Uppdatering om uretrit, prostatit,

kronisk bäckenbottensmärta och

interstitiell cystit

Elisabeth Farrellyöverläkare

Urologiska kliniken, Södersjukhuset

UTF-kongress 2016

Om uretrit

- utredning, diagnos och behandling

Vad är uretrit?

- it = inflammation Inflammation =

kroppslig reaktion mot skadlig inverkan

Dolor (smärta)

Calor (värme)

Rubor (rodnad)

Tumor (svullnad)

Functio laesa (nedsatt

funktion)

Om inflammation

Akut inflammation Neutrofila granulocyter,

eosinofila, makrofager

Vasodilatation ökad genomblödning, plasma proteiner ss fibrin, immunoglobuliner

Inflammations mediatorer, ex bradykinin

Kronisk inflammation

Mononukleära celler, ex

makrofager, lymfocyter,

fibroblaster

Toxiner

vävnadsnedbrytning

Vad är uretrit?

Orsaker till inflammation

Burns

Chemical irritants

Frostbite

Toxins

Infection by pathogens

Physical injury, blunt or penetrating

Immune reactions due to hypersensitivity

Ionizing radiation

Foreign bodies, including splinters, dirt and debris

Trauma

Orsaker till uretrit

Akut bakteriell infektion

Kronisk bakteriell infektion

Kronisk abakteriell inflammation

Strålskada

Främmande kropp

Trauma

Kemiska irriterande ämnen

Bakteriell uretrit

Bakteriell cystit/uretrit

Akut cystit/uretrit = nedre UVI

Uretrit = inflammation i uretra som kan vara ospecifik eller orsakas av sexuellt överförda organismer såsom klamydia, gonokocker och trikomonas. Bakteriell uretrit förekommer även vid cystit/blåskatarr.

www.janusinfo.se/ STRAMA Sthlm

Temp <38°C

CRP <30 mg/l Miktionssveda,

trängningar Palpationsömhet

över uretra Dysuri Smärta vid samlag Endoskopi: svullnad

och rodnad av slemhinnan, lättblödande

Bakteriell cystit/uretrit

Akut cystit/uretrit = nedre UVI

PrimärpatogenerE coli, Staph saprophyticus.

Sekundärpatogener:

Klebsiella, Proteus, andra enterobakterier.

OBS! Uretraodling!

www.janusinfo.se/ STRAMA Sthlm

Kronisk uretrit

Atrofi av slemhinnan och underliggande blodkärl

Kronisk abakteriell uretrit

Strålskada Atrofisk uretrit/

vaginal atrofi

Tryckkänsla, sveda, värk, dysuri, trängningar, droppläckage

Nytt om bakterier i blåsa och uretra

från ICS-kongressen 2016

Rapporter från

Loyola University,

Chicago

Schreckenberger m fl: urinodling standard vs

utvidgat odlingsprotokoll

med andra odlingsmedia,

flera volymer ur

urinprovet och en

lasermetod för att

upptäcka och

karakterisera bakterier.

Huvudbudskap 1:

urinen är inte steril!

Symtomfria kvinnor

har en hel rad olika

organismer i

urinblåsan, om man

bara tittar efter

tillräckligt noggrant.

Kvinnor med symtom

som vid UVI hade

positiv standardodling

i cirka 25%; -- positiv

utvidgad odling i cirka

78%.

Utvidgad odling

upptäckte fler

patogener men oftast

”icke-signifikant antal”

Huvudbudskap 2:

kunden har oftast

rätt!

Mer om bakterier i blåsa och uretra

Wolfe; prospektiv

undersökning:

Kvinnor med UUI som

startade behandling med

solifenacin (Vesicare) vs.

en frisk kontrollgrupp. Vid

start: kvinnor med UUI

hade större antal och fler

arter av bakterier i urinen

Kvinnor med UUI som

sedan svarade på

behandlingen hade färre

bakterier och färre arter

än de som inte svarade.

Bakteriuri eller UVI vid

behandlingsstart kan

påverka det terapeutiska

svaret på antimuskarin

beh.

Bakterier pre-op och post-op

Thomas-White m fl:

prospektiv

undersökning av pre-

op bakterieförekomst

och post-opv UVI hos

gynekologiska pat.

Utvidgad urinodling

och RNA- gen-

sekvensering.

Kvinnor som fick post-

op infektion hade

samma bakterie i liten

mängd i blåsan pre-

op.

Om bakterier kan

identifieras bättre pre-

op kan man

förebygga många

post-op infektioner.

Om uretrit

Behandling

Bakteriell infektion Antibiotika enligt

resistensbestämning

Hygienråd

Genomgång av tarmfunktion

Ev östrogensubstitution

Abakteriell uretrit (antibiotika försöksvis)

Uretradilatation + instillation av kortison

Antiflogistika

Östrogensubstitution

Egenvård: varma sittbad, undvik avkylning, rökstopp, motion, normalt vätskeintag, hygienråd

Om prostatit

- utredning, diagnos och behandling

Om prostatit

AUA: ”Prostatitis

syndrome”

En grupp

inflammatoriska och

icke-inflammatoriska

tillstånd.

Karaktäriseras av

smärta i bäckenet

och/eller genitalia.

¼ av manliga

läkarbesök där pat

har symtom från

genitalia/ urinvägar.

NIH indelning:

1. Akut bakteriell

prostatit,

2. Kronisk bakteriell

prostatit,

3. Kronisk prostatit

/bäckenbotensmärta

4. Asymptomatisk

Om prostatit

NIH indelning:

1. Akut bakteriell

prostatit

2. Kronisk bakteriell

prostatit

3. Kronisk prostatit

/bäckenbotensmärta

4. Asymptomatisk

prostatit

Om prostatit

Utredning

I primärvård

Urinodling

CRP, LPK

Noggrann klinisk undersökning

PSA – måttligt förhöjt

Tarmfunktion? Obstipation

I specialistvård Treglasprov

CRP, LPK, PSA

Uretrocystoskopi

Ev radiologi (CT, MR,

ultraljud av lilla

bäckenet

Ev urodynamik,

miktionslistor

Om prostatit

Behandling

Bakteriell infektion Antibiotika enligt

resistensbestämning

3 -4 -8 veckor

Antiflogistika

Alfablockerare

Genomgång av tarmfunktion

Icke-bakteriell prostatit

(antibiotika försöksvis)

Antiflogistika

Alfablockerare

Egenvård: varma sittbad, undvik avkylning, rökstopp, motion, normalt vätskeintag, hygienråd

Guidelines uretrit

EAU, AUA,

svenska,

nordiska??

Guidelines prostatit

EAU, AUA, svenska

och nordiska,

regionala/ lokala

tillsammans med

guidelines för

kronisk

bäckenbottensmärta

!

Hittills har vi talat om

inflammation…

…men allt som gör ont är inte inflammation

Kronisk bäckenbottensmärta

Kronisk bäckenbottensmärta

Vad är det som gör ont?

Kronisk muskelspänning

Leder i bäckenet

Muskler/ leder i ländrygg,

buk, bäckenbotten

Buk/ bäckenorgan: tarm,

uretärer, ovarier, uterus,

urinblåsa, uretra, prostata

Neurogen/ neuropatisk

smärta

Om kronisk bäckenbottensmärta

Utredning

I primärvård Urinodling

Uretraodling

Noggrann klinisk undersökning

Gyn us

Tarmfunktion? Obstipation?

Ländrygg, höftleder, bäckenbottenmuskler

Psykosocial situation

I specialistvård Gyn us

Uretrocystoskopi

Ev urodynamik, miktionslistor

Ev radiologi (CT, MR,

ultraljud av lilla bäckenet

Bedömning av

sjukgymnast/

uroterapeut

Om kronisk bäckenbottensmärta

Behandling

Noggrann utredning är en del av behandlingen!

Antiflogistika

Ev antidepressiva som förstärkning av analgetika eller pga nedstämdhet

Alfablockerare vid dysfunktionell miktion

Ev uretradilatation + instillation av kortison

Genomgång av tarmfunktion

Ev östrogensubstitution

Fysioterapi med

behandling av

engagerade muskler och

leder

Avslappning och

stresshantering

Egenvård: varma sittbad,

undvik avkylning,

rökstopp, motion, normalt

vätskeintag, psykosocial

situation

Om kronisk bäckenbottensmärta

Behandling – guidelines

EAU – www.uroweb.org

AUA –

Inom SLL –www.janusinfo.se/behandlingsrekom-mendationer

Om interstitiell cystit/

Bladder pain syndrome

Elisabeth Farrellyöverläkare

Urologiska kliniken, Södersjukhuset

Interstitiell cystit

Definitioner

Interstitiell cystit

kronisk inflammation i urinblåsan

Smärta vid blåsfyllnad och miktion

Täta miktioner, 20-40 gånger/ dygn

Ofta smärta i vulva, kring uretra, suprapubiskt. Svårt att sitta, smärta vid sex

Urgency

Bladder Pain Syndrome (BPS)

Kronisk (>6 mån) smärta i bäckenet/ blåstrakten med tryck och/ eller smärta vid blåsfyllnad

Samt minst ett ytterligare symtom från nedre urinvägar, såsom ständiga trängningar och täta miktioner

Interstitiell cystit

Definitioner

Ulcerös IC ”Hunner´s cystit”

Typiska lesioner i blåsslemhinnan: rodnad med radierande kärl, ruptur vid blåsfyllnad, ridå-blödning uppkommer

PAD visar kronisk infalmmation och mastceller

Liten blås-

kapacitet

Icke-ulcerös IC

Normal slemhinna vid

cystoskopi eller lindriga

diffusa rodnader

PAD visar normal bild

eller mycket lindrig

inflammation

Normal blåskapacitet

Sist Anmälaren: 01 Dec 2007

Interstitiell cystit

Etiologi

Flera teorier:

Defekt i glykosaminoglykan-lagret (GAG) som normalt skyddar urotelet.

Kemiska ämnen i urinen skapar irritation och kronisk inflammation i submukosan

Autoimmun sjukdom

Störning i autonom innervation

Urinblåsan – ett organ med omfattande metabol och neurogen aktvitet

Defekt i skyddande GAG-lager inflammation i submukosan

EUROPEAN UROLOGY 53 (2008) 60-67

Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for

Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC

Proposal

Joop P. van de Merwe, Jørgen Nordling, Pierre Bouchelouche, Kirsten Bouchelouche, Mauro Cervigni, L. Kurosch Daha, Suzy Elneil, Magnus Fall, Gero Hohlbrugger, Paul Irwin, Svend Mortensen, Arndt van Ophoven, John L. Osborne, Ralph Peeker, Benedikte Richter, Claus Riedl, Jukka Sairanen, Martina Tinzl, Jean-Jacques Wyndaele

Objectives

Because the term “interstitial cystitis” (IC) has different meanings in different centers and different parts of the world, the European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) has worked to create a consensus on definitions, diagnosis, and classification in an attempt to overcome the lack of international agreement on various aspects of IC.

Neurourology and Urodynamics 29:191–198 (2010)

REVIEW ARTICLE

Bladder Pain Syndrome

International Consultation on Incontinence

Philip Hanno, Alex Lin, Jörgen Nordling, Leroy Nyberg,

Arndt van Ophoven,Tomohiro Ueda, and Alan Wein

“The consultation believes that the disorder is

best viewed as one of a group of chronic pain

syndromes, rather than as primarily an

inflammatory bladder disorder.”

AUA guidelines om IC/ BPS

september 2014

Interstitiell cystit

Diagnos

Typiska symtom. Smärta vid blåsfyllnad är kardinalsymtom.

Endoskopi med typiska slemhinneförändringar.

NO-mätning av inflammatorisk aktivitet

KCl-test – mäter trängningskänsla och obehag vid blåsfyllnad

Endoskopi med px och blåsdilatation

Interstitiell cystit

Behandling

Blåsdilatation symtomlindring i veckor –månader. Kan upprepas utan begränsningar med kräver regional/ generell anestesi.

Antiflogistika

Analgetika, ev inriktade mot neurogen smärta

Instillationsbehandling:

- chondroitin-sulfat (Gepan, Uracyst)

- DMSO

Interstitiell cystit

Behandling

TUR-B med resektion av typiska IC-lesioner och Hunner´s ulcera

Elmiron – licenspreparat mot IC

Sandimmun – läkemedel mot autoimmuna/ inflammatoriska processer

Rekonstruktiv kirurgi:

- Blåsresektion och ileocystoplastik

- Urindeviation med Bricker-avledning

eller kontinent urinreservoar

- med eller utan cystektomi

Interstitiell cystit

Differentialdiagnoser

Sjukdomstillstånd i alla organ i bäckenet måste övervägas:

Colon-rektum

Uretärer-prostata

Ovarier-uterus

Kronisk bäckenbottensmärta

Om smärta, sveda, värk….

Vad är det som gör ont ?

Infektion, inflammation, neuropatisksmärta, annan kronisk smärta?

Hur kan vi förstå nedre urinvägarnasspråk?

Kroppen och själen är ett!