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Klinik für Kleintiermedizin
Update - Pankreatitis bei Hund und Katze
PD Dr. med. vet. Peter Hendrik Kook DACVIM, DECVIM
Baden-Badener Fortbildungstage 2016
Klinik für Kleintiermedizin
Darlegung potentieller Interessenkonflikte
Der Referent versichert, dass keine Interessenkonflikte bestehen, die sich aus einem Beschäftigungsverhältnis, einer Beratertätigkeit oder Zuwendungen für Forschungsvorhaben, Vorträge oder andere Tätigkeiten ergeben.
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitis – histologische Definitionen
Akute Pankreatitis (AP) Nekrose und neutrophile Entzündung
idR reversibler Prozess
Chronisch Pankreatitis (CP)
Lymphoplasmazelluläre Entzündung, Fibrose, Atrophie Irreversibel und progressiv
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitis – Klinik
Humanmedizin Validierte nicht-invasive Scoringsysteme
• Klinik
• klinische Pathologie • Bildgebung (Kontrast-CTs)
Veterinärmedizin -
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitis – Klinik
Hund Erbrechen
Schmerzhaftes Abdomen
Anorexie Durchfall
Hämatochezie
Apathie Hyperthermie
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitis – Klinik
Katze Apathie Anorexie ….. Dehydrataion
Hypothermie
Erbrechen in < 50% der Fälle
Schmerzen schwierig zu beurteilen
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitis – Prävalenz Hund
AP Keine Daten (milde Form vermutlich rel. häufig)
Yorki, Minischnauzer Cook et al. JAVMA 1993
Yorki, Minischnauzer, Zwergpudel Hess et al. JAVMA 1998
CP (Histologie)
34 (bis 52%) Watson et al. JSAP 2007 und JSAP 2016
CKCS (52%), Collies, Boxer, Cocker Spaniel
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitis – Prävalenz Katze
Prävalenz unklar Hill et al. JVIM 1993 Saunders et al. JAVMA 2002
Zusätzliches Problem Triaditis (Enteritis, Cholangitis, Pankreatitis) Weiss et al. JAVMA 1996 Callahan et al. JFMS 2011
Forman et al. JVIM 2004
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitis – „Prävalenz Katze“
n = 115
Gesamtprävalenz (AP und CP) 67%
• 45 % «nicht erkennbar kranke Katzen» (fast nur milde CP) • 60 % CP
• 16 % AP
Klinik für Kleintiermedizin
Dissertation Peter Bangerter LMU 1997 57 Katzen «Die häufigste Diagnose war die chronische Pankreatitis (CP). Die Häufigkeit der CP weist eine deutliche Alterszunahme auf. In der Gruppe der 11-jährigen und älteren Tiere wurde sie …..76,9% der Katzen gestellt. Die in der Literatur meist als knotige Hyperplasie beschriebene Veränderung wurde…. der CP zugeordnet.»
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitis – Katze
Oppliger et al. JVIM 2016 n = 60
AP 9/60 (15%) CP 38/60 (63.3%)
milde AP 5/60 (8.3%) milde CP 35/60 (58.3%) mgr. AP 2/60 (3.3%) mgr. CP 2/60 (3.3%) hgr. AP 2/60 (3.3%) hgr. CP 2/60 (3.3%)
Klinik für Kleintiermedizin
Weiterführende Pankreatitisdiagnostik – 2 Säulen
Labor
Ultraschall
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitisdiagnostik
Labor • Spec PL™ als Tests mit höchster Sensitivität und
Spezifität beschrieben
• «Lipase-Aktivität klinisch nicht brauchbar»
Ultraschall
• Echogenität (Pankreas, Mesenterium)
• Grösse (Ränder) • peripankreatische Flüssigkeit…
Klinik für Kleintiermedizin
Sensitivität und Spezifität
Sensitivität Wahrscheinlichkeit Kranke als krank zu identifizieren
(richtig-positive Rate eines Tests)
Spezifität
Wahrscheinlichkeit Nicht-Erkrankte korrekt zu identifizieren (richtig-negative Rate eines Tests)
Klinik für Kleintiermedizin
Spec cPL™ Sensitivität
72-78% Sensitivität in klinischer Multizenterstudie (n=84) McCord et al. JVIM 2012
M&M: Diagnose Pankreatitis durch Experten-Panel basierend auf Klinik, Labor (exkl. Spec cPL), Ultraschallbefunden
Histopathologische Arbeiten Sensitivität von 21% (milde Pankreatitis) bis 71% (schwere Pankreatitis) Steiner et al. Vet Ther 2008
Watson et al. Vet Rec 2010 Trivedi et al. JVIM 2011
Klinik für Kleintiermedizin
Spec cPL™ Spezifität
98% Spezifität basierend auf Histologie Neilson-Carley et al. AJVR 2011
M&M: • Hunde ohne klinische oder histologische Pankreatitis (n=40)
• Pankreas alle 1 cm geschnitten
100 % Spezifität basierend auf Histologie Trivedi et al. JVIM 2011
M&M: • Euthanasierte Hunde mit Serumprobe innert 24h
• Pankreas alle 2 cm geschnitten, (n=70)
• 7/70 (10%) Pankreata oB
Klinik für Kleintiermedizin
Spec fPL™ Forman et al. ACVIM 2009
“141 cats with clinical signs consistent with pancreatitis”, 41 gesunde Katzen
• 141 KGs von 2 Internisten (geblindet für Spec fPL Resultate) ausgewertet
• Diagnose „Pankreatitis“ (6 Kategorien nach Wahrscheinlichkeit) basierend auf Anamnese, Klinik, Routinelabor, Ultraschall und Verlauf
Spec fPL > 5.3 µg/l
• Sensitivität 79%
• Spezifität 82 %
3.6-5.3 µg/l • „erhöht, kann Pankreatitis sein“
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitisdiagnostik
WAS IST JETZT NEU ?
Klinik für Kleintiermedizin
Pankreatitisdiagnostik
WAS IST JETZT NEU ?
Wert der Lipase-Aktivität im Vergleich zum Spec PL™
Übereinstimmung von Ultraschallbefunden und Lipasewerten
Klinik für Kleintiermedizin
Lipase-Aktivität (U/l) nicht brauchbar ?
Bisherige Daten beruhen auf 1,2 Diglycerid (1,2 DiG) Lipase-Assay
2001 - neue Methodik mit 1,2-o-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6′-methylresorufin) ester (DGGR) als Substrat Panteghini et al. Ann Clin Biochem 2001
2005 - Assay Validierung beim Hund, Sensitivität 93 %, Spezifität 53 % (klinische und ultrasonographische Diagnose Pankreatitis; n=30) Graca et al. Vet Clin Pathol 2005
Klinik für Kleintiermedizin
Lipase-Aktivität (DGGR-Lipase)
Seit 2005 - DGGR-Lipase1 im Routinelabor in Zürich Vorteile:
• Resultat innert weniger Stunden
• günstiger Test • Kosten der DGGR-Lipase = 1/10 des Spec cPL™
• (5 CHF versus 55.70 CHF)
1 Lipase colorimetric for Roche Cobas Integra 800, Roche Diagnostics
Klinik für Kleintiermedizin
Übereinstimmung DGGR-Lipase und Spec cPL
144 Hunde mit Verdacht Pankreatitis Kook et al. JVIM 2014
Referenzintervall DGGR-Lipase: 24-108 U/l (n=75)
Spearman-Korrelation: 0.9
Klinik für Kleintiermedizin
Übereinstimmung DGGR-Lipase und Spec fPL
251 Katzen mit Verdacht Pankreatitis Oppliger et al. JVIM 2013
Referenzintervall DGGR-Lipase: 8-26 U/l (n=80)
κ = 0.68 bei DGGR-Lipase > 26 U/l und Spec fPL > 5.3 µg/l κ = 0.75 bei DGGR-Lipase > 34 U/l und Spec fPL > 5.3 µg/l
Spearman-Korrelation: 0.82
Spearman-Korrelation: 0.9
Klinik für Kleintiermedizin
DGGR-Lipase und Spec fPL
Hohe Übereinstimmung zwischen beiden Lipase Tests Welcher Test ist nun besser?
⇒ Goldstandard notwendig zur Beantwortung der Frage
Was ist der Goldstandard?
Klinik für Kleintiermedizin
DGGR-Lipase und Spec fPL
Hohe Übereinstimmung zwischen beiden Lipase Tests Welcher Test ist nun besser?
⇒ Goldstandard notwendig zur Beantwortung der Frage
Was ist der Goldstandard?
Histologie? Fokale Entzündung möglich
Dr. Monika Hilbe, ECVP IVP Zürich
Klinik für Kleintiermedizin
DGGR-Lipase und Spec fPL
Hohe Übereinstimmung zwischen beiden Lipase Tests Welcher Test ist nun besser?
⇒ Goldstandard notwendig zur Beantwortung der Frage
Was ist der Goldstandard?
Ultraschall?
Klinik für Kleintiermedizin
DGGR-Lipase und Spec fPL
Hohe Übereinstimmung zwischen beiden Lipase Tests Welcher Test ist nun besser?
⇒ Goldstandard notwendig zur Beantwortung der Frage
Was ist der Goldstandard?
Ultraschall?
Klinik für Kleintiermedizin
Goldstandard Histologie?
Klinik für Kleintiermedizin
Standardisierte Histologie versus Lipasen
60 kranke Katzen mit Blutentnahme < 12 h vor Euthanasie Gesamte Pankreas innert 3h entfernt
Serielle Schnitte (0.5 cm Abstand) und standardisierte histologische Auswertung
Klinik für Kleintiermedizin
Standardisierte Histologie versus Lipasen
DGGR-Lipase (> 26U/l) Spec fPL (≥5.4 µg/l)
Sensitivität 36.8% 42.1% Spezifität (n=3) 100% 100%
Klinik für Kleintiermedizin
Standardisierte Histologie versus Lipasen
Wenn 0-10% lymphozytäre Entzündung (n=39) als «normal« interpretiert wurden
DGGR-Lipase (> 26U/l) Spec fPL (≥5.4 µg/l)
Sensitivität 66.7% 61.1%
Spezifität 78.6% 69%
Dr. Monika Hilbe, ECVP IVP Zürich
Klinik für Kleintiermedizin
Übereinstimmung Ultraschall und Lipasen ?
⇒ Schlechte Übereinstimmung von US und Lipasen bei Hd (n=144) und Ktz (n=161) mit Verdacht Pankreatitis
Ultraschalldiagnose «Pankreatitis»
Einzelne US-Variablen • Echogenität Pankreas und Mesenterium
• Pankreasgrösse
• peripankreatische Flüssigkeit
• dilatierte Gänge… Kook et al. JVIM 2014
Oppliger et al. JAVMA 2014
Kook et al. JVIM 2014
Klinik für Kleintiermedizin
Übereinstimmung Ultraschall und Lipasen
Oppliger et al. JAVMA 2014
Klinik für Kleintiermedizin
Ultraschall und Lipasen
Erklärungen für schlechte Übereinstimmung:
• Falsch-positive Ultraschalldiagnosen
• Falsch-negative Ultraschalldiagnosen
• Unterschiede in der akustischen Impedanz (abnormal ↔ normal) für klinisch brauchbare Charakterisierung des Pankreasparenchyms zu klein?
• Ultraschall sinnvoll zur Abklärung extra-pankreatischer Probleme
Klinik für Kleintiermedizin
Résumé
Pankreatitis bleibt eine schwierige Diagnose
Vorhandene Daten sollten kritisch betrachtet werden
Mit der Lipase-Aktivität (DGGR Assay) steht ein gleichwertiger, kostengünstiger Test zur Verfügung
Wert der Tests nur über prospektive, standardisierte, klinische Studien mit Verlaufskontrollen möglich
Klinik für Kleintiermedizin
Noch ein wichtiger klinischer Aspekt
Lucky, Labrador-Deutsch Kurzhaar Mix, 6 j, m Vorbericht • akutes mehrmaliges Erbrechen, zuletzt speicheln
SNAP cPL™ beim PTA positiv
Klinik • diffus schmerzhaftes Abdomen
Labor • Neutrophilie, DGGR-Lipase 418 U/l (24-108)
• Spec cPL™ 614 µg/l
Klinik für Kleintiermedizin
Intestinaler Fremdkörper und Serumlipasewerte
Serum Pancreas-Specific Lipase Concentrations in Dogs with Upper Gastrointestinal Foreign Bodies. Trehy et al. 23rd ECVIM-CA Congress, 2013
Oft erhöhte Spec cPL™ bei intestinalem Fremdkörper
• 78% (28/36)
⇒ Ausschluss Fremdkörper durch Bildgebung sinnvoll