09.03.2018

1

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uwe Pleyeruwe.pleyer@charite.de

Greifswald 7-3-2018

Update - Uveitis

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

KEINE „Schrotschuss“ DIAGNOSTIK…

Uveitis: Diagnostik

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Anatomische Lokalisation der Entzündung

Leitbefunde

Zusatzunter-

suchungen

Assoziierte

Erkrankung?

Diagnose

Therapie

Uveitis: Diagnostik

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• Häufigste Ursache schwerer Visusminderung im 20.- 40. Lebensjahr

• Verursacht (irreversible) Schäden (Retina)

• Posteriore Beteiligung hat oft schlechte Prognose

• Charakteristisch: Rezidive

• Oft bilateral

• Therapie: limitiert

Hintergrund: Uveitis

UVEITIS

Bildgebung

Interdisziplinäre Untersuchungen

Laboruntersuchungen

DIAGNOSE

Therapie/Nachbeobachtung

ANAMNESE Ophthalmologische

LEITBEFUNDEEpidemiologische

Daten

GEZIELTE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN

Zielgerichtete Abklärung

09.03.2018

2

• Arthralgie/Arthritis –

• M. Behçet, Sarkoidose, sLE

• Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)

• Borreliose, Syphilis

• Psoriasis Arthritis, Reiter Syndrom

• Sakroiliitis –

• Ankylosierende Spondylitis

• Reiter Syndrom

• Entzündliche Darmerkrankungen

(Kolitis ulcerosa, M. Crohn)

Anamnese: Bewegungsapparat

Khan MA, Haroon M, Rosenbaum JT.

Acute Anterior Uveitis and Spondyloarthritis: More Than Meets the Eye.

Curr Rheumatol Rep. 17:59 (2015)

Holger Lichtenberg

Kasuistik• 28-jähriger Physiotherapeut (hebt schwer)

• Nächtliche Schmerzen im tiefen Kreuz

• Morgensteifigkeit im WS-Bereich

• Vor 6 Jahren Sturz aus 3 m Höhe mit nachfolgender

Bandscheiben-Symptomatik, Manualtherapie

erfolgreich

• Seitdem aber immer wieder Beschwerden

• In der Vorgeschichte häufige einseitige schmerzhafte

Augenentzündungen, vom Hausarzt als allergisch

gewertet

Holger Lichtenberg

WAS TUN?

Bestimmen von

• ACE

• HLA-B27

Anteriore Uveitis + „Rückenschmerz“

Typisches klinisches Bild:

Akute anteriore Uveitis

unilateral (“flip-flop”)

rezidivierend

schwere Attacken

09.03.2018

3

Anteriore Uveitis + „Rückenschmerz“

Typisches klinisches Bild:

Akute anteriore Uveitis

unilateral (“flip-flop”)

rezidivierend

schwere Attacken

Anteriore Uveitis + „Rückenschmerz“

Typisches klinisches Bild:

Akute anteriore Uveitis

unilateral (“flip-flop”)

rezidivierend

schwere Attacken

DIAGNOSTISCHER FRAGEBOGEN

Sprechstunde für entzündliche

Augenerkrankungen

Prof. Dr. med. U. Pleyer

Die Angaben in diesem Fragebogen dienen

dazu, Hinweise auf Ihre Erkrankung zu

erhalten. Alle Unterlagen werden vertraulich

behandelt. Bitte beantworten Sie die

Fragen, indem Sie die zutreffende Antwort

einkreisen. Zum Teil werden Fachbegriffe

verwendet, die Ihnen

unbekannt sein werden und damit vermutl.

für Sie nicht zutreffen. Im Zweifelsfall

erläutern wir Ihnen die Begriffe.

Klinischer Verlauf: B27+ Uveitis

Verlauf Rezidivierend: 80 – 90 %

Beidseitig: 5 – 30 %

Vorderkammer Fibrin: 30 – 50 %

Hypopion: 10 – 15 %

Synechien: 40 – 50 %

Braakenburg, AJO 2008

Thurau, Pleyer, KliMo 2017

Klinischer Verlauf: B27+ Uveitis

Vitritis: 20 – 30 %

Papillitis: 5 – 15 %

Okklusive Vaskulitis: < 5 % (überw. männlich)

Komplikationen Katarakt: ~ 10 %

Druck > 23 mm Hg: ~ 10 %

Sekundärglaukom: 5 – 10 %

Cystoides Makulaödem: 10 – 15 %

Visus < 0,5: ~ 5 %

Visus < 0,1: < 3 %

Braakenburg, AJO 2008

Hypopion

• Behcet* (p<0,01)

• HLA-B27 assoz.* (p<0,01)

• Rifabutin

• („Maskerade“)

Nichtgranulomatöse Uveitis

• HLA-B27 assoziiert

• Posner Schlossman Syn.

• Juvenile idiopathische Arthritis

• M. Behcet

Leitbefunde

* Zaidi AA et al., Hypopyon in Patients with Uveitis. Ophthalmology 117:366–372 (2010)

Leitbefunde

09.03.2018

4

“Praxis Tipp” 1.

• Patient hat Uveitis anterior

2.• Augenarzt füllt mit Patient Fragebogen aus

• (Antworten Rückenschmerz „ja“); HLA-B27 nicht bestimmt

3.• Augenarzt faxt Fragebogen an Internist/Rheumatologen

• und gibt Kopie dem Patienten mit

4.• Patient holt sich Termin für Labor HLA-B27

5.• Patient geht zum Labortermin und bekommt Termin für Rheumatologen

6.• Pat. geht zum Arzttermin und bringt Kopie des Fragebogens mit

„Handling“

• „Kopfschmerz“

VKH Syndrom, Sarkoidose, M. Behçet, Tuberkulose, Herpes

zoster, Lymphom, Polyarteritis nodosa, Borreliose

• Hör-/Vestibularsystem

VKH Syndrome, Sarkoidose,

Wegener Granulomatose,

Cogan I Syndrom

Syphilis, Susak

• Zerebrale Vaskulitis

Akute posteriore multifokale plakoide Pigment Epitheliopathie

(APMPPE), M. Behçet, Herpes simplex Virus, Herpes Zoster Virus,

Syphilis

Anamnese: Kopf, ZNS

- Patient, m, 38 Jahre

- Konsilliarische Mitbehandlung Neurologie bei

cerebraler Vaskulitis

-Cephalgien, Schwindel, Hörminderung seit 14 d

- keine subjektive Visusminderung

Aktuelle Anamnese

- Z.n. Clipping Aneurysma ICA rechts

- Aneurysma

- Art HTN

- vor 1 Monat Auslandsaufenthalt in Russland

WAS TUN?

• FL- Angiografie

• HLA-B51 (V.a. Behcet Erkrankung

09.03.2018

5

Ophthalmologischer Befund

- Visus ccs RA 0,6 LA 1,25

- Vorderer Augenabschnitt: reizfrei, lens klar

- Fundus:

Papille: vital, rs, phys. excaviert

Makula: trocken

Peripherie: peripher Einscheidungen +

Okklussionen der Gefäße,

NH Anlage

Ophthalmologischer Befund

- 1979 Erstbeschreibung J.O. Susac

- Trias: - Enzephalopathie

- beidseitige Hörminderung

- retinale arterielle Gefäßverschlüsse

- Atiologie unklar: immun-vermittelte Mikroangiopathie

- klinische Verlauf variabel:

- monozyklisch

- polyzyklisch

- chronisch rezidivierend

- Therapie: Stufentherapie nach Susac1

Susac Syndrom

1„Treatment of SUSAC’s Syndrome“, Current Treatment Options in Neurology, 2008, 10:67-74

Anamnese: Haut

Sarkoidose VKH Kawasaki Syndrom

Engelhard SB et al. Causes of uveitis in children without juvenile idiopathic arthritis. Clin Ophthalmol. 9:1121-8 (2015)

Sarkoidose: Auge

ca. 30% der Patienten: Erstmanifestation

ca. 25-50% der Sarkoidosepatienten: Augenbeteiligung

ca. 80% der Uveitis tritt innerhalb eines Jahres nach

Systemerkrankung auf

ca. 10% ein Auge erblindet !

Altersgipfel: 20-30 Jahre und 50-60 Jahre

Alle okularen und peri-okularen Strukturen sind beteiligt

ca. 30-70% Uveitis (anterior: Farbige) – (posterior: Kaukas. Frauen)

ca. 40% Granulome (Bindehaut, Iris)

Agrawal R et al. Ocular and systemic features of sarcoidosis and correlation with the International Workshop for

Ocular Sarcoidosis diagnostic criteria.Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 32:237-45, 2015

International Criteria for the Diagnosis of Ocular Sarcoidosis:

Results of the First International Workshop on Ocular Sarcoidosis (Tokio, 2006)

Augenbefunde

(1) “Mutton-fat” Kornea Präzipitate /Kleine

granulomatöse KPs und/oder Iris Knötchen

(Koeppe/Busacca)

(2) Trabekelmaschenwerk (TM) Knötchen

periphere anteriore Synechien

(3) Glaskörper: “Schneebälle”/Perlen

(4) Multiple chorioretinale periphere Läsionen

(5) Periphlebitis (Kerzenwachs) und/oder retinale

Makroaneurismen in einem entzündeten Auge

(6) Granulom(e) des N. optikus und/oder

choroidale Knoten

(7) Beidseitigkeit

09.03.2018

6

Diagnostik

Sarkoidose: Auge

Agrawal R et al. Ocular and systemic features of sarcoidosis and correlation with the International Workshop for

Ocular Sarcoidosis diagnostic criteria.Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 32:237-45, 2015 Arch Ophthalmol. 2011;129(4):409-413

Leitbefunde + Labordiagnostik

Labordiagnostik: Sarkoidose

Labordiagnostik: Sarkoidose

Leitbefunde + Labordiagnostik

Labordiagnostik: Sarkoidose

Leitbefunde + Labordiagnostik

Sarkoidose unter Therapie mit ACE Hemmer

67Ga scintigraphy of case 2. Change in 67Ga accumulation on 67Ga scintigraphy. Compared with before captopril therapy, there is a decrease in 67Ga accumulation in the nose, eyelids and pulmonary hilum (arrows).

Leitbefunde + Labordiagnostik

Granulomatöse Uveitis

• Fuchs Uveitis Syndrom

• HSV, ZVZ

• Sarkoidose

• TBC, Toxoplasmose

• VKH Syndrom

Nichtgranulomatöse Uveitis

• HLA-B27 assoziiert

• Posner Schlossman Syn.

• Juvenile idiopathische Arthritis

• M. Behcet

Leitbefund: „Granulom“

09.03.2018

7

Granulomatöse Uveitis

• Fuchs Uveitis Syndrom

• HSV, ZVZ

• Sarkoidose

• TBC, Toxoplasmose

• VKH Syndrom

Nichtgranulomatöse Uveitis

• HLA-B27 assoziiert

• Posner Schlossman Syn.

• Juvenile idiopathische Arthritis

• M. Behcet

Leitbefund: „Granulom“Immune response

Ag Presentation

Spezifisch: erworbenes ImmunsystemUnspezifisch: angeborenes Immunsystem

Granuloma

Formation

Immune response

Activation Without T-cell response no Granuloma

Without TNF- no Granuloma

S. Thurau, LMU

Granuloma formation

Adherence RollingSticking Fixed

Adhesion Diapedesis

Activation

Chemokines …

Endothel

P/E/L-Selectines

ICAM-1-Integrines VCAM-1TNF-

Leukocyte

Leukocyte migration Intravital fluorescence microscopy

Baatz H, Pleyer U, Thiel HJ. In vivo study of leukocyte-endothelium interaction in uveitis.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995; 36:1960-7.

Keratitis

• HSV, VZV (Borreliose, Lues)

Leitbefund: Irisatrophie

Pigmentblattveränderungen

• Heterochromie (Fuchs Uveitis)

• Pigmentblattdefekt (HSV, VZV)

IOD + Uveitis: DD

• Fuchs Uveitis Syndr.

• HSV, ZVZ, CMV

• Sarkoidose

• Toxoplasmose

Posner Schlossman

Syndrom

Mietz H et al., Graefe`s Arch, 238: 905-909, 2000 Chee SP & Jap A, AJO, 145: 834-840; 2008

Pleyer U, Chee SP, Curr Opin Opthalmol; 2015

Leitbefund: Tensioanstieg

09.03.2018

8

• Rezidivierende Trabekulitis (Iritis)

• Geringe Reizung in der VK

• einzelnen granulomatösen Endothel-präzipitaten „Eulenaugen“

– Wenige Zellen – Wenig Tyndall

• Einzelne speckige Endothelbeschläge

Posner Schlossman Syndrom

Pleyer U, Chee SP, Curr Opin Ophthalmol; 2015

Ganciclovir

Topical (Virgan TM)

System. (Val-Ganciclovir)

Intravitreal

Bisher kein „Goldstandard“

Therapie Optionen

Posner Schlossman Syndrom

Pleyer U, Chee SP, Curr Opin Ophthalmol; 2015

Uveitis

anterior

Uveitis

posterior

Uveitis

intermediär

Pan

Uveitis

Vorderkammer

Aderhaut/

Retina

Glaskörper

* SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005

Anatomische Klassifikation nach der SUN Arbeitsgruppe

nach der SUN*-Arbeitsgruppe

primärer Entzündungsort:

Glaskörper

schliesst mit ein:

Pars Planitis / Posteriore Zyklitis / Vitritis

*SUN=Standardization of uveitis nomenclature

Intermediäre Uveitis

.

WAS TUN?

• CMV Bestimmung im Kammerwasser

• Rubella Virus im Kammerwasser

Fuchs‘sches Uveitis-Syndrom (FUS)

Ernst Fuchs (Wien, 1906): Beschreibung von 38 Patienten

Klassische klinische Beobachtungen beim FUS

• Heterochromie, Auge mit hellerer Iris betroffen (100%)

• milde, chronische Zyklitis mit Irisstromaatrophie

• Hornhautendothelpräzipitate (fein, spärlich, im unteren Teil der

Hornhaut) (76%)

• keine äußeren Entzündungszeichen

• im Verlauf Kataraktentwicklung (87%)

• Manifestation überwiegend in der dritten Dekade

Fuchs E. Ueber Komplikationen der Heterochromie. Z Augenheilk 1906; 15:191-212.

09.03.2018

9

Intermediäre Uveitis

Snow balls Periphlebitis

Pars Planitis

• Sarkoidose

• Tuberkulose

• Syphilis, Borreliose

• Multiple Sklerose

Mögliche auslösende

Erkrankungen

• Routine-Labor

– Diff.BB, Crea, E´lyte, Leberwerte, BSG, CRP

• Serologie: Lues, (Borrelien)

• Röntgen-Thorax (ggf. Thorax-CT)

– Ausschluss Sarkoidose / Tuberkulose

– vor systemischer Steroidtherapie!

Minimaldiagnostik

Erhöhte Laborwerte bei Sarkoidose

– Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)

– bei 60% der Sarkoidose-Patienten

– Löslicher Interleukin-2-Rezeptor (s-IL-2R)

– zusätzlicher Parameter der Wahl

– Aktivierungsgrad der T-Lymphozyten

– höchste Sensitivität mit 80% aller

Erkrankungsfälle

Minimaldiagnostik

• T-cell-mediated disorder

• Vitreous: up to 95% cells are CD4+

• Second are Macrophages!

• Lymphocytic infiltration of

retinal venules

• Genetic background HLA-DR 15 (67-72%) (ß1*1501) (B8/B51)

• Associated with multiple sclerosis

Intermediate UveitisCAVE: Multiple Sklerose

09.03.2018

10

Lassmann Curr Opin Neurol. 2008; Markiewicz et al. Acta Neurobiol Exp. 2006; Nair et al. Cell Mol Life Sci. 2008; Van der Walt et al. Pharmacol Ther. 2010;

Weiner HL. J Neurol. 2008; Zhang et al. Mol Neurobiol. 2010.

Oligodendrocyte

Astrocyte

Myelin ResidueAXONAL DAMAGE

TNF-α, NO, O2

ProinflammatoryCytokines

IL-1βIFN γ

Activated T-cell

ActivatedAstrocytes

OligodendrocyteDamage/Apoptosis

Auto-reactiveT-cell

PERIPHERY INSIDE THE CNS

Pathogenesis: MS

Häufigkeit von MS bei

Uveitis-Patienten

Messenger et al., Br. J. Ophthalmol. 2015

80

15

3 2

intermedia anterior posterior panFemale: 73%Bilateral: 75%

ca. 8300

Uveitis-Pat.

113 MS-Pat.

(1,3%)

Retrospective analysis

(Heidelberg, Oregon)

Localisation Uveitis (%)

Intermediate Uveitis & MS

MS - Screening?

Histopathology (post-mortem): 18% uveitis patients MS-typical lesions

10/21 uveitis patients (47%): initial MS-typischen MRT-findings

Ca. 30-40% RIS patients develop neurological symptoms

Gabelic A. JNR (2014) Stübiger N, Ruprecht K, Pleyer U. Ophthalmologe (2018) in press

Barkhof Criteria3/4 positive

juxtacortical infratentoriell

periventriculär

Swanton Criteriamind. 1 lesion in 2/4 localisations

spinal

≥1 CEL ≥ 9 T2 ≥ 1 juxta-

cortical

≥ 1 infratentoriell ≥ 3 periventricular

or

Intermediate Uveitis & MS

How to proceed ….?

Weiterführende Diagnostik

BJO Dec. 2015 ; 99: 1591-1593

Uveitis

anterior

Uveitis

posterior

Uveitis

intermediär

Pan

Uveitis

Vorderkammer

Aderhaut/

Retina

Glaskörper

* SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005

Anatomische Klassifikation nach der SUN Arbeitsgruppe

Virus assozierte Uveitis

Viral kerato uveitis Viral anterior uveitis

Viral retinopathies

HSV, VZV, EBV

CMV

HHV-8

ARNPORN

CMV Retinitis

Conventional

Presumed

Necrotizing herpetic

Retinitis

Non necrotizing herpetic

Retinopathies

Fuchs Uveitis

SyndromePosner-Schlossman

Syndrome

ICE

Infektiöse Uveitis

AN

TE

RIO

R P

OS

TE

RIO

R

Dengue -,

Chikungunya Virus

09.03.2018

11

1) Wie erreichen die Erreger die

Retina?

2) Wie differenzieren wir die

Infektionen?

RPE Mueller Cell

Toll-like Receptors (TLR-2, -3, -9)

„Nonprofessional Phagocytosis“

Nature Med; 2012

Retina: Infection

1) Wie erreichen die Erreger die

Retina?

2) Wie differenzieren wir die

Infektionen?

Aqueous humor analysis (n=2.224)

www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureate.

Okulare Toxoplasmose

09.03.2018

12

Manifestationen

•Papilla edema

•Neuroretinitis

•Iritis

•Vasculitis

•Retinal vessel occlusion

•Macular edema

•CNV

•Retinal detachment

•Retinal necrosis

•Scleritis

•Nerve palsy

Okulare Toxoplasmose

Roh M et al. The role of serological titres in the diagnosis of ocular toxoplasmosis. Acta Ophthalmol. (Oct 2017)

Okulare Toxoplasmose

Okulare Toxoplasmose

Therapie

1

1

1

2

10

14

Atovaquone

Azithromycin

Pyrimethamine, Sulfadiazine, Clindamycin

Trimethoprim, Sulfamethoxazole

Clindamycin

Pyrimethamine, Sulfadiazine

Figure 3. Therapeutic regimens of choice for the treatment of ocular toxoplasmosis

Torun N, Pleyer U et al., 2008

Therapie der Augentoxoplasmose in der Praxis

1

3

15

19

8

never

lesion size

vitreous infiltration

if vision is threatened

always

Use of steroids

Therapie der Augentoxoplasmose in der Praxis

Steroide bei Toxoplasmose

Torun N, Pleyer U et al., 2008

0 10 20 30 40 50 60

Azithromycin

Clindamycin

Pyrimethamine, Sulphadiazine, Clindamycin

Trimethoprim, Sulphamethoxazole,

Clindamycin

Pyrimethamine, Sulphadiazine

Trimethoprim, Sulphamethoxazole

United States, 2001 (Holland andLewis)

Germany, 2008 (Torun et al)

India, 2009 (Present Survey)

(%)

Therapie: okulare Toxoplasmose

Gupta et al., 2010

09.03.2018

13

• Randomisierte Studie mit intravitrealemClindamycin + Dexamethason vs Pyrimethamine, Sulfadiazine + Prednisolone bei aktiver okularer Toxoplasmose

• 68 Patienten mit aktiver Toxoplasmose

• Läsionen sind nach Injektion und oraler Therapie verkleinert (P < 0,001 und P = 0,009)

• Visus/Rezidivrate: kein signifikanter Unterschied

Masoud Soheilian et al. Randomized trial of intravitreal clindamycin and dexamethasone versus pyrimethamine, sulfadiazine, and prednisolone in treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology. 118:134-41; (2014)

Clindamycin: intravitreale Injektion

Therapie der Augentoxoplasmose

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• Diagnostik

• Krankheitsbilder

• Biomarker

• Komplikationen

• Therapie

• Prognose

Übersicht

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Infection

Malignancy

InflammationTissue

destructionAutoimmunity

Infektion – Autoimmunität – Malignom

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• chronisch

• rezidivierendNatürliche

Verlauf

Intermediäre Serpiginöse

Therapie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• reversibel

• irreversibelSchaden

Fuchs‘ Uveitis M.BehçetCMÖ

Therapie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Nichtinfektiöse Uveitis: Therapie

• Systemische (lokale) Steroide

• nbDMARs (Non-biological disease modifying anti-rheumatic drugs)

• bDMARs (Biologika)

• (Neue) Leitlinie (LL 24b)

Uveitis: Therapie

09.03.2018

14

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N1Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Am J. Ophthalmol 2000;130:492-513.

Hochdosis Prednisolon (1-1.5mg/kg/KG)

± lokal Steroide (±IMT)

Steroide reduzieren≤10 mg Prednisolon

Prednisolon ≤10 mg;Immunsuppression falls keine

adäquates Ansprechen

oder Steroid-NW

Kontrolle von Effektivität

und Sicherheit

Akuter, schwerer Entzündungszustand

~4 Wochen

0 Wochen

16 wks

≥16 Wochen

~12-16 Wochen

AAO Empfehlung bei interm./posteriorer Uveitis

Uveitis: Therapie Diagnose: Nichtinfektiöse posteriore Uveitis

Schweregrad bestimmt initiale Therapie

Methylprednisolon i.v.

Adalimumab

Ausschluss

Infektiöse Genese

Maskerade Syndrom

Prednisolon oral

Firs

t line

Diagnose: Nichtinfektiöse posteriore Uveitis

Schweregrad bestimmt initiale Therapie

Chronischer Verlauf

Intoleranz von

Steroiden

Methylprednisolon i.v.

Adalimumab

Ausschluss

Infektiöse Genese

Maskerade Syndrom

Prednisolon oral

Makulaödem,

Kontraindikation für

systemische Steroide,

einseitige posteriore

Uveitis etc.

Schwerer,

visusbedrohender

Verlauf

Firs

t line

Seco

nd

line

Leitlinie 24b / DOG /BVA

Diagnose: Nichtinfektiöse posteriore Uveitis

Schweregrad bestimmt initiale Therapie

Chronischer Verlauf

Intoleranz von

Steroiden

Ciclosporin A

Methylprednisolon i.v.

Dexamethason Insert

Unzureichende Wirkung von Steroid und/oder Ciclosporin A

Adalimumab

Ausschluss

Infektiöse Genese

Maskerade Syndrom

Prednisolon oral

Makulaödem,

Kontraindikation für

systemische Steroide,

einseitige posteriore

Uveitis etc.

Schwerer,

visusbedrohender

Verlauf

Firs

t line

Seco

nd

line

Leitlinie 24b / DOG /BVA

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Applikationssysteme

– Gute intraokulare Wirkung

– Keine systemischen Effekte

– Lokale Nebenwirkung(Tensio, Katarakt, Blutung)

• Retisert: Keine Zulassung in Europa

• Iluvien: (diab. CME)

• Ozurdex

Retisert™

Uveitis: Therapie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Einschlusskriterien

– Indikation

Vitreous Haze n=39

Makulaödem n=135

Haze + Makulaödem n=53

– Uveitis mit Beteiligung des hinteren Augenabschnitts

– Nicht (ausreichend) durch systemische Therapie

beeinflussbar oder rein okulär

– Alter >18 Jahre

298 Injektionen

Verlauf bei Reinjektionen?

09.03.2018

15

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Therapie-Ozurdex

Änderung: Zentrale Retinadicke

Pohlmann D et al., Ophthalmology in press (2018)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Therapie

Änderung: Zentrale RetinadickeSystemische Steroide: Geringer additiver Effekt!

Günstiger Effekt: Cyclosporin A

Pohlmann D et al., Ophthalmology in press (2018)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Therapie

Änderung: Visus (lgMAR)

Pohlmann D et al., Ophthalmology in press (2018)

Sign. Anstieg von <3 Stufen BCVA bei

31% - 37%, 26% - 39% und 8% - 32%

nach 1, 3 und 6 Monaten

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Therapie

Änderung: Visus (lgMAR)

Gutes Ansprechen: Sarkoidose + idiopathische Uveitis

Geringes Ansprechen: Birdshot + Systemerkrankungen

Pohlmann D et al., Ophthalmology in press (2018)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Winterhalter S et al., BMC Ophthalmology 17: 252 (2017)

Dexamethason IVOM: Kinder

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Vor 1. Tag 4. Wo 3. Mo 6. Mo

Prozent IOD > 25Tipp:

Dorzolamid + Timolol 2 x

ab Injektion für 4 – 6 Monate

Pleyer et al. Ophthalmologica 232:223-229 (2014)

Uveitis: Therapie

09.03.2018

16

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Intravitreales Dexamethason ist für die Behandlung

- post. Uveitis als repetitive Therapie erfolgsversprechend

- bei beherrschbaren Komplikationen

Indikation insbesondere

bei einseitiger Krankheitsaktivität

Idiopathischer Uveitis, Sarkoidose

Makulaödem

systemische Therapie

Pseudophakie

Niedrige Steroid-Response

Pohlmann D et al., Ophthalmology in press (2018)

Resümee

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

(R)Evolution:

Therapie immunmediierter Erkrankungen

Sulfasalazine Gluko-

kortikoide

MTXNSAIDs

1930-40 1950 1960 1988 1992 1998+

CsA

Anti-TNF

Biologicals

MMF

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Adalimumab

EMA/FDA Zulassung

seit 24.6.2016

Humira ist indiziert zur Behandlung der nicht infektiösen Uveitis

intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis bei erwachsenen Patienten, die

nur unzureichend auf Kortikosteroide angesprochen haben, eine

Kortikosteroid sparende Behandlung benötigen oder für die eine

Behandlung mit Kortikosteroiden nicht geeignet ist.

Anti-TNF Therapie und Uveitis

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Kriterien eines

Behand-lungsver-sagens

Neue Läsionen

Vorder-kammer-zellen

Glaskörper-trübung

BCVA

Dauer bis zum

Behand-lungsver-

sagen

Dauer bis zum Eintreten des Ereignisses

Endpunkt aus mehreren Komponenten

(Zeit von der Randomisierung bis zum Absetzen des Prüfpräparats aufgrund

eines der festgelegten Kriterien)

(Ein Behandlungsversagen lag vor, wenn 1 der folgenden 4 Kriterien bei mind. 1 Auge zutraf)

BCVA = Bestkorrigierter Visus Brezin A. et al. SOE 2015, Vortrag FP-UVE0065

Primärer Endpunkt: VISUAL I

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

BV bei Patienten unter Adalimumab geringer

Neuechorioretinale/retinale

vaskuläre LäsionenGründe für BV

Pa

tie

nte

n(%

)

5

10

0

20

25

15

35

40

30

Grad der Vorderkammerzellen

Grad der Glaskörpertrübung

Sehschärfe

16

2722

32

15

36

2125

ADA (n=110)

PBO (n=107)

Ergebnisse: VISUAL I

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Hinweise zur Behandlung mit

anti-TNF Therapeutika

09.03.2018

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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Vor immunsuppressiver Basistherapie

Prüfung der Indikation, Abwägung von Nutzen und Risiko

Ausschluss von wichtigen Begleiterkrankungen

Ausführliche Patienteninformation und -aufklärung

Optimale Begleitmedikation, überprüfen des Impfstatus

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Welche Sicherheitsbedenken gibt es?

• Immunsuppression (atypische Infektionen wie TB, H. zoster)

• Hyperlipidämie und kardiovaskuläre Ereignisse

• Medikamentös-toxische Reaktionen (Neutropenie, Hepatotoxizität)

• Gastrointestinale Nebenwirkungen (Divertikulitis, Perforation)

• Maligne Erkrankungen (Haut- und Lymphsystem)

• Immunreaktionen (allergisch/autoimmun, Anti-Drug Antikörper)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Datensatz Anzahl Pat Ergebnis

Lyon MS Database

Frankreich

Le Scanff 2008

MS/Uv+: 28 Pat

MS/Uv-: 1553 Pat

Kein Unterschied bzgl. Alter bei

MS-EM, MS-Verlauf, MS-

Progression

MS-Klinik & Uveitis Klinik

Frankreich

Biousse 1999

MS/Uv+: 28 Pat

MS/UV-: 2600 Pat

Kein Unterschied bzgl. MS-

Verlauf und Behinderungsgrad

Bonn/München/2001 MS/Uv+: 11 Pat

MS/Uv-: 450 Pat

Kein Unterschied bzgl. MS-

Verlaufsform und

Behinderungsgrad

Le Scanff et al., Mult. Scler. (2008); Biousse et al., Neurology (1999)

Stübiger N, Ruprecht K, Pleyer U. Intraokulare Entzündung bei Multipler Sklerose, Ophthalmologe in press (2018)

Retinale Periphlebitis + Uveitis bei

5-11% der MS-Patienten

CAVE: Anti-TNF Therapie!

Intermediäre Uveitis – MS!

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Künftiges…?

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

140

Sirolimus Wirkstoffdepot Wirkmechanismus

Powell JD et al. Annu Rev Immunol. 2012;30:39-68.

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Tocilizumab/Sarilumab

• Anti-IL-6 Antikörper

• Humanized mAb

• EMA/FDA approved*

– Rheumatoid arthritis

– Juvenile Arthritis

– Riesenzellarteriitis*

– Currently in clinical trials

– STOP-UVEITIS study (TCZ in patients with NIU)

– SATURN Study (Sarilumab in patients with NIU)

IL-6 Antagonisten

09.03.2018

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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Zentrale Retinadicke Anstieg EDTRS

Tocilizumab: STOP Studie

Sepah YJ et al. Primary (Month-6) Outcomes of the STOP-Uveitis Study:

Tocilizumab in Patients with Non-Infectious Uveitis. Am J Ophthalmol. (Sept. 2017) U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Begleit-erkran-kungen

Schwere-grad

Präferenz des

Patienten

Patienten-abhängig

Früheres Anspre-

chen

Uveitis-Diagnose

Compliance

Alter

Erfahrung des Arztes

Therapie-verfüg-barkeit

Kosten

Wirksam-keit

Sicherheit

Geltende Leitlinien

Foster C.S. et al. Surv Ophthalmol. 2016;61:1-17.Agrawal R. et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:1719-22.

Pasadhika S. et al. Biologics. 2014 15;8:67-81. Pleyer U. et al. Expert Opin Biol Ther. 17:127-35, 2014.

* Nicht infektiöse Uveitis intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis

Patienten-unabhängig

Behandlungsgrundsätze*

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Vielen Dank

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

BIS

Berliner

Immunologie Seminar

Samstag, 2. Juni 2018

Anmeldung

sylvia.metzner@charite.de

FAX: 030 450 554900

BIS - 2018