대한내과학회지: 제 77 권 부록 5 호 2009

- S 1253 -

∙Received: 2009. 5. 5∙Accepted: 2009. 6. 25∙Correspondence to Dong Heo, M.D., Department of Internal Medicine, Daedong Hospital, Moungryun 1-dong, Dongrae-gu, Busan

607-711, Korea E-mail: kmc9494@freechal.com

증례 09-121

성인에서의 신우요관이행부폐색의 1예

대동병원 내과

임창섭·김봉진·김자영·허 진·최원혁·홍정범·허 동

Ureteropelvic junction obstruction in an adult: A case report

Chang Sup Lim, M.D., Bong Jin Kim, M.D., Ja Young Kim, M.D., Jin Heo, M.D., Won Hyuk Choi, M.D., Joung Boom Hong, M.D., and Dong Heo, M.D.

Department of Internal Medicine, Daedong Hospital, Busan, Korea

Ureteropelvic junction obstruction is the most common congenital anomaly and causes upper urinary tract obstruction in fetuses, neonates, and children, of which 30~50% is diagnosed before birth and rarely diagnosed in adults.

In childhood, a ureteropelvic junction obstruction is usually diagnosed by incidental hydronephrosis on ultrasonography, UTIs, fever, abdominal and flank pain, and a palpable abdominal mass. In adults, a ureteropelvic junction obstruction may be asympto-matic for life or may result in flank pain and/or hematuria.

We report a case of chronic flank pain, which was finally diagnosed as a ureteropelvic junction obstruction. (Korean J Med 77:S1253-S1257, 2009)

Key Words: Ureteropelvic junction obstruction; Adult; Flank pain

서 론

신우요관이행부폐색은 태아, 신생아, 소아에서 상부요로

폐색을 일으키는 가장 흔한 기형으로 약 30~50%가 출생 전

에 이미 진단되나 성인이 되어서 드물게 발견되는 경우도

있다1). 신우요관이행부폐색은 기능적 또는 기질적 폐색으로

요의 흐름에 장애를 일으켜 신우 내부의 압력이 증가하게

되고 신우, 신배가 확장되어 수신증을 유발시키며, 나아가서

는 신실질을 파괴시켜 신기능의 손상을 가져올 수도 있다. 소아에서의 진단은 초음파를 통하여 우연히 수신증이 발

견되거나 요로감염 및 발열, 복부 및 측복부 동통, 종물의 촉

지 등의 증상으로 인해 발견되지만, 성인에서는 장기적으로

무증상을 보이다가 측복부 동통, 혈뇨 등이 나타나면서 진단

되며, 일생 동안 증상이 없는 경우도 있다. 장기간의 측복부

동통을 주소로 내원하여 신우요관이행부폐색으로 진단된 성

인의 1예가 있어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 김○현 남자 26세주 소: 2주간의 좌측복부 동통

현병력: 본 26세 남자 환자는 내원 1년 전부터 간헐적인

좌측복부 동통이 있어 왔으나 특별한 치료없이 지내다가 내

원 2주 전부터 증상 심해져 개인 내과의원 방문하여 상복부

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 5, 2009－

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Figure 1. Computed tomography scan shows severe left hydro-nephrosis with left renal cortical parenchymal thinning.

Figure 2. Post computed tomography KUB view shows a non-vi-sualized kidney.

초음파 및 경정맥 신우조영술 시행하여 좌불현신 진단하에

큰 병원 권유받고 외래를 통해 입원하였다.과거력: 특이소견 없음. 사회적 음주력

진찰 소견: 내원 당시 활력징후로는 혈압은 110/70 mmHg, 체온은 36.5℃, 맥박수 분당 60회, 호흡수 분당 20회였다. 전신 상태는 급성 병색을 띠었고, 의식은 명료하였다. 피부 및

공막, 결막은 정상이었고, 경부 임파선종대는 없었다. 흉곽

은 대칭성이고, 호흡음은 정상이었으며 심잡음은 들리지 않

았다. 복부진찰상 특이소견은 없었고, 장음은 정상이었으나

좌측 늑골척추각 압통 소견을 보였다.검사 소견: 입원 당시 말초혈액 소견은 혈색소 14.6 g/dL,

백혈구 5,940/mm3, 혈소판 266,000/mm3, 적혈구 침강속도는

2 mm/hr, C-반응단백은 0.1 mg/dL였고 생화학 검사에서 Na 144 mEq/L, K 4.5 mEq/L, 총 단백 7.4 g/dL, 알부민 4.6 g/dL 총 빌리루빈 0.9 mg/dL 직접 빌리루빈 0.29 mg/dL AST 22 IU/L, ALT 18 IU/L, alkaline phosphatase 145 IU/L, BUN 14.5 mg/dL, Creatinine 1.1 mg/dL였고, 분변 잠혈 검사는 정상이었

다. 혈청학적 검사는 HBsAg 음성, HBsAb 음성, HCV Ab 음성이었고, 항핵항체, 류마티스 인자는 음성이었으며 면역글

로불린 G 1247.4 mg/dL, A 162.5 mg/dL, M 62.9 mg/dL, C3 115 mg/dL, C4 24 mg/dL로 정상이었다. 소변 검사는 정상이

었고, 24시간 뇨검사에서 뇨단백은 94.5 mg/day Ccr은 62 mL/min이었다.

방사선 소견: 입원 당시 흉부 방사선 소견상 특이소견 없

었고, 복부 전산화단층촬영(그림 1)에서 심한 좌수신증, 신피질 감소 및 신우요관이행부협착증 소견이 있었고, 복부지

연 영상(그림 2)에서 좌불현신 소견이 있었다. DMSA를 이

용한 방사성 동위원소 검사상 좌측신은 5.3%, 우측신은

31.2%의 섭취율을 보였다(그림 3).치료 및 경과: 상기의 검사 결과로 보아 이환된 좌측신이

무기능신으로 판단되어 비뇨기과에 의뢰하여 좌신적출술을

시행하였고, 조직 검사 결과 신우요관이행부폐색 소견을 보

였다.

고 찰

최근 산전 초음파 검사의 발달로 요로계의 이상이 발견되

는 예가 점차 증가하고 있으며, 산전 초음파에서 수신증은

100~500 임신당 1예 정도로 발견되고 있다2). 그렇지만 대부

분의 경미한 태아 수신증은 산전에 이미 자연 소실되는 경

우가 많고 심각한 문제를 일으키는 경우는 그 중에서 약

20%에 불과하고 특히 신우의 전후 직경이 임신 33주경의 산

전 초음파상 7 mm 이상인 경우 산후 검사가 필요할 것으로

간주되며, 산전에 진단된 수신증의 반수는 신우요관이행부

폐색에 의한 것이다1).신우요관이행부폐색의 남녀 이환율의 비는 남자에서 더

흔하고 좌우의 비율을 보면 한쪽 요관에만 발생할 경우에는

좌측이 우측보다 흔하며, 전체의 10~15%를 차지하는 양쪽

－Chang Sup Lim, et al. Ureteropelvic junction obstruction in an adult: A case report－

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Figure 3. DMSA scan shows the left kidney with 5.3% uptake and the right kidney with 31.2% uptake.

요관의 이상은 유아에서 흔히 나타난다10). 본 례의 경우에

도 일반적인 경우와 같이 남자 환자로 좌측신이 이환된 경

우였다.증상은 진단 시 환자의 연령에 따라 다른데, 신생아나 유

아 때에는 복부종물 촉지로 발견되는 경우가 많고, 이외에

발육부전, 식욕부진, 발열 등이 주증상으로 나타난다. 소아

에서는 측복부 동통이 있거나 구토 등이 주증상이며 혈뇨, 요로감염 등의 증상도 나타난다

5). 성인에서는 증상이 없거나

측복부 동통을 호소하는 경우도 있다. 본례의 환자의 경우에

도 지속적인 좌측복부 동통 증상을 보여 진단하게 되었다.신우요관이행부폐색의 원인은 내인성과 외인성이 있으며,

선천성은 내인성 폐색인 경우가 대부분이다. 내인성 폐색은

이행부의 내경이 좁아서 생기는 구조적인 이유와 내경이 좁

지는 않지만 요관의 연동운동에 문제가 있는 기능적인 이유

모두를 생각할 수 있으며 후자의 경우가 흔하고 이 경우 폐

색부위에서 조직학적, 전자현미경 구조상의 특징적인 변화

가 관찰되는데, 대개는 평활근의 과증식 또는 저증식 및 과

도한 교원질의 침착과 함께 신경과 신경말단의 위축이 동반

되어 있고, 이러한 조직학적 변화로 인하여 폐색부위는 무연

동성 분절을 이룬다. 이와 같은 신우요관이행부의 비정상적

인 연동운동은 신우에서 요관으로 이르는 요류를 방해하여

요관의 기능적 폐색을 유발한다17).외인성 폐색의 요인에는 신이행혈관, 폐색부위의 심한 섬

유화, 용종 등이 있고, 그 중 신이행혈관에 의한 경우가 대부

분이며 이 경우 신우요관이행부 앞으로 지나가는 변이 혹은

부동맥에 의하여 이행부가 눌리는 경우가 흔하다9). 외인성

폐색은 신생아기나 유아기보다는 학령기 이후에 간헐적인

측복부 동통을 호소하여 발견된다11). 신장의 회전이상이나

위치이상이 있을 때도 신장과 혈관이 제 위치에 있지 않으

므로 신우요관이행부를 압박하여 수신증을 유발할 수 있다. 본례의 경우 수술 및 조직검사 소견에서 신우요관이행부폐

색(내인성으로 발생한 것으로 생각되는 조직학적 소견)만

있는 것으로 나타났다.신우요관이행부폐색의 진단을 위한 검사에는 경정맥 요

로조영술이 기본 검사이며 지연 촬영이 필요한 경우가 흔히

있다. 경정맥 요로조영술로 폐색 여부가 불확실한 경우 방사

성 동위 원소를 이용한 이뇨성 신주사가 감별진단에 도움을

주는데 이는 신장으로부터의 배설률과 기능을 객관적으로

신속하게 평가할 수 있는 비침습적인 방법으로 수술결과의

평가와 추적관찰에도 도움이 된다. 이외에 초음파 검사, 역행성 요로 조영술, 배뇨중 방광요도조영술 등이 진단에 도움

이 된다3). 영상 검사 외에 신우요관이행부폐색을 진단하고

－대한내과학회지: 제 77 권 부록 5 호 2009－

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향후 경과를 예측하는데 도움이 되는 검사에는 뇨 중 신세

뇨관 효소인 N-acetyl-β-D-glucosaminidase, Alkaline phospha-tase, Gamma-glutamyl transferase 등을 측정하는 방법이 있

다16). 본 례의 경우 복부 컴퓨터촬영과 경정맥 요로조영술

및 지연 촬영 그리고 방사선 동위원소 검사를 진단에 이용

하였다.신우요관 이행부폐색의 치료는 폐색으로 인한 수신증의

증상이 경미하고 감염이 없는 경우는 수술적 요법을 고려하

지 않고 주의 깊은 추적관찰을 시행할 수 있으나 폐색으로

인한 임상증세를 호소하거나 신기능이 악화된 경우, 결석이

생긴 경우 혹은 만성감염의 증거가 있는 경우에는 수술적

교정을 고려하여야 한다. 수술적인 방법에는 신적출술, 신우

성형술 및 내신우절개술, 풍선확장술, 복강경 신우성형술 등

이 있다. 전통적 치료방법인 관혈적 수술방법은 성공률이 약

90% 이상으로 보고되고 있으나 입원기간이 길며, 술후 통증, 큰 수술 흉터 등의 문제를 가진다. 최근에는 내시경과 최소

침습적 시술 기구 발전에 힘입어 내비뇨기적 수술이 관혈

적 수술을 대신하고 있으며 최소 침습적인 수술 방법 중 가

장 높은 성공률을 보이는 것은 복강경 신우성형술이다12,13).

Clark 등4)은 반복적인 측복부 동통이 수술의 가장 흔한 적응

증이라고 보고하였고, 소아기 때보다 성인기 때 더 심한 증

상을 유발한다고 하였다. 일반적으로 폐색에 의한 신기능장

애와 심한 수신증, 감염이 있을 때에는 늦어도 2세 전까지는

신우요관 성형술을 통한 교정을 해주어야 한다. 아주 심각한

신기능장애와 수신증이 있는 경우에는 신적출술을 고려해

볼 수 있지만 대개 5세 이하에서는 폐색의 교정 후 신기능

회복이 빠르므로 신적출술보다는 신우요관성형술을 우선적

으로 시행한다. 6세 이상의 소아에서 아주 심각한 수신증이

있을 경우에는 우선 일시적 신루설치술을 시행하여 신장기

능의 회복여부를 확인한 후 최종 치료계획을 결정할 수도

있다. 양쪽 요관에 발생한 경우에는 기능장애가 심한 신장에

먼저 신우요관성형술을 시행하여야 한다. 신우요관이행부폐색 환자에서 신적출술은 신종양을 동반

하거나 무기능신인 경우에 시행하지만, 신기능이 감소된 환

자에서 신절제술을 할 것인지 신우요관성형술을 할 것인지

를 결정하는 것은 어려운 일이다4). Koff 등6)은 수신증을 가

진 신생아들 대부분이 자연적으로 수신증의 정도와 상대적

신기능의 호전을 보이고, 연령에 상관없이 폐색이 진단되면

신우성형술을 시행해서 성장하는 신실질의 손상을 막고 신

기능의 저하를 막을 수 있기 때문에 조기에 수술을 시행하

는 것을 권장하지 않고 주로 추적관찰할 것을 권장하였다.

또한 Ulman 등7)도 조기 수술보다는 보존적 치료와 함께 엄

격한 추적관찰이 더 나음을 주장하였다. Karnak 등15)도 143명의 환자(198 신단위)를 보존적으로 치료한 결과 87%에서

수신증의 호전이 있었다고 보고하였으며 표준화된 신초음파

등급체계, 선택적인 추적 신기능 검사, 환자와 보호자의 순

응도 등이 성공적인 치료의 중요 요소임을 강조하였다. 이와는 반대로 McAleer와 Kaplan8)은 초기의 상대적 신기능에

관계없이 신우성형술 후 신폐색이 호전되어도 신기능이 호

전되지 않기 때문에 신기능의 손상을 줄 수 있는 보존적 치

료보다는 적극적인 수술적 치료가 더 나음을 주장하였다. Chertin 등14)은 산전 수신증으로 진단되어 출산 후 신우요관

이행부폐색으로 진단된 343명의 환자를 16년간 보존적으로

치료하며 관찰한 결과 그 중 50% 이상에서 수술이 필요하였

다고 보고하였고, Society for Fetal Urology 등급 3~4, 상대신

기능이 40% 이하인 경우 수술의 유의한 예측인자라고 보고

하였다. 이와 같이 신우요관성형술의 적응증에 대해서는 아

직 명확한 기준이 확립되지 않았으며 각 기관마다 적절한

적응증을 세우고 환자를 치료하고 있는 실정이다. 본 례의

경우 환측 신기능이 DMSA 신주사에서 5% 정도로 관찰되었

고, 복부 컴퓨터촬영상에서 심한 수신증 및 신실질의 두께

감소가 있어 신적출술을 시행하였다.

요 약 신우요관이행부폐색은 태아, 신생아, 소아에서 상부요로

폐색을 일으키는 가장 흔한 기형으로 약 30~50%가 출생 전

에 이미 진단되나 성인에서도 드물게 발견되는 경우도 있다. 소아에서의 진단은 초음파를 통하여 우연히 수신증이 발견

되거나, 요로감염 및 발열, 복부 및 측복부 동통, 종물의 촉

지등의 증상으로 인해 발견되지만, 성인에서는 장기적으로

무증상을 보이다가 측복부 동통, 혈뇨 등이 나타나면서 진단

되며, 일생 동안 증상이 없는 경우도 있다. 장기간의 측복부

동통을 주소로 내원하여 신우요관이행부폐색으로 진단된 성

인의 1예가 있어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

중심 단어: 신우요관이행부폐색; 성인; 측복부 동통

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