Consultant…PHD

Dr. Sameer OzzoOral and Maxillofacial Surgery

Uper jaw anesthetic techniquesupper jaw nerve block

النواحي المجاورة للتجويف الفموي

Regions Around the Oral cavity

املختلفة حدود التجويف احلقن التخدير املوضعي أبشكاهلم أثناء تطبيقهني االختصاصيو جتتاز إبرة طبيب الفم واألسنان املمارس، . الفموي إىل ما جياوره من مناطق و نواحي خمتلفة و متعددة

التخدير أمبولةا حتتويه مب،و تتأثر إما كمجموع أو لبعض منها وعائية، عصبية، وعضلية: و هذه املناطق أو النواحي حتتوي على عناصر مهمةوي لتفسري طبيعة ، األمر الذي يتطلب دراسة هذه النواحي اجملاورة للتجويف الفمالواخزةمن مواد، أو إهنا تتأثر ابلفعل الراض لإلبرة

. على وجه اخلصوص blocking anesthesiaاالختالطات اليت قد حتدث أثناء تنفيذ حقن التخدير املوضعي، ونوعه الناحي

infratemporal fossa :

داعغ وهييع ارييعن ايي لىييان ااييح ،عتيي ي ماييف لمييف لييع التجييف ي فىييعلن يي ي ت ييف ي فيي وي يي

brain وإ هع فك أن لعكس ،ف ف اع ر لع ي ت ف ي ف .

: Boundariesالحدود

. ي عرف لات ي جدغع ا ي لعح ي كر ر ا لد وصدلن ي عظم ي جدغع لع يألااح -

. ع ي خاف ي اد رن ي ف جا ن اجدغع وي اعلن ي خا ن اج ان ي لعح ن ي حش ن ا ي عظم ي لد ل-

. ا ك ي عا لع يألاعم ( ي خا ع) ي لعلئ ي ،لع ا كع وي ،ه لات ي جدغع -

. و،زء ا نأد ي ك ي ى اع لع ي حشع ي ،ل ني م س -

. ي ج ان ي لعح ن ي حش ن وي شق ي لعحع ي الكع لع يألتىع -

ovaleر ضي ن تأ ف سمف ي ا ر لات ي جدغ ن ا ي ليعح ي كر ير اعظيم ي ليد وح يه شيعهد اا يه ي مرين ي foramen ي تع خرج الهع اج ي ك يألس ل ا ي ماف .

. لإن ي ا ر لات ي جدغ ن لك ن ا ت حنinferioposteriorlyأاع لع يألس ل وي خاف

: Contentsالمحتويات

: لات ي ا ر لات ي جدغ ن ااح ي علعصر و يألاضعء ي هعان ي تع ن

. ي عضان ي لعح ن ي حش ن و عض يأل،زيء ا ي عضان ي لعح ن يألتى ن وي عضان ي جدغ ن -1

( . ي شدقعي اىعتع يألذتع ي جدغع ) وشعرعلهاج ي ك يألس ل -2

oticيألذت ني عمد -3 ganglion ( الود نامد . )

ايي ي عجيي posterior superior alveolar nerve (PSA)ي ير ي ىييلخع ي عاي ي خا ييع -4

. maxillary nerveي عا ي كع

. facial nerveا ي عج ي ،هع chorda tympani nerveاج حرل ي طرل -5

عن ي شر عن ي ىلخع ي ى اع وي شر )ولرواه maxillary artery( ي رعط ) ي عا ي شر عن ي كع-6

( . لات ي ا ع،ع

يألوند ي ك يين ) ويألوند ي فريلميين pterygoid venous plexusي ضيي ر ي لعح يين ي ن د يين -7

( . maxillary venisي رعطلن

sphenomandibularي ر عط ي لد ي كع ي ى اع -8 ligament

Pterygopalatine fossa :

وي ا ر ي لد ن ي ك ن pterygomaxillary fossaولداح أ ضع ع ا ر ي لعح ن ي ك ن

sphenomaxillary fossaا ن وهع ارعن ا اىعلن ض من ا ا ن ي شكل لمف ي لهع ن ي خ

posterior ات ف يألت ع nasal cavity وي لهع ن يألاعا نanterior end اا ر لات

الد ي تمعء ي شق apex of the bony orbitي جدغ ن وارعشر لات ذنو ي ا عج ي عظفع

pterygomaxillary ع شق ي لعحع ي كع inferior orbital fissureي ا ع،ع ي ى اع fissure .

: Boundariesالحدود

: اا ر ي لعح ن ي الك ن ي ادود ي تع ن

. لع يألاعم ( ظهر ي كع) ي عظم ي كع ي عا -

. ي ج ان ي لعح ن ي حش ن وي لعح ي كر ر اعظم ي لد لع ي خاف -

. ي ج ان ي عف د ن ا اظم ي الك لع يألتىع -

. ا ي عظم ي الكع لع يألااح orbital process،ىم ي عظم ي لد وي لعلئ ي ا ع،ع -

. ع ي حشع لتجل ي ا ر ي لعح ن ي الك ن ع ا ر لات ي جدغ ن ا خالل ي شق ي لعحع ي كع لsphenopalatine foramenلل تح ي ا ر ي لعح ن ي الك ن ااح ي ت ف يألت ع يسطن ي مرن ي لد ن ي الك ن

: Contentsالمحتويات : حتتوي هذه احلفرة على العناصر اهلامة التالية

ة احلنكية ،و مير منها عصب الفك األعلى حني خروجه من القحف، فيجتاز احلفرة اجلناحيforamen rotundumالثقبة املدورة -1. يف طريقه إىل امليزاب حتت احلجاجي

. قسم من الضفرية اجلناحية الوريدية -2، ومير فيه العصب واألوعية اجلناحية، pterygoid canalالنفق اجلناحي -3

. ويقع متاما أنسي واسفل الثقبة املدورة فرع من ،ومير فيه الفرع البلعومي للشراين الفكي، والعصب البلعومي املتpalatovaginal canalالغمديالنفق احلنكي -4

(. الوتدية احلنكية ) العقدة اجلناحية احلنكية وفروعها pterygopalatine ganglionالعقدة اجلناحية احلنكية -5( . احلجاجي، األنفي اخللفي العلوي الوحشي، األنفي اخللفي العلوي األنسي، األنفي احلنكي، احلنكي، و البلعومي) . هناية الشراين الفكي الباطن -6( . اجلناحي احلنكي، السنخي اخللفي العلوي، الوجين، وحتت احلجاجي) وشعباتهالعصب الفكي العلوي -7

احلجاجيةوها هي احلقنة حتت اندرا ما تصل إبرة الطبيب املخدر إىل هذه احلفرة وحمتوايهتا ، واحلقنة الوحيدة اليت قد تدفع برأس اإلبرة حن(. حقنة اندرة االستخدام هذه األايم ) posterior infraorbital injectionاخللفية

parotid gland region :

فيةة ،واحلافةة اخللفيةة للعضةلة ، واليت تقع مباشرة حتت شحمة األذن، وخلف الرأد الفكي مغطية حافته اخللالنكفيةوهي انحية مشغولة ابلغدة . املاضغة ،والعضلة اجلناحية األنسية

، وفي األسفل تضيق هذذه المسذافة، وتسذتد zygomatic archالوجنيةفي األعلى لتصل القوس احيةنتمتد هذه ال

tapered أسفل زاوية الفك .

ر فيه وفي األمام تمتد هذه الناحية على الوجه الخارجي للرأد الفكي، والعضلة الماضغة حتى المستوى الذي تغاد

. ،و فروع العصب الوجهي، والشريان الوجهي المعترض لكتلة الغدة النكفيةالقناة

externanlأما في الخلف فإن هذه الناحية تمتد حتى مجرى السمع الظاهر auditory canal والنتوء ،

mastoid processالخشائي

ك األسةةةةفل أوعيةةةةة وأعصةةةةاب تلعةةةةب دورا هامةةةةا يف عةةةةوارض احلقةةةةن الناجتةةةةة عةةةةن حقنةةةةة الفةةةةالنكفيةةةةةجيتةةةةاز انحيةةةةة الغةةةةدة mandibular injection وهذه األعضاء هي ، :

. Retromandibular veinالوريد خلف الفك السفلي -1. parotidplexusالنكفيةوضفريته facial nerveالعصب الوجهي -2لباطن الشراين الفكي ااالنتهائيتنيوشعبتيه external carotid arteryالشراين السبايت الظاهر -3

maxillary artery والشراين الصدغي السطحي ،superficial temporal artery .. Transverse facial arteryالشراين الوجهي املعرتض -4 auriculotemporal nerveالعصب األذين الصدغي -5

pterygomandibular space :

lateral، حيدها يف األعلى العضلة اجلناحية الوحشية coronal sectionوهي مسافة مثلثية ابملقطع اجلبهي

pterygoid muscle ويف األنسي العضلة اجلناحية األنسية ،medial pterygoid muscle ويف اخلارج ، (، أما يف األمام retromandibular regionالرأد الفكي، وهي تتصل يف اخللف ابلناحية خلف الفك األسفل ( الوحشي

. submandibular space، واملسافة حتت الفك األسفل buccal spaceالشدقيةفتتصل ابملسافة

: حتتوي املسافة اجلناحية الفكية األعضاء اهلامة التالية لزاوية العلوية األماميةة فيقع يف ا( الفمي)الشدقيالالمي من الفك األسفل، أما العصب والضرسيالسنخي السفلي، واللساين، : األعصاب -1

. هلذه املسافة . جزء من الضفرية اجلناحية الوريدية -2. الرابط الوتدي الفكي -3. الوريد الوجهي العميق -4. يف اجلزء اخللفي هلذه املسافة النكفيةجزء من الغدة -5. إىل هذه املسافة buccal fat bodyالشدقينسيج شحمي خاليل، وقد ميتد اجلسم الشحمي -6

Vazirani-Akinosiحلقنة الفك األسفل التقليدية، وحلقنه التخديريتعترب هذه املسافة املسرح injection .

لتخدير من أخريا ال بد من ذكر بعض العناصر التشرحيية اهلامة بشكل خاص ل• Extraoral Anesthesiaخارج الفم

:و هذه العناصر هيو هةي قةوس تتشةكل مةن متفصةل : Zygomatic archالوجنيةةالقةوس -1

تكز عليهةا العضةلة الناتئ الصدغي للعظم الوجين مع الناتئ الوجين للعظم الصدغي ، تر الطويلةة ةالتخديريةاملاضغة ، و أعلى أو أسفل حةوا هةذه القةوس جيةري إدخةار اإلبةرة

: فةةم أال و ةةا للوصةةور إىل النقةةاط اهلةةد يف التخةةدير خةةارج الالثلمةةة السةةينية و عةةرب .الثقبة البيضية و الثقبة املدورة

لفي من و هي فتحة كبرية تقع يف اجلزء اخل:Oval foramenالبضيةالثقبة -2خلةف الثقبةة املةدورة ووحشةيها mm 1/ القسم األنسي للجناح الكبةري و علةى بعةد

الشةراين ميةر منهةاابلقةرب منهةا الثقبةة الشةوكية الةيت، مير منها العصب الفكي السفلي و د خروجه من السحائي األوسط ، و هي النقطة اهلد لتخدير عصب الفك األسفل بع

.القحف يف التخدير اجلذعي من خارج الفم

ألنسةية للشةق و هي فتحة مدورة تقع يف القسم األنسي من اجلناح الكبةري للوتةدي خلةف النهايةة ا: Round foramenالثقبة املدورة -3لقحةةف ابلتخةةدير احلجةةاجي العلةةوي ، و ميةةر منهةةا العصةةب الفكةةي العلةةوي ، و هةةي النقطةةة اهلةةد لتخةةدير عصةةب الفةةك العلةةوي بعةةد خروجةةه مةةن ا

. اجلذعي من خارج الفم ، و و هةو انتةئ طويةل ينةةزر عمةوداي مةن منطقةة التحةام جسةم الوتةدي مةع جناحةه الكبةري: pterygoid processالنةاتئ اجلنةاحي -4

. أنسية و وحشية ، تتحدان يف األمام و تنفصالن يف األسفل لتؤلفا الثلمة اجلناحية : يتألف من صفيحتني ي متةر و هو شق واسع كةائن بةني اجلنةاح الصةغري و اجلنةاح الكبةري الوتةد: Superior orbital fissureالشق احلجاجي العلوي -5

فةرع مثلةث / ، و العيةين / القحفةي الرابةع/ االشةتياقي، / القحفةي السةادس/، املبعد /القحفي الثالث / حمرك العني : منه األعصاب العينية و هي . ، و الوريد العيين / التوائم

- cavernous sinus thrombosisالخثذريو جميع هذه المحتويات تتأثر بدرجات معتبذرة فذي التهذاب الجيذب الكهفذي

. االختالط المحتمل لإلنتانات السنية، أو حتى لحقن التخدير الموضعي الملوثة

:maxillary nerveالعصب الفكي العلوي

فيةةة ىل األمةةام ضةةمن األم اجلاوهةو الشةةعبة الثانيةةة لعصةةب مثلةةث التةةوائم، ينشةةأ مةةن منتصةةف احلافةة األماميةةة الوحشةةية لعقةةدة مثلةةث التةةوائم، يسةةري إإىل أعلةةةةةى احلفةةةةةرة اجلناحيةةةةةة احلنكيةةةةةة foramen rotundumووحشةةةةةي اجليةةةةةب الكهفةةةةةي وأسةةةةةفله، ينفةةةةةذ مةةةةةن الثقبةةةةةة املةةةةةدورة

pterygopalatine fossa حيث يعطةي العصةب اجلنةاحي احلنكةي ،pterygopalatine nerve يتةابع بعةدها إىل األمةام ،احلجةةاج حتةةت( القنةةاة) ، يةةدخل احلجةةاج عةةرب الشةةق احلجةةاجي السةةفلي، ويسةةري يف النفةةق zygomatic nerveليعطةةي العصةةب الةةوجين

infraorbital canal وليصةب اهةه العصةب حتةت احلجةاج ،infraorbital nerve وليخةرج يف النهايةة مةن الفتحةة األماميةة ،، lower eyelidليعطةةي شةةعبه االنتهائيةةة للجفةةن السةةفلي anterior infraorbital foramenاحلجاجيةةةللقنةةاة حتةةت . upper lip، والشفة العلوية noseواألنف

تتةألف مةن ثالثةة فةروع تنشةأ : superior alveolar nervesالعلويةة السةنخيةاألعصةاب -) السةط اخللفةي ، تتجةه إىل األسةفل علةى طةوراحلجاجيةةمن العصب الفكي قبل دخوله القنةاة حتةت

الفةةةروع تةةةدعى و . العلويةةةة اخللفيةةةة السةةةنخيةالقنيةةةاتلعظةةةم الفةةةك األعلةةةى، تةةةدخل ( حتةةةت الصةةةدغيوهةي posterior superior alveolar branches(PSA)العلويةة اخللفيةةالسةنخيةت الصةدغي مةن ضةمن الوجةه حتةالسةنخية( القنيات)العلوية بعد أن تدخل األنفاق السنخيةاألعصاب

السةةنخيةصةةفيحة العظةةم الفكةةي ، تعصةةب األرحةةاء العلويةةة الةةثالث، خماطيةةة اجليةةب الفكةةي اخللفيةةة و ال مةةن الغشةةاء ويتعصةةب قسةةما الناحيةةة،كما، والسةةمحاق، والغشةةاء املخةةاطي، واللثةةة يف هةةذه الدهليزيةةة.buccal nerveالشدقيهلذه األرحاء من العصب الدهليزياملخاطي

عةرب وهو استمرار ملسري العصب الفكي بعد دخوله قةاع احلجةاج: infraorbital nerveالعصب حتت احلجاج -.سيا حسب فروعه حتت احلجاج، وحيث خيرج من الثقبة حتت احلجاج إىل احلفرة النابية، ويعصب ح( القناة)النفق خيتلةف منشةأ middle superior alveolar branch(MSA:)الفةرع السةنخي العلةوي األوسةط -

قةرب مةن الثقبةة حتةت العصب السنخي العلوي املتوسط من القسم اخللفي للقنةاة حتةت احلجةاج وحةق القسةم األمةامي ابلللرحةةى االوىل يزيالةةدهلاالنسةةية للجةةذر االنسةةي الدهليزيةةةيعصةةب الضةةاحكني العلةةويني ويصةةل إىل املخاطيةةة . احلجةةاج

من % 54–30يكون غائب يف ، والعظم يف منطقة الضواحك الدهليزيةواالنسجة حور السنية واألنسجة الرخوة Loetscher. االفراد & Walton ن يف حةار غيابةه يكةو ، و من العينات املفحوصةة%72وجدوا العصب يف

( .. األكثر) التعصيب من العصب السنخي العلوي اخللفي أو األمامي

ن الثقبة وهي تتفرع عن العصب حتت احلجاجي قبل خروجه متقريبا، تسري يف( 6mm)مبسافة ( األمامية) احلجاجيةحتت

تعصب أنفاق خاصة يف اجلدار الوجهي لعظم الفك األعلى ، و يحة العظمية ، والصف(الثنية والرابعية والناب ) األسنان القاطعة

واللثة ياملغطوالسمحاق والغشاء املخاطي الدهليزيةالسنخية. هلذه الناحية

anterior superior alveolar branches (ASA)العلوية األمامية السنخيةالفروع -

:Superior dental plexusالضفرية أو الشبكة السنية العلوية -( ياألمةةامي مةةع املتوسةةط، واملتوسةةط مةةع اخللفةة) العلويةةة السةةنخيةاألعصةةاب anastomosesتفةةاغراتضةةفرية أو شةةبكة أليةةا تتشةةكل مةةن

والفةروع اللثويةة العلويةة superior dental branchesحةور جةذور األسةنان العلويةة يف الفكةي، وهةي تعطةي الفةروع السةنية العلويةة superior gingival branches ر املوضةعي الشةبكي حةور جةذور األسةنان العلويةة تعلةل احلاجةة إىل التخةديالتفةاغر، وبوجةود هةذا

، ويف (اميةة األماحلجاجيةةلةي ذلةك يف احلقنةة حتةت ) يف املنطقة بةني النةاب والضةاحك األورinfiltration anesthesiaابالرتشاح ، إذ ينقةل العصةب السةنخي العلةوي Tuberosity anesthesiaمنطقةة اجلةذر األنسةي للرحةى األوىل العلويةة يف حقنةة احلدبةة الفكيةة . األوسط احل للرحى األوىل العلوية وبصورة خاصة جذرها األنسي

تتفةةرع عةةن العصةةب حتةةت احلجةةاج بعةةد خروجةةه مةةن الثقبةةة حتةةت:inferior palpebral branchesالسةةفلية اجلفنيةةةالفةةروع -. إايها تعصيبا حسيا معصبة، تتوزع يف جلد وملتحمة اجلفن السفلي احلجاجية

، جاجيةةاحلتتفرع عن العصةب حتةت احلجةاج بعةد خروجةه مةن الثقبةة حتةت :external nasal branchesالفروع األنفية الظاهرة -. تتوزع يف جلد جانب األنف وتعصبه حسيا

، جاجيةةاحلتتفرع عةن العصةب حتةت احلجةاج بعةد خروجةه مةن الثقبةة حتةت : superior labial branchesالفروع الشفوية العلوية -.تتوزع يف الغشاء املخاطي للفم وجلد الشفة العلوية وتعصبهما حسيا

:Pterygopalatine ganglionالعقدة اجلناحية احلنكية الداخليةة للفةك العلةوي تتوضع يف القسم العلةوي مةن احلفةرة اجلناحيةة احلنكيةة، ينشةأ عنهةا ألموعةة األعصةابالوديةوهي عقدة صغرية حسية،

لعقديةةة القادمةةة مةةن منهةةا فيتشةةكل مةةن أجسةةام اخلةةالاي بعةةد العقديةةة ،والةةيت تشةةتبك مةةع األليةةا قبةةل االةةالوديوهةةي أعصةةاب حسةةية، أمةةا اجلةةزء . العصب الوجهي عن طريق عصب النفق اجلناحي

: هي يتفرع عن العقدة اجلناحية احلنكية عدة فروع عصبية لبعضها أ ية ابلنسبة إىل مبحث التخدير، وهذه الفروعب هحةاق وهي تدخل احلجاج من الشق احلجاجي السفلي، وتسري فيه إىل األنسي، وتعصة:orbital branchesاحلجاجيةالفروع -

. والوديةاخللفية، واجليب الوتدي، والغدة الدمعية، وهي حسية عامة ،الغرابليةاحلجاج، واخلالاي وهةي فةروع تةدخل :lateral superior posterior nasal branchesالفةروع األنفيةة اخللفيةة العلويةة الوحشةية -

. التجويف األنفي من الثقبة الوتدية احلنكية، وتعصب حسيا خماطية القرينني العلوي واألوسط وهةي تتةوزع علةى وتةرية :medial superior posterior nasal branchesالفةروع األنفيةة اخللفيةة العلويةة األنسةية -

. األنف، وتعصبها حسيا ة األنف إىل وهو مير إىل جو األنف من الثقبة الوتدية احلنكية، يسري على وتري :nasopalatine nerveالعصب األنفي احلنكي -

صلب، ويعصب حسيا لينفذ إىل مقدم قبة احلنك الالقاطعي( القناة) األمام واألسفل ليعصب معظم خماطيتها، يتابع من خالر النفق . غشائها املخاطي واللثة احلنكية والسمحاق الليفي

العصةب احلنكةي ) greater palatine nerveالعصةب احلنكةي الكبةري -وهو يسةري حنةو األسةفل ضةمن ( :anterior palatine nerveاألمامي يةةة وغةةدد احلنةةك احلنكةةي الكبةةري إىل قبةةة احلنةةك، ليعصةةب حسةةيا خماط( القنةةاة) النفةةق

. في الصلب والقسم األمامي من احلنك الرخو واللثة احلنكية والسمحاق الليالعصةةبان ) lesser palatine nervesاألعصةةاب احلنكيةةة الصةةغرية -

ر الثقبتةةني وعةةددها يف العةةادة اثنةةان، ينفةةذان مةةن خةةال( :احلنكيةةان املتوسةةط واخللفةةي. ، واللهاة، واللوزة احلنكيتني الصغريتني، ويعصبان حسيا خماطية وغدد احلنك الرخو

.

حلجاج،اجو ،وحتتالفمجو فوقيقعالوجه،مناملتوسطللقسماألساسياهليكليشكل،Pairedمزدوجعظموهوspongyاإلسفنجيالعظممنهرميةكتلةوهواألنف،جو ووحشي boneفيهكثرتوالذيالكثيف،العظممنرقيقةبصفائ مغلفة.الثقوبمنالكثريسطوحهعلى،وتنتشرالتجاويفmaxillaryالفكيابجليباألعلىالفكمناملركزيالقسميتجو sinus،األمامي،األنفي،احلجاجي،هي(سطوح)وجوهأربعةوله.والسنخياحلنكي،الوجين،اجلبهي،:هينواتىءأربعةمنهوتربزالصدغي،وحتت

Orbitalالحجاجيالسطح- surface:يتمفصلالحجاج،(أرض)قاعمعظميؤلفرقيقأملسمثلثيسطحوهو

الحجاجيةتحتوالقناةالتلمويجتازهالوجني،العظممعوبالوحشي،الغرباليالعظممعوباألنسيالحنك،عظممعبالخلف

:فهيالسطحلهذابالنسبةالهامةالنقاطأما

infraorbitalالحجاجتحتالميزابة)الحجاجتحتالتلم- groove:الحافةمنتصفمنينشأعميقأخدودوهو

.الحجاجتحتالنفقمعيتمادىثمقصيرةلمسافةواألنسيلألماميسيرللفكي،الحجاجيللوجهالخلفية

infraorbitalالحجاجتحتالقناة- canal:تحتبالثقبةاألمامفيتنفتحالحجاجي،الوجهتحتممروهي

infraorbitalالحجاج foramen،تحتواألوعيةالعصبمنهاويمرالحجاج،تحتبالتلمالخلففيوتتمادى

.الحجاج

وهو شق في أسفل الجدار الوحشي للحجاج يقع بين : inferior orbital fissureالشق الحجاجي السفلي -

. لوجنيةا، واألعصاب الحجاجيةالحجاجي للفكي، وتمر فيه األوعية واألعصاب تحت الوتدي،والوجهالجناح الكبير للعظم

اليتالقناةهذه،احلجاجيةحتتاةالقنعربهوتسريالفكي،اجليبعناحلجاجتفصلرقيقةعظميةطبقةكونهالسط هلذاالتخديريةاأل يةتربزanteriorاألماميةاحلجاجيةحتتاحلقنةاألماميةفوهتهاعندجيري infraorbital injection،اخللفيةفوهتهاعندجتريبينماposteriorاخللفيةاحلجاجيةحتتاحلقنة infraorbital injection(راحلاضالوقتيفاالستخدامقليلةاحلقنةهذهأصبحت)،بكرةاحمليطةالنسجيفدرةاملخاملادةحملوريضعقداحلجاجيةحتتاحلقنةأثناءيفاحلجاججو إىلاحلجاجحتتالثقبةعرباإلبرةرأسودخور.العينيةاالختالطاتفتحدثالعنيfacial/الوجهي/األماميالسطح-2 surface anterior:

:التاليةاهلامةالنقاطعليهوتشاهدمقعر،وهوinfraorbitalاحلجاجحتتاحلافة- margin:مناألنسيالثلثوتشكلللفكي،األماميالوجهمعاحلجاجيالوجهملتقىوهي.العلياللشفةالرافعةللعضلةارتكازا تعطيوهيالسفلية،احلجاجحافةinfraorbitalاحلجاجيةحتتالثقبة- foramen:6/عدبعلىتقعللفكي،األماميالوجهعلىاحلجاجيةحتتالقناةفتحةوهي-

7 mm/فوهتهاوعندواألجفان،،األنفجناحالشفتني،يفلتتوزع،احلجاجيةحتتواألوعيةاألعصابمنهاوخترج،احلجاجيةحتتاحلافةمنinfraorbitalاحلجاجيةحتتاحلقنةجتري injection.

canineالنابيةالحفرة- fossa:وحتىالحجاجتحتالثقبةأسفلمنيمتدمقعرواسعانخفاضعنعبارةوهي

levatorللصوارالرافعةالعضلةمنهاتنشأ،السنخيةالتخاديد muscle of angle of mouth(النابيةالعضلة

canine muscle).

فياإلبرةالإدخولتجنبالنابية،والعضلةالعلياللشفةالرافعةالعضلةهماعضلتينبينالحجاجيةتحتالثقبةتقع

قليلا بعادهاإيجباألمامية،الحجاجيةتحتالحقنةإجراءأثناءالنابيةالحفرةبسقفاالصطدامأوالمذكورتين،العضلتين

.الحجاجيةتحتالثقبةإلىتصلحتىعليهمتعارفممروباتجاهالعظمعن

alveolarسنخيةأنفاقاألعلىللفكاألماميللسطحالعظميالجدارتعبركما canalsتتفرعومتوسطةأمامية

لجيبلالوحشيللفكي،والوجهاألماميللسطحالعظميالجدارضمناألسفلإلىممتدةوتسير،الحجاجيةتحتالقناةعن

anteriorوالمتوسطةاألماميةالعلويةالسنخيةوالشراييناألعصابفيهاويمرالفكي and middle superior

alveolar nerves and vessels.

infratemporal:الخلفي/الصدغيتحتالسطح-3 /Posterior surface

وجني،وفيالالناتئاألماموفيالسفلي،الحجاجيالشقاألعلىفييحدهالفكي،لجسمالوحشيالخلفيالسطحوهو

.األنفيللوجهالخلفيةالحافةاألنسيوفيالفكي،حدبةاألسفل

:التاليةالهامةالنقاطعليهوتشاهدمحدب،الخلفيللسطحالعامالمظهر

maxillaryالفكيةالحدبة- tuberosity:خلفكائنالفكيمنالخلفيللسطحالسفليالقسمفيبروزوهي

posteriorالخلفيةالحنكيةالقناةالحنكعظممنالعموديةالصفيحةمعتمفصلهاويشكلاألخيرة،الرحىوأعلى

palatine canal،لفكيةاالحدبةحقنةتنسبوإليهاالوحشية،الجناحيةالعضلةمنأليافلبعضارتكازاا وتعطي

maxillary tuberosity injectionاألعلىالفكعلىالناحيالموضعيالتخديرأشكالمنشكلوهي.

posteriorالخلفيةالعلويةالسنخيةواألنفاقالثقبات- superior alveolar foramina/ canals:PSA

الهدفالنقاطهياألنفاقهذهوفوهات،/3-2/عددهايبلغالخلفية،العلويةالسنخيةواألعصابالشرايينمنهاوتمر

Target pointsالعلويةالثلثاألرحاءلتخديرالفكيةالحدبةحقنةفي.

املكانهذاويفالثالث،اءلألرحالعلويةالدهليزيةالسنخيةاحلافةعلىوابلتحديداألعلىيفاملبوقةالعضلةأليا ارتكازيوافقمكان--Buccalابالرتشاحالشدقيالعصبختديرميكنأيضا infiltration.

zygomatic/ malar process: ( ، الهرميالعذاري) الناتىء الوجني ،(لكهولاعند)العلويةالثانيةللرحىالمغطيةالدهليزيةالسنخيةالصفيحةمنيتبارزالعظممنقويارتفاعوهو

األعلى،لفكلوالخلفياألماميالسطحينبينالفاصلةالحدوديشكلوهو،(واليافعيناألطفالعند)العلويةاألولىوالرحى

األصولتباعبإفيهاإلبرةاصطدامتجنبيجبلذاالفكية،الحدبةحقنةتنفيذأثناءفيهامةنقطةالتبارزهذامكانيشكل

.المطلوبةالصحيحةالفنية

Palatineالحنكيالناتىء process:

يتينالصفيح،ومعالمقابلةالجهةناتئمعالمتوسطالخطعلىتتمفصلالفكينمنأفقيةعظميةصفيحةهوو

hardالصلبةالحنكقبةلتشكيلالحنكلعظماألفقيتين palateشراعإليهينضمأنوبعدالعظمياالتحادهذاشكلي

softالرخوالحنك palateالفمويالتجويفوسقفاألنفيتين،الحفرتينأرض.

:فهيالحنكقبةعلىأيالعظمي،الحاجزلهذاالسفليالسطحعلىتشاهدالتيالهامةالنقاطأما

incisive::القاطعيةالثقبة/األماميةالحنكيةالثقبة- foramen/anterior palatine foramenincisiveالقاطعيالنفقفتحةوهي- canalتألفتالثقبةهذهفإنقعاالووفيللفكي،الحنكيللناتئالسفليالوجهعلى

عنالقريبتانتانالثقبتعرفالعلويين،الفكينعظمياتحادعندتشكلهاويتمسقفها،فيواقعةصغيرةثقباتأربعمن

Scarpaسكاربابثقبتيالمتوسطالخط foramen،رفتعبينماواأليسر،األيمنالحنكياناألنفيانالعصبانمنهماويمر

Stensonستنسونبثقبتيالمتوسطالخطعنالبعيدتانالثقبتان foramen.الحنكييناألنفيينالشريانينمنهماويمر

anteriorاألماميةالحنكيةالحقنةإجراءيتمالثقبةهذهوفيواأليسر،األيمن palatine injection

posteriorالخلفيةالحنكيةالثقبة- palatine foramenor((greater palatine foramen:

والقناةثقبةالهذهتشكلويتمالجانبين،فيالخلفيةالحنكيةالقناةفوهةمنهماكلتشكلويسرى،يمنىثقبتانوهما

الحنكيصبالعويدخلاألعلى،الفكلعظمالفكيةالحدبةمعالحنكعظممناألفقيالقسماتحادنتيجةالخلفيةالحنكية

.الثقبةهذهمنجانبكلفيالفمويالتجويفالنازلالحنكيوالشرياناألمامي

lesserالصغيرةالحنكيةالثقب- palatine foramina:الوجهعلىالصغيرةالحنكيةاألنفاقفتحاتوهي

األوعيةمنهاتمرو،(الخلفيةالحنكيةالثقبة)الكبيرةالحنكيةالثقبةوخلفالحنك،عظممناألفقيةللصفيحةالسفلي

.(والخلفيالمتوسطالحنكيانالعصبان)الصغيرةالحنكيةواألعصاب

palatineالحنكيالميزاب- groove:اتصالوعندواأليسر،األيمنالجانبينمنكلفييتشكلميزابوهو

alveolarالسنخيالنتوء processوالشرياناألماميالحنكيالعصبفيهويسيريتوضعالحنكي،النتوءمع

.الحنكقبةمقدمةنحواتجاههمافيالنازلالحنكي

تساعدو،صغيرةوأعصابأوعيةالثقباتهذهمنوتمرالحنك،قبةسطحجميععلىموزعةصغيرةوميازيبثقبات-

ةبالسرعمنهاجهةأيةفيالمحقونةالمخدرةالموادمحاليلوارتشاحمرورعلىالصغيرةوالميازيبالثقباتهذه

العلويةلألسنانالسنخيالنتوءوالحنك،قبةفيالخدرفيحدثالعظم،ضمنالمارةالعصبيةالشعباتإلىفتصلالفائقة

.التوضعحنكيةرخوةنسجمنيسترها،وما

papillaالقاطعةبالحليمةاألماميةالحنكيةالثقبةتتغطى incisiva،مرتفعةلينةليفيةمخاطيةعنعبارةهيوالتي

.قليلا

ا باالرتشاح –يمكن تخدير األعصاب الحنكية بنجاح وسهولة ولكن بشيء ليس بالقليل من األلم تحت غشاء ) تخديراا موضعيا

لحنك، وأي نظراا النحصار هذه األعصاب بين العظم والنسج الليفية المبطنة لقبة ا( مخاطي، فوق السمحاق، تحت السمحاق

لى جميع الحنكية العديدة والموزعة عالثقباتنقطة من مسار الميزاب الحنكي يمكن أن تكون مكان لغرز اإلبرة، كما وتساعد

. سطح قبة الحنك على مرور المادة المخدرة وارتشاحها باتجاه العظم، االرتفاع السنخي ، واألسنان

/anteriorوالخلفيةاألماميةالحنكيةالحقنتشكل posterior palatine injections التخديرأشكالمنشكلا

إلىيقودأنيمكنفيهاالمخدرةالمادةوحقنالخلفيةالحنكيةالقناةفياإلبرةإدخالأنكماالحنك،قبةفيالناحيالموضعي

.يةالدهليزالجهةمنالتخديرإلىالحاجةودوناليسرىأواليمنىالجهاتإلحدىبكاملهالعلويالفكيالعصبتخدير

Softالحنكشراعأوالرخوةالحنكقبة palate:

د إلى الخلف يتألف شراع الحنك من نسيج ليفي عضلي مخاطي، يستند على الحدود الخلفية العظمية لقبة الحنك ويمت

: باتجاه البلعوم فيقسمه إلى قسمين

. في األعلى Nasopharynxبلعوم أنفي -

. في األسفل Oropharynxبلعوم فموي -

، والتي تنفذ(العصبان الحنكيان المتوسط والخلفي ) lesser palatine nervesتعصب األعصاب الحنكية الصغيرة

تعصب شراع الحنك وغشاءه المخاطي –من خلل الثقبتين الحنكيين الصغيرتين إلى الوراء من الثقبة الحنكية الكبيرة

ا، كما وتساهم الفروع اللوزية ا حسيا شعبة البلعومي اللساني في tonsillar branchesوجزء من اللوزة تعصيبا

.تعصيب الغشاء المخاطي للوز الحنكية والقسم المجاور من الحنك الرخو

احل فيبطلاحلنكراعشإىليصلأناحمللورهلذاميكنولكنذاته،حبدختديراي هدفا الرخوةاحلنكقبةيفاملخدرةاملادةحقنيشكلالgagingالتهوعمنعك يثرياممللبلعوماخللفياجلداروتالم تتدىلاليتاللهاةعضلةفيهامباعضالتهيفمؤقتةبصورةاحلركة،وتشل

reflexالغثيانفيحدثnauseaواإلقياءvomitالبلععسرةوتتطوركما،املبهمالعصب(إاثرة)بتنبهDysphagiaنتيجة.للبلعومالعلويةاملعصرةالعضلةلتأثر

minorالصغريةاللعابيةالغديداتمنحمدودغريعددهناكالرئيسةاللعابيةالغددإىلإضافة salivary glandsيفمنتشرةوتصبالرحوي،خلفثاملثل،واخللفيةاحلنكقبة،الشفتنيللخدين،املبطناملخاطيالغشاءحتتالفموي،التجويفمنخمتلفةأمكنة.الفمويالتجويفداخلتنفت مفرغةصغريةقنياتبواسطةمفرزاهتا

Autonomicمن اجلملة العصبية الذاتية secretory organsتتعصب الغدد اللعابية كوهنا أعضاء وعناصر إفرازية

nervous system منها الالودي، والتعصيبparasympatheticهو املتأثر ابلدرجة األوىل هنيا أو تثبيطا لإلفرازsecreto-inhibition مع ما ينجم عن رينالنيوالنورأدالوعائية كاألدرينالني املقبضاتبتطبيق حماليل املخدرات املوضعية احلاوية على

اطي نتيجة نقص كمية اللعاب في الفم وتبدل قوامه من رقيق سائل إلى مخxerostomiaذلك من شعور بجفاف في الفم

. كثيف

: لوي وكخلصة فإنه يمكن الوصول إلى االستنتاجات التالية التي تخدم واقع التخدير الموضعي على الفك الع

كثير من الثقوب بنية العظم الفكي العلوي إسفنجية في معظم أجزائه، تغطية صفائح قشرية رقيقة، وعلى سطوحه ال-1

( .الفوهات)

: يمكن االعتماد على التخدير الموضعي باالرتشاح بجميع أشكال تطبيقه-2

( عال يستخدم في الواق)تحت سمحاق ،في اللثة، في الرباط السنخي السني ،تحت غشاء مخاطي، فوق سمحاق

fieldلي وبفعالية وعمق، كما يمكن تحقيق تخدير أعمق ،وأشمل باللجوء إلى التخدير الموضعي أو اإلحصار الحق

blocking وحيث يوضع المحلول المخدر بالقرب من األلياف العصبية االنتهائية األكبر قطراا ،larger Terminal

nerve fibers .

:وتضموفعالةكافيةجميعهاوهيالناحيالتخديرمنطرائقخمسالعلويالفكعلىيجري-3

anteriorاألماميةالحجاجيةتحتالحقنة- infraorbital injection.

maxillaryالفكيةالحدبةحقنة- tuberosity injection.(PSA)

Anteriorاألماميةالحنكيةالحقنة- palatine injection.

posteriorالخلفيةالحنكيةالحقنة- palatine injection.(greater palatine foramen) or

posteriorالخلفيةالحجاجيةتحتالحقنة- infraorbital injection.

extraoralالفمخارجمناألعلىالفكلعصبالكاملالجذعيأوالناحيالتخديرإلىإضافة maxillary nerve

block anesthesia.

Tuberosity block or PSA nerve block:حقنة العصب السنخي العلوي الخلفي

يجب أن يؤخذ بعين االعتبار % ( 95أكبر من )وعلى الرغم من نسبة نجاحها العالية ،تعد هذه الحقنة شائعة -

.عدة أمور قبل إجرائها بما فيها مدة التخدير المطلوبة وخطورة حصول ورم دموي

الدهليزيما عدا الجذر ( من الحاالت % 77) تستخدم بفعالية لتخدير ألباب أسنان الرحى الثالثة والثانية واالولى

. للرحى االولى

.يمكن لحقنة العصب السنخي العلوي الخلفي أن توفر تخدير كافيا ا للرحى االولى العلوية-

العلوية في للرحى االولىالدهليزيوفي حال الفشل يمكن لحقنة العصب السنخي المتوسط أن تخدر الجذر االنسي -

ي العلوي من الحاالت فقط ، لذلك تستطب حقنة فو السمحا كحقنة ثانية بعد إجراء حقنة العصب السنخ% 28

.الخلفي عندما يكون تخدير الرحى االولى غير كاف

عيدا عن موقع ينبغي النظر في االختالطات المؤقتة لحقنة العصب السنخي العلوي الخلفي حيث أن ادخال االبرة ب-

( . يوم 14-10)الحقن يؤدي الى ورم دموي مؤقت

يث ان الرخوة حلالنسجةلتحديد مقدار اخترا االبرة حجم جمجمة المريض ولذلك ينبغي االخذ بعين االعتبار -

ادخال االبرة بالعمق المطلوب عند المرضى ذوي الجماجم الصغيرة يؤدي الى حدوث ورم دموي وعند ادخالها

.لالسنانبالعمق المطلوب عند المرضى ذوي الجماجم الكبيرة يؤدي الى تخدير غير كاف

النقاص احتمال حدوث الورم الدموي بعد اجراء الحقنة يجب استخدام ابرة قصيرة ، ألن عمق الدخول -

القصيرة واالبرة ملم 16هو ( فو الرحى الثانية العلوية الدهليزيةضمن المخاطية ) المطلوب في هذه الحقنة

قليل الدخول الزائد قليل وبالتالي توبذلك يكون احتمال . ملم لذلك ممكن ان تستخدم بأمان ونجاح 20طولها

.احتمال حدوث الورم الدموي

طالما يتم تنفيذ الحقنة بعناية من حيث اجراء اختيار الرشف27gaugeيوصى باستخدام ابرة قصيرة عيار -

.والحقن البطيء

.يجب أن نتذكر القيام بإجراء الرشف عدة مرات قبل إجراء الحقنة تجنبا للحقن ضمن االوعية الدموية-

العصب السنخي العلوي الخلفي وفروعه : االعصاب المخدرة

: المناطق المخدرة

للرحى الدهليزيالجذر االنسي –من الحاالت % 72كامل السن ) ألباب االرحاء االولى والثانية والثالثة -1

(من الحاالت % 28االولى ال يخدر في

.لهذه االسنان المغطيوالعظم الدهليزيةاالنسجة حول السنية -2

:االستطبابات

عند التداخل على سنين أو أكثر-1

(انتان أو التهاب حاد ) عندما تكون الحقنة فو السمحا مضاد استطباب -2

عندما تكون الحقنة فو السمحا غير فعالة -3

:االستطباباتمضادات

باط يوصى بإجراء الحقنة فو السمحا أو ضمن الر( مرضى الناعور ) اذا كان احتمال حدوث ورم دموي كبير

.

:االستطباباتمضادات

. (.مرضى الناعور ) كبير خطورة حدوث ورم دموي-

:ميزات الحقنة

ة بسبب ألم يذكر لدى أصحاب الخبرة عند تنفيذ هذه الحقناليوجدو ، غير راضة عند تنفيذها بشكل صحيح -1

.الكمية الكبيرة نسبيا من األنسجة الرخوة وعدم االصطدام بالعظم

% .95نسبة نجاح عالية أكبر من -2

.حقنة واحدة مقابل ثالث حقن باالرتشاح، الحد االدنى من الحقن الالزمة -3

ي الحد االدنى من كمية المحلول المخدر المعطاة مقارنة مع حجم المحلول المخدر لثالث حقن فو سمحا والت-4

.ميلي لتر لكل حقنة1,8يبلغ

:سيئاتها

.وربما تسبب عدم ارتياح وانزعاج للمريض ، هي حقنة تعسفية إلى حد ما -1

.ال يوجد معالم عظمية للحقن-2

من الحاالت % 28في ( الدهليزيالجذر االنسي ) اجراء حقنة داعمة عند معالجة الرحى االولى العلوية -3

تقريبا 3,1: الرشف االيجابي

: البدائل

الحقنة فو السمحا أو ضمن الرباط لتخدير الجذور واالعصاب -1

واألنسجة الصلبة الدهليزيةالتخدير باالرتشاح لألنسجة حول السنية -2

حقنة العصب الفكي العلوي -3

:التقنية

.أو طويلة حسب حجم الجمجمة 27gaugeابرة قصيرة -1

(.الجذر الوحشي ) فو الرحى الثانية العلوية الدهليزيةالمخاطية : مكان الدخول -2

علويالعصب السنخي العلوي الخلفي أنسي الحافة الخلفية للفك ال: المنطقة الهدف -3

: الدالئل -4

الدهليزيةالمخاطية -أ

الحدبة الفكية -ب

الناتئ الوجني للفك العلوي-ج

, النسج المستهدفة في موقع الحقن الحظ اتجاه االبرة داخليا علويا خلفيا

والداخل والخلف بحركة واحدةلالعلىاتجاه االبرة : التقنية

.زعج اذا لمست العظم اثناء الحقنة عن طريق الخطأ يكون االحساس م، باتجاه العظم أثناء الحقنة : اتجاه الشطب -5

:االجراء -6

تحديد الموقع الصحيح -أ

مقابل المريض 10الطبيب المستخدم لليد اليمنى يقف في مستوى الساعة : بالنسبة للحقنة الطرف األيسر ( 1)

مقابل المريض 8الطبيب المستخدم لليد اليمنى يقف في مستوى الساعة : بالنسبة للحقنة الطرف األيمن ( 2)

:العمل

.جفف بواسطة شاش ومحلول معقم )1(

(.اختياري ) تطبيق مخدر موضعي )2(

.تطبيق المخدر الموضعي لمدة ال تقل عن دقيقة )3(

.شطب االبرة باتجاه العظم )4(

.فتح الفم جزئيا وسحب الفك السفلي باتجاه الجانب المراد تخديره)5(

( .من أجل الرؤية) ابعاد الخد بواسطة االصبع )6(

.شد االنسجة في موقع الحقن )7(

. فو الرحى الثانيةالدهليزيةادخال االبرة في المخاطية )8(

( :ليس ثالث حركات) ادخال االبرة ببطء في االتجاه العلوي الداخلي الخلفي بحركة واحدة )9(

.االطباقيدرجة مع السطح 45بزاوية : علويا ( 1)

.االطباقيدرجة مع السطح 45انسيا باتجاه الخط المتوسط بزاوية : داخليا ( 2)

درجة مع المحور الطولي للرحى الثانية 45: خلفيا ( 3)

:العمل

. االدخال ببطء ضمن االنسجة الرخوة-

.يجب أال يكون هناك أية مقاومة وبالتالي ال انزعاج لدى المريض -

.اذا شعرت بمقاومة العظم تكون زاوية الدخول باتجاه الخط المتوسط كبيرة -

:ادخل االبرة الى العمق المطلوب -

.العصب السنخي العلوي الخلفي ثقباتملم لتصل 16عند البالغين عمق االخترا ➢

.ملم 4ينبغي أن يبقى منها مرئيا ( ملم20)مع االبرة القصيرة ➢

يزيد استخدام االبرة ، ملم بقياس معتدل عند البالغين عمق الدخول هو النصف 32االكبرمنمع االبرة الطويلة ➢

.الطويلة هنا من مخاطر االخترا وحدوث الورم الدموي

.ملم في الجماجم الصغيرة 14-10يكون الدخول ➢

.الدخول الزائد أقل احتماال عند استخدامها ، تستخدم االبرة القصيرة في هذه الحقنة -

: االختالطات

: الورم الدموي -1

إنثقابالحتمال ةباالضافخلفيا داخل الضفيرة الجناحية الوريدية لالبرةاختالط شائع نتيجة الدخول الزائد -أ

.الشريان الفكي العلوي

سفليفي منطقة الفك الالدهليزيةيتطور الورم الدموي داخل الفم في غضون عدة دقائق في االنسجة -ب

الورم الدموي اليقافال يوجد منطقة سهل الوصول اليها داخل الفم للضغط ( 1)

استمرار النزف حتى يكون الضغط خارج االوعية مساوي أو أكبر من الضغط داخل االوعية ( 2)

:تخدير الفك السفلي -2

عند وصول المخدر الموضعي للخلف من موقع الحقن يؤدي الى درجات متنوعة من تخدير الفك السفلي

.ذلك يذكر المريض بأن لسانه وشفته السفلية قد تخدرتحدوث

:حقنة العصب السنخي العلوي المتوسط .من السكان وبالتالي هذه الحقنة لها فائدة سريرية محدودة % 28هذا العصب موجود في -

ذه الحقنة لكن عند فشل حقنة العصب السنخي العلوي االمامي في تخدير المناطق وحشي الناب تستخدم ه-

، للرحى االولى الدهليزيلتخدير الضواحك والجذر االنسي

نسبة نجاح الحقنة عالي -

:االعصاب المخدرة

العصب السنخي العلوي المتوسط وفروعه االنتهائية

ألباب الضاحكين االول والثاني والجذر االنسي -أ

للرحى االولى الدهليزي

المغطيوالعظم الدهليزيةاالنسجة حول السنية -ب

لهذه االسنان

: االستطبابات

.عند فشل حقنة العصب السنخي العلوي االمامي في المناطق وحشي الناب -1

.االجراءات السنية على الضاحكين فقط -2

:مضادات االستطباب

.االنتان او االلتهاب في منطقة ادخال االبرة او في المنطقة الهدف -1

احكين عندما يكون العصب غير موجود تكون حقنة العصب السنخي العلوي االمامي مسؤولة عن تعصيب الض-2

االنسي للرحى االولى والتي يمكن أن تتخدر بحقنة العصب السنخي العلوي المتوسطالدهليزيوالجذر

( :حقنة العصب تحت الحجاج)حقنة العصب السنخي العلوي االمامي

لهذه الدهليزيةمن المرضى والنسج الرخوة % 72تؤمن تخدير ألباب االسنان من الثنية وحتى الضواحك في -

ن مقارنة مع الحقنة فو السمحا فإن حقنة العصب السنخي العلوي االمامي تتطلب كمية أصغر م، االسنان

.مل لحقنة فو السمحا لنفس االسنان 3ميلي لتر مقارنة مع 1,2-0,9المخدر للحصول على التخدير

، عين بصفة عامة العامل الرئيسي الذي يحد من استخدام هذه الحقنة من قبل اطباء االسنان هو الخوف من أذية ال-

إن تطبيق االجراءات المتبعة بدقة يحقق نسبة نجاح عالية ويقلل من. لحسن الحظ هذا الخوف ال أساس له

.االختالطات واآلثار الجانبية

سجة من الناحية التقنية فإن العصب تحت الحجاج يعصب االن) حقنة العصب تحت الحجاج : أسماء أخرى شائعة

ة الرخوة للقسم االمامي للقسم االمامي للوجه دون تعصيب االسنان او االنسجة الرخوة داخل الفموية او االنسج

(حيح العظمية لذلك فإن اطال مصطلح حقنة العصب تحت الحجاج بدل حقنة العصب السنخي العلوي االمامي غير ص

: االعصاب المخدرة العصب السنخي العلوي االمامي -1

العصب السنخي العلوي المتوسط-2

الجفن السفلي -أ: العصب تحت الحجاج -3

الشفة العلوية -جناح االنف ج-ب

:المناطق المخدرة حقن ألباب االسنان العلوية من الثنية وحتى الناب في جهة ال-1

يفاالولةللرحى الدهليزيألباب الضاحكين والجذر االنسي -2

من الحاالت % 72

يالمغطوالعظم ( الشفوية)الدهليزيةاالنسجة حول السنية -3

لهذه االسنان الشفة العلويةلالنفالجانب الوحشي –الجفن السفلي -4

:االستطبابات

.ا المغطية لهالدهليزيةمن االسنان العلوية والنسج أوأكثراالجراءات السنية التي تشمل سنين -1

نة عند وجود التهاب خلوي تستخدم حق( مضاد استطباب للحقن فو السمحا )االنتان او االلتهاب -2

.العصب الفكي العلوي بدل من حقنة العصب السنخي العلوي االمامي

.عندما تكون حقنة فو السمحا غير فعالة بسبب كثافة العظم التشريحية -3

:مضادات االستطباب

( .حقنة فو السمحا تكون مفضلة ، سن أو سنين )مناطق العالج المحدودة -1

.قة يستطب الحقن فو السمحا في المنط، عندما نكون بحاجة لإلرقاء ال تكون هذه الحقنة كافية -2

:المحاسن .تقنية بسيطة نسبيا -1

لى إنقاص حجم المحلول المخدر المستخدم وإنقاص عدد االختراقات المطلوبة للحصول ع: آمنة نسبيا -2

.التخدير المطلوب

: السيئات :النفسية -1

(.الخبرة مع هذه التقنية تؤدي إلى الثقة )الخوف من أذية العين : بالنسبة للطبيب -أ

ا تسبب الطريق الخارج فموي للعصب تحت الحجاج يمكن أن يثير القلق ولكن نادرا م: بالنسبة للمريض -ب

.التقنيات داخل الفموية أي مشكلة

% .0,7: والرشف اإليجابي ( نادر)صعوبة تحديد المعالم : التشريحية -2

: البدائل .ضمن العظم لكل سن –ضمن الرباط –الحقنة فو السمحا -1

.االرتشاح لألنسجة حول السنية والصلبة -2

.حقنة العصب الفكي العلوي -3

:التقنية

خصوصا لألطفال والبالغين الصغار 27gaugeويمكن استخدام إبرة قصيرة 27gaugeأو 25ابرة طويلة -1

مباشرة فو الضاحك األول الدهليزيةعلى ارتفاع المخاطية : مكان الدخول -2

، فو أي سن من الضاحك الثاني وحتى القاطعة المركزيةالدهليزيةيمكن إدخال اإلبرة في المخاطية : مالحظة

طريق يعد الضاحك األول أقصر، الطريق يجب أن يصل نحو المنطقة الهدف والتي هي الثقبة تحت الحجاج

للوصول إلى المنطقة الهدف

(تحت الثلمة تحت الحجاج ) الثقبة تحت الحجاج : المنطقة الهدف -3

:المعالم -4

الدهليزيةالمخاطية -أ

الثلمة تحت الحجاج –ب

الثقبة تحت الحجاج-ج

باتجاه العظم : اتجاه الشطب -5

:اإلجراء -6

حدد الموقع الصحيح بالنسبة لحقنة تحت الحجاج اليمنى أو اليسرى-أ

10يجب أن يقف الطبيب المستخدم لليد اليمنى في موقع الساعة

في مواجهة مباشرة للمريض أو في نفس جهة المريض

اليمنى موقع الطبيب في حقنة العصب السنخي العلوي األمامي

الرؤية أو اليسرى يجب أن يدار رأس المريض قليال لتحسين

تلقاء أو شبه االس( المفضلة ) ضع المريض بوضعية االستلقاء -أ

قنة إذا قد يتداخل صدر المريض مع جسم المح، مع تمديد العنق قليال

.لم يقم المريض بتمديد عنقه

(ةالدهليزيفي المخاطية )تحضير األنسجة في موقع الحقن -ب

التجفيف بواسطة شاش معقم -1

(اختياري ) تطبيق مخدر موضعي -2

تطبيق مخدر موضعي لمدة ال تقل عن دقيقة-3

.تحديد موقع الثقبة تحت الحجاج -ث

جس الثلمة تحت الحجاج -1

لى حرك اصبعك لألسفل من الثلمة مع تطبيق ضغط حفيف ع-2

األنسجة

فة يكون العظم تحت الثقبة تحت الحجاج مقعر وهذا يمثل الحا-3

.السفلية للحجاج وسقف الثقبة تحت الحجاج

ذي هو استمرار تحريك االصبع لألسفل حتى الشعور بتقعر ال-4

الثقبة تحت الحجاج

عر يش، مع تطبيق ضغط يتم الشعور بالثقبة تحت الحجاج -5

ط العظم المريض بألم خفيف عند جس الثقبة تحت الحجاج بسبب ضغ

على العصب تحت الحجاج

قياس وقم بوضع شاش معقم، وللحصول على رؤية أفضل الدهليزيةاسحب الشفة لشد األنسجة في المخاطية -ت

امي إنش تحت اصبعك الذي يساعد في تبعيد الشفة أثناء تنفيذ حقنة العصب السنخي العلوي األم2×2

.فو وموازي لمحور الضاحك األول مع توجيه شطب اإلبرة نحو العظم الدهليزيةإدخال اإلبرة في المخاطية -ح

توجيه المحقنة نحو الثقبة تحت الحجاج-خ

.يجب أن يكون حامل اإلبرة مع المحور الطولي لهذه األسنان لتجنب التماس المبكر مع العظم -د

:إدخال اإلبرة ببطء حتى تصطدم بلطف بالعظم -ذ

نقطة االصطدام يجب أن تكون على الحافة العلوية للثقبة تحت الحجاج( 1)

.(تقريبا نصف طول اإلبرة الطويلة ) ملم للبالغين ذوي الوزن المتوسط 16عمق االخترا المعياري لإلبرة هو ( 2)

كون العميق أو المرضى الذين تالشدقيبالنسبة للمرضى ذوي الميزاب المخاطي : عمق االخترا يختلف حسب ( 3)

الثقبة تحت الحجاج عندهم منخفضة يكون عمق االخترا لديهم أقل من المرضى ذوي الميزاب المخاطي الخدي

.السطحي أو الضئيل أو المرضى ذوي الثقبة تحت الحجاج المرتفعة

.االخترا قبل الحقن عن طريق وضع االصبع تقديرعمقيمكن ( 4)

.استناد جسم المحقنة على الفك السفلي ( 5)

.تتقدم اإلبرة موازية للمحور الطولي لألسنان لمنع التماس المبكر مع العظم

الرشف بمستويين -ر

.عندما يكون موقع الدخول صحيح يكون الطبيب قادر على الشعور بوصول المخدر بإصبعه للمنطقة الصحيحة

: فشل التخدير ف يؤدي إلى تخدير الجفن السفلي وجانب األن: إن اصطدام اإلبرة بالعظم الواقع تحت الحافة تحت الحجاج -1

ن الجلد يمكن الشعور بخروج المحلول المخدر م، والشفة العلوية مع تخدير قليل أو عدم تخدير األسنان في المنطقة

تى بعد والتي تبقى واضحة بالجس ح)في منطقة الحقن والذي يدل على وجود مسافة بعيدة عن الثقبة تحت الحجاج

. ي األمامي هذه األسباب لحد ما األكثر شيوعا لفشل التخدير في حقنة العصب السنخي العلو، ( حقن المحلول المخدر

: التصحيح

.ال توجه اإلبرة نحو العظم ، حافظ على اإلبرة ضمن خط مع الثقبة تحت الحجاج أثناء الدخول -أ

.قدر عمق الدخول قبل إجراء الحقنة -ب

.انحراف اإلبرة أنسي أو وحشي الثقبة تحت الحجاج -2

: االختالطات

.عبر الجفن السفلي وفي األنسجة بينه وبين الثقبة تحت الحجاج ( نادر) قد يتطور ورم دموي

.دقيقة 3-2طبق ضغط على األنسجة الرخوة على الثقبة لمدة : التدبير

Greater Palatine Nerve Block:التخدير الحنكي

تعد ، خو إن تخدير الحنك الصلب ضروري في اإلجراءات السنية التي تشمل التداخل على الحنك الصلب أو الر-

اء األسنان وتعتبر عند الكثير من أطب، الحقنة من الناحية الحنكية تجربة مؤلمة جدا عند الكثير من المرضى

.واألشخاص الذين يقومون بهذه الحقنة من اإلجراءات الراضة في طب األسنان

كون باإلضافة إلى أن أطباء األسنان والعاملين في مجال الصحة الفموية يخبرون مرضاهم بأن الحقنة ست-

(.عادة تستخدم كلمة عدم راحة أكثر من حقنة مؤلمة عندما يقومون بوصف هذا اإلجراء المؤلم ) مؤلمة

فف إن تخدير المريض حول منطقة األلم يسمح له بأن يصبح أكثر استعدادا من الناحية النفسية ويخ-

ن يتحكم عندما يقر المريض بوجود األلم فإن المسؤول يستطيع أ، المسؤولية على الطبيب عندما يحدث األلم

والطبيب بالمريض عن طريق التربيت على الكتفين واستخدام كلمات لطيفة ومرة أخرى يؤكد كل من المريض

. على أن الحقن الحنكية مؤذية دوما ومع ذلك يمكن أن يتم إنجاز الحقن الحنكية بأقل رض

:الخطوات المتبعة لحقنة أقل رض في التخدير الحنكي

.تزويد منطقة اخترا اإلبرة بالمخدر الموضعي المناسب -1

.إجراء ضغط في موقع الحقن أثناء وقبل إدخال اإلبرة وحقن المحلول المخدر -2

.ابقى متحكم باإلبرة -3

.تها أفرغ المحلول المخدر ببطء بسبب كثافة األنسجة الحنكية الرخوة وشدة التصاقها بالعظم الواقع تح-4

طبيق مع ت. يجب أن يبقى المخدر الموضعي في المنطقة بواسطة قطنة على تماس مع موقع الحقن طوال الوقت -

.موضعي القطن المستخدم للتخدير الالمخدربعودضغط المخدر على موقع الحقن بشكل ثابت عن طريق تطبيق

.الهدف من ذلك هو انتاج تخدير لألنسجة الرخوة من خالل استخدام نظرية السيطرة على بوابة األلم -

الوريدية في يجب الضغط على عود القطن المطبق بما فيه الكفاية للحصول على نقص تروية لألنسجة الطبيعية-

موقع الحقن

.27gaugeيوصى باستخدام ابرة قصيرة -1

.األنسجة الرخوة أمام الثقبة الحنكية الكبرى بقليل : منطقة الدخول -2

.الثقبة الحنكية الكبرى وملتقى الناتئ السنخي للفك العلوي وعظم الحنك : المعالم -3

.نتقدم باإلبرة من الجانب المقابل في الفم في الزاوية اليمنى للمنطقة الهدف : ممر الدخول -4

.باتجاه األنسجة الحنكية الرخوة : اتجاه شطب اإلبرة -5

.8أو 7في حقنة العصب الحنكي الكبير األيمن يقف الطبيب مقابل المريض في موقع الساعة ( 1)

.11في حقنة العصب الحنكي الكبير األيسر يقف الطبيب مقابل المريض في موقع الساعة ( 2)

.اطلب من المريض الجالس في وضعية االستلقاء اتباع األمور التالية -( 3)

. فتح الفم الواسع-1

.تمديد العنق -2

( .لتحسين الرؤية ) تحريك الرأس لليمين أو اليسار -3

.ضع مسحة قطن عند الملتقى بين الناتئ السنخي للفك العلوي وعظم الحنك ( أ)

.ابدأ عند الرحى األولى العلوية ومن ثم للخلف بالضغط بقوة على األنسجة بواسطة مسحة القطن ( ب)

.سقوط مسحة القطن ضمن انخفاض الثقبة الحنكية الكبرى ( ج)

.ان تقع الثقبة في أغلب األحيان وحشي الرحى الثانية العلوية و قد تقع لألمام أو الخلف في بعض األحي( ح)

.دقيقة ثم تحريك مسحة القطن وحشيا 2تطبيق المخدر الموضعي لمدة ( د)

ية الكبرى مباشرة بعد تطبيق المخدر الموضعي لمدة دقيقتين حرك مسحة القطن للخلف قليال لتصبح فو الثقبة الحنك-ذ

. لثقبةفي منطقة الحقن عند تطبيق الضغط المعتبر في منطقة ا( ابيضاض األنسجة الرخوة ) الحظ نقص التروية -ر

: فشل التخدير % .95نسبة النجاح فو –ال تعتبر هذه الحقنة حقنة صعبة التنفيذ -1

بب التداخل إذا وضع المخدر لألمام بعيدا جدا من الثقبة قد ال يحدث تخدير كافي عند منطقة الضاحك األول العلوي بس-2

(.نجاح جزئي ) مع ألياف العصب األنفي الحنكي

: االختالطات انتباج قليل -1

فترة حدوث نقص تروية وتنخر في األنسجة الرخوة عندما يمس المحلول المقبض المستخدم في عمليات اإلرقاء ل-2

تخدم في التخدير غير مسالنورابنفرين) لإلرقاء في األنسجة الحنكية الرخوة النورابنفرينال ينبغي استخدام . طويلة

(.الموضعي لألسنان في الواليات المتحدة وكندا

.ورم دموي ولكنه نادر بسبب كثافة العظم وااللتصا الشديد للنسج الحنكية بالعظم الواقع تحتها -3

حنكي بعض المرضى يشعرون بعدم الراحة عند تخدير الحنك الرخو وهذا يحدث بشكل واضح عندما يكون العصب ال-4

.المتوسط قريب من موقع الحقن

:االستطبابات–ية مثل الترميمات تحت اللثو) اإلجراءات على األنسجة الحنكية الرخوة الممتدة على أكثر من سنين -1

( .عند إدخال المساند تحت اللثة

.ة والرخوة السيطرة على األلم أثناء العمليات الجراحية أو اللثوية المشتملة على األنسجة الحنكية الصلب-2

: مضادات االستطباب .االلتهاب أو االنتان في موقع الحقن -1

(.سن أو سنين ) مناطق صغيرة للمعالجة -2

: المحاسن .وتقليل حجم المحلول المخدر الوخزاتتقليل عدد -1

.التقليل من إزعاج المريض -2

: المساوئ .ال إرقاء إال في المنطقة المباشرة للحقن -1

.راضة نسبيا -2

%.1أقل من : الرشف اإليجابي

:البدائل .التخدير باالرتشاح في المناطق المطلوبة -1

.حقنة العصب الفكي العلوي -2

جسم المحقنة يجب أن يبقى على الشفة السفلية للمريض

Nasopalatine Nerve Block-Incisive nerve block: حقنة العصب األنفي الحنكي

األنسجة وتخدير مساحة واسعة من( األمبولةحد أقصى ربع ) هي تقنية للسيطرة على األلم الحنكي األمامي باستخدام

) بشدة لسوء الحظ تعتبر هذه الحقنة حقنة راضة. المطلوبة للتخدير الوخزاتالحنكية الرخوة وبالتالي تقلل عدد

نكية و وتشتمل على اخترا األنسجة جانب الحليمة القاطعة من الناحية الح.، لعدم وجود تقنية أخرى للحقن ( مؤلمة

اقع تحتها تكون النسج في هذه المنطقة كثيفة وملتصقة بشدة مع العظم الو. وحشي القواطع المركزية للفك العلوي

.وهذ تزيد انزعاج المريض أثناء الحقن ، وحساسة جدا

ن إلى من أنسي الضاحك األول اليمي( النسج الرخوة والصلبة ) القسم األمامي من الحنك الصلب : المناطق المخدرة

.أنسي الضاحك األول اليسار

:االستطبابات

( حت اللثة إدخال المساند ت–الترميمات تحت اللثوية ) اإلجراءات الترميمية من الناحية الحنكية على أكثر من سنين -

في اإلجراءات الجراحية الفموية أو اللثوية المشتملة على النسج الحنكية الرخوة والصلبة

: مضادات االستطباب

االلتهاب أو االنتان في موقع الحقن -1

(سن أو سنين ) منطقة العالج محدودة -2

: التقنية

.27gaugeينصح باستخدام إبرة قصيرة -1

بزاوية و( الواقعة في المنتصف بين القواطع المركزية ) المخاطية الحنكية وحشي الحليمة القاطعة : منطقة الدخول -2

.درجة باتجاه الحليمة القاطعة ويكون اتجاه الشطب باتجاه النسج الحنكية الرخوة 45

.10أو 9اجلس جانب المريض في موقع الساعة -3

. لمدة دقيقتين ( اختياري ) طبق مخدر موضعي -4

.في منطقة الحقن واإلبيضاضالحظ التقبض -5

.ملم 5تقدم باإلبرة ببطء باتجاه الثقبة القاطعة حتى تصطدم بالعظم بلطف ال يتجاوز عمق االخترا عادة -6

لول عندما تدخل األنسجة ستشعر بازدياد مقاومة إفراغ المح. أفرغ كميات صغيرة من المخدر أثناء التقدم باإلبرة -7

.ثانية 15مل كحد أقصى بزمن 0,3المخدر وهذا أمر طبيعي في حقنة العصب األنفي الحنكي، احقن

.المخدر وال تفرغ المحلول المخدر بسرعة وال تفرغ كمية كبيرة من( مؤلم جدا ) ال تدخل مباشرة في الحليمة القاطعة -8

ملم داخل القناة القاطعة وأرض األنف عن طريق الخطأ قد يحدث انتان وال داعي ألن 5عندما تدخل اإلبرة أكثر من -9

.تدخل اإلبرة في القناة القاطعة في هذه الحقنة