พญ. นตยา ภานภาคศนยวจยโรคเอดส สภากาชาดไทย

The 2nd National QI Forum for HIV, TB and STIs

1 August 2559

Update PrEP Guidelines 2016

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

2018

2020

2022

2024

2026

2028

2030

Needle sharing

Male-male sex

Casual sex

Spousal

Sex Work

Source: AIDS Epidemic Models, 2015, Projection & Estimation Working Group

Thailand’s new HIV infections by route of transmission

Est. 29,626new HIV+

วธการตางๆ ในการปองกนการตดเชอเอชไอว

คดกรองและรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ

PrEP และ PEP

ถงยางอนามย/ถงอนามยสตร

การขรบหนงหมปลายอวยวะเพศชาย

การปองกนเอชไอวจากแมสลก (PMTCT)

เขมสะอาด

ยาตานไวรสเอชไอว(ART) วคซนเอชไอว

ไมโครบไซด

การปองกนการตดเชอเอชไอว

กอนสมผสเชอเวลาของการถายทอดเชอ

หลงตดเชอ

ขอด ใชยาระยะสนกวา PrEP

ความทาทาย ขอมลมจ ากด ไมรตววาเสยงตอการสมผสเชอ ตองเรมยาภายใน 72 ชวโมง การกนยาถกตองสม าเสมอ ผลกระทบระดบสาธารณสข

ขอด ผลดตอสขภาพผกนยาเอง และตอการลดโอกาสถายทอดเชอลง

ความทาทาย การขยายผล; ทรพยากร การกนยาถกตองสม าเสมอระยะยาว ผลขางเคยงระยะยาว การเกดเชอดอยา

ขอด มการศกษารองรบประสทธผล

ความทาทาย การกนยาถกตองสม าเสมอ ใหบรการทไหน อยางไร โดยใคร ความคมทน การเกดเชอดอยา

PrEP เพรพ(Pre-Exposure Prophylaxis)

PEP เพพ(Post-Exposure

Prophylaxis)

TasP(Treatment as prevention)

การใชยาตานไวรสเพอปองกนการตดเชอเอชไอว

Modified from clinicaloptions.com/hiv

ขอมลเบองตนจากโครงการน ารอง Thai MSM/TG Test and Treat study (พ.ย. 2555 – ม.ค. 2558)

Enrolledn=811 (TG 14%)

HIV seroconversionn=45 (5.9 per 100 PY)

Overall ART initiation (including CD4<350 and/or decided to start ART later on) = 113 (94.2%)

HIV-negativen=678

ART discussion visitn=120

Accept immediate ART n=99 (82.5%)

Did not accept immediate ART/withdrewN=21 (17.5%)

Screeningn=1,494

Sanpasitprasong/

Tawanghin

Hospital

Thai Red Cross

Anonymous

Clinic and RSAT

Health Center

Lampang

Hospital

Mahasarakam

Hospital

HIV-positiven=133 (19% of MSM, 3% of TG)

การตรวจเอชไอวอยางสม าเสมอ หรอตรวจเมอมความเสยง เปนสงจ าเปน + วธการปองกนเอชไอวแบบผสมผสาน

(PEP, PrEP, การคดกรองและรกษา STI)

Funded by NRC, NHSO, GPO, DDC, WHO, Aids Fonds, TREAT Asia

แนวทางของประเทศไทย และขององคการอนามยโลก แนะน า PrEP ส าหรบ “ผทมความเสยงสงตอการตดเชอเอชไอว”

แนวทางของประเทศไทย แนะน า PrEPส าหรบ “ผทมความเสยงสงตอการตดเชอเอชไอว”

บรการ PrEP ยงไมไดอยภายใตสทธการรกษาพยาบาลใด ราคายาอยทประมาณ 600-2,000 บาทตอเดอน

การให PrEP ในผทอายต ากวา 18 ป สามารถท าไดหากเปนผทมความเสยงสงขางตน และ/หรอ อยในกลมประชากรทมอบตการณของการตดเชอเอชไอวสงมากในชวงอายน โดยตองมการตดตามความสม าเสมอในการกนยาและผลขางเคยงอยางใกลชด

แนวทางขององคการอนามยโลก แนะน า PrEPส าหรบ “ผทมความเสยงสงตอการตดเชอเอชไอว”

เพรพPre-Exposure Prophylaxis (PrEP)

• การใชยาตานไวรส “กอน” การสมผสเชอ = เพรพ

• ในรปแบบยากน เพอน ายาเขาสกระแสเลอดและเนอเยอตางๆ กอนสมผสเชอเอชไอว

• ท โนโฟเว ยร (TDF) หรอ ท โนโฟเว ยร/เอมไทรซตาบ น (TDF/FTC) กนวนละ 1 ครง

• iPrEX: การศกษาในชายรกชายและ transgender 2499 คน ใน 6 ประเทศ– TDF/FTC ปองกนการตดเชอได 44%

• Partners PrEP: คหญง/ชายท ผลเลอดตาง TDF ปองกนได 62% , TDF/FTC 73%

• TDF2: หญง/ชายรกตางเพศ TDF/FTC ปองกนได 63% • Bangkok TDF Study: ผใชยา TDF ปองกนได 49%

• ผลการปองกนขนอยกบวากนยาไดสม าเสมอเพยงใด

Garcia-Lerma JG, et al. Plos Med 2008, 5:e28. Grant RM, et al. NEJM 2010, 363:2587-2599.

ประสทธผลของ PrEP ขนกบ adherence

การศกษา กลมประชากร ยา PrEPทใช

ประสทธผลโดยรวม

Adherence ในการศกษา

ประสทธผลเมอม adherence สง

Partners PrEP

คชายหญงผลเลอดตาง TDF/FTCTDF

75%67%

81% 90%86%

TDF2 ชาย และหญง รกตางเพศ TDF/FTC 63% 79% 78%iPrEX MSM TDF/FTC 44% 51% 92%Bangkok TDF

ผใชยา TDF 49% 67% 70%

FEM-PrEP ผหญง TDF/FTC 6% 35-38% No protectionVOICE ผหญง TDF/FTC

TDF-4%

-49%<30% No protection

No protection

ผลไมพงประสงคของยา PrEP

• ผลขางเค ยงทวๆ ไปท พบบอย: คลนไส, ปวดหว, ปวดทอง, น าหนกลด ซงสวนใหญจะด ขนหรอหายไปหลงเดอนแรก

• ผลขางเค ยงดานไต: ไมรนแรงและกลบเปนปกตไดหลงหยดยา• ผลขางเค ยงดานกระดก: BMD ของสะโพกและกระดกสนหลงสวนเอว

ลดลงประมาณ 1% ใน 6-12 เดอนแรกหลงเรมยาและคงท หลงจากนน• โอกาสเกดเชอเอชไอว ดอยาตานไวรส

Grant R, et al. NEJM 2010;363:2587-99.Martin M, et al. Clin Infect Dis. 2014;59:716-24.Solomon MM, et al. AIDS. 2014;28:851-9.Mulligan K, et al. CROI 2011. Liu AY, et al. PLoS One 2011;6:e23688.

โอกาสเกดเชอเอชไอวดอยาตานไวรส จากการกนยา PrEP

Baeten JM, et al. JAIDS 2013;63:S122-9.Grant R. IAC 2016.

M184I/V ทง 2 ราย K65R 1 ราย และ M184V 1 ราย K65R และ M184V

FTC and/or TDF resistance: 5/9,222 PrEP users (0.05%), 5/164 (3%) incident cases

อาการแสดง %

อาการโดยรวม 87

ไข 77

ปวดเมอยกลามเนอ 60

ออนเพล ย 57

แผลในปาก 53

ผน เจบคอ ปวดศ รษะ 50

เบออาหาร ถายเหลว 37

ปวดขอ 27

คลนไส อาเจ ยน 17

ตอมน าเหลองโตน าหนกลด

13

ระยะเวลาเฉล ยหลงรบเชอจนเกดอาการ = 11 วน

เกอบทกรายไปพบแพทยทสถานพยาบาลตางๆ แตไมมใครไดรบการแนะน าใหตรวจเอชไอวเลย

ปรมาณเชอไวรสในเลอดและสารคดหลงสงมาก โอกาสถายทอดเชอเปน 8-30 เทาของผทตดเชอมานานแลว

กลมอาการแอคควทในผตดเชอชาวไทย

พนธกรรมของไวรส(nucleic acid)

พ 24

การตรวจแนท(NAT)

การตรวจแอนตบอด

รนท 4(4th

generationEIA)

สวนผวของไวรส การตรวจแอนตบอดรนท 2, 3, 4

วธการตรวจหาการตดเชอเอชไอว

จ านวนวนระหวางตดเชอและผลเปนบวก (วนโดว)

สงทตรวจ

พนธกรรมไวรส(แนท)

10-15 หาพนธกรรมของไวรส

แอนตบอดไวสง(รนท 4)

15-20 หาแอนตบอดชนดเอมและชนดจและชนสวนของไวรสพ 24

แอนตบอดไวปานกลาง(รนท 3)

20-30 หาแอนตบอดชนดเอมและชนดจ

แอนตบอดไวต า(รนท 2)

25-35 หาแอนตบอดชนดจ

Simplified from Branson BM, JID 2012:205

วธตรวจหาการตดเชอเอชไอว และวนโดวพเรยด

การตดเชอเอชไอวระยะตางๆ

Fiebig EW, AIDS 2003

Acute < 4 wk

Early4 wk- 6 mo

Chronic> 6 mo

NAT (window period 10-15 วน)4th gen (window period 15-20 วน)

3rd gen (window period 20-30 วน)

วธการกนยา PrEP

แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย 2557

วธการกนยา PrEP

แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย 2557

• PrEP จะออกฤทธปองกนเอชไอว ไดเตมท หลงกนยาไปนาน 7 วน

• หยดยา PrEP ไดหากหมดความเส ยง โดยใหยาตอนาน 4 สปดาหหลงความเส ยงครงสดทาย

การศกษาวจยใหมๆ เกยวกบ PrEP

• PROUD – MSM 545 คนใน sexual health clinic ขององกฤษ– FTC/TDF วนละ 1 เมดปองกนได 86%

• IPERGAY – MSM 400 คนในฝรงเศสและแคนาดา– FTC/TDF หรอสารเล ยนแบบ กน 2 เมด 2-24 ชวโมงกอนม เพศสมพนธ ตามดวยอ ก

ครงละ 1 เมด ณ 24 และ 48 ชวโมงหลงม เพศสมพนธ ปองกนได 86%

• วธ การใช PrEP ในอนาคตท ก าลงม ศกษาวจยอย– กนยา PrEP สปดาหละ 2 ครง และกนเพมอ กทนท หลงสมผสเชอ– เจล (ไมโครบไซด): tenofovir ส าหรบชองคลอด และส าหรบทวารหนก– ยากน: maraviroc– ยาฉ ด: rilpivirine long acting, cabotegravir– Intravaginal ring: dapivirine, tenofovir, darunavir– Intravaginal film: dapivirine

McCormack S et al. CROI 2015, abstract 22LB.

Molina J-M et al. CROI 2015, abstract 23LB.Krakower DS and Mayer KH. Drugs. 2015;75:243-51.

การใช PrEP รวมกบยาตานไวรสเพอการรกษาในคผลเลอดตาง

Partners Demonstration Project

• คผลเลอดตางท ม ความเส ยงสง 1,013 ค พบวาปองกนการตดเชอได 96%Landovitz RJ. CROI 2015, Plenary.

Baeten J et al. CROI 2015, abstract 24.

คท ฝายท ม เชอเรมกนยาตานไวรส ใหฝายท ไมม เชอกน PrEP นาน 6 เดอน

คท ฝายท ม เชอยงไมเรมกนยาตานไวรส ใหฝายท ไมม เชอกน PrEP ไปเรอยๆ จนกระทงครบ 6 เดอนหลงฝายท ม เชอไดเรมยาตานไวรส

บรการ PrEP-30 ทคลนคนรนาม สภากาชาดไทยPrEP-30: เปนบรการท ผรบบรการตองเส ยคาใชจายเอง (ประมาณวนละ 30 บาท) เพอเพมความตระหนกรถงบรการ PrEP และเปนชองทางหนงในการเขาถงบรการส าหรบผท ม พฤตกรรมเส ยงในขณะน

PrE

PC

lien

ts (

n)

Colby et. al., AIDS 2016 (Poster WEPEC258)

PrEP-30 clients: cumulative number

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

New PrEP users bymonth

Cumulative

• 399 new clients through May 2016

• Median age 32 years (range 19-67)

• 97% male, 90% MSM, 1% TGW

• Risk behavior:

PrEP-30 clients: risk characteristics

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

PEP

>=5 partners

AI no condom

sex work

HIV + partner

STI

PWID

Colby et. al., AIDS 2016 (Poster WEPEC258)

As of April 2016, no PrEP user has become HIV positive (456 person-months)

CHIANG MAI

CAREMAT and MPLUS

Type of clients: MSM and TG

BANGKOK

Rainbow Sky Association of

Thailand (RSAT)

Type of clients: MSM and TG

Service Workers IN Group

(SWING)

Type of clients: MSWs

SONGKHLA (HAT YAI)

RSAT

Type of clients: MSM and TG

CHONBURI (PATTAYA)

SISTERS

Type of clients: TG/TG sex workers

SWING

Type of clients: MSWs

Key population-led PrEP service for MSM and transgender women in Thailand

โครงการเพรพพระองคโสมฯ

• เพอขยายการเขาถง PrEP ในประชากร MSM และ TG ผานรปแบบการใหบรการโดยชมชน• 1,000 PrEP users ตอป เปนเวลา 3 ป• องคการเภสชกรรม บรจาคยา 5,000 ขวด และบรษท แอตแลนตา ประเทศไทย บรจาคยา 2,000

ขวด ตอป

โครงการเสรมสรางความเขมแขงระบบบรการสาธารณสขเพอเพมการเขาถงการปองกนการตดเชอเอชไอวดวย PrEP

และการเรมรกษาดวยยาตานทนทหลงทราบผล(PrEP2START)

ปงบประมาณ 2560-2562

• ส านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ (ผรบผดชอบหลกในการด าเนนโครงการ)• ส านกงานสาธารณสขจงหวด • ส านกงานปองกนควบคมโรค• หนวยบรการสาธารณสข• องคกรชมชน• ศนยความรวมมอไทย สหรฐ ดานสาธารณสข

483• MSM

• TG

42• Identified

high-risk clients

225*• Discordant

couples

750 per year

*Six months on PrEP only

จ านวนผรบบรการ และหนวยบรการสาธารณสขทเขารวมโครงการ

Image from http://kmcdd.ecgates.com/public_content/photos/24c02f3eff643587a430272b485f3e25.jpg

และภาคเครอขาย ไดแก รพ.อนๆ และภาคประชาสงคมในจงหวดน ารองทง 7 แหง

หนวยบรการสาธารณสขทคาดวาจะเขารวมโครงการ

สรป

• ยาตานไวรสม บทบาทส าคญทงในการรกษาและปองกนเอชไอว

• การปองกนเอชไอว ตองใชวธ ท หลากหลาย และเนนการผสมผสานวธ ตางๆ เขาดวยกนใหเหมาะสมกบแตละบคคล แตละชวงเวลาของช วต

• HIV testing เปนประตส าคญสการปองกนเอชไอว ทงส าหรบ Treatment as Prevention, PrEP และ PEP

• ประเทศไทยตองเรงการ “คนหา” ผตดเชอท ยงไมทราบสถานะ เพมการ “เชอมเขาสการรกษา” โดยเรว และใหบรการ “ปองกนเอชไอว แบบผสมผสานอยางเตมรปแบบ” โดยเฉพาะในกลมประชากรหลก เพอกาวใหถงเปาหมายยตปญหาเอดสใน 2 ทศวรรษขางหนา