Health Survey (ECRHS) ซึ่งคนเหลานีไ้มมีอากาของโรคกอนการศึกษา และมีการตรวจรางกาย 9 ปถัดมา ในคนที่ไมมีอาชีพทําความสะอาดแตมีการใชสเปรยทําความสะอาดอยางนอยสัปดาหละหนึ่งครั้งก็ทําใหเพ่ิมความเสี่ยงที่จะเปนโรคหอบหืดใหม หรือมีการใชยาข้ึน (relative risk [RR], 1.49) และมีเสียงหวีดที่ปอด (RR, 1.39) ความเสี่ยงที่แพทยจะวินิจฉัยวาเปนโรคยังเปนที่สงสัย (RR, 2.11) ในคนที่ใชสเปรยบอยครั้ง ( 4ครั้งตอวันตอสัปดาห) การศึกษาบงวาจะมีหนึ่งในเจ็ดรายที่เปนโรคหอบหืดจากการใชสเปรย

• ผลิตภัณฑอื่นที่ไมไดอยูในรูปสเปรยไมมีความสัมพันธกับการเดอาการหอบหืด ปญหาของการวิจัยนี้คือไมสามารถใช end point ดวยวิธี bronchial hyperreactivity การศึกษานี้บงถึงการสัมผัสสิ่งที่ใชบอยในชีวิตประจําวันและทําใหเกิดอาการหอบหืด แตคงตองมีการศึกษาลึกลงไปเพ่ือคนหาวาอาการนั้นเปนแคการระคายเคืองแลวทําใหเกิดหรือเปนการไปรบกวนระบบอิมมูโนของรางกายคน

โรคทางเดินหายใจจากการทํางาน

• มีงานวิจัยแบบ cross sectional โดยใชแบบสอบถามในกลุมคน 3650 คน ท่ีเปนแพทย พยาบาล นักกายภาพทางเดินหายใจ และนักอาชีพบําบัด ซึ่งถูกเลือกเปนตัวแทนของบุคลากรทางการแพทยท่ีทํางานในรัฐเท็กซัส มีการประเมินการสัมผัสโดยใช job-exposure matix เพื่อคนหาปจจัยท่ีเปนความเสี่ยงตอโรคหอบหืด ฬบวาเกิดมากในคนท่ีเก่ียวของกับการลางเครื่องมือ(odds ratio [OR], 2.22) คนท่ีทําความสะอาดท่ัวไป (OR, 2.02)การใชถุงมือแปงลาเท็กซในชวงป 1990 (OR, 2.17)และการใชยาท่ีเปนละออง (OR, 1.72) อาการของ bronchial hyperesponsiveness ยังเก่ียวของกับการทําความสะอาดท่ัวไป(OR, 1.63) การใชยาแบบเปนละออง (OR, 1.40)และการสัมผัสการกระเด็นของสารเคมี (OR, 2.02) ใน ECRHS พยาบาลถูกกําหนดวาเปนอาชีพ ท่ีเก่ียวเน่ืองกับความเสี่ยงท่ีจะเกิด adult onset asthma

โรคทางเดินหายใจจากการทํางาน

• การสัมผัสกับสารระคายเคืองในที่ทํางานจะทําใหเกิดอาการทางเดินหายใจเปนเวลานาน ในการศึกษาคนงานซึ่งทําความสะอาดน้ํามันที่รั่วในบริเวณตะวันตกเฉียงเหนือของสเปน มีขอมูลจากชาวประมง 6780 คนซึ่งมีอาการของทางเดินหายใจสวนลางซึ่งมากเกินปกติและมีอาการถึงสองปหลังการลางคราบน้ํามัน ถึงแมวาอาการจะสัมพันธกับการสัมผัสคราบน้ํามันแตการศึกษานี้ก็ยังเทียบไมไดกับในการทํางานซึ่งจะตองมีการสัมผัสน้ํามันเปนธรรมดาอยูแลว

โรคทางเดินหายใจจากการทํางาน

• ถึงแมการศึกษาจะบงชี้ถึงสารระคายเคืองท่ีทําใหเกิดการหอบ แตแพทยยังสนใจสารท่ีทําใหเกิดอาการหอบหืดไดดวยตัวเองซึ่งเปนสารท่ีมีนํ้าหนักโมเลกุลสูงหรือตํ่า เชน isocyanates ซึ่งมีสวนเก่ียวของบอยครั้ง อยางไรก็ดีแมจะมีการศึกษาถึงสารตัวน้ีจํานวนมาก ก็ยังมีคําถามใหถามตอเชนปจจัยเสี่ยงและกลไก ของการกระตุนใหเกิดการหอบหืด มีผูศึกษาคนงาน 581 คนจาก 128 บริษัทท่ีทําสีพนสเปรย ซึ่งมี hexamethylene diisocyanate พบความสัมพันธ Exposure-response ท้ัง work-related asthma และ non-work-relate COPD like symptoms และการไวตอ isocynates และเชนเดียวกับการศึกษาอ่ืนท่ีเก่ียวของกับ isocyanate asthma ตัว specific IgE sensitization ยังพบไดนอย (0.4 to 4% ในคนพนสีสเปรย)

โรคทางเดินหายใจจากการทํางาน

• สารในสิ่งแวดลอมและอาชีพยังทําใหเกิด COPD สวนใหญสารจะเปน complex aerosols ของพวก nonspecific particulates และฟูม เชนที่ออกมาจากการเผาไหมไมหรือสาร biomass เชนในประเทศจีน การสัมผัสฝุนและฟูมจากการทํางานยังเปนสาเหตุสําคัญที่ทําใหเกิด COPD ในการวิเคราะหขอมูล 5724 รายใน Lung Health Study พบวาการสัมผัสฟูมในการทํางานเร่ือยๆจะทําให FEV1 ลดลงในผูชายที่เปน COPD

โรคทางเดินหายใจจากการทํางาน

• บางครั้งการวินิจฉัย COPD มีการผิดพลาด ซึ่งอาจเกิดจาก bronchiolitis obliterans เชนใน popcorn worker’s lung ซึ่งมีการคนพบครั้งแรกในคนงานท่ีทํางานในโรงงานท่ี microwave popcorn ในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งสาเหตุคือ diacetyl ซึ่งเปนสารตัวหน่ึงในหลายตัวท่ีระเหยจากเนย มีคนศึกษาคนงานในโรงงานของฮอลันดาซึ่งผลิต diacetyl ในป 1960-2003 ในกลุม 102 คนท่ีตรวจสอบ พบวามีสามรายซึ่งเม่ือทําการตรวจสมรรถภาพปอดและ high resolution CT Scan และพบวามี bronchiolitis obliterans และหลังจากน้ันยังพบอีกหน่ึงราย ท้ังสี่รายน้ีในครั้งแรกมีการวินิจฉัยวาเปน COPD แมวามีสองรายจะไมไดสูบบุหรี่ จากการคนพบ popcorn disease ทําใหไมมีการใสรสเนยลงในขาวโพดคั่วอีกตอไป เรื่องน้ีเปนอุทธาหรณวา แมสารเคมีท่ีปลอดภัย (ใชเปนอาหาร) ยังเปนอันตรายตอระบบหายใจ ดังน้ันจะตองมีการศึกษาเพิ่มเติมในหลายอยาง

โรคทางเดินหายใจจากการทํางาน

• โรคทางเดินหายใจจากการทํางานยังมีผลตอเน้ือปอด เชน Asbestosis เปน interstitial lung disease ซึ่งกลายเปน idiopathic pulmonary fibrosis จึงใชเพื่อคนหากลไกการเกิดพยาธิสภาพของ fibrotic lung disease มีการศึกษาในสารตางๆ เชน Various growth factors (i.e., TNF-a, platelet-derived growth factor [PDGF], transforming growth factor-b), reactive oxygen species และ signal transduction pathways (i.e., MAPK)

โรคทางเดินหายใจจากการทํางาน

• โรคปอดจากโลหะหนักเปนโรค interstitial lung ที่พบไดนอย พยาธิกําเนิดน้ันยังอธิบายไมได โดยเฉพาะการที่เปน giant cell interstitial pneumonitis (GIP) และการที่จะให GIP เปนลักษณะเฉพาะของโรคปอดจากโลหะหนักก็ยังไมชัดเจน Hard metal lung disease is a rare occupational interstitial lung มีผูวิจัยศึกษาพยาธิสภาพของปอดของผูปวย 23 ราย ที่วินิจฉัยวาเปน GIP โดยใช sensitive electron probe microanalysis ตรวจพบ tungsten ซึ่งเปนสวนสําคัญ และยังเจอ cobalt ในบริเวณ fibrotic area และใช immunohistochemistry ซึ่งไดแนวคิดวา macrophages อาจจะเปนเคร่ืองมือสําคัญในการทําใหเกิดโรค

ความรูเร่ืองนาโนเทคโนโลยี• สารอะไรท่ีมีการสัมผัสในสถานท่ีทํางาน?• มีคามาตรฐานท่ีเช่ือถือได ใชในความเปนจริงไดเพ่ือวัดการสัมผัสของคนงาน

หรือไม?• จะใชการวัดแบบไหน (เชน มวล จํานวนอนุภาค หรือ จํานวนอนุภาคตอปริมาตร) ท่ี

มีผลตอสุขภาพ?• จะเช่ือมการสัมผัสสารเฉพาะ (เชน nanoparticles ) กับสุขภาพได

อยางไร?• จะตองทําอยางไรเพ่ือควบคุมสิ่งคุกคาม?• จะวัดผลสําเร็จของการควบคุมน้ันอยางไร?• สารอะไรท่ีมีผลตอคนงานสวนใหญ?• งานหรืออุตสาหกรรมอะไรท่ีมีการสัมผัสตอคนงานมากท่ีสุดและมีผลตอสขุภาพจะ

เปนอยางไร?• การสัมผัสในอาชีพน้ันจะเปลี่ยนแปลงไปหรือไม?